Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние периодонта опорных зубов под несъемными протезами



На правах рукописи

Ашмарин Андрей Николаевич

Состояние периодонта опорных зубов под несъемными протезами

14.00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003071953

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский Институт стоматологии Росздрава».

Научный руководитель: дмн, профессор

Евгений Власович Боровский

Официальные оппоненты:

дмн, профессор дмн, профессор

Алла Ивановна Матвеева

Людмила Николаевна Максимовская

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агенства РФ».

Защита состоится «26» июня 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета ( Д 208.111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу 119992, Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе д 16 ( конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» ( ул. Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан « 25» мая 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ЦНИИС,

д м.н., профессор

Б К Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В последние годы повысились требования к ортопедическим конструкциям Применяемые в настоящее металлокерамические и цельнокерамические коронки и мостовидные протезы в наибольшей степени удовлетворяют возросшим эстетическим требованиям и лишены недостатков штампованно-паянных конструкций (АбакаровС И ,2001, Каламкаров X А ,2003,, Donovan Т, 2004 и др )

Однако, данный вид протезирования предполагает сошлифовывание до 2 мм зубной ткани, что может негативно отразиться на состоянии пульпы и привести к образованию воспаления в ней (Каламкаров X К с соавт 2004,Уан У , 1992,Большаков Г В с соавт , 1992-2002, Абакаров С И , 2001) Вопрос об использовании депульпированных зубов в практике ортопедической стоматологии до сих пор остается открытым

Высказано мнение, что депульпированные зубы выдерживают меньшую нагрузку, чем живые и могут давать обострение при увеличении функциональной нагрузки на них , даже при отсутствии

отрицательных рентгенологических и клинических проявлений патологии в периапикальных тканях (Schroder 1997)

Князева М.Б (1997) и ряд других авторов при применении металлокерамических протезов не рекомендует депульпировать здоровые зубы. По их мнению, сохранение живой пульпы предупреждает развитие патологических процессов в верхушечном периодонте и нарушение эластичности твердых тканей Зубы с живой пульпой, как в механическом, так и в биологическом отношении имеют явные преимущества перед депульпированными

Однако, значительная часть стоматологов считают целесообразным изготовление несъемных протезов с опорой на депульпированные зубы Разбирая вопрос о депульпировании зубов под металлокерамические протезы следует уделить особое внимание вопросу качества пломбирования

корневых каналов

Поданным Боровского Е В , Протасова МЕ (1999) корневые каналы зубов в 51,3% запломбированы не до верхушки и имеют место деструктивные изменения в костной ткани Особенно низкое качество заполнения корневых каналов многокорневых зубов, поскольку в течение длительного времени формировалось мнение о «непроходимости корневых каналов» моляров и неудовлетворительное их пломбирование методом одной пасты, который не может обеспечить трехмерную обтурацию корневого канала

В настоящее время установлено, что наиболее оптимальным материалом является гуттаперча, способная обеспечить полноценное пломбирование корневого канала ( Богданова Н Г 2002, Попова АН 2001, Стасилевич Е Ф. 1999, Вегшап ЬН,2003) Однако, как показал анализ 1 ООО медицинских карт пациентов, лечившихся по поводу осложнения кариеса, гуттаперча применяется для обтурации корневых каналов только в 23% случаев (Мылзенова Л Ю ,2000)

В настоящее время отсутствует единое мнение о необходимости депульпирования зубов при использовании под опору металлокерамических конструкций, а также отсутствуют данные о методах и качестве их обтурации В связи с вышеизложенным, предметом настоящего исследования явилось изучение частоты депульпирования и качества пломбирования корневых каналов зубов, являющихся опорами металлокерамических конструкций

Цель исследования Снизить частоту возникновения воспаления периодонта зубов, служащих опорой несъемных ортопедических конструкций Задачи исследования:

1) Определить частоту депульпирования зубов, являющихся опорами несъемных протезов,

2) Определить качество пломбирования корневых каналов опорных зубов в зависимости от групповой принадлежности,

3) Определить состояние периодонта в опорных зубах с полной и частичной обтурацией корневых каналов,

4) Определить качество пломбирования корневых каналов опорных зубов в зависимости от метода пломбирования

5) Дать сравнительную характеристику качества пломбирования в государственных и частных учреждениях,

Научная новизна

Впервые установлен высокий процент ( 97%) депульпирования зубов, используемых в качестве опоры металлокерамических конструкций

Выявлено, что полноценная обтурация корневых каналов опорных зубов под металлокерамическими протезами составляет 56 5 % у моляров, 34 2% у премоляров, 20,8% у резцов и клыков

Впервые выявлена частота периодонтальных изменений в опорных зубах с частичной обтурацией корневых каналов, которая составляет 63,5 % Впервые установлено, что 52,4% мостовидных металлокерамических протезов и 17.7% одиночных коронок имеют опорные зубы с деструктивными изменениями костной ткани у верхушки корня

Изучена адекватность метода обтурации корневых каналов и установлено, что при пломбировании корневых каналов гуттаперчей полноценная обтурация была достигнута в 91,4% случаев, при пломбировании методом одной пасты в 51,8%

Установлено , что в частных клиниках качественное пломбирование корневых каналов опорных зубов отмечалось в 82,7% случаев, в то время как в бюджетном учреждении - лишь в в 48,6% Практическая значимость

Использование результатов исследования позволит снизить частоту депульпирования зубов, служащих опорой металлокерамических конструкций

Положения, выносимые на защиту

1. На основании данных рентгенографии установлена высокая частота депульпирования зубов, служащих опорой металлокерамических конструкций, что составляет 97%

2 В 52,4% случаев применения металлокерамических мостовидных протезов выявлены деструктивные изменения в области верхушек опорных зубов 3. Высокий процент некачественного эндодонтического лечения зубов, используемых под опору металлокерамических конструкций, требует разработки показаний к их депульпированию

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ ЦНИИС Росздрава (Москва 2005 год) Диссертационная работа апробирована 29 марта 2007 года на совместном заседании сотрудников отделений кариесологии и эндодонтии, ортопедической стоматологии и научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС Росздрава» Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 104 стр машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов Практических рекомендаций и списка литературы Указатель литературы содержит 146 источников, из них 93- отечественных и 53 - зарубежных. Работа содержит 33 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками Содержание работы Материалы и методы исследования

В качестве материала исследования было использовано 195 ортопантомограмм и 220 прицельных снимков 415 пациентов, в том числе, 365 человек с металлокерамическими конструкциями и 50 человек со штампованными протезами Под клиническим наблюдением находились219 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет с несъемными ортопедическими конструкциями

Металлокерамические конструкции были представлены как одиночными коронками - 54], так и мостовидными протезами - 210.

Из общего числа коронок (541) 209 были фиксированы нарезцахи клыках, 190 - на прсмолярах и 142 - на молярах. Всего в качестве опоры для мостовидных протезов из металлокерамики использовались 546 зубов, из них 239 фронтальных, 125 премоляров, 182 моляра ( рис.1).

Из 210 мостовидных протезов 104 были изготовлены с одной промежуточной единицей, 54 - с двумя, 32 — с тремя, 20 - с 4 и более промежуточными единицами. В общей сложности под металлокерами чески ми конструкциями находились 1087 зубов, из них 638 -на верхней челюсти (331 резцы и клыки, 162 премоляра, 145 моляров) и 449 зубов - на нижней челюсти (117 фронтальных, 153 премоляра, 179 моляров).

Рис.1, Распределение зубон » Зависимости от групповой принадлежности под одиночными метнллокерамическнми коронками и мостовидными

протезами.

У 50 пациентов со штампованными металлическими протезами имелось в общей сложности 128 конструкций, в том числе 92 одиночных коронки и 36 мостовидных протезов.

Из 92 коронок 18 были фиксированы на резцах и клыках, 27 на премолярах и 47- на молярах. Всего в качестве опоры для штампованных металлических моего видных протезов использовались 73 зуба, из них 11 резцов и клыков, 29 премоляров, 33 моляра, (рис.2). Из 36 мостовидных протезов 24 были изготовлены с одной промежуточной частью, 9 - с двумя, 3-е тремя промежуточными частями.

В общей сложности под штампованными металлическими конструкциями находились 165 зубов, из них 105-на верхней челюсти (23 резцов и клыков, 37 премоляров, 45 моляров) и 60 - на нижней челюсти (6 резцов и клыков, 19 премоляров, 35 моляров).

Рис. 2. Распределение зубов в зависимости от групповой принадлежности под одиночными штампованными коронками и мостовидными протезами

моляры премоляры резцы и клыки

В качестве основного метода исследования использовали клинико-

рентгенологический метод.

На основании данных рентгенографии была определена частота

депульпирования опорных зубов под несъемные ортопедические конструкции,

изучено качество пломбирования корневых каналов и проведена оценка

К

состояния периодонта опорных зубов под несъемными протезами По рентгенографическим данным определяли соотношение депульпированных и недепульпированных зубов, находящихся под несъемными ортопедическими конструкциями, выясняли частоту депульпирования в зависимости от групповой принадлежности зубов, а также частоту депульпирования зубов по ортопедическим показаниям

При оценке качества обтурации корневых каналов в исследовании исходили из следующих критериев Полноценной обтурацией считали плотное заполнение корневых каналов до верхушки или не доходя до верхушки на 1-1,5 мм К неудовлетворительной обтурации относили пломбирование корневого канала на %, 'Л и менее длины корневого канала, прерывистое пломбирование Выведение пломбировочного материала за верхушку выделяли в отдельную группу

В группах моляров с частичной обтурацией корневых каналов определяли качество пломбирования каждого канала

Анализ состояния тканей периодонта в зубах с частичной обтурацией корневых каналов проводили с учетом степени пломбирования, а также определяли наличие рентгенологических изменений в тканях верхушечного периодонта у зубов с полной обтурацией корневых каналов и в недепульпированных зубах

На основании данных анамнеза определяли вид собственности лечебного учреждения, в котором проводилось депульпирование и последующее протезирование

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «MS Excel» и согласно указаниям В Ю Урбах(1987) Результаты собственных исследований и их обсуждение Особенностью оказания стоматологической помощи настоящего времени, вообще, и ортопедической, в частности, является повышение эстетических требований В этой связи широкое распространение получили металлокерамические и цельнокерамические коронки и мостовидные

протезы Наряду с этим препарирование и депульпирование зубов нередко сопровождается возникновением различного рода осложнений

Как следует из представленных данных, депульпированные зубы, находящиеся под металлокерамическими конструкциями составляет 97 1 %, что более чем в 2 раза чаще, чем зубы, находящиеся под штампованными коронками(таб1) Таблица 1. Частота депульпирования опорных зубов под

несъемными протезами в зависимости от групповой принадлежности

Группы зубов Металлокерамические конструкции Штампованные конструкции

всего депуль-пировяно недепуль-пировано всего депульпи-ровано недепуль-пировано

Резцы и клыки 448 (100%) 433 (96,6%) 15 (3,4%) 29 (100%) 14 (48,3%) 15(51,7%)

Премоляры 315 (100%) 307 (97,4%) 8 (2,6%) 56 (100%) 19 (33,9%) 37(66,1%)

Моляры 324 (100%) 315 (97,2%) 9 (2,8%) 80 (100%) 29 (36,3%) 51 (63,7%)

Всего 1087 (100%) 1055 (97,1%) 32 (2,9%) 165 (100%) 62 (37,6%) 103 (62,4%)

Представленные данные о состоянии опорных зубов под металлокерамическими коронками и мостовидными протезами указывают, что в настоящее время практически отсутствует попытка возможности сохранения пульпы опорных зубов Депульпированию подвергаются практически все опорные зубы Обоснованием депульпирования является необходимость покрытия металлокерамическими конструкциями Частое депульпирование резцов, клыков, премоляров и моляров, указывает на то, что депульпирование зубов осуществляется без учета доступности и возможности обработки корневых каналов

В то же время, результаты исследования показали, что частота депульпирования опорных зубов под штампованные металлические

конструкции значительно ниже, чем при изготовлении протезов из металлокерамики и составляет 37,6%

Качество пломбирования корневых каналов зубов под несъемные ортопедические конструкции

В настоящее время общепризнанно, что пломбирование корневых

каналов должно осуществляться до апикального отверстия или в пределах 1,0-1,5 мм не доходя до верхушки корня При частичном заполнении канала пломбировочным материалом имеется вероятность того, что в апикальной части канала сохраняются дентинные стружки и инфицированные фрагменты пульпы, обеспечивающие условия для персистирования инфекции и проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани Основным требованием к качеству данного этапа эндодонтического лечения является надежность герметизации корневого канала, исключающая возможность его сообщения с периодонтом и полостью зуба, поэтому к неудовлетворительной обтурации следует отнести заполнение канала с неоднородным распределением материала Особое значение приобретает качество пломбирования корневых каналов при подготовке зубов к ортопедическому лечению, поскольку от полноценной обтурации каналов зависит успех последующего протезирования

На основании рентгенографических данных была проведена оценка качества пломбирования корневых каналов опорных зубов, находящихся под несъемными ортопедическими конструкциями Полученные результаты представлены в таблице 2

Как следует из представленных данных, из 1055 депульпированных зубов, находящихся под металлокерамическими конструкциями, полноценная обтурация была выявлена у 682, что составляло 64,7%

При детальном изучении качества пломбирования корневых каналов опорных зубов в зависимости от групповой принадлежности, было выявлено,

что более высокий процент качественной обтурации у резцов и клыков, а самый низкий процент отмечался при депульпировании моляров

Так, в группе резцов верхней челюсти качественная обтурация корневых каналов была выявлена в 75,2% случаев В 23,3% была выявлена неудовлетворительная обтурация корневых каналов, в 1,5% отмечалось выведение материала за верхушку (таб 3)

Таблица 2. Качество пломбирования корневых каналов опорных

зубов под несъемными ортопедическими конструкциями

Группы зубов Металлокерамические конструкции Штампованные конструкции

всего обтурация до верхушки обтурация не до верхушки всего обтурация до верхушки обтура-ция не до верхушки

Резцы и клыки 433 (100%) 343 (79,2%) 90 (20,8%) 14 (100%) 10(71,4%) 4 (28,6%)

Премоляры 307 (100%) 202 (65,8%) 105 (34,2%) 19 (100%) 12 (63,2%) 7 (36,8%)

Моляры 315 (100%) 137 (43,5%) 178 (56,5%) 29 (100%) 13(44,8%) 16 (55,2%)

Всего 1055 (100%) 682 (64,7%) 373 (35,3%) 62 (100%) 35 (56,5%) 27 (43,5%)

Корневые каналы резцов нижней челюсти были запломбированы до верхушки в 80% случаев, частично - в 20% Представить полноценные данные о количестве запломбированных каналов в нижних резцах затруднительно из-за частого наложения на рентгенограмме одного корневого канала на другой, что дает основание предположить о большем количестве частично заполненных корневых каналов в этой группе зубов

В группе клыков верхней челюсти полная обтурация наблюдалась в 84,8% , в 13,5% случаев выявлена частичная обтурация корневых каналов (и в 1,7% отмечалось выведение материала за верхушку корня Корневые каналы клыков нижней челюсти были запломбированы до верхушки в 82,7%, частично в 17,3%

Корневые каналы премоляров верхней челюсти запломбированы до верхушек в 67,1% случаев, в 32,3% были обтурированы частично и в 0,6% - с выведением материала за верхушку

Следует отметить, что за качественное пломбирование первых премоляров верхней челюсти считалась полная обтурация двух каналов В группе премоляров нижней челюсти 64,4% зубов были с качественной обтурацией корневых каналов, 33,6% — с частичной обтурацией и 2,0% - с выведением пломбировочного материала за верхушку

В молярах верхней челюсти лишь в 40,0% случаев каналы были обтурированы до верхушек В процессе исследования моляров нижней челюсти установлено, что в 46,3% корневые каналы были запломбированы до верхушки, а в 53,7% наблюдалась частичная обтурация корневых каналов(таб 3) За частичную обтурацию считали наличие хотя бы одного частично запломбированного канала

Таблица 3. Качество пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамическими протезами ( по группам).

обтурация до верхушки частичная обтурация выведение за верхушку

резцы в/ч 155 (75,20%) 48(23 3%) 3 (1,50%)

резцы н/ч 45 (80,00%) 12(20,00%)

клыки в/ч 100(84,80%) 16(13 5%) 2(1,70%)

клыки н/ч 43 (82,70%) 9(17,30%)

премоляры в/ч 106(67,10%) 51(32,30%) 1 (0,60%)

премоляры н/ч 96(64 4%) 50(33,60%) 3(2,00%)

моляры в/ч 56(40,00%) 84(60,00%)

моляры н/ч 81(46,30%) 94(53,70%)

При изучении рентгеновских снимков моляров верхней челюсти, имеющих частично запломбированные каналы, было установлено наиболее высокий процент качественной обтурации отмечался в небных каналах -58,3% Передне-щечные каналы были запломбированы до верхушки в 9,5% случаев, задне-щечные каналы имели полную обтурацию в 27,3% Больше половины щечных каналов были запломбированы на 'Л и менее своей длины, что указывает на неудовлетворительный доступ до устья каналов. В молярах нижней челюсти дистальный канал был запломбирован до верхушки в 35,1% случаев, передне-язычный - в 9,6%, передне-щечный - в 10,6% Обтурация на Уз длины в дистальных каналах выявлена в 27,7% случаев, в переднеязычных - в 17,0%, в передне-щечных - в 18,1% На 14 и менее длины дистальные каналы были запломбированы в 37,2% случаев, передне-язычные - в 73,4%, передне-щечные - в 71,3%

Необходимо отметить, что на рентгеновских снимках не обнаружили ни

одного первого моляра верхней челюсти с четырьмя запломбированными

каналами, хотя по общепринятым данным 4-й канал встречается в 65%

случаях в первом моляре верхней челюсти Это значит, что при выявлении 3-

х каналов производилось их пломбирование, в то время как попытка

обнаружить, пройти, обработать и запломбировать 4-й канал не

предпринималась Такие результаты свидетельствуют о низком уровне

профессионализма

Низкий процент качественного пломбирования корневых каналов, по

нашему мнению, обусловлен техническими ошибками, в частности,

неправильным раскрытием и формированием полости зуба Кроме того,

отсутствие полноценного доступа к корневым каналам не позволяет провести

качественную обработку и гарантированную обтурацию корневых каналов,

особенно в случаях их сложного строения

При обследовании состояния периодонта зубов, являющихся опорами

металлокерамических конструкций было установлено, что из 210

14

мостовидных протезов у 110 ( 52,4%) у одного или двух зубов имелись деструктивные изменения у верхушки корпя. Из 541 одиночных коронок 96 ( 17.7 %) зубов с воспалительными процессами в периодонте. Иначе говоря, 52,4% мостовидных протезов и 17,7% одиночных коронок подлежат замене из-за возможного обострения хронического воспалительного процесса в периодонте .

При изучении качества пломбирования 62 депульпироваиных зубов, находящихся под штампованными металлическими конструкциями, было выявлено, что в 43,5% случаев корневые каналы запломбированы неудовлетворительно( рис.3).

Рис. 3. Качество обтурации корневых каналов зубов под штампованными металлическими конструкциями

полная обтурация корневых каналов 35 (56,5%)

частичная обтурация корневых каналов __27 (43,5%)_

На основании данных рентгенографии проводилось определение состояния периодонта опорных зубов под металлокерамическими конструкциями.

В зубах с частично запломбированными корневыми каналами периодонтальные изменения выявлены в 63,5% случаев.

На рентгенологических изображениях зубов с качественной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте присутствовали лишь в 1,8%.

Необходимо отметить, что в процессе анализа состояния периодонта 32 иедепульпированных зубов, находящихся под металлокерамическими

конструкциями, деструктивные изменения в периапикальной зоне на рентгенограммах не обнаружены.Эти данные говорят о том,что в зубах с неудаленной пульпой, служащих опорами металлокерамических конструкций препарирование может быть проведено без повреждения пульпы

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте воспалительных изменений в области периодонта опорных депульпированных зубов с частично запломбированными корневыми каналами Наряду с этим при полноценной обтурации процент осложнений в пределах 2 % , что соответствует многочисленным данным

Решающим этапом эндодонтического лечения является обтурация корневого канала В связи с этим, важное значение имеет выбор адекватного метода пломбирования корневых каналов Если 15 лет назад основным методом пломбирования корневого канала являлась паста и, нередко, нетвердеющая паста, в том числе и резорцин-формалиновый метод (Иванов В С. 1990), то в настоящее время рекомендовано применение гуттаперчи при пломбировании каналов, т к пломбирование канала одной пастой не гарантирует надежную обтурацию

При изучении степени обтурации корневых каналов в зависимости от применяемого метода было установлено, что при пломбировании корневых каналов гуттаперчей полноценная обтурация составляла 91,4%, в то время как при пломбировании методом одной пасты 51,8% Эти данные подтверждают, что метод пломбирования гуттаперчей более надежный, чем пломбирование пастой, однако последний до сих пор, как показывают наши данные, широко применяется Удивительно, но факт, что на этапе выбора метода пломбирования в большинстве случаев избирается метод, который не гарантирует полноценной обтурации канала

В соответствии с поставленной задачей было определено качество пломбирования корневых каналов 874 опорных зубов (370 резцов и клыков,

243 премоляров, 261 моляров) под металлокерамические конструкции в государственных и в частных клиниках ( таб 4)

Таблица 4.

Качество пломбирования корневых каналов опорных зубов под металлокерамическими конструкциями в государственных и частных учреяедениях

Группы зубов Количество зубов

государственные учреждения частные клиники

всего ДО верхушки частично всего до верхушки частично

Фронтальные зубы 143 (100%) 102 (71,3%) 41 (28,7%) 227 (100%) 211 (93,0%) 16 (7,0%)

Премоляры верхней челюсти 58 (100%) 30 (51,7%) 28 (48,3%) 67 (100%) 52 (77,6%) 15 (22,4%)

Премоляры нижней челюсти 57 (100%) 29 (50,9%) 28 (49,1%) 61 (100%) 50 (82,0%) 11 (18,0%)

Моляры верхней челюсти 60 (100%) 10 (16,7%) 50 (83,3%) 57 (100%) 35 (61,4%) 22 (38,0%)

Моляры нижней челюсти 65 (100%) 15 (23,1%) 50 (76,9%) 79 (100%) 58 (73,4%) 21 (26,6%)

Всего 383 (100%) 186 (48,6%) 197 (51,4%) 491 (100%) 406 (82,7%) 85 (17,3%)

В процессе исследования было установлено, что при депульпировании зубов в государственном учреждении в резцах и клыках верхней и нижней челюстей полная обтурация корневого канала отмечалась в 71,3% Из премоляров верхней челюсти каналы были запломбированы до верхушек у 51,7%, а у премоляров нижней челюсти-в 50,9% В группе моляров верхней челюсти качественно запломбированы были 16,7%, а в молярах нижней челюсти полная обтурация корневых каналов отмечалась в 23,1%

17

При изучении рентгенограмм пациентов, которым лечение осуществлялось в частных клиниках, оказалось, что в группе резцов и клыков верхней и нижней челюстей полноценное пломбирование корневых каналов отмечалось в 93% В премолярах верхней челюсти с полной обтурацией корневых каналов были 77,6% зубов, а в премолярах нижней челюсти корневые каналы запломбированы до верхушек в 82,0% случаев

В группе моляров верхней челюсти корневые каналы были обтурированы до верхушки в 61,4% случаев, а в молярах нижней челюсти - в 73,4% (таб 4)

Таким образом, в частных клиниках качественное пломбирование корневых каналов опорных зубов отмечалось в 82,7% случаев, в то время как в бюджетном учреждении - лишь в 48,6%, причем особенные различия выявляются в группе моляров и премоляров, что указывает как на материальные возможности госучреждений,так и на уровень профессионального мастерства

Таким образом, проведенное исследование показало реальное состояние периодонта и качества пломбирования корневых каналов опорных зубов под несъемными протезами.

Выводы

1 Установлена высокая частота депульпирования зубов (97%), служащих опорой металлокерамических конструкций

2 Качественная обтурация корневых каналов выявлена у 64,7% зубов Частичная обтурация корневых каналов у моляров составляет - 56,5%, у премоляров - 34 2%, у резцов и клыков - 20,8%

3 В опорных зубах с частичной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте выявлены в 63.5% У зубов с полноценной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте выявлены в 1,8% случаев. В процессе анализа состояния периодонта 32 недепульпированных зубов, находящихся под металлокерамическими конструкциями, деструктивные изменения в

периапикальной зоне на рентгенограммах не обнаружены.

18

4 У опорных зубов 110 мостовидных протезов из 210 (52,4%) выявлены деструктивные изменения у верхушки корня

5 При использовании метода пломбирования канала гуттаперчей полноценная обтурация выявлена в 91,4% случаев, при использовании метода одной пасты в 51,8%

6 Качественная обтурация корневых каналов при эндодонтическом лечении в государственных лечебных учреждениях составляет 48,6%, в негосударственных 82,7%

Практические рекомендации

1 Депульпирование зубов с интактной пульпой при изготовлении металлокерамических коронок должно проводится в соответствии со строгими показаниями (характер и степень выраженности аномалии развития и положения зубов у взрослых, степень выраженности зубоальвеолярного удлинения и угол наклона зубов в какую-либо сторону (мезиальную, дистальную, вестибулярную, оральную) или поворота зуба по оси, глубина патологической стираемости твердых тканей зубов, а также толщину стенок и крыши полости передних и жевательных зубов)

2 Зубы с частичной обтурацией корневых каналов не должны использоваться под опору мостовидного протеза

3 Пломбирование корневых каналов должно проводится с использованием гуттаперчи, включая и термафил

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Состояние периодонта опорных зубов под металлокерамическими коронками //Клиническая стоматология - 2005 - №2-С 16-19 (Всоавт с Е В Боровским)

Заказ N° 307/05/07Подписано в печать 25 05 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность темы

В последние годы повысились требования к ортопедическим конструкциям. Применяемые до настоящего времени штампованные коронки , паянные мостовидные протезы не соответствуют косметическим параметрам современного зубопротезирования.На смену им пришли металлокерамические и цельнокерамические коронки и мостовидные протезы. Они в наибольшей степени удовлетворяют возросшим эстетическим требованиям и лишены недостатков штампованно- паянных конструкций(С.И.Абакаров, 2001; О.Д.Глазов, 2001 Х.А.Каламкаров, 2003; Т. Donovan 2004 ).

Однако, данный вид протезирования предполагает сошлифовывание до 2 мм зубной ткани, что может негативно отразиться на состоянии пульпы и привести к образованию воспаления в ней (С.И.Абакаров, 2001; Х.К. Каламкаров с соавт. 2004; Г.В. Большаков с соавт., 1983-2002; У.Уан 1992,).

Уже в середине прошлого столетия авторы указывают о возможных изменениях в пульпе зуба в процессе препарирования как кариозной полости, так и при подготовке зуба под искусственную коронку ( F.A. Peyton, 1958; Т.И.Гольдова 1937, М.М.Берман 1957). И, если воспаление пульпы, возникающее при обработке кариозной полости можно связать с имеющимися изменениями до проводимого вмешательства или с раздражающим действием пломбировочного материала( силикатный цемент и др.), то воспаление или некроз пульпы после покрытия зуба коронкой , однозначно, связано с его препарированием.

Препарирование значительного слоя зубной ткани приводит к раскрытию дентинных канальцев , что нарушает равновесие между давлением жидкости в них и в полости зуба.

Повреждающее действие обусловлено также перегревом тканей зуба, неизбежном при глубоком одонтопрепарировании (Г.В.Большаков с соавт.

1983-1992; Б.Н.Чистяков с соавт.1989;К. Langeland 1959; М. Hoffman 1980, D.H.Pashley et al, 1984, 1999).

По данным М.М.Бермана (1963,1965) при скорости вращения до 3000 об./мин. в зубе может развиться температура до 65° С, что влечет за собой ожог пульпы. Увеличение скорости вращения абразива до 30000 об./мин, даже с применением охлаждения, способно увеличить температуру зуба на 2,5-5,5 ° С .

Н.С. Lauer et al. (1998) установили допустимый для обрабатываемого зуба подъем температуры в пределах 41-42 ° С.

Исследования интактных зубов , подлежащих удалению по ортодонтическим показаниям, проводимые с целью определения реакции пульпы на препарирование с различной скоростью вращения абразива, показали, что наиболее выраженные изменения ( дегенерация слоя одонтобластов, их гибель , периферическая сетчатая атрофия, диффузная гиперемия и образование полостей) отмечены в пульпе зубов, подвергшихся « сухой» препаровке с высокой скоростью.

Охлаждение зубов несколько снижает степень вредных воздействий(Р. Rieche 1997, M.A.Bardzinski 1999,P.C. Belvedere 2002).

S. Seltzer ,1. Bender (1975) считают, что признаки «теплового удара» пульпы возникают при повышении температуры на 5° С.

Во время препарирования зубов не менее вредным фактором,чем термическое раздражение , является воздействие вибрации режущего инструмента^.Kulmer, R.Gausch, Е. Favero, 2000). Характер и параметры вибрации определяются скоростью вращения, центрированностью инструмента, величиной усилия, передаваемого на зуб рукой врача.

Местные реакции на препарирование выражаются в повреждении травме эмали и дентина зубов и дегенеративных изменениях пульпы, что ведет в дальнейшем к изменениям периодонта ( У.А.Амираев, Г.С.Николаева, В.П.Шатунов, 1972 ,J.A. Bello et al., 1995).

Указанные изменения связаны, в основном, с резким повышением температуры зуба во время препарирования, а также с явлениями вибрации , зависящими от многих факторов. В первую очередь среди них следует отметить скорость вращения , тип и состав абразива , давление на зуб, центрированность инструмента, режим препарирования.

По результатам исследований Б.М.Ризнык с соавт.(1981), S.Seltzer,I. Bender (1975) особенно заметным является перегрев тканей при использовании для одонтопрепарировании карборундовых и алмазных дисков.

Ю.Н.Круглик(1981) также сделал выводы о том, что температура препарируемых зубов зависит от скорости вращения режущего инструмента, степени его давления на твердые ткани и от состава абразива. По его мнению применение крупнозернистых абразивов приводит к образованию на обрабатываемой поверхности сколов, трещин, что отмечено при работе кругом из карбида кремния зеленого.

Заслуживают особого внимания данные Д.П.Шевченко (2003), который в эксперименте показал, что после препарирования турбинной бормашиной со скоростью вращения 300000 об/мин с использованием принудительного водяного охлаждения, применяя алмазные инструменты , изменения в пульпе зависят от объема препарирования и остаточной толщины твердых тканей.

При удалении 1/3 объема твердых тканей с остаточной толщиной 1,4мм на клыках и 0,8 мм на резцах в пульпе наблюдаются сосудистые изменения в виде умеренного полнокровия и очагового отека.

При удалении Уг объема твердых тканей с сохранением дентина 1-0,6 мм изменения проявляются в виде полнокровия и стаза в сосудах и разрыхления одонтобластов. Если же удаляется 2/3 объема тканей и сохраняется слой дентина 0,4 мм выявляется выраженная инфильтрация нейтрофилов, резкое полнокровие сосудов пульпы, отек, вакуолизация сосудов пульпы. Через 30 суток возникают кисты, деструкция нервных окончаний, т.е. имеются выраженные признаки воспаления и необратимые изменения пульпы.

Цель исследования : Снизить частоту возникновения воспаления периодонта в зубах, служащих опорами несъемных ортопедических конструкции. Задачи исследования:

1) Определить частоту депульпирования зубов, являющихся опорами металлокерамических протезов;

2) Определить качество пломбирования корневых каналов опорных зубов в зависимости от групповой принадлежности;

3) Определить состояние периодонта в зубах с полной и частичной обтурацией корневых каналов;

4) Определить качество пломбирования корневых каналов опорных зубов в зависимости от метода пломбирования.

5) Дать сравнительную характеристику качества пломбирования в государственных и частных учреждениях;

Научная новизна

Впервые установлен высокий процент (97%) депульпирования зубов, используемых в качестве опоры металлокерамических конструкций.

Выявлено , что частичная обтурация корневых каналов опорных зубов под металлокерамическими протезами составляет 56.5 % у моляров, 34.2% у премоляров, 20,8% у резцов и клыков.

Впервые выявлена частота периодонтальных изменений в опорных зубах с частичной обтурацией корневых каналов, которая составляет 63,5 %.

Впервые установлено, что 52,4% мостовидных металлокерамических протезов и 17.7% одиночных коронок имеют опорные зубы с деструктивными изменениями костной ткани у верхушки корня.

Изучена адекватность метода обтурации корневых каналов и установлено, что при пломбировании корневых каналов гуттаперчей полноценная обтурация была достигнута в 91,4% случаев, при пломбировании методом одной пасты в 51,8%.

Установлено, что в частных клиниках качественное пломбирование корневых каналов опорных зубов отмечалось в 82,7% случаев, в то время как в бюджетном учреждении - лишь в в 48,6%. Практическая значимость

Использование результатов исследования позволит снизить частоту депульпирования зубов, служащих опорой металлокерамических конструкций. Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ ЦНИИС Росздрава (Москва 2005 год). Диссертационная работа апробирована 29 марта 2007 года на совместном заседании сотрудников отделений кариесологии и эндодонтии, ортопедической стоматологии и научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС Росздрава».

Положения , выносимые на защиту

1. На основании данных рентгенографии установлена высокая частота депульпирования зубов, служащих опорой металлокерамических конструкций, что составляет 97%.

2. В 52,4% случаев применения металлокерамических мостовидных протезов выявлены деструктивные изменения в области верхушек опорных зубов.

3. Высокий процент некачественного эндодонтического лечения зубов, используемых под опору металлокерамических конструкций, требует разработки показаний к их депульпированию.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота депульпирования зубов (97%), служащих опорой металлокерамических конструкций.

2. Качественная обтурация корневых каналов выявлена у 64,7% зубов. Частичная обтурация корневых каналов у моляров составляет - 56,5%, у премоляров - 34.2% , у резцов и клыков - 20,8%.

3. В опорных зубах с частичной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте выявлены в 63.5%. У зубов с полноценной обтурацией корневых каналов изменения в периодонте выявлены в 1,8% случаев. В процессе анализа состояния периодонта 32 недепульпированных зубов, находящихся под металлокерамическими конструкциями, деструктивные изменения в периапикальной зоне на рентгенограммах не обнаружены.

4. У опорных зубов 110 мостовидных протезов из 210 (52,4%) выявлены деструктивные изменения у верхушки корня.

5. При использовании метода пломбирования канала гуттаперчей полноценная обтурация выявлена в 91,4% случаев , при использовании метода одной пасты в 51,8%.

6. Качественная обтурация корневых каналов при эндодонтическом лечении в государственных лечебных учреждениях составляет 48,6%, в негосударственных 82,7%.

Практические рекомендации

1. Депульпирование зубов с интактной пульпой при изготовлении металлокерамических коронок должно проводится в соответствии со строгими показаниями (характер и степень выраженности аномалии развития и положения зубов у взрослых , степень выраженности зубоальвеолярного удлинения и угол наклона зубов в какую-либо сторону (мезиальную, дистальную, вестибулярную, оральную) или поворота зуба по оси, глубина патологической стираемости твердых тканей зубов, а также толщину стенок и крыши полости передних и жевательных зубов).

2. Зубы с частичной обтурацией корневых каналов не должны использоваться под опору мостовидного протеза.

3. Пломбирование корневых каналов должно проводится с использованием гуттаперчи, включая и термафил.