Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации, в отдаленном периоде наблюдения

На правах рукописи

КАРПОЧЕВ МАКСИМ ВИКТОРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ

РЕАКТИВНОСТИ У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ, В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном Научном Центре — Институте биофизики

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Институт повышение квалификации ФУМБЭП при МЗ РФ

Защита состоится 14 февраля 2002 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.018.01 при Государственном научном Центре — Институте биофизики (123182, Москва, ул. Живописная, 46) в конференц-зале.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ — ИБФ Автореферат разослан «_»_2002 г.

В.Г. Лелюк

А.К. Гуськова

Г.Д. Селидовкин А.В. Зубарев

Ученый секретарь ¡) I///у 0 ./•

диссертационного совета I ' ' ' '

доктор медицинских наук, профессор П.А.Власов

рЖ .00 ¡0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В условиях продолжающегося развития атомной энергетики и промышленности, внедрения технологий, предусматривающих использование источников ионизирующих излучений в различных сферах деятельности человека, расширения контингентов работающих и населения, так или иначе контактирующих с радиацией, остается актуальной проблема изучения эффектов воздействия облучения на различные органы и системы человеческого организма.

В большинстве экономически развитых стран патология сердечнососудистой системы лидирует среди причин заболеваемости населения и является ведущей в структуре смертности (Е.М. Тишук, 2000, Р.Г. Оганов, 1999, В.Г. Мишиев, 1998). В этом аспекте подвергшиеся воздействию излучения лица не являются исключением.

За относительно короткий (50 лет) период развития радиационной медицины накоплено значительное количество результатов различных исследований (клинических, биохимических, иммунологических, морфологических), демонстрирующих наличие сосудистых изменений в остром и отдаленном периодах после внешнего лучевого воздействия, в основном в дозах, приводящих к развитию детерминистских эффектов (Е.И. Воробьев с соавт., 1985, А.К. Гуськова с соавт., 1971, 1976, 1996, П.Д. Горизонтов, 1958,1963, H.A. Краевский, 1955, 1957, 1963, J.W. Hopewell, 1983, L.F. Fajardo с соавт., 2001, G.W. Casare«, 1980, F.A. Mettier с соавт., 1986).

Наиболее многочисленны работы, посвященные описанию изменений крупных сосудов у пациентов, подвергшихся лучевой терапии. Так, ряд исследователей (М. Bitzer с соавт., 1995, S. Hasegawa с соавт., 2000, S.K. Hilal с соавт., 1971, V.J. Painter с соавт., 1975, T.L. Wright с соавт., 1976) сообщают о развитии раннего атеросклеротического процесса после лучевой терапии у детей, то есть в тех случаях, когда отсутствуют обычные для более поздних возрастов факторы риска развития атеросклероза. Как правило, изменения выявляли в сосудах, попавших в поле облучения. Авторы указанных публикаций склонны считать подобные атеросклеротическим изменения следствием прямого лучевого воздействия.

Имеются также сведения о более раннем, нежели чем в популяции, развитии инволюционных изменениях сосудов головного мозга в отдаленном периоде после острого н хронического внешнего равномерного облучения в дозах 3-4 и более Гр на 3-4 десятилетии после лучевого воздействия (Н.Д. Окладникова с соавт., 2000, М.В. Сумина с соавт., 1989, Ф.С. Торубаров, 1983, 2001). Положение о том, что облучение является одним из факторов индукции развития атеросклеротического поражения, подтверждают и некоторые экспериментальные данные (AAV. Konings с соавт., 1980, D.L. Tribble, 1999).

Однако, многими исследователями подобные предположения оспаривается (А.К. Гуськова, 2000, 2001, В.Г. Лелюк с соавт., 1999, 2001, L.F. Fajardo с соавт., 2001, M.W. Moritz с соавт., 1991, G.R. Phillips с соавт., 1992 и др. Так, F. Metder и A.Upton (1995) подчеркивают, что сердце и крупные сосуды

являются достаточно высокорадиорезистентными. Аналогичные выводы содержатся и в публикациях Международного комитета по действию атомной радиации (1969).

Сведения, касающиеся повреждения сосудов среднего и мелкого калибра, не столь многочисленны. Б основном;, это данные экспериментальных и морфологических исследований (М.С. Бардычев с соавт., 1974, 1985, П.Д. Горизонтов 1958, 1963, V. Kamarad, 1989, Kamiiyo Т. с соавт., 1996, Roth N.M. с соавт., 1999). Выявляемые при этом изменения возникают при воздействии довольно высоких доз излучения (от 30 до 100 Гр).

Некоторые исследователи (А.И. Нягу с соавт., 2001, И.В. Орадовская с соавт., 2001, O.A. Панченко с соавт., 2001, Ю.И. Плачинда с соавт., 2001) утверждают, что заметные (выявляемые клинически и параклинически) cjsyHKHHOHavbHbie и органические изменения в сердечно-сосудистой системе могут быть выявлены после облучения человека в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов; при этом в ряде случаев констатируется наличие прямой связи последних с имевшим место облучением в рассматриваемом дозовом диапазоне.

Таким образом, многочисленность лиц, контактирующих с источниками излучения, и распространенность среди них (как и в целом в популяции) сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии единых взглядов на характер изменений со стороны сосудистой системы после облучения в различных дозах определяют актуальность данного исследования.

Ультразвуковые исследования применяются в клинической практике более 40 лет, но только за последние два десятилетия стали широко внедряться технологии, благодаря которым разрешающая способность метода и качество визуализации поднялось на принципиально новый уровень. В результате точность и информативность ультразвукового, прежде всего, дуплексного сканирования приблизилась для ряда органов и систем к рентгенологическим и магнитно-резонансным, а в аспекте изучения состояния сосудов - к рентгеноконтрастной ангиографии, являющейся до настоящего времени «золотым стандартом» в ангиологии. Используя современную диагностическую аппаратуру с адекватным набором технологий возможно выявление самых ранних нарушений гемодинамики, а неинвазивность и относительная дешевизна, высокая точность и информативность делает данный метод наиболее предпочтительным как для оценки структурно-функциональных и гемодинамических нарушений сосудистой системы, так и для наблюдения за динамикой развития основных патологических процессов в ней. Использование же функциональных нагрузочных тестов дает возможность не только определить факт наличия нарушений гемодинамики в системе микроциркуляции, но и оценить степень их выраженности, а в ряде случаев -прогностическую значимость.

Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка методом дуплексного сканирования с применением функциональных нагрузочных тестов состояния периферического артериального русла у лиц, подвергшихся

воздействию внешнего равномерного облучения в различных дозах в отдаленном периоде наблюдения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) исследовать с помощью метода дуплексного сканирования интракраниальные отделы брахиоцефальных артерий (средние и задние мозговые артерии) с использованием функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности;

2) исследовать состояние периферического сосудистого русла методом дуплексного сканирования (дистальные отделы лучевой и задней большеберцовых артерий) с использованием функциональных нагрузочных тестов с дозированной физической нагрузкой и пробы постокклюзионной реактивной гиперемии;

3) оценить наличие и тяжесть (степень выраженности) нарушений сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах, в отдаленном периоде наблюдения и их соотношение с уровнем доз;

4) сравнить на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования состояние реактивности у лиц, подвергшихся внешнем}7 облучению в различных дозах (в отдаленном периоде наблюдения), и лиц, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

Научная новизна. Впервые методом дуплексного сканирования проведено комплексное неинвазивное исследование состояния периферического сосудистого русла у лиц, облученных в широком диапазоне доз (от 0,4 до 1200 сГр) с оценкой наличия и степени выраженности изменений в зависимости от величины дозы излучения в отдаленном периоде после облучения.

Проведено сравнение величин фоновых параметров кровотока, а также показателей артериальной сосудистой реактивности в интракраниальных отделах брахиоцефальных артерий и периферических артериях верхних и нижних конечностей с таковыми у лиц, не имевших контакта с источниками ионизирующей радиации.

Изучена зависимость показателей периферической сосудистой реактивности в различных сосудистых бассейнах от факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как возраст, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность. Исследовано влияние на периферическую сосудистую реактивность атеросклеротического поражения магистральных артерий без системных гемодинамических изменений и артериальной гппертензии.

Проведено сравнение уровня артериальной сосудистой реактивности в зависимости от активируемого механизма сосудистого ответа (миогенного или метаболического).

Теоретическая значимость. Показано отсутствие значимых изменений периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся воздействию внешнего равномерного облучения в различных дозах, в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость. Исследования периферической сосудистой реактивности внедрены в повседневную клиническую практику Клиники ГНЦ — Института биофизики и используются в качестве объективизирующих методов при различных сосудистых заболеваниях, а также для раннего выявления последних у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и не имевших контакта с источниками ионизирующего излучения.

Положения, выносимые ня защиту.

1. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших острую лучевую болезнь различной степени тяжести (в результате внешнего облучения в дозах от 1,16 до 8,6 Гр), подвергшихся тотальному терапевтическому облучению (в суммарной дозе 12 Гр) и облученных в «малых» (от 0,004 до 0,58 Гр) дозах, не наблюдается изменений фоновых показателей кровотока в различных периферических сосудистых бассейнах, а также уровня периферической сосудистой реактивности (на основании использованных тестов), которые могут быть обусловлены фактом имевшего место облучения и величиной его дозы.

2. На уровень периферической сосудистой реактивности артерий (преимущественно - малого калибра) головного мозга и конечностей, определенный с применением различных функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности, преимущественное влияние оказывает артериальная гипертензия. Доказательств влияния других факторов (возраст, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность, атеросклеротическое поражение магистральных артерий со степенью редукции просвета не более 50% по диаметру) не получено.

3. Отсутствие изменений периферической сосудистой реактивности у пациентов, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (0,004-12 Гр), в отдаленном периоде свидетельствует о сохранности основных сосудодвигательных функций дистального артериального русла и незначимости структурных изменений различных элементов сосудистой стенки, которые могут иметь место после облучения.

Апробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ — Института биофизики 24.10.2001 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ — ИБФ, Московском научно-практическом семинаре по вопроса!« ультразвуковой ангиологии (Москва, 2000), IV съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2001), симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (ВНЦХ РАМН, Москва, 2001), конференции, посвященной 50-летию Клиники ГНЦ — ИБФ «Актуальные проблемы радиационной медицины» (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице печатного текста, состоит из введения, 4 глав и выводов. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 234 источника, из которых 124 — отечественных и 110 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты исследования периферической сосудистой реактивности 75 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет, обследованных в лаборатории клинической физиологии ГНЦ — ИБФ в период с 1.12.1999 по 1.08.2001 гг. Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы:

-первая группа — лица, не контактировавшие с источниками ионизирующих излучений (группа контроля);

-вторая группа — лица, перенесшие в результате участия в различных радиационных аварийных ситуациях ОЛБ различной степени тяжести, и пациенты, которые подверглись тотальному терапевтическому облучению (ТТО) в рамках миелоаблативного режима кондиционирования перед трансплантацией костного мозга по поводу различных гемобластозов;

-третья группа — лица, участвовавшие в радиационных аварийных ситуациях и получившие равномерное облучение в дозах, не приводящих к развитою детерминистских эффектов.

В группы обследования включались пациенты по следующим критериям: отсутствие сердечной патологии (по данным эхокардиографии), влияющей на сердечный выброс, отсутствие стенозов магистральных артерий, теоретически приводящих к развитию дистального перфузионного дефицита (редукция просвета артерии более 50% по диаметру), отсутствие гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, отсутствие в анамнезе острых нарушений мозгового и хронических - периферического кровообращения.

Первую группу составили 16 случайно отобранных лиц, не имевших контакта с ионизирующим излучением и обратившихся для амбулаторного обследования или находившихся на стационарном лечении в Клинике Института биофизики. Все обследованные — мужчины в возрасте от 20 до 67 лет, средний возраст 42,8+16,6 лет. Группа формировалась с целью оценки физиологических фоновых значений кровотока в периферических сосудах, а также для получения нормативных показателей периферической сосудистой реактивности в использованных нами ФНТ.

Вторую группу составили 12 человек (11 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 34 до 72 лет, средний возраст 51,3+13,0 лет, из которых 9 перенесли острую лучевую болезнь (ОЛБ) вследствие воздействия острого равномерного облучения от легкой до крайне тяжелой степени тяжести (доза облучения от 116 до 860 сГр) в результате различных аварийных ситуаций (сроки наблюдения от 1 до 47 лет после облучения); 3 были подвергнуты ТТО (фракционированное облучение 200 сГр 2 раза в день в течение 3 дней в суммарной дозе 1200 сГр) через 1 — 3 года после облучения. Среди обследованных лиц с ОЛБ распределение по степени тяжести выглядело следующим образом: ОЛБ 1 степени тяжести перенесли 4 человека (44,4%), в 1 случае в сочетании с местными лучевыми поражениями (МЛП), ОЛБ 2 степени - 2 человека (22,2%), в обоих случаях - в сочетании с МЛП, ОЛБ 3 степени - 2 человека (22,2%), оба

случая - в сочетании с МАП, ОЛБ 4 степени - 1 человек (11,1%) в сочетании с МЛП. 2 пациента перенесли ОЛБ в результате участия в аварии на ЧАЭС в 1986г., 7 пациентов - в результате участия в лрутих аварийных радиационных ситуациях на объектах гражданского и военного назначения. Всем больным ОЛБ диагностирована на основании характерных клинико-лабораторных данных в Клиническом Отделе ГНЦ - ИБФ.

Третью группу составили 47 человек (все мужчины) в возрасте от 22 до 69 лет, средний возраст 50,9+10,8 лет, имеющие или имевшие в прошлом контакт с ионизирующим излучением различной (от 1 недели до 3 месяцев) продолжительности. Дозовые нагрузки документально зафиксированы у всех пациентов третьей группы, они составили в среднем 15,2±13,6 сГр и колебались от 0,4 до 58 сГр.

2-ая и 3-я группы были идентичными как по среднем)' возрасту пациентов, так и по распределению по возрастным диапазонам. В 1-ой группе преобладали лица молодого возраста - от 20 до 40 лет (50%). Средний возраст у лиц контрольной группы был ниже, чем у лиц 2-ой и 3-ей групп.

У всех пациентов рассчитывался индекс массы тела (ИМТ), поскольку избыточный вес является одним из факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний. В 1-ой и 2-ой группах наблюдалось относительно равномерное распределение пациентов по 4 интервалам ИМТ (<24; 24-25; >25; >30 см/м2). В 1-ой группе отмечено несколько большее количество лиц с пониженным питанием (ИМТ<24 см/м2). В 3-ей группе отмечалось преобладание лиц с избыточной массой тела (ИМТ>25 см/м2): 53,3% пациентов этой группы - лица с повышенным питанием и 12,8% - лица с ожирением (ИМТ>30 см/м2). Наибольшее среднее значение индекса массы тела зафиксировано у пациентов 3-ей группы.

Распределение обследованных пациентов в зависимости от частоты выявления основных заболеваний сердечно-сосудистой системы выглядело следующим образом. В 1-ой группе пациентов с артериальной шпертензией (АГ) было 3 человека (18,8% от общего числа в группе), во 2-ой группе — 5 (41,7%), из них у одного отмечалось кризовое течение болезни с частотой кризов до 4 в месяц, в 3-ей группе - 31 (65,9%), кризовое течение болезни наблюдалось в одном случае с частотой кризов 2-3 в месяц. Средняя продолжительность АГ в 1 группе составила 18,7+15,0 лет (от 10 до 36 лет), во 2 группе 16,0+10,4 (от 3 до 27 лет), в 3-ей группе - 11,4±5,4 (от 2 до 24 лет). На момент осмотра повышенные цифры артериального давления зафиксированы в 1 группе у 4 человек (25%), во 2 группе — у 4 человек (33,3%), в 3-ей группе — у 24 (51,1%). В 1 группе у одного (6,3%) пациента была зафиксирована ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) 1. Во 2-ой группе ИБС ФК-2 страдали 2 (16,4%), из них у одного - инфаркт в анамнезе. В 3-ей группе распределение ИБС по ФК выглядело следующим образом: стенокардия напряжения ФК-1 — 2 пациента (4,2%), ФК-2 — 8 (17,0%), ФК-3 — 3 (86,4%) из них у двоих - инфаркты в анамнезе. Среди обследованных ни у одного пациента не было в анамнезе клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения и признаков ишемии конечностей. 6

Таким образом, 3-я группа обследованных выглядела наиболее соматически отягощенной за счет большей частоты артериальной гипертензии (по сравнению с 1 группой — в 3,5 раза, со 2-ой — более чем в 1,5 раза). Однако, средняя продолжительность АГ у пациентов 3-ей группы была наименьшей (11,4+5,4 лет). ИБС также чаще встречалась в 3-ей группе. Частота ее диагностики была почти в 1,5 раза выше, чем во 2-ой группе и в 7 раз выше, чем в 1-ой. Также в 3-ей группе превалировали мозговые сосудистые нарушения -ДЭП диагностирована у 36,2% пациентов группы (в 4,5 раза выше, чем во 2-ой и в 2 раза, чем в 1-ой группах).

По данным эхокардиографии различные виды функциональных и структурных изменений сердца выявлены у 25% пациентов 1-ой группы, у 75% пациентов 2-ой группы и 57,4% пациентов 3-ей группы. Во всех группах среди зафиксированных зхокардиографпческих феноменов наиболее часто встречалось нарушение диастолической функции левого желудочка.

При анализе анамнестических данных (наличие у ближайших членов семьи заболеваний сердечно-сосудистой системы) следует отметить, что АГ чаще страдали ближайшие родственники пациентов 1-ой группы (43,7%), в то время как у родственников пациентов 3-ей группы чаще выявлялась ИБС (31,9%). Острые нарушения мозгового кровообращения у ближайших родственников лиц всех групп встречались с одинаковой частотой.

Количество курящих и стаж курения у лиц 3-ей группы в значительной степени превосходили аналогичные показатели у пациентов l-oñ и 2-ой групп.

Таким образом, как соматически (за исключением структурных и функциональных изменений сердца по данным эхокардиографии), так и по факторам риска развития сосудистых заболеваний, 3-я группа выглядит наиболее отягощенной.

Существенных изменений как центральной, так и периферической гемодинамики у всех пациентов на момент обследования выявлено не было.

Всем обследованным лицам проводилось дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА), артерий верхних и нижних конечностей, транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом на ультразвуковых сканерах Acusón 128/ХР-10, Acusón Sequoia-512, Acusón Sequoia-256 (Acusón A Siemens Company, США) датчиками линейного формата в частотном диапазоне 5-15 МГц и векторного формата в частотном диапазоне 2-3 МГц по принятым в лаборатории клишгческой физиологии ГНЦ-ИБФ методикам.

При ДС БЦА оценивались: проходимость сосудов, толщина комплекса ннтима-медиа, наличие в просвете артерий атеросклеротических бляшек, степень стеноза просвета по диаметру, скоростные и спектральные характеристики потока. Измерение толщины комплекса интима-медиа проводилось в ОСА на 1 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке сосуда. Оцениваемое значение получали путем усреднения результатов 3-х-кратных последовательных измерений. Качественная оценка выявленных изменений производилась следующим образом: наличие атеросклеротических

изменений фиксировалось в случаях утолщения комплекса интима-медиа более 1 мм и (или) наличия атеросклеротических бляшек в просвете артерий. Нестенозирующим считали процесс, приведший на момент обследования к редукции просвета сосуда менее 20%. Все случаи с большими степенями стеноза просвета относились к стенозирующим

При эхокардиографии оценивалось наличие клапанной патологии, нарушения диастолической функции левого желудочка, наличие зон гипокинезии и гипертрофии миокарда левого желудочка. Рассчитывалась фракция выброса левого желудочка по методу Тейхольца.

ТКДС производили векторным датчиком через височное акустическое окно. Для этого датчик помещался на чешую височной кости кпереди от ушной раковины (переднее височное окно), над ней (средее височное окно) и кзади от ушной раковины (заднее височное окно), при этом плоскость сканирования была параллельна плоскости основания черепа. Исследование осуществлялось в режимах цветового допплеровского кодирования.

Правильность локации и визуальной интерпретации получаемых изображений проверялась с помощью компрессионных проб. В спектральном допплеровском режиме проводилась оценка качественных и количественных параметров кровотока. Локация средней мозговой артерии (СМА) производилась в сегменте Ml на глубине 55-60 мм, задняя мозговая артерия (ЗМА) - в сегментах Р1 или Р2 (в зависимости от качества визуализации артерии) на глубине 60-70 мм (в условиях отсутствия коллатерализации кровотока скоростные характеристики в сегментах Р1 и Р2 ЗМА существенно не различаются). Оценивались фоновые показатели кровотока в СМА и ЗМА. Измерялись: пиковая систолическая скорость (Vps), максимальная конечная диастолическая скорость (Ved), усредненная по времени максимальная скорость (ТАМХ); рассчитывались: пульсативный (PI, Gosling) и резистивный (RI, Pourcelot) индексы.

Фоновые значения кровотока и показатели, характеризующие изменения кровотока в ответ на ФНТ, записывались в режиме «кинопетли». Таким образом, измерение скоростных характеристик как фоновых, так и индуцированных функциональной нагрузкой, производилось на строго определенной глубине, при одном и том же значении допплеровского угла и размере метки контрольного объема на одной временной развертке. Такой способ оценки изменений гемодинамики минимизировал величину ошибки при дальнейших расчетах индексов реактивности (ИР).

Дуплексное сканирование артерий верхних и нижних конечностей производилось датчиками линейного формата. При ДС артерий верхних и нижних конечностей исследовались проксимальные и дистальные отрезки подключичных артерий, дистальные отделы локтевой и лучевой артерий, общие, поверхностные и глубокие бедренные, подколенные, передние и задние болынеберцовые артерии. Исследование производилось в положении пациента лежа на спине и на животе.

Наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения оценивалось в стандартных точках (для артерий верхних конечностей — это устье подключичной артерии и плечевая артерия; для артерий нижних конечностей -

это общая бедренная артерня, зона ее бифуркации, устья поверхностной и глубокой бедренных артерий и подколенная артерия). Для дальнейших расчетов значения фонового кровотока измерялись в дисталыюй трети лучевой и задней большеберцовой артерий. В спектральном допплеровском режиме проводилась оценка тех же качественных и количественных параметров кровотока, что и при исследовании мозговых артерий. После проведения ФНТ осуществлялась повторная оценка указанных параметров потока через стандартный временной интервал с последующим вычислением ИР, отображающих положительный прирост параметра сравнения (скоростного или индекса) на соответствующий раздражитель. При предъявлении стимулов вазодилятаторной направленности ИР для скоростных характеристик вычислялся как отношение значения параметров кровотока после пробы к их значениям до пробы, для пульсативного и резистивного индексов - как отношение значения параметров кровотока до пробы к их значениям после ее проведения. Ддя удобства при дальнейших расчетах в тесте с нитроглицерином ИР вычислялся как отношение показателей значений кровотока до пробы к их значениям после пробы.

Оценка характера реакций производилась в соответствие со следующей классификацией типов реакций:

• положительная реакция характеризовалась положительным приростом параметров оценки в ответ на действие функционального раздражителя, величина индексов реактивности для оцениваемых параметров более 1,1 (д\я вазодилятаторных стимулов сопровождается возрастанием скоростных параметров потока, преимущественно за счет усредненной по времени максимальной скорости кровотока, снижением индексов периферического сопротивления);

• отрицательная реакция характеризовалась отсутствием изменения (малым диапазоном изменений) параметров оценки, величина индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,1;

• парадоксальная характеризовалась парадоксальным изменением параметров оценки, величина индекса реактивности менее 0,9 (для вазодилятаторных тестов сопровождается снижением скоростных параметров и возрастанием величин индексов периферического сопротивления).

Кроме того, по направленности изменений кровотока в парных сосудах выделяли однонаправленную (при двухстороннем снижении или повышении кровотока в исследуемых парных артериях) и разнонаправленную (положительная реакция с одной стороны и отрицательная с контралатеральной) реакции.

Для выявления преобладающего механизма регуляции мозгового кровообращения в группах сравнения расчитывались коэффициенты вариабельности ответа на миогенную п метаболическую пробы для разных сосудистых бассейнов (средней и задней мозговых артерий). При расчете коэфициента вариабельности вычислялось соотношение между индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра сравнения на

миогенную пробу и индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра на метаболическую пробу.

Для объективизации однотипности изменений сосудистого русла верхних и нижних конечностей был введен коэффициент вариабельности ответа на соответствующие раздражители в лучевой и задней большеберцовой артериях. При расчете коэффициента вариабельности вычисляли отношение коэффициента реактивности, отображающего положительный прирост параметра сравнения в лучевой артерии к коэффициенту реактивности, отображающему положительный прирост аналогичного параметра сравнения в задней большеберцовой артерии. Д\я выявления преобладающего механизма локальной регуляции тонуса артерий конечностей рассчитывались коэффициенты вариабельности ответа на миогенную и метаболическую пробу для разных сосудистых бассейнов (лучевой и задней большеберцовых артерий). При расчете коэффициента вариабельности вычисляли соотношение между индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра на метаболическую пробу и индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра на миогенную пробу.

В качестве стимула метаболической направленности при оценке реактивности в СМА использовался тест двигательной стимуляции — сжатие кисти в кулак с напряжением всех групп мышц руки. Параметры кровотока оценивались в контралатеральной СМА при максимальном возрастании скорости, которое лоцировалось в среднем через 5 секунд после начала теста. Для оценки реактивности в ЗМА использовался тест со зрительной стимуляцией (метаболический механизм ауторегуляции). Показатели фонового кровотока оценивались при закрытых глазах, затем пациент открывал глаза, и в кабинете включался яркий свет (люминесцентная лампа). При этом лоцировалось практически мгновенное (в течение 2-3 сек.) возрастание кровотока в ЗМА с максимальным повышением на 5-7 секундах. При изучении миогенного механизма ауторегуляции в качестве стимула физической природы применялся тест с кратковременной компрессией гомолатеральной общей сонной артерии в течение 3-5 секунд. Оценивались максимальные показатели кровотока в течение 5 секунд после декомпрессии. Стимулом химической природы, действующим на миогенный механизм, являлся сублингвальный прием 0,25 мг нитроглицерина. Исследование кровотока в СМА и ЗМА производилось через 1 минуту после приема препарата и продолжалось в течение 2-10 минут.

В качестве теста метаболической направленности проводилась проба с физической нагрузкой (сжимание-разжимание кисти с частотой 60 раз в минуту, сгибание-разшбание нога в голеностопном суставе с частотой 60 раз в минуту в течение 1 минуты). Миогенным функциональным нагрузочным тестом являлась проба постокклюзионной реактивной гиперемии (время компрессии плечевой артерии и артерий голени при помощи пневматической манжеты 4 минуты). Динамическая оценка изменения показателей кровотока проводилась непосредственно после прекращения теста, далее - через 3 и 10 минут после прекращения стимуляции. Временной интервал между пробами различной направленности составлял не менее 10 минут. Обязательным условием

проведения второй пробы являлось восстановление фоновых параметров кровотока.

Для всех групп сравнения проводился корреляционный анализ зависимости ИР от возраста, индекса массы тела, табакокурения, наследственных факторов, длительности и стадии артериальной гипертензии, уровня холестерина в крови, наличия и степени выраженности атеросклеротического поражения магистральных артерий; для основных групп сравнения, кроме того, анализировалась зависимость ИР от величины дозы и длительности облучения. При наборе материала использовались клинико-анамнестические и инструментальные данные, полученные в результате собственных исследований или при непосредственном личном участии. Источником дозиметрических и клинических данных являлись истории болезни архива Клинического Отдела ГНЦ - ИБФ.

Результаты исследований обрабатывались с помощью IBM-совместимого персонального компьютера Pentium-Iii. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel. Статистический анализ во всех группах проводился в пакетах программ Microsoft 0ffice'2000, Statistica 5.0 for Windows и S-PLUS'2000 Professional с использованием корреляционного, регрессионного, вариационного анализа. Д\я исследования зависимостей рассчитывался коэффициент линейной корреляции Пирсона (Кр). Графические изображения построены в программах Microsoft Word'2000 9.0 и Microsoft Excel'2000 9.0. Д\я исследования зависимостей также были использованы различные виды графических аппроксимаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ У всех обследованных пациентов и лиц контрольной группы просветы БЦА были проходимы. В большинстве случаев отмечалось повышение эхогенности комплекса интима-медиа (КИМ) с частичной и, значительно реже, полной утратой его дифференцировки на слои. При качественной оценке КИМ общих бедренных артерий в большинстве случаев также отмечалось повышение эхогенности с частичной, реже - полной утратой его дифференцировки на слои. Количественная оценка толщины КИМ осуществлялась в общей бедренной артерии на 1,5 см проксимальнее ее бифуркации по задней (по отношению к поверхности ультразвукового датчика) стенке сосуда. Качественное описание структурных особенностей КИМ и измерение его толщины в дистальных отделах артерий верхних и нижних конечностей не проводилась из-за отсутствия общепринятых методических подходов. Средние величины толщины КИМ в общих сонных (ОСА) и общих бедренных артериях (ОБА) приведены в таблице 1.

Таблица 1

Толщина КИМ в ОСА и ОБА в группах сравнения (среднее значение ±

стандартное отклонение, максимальное и минимальное значение)

Гр}тппы сравнения Толщина КИМ в ОСА, мм Толщина КИМ в ОБА, мм

Справа Слева Справа Слева

1-ая 0,76+0,26 1,30-0,50 0,80±0,24 1,20-0,50 0,78+0,25 1,36-0,52 0,80+0,24 1,25-0,56

2-ая 0,91±0,30* 1,30-0,50 0,95±0,30* 1,30-0,50 1,17±0,19* 1,30-0,80 1,14±0,22* 1,30-0,70

3-ая 0,98+0,23* 1,30-0,48 1,00+0,22* 1,36-0,48 1,02±0,31** 1,70-0,50 1,01+0,29** 1,60-0,50

Примечания: * - достоверные отлкчия с соответствующими показате-шми в 1-ой группе (р<0,05'), ** - достоверные отличия с соответствующими показатыями в 1-ой и 2-ой группах (р<0,05)

Как видно из таблицы 1, средние значения толщины КИМ не превышали нормативных показателей (1 мм для ОСА и 1,1-1,2 мм для ОБА). Более высокие средние значения толщины КИМ во 2-ой и 3-ей группах пациентов связаны с преобладанием в них лиц более пожилого возраста, чем в 1-ой группе.

Более чем у половины лиц 2-ой и 3-ей групп (66,7% и 55,3%) были выявлены эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА (в 1-ой группе данная патология имела место только у 31,3% пациентов). Несколько реже в 1-ой (25%) и в 3-ей (44,7%) группах по сравнению со 2-ой группой (66,7%) выявлялся стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. По сравнению с другими сосудистыми бассейнами в артериях верхних конечностей признаки атеросклеротического поражения выявлялись гораздо реже и в меньшей степени. Таблица 2 демонстрирует частоту диагностики атеросклероза у обследованных лиц.

Таблица 2

Атеросклеротическое поражение различных сосудистых бассейнов у _пациентов в группах сравнения_

Группы Атеросклероз БЦА Атеросклероз артерий НК Атеросклероз артерий ВК

Нестенозиру-ющий Стенозирую-щий Нестенозиру-ющий Стенозирую-щий Нестенозиру- Ю1ДИЙ Стенозирую-щий

1-ая 2 (12,5) 5 (31,3) 0(0) 3(25) 0(0) 3 (18,8)

2-ая 0(0) 8 (66,7) 0(0) 8 (66,7) 0(0) 5 (41,7)

3-ая 6 (12,8) 26 (55,3) 2 (4,2) 21 (44,7) 0(0) 10 (21,3)

Примечания: БЦА — брахиоцефальные артерии, НК — нииснш конечности, ВК — верхние конечности. В скобках указано значение в процентах относительно общего количества пациентов данной группы.

У 5 (31,3%) пациентов 1-ой группы, 8 (66,7%) пациентов 2-ой группы и у 26 (55,3%) пациентов 3-ей группы в БЦА выявлены атеросклеротические бляшки со стенозированием просвета сосуда не более 50% во всех случаях (таблица 3). В подавляющем большинстве случаев во всех группах обследованных степень стеноза просвета исследованных артерий не превышала 30% по диаметру. Подобная степень редукции просвета сосуда сопровождается формированием минимальных локальных изменений гемодинамики в зоне стеноза без нарушений кровотока в дистальных отделах сосудистого русла, что исключает влияние такого стеноза на характер ответа дистального русла на миогенный или метаболический стимулы.

Таблица 3

Распределение обследованных пациентов в зависимости от степени стеноза

артерий различных сосудистых бассейнов

Груп пы БЦА Артерии ВК Артерии НК

20-30% 30-40% 40-50% 20-30% 30-40% 40-50% 20-30% 30-40% 40-50%

1-ая 3 (18,7) 1 (6,3) 1 (6,3) 2 (12,5) 1 (6,3) 0 (0) 2 (12,5) 0 (0) 1 (6,3)

2-ая 5 (41,7) 2 (16,7) 1 (8,3) 4 (33,3) 0 (0) 1 (8,3) 4 (33,3) 1 (8,3) 1 (8,3)

3-ая 14 (29,8) 10 (21,3) 2 (4,2) 9 (19,1) 1 (2,1) 0 (0) 17 (36,2) 3 (6,4) 1 (2Д)

Примечания: БЦА — брахиоцефальные артерии, НК — нижние конечности, ВК — верхние конечности. Степень стеноза обозначена в % реакции просвета сосуда по диаметру. В скобках указано значение в процентах относительно общего количества пациентов данной группы.

Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения артерий верхних конечностей, в частности, подключичной артерии выявлены у 3 (18,8%) пациентов 1-ой группы, у 5 (41,7%) пациентов 2-ой группы и у 10 (21,3%) пациентов 3-ей группы. Степень выраженности сужения просвета сосуда также как и в БЦА в подключичной артерии во всех случаях не превышала 50%, что не вызывало системных нарушений гемодинамики и, следовательно — характера ответов на миогенный и метаболический стимулы.

Признаки стенозирующего поражения общих бедренных артериий выявлены у 3 (25%) пациентов 1-ой группы, у 6 (50%) пациентов 2-ой группы и у 21 (44,7%) пациентов 3-ей группы. Степень редукции просвета сосудов по диаметру не превышала 50%, у большинства обследованных составляла 30%, что не приводило к системным нарушениям гемодинамики.

Признаков экстравазальной компрессии периферических артерий на всех уровнях выявлено не было.

При ТКДС признаков стенозирующего атеросклероза мозговых артерий, а также коллатерализации кровотока в пределах Виллизиева круга (при условии его замкнутости) не было выявлено ни у одного из обследованных пациентов. При качественной оценке фоновых параметров кровотока в интракраниальных артериях в спектральном допплеровском режиме у всех пациентов лоцировался кровоток, типичный для артерий с низким периферическим сопротивлением, характеризующийся наличием относительно высокой величины диастолической составляющей.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФОНОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА В ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ И АРТЕРИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ГОТ1П СРАВНЕНИЯ Результаты исследования фонового кровотока в интракраниальных артериях (таблица 4) показывают, что у обследованных пациентов не выявлено существенных отличий скоростных характеристик кровотока в мозговых сосудах. Сторонняя асимметрия скоростных показателей в СМА и ЗМА не превышала 15%. В 1-ой группе, по сравнению со 2-ой и 3-ей группами отмечаются более высокие значения пульсативного индекса. Это связано с высоким сосудистым тонусом, характерным для лиц молодого возраста, преобладающих в 1-ой группе. Средние значения индексов периферического сопротивления во всех группах в СМА составляли 0,56-0,58, в ЗМА 0,53-0,55. Анализируя полученные результаты, можно заключить, что фоновые параметры кровотока в интракраниальных отделах брахиоцефальных артерий у обследованных пациентов не отличались от показателей, полученных другими авторами (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 1996,1998,1999, P.J. Martin с соавт., 1994).

Таблица 4

Фоновые параметры кровотока в интракраниальных артериях

Группы Сосуд Сторона \'р5 ТАМХ ТАУ Р1 Ш

1-ая группа СМА Правая 103,8+19,8 142-64 44,4+9,4 66-32 64,1± 13,4 94-44 40,1±8,2 59-29 0,93 ±0,13 1,26-0,67 0,57±0,05 0,65-0,45

Левая 107,1 + 18,9 146-62 45,1±8,8 61-32 65,8+11,1 84-45 40,6+7,7 53-25 0,95+0,17 1,27-0,65 0,58+0,06 0,67-0,47

ЗМА Правая 60,9±8,9 79-47 28,5±4,3 38-23 40,4±б,1 51-30 24,9+3,9 32-17 0,80±0,14 1,04-0,56 0,53±0,06 0,62-0,43

Левая 65,5± 12,2 94-41 30,0±6,0 42-20 42,9+7,8 56-29 26,8+4,5 35-19 0,85+0,19 1,30+0,51 0,54±0,07 0,67-0,39

2-ая группа СМА Правая 108,3+22,7 167-74 46,5+13,4 73-25 68,5+17,1 106-43 41,9+11,3 66-27 0,93 ±0,21 1,27-0,62 0,57±0,08 0,69-0,45

Левая 109,4+11,2 125-90 49,4+11,7 71-27 72,6+12,9 91-51 44,9+8,2 57-32 0,86+0,18 1,23-0,61 0,56±0,07 0,69-0,45

ЗМА Правая 59,6±6,0 66-43 26,6±5,5 35-17 39,б±5,1 47-29 23,8±3,9 29-16 0,84±0,15 1,17-0,67 0,55±0,06 0,68-0,46

Левая 65,7+14,2 87-44 31,2+9,3 48-15 45,5± 11,2 65-29 28,1 + 7,2 41-18 0,78±0,17 1,14-0,55 0,53±0,08 0,67-0,39

3-я группа СМА Правая 107,2± 25,5 167-51 46,5± 12,9 73-23 69,2±17,1 108-36 43,2± 10,7 67-23 0,89±0,17 1,33-0,59 0,57±0,06 0,71-0,45

Левая 106,3 ±22,1 171-52 46,7+10,4 74-24 68,4±14,1 103-38 42,8+8,8 64-24 0,88±0,17 1,46-0,58 0,56+0,06 0,75-0,43

ЗМА Правая 61,6+15,9 131-27 28,8+7,2 48-13 42,1+10,5 80-19 26,3±6,6 50-12 0,78+0,16 1,33-0,54 0,53+0,06 0,67-0,42

Левая 62,6+20,7 163-23 28,7±9,4 70-12 42,3+13,7 107-16 26,4+8,6 66-10 0,80+0,13 1,22-0,58 0,54±0,05 0,67-0,44

Примечания: /Х1я всех скоростных параметров и индексов приводятся величины средн-их ¡начеты, стандартного отклонения параметра, а также максимальное и минимальное значение параметра. Значения скоростных показателей приведены в см1 с.

При фоновой оценке качественных параметров кровотока в артериях конечностей во всех исследованных сосудах выявлялся магистральный тип кровотока.

В спектральном допплеровском режиме у большинства пациентов групп сравнения на симметричных уровнях лоцировался магистральный тип кровотока, типичный для артерий с высоким периферическим сопротивлением. У ряда пациентов групп сравнения, а также у лиц контрольной группы, в допплеровском спектре отмечено появление дополнительных спектральных компонент, преимущественно отрицательной направленности,

располагающихся после третьего положительного пика. Появление данных компонент может быть связано с колебаниями пульсового давления в конце диастолы вследствие нестабильности тонуса дистального циркуляторного русла. В единичных случаях у пациентов исследуемых и контрольной групп в лучевой артерии лоцировался магистральный тип кровотока, типичный для артерий с низким периферическим сопротивлением. Появление такого типа кровотока в дистальных отделах артерий верхних конечностей связано с состоянием реактивной гиперемии в ответ на функциональную нагрузку на верхнюю конечность (подготовка к исследованию, снимание верхней одежды, расстилание полотенца и т.д.). Гиперемпческий тип кровотока наблюдался

преимущественно в теплое время года. При проведении пробы с исскусгвенным повышением сопротивления (сжимание кисти в кулак) во всех случаях восстанавливался магистральный тип кровотока, характерный для артерий с высоким периферическим сопротивлением.

При качественной оценке фоновых параметров кровотока в артериях нижних конечностей в спектральном допплеровском режиме у всех обследованных пациентов лоцировался магистральный тип кровотока, типичный для артерий с высоким периферическим сопротивлением (трех-, реже — четырехфазный). Четвертым компонентом в допплеровском спектре был ретроградный пик в конце диастолы, регистрируемый у лиц молодого возраста. Спектральное окно было выражено во всех случаях, максимум спектрального распределения локализовался вблизи допплеровской кривой, что свидетельствовало о ламинарном характере потока.

Таблица 5

Фоновые параметры кровотока в артериях конечностей

Группа Сосуд Сторона ТАМХ ТАУ Р1 III

_ 48,3+14 -3,3±8,7 10,3±7 6,44+4,39 - 7,53+5,67 1,1+0,19

ЛА 20-65 -17-15 3-26 1,9-16,2 1,52-21 0,73-1,37

Левая 46,15+16,1 -4,9+8,15 9,54+6,4 5,96±4,02 7,32+5,48 1,12+0,15

1-ая 23-78 -17-17 3-26 1,9-16,2 1,83-23,5 0,74-1,26

группа ЗБА Правая 55,23±20,5 29-104 -14,85+5,2 -22-(-4) 7,3+5,7 2-19 4,57+3,36 1,3-11,8 13,96+8,2 4,9-34,8 1,3+0,11 1,06-1,45

Левая 59,5+20,1 -16,7±8,6 8,2+7 5,1+4,4 15,5+13,5 1,31+0,14

31-94 -32-И 1-23 0,7-14,4 4,2-56 1,04-1,47

ЛА Правая 45,1+22,7 23-90 -2,2+11,8 -12-24 10,9+11,2 1-38 6,8+7,0 0,6-23,7 7,15±4,69 1,73-16,8 1,15+0,24 0,74-1,41

Левая 42,6±14,4 -4,13+9,54 9,88±7,75 6,17±4,8 6,48±4,11 ^,1610,22

26-70 -14-11 2-25 1,2-15,6 2,33-13,2 0,84-1,41

2-ая 47,5±12,1 -16,4±5,9 4,2±4,24 2,6±2,6 21,83+15,2 1,35+0,1

группа ЗБА 21-62 -29-(-7) 1-12 0,6-7,5 5,6-48,6 1,2-1,57

Левая 52±15,5 -17,5+6,28 4,3+3,5 2,7+2,2 23+27,2 1,34+0,1

21-69 -28-(-6) 1-11 0,6-6,9 7,44-94,7 1,23-1,46

ЛА Правая 48,8+15,3 24-99 -1,6+9,4 -15-21 11,9+6,9 1-33 7,5+4,4 0,6-20,6 6,05±5,03 1,66-30,8 1,07+0,18 0,73-1,37

Левая 46,8±18 -1,13+8,43 11,4+8,11 7,1+5,1 6,17±4,6 1,08+0,18

3-я 20-104 -10-20 2-35 1,3-21,9 1,58-26,7 0,7-1,6

группа Правая 51,3±17 -15+5,49 5,01+4,05 3,1+2,5 33,4+55,5 1,31±0,1

ЗБА 24-110 -25-(-3) 1-17 0,6-10,6 4-301 1,08-1,53

Левая 53,3±16,9 -15+5,7 6,05±5,3 3,8+3,3 27,2+30 1,3+0,11

27-92 -26-7 0,7-27 0,5-16,9 3-171 0,92-1,56

Примечания: ЛА — лучевая артерия, ЗЬЛ — задняя больгиебергрвая артерия. /1м всех скоростных параметров и индексов приводятся вышины средних значений, стандартного отмоненш траметра, а также минимальное и максимальное значение параметра. Значения скоростных показателей приведены в см!е..

При анализе количественных показателей кровотока в лучевой и задней большеберцовой артериях (таблица 5) у обследованных лиц выявлена тенденция к снижению значений усредненных по времени максимальной и средней скоростей кровотока в ЗБА у пациентов 2-ой и 3-ей групп, а также повышение

знамений индекса пульсации в тех же группах по сравнению с группой контроля. Подобные изменения могут быть связаны с тоническими нарушениями в конце диастолы, приводящими к появлению дополнительных отрицательных спектральных компонент, количественная оценка которых при расчете величины усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса пульсации приводит к отклонению этих параметров от нормативных значений. Свидетельством отсутствия истинного повышения величины общего периферического сопротивления, что могло бы быть косвенным признаком наличия артериолосклероза, является отсутствие значимой разницы в средних значениях резистивного индекса, при расчете которого не учитываются дополнительные спектральные составляющие. Нарушение сосудистого тонуса всегда более выражено в артериях нижних конечностей. Это связано с тем, что данный сосудистый бассейн находится на большем удалении от сердца и имеет большую протяженность, нежели, артериальный бассейн верхних конечностей. Пульсовая волна по артериям одного типа распространяется с одинаковой скоростью, однако, при прохождении большего расстояния колебания растягиваются во времени и, таким образом, в конце диастолы появляются дополнительные разнонаправленные компоненты. Наличие признаков дистонип (с тенденцией к повышению сосудистого тонуса) дистального сосудистого русла может быть связано с наличием у большинства пациентов признаков повышения системного артериального давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ РЕАКТИВНОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА

При расчете индексов реактивности, отображающих положительную динамику оцениваемых допплеровских параметров в ответ на функциональные нагрузочные тесты в мозговых артериях в группах сравнения, получены количественные параметры, представленные в таблицах 6 и 7. Во всех ФНТ в СМА средние значения ИР были более 1,1, что свидетельствовало о положительной направленности реакций. Исключение составляли значения ИР, рассчитанные по прирост)' пиковой систолггческой скорости, в пробе с двигательной стимуляцией в обеих СМА во 2-ой группе сравнения. Полученные ИР (в правой СМА — 1,08 и левой СМА — 1,05) свидетельствуют об отрицательных реакциях. Однако, ИР, рассчитанные по приросту максимальной конечной диастолической скорости, указывают на положительную направленность реакции (их значения составили 1,20 — в правой СМА и 1,15 — в левой).

Считается, что усредненная по времени максимальная скорость (ТАМХ) отражает наиболее достоверно информацию о потоке крови в сосуде, так как является результатом усреднения скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за несколько сердечных циклов (в то время как пиковая систолическая скорость отражает максимальный подъем кровотока за один сердечный цикл). Мы также считаем, что при оценке скоростных характеристик кровотока в сосуде необходимо ориентироваться на изменение именно этого параметра. При расчете ИР по приросту ТАМХ у пациентов 2-ой группы в

пробе с двигательной стимуляцией коэффициенты реактивности в СМА составили 1,17 и 1,11 справа и слева соответственно.

Таблица 6

Индексы реактивности в средних мозговых артериях в группах сравнения

Группа Тест Сторона Ур5 ТАМХ Р1 Ю

1-ая группа АС Правая 1,18+0,21 1,77-0,81 1,23+0,14 1,59-1,06 1,20+0,12 1,58-1,02 1,15+0,12 1,32-1,05 1,08+0,06 1,18-1,02

Левая 1,12+0,12 1,37-0,89 1,22±0,09 1,33-1,11 1,19±0,07 1,26-1,10 1,20+0,11 1,36-1,06 1,1110,05 1,18-1,06

К Правая 1,27±0,09 1,37-1,15 1,31±0,17 1,59-1,00 1,30±0,12 1,58-1,09 1,13+0,15 1,43-0,98 1,04+0,10 1,21-0,85

Левая 1,26+0,11 1,48-0,10 1,29+0,17 1,63-1,12 1,2810,18 1,65-1,09 1,11-0,18 1,33-0,90 1,0610,10 1,17-0,93

НГ Правая 1,21+0,20 1,63-0,87 1,26+0,18 1,55-0,97 1,30±0,17 1,63-1,02 1,1310,19 1,57-0,88 1,03+0,07 1,16-0,91

Левая 1,22+0,24 1,81-0,92 1,22±0,31 1,93-0,76 1,29+0,27 1,92-0,81 1,1210,29 1,76-0,89 1,02+0,13 1,29-0,90

2-ая группа лс Правая 1,08+0,13 1,19-0,81 1,20+0,14 1,40-0,94 1,17±0,15 1,40-0,86 1,19+0,14 1,50-1,00 1,0910,08 1,23-0,98

Левая 1,05±0,11 1,19-0,84 1,15±0,10 1,37-0,98 1,11+0,10 1,21-0,90 1,18-0,11 1,37-1,03 1,10+0,07 1,26-1,02

к Правая 1,23+0,13 1,46-1,03 1,26±0,18 1,57-0,94 1,2610,14 1,49-1,00 1,0310,16 1,26-0,68 1,0110,10 1,15-0,80

Левая 1,25+0,12 1,43-1,10 1,26+0,11 1,46-1,11 1,23+0,12 1,49-1,07 1,03+0,17 1,24-0,73 1,02+0,08 1,16-0,92

НГ Правая 1,21+0,15 1,45-0,97 1,16+0,19 1,46-0,93 1,24+0,17 1,57-1,04 1,0210,09 1,18-0,86 1,04+0,08 1,15-0,92

Левая 1,20±0,17 1,50-0,91 1,21+0,18 1,51-0,91 1,28+0,20 1,50-0,93 0,9310,10 1,08-0,79 0,99+0,05 1,06-0,90

3-я группа ДС Правая 1Д5±0,10 1,43-0,92 1,25+0,18 1,83-0,97 1,20+0,14 1,56-0,97 1,1410,17 1,58-0,88 1,08+0,10 1,35-0,92

Левая 1,13+0,10 1,42-0,85 1,23±0,17 1,79-0,80 1,19+0,12 1,53-0,83 1,14+0,16 1,49-0,80 1,08+0,10 1,32-0,88

к Правая 1,29+0,14 1,86-1,04 1,32±0,24 2,13-0,88 1,2910,18 1,89-1,07 0,99+0,12 1,27-0,75 1,0010,07 1,14-0,82

Левая 1,28+0,16 1,81-1,05 1,33±0,21 2,04-0,93 1,3010,17 1,82-1,03 1,0410,18 1,40-0,66 1,03-0,10 1,26-0,80

НГ Правая 1,21±0,17 1,68-0,76 1,20±0,20 1,78-0,82 1,26±0,18 1,67-0,81 0,98+0,17 1,55-0,70 1,0210,10 1,28-0,85

Левая 1,21+0,16 1,52-0,75 1,22±0,19 1,59-0,73 1,27+0,20 1,76-0,77 0,9810,16 1,36-0,74 1,0110,10 1,25-0,84

Примечания: ,4 С — тест с двигательной стимуляцией, К — тест с компрессией ОСА, НГ - тест с нитроглицерином. 1Л всех индексов реактивности приводятся величины средних значений; стандартного отклонения параметра, а также максимализме и минимальное значение параметра

Таким образом, реакцию на пробу двигательной стимуляции в обеих СМА во 2-ой группе сравнения можно считать положительной, однонаправленной. В дальнейшем при оценке реактивности в артериях различных сосудистых бассейнов мы ориентировались именно на изменение показателей ТАМХ, однако, изменения других параметров кровотока также принимались в расчет. Во всех остальных реакциях ИР в СМА были более 1,1 и

составили от 1,15 до 1,26, а значения ИР, рассчитанных по ТАМХ, колебались от 1,11 до 1,28.

В 1-ой группе значения ИР в СМА на проведенные нагрузочные тесты составили 1,12-1,31, при использовании для расчетов ТАМХ от 1,19 до 1,30; в 3-ей группе значения ИР колебались от 1,20 до 1,30, а при использовании для расчетов по ТАМХ - от 1,13 до 1,32. Все реакции, наблюдаемые у пациентов этих групп, были оценены как положительные однонаправленные.

Исследование реактивности в ЗМА продемонстрировало положительную направленность реакций. У пациентов 1-ой группы средние значения ИР составили 1,16-1,32 по приросту всех скоростных характеристик и 1,17-1,32 по приросту' ТАМХ; у пациентов 2-ой группы — от 1,13 до 1,32 и 1,171,32 по прирост)- ТАМХ; у пациентов 3-ей группы - от 1,17 до 1,35 и 1,18-1,35 по приросту ТАМХ.

Таблица 7

Индексы реактивности в задних мозговых артериях в группах сравнения

Группа Тест Сторона Ур5 Уес) ТАМХ Р1 К1

1-ая группа ЗС Правая 1,1610,16 1,58-0,93 1,19+0,18 1,59-0,84 1,1810,18 1,56-0,88 1,04+0,10 1,18-0,89 1,0210,06 1,13-0,93

Левая 1,18+0,12 1,38-0,97 1,25±0,21 1,55-0,94 1,21+0,11 1,40-1,00 1,1710,39 2,47-0,76 1,04+0,10 1,20-0,84

НГ Правая 1,2610,15 1,46-0,88 1,26±0ДЗ 1,52-1,04 1,3210,14 1,54-1,09 1,11+0,23 1,55-0,89 1,02+0,12 1,26-0,88

Левая 1,20±0,19 1,58-0,90 1,18+0,29 1,82-0,93 1,24+0,23 1,83-0,98 0,9710,18 1,26-0,70 0,95+0,11 1,11-0,74

2-ая группа ЗС Правая 1,13+0,10 1,24-0,86 1,22+0,15 1,40-0,97 1,1710,11 1,31-0,91 1,1010,15 1,31-0,85 1,0610,09 1,18-0,87

Левая 1,18+0,14 1,33-0,80 1,24±0,91 1,40-0,77 1,1910,17 1,39-0,78 1,06+0,09 1,20-0,89 1,0410,05 1,08-0,93

НГ Правая 1,24+0,13 1,51-1,09 1,18±0,23 1,55-0,78 1,24+0,16 1,44-1,00 1,0910,20 1,50-0,71 1,07+0,13 1,31-0,83

Левая 1,30±0,17 1,51-0,96 1,27±0,23 1,47-0,75 1,32+0,20 1,56-0,94 1,02+0,11 1,23-0,86 1,02+0,06 1,16-0,95

3-я группа ЗС Правая 1,1710,14 1,49-0,86 1,21+0,17 1,58-0,87 1,1810,15 1,56-0,86 1,05+0,11 1,35-0,74 1,0410,07 1,18-0,83

Левая 1,21±0,12 1,65-0,96 1,26±0,15 1,56-0,95 1,2410,13 1,63-0,97 1,06+0,12 1,49-0,87 1,0310,07 1,30-0,91

НГ Правая 1,30±0,21 1,69-0,95 1,27±0,25 1,88-0,79 1,35+0,25 1,90-0,83 1,00+0,14 1,47-0,69 1,0210,09 1,30-0,81

Левая 1,22+0,21 1,90-0,85 1,18+0,21 1,69-0,86 1,2410,24 2,09-0,84 1,03+0,15 1,41-0,80 1,0410,09 1,28-0,88

Примечания: ЗС — тест со зрительной стимуляцией, НГ - тест с нитроглицерином. гя всех индексов реактивности приводятся величины средних значений, стандартного отыонения параметра, а также мактма^тьное и мингшалъное значение параметра

Значения ИР, рассчитанных по величинам пульсативного индекса, индекса периферического сопротивления, колебались в широких пределах, при этом не прослеживалось очевидных закономерностей их изменений. При анализе литературы мы не обнаружили методических рекомендаций для оценки реакций по изменению данных параметров, которые, вероятно, являются малоинформативными при оценке результатов ФНТ.

При анализе реактивности мозговых артерий учитывались не только средние показатели ИР по группе, но и оценивалась направленность конкретной реакции у каждого отдельно взятого пациента в конкретной артерии на каждую пробу. Количество положительных, отрицательных и парадоксальных реакций, зафиксированных при исследовании цереброваскулярной реактивности у пациентов групп сравнения, представлено на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1

Распределение типов реакций в СМ А в группах сравнения

положительная отрицательная парадоксальная

Рисунок 2

Распределение типов реакций в ЗМА в группах сравнения

положительная отрицательная парадоксальная

Диаграммы свидетельствуют об отсутствии значимых межгрупповых различий по количеству различных типов реакций. Отрицательные реакции, 20

выявленные приблизительно с одинаковой частотой во всех группах, могут быть обусловлены различными факторами, влияющими на ЦБР (в основном — артериальной гипертензией, диагностированной у лиц 2-ой и 3-ей групп в 41,7% и 65,9% случаев соответственно). При АГ, особенно при большой продолжительности заболевания, в первую очередь страдает метаболический механизм ауторегуляции, как наиболее тонкий и чувствительный к повреждению. В нашем исследовании в тесте с двигательной стимуляцией, который активирует именно этот механизм ауторегуляции, мы наблюдали наибольшее количество отрицательных реакций. Результаты этого теста значительно различались во 2-ой и 3-ей группах по сравнению с 1-ой (контрольной). В 1-ой группе, где частота выявления АГ составила 18,8%, отмечалось 12,5% отрицательных реакций, во 2-ой (при частоте выявления АГ в 41,7%о случаев) наблюдалось в 2 раза больше отрицательных реакций - 25%, в 3-ей (при частоте выявления АГ 65,9%) наблюдалось 18% отрицательных реакций. При оценке ответа в пробах метаболической направленности в ЗМА (тест со зрительной стимуляцией) максимальное количество отрицательных реакций наблюдалось в 3-ей группе, в которой имелось наибольшее число больных с АГ. В 1-ой и 2-ой группах регистрировалось одинаковое количество отрицательных реакций (12,5%). На ЦБР также оказывает влияние выраженный атеросклероз. Так как мы исключили из групп сравнения лиц с атеросклеротическим поражением артерий, влияющим на гемодинамику дистальнее стеноза, то не следовало бы ожидать влияния этого фактора на снижение реактивности. Однако, в сочетании с артериальной гипертензией атеросклероз даже со стенозами малых и средних градаций, по-видимому, может оказывать определенное влияние на состояние ЦБР.

Анализ коэффициентов вариабельности (КБ) показал, что во всех исследованных артериальных бассейнах (СМА, ЗМА) преобладают ответы в пробах миогенной направленности (таблица 8). Средние значения КВ, рассчитанные по ТАМХ, в 1-ой группе колебались от 1,04 до 1,15, во 2-ой группе - от 1,03 до 1,16, в 3-ей группе — от 1,00 до 1,16. Можно констатировать, что значимых межгрупповых различий КВ не выявлено. Преобладание во всех группах реакций на тесты, активирующие миогенный механизм ауторегуляции, свидетельствует, по-видимому, о том, что стимулы, использованные при проведении этих проб (компрессия ОСА, прием нитроглицерина), обладают большей силой, нежели чем использованные в метаболических тестах (дозированная физическая нагрузка). Кроме того, следует отметить, что, несмотря на «дозированность» физической нагрузки, каждый человек, тем не менее, выполняет пробу, прикладывая различные усилия, не поддающиеся стандартизации, в связи с чем, реакция сосудов оказалась выраженной в различной степени. В этом плане более стандартизованными являются пробы миогенной стимуляции с нитроглицерином и компрессией ОСА (так как препарат дается в одной и той же лозе, а компрессия длится строго определенное время). Вероятно, именно варьирование реакций с метаболическим механизмом регуляции и стабильный ответ с высоким уровнем

реактивности в тестах с миогенным механизмом, обусловили преобладание последних во всех тестах и во всех артериях.

Таблица 8

Коэффициенты вариабельности на различные ФНТ в интракраниальных

артериях

Группа Сосуд. Сторона Уес! ТАМХ Р1 Я1

1-ая группа СМА Правая 1,05±0,20 1,37-0,64 1,04+0,20 1,35-0,71 1,09+0,18 1,37-0,71 1,01+0,22 1,57-0,59 0,97±0,09 1,11-0,81

Левая 1,12±0,29 1,76-0,73 1,02±0,36 1,68-0,52 1,11±0,35 1,81-0,55 0,95+0,42 2,19-0,58 0,92+0,18 1,38-0,73

ЗМА Правая 1,12+0,21 1,57-0,74 1,10+0,23 1,65-0,77 1,15+0,18 1,57-0,92 1,08±0,29 1,67-0,81 1,00±0,16 1,36-0,82

Левая 1,04±0,22 1,41-0,66 0,99±0,31 1,66-0,61 1,04+0,21 1,52-0,70 0,87+0,29 1,34-0,44 0,91±0,15 1,16-0,72

2-ая группа СМА Правая 1,11+0,19 1,43-0,83 0,98±0,22 1,27-0,69 1,06±0,20 1,35-0,75 0,86+0,08 1,00-0,79 0,95+0,07 1,09-0,87

Левая 1,13+0,20 1,39-0,84 1,05+0,19 1,32-0,77 1,16+0,22 1,60-0,79 0,80±0,13 1,04-0,65 0,90±0,07 1,03-0,80

ЗМА Правая 1,08±0,10 1,27-0,88 0,98±0,29 1,59-0,56 1,03±0,16 1,29-0,77 0,99±0,15 1,19-0,77 1,02+0,10 1,15-0,89

Левая 1,07+0,14 1,32-0,83 0,99+0,20 1,29-0,56 1,07±0,17 1,29-0,78 0,93+0,07 1,05-0,86 0,97+0,06 1,09-0,91

3-я группа СМА Правая 1,0б±0,18 1,46-0,67 0,98±0,25 1,83-0,53 1,0б±0,21 1,57-0,61 0,86±0,16 1,26-0,52 0,94+0,10 1,15-0,70

Левая 1,08±0,17 1,59-0,61 1,00±0,21 1,42-0,53 1,07+0,21 1,53-0,60 0,87±0,17 1,42-0,56 0,94±0,10 1,26-0,68

ЗМА Правая 1,13±0,27 1,89-0,75 1,07+0,31 1,82-0,63 1,16+0,31 1,96-0,73 0,95±0,13 1,33-0,71 0,98±0,08 1,23-0,83

Левая 1,00+0,19 1,54-0,52 0,94+0,21 1,37-0,57 1,00±0,20 1,58-0,52 0,98±0,1б 1,48-0,72 1,01±0,09 1,36-0,86

Примечания: дж всех коэффициентов вариабельности приводятся величины средних значений, стандартного отмоненш паралптра, а также максимальное и минимальное значение

Для поиска факторов, влияющих на уровень цереброваскулярной реактивности, по матричному типу были рассчитаны коэффициенты корреляции с различными факторами риска развития сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, наследственность). Также изучалось влияние на сосудистую реактивность атеросклероза и артериальной шпертензии. Кроме того, исследовалась зависимость ИР от дозы облучения и времени облучения (при хроническом воздействии радиации). Результаты расчета коэффициента линейной корреляции Пирсона (Кр) приводятся в таблице 9.

Таблица демонстрирует обратную связь различной силы между ИР и длительностью АГ во всех группах и во всех проведенных тестах. Не получено зависимости ИР от уровня артериального давления на момент обследования. При анализе зависимости реактивности от остальных параметров выявлена слабая корреляционная зависимость отдельных; реакций с такими факторами риска развития сосудистых заболеваний как возраст, избыточный вес, табакокурение, гиперхолестеринемия и наследственность.

Таблица 9

Коэффициенты корреляции (Кр) ИР с различными факторами

Группа Сосуд/проба Возраст ИМТ Курение ХС НФ О 1 АГ АС

1-ая группа п СМА ДС 0,03 0,07 -0,48 -0,04 -0,52 - - -0,44* -0,02

л СМА ДС -0,05 -0,24 -0,18 0,15 0,26 - - -0,43* 0,01

п СМА К 0,06 0,11 0,65* 0,00 -0,39 - - -0,61* 0,13

л СМА К 0,12 -0,37* -0,18 0,16 -0,34 - - -0,67* 0,21*

п СМА НГ 0,13 -0,34* -0,14 -0,10 -0,47* - - -0,98* 0,12

л СМА НГ -0,17 0,24 0,08 -0,27 -0,40 - - -0,76* -0,18

п ЗМА ЗС 0,12* -0,08 0,44* -0,14 -0,18 - - -0,65* 0,13

л ЗМА ЗС -0,10 -0,20 0,40 -0,09 0,22 - - -0,44* 0,04

п ЗМА НГ 0,17 -0,55* 0,06 0,33* 0,04 - - -0,40* 0,18

л ЗМА НГ 0,06 -0,52* -0,11 -0,42* -0,51 - - -0,37* 0,19

2-ая группа п СМА ДС 0,12 -0,14* -0,34 0,41* -0,39 0,02 - -0,33* -0,06

л СМА ДС -0,06 0,03 0,23 0,43* -0,63 0,06 - -0,45* -0,15

п СМА К -0,04 -0,59 -0,22 0,24 0,04 -0,19 - -0,42* -0,11

л СМА К -0,35 -0,27 0,19 -0,19 -0,25 -0,12 - -0,35* -0,08

п СМА НГ 0,22 0.90* 0,53 -0,54* -0,06 -0,18 - -0,56* 0,16

л СМА НГ -0,17 -0,19 0,22 -0,39* -0,55* 0,05 - -0,42* -0,15

п ЗМА ЗС 0,13 -0,20 0,17 0,14 -0,50* -0,10 - -0,34* -0,12

л ЗМА ЗС 0,04 0,22 0,31* 0,02 0,13 -0,17* - -0,26* -0,16

п ЗМА НГ -0,07* -0,29* 0,37 -0,57* -0,35 0,13 - -0,47* -0,22

л ЗМА НГ -0,21 0,32* 0,63 0,02 0,13 0,16 - -0,26* -0,24

3-я группа п СМА ДС 0,23* 0,07 -0,51 0,04 0,18 0,11 -0,01 -0,57* 0,07

л СМА ДС 0,19* 0,03 -0,04 -0,16 0,14 0,00 -0,11 -0,37* 0,12*

^ п СМА К 0,38* 0,04 -0,25 0,22 0,17 0,01 0,02 -0,41* 0,21*

л СМА К 0,04 0,04 -0,16 -0,08 0,02 0,19 -0,07 -0,48* 0,22

п СМА НГ -0,15 -0,40 0,19 -0,47 -0,30 0,00 0,06 -0,55* -0,02

л СМА НГ 0,04 -0,10 -0,16 0,09 0,20 0,01 -0,02 -0,27* -0,04

п ЗМА ЗС -0,02 -0,09 -0,12 -0,15 -0,01 0,06 -0,02 -0,37* 0,16

л ЗМА ЗС 0,27* -0,04 -0,22 0,03 0,24 -0,06 0,10 -0,35* 0,08

п ЗМА НГ -0,29* -0,27* 0,01 -0,05 -0,22 0,19* -0,03 -0,28 -0,13

л ЗМА НГ -0,47* -0,50* 0,26* -0,46* -0,18 0,20 0,02 -0,47* -0,02

Примечания: МЛ1Т - индекс масса тела, ХС —уровень холестерина в крот, НФ - наследственный фактор, О — доза облучения, t — время, за которое поучена указанная доза, АГ — артериа.1ьная гипертензия (продолжительность заболевания), АС — атеросклероз; * -р<0,01

Не выявлено зависимости уровня реактивности от атеросклероза БЦА. Ни в одном случае не выявлена зависимость от аозы и ллптелыюспг облучения во 2-ой и 3-ей группах сравнения.

Примечательно также отсутствие связи между величинами индексов реактивности, наличием и выраженностью атеросклеротического процесса. Подобный результат был предсказуемым и лишь подтверждает известное положение об отсутствия влияния малых (не вызывающих дистального перфузионного дефицита) атеросклеротических стенозов на функциональное состояние мелких артерий кровоснабжаемого пораженным сосудом бассейна.

Таким образом, можно сделать вывод, что, за исключением АГ, не выявлено влияния анализируемых параметров на цереброваскулярную реактивность.

СОСТОЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА КОНЕЧНОСТЕЙ У преобладающего большинства пациентов 2-ой и 3-ей групп отмечены положительные типы реакций на миогенный функциональный нагрузочный стимул со значениями индексов реактивности более 1,1 (таблица 10).

Таблица 10

Индексы реактивности для миогенной функциональной нагрузочной пробы в лучевой и задней большеберцовой артериях в группах сравнения

Группа Сосуд Сторона Ур$ ТАМХ Р1 Ш

Правая 1,69+0,61 6,68+5,13 6,62+4,3 1,75+0,35

ЛА 0,85-2,82 1-16,7 1,39-16,1 1,2-2,28

Левая 1,84+0,56 6,69+4,15 6,66±3,3 1,89+0,37

1-ая 0,91-2,71 1,62-17,3 1,63-15,4 1,19-2,43

группа 1,33+0,34 4,44±2,46 5,22±2,59 1,5±0,17

ЗБА 0,93-2 2-9,33 2,25-9,81 1,2-1,76

Левая 1,31+0,4 5,43±4,14 6,05±3,6 1,56+0,18

0,77-2 1,58-16 2,24-12,5 1,32-1,89

1,74+0,64 6,3±4,42 6,03±3,68 1,77±0,29

ЛА 0,94-2,91 2,1-17 1,88-13,4 1,25-2,2

Левая 1,74+0,64 6,3±4,42 6,03±3,68 1,77±0,29

2-ая 0,94-2,91 2,1-17 1,88-13,4 1,25-2,2

группа ЗБА Правая 1,45+0,37 0,78-1,97 12,4+11 1,64-32 8,95+5,73 3,1-19,6 1,67±0,24 1,33-2,12

Левая 1,42±0,42 9,71+9,76 7,39+4,74 1,61+0,36

0,73-2,03 2,25-36 1,56-15,5 1,06-2,12

Правая 1,74±0,66 6,76+9,54 5,75±4,74 1,73+0,39

ЛА 0,72-3,74 0,3-60 0,36-25,5 0,85-2,71

Левая 1,6910,51 5,25±3,65 5,68±3,8 1,77+0,5

3-я 0,54-2,75 0,5-22 0,77-17,8 0,89-3,24

группа ЗБА Правая 1,32+0,36 0,63-2,18 8,03±7,14 0,11-32 11,9±18,7 0,12-115,7 1,54±0,22 0,98-2

Левая 1,34+0,4 7,22±6,57 9,68+11,3 1,5±0,18

0,67-2,36 0,89-28,6 0,84-62 1,12-1,87

Примечания: У1Л — лучевая артерия, ЗБА — задняя большеберцовая артерия. ¿Хля всех индексов реактивности приводятся величины средних значений, стандартного отклонения параметра, а также минимальное и максимальное значение параметра.

Отрицательные и парадоксальные реакции выявлены у 2 (4%) пациентов 3-ей группы (у 1 - отрицательная, у 1 — парадоксальная). У пациентов 2-ой и 3-ей групп отмечалось усиление выраженности реакции на миогенную нагрузку по сравнению с лицами контрольной группы с большим количественным диапазоном вариабельности выраженности реакций, преимущественно у лиц 3-ей группы. Максимальная асимметрия индексов реактивности отмечалась при сравнении параметров усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса пульсации, что, вероятно, объясняется имевшимся до начала исследования повышением тонуса дистального сосудистого русла. У лиц 2-ой группы отмечено умеренное преобладание выраженности реакции в задней большеберцовой артерии по

сравнению с пациентами 1-ой и 3-ей групп. Подобные изменения могут быть связаны с более активно функционирующей системой локальной колтенсации, деятельность которой направлена на обеспечение постоянства дистальной перфузии, как за счет реакции со стороны магистрального циркуляторною русла, так и за счет реакций со стороны периферических коллатералей, развитие которых напрямую связано с увеличением возраста. Несмотря на то, что имеется незначительное преобладание лиц старше 50 лет во 2-ой группе (58,3%) по сравнению с 3-ей (53,2%), особенности гемодинамического ответа у лиц более пожилого возраста во 2-ой группе оказывают влияние на реактивность в группе в целом вследствие ее малочисленности, в то время как в 3-ей группе эти особенности нивелируется из-за значительно большего количества пациентов и относительно равномерного их распределения по всем возрастным диапазонам. Кроме того, во 2-ой группе стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (оказывающий непосредственное влияние на систем)' коллатеральной компенсации) встречается в 2 раза чаще, чем у лиц 1-ой и 3-ей групп, а стенозы с редукцией просвета 40-50% по диаметру - в 8 раз чаще по сравнению с лицами 3-ей группы.

Большой диапазон колебаний пограничных значений индексов реактивности у лиц 3-ей группы (особенно при расчете по величине усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса пульсации), вероятно, связан, с одной стороны, с возрастной неоднородностью лиц, формиррощих группу (от 22 до 69 лет), с другой стороны — с исходно различающимися параметрами дистального сосудистого тонуса у этой категории пациентов.

При расчете индексов реактивности, отображающих положительную динамик}' оцениваемых допплеровских параметров в ответ на метаболический функциональный нагрузочный тест (проба с физической нагрузкой) в группах сравнения получены количественные параметры, представленные в таблице 11.

При анализе полученных данных для большинства сравниваемых при расчете индекса реактивности параметров (величины усредненной по времени максимальной скорости кровотока, индекса пульсации и индекса периферического сопротивления) в соответствии со средними значениями рассчитанных индексов реактивности получены положительные типы реакций во всех трех группах сравнения. При персональном анализе полученных данных у 2 (4%) пациентов 3-ей группы отмечены отрицательные реакции и у 1 (2%) пациента парадоксальная реакция кровотока как в задней большеберцовой, так и в лучевой артерии на пробу с физической нагрузкой.

Таблица 11

Индексы реактивности для метаболической функциональной нагрузочной пробы в лучевой и задней большеберцовой артериях в группах сравнения

Группа Сосуд Сторона Ур5 ТАМХ Р1

1-ая группа ЛА Правая 1,25±0,42 0,71-2,1 3,43+2,74 1-9 3,79+2,9 1,13-9,9 1,42±0,28 1,07-2,1

Левая 1,3+0,48 0,68-2,6 3,2+2,2 1,2-7 3,5±2,3 1,31-7,87 1,43+0,19 1,1-1,74

ЗБА Правая 0,98±0,26 0,42-1,38 3,06±1,7 1-6,3 4,6+2,5 1,02-10,9 1,42+0,19 0,97-1,62

Левая 0,9±0,26 0,5-1,4 3,87±3,9 0,87-14 5,8±4,5 1,35-17,4 1,48±0,17 1,09-1,78

2-ая группа ЛА Правая 1,23±0,31 0,89-1,91 3,42+2,67 0,95-10 3,48±1,72 0,92-6,5 1,46±0,27 0,96-1,76

Левая 1,23+0,31 0,89-1,91 3,42£2,67 0,95-10 3,48±1,72 0,92-6,5 1,46+0,27 0,96-1,76

ЗБА Правая 0,89+0,19 0,57-1,19 5,92+5,82 0,82-20 5,64+4,47 1,21-15,2 1,39+0,3 1,03-1,94

Левая 0,95±0,25 0,61-1,41 6,07±6,33 1,09-21 4,64+2,9 1,79-11 1,45±0,32 1,02-1,98

3-я группа ЛА Правая 1Д9±0,33 0,71-2,03 2,8±2,78 0,8-13,5 3+2,36 0,77-11,1 1,36±0,25 0,99-2,06

Левая 1,27+0,37 0,65-2,65 2,59+1,5 1,03-8 2,94±1,62 0,72-8,45 1,39+0,25 0,89-2,2

ЗБА Правая 0,94+0,24 0,45-1,52 5,34+4,4 0,32-21 10,92+15,7 0,41-77 1,5±0,21 0,97-2,05

Левая 0,93+0,22 0,51-1,4 4,53+3,9 0,62-16 8,11+7,66 1,06-35 1,43+0,19 1,02-1,82

Примечания: АЛ. — лучевая артерия, ЗБА — задняя болыиеберцовая артерия /Хьч всех индексов реактивности приводятся величины средних значений, стандартного отклонения, а также минима.1ъное и лшксимсыьное значение параметра.

При оценке индекса реактивности для задней большеберцовой артерии относительно величины пиковой систолической скорости кровотока во всех группах сравнения (в целом по группе) отмечены отрицательные типы реакций. Противоположный характер реакций при использовании для оценки различных параметров сравнения, вероятно, связан с механизмом развития локальной сосудистой реакции в ответ на метаболическую нагрузку. В ответ на физическую нагрузку происходит усиление локальных метаболических процессов, что сопровождается развитием состояния реактивной гиперемии за счет периферической (в основном, артериолярной) вазодилатации, что напрямую влияет на величину общего периферического сопротивления в крупных артериальных стволах, кровоснабжающих дистальные отделы конечностей. Количественным отражением снижения периферического сопротивления является снижение величин индексов пульсации и периферического сопротивления, а также повышение величины конечной диастолической, и, следовательно, усредненных скоростей кровотока. При этом параметры сердечного выброса, напрямую влияющие на динамику величины пиковой систолической скорости кровотока, не изменяются, отражением чего и является

наличие отрицательных реакций на метаболическую нагрузку для данного сосудистого бассейна. Положительный прирост величины пиковой систолической скорости кровотока в артериях верхних конечностей связан с изначально более низкими значениями величины дистального периферического сопротивления на уровне артерий кисти из-за ее более высокой фоновой функциональной активности.

У пациентов 2-ой и 3-ей групп отмечается несколько большая степень выраженности ответа на метаболическую нагрузку, чем у лиц контрольной группы, особенно при расчете величин индексов реактивности относительно параметров усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса пульсации. Однако, подобная тенденция четко выявляется лишь при сравнении усредненного скоростного параметра, для других величин статистически значимые различия отсутствуют. Отсутствие общей закономерности динамики параметров кровотока при предъявлении метаболической нагрузки свидетельствует об отсутствии значимых тонических и структурных изменений в дистальном сосудистом русле, вызывающих усиление сосудистой реакции у лиц, облученных в различных диапазонах доз.

Достаточно большая вариабельность пограничных значений индексов реактивности, рассчитанных относительно разных параметров сравнения, вероятно, связана с большой возрастной неоднородностью исследованных групп, а также различными фоновыми параметрами дистального сосудистого тонуса и связанного с ним уровня дистальных метаболических потребностей. Повышение сосудистого тонуса, имеющееся у ряда пациентов и являющееся следствием повышения системного артериального давления, может приводить к перестройке локальных метаболических потребностей тканей дистальных отделов конечности и изменению выраженности ответа на локально-регулирующие стимулы.

В целом, отсутствие значимых различий для всех оцениваемых параметров в группах сравнения свидетельствует в пользу отсутствия структурных изменений сосудистой стенки дистального артериального русла как у лиц, перенесших острую лучевую болезнь различной степени тяжести, так и у лиц, облученных в малых дозах.

Для изучения вариабельности степени выраженности реакции на различные по направленности раздражители в разных сосудистых бассейнах (лучевой артерии и задней большеберцовой артерии) с целью выявления закономерностей нарушения функции местно-регулирующих механизмов были рассчитаны коэффициенты вариабельности. При расчете величины коэффициента вариабельности для разных параметров сравнения вычислялось соотношение между индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра сравнения на определенный тип нагрузки (миогенной, метаболической) в лучевой артергш к индексу реактивности, отображающему положительный прирост параметра сравнения на определенный тип нагрузки (миогенной, метаболической) в задней большеберцовой артерии. Полученные количественные данные представлены в таблице 12.

Таблица 12

Коэффициенты вариабельности ответа в лучевой и задней большеберцовых артериях на миогенную и метаболическую функциональные нагрузочные пробы _в группах сравнения_

Группа Проба Сторона КВур, КВтамх КВи КВи

1-ая группа МтП Правая 1,37+0,61 0,69-2,95 1,46+1,72 0,28-6,89 0,99±0,78 0,19-2,8 1,01+0,22 0,67-1,38

Левая 1,53+0,61 0,71-2,79 1,35±1,87 0,35-7,48 0,84+0,81 0,3-3,3 0,98±0,16 0,72-1,27

МиП Правая 1,31+0,49 0,76-2,34 1,91±2,14 0,5-7,96 1,5±1,4 0,5-5,4 1,17+0,26 0,84-1,66

Левая 1,46±0,49 1-2,48 1,9+2,23 0,45-9,02 1,63+1,74 0,46-6,86 1,23±0,3 0,85-1,85

2-ая группа МтП Правая 1,35±0,32 0,9-1,7 0,72±0,43 0,26-1,45 0,78±0,5 0,29-1,71 1,04+0,22 0,76-1,52

Левая 1,45+0,25 1,15-1,86 0,88+0,59 0,13-1,7 0,69+0,33 0,34-1,41 1,05±0,32 0,7-1,74

МиП Правая 1,17+0,43 0,59-1,87 0,62+0,29 0,12-1 0,79+0,6 0,26-2,15 1,08+0,23 0,82-1,46

Левая 1,29+0,59 0,68-2,46 0,69±0,43 0,1-1,33 0,77+0,45 0,3-1,47 1,12±0,2б 0,82-1,54

3-я группа МтП Правая 1,37+0,49 0,59-2,8 0,99±1,19 0,05-6,1 0,67+1 0,02-5,52 0,93±0,21 0,58-1,56

Левая 1,41±0,4 0,82-2,86 1,13±1,16 0,13-5,03 0,74+0,87 0,05-3,86 0,97±0,21 0,5-1,5

МиП Правая 1,39+0,5 0,44-2,77 1,28+1,31 0,11-6,86 1,88±5,68 0,04-37,7 1,12+0,29 0,22-1,92

Левая 1,31±0,47 0,29-2,57 1,17+0,94 0,1-4,5 1,07+1,05 0,1-5,6 1,29±0,8 0,54-6,13

Примечания: МтП — .метаболическая проба, МиП — миогенная проба, КЗ — коэффициент вариабельности; д..и всех коэффициентов вариабельности приводятся величины средних значений, стандартного отклонения, минимальное и максимальное значение параметра.

Дополнительным подтверждением отсутствия общих сосудистых изменений в дистальном артериальном русле в ответ на общее равномерное облучение, котором}7 подверглись пациенты, сформировавшие 3-ю группу, является одинаковая направленность и степень выраженности ответа на функциональные нагрузочные пробы в различных сосудистых бассейнах. Несовпадение направленности ответа на миогенный стимул у пациентов 2-ой и лиц 1-ой (контрольной) группы, вероятно, связано с преобладанием во 2-ой группе лиц более пожилого возраста, чем в группе контроля и в связи с этим наличием у них более выраженных инволюционных изменений сосудистой стенки артерий нижних конечностей, что вполне соответствует статистическим данным об общем распределении частоты поражения артерий верхних и нижних конечностей (в 95% случаев атеросклеротические поражения периферических артерий встречаются на уровне артерий нижних конечностей). В ответ на инволюционный сосудистый процесс у этой группы пациентов отмечается развитие компенсаторных сосудистых реакций, что и обусловливает преобладание выраженности ответа в артериях нижних конечностей. Данная тенденция наиболее ярко прослеживается для величин индексов реактивности, 28

рассчитанных относительно параметров усредненной по времени максимальной скорости кровотока и индекса пульсации, которые максимально чувствительны при выявлении минимальных сосудистых нарушений. Отсутствие единой закономерности в направленности сосудистых реакций у пациентов 2-ой группы по сравнению с лицами 1-ой и 3-ей групп при расчете КВ по разным показателям кровотока (КВур5 и КВы >1, а КВтамх и КВр1 <1) свидетельствует об отсутствии значимых функциональных нарушений на уровне дистального сосудистого русла.

Для выявления преобладающего механизма локальной регуляции в группах сравнения рассчитаны коэффициенты вариабельности ответа на мпогенную и метаболическую пробу для разных сосудистых бассейнов (лучевой и задней большеберцовых артерий). При расчете коэффициента вариабельности вычисляли соотношение между индексом реактивности, отображающим положительный прирост параметра сравнения на метаболическую пробу к индексу реактивности, отображающем}? положительный прирост параметра сравнения на миогенную пробу. Полученные количественные данные представлены в таблице 13.

Таблица 13

Коэффициента вариабельности ответа на миогенную и метаболическую функциональные нагрузочные пробы в лучевой и задней большеберцовой _артериях в группах сравнения_

Группа Сосуд Сторона КВ-.-р, КВта.к КВи КВы

1-ая группа ЛА Правая 0,78±0,24 0,52-1,36 0,59+0,32 0,24-1,26 0,6+0,23 0,29-1,16 0>82t0,l 0,61-0,98

Левая 0,75+0,3 0,36-1,39 0,53±0,3 0,17-1,21 0,55+0,27 0,21-1,24 0,55+0,27 0,21-1,24

ЗБА Правая 0,78±0,15 0,53-1,1 0,76±0,22 0,45-1,29 0,71+0,27 0,34-1,35 0,9+0,3 0,41-1,27

Левая 0,95+0,13 0,72-1,1 0,73+0,26 0,4-1,16 0,7+0,28 0,35-1,4 0,9±0,2 0,6-1,47

2-ая группа ЛА Правая 0,75±0,16 0,44-0,94 0,55+0,15 0,33-0,79 0,61+0,15 0,48-0,92 0,82+0,1 0,76-0,99

Левая 0,83±0,16 0,58-1,07 0,71+0,35 0,48-1,53 0,78+0,47 0,42-1,83 0,78±0,47 0,42-1,83

ЗБА Правая 0,88±0,16 0,68-1,18 0,62±0,12 0,44-0,78 0,56+0,34 0,12-1 0,61+0,22 0,39-1,1

Левая 0,86±0,12 0,71-1,1 0,72+0,26 0,35-1,18 0,66+0,4 0,18-1,35 0,76+0,32 0,38-1,29

3-я группа ЛА Правая 0,74+0,24 0,38-1,55 0,56±0,41 0,22-2,67 0,61+0,32 0,23-2,12 0,81+0,15 0,49-1,22

Левая 0,83±0,36 0,44-1,49 0,67+0,61 0,22-2,67 0,66±0,49 0,18-3,04 0,66±0,15 0,42-1,83

ЗБА Правая 0,83±0,21 0,5-1,73 0,74+0,21 0,38-1,3 0,78+0,5 0,3-3 1,05+0,53 0,5-3,4

Левая 0,99+0,14 0,63-1,44 0,74±0,25 0,43-1,74 0,73+0,39 0,11-2,18 0,96+0,4 0,17-2,06

Примечания: МтП - метаболическая проба, МиП — мгженная проба, КВ — коэффициент вариабельности; для всех коэффищсентов вариабельности приводятся величины средних значений, стандартного откюнения, минимальное и макпш&яьное значение параметра.

Еще одним дополнительным признаком отсутствия клинически значимых структурных изменений в стенке дистального артериального русла конечностей является одинаковое для всех трех групп сравнения соотношение выраженности ответа на функциональные нагрузочные стимулы различной направленности с преобладанием ответа во всех группах и для всех параметров сравнения на миогенный стимул. Преобладание ответа на патогенный стимул связано с большей выраженностью стрессорного воздействия в виде полного временного прекращения поступления крови в дистальное сосудистое русло при проведении гипоперфузионной пробы. Падение внутрипросветного давления и действие метаболического фактора в виде накопления недоокисленных продуктов метаболизма вследствие временной ишемии тканей дистальных отделов конечностей приводит к гиперсосудистой реакции, сопровождающейся возрастанием скоростных параметров кровотока, включая величину пиковой систолической скорости кровотока за счет изменения объемных характеристик потока крови, и снижением индексов периферического сопротивления за счет первичного включения шюгенного механизма локальной сосудистой регуляции и вторичной метаболической реакции со стороны временно ишемизированных тканей. Результатом вышеописанных процессов является преобладание ответа на миогенную стимуляцию, количественным выражением которого являются значения коэффициентов вариабельности менее 1 для всех параметров сравнения.

Таким образом, не выявлено статистически значимых различий как фоновых параметров кровотока в задней большеберцовой и лучевой артериях, являющихся моделью лая изучения периферической артериально?! гемодинамики верхних и нижних конечностей, так и различий в значениях индексов реактивности, отражающих положительную динамику показателей кровотока на миогенный и метаболический стимулы, а также значимой асимметрии производных от индексов реактивности величин в виде коэффициентов вариабельности, что является свидетельством отсутствия структурных изменений сосудистой стенки, нарушающих ее функцию в виде адекватного ответа на действие раздражителей, активирующих местно-регулирующие сосудистые механизмы.

выводы

1. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших острую лучевую болезнь различной степени тяжести (в результате внешнего облучения в дозах от 1,16 до 8,6 Гр), подвергшихся тотальному терапевтическому облучению (в суммарной дозе 12 Гр) и облученных в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов (от 0,004 до 0,58 Гр), не выявлено значимых различий величин фоновых параметров кровотока, а также артериальной сосудистой реактивности в различных сосудистых бассейнах, по сравнению с соответствующим! показателями у лиц, не имевших контакта с источниками ионизирующей радиации.

2. У пациентов, обследованных в отдаленном периоде после имевшего место внешнего облучения, не выявлено зависимости между величиной дозы излучения (в диапазоне от 0,004 до 12 Гр) и показателями периферической сосудистой реактивности.

3. Вне зависимости от имевшего место облучения и величины его дозы уровень периферической сосудистой реактивности, отражающий функциональное состояние стенок артериальных сосудов (преимущественно-мелкого калибра) головного мозга и конечностей, достоверно отличался у пациентов с артериальной тпертензией. Доказательств влияния других факторов (возраст, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность, атеросклеротическое поражение магистральных артерий со степенью редукции просвета не более 50% по диаметру) не получено.

4. У всех обследованных лиц при изучении сосудистой реактивности в различных бассейнах кровоснабжения (головной мозг, конечности) преобладали реакции на миогенные функциональные нагрузочные тесты вследствие более выраженного (по сравнению с метаболическими) стрессорного влияния использованных при этом раздражителей на сосудистую стенку.

5. Полноценность периферической сосудистой реактивности на метаболический и миогенный стимулы у пациентов, подвергшихся внешнему гамма-облучению в различных дозах (0,004-12 Гр), в отдаленном периоде наблюдения свидетельствует о сохранности основных сосудодвигательных функций дистального артериального русла, даже при наличии возможных структурных изменений в стенках сосудов полиэтиологического характера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в различных диапазонах доз как метод выявления радиационно-индуцированных поражений микроциркуляторного русла // Тезисы докладов конференции, посвященной 50-летию Клиники ГНЦ — ИБФ «Актуальные проблемы радиационной медицины». Москва, 2001. С. 42-43. (Соавх: Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.).

2. Дуплексное сканирование в оценке периферической сосудистой реактивности у лиц, облученных в различных диапазонах доз // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 4. С. 245-251. (Соавт.: Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.).

3. Комплексная ультразвуковая оценка периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в различных диапазонах доз // Эхография. 2001. Т. 2. № 3. С. 270-284. (Соавт.: Лелюк В.Г., Кутузова А.Б., Лелюк С.Э.).

4. Закономерности изменения периферической артериальной циркуляции при воздействии функциональных нагрузочных тестов различной направленности у практически здоровых лиц // Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» ВНЦХ РАМН. Москва, 2001. С. 179. (Соавт.: Каспарова Э.А., Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Автандилов А.Г.).

5. Реактивность артериального русла головного мозга в отдаленнорм периоде после внешнего облучения в различных дозах // Тезисы докладов VI съезда по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность). Москва, 2001. Т. 1. С. 244. (Соавт. Лелюк В.Г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензня

БЦА брахиоцефальные артерии

ГНЦ Государственный научный центр

лс дуплексное сканирование

АЭП дисциркуляторная энцефалопатия

ЗБА задняя болыпеберцовая артерия

ЗМА задняя мозговая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИБФ Институт биофизики

ИМТ индекс массы тела

ИР индекс реактивности

КБ коэффициент вариабельности

КИМ комплекс интима-медиа

ЛА лучевая артерия

МАП местные лучевые поражения

ОБА общяя бедренная артерия

ОАБ острая лучевая болезнь

ОСА общая сонная артерия

СМА средняя мозговая артерия

ТКДС транскраниальное дуплексное сканирование

ТТО тотальное терапевтическое облучение

ФК функциональный класс

ФНТ функциональный нагрузочный тест

ЦБР цереброваскулярная реактивность

ЧАЭС Чернобыльская атомная электростанция

PI pulsatility index (пульсативный индекс)

RI resistive index (индекс периферического сопротивления)

ТАМХ time average maximum velocity (усредненная по времени

максимальная скорость)

Ved end diastolic velocity (максимальная конечная дпастолическая

скорость)

Vps peak systolic velocity (пиковая систолическая скорость)

В большинстве экономически развитых стран патология сердечно-сосудистой системы лидирует среди причин заболеваемости населения и является ведущей в структуре смертности [76, 89, 108]. Особенно актуальной эта проблема является для Российской Федерации, где в течение последних лет в силу ряда объективных факторов неуклонно падает рождаемость и растет смертность населения, что приводит к закономерному «старению» нации. С 1990 по 1996 г. эти негативные тенденции приобрели особенно выраженный характер. В структуре смертности всего населения России ведущее место занимают болезни системы кровообращения (1998 г. - 748,5 случаев на 100000 человек), новообразования (1998 г. - 202,8 на 100000), травмы и отравления (1998 г. -185,3 на 100000) [108].

В условиях продолжающегося развития атомной энергетики и промышленности, внедрения технологий, предусматривающих использование источников ионизирующих излучений в различных сферах деятельности, расширения контингентов работающих и населения, так или иначе контактирующих с радиацией, остается актуальной проблема изучения эффектов воздействия облучения на различные органы и системы человеческого организма. Значимость последней не ограничивается только теоретическими и практическими медицинскими аспектами, поскольку результаты научных исследований в этой области являются основой разрабатываемых законопроектов, регулирующих объем и виды социальных льгот, предоставляемых гражданам [119,207].

Самый значительный (и все более возрастающий) вклад в антропогенное облучение вносит медицинское использование ионизирующего излучения (ИИ) [118, 207, 123]. К источникам медицинского облучения относятся лучевая диагностика, лучевая терапия, интервенционная радиология. В результате ошибок при осуществлении некоторых интервенционных методик (таких как радиологические процедуры для слежения за расширением коронарных артерий и т.д.) или лучевой терапии по поводу различных онкологических заболеваний неоднократно имели место тяжелые лучевые повреждения [123].

Использование радиоактивных материалов в промышленности, сельском хозяйстве и научных исследованиях неуклонно расширяется, что может вследствие ошибок при обращении с источниками излучения наносить существенный ущерб здоровью работающих [207].

Вопрос о вкладе профессионального облучения в структуру инвалидизации и смертности работников предприятий атомной промышленности в настоящее время имеет значимость лишь при возникновении аварийных ситуаций и проведении мероприятий по ликвидации их последствий [12, 40, 88, 119, 120]. При крупномасштабных авариях воздействию радиации подвергается и население, проживающее на прилегающих к месту катастрофы территориях, при этом количество непосредственно пострадавших и вовлеченных лиц существенно варьирует (от единиц до сотен тысяч человек) [207].

За относительно короткий (50 лет) период развития радиационной медицины накоплено значительное количество результатов различных исследований (клинических, биохимических, иммунологических, морфологических), демонстрирующих наличие сосудистых изменений в остром и отдаленном периодах после внешнего лучевого воздействия, в основном в дозах, приводящих к развитию детерминистских эффектов [21, 22,31,38,43,44,49, 74,137, 150, 156, 157, 162,166, 168,170, 173,176, 189, 195,212,229].

Наиболее многочисленны работы, основанные на наблюдениях за пациентами, подвергшимися лучевой терапии. Однако, сведения, содержащиеся в публикациях, посвященных описанию изменений, выявляемых в крупных сосудах, носят противоречивый характер. Так, ряд исследователей [128, 154, 160, 197, 233] сообщают о развитии раннего атеросклеротического процесса после лучевой терапии у детей, то есть в тех случаях, когда отсутствуют обычные для более поздних возрастов факторы риска развития атеросклероза. Как правило, изменения выявляли в сосудах, попавших в поле облучения. Авторы указанных публикаций склонны считать подобные атеросклеротическим изменения следствием прямого лучевого воздействия. Имеются также сведения о более раннем, нежели в популяции, развитии инволюционных изменениях сосудов головного мозга в отдаленном периоде после острого и хронического внешнего равномерного облучения в дозах 3-4 и более Гр на 3-4 десятилетии после лучевого воздействия [13, 90, 91, 106, 112, 114]. Положение о том, что облучение является одним из факторов индукции развития атеросклеротического поражения, подтверждают и некоторые экспериментальные данные [172,228].

Однако, многими исследователями подобные предположения оспаривается [38, 61, 68, 142, 193, 201]. Так, F.Mettler и A.Upton [189] подчеркивают, что сердце и крупные сосуды являются достаточно высокорадиорезистентными. Аналогичные выводы содержатся и в публикациях Международного комитета по действию атомной радиации (НКДАР) при ООН [43].

Сведения, касающиеся повреждения сосудов среднего и мелкого калибра, не столь многочисленны. В основном, это экспериментальные данные гистологических, биохимических и морфологических исследований [5,6, 21, 30, 165-167, 212]. Выявляемые при этом изменения возникают при воздействии довольно высоких доз излучения (от 30 до 100 Гр).

Результаты патоморфологических исследований лиц, погибших в различные сроки от острой лучевой болезни, представляют большую ценность, но количество их также невелико. После аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. опубликованы результаты исследований, касающиеся состояния здоровья огромной когорты ликвидаторов последствий этой, одной из наиболее крупных в истории человечества, техногенной радиационной аварии. Известны и материалы наблюдения за профессионалами, подвергавшимися значительному облучению в пусковой период работы первого атомного предприятия страны [45].

Некоторые исследователи [80, 85, 86, 87,93,97,99,120, 164,227] утверждают, что заметные (выявляемые клинически и параклинически) функциональные и органические изменения могут быть выявлены после облучения человека в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов; при этом в ряде случаев констатируется наличие прямой связи последних с имевшим место облучением на основании сопоставления с величиной дозы с узким ее шагом (10-25 сЗв).

Таким образом, многочисленность лиц, контактирующих с источниками излучения, и распространенность среди них (как и в целом в популяции) сердечнососудистых заболеваний при отсутствии единых взглядов на характер изменений со стороны сосудистой системы после облучения в различных дозах определяют актуальность данного исследования.

В 50-70 годы в СССР наиболее распространенными и доступными параклиническими методами для выявления поражения мелких сосудов, были реовазография (РВГ) и реоэнцефалография (РЭГ) [41, 124]. С применением этих методов выполнены многочисленные научные исследования, в том числе, и в области радиационной медицины [19, 29, 110, 111, 112, 114]. В дальнейшем, в связи с внедрением лучевых методов диагностики с несопоставимо более высокой информативностью последних, РВГ для верификации сосудистых поражений применять перестали. Наибольшей информативностью обладают позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием различных радиофармпрепаратов (133Хе, 123I, 99тТс) и применением нагрузочных тестов [16, 68, 199]. Однако оба метода являются дорогостоящими и предполагают дополнительное облучение пациентов.

Уль [развуковые исследования применяются в клинической практике более 40 лет, но только ja последние два десятилетия стали широко внедряться технологии, благодаря которым разрешающая способность метода и качество визуализации поднялись на принципиально новый уровень. В результате точность и информативность ультразвукового, прежде всего, дуплексного сканирования (ДС) приблизилась по информативности и специфичности для ряда органов и систем к рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), а в аспекте изучения состояния сосудов - к рентгеноконтрастной ангиографии, являющейся до настоящего времени «золотым стандартом» в ангиологии. Используя современную диагностическую аппаратуру с адекватным набором технологий, можно выявлять самые ранние нарушения гемодинамики, а неинвазивность и относительная дешевизна, высокая точность и информативность делает метод наиболее предпочтительным как для оценки структурно-функциональных и гемодинамических нарушений сосудистой системы, так и для наблюдения за динамикой развития основных патологических процессов в ней. Использование же функциональных нагрузочных тестов дает возможность не только определить факт наличия нарушений гемодинамики в системе микроциркуляции, но и оценить степень их выраженности, а в ряде случаев - прогностическую значимость.

Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка методом дуплексного сканирования с применением функциональных нагрузочных тестов состояния периферического артериального русла у лиц, подвергшихся воздействию внешнего равномерного облучения в различных дозах, в отдаленном периоде наблюдения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) исследовать с помощью метода дуплексного сканирования интракраниальные отделы брахиоцефальных артерий (средние и задние мозговые артерии) с использованием функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности;

2) исследовать состояние периферического сосудистого русла методом дуплексного сканирования (дистальные отделы лучевой и задней большеберцовых артерий) с использованием функциональных нагрузочных тестов с дозированной физической нагрузкой и пробы постокклюзионной реактивной гиперемии;

3) оценить наличие и тяжесть (степень выраженности) нарушений сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах, в отдаленном периоде наблюдения и их соотношение с уровнем доз;

4) сравнить на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования состояние реактивности у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (в отдаленном периоде наблюдения), и лиц, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

Научная новизна. Впервые методом дуплексного сканирования проведено комплексное неинвазивное исследование состояния периферического сосудистого русла у лиц, облученных в различных дозах, с оценкой степени выраженности изменений в зависимости от величины дозы излучения в отдаленном периоде наблюдения.

Теоретическая значимость. Показано отсутствие значимых изменений периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся воздействию внешнего равномерного облучения в различных дозах, в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая значимость. Исследования периферической сосудистой реактивности внедрены в повседневную клиническую практику Клиники ГНЦ -Института биофизики и используются в качестве объективизирующих методов при различных сосудистых заболеваниях, а также для раннего выявления последних у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и не имевших контакта с источниками ионизирующего излучения.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших острую лучевую болезнь различной степени тяжести (в результате внешнего облучения в дозах от 1,16 до 8,6 Гр), подвергшихся тотальному терапевтическому облучению (в суммарной дозе 12 Гр) и облученных в «малых» (от 0,004 до 0,58 Гр) дозах, не наблюдается изменений фоновых показателей кровотока в различных периферических сосудистых бассейнах, а также уровня периферической сосудистой реактивности (на основании использованных тестов), которые могут быть обусловлены фактом имевшего место облучения и величиной его дозы.

2. На уровень периферической сосудистой реактивности артерий (преимущественно - малого калибра) головного мозга и конечностей, определенный с применением различных функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности, преимущественное влияние оказывает артериальная гипертензия. Доказательств влияния других факторов (возраст, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность, атеросклеротическое поражение магистральных артерий со степенью редукции просвета не более 50% по диаметру) не получено.

3. Отсутствие изменений периферической сосудистой реактивности у пациентов, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (0,004-12 Гр), в отдаленном периоде свидетельствует о сохранности основных сосудодвигательных функций дистального артериального русла и незначимости структурных изменений различных элементов сосудистой стенки, которые могут иметь место после облучения.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Основными характеристиками радиационного воздействия, определяющими тип и выраженность изменений со стороны сосудистой системы, как и всего организма в целом, является суммарная величина дозы облучения, а также пространственное и временное ее распределение [38, 39]. По величине суммарной дозы принято выделять «большие» и «малые» дозы, которые существенно отличаются по определяемым ими биологическим эффектам. Так, «большие» дозы облучения вызывают развитие пороговых (детерминистских, нестохастических) эффектов (острая и хроническая лучевая болезнь, местные лучевые поражения), в то время как «малые» дозы обусловливают возникновение стохастических (или вероятностных) эффектов (заболеваний, синдромов) полифакторного происхождения [38]. Стохастические эффекты, в отличие от детерминистских, могут возникать в более широком диапазоне доз, однако вероятность их возникновения также увеличивается по мере возрастания дозы облучения [104]. Для однократного внешнего облучения «малыми» считаются дозы 0,5 Гр и менее [189] (в соответствии с рекомендациями Международного комитета по радиационной защите (МКРЗ)). «Большими» дозами, необходимыми для развития очерченных клинических проявлений острой лучевой болезни (ОЛБ) при кратковременном облучении всего тела, считают 1 Гр и более, для формирования симптомокомплекса хронической лучевой болезни (ХЛБ) -более 1 Гр в год и суммарно достигающих величин, превышающих 1,5-2,0 Гр за 1-2 года, сроки развития ХЛБ (1-2 года или 5-10 лет) зависят от интенсивности (мощности) дозы излучения [36, 37, 38, 92].

Для характеристики изменений гемодинамики при воздействии на организм ионизирующего излучения целесообразно краткое рассмотрение морфологических изменений в сосудах различного калибра и их зависимость от суммарной величины и мощности поглощенной дозы. Это необходимо для дальнейшего прогнозирования потенциального влияния выявленных изменений на гемодинамику в зависимости от поглощенной дозы при условной экстраполяции экспериментальных данных на человека.

К настоящему моменту имеются подробные сведения о характере изменений, развивающихся в различных слоях сосудистой стенки в связи с имевшим место радиационным воздействием [1, 21, 22, 30, 31, 38, 43, 44, 49, 52, 56-58, 74, 80, 100, 110, 130, 137, 139, 142, 150, 156, 157, 161, 162, 165, 166, 168, 170, 172, 173, 176, 188, 189, 195, 205, 212, 213, 229]. Компоненты сосудистой стенки имеют различную радиочувствительность и, соответственно, выявляемые изменения будут зависеть от суммарной величины и мощности дозы, достигающих определенных - пороговых значений. Среди слоев сосудистой стенки наиболее радиочувствительной является интима и ее клеточная основа - эндотелий.

выводы

1. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших острую лучевую болезнь различной степени тяжести (в результате внешнего облучения в дозах от 1,16 до 8,6 Гр), подвергшихся тотальному терапевтическому облучению (в суммарной дозе 12 Гр) и облученных в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов (от 0,004 до 0,58 Гр), не выявлено значимых различий величин фоновых параметров кровотока, а также артериальной сосудистой реактивности в различных сосудистых бассейнах, по сравнению с соответствующими показателями у лиц, не имевших контакта с источниками ионизирующей радиации.

2. У пациентов, обследованных в отдаленном периоде после имевшего место внешнего облучения, не выявлено зависимости между величиной дозы излучения (в диапазоне от 0,004 до 12 Гр) и показателями периферической сосудистой реактивности.

3. Вне зависимости от имевшего место облучения и величины его дозы уровень периферической сосудистой реактивности, отражающий функциональное состояние стенок артериальных сосудов (преимущественно-мелкого калибра) головного мозга и конечностей, достоверно отличался у пациентов с артериальной гипертензией. Доказательств влияния других факторов (возраст, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность, атеросклеротическое поражение магистральных артерий со степенью редукции просвета не более 50% по диаметру) не получено.

4. У всех обследованных лиц при изучении сосудистой реактивности в различных бассейнах кровоснабжения (головной мозг, конечности) преобладали реакции на миогенные функциональные нагрузочные тесты вследствие более выраженного (по сравнению с метаболическими) стрессорного влияния использованных при этом раздражителей на сосудистую стенку.

5. Полноценность периферической сосудистой реактивности на метаболический и миогенный стимулы у пациентов, подвергшихся внешнему гамма-облучению в различных дозах (0,004-12 Гр), в отдаленном периоде наблюдения свидетельствует о сохранности основных сосудодвигательных функций дистального артериального русла, даже при наличии возможных структурных изменений в стенках сосудов полиэтиологического характера.