Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Состояние микрогемоциркуляции при болезни Бехтерева

п г

Министерство здравоохранения рсфср

ярославский государственный

медицинскии институт

На правах рукописи

СЕМЕНОВА Наталия Николаевна

СОСТОЯНИЕ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА

14.00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль — 1992

Работа выполнена в Саратовском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте на кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Чербова.

Официальные о и п о и е и т ы —

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Шилкина,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Багирова

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « ...5.....» ..... 199.2, г-

на заседании специализированного Совета Д-084.32.01 при Ярославском государственном медицинском институте (150000 г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « ......» 'ЭЭ^^г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, кандидат медицинских наук А. А. ЗОТОВ

-i

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ревматические заболевания, при которых поражение опорно-двигательного аппарата является ведущим и определяет клинический н трудовой прогноз, составляют большой процент временной и стопкой нетрудоспособности. Сравнительно большой удельный вес среди них занимает болезнь Бехтерева (В.М. Чепой, 1976, 1978; A.A. Кравченко, 1983; Э. Р. Агабабова, 1984; Lchtincn К., 1981).

Распространенность болезни Бехтерева (ББ) среди людей молодого и даже детского возраста, ранняя и стойкая шшали-дпзацпя ставят изучение этой патологии в число важных социально-экономических проблем современного здравоохранения ( В. М. Чепой, 1976,1978; М. Г. Астапенко, 1980; A.A. Кравченко, 1983; Т. Ф. Акимова, 1984; .А Ф. Мнтченко с соавт., 1988; В.А.Насонова, 1991).

Многочисленные клинические исследования последних лет показали, что нарушения микрогемоциркуляции (МЦ) являются важным звеном а патогенезе ряда воспалительных заболеваний, в том числе ревматических, способствуют хронизации воспалительного процесса, определяют течение и исход заболеваний, а исследования МЦ в динамике могут служить методом объективного контроля за проводимой терапией, что особенно важно в практическом отношении (А. М. Чернух с соавт., 1971, 1984; В. С. Волков с соавт., 1976; Л. М. Клячкин с соавт., 1981; Н.Г.Гусева с соавт., 1985, 1986). Изучена роль МЦ-наруше-нпй в патогенезе ревматизма (А.М.Косыгина, 1975; О. Л. Александрова, 1988;) ревматоидного артрита (В.А.Насонова, 1984, 1987; Т. Т. Лоскутова, 1986), системной красной волчанке (В. А. Насонова, 1987; Р. Н. Потехина с соавт., 1980), системной склеродермии (Н.Г.Гусева, 1985, 1986), системных вас-кулитов (10. А. Кузнецов, 1985, Ю. Н. Прибытков с соавт., 1990; А. С. Полтырев, 1990; А. С. Полтырев с соавт., 1991; Н.П. Шилкина с соавт., 1991).

Нарушения МЦ при ББ изучены недостаточно. В доступной

нам литературе встретились лишь единичные сообщения о результатах исследования отдельных параметров МЦ при этом заболевании (В.В.Попов, 1983; Л. В. Никопова, 1985; Доап Ван Де, 1990). То же следует сказать и о изучении показателей геморсологии, хотя известно, что именно они в достаточной мере отражают состояние терминального кровотока, где реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапнллярный обмен (В. П. Казначеев и А. А. Дзизинский, 1975; И. Н. Бокарев, 1981; Р. М. Балабанова с соавт., 1990; Enist Е t'iaj, J985).

В доступной нам литературе как отечественной, так и зарубежной мы не нашли работ, посвященных комплексному изучению МЦ при ББ. Не изучена корреляция между отдельными параметрами МЦ, не отражена зависимость этих нарушений от давности заболевания, степени активности воспалительного процесса, не разработана классификация МЦ-на-рушений.

Цель исследования — изучение мнкрососудистой патологии при ББ путем комплексного исследования различных параметров МЦ.

Задачи работы:

1. Выявить характер и степень морфо-функциональных нарушений путем биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.

2. Изучить состояние сосудистой проницаемости с установлением типов нарушения транскапиллярного обмена (ТК.О).

3. Изучить состояние гемокоагуляции и фибринолиза.

4. Охарактеризовать реологические свойства крови (с учетом величин гематокрита и в комплексе с результатами вышеперечисленных исследований).

Научная новизна. Новым в работе является комплексный подход к изучению МЦ при ББ с выявлением как морфологических, так и функциональных изменений. Вскрыта зависимость МЦ-нарушений от активности воспалительного процесса и его длительности. Выявлена большая частота микрососудистон патологии, что свидетельствует о системности поражения сосудов при ББ. Установлена возможность развития ДВС-синдрома при этом заболевании. Составлена классификация МЦ-нарушений.

Практическая ценность. Результаты исследования впервые позволят дать комплексную оценку состояния МЦ при ББ в зависимости от степени активности воспалительного процесса и его длительности, углубить наши знания о характере и степени 4

микрососуднетых изменении при этом заболевании н своевременно их диагностировать. Комплексная оценка МЦ позволит па?:с.пть пути коррекции выявленных нарушений, что будет сьееебслюиать предупреждению осложнений и исходов заболевания, разработать критерии оценки степени тяжести Б Б с учетом выя злен пых МЦ-п а рушений.

Па :;;-.;ц!'«гу ь'-зпосятся следующие положения:

1. Комилексиос изучение состояния ¿\Ц посредством бпо-мпкроскоппп сосудов конъюнктивы, изучение сосудистой проницаемости ¡1 гемокоагуляцин, а также выявленная между этими параметрами взаимосвязь дают возможность установить наличие, характер и степень поражения микрососудов при ББ и наметить пути коррекции выявленных нарушений.

2. У больных ББ с максимальной степенью активности воспалительного процесса имеется выраженная активация свертывающей системы крови, а у отдельных больных фазпость сдвигов гемокоагуляцин и развитие ДВС-синдрома.

3. Важная роль в формировании ¡1 поддержании МЦ-нару-шеппи при ББ принадлежит изменениям реологических свойств крови, ухудшение которых обусловлено усилением агрегации эритроцитов, повышением величины гематокрпта и вязкости крови.

•1. Характер п выраженность МЦ-парушений при ББ зависят от степени активности воспалительного процесса и длительности течения заболевания.

Внедрение. Материалы диссертации использованы при составлении метотичсскнх рекомендаций для студентов старших курсов, интернов и применяются в практическом здравоохранении: в городском ревматологическом отделении, терапевтическом отделении 6-й городской больницы и больнице скорой 'имнпппской помощи (1-я городская клиническая больница), а также в преподавании па кафедрах госпитальной терапии лечебного и педиатрического факультетов Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены н обсуждены: 1) на VI Областной научно-практической конференции молодых ученых в ] ¡1111 травматологии и ортопедии г. Саратова (1988); 2) на V Областной артрологичес-¡:ой конференции г. Саратова в 1989 году; 3) на научной конференции кафедры госпитальной терапии педфака Саратовскою медпнеппута (1991); '1) па межкафедральпой конференции Саратовскою мединститута е участием сотрудников кафедр: госпитальной терапии снецфака, военно-полевой тера-

пни спецфака и госпитальной терапии педфака (1991); 5) па заседании терапевтического общества Саратовского мединститута (1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, одна из них — в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследовании с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 122 отечественных н 67 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками и 13 выписками из истории болезни.

Работа проводилась с 1982 по 1989 год па базе городского ревматологического отделения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Под наблюдением находилось 60 больных преимущественно молодого возраста с достоверно установленным диагнозом ББ. Из них было 56 мужчин и 4 женщины. Диагноз ставился на основании критериев ранней диагностики ББ, предложенных В.М. Чепоем и разработанных ревматологическим обществом ФРГ (1976, 1978). Особенности течения заболевания, степень активности, формы и стадии рентгенологических изменении определялись по классификации, предложенной В. М. Чепоем (1976), а степень функциональной недостаточности рассчитывалась по показателю позвоночного индекса, предложенного М.Г.Астапенко с соавт. (1984). Все больные разделены на четыре группы (табл. I).

Таблица I Клиническая характеристика больных

Пол Степень актив- Стадии рентге-

Форма заболевания о пости процесса ' по/.о ПЧ. 1! змеи.

(группы) и ¿=6 муж. жен. 1 II ш ! i II III

11 16 2 5 4 20

— 4 8 3 7 2 2 5 — — 2 5

— 2 10 2 8 2 13 27 20 10 21 29,

Центральная 00 „г

(IA п 1Б гр)

Периферическая , 0 , 0

(II гр.) [Z lz

Ризо.меличоская 7 7

(III гр.) ' 1

Скандинавская ¡2 12 (IV гр.)

Всего: 60 56

Нацисты обследовались п период активности воспалительного процесса, одна треть больных и после лечения в динамике.

Более "¡см у половипы больных выявлены изменения сердечно-сосудистой системы (различной степени выраженности нарушение проводимости на ЭКГ мпокардподпетрофия; пролапс митрального и портального клапанов), у 37 обследованных конста-1 пропан мочевой синдром (пезпачиюльная лей копт урпя, преходящая нротеииурня, эритроннтурия o*i' единичных эритроцитов в препарате до 50 и поле зрения).

У псе:: облчодопашшх, кроме одного, выявлен антиген гис-■юсоаместимостп ULI R-27, ревматоидный фактор у всех был о; рпцательпын.

Кот рольную группу составили 25 здоровых лиц.

Состояние. ЛЩ изучалось с применением комплекса методов, позволяющих выявить впссосудпстыс, сосудистые и в н утр ¡¡сосудистые изменения.

Бпомпкроскопня сосудов бульбарноп конъюнктивы проводилась с помощью щелевой лампы ЩЛ-50, фоторсгистрацня изменении — фотоаппаратом «Зенит» с последующей морфо-метрней мпкросссудов по негативам па аппарате «Мнкрофот». Подсчет общего конъюнктивного индекса ( КИо), а также его сое гавляющпх: парциальных индексов ];ернваскулярпых (1\I'11), сосудистых (КИ2) и впутрпсосудпстых (КИз) изменений вычислялся в баллах по методике В. С. Волкова с соавт. (1976). Определялась проницаемость сосудов по методу В. П. Казначсспа и А. А. Дзнзннского (1975) с определением типов шрушенпя ТКО. Содержание гемокоагуляцпп оценивалось по |,ан;!Ы,м тромбоз•:астографнческого (ТЭГ) исследования, а также по содержанию фибриногена крови, степени тромботсс-:а, толерантности плазмы к гепарину, уровню гепарина, актив-гости антитромбииа III и фибрнполнза, реакции на фибрнно-■еп Б. О ссстсяипи гемореологин мы судили по данным изуче-1пя ?»1Ц, сосудистой проницаемости, показателям гемокоагуля-|,пн, а также величинам гематокрита и вязкости крови.

Цифровой материал подвергнут статистической обработке • определенном критериев достоверности различий и коэффи-шепта корреляции, а также использовался метод иепарамст-щчсской статистики (критерий согласия Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При бномнкроскопии конъюнктивы у больных ББ выявлены

псриваскулярныс, сосудистые и внутрнсосудпстые изменения, которые не обособлены, а тесно связаны друг с другом. Среди них встречаются как многочисленные функциональные, так и органические преобразования, ведущие к перестройке МЦ ложа, что помогает даже в условиях тяжелой патологии микрососудов более или менее компенсировать нарушенный го-мсостаз. Результаты проведенного нами исследования показали, что изменения в различных звеньях МЦ русла зависят от активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

Внесосудистые изменения проявляются периваскулярным отеком, липидными отложениями по ходу сосудов, реже гемор-рагиями и участками гемоендероза. Эти изменения наиболее выражены при периферической и скандинавской формах заболевания (II и IV группа) и связаны с максимальной степенью активности воспалительного процесса у этих больных, что подтверждается как клинически, так и посредством лабораторных тестов. При снижении активности уменьшается псриваскуляр-ный отек, фон становится светлым, отчетливо дифференцируются микрососуды. КИ1 повышен во всех группах, особенно во II и IV (табл. 2).

Сосудистые изменения при ББ характеризуются значительными преобразованиями всех звеньев МЦ-русла как функциональными, так и органическими.

При менее выраженной активности воспалительного процесса (у больных центральной п ризомелпчсской формах ББ) сосудистые изменения носят однонаправленный характер, проявляются большей выраженностью нарушений венулярного отрезка МЦ-русла: у всех наблюдалось расширение и дилатация венул, извитость их, что свидетельствует о выраженном их полнокровии и носит защитно-приспособительный характер. Однако чрезмерная их извитость, нередко до степени «штопорообразных» с развитием аневризм свидетельствует о органических изменениях. По мере прогрес-сирования заболевания в условиях непрерывно-рецидивирующего хронического воспаления нарастают патологические изменения МЦ-русла. Характерной особенностью их является поражение капилляров, проявляющееся, с одной стороны, ка-пилляропатией лимба, а с другой—формированием безсосудис-тых полей «плешивости», что говорит о патологической редукции, обусловленной.видимо,склерозом,как исходом воспаления. Все это приводит к изменениям структуры МЦ-русла, нарушается Т1\0, что лежит в основе развития синдрома капилляро-

Показатели МП, геу.сиоагуллцип, геглореологпп и фпбранолнза при болезни Бехтерева п отдельных се формах

П лмзагсли

Сл. пзм.

Обаи.с ппн Г)У

;;|! I огло :ь:г со ;><р':а\

нелтральпал (!А :р ) Л1>м Р

центра ' н а я 05 гр.)

КИ, 10,7(5 = 0,42 ¿0.С01 13,12 = 0,39 ¿0,001 12,25 = 0,СО <0,001

КИ, 1 он г1- ОДУ >0,001 1,-13± 0,20 ¿0,001 1,50=0,32 <0,00]

КИ, 7,47 ± 0,24 <0,001 7,0 1=: 0,31 ¿0,02 7,23±0,.'3-1 ¿0,001

КН., 4,40 = 0,13 ¿0,С01 4,62> 0,23 _0,05 3,50 = 0,57 <0,001

н мин 4,40 = 0,12 >0,05

к — « — 1,71 = 0,11 >0,05

с — <•— 12,72 ± 0,07 >0,05

?4Л гам 53,80 ± 2,13 >0,01

Е усл. сд. 131,57 14,58 <0,02

— <-— 0,15 = 0,01 <0,05

ТПС У-Л1А — <; — 4,50 — 0,23 <0,001

С/

3,88± 0,и; >0,05 -I,.30 = 0,02 >0,05

1,48± 0,10' <0,05 1,28 = 0,04 >0,05

10,77™ 0,80 <0,01 11,01 = !,37 <0,05

51,47± 3.00 <0,05 53,00=1,11 >0,02

104,40 = 20,85 >0.05 110,31 = 9,37 >0,05

0,17= 0,02 >0,05 0,07 = 0,02 ¿0,03

5,14± 0,42 /0,001 4,81 = 0,39 >0,02

Фибрнпоген г/л 5,17 = 0,15 <0,001 5,25± 0,27 >0,001 4,73 = 0, ¡о ¿0,05

Трогаботсст степень 5,86 ^ 0,10 ¿0,001 5,06± 0,16 >0,001 0,25 = :0,28 <0,001

Толерантность

плазмы к гепарину мни. 11,17 = 0,61 ¿0,001 11,87± 0,88 >0,05 10,02 = :0,98 <0,05

Гепарпн ед. 4,70 > 0,30 ¿0,001 4,38± 0,37 >0,001 3,50± :0,74 <0,02

Антитромбнн-Ш сск. 15,38 ± 0,57 <0,001 15,45± 0,53 >0,001 15,50: = 0,87 ¿0,05

Фибрпнолиз час. 7,06 ± 0,19 <0,001 6,76 = 0,24 >0,001 8,57 >0,28 ¿0,001

Гематокрит г,'о 40,51 > 1,41 >0,001 46,94,± 1,05 >0,01 72,00: = 8,15 <0,001

Вязкость кропи ед. 5/17 ± 1,48 <0,01 5,76,± 0,30 <0,05 3,83 = 0,38 <0,05

Продолжение таблицы М» 2

периферическая (II гр.) ризомелическая (III гр.) скандинавская (IV гр.)

Показатели Ед.

изм. М+м Р М+м Р ЛНм Р

9 10 11 12 13 14 15 | 16

ЮГП 16,90 ± 0,53 ¿0,001 8Д4 ± 0,89 ¿0,001 15,761± 0,58 <0,001

ки, 3,00 ± 0,19 ¿0,001 1,14 ± 0,28 ¿0,001 2,23 ± 0,26 <0,001

ки9 8,81 ± 0,50 ¿0,001 5,14 ± 0,43 <0,01 8,46 ,± 0,46 ¿0,001

ки. 5,09 ± 0,32 ¿0,001 1,85 ± 0,28 ¿0,01 5,07 ,± 0,18 <0,001

и ЛИИ. 4,29 ± 0,09 >0,05 3,98 ± 0,27 >0,05 5,31 ± 0,19 >0,05

к •—« — 2,09 ± 0,28 >0,05 2,10 ± 0,82 >0,05 1,85 ± 0,17 >0,05

с — «— 17,48 ± 3,80 >0,05 12,48 ± 1,12 >0,05 12,26 ± 0,89 >0,|05

МА им 63,00 ± 5,45 <0,01 47,00 ± 7,38 >0,05 52,00 ± 6,31 >0,05

Е усл. ед. 175,90± 40,14 ^ 0,05 93,05 + 24,20 >0,05 125,54±41,00 >0,05

ТИС/МЛ 0,16 ± 0,04 >0,05 0,24 ±0,12 >0,05 0,19 ± 0,02 >0,05

С/ 3,87 |± 0,46 >0,05 3,86 ± 0,86 >0,05 3,92 ± 0,45 >0,05

Фибриноген г/л 5,06 ± 0,41 ¿0,01 4,71 ,± 0,23 ¿0,01 5,59, ± 0,39 <0,001

Тромботест степень 5,90 ± 0,26 ¿0,001 6,,16 ± 0,33 <0,001 5,90 = 0,22 ¿0,001

Толерантность

плазмы к ге-

парину мин, 11,60 ± 1,77 >0,05 10,66 ± 2,15 <0,05 10,00 ± 1,40 ¿0,02

Гепарин ед. 4,81 ± 1,00 >0,05 4,14 ± 0,64 <0,02 6,00 ± 0,69 >0,05

Антитромбин-Ш сек 13,14 ± 1,18 Z0,001 15,50 ± 0,78 <0,05 13,00 = 1,59 ¿е,01

Фибринолиз час. 6,16 ± 0,33 >0,05 6,86| ± 0,36 ¿0,01 5,55 ± 0,45 >0,05

Гсматокрит % 50,66 ± 4,10 ¿ 0,05 49,33, ± 3,64 <0,05 56,60 ,± 2,04 ¿0,02

Вязкость

крови ед. 5,50 ± 0,20 <0,05 6,40 ± 0,38 <0,05 6,68 ± 0,49 .'<0,05

трофической недостаточности. Эти изменения необратимы и в далеко зашедших стадиях ББ свидетельствуют о терминальной фазе патологического процесса, что связано с большой длительностью заболевания.

Что касается артериального отрезка МЦ-русла, то чаще отмечается днлатацня, извитость, реже спазм артернол иногда аневризмы. Нарушение артериоло-венулярных (а-в) соотношений обусловлено, в основном, расширением венул. Уменьшение функционирующих капилляров сопровождается образованием дополнительных а-в анастомозов по типу шунтов, которые чаще встречаются в тех участках где мало или вообще нет функционирующих капилляров. Это способствует централизации кровотока, с н и ж епию его эффективности, что также приводит к нарушению 'ГКО и усугубляет синдром капплляро-трофи-чсскоп недостаточности (Казначеев В. П., Дзизннскии Л. Д., 1975; Куприянов В. В., Колмакова В. IT., 1982; Николаева Т. II., 1988).

Отличительной особенностью сосудистых изменений при более выраженной активности воспалительного процесса (периферическая и скандинавская формы ББ) является выраженный спазм артернол, их извитость, аневризмы, которые однако чаще встречаются при скандинавской форме. Выраженный спазм артернол связан с высокой активностью воспалительного процесса, что подтверждается уменьшением его и снижением КИ0 в этих группах больных после лечения. В начальных стадиях заболевания спазм артернол обратим, носит компенсаторный характер. Длительный спазм артернол приводит к их извитости, аневризмам. При максимальной активности заболевания ( IV группа ) количество функционирующих капилляров начинает уменьшаться, что связано с их редукцией в результате склероза п свидетельствует о более тяжелой патологии микрососудов. Начинают формироваться поля «иленшвоеттп» на ограниченных участках, которые по мере прогрессировать заболевания увеличиваются.

Венулярный отрезок МЦ русла изменен в меньшей степени. Отмечается неравномерность калибра и небольшая извитость магистральных венул, реже их дилатацня, что является защит-по-прнспоссбптслыюй реакцией. Нарушение а-в соотношений обусловлено спазмом артернол. КИ2 значительно повышен при всех формах ББ (Р<0,01-0,001). Во II и IV группах его повышение обусловлено, в основном, морфофункциональной перестрой!,oil iMLI, ложа в ответ па выраженную активность воспалительного процесса и подтверждается значительной обратпмос-

тыо этих изменений, особенно во II группе, после лечения при стихании обострения. В I и III группах повышение КИ2 связано в большей степени с органическими преобразованиями МЦ русла, что, по-видимому, обусловлено тяжелыми дистрофическими и склеротическими изменениями в результате непрерывно-рецидивирующего патологического процесса при длительном течении болезни, о чем свидетельствует необратимость их после лечения в период начинающейся клинической ремиссии.

Среди внутрисосудистых изменений почти постоянным является агрегация эритроцитов в венулах, капиллярах, реже ар-териолах, что проявляется развитием феномена Книзсли I, И и III степени.

Агрегация эритроцитов в большинстве случаев обратима, однако при тяжелых нарушениях она может носить необратимый характер, что проявляется развитием стазов крови ц микротромбов.

Феномен Книзели I степени чаще встречается у больных с начальной стадией заболевания и при минимальной степени активности воспалительного процесса, II степени — при значительной активности воспалительного процесса, III степени — при максимальной активности или непрерывно-рецидивирующем воспалительном процессе и большой давности заболевания. При этом нередко развиваются микротромбы в венулах и капиллярах. КИ3 достигает максимальных величин во II и IV группах.

В связи с поражением всех отделов МЦ-системы при ББ выявлено значительное повышение КИ0.

При сравнении степени МЦ-нарушсний в I группе с изменениями во II и IV группах установлено, что КИ0, KHi и КИ2 достоверно выше у больных II и IV групп ( Р< 0,001— 0,01 ), а КИ3 в IV группе несколько превышает таковой в I группе ( Р > 0,05 ).

При сравнении степени МЦ-нарушеннй в I и III группах, обнаружено, что показатели КИо, КИг и КИ3 у больных I группы выше ( Р < 0,01 — 0,001 ), чем у обследованных III группы. В меньшей степени это касается KHi ( Р > 0,05 ).

Таким образом, при изучении состояния МЦ у больных ББ выявлены во всех группах выраженные изменения состояния мнкрососудов, которые зависят от степени активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

Морфо-функциональныс изменения МЦ русла, выявле^ые при биомикроскопин конъюнктивы, приводят к нарушению

трошщаемости и ТКО.

У большинства больных ББ отмечается повышение пропн-[аемости как для жидкости, так и белка ( I гни нарушения ГКО ), причем степень выраженности этих изменении достп--ает максимума во II и IV группах за счет высокой степени наивности воспалительного процесса (табл. 2), а также у кепшин ( 1Б группа ). Гидростатическая проба выявляет теадекватную реакцию микрососудов на нагрузку, а у ряда юльных, — блок проницаемости, что проявляется рез-лш, критическим падением величин проницаемости посте нагрузки по сравнению с исходными величинами. II тип нару-пенпя Т1\0 ( снижение проницаемости как для жидкости так ! белка и III тип ( снижение проницаемости для жидкости и ювышеиие для белка — дисфункция проницаемости ) уста-ювлены памп у больных с длительным ( более 10 лег) анам-1езом заболевания, что позволяет сделать вывод, что на->уп1еппя сосудистой проницаемости зависят не только от ак-пвпостп процесса, по также от длительности заболевания.

Сравнительная характеристика сдвигов сосудистой прони-ик'мостн у больных ББ при наличии I гина нарушений ТКО шявила большую выраженность их во II и1У группах с наи-шешей степенью активности воспалительного процесса, а такие у женщин.

Во II и IV группах при наличии I типа нарушений ТКО ветчины сосудистой проницаемости существенно не отличают-я друг от друга ( Р > 0,05 ), но они достоверно ( Р ^ 0,02 ) 1ышс для жидкости во II и IV сруппе по сравнению с 1Л и III •руиной, а для белка существенно не отличаются друг от друга ( Р > 0,05 ).

Проведенная нами корреляция величин сосудистой проницаемости с другими изученными показателями МЦ при ББ ¡ыяппла тесную связь величии проницаемости для жидкости I проницаемости для белка до нагрузки ( : = -I- 0,80 ) и после агрузки ( г ~ -1' 0,76), а так же с показателями активности юспалнтсльного процесса. Наивысшая степень тесноты коррекции между величинами сосудистой проницаемости и пктив-юстыо воспалительного процесса установлена во II и IV трупах. а также у женщин.

Изучение функционального состояния свертывания системы .ровп и фнбрпнолнза у больных ББ позволило выявить одно-тправлепный характер изменений при различных формах, а акже установить взаимосвязь сдвигов гемокоагуляцип с дру-ими параметрами МЦ.

У больных ББ по данным ТЭГ-нсследоваппй установлен гнперкоагуляцпя, что особенно подтверждается сдвигам структурных показателей тромбоэластограммы ( МЛ, Г ТИС ), а также величиной тромбоэластографичсекого индекс (J ), который достоверно снижен при всех формах Б! ( Р ^ 0,001 ).

Соответственно гинеркоагуляционпым сдвигам ТЭГ у бол1 пых ББ установлено достоверное ( Р 0,001 ) повышение ее держания фибриногена, толерантности плазмы к гсч!арпп\ степени тромботеста, а также понижение антикоагуляптио активности крови: снижение уровня гепарина, антнтромбнна-III, угнетение фпбринолиза ( табл.2 ).

Параллельно выявленным гпнеркоагуляцпонпым сдвига! и угнетению антпевертывающих механизмов установлен ухудшение реологических свойств крови: повышение велпчп гематокрита и вязкости крови ( Р ^ 0,001 ).

Помимо этого, у 10 больных выявлена положительна реакция на фибриноген Б, что свидетельствует об внутрпеосу диетой активации свертывания крови и наиболее часто ветре чается у пациентов IV группы. У больных этой группы уставов лена разнонаправленность показателей ТЭГ: структурны ( J и ТПС ) — свидетельствуют о наклонности к гиперкоагуля цип, тогда как величина R — о гппокоагуляции ( Р > 0,05 ).

Биохимические тесты в этой группе также отражают раз нонаправленпый характер коагулограммы. Установлено дос товерное ( Р 0,05 ) снижение антитромбниовой актпвност: крови, незначительная активация фнбрннолнза и наклон.чост к гииогепарннсмин ( Р > 0,05 ). Стадийность сдвигов гемокоа гуляцпн в сочетании с положительной реакцией на фибрине ген Б у четверти больных этой группы не исключает налнчи ДВС-снндрома, возможным клиническим проявлением коте рого является установленная на^ми у этих больных гематурш

Сравнительный анализ результатов ТЭГ-псследоваппй : биохимических тестов коагулограммы в различных группа больных ББ не выявил существенных различий практпчсск по всем показателям, что подтверждает однонаправленный ха рактср и одинаковую степень выраженности измепепн ( Р > 0,05 ).

Для изучения зависимости МЦ-нарушеннй от изменепи в системе свертывания крови и фибрнполиза изучалась корреляция величин этих показателей. Выявленные сдвиги гемокоа гулянии при ББ, коррелирующие с 1\Ио, имеют особое зпаче пне при рассмотрении внутрнсосудистых нарушений МЦ, гюс

сольку повышение агрегациопных свойств эритроцитов в сочетании с гнперкоагуляцией создают условия для тромбообразо-тния.

Установлено, что в I и III группах КИ» коррелирует с содержанием гепарина ( г -i- 0,69), апгптромГшна 111 ( г == -I- 0,97 ), степенью тромботеста ( г = + 0,53 ), сосудистой проницаемостью для жидкости и белка до нагрузки ' г — -I- 0,83 и г - -I- 0,91 ), а также показателями ТЭГ: Т ( г - -'- 0,95 ), МЛ (г =-■= — 0,85 ), Е ( г - — 0,92 ), .1 ( I- 0,60).

По И и IV группах КН„ коррелирует е С'Ф ( г -I- 0,08 ), —глобулинами ( I 0,50), спалопой кислотой (г 1-0,70), •тепеныо тромботеста (г ==+0,65), вязкостью кропи ( г ^ — 0,71), активностью антнтромбипа III (г = — 0,65), а также показателями ТЭГ: R (г = — 0,73 ), П (г « — 0,60 ) МЛ (г = — 0,61 ).

Корреляционный анализ показал, что различные виды МЦ-пнрушепий взаимообусловлены. Длительный спазм артерио.т приводит к нарушению вепулярпого отрезка МЦ-русла, т. е. расширению венул с последующей их дилатацией и развитием аневризм. Все это способствует замедлению кровотока по мпк-рососудам, а нарушение сосудистой проницаемости — к повышению экстравазацип жидкости и белка, что вызывает отек' сосудистой стенки и нарушает ТКО. Замедление кровотока активирует процессы внут рнсосудистой агрегации эритроцитов, так' как уменьшается их кинетическая энергия, силы взаимного отталкивания ослабевают, что обуславливает их склеивание и образование агрегатов. Последние в еще большей степени нарушают кровоток, создается порочный круг. (В.П. Казначеев и A.A. Дзпзинскпй, 1975; В.А. Лсвтов, 1977; А.М. Чернух с coa вт., 1984 )

Состояние терминального кровотока во многом обусловлено также вязкостными свойствами крови, на величину которых влияет ряд факторов, в т. ч. гематокрит ( М.И. Мчедлишвилн, 1986; L.üintenfaSs, 1974, 1976). Повышение вязкости крови и гс-матокрнта при всех формах ББ в еще большей степени способствуют агрегации клеточных элементов, развитию внутрпсосу-дпетого тромбообразованпя вплоть до ДВС-синдрома, который был нами установлен у больных с максимальной степенью активности воспалительного процесса.

Изучение различных параметров МЦ в динамике до и после лечения установило положительные сдвиги всех показателей, однако полнен"! нормализации их после лечения не наступило ни при одной форме заболевания. Это позволяет нам сде-

лать пывод о том, что клинически наступающая ремиссия опережает нормализацию состояния мпкроцнркуляцнн, что необходимо учитывать при дальнейшей тактике ведения больных.

Таким образом, при комплексном изучении состояния МЦ у больных ББ установлены впесосуднстые, сосудистые и вну-"I рмсосудпстые нарушения, которые зависят, в основном, от степени активности процесса, а также длительности заболевания.

Анализ результатов проведенных исследований позволил нам разработан, классификацию МЦ-парушсппй при ББ.

I степень нарушения МЦ характеризуется сьетлым бпо-микроскопическим (¡юном, единичными лиинднымп отложениями по ходу сосудов, умеренными пзнптосчыо п днлатацней ве-пул, сужением артернол. Кровоток несколько замедлен в ност-канпллярах и венулах, в остальных сосудах — быстрый непрерывный. Могут быть агрегаты в посткаинллярах п пепулах. Эти изменения обратимы, исчезают после лечения.

Выявляется I тип нарушения 'ГКО с частично сохраненной адаптивной способностью капилляров на нагрузку. По данным ТЭГ и биохимическим тестам имеет место умеренная гппер-коагуляцня.

При нарушении МЦ II степени бпомпкроскопический фон мутный за счет выраженного периваскулярного отека, выявляются множественные лшшдные отложения но ходу сосудов, иногда единичные геморрагии. Более выражены сосудистые изменения, в основном артернол. Регистрируется значительный их спазм, реже извитость и аневризмы. Вепулярпый отрезок изменен в меньшей степени, отмечается извитость и дпла-тацпя, главным образом, магистральных венул. В области лимба рисунок сохранен, встречаются стазы крови в капиллярах лимба.

Внутрнсосудистыс изменения заключаются в нарушении кровотока от умеренного до резко выраженного. Он замедлен, прерывистый, иногда маятникообразнын. Отмечается агрегация форменных элементов в венулах и капиллярах, реже артс-рполах (феномен Книзелн I, II, реже III степени). После лечения степень этих изменений уменьшается, но полной нормализации не наступает.

Нарушение сосудистой проницаемости проявляется I типом нарушения ТКО, гидростатическая нагрузка выявляет неадекватную, а иногда парадоксальную реакцию мнкрососудов на нее.

Гемокоагуляциопный потенциал характеризуется умеренной или выраженной гпперкоагуляцней и снижением антикоа-1G

лянтной активности крови: уменьшение уровня гепарина, тнтромбпна III п угнетение фнбрнполиза. Для III степени характерно 2 варианта крайних степенен Ц-нарушсппй. I вариант характеризуется незначительным риваскулярным отеком пли его отсутствием, крупными лп-дными отложениями, гемосидерозом, реже геморрагиямн. Изменения сосудов выражены максимально и проявляюг-расшнрепием, извитостью, аневризмами как венул, так п териол. Нарушение а-в соотношений обусловлено в боль-ш степени расширением венул, в меньшей — артериол. Ка-лляров мало, по всем участкам встречаются «поля нлешп-стн», выраженная капилляропатия лимба. Внутрисосу-стые изменения характеризуются развитием феномена шзели чаще II и III степени. Часто обнаруживаются микро-омбы в капиллярах, встречается тромбоз крупных вспул.

Отмечается нарушение ТКО I, II и III типов ( дисфункция юннцаемости ) с выраженным снижением адаптивной сно-бности капилляров на нагрузку, а нередко и парадоксаль-'й реакцией на нее. Наряду с выраженными внутрнсосудпс-IMH изменениями, для I вариата МЦ-нарушенкй III степени фактерна выраженная гиперкоагуляция со снижением ак-[пиостн антпевертываюшпх механизмов.

2 вариант ЛЩ-иарушеиим III степснн характеризуется на-1ЧНС.М псриваскулярного отека, распространенным лппопдо-IM, реже геморрагнямн. При этом выявляются изменения как 'нулярпого, так и артериального участка МЦ-русла: однако ¡менепня сосудов пе достигают такой степени выраженности, 1к при I варианте. Имеет место выраженный спазм артериол, пштость их, нередко аневризмы. Нарушение а-в еоотношс-п"; обусловлено в большей степени спазмом артериол, в мень-еп — расширением венул. Отчетливо формируется каиилля-шатия лимба, «поля плешивости)4, рисунок обеднен, фупк ■ .¡онируют а-в анастомозы. Внутрисосуднстые изменения бо--ч1 выражены и проявляются развитием феномена Кпизслп , чаще III степени. Кровоток замедлен, прерывистый, маят-чкообразпый, часто выявляются микротромбы капилляром в ктасш лимба и мелких венул.

Сосудистая проницаемость нарушена, о чем свпдегельст->'ют максимальные величины проницаемости как для жидкос-I, так и белка ( нарушение ТКО I типа ) с развитием пара-зкеальпои реакции микрососулов па нагрузку, а нередко бло-т проницаемости. Состояние гемокоагуляинн и фпбрпполнпа хорактерпзует-

сн стадийностью фаз: степень пшеркоагуляцпи уменьшаете; или развивается гипокоагуляцпя с активацией антневертываю щнх механизмов, что говорит о развитии ДВС-синдрома.

Проведенные нами исследования позволяют установить что I степень МЦ-нарушепнй обычно наблюдается в начальны> стадиях заболевания у больных с минимальной степенью ак-тншюсти процесса. II степень нарушения МЦ характерна дл: больпых'с высокой степенью активности и небольшой давностью зоболеванпя. III степень МЦ нарушении обнаружена нами у больных с различными формами ББ ври условии длительного анамнеза заболевания (более 10 лет) и наличии активности воспалительного процесса или при максимальной активности процесса с развитием коагулопатии потребления.

Таким образом, комплексное исследование различных параметров МЦ при ББ свидетельствует о глубоких изменениях в системе МЦ и ТК.О, о повышении тромбосбразующих свойств крови. Все это вскрывает роль этих нарушении в развитии сосудистой патологии при ББ. Динамическое наблюдение с изучением различных параметров МЦ позволяет выявлять сосудистую патологию на ранних этапах.

Удалось установить закономерное нарастание сосудистом патологии по мерс прогрессировання заболевания и параллельно длительности патологического процесса.

Исходя из полученных данных целесообразно поставит:, вопрос о возможности комплексного применения при ББ средств, нормализующих состояние МЦ: антитромботичсских ( дезагрегаиты, антикоагулянты ) и сосудистых ( продсктпп, трентал и др. ).

Таким образом, проведенное нами исследование способствует углублению наших знаний о характере и степени сосудистой патологии при ББ, дает возможность своевременно их диагностировать, намечает пути целенаправленной коррекции выявленных нарушений и дает теоретическое обоснование некоторым методам профилактической терапии.

Выводы

1. Комплексное исследование параметров МЦ позволяет своевременно диагностировать сосудистую патологию при ББ; выявить морфологические и функциональные изменения мпк-рососудов, зависящие от степени активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

2. Для ББ характерны три степени МЦ-парушений ( I, II и

I, последняя в двух вариантах). Минимальной активности >сналптелыюго процесса в начальных стадиях заболевания ответствуют МЦ-нарушения I степени. При более выражен-)!i активности ( II степень ) н сравнительно небольшой дав-стн заболевания установлена II степень МЦ-нарушенин. аксимальная — III степень МЦ-сдвнгов наблюдается при III епени активности процесса и ( или ) при большой давности .болевания и характеризуется в I варианте капплляропатисн [мба, дисфункцией проницаемости, выраженной гнперкоагу-шней. Во II ТЗ el р IÍ П. II т о выявляется феномен Книзели III стс-Ч1Н, разнонаправленные сдвиги гемокоагуляции и фибрнно-1за с нередким развитием коагулопатпп потребления.

3. При ББ нарушения всех параметров МЦ обусловлены в повном острыми проявлениями воспалительного процесса,

0 подтверждено корреляции МЦ-сдвнгов со степенью актип-сти заболевания,а также некоторой их обратимостью после ■чення.

•1. Изменения свертывающей системы крови при ББ выра-потся в гпперкоагуляцнп, гпиерфпбриногенемин и гипогепа-пемнн, что, способствуя развитию мпкротромбозов, усплнва-пнутрпсосудпстыс МЦ-сдвигн. У больных с максимальной еисиыо активности воспалительного процесса и выражеииы-

1 нарушениями всех параметров МЦ нередко определяется |.тожительная реакция па фибриноген Б, что с учетом выра-чшых внутрпсосудистых изменений ( феномен Кпизе.тн чаще

степени ), стадийности фаз гемокоагуляции и активации ан-сиертыпающих механизмов и фнбринолиза свидетельствует наличии ЛВС-синдрома, требующего медикаментозной кор-кцин.

Г). В патогенезе нарушений МЦ у больных ББ имеет зпаче-[е патология сосудистой проницаемости, гпперкоагуляцпя и лаблеппс антикоагуляптпой активности крови, а также ПС-сппдром.

G. При наблюдении за больными в динамике после лечения мечается тенденция к улучшению МЦ по всем параметрам, .плко полной нормализации их не наступает, особенно при ительпом течении заболевания. По-видимому, клинически ступающая ремиссия опережает нормализацию МЦ-сдвпгои, о необходимо учитывать при дальнейшем ведении больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение состояния МЦ является важным звеном в ос следовании больных ББ, способствующим своевременном распознаванию сосудистых поражении. Комплексное исследс ванне состояния МЦ включает коиъюнктивальную биомикре скопню, определение сосудистой проницаемости и состояпи ге.мокоагуляцпи.

2. Изучение показателей МЦ посредством бномпкроскопп помогает непнвазивиым методом определить степень ai тивности воспалительного процесса, тяжесть поражения мш рососудов и является критерием эффективности проводимо терапии.

3. Данные, полученные при комплексном исследовании MI ( биомикроскопия конъюнктивы, изучение сосудистой нрош цаемостн н гемокоагуляции ) позволяют судить о степени т; жести заболевания, что необходимо учитывать при выборе м( тода медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика болезни Бехтерева и услог.иях поликлиники. — кн.: Современные требования к ведению больных и полнилшшке liai.более распространенными терапевтическими заболеваниями. -Саратов, 1988. — С. 53-59.

12. Результаты комплексного исследования состояния мпкроцпрк: ляцнп при болезни Бехтерева. — В сборнике: Клинические аспект ))С1!.матическн.ч заболевании. — Саратов, 1090. — С. 80-88.

о. Реологические свойства крови при болезни Бехтерева. — Та ;ке. — с. «8-92.

■1. Состояние гемокоагуляции и фнбринолнаа при болезни Б'.л'п репа. — В кн.: Система ыикроцмркулицпп п ге.мокоагу.ткции i; окстр. мальных условиях. — Тезисы докладов II Всесоюзной копферепцпи-Фрунзе, 1990. — С. 322-324.

5. илшшь'о-рептгенологическая характеристика рашшх стадий б< лезнп Бехтерева / Актуальные проблемы ревматологии и кардиол< гни. — Актюбинск, 1901. — С. 111-113.