Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние гипофизарно-тироидной системы у детей и подростков Беларуси, подвергшихся воздействию радионуклидов в результате аварии на Чернобыльской АЭС

РГ6 од

миьйсхсрсз'во здравоохранения республики беларусь белорусский государственный институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ Ольга Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-ТИРОИДНОИ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ БЕЛАРУСИ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИОНУКЛИДОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск — 1993

7 • ' : /

/ / . -Г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной медицины из РБ

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор Астахова Л.Н.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор Холодова Е.А.

доктор медицинских наук Герасимов Г.А.

Ведущая организация - Институт радиобиологии АН РБ

Защита состоится 1993 г. в ^ час. на заседа-

нии специализированного совета К. 074.24.01 при Белорусском государственном институте усовершенствования врачей (220714, Минск, ул. П.Еровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан <<' '1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

доцент Петров С.А.

- - 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Эндемический зоб (33) является одним из наиболее распространенных заболеваний, в том числе на территории Беларуси. В настоящее время отмечено увеличение удельного веса угловых форм, рост частоты аутоиммунного и по-дострого тироидита, а также злокачественных новообразований щитовидной железы (ЩХ) в эндемичных по аобу регионах (B.C. Прокопчук, 1085; В.В. Талантов, 1985; В.П. Ионисянц, 1988; В.И. Кандрор, 1988). Проблема приобретает особую актуальность в связи с аварией на ЧАЭС, вызвавшей загрязнение обширных территорий республики радионуклидами йода, активно поглощаемыми ЩХ. При зтом наибольшие поглощенные дозы облучения ЩЖ, обусловленные преимущественно 1311, были сформированы у детей младшего возраста из южных деревень Хойникского и Брагинского районов Гомельской области (Л.А. Ильин и соавт., 1989; Ю.И. Гаврилин и соавт., 1992). Показано что радиоактивный йод вызывает нарушение функции и структуры Щ1 и, в конечном итоге, приводит к росту диффузных и узловых форм гиропатологии (Л.А. Ильин, и соавт., 1972; Н.Д. Тронько и соавт., 1989; R.A. Conard, 1984; I. Donlach, E.D. Wlllians, 1086; L.J. DeQroot, 1990). Однако до сих пор нет единрго мнения по поводу канце-рогенности 131I. Недостаточно сведений о выраженности эндемического процесса в районах, подвергшихся 8агрягнению радионуклидами, о влиянии на радиочувствительность ЩЦ таких модифицирующих факторов, как вограст и дефицит йода.

В связи с вышеизложенным, актуальность исследоЕ чия состоит в научении закономерностей развития предпатологических состояний ЩД у детей и подростков, подвергшихся радиационному воздействию, с учётом факторов, модифицирующих радиочувствительность ЦЖ.

Палью настоящей работы являлось изучение гипофиаарно-тиро-идного статуса и структуры ЦК (по данным ультразвукового исследования) у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов и проживаоцих в условиях вобьэй эндемии Беларуси, спустя S лет гох л аварии на Чернобыльской АЭС.

- г -

Задачи исследования

1. Разработать подходы к оценке сонографического объема ШД у детей и подростков, проживающих в условиях зобной эндемии Беларуси и изучить распространенность увеличения ШЖ по данным ультразвукового (УЗ) скрининга.

2. Изучить распространенность узловых форм тиропатологии среди детей и подростков по данным УЗ-скрининга.

3. Изучить по данным комплексного клинико-инструментального скрининга состояние гипофизарно-тироидной системы детей и подростков, проживающих в условиях зобной эндемии Беларуси, в зависимости от пола и возраста.

4. Оценить связь особенностей гипофигарно-тироидного статуса и эхокартины ЩЖ детей■и подростков с радиационными и эндемическими факторами. ' -

5. Разработать алгоритм раннего выявления тироидной патологии у детей и подростков, подвергшихся воздействии радионуклидов. на этапе массового скрининга.

Научная новизна результатов исследований:

-на основании комплексного клинико-инструментального скрининга описано состояние гипофизарно-тироидной системы у детей, и подростков, проживающих в условиях зобной эндемии Беларуси, в зависимости от пола и возраста;

- определены особенности возрастной динамики показателей гипофизарно-тироидной системы и эхокартины ШЖ у детей и подростков, проживающих в условиях сочетанного воздействия радиат ционных и эндемических факторов, спустя 5 лет после аварии на ЧАЭС;

- по данным расчетных показателей уделыюго содержания ти-рогормонов и ТТГ на единицу объема ИД и массы тела у детей и подростков, подвергшихся воздействии радионукладов, выявлены признаки функционального напряжения в системе пшофиз-ЩД;

- спустя '5'лет после аварии на ЧАЭС установлены признаки активации ШЖ у детей и подростков с поглоданным! зозами облучения ЩЖ от 30 до 500 сГр и'признаки ее угнетения у лиц с дозами, превышающими 500 сГр ;

• изучена распространенность узловых форм тиропатологии срс!ди дете-"' и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов, по сравнению с лицами, проживающими в "чистых" районах, по данным УЗ-скриничга.

Практическая значимость. Даны рекомендации по проведению скрининга состояния гипофизарно-тироидной системы у детей и подростков, подвергшихся роздейс.твию радионуклидов. Разработан подход к оценке индивидуальных значений объема ЩЖ по данным УЗ-биометрии с учетом возраста и показателей физического развития. Выделены группы повышенного риска по развитию тироиато-логии. Предложен алгоритм раннего выявления заболеваний ШД на этапе скрининга. Результаты исследования использованы при разработке и внедрении методических рекомендаций "Ультразвуковое исследование вдтовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов" (Минск, 1992). Разработан и внедрен в практику "Программный комплекс для автоматизации диагностики и контроля состояния ИЗ" на базе УЗ-сканера и персональной ЭВМ (сертификат-лицензия N 1 от 1 июня 1991 г., выдан Координационно- экспертным советом по ВТ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей и подростков, проживают«. в условиях зобной эн-дешга Беларуси, имеют место возрастные особенности' функционального состояния гипофизарно-тироидной системы.

2. У детей и подростков Хойникского, Брагинского районов, проживающих в условиях сочетанного действия эндемических и радиационных факторов, спустя 5 лет после аварии на ЧАЭС наблюдаются ивиеиения со стороны нормальной возрастной динамики по-»сазателей гинофизарпо-тироидного статуса и эхокартшты Щ.

3. У детей и подростков о поглощенными дозами облучения щ в диапазоне от 30 до 500 сГр спустя 5 лет после аварии на ЧАХ имеются призншш активации 1£Н, у лиц с дозами, прег хающими Б00 сГр, - признают угнетения.

Апробация работа проведепа на расширенном заседании медицинского совета кхиннкп НИИ Ш 1.3 РВ и лаборатории эндокринологии детей и подростков НИИ РМ ИЗ РВ.

Основные результаты диссертации доложены на:

- республиканской научно-практической конференции но радиобиологии и радиоэкологии (Институт радиобиологии АН РВ, г. Шшск, 1090 г);

- республиканской конференции "Научно- прш гтические аспекты сохранения здоровья дей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии ни Чернобыльской АЭС" (Минск, 12-14 марта 1991);

- 3-й республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Гомель, 15-17 апреля 1992 г.);

- международном симпозиуме "Радиоиммунологический анализ и сопутствующие методы: перспективы развития в развивающихся странах" (Вена, 26-30 августа 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических' рекомендаций и указателя литературы, включающего 106 работ, отечественных и 109 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 9 рисунками.

.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Для решения поставленных 8адач в ходе комплексного клинико-инструментального скрининга в 1990-1991 гг. обследовано 1857'человек в возрасте от 4 до 17 лет, проживающих в условиях зобной эндемии Беларуси, из них 1132 человека из неотселенных деревень Хойникского и Брагинского районов Гомельской области (основная группа). Загрязненность почвы радионуклидами на этих территориях составила 131-I -1.85-5 55 ЫБк/м2 (50-150 Ки/км2), 137Cs - 0.19-1.48 ИБк/м2 '(5-40 Ки/км2), 90Sr - Э.014-0.096 МБк/м2 (0.37-2.6 Ки/км2). Расчет индивидуальных поглощенных доз облучения ВД (Дщд) на основе прямых измерений мощности дозы над ЩК проведен сотрудниками Российского института бирфиаики (525 человек). Среднее значение фок равнялось 128.01+7.04 сГр (0.5-1500 сГр). В зависимости от уровня Дщж все дети и подростки были разделены на гру..пы: до 30 сГр (120 чел.), 30-100 сГр (200 чел.), 100-20Ö сГр (93 чел.), 200-500 сГр (97 чел.) и Солее ЬОО сГр (15 чел.). Большинство обследованных лиц (38.IX) m ih Дюж в интервале 30-100 сГр, Профилактика радиационного поражения ЩК проводилась антиструминоы и поливитаминами с 4.05 по 7,05.od. Контрольную группу составили 512 детей и подростков из радиа-ционно незагрязненного Браславского рай'на Витебской области

- б -

(I131 менее 0.004 МБк/м2, до 0.1 Ки/км2). В условно контрольную группу вошли 214 детей и подростков из Столбцовского района Минской области с низким уровнем радиационного загрязнения почвы: 1311 - 0.19-0.4 МБк/м2 (5-10 Ки/км2), 137Cs - 0.04-0.19 МБк/м2 (до 5 Ки/км2). Часть детей контрольной (246 чел.) и основной группы (236 чел.) обследовались в динамике. В зависимости от возраста на момент обследования все дети и подростки были разделены на группы: 4-6, 7-10, 11-14 и 15-17 лет. Уточнение диагнозов проведено в клинике НИИ радиационной медицины и Центре онкопагологии ЩЖ.

Все дети и подростки осмотрены детским зндо!финологом с проведением пальпаторного исследования ВЩ. Степени зоба устанавливали согласно классификации ВСЯ. Содержание йода в разовой порции мочи определяли на иономере "В-135" при помощи йодселективного электрода. Структуру и размеры ШД изучали в ходе УЗ-скрининга на сканерах фирмы "Toshiba" SAL-38В, "Siemens" (трансдюсер -.7.5 Мгц) с использованием авторского программного комплекса. Функциональное состояние ШД оценивали по содержанию в сыворотке крови тиротропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ), свободного Т4 (Т4св) и ТЗ (ТЗсв), определенных при помощи стандартных ради-оюафитх наборов. Помимо абсолютных значений, анализировали их расчетное содержание на едшшцу УЗ-объема ИД (см3) и массы тела (кг), уровни тироксиисвязмвающего глобулина (ТСГ), тирог-лобулина (ТГ), наличие антител к ТГ (АТТГ) и микросомальному антигену (МСАТ) в сыворотке крови также устанавливали с использованием стандартных радиоиммунных наборов.

Оценку достоверности различий изученных показателей проводили по критерию Стыодеита для независимых и попарно связанных величин. Использовали дисперсионный и корреляционный анализы (11.В. Славин, 1S89).

Результаты исследований и их обсуждение. Нами не установлено достоверных различий в распределении детей и подростков с относительно нивкнм содержанием йода в моче в Хойникскх»' Брагинском и контрольном районах (13.0 и 8.92 соответственно), что позволяет считать выраженность дефицита .юда сходной. У этих же детей и подрос .<ов Хойникского района спектрофотомет-рическим методом определено среднее значение зкекреции йода о мочой,.соответствующее, по данным 1CCIDD (1991), легкой степе-

ни йодной недостаточности (81.07+4.79 мкг/л) (Л.Н. Астахова и соавт., 1992). В Столбцовском районе дефицит йода был более выражен (25% лиц с низким его содержанием), чему соответствовал самый низкий процент лиц (42.23) с неувеличенной ЩД по данным пальпации. В основной группе дети и подростки с зобом 1Б степени выявлялись чаще, чем в контроле (6.1Z против 3.71Х, Р<0.05). При этом отмечено возрастание его частоты до 11.83Х среди детей и подростков с Дщж 100-200 сГр, что согласуется с данными об учащении зоба среди облученных в возрасте до 18 лет жителей Хиросимы и Нагасаки (L.N. Parker et al., 1972).

Анализ УЗ-объемов ЩЯ по средним значениям оказался недостаточно информативным и выявил достоверное его увеличение только у девушек 16 лет Столбцовского района по сравнению с контролем.

При поучении закономерностей изменения объема ЩД в контроле у лиц с неувеличенной при пальпации ЩД установлено, что его значения коррелировали с возрастом и показателями физического развития. У детей и подростков с гобом 1Б степени эта связь, преимущественно с ростом, ослабевала, возможно, из-за нарастающего влияния струмогенов. В связи с этим каш разработаны нормативы объема Щй в зависимости от возраста, роста, массы и площади тела. Особенности регрессии объема ЩД по росту и возрасту позволили предложить формулу определения должного его значения по данным УЗ-биоыетрии у детей 4-14 лет:

Рост (¿И) * К роста * (1+0.25) где К роста составил в 4-9 лет 0.03, вЮ-12 дет - 0.04, в 13-14 дет - 0.05, а +0.25 * (рост* К роста) соотвзтствует пределам допустимых колебаний объема ЩЕ для данного индивида. ' 'а-кой подход позволял побежать гипердиагностики увеличения и уменьшения объема ЩД у детей с физический развитием biso и ниже среднего уровня.

Анализ индивидуальных вначений объеш Щ2 по данным ГОК по-, казад наиболее частое увеличение ШЗ среди обследованных Столбцовского района (42.06Х), что согласовывалось с наличием на его территории более .глубокого дефицита йода. Среди детей и подростков основной группы увеличение Ш5 набладидось чалр, в -он"чхде (23.73 против 16.922, Р<0.05), и могло быть вызвано действием дополнительных струмогетшх фшлоров.

При УЗИ были выявлены дети и подростга. с уменьшенным объ-

емом ПЩ. Несколько чаще они встречались в основной группе, особенно в 4-6 лет (13.56% против 6.74 в контроле и 8.7% в Столбцовском районе). Среди детей и подростков с Дшд более 500 сГр число таких детей возрастало (23.08%), а с увеличенным объемом 11Щ - сокращалась (7.69%). Данный факт мог отражать характерный для внутреннего облучения ШЖ I131 переход признаков стимуляции тироидного эпителия в умеренную атрофию (В.В. Борисова и соавт., 1988). В нашем исследовании это подтверждалось появлением при Дщж 200-500 сГр отрицательной корреляционной связи между значением Дщж и объемом ШЖ (-0.39, Р<0.05) и резким ее усилением при Дщж более 500 сГр (-0.82, Р<0.001).

В эхокартине ЩИ детей и подростков основной группы чаще, чем в контроле и Столбцовском районе, отмечались отклонения диффузного характера (26.86% против 13.48 и 11.68%, Р<0.001), особенно в 4-6 и 15-17 лет. Закономерным казалось, что в контроле и Столбцовском районе наиболее типичным эхосимптомом было усиление сосудистого .рисунка (7.03 и 6.54%). Его появление могло отражать характерное для зоба' изменение стромально-паренхиматозных отношений в ИД, которое, по данным литературы, способствует восстановлению тироидного.гомеостаза .(B.C. Про-копчук, 1985). В отличии от контроля и Столбцовского района учащения данного симптома у лиц с признаками зоба, в основной группе не наблюдалось. В то же время усиление сосудистого рисунка встречаюсь реже среди лиц с Дщж более 500 сГр. Данный факт мог быть связан с повреждением тонкой сосудистой сети 'ШЖ в результате воздействия радиоактивного йода (Ю.И. Москалев, 1991).

Зарегистрированное нами у всех детей и подростков снижение эхогенности ИД, по-видимому, было обусловлено нарушениями микроциркуляции и лимфообразования, возникающими в пролиферирую-щей тироидной ткани (С.А. Степанов и соавт., 1988). Однако'в основной группе этот эхосиылтом выявлялся болеб чем в -2- pada чаще (14-.44% против 6.25 в контроле и 5.61Х в Столбцовском районе, Р<0.001) и был особенно характерен для детей >"-6 лет (23.2% против 5.26 и 0%,.Р<0.001). В отличие от аутоиммунного тнроидита и диффузного токсического зоба (Л.Ю. Саркисян и соавт., 1987) он не С..л стабильным, что позволило предположит!, и другой его генез. По данным ряда авторов (Борисова В.В. и

соавт., 1988; И.Я. Василенко, 1№3). абсорбцля ШЖ i:nl в пр*-

<=>

долах единиц Гр приводила к усилению гормонообраэования, которое сопровождалось увеличением числа фолликулов малого диаметра (Ю.И. Москалев, А.П.Лестровой, 1989). В то же время H.W. Muller et al. (1985) показали, что снижение эхогенности характерно для микрофолликулярных структур ШК. Таким образом, появление данного эхосимптома могло иметь и функциональный генез.

Особого внимания в зхогартине ЩЖ лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов, заслуживает наличие гиперэхогенных тяжей (4.05S против 0.98 в контроле и 0.47* в Столбцовском районе, Р<0.001). Причиной их возникновения могли быть пролифера-тивные процессы в 1ДЖ (B.C. Прокогпук, 1985; С.А. Степанов и соавт, 1938). Однако эхосимптом чгоце выявлялся при уменьшенном объеме ЩЖ, чем при увеличенном (8.05 против 2.06%, Р<0.05). Это согласуется с представлением о разрастании соединительной ткани в ЮТ на фоне сокращения объема собственно"железистой ткани в результате воздействия 131I (В.В. Борисова соавт., 1988, В.И. Дедов и соавт., 1989). А.К. Чебан и соавт. (1991) также отмечали наличие умеренного фиброза ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, что, по их мнению, отражало исход бессимптомного тироидита.

Узловые формы тирэпатодогии были выявлены у 1.2% детей и подростков основной группы, что согласуется с данными литературы об их распространенности среди детей, не подвергавшихся облучению области головы и шеи (M.L. Rallison ot- al., 1975; M.T. Rojeski, H. Charlb, 1985; J.G. Desjardlns et al., 1987 ). В то же время в контроле и Столбцовском районе узловые образования ИД обнаруживались реже - только в 0.2 и 0.47Z случаев (Р<0.05, Р>0.05 соответственно). По мнению A.S. Ыаленчеико (1992), этот Факт. .может быть, связан с формированием высоких локальных доз радиойода в связи с неравномерностью его включения в тироидную ткань.

Отмеченное нами в 1991 г. учащение случаев paica ЩЯ среди детей и подростков Хойннкского района, преимущественно девочек, согласуется с данными литературы о минимальном латентном периоде его развития после радиационного воздействия (L.J. DeGroot et al., 1990), а также о Солее высоком риске возникновения у де эй младшего возраста (на момент аварии), у лиц с высокими дозами облучения и у девочек по "равнения с мальчиками (L.F. De Keyser, A.J. Van Herle, 1985).

Возрастная динамика показателей гипофизарно-тироиднон системы у детей контрольного района характеризовалась эутиро-идным повышением уровня ТТГ (1.70+0.06 мкЕд/л) и увеличением содержания Т4 (151.40+3.36 нмоль/л) в 7-10 лет по сравнению с их значениями в 4-6 лот (1.43+0.08 мкЕд/л, 140,3i+4.55 нмоль/л соответственно, Р<0.05). Ми разделяем точку 8рения Р. Muchaud et al. (1991), что напряжение по оси гипотачамус-гипофиз-ЩЯ является функциональным механизмом адаптации к повышению энергетических затрат в препуСертатный период.

В Столбцовском районе у детей 7-10 лет динамика ТТГ была аналогичной контроля. Помимо этого отмечены более высокие, чем в контрольной и основной группах, значения ТЗ (2.72+0.05 нмоль/л против 2.05+0.03 и 2.06+0.01 нмоль/л, Р<0.001), ТЗсв (8.57+0.12 пмоль/л против 7.10+0.21 и 7.12+0.11 пмоль/л, Р<0.001), ТСГ (22.42i0.41 мкг/мл против 20.10+0.19 и 19.78+0.14 мкг/мл) у всех детей и подростков, а также разно-направленность изменений содержания ТТГ и Т4 в 11-14 и 15-17 лет и увеличение доли лиц с положительными титрами АТТГ в 7-10 дет (27.89% против 6.50 и 13.81%, Р<0.001, Р<0.05 соответственно). Таким образом, у детей и подростков Столбцовского района состояние зутароза в условиях относительно более выраженного йодного дефицита достигалось за счет усиления тирот-ропной стимуляции ¡ЦК, преобладания синтеза ТЗ над Т4, активации транспортных белков и развития зоба, что по данным литературы (З.И. Фабри, Л.Е. Пащенко, 1937 U.E. Зольцер, 1988), типично для зобной эндемии.

В основной, группе отклонения со стороны гилофпарно-тиро-адного статуса носили своеобразный характер. Отмечено отсутствие повыпения уровня ТТГ в 7-10 лет по сравнению с таковым в 4-6 лет. При этом происходило понижение до значений меньших, чем в контроле, содержания ТСГ в 7-10 лет (19.73+0.23 против 20.59+0.25 мкг/мл, Р<0.05) и Т4 в 11-14 лет (142.27+1.63 против 151.94+3.65 нмоль/л, Р<0.0Г). Изменение нормальной возрастной динамики показателей соотносилось е возрастанием доли лиц с увеличенным объемом ШЖ по данным УЗИ по сравнению с контролем (соответственно 23.08 против 16.0%, и 19.44 против 28.94%; Р<0.05) н свидетельствовало о нарушении функционального механизма адаптации в егтгеме гипофиз-ЩЖ в препубертатный период. По данным ряда авторов (Л.II. Астахова,

- 10 - : • 1990; А.К. Чебан и соавт., 1991), у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов, в раннем периоде после аварии на ЧАЭС наблюдалась гипертироксинемия. А, как известно, избыточное повышение Т4 выводит гипофизарно-тироидную систему иэ состояния равновесия и прекращает колебания в ней (B.C. Прокопчук, 1985) и, следовательно, может быть причиной выявленных нами нарушений.

Следует отметить максимальное значение ТТГ у детей 4-6 лет основной группы il.86+0.09 кЕд/л против 1.43+0.08 в контроле и 1.48+0.13 мкЕд/л в Столбцовском районе, Р<0.05-0.001). В этой же возрастной группе установлены более высокие, чем в контроле, уровень ТГ (47.20+3.98 нг/мл против 36.28+3.92, Р<0.05) И число лиц с положительными титрами АТТГ среди девочек (22.92 против 10.53Х). Наряду с этим чаще всего выявлялись изменения в эхокартине ЩД (31.6% против 5.26 в контроле и 0Z в Столбцовском районе, Р<0.001). Таким образом, усиление тиротропной стимуляции ЩД у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов в раннем возрасте, способствовало развитию в ней предпатологи-ческого процесса.

По результатам анализа индивидуальных значений ТТГ, среди детей и подростков основной группы изолированная гипертиротро-пинемия (более 4.5 мкЕд/л) распространена незначительно 'чаще, чем в контроле и Столбцовском районе (0.79Z против 0.26 и 0.50Х). Гипотироксинемия выявлена у 5 человек (0.63Z против 0.25 и 0.47%). При этом у всех детей значения ТЗ оказались относительно высокими (более 2.5 нмоль/л), что было расценено как повытение конверсии Т4.

Наблюдение в динамике за изменением уровней ТТГ и ТГ показало в основной группе увеличение среднего значения ТТГ (1990 Г. - 1.45+0.06 мкЕд/Л. 1991 Г. - 1.85+0.09; Р<0.001), особенно выраженное у детей 7-10 и 11-14 лет, и ТГ - у детей 7-10 дет (1990 г. - 22.15+1.90 НГ/ мл, 1991 г. - 29.78+2.20; Р<0.05). В контроле достоверные различия не выявлены.

Анализ функционального состояния ШД в зависимости от поглощенной дозы облучения ЩД позволил определить возрастание содержания свободных и общих фракций ТЗ и Т4 у лиц с Дщж от 30 до 500 сГр по сравнению с их значениями при Дщж до ЭО сГр. Наиболее четко эта закономерность прослеживалась в отношении Т4 (0-30 сГр - 131.11+2.51 нмоль/л, 200-500 сГр - 1*2.62+3.69;

Р<0.05) и Т4 св (0-30 сГр - 14.42+0.70 пмоль/л, 100-200 сГр -17.17+1.11; Р<0.05). Изменения со стороны уровня ТТГ при этом не достоверны. У лиц с Дщж более 500 сГр содержание тирогормо-нов, особенно Т4 св (11.27+1.37 пмоль/л), снижалось. При этом корреляционная связь между ТТГ и значением Лзж, выявленная у лиц с Дщк до 30 сГр (-0.43, Р<0.001), изменив свою направленность, резко усиливалась (+0.64, Г<0.05 ). Согласно полученным данным детей и подростков с Дщж более 500 сГр можно отнести к группе риска по развитию гипотироза.

Использование при анализе функционального состояния ЩК расчетных индексов позволило установить у детей и подростков основной группы более высокое, чем в контроле, удельное содержание Т4 и ТТГ на единицу объема ЩД (V) и Т4 - на единицу массы тела (М) (ТТГ/V: 0.42+0.01 мкЕд/л/см3 против 0.33+0.02; T4/V: 35.46jp.80 нмоль/л/см3 против 32.12+1.03; Т4/М: 4.53+0.75 нмоль/л/кг против 4.19+0.12; Р<0.001), особенно в 4-6 лет, По-вндимому, состояние функционального напряжения в системе гипофиэ-ЩЯ было направлено на поддержание достаточного количества Т4 на уровне организма. Эти данные объяснимы с точки зрения возможности компенсации функции щя за счет возбуждения неповрежденных ее элементов (О.В. Ермакова, A.B. Ткачев, 1988). Одновременное возрастание значений всех расчетных индексов у детей и подростков с Дщх 30-500 сГр говорит об усилении дезинтеграции между гипофизом и П5£. У лиц с Дпзж более 500 сГр величина ТТГ/V была максимальной (0.^3*0.11 мкЕд/л/см3), а T4cb/V - минимальной (2.14*0.23 пмоль/л/см3) по сравнению с аналогичными показателями при меньших Дяд, что свидетельствовало о снижении эффективности действия ТТГ »а уровне ЩЯ. 'Возможно, это и приводило к описанному вьпге снижению значения Т4св на уровне организма при Ди}к более 500 сГр. .

Таким образом, спустя 5 л^т после аварии на ЧАЭС функциональное состояние Щ детей и подростков с Двд« от F0 до 500 сГр характеризовалось признаками активации, при значениях Дщж, превышающих 500 сГр, - угнетением. Сходные данные спустя 2.5 года после аварии били получены Л.Н. Авраменко (1992), ползавшим стимулирующий зффект поглощенного ЩЗ 131I в интервале малых доз. Активация ИД в первые годы после аварии связывалась с фазностью функционального состояния ВЩ, обусловленной дозой абсорбировлш/ого 1311, ; гзвитием у детей стрессового состояния

( А.Ф. Цыб и соавт., 1991; Г.Н. Сушкевич и соавт., 1992). В более позднем периоде она могла быть вызвана появлением тирости-мулирующих иммуноглобулинов (В.М. Шубик, 1989; Л.Н. Авраменко, 1992). При этом мы не исключаем нарушение рецепции тирогормо-нов на уровне гипофиза и гипоталамуса.

Частота выявления в сыворотке крови АТТГ у детей и подростков из различных районов колебалась от 7.43 до 12.9%. Наши показатели близю: данным литературы (A. Costa et al., 1984; G.F. Fercl et. al, 1985). Закономерным считаем тот факт, что наиболее часто АТТГ выявлялись в Столбцопском районе, и он согласуется с точкой зрения о стимулирующем влиянии дефицита йода на аутоантителооОразование (Н. Schatz et al., 1987). Следует отметить, что процент обнаружения АТТГ среди лиц основной группы был выше, чем в контроле (12.74 против 7.43%, Р<0.05), преимущественно за счет девочек (14.74%). При этом только в основной группе АТТГ отмечались чаще на фоне повышенных значений ТГ (21.09 против 9.14% при нормальных значениях; Р<0.001). .По всей видимости, усиление аутоантителопродукцин было обусловлено и антигенными свойствами ТГ, которые.могли измениться Е результате воздействия инкорпорированного 131I на структуру и степень йодирования ТГ (Лобапок Е.С. и с о jib т., 1990; . Gartner et al, 1985; Kim P.S. et al., 1988). Антитела к микросомальному антигену выявлялись только у девочек основной группы (4.63 против 0%, Р<0.05). Сочетание в сывороткс крови АТТГ и МСАГ имело место у 1.65% лиц основной группы.

Анализ состояния гипофизарно-тироадной системы в зависимости от наличия признаков абба у обследованных СтодбцоЕского района выявил снижение средних значений ТЗ, Т4 и ТЗсв у лиц с увеличенной ЩД по данным пальпации и УЗ-биометрии по сравнению с аналогичными показателями у лиц с неувеличениой ЦЭ. Дашшй факт свидетельствовал о формировании у них функциональной недостаточности ЩД. В основной группе обращал на себя внимание противоположный по сравнению с контролем и данными по Столб-цовскому району характер корреляционной свяаи между объемом ЩД и ТГ (-0.68, Р<0.001 против +0.30, Р<0.05 и +О.БО, Р<0.05), объемом ЩД и титрами АТТГ (-0.54, Р<0.001 против +0.68 PcO.OOl и +0.54 Р<0.001), который ставил под сомнение роль анемии в повышении значений ТГ ■ АТТГ. Однако ряд особенности, отмеченных у лиц основной группы с зобом iE степени, по сравнению

с детьми и подростками с неувеличенной ЩД: наиболее неблагоприятная динамика1 уровня ТТГ за 1 год (1.11+0.11 мкЕд/л в 1990 г., 2.27+0.25 в 1991 г., Р<0.05), частота выявления понижения эхогенности ЩЖ (24.64 против 10.102, Р<0.05) и МСАТ (21.05 против 2.72, Р<0.001) - позволили считать его дополнительным фактором риска развития тиропатологии у лиц, подвергшихся воздействию радионуклидов. Эти данные подтверждались и динамикой среднего содержания ТТГ у лиц с увеличенным объемом ЩД по данным УЗ-биометрии (1.47+0.15 мкЕд/л В 1990 г., 2.10+0.25 в 1991 Г., Р<0.05);

Следует отметить, что у всех обследованных детей и подростков с уменьшенным объемом ШД по данным УЗ-биометрии содержание Т4 было несколько ниже, а ТТГ - вкие, чем у лиц с нормальными ее размерами. При этом в контроле корреляционная связь между содержанием ТТГ и размерами ЩЖ была положительной (+0.59, Р<0.05), что отражало зобогенный эффект гормона, направленный на нормализацию размеров органа. .У лиц основной группы наблюдалась противоположная закономерность (-0.54, Р<0.001). Кроме этого, уменьшению размеров ЩК соответствовало увеличение титров АТТГ (-0.52, Р<0.001), что свидетельствовало о повышении риска развития тиропатологии у этих лиц.

Таким обраэом, полученные результаты с определенной долей вероятности подтверждают возможный радиационный генез отклонений со стороны гипофиварно-тироидного статуса у.детей и подростков Хойникского и Брагинского районов.

выводы

1. Увеличение ЩЖ по данным УЗ-биометрии выявлялось чаде среди детей и подростков Хойникского, Брагинского районов, чем у лиц контрольного района (23.73 против 16,922, Р<0.05), что предполагает действие дополнительных струмогенных факторов.

2. Отклонения со стороны хокартины ШД диффузного характера (понижение эхогенности, гиперэхогеннае тяжи) -аще встречались у детей и подростков Хойникского, Брагинского районов (26.862 против 14.48 в контроле и 11.682 в Столбцовском районе, Р<0.001), что указывает на большую распространенность изменений в структуре ИЩ.

3. Распространенность узловых форм тиропатологии ЩД среди детей и подростков Хойникского, Брагинского районов оставила

- 14 -

по данным УЗ-скрининга 1.24% и была выше, чем в контроле (0.20%) и Столбцовском районе (0.47%).

4. функциональное состояние гипофизарно-тироидной системы в зависимости от возраста характеризовалось в контроле зутиро-идным повышением уровня ТТГ у обследованных 7-10 лет, особенно у девочек, и увеличением в этом же возрасте содержания Т4.

5. ФункционЕшьное состояние гипофизарно-тироидной системы у детей и подростков Хойникского, Брагинского районов имело ряд особенностей:

- максимальное значение ТТГ у детей 4-6 лет, сочетающееся у девочек с более высоким, чем в контроле, уровнем ТГ и процентом лиц с'наличием АТТГ указывает на повышение риска развития тиропатологии в этом возрасте;

- отсутствие повышения уровня ТТГ в 7-10 лет по сравнению с детьми 4-6 лет, понижение до значений достоверно меньших, чем в контроле, уровней ТСГ в 7-10 лет, особенно у девочек, и Т4 -в 11-14 лет свидетельствует о нарушении функционального механизма адаптации в системе гипофиз-ЩД в препубертатный период;

- повышение значений удельного содержания тирогормонов и ТТГ на единицу объема ШД и массы тела по сравнению с контролем, особенно в 4-6 лет, является признаком функционального-напряжения в системе гипофиз-ШД;

- увеличение за 1 год среднего содержания ТТГ, а такке ТГ указывает на постоянство выявленных отклонении во времени;

- повышение по сравнения с контролем доли лиц с одиовремен- . ным наличием в сыворотке крови АТТГ и ЫСАТ говорит об активации аутоиммунных процессов.

6. Увеличение ЩЖ по данным пальпации и УЗ-биоиетрии у обследованных в Хойникском и Брагинском районах являлось дополнительным фактором риска развития тиропатологии, что подтверждалось выраженным повышением среднего содержания ТТГ за 1 год, а такле более частым обнаружением в сыворотке крови ЫСАТ и отклонений со стороны зхокартины среди лиц с признаками зоба по сравнению с детьми и подростками с веувеличенной ШД

7. Спустя Б лет после аварии на ЧАЭС у детей и подростков с поглощенными дозами облучения ЩД от 30 до 500 сГр наблюдалось увеличение частоты зоба 1Б степени и среднего урс ,ня тирогормонов, при значь..иях более 500 сГр - рост ча^-оты уменьшенной ЩЖ и сокращение частоты увеличенной ПЩ по данные УЗ-би-

- 15 -

ометрии, уменьшение средних значений тирогормонов.

8. К группе ■ риска по развитию гипотироза отнесены дети и подростки с уменьшением !1Щ по данным УЗ-биометрии, а также с Дщж более 500 сГр, у которых выявлена тенденция к повышению содержания ТТГ и снижению уровня Т4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики узловых и диффусных форм ти-ропатологии у дотой и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов, необходимо УЗИ ЩК с ее биометрией.

2. Первоначально оценка сонографического объема ЩЖ прого-дится в зависимости от возраста обследуемых. При отклонении показателей физического развития от среднего уровня размеры ЩИ оцениваются в зависимости от роста, массы и площади тела. При проведении УЗ-скрининга может использоваться формула:

должный объем ЩЖ - рост * К роста * (1+0.25), где К роста составляет в 4-0 лет - 0.03, в¿0-12 лет - 0.04, в 13-14 лет - О.ОЬ, а +0.25 х (ростхК роста) соответствует 2-сигмальным отклонениям. Помимо абсолютных значений объем ЩЖ выражается в процентном отношении к используемому нормативу.

3. Неблагоприятные отклонения со стороны показателей гипо-физарно-тироидного статуса были наиболее выражены в следующих группах: у детей до двух лет на момент аварии; при увеличении ЩЯ по данным пальпации и УЗИ; при уменьшенном объеме ЩЖ; при качественных отклонениях со стороны эхокартины ЩД; с Дшж более 500 сГр, - б связи с чем необходимо прс-чдение у этих лиц гормонального скрининга (ТТГ, Т4, ТГ, АТТГ и ЫСАТ).

4. Дети и подростки, с умеренно выраженной эхипатологией ЦД Д1яйузного характера при отсутствии отклонений со стороны показателей пшофйзарно-гироидксй системы проходят повторное УЗИ ЩД через 6 месяцев.

5. Все дети и подростка с впервые выявленными узловыми формами тиропатологии и выраженными отклонениями диффузного характера в эхокартине ЩК обследуются в условиях специализированного эндокринологического отделения. После этого лица с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ малого объема (до 0.5 см3) наблюдаются эндокринологом и проходят УЗИ ЩД 2 раза в год с обязательней биометрией узла.

- 16 -

i РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели тиростатуса детей и подростков в зависимости от дозовой нагрузки на щитовидную желеву//Тез. докл. Респ. науч. практ. конф. по радиобиологии и радиоэкологии. - Минск, 1990. -С. 136 (в соавт.).

2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов // Методические рекомендации. - Минск, 19:?2. - 44 с. (в соавт.)

3. Характеристика эндемического процесса в Республике Беларусь по данным обследования детей и подростков// Тез. 3-ей респ. конф. "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате. аварии на Чернобыльской АЭС" - Минск, 1992 - Ч. 2. - С. 73-74 (в соавт.)

4. Критерии формирования группы риска по развитию гипотироза у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов // Там же - С. 100. (в соавт.)

5. Гормональная активность щитовидной железы у детей в онтогенезе // Здравоохранение Беларуси.- 1992. - N 11. - С. 17-20. (в соавт.)

6. Функциональное состояние гипофиаарно-тироидной системы у детей и подростков // Там же - 1993. - N 1. - С. 4-7. (в соавт.)

7. Нормативы объема щитовидной желевы у детей и подростков Беларуси // Там же - 1993. - N 2. - С. 13-17. (в соавт.)

6. Распространенность и особенности.узловой патологии щитовидной железы у детей и подростков, подвергшихся воздействию радионуклидов, по данным ультразвукового скрининга // Сб. мат. конф. "Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших". - Минск, 1993. - С. 66. (в соавт.)

9. Isotope investigation methods for the estimation of thyroid system status in children living In contaminated districts of Byelorussia // Developments In radioimmunoassay and related procedures. - Vienna, 199?. - P, 317-324. (в соавт.)

10. Peculiarities of thyroid ultrasonic picture In ohlldren effected by radioiodine // The 3rd congress of Aslen Federation of Societies for ultrasound In medicine and biology. - Seoul, 1992. - P. 170-171. (в соавт.)