Состояние респираторной системы при ожирении

Пшеннова, Вероника Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние респираторной системы при ожирении

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пшеннова, Вероника Сергеевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние респираторной системы при ожирении

ооьиэи

ПШЕННОВА Вероника Сергеевна

СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОЖИРЕНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с ЛЕН 2012

Москва-2012

005056368

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Александров Олег Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Коломоец Николай Миронович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии ФГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» МОРФ.

Федорова Татьяна Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет • им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «17»декабря 2012 г. в 14:00 на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 109112, ул. Большой Черкасский переулок, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д. 21.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ожирение считается одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку ведет к увеличению смертности от сердечнососудистых заболеваний и во всем мире, характеризуется неуклонным и повсеместным ростом [Кушнер Р., Дэниел Г., Бессесен, 2006 г.; Alberti KG et all, 2009 г.; Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011 г.]. В странах с высоким экономическим уровнем ожирение приобретает масштабы социально значимого заболевания. По данным центров по профилактике и борьбе с заболеваниями в США, в 1999 г. более половины населения развитых стран (61% в США, 51% в Великобритании, 50% в Германии, в России 54%) имело избыток веса [Santamaría F, 2012 г.]. Подсчитано, что рост числа лиц, имеющих избыточный вес, составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет [Chow WH et all, 2011 г.].

Возрастает риск возникновения и прогрессирования атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2 и увеличивается смертность от этих заболеваний [Вгау G.A., 2004 г.; Холодова Е.А.и др., 2008 г.]. Кроме того, при избыточном весе значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни желудочно-кишечного тракта, опухоли ряда локализаций (легкого, молочной железы, тела матки и яичника) [Вгау G.A., 2004 г.; Romero-Corral А, 2011 г.].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что влияние ожирения на респираторную систему изучено в меньшей степени, чем, например, на состояние сердечно-сосудистой системы.

Известно, что патологию органов дыхания имеют около 35% пациентов с ожирением. У них часто отмечают одышку, утомляемость, возникает синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции, Пиквикский синдром, тромбоэмболии легочной артерии,

легочное сердце [Кушнер Р., Дэниел Г., Бессесен, 2006 г.]. Перечисленные патологические состояния характеризуются как наличием вентиляционных нарушений, так и ухудшением кровоснабжения легких. При ожирении повышается общая потребность организма в кислороде, может нарушаться газовый состав крови. Увеличение массы и снижение податливости стенок грудной клетки при отложении жира вокруг ребер, что обуславливает затруднение в увеличении объема грудной клетки на вдохе.

При избыточном отложении жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы. С прогрессированием ожирения изменения дыхательной системы, как правило, неуклонно нарастают.

Указанное выше подтверждает, что ожирение является весьма распространенным заболеванием и возникает необходимость в дальнейшем его изучении и, может быть, переосмыслении влияния ожирения на различные органы и системы. Необходимость в этом возникает, в частности, и из-за того, что в литературе не редко встречаются данные противоречащие друг другу [Magnani KL et all, 2007 г.; Wannamethee SG et all, 2007 г.].

Кроме этого, исследование ожирения и его влияния на организм человека представляет значительный интерес для здравоохранения, поскольку часто приводит к снижению качества жизни и инвалидизации.

Таким образом, можно констатировать, что ожирение, выбранное в диссертации, как объект исследования является актуальной темой, и решение поставленных задач имеет существенное значение для практической медицины.

Цель исследования

Изучить состояние респираторной системы у лиц с ожирением различной степени выраженности.

Задачи исследования

1. Выявить наличие нарушений вентиляционных показателей у пациентов с ожирением.

2. Оценить выраженность нарушения вентиляционных показателей в зависимости от пола, степени и типа ожирения.

3. Изучить влияние ожирения на сократительную способность дыхательной мускулатуры.

4. Изучить морфологические изменения дыхательной мускулатуры у лиц с ожирением.

5. Оценить влияние ожирения на уровень давления в легочной артерии.

Научная новизна исследования

• На основании изучения респираторной системы у пациентов с ожирением различной степени выраженности установлено отрицательное влияние ожирения на функциональные показатели, и доказано влияние пола, типа и степени ожирения на изменения вентиляционных и гемодинамических показателей, а так же влияние на сократительную способность дыхательной мускулатуры.

• Впервые проведено исследование сократительной способности дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) у людей, страдающих ожирением с помощью электронейромиографии, и показано ухудшение М-ответа диафрагмы и биоэлектрической активности межреберных мышц из-за нарушения их иннервации.

• Впервые дана комплексная морфо-функциональная характеристика состояния дыхательной системы у здоровых лиц с ожирением разной степени выраженности. Установлено, что при ожирении возникают атрофические и деструктивные изменения в ткани диафрагмы и межреберной мускулатуры, уменьшающие их сократительную способность.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают на возможность и целесообразность применения функциональных методов исследования вентиляционных и гемодинамических показателей для выявления на ранних сроках в амбулаторных условиях патологических изменений со стороны дыхательной системы при ожирении.

Доказана целесообразность проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и эхокардиографии (ЭХО КГ), как скрининговых методов диагностики при диспансеризации больных с ожирением, т.к. функциональные изменения возникают намного раньше, чем клинические проявления.

Показана необходимость проведения ранних профилактических и лечебных мероприятий (повышение мотивации пациентов к снижению

веса, борьба с гиподинамией, дыхательная гимнастика, стимуляция работы дыхательной мускулатуры) при выявлении нарушения со стороны ФВД и/или ЭХО КГ, что может способствовать улучшению прогноза у таких пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ожирение является одним из значимых факторов снижения вентиляционной функции легких.

2. Выраженность нарушений вентиляционных показателей коррелирует с ИМТ, типом ожирения и выше у лиц мужского пола.

3. Ожирение уменьшает сократительную способность дыхательной мускулатуры.

4. У больных с ожирением выявляются типичные морфологические изменения диафрагмы и межреберной мускулатуры, ухудшающие их сократительную способность.

5. При ожирении выявлено достоверное увеличение давления в малом кругу кровообращения, что является фактором риска развития легочной гипертензии и легочного сердца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, поликлиники №3 Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, а так же в педагогический процесс кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на заседании кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России 17 апреля 2012 г.

Основные результаты диссертации были доложены на III Международной Студенческой Научно - практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» в Москве (2011 г.), на XVIII и XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве (2011 и 2012 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Из них - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК («Российский медицинский журнал»), 4 - в материалах международных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 38 таблиц, 1 клинический пример, 1 приложение. Указатель литературы включает 133 источника, из них 44 отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1,Общая клиническая характеристика пациентов

Исследование проводилось на базе Центральной клинической больнице Российской Академии Наук в 2009-2012 г.г. В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 131 амбулаторных пациента; из них: 106 больных, страдающих ожирением разной степени выраженности и 25 практически здоровых лиц без ожирения. Все пациенты соответствовали следующим критериям в клю чения/исклю чения: Критерии включения:

1) Пол: мужчины и женщины.

2) Возраст: от 20 до 65 лет.

3) Пациенты без ожирения или страдающие ожирением I, II и III степени.

Критерии исключения:

1) Заболевания дыхательной системы.

2) Заболевания сердечно-сосудистой системы.

3) Заболевания ЦНС и периферической нервной системы.

4) Заболевания эндокринной системы.

5) Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) как в прошлом, так и на момент исследования.

6) Травмы и оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей.

7) Беременность и кормление грудью.

8) Прием контрацептивов и препаратов, влияющих на проведение нервного импульса.

Диагноз ожирение формулировался на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и стандартной классификации ожирения ВОЗ, 1997 г. по ИМТ (вес в кг/ (рост в м)2).

Больные случайным образом были разделены на соответствующие по степеням ожирения основные группы (ОГ) и контрольную группу (КГ), лиц без ожирения:

1. Контрольная группа включала 25 здоровых человек, не страдающих ожирением, 13 женщин и 12 мужчин, средний возраст 49,8 ± 11,6 лет.

2. Первая основная группа пациентов составляла 33 больных с ожирением I степени, из них: 17 женщин и 16 мужчин, средний возраст 38,2 ± 8,7 лет.

3. Вторая основная группа пациентов представляла 33 больных с ожирением II степени, 18 женщин и 15 мужчин, средний возраст 45,4± 10,2 лет.

4. Третья основная группа пациентов включала 40 больных с ожирением III степени, 22 женщин и 18 мужчин, средний возраст 42,7 ± 10,8 лет.

2. Схема обследования больных.

Перед началом исследования было проведено клиническое обследование всех пациентов. Обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, СРБ), коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Субъективную оценку клинического статуса пациентов проводили с помощью видоизмененной анкеты «САН» (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А, с соавт., 1975).

Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью портативного спирометра «SPIROVIT SP-10», SHILLER (Швейцария) путем анализа кривой «поток-объем» и показателей спирометрии.

Для комплексной оценки функционального состояния нервно-мышечной системы проводилось исследование электронейромиографии (ЭНМГ) с помощью 4-х канального электромиографа VIKING SELECT, США.

Помимо изучения функционального состояния дыхательной мускулатуры нами была произведена оценка морфологической структуры диафрагмы и межреберных мышц лиц, умерших в результате несчастного случая. Оценка проводилась методом световой микроскопии при 120, 300 и 600-кратном увеличении.

Для изучения легочной гемодинамики проводили эхокардиографию с помощью ультразвукового прибора ESAOTE Technos (Италия), определяя среднее (ДЛА ср.) и максимальное систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.), толщину передней стенки правого желудочка для выявления его гипертрофии, фракцию выброса левого желудочка, а также измеряли ЧСС и АД.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 6.0» на персональном компьютере в среде Microsoft Windows Vista. Учитывая маленькую выборку сравниваемых параметров, значимость различий одноименных показателей вычисляли по формулам непараметрической вариационной статистики с использованием непараметрического Т-критерия Уилкоксона и U-критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты исследования вентиляционной функции легких у пациентов с ожирением в зависимости от пола, типа и степени ожирения.

Проведен анализ показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в основной и контрольной группах, результаты, которого представлены на рисунке 1.

■ обструктнвные * рестриктавкые

смешанные

■ нет нарушений

Рис. 1. Распределение нарушений вентиляционной функции легких у больных с ожирением.

Было выявлено, что в основной группе у 49% пациентов (52 человека) имела место тенденция к изменению средних показателей вентиляционной функции легких: у 22% (23 человек) обструктивного характера, у 11% (12 человек) рестриктивного, и у 16% (17 человек) смешанного. В контрольной группе все показатели ФВД находились в пределах нормы.

Результаты анализа зависимости вентиляционных показателей от степени ожирения у мужчин и женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1. Зависимость вентиляционных показателей от ИМТ у мужчин и женщин с I ст., II ст., III ст. ожирения

Показатели ФВД Мужчины Женщины

I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст.

ЖЕЛ -0,15 -0,22 -0,54* -0,06 -0,1 -0,33

ОФВ! -0,06 -0,39 -0,62* -0,12 -0,14 -0,24

ФЖЕЛ -ОД 6 -0,27 -0,76** -0,12 -0,27 -0,33

ПОС -0,2 -0,33 -0,55* -0,25 -0,28 -0,36

МОС75 -0,31 -0,36 -0,48* -0,14 -0,17 -0,28

* при р<0,05

** при р<0,01

У мужчин выявлена достоверная зависимость (на уровне р<0,05) между ИМТ и вентиляционными показателями. Наибольшая обратная корреляционная связь показателей ФВД с ИМТ отмечалась у мужчин с III

степенью ожирения (в среднем объемные показатели умеренно снижены по сравнению с нормой). При повышении ИМТ вентиляционные показатели снижаются. Причем сильная корреляционная связь отмечена с ФЖЕЛ, корреляция средней силы выявлена с ЖЕЛ, ОФВь МОС75 и ПОС, и корреляционная связь слабой силы с остальными показателями. У женщин в основной группе отмечалась такая же тенденция, но достоверной корреляции выявлено не было.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между вентиляционными показателями и объемом талии у мужчин и женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 2.

Таблица 2. Зависимость между вентиляционными показателями и объемом талии у мужчин и женщин с I ст., II ст., III ст. ожирения._

Показатели ФВД Мужчины Женщины

I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст.

ЖЕЛ -0,25* -0,60* -0,66** -0,37 -0,53** -0,58**

ОФВ, -0,13 -0,52* -0,73* -0,24 -0,51* -0,55*

ФЖЕЛ - - -0,70** - - -

МОС50 -0,22 -0,42* -0,76* -0,23 -0,37 -0,51*

* при р<0,05

** при р<0,01

Вентиляционные показатели у мужчин и женщин с ожирением достоверно (на уровне р<0,05 и р<0,01) коррелировали с объемом талии. В частности, обнаружены сильные и средние отрицательные связи по следующим показателям: ЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС50. При этом у мужчин, страдающих П1 степенью ожирения, выявлена сильная корреляция между объемом талии и ФЖЕЛ.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между вентиляционными показателями и индексом талия/бедра у мужчин и женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 3.

Таблица 3. Зависимость между вентиляционными показателями и индексом талия/бедра у мужчин и женщин с I ст., II ст., 1П ст. ожирения.

Показатели ФВД Мужчины Женщины

I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст.

ОФВ, - - -0,75* - - -

ИТ -0,44 -0,66* -0,77* -0,25 -0,61* -0,69*

СОС25.75 -0,24 -0,40 -0,69* -0,18 -0,40 -0,46

МОС50 -0,40 -0,46 -0,70* -0,37 -0,61* -0,78*

* при р<0,05

Достоверные корреляционные связи (на уровне р<0,05) обнаружены также между вентиляционными показателями у мужчин и женщин с ожирением и индексом талия/бедра.

В частности, обнаружены сильные и средние отрицательные связи по следующим показателям: ИТ, COCjs-ts, МОС50. А у мужчин с III степенью ожирения помимо этого выявлена сильная корреляционная связь с ОФВ(. Наиболее сильные связи выявлены в подгруппах мужчин и женщин с III степенью ожирения.

Сравнение окружности талии и индекса талия/бедра у мужчин и у женщин со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе представлено на рисунках 2 и 3.

140 120 100 80 60 40 20 о

мужчины женпншы

Рис. 2. Сравнение окружности талии со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе у мужчин и у женщин.

1,2

■ нормальные показатели ОВД

■ сниженные показатели ФВД

Рис. 3. Сравнение отношения талия/бедра со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе у мужчин и у женщин.

Показатели ФВД оказались наиболее чувствительными к значениям объема талии и отношения талии/бедра, причем корреляция у мужчин была существенно выше, чем у женщин.

Исследование показало, что и окружность талии, и индекс талия/бедра в среднем на 25% больше у участников исследования, которые характеризовались измененными по сравнению с группой контроля вентиляционными показателями. В основной группе, как у мужчин, так и у женщин выявлена достоверная зависимость между увеличением объема талии и индекса талия/бедра и наличием измененных показателей ФВД.

С большой долей вероятности можно говорить о влиянии типа ожирения на показатели ФВД.

Таким образом, как у мужчин, так и у женщин прослеживается зависимость ухудшения параметров ФВД от степени ожирения. Помимо этого было выявлено, что абдоминальный тип ожирения (с большим индексом талия/бедра) приводит к более выраженному снижению вентиляционных показателей, чем у пациентов с низким индексом талия/бедра.

Кроме того, было выявлено, что в подгруппе мужчин изменения показателей ФВД были значительно выраженнее, чем у женщин при сравнении одинаковых степеней и типов ожирения. Что, скорее всего, говорит о влиянии пола на состояние респираторной системы при ожирении.

Нарушение функции органов дыхания при ожирении можно объяснить несколькими механизмами. При ожирении происходит увеличение массы тела и снижение податливости стенок грудной клетки из-за отложения жира вокруг ребер, что приводит к затруднению увеличения объема грудной клетки при вдохе. Кроме того, подвижность легких ограничивает отложение жира в средостении. При избытке жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы, что ограничивает экскурсию диафрагмы. Все вышеперечисленное может способствовать возникновению рестриктивных изменений ФВД [Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011 г.].

Обструктивные изменения могут возникать по следующим причинам. Аккумуляция жира в проводящих и респираторных отделах дыхательных путей может нарушать их способность поддерживать нормальный просвет дистальных участков, что приводит к коллапсу альвеол и мелких бронхов и развитию микроателектазов. Возможен бронхоспастический механизм как компенсаторная реакция на нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, возникающее при ожирении. Жировая ткань вырабатывает фактор активации тромбоцитов, ФНО-а, ИЛ, тромбоксаны, которые в свою очередь могут увеличивать реактивность бронхов и способствовать развитию бронхоспазма [МокЫев! В, ТиЫта1 А., 2007 г.].

При оценке влияния тендерного фактора на показатели ФВД мы выявили, что у мужчин показатели внешнего дыхания при одинаковых условиях были статистически достоверно на уровне р<0,05 хуже, чем у женщин. Это может быть связано с более центральным расположением жира у мужчин и увеличением количества эстрогенов в организме. Эстроген повышает продукцию 1Ь-4 и 1Ь-13 и способствует увеличению дегрануляции эозинофилов, что тоже может оказывать влияние на проходимость дыхательных путей, повышая их реактивность [8оос1 А., 2009 г.].

2. Результаты исследования сократительной способности дыхательной мускулатуры с помощью электронейромиографии (ЭНМГ).

Результаты сравнения показателей стимуляционной ЭНМГ диафрагмального нерва в контрольной группе и у мужчин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ диафрагмы в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатель Контрольная группа М+ m (1) Мужчины С I CT М+ ш (2) Мужчины с II ст М+ m (3) Мужчины с III CT М+ m (4) Р 1-2 Р 1-3 Р 1-4

Амплитуда М-ответа, мкВ 0,45±0,05 0,35±0,07 0,27±0,05 0,18±0,06 >0,05 <0,05* <0,05*

Площадь М-ответа, мкв/мс 24,9±0,3 20,7±0,1 18,4±0,1 15,6±0,1 >0,05 <0,05* <0,05*

Длительность М-ответа, мс з±о,з 7±0,2 9±0,2 11,1±0,2 >0,05 <0,05* <0,05*

* - различия достоверны

Анализ проведенного исследования показал, что амплитуда и площадь М-ответа диафрагмы уменьшаются прогрессивно вместе с увеличением ИМТ и, соответственно, степенью ожирения; в то время как длительность М-ответа увеличивается.

Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ в контрольной группе и у женщин с ожирением различной степени выраженности представлено в таблице 5.

Таблица 5. Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ в контрольной группе и у женщин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатели М-ответа Контрольная группа М+ m (1) Женщины с с I ст М+ m (2) Женщины с II ст М+ m (3) Женщины с III ст М+ m (4) Р 1-2 Р 1-3 Р 1-4

Амплитуда, мкВ 0,43±0,04 0,32±0,04 0,24±0,03 0,15±0,01 >0,05 <0,05* <0,05*

Площадь, мкв/мс 22,4±0,3 18,9±0,2 16,8±0,3 14,0±0,1 >0,05 <0,05* <0,05*

Длительность, мс 4±0,2 8±0,4 10±0,5 13,2±0,3 >0,05 <0,05* <0,05*

* - различия достоверны

Анализ, полученных данных, также как и у мужчин показал, что амплитуда и площадь М-ответа диафрагмы также снижаются прогрессивно вместе с увеличением ИМТ (степени ожирения); в то время как длительность М-ответа увеличивается.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между параметрами М-ответа и степенью ожирения у мужчин основной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Зависимость между амплитудой, площадью, длительностью М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у мужчин основной группы._____

Показатели М-ответа диафрагмы I степень II степень III степень

Амплитуда, мкВ -0,03 -0,3* -0,7*

Площадь, мкв/мс -0,17 -0,31* -0,77*

Длительность, мс 0,11 0,46* 0,81*

* при р<0,05

Между изменением амплитуды, площади и длительности М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у мужчин основной группы обнаружены корреляционные связи, достоверные на уровнях р<0,05. Самые сильные связи были выявлены в подгруппе с III степенью ожирения.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между параметрами М-ответа и степенью ожирения у женщин основной группы представлены в таблице 7.

Таблица 7. Зависимость между амплитудой, площадью, длительностью М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у женщин основной группы.

Показатели М-ответа диафрагмы I степень II степень III степень

Амплитуда, мкВ -0,05 -0,46* -0,7*

Площадь, мкв/мс -0,04 -0,56* -0,8*

Длительность, мс 0,16 0,23* 0,72*

* при р<0,05

У женщин с ожирением были выявлены такие же корреляционные зависимости, как и у мужчин, достоверность их также определялась на уровнях р<0,05.

Помимо исследования сократительной способности диафрагмы в ответ на стимуляцию диафрагмального нерва, нами проводилось сравнение амплитуды БЭА межреберных мышц в контрольной группе и у мужчин и женщин основной группы при проведении поверхностной ЭНМГ. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнение амплитуды биоэлектрической активности межреберных мышц в контрольной группе и у мужчин и женщин основной группы.

Показатель Контрольная группа М+ш(1) женщины М+ ш (2) мужчины М+ ш (3) Р 1-2 Р 1-3

Амплитуда БЭА, мкВ 53,5±0,2 38,0±0,4 36,4±0,5 <0,05 <0,05

Было выявлено, что в группе пациентов с ожирением данный показатель достоверно снижен, примерно на 28%, причем, в подгруппе мужчин снижение более выражено, чем в подгруппе женщин, и амплитуда БЭА не превышала 40 мкВ.

Таким образом, с большой долей вероятности можно говорить о влиянии ожирения на нарушение проведения нервного импульса на уровне периферических связей с мышечным волокном из-за атрофии нервных волокон. Скорее всего, атрофия связана с гипоксической нейропатией, развивающейся на клеточном уровне. Это приводит к уменьшению числа нейронов, что уменьшает поступление стимулирующих импульсов к дыхательной мускулатуре и нарушает сократительную способность диафрагмы и межреберных мышц [Зенков Л.Р., 2011 г.].

З.Результаты морфологического исследования дыхательной мускулатуры.

Было исследовано двадцать образцов секционного материала: 10 срезов диафрагмы и 10 срезов межреберных мышц у 10 лиц, страдающих III степенью ожирения. Структура мышечного волокна дыхательной

мускулатуры больного Т., страдающего ожирением III степени представлена на рисунке 4.

истончение мышечных волокон и развитие жировой ткани в диафрагме

истончение и деструкция мышечных волокон, замещение их жировыми клетками межреберных мышц

Рис. 4. Структура мышечных волокон дыхательной мускулатуры больного Т., страдающего ожирением III степени.

Проведенное морфологическое исследование секционного материала мышечной ткани диафрагмы и скелетной мускулатуры пациентов, страдающих III степенью ожирения, выявило ряд идентичных изменений в структуре волокон, в системе кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле.

В мышечных волокнах (симпластах) наблюдается частичная деструкция и разволокнение миофибрилл, исчезновение поперечной исчерченности, лизис и отсутствие ядер. В некоторых участках ткани мышечные волокна истончены, имели вид узких, обрывающихся лент, со сниженной способностью окрашиваться. Отмечается замена деструктивных волокон крупными жировыми клетками, особенно в области сосудов микроциркуляторного русла в соединительной ткани, где формируются островки жировой ткани, прослаивающие мышечные волокна.

, \IT.\V " 'Я \ . » ч N

, И

- ; /

/' v '

Патологические изменения в мышечной ткани возникают под воздействием нарушения микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудистой стенки и отека. В результате этих нарушений, развивается локальная дистрофия мышечной ткани, сопровождающаяся замещением ее жировой клетчаткой, и естественным снижением сократительной функции.

Данные изменения приводят к нарушению сократительной функции дыхательной мускулатуры, соответственно органы дыхания перестают адекватно снабжать организм кислородом, в связи с чем, возникают различные метаболические нарушения [Давыдовский И.М., 1969 г.].

4. Результаты исследования давления в легочной артерии у больных с ожирением.

Результаты сравнения показателей среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у мужчин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 9.

Таблица 9. Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст и III ст. ожирения.

Показатель Контрольная группа М+т(1) Мужчины с I CT М±_т (2) Мужчины с II СТ М±т (3) Мужчины С III CT М+т (4) Р 1-2 Р 1-3 Р 1-4

Среднее давление, мм рт. ст. 14,3±1,1 18,7+1,53 21,2±2,05 22,3±1,72 >0,05 <0,05* <0,05*

Систолическое давление, мм рт. ст. 25,6±1,4 26,1+1,33 27,6±2,75 29,4±2,13 >0,05 <0,05* <0,05*

* - различия достоверны

Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии при проведении ЭХО КГ в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст и III ст. ожирения показало, что во всех подгруппах основной группы систолическое давление не выходило за пределы нормы, но было

достоверно выше, чем в контрольной группе и составляло в среднем 28 мм рт.ст.. А среднее давление в легочной артерии в основной группе у мужчин было выше, чем в контрольной, составляло в среднем 21 мм рт.ст. и статистически достоверно выходило за пределы нормы. Наиболее выраженные изменения среднего и систолического давления обнаружились в подгруппе мужчин с III степенью ожирения.

Результаты сравнения показателей среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 10.

Таблица 10. Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у женщин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатель Контрольная группа M±m (1) Женщины с I CT M:Lm (2) Женщины с II CT М±т (3) Женщины с III ст M+rn (4) Р 1-2 Р 1-2 Р 1-4

Среднее давление, мм рт. ст. 13,7+0,7 16,5±0,06 18,4±0,54 19,3+1,09 >0,05 >0,05 <0,05*

Систолическое давление, мм рт. ст. 23,5±1,22 24,3+1,30 25,9+1,58 27,1±2,07 >0,05 <0,05* <0,05*

* - различия достоверны

Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной и у женщин с I ст., II ст и III ст. ожирения показало, что все показатели были ниже, чем у мужчин; кроме того, средние значения среднего и систолического давления в основной группе у женщин за пределы нормы не выходило, но были достоверно выше, чем в контрольной группе и составляли в среднем 18 и 26 мм рт.ст. соответственно. Самые выраженные изменения среднего и систолического давления обнаружились в подгруппе женщин с III степенью ожирения, и были статистически достоверны (р<0,05). По систолическому давлению

выявлена достоверная разница между основной группой и подгруппой со II и с III степенью ожирения (р<0,05).

Показатели корреляционной зависимости между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин с III степенью ожирения представлены в таблице 11.

Таблица 11. Зависимость между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин с III степенью ожирения.__

Показатель ИМТ Объем талии Индекс талия/бедра

мужчины 0,46* 0,67* 0,46*

женщины 0,53* 0,31* 0,34*

* при р<0,05

Достоверные корреляционные связи были выявлены только при III степени ожирения между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин.

Проведенное исследование показало, что хотя явных признаков легочной гипертензии выявлено не было (максимальное систолическое давление находилось в пределах нормы как у мужчин, так и у женщин основной группе), но отмечалось достоверное увеличение давления в легочной артерии по сравнению с контрольной группой при увеличении ИМТ, объема талии и индекса талия/бедра. При этом у мужчин основной группы при II и III степени ожирения среднее давление выходило за пределы нормы. Можно говорить о достаточно убедительной тенденции к повышению давления в легочной артерии, которое в дальнейшем может привести к легочной гипертензии. Можно предположить несколько патогенетических механизмов, влияющих на давление в легочной артерии при ожирении: повышение ОЦК, дисбаланс влияния прессорных и депрессорных факторов на сосудистую стенку, развитие эндотелиальной

дисфункции [Lopez-Lopez J.G., 2011 г., Manu R., 2012г.].

***

Таким образом, влияние ожирение на организм человека в целом и на респираторную систему, в частности, многогранно. С каждым годом

открываются новые патогенетические аспекты влияния ожирения на организм человека.

В нашей работе было установлено, что ожирение приводит к ухудшению вентиляционных и гемодинамических показателей, и степень этих нарушений зависит от пола, типа и степени ожирения. Кроме того, было показано отрицательное влияние ожирения на сократительную способность дыхательной мускулатуры, а проведенное морфологическое исследование подтвердило этот факт.

Использованные нами функциональные методы исследования просты, доступны и должны применяться у пациентов с ожирением для диагностики начальных проявлений дисфункции респираторной системы для проведения своевременных профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение является одним из значимых факторов снижения вентиляционной функции легких. У 49% пациентов основной группы имелись изменения вентиляционных показателей. Средние значения вентиляционных показателей у пациентов с ожирением ниже, чем в контрольной группе, у мужчин на 10-12% , а у женщин на 5-6%.

2. Степень нарушений вентиляционной функции легких у больных с ожирением зависит от ИМТ. Чем выше степень ожирения, тем значительнее нарушения ФВД. Наиболее измененные показатели ФВД отмечаются при III степени ожирения, как у мужчин, так и у женщин.

3. Выраженность нарушений ФВД определяется типом ожирения. Наиболее значимые изменения ФВД наблюдаются при абдоминальном ожирении, как у мужчин, так и у женщин.

4. Выраженность снижения вентиляционных показателей зависит от пола. Изменения параметров ФВД у мужчин достоверно выше, чем у женщин при одном и том же типе ожирения.

мышц. В среднем при II и особенно III степени ожирения показатели как у мужчин, так и у женщин были ниже на 40-45%.

6. У всех больных при развитии III степени ожирения возникают типичные деструктивные изменения в ткани диафрагмы и межреберной мускулатуры (частичная деструкция, лизис ядер, замена деструктивных волокон крупными жировыми клетками, формирование островков жировой ткани между мышечных волокон), уменьшающих их сократительную способность.

7. У лиц, страдающих II и особенно III степенью ожирения, выявлено увеличение среднего (у мужчин на 37%, у женщин на 31%) и систолического (у мужчин на 15%, у женщин на 9%) давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ожирением необходимо проведение 1 раз в год диспансеризации для выявления патологических изменений со стороны кардио-респираторной системы на ранних сроках в амбулаторных условиях. В план проведения диспансеризации целесообразно включить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и эхокардиографии (ЭХО КГ).

2. При выявлении нарушений со стороны ФВД и/или ЭХО КГ любой степени выраженности, необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий, направленных на борьбу с лишним весом и стимуляцию работы дыхательной мускулатуры (диета, повышение мотивации пациентов к снижению веса, борьба с гиподинамией, дыхательная гимнастика, и т.д.).

3. При развитии обструкции по результатам ФВД, необходимо проведение бронходилятирующей пробы; при положительном результате пробы обязательна консультация пульмонолога и аллерголога-иммунолога для проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.

4. При развитии острых и хронических заболеваний легких у пациентов с ожирением, следует учесть влияние ожирения на нарушения ФВД для оценки лечения и прогноза болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кругликов Г.Г., Пшеннова B.C., Александров О.В. Морфофункциональное состояние дыхательной мускулатуры. // Российский медицинский журнал.— 2012. -№4. - С.11-13.

2. Пшеннова B.C., Ежова И.С., Кхир Бек М., Александров О.В. Состояние респираторной системы при ожирении // Российский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.6-11.

3. Пшеннова B.C. Состояние кардио-респираторной системы при ожирении. // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011. - С.115.

4. Пшеннова B.C. Состояние кардио-респираторной системы при ожирении. // Материалы III Международной студенческой научно-практической конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». -РУДН, Москва, 2011. - С.90.

5. Пшеннова B.C. Состояние респираторной системы при ожирении. // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2012. - С. 187.

6. Кругликов Г.Г., Пшеннова B.C. Морфофункциональное состояние дыхательной мускулатуры при ожирении. // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2012. - С.520.

Подписано в печать:

15.11.2012

Заказ № 7837 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat.ru

Оглавление диссертации Пшеннова, Вероника Сергеевна :: 2012 :: Москва

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Ожирение и состояние респираторной системы

1.1. Ожирение: распространенность, патогенез, осложнения

1.2. Дыхательная система при ожирении

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая клиническая характеристика пациентов

2.2. Схема обследования больных

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1. Спирометрия и пневмотахография

2.3.2. Эхокардиография

2.3.3. Электронейромиография

2.3.4. Микроскопия морфологического материала

2.3.5. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты исследования функции внешнего дыхания

3.2. Результаты электронейромиографического исследования

3.3. Результаты эхокардиографического исследования

3.4. Результаты морфологического исследования дыхательной 88 мускулатуры

Клинический пример

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пшеннова, Вероника Сергеевна, автореферат

Актуальность темы.

Ожирение считается одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку ведет к увеличению смертности от сердечнососудистых заболеваний и во всем мире, характеризуется неуклонным и повсеместным ростом [Alexander J.К., 2001 г.; Ивлева А.Я., Старостина Е.Г., 2002 г.; Ochs-Balcom Н.М el all, 2006 г.; Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011 г.]. В странах с высоким экономическим уровнем ожирение приобретает масштабы социально значимого заболевания. Это связывают с образом жизни современных горожан, употребляющих в пищу высококалорийные продукты и. ведущих малоподвижный образ жизни. В последние годы растет частота ожирения и в развивающихся странах. Избыточный вес имеют до 30% жителей планеты, среди взрослого населения западных стран от избытка веса страдают от 30 до 50 % лиц, причем у женщин ожирение встречается несколько чаще, чем у мужчин [Чурилов Л.П., 2001 г.; Харченко Н.В., Анохина Г.А., 2002 г.; Ивлева А.Я., Старостина Е.Г. 2002 г.]. По данным центров по профилактике и борьбе с заболеваниями США, в 1999 г. более половины населения развитых стран (61% в США, 51% в Великобритании, 50% в Германии) имело избыток веса. В России число лиц с ожирением составило 54% [Santamaria F, 2012 г.]. По данным Института питания РАМН на 90-е годы XX века, ожирение выявлено у 20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного возраста, а около 25% городского трудоспособного населения имеют избыточную массу тела. Прослеживается тенденция к омоложению заболевания: критическим является возраст 20-25 лет. Подсчитано, что рост числа лиц, имеющих избыточный все, составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет [Гинзбург М. М., Крюков Н.Н., 2002 г.]. По данным ВОЗ, к 2025 г. в России можно ожидать развития ожирения у 40% мужчин и 50% женщин; в США у 40-45% населения.

Серьезность проблемы ожирения определяется его возможными последствиями. Избыточный вес, являясь устранимой причиной заболеваемости и летальности, практически не уступает по значимости курению [Alexander J.К., 2001 г.; Ивлева А,Я., Старостина Е.Г., 2002 г.; Кушнер Р., Дэниел Г. Бессесен, 2006 г.]. Ожирение угрожает пациентам развитием патологических изменений различных органов и систем. Возрастает риск возникновения и прогрессирования атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2 и увеличивается смертность от этих заболеваний [Васюкова Е.А. и др., 1981 г.; Bray G.A., 2004 г.; Холодова Е.А.и др., 2008 г.]. Кроме того, при избыточном весе значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни желудочно-кишечного тракта, опухоли ряда локализаций (легкого, молочной железы, тела матки и яичника) [Chow W.H. et al., 1996 г.; Bray G.A., 2004 г.; Romero-Corral А, 2011 г.]. Около 35% больных ожирением имеют патологию органов дыхания: у них часто отмечают одышку, утомляемость, возникают синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции, Пиквикский синдром, тромбоэмболии легочной артерии, легочное сердце [Кушнер Р., Дэниел Г., Бессесен, 2006 г.]. Перечисленные патологические состояния характеризуются как наличием вентиляционных нарушений, так и ухудшением кровоснабжения легких. С прогрессированием ожирения изменения различных органов и систем, как правило, неуклонно нарастают.

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось изучение состояния респираторной системы у лиц с ожирением различной степени выраженности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить наличие нарушения вентиляционных показателей у пациентов с ожирением.

2. Оценить выраженность нарушения вентиляционных показателей в зависимости от пола, степени и типа ожирения.

3. Изучить влияние ожирения на сократительную способность дыхательной мускулатуры.

4. Изучить морфологические изменения дыхательной мускулатуры у лиц с ожирением.

5. Оценить влияние ожирения на уровень давления в легочной артерии. Научная новизна.

В настоящей работе впервые:

1. На основании изучения респираторной системы у пациентов с ожирением различной степени выраженности установлено отрицательное влияние ожирения на функциональные показатели и доказано влияние пола, типа и степени ожирения на изменения вентиляционных и гемодинамических показателей, а так же влияние на сократительную способность дыхательной мускулатуры.

2. Проведено исследование сократительной способности дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) у людей, страдающих ожирением с помощью электронейромиографии, и показано ухудшение М-ответа диафрагмы и биоэлектрической активности межреберных мышц из-за нарушения их иннервации.

3. Дана комплексная морфо-функциональная характеристика состояния дыхательной системы у здоровых лиц с ожирением разной степени выраженности. Установлено, что при ожирении возникают атрофические и деструктивные изменения в ткани диафрагмы и межреберной мускулатуры, уменьшающие их сократительную способность.

Практическая значимость.

Полученные результаты указывают на возможность и целесообразность применения данных функциональных методов исследования для выявления на ранних сроках в амбулаторных условиях патологических изменений со стороны дыхательной системы при ожирении.

Показана необходимость проведения ранних профилактических и лечебных мероприятий (повышение мотивации пациентов к снижению веса, борьба с гиподинамией, дыхательная гимнастика, стимуляция работы дыхательной мускулатуры) при выявлении нарушения со стороны ФВД и/или ЭХО КГ, что может способствовать улучшению прогноза у таких пациентов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования были внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, поликлиники №3 Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, а так же в педагогический процесс кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация работы.

Публикации.

Основные положения диссертационного исследования отражены в 6 публикациях, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние респираторной системы при ожирении"

выводы

5. Сократительная способность дыхательной мускулатуры зависит от степени ожирения: чем выше степень ожирения, тем значительнее нарушения сократительной способности диафрагмы и межреберных мышц. В среднем при II и особенно III степени ожирения показатели как у мужчин, так и у женщин были ниже на 40-45%.

7. У лиц, страдающих II и особенно III степенью ожирения выявлено увеличение среднего (у мужчин на 37%, у женщин на 31%) и систолического (у мужчин на 15%, у женщии на 9%) давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ожирением необходимо проведение 1 раз в год диспансеризации для выявления на ранних сроках в амбулаторных условиях патологических изменений со стороны кардио-респираторной системы. В план проведения диспансеризации целесообразно включить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и эхокардиографии (ЭХО КГ).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пшеннова, Вероника Сергеевна

1. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В. и соавт. Метаболический сердечнососудистый синдром. // С-Петербург, 1999 г., 64с.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. // Учебное пособие.- М. Медицина. 1989 г.,416с.

3. Бессесен Д. Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. Перевод с английского под редакцией к. м. н. Балкарова И. М. // Издательство БИНОМ, Москва, 2004 г., 560 с.

4. Беюл Е.А., Оленева В.А. Вопросы профилактики и лечения ожирения.// ж. Клиническая медицина. 1977г., №4, с. 3-7.

5. Беюл Е.А. Ожирение. //Врачебное дело. 1990 г., №7, с. 77-78.

6. Боровков H.H., Богданович В.Л. Патогенетические принципы диагностики кардио-респираторной недостаточности при ожирении. // Ожирение, диабет, атеросклероз.- Горький, 1975 г., № 6, с. 23-27.

7. Бутрова CA. Ожирение // Руководство по клинической эндокринологии/Под ред. Н.Т.Старковой. — СПб.: Питер Пресс, 1996 г., с. 486- 498.

8. Васюкова Е.А, Грановская-Цветкова A.M., Лапшин В.П. Лечение ожирения. // Клиническая медицина. 1981 г., №1, с.24-29.

9. Ваюта Н .П., Кулагина Т .И., Пишун П.М., Старовойтова Н.В. Гормональный статус больных гипоталамическим ожирением. // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 2-й Всероссийской науч,-практ. конф. — Пермь, 1999 г., с. 96-97.

10. Ю.Гимранов Р.Ф. Диагностика заболеваний нервной системы. // Москва: изд. РУДН, 2003 г., с. 302.

11. П.Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов? // Проблемы эндокринологии. 1997 г., Т.43, №5, с. 42-46.

12. Гинзбург М. М. Механизмы влияния массы тела на гемодинамические показатели и пути немедикаментозной коррекции синдрома артериальной гипертензии у человека. // Дис. на соиск. учен. ст. д-ра мед. наук, 2000 г., 248 с.

13. З.Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. // Изд-во Самарского Госмедуниверситета. Самара, 1999 г., с. 31.

14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков H.H. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. //Самара: 1999 г., 96 с.

15. ЮГинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. //М.: Медпрактика М. - 2002 г., 128 с.

16. Давыдовский И.М. Общая патология человека. // М. 1969 г., 611 с.17111 Дедов И. И. Жировая ткань как эндокринный орган. // Ожирение и метаболизм. 2006 г., №1 (6), с. 6-13.

17. Дедов И. И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию. // Ожирение и метаболизм. 2006 г., Т.6, № 1, с. 2-4.

18. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. Н. Патогенетические аспекты ожирения. // Ожирение и метаболизм. 200 5г., Т. 12, №3, с. 914.

19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.Н. Ожирение. //Ожирение и метаболизм. 2004 г., Т.З, №6, С.84- 89.

20. Демидова Т. Ю. Ожирение основа метаболического синдрома. // Лечащий врач. 2002 г., №5, с. 28-31.

21. Егоров М.Н., Левитский Л.М. Ожирение. // Изд.2, перераб. и доп. М. Твердый переплет.: 1964 г., 308 с.

22. Калинина В. А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением. Эпросартан в коррекции выявленных нарушений. // Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, 2004 г., 148 с.

23. Каминский А., Ожирение: эпидемиология, риск для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Лики Украины. 2005 г., №2, с.37-41.

24. Клиорин И. А. Ожирение в детском возрасте. // Медицина, 1989 г., с. 251-256.

25. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Мильто А. С. Рефрактерная артериальная гипертония и ожирение. // Российский кардиологический журнал, 2002 г., №4, с. 53-57.

26. Колбина М. В. Патогенетические факторы формирования нарушения деятельности сердца при инсулинзависимом сахарном диабете, ишемической болезни сердца и абдоминальном ожирении. // Автореф. диссерт. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, 2002 г., 20 с.

27. Кушнер Р., Бессесен, Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение // Р. Кушнер, Д.Г. Бессесен. М.: Бином, 2006 г., 240 с.

28. ЗКМинеев В.Н., Лалаева Т.М., Васильева Т.С., Трофимов В.И. Фенотип бронхиальной астмы с ожирением. // Пульмонология, 2012 г., №2, с. 92-97.

29. Полянская М.А. Бодиплетизмография и исследование DLCO — методика проведения и интерпретация результатов. // Здоровье Украины. 2008 г., №9/1, с. 52-53.

30. Похис К.А., Беляков H.A., Кузнецова О.Ю. Природа и коррекция ожирения. //В ж. эфферент. Терапия, 1999 г., Т.5, №1, с.26-33.

31. Прокопьева С.Н. Особенности механики дыхания и вентиляционно-перфузионных отношений у лиц с избыточной массой тела. // Казанский медицинский журнал. 1992 г., Т. 73, № 1, с. 40-44.

32. Самсонов М.А,Беюл Е.А. Современные проблемы ожирения. // Клиническая медицина. 1979 г., №4, с. 9-14.

33. Смирнов А.Н., Грановская-Цветкова A.M. с соавт. Внутренние болезни. М., КАППА, 1992 г., Т.1, 254с.

34. Терещенко И.В. Патогенетическое обоснование лечения ожирения. // Проблемы эндокринологии., 1993 г., №4, с. 18-21.

35. Терещенко И. В. Эндокринная функция жировой ткани. Проблемы лечения ожирения. // Пермская государственная медицинская академия. Клиническая медицина, 2002г., №7, с. 9-14.

36. Фадеева А.А, Приступа Л.Н. Механизмы взаимосвязи бронхиальной астмы и ожирения. // Пульмонология. 2012 г., №3, с. 84-90.

37. Харченко Н. В., Анохина Г.А. Современные взгляды на ожирение и подходы к его лечению. // Современная гастроэнтерология. 2002 г., № 4 (10), с. 4-12.

38. Холодова Е.А., Данилова Л.И., Шутова В.Е. Клинико-гормональные аспекты проблемы ожирения. // Белорусская медицинская академия последипломного образования. Лекции. Минск, 2008 г., 10 с.

39. Чурилов Л.П. Новое в патогенезе ожирения. // Мир медицины. 2001 г., №3-4, с. 19-20.

40. Юнусов P.A., Исамитдинова И.М. Состояние внешнего дыхания ицентральной гемодинамики у больных с алиментарно115конституциональным ожирением. // Казанский медицинский журнал. 1991 г., Т. 69, №4, с. 25-29.

41. Яшина Л.А., Ищук С.Г. Избыточная масса тела, ожирение и патология легких: взгляд пульмонолога. // Здоровье Украины. 2011г., № 2, с. 1415.

42. Aaron SD, Vandemheen К, Fergusson D et al. The Canadian Optimal Therapy of COPD Trial: Design, organization and patient recruitment. //Can Respir J 2004; 11 (8): 581-5.

43. Alan R. Schwartz, Susheel P. Patil, Alison M. Laffan, Vsevolod Polotsky, Hartmut Schneider. Obesity and Obstructive Sleep Apnea. // Proc Am Thorac Soc. 2008; 15;5(2): 185-92

44. Alexander JK. Obesity and coronary heart disease. // Am J Med Sci. 2001 Apr; 321(4): 215-24.

45. Am J Hypoxemia in inferior pulmonary veins in supine position is dependent on obesity. // Respir Crit Care Med. 2008 Aug; 178(3): 295-9.

46. Anker S, Negassa A, Coats AJ, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors: an observational study. // Lancet 2003; 361: 1077-1083.

47. Bady E, Achkar A, Pascal S, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. // Thorax. 2000; 55: 934-9.

48. Barrett PHR, Watts GF. Kinetic studies of lipoprotein metabolism in the metabolic syndrome including effect of nutritional interventions. // Curr Opin Lipidol 2003; 14: 61-68.

49. Borel JC, Tamisier R, Gonzalez-Bermejo J, Baguet JP, Monneret D, Amol N, Roux-Lombard P, Wuyam B, Levy P, Pépin JL. Noninvasive ventilation in mild obesity hypoventilation syndrome: a randomized controlled trial. // Chest. 2012 Mar; 141(3): 692-702.

50. Bray GA . "Medical consequences of obesity". // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89 (6): 2583-9.

51. Busetto L, Enzi G, Inelmen EM, Costa G, Negrin V, Sergi G, Vianello A. Obstructive sleep apnea syndrome in morbid obesity: effects of intragastric balloon. // Chest. 2005 Aug; 128(2): 618-23.

52. Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Wareham N, Day N, Khaw KT. Abdominal obesity and respiratory function in men and women in the EPIC-Norfolk Study, United Kingdom. // Am J Epidemiol. 2004 Jun 15; 159(12): 1140-9.

53. Carroll S, Dudfiled M. What is the relationship between exercise and metabolic abnormalities? // Sports Med 2004; 34: 371-418.

54. Costa D, Barbalho MC, Miguel GPS, Forti EMP, Azevedo JLMC. The impact of obesity on pulmonary function in adult women. // Clinics. 2008; 63:719-24.

55. Chow WH, Shu XO, Yang G, Cai Q, Rothman N, Cai H, Li H, Deng X, Shrubsole MJ, Murff H, Milne G, Zheng W, Dai Q. Obesity, age, and oxidative stress in middle-aged and older women. // Antioxid Redox Signal. 2011 Jun 15; 14(12): 2453-60.

56. De Lorenzo A., Maiolo C, Bruno E., Alessandrini M., Napolitano B., De Padova A., Di Daniele N. Dual energy X-ray absorptiometry analysis of body composition in patients affected by OSAS. // Eur Arch Otorhinolaryngol 2009 (266): 1285-1290.

57. Enzi G., Biondetti P. R., Fiore D., Mazzoleni F. Computed tomography of deep fat masses in multiple summetrical lipomatosis. // Radiology. 1982 Jul; 144(1): 121-124.

58. Ferretti A, Giampiccolo P, Cavalli A, Milic-Emili J, Tantucci C. Expiratory flow limitation and orthopnea in massively obese subjects. // Chest. 2001 May;l 19(5): 1401 -8.

59. Fonarow GC, Srikanthan P, Costanzo MR, et al. An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and inhospital mortality for 108,927 patients in the acute decompensated heart failure national registry // Am Heart J 2007; 153:74-81

60. Fonseca V. The metabolic syndrome, hyperlidemia, and insulin resistance. // Clin Cornerstone 2005; 7: 61-72.

61. Ford E.S. The epidemiology of obesity and asthma. // J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 897-909.

62. Friedman SE, Andrus BW. Obesity and pulmonary hypertension: a review of pathophysiologic mechanisms. // J Obes. 2012; 2012: 505274.

63. Gibson G J. Obesity, respiratory function and Breathlessness. // Thorax 2000; 55(Suppl 1): S41-S44.

64. Griffith JS, Jensen SM, Lunceford JK, et al. Evidence for the genetic control of estradiol-regulated responses. Implications for variation in normal and pathological hormone-dependent phenotypes. // Am J Pathol 1997; 150: 2223-2230.

65. Hamano N, Terada N, Maesako K, et al. Effect of sex hormones on eosinophilic inflammation in nasal mucosa. // Allergy Asthma Proc 1998; 19: 263-269.

66. Hancox RJ, Milne BJ, Taylor DR, et al. Relationship between socioeconomic status and asthma: a longitudinal cohort study. // Thorax 2004; 59: 376-380.

67. Holley HS, Milic-Emili J, Becklake MR, Bates DV. Regional distribution of pulmonary ventilation and perfusion in obesity. // J Clin Invest. 1967; 46: 475-81

68. Hoskins M. C., Evans R. A., King S. J., Gishen P. "Sabre sheath" trachea with mediastinal lipomatosis mimicking a mediastinal tumour. // Clin Radiol. 1991 Dec; 44 (6):417-418

69. Jedrychowsky W, Tobiasz-Adamczyk, Flak E, et al. Effect of indoor air pollution caused by domestic cooking on respiratory problems of elderly women. // Environ Int 1990; 16: 57-60.

70. Jensen D., Ofir D., O'Donnell D.E. Effects of pregnancy, obesity and aging on the intensity of perceived breathlessness during exercise in healthy humans. // Respiratory Physiology & Neurobiology. Volume 167, Issue 1, 30 May 2009, Pages 87-100

71. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. // J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1439-1444.

72. Kalhoff H, Breidenbach R, Smith HJ, Marek W. Impulse oscillometry in preschool children and association with body mass index. // Respirology. 2011 Jan; 16(l):174-9.

73. Kelley DE, Reilly JP, Veneman T, Mandarino LJ. Effects of insulinon skeletal muscle glucose storage, oxidation, and glycolysis in humans. // Am J Physiol. 1990; 258(6 Pt 1): E923-9.

74. Kimura K, Tsuda K, Bada A. et al. Involvement of nitric oxide in endothelium-dependent arterial relaxation by leptin. // Biochem Biophysic Res Commun 2000; 273: 745-749.

75. Kishimoto T., Akira S., Narazaki M., Taga T. Interleukin-6 family of cytokines and gp 130.//Blood 1995; 86:1243-54.

76. Kleinz MJ, Davenport AP. "Emerging roles of apelin in biology and medicine". // Pharmacol. Ther. 2005; 107 (2): 198-211.

77. Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology. // Eur Heart J 2005; 26: 5-7

78. Lee S, Kuk JL, Katzmarzyk PT, Blair SN, Church TS, Ross R. Cardiorespiratory fitness attenuates metabolic risk independent of abdominal subcutaneous and visceral fat in men. // Diabetes Care. 2005 Apr; 28(4): 895-901.

79. Li A. M., Chan D., Wong E., Yin J., Nelson E. A. S., Fok T. F., The effects of obesity on pulmonary function. // Arch Dis Child 2003; 88: 361-363

80. Liberopoulos EN, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Diagnosis and management of the metabolic syndrome in obesity. // Obes Rev 2005; 6: 283-296.

81. Magnani KJL, Cataneo AJ. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upper-body fat distribution. // Sao Paulo Med J. 2007 Jul 5; 125(4): 215-9.

82. Manu Raj. Obesity and cardiovascular risk in children and adolescents. // Indian J Endocrinol Metab. 2012 Jan-Feb; 16(1): 13-19.

83. Martin SS, Qasim A, Reilly MP. Leptin resistance. // J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1201-1210.

84. Mirmiran P, Noori N, Azizi F. A prospective study of determinants of the metabolic syndrome in adults. // Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008; 18: 567573.

85. Mitja Lainscak, Stephan von Haehling, Wolfram Doehner, Stefan D. Anker. The obesity paradox in chronic disease: facts and numbers. // J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012; 3: 1-4

86. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K, et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. // Am J Physiol 1999; 277: E971-E975

87. Mokhlesi B, Tulaimat A. Recent advances in obesity hypoventilation syndrome. //Chest. 2007 Oct; 132(4): 1322-36.)

88. Morselli L, Leproult R, Balbo M, Spiegel K. Role of sleep duration in the regulation of glucose metabolism and appetite. // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct; 24(5): 687-702.

89. Parameswaran K. Altered respiratory physiology in obesity. // Can. Respir. J. 2006.; Vol. 13., P. 203-210.

90. Partinen M, Jamieson A, Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients. // Mortality. Chest 1988; 94:1200-1204

91. Philip L. Smith. Obesity and Obstructive Sleep Apnea: Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Approaches. // Proseeding of the american thoracic society 2008; vol 5, P. 485-492.

92. Pond CM. Long-term changes in adipose tissue in human disease. // Proc Nutr Soc. 2001 Aug; 60 (3):365-74.

93. Prentice A.M., Goldberg G. R., Jabb S. A. et al. Physiological responses to slimming. // Proc Nutr Soc. 1992; 50: 441-458.

94. Pugatch R. D., Faling L.J., Robbins A. N., Spira R. Diagnosis of benign mediastinal abnormalities. // Am J Roentgenol. 1980; Apr; 134 (4): 685-689.

95. Pungavrlcar S., Shah J., Patkar D., Varma R., Parmar H. J. Isolated symmetrical mediastinal lipomatosis. // J Assoc Physicians India. 2001 Oct; 49:1026-1028.

96. Rankinen T., Htrusse L., Weisnagel S. et al. The human obesity gene map: the 2001 update. // Obes. Res., 2002, 10 (3), 196-243.

97. Reng CM, Konrad S, Scholmerich J. The art of medicine. // Med Klin. 2003; 98:672-678.

98. Romero-Corral A, Sierra-Johnson J, Lopez-Jimenez F, et al. Relationships between leptin and C-reactive protein with cardiovascular disease in the adult general population. // Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5:418-425.

99. Salem ML, Matsuzaki G, Kishihara K, et al. Beta-estradiol suppresses T cell-mediated delayed-type hypersensitivity through suppression of antigen-presenting cell function and ThI induction. // Int Arch Allergy Immunol 2000; 121:161-169.

100. Santana AN, Souza R, Martins AP, Macedo F, Rascovski A, Salge JM. The effect of massive weight loss on pulmonary function of morbid obese patients. // Respir Med. 2006 Jun; 100(6): 1100-4.

101. Santamaria F, Montella S, Pietrobelli A. Obesity and pulmonary disease: unanswered questions. // Obes Rev. 2012 Sep;13(9):822-33.

102. Schachter LM, Peat JK, Salome CM.; Asthma and atopy in overweight children. // Thorax. 2003 Dec; 58(12): 1031-5.

103. Shai I., Jiang R., Manson J.E., Stampfer M.J., Willett W.C., Colditz G.A., Hu F.B. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-upstudy. // Diabetes Care. 2006 Jul; 29(7): 1585-90.

104. Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Lanfranchi P, et al. Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. // Circulation 2002; 28:2462-2464.

105. Shinozaki T., Tatsumi K., Sakuma T. et al. Daytime pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnea syndrome // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995; Vol. 33, № 10.

106. Shore SA, Schwartzman IN, Mellema MS, Flynt L, Imrich A, Johnston RA. Effect of leptin on allergic airway responses in mice. // J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan; 115 (1): 103-109.

107. Simoneau JA, Veerkamp JH, Turcotte LP, Kelley DE. Markers of capacity to utilize fatty acids in human skeletal muscle: relation to insulin resistance and obesity and effects of weight loss. // FASEB J. 1999; 13(14):2051-60.

108. Sood A. Altered resting and exercise respiratory physiology in obesity. // Clin Chest Med. 2009 Sep; 30(3):445-54.

109. Summer R, Walsh K, Medoff BD. Obesity and pulmonary arterial hypertension: Is adiponectin the molecular link between these conditions? // Pulm Circ. 2011 Oct; l(4):440-7.

110. Stalnecker MC, Suratt PM, Chandler JG. Changes in respiratory function following small bowel bypass for obesity. // Surgery. 1980 Jun;87(6): 645-51.

111. Stamler R, Ford CE, Stamler J. Why do lean hypertensive patients have higher mortality rates than other hypertensive patients?. Findings of the hypertension detection and follow-up program. // Plypertension 1991; 17: 553-564.

112. Stelfox H.T., Ahmed S.B., Ribeiro R.A., Gettings E.M., Pomerantsev E., Schmidt U. Hemodynamic monitoring in obese patients: the impact of body mass index on cardiac output and stroke volume. // Crit Care Med. 2006 Apr; 34(4): 1243-6.

113. Taylor B.A., C. Brown, M.D., D. Crocker, M.D., J. Moorman, PhD., N. Twum-Baah, B.S., F. Holguin, M.D., Atlanta, GA. Body Mass Index as a Predictor of Asthma Severity in Adult Asthmatics. Results from the 4-State National Asthma Survey. 2007.

114. Teng X, Li D, Champion I1C, Johns RA. FIZZ 1/RELMalpha, a novel hypoxia-induced mitogenic factor in lung with vasoconstrictive and angiogenic properties. // Circ Res. 2003; 92:1065-1067.

115. Vakili B. A., Okin P. M., Devereux R. B. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. //Am. Heart J. 2001; 141: 334-341.

116. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Whincup PH. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. / Am J Clin Nutr. 2007 Nov; 86(5): 1339-46.

117. Wassertheil-Smoller S, Fann C, Allman RM, et al. SHEP Cooperative Research Group Relation of low body mass to death and stroke in the systolic hypertension in the elderly program. // Arch Intern Med 2000; 160: 494-500.

118. Xu H, Barnes GT, Yang Q, Tan G, Yang D, Chou CJ, Sole J, Nichols A, Ross JS, Tartaglia LA, Chen H. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. // J Clin Invest 2003; 1 12: 1821-1830.

119. Yamane T, Date T, Tokuda M, Aramaki Y, Inada K, Matsuo S, Shibayama K, Miyanaga S, Miyazaki H, Sugimoto K, Yoshimura M, Emerging role of adipose tissue hypoxia in obesity and insulin resistance. // Int J Obes (Lond). 2009 Jan; 33(l):54-66.

120. Zharikov SI, Swenson ER, Lanaspa M, Block ER, Patel JM, Johnson RJ. Could uric acid be a modifiable risk factor in subjects with pulmonary hypertension? // Medical Hypotheses. 2010; 74(6): 1069-1074.

121. Ziora D, Sitek P, Machura E, Ziora K. Bronchial asthma in obesity a distinct phenotype of asthma? // Pneumonol Alergol Pol. 2012; 80(5):454-462.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние респираторной системы при ожирении

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние респираторной системы при ожирении

Оглавление диссертации Пшеннова, Вероника Сергеевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пшеннова, Вероника Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние респираторной системы при ожирении"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пшеннова, Вероника Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций