Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах B, C, B+C

На правах рукописи

Понежева Жанна Бетовна

Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В, С, В+С

14 00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации

Научный руководитель

действительный член РАЕН, доктор медицинский наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

Научный консультат

доктор медицинских наук, профессор Абидов Муса Тажудинович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Мельник Григорий Васильевич

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт МЗ и СО РФ

Защита состоится «_»_2005 г. в часов на заседании диссертационного совета К-212.076.02 при Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г.Нальчик, ул.Чернышевского 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул.И.Арманд, 1).

Автореферат разослан «_ 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.Р.Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность хронических вирусных гепатитов В (ХВГ В) и С (ХВГ С) подтверждают данные о широком распространении этих инфекций. По данным ВОЗ серологические маркеры хронической инфекции вирусом гепатита В определяется у 350 млн. человек, около 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С во всем мире. Ежегодно вследствие хронических гепатитов вирусной этиологии в мире умирает около 1 млн. человек, из них 700 тысяч от цирроза печени и 300 тысяч от гепатоцеллюлярной карциномы (Г.Г. Онищенко, 1999; И.В. Шах-гильдян, 2003; R. Purcell, 1997; М. Rizetto, 1998). Общность эпидемиологической характеристики HBV и HCV- инфекций способствует сочетанному поражению печени с развитием микст-инфекции В+С, количество случаев которого возросло в 4 раза и в 2001 году составил 14,6%, что связано с катастрофическим ростом инъекционной наркомании среди молодого населения (С.Н. Соринсон, 1998; Г.М. Кожевникова, 1999, 2000; Н.Д. Ющук с соавт.,1999, 2000, 2003; Б.С. Нагоев, М.Р. Иванова, 2002; В.Г. Радченко с соавт., 2000, 2004).

Доказана существенная роль иммунной системы в характерной для HCV и HBV хронизации процесса. При ХВГ В, С, В+С наблюдаются как количественные так и качественные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (В.Т. Ивашкин, 1998, 2002; З.Г. Апросина с соавт., 1999, 2002; А.Л. Бондаренко, 1998, Т.Е. Лисукова с соавт., 2004; В.Г. Радченко с соавт., 2004; Б.С. Нагоев с соавт., 2005; D.Nelson, 1998; W.Paul, 1998). Центральную роль в элиминации вирусов играет Т-клеточное звено иммунитета. Основными молекулами, координирующими действие иммунных клеток, являются цитокины, определяющие эффективность иммунного ответа и течение воспалительного процесса в печени (А.С.Журкин с соавт.,1999; А.С. Логинов с соавт, 2001; Т.М. Царегородце-ва, Т.И. Серова, 2003).

Значение факторов иммунитета, роль цитокинов в патогенезе ХВГ С изучено еще не достаточно, а результаты исследований остаются противоречивыми. Пока отсутствует единая концепция о причинах формирования персистенции вирусов гепатита В и С. Высокие показатели заболеваемости, этиологическая неоднородность, трудности дифференциальной диагностики, наличие летальных исходов, зачастую отсутствие эффективных методов этиотропной терапии делают необходимым дальнейшее изучение вирусных гепатитов (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 2003; Ю.В. Лоб-зин, 2000, 2003; Б.С. Нагоев с соавт., 2002, 2005; А.Г. Рахманова с соавт., 2002,2005).

Исследование патогенетических основ ХВГ приводит к закономерному выводу о необходимости их коррекции. Недостаточная эффективность, высокая стоимость, множество побочных эффектов и сложность широко применяемой а-ИФН-терапии диктуют необходимость поиска и разработки других методов терапии ХВГ В, С, В+С (Н.Д. Юшук с соавт., 2000; В.М. Мицура, 2004, В.Г. Радченко, 2004).

Вышеизложенное позволило считать целесообразным исследование изменений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных ХВГ В, С, В+С и возможности иммунокоррекции тамеритом.

Цель работы. Определить характер нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных ХВГ В, С, В+С. Изучить иммунологические особенности течения ХВГ в зависимости от этиологии, фазы, стадии патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний, а также оценить эффективность препарата Тамерит в терапии хронических вирусных гепатитов.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХВГ В, С, В+С в зависимости от фазы и стадии заболевания.

2. Исследовать цитокиновый профиль у больных ХВГ В, С, В+С с учетом репликативной активности патологического процесса.

3. Определить у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С влияние сопутствующей патологии на показатели иммунного статуса и цитокинового профиля.

4. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность имму-номодулятора тамерит в терапии больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С.

Работа проводилась в соответствии с комплексными планами НИР Кабардино-Балкарского госуниверситета по программе «Университеты России» раздел II «Медицина». Тема: «Состояние иммунитета и процессов свободнорадикального окисления и показатели среднемолекулярных пептидов при вирусных гепатитах» (зарегистрирована в ВНТИ Центре, государственная регистрация №0120.0 501782).

Научная новизна. Работа является комплексным многоплановым исследованием больных хроническим вирусным гепатитом. Представлены клинико-биохимические и иммунологические аспекты для оценки активности и прогноза течения ХВГ. Выявлена иммунологическая недостаточность у всех больных ХВГ в фазу репликации, не нормализующееся при интегративной фазе. Выраженность иммунодефицитного состояния зависит от стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Охарактеризовано содержание основных провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХВГ В, С, В+С. Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных ХВГ по сравнению со здоровыми, а у больных микст-гепатитом достоверное повышение уровня этих цитокинов и по сравнению с ХВГ В и С. Показана достоверная связь концентрации цитокинов и иммунного статуса с основными клинико-лабораторными характеристиками ХВГ В, С, В+С.

У больных ХВГ различной этиологии изучена динамика иммунного статуса и цитокинового профиля в процессе лечения тамеритом. Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномодули-рующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С.

Практическая значимость. Определены нормальные значения иммунного статуса и цитокинового профиля. Показано, что определение иммунного статуса и оценка цитокинового профиля могут служить дополнительным критерием для характеристики активности ХВГ и оценки степени иммунодефицита. Изучено, что уровень показателей иммунного статуса (степень выраженности иммунной недостаточности) имеет достоверную прямую связь с уровнем цитокинов в сыворотке крови и зависит от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. Результаты исследования свидетельствуют о том, что оценка динамики иммунного статуса и цитокинового профиля являются важным и информативным тестом контроля эффективности лечения больных ХВГ В, С, В+С.

Установлена высокая эффективность иммуномодулятора тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С. У больных ХВГ отмечается положительный клинический и биохимический ответ на терапию имму-но-модулятором тамерит с коррекцией количества цитокинов и нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета у 81,9 % больных после первого курса лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета одновременно с цитокиновым профилем у больных ХВГ В, С, В+С позволяет адекватно оценить состояние иммунологической реактивности организма и степень активности патологического процесса в динамике заболевания.

2. Установлена иммунологическая недостаточность, проявляющаяся нарушением иммунного статуса и цитокинового профиля: достоверное снижение количества CD3, CD4, ИРИ, CD16, гипосупрессия CD8, повышение уровня CD20, гипериммуноглобулинемия М, G и значимая гиперпродукция исследуемых цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-4) в фазу репликации.

3. Выявлена зависимость изменений показателей иммунного статуса и цитокинового профиля от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии, что позволяет предложить их как дополнительные критерии для характеристики активности ХВГ, прогноза исходов и оценки степени иммунодефицита, а также для определения эффективности терапии.

4. Обосновано иммунокоррегирующее действие препарата таме-рит с нормализацией иммунологической недостаточности у больных ХВГ В.С, В+С.

Внедрения в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Материалы исследовательской работы внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями» МЗ КБР и используется в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Кабардино-Балкарского госуниверситета при

прохождении тем: «Вирусные гепатиты», «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая реактивность и иммунитет».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (г.Нальчик, 2003-2005), на заседаниях научной ассоциации инфекционистов КБР (г.Нальчик, 2004), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Перспектива-2004» (г.Нальчик, 2004), на международной научной конференции «Гепатиты в практике терапевта» (г.Харьков, 2004, 2005), на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (май 2004), на Y конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, май 2004), на Y общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2004), на 3 научной конференции Севе-ро-Осетинской медицинской академии «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2004), на III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (г. Геленжик, 2005).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и Республиканского центра инфекционных болезней МЗ РФ (г. Нальчик, апрель 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и содержит: введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 256 отечественных и 102 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 40 таблицами, 12 рисунками и 9 клиническими примерами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных ХВГ В, С, В+С.

На базе кафедры инфекционных болезней КБГУ в клинике Республиканского Центра Инфекционных болезней (РЦИБ) г.Нальчика с 2003 по 2005 г. обследовано 254 больных ХВГ в возрасте от 16 до 65 лет, из них 153 мужчин (60,2%) и 101 (39,8%) женщин. Среди наблюдаемых преобладали мужчины от 21 до 40 лет, средний возраст 32,4 (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных ХВГ с учетом этиологического фактора,

пола и фазы репликации

Группа Муж. Жен. Всего Фаза репликации Фаза интеграции

Абс. % Абс. %

ХВГ В 61 51 112 64 57,1 48 42,9

ХВГ С 60 40 100 62 62 38 38

хвгв+с 31 11 42 32 76,2 10 23,8

итого 152 102 254 158 62,3 96 37,8

На основании комплексного обследования, включая ПЦР-анализ, диагноз ХВГ В выставлен 112 больным, ХВГ С выставлен 100 больным, ХВГ В+С у 42 больных. С учетом выраженности результатов ПЦР-анализа были выделены 2 группы больных: больные с репликативной фазой ХВГ ПЦР(+) у 158 больных ХВГ и больные в интегративной фазе у 96 пациентов, в каждой группе по клинико-биохимической активности заболевания выделяли стадию обострения с указанием степени активности и стадию ремиссии.

При выяснении эпидемиологического анамнеза были установлены вероятные пути заражения: у 20,1% больных (51 пациентов) заражение предположительно связывается с гемотрансфузиями; у 28,3 % (72) пациентов с эпизодическим или постоянным парентеральным введением наркотических веществ (злоупотребление алкоголем в этой группе в 56,9% случаев). В анамнезе инвазивные вмешательства у 21,3% (54) больных; тесный бытовой или половой контакт у 3,9% (10) больных; профессиональный контакт с кровью и ее препаратами в 4,3% (11) случаев; кадровые доноры составили 2,8% (7) больных. В 19,3% случаев (49 больных) путь заражения определить не удалось. Длительность заболевания (с предположительно установленным путем заражения): менее 3-х лет у 32%, от 3 до 5 лет 34%, от 5 до 10 лет у 23% больных, 10 лет и более в 11 % случаев.

Клиническая характеристика хронического вирусного гепатита, независимо от этиологии характеризуется малосимптомностью, отсутствием дифференциальной диагностики на 1 и 2 этапах диагностического поиска. У 61 больных (24%) первые клинические (увеличение печени) и/или лабораторные признаки заболевания выявлены при «случайном» обследовании. Более частым сочетанием жалоб было снижение работоспособности, слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, причем эти жалобы выражены у всех (100%) больных с микст-гепатитом. Клинические проявления чаще встречаются у больных в фазе репликации, как и более частая регистрация гепатомегалиии и спленомегалии. Диспепсический синдром чаще наблюдается у больных ХВГ В, чем при ХВГ С и В+С. Оценивалось наличие геморрагического и отечно-асцитического синдромов, спленомегалия и выраженность гепатомегалии у больных ХВГ В,С,В+С.

В соответствии с международной' классификацией ХВГ (Лос-Анжелес, 1994), модифицированной А.Г. Рахмановой с соавторами (1997) у всех больных оценивалась степень активности заболевания. В оценке степени активности особое значение придается содержанию АЛТ, ACT. В наших исследованиях повышение концентрации в сыворотке крови до 3 норм АЛТ мы расценили как минимальную степень активности в 41,3% случаев, от 3 до 5 как умеренную степень активности в 24,5% случаев, от 5 до 10 как высокую степень активности 10,2% от общего числа обследованных.

Выявление репликации вируса в крови больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С является определяющим показателем для оценки активности патологического процесса и прогнозирования течения забо-

левания. Обострение ХВГ у больных с фазой репликации (ПЦР+) характеризуется более яркими клинико-лабораторными проявлениями, чем у больных с интегративной фазой (ПЦР-). Выраженная степень активности у больных с фазой интеграции не наблюдалась ни у кого, тогда как при фазе репликации имела место у 26 больных (16,5% от общего числа пациентов - 158 больных в репликативной фазе).

Сравнивая биохимические изменения у больных репликативной и интегративной форм инфекции в стадию обострения, выявлено статистически достоверное повышение всех биохимических показателей: общего билирубина, активностей АЛТ и ACT, тимоловой пробы, с максимальным повышением у больных ХВГ в фазе репликации в стадию обострения. В фазу интеграции изменение клинико-биохимических показателей в стадию обострения носит слабо выраженный или умеренный характер, в большинстве случаев это объясняется дополнительными причинами -токсическим воздействием (алкоголь, наркотические вещества) или сопутствующей патологией, чаще желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Существенных различий в клиническом течении ХВГ В и С не отмечалось, однако, ХВГ С протекает как бы легче, но часто обнаруживается уже в стадии цирроза, чем при ХВГ В. Микст-гепатиты в отличие от моногепатитов протекают тяжелее и определяют развитие прогрессирующих тяжелых форм болезни.

Для выполнения намеченного плана использовались следующие методы исследования:

- лабораторное исследование общепринятое в гепатологических отделениях;

- этиологическая верификация диагноза проводилась выявлением маркеров HBV- и HCV- инфекции (HbsAg, HbeAg, HbeAb, HbcorAb IgM.G; HCVAb общие и M, HCVcorAb IgM, G) исследовались иммуноферментным методом тест-системами «Вектор-Бест»;

- исследование иммунного статуса (Т-лимфоциты и субпопуляции, В-лимфоциты, ИРИ) клеточное звено оценивалось с помощью монокло-нальных антител (А.В.Караулов, 1999);

- определение иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммуно-диффузии (Manchini et al., 1965).

- исследование содержания цитокинов ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-4 в сыворотке крови при помощи набора реагентов производства ООО «Протеиновый контур».

- инструментальное исследование включало обязательное УЗИ и ЭКГ, дополнительные инструментальные методы (ФГС, рентгенография, КТ) использовались по необходимости при наличии сопутствующих заболеваний;

- в качестве арбитражного метода диагностики использовались результаты ПЦР-детекции ДНК ВГВ, РНК ВГС.

Диагноз установлен на основании комплекса эпидемиологических, анамнестических, клинико-лабораторных данных и во всех случаях под-

твержден обнаружением в сыворотке крови специфических маркеров инфицирования вирусом гепатита В, С (HbsAg, HbsAb, HbeAg, HbeAb, HbcorAb IgM, G, IgM+G; HCVAb IgM+G) методом ИФА с помощью тест-систем «Вектор-Бест». По результатам обследования выделяли ХВГ в фазе репликации и интеграции, с указанием степени активности процесса.

Показатели иммунного статуса и цитокинового профиля у здоровых людей

Для клинической оценки и понимания значимости иммунологических показателей и цитокинов у больных ХВГ было необходимо установление «собственной нормы» (пределов физиологических колебаний исследуемых показа-телей у здоровых людей). Контрольную группу составили 45 практически здоровых людей от 16 до 60 лет, сопоставимые по возрасту и полу с основной группой.

При изучении показателей иммунитета у здоровых людей и при ХВГ соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогли решить вопрос о границе нормы иммунологических показателей исследуемых групп. Большой объем исследований, специфичность и воспроизводимость, а также их апробированность позволяют использовать полученные данные как критерий норм при проведении исследований больных ХВГ. Следует отметить, что все заболевания, связанные с нарушением функций иммунной системы, вызваны либо приводят к значительным изменениям характера продукции цитокинов. В связи с этим нами обследована группа здоровых людей с определением показателей исследуемых цитокинов в норме (табл.2).

Таблица 2

Показатели иммунитета и цитокинового статуса у здоровых людей

Показатели п X min-Xmax Х±ш s

CD3 (Тл общ) 45 52-71 60,5+0,6 3,96

CD4 (Тх) 45 36-44 39,2±0,27 1,8

CD8 (Тс) 45 18-25 20,8±0,24 1,6

ИРИ (Тх/Тс) 45 1,8-2,1 1,9±0,01 0,3

CD16 (NK) 45 10-14 10,5±0,14 0,9

CD20 (В-лим) 45 9-15 11,6±0,2 1,4

igA 35 1,3-2,5 2,1 ±0,05 0,3

igM 40 0,7-2,1 1,3±0,03 0,19

IgG 45 9-15,1 12,1+0,2 1,38

Цитокины, пг/мл

ил-ip 30 5,7-31,5 25,1 ± 1,2 6,3

ФНО-а 35 9,7-42,3 21,2 ±1,1 7,1

ИЛ-4 35 7,1-25,7 15,4 + 0,8 4,4

При ХВГ успех терапии в большей мере зависит от того, насколько быстро и в полной мере удается скорректировать уровень продукции цито-кинов в процессе лечения. Поэтому огромные усилия направлены на поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов, обладающих комплексным терапевтическим потенциалом (В.И. Покровский, 1993). Нами выбран препарат тамерит, который значимо влияет на иммунный и цитокиновый статус и обладает нормализующим действием на ТДС.

Критериями эффективности проводимой иммунокорректирующей терапии считались: клинико-биохимическая нормализация стадии обострения у больных ХВГ (нормализация уровней трансаминаз), стабилизация/нормализация иммунного статуса и цитокинового профиля, эрадика-ция HBV и HCV (отрицательный пЦР-анализ при повторных исследованиях). О стойком биохимическом ответе свидетельствовали сохранение нормального уровня АЛТ к концу периода наблюдения, о стойком вирусологическом ответе - отсутствие ДНК ВГВ и/или РНК ВГС через б месяцев после лечения.

Полученные результаты обрабатывались согласно общепринятым методам статистической обработки (Н.А.Плохинский, 1989; Г.Ф.Лакин, 1990). Данные исследования обработаны на компьютерной программе «Microsoft Exel» и «Statistic» с применением метода вариационной статистики и корреляционного анализа.

Результаты собственных исследований

Состояние показателей иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом В,С,В+С

Для сравнительной характеристики состояния иммунной системы мы разделили больных ХВГ В, С, В+С на этапе обследования на 3 группы: 1 - больные ХВГ в фазе репликации, клиническая манифестация, без сопутствующих заболеваний; 2 - больные ХВГ в фазе интеграции, стадия ремиссии; 3 - больные ХВГ в фазе репликации с сопутствующими заболеваниями в стадии обострения.

У обследованных больных ХВГ наблюдалось закономерное снижение показателей Т-клеточного иммунитета с максимальным угнетением в репликативную фазу. Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчетливо прослеживается у больных с сопутствующими заболеваниями, что расценивается как истощение на фоне нарушения различных функций организма.

При ХВГ В наблюдается развитие иммунологической недостаточности во всех случаях, проявляющееся в достоверном снижении количества CD3, CD4, гипосупрессия CD8 с максимальными изменениями в фазу репликации в стадию обострения сопутствующих заболеваний. Отмечается, что исследование уровня CD8 у больных ХВГ В в зависимости от степени активности вирусной репликации и наличия сопутствующей патологии выявило некоторые особенности. Так, у 17% больных ХВГ В с умеренной и выраженной степенью активности в фазу репликации с обостре-

нием сопутствующих заболеваний уровень CD8 выше нормы. Это вызывает усугубление иммунной недостаточности, показателем чего является достоверное снижение ИРИ (1,5±0,02) у этой группы больных. ИРИ был ниже нормы у всех больных ХВГ В, чаще за счет достоверно значимого снижения CD4, с максимальным снижением его уровня в репликативную фазу. В фазу интеграции и в стадию биохимической ремиссии ИРИ остается значимо ниже показателей здоровых людей (табл.3). Ведущее звено в элиминации HBV- это антигенспецифический Т-клеточный ответ, реализация которого зависит от NK (CD16). Достоверное снижение количества этих клеток определяется при изучении CD16 в любой стадии заболевания. В фазу интеграции не наблюдается нормализация уровня CD16, что свидетельствует о слабой противовирусной резистентности организма.

Имеет место нарушение и в гуморальном звене: при выраженной активности в фазу репликации количество CD20 несколько снижается, а при минимальной и умеренной степени активности имеет место достоверное повышение количества CD20 (табл. 3). Максимальные изменения характерны для IgM в фазу репликации, причем его уровень зависит от степени активности, при угасании активности процесса его уровень снижается и наблюдается нарастание уровня Изменения концентрации ^ незначительны и не достоверны, но при обострении фоновых заболевании у 26,4% больных его уровень возрастал. При проведении параллелей между иммунным статусом и ведущими клинико-лабораторными синдромами, определяющими тяжесть и прогноз заболевания, оказалось, что у больных ХВГ В уровень АЛТ коррелирует с ИРИ.

При ХВГ С отмечается в 84% случаев иммунодефицит Т-клеточного звена <45%. Достоверное снижение CD3, CD4, CD16, не нормализующееся в интегративную фазу, свидетельствует о достаточно слабом Т-клеточном пролиферативном ответе на HCV. Иммунодефицит Т-клеточного звена в интегративную фазу наблюдается у 61% больных. В 27% случаев незначительно повышенный уровень CD8 в фазу репликации в стадию обострения свидетельствует о недостаточности цитотоксическо-го ответа (табл.3). Показатели CD8 достоверно снижены у большинства больных (54%) в репликативную фазу, а в фазу интеграции гипосупрессия CD8 наблюдается в 72% случаев. ИРИ снижен у всех больных, максимально снижен у больных ХВГ С с вирусной репликацией и с обострением сопутствующей патологии. При ХВГ С наблюдается корреляция АЛТ с уровнем ИРИ и концентрацией иммуноглобулинов, а также уровнем ФНО-а. У 17% повышение уровня ^ при обострении фоновых заболеваний в фазу реактивации ХВГ С и его уровень коррелирует со степенью активности процесса, IgM достоверно повышен у всех больных в фазе репликации и при латентном течении с биохимическим обострением у 19% больных, причем уровень IgM коррелирует с АЛТ и количеством Поликлональная иммуноглобулинемия наблюдалась в 7% случаев и рассматривается как показатель нарушения функциональной способности печени. Отмечается четкая взаимосвязь клинической стадии, фазы заболевания от степени выраженности иммунодефицита.

Таблица 3

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С в зависимости от фазы

и наличия сопутствующихзаболеваний

Исслед. показатель Группа ХВГВ ХвГС ХВГ В+С ■

п Х±гп Р, Р1, Ро п Х+т Р.Р1. Ро п Х±т Р

Тл С03(%) ЗД 45 60,5±0,6 " 45' 60,5+0 6 - 45 56,5+0,5 -

1 41 54,9±0,4 <0,001 45"" 50,3 ±0,7 <0,001 20 50,1 ± 0,5 <6,6о1

2 36 57,1 ± 0,5 <0,05 <0,05 24 56,7± 0,5 <о,о5 <0,05 10 52.8 ±6,8 " <0,05

3 а1 51,1 ±6,7 <0,001 <0,05 23 48,7 ±0,9 <0,001 <0,05 12 48,1 ±0,8 <0,001 <0,65

Тх С04(%) зд 45 39,2+0,3 - 40 ' 39,2+0,3 - 45 39,2±0,3 -

1 41 32,7± 0,2 <0,001 45 28,9 ± 0,4 <0,001 26 26,9 ± 0,2 <0,001

2 40 33,1 ±0,2 <0,01 <0,01 24 31,5 ±0,3 <0,001 <0,01 10 30,1 ±0,7 <0,061 <0,05

' ' 3 а 30,2 ±0,3 <0,001 <0,05 23 27,4 ±0,5 <0,001 <0,05 12 2'6,2'Ш" <0,001 <0,001

Тс С08{%) Зд 45 20 8±0,2 - 46 20,8±0,2 - 45 20,8±0,2

1 41 19 9+0,3 <0,05 45 19,1 ±0,2 <0,01 20 17,9 + 0,2 <0,001

2 36 20,1 ± 0,2 <0.05 <0.05 24 19,9 ±0,2 <0,05 <0,05 10 18,7 ±0,5 <0,05 >0,05

5 23 21.1 ± 0,2 <0,01 <0,05 23 18,9 ±0,3 <0,01 >0,05 12 17,4 ±0,3 <0,001 >0,05

ИРИ Зд 45 1,9±0,01 - 45 1,9±0,01 45 1,9±0,01 -

1 41 1,6 ±0.01 <0,001 ■■45' 1,5110,01 <0,001 20 1,5 ±0,01 <6.001

2 36 1,7 ±0,01 <0,001 <0,01 24 1,6 ±0,01 <0,001 <0,01 10 1,6±0,03 <0,001 <0,01

3 23 1,5± 0,02 <0,001 <0,01 23 1.45*0.01 <0,001 <0,01 12 1.5± о,оз <0,001 <0,001

СЭ16 (МК) Зд 45 10,5± 0,1 - 45 10,5+ 0.1 - 45 10,5+0,1 -

1 41 9 5 ± 0,1 <0,001 45 8.2 ± 0,1 <0,001 20 8,1 ±0,2 <0 001

2 за 10,0 ±0,1 <0,05 <0,05 24 9,4 ±0,2 <0,05 <0,05 10 9,1 ±0,4 <0.65 >0,05

i 23 9,1 ±0,1 <0,01 <0,05 23 7,8± 0,2 <0,001 <0,05 12 7,9 ±0,2 <0,65

В-л № С020 Зд 45 11,6+0,2 - 45 11,6+0,2 - 45 и,е±о,2"' -

I 41 13,4±0,2 "<0,65 45 13 1± 0,2 <0,001 2о 14,2 ±0,3 <0,01

2 а 12,1 ±0,4 >0,05 <0,05 24" 12,7 ±0,2 "<¿,01 <0,05 10 12,4 ±0,5 <0.61 <0,05

3 26 12.Й±й,2 >0,05 <0,05 19 12,1±0,2 <0,001 < 0.05 12 ад±о,5 <0.61 ,>0,05

1дА (Пп) Зд 45 2,1 + 0,05 - 45 2,1±0,05 - 45 2,1 ±6,65 -

I 41 1,9 ±0,06 <0,05 45 1,9 ±0,02 <0,05 20 2,6± 6,66 >0,05

2 2о 2,1±0,1 >0,05 <0,05 24 2,0 ± 0,04 >0,05 >0,05 Ю 2,1 ±0,06 >0,06

3 а 2,2 ±0,04 <0,05 <0,01 2,1±0,02 >0,05 >0,05 12 2,1±0,1 >0,05 >0,05

1дМ (г/л) Зд 45 1,3+0,03 - 45 1,3+0,03 - 45 1,3±0,03 -

I 41 1,7+0,06 <0,001 ' 45" 1,8±0,04 <0,001 20 2,1 ±0,67 <0,001

2 21 1,4±0,1 >0,05 <0,05 24 1,4±0,06 >0,05 <0,05 16 1,4±6,14 >о,о5 >0,05

3 25 1,7±0,04 <0,001 >0,05 23 1,8+0,04 <0,001 >0,05 12 1,У±0,61 <0,01 >0,05

1дв (Г/Л) Зд 45 12,1 ±0,2 - 45 12,1 ±0,2 - 45 12,1 ±6,2 -

1 41 13,7±0,2 <0,01 45 12,9±0,1 <6,61 20 13,9+0,4 ■■'<б;б5 ■

2 21 15,9+0,6 <0,001 <0,01 24 17,1 ±6,5 <0,001 <0,01 10 19.7±6,6 <6,001 <0,01

3 26 15,1±0,5 <0,001 <0,05 23 14,1 ±0,1 <0,01 <0,01 12 16,4+0,6 <0,001 <0,01

Примечание: зд - показатели здоровых людей; 1- показатели иммунитета больных ХВГ в фазу репликации без сопутствующих заболеваний; 2 - показатели иммунитета больных ХВГ в фазу интеграции; 3 - показатели иммунитета больных ХВГ в фазу репликации с сопутствующими заболеваниями; п - количество больных; Р - достоверность по отношению к норме, Ро -достоверность по отношению к группе без сопутствующей патологии, Р1 достоверность по отношению к стадии обострения.

Иммунологическая недостаточность сопровождается выраженным дисбалансом в цитокиновой системе. Так, на фоне статистически значимого снижения ИРИ (у больных ХВГ В-1.6+ 0,01, ХВГ С-1,5± 0,02, ХВГ В+С-1,5+0,01) происходит клиническая манифестация, сопровождающаяся активацией гуморального звена иммунитета, при ХВГ С с выраженным ростом концентрации 1дМ и в, сопровождающееся повышенной концентрацией ФНО-а и ИЛ-10.

У всех больных (100%) ХВГ В+С отмечаются существенные изменения показателей иммунитета, в 90,5% случаев иммунодефицит Т-клеточного звена, более выраженный чем при моно-гепатите. Выраженность иммунодефицита при микст-гепатите В+С зависит от фазы и степени активности заболевания, а также от фоновых заболеваний и осложнений основного процесса (табл.3). Отмечается достоверное повышение СР20, указывающее на активное участие гуморального иммунитета. При выраженной активности в фазу репликации отмечается повышение всех уровней иммуноглобулинов на фоне резкого подавления Т-клеточного звена иммунитета. Достоверно возрастает количество 1дМ в фазу репликации и концентрация 1д в в интегративную фазу.

Проведенные исследования подтверждают существующее мнение о сходстве иммунологических механизмов поражения при ХВГ В, С, В+С. Полученные данные при комплексном исследовании показывают, что у больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С есть стойкий вторичный иммунодефицит, о чем свидетельствуют выраженная Т-лимфоцитопения, достоверное снижение содержания СР4, гипосупрессия СР8, значимое уменьшение ИРИ, СР16, относительное увеличение В-лимфоцитов, тенденция к нарастанию уровней 1дМ и 1дв, некоторое снижение 1дА Обнаружено, что у больных ХВГ С иммунодефицит более выраженный, чем при ХВГ В, а при микст-гепатите В+С показатели Т-системы достоверно ниже, чем у больных моно-инфекцией (табл.3).

Состояние цитокинового профиля у больных ХВГ В, С, В+С

Комплексное иммунологическое исследование у больных ХВГ позволило установить выраженный дисбаланс цитокинов в сыворотке крови с преобладанием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНО-а). Избыточное содержание провоспалительных цитокинов у больных ХВГ С отражает повышенную активность макрофагов и способствует поддержанию воспалительного процесса в печени. Отмечается, что у больных ХВГ С уровень ИЛ-4 повышен по отношению к норме в большинстве случаев, что характеризует иммунный ответ преимущественно по ТИ2 типу. В ряде случаев у 35 % больных в фазу репликации повышенные уровни ИЛ-4, сочетались с одновременным достоверным повышением концентрации про-воспалительных цитокинов, что является косвенным признаком иммунодефицита. Уровень цитокинов соответствует степени иммунологической недостаточности и активности воспалительного процесса в печени. У

больных ХВГ С установлена прямая корреляционная связь между уровнем ФНО-а.ИРИ иАЛТ.

В сыворотке больных ХВГ В+С определяется по сравнению с контролем повышение концентрации всех изучаемых цитокинов (рис.1).

здоровые ИЛ-4 ИЛИ 6 ФНО-а

Рис. 1. Показатели цитокинов при ХВГ В, С, В+С в фазу репликации без сопутствующих заболеваний

Достоверно повышенные уровни цитокинов способствуют усилению фиброгенеза из-за поддерживающегося постоянно воспаления в печени, что подтверждается лабораторными исследованиями и УЗИ печени. Учитывая, что ИЛ-4 (достоверно повышен у больных ХВГ В+С) индуцирует антителообразование, можно предположить способность уменьшать выраженность иммунного воспаления путем подавления выработки провос-палительных цитокинов, что в конечном итоге делает иммунный ответ недостаточным для элиминации вируса.

У больных ХВГ В установлена прямая корреляционная связь между уровнем ФНО-а и уровнем билирубина, со степенью функционального нарушения (ПТИ ниже 70% и К-альбумино-у-глобулиновым индексом <22,5), но при этом нет корреляции с уровнем АЛТ. Достоверное повышение уровней цитокинов является диагностическим критерием прогрессирующего течения ХВГ. ИЛ-4 повышен в фазу репликации при .умеренной и выраженной степени активности, а в фазу интеграции и в стадию ремиссии он не отличается от нормы у больных ХВГ В.

В результате исследования выявлена зависимость продукции цитокинов от репликативной активности вируса, степени активности заболевания. Стадия обострения сопутствующих фоновых заболеваний при ХВГ любой этиологии сопровождается достоверным повышением концентрации провоспалительных цитокинов, сопутствующие заболевания в стадии ремиссии не влияли на показатели цитокинового статуса у больных ХВГ В, С, В+С.

Таким образом, у большинства исследуемых больных ХВГ при комплексном обследовании наблюдаются существенные изменения в клеточном звене иммунореактивности, которым сопутствует выраженный дисбаланс цитокиновой регуляции.

Применение противовоспалительного, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата тамерит в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С

Показаниями для назначения больным иммунокоррегирующей терапии являлись биохимическое проявление активности (увеличение уровня АЛТ в 3 и выше нормы, выраженная гипергаммаглобулинемия); выраженный иммунодефицит, проявляющийся снижением, CD4, ИРИ, CD16. Препаратом выбора стал иммуномодулятор Тамерит, обладающий противовоспалительным, иммунокоррегирующим, антиоксидантным, гепатопро-текторным свойствами. Тамерит не обладает токсическими, кумулятивными, аллергическими, мутагенными, тератогенными свойствами и хорошо переносится больными (М.Т. Абидов с соавт., 1999-2004; Б.С. Наго-ев с соавт., 1998-2004; М.Р. Иванова, 2002; М.Х. Турьянов, Ю.С. Аля-тин, 2003).

Противовоспалительный эффект заключается в способности препарата обратимо блокировать избыточную продукцию гиперактивированными макрофагами интерлейкинов, фактора некроза опухоли, перекис-ных соединений, нитросоединений, активных форм кислорода, а также провоспалительных факторов, определяющих степень выраженности воспалительного процесса. Антиоксидантное действие тамерита реализуется за счет уменьшения потребления кислорода гиперактивированными макрофагами с последующим снижением генерации кислородных радикалов.

Иммуномодулирующие свойства препарата проявляются в восстановлении нормальной антигенпрезентирующей и секреторной функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда, стимуляции микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов и цитотоксической активности естественных киллеров, иммунокоррегирующем действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета. В результате препарат повышает резистентность организма к инфекционным заболеваниям и опухолевому росту. В отличие от цитостатиков, которые вызывают стойкое подавление иммунной системы, тамерит ингибирует только гиперактивированные макрофаги (обратимо), оказывая мало влияния на резидентные клетки.

Основная группа (+тамерит) состояла из 83 больных, у которых впервые были выявлены ранее не леченные ХВГ В (26 пациентов), ХВГ С (37 больных) и ХВГ (В+С) (20 больных). Возраст больных колебался от 16 до 65 лет, длительность болезни - от 11 месяцев до 12 лет.

Тамерит в фазу репликации применяли внутримышечно: в 1-е сутки 2 раза по 100 мг; в дальнейшем по 100 мг 1 раз в сутки в следующем режиме: в течение 20 дней - ежедневно по 100 мг 1 раз в сутки, по 35-е сутки -

через день (на 2-й) курсовая доза препарата составила 2500-3000 мг. Больные контрольной группы находились только на базисной и симптоматической терапии с ХВГ В - 38, с ХВГ С - 31 , с ХВГ В+С 12 больных.

Анализ результатов исследований свидетельствует об эффективности применения препарата тамерит, являющегося мощным антиоксидант-ным, иммуномодулирующим средством. На иммуномодулирующее влияние тамерита указывают данные, полученные при определении состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных, получавших в комплексном лечении тамерит. Критериями эффективности тамерита служат полная нормализация биохимических показателей функциональных проб печени (степень выраженности цитолиза) и частичная или полная негати-вация обнаружения РНК ВГС и ДНК ВГВ, а также нормализация иммунного статуса и дисбаланса в системе цитокинов

Несмотря на этиопатогенетическую разнородность НВУ- и НСУ-инфекции, тамерит оказывал одинаковое (по эффекту) воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влиял на течение ХВГ В, ХВГ С и ХВГ (В+С). Подавляя активную репликацию НВУ и НСУ и нормализуя функционально-метаболический процесс в макрофагах, препарат эффективно воздействовал на иммунологическую реактивность, снижал степень аутоагрес-сии и повышал толерантность организма больного к вирусу. При этом ключевая роль в развитии эффективного ответа при лечении тамеритом больных с НВУ- и НСУ-инфекцией, вероятнее всего, принадлежит Т-лимфоцитам и цитотоксическим лимфоцитам. Известно, что тамерит избирательно блокирует синтез гиперактивированными макрофагами (нерезидентными) ключевых цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и реакционно-активных радикалов (М.Т. Абидов с соавт.,1994-2002; Б.С. Нагоев с соавт., 1998-2005). Это закономерно приводит к ускорению естественного удаления из организма циркулирующих иммунных комплексов. Полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении ХВГ В тамерит заметно снижал репликацию и активировал элиминацию вируса. При этом постоянная НВв-антигенемия могла быть следствием повышенной иммунной толерантности организма.

Установлена хорошая переносимость терапии тамеритом, нет побочного действия. У 91,1% больных после применения тамерита отмечена положительная динамика всех (клинических, биохимических, серологических, иммунологических) параметров иммунитета. Тамерит оказывает влияние на иммунный статус. После окончания лечения у больных заметно активировалось Т-клеточное звено иммунной системы (табл. 4), нормализовалось соотношение СР4/СР8 и число естественных киллеров (СР16). Имеет место снижение уровня иммуноглобулинов М и в, нормализация в случаях ХВГ В и стабилизация при ХВГ С, В+С количества В-лимфоцитов. Биохимическая ремиссия после лечения тамеритом регистрируется в 92,1 % случаев, а через 1-3 месяца во всех случаев.

Через 3-6 мес. показатели гуморального и Т-клеточного иммунитета полностью соответствовали норме у больных с ХВГ В, С с минимальной и

умеренной активностью. У больных ХВГ В, С выраженной степенью активности и ХВГ В+С нормализация (в 9 случаях) наступила после второго курса лечения тамеритом. На стадии цирроза печени данные иммунного статуса стабилизировались, но полной нормализации за период наблюдения не отмечается.

Таблица 4

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С в зависимости

отлечения

Исслед Груп- ХВГ В хвг с хвг в+с

показа* тель па п Х±т Р п Х±т Р п Х±т Р

Зд 45 60,5+0,6 - 45 60,5«,6 - 45 60,5±0,6 -

Тл 1 64 54,9±0,6 68 50,3 + 0.7 32 49,1 ±0,5

СйЗ(%) 2 26 60,5 + 0.5 <0,05 37 60,1± 0,4 <0,05 20 59,9 ± 0,4 <0,05

3 38 57,2± 0,4 31 54,9 ± 0,5 12 52,4 ±0,3

Зд 45 39.2*0,3 ■ 45 39,2+0,3 - 45 39,2±0,3 -

Тх 1 64 32,41 0.2 68 28,9 + 02 32 28,9 ± 0,2

С04|%) 2 26 38,7+0,3 <0,01 37 38,1 ±0.5 <0,01 20 38,4 ± 0.5 <0,01

3 38 34,31 0,5 31 32,8 ± 0,9 12 30,2 ±0,7

Зд 45 20,8±0,2 - 40 20,8+0,2 - 45 20,8±0.2

Те 1 64 18,1±0,1 < 45 18,2 ±0,1 32 18,2 ±0.2

С08(%) 2 26 20,5±0,2 <0,01 24 20,1+0,2 <0,05 20 20,1+0.5 <0,05

3 38 19,2 ±0.1 23 18.9 ±0,3 12 18,9 + 0.3

Зд 45 1,9Ю,01 45 1,9±0,01 45 1,9±0,01 -

ИРИ 1 64 1,6 ±0,01 68 1,5410,01 32 1,510,01

2 26 1,9 ±0,01 <0,01 37 1,9 ±0,01 <0,001 20 1,87±0,0 <0,001

3 38 1,7± 0,02 31 1.6*0.01 12 1,61+0,03

С016 Зд 45 10,5± 0,1 - 45 10,5+0,1 - 45 10,5±0,1 -

1 64 9,1 ±0,1 68 8,2 ±0,1 32 8,1 ±0,2

(МК) 2 26 10,4 ±0,1 <0,01 37 10,2 ±0,2 <0,01 20 10,110,2 <0,01

3 38 9,5 ±0,2 31 9,1±0,2 12 8.9 ±0,2

В-л (%) Зд 45 11,6+0,2 - 45 11,6+0.2 - 45 11,6±0,2

СБ20 I 64 13,4± 0,2 66 13,1±0,2 20 13..9 ± 0.2

2 26 п,8±о,г <0,05 37 12.010.2 <0,05 10 12,4±0,2 <0,05

3 38 12,9 ±0,2 31 13.110,2 12 13,7±0,5

1дА Зд 45 2,1± 0,05 - 45 2,1 ±0,05 • 45 2,1±0,05

I 64 1,9 ±0,06 68 1,910,03 32 2,010,06

(г/л) 2 26 2,1± 0,05 >0,05 37 2,1 10,05 >0,05 20 2,1 ±0,05 >0.05

3 38 2.0 ±0.04 31 2,110,02 12 2,1+0,03

Зд 45 1,3+0,03 - 45 1,3+0,03 - 45 1,310,03 -

!дМ I 64 1,7+0,06 68 1,8±0,04 32 2,1 ±0,07

(г/л) 2 26 1,3±0,1 <0,05 37 1,3±0,02 <0,05 20 1,410,14 <0.05

3 38 1,6±0,02 31 1,5±0,03 12 1,710,01

Зд 45 12,1 +0,2 - 45 12,1 +0,2 - 45 12,1 ±0,2 -

ДО 1 64 14,7±0,2 68 15.2+0,1 32 16.4Ю.З

(г(п) 2 26 12,9±0,2 <0,05 37 13,4+0,1 <0,05 20 14,7+0,2 <0,01

3 38 14,1±0,1 31 14,7+0,2 12 16,9±0,3

Примечание: зд - показатели здоровых людей; 1 - показатели на начало лечения, 2 - базис-ное+тамерит; 3 - базисное лечение; п - количество больных, Р - достоверность по отношению к базисной терапии

Полученные данные о закономерных изменениях биохимических показателей крови, положительной УЗИ-динамики, активации исходно сниженного клеточного звена иммунитета (стабилизация и/ или нормали-

зация СРз, CD4, иммунорегуляторного индекса, повышение содержания NK), иммунокор-регирующее воздействие на гуморальный иммунитет (снижение исходно повышенного уровня В-лимфоцитов и стабилизация содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, G) и нормализация /или выравнивание нарушенного тонкого баланса между различными цитокинами свидетельствуют об эффективности препарата тамерит, как иммуномодулятора, обладающего гепатопротекторным и мощным антиок-сидантным действием в терапии больных хроническими вирусными гепатитами В, С, микст-инфекции В+С (табл 4).

Иммуномодулирующее действие препарата является очевидным. Этот эффект является одним из ведущих, так как именно иммунопатологические сдвиги являются важнейшим компонентом в формировании хронической патологии печени и персистенции вируса. (СД Подымова, 1999). Тамерит активизирует Т-клеточное звено, что проявляется увеличением количества CD3, CD4, CD8, CD16, повышением ИРИ до нормальных величин. Это вполне согласуется с ранее полученными данными (МТ. Абидов с соавт., 1998-2002, Б С. Нагоев с соавт., 1998-2005, М Р. Иванова, 2002; Ю С. Алятин, М X. Турьянов, 2003; М Ю. Маржохова, 2004).

Нормализация гипосупрессии CD8 может достигаться и усилением пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, и снижением миграции этих клеток в печень, что уменьшает процесс иммунного повреждения печени (СВ. Оковитый, 2003).

Одновременно препарат оказывает стабилизирующее действие на В-лимфоциты, концентрацию иммуноглобулинов, снижая интенсивность специфического антителообразования Происходит ингибирование гиперактивированных макрофагов и модулирование функциональной активности моноцитарно-макрофагального звена, которое стабилизирует изменения в цитокинов статусе (рис. 2)

хвг в хвг с хвг в+с

■ФНО-а у здоровых ■ больные получавшие тамерит Пконтрольная группа

Рис. 2. Показатели ФНО- а у больных ХВГ В, С, В+С в зависимости от метода лечения

Заключение. Комплексное изучение иммунологических показателей у больных хроническими вирусными гепатитами позволило адекватно оценить состояние клеточного, гуморального иммунитета, характер изменения показателей про- и противовоспалительных цитокинов. По результатам исследования иммунологическая недостаточность различной степени выявлена у большинства больных. Отмечена зависимость выраженности показателей иммунитета и цитокинового профиля при ХВГ В, С, В+С от этиологии, степени активности патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Это позволяет предложить показатели иммунитета и цитокинового статуса в качестве дополнительных критериев для оценки тяжести заболевания, прогноза течения ХВГ, исходов и осложнений. Кроме этиотропной терапии в комплексной терапии ХВГ важное место занимает патогенетическая терапия, главная цель которой адекватная коррекция универсальных, мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза (Б.С. Нагоев с соавт., 2005). В этом ракурсе благодаря воздействию на целый ряд ключевых универсальных звеньев патогенеза патологических процессов в организме тамерит может рассматриваться как важное средство патогенетической терапии ХВГ с направленным им-мунокоррегирующим действием.

Выводы:

1. При ХВГ В, С, В+С выявлена иммунологическая недостаточность различной степени выраженности с максимально выраженными изменениями в фазу репликации. Изменение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета носят однонаправленный характер.

2. Обнаружен иммунодефицит Т-клеточного звена иммунитета, проявляющийся достоверно сниженным уровнем СР3, СР4, СР16, ИРИ, гипосупрессией СР8. Выявлено нарушение и гуморального звена иммунитета с относительным повышением уровня СР20 достоверной гиперимму-ноглобулинемией 1дМ и 1дв. Выраженность этих изменений зависит от фазы, степени активности и наличия сопутствующих заболеваний.

3. При исследовании концентраций провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1р у больных ХВГ В, С, В+С в различные фазы и стадии заболевания обнаружено достоверное повышение провоспалительных цитокинов у больных ХВГ в фазу репликации и нарастание их количества при наличии сопутствующей патологии. При этом отмечается корреляция уровня ФНО-а с концентрацией АЛТ у больных ХВГ С и ХВГ В+С.

4. Исследование уровня ИЛ-4 у больных ХВГ В, С, В+С выявило повышение его уровня по мере усугубления нарушений клеточного иммунитета у больных ХВГ. В фазу интеграции при ХВГ В количество ИЛ-4 не изменяется, а в фазу репликации его уровень относительно повышен у больных ХВГ В, значимо при ХВГ С, а максимальные изменения у больных сочетанным гепатитом В+С.

5. Иммунокоррекция тамеритом способствует активации Т-клеточного звена иммунитета: повышению количества СР3, СР4, СР8,

CD16 и ИРИ, снижению уровня IgM в сыворотке крови у больных ХВГ В, С, В+С. Тамерит также устраняет дисбаланс в цитокиновом профиле, нормализуя повышенное содержание цитокинов. К завершению курса терапии тамеритом полный ответ зарегистрирован у 51,4%, частичный у 48,6% больных ХВГ.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется комплексное исследование иммунного статуса больных ХВГ В, С, В+С для выявления иммунологической недостаточности, а также определения необходимости иммунокоррегирующей терапии.

2. Рекомендовать обследование цитокинового профиля для полной характеристики состояния иммунной системы, необходимых для дифференцированного подхода к определению активности патологического процесса и прогноза, назначения необходимой терапии, а также в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

3. В комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом является целесообразным назначение иммуномодулятора тамерит по схеме: 20 инъекций по 100 мг тамерита в/м ежедневно, а затем 10-15 инъекций в той же дозе через день.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Хохлов А.П., Абидов М.Т., Дрожжин А.П., Понежева Ж.Б. и др. Изучение антиоксидантной активности тамерита // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-М., 2000. Приложение 3.-С.24-26.

2. Понежева Ж.Б. Иммунологические показатели при хронических вирусных гепатитах В,С, В+С // Y международный конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 20-21 мая 2004.-С.90-91.

3. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Воздействие препарата Тамерит на уровень апоптоза в мононуклеарных клетках.// Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик, 2004.-С.7-9.

4. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б, Абидов A.M. Углубленное изучение влияния препарата Тамерит на антиоксидантную защиту клеток. Там же.-С.9-И'.

5. Понежева Ж.Б. Показатели ФНО-а мононуклеарами крови (МНК) при хронических гепатитах В, С, В+С и влияние некоторых препаратов на продукцию этого цитокина. Там же. -С.55-57.

6. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Апоптоз лимфоцитов и уровень ФНО-а у больных ХВГ В, С, В+С //II Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии, г. Москва, 14-17 мая 2004.-С.91

7. Нагоев Б.С, Понежева Ж.Б. Иммунный и интерфероновый статус у больных хроническими гепатитами //Журнал «Инфекционные болезни».-2ОО4.-т.2.-№4.-С.27-ЗО.

8. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Цитокиновый профиль у больных хроническими вирусными гепатитами В,С, В+С// Известия КБНЦ РАН.- 2004. -т.2.-№12.-С.73-76

9. Понежева Ж.Б. Изучение концентрации цитокинов в сыворотке крови больных ХВГ В, С, В+С // Успехи современного естествознания. М.-

2004.-№ 8. -С.60-61.

10. Понежева Ж.Б. Состояние иммунитета у больных ХВГ В, С, В+С // Всероссийская научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива -2004».Нальчик,2004.-Т.111. - С.76-79.

11. Понежева Ж.Б. Иммунологические показатели при хронических вирусных гепатитах В, С, В+С. -Там же. - С.92-93.

12. Понежева Ж.Б. Продукция цитокинов при хронических вирусных гепатитах /Яезисы докладов III научной конференции молодых ученых СОГМА. «Молодые ученые-медицине».г.Владикавказ, 2004. -С.62-63.

13. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Оценка воздействия препарата тамерит на уровень цитокинов в мононуклеарных клетках периферической крови больных вирусным гепатитом В//Доклады АМАН. Нальчик, 2ОО5.-т.7.-№2.-С138-142.

14. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б. Распространение генотипов вируса гепатита С в Кабардино-Балкарии и их клиническая характеристика / Материалы международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов», г. Харьков, 2005. -С.21-22.

15. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б., Болоева Ж.Л. Особенности иммунного и цитокинового статусов у больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С.//Там же.-С. 150-151.

16. Понежева Ж.Б. Изучение интерферонового статуса у больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С. //Там же. -С.176-178.

17. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б., Абидов A.M. Состояние иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом. // Материалы Южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». Геленджик - 28-29 апреля

2005. - С.96-98.

18. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Понежева Ж.Б. Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты. г.Майкоп. - ГУРИПП «Адыгея», 2ОО5.-ЗО4с. (монография).

Сдано в набор 26.04.2005. Подписано в печать 27.04.2005. Гарнитура Тайма Печать трафаретная. Формат 60x84 1Лб. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 817.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

¡ Г' t 1

ш

О 7 (Ш 2005 • '

Актуальность проблемы. В настоящее время хронические вирусные гепатиты (ХВГ) В и С представляют актуальную медико-социальную проблему ввиду их повсеместного распространения, из-за возможного развития серьезных осложнений, в связи с значительным экономическим ущербом, нерешенностью многих вопросов противовирусной терапии, ее недостаточной эффективностью и высокой стоимостью (С.Н. Соринсон, 1997; В.И. Покровский, 1999, 2000; Д.И. Шахгильдян, 2001, Б.С. Нагоев с соавт., 2005).

По данным ВОЗ серологические маркеры хронической инфекции вирусом гепатита В определяются у 350 млн. человек всем мире. В наиболее развитых странах (государства Северной и Западной Европы) распространенность ХВГ В составляет менее 1%. Россия относится к странам со средней распространенностью HBV 1-7% (EASL). Около 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С во всем мире (Ш.Шерлок, Дж. Дули, 1999). В России носителей HCV и больных ХВГ С около 2 млн. человек.

По прогнозам зарубежных специалистов (F.Donato et al.,1998; G.Davis, 1999; M.L. Shiftman et al., 1999), через 10-20 лет заболеваемость HCV-инфекцией в мире окажется еще более серьезной медицинской и экономической проблемой. Так, по данным Davis с соавторами (1999) вероятная частота встречаемых осложнений хронических вирусных гепатитов и их последствий в будущем (по прогнозам на 2008 год) возрастет: цирроз печени до 500% и более, гепатоцеллюлярная карцинома до 300%, а смертность от заболеваний печени составит более 200% от уровня конца XX столетия. Ежегодно вследствие хронических гепатитов вирусной этиологии в мире умирает около 1 млн. человек, из них 700 тысяч от цирроза печени и 300 тысяч от гепатоцеллюлярной карциномы вирусной этиологии (Г.Г. Онищенко,1999; И.В. Шахгильдян, 2003; H.Blum, 1995; Р.Van Damm, 1995; R. Purcell, 1997; M. Rizetto, 1999).

Общность эпидемиологической характеристики HBV- и HCV-инфекций способствует сочетанному поражению печени с развитием микст-инфекции В+С (Н.Д. Ющук с соавт., 1999, 2000, 2003; Г.М. Кожевникова, 2000; Б.С. Нагоев, 2002; М.Р. Иванова, 2002). Количество регистрируемых случаев сочетанного гепатита В+С в общей структуре парентеральных вирусных гепатитов ежегодно возрастает, а в России этот показатель увеличился в 4 раза и в 2001 году составил 14,6%. Это связано с катастрофическим ростом инъекционной- наркомании среди молодого населения. В' этой группе риск заражения вирусными гепатитами составляет от 50, до 90%, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5% (С.Н.Соринсон, 1996, 1998; Г.М. Кожевникова, 1998, 1999; Л.Ф. Сижажева, 2000; В.Г. Радченко с соавт., 2000,2004; К.А. Касумов, 2004).

Достигнуты немалые успехи в изучении строения вирусов гепатита, в раскрытии тонких механизмов повреждения и регенерации паренхимы печени, развития фиброза, злокачественной трансформации гепатоцитов. Значительные успехи достигнуты в вопросе изучения патогенеза хронических форм вирусного гепатита В (А.Л. Бондаренко, 1998, 1999; Д.Т. Абдурахманов, 2002).

Объяснить многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов*В и С только особенностями генотипов вирусов не удается (К.П. Майер, 1999; С.Н. Соринсон, 1997; С.Г. Пак с соавт., 1999; Д.Т. Абдурахманов, 2003; В.В. Серов, З.Г. Апросина, 2004). Безусловно, существенную роль в характерной способности вирусных гепатитов В и С к хронизации играют особенности иммунной системы инфицированного макроогранизма. Центральную роль в элиминации вируса играет Т-клеточное звено иммунитета. Основными молекулами, координирующими действие иммунных клеток, являются цитокины, которые определяют эффективность иммунного ответа и течение воспалительного процесса в, печени (А.С.Журкин с соавт.,1999; А.В.Ягода с соавт., 2000; В.Т. Ивашкин с соавт., 2002; А.С.Логинов с соавт., 2001; Т.М. Царегородцева, Т.И.Серова, 2003).

Вместе с тем, многие вопросы патогенеза ХВГ остаются недостаточно изученными, а, результаты исследований противоречивыми. До настоящего времени отсутствует единая концепция о причинах формирования персистенции вирусов гепатита В и С. Недостаточно изучены механизмы взаимоотношений вирусов гепатита с организмом «хозяина», что не позволяет однозначно установить факторы, определяющие прогноз заболевания и разработать единые специфические лабораторные тесты и эффективную лечебнуютактику. Значение факторов иммунитета, роль цитокинов в патогенезе хронического гепатита С изучены еще недостаточно (С.Н. Маммаев, 2001; Ю.В. Лобзин с соавт., 1999). Нет литературных данных о комплексных исследованиях иммунного статуса- и цитокинового профиля у больных ХВГ в зависимости; от этиологии, репликативной активности вируса, стадии: патологического процесса: и наличия сопутствующих заболеваний.

Высокие показатели? заболеваемости, этиологическая неоднородность, трудности дифференциальной диагностики, наличие летальных исходов, зачастую отсутствие эффективных методов этиотропной терапии делают необходимым дальнейшее изучение вирусных гепатитов (С.Д. Подымова; 1996; С.Н. Соринсон, 1997; ВТ. Ивашкин, 1995; С.Г. Пак с соавт., 1999; Б.С. Нагоев с соавт., 2002, 2004, 2005; Ю.В. Лобзин, 2000; 2003; М.Р. Иванова, 2002; АЛ". Рахманова с соавт. 2002; Н.Д. Ющук с соавт.,,2001>, 2003; В.Г. Радченко с соавт., 2004). Исследование патогенетических основ ХВГ приводит к закономерному выводу о необходимости их коррекции. Кроме этиотропной4терапии;, в комплексной терапии ХВГ важное место занимает патогенетическая- терапия; главная цель которой, адекватная коррекция ; ключевых^универсальных звеньев патогенеза:

Цель работы. Определить характер нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных хроническим вирусным гепатитом В; С, В+С. Изучить иммунологические особенности течения ХВГ в зависимости от этиологии, фазы; стадии патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний; а также оценить эффективность препарата* тамерит в терапии хронических вирусных гепатитов:. Задачи исследования:

1. Изучить .показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХВГ В, О, В+С в зависимости от фазы и степени активности заболевания.

2. Исследовать, цитокиновый профиль, при ХВГ В; С, В+С с учетом репликативной активности вируса и< стадии патологического процесса.

3: Определить влияние сопутствующей патологии на показатели иммунного статуса ищитокинового профиля у больных ХВГ В; С, В+С.

4. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность иммуномодулятора тамерит в терапии больных хроническими вирусными гепатитами В, С, ВЧ С.

Работа проводилась в соответствии с комплексными планами НИР Кабардино-Балкарского госуниверситета по программе «Университеты России», раздел II «Медицина». Тема: «Состояние иммунитета и процессов свободнорадикального окисления и показатели среднемолекулярных пептидов при вирусных гепатитах» (зарегистрирована в ВНИТ Центре, государственная регистрация №0120.0 501782).

Научная новизна. Работа является комплексным многоплановым исследованием больных хроническими вирусными гепатитами. Представлены клинико-биохимические и иммунологические аспекты для оценки активности и прогноза течения ХВГ. Выявлена иммунологическая недостаточность у всех больных ХВГ в фазу репликации, не нормализующаяся при интегративной фазе. Выраженность иммунодефицитного состояния зависит от стадиг заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Охарактеризовано содержание основных провоспалительных цитокинов У

ИЛ-10, ФНО-а) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХВГ В, С, В+С. Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных ХВГ по сравнению со здоровыми, а у больных микст-гепатитом достоверное повышение уровня этих цитокинов и по сравнению с ХВГ В и С. Установлена достоверная связь концентрации цитокинов и иммунного статуса с основными клинико-лабораторными характеристиками ХВГ В, С, В+С.

У больных ХВГ различной этиологии изучена динамика иммунного статуса и цитокинового профиля в процессе лечения тамеритом. Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С.

Практическая значимость. Определены нормальные значения иммунного статуса и цитокинового профиля. Показано, что определение иммунного статуса и оценка цитокинового профиля могут служить дополнительным критерием для характеристики активности ХВГ и оценки степени иммунодефицита. Степень выраженности иммунной недостаточности и уровень цитокинов в сыворотке крови зависят от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что оценка динамики иммунного статуса и цитокинового профиля являются важным и информативным тестом контроля эффективности лечения больных ХВГ В, С, В+С.

Установлена высокая эффективность иммуномодулятора тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С. У больных ХВГ отмечается положительный клинический и биохимический ответ на терапию иммуно-модулятором тамерит с коррекцией количества цитокинов и показателей клеточного и гуморального иммунитета у 81,9 % больных после первого курса лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета параллельно с цитокиновым профилем у больных ХВГ В, С, В+С позволяет адекватно оценить состояние иммунологической реактивности организма и степень активности патологического процесса в динамике заболевания.

2. У всех больных ХВГ имеются иммунные нарушения с достоверным снижением количества CD3, CD4, ИРИ, CD16, гипосупрессией CD8, повышением уровня CD20, гипериммуноглобулинемией М, G, сочетающиеся с выраженным дисбалансом в цитокиновом профиле.

3. Изменения показателей иммунного статуса и цитокинового профиля зависят от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии, что позволяет предложить их как дополнительные критерии для характеристики активности ХВГ, прогноза исходов и оценки степени иммунодефицита, а также для определения эффективности терапии.

4. Препарат тамерит оказывает иммунокоррегирующее действие с нормализацией иммунологической недостаточности у больных ХВГ В, С, В+С.

Внедрения в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Материалы исследовательской работы внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» МЗ КБР и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Кабардино-Балкарского госуниверситета при прохождении тем: «Вирусные гепатиты», «Циррозы печени», «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая реактивность и иммунитет».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, в том числе одна монография.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2003-2005), на заседаниях научной ассоциации инфекционистов КБР (Нальчик, 2004), на Всероссийской; научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Перспектива-2004» (г.Нальчик), на международной научной конференции «Гепатиты в практике терапевта» (г.Харьков, 2004), на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г.Москва, май 2004), на V конгрессе молодых ученых и специалистов (г.Томск, май 2004), на V общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (г.Сочи, 2004), на III научной конференции Северо-Осетинской медицинской академии «Молодые ученые - медицине» (г.Владикавказ, 2004), на III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» г.Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (г. Геленджик, 2005).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и Республиканского центра- инфекционных болезней МЗ РФ (г. Нальчик, апрель 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и содержит: введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 204 отечественных и 108 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 25 таблицами, 16 рисунками и 9 клиническими примерами.

Выводы:

Комплексное исследование клеточного и гуморального иммунитета выявило иммунологическую недостаточность различной степени выраженности у всех больных ХВГ В, С, В+С. Изменение основных показателей иммунитета носят однонаправленный характер. Обнаружены закономерные изменения Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся снижением уровней CD3, CD4, CD 16, ИРИ, гипосупрессией CD8, выявлена активация гуморального звена иммунитета с относительным повышением уровня CD20 и гипериммуноглобулинемией М и G. Выраженность этих изменений зависит от фазы, степени" активности и наличия сопутствующих заболеваний.

При исследовании цитокинового статуса у больных ХВГ В, С, В+С в различные фазы и стадии заболевания обнаружено достоверное повышение провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-ip в фазе репликации, нарастание их количества при наличии сопутствующей патологии в стадии обострения. При этом отмечается корреляция уровня ФНО-а с концентрацией АЛТ у больных ХВГ С и ХВГ В+С. Выявлено, что по мере усугубления иммунологической недостаточности у больных ХВГ С, В+С достоверно нарастает количество ИЛ-4 с максимальными изменениями в фазе репликации. У больных ХВГ В- в фазе интеграции и в стадии минимальной активности фазы репликации уровень ИЛ-4 не изменяется. Иммунокоррекция тамеритом способствует активации Т-клеточного звена иммунитета: повышению количества CD3, CD4, CD8, CD 16 и ИРИ, снижению уровня IgM в сыворотке крови, устраняет дисбаланс в цитокиновом профиле. Препарат оказывает одинаковое по эффекту воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влияет на течение хронических вирусных гепатитов В, С, В+С.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется комплексное исследование иммунного статуса больных ХВГ В, С, В+С для выявления иммунологической недостаточности, а также определения необходимости иммунокоррегирующей терапии.

2. Рекомендовать обследование цитокинового профиля при ХВГ В, С, В+С, как критерия определения активности патологического процесса и анализа эффективности проводимой терапии.

3. В комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом целесообразно назначение иммуномодулятора тамерит как препарата патогенетической терапии по схеме: 20 инъекций по 100 мг тамерита в/м ежедневно, а затем 10-15 инъекций в той же дозе через день.

В заключении, считаю приятным долгом выразить сердечную благодарность моему научному руководителю, заслуженному деятелю науки КБР, заведующему кафедрой инфекционных болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова, действительному члену РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Нагоеву Беслану Сафарбиевичу за предложенную тему диссертационной работы и постоянное руководство при ее выполнении. Также выражаю глубокую признательность своему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Абидову Мусе Тажудиновичу за оказанную помощь в выполнении диссертационной работы.

Отдельную благодарность выражаю коллективу Республиканского центра инфекционных болезней МЗ РФ за содействие в выполнении работы.