Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние лимфоцитов слизи цервикального канала у женщин с острым воспалением внутренних половых органов

0 ОД

На правах рукописи

1 т 1998

Юкляева Наталия Васильевна

Состояние лимфоцитов слизи цервикального канала у женщин С острым воспалением внутренних половых органов.

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36.- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск, 1998

Работа выполнена в институте клиническЬй и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Т. И. Дергачева

доктор медицинских наук, А. В. Шурлыгина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Михайлов доктор медицинских наук Г. М. Ратнер

Ведущая организация: Новосибирский Медицинский Институт

Защита диссертации состоится " 998 г.

в $ часов на заседании диссертационного совета К 084.28.01. при Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского медицинского университета (г. Томск,Проспект Ленина, 107). Автореферат разослан " ^ "¿¿¿Щ^^/ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А. В. Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТНРИСТИКА РАБО ТЫ Актуальность темы:

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет свою актуальность с связи с их распространенностью, возникновением преимущественно у женщин репродуктивного возраста (Савельева! М , 1990; Краснонольскнй В.И., 1995), а также большой частотой хроннзации воспалительного процесса (Бодяжииа В. И., 1981; Антонова JI B ,1990, Архипов В.В.Л 995), повышением частоты бесплодия и эктопической беременности, хронических тазовых болей (Grio R. et al., 1990; Joesoef M R. et a!., 1991; Orlifa J. et al., 1992; Tournaye H etal., 1993).

13 обеспечении резистентности слизистых оболочек женских половых органов в норме и в регуляции течения и исхода воспалительного процесса— большая роль приная'ем-гг местным лимфоцитам (Шварцман Я.С., 1978; Бабаева А.Г., 1985). Внимание же исследователей и клиницистов в основном обращено на изучение и коррекцию изменений системных факторов защиты при воспалении. Судить о состоянии местных защитных механизмов на основании исследования лимфоцитов периферической крови неправомочно, поскольку тканевые лимфоциты взаимодействуют с антигеном в условиях, которые по температуре, plf и ферментному составу среды отличаются от внутренней среды организма, что может оказывать определенное влияние на их функциональную активность (Серов В.В., 1995).

Поэтому необходимо изучить состояние местных лимфоцитов слизистой оболочки полового тракта и разработать методы коррекции изменений их функциональной активное™ и состава при воспалительном процессе. Однако в доступной литературе о состоянии клеточного иммунитета слизистых оболочек половых органов имеются лишь единичные сведения (Crowley-Nowick P. A. et al., 1995).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повысить эффективность лечения острых воспалительных заболеваний женских половых органов путем разработки дифференцированного подхода к местной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить механизмы зашиты слизистой оболочки половых органов у здоровых женщин и при остром воспалении внутренних половых органов путем исследования экспрессии поверхностных маркеров на лимфоцитах

слизи цервигальнот канала (CD3, С1>1, CD8. CD25, LFA-l) и энергетического статуса лимфоцитов слюи.

2 Изучить влияние разных методов местного терапевтического воздействия на течение и ближайший и отдаленный исходы заболевания.

3 Сравнить влияние разных способов местного лечения на морфофункциональное состояние лимфоцитов периферической крови и слизи цервикального канала.

4. Определить иммунологические критерии затяжного течения и хронизации воспалительного процесса.

5. Изучить влияние сезонного фактора на состояние энергетического метаболизма лимфоцитов слизи цервикального канала.

Научная новизна

Впервые при остром воспалении внутренних половых органов исследованы изменения функциональной активности и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов слизи цервикального канала.

Впервые разработан дифференцированный подход к применению местной терапии острой воспалительной гинекологической патологии.

Впервые у здоровых женщин изучено состояние клеточных факторов защиты, обеспечивающих резистентность слизистой оболочки половых органов.

Впервые определены морфофункциональные характеристики лимфоцитов, указывающие на риск затяжного течения и хронизации воспалительного процесса.

Впервые у здоровых женщин и больных острым воспалением матки и придатков получены данные о сезонных особенностях энергетического обмена лимфоцитов слизи цервикального канала.

Практическая значимость

На основании изученного состояния местных специфических и неспецифических факторов защиты получены новые диагностические и прогностические данные при острых воспалительных заболеваниях внутренних гениталий женщин. Разработанные критерии позволяют выбрать оптимально эффективный метод лечения. Полученные данные позволяют рекомендовать для использования влечении данной патологии лимфотропное введение антибиотика в сочетании с эндовагииалъными аппликациями димексида и трихопола при наличии противопоказаний к составляющим компонентам лимфотропно-сорбционной терапии. Проведение местной

'Iсрании особенно . важно в вееснний период. когда повышен риск срыка иммунологических механизмов. Следует гакже обратить внимание на реабилитационные мероприятия, проводимые после выписки больной из стационара, поскольку к зтому моменту продолжается активная работа местного клеточного иммунитета.

Положения, выносимые на защиту:

1.У здоровых женщин в обеспечении резистентности слизистых оболочек внутренних женских подовых органов ведущая роль принадлежит лимфоцитам. Местные клеточные защитные механизмы находятся и активированном состоянии в связи с присутствием антигена непостоянными циклическими процессами регенерации и морфогенеза.

2. Мри остром воспалительном процессе матки и придатков происходит активация местных клеточных защитных механизмов с привлечением в очаг определенных субпопуляций лимфоцитов, причем функциональное состояние лимфоцитов зависит от тяжести течения заболевания.

3. Димфотропиое введение антибиотика в сочетании с эидовагинальными аппликациями димексида и трнхопола способствует быстрому достижению положительной клинической динамики, а также сохранению активированного состояния локальных лимфоцитов.

4. Нормализация клинико-лабораторных показателей наступает раньше, чем заканчиваются восстановительные процессы в очаге воспаления, что требует проведения реабилитационных мероприятий после выписки из стационара.

5. Затяжное течение и \роптания воспалительного процесса сопровождается определенными изменениями морфофункциональных характеристик лимфоцитов.

Анробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 55-й итоговой научной конференции студентов н молодых ученых (Новосибирск, 1994), 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1997), 7-й научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1997). 59-й итоговой научной конференции молодых ученых (Новосибирск, 1998), на Пленуме Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической

конференции Ассоциации акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 1998).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 141 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения. 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 41 таблицей. Список литературы включает 209 источников, из которых 116 отечественных и 93 иностранных.

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (директор - академик РАМН, профессор Ю. И. Породим); в гинекологической больнице № 2 (главный врач - Н. Л. Каплун); .отдельные фрагменты работы выполнены в лаборатории и.ммуноморфологии Института Физиологии СО РАМН (руководитель лаборатории - академик, профессор В. А. Труфакин).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 107 женщин репродуктивного возраста, из них 97-е острым воспалительным процессом в области матки и придатков и 10 соматически здоровых женщин-доноров с нормальной менструальной и генеративной функцией. Средний.возраст доноров составил 23,2 + 1,7 лет, больных - 24,58 1 5,16 лет. Острый эндомиометрит был диагностирован у 33 человек (34.02 %), острый эндометрит - у 2 (2,06 %), острый катаральный сальпингит - у 11 (11,34 %), сочетание катарального сальпингита и эндометрита выявлено у 10 (10,31 %), гнойного сальпингита и эндометрита - у 33 (34,02 %), пельвиоперитонит - у 8 (8,25 %) больных. У всех пациенток присутствовали острый кольпит и эндоцервицит.

Диагноз острого воспалительного процесса матки и придатков ставился по общепринятым методам. Больным проводилось клинико-лабораторное исследование; гинекологическое обследование; ультразвуковое исследование органов малого таза; исследование состава и функции Т-

лимфоцитов периферической крови (общее количество, "["-лимфоцитов и их субпопуляции методом Е-розегкообразования с эритроцитами барана, определение эффекторных функций Т-лимфоцитов в реакции гиперчувствительности замедленного типа на фитогемагглютинин); определение активности сукцинатдегидрогеназы и

лактатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови по методике Р.П. Нарциссова (1969) с учетом сезона года; бактериоскопическое, бактериологическое и цитоморфологическое исследование слизи из цервикального канала с окраской мазков гематоксилином и эозином; определение активности сукцинатдегидрогеназы и

лактатдегидрогеназы лимфоцитов цервикальной слизи, изучение экспрессии на лимфоцитах слизи поверхностных маркеров (CD3, CD4, CDS, CD25, LFA-I) с моноклональными антителами; по показаниям производили лечебно-диагностическую лапароскопию. Исследование активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови и слизи из цсрвнкального канала в контрольной группе производили одним и тем же женщинам в разные сезоны года.

При выраженной клинической картине воспалительного процесса (сильные боли, повышение температуры более 37,5 С, обильные гнойные выделения из половых путей, значительная отечность и болезненность половых органов при бимануальном иследовании) и изменениях в гематологической картине (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, наличие положительного С-реактивного белка, повышение уровня фибриногена) течение заболевания расценивалось как средней тяжести. При стертых проявлениях болезни (невыраженные боли или дискомфорт в гипогастральной области, нормальная температура, слизисто-гнойные бели, пастозность и небольшая болезненность при пальпации внутренних половых органов), нерезких сдвигах или отсутствии изменений в общем и биохимическом анализах крови течение воспалительного процесса расценивалось как легкое.

По методу проводимой терапии все больные были разделены на три группы, идентичные по характеру воспалительного процесса и клинико-лабораторным показателям.

Женщинам первой группы (33 человека) в течение 5-7 дней' назначали лимфотропно-сорбционную терапию, разработанную Т.И. Дергачевой (1996), которая включала лимфотропное введение антибиотика широкого спектра действия (в подслизистую бокового свода влагалища) в 1/4 суточной дозы, влагалищный тампон с сорбентом СУМС-1, ректальные свечи с трипсином или химотрипсином, после чего через 10-15 минут проводили физиолечение синусоидальными модулированными токами; пациенткам второй группы (32 человека) применяли сочетание

лимфотропиого введения антибиотика с эндовагинальнмми

аппликациями 10 % раствора диметилсульфоксида (димексида) и

к

0,5 г трихопола (раствор-приготавливали сх (етроге): 1-реп.еГ» группе 132> проводили общепринятую терапию, включающую антибактериальную, детоксикационную, десесибилизируюшую, симптоматическую Всем больным, кроме* того, назначали лжкроклизмы с 0,25% салицилатом натрия в течение 15 дней, а после окончания антибактериальной терапии проводили коррекцию микробиоценоза влагалища. При неэффективности терапии проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия

Эффективность лечения оцешшшао, по совокупности клинических и лабораторных данных. В группу с выздоровлением включались больные, у которых к концу курса лечения отмечалось хорошее самочувствие, исчезали боли, нормализовалась температура тела При бимануальном исследовании отмечалось исчезновение инфшилративнмх изменений и отсутствие патьнаторной чувствительности При анализе лабораторных данных наблюдалась нормализация гематологических, биохимических, бакзериосконических показателей. Ьсли к выписке из стационара у больных отмечалось уменьшение объективных симптомов заболевания или наблюдалось исчезновение лишь части симптомов, а при анализе лабораторных данных обнаруживалась наклонность к нормализации, ю результат лечения расценивался как улучшение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВА11ИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При клиническом обследовании больных острыми воспалительными заболеваниями внутренних гениталий из анамнеза выяснено, что детские инфекции перенесли 47 человек (48,45%). частые острые респираторные •заболевания в пубертатном и репродуктивном возрасте - 55 (56,7%). хроническую патологию ЛОР-органов - 68 (70,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 22 (22,68%), дыхательной системы - И (11,34%), сердечно-сосудистой - 17 (17,23%), мочевой системы - 18(18,56%). '

Средний возраст менархе составил ¡2,87 ^0,97 лет. Имели аборты 68 пациенток (70,1 %), самопроизвольные роды - 51 (52,6 %), самопроизвольные--выкидыши при беременности малого срока -13 (13,4 %). Не имели беременностей 14 человек (14,4 %).

Из гинекологической патологии наиболее часто встречались нарушения менструальной функции в виде первичной альгоменореи - у 15 женщин (15,46 %), гиперменореи - у 7 и типоменструального синдрома - у 7 (7,22 %). Предменструальный синдром в стадии компенсации выявлен у 19 лациелток (19,59 %).

Осфый воспалительный процесс внутренних гениталий возник на фоне внутриматочного контрацептива у 16 человек (16,5%), после искусственного аборта - у 7 (7,22 %), после переохлаждения- у 23 (23,7%), после менструации - у 32 (33 %), после гистеросальпингографии - у 1 (1,03 %), вне связи с какой-либо определенной причиной - у 18 женщин (11,34 %).

Давность заболевания до 3 дней была у 39 человек (40,21 %), от 4 до 7 дней - у 36 (37,11 %), от 7 до 10 дней - у 22 "(22,68 %).

На момент опроса жалобы на ознобы предъявляли - 32 человека (32,99 %), на тошноту - 26 (26,8 %), на сухость во рту - 32 (32,99 %>, на учащенное и болезненное мочеиспускание - 20 (20,62 %), на вздутие живота -13 (13,4 %), на потливость - 27 (27,84 %), на головокружение - 17 (17,53 %), на бели - 68 (70,1 %). Боли внизу живота были у 87 женщин (84,39 %), разлитые - 3 (3,09 %), в "тигастрии - 2 (2,06 %), не имели болей 5 человек (5,15 %); ноющего характера - у 83 пациенток (85,57 %), режущего - у 7 (7,22 %), схваткообразные - у 4 (4,12 %); с иррадиацией в паховую области и бедро - у 59 ( 60,82 %), в прямую кишку - у 10 больных (10,31 %), причем у 66 человек (68,04 %) оии были умеренными, а у 25 (25,77 %) - сильными.

При объективном исследовании состояние 56 (57,7 %) пациенток было расценено как удовлетворительное, 41 (40,3 %) - средней степени тяжести.

Нормальную температуру тела имели 46 человек (47,42 %), субфебрильную - 33 (34,02 %), лихорадка была у 18 (18,56 %).

При пальпации живота умеренная болезненность была у 48 больных ( 49,48 %), резкая - у 12 (12,37 %). Перитоиеальные симптомы у 8 женщин (8,25 %) были положительными.

При бимануальном исследовании болезненные движения за влагалищную часть шейки матки отмечена у 71 пациентки (73,2 %), увеличение матки - у 50 (51,55 %), мягкая консистенция матки - у 75 (77,32 %), болезненность - у 81 (83,51 %); пастозностъ и болезненность придатков -у 62 (63,92 %). Одностороннее поражение придатков диагностировано к 10 случаях (10,31 %), двустороннее - в 52(53,61 %).

В общем анапизе крови отмечено достоверное повышение: гсодержания лейкоцитов до 11,31 ±2 тыс./л, лейкоцитарный индекс интоксикации составлял 4,33 - 0,34, СОЭ - 16,63 + 4,46 мм/ч. Положительный С-реакгивный белок был у 49 больных (50,52 %), уровень фибриногена повысился до 5,75 + 0,46 г/л.

При исследовании активности дегидрогеназ лимфоцитов крови у здоровых женщин обнаружено,. что СДГ имеет сезонную стабильность, а активность ЛДГ возрастает весной и зимой (таб. 2, 3). Лимфоциты слизи не меняют свой энергетический статус в зависимости от сезона года (таб. 4, 5)

По-видимому, местные лимфоциты в меньшей степени подвержены влиянию гелиогеофизических факторов, их основная роль состоит в обеспечении местного структурного и иммунологического гомеостаза.

Т-лимфоциты составляют гри четверти всех лимфоцитов слизи, что связано с их участием в обеспечении резистентности слизистой оболочки, а также в регуляции работы других клеток и в переносе морфогенстической информации.

65 % лимфоцитов слизи экспрессируют молекулу LFA-1 и 58 % -рецептор для интерлейкина-2 (CD25), что говорит об их активном состоянии. Выраженная функциональная активность местных лимфоцитов связана с постоянным присутствием микрофлоры и с интенсивно протекающими циклическими процессами физиологической регенерации и морфогенеза.

Острый воспалительный процесс сопровождается изменением субпопуляционного состава и функциональной активности Т-лимфоцитов крови, что выражается в снижении относительного количества Т- лимфоцитов и показателя функции тимуса (таб. 1). Это может объясняться повышением выброса из тимуса лимфоцитов различной степени зрелости в ответ на воспаление, а также миграцией зрелых клеток в очаг воспаления. Кроме того, при средней тяжести течения воспаления повышается показатель эффекторной функции лимфоцитов-участников ГЗТ.

В лимфоцитах крови во все сезоны в одинаковой степени возрастает активность аэробного окисления, а осенью и весной - и анаэробного (таб. 2,3). Последнее может быть компенсаторной реакцией, направленной на выработку дополнительных энергетических эквивалентов. При среднетяжелом течении воспаления средняя активность СДГ лимфоцитов крови превышала таковую при легком течении.

Популяция лимфоидных клеток реагирует на воспалительный процесс также и изменением соотношения фракций лимфоцитов с различной их активностью. Так, в наших исследованиях в крови при воспалении во все сезоны повышалась доля "молодых" лимфоцитов, с высокой активностью СДГ (20 и более гранул в 1 клетке).

У всех больных мазок из цервикального канала был. 3 и 4 степени чистоты, фон мазка - "темный". У 59 женщин (60,82 %) в мазке отсутствовали В. vaginalis. Смешанная микрофлора выявлена у 47 человек (48,45 %). Клеточный состав цервикального канала был следующим: "активных" и "неаетивных" нейтрофилов - соответственно 79,86 + 6,79 % и 6,29+1,3 %, макрофагов - '4,95 ± 1,4 % и 0,45 ± 0,06 % ; лимфоцитов -8,05 + 1,96 %; эозинофилов - 0,2 z 0,01%; плазматических клеток -0,2+0,001 %.

При бактериологическом исследовании сличи цервикальногр капала Staphylococcus cpidennidiV выделялся у 14 (14,43 %) пациенток, Е. coli - у 8 (S.25 %). Enterobacter aerogenus - у 8 18.25 %). Staphylococcus sapiophvticiis - у б (6,19 %). Candida albicans - у 4 (4.12 Corincbactenum genitalis - у 4 (4,12 %), Streptococcus faecalis - у 3 (3,09 %>, Klebsiella - у 3 (3.09 %), mixt-flora - у 10 (10,3 %). He было роста у 32 больных (32,99 %).

В слизи цервикадыюго канала при остром воспалительном процессе общее количество Т-лимфоцитов оставалось неизменным, количество Т -хелиеров возрастало. На лимфоцитах слизи церпикалыюго канала усиливалась экспрессия молекул LFA-1 и CD25. При среднетяжелом течении (гнойное воспаление) экспрессия рецептора для интерлейкина-2 и количество Т-хелперов выше, чем при легком. Это отражает интенсивность процессов кооперации клеток, регуляторных влияний лимфоцитов, направленных па активацию функций клеток-участников воспалительной реакции (таб. 6).

В лимфоцитах сличи при остром воспалении половых органов аэробный иетабодиз\( усиливается зимой и весной, а осенью клетки переходят преимущественно на анаэробное окисление (таб. 4. 5). Повышение средней активности дегидрогеназ сопровождается увеличением процента "среднеактивньгс' лимфоцитов (от 10 до 19 гранул в 1 клетке), что может отражать селективную миграцию зрелых лимфоцитов в очаг воспаления.

Таким образом, при остром воспалении внутренних половых органон происходит функциональная активация местных лимфоцитов. Она более выражена при средней тяжести течения заболевания и не зависит от нозологической формы.

13 процессе лимфотропно-сорбиионной терапии исчезновение симптомов интоксикации отмечалось на 4,3 + 0,2 сут.. болевого синдрома на 5,3 ± 0,2 сут., болезненности живота при пальпации - на 5,5 + 0,4 сут., отечности и болезненности половых органов - на 7,7 0,3 сут:, гнойных выделений из половых путей - на 6,1 + 0,3 сут. Нормализация температуры произошла на 4 ± 0,2 сут. У женщин с изначально повышенным содержанием лейкоцитов в крови и сдвигом формулы влево данные показатели нормализовались на 4,1+0.7 сут., а исчезновение "оарофазомых" показателей в биохимическом анализе крови отмечено на 6,2+0.2 сут. от момента поступления в стационар.

После лечения выздоровление достигнуто у 30 <90.9 %) женщин данной группы, частичный эффект - у 3 (9,1 %) больных, перенесших среднетяжелое течения заболевания.

В теченне года после выписки из стационара под наблюдением находилось 12 женщин первой группы. Выздоровление отмечалось у 8 человек (67 %), спаечный процесс в малом тазу без клинических проявлений

- у 5 (33 %). Ни у одной пациентки не было обострения процесса. У I больной наступила беременность, которая завершилась самопроизвольными срочными родами

У бальных второй группы в процессе лечения купирование симптомов интоксикации произошло на 4,7+0,2 сут., болевого синдрома - на 5,9+1,3 сут. При объективном исследовании ликвидация пальпаторной болезненности живота отмечалась на 5,5 + 0,7 сут., отечности и болезненности матки и/или придатков - на 8,5 + 0,2 сут., гноевидных выделений - на 6,1 ^ 0,4 сут. Нормализация температуры произошла на 4.3x0,1 сут., содержания лейкоцитов в крови - на 4,2 + 0,6 сут., "острофазовых" биохимических показателей - на 7,1 + 0,6 сут. После лечения в общем анализе крови количество лейкоцитов составляло 6,2 1.0.33 тыс./л. а лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,97+0,09, что достоверно ниже, чем до лечения и не отличалось от контроля. СОЭ составляла 6,68 ± 1.55 мм/ч.. СРБ у всех женщин был отрицательным, уровень фибриногена - 4,1+0,7 г/л, что достоверно не отличалось ни от цифры до лечения, ни от контрольного значения.

При выписке из стационара эффект лечения расценен как выздоровление у 27 женщин (84,38 %), улучшение - у 5 (15,62 %), из которых все перенесли гнойный сальпингит или пельвиоперитонит (среднетяжелое течения заболевания).

В течение года после выписки из стационара под наблюдением находилось 14 пациенток. Выздоровление отмечалось у 10. .пациенток (71 %), остаточные спаечные изменения - у 2 (14 %), хронизация с обострением по инфекционно-токсичсскому типу - у 2 (14 %). У 3 женщин наступила беременность, у одной завершилась самопроизвольными срочными родами, у 2 - искусственными абортами без осложнений в послеоперационном периоде.

В процессе общепринятой терапии исчезновение симптомов интоксикации отмечалось на 4,8+0,4 сут.. болевого синдрома - на 6,3+0,2 сут., болезненности живота при пальпации - на 7,1+0,6 сут., отечности и болезненности матки и придатков г на 10,4 <_ 0,5 сут., гноевидных белей - на 13,8^1,1 сут. Нормализация температуры произошла на 4,8+0,2 сут., количества и состава лейкоцитов - на 3,8+0.5 сут., 'острофазовых"1 биохимических показателей - на 6,0 + 0,6 сут. В общем анализе крови содержание лейкоцитов снизилось после лечения до 6,03 + 0,67 тыс./л, лейкоцитарный индекс интоксикации - до 1,97 ± 0,54. СРБ у всех женщин стал отрицательным; уровень фибриногена снизился до сравнению с исходным до 3,47 £ 0,21 г/л.

При выписке из стационара у 22 пациенток (68,75 "•■'.) эффективность лечения' оценена как выздоровление, у 10 женщин (31,25 %) - улучшение, из них 8 перенесли гнойный сальпингнт или пельвиоперитонит.

В течение года после выписки из стационара под наблюдением находилось 10 пациенток. Выздоровление наступило у 4 женщин (40 %), остаточные явления в виде спаечного процесса в малом тазу обнаружены у 4 (40 %), хронизация с обострением по инфекционно-токсическому типу - у 2 (20 %).

Таким образом, в первой и второй группах купирование местных проявлений воспаления происходило быстрее, чем в третьей. Из 18 пациенток, у которых через год диагностирован спаечный процесс или хроническое воспаление, 16 перенесли гнойный сальпингит в сочетании с эндомиометритом или пельвиоперитонит.

После лечения в крови во всех группах сохранилась относительная Т-лимфопения. При этом показатель функции тимуса нормализовался лишь в первой группе, что говорит о восстановлении нормального созревания лимфоцитов. Также во всех группах отмечалась нормализация функций клеток-участников ГЗТ за исключением женщин с частичным эффектом от лечения, у большинства из которых наблюдался рост показателя эффекторнон функции выше исходного уровня. Это может свидетельствовать о сохранении в организма чужеродного антигена и об аутосенсибилизации.

В крови энергетический статус лимфоцитов и соотношение клеток с различной активность дегидрогеназ не пришли к норме. Сохранение повышенной выработки энергии, видимо, направлено на компенсацию сниженного относительного числа Т-лимфоцитов и на участие клеток в восстановительных процессах.

В слизи нервикального канала также нет нормализации субпопуляционного состава Т-лимфоцнтов (таб. 6,7,8). У пациенток, получавших местную терапию, содержание СР4+ и С08+ -лимфоцитов сохранялось повышенным, а у женщин третьей группы эти показатели снижались до нормы. Через год после лечения у части женщин с хроннзаций воспаления и со спаечным процессом в малом тазу снижалось число С О 25+ -лимфоцитов (менее 41 %).

Во всех группах уменьшалось количество Т-супрессоров/киллеров. что может быть связано со снижением концентрации антигена и уменьшением потребности в цитотоксичесских лимфоцитах.

Экспрессия молекулы ЬРА-1 снижалась у всех женщин с выздоровлением в I и 2 группах. Это можно объяснить переключением механизма траисэндотелиальной миграции лимфоцитов на "невоспалительный". У женщин 3 группы этот показатель сохранялся

высоким. При частичном эффекте от лечения у пациенток всех трех групп экспрессия данной молекулы повышалась. Этот факт, возможно, связан с тем, что взаимодействие ЬРА-1/1САМ-1 принимает участие в повреждении ткани при воспалении. Однако через год после лечения она нормализовалась у всех больных, независимо от способа лечения и его эффективности. Следовательно, роль молекулы 1Л7А-1 сводится к обеспечению мшрации лимфоцитов в очаг и прямого межклеточного взаимодействия в начальных стадиях воспаления и не играет существенного значения при хронизации процесса, где, по-видимому, участвуют другие механизмы.

Активное состояние клеток слизи подтверждается интенсивным энергетическим обменом. В первой и второй группах зимой сохраняется высокая активность СДГ, а в переходные сезоны произошло переключение исходного пути окисления на альтернативный: осенью - на аэробный, весной -на анаэробный. Повышение средней активности дегидрогеназ было за счет увеличения "среднеактивной" фракции лимфоцитов. В третьей группе подобная ситуация наблюдалась лишь зимой, а в переходные сезоны, особенно весной (когда наблюдается депрессия ЛДГ в лимфоцитах крови) снижается интенсивность обоих путей окисления, что может привести к угнетению ф>тпщиональной активности лимфоцитов. Поэтому в весеннее время необходимо обращать особое внимание на местные терапевтические воздействия.

Через год после выписки из стационара у части пациенток со спаечным процессом и хронйзацией воспаления наблюдалось снижение активности СДГ в лимфоцитах слизи.

Изменения в цитоморфологическом составе слизи цервикального канала не приходят к норме после лечения и характеризуются увеличением числа "активных" и "неактивных" макрофагов, "неактивных" нейтрофилов, а в первой и второй группах - лимфоцитов и эозинофилов. Это свидетельствует о смене фазы воспалительного процесса, но не о его полном прекращении.

Таким образом, местные способы лечения острых воспалительных заболеваний женских половых органов'дают хороший клинический эффект (быстрое купирование признаков воспалительного процесса, лучшие, чем в 3 группе ближайшие и отдаленные результаты лечения). Также происходит иная, чем в 3 группе динамика морфофункционального состояния лимфоцитов слизи. В очаге воспаления накапливаются зрелые, метаболически и функционально активные лимфоциты, роль которых заключается в регуляции течения воспалительного процесса и последующей репарации. По нашему мнению, данный факт связан с облегчением обмена лимфоцитами между регионарными лимфоузлами и очагом воспаления вследствие

разгрузки лимфатического русла и повышения концентрации антибактериального препарата в пораженной ткани.

Влияние использования диметилсульфоксида (димексида) в качестве проводника лекарственных веществ в очаг воспаления на местные лимфоциты сопоставимо с влиянием лимфотропно-сорбционной терапии. Поэтому лимфотропное введение антибиотика в сочетании с эндовагинальными аппликациями димексида и трихопола может применяться при наличии противопоказаний к использованию компонентов лимфотропно-сорбционной терапии (например, при непереносимости ферментных препаратов, электрического тока, соматической патологии).

Анализ клинических и иммунологических показателей при отсутствии выздоровления позволяет определить факторы риска затяжного течения и хронизации воспалительного процесса. К ним можно отнести гнойный характер и большая (по площади) распространенность воспаления, повышение показателя эффекторной функции лимфоцитов-участников ГЗТ через 2 недели лечения, повышение экспрессии на лимфоцитах слизи молекулы ЬРА-1. Через год критериями неблагополучия являются снижение экспрессии на лимфоцитах слизи рецептора для интерлейкина-2, снижение интенсивности в них аэробного окисления (снижение активности СДГ)-

ВЫВОДЫ

1. У здоровых женщин и больных острым воспалением внутренних гениталий лимфоциты периферической крови и слизи цервикального канала отличаются по состоянию энергетического метаболизма и по его реакции на изменение гелиогеофизических факторов.

2. Острый воспалительный процесс внутренних женских половых органов сопровождается усилением энергетического метаболизма лимфоцитов крови и слизи цервикального канала, увеличением содержания регуляторных субпопуляций среди лимфоцитов слизи и лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активного функционального состояния клетки (ЬРА-1 и С025). Выраженность этих изменений пропорциональна степени тяжести заболевания.

3. Использование при остром воспалении внутренних половых органов лимфотропного введения антибиотика в сочетании с эндовагинальными аппликациями димексида и трихопола в одинаковой с лимфотропно-сорбционной терапией степени способствует быстрому купированию местных

проявлений воспалительною процесса и сохранению активного состояния лимфоцитов слизи цервикального канала.

4. В весенний период повышается риск срыва иммунологических механизмов, что требует особенного внимания к применению местной терапии.

5. Факторами риска затяжного течения. и хронизации воспалительного процесса являются его широкая протяженность, гнойный характер, повышение показателя эффекгорной функции лимфоцитов в реакции ГЗТ и экспрессии молекулы ЬРА-] на лимфоцитах слизи цервикального канала после окончания курса стационарного лечения.

6. У женщин с выздоровлением через год после выписки из стационара отмечается нормализация морфофункционального состояния местных лимфоцитов. При хронизации воспалительного процесса наблюдается снижение интенсивности аэробного окисления в лимфоцитах слизи и/или снижение экспрессии рецептора для нптерлейкина-2, что может свидетельствовать о местном иммунодефиците.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В консервативном лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин эффективным является использование местной терапии а виде сочетания лимфотропного введения антибиотика с эндовагннальными аппликациями димексида и трихопола. Его можно использовать при наличии противопоказаний к лимфотропно-сорбционной терапии.

2. Легкое течение воспалительного процесса, как и течение средней тяжести, сопровождается изменениями морфофункциопальных свойств лимфоцитов слизи цервикального канала, следовательно, требует проведения местной терапии, что особенно важно в весенний сезон.

3. После выписки из стационара необходим курс реабилитационной терапии, направленной на поддержание функций местной иммунной системы и репаративных процессов в слизистой оболочке половых органов.

Таблица 1

Характеристика иммунологической реактивности у женщин с острым воспалением половых органов и после его коррекции.

Доноры До лечения 1 группа 2 фуппа 3 группа

ГГ1- 10) (п = 56) (п 23) (п - 17) <п= 19)

рЕ-РОК 30,7 26,08 27,47 26,71 27,75

- 2,2 - 2,58 ± 1,7 ±1,55 ± 1,25

вЕ-РОК 24,0 22,32 25,38 25,43 26,25

1 1,54 ± 1.78 2. 1,88 ± 2,08 ± 0,75

тЕ-РОК 46,1 35,59 39,53 38.57 39,0

± 2,01 ± 1,85 * - 1,79 * - 1.06 * ±1,0*

кЕ-РОК 44,87 38,9 36.24 36,14 40.0

- 1,54 ± 2,73 * ~ 1,5 * ± 1,59* -0.5 *

рЕ-РОК 1,18 1.16' 1,07 1,04 1.05

вЕ-РОК ±0,1 ±0,1 ± 0,06 ±0,05 ±0,05

ПФТ 0,71 0,53 0,64 0,61 0,58

+ 0.02 ±0,05* ± 0,04 1 0,02 * + 0,02 *

ИМ 1.43 1,69 1,55 1.52 1,53

-0,09 - 0,07 * ± 0,24 - 0,19 ±0,17

иим 0,97 1,07 1,09 1,15 1,07

± (',07 -0.08 -г 0.1 ±0,06 -0.03

ПЭФ 1.47 1,57 1,43 1.33 1.43

.10,1 • ±0,14 ±0,06 ±0,14 + 0.03

Примечание:

* - величины, отличающиеся от контрольных значений.

Таблица 2.

Активность СДГ лимфоцитов периферической крови (среднее количество гранул в I клетке, М + гп).

Осень Зима Весна

Доноры (п= 10) 7,32 + 0,91 ■ 8,64 + 0,42 9,97+1,41

Легкое течение 15,2 + 0,71 15,87 + 0,6 16,0 + 0,44

Средней тяжести 18,7 + 0,3 18,28 + 0,5 18,49+0,2

1 группа (п — 33) 10,12 + 0,4 *$ 11,7-0,9*$ 10,59 + 0,59$

2 группа (п = 32) 8,26 + 0,5 X 9,84 + 0,5 $ 10,53 + 0,57$

3 группа (п = 32) 7,37; 0,62$ 11,65 + 0,2 * $ 10,13 + 0,26$

Примечание.

* - волнчнны, отличающиеся от контрольных значений. $ г величины, отличающиеся от значений до лечения.

Таблица 3.

Активность ЛДГ лимфоцитов периферической крови (среднее количество гранул в I клетке, М + т)._

Осень Зима Весна

Доноры (п= 10) 8,821 0,56 13,23 + 0,34 12,9+1,5

До лечения (п - 87) 12,48 ±0,65* 15,3 + 1,7 17,96-0,93*

1 группа (п = 33) 19 + 0,63 * $ 14,01 + 1,1 15,17 г 0,47$

2 группа (п - 32) 12,53 + 0,52 * 15,37 ± 1,2 14,97 + 0,57

3 группа (п = 32) 11,06 ±0,29* 11,9+0,19 6,1 + 0,7 * $

Примечание:

* - величины, отличающиеся от контрольных, значений. $ - величины, отличающиеся ог значений до лечения

Таблица 4.

Активность СДГ лимфоцитов слизи цервикадшого канала (среднее количество фанул в 1 клетке, М + т).

Осенз. Зима Вссна

Доноры (п=Ю) 6,57 ± 0,97 6,96 + 0,32 6;48+1,2

До лечения (п 87) 8,41 ±0,6 10,89 ±1,25 * 11,61 ±0,98*

1 фуппа (п = 33) 12,34 + 0,66 * 5 12,29 + 0,7 * 8,51 + 0,4 $

2 фуппа (п = 32) 9,64 ± 0,45 * 11,75 + 0,79 * 7,74 +0,34 5

3 фуппа (п = 32) 7,78 + 0,37 11,3+0,26 * 6,72 ±0,51 5

Примечание: * - величины, отличающиеся от контрольных значений. $ - величины, отличающиеся от значений до лечения.

Таблица 5. Активность ЛДГ лимфоцитов слизи цервикалъного канала (среднее количество гранул в 1 клетке, М + ш).

Осень Зима Весна

Доноры (п = 10) - 7,1 ±1,3 6,97 ±0,94 7,05+1,0

До лечения (п 87) 11,06 ±0,45 * 8,54 ± 0,7 8,76 ± 0,98

1 фуппа (и - 33) 7,49 ± 0,48 $ 8,72 ± 1,3 И,13±0,31 *$

2 фуппа (п = 32) 7,2 + 0,36$ 7,84 ± 0,7 10,76 + 0,34*

3 фуппа 'п 32) 6,67 + 0,3 5 7,42 ± 0.25 8,97 ±0,63

Примечание

" - величины, отличающиеся от контрольных значений. С - величины, отличающиеся от значений до лечения.

Таб. шип 6

Экспрессия поверхностных маркеров на лимфоцшах слип иеркикшн.но: о какала у больных после .тимфофогшо-еорбционной терапии (М - т).

....... Ьольные После лечения

Марке- Доноры Легкое Средне 1яасе- Ле1 кос Средне 1яже-

ры (п 1(1.1 течение лое течение течение лос течение

(и 23, (п 201 Сп Ю) (п - 101

СП 3 75,37-1,28 77,811.0 81,1812,1 77,9_3,3 87,114,0

(.1)4 | 16,25-1,31 19,52+0.38* 25,734 ,96* 25,3; 1,0*$ 25,71.2,7*

(Д.> 81 15,31 1,29 26,3« 1,81* 24,32 И,38* 15,7 1,14 15,44 + 2,04

(1)4 1 1,3 • 0,03 0,73*0,(13* 1,1+0,53 1,61 Л 05 1,66 ! 0,06

СПХ1

1.1-А-1 1 65,1 1 - 1,521 77,8413,1* 77,9213,08* 68,0-2,05 67,2+-3,1$

С1)25 58,53-; 1.35 61,7! 1.6* 92.7^2,03* 73,813,0* 73.1613,1*.1>

Примечание

* - величины, «г.шчающкеся от кош-рольных значений $ - неличины, отличающиеся от значений до лечения

Таблица 7.

Экспрессия поверхностных маркеров на лимфоцитах слизи первикапыюго канала у больных 2 фунпм (М _>_ т).

Млрке-ры СЛ)3 (1)4-С1) 8! Доноры (н К>) 75,371 1,28 Ьольные Ла кос течение (п 23) Среднем яже-лое течение (» 20) Полю лечении ЛсI кос 1 Средпетяже-течеиие | л ос течение (п 11) (к 10)

77,1,0 81,18(2.1 78.5-3,0 79.5-2,1

16,25+1,31 15,31 1,29 19 521-0,38* 26,3+1,81* 25,731.1,96* 24,32 И .38*..... 24,4 1,1*5 12,7 1,34 23,54±0,8* 11.4411.2$

СП41 сих ( 1.ГД-1 . (1)25 " 1,3.10,03 0,7310,03* 1,1 + 0,53 1,92.0,03*$ 2.110.3 *

65,1111,52 58,53 1 35~ 77,8413,1* 64,711 6* 77,921.3,08* 92.7l_2.03* 71,1 ±3,0 74,21.3,3*$ 75,4x2,1* 74Д 8±3,5

Примечание

* величины, отличающиеся 01 контрольных значент: $ величины. щиплющиеся от значений до лечения

Таблица

Экспрессия поверхностных маркерой на лимфоцитах слизи цервикалыюго канала у больных после общепринятой терапии (М 1т}.

Маркеры вольные После лечения

Доноры (и =10) Легкое течение Ги - 23) Среднетяжс-лое течение (п 20) Легкое течение (н = 11) Среди «тяжелое течение (п -10)

СО 3- 75,37^1,28 77,8_1,0 81,18+2,1 78.9^3,2 78.92 л3,0

С0 4- 16.25 4.31 19,52 + 0.38* 25,73+1,96* 18,2611,2 18,4+1,3$

СП 8- 15,3 + 1,29 26,3-1,81 * 24,32±1,38* 13.111.1.0$ 13,3111,68

СЩ+ СТ18 + 1,3-0,03 0,73-0,03* 1,110,53 1,410,055 1,3710,1

ЬГД-1 + 65,11-1,52 77,84+3,1 * 77,92+3,08* 70,32+2,3* 89,2+2,611

СП25- 58,53-1.35 64,7-1,6* 92,712,03* 61,7611,9 62,4+2,3$

Примечание.

* - величины, отличающиеся от контрольных значений. 3 - величины, отличающиеся от значений до лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Юкляева Н В . Китиашвилн Л. Н., Вишнякова С. В. Этиологические факторы развития фоновых заболеваний шейки матки. // Тезисы докладов 55-й итоговой конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1994.-С. 35.

2. Юкляева Н. В., Ананко Ю. А. Энергетический метаболизм лимфоцитов из очага воспаления. // Тезисы докладов 58-й итоговой конференции студентов и молодых ученых . - Новосибирск, 1997. - С. 19.

3. Дергачева Т. И., Юкляева Н. В., Шурлыгина А. В., Ананко Ю. А. Исследование энергетического метаболизма тканевых лимфоцитов при' воспалительных заболеваниях матки и придатков. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов Седьмой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1997. - С. 403-404.

4. Дергачева Т. И., Юкляева Н. В., Шурлыгина А. В. Активность дегидрогеназ лимфоцитов крови и слизи цервикалького каната у больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков и после их коррекции. // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы 3 Международного симпозиума. - Чолпон-Ата, 1997. - Ч. 3. - С. 55-58.

5. Дергачева Т И., Юкляева Н. В., Шурлыгина А. В., Радионченко А. А., Труфакин В. А., Красильников С. Э. Влияние лечения на субгюпуляционный состав лимфоцитов слизи цервикального канала у женщин с острым воспалением магки и придатков. // Журнал акушерства и женских болезней (специальный выпуск), 26-29 мая 1998г.- С. 22:23.

Заказ 119 Тираж 100 Формат 60х84Д б- Б\ма1 а офсетпая. Печ. л.1.0

Тщюграфия СО РЛМН. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9, 1998 г.