Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гемостаза здоровых плодов и плодов с гемолитической болезнью

На правах рукописи

БЕССОНОВА Мария Александровна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ЗДОРОВЫХ ПЛОДОВ И ПЛОДОВ С ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООа --

Москва 2008

003169338

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре детских болезней №1 педиатрического факультета, на базе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г Москвы, на базе лабораторно-диагностического центра Центральной Клинической Больницы с поликлиникой УД Президента РФ Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Буслаева Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Никушкин Евгений Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна

кандидат медицинских наук, доцент Плахута Тамара Григорьевна

Ведущая организация - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Защита диссертации состоится « » ¿CCú.lS> 2008 года в тУчасов на заседании Диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, г Москва, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, г Москва, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2

Автореферат разослан «

» a/i/té/cS 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Чернов В М

Общая характеристика работы Актуальность темы. Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, тактике ведения и лечения беременных с изосенсибилизацией, а также наблюдения за новорожденными, угрожаемыми по развитию ГБН

ГБН диагностируют примерно у 0,6% всех новорожденных, и за последние десятилетия частота заболеваемости остается практически на одном уровне (Шабалов Н П, Цвелева Ю В //«Основы перинатологии»//Москва 2004)

Перинатальная смертность от ГБН по данным разных авторов составляет 2,5-11,3% (Айламзян Э К //«Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода» //Вестник РАМН -1998 -№1 -С 6-11, Садыков Г Ф, Игнатьева Д П //«Гемолитическая болезнь у новорожденных»//Казань 1988)

Наличие таких тяжелых осложнений изосенсибилизации, как антенатальная гибель плода, тяжелое течение ГБН с повторными заменивши переливаниями крови, осложнения со стороны многих органов и систем в том числе и геморрагический синдром, поражение печени, которые нередко приводят к инвалидизации ребенка, требуют дальнейшего изучения патогенетических основ данного заболевания

В связи с внедрением метода кордоцентеза (КЦ) - метода получения крови плода под ультразвуковым контролем, появились новые возможности для диагностики и лечения ГБП (Mackenzie IZ et al //Brit J Obstet Gynaec -1998 -Vol 95 -P 753-758) Данный метод позволяет изучать параметры крови у внутриутробно развивающегося плода, и проводить лечение тяжелой ГБП путем внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы Одновременно необходимо проводить оценку эффективности лечебных мероприятий и их влияние на систему кроветворения и гемостаза в антенатальный и постнатальный периоды

В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют данные о

состоянии свертывающих и противосвертывающих механизмов, а также о системе фибринолиза плода в условиях изосенсибилизации при развитии ГБП В зарубежной литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся развития гемостаза у здоровых плодов в различные сроки гестации, а также доношенных и недоношенных новорожденных (Manco-Johnson M, Nuss R //Hemostasis m the Neonate//NeoReviews, Vol 1, №] о, October 2000, Reverdiau-Moahc P, Delahousse В , Body G, Bardos P, Leroy J, Gruel Y //Evolution of Blood Coagulation Activators and Inhibitors m the Healthy Human Fetus//Blood, Vol 88 №3, 1996, pp 900-906) В то же время, эти исследования необходимы для понимания характера коагуляционных изменений у плода и новорожденного с ГБ и особенно перенесших внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы Данные знания позволят осуществлять диагностику и коррекцию возможных тяжелых нарушений в системе гемостаза, а также геморрагических осложнений, связанных с ГБН

Цель работы:

Изучить состояние ингибиторов свертывания крови, системы фибринолиза и ее ингибиторов у плодов с течением гемолитической болезни и оценить возможное влияние внутриутробных заместительных переливаний эритроцитарной массы на систему гемостаза плодов

Задачи исследования:

1 Определить нормальные показатели гемостаза (антикоагулянтной системы и системы фибринолиза) у здоровых плодов в нашей популяции

2 Оценить характер нарушений гемостаза у плодов с течением гемолитической болезни по сравнению со здоровыми плодами по активности показателей противосвертывающей системы и системы фибринолиза

3 Определить возможность корреляции между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов с течением

гемолитической болезни, а также выявить ценность шкалы Лили

4 Оценить уровень тромбоцитов в зависимости от тяжести течения гемолитической болезни, а также выявить связь между количеством тромбоцитов и уровнем показателей гемостаза — антикоагулянтной и фибринолитической систем, у плодов с течением гемолитической болезни

5 Оценить степень нарушения гемостаза в зависимости от тяжести течения гемолитической болезни плодов и новорожденных и выявить возможные лабораторные критерии тяжести состояния по данным коагулограммы

6 Определить влияние внутриутробных трансфузий эритроцитарной массы на систему гемостаза плодов с тяжелым течением гемолитической болезни

Научная новизна:

1 Впервые получены данные нормальных показателей гемостаза антитромбина III, протеина С, плазминогена, аг-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена, д-димера, у здоровых плодов 20-28 недель гестации в нашей популяции

2 Впервые получены данные показателей гемостаза антитромбина III, протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена, д-димера, у плодов с течением гемолитической болезни

3. Впервые оценена корреляция между изменениями уровней антитромбина III, протеина С, плазминогена, а2-антиилазмина, ингибитора активатора плазминогена, д-димера, а также уровня тромбоцитов и тяжестью течения гемолитической болезни у плодов

4. Впервые оценено влияние внутриутробных трансфузий эритроцитов на систему гемостаза плодов с тяжелым течением гемолитической болезни

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в возможности оценить тяжесть состояния плода с течением ГБ, используя наиболее чувствительный

маркер со стороны системы гемостаза д-димер Полученные данные позволят улучшить диагностику и лечение геморрагических нарушений после рождения у детей с ГБ, в том числе и такого грозного состояния как ДВС-синдром

Полученные данные показателей гемостаза здоровых плодов можно использовать в качестве нормальных значений для диагностики состояния здоровья плодов с различной перинатальной патологией, включающей ГБ

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения патологии беременности Центра Планирования Семьи и Репродукции, используются при подготовке ординаторов курса «Клиническая лабораторная диагностика» ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ»

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины 2 октября 2007 года

Официальная апробация диссертации проведена 26 12 2007 г на совместной научной конференции кафедры детских болезней №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и лабораторно-диагностического центра Центральной Клинической Больницы с поликлиникой УД Президента РФ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав, отражающих

результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя содержащего 57 отечественных и 104 зарубежных авторов, содержит 2 схемы, 61 таблицу

Содержание работы Материалы и методы исследования

В процессе выполнения работы под наблюдением находилось 24 плода от 23 женщин с имму неконфликтной беременностью на почве резус-несовместимости крови матери и плода (1 беременность бихориальной биамниотической двойней) Также была выделена группа сравнения, в которой проведено наблюдение за 29 плодами, от женщин, перенесших диагностический кордоцентез для исключения хромосомной патологии у плодов

Обработка результатов состояла из оценки возраста матерей, соматического анамнеза, акушерско-гинекологического анамнеза беременных

Помимо этого у всех 23 беременных с резус-несовместимостью оценивалось количество и исход предыдущих беременностей, учитывалось число искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, антенатальной гибели плодов, интранатальной гибели плодов, также учитывалось рождение КЬ- и здоровых детей и детей с различной формой ГБ без проведения ЗПК, ГБН с ЗПК после рождения, постнатальная смерть детей от ядерной желтухи и отечной формы ГБ

В период настоящей беременности у всех женщин, находящихся под наблюдением, также оценивались осложнения течения данной беременности

У всех 23 обследованных женщин с иммуноконфликтной беременностью проведена оценка уровня иммунизации с учетом титра резус-антител прогрессирующее нарастание титра на протяжении настоящей беременности или стабильно высокие цифры резус-антител

Для подтверждения наличия ГБП всем беременным с резус-

сенсибилизацией проведено ультразвуковое исследование плода с определением маркеров ГБП

Критериями отбора женщин с резус-сенсибилизацией явились наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, включающего анте-, интра- или постнатальную гибель детей от тяжелых форм ГБ, наличие детей, перенесших ЗПК в связи с ГБН, повышение титра резус-антител до 1 16 и выше, а также обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП - оценка размеров плаценты, количества околоплодных вод, размеров печени и селезенки плода, выявление асцита и гидроперикарда у плода

Для подтверждения диагноза ГБП использовалась процедура трансабдоминального амниоцентеза - исследования оптической плотности билирубина в околоплодных водах, проведенного всем 23 пациенткам с резус-несовместимостью крови матери и плода

Критериями отбора женщин с резус-сенсибилизацией для проведения диагностического и/или лечебного кордоцентеза являлся титр антител 1 32 и выше, отягощенный акушерский анамнез со стороны ГБ, соответствие уровня ОПБ при амниоцентезе 3 зоне или верхней границе 2 зоны шкалы Лили (2С), наличие ультразвуковых маркеров ГБП

Критериями для включения беременных в группу сравнения являлись возраст женщины старше 35 лет, заболевание краснухой во время настоящей беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, выявление изменений при раннем пренатальном скрининге, ультразвуковые маркеры хромосомной патологии у плода, подозрение на наличие ГБП, а также сочетание данной патологии

Диагностическому и/или лечебному кордоцентезу подверглось 24 плода с признаками ГБ от 23 матерей с резус-сенсибилизацией (1 беременность бихориальной биамниотической двойней)

При первом кордоцентезе учитывался гестационный возраст плодов, общий анализ крови до внутриутробного переливания, включающий уровень

гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, а также параметры гемостаза, которые включали уровень АТ III, протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена и д-димера С целью изучения изменений в системе гемостаза плодов с ГБ в зависимости от гестационного возраста проведено исследование показателей антикоагулянтной и фибринолитической систем в 2-х группах плодов 24-28 недель гестации и 2933 недели, а также определены средние величины показателей гемостаза в группе обследуемых плодов

Для оценю! состояния системы гемостаза плодов с течением ГБ средние величины показателей антикоагулянтной системы и системы фибринолиза обследуемых плодов в сроках гестации 24-33 недели сопоставили со средними уровнями показателей гемостаза здоровых плодов из группы сравнения в сроках гестации 20-28 недель Также показатели гемостаза сравнили с учетом гестационного возраста Срок гестации плодов из обеих групп соответствовал 24-28 неделям

Был проведен анализ показателей гемостаза плодов в зависимости от степени снижения уровня № в пуповинной крови Для исследования обнаруженных изменений плоды разделили на 3 группы с нормальным или сниженным до 85% от нормы уровнем №, со снижением уровня № от 85% до 40% от нормальных значений и с выраженным снижением № относительно гестационной нормы - менее 40% Кроме того, были проанализированы показатели гемостаза плодов в зависимости от степени снижения уровня НЬ Для исследования обнаруженных изменений было проведено деление плодов на 2 группы с нормальным или сниженным до 60% от нормы содержанием НЬ в крови и с выраженной анемией - уровень НЪ менее 60% от нормальных значений для данного гестационного возраста

С целью оценки возможности корреляции между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов с течением ГБ был проведен анализ показателей антикоагулянтной системы и

системы фибринолиза при разном распределении ОПБ по зонам шкалы Лили

По результатам кордоцентеза проводилась внутрисосудистая гемотрансфузия Критериями для проведения внутриутробного переливания служило снижение уровней Ш и НЬ на 15% и более от нормы для данного гестационного возраста Объем переливаемой эритроцитарной массы определялся индивидуально Гемотрансфузия выполнена 20 плодам Внутрисосудистое переливание не проводилось 4-м плодам в связи с небольшим снижением уровней № и НЬ относительно гестационной нормы Сразу после внутриутробного переливания повторно проведено исследование общего анализа крови и гемостаза всем 20 плодам по тем же параметрам

В связи с ухудшением состояния плода по данным кардиомониторного наблюдения и данным УЗИ, а также невозможностью досрочного родоразрешения, 5 плодам с ГБ был проведен повторный кордоцентез с внутрисосудистым переливанием эритроцитов с лечебной целью с забором крови для определения общего анализа крови и показателей гемостаза до внутрисосудистой гемотрансфузии и после нее С целью оценки изменений в антикоагулянтной и фибринолитической системе в течение 2-3-\ недель после внутрисосудистой трансфузии эритроцитов, проведено исследование показателей гемостаза до 1 переливания эритроцитов, после 1 трансфузии и до проведения 2-го переливания в группе плодов, перенесших повторные кордоцентезы Третий кордоцентез с внутриутробным переливанием эритроцитов проведен двум плодам с исследованием общего анализа крови и гемостаза по тем же показателям до и после процедуры лечебного кордоцентеза

При изучении гемостаза плодов с ГБ было проведено исследование показателей антикоагулянтной системы и системы фибринолиза, оценка клинической характеристики плодов и новорожденных, а также показателей гемограммы после рождения в группах с умеренным повышением уровня д-димера (<100 мкл/л) и значительным повышением концентрации д-димера

(>100 мкл/л) в 1 анализе крови при кордоцентезе

В клинической характеристике 29 плодов из группы сравнения учитывался гестационный возраст плодов, пол, наличие хромосомной патологии, а также анализ крови для исследования параметров гемостаза, включающий уровень АТ III, протеин С, плазминоген, а2-антиплазмин, ингибитор активатора плазминогена, д-димер Исследование всех показателей антикоагулянтной и фибринолитической систем проведено не у всех 29 здоровых плодов в связи с недостаточным объемом забираемой пуповинной крови при кордоцентезе и необходимостью исследования нескольких параметров гемостаза По гестационному возрасту обследуемые плоды из данной группы были разделены на 2 группы 20-23 недели и 24-28 недель

Исходом беременности на фоне резус-сенсибилизации у большинства женщин (21) явились роды, антенатальной гибелью плодов закончились 2 беременности 1 роды произошли бихориальной биамниотической двойней

Под наблюдением после рождения находились все новорожденные (22 ребенка) от матерей с резус-сенсибилизацией Оценивалась клиническая характеристика детей, состояние при рождении и причины его тяжести в зависимости от клинических проявлений, форма ГБН Также учитывался общий анализ крови при рождении с исследованием гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов и уровня билирубина В лечении ГБН было оценено количество проведенных операций ЗПК после рождения в разные сроки жизни детей (ЗПК проведено всем новорожденным от 1 до 4-х раз) С целью прогнозирования состояния новорожденных исходные результаты исследования гемостаза у плодов разделены в зависимости от формы ГБН после рождения желтушной и желтушно-анемичной и отечной формы Было проведено исследование гемограммы с определением уровней НЬ, № и тромбоцитов плодов и новорожденных с ГБ в зависимости от концентрации д-димера в плодовой крови при 1 кордоцентезе

Результаты исследования Клиническая характеристика обследуемых матерей.

Возраст матерей, соматический анамнез, акушерско-гинекотогический анамнез, течение данной беременности в группе обследованных по поводу подозрения на наличие ГБП и в группе обследованных по поводу подозрения на наличие хромосомной патологии аналогичны, что позволило объединить 29 здоровых плодов, которым проводился диагностический кордодентез для исключения генетической патологии, в контрольную группу

Осложнения течения данной беременности у матерей с иммунологической несовместимостью способны вызывать резус-сенсибилизацию, вследствие нарушения целостности ворсин хориона, что способствует проникновению в кровоток матери фетальных эритроцитов

Все женщины с резус-сенсибилизацией за исключением одной имели повторную беременность, что относится к факторам риска иммуноконфликтной беременности на почве резус-несовместимости крови матери и плода У пациентки с первой беременностью отмечался высокий титр резус-антител вследствие перенесенной ранее гемотрансфузии без учета резус-принадлежности крови Титр резус-антител у всех беременных с изосенсибилизацией был повышен, что является следствием развития ГБП

Значение оптической плотности билирубина при амниоцентезе соответствовало 2А, 2В, 2С и 3 зоне шкалы Лили, расположение ОПБ в 1 зоне шкалы Лили (здоровый плод) в данном исследовании отсутствовало Состояние гемостаза плодов из группы сравнения.

При изучении системы гемостаза здоровых плодов из группы сравнения в зависимости от гестационного возраста не выявлено достоверно значимых различий среди сравниваемых величин показателей антикоагулянтной системы и системы фибринолиза при сроке гестации 20-23 недели и 24-28 недель Однако, имелась тенденция к увеличению уровня относительно низких показателей протеина С, плазминогена, ехг-антиплазмина и ингибитора

активатора плазминогеиа при увеличении гестационного возраста (таблица 1), что является физиологической динамикой состояния системы гемостаза здоровых плодов Таким образом, группа плодов, перенесших диагностический кордоцентез с целью исключения хромосомной патологии, была объединена в контрольную группу

Таблица 1

Показатели гемостаза плодов из группы сравнения в зависимости от сроков _гестации (Mim)_

Показатель Среднее значение 20-23 недель 24-28 недель Норма дон новор-ных

AT III, % 20,0±0,65 20,2±0,83 19,5±0,91 59,4 (42-80)

Протеин С, % 7,5±0,57 7,3±0,43 8,1±1,72 28,2 (14-42)

Плазминоген, % 12,2±1,09 11,6±1,32 13,8±1,93 58,0 (47-68)

а2- антиплазмин,% 54,9±3,09 53,5±3,0 59,6±9,58 85,0 (70-100)

PAI-1, Ед/мл 1,5±0,33 1,4±0,37 1,7±0,45 1,8 (1,6-2,0)

Д-димер, мкг/л 25,8±1,58 26,1±2,08 25,0±2,10 924,6 (716,0-1133,1)

Данные проведенного исследования не полностью совпадают с литературными данными (Reverdiau-Moalic Р , Delahousse В , Body G, Bardos Р , Leroy J , Gruel Y //Evolution of Blood Coagulation Activators and Inhibitors m the Healthy Human Fetus//Blood, Vol 88 №3, 1996, pp 900-906), по которым также проводилось исследование плодовой крови, полученной методом кордоцентеза Выявленные изменения в зарубежной литературе свидетельствуют о более значимых различиях в уровнях ингибиторов свертывания (AT III и протеина С) в зависимости от сроков гестации -достоверно определено с увеличением гестационного возраста физиологическое повышение данных показателей гемостаза, однако количество наблюдений за развитием антикоагулянтной системы в данном зарубежном исследовании также небольшое

При сравнении полученных данных с показателями гемостаза у здоровых новорожденных сразу после рождения было выявлено, что у здоровых детей к моменту рождения имеются более высокие уровни физиологических антикоагулянтов AT III и протеина С В системе фибринолиза также продолжает возрастать активность плазминогена и ингибитора активатора плазминогена к рождению Уровень аг-антиплазмина при рождении увеличивается незначительно по отношению к уровню плодов, а концентрация д-димера в крови новорожденных значительно превышает концентрацию д-димера, характерную для взрослых, тогда как исследований его содержания у плодов в доступной литературе не встречалось Состояние гемостаза плодов с ГБ.

У плодов с течением ГБ была выявлена тенденция к повышению в пуповинной крови уровней AT III, протеина С, а2-антиплазмина и количества тромбоцитов при увеличении гестационного возраста, что свидетельствует о нарастании ответной системной реакции на гемолиз (таблица 2)

Таблица 2

Показатели гемостаза обследуемых плодов с ГБ в зависимости от сроков

гестации (Mim)

Показатель Среднее значение п=24 24-28 недель п=9 29-33 нед п=15 24-28 недель Здоровые п=8

AT III, % 32,2±1,95 30,4±3,42 33,1±2,43 19,5±0,91

Протеин С, % 15,5±1,53 13,3±3,20 1б,4±1,72 8,1±1,72

Плазминоген, % 25,3±1,85 25,7±3,01** 25,2±2,36 13,8±1,93**

а2-антш1лазмин, % 50,3±4,30 44,3±8,76 52,9±4,89 59,6±9,58

PAI-1, Ед/мл 2,3+0,39 3,0±0,69 1,9±0,43 1,7±0,45

Д-димер, мкг/л 135,3±40,85 211,4±70,89* 173,3±48,07 25,0±2,10*

Тромбоциты, х109/л 286,0±26,47 252,4±54,41 299,9±30,40

* р<0,05, ** р<0,01 при сравнении показателей гемостаза у плодов 24-28 недель с ГБ и 24-28 недель здоровых

При сравнении уровней показателей гемостаза плодов с ГБ в сроке гестации 24-28 недель со здоровыми плодами того же гестационного возраста были получены следующие результаты у плодов с течением ГБ в сроке гестации 2428 недель по сравнению со здоровыми плодами того же гестационного возраста достоверно выше уровень плазминогена и д-димера, что свидетельствует об активации протеолитических систем Имеется также тенденция к повышению физиологических антикоагулянтов AT III, протеина С, а также показателей фибринолиза - ингибитора активатора плазминогена у плодов с ГБ, что связано с теми же причинами (таблица 3) Данные особенности антикоагулянтной и фибринолитической систем свидетельствуют об активации протеолитических систем, в том числе и системы гемостаза в цечом, у плодов с внутриутробным течением ГБ в сроке гестации 24-28 недель

Таблш!а 3

Сравнение показателей гемостаза обследуемых плодов с группой сравнения в

Показатель 24-28 нед ГБП п=9 24-28 недель Здоровые п=8

AT III, % 30,4±3,42 19,5±0,91

Протеин С, % 13,3±3,20 8,1±1,72

Плазминоген, % 25,7±3,01"* 13,8±1,93**

а2-антиплазмин, % 44,3±8,76 59,6±9,58

РАН, Ед/мл 3,0±0,69 1,7±0,45

Д-димер, мкг/л 211,4±70,89* 25,0+2,10*

*р<0,05, **р<0,01

При анализе средних уровней показателей гемостаза здоровых плодоз и плодов с ГБ были выявлены следующие изменения высоко достоверные различия в уровнях маркеров свертывания крови - д-димера, системы фибринолиза - плазминогена, ингибиторов системы гемостаза - АТ III, протеина С, тенденция к увеличению активности ингибитора активатора плазминогена у плодов с ГБ по сравнению со здоровыми плодами, что возможно, является следствием стрессовой, системной воспалительной реакции

на гемолиз (таблица 4)

Таблица 4

Сравнение средних показателей гемостаза здоровых плодов и плодов с ГБП __(М±т)_

Показатель Средний уровень при ГБП п=24 Средний уровень здоровые п=27

AT III, % 32,2±1,95*** 20,0±0,65***

Протеин С, % 15,5±1,53*** 7,5±0,57***

Плазминоген, % 25,3±1,85*** 12,2±1,09***

а2-антиплазмин, % 50,3±4,30 54,9±3,09

PAI-1, Ед/мл 2,3±0,39 1,5±0,33

Д-димер, мкг/л 135,3±40,85** 25,8±1,58**

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Поскольку половые различия в системе гемостаза у взрослых описаны рядом авторов (Кудряшова О Ю, Затейщиков Д А, Баринов В Г, Цимбалова ТЕ) было проведено исследование показателей антикоагулянтной системы и системы фибринолиза у плодов с ГБ также в зависимости от пола

При исследовании гемостаза плодов с ГБ в зависимости от пола достоверной разницы не выявлено, однако отмечена тенденция к увеличению уровня AT III, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена, количества тромбоцитов у плодов женского пола, что является закономерным и для взрослых генетическая устойчивость более выражена у женщин Также отмечена тенденция к наличию более низкой концентрации д-димера в крови плодов женского пола (таблица 5)

Таблица 5

Показатели гемостаза при 1 кордоцентезе до переливания в зависимости от _ пола плодов (М±т)_

Показатель Мужской пол п=16 Женский пол п=8

AT III, % 29,7±2,24 36,9±3,19

Протеин С, % 15,2±2,09 16,1±1,81

Плазминоген, % 23,2±1,91 30,1 ±3,84

а 2-антиплазмин, % 44,9±5,19 62,7±5,66

PAI-l, Ед/мл 1,9±0,36 2,8±0,77

Д-димер, мкг/л 170,1±57,14 77,7±43,58

Тромбоциты, xlO% 258,6±25,98 341,0±58,3

При делении плодов на группы в зависимости от степени снижения уровня Ht, выявлено достоверное увеличение концентрации д-димера у обследованных плодов с более тяжелым течением ГБ Достоверно также различалась активность аг-антиплазмина в крови плодов наибольший уровень наблюдался у плодов с анемией средней степени тяжести Динамика изменений уровней AT III и протеина С свидетельствует о реакции данных показателей на тяжесть состояния, протеин С как витамин-К-зависимый показатель истощается быстрее на более ранних этапах Снижение уровня плазминогена при тяжелой анемии свидетельствует о нарастании активности показателя на первом этапе с частичным истощением системы фибринолиза у более тяжелых плодов (таблица 6) Динамика изменений уровней AT III и аг-антиплазмина, вероятно, говорит о тенденции к нарастанию на первом этапе активности ингибиторов свертывания крови, с последующим их истощением при более тяжелой анемии Достоверно повышенный уровень д-димера у плодов с более тяжелым течением ГБ свидетельствует об активации системы свертывания крови

Таблица 6

Показатели гемостаза обследуемых плодов при 1 кордоцентезе до переливания

в зависимости от уровня Ht (М±т)

Показатель N > Ht> 85% от 85% от N > Ht > 40% от Ht < 40% от N

N, п=4 N, п=13 п=7

AT III, % 27,1±9,55 34,7±2,43 29,6±3,25

Протеин С, % 20,2±5,38 13.7±1,62 15,8±2,95

Плазминоген, % 25,9±4,89 26,8±2,82 22,4±2,66

съ-антиплазмин, % 24,5±6,06 62,0+4,04** 45,0±7,32*

PAI-1, Ед/мл - 1,8±0,41 3,Ь0,69

Д-димер, мкг/л 28,5±1,50 40,45±10,24 314,9±80,92***

Тромбоциты, х109/л 259,3±3 8,02 317,4±39,71 243,1±47,53

* р<0,05, **р<0,01, *** р<0,001 при сравнении с группой, где Ht> 85% от N

Достоверные различия в концентрации д-димера в пуповинной крови в

зависимости от степени тяжести анемии, возможно, свидетельствуют об активации системы свертывания крови и интенсивном фибринолизе у плодов с более тяжелым течением ГБ и могут также являться критериями тяжести течения заболевания (таблица 7) Однако, отсутствие различий в уровнях остальных показателей гемостаза в зависимости от выраженности анемии, свидетельствует о том, что показатель НЬ является менее чувствительным маркером тяжести состояния Снижение количества тромбоцитов у плодов с более выраженной анемией, вероятно, может свидетельствовать о процессе потребления тромбоцитов

Таблица 7

Показатели гемостаза обследуемых плодов при 1 кордоцентезе до переливания _в зависимости от уровня НЬ (М±т)_

Показатель N > Hb < 60% от N п=13 Hb <60% от N п=11

AT III, % 33,2±2,77 31,1±2,86

Протеин С, % 15,4±2,09 15,6±2,36

Плазминоген, % 26,1±2,28 24,4±3,16

аг-антиплазмин, % 50,4±6,17 50,2±6,14

PAI-1, Ед/мл 1,6±0,40 2,7±0,55

Д-димер, мкг/л 37,3±10,96** 233,3±69,21**

Тромбоциты, х 10у/л 313,1±38,30 254,1±35,33

**р<0,01

Наряду с изменениями уровней НЬ и №, характерными для течения ГБП, отмечено изменение уровня тромбоцитов в пуповинной крови обследуемых плодов с ГБ от ее снижения до увеличения по отношению к гестационной норме (таблица 8) При снижении количества тромбоцитов ниже 150-190x10% можно говорить о процессе потребления тромбоцитов и уменьшении активности системной реакции

Таблица 8

Показатечи гемостаза обследуемых плодов при 1 кордоцентезе в зависимости _ от уровня тромбоцитов (М±т) _

Показатель Норма для гестац возраста п=6 Тр > N п=10 Тр <N п=8

AT III, % 31,1±3,93 32,1±3,67 33,4±3,31

Протеин С, % 17,6±3,02* 17,3±2,15 11,2±2,69*

Плазминоген, % 25,9±4,50 24,7±2,52 25,7±3,57

а2-антиплазмин, % 48,8±10,47 54,2±6,09 46,1±7,61

PAI-1, Ед/мл 2,53±0,79 1,7±0,44 3,1±0,9 9

Д-димер, мкг/л 63,3±36,0* 52,3±20,48 318,0±97,49*

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнении с группой плодов с нормальным значением тромбоцитов для гестационного возраста

При наличии коагулопатии потребления у плодов с ГБ выявчено снижение уровня протеина С, связанное с повышенным потреблением данного физиологического антикоагулянта Также нельзя исключить в данном случае нарушение белково-синтетической функции печени Снижение уровня а2-антиплазмина при снижении количества тромбоцитов может свидетельствовать о частичной реакции а2-антиплазмина на системный воспалительный процесс Уровень д-димера в крови плодов со сниженным содержанием тромбоцитов относительно гестационной нормы достоверно выше, что свидетельствует о процессе интенсивного фибринолиза Таким образом, снижение количества тромбоцитов, уровня протеина С наряду с повышенной концентрацией д-димера в крови плодов свидетельствуют о развитии коагулопатии потребления, а в некоторых случаях можно думать о развитии ДВС-синдрома

При сопоставлении ОПБ в околоплодных водах и уровней показателей гемостаза выявпено, что при более тяжелом течении ГБП по данным амниоцентеза, наиболее повышен уровень д-димера и ингибитора активатора плазминогена, а также имеется тенденция к повышению AT III и плазминогена, что является подтверждением того, что повышение факторов связано с тяжестью течения ГБ и, возможно, говорит о процессе активации фибринолиза

и более выраженном нарушении в системе гемостаза (таблица 9) Тяжесть заболевания в данной ситуации больше отражает д-димер

Таблица 9

Показатели гемостаза обследуемых плодов при распределении ОПБ в зонах 2С-_3 шкалы Лили (Mim)_

Показатель 2А-2В зона 2С зона 3 зона

п=6 п=8 п=10

AT III, % 27,5±4,28 31,9±3,60 34,5±2,75

Протеин С, % 16,7±3,93 15,9±2,29 14,3±2,37

Плазминоген, % 21,6±3,71 24,8±2,18 28,3±3,49

а2-антиплазмин, % 33,4±4,32 59,0±7,85* 53,9±6,33*

PAI-1, Ед/мл - 1,3±0,18** 3,6±0,33**

Д-димер, мкг/л 72,8±45,80 34,7±5,49 241,13±76,37

*р<0,05 при сравнении с группой 2А-2В шкалы Лили, **р<0,01 при сравнении в группах 2С и 3 шкалы Лили

При анализе показателей гемостаза у плодов с течением ГБ до проведения внутрисосудистой трансфузии эритроцитов и сразу после были выявлены достоверные снижения в пуповиной крови уровней AT III, плазминогена, а2-антиплазмина, и тенденция к снижению уровней протеина С, ингибитора активатора плазминогена, д-димера и количества тромбоцитов сразу после процедуры внутриутробного переливания, что свидетельствует о факторе разведения крови, а также нельзя исключить уменьшение нарушений в системе гемостаза на фоне уменьшения гипоксии (таблица 10)

Таблица 10

Показатели гемостаза обследуемых плодов до 1-го переливания эритроцитов и _сразу после (М±т)_

Показатель До 1 переливания п=20 После 1 переливания п=20

AT III, % 32,8±2,0** 24^2,19**

Протеин С, % 14,5±1,46 13,9±2,22

Плазминоген, % 25,2±2,10* 18,3±2,89*

аг-антиплазмин, % 55,8±4,10* 44,0±5,55*

PAI-1, Ед/мл 2,3±0,39 1,3±0,55

Д-димер, мкг/л 147,2±44,6 109,7±40,29

Тромбоциты, *107л 291,4±31,0 257,9±34,30

*р<0,05, **р<0,01

Сниженные сразу после проведения внутриутробного переливания эритроцитов показатели гемостаза ко второй процедуре кордоцентеза повышаются, что может свидетельствовать об улучшении состояния перед вторым переливанием (таблица 11) Повышение активности протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина, а также ингибитора активатора плазминогена свидетельствует о положительной реакции системы гемостаза на введение эритроцитов и уменьшении системной воспалительной реакции

Таблица 11

Сравнение показателей гемостаза после 1 переливания и перед 2 трансфузией

(Mim)

Показатель До 1 переливания п=5 После 1 переливания п=5 До 2 переливания п=5

AT III, % 29,0±3,23 21,1±6,62 28.2±5,45

Протеин С, % 11,4±2,95 8,9±2,83 15,5±4,07

Плазминоген, % 21,9±1,74 15,3±6,84 25,3±2,62

а2-антиплазмин,% 46,9± 11,8 37,3±14,90 48,1±11,36

PAI, Ед/мл 2,1±0,50 - 2,7±1,06

Д-димер, мкг/л 204,8±12б,4 25,5±7,5 65,7±28,81

Тромбоциты, х 10*/л 223,8±50,77 179,4±24,64 209,4±43,24

При исследовании гемостаза в зависимости от формы ГБ после рождения выявлено снижение исходных уровней физиологических антикоагулянтов AT III и в ботьшей степени протеина С, а также плазминогена, а2-антиплазмина и уровня тромбоцитов у плодов с более тяжелым течением ГБ после рождения, что вероятно свидетельствует об активации процессов свертывания и фибринолиза (таблица 12) Значимое снижение количества тромбоцитов у нескольких пациентов наряду с повышенной концентрацией д-димера в плодовой крови, возможно, свидетельствует о течении ДВС-синдрома Достоверно повышенный д-димер при более тяжелом течении ГБ является очень чувствительным маркером тяжести состояния

Таблица 12

Показатели гемостаза плодов при 1 кордоцентезе и форма ГБН после _ рождения (М±т) _

Показатели Желт, ж-ан форма п=15 Отечная п=7

AT III, % 33,13±2,74 30,89±3,73

Протеин С, % 16,56±1,87 13,61±3,29

Плазминоген, % 25,94±2,50 23,87±3,61

аг-антиплазмин, % 52,34±6,11 44,07±7,03

PAI-1, Ед/мл 1,87±0,47 2,57±0,64

Д-димер, мкг/л 30,91±3,94*** 286,71±84,73***

Тромбоциты, х 10У/л 319,93±33,32 238,86±49,05

11 ¿><0,007

Данное исследование также подтвердило, что д-димер является наиболее чувствительным маркером тяжести состояния со стороны системы гемостаза и при проведении диагностического кордоцентеза может быть рекомендован для определения

Достоверно сниженный уровень НЬ, № и тромбоцитов в крови плодов со значительным превышением уровня д-димера может подтверждать, что д-димер также является критерием тяжести внутриутробного течения ГБ После рождения также отмечена тенденция к наличию более выраженной анемии у новорожденных с течением ГБ, имеющих исходный высокий уровень д-димера в плодовой крови (таблица 13)

Таблица 13

Показатели гемограммы и уровень билирубина в крови новорожденных с ГБ в

Показатели Д-димер<100 мкг/л Д-димер>100 мкг/л

Hb, г/л Плод 84,9±5,32** 43,4±7,50**

Новор 119,6±13,17 91,0±11,61

Ht, % Плод 22,7±1,65** 12,1±2,28**

Новор 37,3±4,85 28,5±4,90

Тромбоциты, х109/л Плод 339,5±33,3* 213,0±47,49*

Новор 248,4±38,37 222,2±75,07

* р<0,05, ** р<0,01 при сравнении показателей в зависимости от уровня д-димера

Выводы

1 У плодов с гемолитической болезнью, перенесших кордоцентез, выявлены нарушения в системе гемостаза - как в системе фибринолиза, так и в системе ингибиторов свертывания крови

2 Внутриутробные трансфузии эритроцитов оказывают положительное влияние на состояние гемостаза плодов с тяжелым течением ГБ

3 Относительно низкие показатели гемостаза здоровых плодов с постепенным их повышением в процессе внутриутробного развития являются физиологической динамикой состояния системы гемостаза плодов

4 У плодов с течением ГБ выявлены повышенные уровни показателей ингибиторов свертывания крови и показателей системы фибринолиза с ее ингибиторами по сравнению со здоровыми плодами, что является следствием стрессовой, системной воспалительной реакции, в том числе и со стороны системы гемостаза в целом, на гемолиз Различия в уровнях показателей гемостаза у здоровых плодов и плодов с течением ГБ сохраняются в различные сроки внутриутробной жизни

5 Корреляция между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов существует, однако, не полная Повышение уровня д-димера, ингибитора активатора плазминогена, а также тенденция к повышению AT III и плазминогена в крови плодов с ГБ с более тяжелым течением ГБ по данным амниоцентеза является подтверждением связи повышения факторов с тяжестью течения заболевания Д-димер больше других отражает тяжесть ГБ, хогя данные исследования не достаточно чувствительны для определения тяжести гемолиза

6 Уровень тромбоцитов у плодов с ГБ претерпевает изменения при менее тяжелом течении ГБ отмечена тенденция к повышению кочичества тромбоцитов, тогда как при более тяжелой ГБ активность тромбоцитов

снижается до 150-190x10% Повышение уровня тромбоцитов в начале процесса связано с ответом на гипоксию и гемолиз, а затем у плодов с наиболее тяжелым течением ГБ идет процесс потребления тромбоцитов, возможно, связанный с развитием ДВС-синдрома Наиболее тесно по данным исследования количество тромбоцитов коррелирует с активностью д-димера

7 Выявлены разнонаправленные изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью при наиболее тяжелом течении ГБ значительно повышена концентрация д-димера, несколько менее лабильными являются AT III и протеин С, которые при более тяжелом течении ГБ относительно снижаются Еще менее чувствительными являются плазминоген, aj-антиплазмин, ингибитор активации плазминогена При менее тяжелой форме ГБ самый чувствительный показатель д-димер еще не реагирует, тогда как плазминоген и протеин С уже повышаются

8 Лабораторными критериями тяжести состояния являются активность протеина С, плазминогена и соотношение активности данных показателей с д-димером Все это свидетельствует об активации протеолитических систем, в том числе системы свертывания и фибринолиза У новорожденных с более тяжелой формой ГБ - отечной, после рождения исходный уровень д-димера также достоверно выше, что можно использовать в качестве критерия прогноза тяжести состояния

9 Внутриутробные переливания эритроцитов на первом этапе снижают исследованные показатели гемостаза в первую очередь за счет разведения и, возможно, снижения гипоксии В динамике через 2-3 недели после проведения внутрисосудистой трансфузии эритроцитов тенденция к нормализации системы гемостаза сохраняется, возможно, за счет уменьшения гипоксии, что свидетельствует об улучшении состояния -снижении активности системной воспалительной реакции на фоне уменьшения гипоксии

Практические рекомендации

1 Рекомендуется использовать полученные данные нормальных значений показателей гемос!аза здоровых плодов в различные периоды внутриутробной жизни для оценки состояния системы гемостаза плодов

2 Рекомендуется использовать определение д-димера в крови плодов с тяжелым течением гемолитической болезни, как основного критерия оценки тяжести нарушений со стороны системы гемостаза

3 Определение при кордоцентезе д-димера в крови плодов с тяжелым течением гемолитической болезни можно использовать как критерий эффективности внутриутробных трансфузий эритроцитов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бессонова М А, Буслаева Г Н, Никушкин Е В , Цимбалова Т Е , Коноплянников А Г Изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью «Педиатрия Журнал им ГН Сперанского», 2008, том 87, №1, стр 17-21

2 Бессонова М А, Буслаева Г Н, Никушкин Е В , Цимбалова Т Е , Гнетецкая В А Состояние гемостаза здоровых плодов «Вопросы практической педиатрии», 2008, том 3, №1, стр 46-49

3 Бессонова М А, Никушкин Е В , Буслаева Г Н, Цимбалова Т Е Становление гемостаза плода и новорожденного «Кремлевская медицина» Клинический вестник, 2008, №1, стр 56-61

Список сокращений:

АТIII - антитромбин III

ГБ - гемолитическая болезнь

ГБН - гемотатическая болезнь новорожденного

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ОПБ - оптическая плотность билирубина ЗПК - заменное переливание крови

Подписано в почать 25 04 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 368 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавскоеш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы. Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) в, настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, тактике ведения и лечения беременных с изосенсибилизацией, а также наблюдения за новорожденными, угрожаемыми по развитию ГБН.

ГБН диагностируют примерно у 0,6% всех новорожденных, и за последние десятилетия частота заболеваемости остается практически на одном уровне [54].

Перинатальная смертность от ГБН по данным разных авторов составляет 2,5-11,3% [2, 38].

Наличие таких тяжелых осложнений изосенсибилизации, как антенатальная гибель плода, тяжелое течение ГБН с повторными заменными переливаниями крови, осложнения со< стороны многих органов и систем в том числе и геморрагический синдром, поражение печени, которые нередко приводят к инвалидизации ребенка, требуют дальнейшего изучения патогенетических основ данного заболевания.

В связи с внедрением метода кордоцентеза (КЦ) - метода получения крови плода под ультразвуковым контролем, появились новые возможности для диагностики и лечения ГБП, [114]. Данный метод позволяет изучать параметры крови у внутриутробно развивающегося плода, и проводить лечение тяжелой ГБП путем внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы. Одновременно необходимо проводить оценку эффективности лечебных мероприятий и их влияние на систему кроветворения и гемостаза в антенатальный и постнатальный периоды.

В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют данные о состоянии свертывающих и противосвертывающих механизмов, а также системе фибринолиза плода в условиях изосенсибилизации при развитии ГБП. В зарубежной литературе имеются наблюдения, касающиеся развития гемостаза у здоровых плодов в различные сроки гестации, а также доношенных и недоношенных новорожденных [116, 136]. В то же время, эти исследования необходимы для понимания характера коагуляционных изменений у плода и новорожденного, перенесшего внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы. Данные знания позволят осуществлять диагностику и коррекцию возможных тяжелых нарушений в системе гемостаза; а также геморрагических осложнений, связанных с ГБН. Цель работы:

Изучить состояние ингибиторов свертывания крови, системы фибринолиза и ее ингибиторов у плодов с течением гемолитической болезни и оценить возможное влияние внутриутробных заместительных переливаний эритроцитарной массы на систему гемостаза плодов.

Задачи исследования:

1. Определить нормальные показатели гемостаза (антикоагулянтной системы и системы фибринолиза) у здоровых плодов в нашей популяции.

2. Оценить характер нарушений гемостаза у плодов с течением гемолитической болезни по сравнению со здоровыми плодами по активности показателей противосвертывающей системы и системы фибринолиза.

3. Определить возможность корреляции- между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов с течением гемолитической болезни, а также выявить ценность шкалы Лили.

4. Оценить уровень тромбоцитов в зависимости от тяжести течения гемолитической болезни, а также выявить связь между количеством тромбоцитов и уровнем показателей гемостаза - антикоагулянтной и фибринолитической систем, у плодов с течением гемолитической болезни.

5. Оценить степень нарушения гемостаза в зависимости от тяжести течения гемолитической болезни плодов и новорожденных и выявить возможные лабораторные критерии тяжести состояния по данным коагулограммы.

6. Определить влияние внутриутробных трансфузий эритроцитарной массы на систему гемостаза плодов с тяжелым течением гемолитической.болезни.

Научная новизна:

1. Впервые получены данные нормальных показателей гемостаза: антитромбина III, протеина С, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена, д-димера, у здоровых плодов 20-28 недель гестации в нашей популяции.

2. Впервые получены данные показателей гемостаза: антитромбина III, протеина G, плазминогена, а2-антиплазмина, ингибитора активатора* плазминогена, д-димера, у плодов.с течением гемолитической болезни.

3. Впервые оценена корреляция между изменениями уровней антитромбина III; протеина С, плазминогена;, а2-антиплазмина, ингибитора1 активатора плазминогена, д-димера, а также 'уровня тромбоцитов и тяжестью течения гемолитической болезни у плодов.

4. Впервые оценено влияние внутриутробных трансфузий эритроцитов на систему гемостаза*плодов с тяжелым течением гемолитической болезни.

Работа выполнена в период с сентября 2004 года по август 2007 года в Российском Государственном Медицинском Университете (ректор — академик РАМНЯрыгин В.Н., с 17.12.2007 - заслуженный врач РФ, академик РАМН, д.м.н., проф. Володин Н.Н.) на кафедре детских болезней №1 (заведующая кафедрой - д.м.н., 'проф. Самсыгина Г.А.) педиатрического факультета. Обследование плодов и новорожденных, проведение кордоцентеза выполнены на базе Центра. Планирования Семьи и Репродукции, (главный врач - д.м.н., проф. Курцер MiA., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ -академик РАМН, д.м.н., проф. Савельева Г.М., к.м.н. Коноплянников А.Г, заведующая отделением пренатальной диагностики, к.м.н. Гнетецкая В.А.).

Определение показателей гемостаза проводилось на базе лабораторно-диагностического центра Центральной Клинической Больницы с поликлиникой УД Президента РФ (главный врач - д.м.н., заслуженный врач РФ Бронтвейн А.Т, заведующий курсом «Клиническая лабораторная диагностика» ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ - д.м.н., проф. Никушкин Е.В., и.о. зав. отд. гемостаза - к.м.н. Цимбалова Т.Е.).

выводы

1. У плодов с гемолитической болезнью, перенесших кордоцентез, выявлены нарушения в системе гемостаза - как в системе фибринолиза, так и в системе ингибиторов свертывания крови.

2. Внутриутробные трансфузии эритроцитов оказывают положительное влияние на состояние гемостаза плодов с тяжелым течением ГБ.

3. Относительно низкие показатели гемостаза здоровых плодов с постепенным их повышением в процессе внутриутробного развития являются физиологической динамикой состояния системы гемостаза плодов.

4. У плодов с течением ГБ выявлены повышенные уровни показателей ингибиторов свертывания крови и показателей системы фибринолиза с ее ингибиторами по сравнению со здоровыми плодами, что является следствием стрессовой, системной воспалительной реакции, в том числе и со стороны системы гемостаза в целом, на гемолиз. Различия в уровнях показателей гемостаза у здоровых плодов и плодов с течением ГБ сохраняются в различные сроки внутриутробной жизни.

5. Корреляция между уровнем оптической плотности билирубина при амниоцентезе и показателями гемостаза плодов существует, однако, не полная. Повышение уровня д-димера, ингибитора активатора плазминогена, а также тенденция к повышению AT III и плазминогена в крови плодов с ГБ с более тяжелым течением ГБ по данным амниоцентеза является подтверждением связи повышения факторов с тяжестью течения заболевания. Д-димер больше других отражает тяжесть ГБ, хотя данные исследования не достаточно чувствительны для определения тяжести гемолиза.

6. Количество тромбоцитов у плодов с ГБ претерпевает изменения: при менее тяжелом течении ГБ отмечена тенденция к повышению числа тромбоцитов, тогда как при более тяжелой ГБ активность тромбоцитов снижается до 150-190х109/л. Повышение числа тромбоцитов в начале процесса связано с ответом на гипоксию и гемолиз, а затем у плодов с наиболее тяжелым течением ГБ идет процесс потребления тромбоцитов, возможно, связанный с развитием ДВС-синдрома. Наиболее тесно по данным исследования количество тромбоцитов коррелирует с активностью д-димера.

7. Выявлены разнонаправленные изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью: при наиболее тяжелом течении ГБ значительно повышена концентрация д-димера, несколько менее лабильными являются AT III и протеин С, которые при более тяжелом течении ГБ относительно снижаются. Еще менее чувствительными являются плазминоген, а2-антиплазмин, ингибитор активации плазминогена. При менее тяжелой форме ГБ самый чувствительный показатель д-димер еще не реагирует, тогда как плазминоген и протеин С уже повышаются.

8. Лабораторными критериями тяжести состояния являются активность протеина С, плазминогена и соотношение активности данных показателей с д-димером. Все это свидетельствует об активации протеолитических систем, в том числе системы свертывания и фибринолиза. У новорожденных с более тяжелой формой ГБ - отечной, после рождения исходный уровень д-димера также достоверно выше, что может использоваться в качестве критерия прогноза тяжести состояния.

9. Внутриутробные переливания эритроцитов на первом этапе снижают исследованные показатели гемостаза в первую очередь за счет разведения и, возможно, снижения гипоксии. В динамике через 2-3 недели после проведения внутрисосудистой трансфузии эритроцитов тенденция к нормализации системы гемостаза сохраняется, возможно, за счет уменьшения гипоксии, что свидетельствует об улучшении состояния - снижении активности системной воспалительной реакции на фоне уменьшения гипоксии.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать полученные данные нормальных значений показателей гемостаза здоровых плодов в различные периоды внутриутробной жизни для оценки состояния системы гемостаза плодов.

2. Рекомендуется использовать определение д-димера в крови плодов с тяжелым течением гемолитической болезни, как основного критерия оценки тяжести нарушений со стороны системы гемостаза.

3. Определение при кордоцентезе д-димера в крови плодов с тяжелым течением гемолитической болезни можно использовать как критерий эффективности внутриутробных трансфузий эритроцитов.