Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Состояние кожной микроциркуляции полового члена и ее расстройства при хроническом простатите

994609842

На правах рукописи

КОШКАКАРЯН АРМАН ЛЕВОНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И ЕЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ

14.03.01. - анатомия человека 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва-2010

004609842

Работа выполнена на кафедре анатомии человека медицинского факультета и Кафедре лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор, Валентин Иванович Козлов

доктор медицинских наук,

профессор, Гюли Азизович Азизов

Российский университет дружбы народов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор,

Российский государственный медицинский университет

им. Н. И. Пирогова Овченков Виктор Степанович

доктор медицинских наук, профессор,

НИИ общей патологии

и патофизиологии РАМН Хугаева Валентина Каргоевна

Ведущая организация

Московский Государственный Медико-стоматологический университет

Защита состоится 29 «сентября» 2010 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.203.10 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Наталья Викторовна Ермакова

Автореферат разослан _«

Актуальность

Хронический простатит является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста. Несмотря на то, что в патогенезе хронического воспаления в простато-везикулярной зоне отводиться одна из ключевых ролей нарушениям микроциркуляции в половых органах (Авдошин В.П., 2000; Лоран О.Б., Сегал A.C., 2002; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2005, 2006; Krieger I. et al., 1999; Kaplan S. et al., 2004), диагностические мероприятия в этом направлении находятся еще на начальной стадии изучения.

В соответствии с анатомическими особенностями кровоснабжения половых органов мужчин, нарушения микрогемодинамики при их заболеваниях происходят не только в простате, но и близлежащих органах, имеющих общие источники кровоснабжения и сообщающиеся многочисленными анастомозами (Винник Ю.Ю., Прохоренков В.И., 1986). Единая мочевая венозная сеть, которая включает глубокую дорзальную вену полового члена, дренирующую головку полового члена, и простатическое венозное сплетение, дренирующую предстательную железу, характеризуется обилием анастомозов. Ее емкость позволяет накапливать значительные объемы венозной крови, поэтому нарушения гемодинамики, начавшиеся в любом из органов малого таза, быстро распространяются на всю венозную систему (Щеплев П.А., 2005).

Используемые на сегодняшний день методы оценки состояния гемодинамики простаты и семенных пузырьков, к сожалению, не дают представления о состоянии микроциркуляции в половых органах. В литературе приводятся лишь отдельные сообщения по исследованию микроциркуляции в урологической практике: лазерной допплеровской флоуметрии простатической уретры (Павлов В.Н. и соавт., 2003), слизистой оболочке мочевого пузыря (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006), полового члена (Belcaro G. et al., 2000; Винник Ю.Ю. и соавт., 2003). Об опыте применения метода прямой биомикроскопии капилляров полового члена по данным доступной нам литературы информацию найти не удалось.

В современных условиях при больших материальных затратах, необходимых для объективного исследования микроциркуляции простаты, должен вестись поиск удобных способов ее исследования путем изучения кровоснабжения более доступных, расположенных рядом с простатой органов и имеющих с ней анатомически общие источники васкуляризации. Таким органом может являться половой член, имеющий с простатой общие источники кровоснабжения, отходящие от внутренней подвздошной артерии и образующие многочисленную систему анастомозов. Динамика кровообращения в капиллярах кожи полового члена может отражать изменения в более глубоких сосудах и представлять собой дополнительный,

надежный метод для оценки капиллярной перфузии (Винник Ю.Ю. и соавт., 1986).

Исходя из анатомических особенностей кровоснабжения полового члена и простаты, т.е. анатомической общности бассейнов их кровоснабжения, была поставлена задача: изучить морфофункциональное состояние микроциркуляторного русла полового члена с целью выявления диагностических критериев расстройства микроциркуляции при хроническом простатите.

Целью настоящего исследования явилось: изучение кожной микроциркуляции в половом члене для выявления патофизиологического механизма ее расстройств у пациентов с хроническим простатитом.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональную характеристику кожной микроциркуляции полового члена у человека.

2. Изучить динамику кожной микроциркуляции в головке полового члена при разных фазах эрекции.

3. Изучить расстройства кожной микроциркуляции в головке полового члена при хроническом простатите.

Научная новизна

С помощью современных микроангиологических методов исследования изучена структурно-функциональная характеристика кожной микроциркуляции полового члена у человека и выявлены ее нормативные показатели.

Изучена динамика микроциркуляции в половом члене при разных фазах эрекции и показано, что в фазе латентной эрекции и в фазе полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, а в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла.

Впервые изучены расстройства кожной микроциркуляции в половом члене при хроническом абактериальном простатите и показано, что в основе патофизиологического механизма их расстройств лежит подавление вазомоций и структурная деформация микрососудов венозного отдела, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

У больных хроническим простатитом с давностью заболевания менее 5 лет выявлено увеличение плотности капиллярной сети, а вместе с тем и возрастание эритроцитарной фракции в тканях полового члена, что связано с компенсаторно-приспособительными изменениями.

При давности заболевания хроническим простатитом более 5 лет доминирующим фактором в расстройствах микроциркуляции являются структурная деформация микрососудов венулярного звена, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

Практическая значимость исследования

Разработана комплексная методика изучения микроциркуляции полового члена с применением компьютерной капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и тканевой оксиметрии (спектрофотометрии) и предложена шкала оценки расстройств микроциркуляции в половом члене. Применение данных методик позволяет локально оценить степень микроциркуляторных нарушений у больных хроническим простатитом.

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного изучения микроциркуляции полового члена с применением компьютерной капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и тканевой оксиметрии (спектрофотометрии) для оценки степени микроциркуляторных нарушений у больных хроническим простатитом внедрена и используется в практике городских поликлиник №№139, 151, 97 УЗ СЗАО г. Москвы, на кафедре лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии ФПКМР РУДН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 World congress of Microcirculation (Milwaukee, USA 2007), на III всероссийской конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Саратов, Россия 2008); на конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, Россия 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, клинические наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, из них 118 отечественных и 88 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ результатов исследования микрососудов и микроциркуляции в половом члене у 82 больных с хроническим абактериальным простатитом (категория Illa) и 20 здоровых мужчин, выполненных на кафедре анатомии человека медицинского факультета РУДН и на кафедре лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии ФПКМР РУДН, на базе городской поликлиники № 139 УЗ СЗАО города Москвы. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет.

При хроническом неспецифическом простатите в обычном течении патологические изменения зависят от давности процесса. При начальных стадиях воспалительного процесса паренхиматозная ткань простаты остается неизменной. Тогда как при длительно текущих процессах, более 5 лет, в ней отмечаются рубцовые изменения (Юнда И.Ф., 1987). В нашем исследовании у 25 больных (30,4%) длительность заболевания была свыше 5 лет, у остальных 57 (69, 6%) анамнез заболевания не превышал 5 лет.

При отборе обследуемой группы исключались пациенты с сопутствующими заболеваниями, при которых изначально ожидаются микроциркуляторные нарушения: сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, выраженные сердечно-сосудистые патологии, выраженные патологии дыхательной и нервной систем, а так же онкологические заболевания.

Для оценки микроциркуляции был применен комплекс современных микроангиологических методов:

- компьютерная капилляроскопия (ККС) головки полового члена,

- лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) головки полового члена,

- оптическая тканевая оксиметрия (спектрофтометрия) головки полового члена.

Методика компьютерной капилляроскопии полового члена.

Капилляроскопическое исследование мы проводили с помощью компьютерного капилляроскопа «Капилляроскоп компьютерный неинвазивного исследования КК4-01 ЦАВ» (производство ЗАО «Центр Анализ веществ», Москва), специально приспособленного для изучения микроциркуляции в половом члене.

Исследование выполняли на дорзальной поверхности головки полового члена. В качестве эмерсионной жидкости использовали вазелиновое масло, что дает просветляющий эффект и уменьшает рассеивание света. Изображение микрососудов фокусируется на мониторе; затем проводится запись выбранных видеофрагментов. Для того, что бы компьютерная программа капилляроскопа имела возможность произвести точный расчет всех параметров, необходимо зафиксировать обследуемый орган в ложе аппарата в течение минимум 3 секунд. После завершения обследования

производится анализ записанных видеофрагментов и расчет параметров микрососудов и гемодинамики. Расчет параметров микроциркуляции производится по специальным компьютерным программам, которыми оснащен капилляроскоп. В работе оценивались: плотность капиллярной сети, структурные параметры капилляров: диаметр, длина, а также скорость в них эритроцитов раздельно по артериальному и венозному отделам.

При анализе данных, полученных при компьютерной капилляроскопии, мы также применяли алгоритм оценки состояния микрогемоциркуляции (В.И.Козлов с соавт., 2006), который наряду с качественной характеристикой композиции микрососудов и кровотока в них, включает полуколичественный учет признаков, характеризующих:

• гемодинамику в микрососудах,

• структурные изменения микрососудов,

• реологические сдвиги,

• состояние барьерной функции микрососудов.

Такой подход позволяет рассчитать интегральный показатель - индекс микроциркуляции (ИМ), который суммарно характеризует степень накопления структурных и функциональных изменений в микрососудах, а также учесть соотношение признаков структурных и функциональных изменений микроциркуляции, количественно оценить удельный вклад основных групп признаков в общую картину нарушений микроциркуляции. У здоровых испытуемых ИМ обычно составляет 0 - 0,1. Максимально возможное значение ИМ равно 2; однако такого значения ИМ наблюдать не приходится.

Методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) полового члена. В целях изучения особенностей микроциркуляции в коже полового члена был использован метод ЛДФ, который широко применяется в клинической практике. Состояние кожной микроциркуляции полового члена оценивалось с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия) с лазерным источником излучения на длине волны 0,63мкм. Лазерный анализатор капиллярного кровотока соединен с компьютером на базе процессора Pentium IV. На экран монитора выводится кривая записи ЛДФ в реальном масштабе времени. Все записи ЛДФ-грамм сохраняются в базе данных и при необходимости переносятся на бумажный носитель.

Запись ЛДФ-граммы сопровождалась расчетом стандартных параметров: ПМ (параметр микроциркуляции), который обычно трактуется как средняя величина перфузии единицы объема ткани за единицу времени; измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.). Среднее квадратическое отклонение (СКО) - это средняя амплитуда колебаний кровотока, которая также измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.) и характеризует временную колеблемость потока эритроцитов.

Исследование микроциркуляции в коже головки полового члена проводили в положении обследуемого сидя. Датчик прибора устанавливали перпендикулярно и фиксировали к коже головки полового члена. Запись ЛДФ-грамм производилась в соответствии с методическими рекомендациями по лазерной допплеровской флоуметрии (В.И. Козлов с соавт., 2000). Продолжительность записи допплерограмм составляла 20 минут.

ЛДФ-грамма представляет собой суперпозицию множества колебательных ритмов с разной частотой и амплитудой. Поэтому важным этапом ЛДФ-метрии является анализ частотно-амплитудного спектра (ЧАС) гемодинамических ритмов колебаний тканевого кровотока. ЧАС-анализ производится с помощью специальной компьютерной программы. Программное обеспечение основывается на спектральном разложении ЛДФ-граммы с использованием математического анализа Фурье. Амплитуда каждой гармоники равна вкладу гармоничного процесса данной частоты в ЛДФ-грамму. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие физиологических колебаний тканевого кровотока появляется возможность судить о состоянии регуляторных механизмов тканевой гемодинамики.

Особенность проводимого нами анализа частотно-амплитудного спектра допплерограмм состояла в вычислении вклада 4-х физиологически наиболее значимых колебаний кровотока в мощность всего спектра ЛДФ-граммы. Среди них учитывались: крайне низкочастотные колебания (УЦ7), характеризующие состояние гуморально-метаболических факторов и связанные с периодическими сокращениями эндотелиоцитов (менее 0,03 Гц); низкочастотные колебания (ЬБ), обусловленные активностью гладких миоцитов в артериолах, называемые вазомоциями (0,05-0,15 Гц); высокочастотные колебания (НБ), обусловленные периодическими изменениями давления в венозном отделе русла (0,25 Гц); пульсовые колебания (СР), обусловленные перепадами внутрисосудистого давления, синхронизованные с кардиоритмом (0,8-1,2 Гц). УЫ7 и Ы7 расценивались как «активные» механизмы модуляции кровотока, высокочастотные и пульсовые - как «пассивные».

Вклад различных ритмических составляющих оценивался по мощности их спектра в процентном отношении к общему спектру флаксмоций. Общая мощность спектра определялась как квадрат суммы показателей ритмических составляющих: М = А 2 + А 2 + А 2 + А 2 . т- е- вклаД ритмических

уи ЬБ № СР

составляющих рассчитывался по следующей формуле: А2/М х 100%.

Соотношение активных модуляций кожного кровотока, обусловленных миогенным и нейрогенным механизмами, и дополнительных парасимпатических влияний на него рассчитывали как индекс эффективности флаксмоций (ИФМ): А АНг+ Аси-

Методика тканевой оксиметрии (спектрофотометрии) полового члена. Определение оксигенации крови в микрососудах полового члена производилось с помощью компьютерного лазерного допплеровского флоуметра - «ЛАКК-02 исполнение 4», разработанного НПО «Лазма». Спектрофотометрический канал аппарата «ЛАКК-02 исполнение 4» предназначен для оценки in vivo изменений объема эритроцитарной фракции и среднего относительного уровня кислородной сатурации (параметр S02) крови микроциркуляторного русла биоткани. Оценка параметра SO2 в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигенированных (НЬОг) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови биоткани, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений.

Исследование микроциркуляции в коже головки полового члена проводили в положении обследуемого сидя. Датчик прибора устанавливали перпендикулярно и фиксировали к коже головки полового члена.

Методика определения реактивности микрососудов полового члена.

Наиболее важным показателем микроциркуляции является степень изменчивости микрососудов и кровотока в них. Для этих целей нами выбран способ определения реактивности микрососудов при эрекции. Для того чтобы вызвать эрекцию полового члена, которая, как известно, сопровождается выраженной гиперемией, проводили визуально-слуховую стимуляцию, вызывающую эрекцию. Сексуальное возбуждение проходит ряд фаз эрекции. Обычно выделяют 6 фаз эрекции: 1) фаза покоя, 2) фаза латентной эрекции, 3) фаза набухания, 4) фаза полной эрекции, 5) фаза ригидной эрекции, 6) фаза детумесценции.

В силу технических причин, комплексный анализ данных по изменению микроциркуляции в половом члене, можно было произвести в фазу покоя, латентную фазу, фазу полной эрекции и фазу детумесценции.

Запись показателей микроциркуляции проводили на головке полового члена с применением метода ЛДФ и капилляроскопии. Определение реактивности в нашем исследовании возможно было производить по плотности капиллярной сети, диаметрам артериального и венозного отделов капилляра, так как они по разному реагируют на изменения микроциркуляции.

Реактивность микрососудов оценивали по степени изменения параметров микроциркуляции от исходного уровня в процентах.

Методы статистической обработки. Анализ количественных показателей проведен на персональном компьютере «Pentium-4» под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР Professional с использованием статистических программ Microsoft Excel 2007 и Microsoft Access 2007 с определением средних значений (М), средней ошибки (т).

Достоверность отличия показателей определялась с использованием Т-критерия Стьюдента с достоверностью р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структурно-функциональные особенности кожной микроциркуляции в половом члене у здоровых мужчин

При капилляроскопии на головке полового члена выявлено равномерное распределение капилляров. Благодаря тонкости и прозрачности здесь кожи, капилляры хорошо прослеживаются на всем протяжении. Как правило, они расположены перпендикулярно поверхности кожи, поэтому в поле зрения были видны только переходные отделы капилляров. В ряде случаев капилляры были ориентированы косо или параллельно поверхности кожи головки полового члена. В этих случаях можно было проследить капиллярные петли на достаточном протяжении с тем, чтобы дифференцированно оценить скорость движения эритроцитов в их различных отделах. Каждая капиллярная петля имеет артериальный отдел, переходный отдел и венозный отдел. Артериальный отдел капиллярной петли более узкий, прямой и короче венозного. Переходный отдел обычно закруглен равномерно и шире венозного отдела. Венозный отдел значительно шире артериального и обычно имеет волнистые контуры.

В коже головки полового члена артериолярная и венулярная бранши капиллярной петли чаще всего ориентированы параллельно друг другу, но иногда встречаются извитые и скрученные в виде восьмерки петли. При нормальном распределении капилляров, капиллярные петли располагаются примерно на равных расстояниях друг от друга. Расстояние между соседними капиллярными петлями в среднем составляет 56,8±1,9мкм.

Структурно-функциональная характеристика сосудов

микроциркуляторного русла головки полового члена здоровых мужчин, в фазе покоя представлена в табл. 1. Как видно из полученных данных, плотность капиллярной сети у здоровых мужчин колеблется в пределах от 3,3 до 8,9%, составляя в среднем 8,2±0,78% площади поля зрения. Диаметр капилляров по отделам: в артериальном отделе колеблется от 3 до 8 мкм, составляя в среднем 5,2±0,83 мкм, в венозном отделе - от 6 до 12 мкм, составляя в среднем 8,9±1,19 мкм. Скорость эритроцитов в артериальном отделе обычно колебалась от 356 до 543 мкм/с, составляя в среднем 478,3±44,3 мкм/с, в венозном отделе была от 286 до 412 мкм/с, составляя в среднем 357,1±32,5 мкм/с.

Таблица 1

Структурно-функциональные параметры капилляров головки полового члена

Параметры М±т

Плотность капиллярной сети, % 8,2±0,78

Диаметр капилляров, мкм:

Артериальный отдел 5,2±0,83

Венозный отдел 8,9±1,19

Скорость эритроцитов, мкм/с:

Артериальный отдел 478±44,3

Венозный отдел 357±32,5

В коже головки полового члена обычно регистрировалась ЛДФ-грамма с относительно невысоким уровнем параметра микроциркуляции (ПМ). Значения ПМ кожи полового члена здорового испытуемого колебались от 8,8 до 13,9 перф. ед., в среднем -11,9±1,07 перф. ед. Уровень колебаний тканевого кровотока - СКО варьировал от 3,3 до 5,1 перф. ед., составляя в среднем 4,9±0,49 перф. ед. Индекс флаксмоций (ИФМ) колебался от 1,11 до 2,62, составляя в среднем -1,42±0,16 (табл. 2).

Таблица 2

Состояние микроциркуляции в коже полового члена по данным

ЛДФ

Параметры М±т

Показатели микроциркуляции

ПМ, перф. ед. СКО, перф. ед. ИФМ 11,9±1,07

4,9±0,39

1,42±0,16

Частотно-амплитудный спектр

Вклад частотных диапазонов в общую мощность спектра ЛДФ-граммы (в процентах %) УЬБ 50,6±1,08

и 39,3±1,06

да 9,1±0,65

СР 1,0±0,09

Разложение частотного спектра ЛДФ-грамм на составляющие гармоники выявило их различия по амплитуде и по уровню вклада в общий спектр регистрируемого ЛДФ-сигнала. Вклад в общий спектр флаксмоций крайне низкочастотных Уи-колебаний составляет 50,6±1,08%. Вклад в общий спектр флаксмоций низкочастотных Цр-колебаний - 39,3± 1,06%. Высокочастотные колебания кровотока НИ составляют 9,1±0,65% от мощности всего спектра. Вклад в общий спектр флаксмоций пульсовых (СР) колебаний составляет 1,0±0,09%.

Из приведенных данных видно, что решающий вклад в мощность общего спектра регистрируемого ЛДФ-сигнала вносят низкочастотные колебания (Уи и и), а респираторные НР-колебания и пульсовые СР-колебания, напротив, существенной роли при формировании ЛДФ-сигнала не играют. Это свидетельствует о том, что основным механизмом регулирующим кровоток в половом члене в покое является вазомоторный.

Оценка оксигенации тканей полового члена показала, что кислородная сатурация крови в сосудах микроциркуляторного русла равна - 71,4±3,07%; при объеме эритроцитарной фракции равной - 21,3±1,47%.

Таким образом, при исследовании микроциркуляции кожи головки полового члена здоровых мужчин выявлены ее нормативные показатели. Зарегистрированные нами параметры микроциркуляции крови в головке полового члена сопоставимы показателям кожной микроциркуляции в других областях кожного покрова. (Козлов В.И., 2000; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Морозов М.В., 2009).

Изменения микроциркуляции полового члена при эрекции

Для выявления реактивности микрососудов полового члена было проведено исследование динамики микроциркуляции в разных фазах эрекции при визуально-слуховой сексуальной стимуляции.

Состояние микроциркуляции в фазу латентной эрекции. На полученных видеофрагментах в фазу латентной эрекции видно, что движение эритроцитов усилено, преимущественно в артериальном отделе. Изменения параметров микроциркуляции сопряжены со структурными преобразованиями микрососудов. Плотность капиллярной сети увеличивалась с 8,2±0,78% в состоянии покоя до 12,6±1,17% поля зрения в фазе латентной эрекции. Увеличение показателя плотности капиллярной сети в фазу латентной эрекции, которое преимущественно происходит за счет раскрытия резервных капилляров, составило 53,6% от значений данного показателя в фазу покоя.

Диаметр артериального отдела капилляра увеличился с 5,2±0,83 мкм в состоянии покоя до 15,7±1,39 в фазе латентной эрекции, прирост составлял 201,9%. Соответственно возрастал и диаметр венозного отдела капилляра (с 8,9±1,19 мкм до 13,9±1,08); однако его прирост не превышал 56,2%. Скорость капиллярного кровотока в артериальном отделе возрастала с 478±44,3 мкм/с в состоянии покоя до 926±86,7 в фазе латентной эрекции, прирост составил 93,6%. Скорость кровотока в венозном отделе капиллярного русла в фазе латентной эрекции, напротив, несколько снижалась с 357±32,5 мкм/с (в состоянии покоя) до 349±30,0мкм/с.

Результаты проведенных ЛДФ исследований показали, что в фазе латентной эрекции ПМ увеличивается до 13,7±1,12 (прирост составил 15,1%). СКО в состоянии покоя составляла 4,9±0,49 перф.ед., при латентной эрекции оно возрастало до 5,3±0,44, отмечали прирост данного показателя на 8,1%.

Индекс флаксомоций в покое составлял 1,42±0,16, в фазе латентной эрекции его значения снижались до 1,21±0,17. Спектральная характеристика ЛДФ-граммы менялась незначительно.

Объем эритроцитарной фракции в фазе латентной эрекции постепенно возрастает до 24,4±3,23% (прирост составляет 14,5%). Кислородная сатурация крови в микроциркуляторном русле за счет усиления тканевого кровотока так же несколько возрастала в фазе латентной эрекции до 74,9±2,89%.

Состояние микроциркуляции в фазу полной эрекции. На

видеофрагментах в фазу полной эрекции определяли равномерное распределение капилляров в коже головки полового члена. Капилляры хорошо прослеживаются на всем протяжении в области головки полового члена, число капилляров заметно увеличено по сравнению с фазой покоя. Отмечается увеличение диаметра артериального отдела капиллярной петли. Скорость движения эритроцитов снижается по сравнению с предыдущей фазой латентной эрекции, но остается еще достаточно высокой. При полной эрекции плотность капиллярной сети увеличивается до 21,7±2,24% поля зрения. Увеличение плотности капиллярной сети в фазу полной эрекции достигает 164%, от значений данного показателя в фазу покоя. Диаметр артериального отдела капилляра увеличился с 5,2±0,83 мкм в состоянии покоя до 12,8±1,31 мкм при полной эрекции, прирост составлял 146,1%; соответственно возрастал и диаметр венозного отдела капилляра (с 8,9±1,19 мкм до 15,4±2,09 мкм при полной эрекции, прирост составил - 73,0%).

В фазе полной эрекции скорость капиллярного кровотока в артериальном отделе составляет 744±69,9мкм/с и прирост составил 55,7% в сравнении с показателями в состоянии покоя; а в венозном отделе - 178±16,1мкм/с.

При ЛДФ исследовании выявлено, что параметр микроциркуляции ПМ в половом члене увеличивается до 18,2±1,78 перф.ед., (прирост составил 52,9%). СКО составлявший в состоянии покоя 4,9±0,49 перф.ед., при полной эрекции возрастало до 8,7±0,71 перф.ед., отмечали прирост данного показателя на 77,5%. Индекс флаксмоций после снижения в фазе латентной эрекции, затем повышается в фазе полной эрекции до 1,44±0,09.

Вклад в общий спектр флаксмоций крайне низкочастотных УЬР-колебаний в фазе полной эрекции снижается до 41,6±1,04%. Вклад в общий спектр флаксмоций низкочастотных ЬР-колебаний снижается до 26,4± 1,02%. Существенные изменения наблюдаются и в области ОТ- и СР-колебаний. Так вклад высокочастотных колебаний кровотока НР возрастает до 11,2±0,62% от мощности всего спектра. Вклад в общий спектр флаксмоций пульсовых (СР) колебаний так же возрастает и составляет 20,8±0,84% от мощности всего спектра. Эти данные свидетельствуют о том, что в фазе полной эрекции роль вазомоторного механизма в регуляции тканевого кровотока сведена к минимуму.

Объем эритроцитарной фракции в фазе полной эрекции достигает пика 29,4±2,42% (прирост 38,1%). Кислородная сатурация крови в микроциркуляторном русле составляет в 69,2±2,56%.

Таким образом, в фазе полной эрекции наблюдаются максимальные значения ПМ, плотности капиллярной сети, диаметров капилляров и скорости кровотока. Реактивность микрососудов в половом члене в норме достаточно высокая как по структурным параметрам капилляров (в артериальном отделе до 146%), так и по уровню тканевого кровотока (до 52,9%) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика реактивности микрососудов полового члена

Показатели Степень прироста в фазу полной эрекции, %

Плотность капиллярной сети, % +164,6

Диаметр капилляров, Арт. отдел, мкм +146,1

Диаметр капилляров, Вен. отдел, мкм +73,0

Параметр микроциркуляци, ПМ, перф.ед. +52,9

СКО, перф.ед. +77,5

Состояние микроциркуляции в фазу детумесценции. В фазе детумесценции происходит ослабление эрекции и разгрузка микроциркуляторного русла полового члена от избытка крови, находящейся в нем. Плотность капиллярной сети в фазе детумесценции остается высокой и составляет 11,8±1,02% поля зрения, что было на 43,9% выше данного показателя в состоянии покоя. Диаметр артериального отдела капилляра в фазе детумесценции постепенно возвращается к исходному уровню, составляет 9,0±1,2 мкм. Диаметр венозного отдела капилляра, напротив увеличился до 17,2±0,99 мкм, что было на 93,2% больше показателей в покое. Это связано со значительным усилением оттока крови из микроциркуляторного русла полового члена в фазу детумесценции. Скорость капиллярного кровотока в артериальном отделе снижалась до исходных величин в состоянии покоя и в среднем равнялась 471±42,6 мкм/с. Скорость кровотока в венозном отделе капиллярного русла, повышалась до 389±35,2 мкм/с в фазе детумесценции, что было на 9% выше показателей в покое.

Результаты проведенных ЛДФ исследований показали, что параметр микроциркуляции ПМ в половом члене в фазе детумесценции снижался до 13,1±1,09 перф.ед., оставаясь на 10,1% выше показателя в состоянии покоя. СКО в фазе детумесценции так же снижался до 6,3±0,53 перф.ед., оставаясь на 28,5% выше показателя в состоянии покоя. Индекс флаксомоций в фазе детумесценции в среднем составлял 1,33±0,12.

В фазе детумесценции отмечается нормализация соотношения между низкочастотными ритмами (и), характеризующими активный механизм микроциркуляции - вазомоциями, и теми ритмами, которые характеризуют повышение парасимпатических влияний: высокочастотными (НР) и сердечным (СБ).

Объем эритроцитарной фракции в фазе детумесценции возвращается к значениям в состоянии покоя. Кислородная сатурация крови в микроциркуляторном русле в фазе детумесценции возвращается к значениям в состоянии покоя и составила 75,5±3,76%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что изменения микроциркуляции в полом члене в фазу полной эрекции в большей мере характеризует реактивность артериолярного звена микроциркуляторного русла полового члена, а в фазу детумесценции -реактивность венулярного звена, обуславливающего успешность разгрузки полового члена от избытка крови.

Расстройства микроциркуляции в половом члене у больных хроническим простатитом

При длительности заболевания до 5 лет у больных при капилляроскопии на видеофрагментах определяли неравномерное распределение капилляров в коже головки полового члена. Обычно можно увидеть увеличение плотности капиллярной сети, что свидетельствует о застойных явлениях в микроциркуляторном русле полового члена. Капилляры изменяют свою форму; отмечается повышенная извитость капилляров, они приобретали форму «восьмерки» и «клубочков» что обусловлено повышением пролиферативной активности эндотелиоцитов, вызванной венозным застоем.

Исследования показали, что плотность капиллярной сети у пациентов хроническим простатитом равна 13,4±1,57% поля зрения, что на 63,4% больше, чем у здоровых мужчин. Диаметр капилляров по отделам был следующим: в артериальном отделе 6,43±0,63 мкм, что на 22% больше, чем у здоровых обследуемых, в венозном отделе 18,8±2,41 мкм, что на 111,2% больше, чем у здоровых мужчин. Увеличение данных параметров следует рассматривать, как проявление компенсаторных механизмов на ослабление микроциркуляции. Скорость эритроцитов в артериальном отделе была 83,2±4,32 мкм/с, что на 82,7% ниже, чем у здоровых обследуемых, в венозном отделе скорость эритроцитов была 39,5±3,01 мкм/с, что на 89,9% ниже, чем у здоровых мужчин (357,1±32,53). Снижение скорости эритроцитов свидетельствует об ослаблении микроциркуляции. Резко возрастал индекс нарушений микроциркуляции (ИМ); он достигал 0,6±0,51 баллов, в среднем ИМ увеличился в 5-6 раз по сравнению со здоровыми мужчинами. Повышение этого индекса преимущественно происходит за счет нарастания

реологических изменений, связанных с пристеночной агрегацией лейкоцитов и явлениями венозного застоя. При этом структурные изменения микрососудов незначительны.

Проведение ЛДФ у больных хроническим простатитом показало, что у них уровень ПМ повышен (16,6±2,78 перф.ед.) в среднем на 39,5±2,9% по сравнению со здоровыми (11,9±1,07) (табл. 4). Это повышение ПМ обусловлено не повышением уровня микроциркуляции, а застоем крови в микрососудах. Значение СКО в состоянии покоя у больных хроническим простатитом составляла 6,6±2,65 перф.ед , что на 34% выше, чем у здоровых мужчин (4,9±0,49 перф.ед.). ИФМ у больных хроническим простатитом составил 1,73±0,32, что на 21,8% выше, чем у здоровых обследуемых.

Применение частотно-амплитудного анализа ритмических составляющих флаксмоций позволило установить, что у больных с давностью заболевания до 5 лет нарушается соотношение между низкочастотными ритмами (ЬР), характеризующими активный механизм микроциркуляции - вазомоциями, и теми ритмами, которые характеризуют повышение парасимпатических влияний: высокочастотными (ОТ) и сердечным (СБ) ритмами. Если в норме амплитуда вазомоций УЬБ составляет 50,6% от уровня ЛДФ-сигнала, то при хроническом простатите УЬБ снижается до 42,9%. Мощность спектра 1Л7-колебаний кровотока, оцениваемая по его вкладу в общий спектр флаксмоций, также прогрессивно снижается по мере нарастания тяжести заболевания до 36,9%. Однако, наиболее существенные изменения наблюдаются в области ОТ- и СР-колебаний. Так, вклад ОТ-колебагшй в общий спектр осцилляций возрастает до 12,1%, тогда как в норме он составляет около 9,1%; в области же кардиоритма он возрастает даже до 8,1 % при норме 1,0%.

Объем эритроцитарной фракции равен 27,4±2,11%, что выше на 28,6%, чем у здоровых обследуемых (21,3±1,47%). Кислородная сатурация крови микроциркуляторного русла биоткани равна 53,5±2,75%, что на 25% ниже, чем у здоровых мужчин (71,4±3,07%).

Реактивность микрососудов в половом члене, выявляемая при эрекции, по сравнению с контрольной группой снижалась на 49,1%; это происходило за счет изменения, увеличения диаметров отделов капилляра и увеличении их плотности и снижении роли вазомоторных механизмов в регуляции.

Если сопоставить между собой направленность и степень изменчивости разных параметров микрососудов и тканевого кровотока, то становится очевидным, при хроническом простатите с относительно небольшим сроком течения (до 5 лет) имеют место как структурные, так и функциональные сдвиги в системе микроциркуляции. Обращает на себя внимание увеличение диаметров капилляров, как в артериальном, так и в венозном отделах, что, по -преимуществу, носит реактивный характер на общее ослабление микроциркуляции крови в тканях полового члена.

Об ослаблении тканевой микроциркуляции свидетельствует как снижение скорости эритроцитов в капиллярах, так и понижение кислородной

сатурации. Последняя снижается несмотря на рост объема эритроцитарной фракции в микрососудах, что обусловлено постепенно нарастающим застойными явлениями. Поэтому и рост параметра микроциркуляции (ПМ) в большей мере свидетельствует не об усилении микроциркуляции, а о застойных явлениях в венулярных сосудах. Повышение уровня «флаксмоций» за счет некоторого роста СКО (на 34,7%), свидетельствует о том что вазомоторный механизм начинает уже не справляться с застойными явлениями в микрососудах полового члена.

Таблица 4

Изменения микроциркуляции в половом члене у больных хроническим простатитом с длительностью заболевания до 5 лет

Показатели Здоровые Больные Отклонение от нормы, %

Капилляроскопия (компьютерная)

Плотность капиллярной сети, % 8,2±0,78 13,4+1,57** +63,4

Диаметр капилляров, мкм: Артериальный отдел Венозный отдел 5,27+0,83 8,9±1,19 6,43±0,63* 18,8+2,41* +22,0 +111,2

Скорость эритроцитов, мкм/с: Артериальный отдел Венозный отдел 478,3±44,31 357Д±32,53 83,2+4,32** 39,5+3,01** -82,7 -89,9

Индекс нарушений микро-нигжулянии. ИМ. балл 0,1 ±0,05 0,6±0,51 * +600

ЛДФ-метрия

Параметр микроциркуляции, ПМ, перф.ед. 11,9±1,07 16,6+2,78* +39,5

СКО (флакс), перф.ед. 4,9±0,39 6,6+2,65** +34,7

Индекс флаксмоций, ИФМ 1,42±0,16 1,73+0,32* +21,8

Оптическая тканевая оксиметрия (Спектрофотометрия)

Объем эритроцитарной фракции, Уг, % 21,3±1,47 27,4+2,11** +28,6

Кислородная сатурация, БСЬ, % 71,4±3,07 53,5+2,75** -25,1

Реактивность микрососудов

Прирост тканевого кровотока при 85,3±8,38 43,5±6,4 -49,1

эрекции, %

Примечание:

* Достоверность различий < 0,05 ** Достоверность различий < 0,01

При длительности заболевания более 5 лет у больных при капилляроскопии на видеофрагментах определяли выраженное неравномерное распределение капилляров в коже головки полового члена. Выявлено значительное снижение плотности капилляров; ряды их дезорганизованы; появляются очаги разряжения. Капилляры изменяют форму, отмечены явления внугрисосудистой агрегации эритроцитов и стаза в венозных отделах некоторых капилляров. Локально отмечали повышенную извитость сосудов, внугрисосудистую агрегацию эритроцитов, диапедез, и разрушенные капилляры. По сравнению с морфологической картиной микроциркуляторного русла у пациентов менее 5 лет, вышеперечисленные явления более выражены.

Исследования показали, что у больных с давностью заболевания более 5 лет отмечали снижение плотности капиллярной сети на 36,2% до 3,87±0,35% (при 8,2±0,78% у здоровых мужчин). Подобное изменение плотности капиллярной сети свидетельствует о запустении сети и ее частичной редукции. Диаметр капилляров увеличился более значительно, чем у больных с длительностью заболевания до 5 лет, так по в артериальном отделе диаметр капилляра составил 7,34±0,75 мкм, что на 39,2% больше, чем у здоровых обследуемых, в венозном отделе 19,7±1,72 мкм, что на 121,3% больше, чем у здоровых мужчин. Увеличение данных параметров следует рассматривать, как усугубление проявлений компенсаторных механизмов на ослабление микроциркуляции. Скорость движения эритроцитов в артериальном отделе была 61,8±7,1 мкм/с, что на 87,1% ниже, чем у здоровых обследуемых, в венозном отделе скорость была 26,7±1,5 мкм/с, что на 92,5% ниже, чем у здоровых мужчин. Снижение скорости эритроцитов свидетельствует об ослаблении ^ микроциркуляции. Резко возрастал индекс нарушений микроциркуляции до 0,93±0,51 баллов (табл. 5). Столь значительное повышение индекса микроциркуляции свидетельствует о выраженных структурных и гемодинамических расстройствах, сопровождаемых реологическими сдвигами.

Анализ ЛДФ исследований у больных хроническим простатитом показал, что у больных с давностью заболевания более 5 лет ПМ снижен на 66,2% до 7,16*8,5 перф.ед. Значение СКО в состоянии покоя у больных хроническим простатитом с давностью заболевания более 5 лет был снижен на 33,8% до 3,66±0,41 перф.ед. ИФМ у больных хроническим простатитом с давностью анамнеза заболевания более 5 лет снижен на 7,5% и равен 1,32*0,24.

Применение частотно-амплитудного анализа ритмических составляющих флаксмоций позволило установить, что у больных с давностью заболевания более 5 лет нарушается соотношение между низкочастотными ритмами (1Л7), характеризующими активный механизм микроциркуляции - вазомоциями, и теми ритмами, которые характеризуют повышение парасимпатических влияний: высокочастотными (ОТ) и сердечным (СР) ритмами. Вклад

вазомоторных низкочастотных колебаний (УЬБ и ЬБ) в общую мощность спектра колебаний кровотока прогрессивно снижается по мере нарастания тяжести заболевания до 30,8%. Наиболее существенные изменения наблюдаются в области Ш7- и СБ-колебаний. Так, вклад ГО-колебаний в общий спектр осцилляций у больных возрастает до 22,9%, тогда как в норме он составляет около 9,1%; в области же кардиоритма он возрастает даже до 12,2% при норме 1,0%.

Кислородная сатурация крови микроциркуляторного русла биоткани у больных хроническим простатитом с давностью заболевания более 5 лет снижался на 52,1% до 46,9±6,4%. Объем эритроцитарной фракции у больных хроническим простатитом с давностью анамнеза заболевания более 5 лет повышался на 38,9% до 29,6± 1,93%.

Реактивность микрососудов в половом члене, выявляемая при эрекции, по сравнению с контрольной группой снижалась на 58,5% - прирост кожного кровотока при полной эрекцин у больных хроническим простатитом составил всего лишь 35,4±2,42%, т.е. при этом регистрировался запоздалый вазомоторной ответ. Снижение реактивности мирососудов свидетельствует о снижении способности сосудов к вазодилатации, связанной с недостаточной нейрональной проводимостью или дисфункцией эндотелия.

Таким образом, у больных с давностью заболевания более 5 лет, наблюдаются более глубокие изменения в микрососудах полового члена. Обращают на себя внимание выраженные деструктивные изменения в венозном секторе микроциркуляторного русла. Прогрессивное нарастание венозного застоя сопровождается и падением общего уровня микроциркуляции (снижением ПМ на 66,2%), а также снижением уровня «флакса» (СКО уменьшается на 33,8%), что свидетельствует о глубоком расстройстве вазомоторного механизма.

По нашим данным патофизиологический механизм нарушения микроциркуляции крови у больных хроническим простатитом включает:

- во-первых: нарушение вазомоторного механизма в прекапиллярных артериолах, а также нарушение метаболических регуляторных модуляций тканевого кровотока.

- во-вторых: ухудшение оттока крови в посткапиллярных венулах, что сопровождается повышением пристеночной адгезии лейкоцитов, а также внутрисосудистой агрегации эритроцитов, обусловливающих дальнейшее усугубление застойных явлений в венозном звене микроциркуляторного русла.

- в третьих: нарушение барьерных свойств стенки капилляров, что ведет к ухудшению трофики тканей полового члена.

Таблица 5

Изменения микроциркуляции в половом члене у больных хроническим простатитом с длительностью заболевания более 5 лет

Показатели Здоровые Больные Отклонение от нормы, %

Капилляроскопия (компьютерная)

Плотность капиллярной сети, % 8,2±0,78 3,87±0,35** -36,2

Диаметр капилляров, мкм: Артериальный отдел Венозный отдел 5,27±0,83 8,9±1,19 7,34±0,75* 19.7±1.72* +39,2 +121,3

Скорость эритроцитов, мкм/с: Артериальный отдел Венозный отдел 478,3±44,31 357,1±32,53 61,8±7,1 ** 26,7±1,5 ** -87,1 -92,5

Индекс нарушений микроциркуляции, ИМ, балл 0,1 ±0,05 0,93±0,51 * +900

ЛДФ-метрия

Параметр микроциркуляции, ПМ, перф.ед. 11,9±1,07 7,16±8,5* -66,2

СКО (флакс), перф.ед. 4,9±0,39 3,66±0,41** -33,8

Индекс флаксмоций, ИФМ 1,42±0,16 1,32±0^4* -7,5

Оптическая тканевая оксиметрия (Спектрофотометрия)

Объем эритроцитарной фракции, Уг, % 21,3±1,47 29,6±1,93** +38,9

Кислородная сатурация, БОг, % 71,4±3,07 46,9±б,4** -52,1

Реактивность микрососудов

Прирост тканевого кровотока при эрекции, % 85,3±8,38 35,4±2,42** -58,5

Примечание:

* Достоверность различий < 0,05 ** Достоверность различий < 0,01

Выводы

1. Комплексное морфофункциональное изучение состояния микроциркуляции в половом члене позволило выявить ее нормативные показатели: плотность капиллярной сети составляет 8,2±0,78% от площади поля зрения; диаметр капилляров в артериальном отделе - 5,2±0,83 мкм, в венозном - 8,9±1,19 мкм; скорость эритроцитов - 478±44,3 мкм/с (в артериальном отделе капилляра) и 357±32,5 мкм/с (в венозном отделе).

2. При ЛДФ-метрии параметр микроциркуляции (ПМ) в головке полового члена в среднем составляет 11,9±1,07 перф. ед., среднее квадратичное отклонение, характеризующее временную колеблемость потока эритроцитов, - 4,9±0,39 перф. ед.. Преобладающим частотным компонентом в ЛДФ-грамме у здоровых мужчин является вазомоторный ритм, что свидетельствует о преобладании у них «активных» механизмов модуляции тканевого кровотока.

3. При эрекции в головке полового члена наблюдается максимальное возрастание микроциркуляции, которое сопровождается как увеличением диаметра капилляров в артериальном и венозном отделах и возрастанием их количества на единицу площади, так и повышением скорости движения эритроцитов в капиллярах.

4. Скорость эритроцитов максимально возрастала в артериальном отделе капилляров на 93% в фазу латентной эрекции, когда происходит усиленное заполнение микроциркуляторного русла кровью, а в венозном отделе (на 9%) - в фазу детумесценции, когда осуществляется усиленный отток крови из губчатого и кавернозных тел полового члена.

5. Реактивность микрососудов полового члена у здоровых мужчин характеризуется быстрым приростом тканевого кровотока во время эрекции, усилением микроциркуляции (до 164% у здоровых мужчин) и сравнительно быстрым ее восстановлением в фазу детумесценции.

6. Динамика повышения параметров ЛДФ (ПМ и СКО) при активации микроциркуляции в половом члене во время эрекции четко коррелирует с увеличением скорости эритроцитов в капиллярах.

7. Биомикроскопическая техника позволяет объективно оценить не только структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена, но также охарактеризовать реологические особенности кровотока в них, связанные с пристеночной адгезией лейкоцитов и внутрисосудистой агрегацией эритроцитов.

8. У больных хроническим простатитом в головке полового члена выявляются расстройства микроциркуляции крови, которые характеризуются как структурными изменениями микрососудов и снижением плотности капиллярной сети, так и снижением скорости эритроцитов в капиллярах, которое более выражено в их венозных отделах.

9. У больных хроническим простатитом (категория Ша) с давностью заболевания менее 5 лет выявлено увеличение плотности капиллярной сети, возрастание диаметра капилляров, которое сопровождается снижением скорости движения эритроцитов и реактивности микрососудов. Об ослаблении микроциркуляции у данной категории больных свидетельствует также возрастание эритроцитарной фракции в микрососудах полового члена, что характерно для застойных явлений, и снижение кислородной сатурации.

10. У больных хроническим простатитом (категория Ша) с давностью заболевания более 5 лет выявлены более глубокие расстройства микроциркуляции, которые сопряжены со структурной деформацией микрососудов преимущественно в венулярном звене, подавлением вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока, снижением скорости движения эритроцитов и реактивности микрососудов, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния микроциркуляторного русла у больных хроническим простатитом рекомендуется применение комплекса неинвазивных методик: компьютерная капилляроскопия и лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) головки полового члена, позволяющие достаточно полноценно, быстро, безболезненно и удобно для больных выявить степень нарушения микроциркуляции, что необходимо для патогенетического прогноза заболевания.

2. Данный комплексный метод обследования микроциркуляции в половом члене может с успехом применяться при динамическом обследовании больных в процессе лечения хронического простатита с целью определения эффективности назначенной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Азюов Г.А., Кошкакарян A.JL, Молчанов А.Л., Петров С.В. Оценка состояния микроциркуляции полового члена у пациентов с эректильной дисфункцией // Гемореология и микроциркуляция: мат. IV международной конференции. - Ярославль, 2007г. - С. 173.

2. Азизов Г.А., Баранов В.В., Козлов В.И., Кошкакарян A.JI., Прохоров А.В. Состояние микроциркуляции полового члена пациентов с синдромом Лериша, с сопутствующей эректильной дисфунцией // C6.II научно-практической конференции «Высокотехнологические методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблема визуализации». - Москва, 2007г; - С. 19.

3. Azizov G.A., Koshkakaryan A.L., Baranov V.V., Kozlov V.I. Damages of microcirculation in penis at erectile dysfunction // 8th World Congress of Microcirculation. - Milwaukee, USA, 2007r.

4. Азизов Г.А., Кошкакарян А,Л., Баранов B.B., Козлов В.И. Микроциркуляция полового члена при эректильной дисфункции, сопутствующей хроническому простатиту // Сб.20-ой Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Саратов, 2008г. - С. 16

5. Азюов Г.А., Кошкакарян А.Л., Воробьев Л.П., Молчанов А.Л. Изменение микроциркуляции головки полового члена при эректильной дисфункции, сопутствующей хроническому простатиту// Сб.

материалов 9-й научной конференции поликлинических хирургов Москвы и МО «Проблемы амбулаторной хирургии». - Москва, 2008г. -С. 41.

6. Азизов Г.А., Воробьев Л.П., Молчанов А.Л. Нарушения микроциркуляции головки полового члена у пациентов с синдромом Лериша, с сопутствующей эректильной дисфункцией // Сб. материалов 9-й научной конференции поликлинических хирургов Москвы и МО «Проблемы амбулаторной хирургии». - Москва, 2008г. - С. 34.

7. Кошкакарян А.Л., Козлов В.И., Азизов Г.А. ЛДФ в диагностике расстройств микроциркуляции в половом члене у больных хроническим простатитом // Лазерная медицина. - Москва, 2009г. - Том. 13, выпуск 3. -С.39.

Кошкакарян Арман Левонович (Армения) Состояние кожной микроциркуляции полового члена и ее расстройства при хроническом простатите

Изучена структурно-функциональная характеристика кожной микроциркуляции полового члена у человека и выявлены ее нормативные показатели. Показана динамика микроциркуляции в половом члене при разных фазах эрекции. Установлено, что в фазе латентной эрекции и в фазе полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла. Дана оценка расстройства кожной микроциркуляции в половом члене при хроническом абактериальном простатите и показано, что в основе патофизиологического механизма ее расстройств лежит подавление вазомоций и структурная деформация микрососудов венозного отдела, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

Koshkakaryan Arman L. (Armenia) Condition of dermal microcirculation in a penis and its damages at a chronic prostatitis.

The structural and functional characteristic of the dermal microcirculation of human penis are studied and its standard values are determined. The dynamics of microcirculation in human penis at different phases of erection is shown. It has been ascertained, that in the phase of latent and full erection it's intensification correlates with the increase of structural parameters of predominantly arterial part of microvessels. In the detumescence phase predominates the increase of erythrocytes velocity in the venous part of a microcirculatory bed. The dermal microcirculation of penis in chronic abacterial prostatitis is evaluated. It has been shown that the pathophysiological mechanisms of its damage are based on the inhibition of vasomotions and structural deformation venous part of microvessels, which leads to venous congestion of penile tissues.

Формат 60x90/16. Заказ 926. Тираж 110 экз.

Печать офсетная. Бумага дня множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность

Хронический простатит является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста. При хроническом простатите уже на ранних стадиях заболевания происходят значительные изменения на уровне микроциркуляторного русла, которые характеризуются замедлением скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов (Лоран О.Б., Сегал A.C., 2002; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2005, 2006; Krieger I. et al., 1999; Kaplan S. et al., 2004). Несмотря на то, что в патогенезе хронического воспаления в простато-везикулярной зоне отводиться одна из ключевых ролей нарушениям микроциркуляции в половых органах, диагностические мероприятия в этом направлении находятся в начальной стадии исследований. Нарушение микрогемодинамики происходит не только в простате, но и близлежащих органах, имеющих общие источники кровоснабжения и сообщающиеся многочисленными анастомозами (Винник Ю.Ю., Прохоренков В.И., 1986).

Используемые на сегодняшний день методы оценки состояния гемодинамики простаты и семенных пузырьков не дают представления о состоянии микроциркуляции половых органов. В данных современной литературы приводятся отдельные данные исследования микроциркуляции в урологической практике: лазерной доплеровской флоуметрии простатической уретры (Павлов В.Н. и соавт., 2003), слизистой оболочке мочевого пузыря (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006), полового члена (Belcaro G. et al., 2000; Винник Ю.Ю. и соавт., 2003). Нужно отметить, что применение метода лазерной доплеровской флоуметрии, равно как и других методов оценки состояния микроциркуляции органов малого таза в урологии, согласно данным в доступной нам литературе используется нечасто. Об опыте применения метода прямой биомикроскопии капилляров полового члена по данным доступной нам литературы информацию найти не удалось. Единичные предложенные методы обследования микроциркуляции половых органов, на сегодняшний день не нашли широкого применения в силу инвазивности и отсутствия единых протоколов интерпретации получаемых результатов, при обследовании микроциркуляции данными методами.

Поэтому в современных условиях при больших материальных затратах, необходимых для объективного исследования микроциркуляции простаты, должен вестись поиск удобных способов ее исследования путем изучения кровоснабжения более доступных, расположенных рядом с простатой органов. Таким органом может являться половой член, имеющий с простатой общие источники кровоснабжения, отходящие от внутренней подвздошной артерии и образующие многочисленную систему анастомозов. Динамика кровотока в капиллярах кожи полового члена может отражать изменения в более глубоких сосудах и представлять собой дополнительный, надежный метод для оценки капиллярной перфузии (Винник Ю.Ю. и соавт., 1986).

В настоящее время нет единых общепринятых протоколов обследования для оценки состояния микроциркуляции простаты. Исходя из анатомических особенностей кровоснабжения полового члена и простаты, т.е. общих бассейнов кровоснабжения, ставится целью изучение состояния микроциркуляции полового члена при хроническом простатите.

Цель исследования

Изучить кожную микроциркуляцию в половом члене для выявления патофизиологического механизма ее расстройств у пациентов с хроническим простатитом.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональную характеристику кожной микроциркуляции полового члена у человека.

2. Изучить динамику кожной микроциркуляции в головке полового члена при разных фазах эрекции.

3. Изучить расстройства кожной микроциркуляции в головке полового члена при хроническом простатите, с учетом длительности заболевания.

Научная новизна

Впервые изучена структурно-функциональная характеристика кожной микроциркуляции полового члена у человека и выявлены ее нормативные показатели.

Изучена динамика микроциркуляции в половом члене при разных фазах эрекции и показано, что: в фазе латентной эрекции и в фазе полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла.

Впервые изучены расстройства кожной микроциркуляции в половом органе при хроническом абактериальном простатите и показано, что в основе патофизиологического механизма ее расстройств лежит подавление вазомоций и структурная деформация венозного отдела, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

Практическая значимость исследования

Разработана комплексная методика изучения микроциркуляции полового члена с применением компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии и предложена шкала оценки расстройств микроциркуляции в половом члене. Применение данных методик позволяет локально оценить степень микроциркуляторных нарушений у больных хроническим простатитом.

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного изучения микроциркуляции полового члена с применением компьютерной капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и тканевой спектро фотометрии для оценки степени микроциркуляторных нарушений у больных хроническим простатитом внедрена и используется в практике городских поликлиник №№139, 151, 97 УЗ СЗАО г. Москвы, на кафедре лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии ФПКМР РУДН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 World congress of Microcirculation (Milwaukee, USA 2007), на III всероссийской конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Саратов, Россия 2008); на конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, Россия 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в журналах рекомендованных ВАК 1.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. Комплексное морфофункциональное изучение состояния микроциркуляции в половом члене позволило выявить ее нормативные показатели: плотность капиллярной сети составляет 8,2±0,78% от площади поля зрения; диаметр капилляров в артериальном отделе - 5,2±0,83 мкм, в венозном - 8,9±1,19 мкм; скорость эритроцитов - 478±44,3 мкм/с (в артериальном отделе капилляра) и 357±32,5 мкм/с (в венозном отделе).

2 При ЛДФ-метрии параметр микроциркуляции (ПМ) в головке полового члена в среднем составляет 11,9±1,07 перф. ед., среднее квадратичное отклонение, характеризующее временную колеблемость потока эритроцитов, - 4,9±0,39 перф. ед. Преобладающим частотным компонентом в ЛДФ-грамме у здоровых мужчин является вазомоторный ритм, что свидетельствует о преобладании у них «активных» механизмов модуляции тканевого кровотока.

3. При эрекции в головке полового члена наблюдается максимальное возрастание микроциркуляции, которое сопровождается как увеличением диаметра капилляров в артериальном и венозном отделах и возрастанием их количества на единицу площади, так и повышением скорости движения эритроцитов в капиллярах.

4. Скорость эритроцитов максимально возрастала в артериальном отделе капилляров на 93% в фазу латентной эрекции, когда происходит усиленное заполнение микроциркуляторного русла кровью, а в венозном отделе (на 9%) - в фазу детумесценции, когда осуществляется усиленный отток крови из губчатого и кавернозных тел полового члена.

5. Реактивность микрососудов полового члена у здоровых мужчин характеризуется быстрым приростом тканевого кровотока во время эрекции, усилением микроциркуляции (до 164% у здоровых мужчин) и сравнительно быстрым ее восстановлением в фазу детумесценции.

6. Динамика повышения параметров ЛДФ (ПМ и СКО) при активации микроциркуляции в половом члене во время эрекции четко коррелирует с увеличением скорости эритроцитов в капиллярах.

7. Биомикроскопическая техника позволяет объективно оценить не только структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена, но также охарактеризовать реологические особенности кровотока в них, связанные с пристеночной адгезией лейкоцитов и внутрисосудистой агрегацией эритроцитов.

8. У больных хроническим простатитом в головке полового члена выявляются расстройства микроциркуляции крови, 1 которые характеризуются как структурными изменениями микрососудов и снижением плотности капиллярной сети, так и снижением скорости эритроцитов в капиллярах, которое более выражено в их венозных отделах.

9. У больных хроническим простатитом (категория Ша) с давностью заболевания менее 5 лет выявлено увеличение плотности капиллярной сети, возрастание диаметра капилляров, которое сопровождается снижением скорости движения эритроцитов и реактивности микрососудов. Об ослаблении микроциркуляции у данной категории больных свидетельствует также возрастание эритроцитарной фракции в микрососудах полового члена, что характерно для застойных явлений, и снижение кислородной сатурации.

10. У больных хроническим простатитом (категория Ша) с давностью заболевания более 5 лет выявлены более глубокие расстройства микроциркуляции, которые сопряжены со структурной деформацией микрососудов преимущественно в венулярном звене, подавлением вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока, снижением скорости движения эритроцитов и реактивности микрососудов, что ведет к прогрессированию венозного застоя в тканях полового члена.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния микроциркуляторного русла у больных хроническим простатитом рекомендуется применение комплекса неинвазивных методик: компьютерная капилляроскопия и лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) головки полового члена, позволяющие достаточно полноценно, быстро, безболезненно и удобно для больных выявить степень нарушения микроциркуляции, что необходимо для патогенетического прогноза заболевания.

2. Данный комплексный метод обследования микроциркуляции в половом члене может с успехом применяться при динамическом обследовании больных в процессе лечения хронического простатита с целью определения эффективности назначенной терапии.