Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние ренин-альдостероновой системы и применение каптоприла у больных сахарным диабетом

ВСЕСОЮЗНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИМ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

АЛ\Н СССР

На правах рукописи

УДК 616.379-008.64-085 : 616.12-008.331.1 : 615.22

КРУТИКОВА Елена Владипшрошш

СОСТОЯНИЕ РЕНИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ И ПРИМЕНЕНИЕ КАПТОПРНЛА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.03 — Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук Л. С. Славина,

доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. П. Касаткина, доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров.

Ведущая организация — 2-й Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова МЗ СССР.

Защита состоится «Т". . »...... 1990 г.

на заседании специализированного совета (Д0011301) во Всесоюзном эндокринологическом научном центре АМН СССР по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, дом 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВЭНЦ АМН СССР.

Автореферат разослан « .^^^^^^ЭЭО года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук,

профессор Л. К- Старосельцева

/

' t

" ^Актуальность теш. У Сольных сахарным диабетом (СД) артери-■уПлщри гипертогая (АГ) встречается в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции (Pell, D'Alonzo, 1971; Christlieb et al., 19Э1). Нали-' чие AT значительно увеличивает риск развития микро- и макроангио-Патичаских осложнений СД, приводя к высокой смертности больных (Kanne1 et al.. 1979; Knowler et al., 1980;"Fuller et al., 1983).

Актуальным направлением научных исследований в современной эндокринологии является изучение механизмов развития АГ при СД, знание которых позволяет разработать патогенетические подходы к ее лечению. В последние года большое внимание уделяется выяснению роли ренин-альдостероновой системы (РАС) в развитии АГ у больных СД. Имеющиеся в настоящее время сведения о состоянии РАС у больных СД с АГ противоречивы. Недостаточно изучено состояние РАС у больных СД в .зависимости от его типа, наличия или отсутствия клинических признаков диабетической нефропатии.

Сложной проблемой остается медикаментозная терапия АГ при СД, т.к. многие гипотензивные средства, обладая метаболическими и другими побочными эффектами, увеличивают риск возникновения осложнений СД и ухудшают его течение (Perez-Stable et al., 19S3; Мрвоп, 1984; Struthers at al., 1985 и др.). В последние годы для лечения больных АГ широко применяется новая груша препаратов - блокаторы енгиотейзин-преврящегацзго фермента (Atkinson, 1979; vidt, 1982; Арабидэа Г.Г. а др., 198Э)- Представителем этой группы является каптоприл, гипотензивное действие и метаболические эффекты которого у больных СД о АГ мало изучены.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния ренин-альдостероновой системы и оценка гипотензивного и метаболических эффектов капто-

прила у больных сахарным диабетом I и II типа с артериальной гипертонией.

В соответствии с поставленной целью задачи настоящего исследования состояли в следующем:

1. Оценить функциональное состояние ренин-альдостероновой системы у больных СД I и II типа с артериальной гипертонией и без нее.

2. Изучить гипотензивный аффект каптоприла у больных.СД I и II типа с артериальной гипертонией.

3. Исследовать воздействие каптоприла на функциональную активность ренин-альдостероновой системы, показатели электролитного баланса, липидаого состава крови и функции почек у больных СД.

4. Изучить влияние каптоприла на показатели углеводного обмена у больных СД с артериальной гипертонией.

Научная новизна. В работе дана комплексная оценка состояния ренин-альдостероновой системы у больных СД I и II типа с артериальной гипертонией и нормальным АД. Выявлены существенные различия в состоянии ренин-альдостероновой системы у больных СД с артериальной гипертонией и без нее.

Впервые выделены типы реакций ренин-альдостероновой системы на ортостотичесную нагрузку у больных СД и предложено использование данного подхода для выявления больных, наиболее чувствительных к лечению каптоприлом.

Показана эффективность каптоприла и обосновано его применение в лечении артериальной гипертонии у больных СД I и II типа, в том числе'у больных с диабетической нефропатией.

Практическая ценность работы. В настоящем исследовании показано, что у больных СД I и II типа с ДГ каптоприл (75-100 мг в сутки) аффективно сникает ДЦ, не влияет на липидный и углеЕодннй обмен (в связи с чем не требуется изменения дозы гипогликешчес-

ких препаратов) и не ухудшает функции почек, в том числэ у Сольных с диабетической нвфропвгией. Таким образом, кептоприл можно считать препаратом выбора в лечении АГ у больных СД.

В работе установлено клиническое значение определения типа реакции РАС на ортостатическуй нагрузку. Так, у больных инсулино-зависимым СД наибольший гипотензивный эффект каптоприла отмечается при III типе реакции РАС на ортостатическую нагрузку, а у больных инсулинонезависимым СД - при I и ГУ типах реакций.

Показано, что монотерапия каптоприлом эффективна у больных СД I и II типа с "мягкой" и "умеренной" формами АГ. При "тяжелой" форме АГ у Сольных СД квптоприл следует комбинировать с мочегонными препаратами и /з-блокаторами.

Реализация работы л, ее алпробация. Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела артериальной гипертонии КИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН СССР.

Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых, на мешнститутской научной конференции ВЭЩ АМН СССР и НИИ кардиологии ВКНЦ АМН СССР 6 декабря 1989 г.

. По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.

Объем п структура работа. Диссертация изложена на 146страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 29 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и метода исследования", двух глав результатов собственных исследо-вакйй, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (40 работ отечественных и 183 - иностранных авторов).

Материалы н методы исследования

Обследовано 96 больных сахарные диабетом в возрасте от 27 до 62 лет (42 больных СД I типа и 54 больных СД II типа) с длительностью диабета от I года до 37 лет. В зависимости от типа СД,

наличия или отсутствия AF больные были разделены следующим образом: 24 больных СД I типа без АГ; 18 больных СД I типа с АГ; 16 больных СД П типа без АГ и 38 больных СД II типа с АГ.

о

Контрольную группу составили 26 больных гипертонической болезнью (ГБ) с нормальной толерантностью к глюкозе по результатам стандартного перорального глккозотолерантного теста (ГТТ) и с неотягощенным по СД анамнезу.

Всем больным проводилось плановое клиническое обследование в отделе ' артериальной гипертонии НШ кардиологии ВКНЦ АМН СССР. Обследование больных проводили в стадии компенсации углеводного обмена. У всех больных за 10 дней до, исследования функционального состояния РАС отменяли все лекарственные препараты, за исключением инсулина и пероральных сахароснижащих препаратов.

Тяжесть АГ оценивали по уровню дивстолического АД, выделяя "мягкую" (90-104 мм.рт.ст.), "умеренную" (I05-II4 мм.рт.ст.) и "тяжелую" (115 мм.рт.ст. и выше) формы АГ^

Все больные были обследованы по единой программе, которая, помимо общеклкнических методов исследования, включала: ' определение в плазме крови активности ренина (АРП) и концентрации альдостерона (КАП) в условиях относительного физиологического покоя и после ортостатической нагрузки (часовая ходьба); определение концентрации ионов к+ и ма4в'.плазме и их суточной экскреции с мочой; определение гликемии, иммунореакгивного инсулина (ИРИ), С-шятида и глюкагона натощак, через I и 2 часа после стандартной пищевой нагрузки; измерение содержания катехоламинов и ванинилмин-даяькой кислоты (ВМК) в моче; определение суточной лротеинурии и гдюкозурии; внутривенная урография и изотопная ренография; ультразвуковое'" исследование почек; эхокардиография.

АРП и КАП измеряли радиоиммунологическим методом, используя

ствндарткые наборы фирмы "Cea-Ire-Sorin" (Франция). Содержание глюкозы в плазме крови определяли глюкозооксвдазным методом на аутоанализаторе "Beokman" (США). Уровни ИРИ измеряли радиоиммунологическим методом с помощью набора Рио-инс-ПЛ-1251 (Минск), C-пеитида - с помощью набора RIA-gnost ho-Peptid ("Hoeohet", ФРГ) глюкагона - с помощью набора "Biodata-gluoagon-KIT" (Италия).

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как: масса тела (кг) / рост (м2). В качестве обобщенного показателя толерантности к глюкозе использовали "инсулиногенный индекс" -.отношение прироста инсулина к приросту глюкозы на"б0-й мин после пероральной нагрузки 75 г глюкозы или стандартной пищевой нагрузки.

Статистическую обработку результатов исследования . (анализ варианс, тест Фишера, корреляционно-регрессионный анализ) проводили с использование пакета статистических программ "Biomedical Data Paokage" на компьютере IBM PC XT (США). Достоверны?,® считали различия при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное наш исследование позволило установить, что в • условиях относительного физиологического покоя у больных СД I и II типа с АГ средние значения АИ1 были достоверно кике, чем у больных с соответствующим типом диабета с нормальным АД (таблица I) и у больных контрольной группы (р < 0,05), и не зависели от . наличия ' или отсутствия клинических- признаков диабетической нефропатии. У больных СД I и II типа без АГ и контрольной группы базальная АРИ была' нормальная. Во всех обследованных группах больных СД базальныэ уровни КАП достоверно не различались (таблица I). Вместе с тем, у всех больных Д КАП была существенно ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Низкая АРП у больных СД с АГ била тзкже обнаружена в исследованиях C-hristlieb (1979, 1981).

Таблица I.

Юшнико-биохимичаские показатели у. больных сахарным диабетом (СД) о нормальным АД и артериальной гипертонией (АГ). -

СД I типа СД II типа

Показатель норм. АД (п=24) АГ (п=18) норм. АД (П=1б) АГ (п=38)

Возраст (лет) 40,6±5,2 46,1±3,5 45,9±2,5 53,4*1,0

ИМТ (усл.ед.) £7,7±2,2 24,8±1,6 28,1*0,9 33,1±0,Э#

Длительность СД (лет) 5,2±1,2 17,3±2,8* 5.9*1,1 8,2±0,9

АД сист. (мм.рт.ст.) П4Д±5,2 156,7±8,2* •120,2*8,2 187,3*4,3*

АД дяасг. (мм.рт.ст.) 75,9*4,0 Ю5,3±6,0* 65,7±2,9 112,0*2,0*

к плазмы (ммоль/л) 4,8±0,2 4,5±0,2 4,6±0,3 4,1*0,1

Ка плазмы (ммоль/л) 137,4±0,Э. 139,1±1,4 137,7*2,1 142,3*0,7

К мочи (ммоль/сут) ■ 78,2±8,4 65,1±6,6 V \ ч63,1±8,0 62,1*3,2

Иа МОЧИ (ммоль/сут) 156,4±35,1 "173,2±20,7 253,8^29,8 197,0*17,8

АРП базальная (нг/мл/час) • 1,45±0,18 0,63±0,19* ' 1,14±0,22 0,43*0,07*

АРП стимул, (нг/мл/час) 1,89±0,41 1,291:0,38 2,06±0,72 1,38±0,24

КАП базальная (пмоль/л) 231,9*59,9 243,6±73,1 308,7±54,6 384,0*28,8

КАП стимул, (пмоль/л) . 502,6±74,I 492,1±126,5 520,4*98,0 679,4*51, 9

ЖГ - индекс массы тела; АД сист. и АД дааст. - систолическое и диастолическое АД; КАЛ - концентрация альдостерона в плазме; АРП -активность ренина в плазме. Достоверно отличается от соответствующего показателя в группе больных СД I типа: * - р < 0,05; в группе больных СД II типа: # - р < 0,05.

однако, причины гипоренинемии у этих больных до конца не выяснены.

У больных СД II типа с АГ АРП отрицательно коррелировала с величиной систолического АД* (г = -о,з1; Р < 0,05). диастолическо-го АД (г - -0,43; Р < 0,05) и концентрацией Na в плазме крови (г = -0,33; т < 0,05). Выявленные корреляции позволяют предположить, что РАС. вероятно, не играет ведущей роли в патогенетических механизмах развития АГ при СД IT типа. По данным ряда исследователей изменения-РАС у больных СД как I, так и II типа носят вторичный характер и обусловлены, возможно, первичными нарушениями водно-электролитного баланса в результате поражения почек и относительной гиперинсулинемии (Weidmann et al., 1905; O'Hare et al., 1985).

У больных СД II .типа систолическое АД (AH„„„,J тесно коррелировало с величиной диастолического АД (АДдааст) (г = 0,83; Р < 0,001), возрастом больных (г = о,30; Р < 0,05) и суточной экскрецией Na с мочой (г = -0,29; Р < 0,05). У этих хе больных ИМТ положительно коррелировал с уровнем АДСИСТ (г = 0,35: Р < о,05) и АДдааст (г = 0,51; Р < 0,01). Таким образом, полученные данные дают, основание предполагать, что возраст, избыточная масса тела и задержка Na в организме являются факторами, способствующими развитии АГ у больных СД II типа.

При проведении ортостатической нагрузки у больных СД были выделены следущие типы реакций РАС (Рис. I):

I тип - увеличение АРП и КАП более чем на 40 ¡8, по сравнению с исходим уровнем, что наблюдается у здоровах лиц;

II тип - увеличение АРП менее чем на 40 % и повышение. КАП на 40 % и более, по_сравнению с исходными уровнями;

III тип - нормальная реакция АРП на нагрузку при увеличении КАП менее чем на 40 %-,

ТИПЫ РЕАКЦИИ РЕШМ-АЛЬД(НЛ"1:Р0Н01ЮЙ СИСТЕМЫ 0РТ0СТАТИЧ1ЕСКУЮ НАГРУЗКУ

ТИП ТИП

тип

ТИП

И

f

\î

И IVi

р ОТ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

СО

О ПРИ

ПРИ

/1САП> 40%

1С ~

Рес.1 Тиш реакции ренин-альдостороново^ системы на ортостатическую нагрузку

ГУ тип - сниженные реакции АРП и КАП на ортостатическую нагрузку.

Таблица 2.

Типы реакций ренин-альдостероновой системы на ортостатическую нагрузку у обследованных больных.

Группы больных Типы реакция ренин-альдостероновой системы

i II iii гг

Контрольная группа (п = 26)

% больных 54 - 46

СД Г типа (п = 42)

% больных 5? 29 7 7

в том числе с АГ

(п = 18), % • 50 33 17

СД II типа (п = 51)

% больннх 57 10 ,20 14

в том числе с АГ

(п = 35), % ' 57 -.6 -23 14

У больных контрольной группы отмечались I и III типы реакций РАС на ортостатическую нагрузку (таблица 2). В группе бальных шсулинозависимнм СД обнаружены все четыре типа реакций РАС. Преобладающи был I тип реакции, II тип встречался у "1/3 больных, ill и 1У типы выявлялись в единичных случаях. У больных инсулино-нэзависимым СД также обнаружены все четыре типа реакции РАС, причем I тип встречался в 57 % случаев (таблица 2).

Для изучения эффектов каптоприла- было .отобрано 72 больных (16 больных СД I типа, 38 больных СД II.типа и; 18 больных ГБ -контрольная группа), у которых после двухнедельного контрольного периода АД оставалось не менее Г60/95 ш.рт.ст. Каптоприл назначали в дозе.75-100 мг а сутки. Все гормональные и биохимические ■показатели (стр. .4) определяли до и псУсле лечения каптоприлом.

• В результате исследования было .установлено, что на фоне ле-

Влияние каптоврила на уровни систолического и циасголического АД у дольных • сахарным диабетом с артериальной гипертонией и больных гипертонической Юлезнью.

чения каптоприлом у больных всех трех груш имеет место достоверное снижение систолического, диастолического и среднего АД, несмотря на различия в исходных уровнях АД (Рис. 2). Кроме того, выраженность гипотензивного эффекта- каптоприла у больных СД с АГ не зависела от типа СД, возраста больных, базального уровня АРП, наличия или отсутствия клинических признаков диабетической нефропа-тии.

Нами выявлены существенные различия в выраженности гипотензивного действия каптоприла в зависимости от.типа реакции РАС на ортостатическур нагрузку. ТакГ У больных ГБ с III типом реакции РАС снижение, по сравнению с исходным уровнем, диастолического АД на фоне терапий каптоприлом (лАДдааст) было значительно' больше, чем у больных с I типом реакции (20,0 + 3,7 и 7,5 + 1,6 мм.рт.ст. соответственно, р, < 0,05). У больных СД I типа наибольшее снижение АДдааст отмечалось при III типв реакции РАС на нагрузку, а наименьшее - при I типа реакции (ДАДдиасц.: 25,0 + 6,2 и 5,0 + 2,2 мм.рт.ст. соответственно, р < 0,05). Больные со II типом реакции РАС занимали промежуточное положение (дАД^^: 15,0 + 6,3 'мм.рт.ст., р '< 0,05). При СД II"типа средние значения ААДдааст. у больных с I и ГУ типами реакций РАО (21,2 + 1,6 и 22,5 + 4,4 мм.рт.ст. соответственно) были достоверно выше,'чем у больных со II типом реакции (2,5 +■ 2,0; р < 0,05). Следовательно, наибольшей чувствительностью к гипотензивному действию каптоприла обладают больные иясулинозависишм СД с III типом реакции и больные инсу-линонэз&визиыым СД с I и -ГУ типами реакции РАС на ортостатическую нагрузку. ■

Таким образом, определение реакции РАС на ортостатическую нагрузку моггет использоваться при огбфе больных СД с А Г, у которых лечение каптоприлом окажется особенно аффектсзнкм.

. - 12 -.МЙГШ" и „вМСРШМГАГ

Ц1Ш1А

507,

«Я

№

■Шш тмшг.АГ

ОШипа. -ЦДтш

ГВ

ГО

хороший ГШШНЗШЫй ЭффЕКТ ([[) ШМТВОРЦТШИбШ ГИПОТЕНЗШЫН ЭФФЕКТ (2) ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ ОТбИТСТЬУЕТ

Рис.

3 Сравнительная оценка гипотензивного э$фекта капюприла " у больных сахарным диабетом с АГ и больных гипертонической болезнью в зависимости от степени тяжести АГ.

- 13 - •

При сравнительном изучении гипотензивного эффекта каптоприла у больных СД I и II типа и у больных ГБ в зависимости от степени тяжести АГ установлено, что при "мягкой" и "умеренной" АГ хороший гипотензивный эффект монотерапии каптоприлом наблюдается у 67 % больных СД I типа и у 50 % больных СД II типа; 'удовлетворительный - у 33 % больных СД I типа, 42 % больных СД II типа и у всех больных ГБ (Рис. 3).

При "тяжелой" АГ ни у кого из обследованных больных не удалось достигнуть нормализации АДдааст с помощью монотерапии каптоприлом в дозе 75-100 мг/сут. Удовлетворительный гипотензивный эффект наблюдался у всех больных СД I типа и у 29 % больных СД II типа. У остальных больных снижение АЦдаас!Г было достигнуто после увеличения дозы каптоприла до 100-150 мг в сутки и/или комбинации каптоприла с фуросемвдом и локатором.

Тагам образом, монотерапия каптоприлом особенно эффективна у больных СД I и II типа с "мягкой" и "умеренной* формами АГ независимо от типа СД. У больных СД с "тяжелой" АГ снижение АД отмечается при назначении каптоприла в комбинации с мочегонными препаратами и л-блокаторами.

При применении каптоприла ни ь одной из обследованных групп больных не наблюдалось изменений показателей концентрации к я На в крови и их суточной экскреции с мочой и функции почек (концентрации креатинина в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбция, не было усиления протеинурии у больных с диабетической нефропатией).

У больных СД с АГ и у больных ГБ лечение каптоприлом вызывало закономерное снижение уровней КАП, которое сопровождалось реактивным увеличением АРП. Эти изменения в разной степени были выражены у больных СД I и II типа и у больных ГБ. Средние уровни

КАП снизились недостоверно под влиянием каптоприла во всех трех группах: на 25,9 % у большх СД I типа, на 9,4 % у больных СД II типа и на 14,9 Я у больных ГБ. Это можно объяснить .значительными индивидуальными различиями в реакции КАП на лечение: при СД I типа - от -61 до +100 %, при СД II типа - от -66 до +46 %, при ГБ -от -46 % до +18 %. Базальные- уровни АРП возросли на фоне терапии каптоприлом б среднем на 6,4 % у больных СД I типа, на 123,2 % у больных СД II типа (р < 0,05) и на 460,4 % у больных ГБ (р < 0,05). Низкий функциональный резерв секреции ренина у больных СД I типа, по сравнению с больными СД II типа и больными ГБ, очевидно, обусловлен поражением почек, которое наблюдалось среди больных СД I -типа.с АГ в 75 % случаев, а в группе больных СД II типа с АГ - только в .26 % случаев.

Нами выявлены значительные различия в характере изменений РАС при лечении каптоприлом мееду больными СД с клиническими признаками диабетической нефропагии и без нее. Так,' у больных с диабетической нефропатией при лечении каптоприлом базальные уровни КАП снизились в среднем на 34 %, а уровни АРП повысились в среднем на 37,9 % (таблица 3). У больных без клинических признаков нефропатш базальные уровни КАП практически не изменились, з то время, как базальные уровни АРП повысились в среднем на. 104,4 % Эти данные подтверждают предположение о сниженных функциональных резервах юкствгломерулярного аппарата почек у больных с клиническими признаками диабетической- кефропатии (Скг1в-ШэЪ, 1976, 1981 )

При СД I типа на фоне лечения каптоприлом нормализация нарушенной реактивности РАС не ортостатическую нагрузку отмечалась у 1/2 больных со II типом реакций и у всех больных с гп-типом ре-.•ак:шк. Пли СД II тша тврачия каггтопрлпм прэтющла к ясрмализашы .»аде^-кой реак?:п;честя чг. у 37.5 «& аолькчх с щ типом реакции.

у больных со II и 1У типами реакций РАС на нагрузку улучшения не было отмечено.

Таблица 3.

Влияние каптоприла на .показатели активности ренин-альдостероновой системы у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией в' зависимости от наличия или отсутствия диабэтичесокй нефропатии.

Группы больных

Показатели

с нефропатией (п =.22)

Среднее АД (мм.рт.сг.) -исходное

-снижение %

135,5*3,3 22,412,4 -16,5

ШТ (нг/мл/час)

- до лечения

- после лечения %

0,58*0,09 0,80±0,10 +37,9

без нефропатии (п = 32)

137,212,8 21,211,6 -15,4

0,4510,06 0,9210,23 +104,4

Ш1 (пмоль/л)

- до лечения

- после лечения %

275,7±39,9 182,0130,5 -34,0

396,4141,3 398,6±48,0 +0,6

{реатинин (ммоль/л)

- до лечения 100,016,7

- после лечения 97,4±6,8 % -2,6

79,812,8 73,312,7* +1,7

* - р < 0,05.

Лечение каптоприлом - не вызывало достоверных изменений ли-шдного состава крови (концентрации холестерина и триглицеридов в зыворотке крови) (таблица 4).

Таблица 4,

Влияние каптоприла на показатели липидаого и-углеводного обмена : больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией и у больных гипертонической болезнью. ■

Показатели

Холестерин (ммоль/л)

СД I типа (п - 16)

до лечения 7,2*1,3.

после лечения • 9,7*2,7

Триглицерида•'' (ммоль/л)

- до лачения 3,8±1,5

- после лечения 3,6±1,3

Глюкоза/инсулин

- до лечения

- после лечения

Инсулин/С-пептид • - до лечения

- после лечения Инсулиногенный индекс

- до лечения

- после лечения

СД II типа (п = 38) .

7,3±1,6 6,511,2

3,7±0,8 2,940,9

0,6±0,1 0,640,1

ГБ (п = 18)

6,7±0,4 6,240,5

2,240,5 1,440,2

о,з±о,оа

0,340,06*

11,942,2 II,7¿I,6

I4,8t3 ,8 I4,Ii2,0

II,8±2,I 13,441,8

16,041,5 18,142,8

* -- 'p < 0,05.

Одной кз главных задач настоящего исследования было изуче кке влияния каптоприла не показатели углеводного обмена у бол! ных СД I и" -II типа с АГ к у больных ГБ с нормальной толвран1

илппч.тп v гилт.-п'эл V VJPClV ЛпТП-ТТ^ТТ Qí^jv гтцггы LJO rtLI по nrtxioniíwai

lAVVjJUÍU JL ■ V AJ4Vw.fi. tj t. tlA t iiV UUJl.l ^ (JJ.1- i jjj Jll' í l.

^уирстветтх различий в ербдакх значениях i адгоан, twcyxv «» (д.

*

гмоком

mm/h

iS

5 ■

G-ШЩ ПШМ/А

0.4 о

il

sa

sa

АО дечЕШ штомши после мчсииа

тип.

ГАШГОИ

пищ/А 33

20

ÜB UUR.

M

12 A kur.

О

Рис. 4 Уровни глюкозы, с-пептида и глюкагона в плазма крови у больных сахарным диабетом I типа с артериальной гипертонией при пщевой нагрузке.

ГЛВЯШ нтъ}к

№

т

ПМШД

д-прптнл

пшьЛ

110 ЫИЙ.

ДО АСНЕШ КШШНММ ЙЗС НЕ 1СЧЕШ

£6

(£0 ШН.

69

ио мав.

Рис.5 Уровни глюкозы, ИРИ, с-паптвда и глюкагона в плазме крови у больных сахарным диабетом п отгпя г. яптйпяялыюй гипеш-онивй пои пняевой нагрузке.

гшш& пмака/д

(В

ПРИ пмвдв/д

«•КИША

ПМОАЬ/А

о

гшдгв»

ПН9Л6/А

30

га

до кчша яшопшам НОШ АСНЕНиИ

£0

«О мин.

I

^-----11----■=!

120 мин.

60

<20 мин.

2

Рйс.6 Уровня глюкозы, ИРИ, с-пептица и глюкаго^а п плазме крови у Юльных "ипеогоническо^ болезнью при проведении пробы на толерантность к глюкозе.

групп больных ГБ и СД II типа), С-пептида и глюкагона натощак д< и после лечения каптоприлом. Отношения глюкоза/инсулин и глюкоза. С-пептид у болышх ГБ и у больных СД II типа с АГ также ггракти чески не изменились при лечении каптоприлом (таблица 4). Эти данные свидетельствуют, вероятно, о том, что каптоприл не оказывает влияния на эндокрщшуы функцию поджелудочной железы в базальных условиях у больных ГБ и у больных СД с АГ.,

Результаты полученные при проведении стандартной пшцево нагрузки у больных СД I и II типа и при дроваденш ГТТ у больш контрольной группы показали, что каптоприл практически не сказь вал влияния на гликошчаскую кривую, инсулшюы'й и глюкагоновь ответы (Риз. 4, 5 и 6). У болькчх СД II тпяа и у больных ГБ инс! лшогешый ивдекс достоверно ив изменялся (таблица 4).

Таким образом, лечение каптоприлом на оказывало ълнлаин 1 показатели углеводного обмена у больных СД I и II типов, ь таю не ухудоало толерантности к -глюкозе у больных ГБ. Следователь!« при лечении каптоприлом не требуется изменения дозы гипогликем! ческих препаратов у больных СД.

Наводя,

I. Для -больных сахарным диабетом без артериальной гшертон характерна нормальные уровни активности ренина в плазма крови, то вр!змя как, для болышх сахарным диабетом с артериальной гипе тонной - низкие уровни активности ренина в плазме, независимо типа диабета, наличия или отсутствия клинических признаков диаС тичйской -нефропатш;. •

?.. Выделено четнро типа реакщш рвиин-ельдоса'ы^ ш- .г СГО^ЛИ МП ОРТОСТП?ИЧ'5СКУИ нагрузку у СОДЬПШГ 1ШСуЛИШГ,а1'ИСШ<чЛ

•••::' • • г>т.(!",•.'<•»* <-;;"пл:п;м дич^Т"".?: 1 • г- - тг^м'м» >-ая

жтивности ренина и концентрации альдостерона в плазме; IX тип -сниженная реакция активности ренина в плазме при нормальной реак-даи концентрации альдостерона в плазме; Iii тип -.сниженная реакция концентрации альдостерона в плазме при нормальной реакции ак-'ивносги ренина в плазме; IY тип - снижение 'реакции активности генетта и концентрации альдостерона. в плазме крови.

3. У больных сахарным диабетом, независимо от его типа, воз-)аста больных, наличия или отсутствия диабетической нефропатии, [сходных уровней активности ренина в плазме, каптоприл в дозе '5-100 мг в сутки вызывает достоверное снижение систолического, дастолического и среднего артериального давления.

4. Степень выраженности гипотензивного эффекта каптоприла у ольных сахарным диабетом с артериальной гипертонией зависит от ипа реакции ренин-альдостероновой системы на ортостатическую агрузку: наиболее чувствительны к гипотензивному действию каггго-рила Сольные иксулинозавискмым сахарным диабетом с III типом ра-кции и больные инсулинонезависимым сахарным диабетом с I и IY ютами реакций.

5. Монотерапия каптоприлом особенно эффективна у больных са-арны.ч диабетом 1-й II типа с "мягкой" и "умеренной" формами ар-вриальной гипертонии. Для получения лечебного эффекта у больных ахарным диабетом с "тяжелой" формой•артериальной гипертонии кап-зприл необходимо комбинировать с другими гипотензивными препара-зш.

6. Каптоприл (75-Г00 мг в сутки) не оказывает неблагоприятно влияния на лигшдный состав крови, содержание калия и натрия плазме крови и экскрецию их с мочой, не ухудшает функции почек больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией, в том

юле и у больных с диабетической нефропатией.

- 22 -

7. Каптоприл . не оказывает отрицательного влияния на глике мию, базальную и стимулированную секрецию инсулина, С-пептида : глюкагона у больных сахарным диабетом I и II типа, в связи с чо не требуется изменения доза гипогликемических препаратов.

8. В связи с вышеизложенным каптоприл можно считать препара том выбора для лечения артериальной гипертонии у больных сахарны диабетом.

Практические рекомендации.

I. Для лечения артериальной гипертонии у больных сахарны диабетом I и II типа каптоприл, как препарат выбора, рекомендует ся применять в суточной дозе 75-100 мг.

2.М6нотер&фш каптоприлом у больных сахарным диабетом I и I типа рекомендуется проводить только при "мягкой" и "умеренной формах артериальной гипертонии. При "тякелай" форме ертвриально гипертонии каптоприл необходимо назначать' в комбинации с мочегон кыш препаратами и /э-блокаторами.

3. Для отбора больных сахарным диабетом наиболее чувстви тельных к гипотензивному действию каптоприла рекомендуется опре делят ь активность решша и концентрацию ольдостерона в гглазм кроьи б условиях относительного физиологического покоя и пост ортостатртеской нагрузки с целью установления типа реакции рения ельдостероновой системы на нагрузку.

4. В процессе лечения каптоприлом необходимо контролирова! содержание калия в плззмэ крови, особенно у болышх с дашбетичвс кой нефропагиой.

5. Применение каптоприла у больных сахарным диабетом не ,тре бует изменения дозы гшгоглккемичоских препаратов.

- 23 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Ренин-альдостероновая система у больных II типом сахарного ди-1бета с артериальной гипертонией. // В сб.: Вопросы эндокринологии XI. Тезисы докладов Республиканской конференции эндокриноло-■ов Литовской ССР, Вильнюс, 1987, стр. 91 (ооввт. Л.С.Славина, '.Н.Атаманова, Н.М.Чихладзе)..

:. Применение каптоприла - ингибитора конвертирующего фермента у ¡ольных сахарным диабетом с артериальной •гипертонией. // В сб.: 'езиСы докладов Республиканской конференции молодых ученых Эстонкой ССР, Тарту, 1987, стр 67 (соавт. Т.М.Атаманова). !. Влияние каптоприла на секрецию инсулина и гликемию у больных ртериальной гипертонией. // Бшл. ВКНЦ, 1988, J6I, стр. .9-71 (соавт. Л.С.Славина, А.М.Лобанова, Н.М.Чихладзе). . Влияние каптоприла на секрецию инсулина и гликемию у больных нсулиноназависимым сахарным диабетом с артериальной гипертонией.■ / В кн.: Тезисы докладов III Всесоюзного съезда эндокринологов, ашкект, 1989, стр. 334-335 (соавт. Л.С.Славина, Г.Г.Арабидзе, .М.Лобанова).