Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние печеночного кровотока при холедохолитиазе и механической желтухе

На правах рукописи

МАКАРЬЕВА МАРИНА ЛЕОНИДОВНА

СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1КОЭ49

Уфа - 2007

003160949

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии с курсом колопроктологии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в отделении функциональной диагностики МУ ГКБ№ 21 ГО г Уфа

Научные руководители-

доктор медицинских наук, доцент М В. Тимербулатов доктор медицинских наук И В Верзакова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Р Р Фаязов доктор медицинских наук, профессор И В Клюшкин

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится_октября 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

РТ Нигматуллин

Актуальность проблемы

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости органов гепатобилиарнодуоденальной зоны, как в мире, так и у нас в стране (Блюгер А. Ф, Новицкий И Н, 1984, Танака К, Киба Т, с соавт., 1998, Гончаров К.В., 2003, Добровольский А А, 2005) Весьма тяжелым для диагностики и лечения осложнением различных патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха (МЖ) Проблемы своевременной диагностики и лечения МЖ остаются актуальными и по сей день, в связи с увеличением числа больных с этим осложнением и высоким уровнем послеоперационной летальности - от 7,2 до 45 % (Краковский НИ, 1972, Мачулин Е Т., 1993, Брискин БС, 1998, Добровольский А А, 2005, Курбангулов И.Р, 2005)

До настоящего времени продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных с МЖ В комплексе патофизиологических изменений при заболеваниях гепатобилиарной системы большое значение имеет нарушение функционального состояния печени, дезорганизация общей и органной гемодинамики (Гусарев В Ф, Балашов Г В, Шаповальянц С Г, 1992) Недооценка этих нарушений в послеоперационном периоде может привести к печеночной недостаточности (ПН), которая развивается, по данным разных авторов в 15-80% случаев (Шералиев К С , 1986, Вишневский В А , Чжао А В , 1996)

О степени тяжести ПН принято судить по уровню билирубина, креатинина, сывороточных трансаминаз, длительности желтухи, наличию лихорадочного синдрома Однако клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине и тяжести патологического процесса (Климинский ИВ , с соавт, 1990, Гарелик П В , с соавт ,1991, Каримов Ш И, 1996)

В последние десятилетия ультразвуковая диагностика заняла прочное место среди инструментальных методов исследования различных органов и систем. Это продиктовано ее высокой информативностью, неинвазивностью,

отсутствием противопоказаний, возможностью динамического наблюдения, относительной дешевизной, быстрым развитием аппаратной базы (Митьков ВВ, с соавт, 1996, Никитин Ю.1У1, с соавт., 1998, 1Сунцсвич Г И, с соавт., 1999) Одним из направлений ультразвуковой диагностики является допплерография. В настоящее время она включает спектральную (имульсноволновую и непрерывноволновую) и цветовую (кодирование по цвету и по энергии) методики. Допплеровское исследование кровотока органов может быть использовано для диагностики различных заболеваний, оценки фармакологического действия лекарственных препаратов, патофизиологических исследований, диагностики и оценки степени тяжести поражения печени

Исследование гемодинамики печени, селезенки и поджелудочной железы с помощью допплерографии имеет важное клиническое значение, т к позволяет получить значимую информацию, влияющую на установление диагноза ПН и характер проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах (Болгова И А., 2000, Зулин Я В , 2000, Федотов И Г, 2002 Куликов В Е , 2003, Сатаева Н М., 2005).

Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время имеются лишь отдельные сообщения об изучении печеночного кровотока при МЖ различного генеза

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения больных МЖ, множестве нерешенных вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой

Цель исследования Улучшение качества диагностической и лечебной помощи больным хроническими и острыми калькулезными холециститами (ОКХ), осложненными холедохолитиазом (ХЛ) и МЖ на основе определения критериев изменения печеночного кровотока методом дуплексного сканирования

Задачи исследования

1 Изучить состояние печеночного кровотока у больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) методом дуплексного сканирования

2 Изучить динамику печеночного кровотока по результатам допплерографического исследования у больных ОКХ до и после оперативного лечения

3 Изучить динамику печеночного кровотока по результатам допплерографического исследования у больных ОКХ, осложнённым ХЛ и МЖ в зависимости от длительности МЖ и уровня билирубина плазмы крови до и после оперативного лечения

4 В сравнительном аспекте оценить изменения печеночного кровотока у пациентов хроническим и острым калькулезным холециститом и осложненным ХЛ и МЖ, выявленных при дуплексном сканировании

5. Определить прогностические критерии изменений показателей печеночного кровотока, динамики гипербилирубинемии и длительности желтухи для оценки тяжести состояния больных МЖ

Научная новизна

Методом дуплексного сканирования получены показатели печеночного кровотока у больных с хроническим и острым калькулезным холециститом и дана сравнительная оценка изменений у пациентов с МЖ Доказано наличие изменений кровотока уже в ранние сроки развития МЖ Изучена динамика печеночного кровотока у больных острым калькулезным холециститом, осложненным ХЛ и МЖ в зависимости от длительности МЖ и уровня билирубина плазмы крови

Предложен рациональный диагностический алгоритм у больных хроническим и острым калькулезным холециститом, осложнённым развитием МЖ, определено место дуплексного сканирования в ранней диагностике нарушений печеночного кровотока при МЖ

Определены критерии прогноза развития тяжести ПН при МЖ. выраженное увеличение скоростных показателей, снижение индексов

периферического сопротивления в собственной печеночной артерии и пузырной артерии и значительное замедление восстановления скоростных показателей кровотока (V тах и V min) в собственной печеночной артерии в послеоперационном периоде при длительности желтухи более 14 суток и исходном уровне билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л.

Практическая значимость Применение допплерографии у больных острым калькулезным холециститом, осложненным XJ1 и МЖ, как неинвазивного и безопасного метода изучения печеночного кровотока, в комплексе с лабораторными исследованиями, позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациентов с МЖ, эффективность проводимой терапии на всех этапах лечения и выявить группу пациентов, угрожаемых по развитию острой печеночной недостаточности, и провести коррекцию программ предоперационной и послеоперационной интенсивной терапии

Основные положения, выносимые на защиту 1 Изменение скоростных показателей в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты по результатам дуплексного сканирования у больных ОКХ являются достоверным признаком воспалительных изменений печени и могут служить качественными и количественными признаками степени тяжести воспалительного процесса

2. Изменение скоростных показателей в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты по результатам дуплексного сканирования у больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ, наряду с показателями билирубина плазмы крови и длительностью желтухи, являются достоверными признаками воспалительных изменений печени и могут служить качественными и количественными показателями степени тяжести МЖ

3 Сроки восстановления скоростных показателей в постоперационном периоде у больных ОКХ, осложненным XJI и МЖ, с исходными данными билирубина более 120 мкмоль/л значительно замедлены по сравнению с больными ОКХ

Внедрение в практику

Тема работы вошла в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета Разработанный алгоритм диагностического обследования внедрен в практику отделений абдоминальной и гнойной хирургий ГКБ № 21, 4-го хирургического отделения РКОД и хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г Уфы Результаты исследования используются в педагогическом процессе (лекции, практические и семинарские занятия) на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургии с курсом эндоскопии ИПО, хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета в 2006 году и на Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» в 2006 году, на ассоциации врачей лучевой диагностики в 2007 году По материалам работы опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Материалы исследования изложены на 122 листах машинописного текста, иллюстрированы 27 рисунками, 25 таблицами. Указатель литературы включает 160 работ отечественных и 68 работ зарубежных авторов

Содержание работы Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы исследования 132 пациентов, среди которых были выделены четыре группы В первую контрольную группу вошли 25 практически здоровых людей (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте

от 30 до 70 лет, не имеющих патологии желудочно-кишечного тракта Вторую группу составили 20 больных в возрасте от 31 до 80 лет, страдающих ХКХ вне обострения с различной длительностью анамнеза заболевания Третью группу составили 24 больных (17 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 31 до 76 лет с ОКХ Четвертая группа представлена 63 больными ОКХ, осложненным МЖ в возрасте от 35 до 85 лет, поступившие в экстренном порядке в отделения абдоминальной и гнойной хирургии ГКБ № 21 Во всех случаях МЖ была обусловлена холедохолитиазом Клинические группы являлись однородными по полу и возрасту и статистически сравнимы

Длительность желтухи в четвертой группе составляла до 7 суток - 40 человек (63,5 %) в среднем 4,2 ± 1,69 дня, до 14 суток - 18 человек (28,6 %), в среднем 10 ± 1,87 дней Максимальные сроки длительности механической желтухи у 5 человек (7,9%) - от 15 до 30 суток, в среднем 19,8 ± 6,1 дней

Большинство пациентов 4 группы были доставлены в хирургический стационар в течение 7 суток с момента возникновения МЖ (63,5%) Кроме того, у трех пациентов этой группы (4,8 %) желтуха имела ремитирующий характер, 8 больных (12 7 %) до поступления в хирургический стационар находились в инфекционных или гастроэнтерологических отделениях с подозрением на гепатит до исключения вирусной этиологии желтухи Содержание общего и прямого билирубина в сыворотке крови у всех пациентов четвертой группы было повышено и составляло от 50 до 296 мкмоль/л В зависимости от уровня билирубина плазмы крови пациенты данной группы были разделены на подгруппы соответственно литературным данным (А Ф Блюгер, 1984) При проведении статистической обработки был получен большой разброс показателей допплерографии во 2-ой подгруппе В связи с чем мы вынуждены были рассмотреть полученные результаты в соответствии с уровнем билирубинемии, что послужило причиной разделения больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ на 4 подгруппы 1 подгруппа - билирубин 50-85 мкмоль/л, 2А подгруппа - 86-120 мкмоль/л, 2Б подгруппа - 121-170 мкмоль/л, 3 подгруппа - > 170 мкмоль/л

Пациентам всех клинических групп проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования Дуплексное сканирование сосудов порто-печеночного бассейна проводилась на аппаратах GE VINGMED (США-Норвегия), PHILIHS HDI4000 (США) и ALOKA 4000 (Япония) датчиками 3,5 - 5 мГц в четырех режимах сканирования в режиме «серой шкалы», цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭД), а также в спектральном допплеровском режиме

В режиме «серой шкалы», обращали внимание на размеры, эхоструктуру печени, выясняли имеются ли очаговые изменения паренхимы, состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, их диаметр, уровень и характер блока желчных путей, имеются ли камни в желчном пузыре, протоках В режимах ЦДК и ЭД оценивали диаметр сосудов, их расположение, проходимость и наличие кровотока В спектральном режиме оценивали количественные и качественные характеристики допплеровского сдвига частот кровотока максимальную систолическую скорость (V max), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс(Р1), соотношение систолической и диастолической составляющих спектра, наличие систолического спектрального окна, наличие или отсутствие отрицательной фазы спектра Исследовались сосуды чревный ствол (ЧС), общая печеночная артерия (ОПА), селезеночная артерия (CA), собственная печеночная артерия (СПА), пузырная артерия (Пуз А), воротная вена (ВВ) и печеночные вены (ПВ) Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику допплерографические показатели измеряли в идентичных стандартных условиях натощак, в положении лежа на спине, при задержке дыхания без дополнительного вдоха по стандартной методике ультразвукового сканирования.

Математическая обработка показателей проведенных исследований осуществлялась с использованием стандартного пакета программ «STATIST EXE» При анализе рассчитывали средние величины (М), стандартное

отклонение (±5Э), коэффициент ассиметрии и эксцесса Достоверность различий определяли с помощью 1 - критерия Стьюдента Различия считали достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследования При проведении спектрального анализа количественных и качественных характеристик допплеровского сдвига частот кровотока висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у пациентов контрольной группы были получены результаты, соответствующие среднестатистическим литературным данным. При ультразвуковом исследовании в В-режиме пациентов, страдающих ХКХ наблюдали неравномерную эхоструктуру паренхимы печени, прилежащей к желчному пузырю (за счет холестатического гепатита). Передне-задний размер холедоха и внутрипеченочных желчных протоков не превышали нормативные значения как и в контрольной группе здоровых лиц (не более 8 мм) В режиме ЦДК и ЭД отмечали появление сосудистых сигналов в 1 и 2 сегментах стенки желчного пузыря или их отсутствие Диаметр сосудов висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, ВВ вены соответствовали показателям нормы Линейная скорость кровотока в ВВ не изменялась В ПВ сохранялся трехфазный характер кровотока Спектральный режим оценки количественных и качественных характеристик допплеровского сдвига частот кровотока показал отсутствие изменений скоростных показателей и индексов в артериальной системе в сравнении с контрольной группой

При ультразвуковом исследовании пациентов, страдающих ОКХ в режиме ЦДК и ЭД отмечали появление сосудистых сигналов в 1, 2, 3 и 4 сегментах стенки желчного пузыря. Диаметр сосудов висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, ВВ соответствовали показателям нормы Линейная скорость кровотока в ВВ не изменялись, в ПВ сохранялся трехфазный характер кровотока. Спектральный режим оценки количественных характеристик допплеровского сдвига частот кровотока показал, что по сравнению с контрольной группой (рис.1), наблюдается умеренное

повышение скоростных показателей (Vmax и Vmin) в ЧС на 21,9 и 11,7% соответственно, в ОПА - на 33,4 и 22,4% соответственно, в СА - на 45,8 и 38,6% соответственно. Индексы периферического сопротивления в этих сосудах не изменялись В СПА и в Пуз А отмечали значительное повышение скоростных показателей (Vmax и Vmin) в СПА на 103% и на 101% соответственно, в Пуз А на 76,9% и на 144% соответственно Причем Vmin повышалась больше относительно Vmax в Пуз А по сравнению с другими артериальными сосудами, что отразилось на падении периферических индексов в Пуз A RI на 19,7% и PI на 18,2% Данные результаты могут свидетельствовать о наличии артериальной гиперемии, которая связана с дилатацией артерий микроциркуляторного русла и повышением скоростных показателей непосредственно в артериях стенки желчного пузыря в первой фазе воспаления, что подтверждается данными литературы (Митьков В В , с соавт. 2000)

При ультразвуковом исследовании пациентов, страдающих ОКХ, осложненным XJ1 и МЖ в режиме ЦЦК и ЭД отмечали наличие сосудистых сигналов в 1, 2, 3 и 4 сегментах стенки желчного пузыря Диаметр сосудов висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, ВВ соответствовали показателям нормы При длительности желтухи более 2-х недель и величине билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л в ВВ допплеровская кривая потока становилась монотонной и происходило достоверное снижение скорости потока крови (V max до 12,6±2 см/с), в ПВ наблюдалось исчезновение фазности допплеровской кривой потока крови, что соответствует данным И А Болговой (2000) Спектральный режим оценки количественных и качественных характеристик допплеровского сдвига частот кровотока, в зависимости от величины билирубина плазмы крови, находится в достоверных положительных корреляционных связях с уровнем билирубина плазмы крови (г=0,85-0,95, р<0,05) и длительностью желтухи (г=0,95, р<0,05) и значительно превышают данные контрольной группы В ЧС V шах и V mm превышают данные контрольной группы от 38,8 до 51,7%

и от 40,3 до 105,8% соответственно по разным подгруппам; в СА от 56,3 до 71,5% и от 57,0 до 96,6% соответственно, в ОПА - от 34,4 до 53,4% и от 31,5 до 105,3% соответственно Наибольшие изменения выявлены в СПА и пузырной артерии, в СПА V тах и V rain, в отличие от контрольной группы, увеличены на 112,0-132,0% и на 121,0-226,0% соответственно, в пузырной артерии - на 92,3-174,0% и на 176,0-327,0% соответственно (рис 1)

Рис 1 Повышение скоростных показателей в % при ОКХ и ОКХ, осложненным ХЛ И МЖ по сравнению с контрольной группой

Как видно из приведенных данных, V mm повышается больше относительно V шах не только в пузырной артерии, но и в других артериальных сосудах в зависимости от повышения уровня билирубина в плазме крови. За счет повышения диастолического компонента идет падение периферического сопротивления и, соответственно, падение индексов общего периферическо-го сопротивления от 10,5 до 21,6% В сравнение с группой пациентов страдающих острым калькулезным холециститом, у пациентов с МЖ, наряду с указанными изменениями в артериальной системе, происходит снижение линейной скорости кровотока в ВВ до 12,6±2 см/с и

исчезновение фазности кровотока в печеночных венах, особенно во 2Б и 3 подгруппах с длительностью желтухи более 14 суток

Всем пациентам, поступившим в стационар с диагнозом ОКХ проводилось оперативное лечение по общепринятой стандартной методике после предоперационной подготовки - лапароскопическая холецистэктомия в первые трое суток после поступления В послеоперационном периоде пациентам проводилось комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследования на 3-е, 7-е и 10-е сутки Спектральный режим оценки количественных характеристик допплеровского сдвига частот показал, что у пациентов, прооперированных по поводу ОКХ, скоростные показатели (V шах и V mm) приближаются к значениям контрольной группы уже на 10-е сутки после операции и превышают нормативные показатели на 4,8-5,2% (в среднем на 5,0%) и 1 -8% (в среднем на 5,0%) соответственно Выраженная положительная динамика скоростных показателей (V шах и V mm) наблюдалась в СПА на 7-е и 10-е сутки по сравнению с исходными данными до операции снижение на 22%, 48,5% и 22%, 46,3% соответственно Индексы периферического сопротивления в этих сосудах практически не изменились.

Пациентам, поступившим в стационар с диагнозом ОКХ, осложненный XJI и МЖ проводилось оперативное лечение по общепринятой стандартной методике - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха и брюшной полости после предоперационной подготовки После операции пациентам проводились комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследования на 3-е, 7-е, 10-е, 21-е и 28-е сутки

У пациентов, прооперированных по поводу ОКХ с XJI и МЖ, восстановление скоростных показателей находится в достоверных положительных корреляционных связях (г=0,87-0,94, р<0,05) с исходным уровнем билирубина плазмы крови и его динамикой, а также с длительностью желтухи (г=0,95, р<0,05)

Так в 1-ой подгруппе больных, с исходным уровнем билирубина плазмы крови до 85 мкмоль/л, на 10-е послеоперационные сутки, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 15,5±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели в процентном отношении, по сравнению с контрольной группой, увеличены в среднем V шах на 8,6% и V mm на 6,3% соответственно, в СПА увеличение скоростных показателей V шах на 38,6%, V min на 46,2% (рис 2-5)

Во 2А подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 86120 мкмоль/л, скоростные показатели (V тах и V min) в ЧС, ОПА, СА превышают контрольные показатели в среднем на 30,6 и 30,8% соответственно, а в СПА на 88,9 и 111,5% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 38,6±10,1 мкмоль/л

Во 2Б подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови 121170 мкмоль/л, скоростные показатели (V тах и V тт) в ЧС, ОПА СА превышают контрольные данные в среднем на 39,2 и 56,2% соответственно, в СПА превышение составляет 98,0 и 132,2% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 46,3±9,7 мкмоль/л

В 3-й подгруппе, с исходным уровнем билирубина плазмы крови более 170 мкмоль/л, имеется увеличение скоростных показателей (V шах и V min) в ЧС, ОПА, СА на 10-е послеоперационные сутки в среднем на 45,6 и 77,2% соответственно, в СПА на 108,7 и 162,8% соответственно, при снижении уровня билирубина плазмы крови в среднем до 76,4±11,4 мкмоль/л

На 21-е сутки после операции во 2А подгруппе, со снижением билирубина плазмы крови до 23,7±7,8 мкмоль/л, отмечалось увеличение процентного отношения скоростных показателей, по сравнению с контрольной группой, в ЧС, ОПА, С А. V тах на в среднем до 18,3%, V тт в среднем до 14,8%, в СПА разница процентного отношения скоростных показателей выражена более значительно - V тах увеличена на 76,8%, V min на 86,4% по сравнению с контрольной группой

Во 2Б подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 27,6±4,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели превышают нормативные значения в среднем на 24,1% и 37,7% соответственно, в СПА -на 88,6% и 106,0%

В 3 подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 32,5±7,8 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА V тах повышена в среднем на 36,9%, V тт на 54,9%, в СПА - на 104,0% и 147,2% соответственно

На 28-е сутки после оперативного лечения во 2А подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 18,4±2,1 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА V шах и V тт повышены, по сравнению с нормативными значениями, в среднем на 8,3% и на 8,4% соответственно, т.е. приближаются к значениям в контрольной группе, однако в СПА остаются высокие цифры скоростных показателей преобладание на 36,7% и 42,7% соответственно

Во 2Б подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 20,1 ±3,2 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА скоростные показатели превышают нормативные значения в среднем на 12,7% и на 18,6% соответственно, в СПА - на 70,5% и 81,9% соответственно

♦ 3 подгр 3 подгр

Рис 2 Преобладание скоростных показателей в % в чревном стволе в послеоперационном периоде над контрольной группой

В 3 подгруппе, при уровне билирубина плазмы крови в среднем 24,3±4,8 мкмоль/л, в ЧС, ОПА, СА V шах повышена в среднем на 20,8%, V гпт на 31,7%, в СПА - на 87,9% и 123,4% соответственно

Ушах

V тш

сутки

1 подгр 2Б подгр

ОКХ

подгр 3 подгр

' 1 подгр -2Б подгр

Рис 3 Преобладание скоростных показателей в % в общей печеночной артерии в послеоперационном периоде над контрольной группой

Рис 4 Преобладание скоростных показателей в % в собственной печеночной артерии в послеоперационном периоде над контрольной группой

Приведенные выше данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике скоростных показателей в ЧС, ОПА, СА во всех группах больных ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ в послеоперационном периоде и приближении их к нормативным показателям на 28-е сутки после

операции Скоростные показатели в СПА на всем временном отрезке наблюдения за пациентами после оперативного лечения остаются значительно увеличенными, по сравнению с контрольной группой (табл 1), их динамика особенно замедленна во 2Б и 3 подгруппах и превышают нормативные показатели V тах на 70,5 и 87,9%, V тт на 81,9 и 123,4% соответственно

сутки

-ОКХ -2А подгр -3 подгр

1 подгр I— 2Б подгр

-ОКХ -2А подф -3 подгр

1 подгр -2Б подф

Рис 5 Преобладание скоростных показателей в % в селезеночной артерии в послеоперационном периоде над контрольной группой Анализируя полученные результаты у пациентов 1 подгруппы, при непродолжительной и остро возникшей МЖ, следует отметить быстрое восстановление скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, коррелирующих со снижением уровня билирубина плазмы крови и длительностью желтухи, что, по-нашему мнению, указывает лишь на экскреторные нарушения при формировании ПН, устранение которых приводит к быстрой нормализации параметров кровотока и билирубина плазмы крови. При длительной МЖ, которая нарастает постепенно, нарушения гемодинамики более выражены, при этом страдают все функции печени (Мансуров XX, 1972), обуславливая тяжелую степень гипербилирубинемии Устранение блока желчевыводяхцих путей приводит к восстановлении нормального уровня билирубина, однако скоростные показатели кровотока длительно не восстанавливаются, что и происходило у пациентов 2Б и 3 подгрупп Таким образом, полученные нами результаты,

Таблица 1

Динамика скоростных показателей (%) в СПА в послеоперационный период в зависимости от уровня билирубина плазмы крови (мкмоль/л) в сравнении с контрольной группой

Заболевай ия Показатели Исходные данные Через 3 суток Через 7 суток Через 10 еуюк Через 21 сутки Через 28 суток Контроль

Билирубин 16,0±3,4 15,8±2Д 15,7*4.3 15,5±3,2 выписаны выписаны 9,2-18,1

окх V тах 203,5 198,6 158,7 104,7 выписаны выписаны 100

V тт 201,5 192,9 156,8 108,0 выписаны выписаны 100

Билирубин 56,6±14,0 42,4±12,0 36,3±11,5 19,7±4,5 выписаны выписаны 9,2-18,1

1 Утах 212,4 208,7 188,6 138,6 выписаны выписаны 100

Утю 221,6 221,6 202,0 146,2 выписаны выписаны 100

Билирубин 101,4±12,6 85,8±8,7 64,1*10,4 38,6±Ю,1 23,7±7,8 18,4±2,1 9,2-18,1

s 2А V тах 216,9 214,9 208,2 188,9 176,8 136,7 100

- V тт 246,7 242,2 227,1 211,5 186,4 142,7 100

я Билирубин 143,6±13,8 122,4±10,5 78,7±12,8 46,3±9,7 27,6±4,2 20,1±3,2 9,2-18,1

X * 2 Б Утах 221,6 221,3 213,7 198,0 188,6 170,5 100

о Утт 265,8 264,3 259,7 232,2 206,0 181,9 100

Билирубин 204,8±56Д 161,4±12,6 124,5±10,1 76,4±11,4 32,5±7,8 24,31:4,8 9,2-18,1

3 V тах 232,2 231,7 220,4 208,7 204,0 187,9 100

Утт 326,6 325,6 312,0 262,8 247,2 223,4 100

указывают на необходимость продолжения интенсивной терапии по устранению ПН с продолжением лечения в условиях отделения терапевтического профиля или дневного стационара поликлиники у пациентов с длительностью МЖ более 14 суток и уровнем билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л в дооперационном периоде при сохранении высоких значений скоростных показателей крови в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, особенно в СПА, в послеоперационном периоде, несмотря на нормализацию уровня билирубина плазмы крови

Нами предложен алгоритм оказания диагностической помощи пациентам с расширением холедоха более 8 мм и МЖ, важным звеном которого является допплерография

Выводы:

1 При допплеровском сканировании больных ХКХ вне обострения заболевания скоростные показатели в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты соответствовали показателям пациентов контрольной группы и не превышали нормальных значений

2 Скоростные показатели (V шах и V шш) при ОКХ до операции, по сравнению с контрольной группой и больными ХКХ вне обострения, во всех висцеральных ветвях брюшного отдела аорты повышены Наиболее значимое повышение скоростных показателей в пузырной артерии, где V шт возрастает больше относительно V тах , что отражается в падении периферических индексов Наибольшее снижение скоростных показателей происходит на 7-10-е сутки после операции во всех висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, особенно в СПА, и превышают данные контрольной группы в среднем на 5%

3 Скоростные показатели (V шах и V шш) при ОКХ, осложненным ХЛ и МЖ значительно повышены во всех висцеральных ветвях брюшного отдела аорты по сравнению с контрольной группой и группой больных ОКХ, особенно в СПА и пузырной артерии, при более выраженном увеличении

диастолического компонента во всех артериальных сосудах, что отражается в падении периферических индексов. В послеоперационном периоде статистически значимое замедление восстановления скоростных показателей во всех исследуемых сосудах, особенно в собственной печеночной артерии

4. При длительности желтухи более 14 суток и величине билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л наряду с изменениями в артериальной системе происходит снижение линейной скорости кровотока в ВВ до 12,6±2 см/с и исчезновение фазности кровотока в ПВ

5 Повышение скоростных показателей кровотока (V шах и V mm) в собственной печеночной артерии в 2,2 и в 2,5 раз соответственно, значительное замедление восстановления данных показателей в послеоперационном периоде при величине билирубина плазмы крови более 120 мкмоль/л и длительности желтухи более 14 суток, свидетельствует о тяжести МЖ и является фактором прогноза тяжести состояния пациента Практические рекомендации

1 Для улучшения диагностики начальных форм ПН при ОКХ, осложненным XJI и МЖ рекомендуется ввести в алгоритм обследования больных допплерографические исследования висцеральных ветвей брюшного отдела аорты (ЧС, ОПА, СПА, СА)

2 При оценке степени тяжести состояния больного в послеоперационном периоде использовать показатели билирубина плазмы крови и данные допплерографического исследования

3. При замедлении восстановления скоростных показателей (V max и V mm) в ЧС, ОПА, С А и, особенно, в СПА рекомендовать усиление комплексного лечения ПН в условиях хирургического стационара и в дальнейшем продолжение лечения в условиях отделения терапевтического профиля или дневного стационара поликлиники

4 По длительности восстановления скоростных показателей в СПА, совместно с показателями билирубина, определять сроки лечения в стационаре и в условиях поликлиники

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Верзакова, И В Состояние гемодинамики в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у здоровых людей и больных хроническим калькулезным холециститом / И.В. Верзакова, О С Усатова, М JI Макарьева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - № 1 - С 26-27.

2 Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты при остром калькулезном холецистите, осложненным механической желтухой / ИВ. Верзакова, МВ Тимербулатов, ОС Усатова, MJ1 Макарьева // Медицинский вестник Башкортостана -2006 - № 1 - С 27-28.

3 Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты при различных формах холецистита / И В Верзакова, М.В Тимербулатов, О С Усатова, М J1 Макарьева // Сборник научных трудов Казанского государственного медицинского университета - Казань, 2006. - С 242-244

4 Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты в норме и остром калькулезном холецистите, осложненным механической желтухой / ИВ Верзакова, М.В. Тимербулатов, ОС Усатова, M.JI Макарьева // Альманах Института хирургии имени А В.Вишневского -М,2006 - № 1. — С 23-24

5 Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты при различных формах холецистита / ИВ Верзакова, MB Тимербулатов, ОС Усатова, MJ1 Макарьева -http //www kgmu ikaz ru/

6 Оценка кровотока в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты методом дуплексного сканирования при остром калькулезном холецистите без осложнений и осложненным механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом /ИВ Верзакова, М В. Тимербулатов, О С Усатова, М JI. Макарьева И Тезисы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине - М , 2007 - С. 117-118

7 Верзакова, И.В. Динамика допплерографических показателей печеночного при остром калькулезном холецистите и его осложнениях в послеоперационном периоде / ИВ. Верзакова, МВ Тимербулатов, М.Л Макарьева // Неврологический вестник (журнал им В М. Бехтерева) - 2007 - Приложение. - С

Список сокращений

ВВ — воротная вена

МЖ - механическая желтуха1

ОКХ — острый калькулезный холецистит

ОПА - общая печеночная артерия

Р1 - пульсационный индекс

ПВ — печеночные вены

ПН - печеночная недостаточность

Пуз.А - пузырная артерия

М - индекс резистентности

СА — селезеночная артерия

СПА - собственная печеночная артерия

V шах — максимальная систолическая скорость

V шш — конечная диастолическая скорость ХКХ — хронический калькулезный холецистит ХЛ — холедохолитиаз

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЧС - чревный ствол

ЭД - энергетическое картирование

МАКАРЬЕВА МАРИНА ЛЕОНИДОВНА

СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

14.00 27-хирургия 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16 Бумага «Снегурочка» Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 404

Отпечатано в типографии ООО «Штайм» в полном соответствии с предоставленным оригиналом 450005, Уфа, ул. 8 марта, 12/1. Тел. (347) 228-42-23