Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние и хирургическая коррекция недостаточности кардиоэзофагеального жома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

рте од ~~

На правах рукописи

ГЕЦИН Георгий Павлович

СОСТОЯНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ЖОМА

ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14. 00. 27—ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 19 93

Работа выполнена 'В Ростовском ордена Дружбы народов медицинском (институте

Научный .руководитель Доктор медицинских наук, профессор ШАПОШНИКОВ А. В.

Официальные о п п о ненты

' Доктор медицинских аа.ук, профессор НЕФЕДОВ В. И. Доктор медицмнокшх «ауж, (профессор МАГОМЕДОВ А. 3.

Ведущая организация — Институт хирургии им. А, В. Вишневского РАМН

Защита состоится « » 1993 г.

в « » часов «а заседании специализированного совета К 084. 53. 01 при Ростовском ордена Дружбы народов ¡медицинском институте (344700, Росшв-на-Дону, пер: Нахичеван-оний, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент СТАВСКАЯ Е. А.

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Астуалькость те?дд.

В последние годы проедеяигается тенденция к увеличению частоты воспалительных заболеваний пищевода. Ззофагиты от об-'■ап.че> рьбоярвячпя пкя.^воца составляет до 5,52 С Тимулвви-чюте Д. " , Г::геь:=л 4. У. , ¡630]. Эта патология о давних пор привлекает к себе внимание хирургов. Недостаточность кардии и возникающий вследствие» ее эзофагит встречается как самостоятельное заболевание, так и сопровождающее ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЗПГГ), в том числе яввеннуто болезнь двенадцатиперстной киаки (ЯБЛК). Частота гастроззофагеалького рефлккса (ГЭР) при этой патологии встречается по данным разных авторов от 13% до GGZ [Фирсова ЛД. ,1985; Амбалов Г. А. ,1981], а в период обострения и до 75-90% [Березов Ю. Е. .Ковалев А. И. ,1961; Геллер A. И. .Пэтренко Е Ф. ,19701.

В настоящее время все более широкое распространение получает органосохраняющие операции, в частности ваготомия, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами Г Кузин М. И. .ПЬстолов П. М. ,Кузин H. M. , 198Î ; Шалимов А. А. и еоавт., 1985; Помелов R С. , Сальман M. М., Булгаков Г. А., 1934; Гйнцырев Ю.М, Сидоренко В. А. , Чернякевич С. А. и др. ,1987; Holle F. ,13841. Вместе с тем не установленный в дооперационном периоде ГЗР, или неадекватно выполненная хирургическая коррекция недостаточности кардиодзофагеального жома (КЭЖ), значительно ухудшают результаты оперативного лечения, что требует длительного и не всегда успешного лечения этих больных, а во многих случаях является показанием для повторной коррегирующей операции.

Существуют множество способов хирургической коррекции недостаточности КЭЖ, однако ни один иа них не может полностью обеспечить надежное восстановление клапанной и жомной функций нижнего пищеводного сфинктера (НШ).

Вместе с тем в литературе существуют разноречивые мнения о влиянии ваготомии на состояние НПО. ГЬ данным одних авторов ваготомия ведет к возникновению ГЭР [Clarke S. et al .,1965; Сох К. ,1961; Vi 1 lams J.,Woodward D. ,1957]. По мнению других авторов, ваготомия не оказывает существенного влияния на состояние НТВ CCsendes A. et al., 1970; Braasch J.,et al., 1980;].

Т&кжл суаестьуюг ланкьь о под^жэтёльном влиянии ваготомии при KJTF CTwple J. а]. ,1S75, 19?,П.

Актуальность работ по данной теме определяет и то, что на-ибол^т- ч-ясто ЛВЛК страдает ликч трудоспособного возраста от "О по К» .--нт - 50. ГОТ! ГКраи"и;кл Г<|-. . 19Щ Шапошников А. В. .Неделька А, V.. . j- VI„

ь'нстп.тЕ^го biw-v-'-r;n ч-тко к--, ппредл/р.чы показания и про-тигпппклзанкй к оп^рэти^кга-!/ .яедиккю недостаточности кардиоэ-зофагвздького ^пчя^и-нил. П- уетьнпил*н& связь м&жду состоянием ЮТ и соотонниг-м iiiusc>i>HvrOK.)!4> канала. Также не определено ьлИпНу!'- Ь8гото^1''и Нп состояние НПО.

ПппйийложепН'Л'- побудило нас провести собственное исследований по ьчтронутым ьопрооам, необходимость решения которых и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работа, л?ноьной целью настоящей работы является определение состояний КП» у больных с ЯБДК в зависимости от продолжительности а^бол^вякия, степени стеноза выходного отдела желудка, а такде определить влияние ваготомии на состояние ШС. Разработать и определить показания для антирефлюксных операций при производстве ваготомии и определить состояние {©Я в зависимости от способа выполненной хирургической коррекции НТО.

Задачи исследования.

1, Изучить состояние нижнего пищеводного сфинктера у больных ЯБДК с применением эвофагокардиоманометрии, фиброгастроду-оденоскопли, рентгенологических способов исследования желудка и пищевода.

г. Уточнить показания для выполнения хирургической коррекции недостаточности ЮТ при выполнении ваготомии по поводу ЯБДК

3. • Дать оценку влияния комбинированной серозно-мышечной ваготомии (KOMB) на состояние НГЮ как в сочетании с коррегирую-щими операциями, так и без них.

4. Провести комплексную клинико-рентгенологическую и эндоскопическую оценку коррекции недостаточности КЭЖ с помощы круглой связки печени (КСП).

5. На основании применения различных способов хирургической коррекции НТО установить более адекватный из них.

6. Разработать оптимальный вариант до- и послеоперационного

- Б -

ведения больных с нйдостаточностьи K32L

Научная новизна. Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции недостаточности КЭК с применением КСП Проведена оценка влияния КСМВ на состояние нижнего пищеводного сфинктера, интраоперационное определение степени адекватности коррекции низшего пищеводного сфинктера Доказана простота и надежность хирургической коррекции недостаточности кардиоэзофагеального жома с помощью круглой связки печени по сравнению с другими вариантами анти-рефлюксных операций.

Практическая значимость. Разработан новый способ хирургической коррекции недостаточности КЭЖ Дана оценка влиянию КСМВ в ближайшем и отдаленном периодах на функцию кардиоэаофагеаль-ного жома. Уточнены показания и противопоказания к операциям, коррегируюгцим недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Разработана комплексная индексная шкала оценки ГЗР и результатов его хирургической коррекции, что позволяет адекватно оценить результаты оперативного лечения.

Практическое внедрение. Предложенный автором способ хирургической коррекции недостаточности КЭЖ при помощи круглой связки печени (КСП) с использованием предложенного инструментария (рац. предложения NN1217, 1218, 1219, 1220 и 1221) внедрен в работу хирургического отделения медико-санитарной части акционерного общества "Ростсельмаш", хирургического отделения медико-санитарной части вахты "Аютинекая" г. Шахты

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

1. На конференции молодых ученных и специалистов РОДНМй (г. Ростов - на - Дону, 1988 г.).

2. На 2-ой областной научно-практической конференции (г.Ростов - на - Дону, 1989 г.).

3. На всесоюзной конференции по неотложной хирургии (г.Ростов - на - Дону, 1991 г.). >

Пуйлжацим. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, приняты в печать 2 статьи, получено 5 удостоверений на рац. предложения, подана заявка на изобретение.

OOtex работ Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного материала, заключения, выводов. Список использованной литературы включает 272 источников, из них Ш

- г, -

отечественных к 150 яяГ'Уб^кньх Работа содержит 34 таблщы и иллштрироьана 44 ржуккчми.

МАТЕРИЙ ЛИ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сбгзя оценка клкзшческих данных. Анализу подвергли 1ПЙ больных о подтверздздннм диагнозом ЯБДК и Г. больных с яругой выявленной пптологшй желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении б клинике хирургических 6ол*?»=й !«'« Факультет* >•.-*.>-ь^рвк-нотрогання врачей ?0£г&С[ на базе хиру. . нч*ского отделения медико-.'здктырной части А/О "Ростсельмаш" и хирургическом отделении медико-санитарной части шахты "Аютинекая" г. Шахты за период с 1.0Э.С9 по 1.03.92 гт.

Кз них мужчин было 140 (¡32,42;), женщин - 30 (17.6Х), в ьойрнете от 17 до 75 лет. Соотношение мужчины/женщины составило 4,60/17 основная масса приходилась на возраст от 31 до 60 лет (00,6-0. Важным является то, что у 57 больных выявлена недостаточность КЭЖ, что составляет 35,6% у лиц с ЯБДК, реф-люкс-эзофагит всех форм и степеней выявлен у всех 57 пациентов. В таблице 1 показано распределение больных по степени тяжести, клиническим и морфологическим формам проявления ГЭР.

Находившиеся на стационарном лечении больные подверглись многостороннему дооперационкому клинико-лабораторному и инструментальным методам исследования, включавшим эзофагокар-диоманометрия (ЭКМ) по методике Панцырева Ю. Д. и соавт. (170) , фиброгастродуоденосколию (ФГДС) эндоскопами йг^ОЗ (141) , рентгенологические методы исследования (131) на аппарате РУМ-20 , злектрогастродуоденография (ЗГДГ) на аппарате ЭГС-4М (71) , а также исследование желудочной секреции (95) по Кею. На основании данных обследования разработана и применяется шкала индексной оценки степени тяжести ГЭР.

Отдаленные результаты изучены у 138 пациентов и оценивались по специально разработанной индексной шкале, включающей в себя всего 7 критериев с различной балльной оценкой, от 0 до

20 баллов. Отдаленные результаты оценивались по четырехступенчатой системе - "отлично" (О - 8 баллов), "хорошо" (9 - 14), "удовлетворительно" (15 - 20), "неудовлетворительно" - свыше

21 балла. Кроме того, принимались во внимание результаты лабо-раторно-инструментального обследования пациентов в отдаленные

сроки после операции.

ГЕЗУЛ/ГЛТП ГСДПШО - ИТСЛТ'Л.КГГЛЛ.Жл ПООЕЕДОЗйКЯ

В процессе кликико-инструментального исследования и оценивая результатов мы модам указать на ряд характерных для ГОР симптомов.

Основной симптом боль был у больных ЯРДК в сочетании с недостаточностью КЭН, проявляется как острая (83,3%), сильная (44,2%)< локализующаяся в эпигастральной области и правом подреберье (95,4%), иррадиирующая Б спину (40,0").

Изжога в группе больных с ЯБЛК, осложненной гяр, являлась основным симптомом, послужившим причиной обращения помощью и отмечена у 95,"X больных с недостаточностью КПЗ.

Кислая отрыжка у больных с недостаточность» НПО отмечена в 02,6% случаев. Срыгиваняе в группе больных с ГОР составляет 50,9%.

Больные были разделены нами на три условных группы: в первую группу воали пациенты с нормальной проходимость» пилорического канала (132 человека), во вторую группу - больные со стенозом 1— ТI степени (9 пациентов), в третью были включены пациенты со стенозом III-IV степени (19). При этом недостаточность КЭЖ в 1-й группе выявлена у 35 (20,5%) больных, во 2-й - у 4 (44,4%), в 3- й - у 18 (94,7%) пациентов. Подобным же образом изменяется показатель градиента давления. У больных со стенозом III-IV степени он составляет 44,5+2,08 мм вод. ст., а у пациентов с нормальной проходимостью пилорического канала - 74,05+1,33 мм вод. ст. На всем материале в группе больных с недостаточностью ЮТ градиент давления составил 21,57+4,40 мм вод.ст. , против 92,35+0,64 мм вод. ст. в группе больных без недостаточности. Таким образом, на нашем материале прослеживается зависимость между недостаточностью НЮ и состоянием пилорического жома, что отражено на рисунке 1. Мы считаем, что снижение градиента давления менее 50 мм вод. ст. является критерием определения недостаточности НШ.

С помощью ФГДС язвенная болезнь диагностирована у 131 больного или 81,9%. Недостаточность кардии выявлена у 57 больных (43,5%), при этом явления эзофагита (по классификации Seiner D., Belsey R. ,1967) установлены следующих степеней (таблица 1): I степень - 28 (47,7%) больных

Рис. Т. Состояние НПС в зависимости от степени стеноза

74.65+1.33 70.22±1.05 44.5±2.08

Таблица 1.

Распределение больных по степени -гадости. клиническим и морфологическим формам проявления ГЗР.

|Коли-| Степень тяжести |чест-Ь | во

ь

|абс.

I

| X | Ю,5| 54,4

I_I-1_

II

|Бсе-Ш I го

|-----1---1-г---,----

Г.м--1Дис-| Ал- |Еес-1Ати- |Вее-шак. !пепт|гич. ¡симп|пич. 1 го. --)---1-

20

35,11100

Клинические

формы

Морфологические формы

1С I 7

-}——н

! I 1

49,1|31,6|17,3| 3,5| 3,5(100 | 47,4(36,8| 14,0 ¡100

Ката-|Зро-[Язвен-|Вое-рал. |зив. | ный I го

--¡.--1---}---

23 | !

--1----1-

_1_

_1-1.

_1_I

1

чз I

б

1

- 10 -

II степень - РЛ fou.SX) - " -III степ-нь - о Г15,5Гг - " -IV степень - 0 - " -

Мн ПРОВеЛИ WoMer-t-НИг jjWHi*rTf<ä КаГ.ДИИ и уот*н.-«*илй, что пг-и ГПГ ок соетарляет П,о! >0,14 см против 1,32*0,10 см б группе больных бе^ недостаточности КЖ

Рентгенологические признаки 5КПР (забрасывание контраста из желудк* б к& нш материале выявлены у 41 пациента,

чта составляет 31,ЗХ от числа оболедованных. Исследование дополнялось осмотром на трохоскопе.

У большинства больных ЯБЦК бил гиперкинетический тип (67,6%) моторики и с выраженными явлениями дисмоторики, что говорит о наруиениях моторики и биоэлектрической активности желудка у этой группы больных. Эти карушекия более всего выражены в группе больных ЯБДК беэ стеноза и со стенозом привратника I— ГI степени.

У больных ЯЩ', осложненной стенозом привратника Г II-IV степени, количество ГЗР составило 33,3%, что вызвано тем, что гипо-моторика /калуйка ка фоне нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке споооботьуг-т перекатолнению желудка и обуславливает возникновение ИГР.

При исследовании желудочной секреции мы установили,что гиперреактивный тип секреции характерен для течения ЯБДК без недостаточности кардии (40,0%). Для ГЗР средней и тяжелой степени наиболее характерны пангилерхлоргидрический и нормальный типы желудочной секреции (31,6%).

Степень тяжести ГЭР определяли по разработанной нами шкале индексной оценки, содержащей 9 критериев, со степенью

выраженности симптомов от 1 до 3. Таким образом: 10-14 баллов -ГЭР отсутствует, 15-18 - легкой степени, 19-23 - средней, свыше 24 - тяжелой.

Показания к хирургической коррекции НПС. На основании проведенного анализа и клинического опыта мы полагаем, что коррекцию НШ следует проводить в случаях: 1) при выполнении оперативных вмешательств в зоне кардиоэзофагеального сочленения, требующих разрушения связочного аппарата этой зоны; 2) при клини-ко-инструментальной индексной оценке ГЭР в случае получения суммы результатов свыше 15 балов; 3) сочетании рефлюкс-эзофагита с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (ЯБЖ, ЯБДК , желчнокаменная бодевнь и пр. ); 4) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.;

)& считаем такта, что короткие гасгрольенальные сосуды могут быть противопоказанием для выполнения фундопликации, но являются показанием к выполнению варианта хирургической коррекции недостаточности НПО для пластики с использованием КСП.

Прсззжгияэ ¡фуглсй силаю! печек;! в пя&сизсе гшкгаго пищеводного с&зжтера

Техника операции заключается в следующем. После установления диагноза ГЗР и подготовки больного под общим обезболиванием осуществлялась верне-срединная лапоротомия. КСП отсекается от передней брюшной стенки на всем протяжении от пупка до ворот печени, при этом следят за ее сохранностью. Выделенная круглая связка рассекается продольно, что приводит к увеличению ее шири-ян до 1,5-2 см. Мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. По задней поверхности его создается тоннель, через который КСП проводится за пищеводом справа налево и кпереди. Предварительно в пиеэвод вводится толстый иэлудочный зонд диаметром 1,5 см. Подтягивая за периферический конец связки, пищевод окутывается в виде косой "петли" и периферический конец ее фиксируется отдельными тремя капроновыли шваш к серозным оболочкам пищевода и желудка на 1 см ниже кардиоээофагеального сочленения. Дно желудка дополнительно фиксируется 4-5 швами к пищеводу и диафрагме,тем самым восстанавливая угол Гкса (рисунок 2). Проверяется адекватность созданного просвета "манкаты" путем проверки степени проходимости этой зоны, ранее введенного зонда в пищевод (диаметром 1,5 см). Бели зонд яодвшкн, то сузяэкие не имеет места.

В результате произведенного оперативного пособия нч добиваемся стойкого устранения ШР, что обеспечивается созданием дополнительного сдавленна пищевода з ЭЩ, умеренной: тракцией абдоминального отдела пкаевода, что приводит к его удлинению, производимая во время операции ликвидация угла Гкса оказывает дополнительное положительное влияние за счет смешения газового пузыря кглудка ¡сверху.

Для выполнения пладтикя нижнего пищеводного сфинктера КСП наш бил предложен набор некоторых хирургических инструментов V, приспособлений. Так,для удобства работы в зоне гастрсэзофагеаль-ного перехода использовали крючок для операций на абдоминальном

Рис. 2. Схема хирургической коррекции кардиоэзо-фагеалыюго тома круглой связкой печени

отделе пищевода (рац. предложение 111220) и диссектрор модифицированный для выделения заднего ствола блуждающего нерва Срац. предложение N1221).

ГЬэжй, с целью проверки адекватности вновь созданной зоны повышенного давления в области НТО, был предложен к применению зонд с балончиком для контроля давления в пищеводе (рац. предложение N1219). С применением выше названного зонда в зоне НТК! путем подтягивания мобилизованной КОП добивались таких цифр давления, которые превышали давление в полости желудка на 60-80 мм вод. ст.

В таблице 2 представлен характер выполненных оперативных вмешательств.

Нами проведен анализ отдаленных результатов, оперативного лечения в группах больных,перенесших КСМВ, как в сочетании с различными видами хирургической коррекции НПС, так и без укрепления кардиоэзофагеального сочленения, в сроки от б до 24 месяцев после операции. Черев б месяцев после оперативного лечения были осмотрены 138 человек, через 12 мес. - 128, через 24 мае. -94.

В раннем послеоперационном периоде у б больных возникла дисфагия, вызванная спазмом пищевода. В течение первых двух недель она исчезла при применении спазмолитиков, седативннх и ди-гидроэрготамина у 4 больных. У одного больного дисфагия держалась в течение 1 месяца. Применение вышеназванных препаратов, щадящий режим питания позволили купировать дисфагию в течение 1 месяца. У одной пациентки возникло стойкое сужение абдоминального отдела пищевода, что потребовало повторного оперативного вмешательства через 2 месяца. Во время операции было выполнено расселение перемещенной на пищевод круглой связки печени, с выполнением передней гастропексии по Тупэ. Последующие наблюдения за больной, в период 6-24 месяцев после операции, отклонений от нормы не выявили.

В последующем во время операции мы применяли зонд с балончиком для контроля величины давления в зоне КЭШ и стойкой (более 2 недель) дисфагии не наблюдали.

Как видно из таблицы 3, отличные и хорошие результаты в группе больных, перенесших коррекцию ШЮ, через 6 мес. составляют 95,8Х, в группе больных без укрепления НТО - 86,31, удов-

ЙОЗСЯВЖР Еыязяазжз

Та5Ж12Щ 2. стареткш« шлзсзтагпьст

Спо-

сой

операций

Без

шП'-

ющцх юлу-док операций

Виды дрзнярувдх операций

г© ¡с

депо дуо-дено анз-сто-шз

В?! 4

-по

Бра уйу

м-

ЕГ

зек-щш

шюрошом

г,п9 Гей-кеке -т-ку-

«Кш-кею

Джа-

9£

Аигирэф-аоксные оперативные пособия

ДФР

ЭФР

дет

5ун-

до-

пли-

ка-

ция

сену

Ша-сти-

_по Тупэ

Пла-сти-

ГДО? связкой

печени

Без

тм'чл

укрепления

нос

ЛЗВ по

вд&е

ббс.

125 15 2 г 2 б 1 2 80 34 15 38 78,1 9,4 1,25 1,£0 1,25 3,75 0,6 1.25 18,8 21,3 9,4 1,8

Ш

еялору аое.

ч

4?4

о!е

4,1

о!б

3?1

3 27 117 40 1.8 16,9 73,1 25,0

5 2 3.1 1,25

о!б

В сочетании с КСМВ выполнены: холецистэктоиия абс. .3

*

герзкопластйка айс. 6

X о, (о

аГ- 1?2Б

Огдаленга» результата ог,ор?.тет;юга лечения.

Таблжа а

В И л ^

ОН-Л'«

КОРРЕг'ДИг!

отлично) хорошо |удовлетворит

нбс 1 X. | аОс | I___1___________1____х_

ЧЕРЕЗ

|абе|

неудовлетв. | Р

абс

И Е

Я П Е В

К О и 24 85 2 < 1 4, о ] 4 ,9 1 4,9 О 1 о

по Тупэ ОС б 1 > 4 - - ,5 84

по Нисеену СЛ С 40 0 О 40, 0 1 20 ,0 - - >5 17

эфр + дет 14 ПО г» 5 20, О - - - >2 87

Д Ф П 8 Гл О о Г» О 1 И, 2 - - - >3 36

3 Ф П 8 88 8 1 11, 2 - - - >3 30

ВСЕГО 58 80 6 11 15, О о г» О 1 1,4 <0 99

Без коррекции 40 СО 0 17 25, гч / 6 9 ,1 О О 4,0 <0 99

тт П в Е 1 X М Е С я К Е в

К С п <-.<-> Л О 05, г» С л О 9, 8 1 А н 9 - >3 12

по Тупэ с. 06 о Г, - 1 33 ,8 - - >5 34

по Ниесеку С\ ( 40 П о с 40, 0 1 20 ,0 - - >5 1 ^ 1 г

ЗФР + ДФП 14 »-ГО /о ГУ 5 25, о О - - - >2 О Г, О (

Ж Ф П г> О оо ск.1, о 1 И. 8 - - - >3, оО

3 Ф Р о пг» по о 1 И, 8 - - - >3, 38

ВСЕГО * " * 1 70, 12 Л.1 , О «.> 7 8 - - <0 99

Вез коррекции 37' 56, б 8 26, 0 7 20 3 4 7,1 <0, 99

Ч Е Р 3 2 4 и Е С Я Ц А

КС П 21 84, 0 4 16, 0 _ - - >3, 73

по Тупэ 2 66, 7 1 33, 3 - - - >5, 34

по Нисеену 3 75, 0 1 25, 0 - - - >5, 34

ЗФР + ДФП 9 64, 3 5 35, 7 - - - >3, 64

Д Ф п 5 71, 4 п С, 28, б - - - >3, 71

ЗФР С 85, г* / 1 14, 3 - - - >3, 71

ВСЕГО 45 73, б 14 22, 8 - - - <0, 99

Без коррекции 21 59, 7 3 8, 8 6 16,2 2 5,3 <1, 14

где Р - достоверность показателя.

о

•■г

I

Б

летворительные 2,8Z и 9,1%, неудовлетворительные - 1,42 к 4,б£ соответственно. lis 27 пациентов, подвергшихся хирургической коррекции НПС круглой связкой печени, удовлетворительный (1) и неудовлетворительный (1) результаты получены у 2 больных, что составило 0,ах. Через 12 месяцев неудовлетворительных результатов в группе больных с хирургической коррекцией НПС не выявлено, без коррекции - 7,12. Отличные и хорошие результаты - 92,2% и 82,6Z, удовлетворительные 7.8Х и 20,3% соответственно.

Через 24 месяца после операции отличные и хорошие результаты в группе больных, перенесших хирургическую коррекцию НПС составляют 96,4%, без укрепления КЭШ - 68,5%, удовлетворительные результаты 4.RX и 16,22 соответственно. В группе больных без коррекции кардиоэзофагеального жома неудовлетворительные результаты отмечены в 5,3%, после пластики НПС неудовлетворительные результаты на протяжении двухлетнего наблюдения не выявлены.

Одним из главных вопросов при оценке отдаленных результате! хирургической коррекции КЭЖ являются данные ЭКЫ, а также состояние НТК после выполнения КСМВ.

В таблице 4 и на рисунке 3 представлены показатели ЭКЫ в группе больных без укрепления ШЮ и после выполнения пластига НПС. Как видно из этого, в группе больных, перенесших коррекции НПС, отмечается значительное увеличение величины максимального давления в кардан, градиента давления и длины кардии.

Как видно из таблицы 4 и рисунка 3, в группе больных, которым выполнялась хирургическая коррекция недостаточности НПС с использованием КСП, при ЭКМ выявляется самый высокий г радием давления 90,23+4,12 мм вод. ст. Второй по величине гра-

диент даьления (83,33+4,12 мм вод. ст.) в группе больных, которьп выполнена фундопликация по Ниссену. В этих двух группах наиболее высокие цифры максимального давления в кардии 212,35+7,52 i 204,62+6,22 мм вод. ст. соответственно.

Как видно из таблицы 5 и рисунка 4, после проведенной операции через 6 месяцев отмечается снижение величины всех показателей ЭКЫ. К 12-му месяцу отмечается незначительное увеличение давления в полости желудка и ЗЭД, однако градиент давления остается ниже, чем до операции. К 24-му месяцу отмечается сниженш всех показателей ЭШ

Существенных изменений показателей ЭКМ в группах больных,

Таблица 4.

Показатели ЗГСМ в группа* Спттп г 1ПТС и без лее

Показатель ОКМ ! С коррекцией | Пеа коррекции |

Р жел. 120,32 * 5,02 110,73 ¿Г., 40 ^0,99

Р каод. 203,44 7 5,7Г, 103.13 + С,32 <0,99

I Кард. 3,3! 7 С,Г,4 ?,9Г. + 0,23 <0.33

Ркард. - Ржел. 31,04 V 5,37 34,07 • 4,37 <0,99

- Г 123,44 7 3,33 133.42 7 3,72 -0,83

Ь 1 3,00 + 0.10 4.03 7 0,10 ^0,39

+ Р 386.42 7 0.С5 344.30 I 6,76 <0,39

I 2 4,18 + 0,37 6,46 * 0,67 <0,99

где Р - вероятность ошибки.

Рис.3. Изменение величины градиента давления в зависиггасти от сроков наблюдения

мм ео£. ст.

Способы коррекиии:

-КСП

- по Ниссену

- ЗФР+ДФП

- без коррекции

ОПЕРАЦИИ

Рис. 4. Градиент давления в группе больных без укрепления НПС

58.

-1-1-!-1-

ДО ОПЕРАЦИИ 6 12 24 МЕС.

■ч- - Р жел. —Ркард.

которым Быполиекн 3*Р, ДФП и сочетание этих двух слогов, не от-«е чается.

Таблице 5.

Показатели ЗТП1 в группе болыад баз укрзтшншя ГОС.

[ | Но м/з О ^с_| ч/з 12 м?е~|ч/з ?4 кес Р_|

\ Р 1ГР.,0Т+Г,,С4 1ГД,SPi-7.ro 11-3,81-9, 14 107,55+7,65 <0,33 |

I )

I р £11,03+9,12 175,39+0,07 180,00*5,47 1.1.0,30+7,14 <0,59 \

I !

| 1. 3,0?:+0,47 3,50 +0,17 3,09+0,30 2.02+0, 14 <0,59 |

I |

1 Г1---. ■ гг /-г, . , Г"/^ п,™ . г «г-» СЧ Г" 'ПОП I

! ( Г. Г Т-. ' '.», I, ..,< ) + -Д>,.чигО,х,. , I, 1ТЧ1_>, Зс* {

ГДе Р - Вероятность ОшйбКИ.

При сравнительном анализе показателей ЗКМ установлено, что при использовании КСП для коррекции недостаточности КЭЯ градиент давления самнЯ высокий и остается стабильным при двухгодичном наблюдении. При фундопликации по Ииссену градиент давления по абсолютным цифрам несколько меньше, чем при использовании КСП, эднако б процессе наблюдения отмечается его снижение ко второму году после операции. Яри выполнении ЭФР и ДФП (и их одновремен-яом использовании) градиент давления высоких цифр не достигает и зстается на уровне нижней границы нормы. Следует отметить то. зто этими способами мы пользовались при отсутствии ГЗР или при эефлюкс-эзофагитах I степени тяжести.

В процессе изучения состояния давления в зоне НТО после вы-юлнения его хирургической коррекции через 1, б, 12 и 24 месяцев тосле операции в группе больных с недостаточностью кардии, при выполнении ЭКМ, мы отметили следующую закономерность. Через 1 <1есяц после операции средний показатель градиента давления был максимальными составлял 124,88+6,02 мм вод. ст. К 6-му месяцу 5ыл равен 81,04+5,37 мм вод. ст. и оставался на таких же цифрах спустя два года после хирургической коррекции. Эта зависимость графически отображена на рисунке 3.'

Такое изменение показателя мы объясняем использованием во фемя операции местных тканей с последующей компенсаторной репа->ативной реакцией макроорганигма.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Недостаточность кардиоэзофагеального жома различной степени тяжзсти имеет место более чем у трети пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом гаетрозсафагеальнпй рефлыка наблюдается у 35,1% пациентов.

2. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера сопро-вождаеся рядом клинических проявлений, позволяющих наряду со специальными методами исследования установить степень выраженности патологического процесса Наиболее информативным методом является ЭКМ. Разработанная шкала индексной оценки степени тяжести гаетроэзофагеального рефлккса позволяет дать объективную оценку состояния больного и определить показания к оперативному вмешательству.

3. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки установлена прямая зависимость между степенью недостаточности нижнего пищэводного сфинктера и состоянием пилорического жома. Недостаточность кардии в группе больных с нормальной проходимостью пилорического канала составила 26,5%, со стенозом 1-П степени - 44,4£, а при стенозе III-IV степени - 94,7%.

4. При выполнении комбинированной серозно-мышечной ваго-■гомии у больных без недостаточности кардиоээофагеального жоме в отдаленном послеоперационном периоде у 13,7% - 21,5% отмечается возникновение гаетроэзофагеального рефлюкса различно? степени тяжести.

5. Способ коррекции недостаточности кардиоззофагеальногс жома с помощью круглой связки печени, наряду с другими способами оперативных вмешательств, надежно устраняет гастроэаофаге-альный рефлюкс и может быть использован при наличии показанш

6. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургической коррекции недостаточности нижнего пищеводного сфинктер! в динамике, по разработанной нами индексной шкале, выявляет ; подавляющего числа пациентов (более 90Х) наличие отличных 1 хороших результатов.

- тл -

СПИСОК РЛКОТ, ОПУБЖКОЗАГОПК го та® ДИССЕРТАЦИИ

1. Кардиоплаеткка б сочетании с прксимальной ваготомией. // Пригласительный билет, программа и аннотация докладов Дня науки студентов, ученых и молодых специалисток РОДНШ (42-я итоговая научная студенческая конференция). - Ростов - на -Дону, 1988, - С. 133.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастроэзо-фагеалькый рефлюкс. // Язвенная болезнь зкелудка и двенадцатиперстной кишки (Сборник научных трудов). - Ростов - на - Дону, 1988, - С. 74-77.

3. Новый способ хирургической коррекции недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. / А. В. Шапошников, А. И. Недель-ко/. - // Научно-технический прогресс медицине и медицинской технике. (Тезисы докладов конференции). - Ростов - на - Дону, 1989, - С. 40-41.

4. Применение круглой связки печени при недостаточности кардиоззофагеального жома / А. В. Шапошников, А. И. Нэделько /. -// Пленум комиссии АШ СССР и всесоюзная конференция по неотложной хирургии. (Тезисы докладов). - Ростов - на - Дону, 1991, - С. 349-350.

5. Применение круглой связки печени в хирургическом лечении недостаточности кардиоззофагеального кома / А. В. Шапошников, А. К. Неделько /. - //Современные аспекты терапевтической и хирургической помощи в гастроэнтерологии. (Сборник научных работ комплексно-целевой программы "Гастроэнтерология). - Ростов -на - Дону, 1993, - С. 92-94.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОШШ ГО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Установка для'эзофагокардиоманомегрии" - Удостоверение на рационализаторское предложение N 1217 от 7.06.1989 г. Ссоавт. А. Е Шапошников. А. И. Шделько).

2. "Зонд для ззофагокардиоманометрии" - Удостоверение на рационализаторское предложение N 1218 от 7.08.1989 г. (соавт. A. R Шапошников, А. И. Шделько).

- 22 -

3. "Зонд с баллончиком для конт{к>ля давления б пищеводе'

- Удостоверение на рационализаторское предложение II 1219 от 7. Сб. 1939 г. (соаг-т. А. В. Шапошников, А. И. Неделько).

4. "Крючок для операций и?, абдоминальном отделе пищевода"

- Удостоверение на рационализаторское предложение N1220 от 7.06.1989 г. (соавт. А. В. Шапошников, А. К. Неделько).

5. "Диссектор модифицированный для выделения ваднегг ствола блуждающего нерва" - Удостоверение на рационализаторское предложение К 1221 от 7.06.1839 г. (срвт. А. Е Шапошников, А. И. Нэделько).