Состояние костного ремоделирования нижней челюсти при системном остеопорозе

Зекий, Ангелина Олеговна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние костного ремоделирования нижней челюсти при системном остеопорозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зекий, Ангелина Олеговна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние костного ремоделирования нижней челюсти при системном остеопорозе

□03445505

На правах рукописи

РГБ ОД

2е АВГ 2008

ЗЕКИЙ Ангелина Олеговна

СОСТОЯНИЕ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ СИСТЕМНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ

14 00 21 - «Стоматология» 14 00 05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445505

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, д.м н, профессор

заслуженный деятель науки РФ, д м н, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м н, профессор

д м н, профессор

Арутюнов Сергей Дарчоевич Верткин Аркадий Львович

Максимовский Юрий Михайлович Цурко Владимир Викторович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ)»

Защита состоится Л я? 2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208 041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» по адресу 127006 Москва ул Долгоруковская д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, Д Юа)

Автореферат разослан ь/у ¿¿0?сМ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

к м н Зоткина М А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди многочисленных соматических заболеваний в последние годы прогрессирует системный остеопороз (Kanis J et al, 2005)

После 50 лет остеопороз диагностируется у каждой 3 женщины и у каждого 5 мужчины и характеризуется прогрессирующим снижением минеральной плотности кости (МПК), в том числе и костей лицевого скелета (IOF Osteoporosis in the EU improving the assessment of fracture risk, 2006)

В то же время, хорошо известно, что под влиянием патогенных микроорганизмов полости рта возникает воспаление пародонта с резорбцией гребня альвеолярной кости и последующей потерей тканей, фиксирующих зуб (Царев В Н и соавт, 2006, Rocha М et al, 2004)

В этой связи закономерен вопрос о роли остеолороза в прогрессирова-нии заболеваний пародонта, поскольку в основе патогенеза этих патологических состояний лежит потеря костной ткани В определенной мере, ответом на этот вопрос могут служить немногочисленные клинические исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом, риск развития остеопороза (OR - отношение шансов) составил

7.05 (от 1,9 до 26,2) против 2,58 (от 1,0 до 6,8) для пациенток без значимого поражения пародонта (Gomes-Filho S et al, 2007)

Схожие данные получены и в исследованиях Wactawski-Wende J et al, (2005), согласно которым у женщин в период менопаузы риск возникновения хронического генерализованного пародонтита составил 2,7 (от 1,1 до 6,3) и

3.6 (от 1,4 до 9,0), соответственно, в группах с нормальной и сниженной МПК Однако, приведенные данные базируются на результатах немногочисленной выборки пациентов и, как правило, в одних и тех же условиях среды проживания Более того, в цитируемых исследованиях использовались неод-

нородные, а в ряде случаях неадекватные или субъективные способы оценки МПК периферического скелета.

Самым объективным методом диагностики остеопороза является рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия (костная денситометрия), целенаправленное использование которой у пациентов с соматической патологией почти в 2/3 наблюдений выявляет снижение МПК (Верткин А.Л, Наумов А В , 2007). Однако, клиническая практика свидетельствует о том, что остео-пороз диагностируется слишком поздно, когда уже случились атравматиче-ские переломы тел позвонков и шейки бедра и потеря МПК в этих случаях составляет уже 35-40%.

Наряду с этим, результаты гистологических (морфологических) исследований, проведенные Родионовой С С. и соавт (2002) свидетельствуют, что костная ткань помимо клеточных элементов (остеобласты и остеокласты) представлена преимущественно органическим матриксом, на 90% состоящим из коллагена, фибриллы которого, вместе с остеоцитами, формируют новые костные единицы (новые остеоны) При остеопорозе нарушается баланс между синтезом и резорбцией костной ткани, что приводит к потере костной ткани. Можно полагать, что при патологии пародонтального комплекса, присоединение остеопороза будет усугублять процесс потери костной ткани челюсти и прогрессирование деструкции гребня альвеолярной кости

Повседневная практика диагностики заболеваний пародонта заключается в клинической и рентгенологической оценке пародонтального комплекса, которая уточняет степень потери альвеолярной кости Однако, роль и степень системной потери плотности и массы костной ткани врачом-стоматологом, как правило, не оценивается Тем не менее, в работе Бе§исЫ Т е! а1, опубликованной в 2008 г уже содержатся сведения о том, что нарушение костного ремоделирования сопровождается большей потерей альвеолярной кости

нижней челюсти Справедливости ради, необходимо отметить, что авторы делают эти выводы на основании изменения биохимических и рентгенологических маркеров резорбции костной ткани

В данной работе, используя гистоморфометрию предпринята попытка объективизировать схожесть нарушений костного ремоделирования в лицевом и периферическом скелетах.

Цель исследования

Определить состояние кости нижней челюсти при системном остеопорозе

Задачи исследования

1 Изучить состояние костной ткани нижней челюсти и периферического скелета у молодых лиц, погибших в результате черепно-мозговой травмы.

2 Оценить костное ремоделирование нижней челюсти и периферического скелета при системном остеопорозе

3 Определить соответствие минеральной плотности кости периферического скелета и состояния костного ремоделирования нижней челюсти

Научная новизна исследования

Впервые в работе было проведено гистоморфологическое изучение костной ткани и нижней челюсти и периферического скелета у лиц умерших от соматической патологии При этом во всех наблюдениях при наличии факторов риска при гистологическом исследовании выявляется остеопороз

Гистоморфометрический анализ костной ткани нижней челюсти и гребня подвздошной кости, позволил определить условную норму соотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов Для костной ткани нижней челюсти это соотношение составило 1,7.1,0 0,3, а для гребня подвздошной кости -1,14 1,0.0,3

Не установлено достоверных различий между долями полостей резорбции в костной ткани нижней челюсти и гребне подвздошной кости, как в образцах костной ткани с верифицированным остеопорозом (р=0,201), так и в костной ткани без признаков системного остеопороза (р=0,162).

Выявлено, что в образцах костной ткани нижней челюсти при верифицированном остеопорозе отмечается достоверное преобладание доли полостей резорбции (56,7±16,7%) по сравнению с образцами костной ткани без признаков остеопороза (36,4±19,7%)

Впервые в работе установлено, что при снижении МПК периферического скелета нарастает объем полостей резорбции, как в кости гребня подвздошной кости (г=-0,52, р=0,04), так и в костной ткани нижней челюсти (г=-0,6, р=0,04)

Впервые, в рамках эксперимента, была проведена рентгеновская двухфо-тонная абсорбциометрия у трупов для оценки минеральной плотности костной ткани гребня подвздошной кости, бедренной кости и нижней челюсти

Выявленная методом костной денситометрии МПК периферического скелета отражает состояние костного ремоделирования (оцененного гистоморфо-метрическими исследованиями), как в костях периферического скелета, так и в костной ткани нижней челюсти, что более важно для стоматологической практики

Практическая значимость работы

Разработана методика забора костной ткани нижней челюсти без повреждения кожных покровов области лица

Установлено, что у пациентов при пике костной массы и отсутствии гисто-морфометрических признаков остеопороза в костной ткани нижней челюсти отмечается преобладание доли матрикса над объемной долей полостей резорбции в 1,7 раз, а в костной ткани гребня подвздошной кости - в 1,14 раз Доля новых остеонов во всех образцах костной ткани составляет треть объема полостей резорбции.

На основании корреляционного анализа продемонстрировано, что при нарастании объемной доли полостей резорбции в костях периферического скелета нарастает и доля полостей резорбции в кости нижней челюсти, г=0,52 (р=0,0012) Это свидетельствует об однонаправленном процессе костного ремо-делирования в костях периферического и лицевого скелета

Впервые показано, что в костной ткани нижней челюсти у пациентов с системным остеопорозом отмечается преобладание процессов костной резорбции

Полученные результаты позволяют прогнозировать динамику ремоделиро-вания кости нижней челюсти в разных возрастных группах, что важно для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями пародонта, частичным и полным отсутствием зубов, съемными и несъемными конструкциями протезов, особенно с опорой на дентальные имплантаты

Основные положения, выносимые на защиту

1 Условная норма соотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в кости нижней челюсти составляет 1,7 1,0 0,3, а в гребне подвздошной кости -1,14.1,0:0,3 Выявлено преобладание доли матрикса над полостями резорбции в гребне подвздошной кости, и значительное преобладание матрикса над полостями резорбции в кости нижней челюсти

2 Установлен однонаправленный процесс костного ремоделирования в костях лицевого и периферического скелета

Личное участие автора

Автор самостоятельно провела отбор материала исследования, разработала специальные учетные формы, осуществила 60 костных денситометрий, анализ и обобщение полученных результатов. Все гистоморфометрические исследования проведены при участии автора.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической работе лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, стоматологических поликлиник №7 и №5 Управления здравоохранения Северного и Южного административных округов Москвы и в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, а также патологической анатомии МГМСУ

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции НИИ Ревматологии РАМН (2007), XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ» (2008) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ 20 мая 2008 года

Публикации

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы, в т.ч 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 работ отечественных и 114 работа иностранных авторов Работа иллюстрирована 3 таблицами, 14 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Для определения условной нормы взаимоотношения объемных долей мат-рикса, полостей резорбции и новых остеонов в костной ткани ннжней челюсти и гребне подвздошной кости, изучены образцы костной ткани у 10 молодых лиц (7 мужчин и 3 женщины) в возрасте 36,6±2,1 лет (I группа), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска (возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов, перенесенные атравматические переломы, прием стероидов, курение, злоупотребление алкоголем) и клинико-рентгенологических признаков остеопороза.

Для изучения взаимосвязи костного ремоделирования в костях нижней челюсти и периферического скелета было отобрано 30 трупов (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3±14,3 лет (II группа), умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 - от ишемического инсульта, 13 - от инфаркта миокарда и 5 - от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска и патоморфологические признаки остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств, с заполнением последних соединительной тканью)

Для выявления соответствия минеральной плотности кости периферического скелета и состояния костного ремоделирования нижней челюсти у 4 трупов (2 мужчин и 2 женщины в возрасте 82,5±14,6 лет), умерших от инфаркта миокарда (3) и алкогольного панкреонекроза (1) дополнительно проведена костная денситометрия

Методики исследования

Методом определения МПК явилась рентгеновская двухфотонная абсорб-циометрия Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение Измерение проводилось с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания).

В анализе МПК использовали следующие расчетные критерии масса костной ткани (ВМС), которая оценивалась компьютером на заданном отрезке кости (по количеству поглощенного рентгеновского излучения), плотность костной ткани (МПК - BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/см2), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25-30 лет (Т - критерий).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) результаты оценивались как нормальные - при значении Т - критерия от (1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) SD и остеопороз - менее (- 2,5) SD

Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований Забор костного материала из нижней челюсти проводили методом, разработанным совместно с профессором О В Зайратьянцом

Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из кости нижней челюсти- подбородочная область (средняя треть, слой плотной кости), мы-щелкового отростка нижней челюсти справа и слева, эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа Декальцинировали образцы с помощью реактива Биодек R (фирма «Вю Optica» Milano, Italy), заливали в парафин по стандартной схеме, изготавливали гистологические срезы на микротоме «Leica» (Leica, Германия) (не менее 2 срезов с каждого образца) и окрашивали гематоксилином и эозином

Гистоморфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки Автандилова и микроскопа «Leica DM LB» (Leica, Германия), высчитывали процент площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей резорбции, новых остеонов (новообразованные Гаверсовые системы) Микрофотографии гистологических срезов получали, используя видеосистему (микроскоп «Leica DM LB», видеокамера JVC, компьютер «Pentium IV»)

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах Microsoft Exel 2003 и Statistica 6 0 База данных создана в Microsoft Exel 2003. Использовались следующие статистические методики вычисление среднего значения и стандартного отклонения, корреляционный анализ, расчет достоверности. Для проведения корреляционного анализа использовались непараметрические методики, наиболее приемлемые для малых выборок в медицинском анализе После проведенного анализа строили диаграммы и гистограммы

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение условной нормы взаимоотношений объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в костях нижней челюсти и гребне

подвздошной кости

Согласно характеристике исследуемого материала I группы можно предполагать, что это были молодые здоровые лица, имеющие пик костной массы, а соотношение долей матрикса и полостей резорбции у них можно считать условной нормой.

Объемная доля матрикса в гребне подвздошной кости составила 52,0±3,01%, полостей резорбции - 45,4±2,8%, новых остеонов - 12,3±1,6, а их соотношение 1,14:1,0:0,3, соответственно В кости нижней челюсти (среднее значение по всем местам исследования) эти параметры составили 61,1±20,1%, 36,4±19,7%; 11,03±2,2%, а их соотношение -1,7:1,0:0,3, соответственно (рис. 1)

резорбции остеонов

□ Кость нижней челюсти 1 Гребень подвздошной кости

Рис.1 Соотношение долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в I группе (р>0,05 по долям матрикса и резорбции в разных костях)

Таким образом, объемная доля матрикса в 1,7 раз преобладает над долей полостей резорбции в костной ткани нижней челюсти и почти в 1,2 раза в костной ткани гребня подвздошной кости (р<0,05). Доля новых остеонов составляет треть от доли полостей резорбции, как в костях лицевого скелета, так и в периферических костях.

Представленные результаты, позволяют констатировать, что в костной ткани без признаков остеопороза, вне зависимости от места исследования, отмечается преобладание доли матрикса над полостями резорбции. При этом в кости нижней челюсти это преобладание значительно более выражено.

Взаимосвязь костного ремоделирования в костях нижней челюсти и периферического скелета Сводные результаты морфометрических исследований образцов костной ткани представлены в табл 1

Таблица 1

Результаты морфометрического анализа аутопсийного материала костной ткани

Группа Топография исследования Объемная доля (%)

матрикса полостей резорбции новых остеонов

I Нижняя челюсть 61,1±2,1 36,4±9,7 11,03±2,2

Гребень подвздошной кости 52±3,01 45,4±2,8 12,3±1,6

II Нижняя челюсть 39,9±6,6 56,7±6,7 2,4±1,7

Гребень подвздошной кости 34,б±7,7 62,5±7,8 3,8±4,4

Объемная доля матрикса в кости нижней челюсти образцов костной ткани I группы составила 61,1±2,1%, в гребне подвздошной кости - 52,0±3,01%, различия не достоверны (р=0,23) Объемная доля матрикса в кости нижней челюсти образцов костной ткани II группы составила 39,9±6,6%, в гребне подвздошной кости - 34,6±7,7%, различия не достоверны (р=0,146) Объемная доля полостей резорбции в образцах костной ткани нижней челюсти I группы составила 36,4±9,7%, в костной ткани гребня подвздошной кости - 45,4±2,8%, при этом различия также не достоверны - (р=0,162) Объемная доля полостей резорбции в образцах костной ткани нижней челюсти с верифицированным остеопорозом

ОДаглюзьесстяш ■ Детя гашеи резорбци О Доля иатрссз

составила 56,7±6,7%, в костной ткани гребня подвздошной кости - 62,5±7,8%, при этом различия не достоверны - (р=0,201).

Представленные данные позволяют заключить, что в обеих группах нет достоверной разницы между долями матрикса и полостей резорбции, как в кости нижней челюсти, так и в гребне подвздошной кости, что свидетельствует о идентичности процессов костного ремоделирования в периферическом и лицевом скелете. На основании представленных результатов можно предполагать сходный, однонаправленный процесс ремоделирования костной ткани в таких участках скелета как гребень подвздошной кости и нижняя челюсть (рис. 2).

Когда гтчвначеюстигр Кссмятш.греЬягвдвзда!МЙ Ксошя пгл чашсли ф. Шщя т»м= грйя гсдаздалкн 0(1 костя ф. 0П К«!рш (СРИ ф. Контроля

Рис. 2. Соотношение долей матрнкса, полостей резорбции, новых остеонов в костной ткани нижней челюсти и гребня подвздошной кости в группах

Корреляционный анализ взаимосвязи доли полостей резорбции в костной ткани гребня подвздошной кости и нижней челюсти выявил корреляцию умеренной силы г=0,52 (р=0,0012) (рис. 3).

Из представленной корреляционной взаимосвязи следует, что при нарастании полостей резорбции в костной ткани подвздошной кости нарастает количество полостей резорбции и в кости нижней челюсти.

Корреляционный анализ взаимосвязи доли полостей резорбции в костной ткани гребня подвздошной кости и нижней челюсти

Объемная доля полостей резорбции в нижней челюсти

% на

1 1 | |]

Объемная доля полостей резорбции в гребне подвздошной кости

Рис. 3. Корреляционный анализ взаимосвязи доли полостей резорбции в костной ткани гребня подвздошной кости и нижней челюсти

Таким образом, существует взаимосвязь между состоянием костного ремо-делирования в костях периферического и лицевого скелета (рис. 4, 5), что выражается в первую очередь одновременным нарастанием объема полостей резорбции, как в периферическом, так и в лицевом скелете.

Рис. 4. Эпифиз бедренной кости. Выражена перестройка кости. Остеопороз (материал от трупа №18, 68лет)

Рис. 5. Плотное вещество кости нижней челюсти. Выражена перестройка Остеонороз (материал от трупа №18,68лет)

Состояние костного ремоделирования в кости нижней челюсти при системном остеопорозе В образцах костной ткани во второй группе мы отметили иное соотношение доли матрикса, полостей резорбции и новых остеонов

В гребне подвздошной кости оно составило 34,6 62,5*3,8=0,55:1,0:0,06, а в кости нижней челюсти оно составило. 39,9 56,7'2,4=0,7:1,0:0,04. Можно предполагать, что при системном остеопорозе отмечается преобладание доли полостей резорбции над долей матрикса почти в два раза (в 1,8 раз) в периферических костях скелета

При системном остеопорозе, в кости нижней челюсти также отмечается преобладание полостей резорбции над объемом матрикса (в 1,4 раза), доля новых остеонов по отношению к полостям резорбции составила лишь 0,04

Полученные соотношения кардинально отличаются от полученной ранее условной нормы, где было отмечено преобладание доли матрикса над полостями резорбции

При этом, как следует из результатов морфометрического анализа аутоп-сийного материала костной ткани (табл 2), в образцах костной ткани нижней челюсти при верифицированном остеопорозе отмечается преобладание доли полостей резорбции (56,7±16,7%) практически в 1,5 раза (рис 6) в сравнении с образцами костной ткани без признаков остеопороза (36,4±19,7%), р=0,0023, и, соответственно, снижение объемной доли матрикса (табл 2).

Следовательно, наличие системного остеопороза соответствует наличию остеопоротических изменений и в кости нижней челюсти

Очень важно отметить, что при наличии остеопороза, количество доли полостей резорбции в кости нижней челюсти превышает таковое в периферическом скелете, что косвенно может свидетельствовать о наличии ускоренного отрицательного метаболизма костной ткани в нижней челюсти, в сравнении с периферическим скелетом

Таблица 2

Соотношение долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в группах

Локализация I группа (п=10) II группа (п=30) р (между долями полостей резорбции)

Нижняя челюсть 1,7:1,0:0,3 0,7:1,0:0,04 <0,05

Гребень подвздошной кости 1,14:1,0:0,3 0,55:1,0:0,06 <0,05

Это может означать более быструю потерю костной ткани в челюсти, и, соответственно, более раннее появление клинических маркеров остеопении со стороны стоматологического статуса (дебют и/или утяжеление заболеваний па-родонта).

I группа II группа

Рис. 6. Объемная доля (%) полостей резорбции в группах

Таким образом, у пациентов с верифицированным системным остеопоро-зом можно предполагать высокую активность резорбтивных процессов и в кости нижней челюсти Это влечет за собой снижение объемной доли матрикса в костной ткани нижней челюсти, что, соответственно, может проявляться потерей костной массы и плотности альвеолярной кости Соответствие измеренной минеральной плотности кости периферического скелета состоянию костного ремоделирования костей периферического

скелета и нижней челюсти Наибольший практический интерес в клинической стоматологии вызывает вопрос насколько измерений В МБ периферического скелета соответствует МПК в костях лицевого скелета?

Несмотря на большое количество исследований, доказывающих клинические взаимосвязи системного остеопороза и потери плотности кости в пародон-тальном комплексе, требуются абсолютные доказательства возможности использования стандартных локализаций измерения ВМБ для прогнозирования потери МПК в лицевом скелете С этой целью мы решили изучить значение ВМО периферического скелета для прогнозирования нарушений костного ремоделирования в лицевом скелете на трупном материале

Среднее значение ВМБ в четырех исследованных образцах костной ткани составило 0,3 91 ±0,122, среднее значение Т критерия - (-2,7) ± 1,4 81) (стандартных отклонений), что соответствует критериям остеопороза

Результаты морфометрических исследований образцов костной ткани представлены в табл 3

Следует отметить, что во всех случаях исследования трупного материала признаки остеопороза были выявлены и при гистологическом изучении, что доказывает точность диагностики остеопороза путем определения МПК с помощью рентгеновской денситометрии

Таблица 3

Результаты морфометрических исследований

Топография исследования Объемная доля (%)

матрикса полостей резорбции новых остеонов

Подбородочная область 60,5±5,1 37,5±15,1 4,3±1,7

Суставной отросток нижней челюсти слева 21,5±5,1 76±4,9 1,8±1,5

Суставной отросток нижней челюсти справа 24,3±5,9 73,8±5,9 2,5±1,7

Среднее значение по нижней челюсти 35,4±2,6 62,4±2,4 2,8±1,8

Соотношение долей в нижней челюсти 0,6:1,0:0,04

Гребень подвзошной кости 39,5±6,8 58±7,9 4,3±1,5

Бедренная кость 24,3±7,5 73±7,1 2,3±1,9

Среднее значение по периферическому скелету 31,9±4,7 65,5±4,7 3,3±1,9

Соотношение долей по периферическому скелету 0,5:1,0:0,05

Среднее значение доли полостей резорбции в нижней челюсти (суммарно по всем локализациям исследования) составило 62,4±2,4%, в костях периферического скелета - 65,5±4,7%

Несмотря на малую выборку исследований, мы решили провести корреляционный анализ, используя методы непараметрической статистики, взаимосвязи объемной доли полостей резорбции в периферических костях скелета (среднее суммарное значение по гребню подвздошной кости и бедренной кости) и измеренной ВМО Также установлена умеренная корреляция г=-0,52, р=0,04.

Более важным, с практической точки зрения, представляется вопрос, насколько измеренная минеральная плотность кости, как надежный предиктор ос-теопороза, отражает состояние плотности кости нижней челюсти

Корреляционный анализ взаимосвязи объемной доли полостей резорбции в нижней челюсти (среднее суммарное значение по всем местам исследования) и измеренной ВМБ в периферическом скелете продемонстрировал умеренную отрицательную корреляцию г=-0,6, р=0,04

Таким образом, можно констатировать, что измеренная минеральная плотность кости периферического скелета отражает состояние костного ремодели-рования (оцененного гистоморфометрическими исследованиями), как в костях периферического скелета, так и в кости нижней челюсти

Данные результаты позволяют рекомендовать костную денситометрию (в частности двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья) для диагностики потери МПК в лицевом скелете

выводы

1 При пике костной массы у практически здоровых лиц молодого возраста и отсутствии гистоморфометрических признаков остеопороза в костной ткани нижней челюсти отмечается преобладание доли матрикса над объемной долью полостей резорбции в 1,7 раза, в костной ткани гребня подвздошной кости - в 1,14 раза. Доля новых остеонов во всех образцах костной ткани составляет треть объема полостей резорбции.

2 В I группе (системный остеопороз) доля полостей резорбции в костной ткани нижней челюсти более чем в 1,5 раза превышает аналогичные показатели II группы (нормальная плотность костной ткани)

3 При системном остеопорозе нарастает объемная доля полостей резорбции в костях периферического скелета и доля полостей резорбции в кости нижней челюсти (г=0,52, р=0,0012), что свидетельствует об однонаправленном процессе костного ремоделирования в костях периферического и лицевого скелета

4 Снижение минеральной плотности кости периферического скелета проявляется нарастанием доли полостей резорбции, как в костях периферического скелета, так и в кости нижней челюсти, что доказывает идентичность костного ремоделирования в указанных областях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии признаков системного остеопороза, определяемого методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии по дистальному отделу предплечья, следует предполагать потерю плотности костной ткани нижней челюсти

2 Костная денситометрия позволяет осуществлять динамическое наблюдение над процессами ремоделирования кости нижней челюсти, что необходимо для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями пародонта,

частичным и полным отсутствием зубов, съемными и несъемными конструкциями протезов, особенно с опорой на дентальные имплантаты 3 При гистоморфометрическом исследовании кости нижней челюсти на трупном материале целесообразно использовать предложенную методику забора кости, посредством трубки диаметром 1,5 см, заостренной с одного конца, введение которой в нижнюю челюсть со стороны полости рта, позволяет забрать необходимое количество материала с исследуемых областей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Арутюнов С.Д., Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Зекий А.О., Караков К.Г. Две стороны одной проблемы: остеопороз в практике врача стоматолога, пародонтит в практике врача терапевта. // Ортодонтия. - М., 2007. - №4. - С.8-12.

2 Наумов А В , Сугаипов А А, Отпущенко А.А , Эйвазов Р К, Зекий А О Дилемма выбора нестероидных противовоспалительных препаратов в терапевтической практике вопросы к обсуждению, рекомендации к выбору //Неотложная терапия - М, - 2008. - №1-2 - С.143

Заказ № 446 Объем 1 п л Тираж 100 эк1.

Отпечатано в ООО «Петроруш» I. Москва, у а Палиха-2а, теч. 250-92-06 ««« postator.ru

Оглавление диссертации Зекий, Ангелина Олеговна :: 2008 :: Москва

Список сокращений:.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Проблема заболеваний пародонта.

2. ПРОБЛЕМА ОСТЕОПОРОЗА.

3. ГИСТОЛОГИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.

4. Патофизиологические аспекты метаболизма костной ткани альвеолярной кости.

5. Проблема остеопороза в стоматологии.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА III.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Определение условной нормы взаимоотношений объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в костях нижней челюсти и гребне подвздошной кости.

3.2. Взаимосвязь костного ремоделирования в костях нижней челюсти и периферического скелета.

3.3. Состояние костного ремоделирования в кости нижней челюсти при системном остеопорозе.

3.4. Соответствие измеренной минеральной плотности кости периферического скелета состоянию костного ремоделирования костей периферического скелета и нижней челюсти.

ГЛАВА IV.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Зекий, Ангелина Олеговна, автореферат

Актуальность проблемы

Среди многочисленных соматических заболеваний в последние годы прогрессирует системный остеопороз (Kanis J. et al., 2005).

После 50 лет остеопороз диагностируется у каждой 3 женщины и у каждого 5 мужчины и характеризуется прогрессирующим снижением минеральной плотности кости (МПК), в том числе и костей лицевого скелета (IOF: Osteoporosis in the EU: improving the assessment of fracture risk, 2006).

В этой связи закономерен вопрос о роли остеопороза в прогрессировании заболеваний пародонта, поскольку в основе патогенеза этих патологических состояний лежит потеря костной ткани. В определенной мере, ответом на этот вопрос могут служить немногочисленные клинические исследования, свидетельствующие о том, что у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом, риск развития остеопороза (OR - отношение шансов) составил 7,05 (от 1,9 до 26,2) против 2,58 (от 1,0 до 6,8) для пациенток без значимого поражения пародонта (Gomes-Filho S. et al., 2007).

Схожие данные получены и в исследованиях Wactawski-Wende J. et al., (2005), согласно которым у женщин в период менопаузы риск возникновения хронического генерализованного пародонтита составил 2,7 (от 1,1 до 6,3) и 3,6 (от 1,4 до 9,0), соответственно, в группах с нормальной и сниженной МПК. Однако, приведенные данные базируются на результатах немногочисленной выборки пациентов и, как правило, в одних и тех же условиях среды проживания. Более того, в цитируемых исследованиях использовались неоднородные, а в ряде случаях неадекватные или субъективные способы оценки МПК периферического скелета.

Самым объективным методом диагностики остеопороза является рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия (костная денситометрия), целенаправленное использование которой у пациентов с соматической патологией почти в 2/3 наблюдений выявляет снижение МПК (Верткин A.JL, Наумов А.В., 2007). Однако, клиническая практика свидетельствует о том, что остеопороз диагностируется слишком поздно, когда уже случились атравматические переломы тел позвонков и шейки бедра и потеря МПК в этих случаях составляет уже 35-40%.

Наряду с этим, результаты гистологических (морфологических) исследований, проведенные Родионовой С.С. и соавт. (2002) свидетельствуют, что костная ткань помимо клеточных элементов (остеобласты и остеокласты) представлена преимущественно органическим матриксом, на 90% состоящим из коллагена, фибриллы которого, вместе с остеоцитами, формируют новые костные единицы (новые остеоны). При остеопорозе нарушается баланс между синтезом и резорбцией костной ткани, что приводит к потере костной ткани. Можно полагать, что при патологии пародонтального комплекса, присоединение остеопороза будет усугублять процесс потери костной ткани челюсти и прогрессирование деструкции гребня альвеолярной кости.

Повседневная практика диагностики заболеваний пародонта заключается в клинической и рентгенологической оценке пародонтального комплекса, которая уточняет степень потери альвеолярной кости. Однако, роль и степень системной потери плотности и массы костной ткани врачом-стоматологом, как правило, не оценивается. Тем не менее, в работе Deguchi Т. et al., опубликованной в 2008 г. уже содержатся сведения о том, что нарушение костного ремоделирования сопровождается большей потерей альвеолярной кости нижней челюсти. Справедливости ради, необходимо отметить, что авторы делают эти выводы на основании изменения биохимических и рентгенологических маркеров резорбции костной ткани.

Цель исследования

Определить состояние кости нижней челюсти при системном остеопорозе.

Задачи исследования

1. Изучить состояние костной ткани нижней челюсти и периферического скелета у молодых лиц, погибших в результате черепно-мозговой травмы.

2. Оценить костное ремоделирование нижней челюсти и периферического скелета при системном остеопорозе.

3. Определить соответствие минеральной плотности кости периферического скелета и состояния костного ремоделирования нижней челюсти.

Научная новизна исследования

Впервые в работе было проведено гистоморфологическое изучение костной ткани и нижней челюсти и периферического скелета у лиц умерших от соматической патологии. При этом во всех наблюдениях при наличии факторов риска при гистологическом исследовании выявляется остеопороз.

Гистоморфометрический анализ костной ткани нижней челюсти и гребня подвздошной кости, позволил определить условную норму соотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов. Для костной ткани нижней челюсти это соотношение составило 1,7:1,0:0,3, а для гребня подвздошной кости - 1,14:1,0:0,3.

Впервые в работе установлено, „„что при снижении МПК периферического скелета нарастает объем полостей резорбции, как в кости гребня подвздошной кости (г=-0,52, р=0,04), так и в костной ткани нижней челюсти (г=-0,6, р=0,04).

Впервые, в рамках эксперимента, была проведена рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия у трупов для оценки минеральной плотности костной ткани гребня подвздошной кости, бедренной кости и нижней челюсти.

Выявленная методом костной денситометрии МПК периферического скелета отражает состояние костного ремоделирования (оцененного гистоморфометрическими исследованиями), как в костях периферического скелета, так и в костной ткани нижней челюсти, что более важно для стоматологической практики.

Практическая значимость работы

Разработана методика забора костной ткани нижней челюсти без повреждения кожных покровов области лица.

Установлено, что у пациентов при пике костной массы и отсутствии гистоморфометрических признаков остеопороза в костной ткани нижней челюсти отмечается преобладание доли матрикса над объемной долей полостей резорбции в 1,7 раз, а в костной ткани гребня подвздошной кости - в 1,14 раз. Доля новых остеонов во всех образцах костной ткани составляет треть объема полостей резорбции.

На основании корреляционного анализа продемонстрировано, что при нарастании объемной доли полостей резорбции в костях периферического скелета нарастает и доля полостей резорбции в кости нижней челюсти, г=0,52 (р=0,0012). Это свидетельствует об однонаправленном процессе костного ремоделирования в костях периферического и лицевого скелета.

Впервые показано, что в костной ткани нижней челюсти у пациентов с системным остеопорозом отмечается преобладание процессов костной резорбции.

Полученные результаты позволяют прогнозировать динамику ремоделирования кости нижней челюсти в разных возрастных группах, что важно для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями пародонта, частичным и полным отсутствием зубов, съемными и несъемными конструкциями протезов, особенно с опорой на дентальные имплантаты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Условная норма соотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в кости нижней челюсти составляет 1,7:1,0:0,3, а в гребне подвздошной кости - 1,14:1,0:0,3. Выявлено преобладание доли матрикса над полостями резорбции в гребне 8 подвздошной кости, и значительное преобладание матрикса над полостями резорбции в кости нижней челюсти.

2. Установлен однонаправленный процесс костного ремоделирования в костях лицевого и периферического скелета.

Личное участие автора

Внедрение

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы, в т.ч. 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 работ отечественных и 114 работа иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние костного ремоделирования нижней челюсти при системном остеопорозе"

ВЫВОДЫ:

1. При пике костной массы у практически здоровых лиц молодого возраста и отсутствии гистоморфометрических признаков остеопороза в костной ткани нижней челюсти отмечается преобладание доли матрикса над объемной долью полостей резорбции в 1,7 раза, в костной ткани гребня подвздошной кости - в 1,14 раза. Доля новых остеонов во всех образцах костной ткани составляет треть объема полостей резорбции.

2. В I группе (системный остеопороз) доля полостей резорбции в костной ткани нижней челюсти более чем в 1,5 раза превышает аналогичные показатели II группы (нормальная плотность костной ткани).

3. При системном остеопорозе нарастает объемная доля полостей резорбции в костях периферического скелета и доля полостей резорбции в кости нижней челюсти (г=0,52; р=0,0012), что свидетельствует об однонаправленном процессе костного ремоделирования в костях периферического и лицевого скелета.

4. Снижение минеральной плотности кости периферического скелета проявляется нарастанием доли полостей резорбции, как в костях периферического скелета, так и в кости нижней челюсти, что доказывает идентичность костного ремоделирования в указанных областях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. Костная денситометрия позволяет осуществлять динамическое наблюдение над процессами ремоделирования кости нижней челюсти, что необходимо для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями пародонта, частичным и полным отсутствием зубов, съемными и несъемными конструкциями протезов, особенно с опорой на дентальные имплантаты.

3. При гистоморфометрическом исследовании кости нижней челюсти на трупном материале целесообразно использовать предложенную методику забора кости, посредством трубки диаметром 1,5 см, заостренной с одного конца, введение которой в нижнюю челюсть со стороны полости рта, позволяет забрать необходимое количество материала с исследуемых областей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зекий, Ангелина Олеговна

1. Безруков А.П. Пародонтология.- М.:ЗАО Стоматологический научный центр, 1999.- 336с.

2. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза. // Росс. Ревматология. №2 - 1999. - С. 9-17.

3. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. Москва: «ГЭОТАР - Медиа», 2005.

4. Беневоленская Л.И. ОСТЕОПОРОЗ. Проблема остеопороза в современной медицине, // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6. -№. 2.

5. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М: БИНОМ. Лаборатория Базовых Знаний, 2003. - 524 с.

6. Григорян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А. Болезни пародонта.- М.; Медицинское информационное агентсво,2004.- 320с.

7. Грудянов А.И, Стариков Н.А. Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях пародонта.//Пародонтология.- 1998.- №2(8).- С.6- 17.

8. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Методическое пособие для врачей. 2-е изд. М., 2002.

9. Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. Издательство НГМА,- Нижний Новгород.2000.- 256с.

10. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 296 с.

11. Канканян А.П., Леонтьев В.К. Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечение.- Ереван: Тигран Мен, 1989.- 360с.

12. Лазебник Л.Б. и соавт. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений: Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы, 2004.

13. Ланге Д.Е. Современные аспекты в диагностике заболеваний пародонта.//Клиническая стоматология.- 1998.-№3.-С.30-35.

14. Листратов К.С. Остеопороз в современной практике.// Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург. Тезисы лекций и докладов. — 1997. — стр. 59-61.

15. Лемецкая Т.Н. Заболевания пародонта // Терапевтическая стоматология: Учебник/ Е. В. Боровский, Ю. Д. Барышева, Ю. М. Максимовский и др.; Под ред. проф. Е. В. Боровского. -М.: Медицина, 1988. -С. 294-360.

16. Марова Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал. — 2001. Т. 9. - № 9.

17. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы // Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу 15-18 июня 2000 г. Чикаго, 2000.

18. Е.Л. Насонов. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека,// Consilium medicum. 1999. - Т. I. - N 5.

19. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача. 2002. — Т. 1. - №2.

20. Насонов E.JI. Остеопороз в практике терапевта. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - №6.

21. Насонов Е.Л. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. // Русский мед. журнал. -1998.-Т. 6.

22. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревматологии. М: «СТИН», 1997. - 429 с.

23. Поворознюк В. В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. К., 2005. - 446 с.

24. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ «Невский диалект», 2000. - 560 с.

25. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Мищенко Б.П., Колесникова Г.С., Сергеева Н.И. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - №1. - С. 29-33.

26. Рожинская Л.Я. Клиническое применение кальцитонина. // Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург. Тезисы лекций и докладов. 1997. - стр. 4647.

27. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. М: «Издатель Мокеев», 2001. - 196 с.

28. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние антирезорбтивных препаратов (Миакальцик) на прочность кости. //Русский медицинский журнал «Эндокринология» -2004 №9 - с. 557-563

29. Русаков А.В. Введение в физиологию и патологию костной ткани: многотомное рук-во по патологической анатомии. / А.В. Русаков. М.: Медгиз. - 1959. - Т. 5. - 532с.

30. Стрюкова P.JI. Клинико-диагностические особенности течения стоматологических заболеваний у женщин в перименопаузе. Автореферат канд. дисс. //Московский государственный медико-стоматологический университет. — 2006. -23с.

31. Темкин Э.С. Определение активности течения и прогнозирование эффективности лечения верхушечного периодонта /Актуальные вопросы эндодонтии. Тр. ЦНИИС.1. М., 1990.— С. 93-96.

32. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов. // Русский медицинский журнал. — 2003. Т. 11.-№ 7.

33. Удовицкая Е.В. Эндокринологические аспекты стоматологии.- М. Медицина, 1975. - 190 с.

34. Цепов Л.М., Морозов В.Г. Медикаментозная терапия в пародонтологии: от стереотипов и эмпиризма к реальности. //Стоматология. 1992. - Т. 71, № 2 - С .84.

35. Цепов JI. М., Николаев А.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пародонта: Справочно-методическое пособие. Смоленск: Изд-во СГМА, 1997. - 57 с.

36. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М: Медицина, 1995. 304 с.

37. Чучмай Г.С., Заболотный Т.Д. Функциональное состояние тканей пародонта у больных сердечно-сосудистой патологией.//Стоматология 1977.-№ 1.- с40-43.

38. Шмидт X. Пародонтология вчера, сегодня, завтра.//Дент~ Арт.- 2001.- №4.- С.27-33.

39. Abellan Perez М., Bayina Garcia et al. Estudio comparative multicentrico de la calcitonina sintelica de salmon, administrada por via nasal en el tratamiento de la osteoporosis postmenjpiusica establetida. // An. Med. Int. 1995. - Vol. 12. P. 12-16.

40. Adami S., Braga V., Guidi G. et al. Chronic intravenous aminobisphosphanate therapy increases high-density li poprotein cholesterol and decrease low-density cholesterol. J Bone Min Res 2000;15:599-04

41. Adler Y., Fink N., Spector D. et al. Mitral annulus calcification a window to difuse atherosclerosis of the vascular system. // Atherosclerosis.-2001.-Vol. 155.-P. 1-8.

42. Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al. Quantitation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 827 - 832.

43. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. 2003.-Vol.9,№6.- P.544-564

44. American College of Rheumatology ad Hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Arthritis Rheum.-2001.-Vol. 44.-P. 1496-1503.

45. Araneo B.A.,. Daynes R.A, et al.: Regulation of Murine Lymphokine production in vivo III. The Lymphoid Tissue Microenvirement exerts Regulatory Influence over T Helper Cell functions//J.exp.Med.-1990.- 171,979.

46. Baranova I.A., Toroptsova N.V. et al. 2'd International Congress "Glucocorticoid h Ind. Osteoporos". Italy, 2001. - P. 28.

47. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. // Calcif. Tissue Int. 1998. - Vol. 62. - P. 209 - 213.

48. Bauer D.C., Mundy G.R., Jamal S.A. et al. Statin use, bone mass and fracture: an analysis of two prospective study. J Bone Miner Res 1999;14:Suppl 1:S179..

49. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men. // J. Clin. Endocnnol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 3431-3434.

50. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., et al., for the Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. //Lancet. 1997. - Vol. 348. - P. 1535 - 1541.

51. Bostrom K., et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest 1993;91:1800-809

52. Boukhris R., Becker K.L. Calcification of the aorta and osteoporosis.//JAMA. 1972.-Vol. 219.-P. 1307- 1311.

53. Brigham and Women's Hospital. Osteoporosis. Guide to prevention, diagnosis, and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital, 2001. - 11 p. 13 references.

54. Bronner F. Calcium and Osteoporosis. // Am. J. Clin. Nutr. — 1994.-Vol. 60. -№6. P. 831-836.

55. Brown J.P. Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for thediagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ.- 2002. Vol. 167. - №10. - P. 1 - 34.

56. Browner W.S., Pressman A. R., Nevitt M.C.etai. Association between low density and stroke in eldery women. Stroke 1993,24:940-946.

57. Browner W.S., Sooley D.G., Vogt T.M. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density. // Lancet. 1991. -Vol. 338.-P. 335 -338.

58. Chung Y.S., Lee M.D., Lee S.K. et al. HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Metab 2000;85;11371142

59. Compston J.E. The role vitamin D and Calcium supplementation in the prevention of osteoporosis fractures in the elderly. // Clin. Endocrinology. 1995. - Vol. 43. - P. 393-405.

60. Cooper C, Melton L.J. 3d. Epidemiology of Osteoporosis. // Trends. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 3. - P. 224-229.

61. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6-th ed., 1999, p. 1215-1268

62. Cui Q., Wang G.J., Su C.C., Balan G. The Otto Aufrance award: lovastatin prevents steroid induced adi pogenesis and osteonecrosis. Clin Ortop 1997;344:819

63. Cummings S.R., Bauer D.C. Do statins prevent both cardiovascular disease and fracture? JAMA 2000;283:32553257

64. Curban G.C. et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. // Ann. Int. Med. 1997. — Vol. 126.-P. 497-504.

65. Dawson-Hughes В., Harris S.S., Krall E.A., Dallal G.E. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in man and women 65 years age or older. // N. Engl. Med. J. 1997. -Vol. 337.-P. 670-676.

66. Dempster D.W., Shane E., Horbert W., Lindsay R. // J. Bone Miner. Res. 1986. - Vol. 1. - P. 15-21.

67. DeStefano F., Ford, E.S., Newman, J., Stevenson, J.M., Wetterhall, S.F. Risk factors for coronary heart disease mortality among persons with diabetes.// Annals of Epidemiology.-1993.-№ 3(l).-P27-34.

68. Diamond T, Thornley S, Sekel R. and Smerdely P. Fracture of hip in older men // Osteoporos Int. 1997. - №7. - P. 145-147.

69. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. // New Engl. J. Med. 1998. - P. 338 - 736.

70. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1998. -Vol. 8(Suppl. 4). - P. 16 - 21.

71. Edwards C.J., Hart D.J., Spector T.D. Oral statins and increased bone mineral density in postmenopausal women. Lancet 2000;355: 22182219

72. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaque erosion without rupture in lipid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. // Circulation 1996. — Vol. 93. - P. 1354- 1363.

73. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. Vitamin D. // Academic Press, San Diego (California). 1997. - P. 1285.

74. Frye M.A., Melton L.J., et al. Osteoporosis and calcification of aorta. //Bone miner. 1992. - Vol. 19. - P. 185 - 194.

75. Genant H.K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis.// Osteoporosis Int., 1999; 10:259 265.

76. Genco RJ., Amano A, Sharma A, Lee JY, Sojar HT, Raj PA, Structural domains of Porphyromonas gingivalis recombinant fimbrillin that mediate binding to salivary proline-rich protein and statherin.//Infect Immun.-1996 May.-№ 64(5).-P.1631-1637.

77. Giachelli C.M., et al. Osteopontin is elevated during neointima formation in rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic plaque.// J Clin Invest.- 1993.-№92.-P.l686-696

78. Gillum R, Makuc, D. and Feldman, J. Pulse rate, coronary heart disease and death: the NHANES I epidemilogical follow-up study. //Am. Heart J.-1985.- 109, 876-885.

79. Gillum R F., Salonen, J. Т., Nyyssonen, K.Body Iron Stores and the Risk of Coronary Heart DiseasqJINEJM.-1994.-M 331.-P. 1159-1160

80. Gomes-Filho I. S.,. et al. The Association Between J. Postmenopausal Osteoporosis and Periodontal Disease // Periodont. 2007. - Vol. 78, N. 9, P. 1731 - 1740

81. Grossi S.G., J. J. Zambon, A. W. Ho, G. Koch, R. G. Dunford, E. E. Machtei, О. M. Norderyd, and R. J. Genco. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss.//J. Periodontol.- 1994.- №65.-P.260-267.

82. McGehee JW, Johnson RB. Biomarkers of bone turnover can be assayed from human saliva. // J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59: P. 196-200.

83. Hak A.E., Pols H.A.P., van Hemert A.M. et al. Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss during menopause. A population-based longitudinal study. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 1926 -1931.

84. Hatton R., Stimpel M., Chambers T.J. Angiotensin II is generated from angiotensin I by bone cells and stimulates osteoclastic bone resorbtion in vitro // J. Endocrinology. 1997. - Vol. 152. - P. 510.

85. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes В., et al. Peak bone mass. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 1. - P. 985 - 1009.

86. Horner К, Devlin Y, Alsop SW, Hodgkinson IM, Adams JE. Mandibular bone mineral density as a predictor of skeletal osteoporosis.//Br J Radiol.- 1996.- 69.- P. 1019-1025.

87. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: diagnosis and Treatment of Osteoporosis.3rd edition, July 2004. www.icsi.org

88. Jie K.-S.G., Bots M.L., Vermeer C. et al. Vitamin К intake and bone mass in women with and without aortic atherosclerosis: a population-based study. // Calcif. Tissue Int. 1996. - Vol. 59. -P. 352-356.

89. Jeffcoat M.K., Lewis C.E., Reddy M.S. et al. Postmenopausal bone loss and its relationship to oral bone loss //Periodontolody. -2000. -23. -P.94-102.

90. Katsuda S., et al. Collagens in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1992;12:494-02.

91. Khovidhunkit W., Shoback D.M. Clinical effects of raloxifene in women. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 130. - P. 431 - 439.

92. Koka S, Forde MD, Khosla S. Systemic assessments utilizing saliva: Part 2. Osteoporosis and usP. 53-60.

93. Kumar P., Clark M. // Clinical Medicine. 1999. - 4-th ed. - P. 501-513.

94. Lamster, I. В., et al. The relationship of b-glucuronidase activity in crevicular fluid to clinical parameters of periodontal disease: Findings from a multicenter study.// J Clin Periodontal.-1994.-№ 21.-P.118-127.

95. Laroche M., Pouilles J.M., Ribot C. et al. Comparison of the bone mineral content of the lower limbs in man with ischemic atherosclerotic disease. // Clin. Rheum. 1994. - Vol. 13. - P. 611 -614.

96. Lems W.F., Jacobs W.G., Bijlsma J.W. et al. // Osteoporosis Int. 1997.-Vol. 7.-P. 575-82.

97. Loeshe WJ. Role of Stereptococcus mutans in human dental decay. //Microbiol Rev.- 1986.-№50.-P.353-380.

98. Meunier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials. // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 53. -P. 122-129.

99. Montvale N.J. Red book: Medical Economics Data, 1998.

100. Mundy G., Garrett R., Harris S. et al. Stimulation of bone formation in vitro and in rodents by statins. Science 1999;286:19461949.40

101. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1999. - Vol. 8 (suppl. 4).-P. 51-88.

102. Nishida M., Grossi S.G.,. Dunford R. G.,et al. Calcium and the Risk For Periodontal Disease // J. Periodont. 2000 Vol. 71, N. -7, P. 1057- 1066.

103. Orwoll E.S. Osteoporosis in men. // Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27. - P. 349-367.

104. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. // JAMA. -2001. Vol. 285. - P. 785-795.

105. Ouchi Y., Akashita M., De Souza A.C. et al. Age-related loss of bone mass and aortic/aortic valve calcification-reevaluation of recomended dietary allowance of calcium in the elderly. // Ann. NY Acad. Sci. 1993. - Vol. 676. - P. 297 - 307.

106. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in osteoporosis. Arterioscler Thromb Vase Biol 2000;20:23462348

107. Pauno K, Impivaara O, Tiekso J, Maki J. Missing teeth and ischemic heart disease in men aged 45-64 years. //Eur Heart J.-1993.-№14.-P.54-56.

108. Payne JB, Golub LM, , Reinhardt RA, Nieman G. Can systemic diseases co-induce (not just exacerbate) periodontitis? A hypothetical "two-hit" model.// J Dent Res.- 2006.- №85(2).-P.102-107.

109. Petersen P.E. The world oral health report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent. Oral Epidem. - 2003 - 31 Suppl l-p.:3-24

110. Pluskiewicz W., Drozdzowska В., Dilling M., et al. Longitudinal densitometrie and radiographic changes of the mandible versus changes in other skeletal sites./ Osteoporos. Int . 2007. - 18 (Suppl 1). - S36.

111. Reid I.R. at all. Long-term Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Postmenopausal Women: a Randomized Controlled Trial. // JAMA. 1995. - Vol. 98. -№4. - P. 331-335.

112. Requirand P. et al. Serum fatty acid imbalance in bone loss: exampl with periodontal disease // Clin. Nutr. 2000. - 19 (4). -P. 271-276.

113. Riggs B.I., Melton L.J. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemiology. // Bone. 1995. - Vol. 17. - P. 505 - 511.

114. Reinhardt R. A., Payne J. В., Maze C. A., et al. Influence of Estrogen and Osteopenia/Osteoporosis on Clinical Periodontitis in Postmenopausal Women. // J. Periodont. 1999 - Vol. 70, N. 8, P. 823 -828.

115. Robins SP. Biochemical markers for assessing skeletal growth. // Eur J Clin Nutr 1994; 48(Suppl. 1): P. 199S-209S.

116. Rocha M. L.,. Malacara J. M, Sanchez-Marin F. J., et al. Effect of Alendronate on Periodontal Disease in Postmenopausal Women: A Randomized Placebo-Controlled Trial. // J. Periodont. 2004, Vol. 75, N. 12, P. 1579 - 1585.

117. Salmon Calcitonin. // Drug to Day. 2000. - Vol. 36: (Suppl D).

118. Sasaki Т., Hong M.H. Localization of endotelins-1 in the osteoclasts // J. Electr. Microsc. 1993. - Vol. 42. - P. 193-196.

119. Scottish Intercolliage Guidelines Network: Management of osteoporosis: a national clinical guideline, June 2003. www.sign.ac.uk

120. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale. // Am. Fam. Physician. — 2002. Vol. 66(8). - P. 1430-1432.

121. Seeman E. Osteoporosis in men. // Osteoporos hit. 1999. -Vol. 9.-P. 97-110.

122. Shanahan C.M., et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1994;93:23932402

123. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. // Osteoporosis Int. 2002. -Vol. 13. - P. 858-867.

124. Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C. Bone markers in clinical practice. // Curr Opin Rheumatol 1999; 11:- P. 312-317.

125. Straka M. Пародонтит и остепороз.//Новое в стоматологии.-2002.- №8.- с 77- 89.

126. Stimpel М., Hatton R., Chambers T.J., Could АСЕ inhibition protect against bone loss? Results from an in vitro study suggesting the existense of local renin-angiotensin system in the bone // Amer. J. Hypertension. 1997. - Vol. 10. - P. 156.

127. Sugiyama M., Kodama Т., Konishi K. et al. Compactin and symvastatin, but not pravastatin, induce bone morphogenic protein-2 in human osteosarcoma cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;271:688-92..

128. Srivastava AK, Vliet EL, Lewiecki EM, et al. Clinical use of serum and urine bone markers in the management of osteoporosis. // Curr Med Res Opin 2005; 21: P. 1015-1026.

129. Streckfus CF, Bigler LR. Saliva as a diagnostic fluid. // Oral Dis 2002; 8: P. 69-76.

130. Sypniewska G, Chodakowska-Akolinska G. Bone turnover markers and estradiol levels in postmenopausal women. // Clin Chem Lab Med 2000; 38: P. 1115-1119.

131. Sydney Lou Bonnick. Bone Densitometry in Clinical Practice. -Humana Press, 2004 P.411.

132. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1730 - 1732.

133. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L.et al. // J. Bone Miner. Res 2000. - Vol. 15. - P. 993-1000.

134. Vaughan C.J., Gotto A.M., Basson C.T. The evolving role of statins in the management of artherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1-0

135. Vogt M.T., San Valentini R., Forrest K.Y. et al. Bone mineral density and aortic atherosclerosis: the study of osteoporotic fractures. // J. Am. Geriart. Soc. 1997. -Vol. 45. - P. 140 -145.

136. Wactawski — Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: assosiation and mechanisms // Ann. Periodontal. 2001. - 6(1). -P. 197-208.

137. Wactawski-Wende J, Hausmann E., Hovey K., et al. The Association Between Osteoporosis and Alveolar Crestal Height in Postmenopausal Women. // J. Periodont. 2005. - Vol. 76, N. 11 — s., P. 2116-2124.

138. Wahner S.S., Fogelman I., The evolution of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry in clinical practice. // Metabolic Bone Disease, Fogelman I., ed. London: Martin Dunitz. 1994. -P. 296.

139. Wang G.J., Chung K.C., Shen W.J. Li pid-clearing agents in steroid- induced osteoporosis. J Formos Med Ass 1995;94:589592.41

140. Washington D.C. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis: National Osteoporosis Foundation, 1998.

141. Wenger N.K. Coronary disease in women. // Ann. Rev. Med. -1985. Vol. 36. - P. 285 - 294.

142. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO, 1994

143. Wronski TJ, Dann LM, Horner SL. Time course of vertebral osteopenia in ovariectomized rats. // Bone 1989; 10: P. 295301.

144. Zanetta Macurova. Проявление остеопороза в костях лицевого скелета.//Новое в стоматологии.- 2006.- №1с77-82.