Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние иммунитета и гемостаза у больных с костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей

08-5

2614

Г

На правах рукописи

СИДЯКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С КОСТНЫМ ПАНАРИЦИЕМ И ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧИТА - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

доктор медицинских наук

Витковский Юрий Антонович

Шолохов Леонид Федорович Намоконов Евгений Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Алтайский медицинский университет Росздрава", г. Барнаул

Защита диссертации состоится "Уб^"^'" 2008 г. в ___ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

У к Р

Автореферат разослан " U- ¿/Л- 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.В.Кузьмнна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В настоящее время гнойные заболевания костей продолжают занимать одно из ведущих мест среди всех видов костной патологии. Актуальность проблемы остеомиелита определяется не только его высокой распространенностью, но и высоким процентом диагностических ошибок, отсутствием у клиницистов единства взглядов в выборе методов диагностики и лечения заболевания. Особое значение в развитии гнойно-деструктивных заболеваний костей приобретает изменчивость гноеродной микрофлоры, повышение ее антибиотикорезистентности и иммунодефицитные состояния (Вишневский A.A., 2008; Гринев М.В., 2001; Овдеико А.Г., 2003; Сидоренко C.B. и соавт., 1999; Яковлев C.B., 2003, 2005; Wimmer С., et а!., 1998; Weinstein M.A. et al., 2005).

Вместе с этим до сих лор недостаточно изучен патогенез заболевания, хотя ведущими его звеньями исследователями единодушно признаются изменения в иммунитете и нарушения микроциркуляции костной ткани. Известно, что системы иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма составляют единую интегральную клеточно-гуморальную систему защиты (Кузник Б.И. и соавт., 1987-2002). Установлено, что связующим звеном в этой системе выступают цитокины (Витковский Ю.А. и соавт., 19972002). При развитии остеомиелита иммунные и гемостатические реакции проявляются очень рано и их характер во многом определяет особенности клинического течения.

С появлением высокочувствительных методик лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии (ОСГ), компьютерной томографии (KT)) значительно улучшились возможности для раннего выявления заболеваний костей. Однако процент диагностических ошибок в начальном периоде заболевания составляет 50-80% и средние сроки поступления пациентов в клинику для специализированного лечения достаточно велики (Вишневский A.A., 2008; Морозов С.П. и соавт., 2006; Brown R. et al., 2001).

К сожалению, до настоящего времени не предпринималось попыток проследить параллели между рентгенологическими признаками остеомиелита и иммунологическими и гемостазиологическими параметрами больных остеомиелитом. Поиск таких взаимосвязей позволит значительно уточнить диагноз на ранних стадиях заболевания и обосновать адекватные методы лечения.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилось изучение некоторых иммунных и гемостазиологическнх показателей при костном панариции и хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей в зависимости от проявлений рентгенологических признаков заболевания.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. Изучить лимфоцигарно-тромбоцитарную адгезию, субпопуляции лимфоцитов, содержание лизосомальных катиониых белков в неитрофилах у пациентов с остеомиелитом в зависимости от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики.

2. Определить концентрацию 1£Л, ^М, и его подклассов (1§01, ^02,1§03, 1£в4) у больных с костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в зависимости от рентгенологических признаков, присущих ранней и поздней стадии заболевания.

4. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ-ф, ИЛ-8, ФНОа и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

5. Оценить состояние агрегационной функции тромбоцитов, свертывания крови и фибринолиза, а также экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови у пациентов с костным панарицием и хроническим остеомиелитом.

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных остеомиелитом функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. У больных при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей, у которых обнаруживались ранние рентгенологические признаки болезни, повышается способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты. При наличии поздних рентгенологических признаков хронического остеомиелита способность кровяных пластинок вступать в контакт с лимфоцитами резко снижается.

Впервые обнаружено, что у пациентов с костным панарицием и хроническим остеомиелитом с рентгенологическими признаками, характерными для раннего периода заболевания, развивается дисбаланс иммуноглобулинов, заключающийся в повышении концентрации ^А, ^М и снижении содержания субклассов и 1§СЗ. При хроническом остеомиелите с рентгенологическими признаками, присущими позднему периоду повышается только концентрация ^А и снижается ^02.

Впервые выявлено, что экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови, обуславливающая гиперкоагуляцию, наиболее выражена в период проявлений рентгенологических признаков, присущих раннему периоду остеомиелита.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые сведения о патогенезе остеомиелита, включа-

ющие изменения субпопуляций лимфоцитов, реакций лимфоцитарно-тромбо-цитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, лизосомапьных катионных белков, гемостаза, экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Обнаруженные факты связаны с проявлением рентгенологических признаков, присущих раннему и позднему периодам заболевания. Установлено, что сочетание высоких значений показателя ЛТА и степени ЛТА, а также повышение концентраций ^А, 1§М и снижение содержания субклассов 1§02 и 1§03 при хроническом остеомиелите является патогномоничным для раннею периода остеомиелита, при котором обнаруживаются соответствующие рентгенологические признаки. Уменьшение показателя и степени ЛТА, повышениетолько концентрации и снижение содержания ^02 подтверждает поздний период хронического остеомиелита.

Выявленные параллели между изменениями иммунологических параметров и рентгенологической картиной позволяют уточнить клиническое течение заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебную практику ФГУ "321 ОВКГ" СибВО МО и использованы в учебном процессе на кафедрах нормальной физиологии с курсом клинической физиологии, патологической физиолог ии, травматологии и ортопедии ГОУ В110 Читинская государственная медицинская академия.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на заседании Читинского отделения Физиологического общества им. И.П. Павлова, научно-практической конференции 321 ОВКГ, I съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), XX Конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу 18ТН (Женева, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту: I. У пациентов с костным панарицием и хроническим остеомиелитом на фоне снижения числа основных субпопуляций лимфоцитов, дисбаланса иммуноглобулинов, повышения продукции про- и противовоспалительных цитокинов, уменьшается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума у пациентов в раннем периоде болезни. У больных остеомиелитом функция лимфоцитарно-тромбоцитариой адгезии зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. У пациентов с костным панарицием и остеомиелитом длинныхтрубчатых костей при ранних рентгенологических признаках повышается способность лимфоцитов адгезиронать на своей повер-

хности тромбоциты, а при поздних - снижается. 2. При развитии гнойных процессов в костях у пациентов экспрессируется тканевой фактор лейкоцитами периферической крови, а также увеличивается спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, наиболее выраженная при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей с рентгенологическими признаками раннего периода болезни. У больных с гнойными заболеваниями костей не зависимо от характера и стадии остеомиелита развивается гиперкоагуляция.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 232 источника, из них - 115 отечественных и 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Обследовано 66 больных с костным панарицием в возрасте 19-24 года н 24 пациента с остеомиелитом длинных трубчатых костей в возрасте от 20 до 28 лет.

Мы исходим из того, что ранняя рентгенологическая диагностика остеомиелита (флегмона костного мозга, свежий поднадкостничный гнойник) крайне затруднительна, поэтому обследованию были подвергнуты пациенты только с явными рентгенологическими симптомами гнойного воспалений кости.

Костный панариций локализовался в ногтевых фаланг верхних конечностей и характеризовался однотипной рентгенологической характеристикой, включавшей: поражение тела фаланги - у 18 чел., поражение головки фаланги - 48 чел.

Локализация воспалительного процесса при остеомиелите длинных трубчатых костей: бедренная кость - 6 чел., большеберцовая - 18 чел.

На момент обследования у пациентов проявлялись следующие рентгенологические симптомы. В раннем периоде из 10 пациентов тень линейного отслоенного периоста обнаружены у 5 чел., участки деструкции - у 6 чел.,

периостит-у 10 чел. В позднем периоде из 14 больных воспалительный гипе-ростоз диагностирован у 14 чел., секвестрация - у 8 чел.

В связи с трудностью установить начало заболевания, мы разделили рентгенологические признаки на: 1) встречающиеся в раннем периоде и 2) - в позднем периоде. Признаки в раннем периоде соответствовали острому проявлению патологического процесса, а признаки в позднем периоде - длитель-нотекущему, в том числе хроническому остеомиелиту (мы не дифференцировали первичный и рецидивирующий патологический процесс). Так как изолированные рентгенологические признаки не встречались, мы посчитали правомерным объединить пациентов на две группы: 1-я - лица с рентгенологическим признаками раннего периода, 2-я - позднего периода заболевания.

У всех пациентов после установления рентгенологического заключения и до получения хирургических и консервативных лечебных мероприятии забирали кровь для исследования иммунитета и гемостаза.

Полученные данные сравнивались с результатами исследований, проведенных на 50 здоровых донорах в возрасте от 18 до 30 лет.

Методы определения количества иммунокомпетентных клеток. Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли под иммерсионным объективом х90, окуляр х15.

Определение субпопуляций лимфоцитов. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител ТОО "МедБиоСпектр" (Москва) (Барышников А.10., 1990).

Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, относящегося к функциональным тестам оценки иммунокомпетентных клеток, проводили по методу, предложенному Ю.А.Витковским и соавт. (1999). Свежую гепаринизированную кровь обследуемых больных наслаивали на градиент урографин-фиколл (плотность 1,077) и выделяли лимфоциты, собирали интерфазное кольцо, содержащее клетки и кровяные пластинки, однократно промывали фосфатно-соле-вым буфером (рН 7,4) и центрифугировали при 1000 об/мин в течение 3-4 мин. Надосадочную жидкость сливали, осадок микроскоппровали в камере Горяева. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на 100 клеток.

Лизосомально-катионный тест (ЛКТ). Мазки крови, приготовленные из скарифицированного пальца руки, окрашивали бромфеноловым синим (Меньшиков В.В., 1987). При исследовании просматривали 100 гранулоци-тов. Внутриклеточное содержание катионных белков крови оценивали полу-

количественно по величине среднего цитохимического коэффициента (СЦК), вычисляемого по формуле Астальди и Верга:

За + 26 + 1,5в + 1г + 0,5д -i- Оа

СЦК = ........-.................-----.......................................,

100

где: а-е - количество однотипных клеток с определенной степенью окра-шиваемостн цитоплазмы зеленым прочным, а цифры показывают степень выраженности окраски:

0 - отсутствие окраски; 0.5 - наличие в цитоплазме единичных окрашенных гранул; 1 - половина цитоплазмы заполнена светлоокрашенными гранулами; 1,5 - цитоплазма равномерно заполнена гранулами, окрашенными и светло-зеленый цвет; 2 - цитоплазма содержит 1/3 часть своей площади темно-зеленых гранул; 3 - цитоплазма содержит 2/3 части своей площади темно-зеленых гранул.

Определение уровней иммуноглобулинов. Иммуноглобулины классов А. М, G (подклассы G I, G2, G3, G4) у больных людей определяли иммунофер-ментным методом наборами реактивов ТОО "Вектор-Бест" (Нвовосибирск).

Определение концентрации цитокинов. Для определения концентрации цитокинов (ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10) использовали наборы реагентов ТОО "Вектор-Вест" (г.Новосибирск). Измерение уровня цитокинов проводили методом твердофазного ИФА.

Методы исследования гемостаза. Агрегацию тромбоцитов оценивали гурбидиметрическим методом rio G. Born (1962) с помощью агрегометра "Биола" (Москва).

Коагуляционный гемостаз оценивался по следующим тестам: время свертывания крови (Lee R.J.. White P.,1913), время рекальцификацнн плазмы (Bergerhof H.D., Roka L„ 1954), АЧТВ (Lamen M.J., Weillard С., 1957), ripo-тромбиновое (Quick A.J., 1943), тромбиновое время (Syrmai E., 1957), РФМК. эуглобулиновый фибринолиз (Kowarzhyk M„ 1953) Концентрацию фибриногена определяли коагулометрическим способом. Все методы, применяемые в наших исследованиях, опубликованы в руководствах по исследованию системы гемостаза (Балуда В.П., и соавт., 1980; Баркаган З.С., Момот А.Г1. 1999).

Исследование экспрессии тканевого фактора (ГФ) моноцитами осуществляли по методу, предложенному R.A.Santucci et al. (2000), в нашей модификации. Для оценки экспрессии тканевого фактора моноцитами сравнивали время свертывания образцов крови с добавлением ЛПС и без него. Об экспрессии тканевого фактора судили по степени сокращения времени коагуляции, выражаемой в процентах, по формуле:

(Т, - Т.) 100% , где:

I, - время свертывания нестнмулированной крови;

Т, - время свертывания стимулированной крови.

Статистическая обработка материала. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Статистическая обработка осуществлена при помощи электронной программы (Windows ХР Excel, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние иммунитета у больных остеомиелитом

Установлено, что у больных с костным панарицием увеличивается число лейкоци тов по сравнению с показателями здоровых людей. Так у пациентов с гнойным поражением фаланг оно повышалось до 8,2 ± 0.8 х 107л против 5,8 I- 0.9 х 10"/л у здоровых людей (р < 0.05).

Напротив, общее п относительное количество лимфоцитов у пациентов снижалось. Гак, у больных костным панарицием их относительное содержание уменьшалось в 2 раза, по сравнению со здоровыми людьми (р 0,05). При этом абсолютное значение числа лимфоцитов снижалось до 1,52 * 0,2 х 107л (р 0,05).

Как показали паши исследования, у больных костным панарицием выявляются изменения в популяционном составе лимфоцитов. Так, у больных на фоне резкого снижения общего числа клеток, уменьшается численность основных субпопуляций лимфоцитов (CD4+, CD8+, CDI6-r, CD22). Особенно эти нарушения заметны при сравнении абсолютного числа клеток. Так, у больных обнаруживалось 0,72 ± 0,1 х Ю''/л зрелых Т-лимфоцитов (р < 0,05), в то время, как у здоровых людей число этих клеток составляло 1,26 ± 0,4 х I07л. Аналогичное снижение отмечалось среди хелперио-нндуцируюших клеток -до 0,57 ± 0,02 х 10'/л (р < 0,05), по сравнению со здоровыми лицами -0,898 ± 0,07 х 107л. Одновременно с этим уменьшалось число цитотокси-ческих (киллерных) лимфоцитов. У наблюдаемых пациентов оно упало до 0,35 i- 0,01 х 107л (р < 0,05), против 0,549 ± 0,05 х 107л у здоровых людей. Среди субпопуляции естественных киллеров выявлялись подобные изменения, особенно заметные при сопоставлении с абсолютными значениями количества клеток. Так, больных количество NK-клеток составляло 0.16 :i. 0,002 х 107л (р < 0,05), тогда как у здоровых людей этот показатель находится па уровне 0,284 -t 0,002 х 107л.

В связи с одновременным снижением клеток, несущих поверхностные

маркеры С04+ и С08+, у пациентов с костным панарицием иммунорегуля-торный индекс (соотношение С04+/С08+) находился на уровне здоровых людей - 1,6 ± 0,06.

Таким образом, обнаруженные сдвиги субпопуляций лимфоцитов указывают на развитие клеточного иммунодефицита у пациентов с костным панарицием.

На фоне снижения содержания клеток составляющих Т-популяцию, уменьшается количество В-лимфоцитов. Так, у пациентов с костным панарицием число клеток, несущих маркеры С022+, составляло 0,14 ± 0,09 х 107л (р < 0,05), что в два раза меньше, чем у здоровых лиц. Такое резкое уменьшение В-лимфоцитов, вероятно, связано с их чрезмерной активацией и трансформацией в плазматические клетки. При этом лимфоциты теряют свои маркеры С022+, что сказывается на их поверхностной иммунофлуоресценции.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что при костном панариции у пациентов происходит угнетение Т-клеточного звена иммунитета, а также снижается число В-лимфоцигов.

У больных с остеомиелитом с ранними и поздними рентгенологическими признаками заболевания одинаково повышено общее число лейкоцитов до 10,8 ± 0,5 х 107л в 1-й группе и 8,6 ± 0,7 х 107л во 2-1 группе (р < 0,05). Вместе с этим у них падает относительное количество лимфоцитов, хотя их абсолютное содержание не изменяется. Однако на этом фоне уменьшается относительное и абсолютное число С04+, С08+ и СБ 16+ - лимфоцитов (р < 0,05). При этом снижается процент В-лимфоцитов и их абсолютное значение.

Следует отметить, что разница показателей более заметна при сравнивании абсолютных показателей содержания иммунокомпетентных клеток.

Снижение субпопуляций лимфоцитов, несущих на своей поверхности СЭ4+, С08+, СО 16+ и С022+ более выражено у больных с поздними рентгенологическими признаками остеомиелита.

Таким образом, при костном панариции и остеомиелите повышается общее число лейкоцитов, и снижается количество лимфоцитов с маркерами С04+, С08+, СО 16+ и С022+.

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия. Как показали предыдущие исследования, состав основных субпопуляций лимфоцитов при костном панариции и остеомиелите снижается, при этом каких-либо особенностей, которые могли бы быть характерными для рентгенологических признаков костной патологии, не выявлено.

В отдельной серии экспериментов нами изучена функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии

представляет собой одну из физиологических функций, присущую различным субпопуляциям лимфоцитов, и реализуемую посредством адгезивных молекул. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия регулируется цитокинами и индукторами агрегации тромбоцитов. Сами тромбоциты стимулируют адгезию лимфоцитов к экстрацеллюлярному матриксу в условиях тока жидкости, что позволяет им противостоять силе сдвига, способствуют миграции лимфоцитов.

Известно, что тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии является функциональным показателем иммунокомпетентных клеток (Витковский Ю.А. и соавт.. 1999). Мы изучили индекс ЛТА и среднее число тромбоцитов, адгези-рованное на одном лимфоците (степень адгезии).

Выявлено, что у пациентов с костным панарицием в показатель ЛТА оказался повышенным и составил 32,2 ± 2,4% (р, < 0,05), тогда как у здоровых лиц он соответствовал - 14,2 ± 1,1% (р, < 0,001) (табл. 1). При этом также увеличилось число лимфоцитов, несущих на своей поверхности тромбоциты - до 4,3 ± 0,2 против 3,2 ± 0,1 в контроле (р, < 0,05).

Установлено, что у больных с остеомиелитом, у которых выявлялись ранние рентгенологические признаки (1 -я группа), показатель ЛТА также увеличился до 27,3 ± 2,4%, тогда как у здоровых он находился на уровне 14,2 * 1,1% (р, < 0,001). Одновременно с этим увеличилось среднее число тромбоцитов, вступивших в контакт с тромбоцитами до с 3,2 ± 0,1 до 3,8 ± 0,2 (р, < 0,05).

Таблица 1

Показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с костным панарицием и остеомиелитом (М ± т)

Наблюдаемые группы п Показатель ЛТА, % Степень адгезии

Здоровые 50 14,2 ± 1,1 3,2 ± 0,1

Костный панариций 66 32,2 ± 2.4 р, <0,001 4,3 ± 0,2 Р, < 0,05

Остеомиелит

1-я фуппа 10 27,3 ± 2,4 р, <0,001 3,8 ± 0,2 р, < 0,05

2-я группа 14 3,6 ± 0,7 р, <0,001 р2 < 0,001 1,2 ± 0,1 р, < 0,001 рг< 0,001

Примечание: р( - уровень значимости достоверных различий по сравнению со здоровыми лицами, контролем, р2 - по сравнению с I -й группой.

Однако у пациентов с поздними рентгенологическими признаками остеомиелита (2-я группа) показатель ЛТА резко снижался и соответствовал 3,6 ± 0,7% (р( < 0,001), при этом степень ЛТА составляла 1,2 ± 0,1 (р, < 0,001).

Таким образом, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с костным панарицием и остеомиелитом, у которых проявлялись ранние признаки болезни, повышается по сравнению со здоровыми лицами. При наличии поздних рентгенологических признаков остеомиелита способность тромбоцитов вступать в контакте лимфоцитами резко снижается. В связи с этим, функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных остеомиелитом различная и зависит от фазы развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики.

Содержание иммуноглобулинов. Одновременно с изменениями состава и функций иммунокомпетентных клеток, нами отмечены сдвиги в гуморальном иммунитете у больных с гнойными заболеваниями костей.

У больных с клиническими и рентгенологическими признаками костного панариция повышается концентрация до 3,1 * 0,3 мг/мл, тогда как у здоровых людей она находится на уровне 2,1 ^ 0,2 мг/мл (р < 0,05), а также 1«М до 2,9 ± 0,3 мг/мл против 1,7 ± 0,2 мг/мл в контроле (р < 0,05) (табл. 2). Среди субклассов обращает па себя внимание резкое снижение содержания ^02 до 1,36 ± 0,2 мг/мл против 4,3 ± 0,8 мг/мл у здоровых (р < 0,001) и 1^03 до 1,1 ± 0,2 мг/мл против 2,4 £ 0,4 мг/мл у здоровых р < 0,05).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов у больных с костным панарицием

(М ± т)

Иммуноглобулины Здоровые п =■ 50 Вольные и - 66

1&А. мг/мл 2.1 ± 0.2 3,1 ± 0.3 р < 0,05

^М. мг/мл 1,7 1 0.2 2,9 ± 0,3 р 0,05

мг/мл 7.7 ± 1.1 9.3 ± 1.2

^02, мг/мл 4,3 ± 0.8 1,36 1 0,2 р < 0.001

^(¡3. мг/мл 2.4 + 0.4 1.1 ± 0.2 р 0.05

^(34, мг/мл 1.3 * 0.2 1.1 л 0.1

Примечание: Р - уровень значимости достоверных различий по сравнению со здоровыми ликами.

Таким образом, при развитии костного панариция развивается дисбаланс иммуноглобулинов, заключающийся в повышении концентрации [§А, и снижении содержания субклассов ^02 и 1цСЗ.

У больных с остеомиелитом не зависимо от наличия ранних или поздних рентгенологических признаков повышается концентрация 1цА (табл. 3). Гак, у пациентов 1-й группы она достигла 4,8 ± 0,5 мг/мл, 2-й группы - 3,8 ± 0,3 мг/ мл, тогда как у здоровых составляла 2,1 ± 0,3 мг/мл (р < 0,001). Однако содержание 1йМ увеличивалась только у лиц 1-й группы с ранними рентгенологическими признаками до 3,1 ± 0,4 мг/мл (у здоровых - 1,7 ± 0,2 мг/мл, р < 0,001). У этих пациентов несколько повысился уровень 1цО I до 10,2 г 0,9 мг/мл (7,7 * 1,1 мг/мл - у здоровых, р < 0,05) и снизилась концентрация 1цС2 до 1,2 ± 0,1 мг/мл (4,3 ± 0,8 мг/мл - у здоровых, р < 0,001) и ^СЗ до 0,9 * 0,1 мг/мл (2,4 ± 0,4 мг/мл - у здоровых, р < 0.001).

В отличие от предыдущей группы, у пациентов 2-й группы, у которых определялись более поздние рентгенологические признаки остеомиелита, снижалась только концентрация субкласса 1ц02 до 1,7 ± 0,3 мг/мл (р < 0,001).

Таким образом, в случае проявления ранних рентгенолог ических признаков остеомиелита у больных повышается уровень кА, ^М. снижается - ^02 и 1цС 13, а поздних - повышается только ^А и снижается только 1цС2.

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов у больных с остеомиелитом

(М * т)

Иммуноглобулины Здоровые » = 50 Кол 1.ш,ю остеомиелитом

1-я труппа п - К) 2-я группа п - 14

мг/мл 2.1 ± 0,3 4,8 ± 0.5 р < 0,001 3.8 ± 0.3 р < 0.001

1цМ. мг'мл 1,7 ± 0.2 3.1 ± 0.4 р < 0.001 2,2 ± 0.3

мг/мл 7.7 ± 1.1 10,2 ± 0.9 р •••: 0.05 6.7 ± 1.2

^02. мг/мл 4.3 -к 0.8 1.2 ± 0.1 р -- 0,001 1.7 ± 0.3 р 0.05

1рСЗ. мг/мл 2,4 ± 0.4 0,9 ± 0.1 р < 0,001 1.8 ± 0.2

мг/мл 1.3 * 0.2 1.0 ± 0,1 1.(1 1 0.2

Примечание: I1 - уровень значимости достоверных различим по сравнению со здоровыми липами.

Содержание цитокинов. У пациентов с гнойными заболеваниями усиливается продукция провоспапительных цитокинов.

Установлено, что у больных с костным панарицием резко увеличилась концентрация ИЛ-1 fi до 142,6 ± 28,5 пкг/мл против 12,2 ± 1,5 пкг/мл у здоровых (р < 0,001 ). При этом одновременно выявлялся подъем концентрации ФМОа до 108,3 ± 17,5 пкг/мл против 4,2 ± 0,4 пкг/мл в контроле (р < 0,001 ). А также ИЛ-8 до 56,6 ± 6,8 пкг/мл против 1,5 * 0,3 пкг/мл у здоровых (р < 0,001).

При остеомиелите, когда обнаруживались ранние рентгенологические признаки, выявлялось высокое содержание ИЛ-ip и ФНОа - 187,4 ± 14,2 пкг/мл и 161,8 ± 11,5 пкг/мл соответственно (р < 0,001). Одновременно при этом нарастала продукция ИЛ-8 до 158 ± 13,7 пкг/мл (pl < 0,001).

У пациентов с поздними рентгенологическими признаками остеомиелита (2-я группа) поднималась концентрация ИЛ-1(3 до - 178,1 ± 12,8 пкпмл (р < 0,001), ИЛ-8 - до 87,2 ± 9,3 пкг/мл (р < 0,001), ФИОа - до 68,3 + 8,1 пкг/мл (р < 0,001).

При гнойных заболеваниях костей изменяется продукция противовоспалительных цитокинов.

У больных с костным панарицием выявляется подъем противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4 - до 42,4 -t 7,1 пкг/мл мл (14,0 ± 2,6 пкг/мл - у здоровых, р «■•" 0,001 ), ИЛ-10 - до 36,7 ± 4,8 пкг/мл (8,6 ±- 1,8 пкг/мл - у здоровых, (р < 0,001).

При остеомиелите с ранними признаками заболевания у больных увеличивается концентрация ИЛ-4 до 67,3 ± 8,2 пкг/мл (р < 0,001), ИЛ-10 - до 78,3 ± 8,6 пкг/мл (р < 0,001). У больных с поздними рентгенологическими признаками остеомиелита ИЛ-4 увеличивается до 79,7 ± 10,5 пкг/мл (р < 0,001), а ИЛ-10 - до 92,6 ±11,2 пкг/мл (р < 0,001).

Таким образом при костном панариции и остеомиелите повышаются концентрации как провоспапительных цитокинов - ИЛ-1 р, ИЛ-8, ФИОа, так и противовоспалительных интерлейкиновИЛ-4 и ИЛ-10. Наиболее высокий подъем содержания медиаторов иммунного ответа выявляются у больных с остеомиелитом, у которых наблюдаются ранние рентгенологически признаки заболевания.

Содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах периферической крови. Функциональное состояние фагоцитов характеризуют неферментные лизосомальные катионные белки, которые составляют кис-лороднезависимую микробицидную систему фагоцита (ПигаревскиП В.И. и соавт., 1981). Установлено, что в нейтрофилах больных с гнойными заболеваниями костей существенно снижалось содержание лизосомальных катион-

ных белков. Так, при развитии костного панариция СЦК снижался до 0,95 ±0,1, тогда как у здоровых лиц этот показатель составлял 1,56 ± 0,2 (р < 0,001).

При остеомиелите, у пациентов 1-й группы с ранними рентгенологическими признаками болезни, СЦК снижался до 0,67 ± 0,1, а у 2-й группы - находился на более высоком уровне - 1,05 ± 0,1 (р < 0,001).

Таким образом, при гнойных заболеваниях костей в нейтрофилах больных снижается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума у пациентов с ранними рентгенологическим и признаками остеомиелита.

Состояние системы гемостаза. Установлено, что практически у всех пациентов, не зависимо от локализации и стадии гнойного процесса в костях увеличивается спонтанная агрегация тромбоцитов. Однако наиболее сильные сдвиги параметров спонтанной агрегации наблюдаются у больных с костным панарицием и пациентов с остеомиелитом длинных трубчатых костей, у которых обнаруживались ранние рентгенологические признаки. Подобно спонтанной агрегации, при АДФ-индуцированноп также максимальные параметры кривых наблюдались в крови больных при развитии костного панариция и остеомиелите длинных трубчатых костей, когда выявлялись ранние рентгенологические признаки болезни.

Таким образом, при развитии гнойных процессов в костях развивается гиперагрегация тромбоцитов, наиболее выраженная при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей с ранними рентгенологическими признаками болезни.

В коа|-улограмме больных с гнойными заболеваниями костей выявлялись сокращенными время рекальцификации, МНО, АЧТВ. У таких больных тормозился тотальный эуглобулиновый фибринолиз. При этом у пациентов нарастала концентрация фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. При этом сложно выделить форму болезни, при которой эти сдвиги были бы характерными.

Перечисленные факты позволяют заключить, что у пациентов с остеомиелитом развиваются признаки, гипреркоагуляционного синдрома.

Подобные сдвиги свертывания крови вполне объяснимы, поскольку у больных в большом количестве продуцируются основные индукторы гиперкоагуляции - провоспалительные цитокины. Эти молекулы снижают атромбо-генные свойства сосудистой стенки, экспрессируют на эндотелиальных клетках, макрофагах и моноцитах тканевой фактор, при участии которого запускается проферментно-ферментный каскад свертывания крови.

В связи с этим в отдельной серии исследований изучена экспрессия тка-

невого фактора лейкоцитами периферической крови больных острым гематогенным остеомиелитом.

В наст оящей серии исследований мы изучили экспрессию тканевого фактора моноцитами цельной крови у больных с гнойными заболеваниями костей. Тест осуществляли по методу, предложенному И.А.БапШсЫ е( а!. (2000), в модификации Ю.А. Витковского (2000). С этой целью нами проводилась оценка времени коагуляции рекальцифицированной цельной крови после 4-х часовой инкубации в присутствии продигиозана. В качестве контроля служила нестимулированная культура крови. По разности времени коагуляции стимулированной и нестимулированной крови мы судили о степени экспрессии тканевого фактора.

Как показали исследования, у здоровых людей отмечается выраженная разница между стимулированными продигиозаном и нестимулированными образцами крови - 44,1 ± 2,5%. Однако при гнойных заболеваниях костей у пациентов наблюдалась иная картина. У больных костным панарицием время коагуляции при активации цельной крови продигиозаном сокращалось на 16,9 ± 2,9 % (р < 0,001), у больных остеомиелитом длинных трубчатых костей с ранними рентгенолог ическими признаками - на 15,5 ± 2,7 % (р < 0,001), поздними - 22,5 ±- 1,4 % (р < 0,001).

Эти изменения связаны с укорочением времени свертывания нестимули-рованного образца крови, свидетельствующего о развитии гиперкоагуляции у больных остеомиелитом. Сокращение разницы времени свертывания между нестимулированной и стимулированной продигиозаном кровью проявлялось на фоне высоких показателей содержания ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ФНОсх у наблюдаемых больных.

Таким образом, представленные результаты подтверждают важную роль провоспалительны.х цитокинов как индукторов экспрессии тканевого фактора, а, следовательно, развития гиперкоагуляции при развитии патологического процесса. Степень экспрессии тканевого фактора позволяет с достаточной вероятностью судить об остроте воспалительного процесса.

Таким образом, гнойные заболевания костей характеризуются усилением экспрессии тканевого фактора, как главного индуктора гиперкоагуляции.

Описанные сдвиги системы гемостаза проявляются на фоне продукции провоспалительных цитокинов, развития хелперного дефицита лимфоцитов, дисбаланса иммуноглобулинов.

Какие же наиболее показательные параметры, могут выступать как параллели рентгенологических изменений при остеомиелите? Среди массива данных об иммунитете при остеомиелите выделяются показатели лпмфоци-тарно-тромбоцитарной адгезии и концентрации иммуноглобулинов. Их пзме-

иения отчетливо зависят от давности патологического процесса. Так, у пациентов с костным панарицием и первичным хроническим остеомиелитом, при котором обнаруживаются ранние рентгенологические признаки, показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и степень ЛТА существенно превышают значения здоровых людей. Это можно объяснить тем, что время развития патологического процесса при костном панариции и раннего периода первичного хронического остеомиелита примерно одинаковы. Отличия касаются лишь объема повреждения мягких тканей и костей. Но при хроническом остеомиелите, сопровождающегося рентгенологическими признаками, присущими позднему периоду способность лимфоцитов, присоединять на своей поверхности тромбоциты резко падает, что связано с развитием феномена лейкоцитарной депрессии, а в некоторых случаях - и вторичного иммуноде-фицитного состояния.

Поэтому сочетание высоких значений показателя ЛТА и степени ЛТА при остеомиелите является патогномоничным для раннего, а их снижение - для позднего периода заболевания, при котором обнаруживаются соответствующие рентгенологические признаки.

Одновременно с лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, обнаруженный у больных с остеомиелитом дисбаланс иммуноглобулинов также отражает характер течения заболевания и отличается в зависимости от рентгенологив-ческой картины. Для пациентов с костным панарицием и остеомиелитом длинных трубчатых костей с рентгенологическими признаками, характерными для раннего периода повышается концентрация 1§А, и снижается содержание субклассов 1цС2 и 1§СЗ. При хроническом остеомиелите с рентгенологическими признаками, характерными для позднего периода заболевания у больных повышается только концентрация ¡йЛ и снижается ^02.

Таким образом, костный панариций и остеомиелит длинных трубчатых костей является иммунокомпетснтной патологией при которой выявляются изменения клеточного состава и функции лейкоцитов, продукции цитокинов, иммуноглобулинов, гиперкоагуляция. Среди сдвигов параметров защитных систем организма патогномоничными для различного течения остеомиелита, с рентгенологической картиной, присущей раннему и позднему периодам заболевания, являются изменения лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и концентрации иммуноглобулинов.

ВЫВОДЫ

I. У пациентов с костным панарицием и хроническом остеомиелитом повышается общее число лейкоцитов, и снижается количество лимфоцитов с маркерами СЭ4+, СЭ8+, СЭ16+ и С022+. При остеомиелите в нейтрофи-

лах снижается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума у пациентов в раннем периоде болезни.

2. Функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных остеомиелитом зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. При костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей, у которых обнаруживались ранние рентгенологические признаки болезни, повышается способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты. При наличии поздних рентгенологических признаков хронического остеомиелита способность кровяных пластинок вступать в контакт с лимфоцитами резко снижается.

3. У больных с костным панарицием развивается дисбаланс иммуноглобулинов, заключающийся в повышении концентрации IgA, IgM и снижении содержания субклассов lgG2 и IgG3. При хроническом остеомиелите с рентгенологическими признаками, характерными для раннего периода заболевания у больных повышается уровень IgA, IgM, снижается - lgG2 и IgG3, а позднего - повышается только концентрация IgA и снижается IgG2.

4. При костном панариции и остеомиелите повышаются концентрации как про-воспалигельных цитокинов - ИЛ-lp, ИЛ-8, ФНОа, так и противовоспалительных интерлейки нов ИЛ-4 и ИЛ-8. Наиболее высокий подъем содержания медиаторов иммунного ответа выявляются у больных с остеомиелитом с рентгенологическими признаками, присущими раннему периоду заболевания.

5. При развитии гнойных процессов в костях увеличивается спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, наиболее выраженная при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей с рентгенологическими признаками раннего периода болезни.

6. У больных с гнойными заболеваниями костей независимо от характера и стадии остеомиелита развивается гиперкоагуляционный синдром, сопровождающийся сокращением времени рекальцификации, MHO, АЧТВ, торможением эуглобулинового фибринолиза, повышением концентрации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. У них повышается экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

Для уточнения диагноза остеомиелита наряду с рентгенологической диагностикой рекомендуется исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и концентрации иммуноглобулинов:

а) Сочетание высоких значений показателя ЛТА и степени ЛТА при хроническом остеомиелите является патогномоничным для раннего периода ос-

теомиелита, при котором обнаруживаются соответствующие рентгенологические признаки. При этом повышается концентрация IgA, IgM и снижается содержание субклассов IgG2 и IgG3.

б) Уменьшение показателя и степени ЛТА, повышение только концентрации IgA и снижение содержания IgG2 подтверждает поздний период хронического остеомиелита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Diagnostic using of test of lymphocyte-platelet adhesion / Yu. Vitkovskv, A. Solpov, E. Sidyakova et al. // Haemostasis. - Suppi.-18th International Congress on Thrombosis. - Lubljana, Slovenia. June, 2004 . - P. 123.

2. Диагностическое значение теста лимфоцитарно-тромбоцнтарной адгезии / A.C. Богданова, И.Г. Богданов, Н.И. Горяев, A.B. Дракунов, B.C. Едсмская, А.Н. Емельянова, О.П. Зубченко, Е.В. Сидякова, Ю.А. Витковский и др. // Научные труды I съезда физиологов СНГ. Сочи, Дагомыс 19-23 сентября 2005. - т. 2. - С. 319.

3. Сидякова Е.В. Провоспалительные цитокины и экспрессия тканевого фактора моноцитами у больных с остеомиелитом / Е.В. Сидякова // Сборник трудов межрегиональной научно - практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации прикрепленного контингента". - Улан-Удэ, 2007. -С. 178-181.

4. Clinical use of test of lymphocyte-platelet adhesion / B.l. Kuznik, A.V.Solpov, E.E. Gergesova, E.V. Siadyakova et al. // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 5. - Suppl. - 2007. - P-W-303.

5. Сидякова Е.В. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с костным панарицием и остеомиелитом длинных трубчатых костей / Е.В. Сидякова, Ю.А. Витковский // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. -Спецвыпуск - С. 79 - 80.

6. Сидякова Е.В. Содержание провоспалительных цитокинов и экспрессия тканевого фактора моноцитами периферической крови у больных костным панарицием и остеомиелитом длинных трубчатых костей / Е.В. Сидякова, A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Сибирский медицинский журнал. -2008. - № 8. - С. 26 - 28.

СЛИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ИЛ - интерлейкин

J1KT - лизосомально-катионный тест

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

MHO - международное нормализованное отношение

ФНОа - фактор некроза опухоли

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЦК - средний цитохимический коэффициент

Ig - иммуноглобулин

г,

Г-. Ч

'и Щ

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 06.11.08. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/|6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1442008.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГ'МА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

2007371020

В настоящее время гнойные заболевания костей продолжают занимать одно из ведущих мест среди всех видов костной патологии. Актуальность проблемы остеомиелита определяется не только его высокой распространенностью, но и высоким процентом диагностических ошибок, отсутствием у клиницистов единства взглядов в выборе методов диагностики и лечения заболевания. Особое значение в развитии гнойно-деструктивных заболеваний костей приобретает изменчивость гноеродной микрофлоры, повышение ее антибиотикорезистентности и иммунодефицитные состояния (Вишневский А.А., 2008; Гринев М.В., 2001; Овденко А.Г., 2003; Сидоренко С.В. и соавт., 1999; Яковлев С.В., 2003, 2005; Wimmer С., et al., 1998; Weinstein M.A. et al., 2005).

Вместе с этим до сих пор недостаточно изучен патогенез заболевания, хотя ведущими его звеньями исследователями единодушно признаются изменения в иммунитете и нарушения микроциркуляции костной ткани. Известно, что системы иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности организма составляют единую интегральную клеточно-гуморальную систему защиты (Кузник Б.И. и соавт., 1987-2002). Установлено, что связующим звеном в этой системе выступают цитокины (Витковский Ю.А. и соавт., 1997-2002). При развитии остеомиелита иммунные и гемостатические реакции проявляются очень рано и их характер во многом определяет особенности клинического течения.

С появлением высокочувствительных методик лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии (ОСГ), компьютерной томографии (КТ)) значительно улучшились возможности для раннего выявления заболеваний костей. Однако процент диагностических ошибок в начальном периоде заболевания составляет 50-80% и среднике сроки поступления пациентов в клинику для специализированного лечения достаточно велики (Вишневский А.А., 2008; Морозов С.П. и соавт., 2006; Brown R. et al., 2001).

К сожалению, до настоящего времени не предпринималось попыток проследить параллели между рентгенологическими признаками остеомиелита и иммунологическими и гемостазиологическими параметрами больных остеомиелитом. Поиск таких взаимосвязей позволит значительно уточнить диагноз на ранних стадиях заболевания и обосновать адекватные методы лечения.

Цель и задачи исследования

Основной целью исследования явилось изучение некоторых иммунных и гемостазиологических показателей при костном панариции и хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей в зависимости от проявлений рентгенологических признаков заболевания. В связи с этим решались следующие задачи:

1. Изучить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, субпопуляции лимфоцитов, содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах у пациентов с остеомиелитом в зависимости от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики.

2. Определить концентрацию IgA, IgM, IgG и его подклассов (IgGl, IgG2, IgG3, IgG4) у больных с костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в зависимости от л рентгенологических признаков, присущих ранней и поздней стадии заболевания.

3. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 (3, ИЛ-8, ФНОа и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных костным панарицием и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.

4. Оценить состояние агрегационной функции тромбоцитов, свертывания крови и фибринолиза, а также экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови у пациентов с костным панарицием и хроническим остеомиелитом.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных остеомиелитом функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. У больных при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей, у которых обнаруживались ранние рентгенологические признаки болезни, повышается способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты. При наличии поздних рентгенологических признаков хронического остеомиелита способность кровяных пластинок вступать в контакт с лимфоцитами резко снижается.

Впервые обнаружено, что у пациентов с костным панарицием и хроническим остеомиелитом с рентгенологическими признаками, характерными для раннего периода заболевания, развивается дисбаланс иммуноглобулинов, заключающийся в повышении концентрации IgA, IgM и снижении содержания субклассов IgG2 и IgG3. При хроническом остеомиелите с рентгенологическими признаками, присущими позднему периоду повышается только концентрация IgA и снижается IgG2.

Впервые выявлено, что экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови, обуславливающая гиперкоагуляцию, наиболее выражена в период проявлений рентгенологических признаков, присущих раннему периоду остеомиелита.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате исследования получены новые сведения о патогенезе остеомиелита, включающие изменения субпопуляций лимфоцитов, реакций лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокипов, иммуноглобулинов, лизосомальных катионных белков, гемостаза, экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Обнаруженные факты связаны с проявлением рентгенологических признаков, присущих раннему и позднему периодам заболевания. Установлено, что сочетание высоких значений показателя JITA и степени JITA, а также повышение концентраций IgA, IgM и снижение содержания субклассов IgG2 и IgG3 при хроническом остеомиелите является патогномоничным для раннего периода остеомиелита, при котором обнаруживаются соответствующие рентгенологические признаки. Уменьшение показателя и степени JITA, повышение только концентрации IgA и снижение содержания IgG2 подтверждает поздний период хронического остеомиелита.

Выявленные параллели между изменениями иммунологических параметров и рентгенологической картиной позволяют уточнить клиническое течение заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную практику ФГУ «321 ОВКГ» СибВО МО и использованы в учебном процессе на кафедрах нормальной физиологии с курсом клинической физиологии, патологической физиологии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на заседании Читинского отделения Физиологического общества им. И.П. Павлова, научно-практической конференции 321 ОВКГ, I съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), XX Конгрессе международного общества по тромбозу и гемостазу ISTH (Женева, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. I

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с костным панарицием и хроническом остеомиелитом на фоне снижения числа основных субпопуляций лимфоцитов, дисбаланса иммуноглобулинов, повышения продукции про-и противовоспалительных цитокинов, уменьшается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума у пациентов в раннем периоде болезни. У больных остеомиелитом функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. У пациентов с костным панарицием и остеомиелитом длинных трубчатых костей при ранних рентгенологических признаках повышается способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты, а при поздних - снижается.

2. При развитии гнойных процессов в костях у пациентов экспрессируется тканевой фактор лейкоцитами периферической крови, а также увеличивается спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, наиболее выраженная при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей с рентгенологическими признаками раннего периода болезни. У больных с гнойными заболеваниями костей не зависимо от характера и стадии остеомиелита развивается гиперкоагуляция.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с костным панарицием и хроническом остеомиелитом повышается общее число лейкоцитов, и снижается количество лимфоцитов с маркерами CD4+, CD8+, CD 16+ и CD22+. При остеомиелите в нейтрофилах снижается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума у пациентов в раннем периоде болезни.

2. Функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных остеомиелитом зависит от стадии развития патологического процесса, выявляемой с помощью рентгенологической диагностики. При костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей, у которых обнаруживались ранние рентгенологические признаки болезни, повышается способность лимфоцитов адгезировать на своей поверхности тромбоциты. При наличии поздних рентгенологических признаков хронического остеомиелита способность кровяных пластинок вступать в контакт с лимфоцитами резко снижается.

3. У больных с костным панарицием развивается дисбаланс иммуноглобулинов, заключающийся в повышении концентрации IgA, IgM и снижении содержания субклассов IgG2 и IgG3. При хроническом остеомиелите с рентгенологическими признаками, характерными для раннего периода заболевания у больных повышается уровень IgA, IgM, снижается - IgG2 и IgG3, а позднего - повышается только концентрация IgA и снижается IgG2.

4. При костном панариции и остеомиелите повышаются концентрации как провоспалительных цитокинов - ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНОа, так и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-4 и ИЛ-8. Наиболее высокий подъем содержания медиаторов иммунного ответа выявляются у больных с остеомиелитом с рентгенологическими признаками, присущими раннему периоду заболевания.

5. При развитии гнойных процессов в костях увеличивается спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, наиболее выраженная при костном панариции и остеомиелите длинных трубчатых костей с рентгенологическими признаками раннего периода болезни.

6. У больных с гнойными заболеваниями костей независимо от характера и стадии остеомиелита развивается гиперкоагуляционный синдром, сопровождающийся сокращением времени рекальцификации, MHO, АЧТВ, торможением эуглобулинового фибринолиза, повышением концентрации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. У них повышается экспрессия тканевого фактора лейкоцитами периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уточнения диагноза остеомиелита наряду с рентгенологической диагностикой рекомендуется исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и концентрации иммуноглобулинов: а) Сочетание высоких значений показателя JITA и степени JITA при хроническом остеомиелите является патогномоничным для раннего периода остеомиелита, при котором обнаруживаются соответствующие рентгенологические признаки. При этом повышается концентрация IgA, IgM и снижается содержание субклассов IgG2 и IgG3. б) Уменьшение показателя и степени JITA, повышение только концентрации IgA и снижение содержания IgG2 подтверждает поздний период хронического остеомиелита.