Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Состояние гемодинамики у больных хроническим лимфолейкозом

На правах рукописи

Янтурина Нэлли Хатмулловна

РГБ ОЯ

2 С СЕН

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ

¡4.00.29-гематология и переливание крови 14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и городской клинической больнице №13 МСЧ ОЛО «УМНО».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Бакиров А.Б. доктор медицинских наук, профессор Мингазетдинова Л.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ковалева Л.Г. доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Ш.З.

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 28 июня 1999 года в 10.00 на заседании диссертационного совета К. 084.35.03 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 28 мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Калимуллина Д.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический лимфолейкоз (XJIJI) - вариант лейкоза с клональноп 'экспансией зрелых лимфоцитов, сопровождающийся прогрессирующе!! инфилырацпси костною мозга, а также переходом клеток в кровь.

Хронический лимфолейкоз является одной из наиболее часто встречающихся форм гсмобластозов. Заболевают XJIJI преимущественно мужчины, старших возрастных групп, так в 75 % случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 60 лет и старше (Денхзм М. Дж\, Чанарнн II., 1989). В момент установления диагноза чаще наблюдается 1енсрал1'зованная лимфоадснопатия и умеренное увеличение печени, селезенки.

В связи с возрастными особенностями у больных XJIJI увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности повышения

артериального давления, коюрые становятся фактором снижения качества и продолжительности жизни больного, усиление тяжести основного заболевания (Абдулкадыров K.M.. Весемсльцев С.С., 1998).

Хотя XJIJI Ol носится к прогрессирующим заболеваниям, у части больны* он годами протекает бессимптомно. В то же время, в возрасте 65 лет и старше 50% лиц с i рада ют артериальной пшергензией, которая относится к основным факторам риска атеросклероза и ишсмичсской болезни сердца (ИБС) (Коркушко О.В.. Мазур H.A.. Поздняков Ю.М., Фролькис В.В., Чеботарев Д.Ф., 1994).

С внедрением в практику современных неивазивных методов обследования, н частности зхокардиографии, получены новые данные о гемодинамических нарушениях (Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., 1989). Тем не менее, работы но изучению состояния сердечно-сосудистой системы и гемодинамики у больных гемобластозами единичны. Остаются нерешенными вопросы сравнительной оценки тяжести больных с различными стадиями XJIJI и характером их клинического течения. Известно, что серьезность прогноза

ХЛЛ во многом определяется состоянием сердечно-сосудистой системы (Атьков О.Ю., Лшмарин Н.К)., Соболев Ю.С., 1989).

До настоящего времени отсутствует единое мнение к подходу лечения хронического нимфолейкоза, сопровождающегося изменениями сердечнососудистой системы, не отработана тактика ведения больных и период прогрсссирования заболевания с учетом нарушении юмодинамики. Все вышесказанное обусловливает актуальность проведения данной работы.

Цель работы: Оценить состояние гемодинамики у больных хроническим лнмфолейкозом с включением в комплексную терапию ингкоиюра ангиотензиниревращающего фермента - вазолаприла.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный (1996 - !998 гг.) анализ клинической картины хронического лимфолейкоза по маюриалам городскою гематологического центра.

2. Оценить состояние центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда левого желудочка у больных хроническим лнмфолейкозом в зависимости от стадии заболевания и проводимой цитосгатической терапии.

3. Изучить влияние ингибитора ангиотензин превращающего фермента вазолаприла на показатели гемодинамики у -больных хроническим лнмфолейкозом на фоне цитосгатической терапии.

Научная новизна: Впервые проведено изучение состояния гемодинамики у больных хроническим лнмфолейкозом в процессе развития заболевания и проведения цитостатической терапии. Показано, что у больных хроническим лнмфолейкозом развивается сердечная недостаточность по мере нрогрессирования заболевания.

Впервые показаны связи развития заболевания, возраста больных с показателями гемодинамики и уровнем артериального давления. Определена необходимость медикаментозной коррекции состояния гемодинамики

ингибитором ангиогснзинпревращающсго фермента - вазолапрнлом, способствующей улучшению течения основного заболевания.

Практическая значимость. В результате изучения состояния центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда левого желудочка у больных .хроническим лимфолейкозом выявлены различные степени сердечной недостаточности. Установлено нарастание сердечной недостаточности н зависимости от стадии заболевания. Показано, что ингибитор ангиотензинпреврашающего фермента - вазолаприл, применяемый в индивидуально подобранной дозе внутрь (25-75 мг/сут) у больных хроническим лимфолейкозом, оказывает положительное действие на сократительную способность миокарда и повышает уровень физической активности.

Внедрение в практику. Материалы исследования включены в педагогический процесс на кафедрах внутренних болезней № 1 и терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная схема лечения вазолапрнлом больных хроническим лимфолейкозом внедрена в работу гематологического отделения городского гематологического центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Развитие хронического лимфолейкоза и применение цитостатической терапии способствует развитию хронической сердечной недостаточности.

2) Наличие хронической сердечной недостаточности и артериальной пшертензии требует применения препаратов, улучшающих состояние гемодинамики - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

3) Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента-вазолаприла - в терапии больных хроническим лимфолейкозом приводит к улучшению насосной функции, обратимости гипертрофии миокарда левого желудочка.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры внутренних болезней №1 (1998), на годичной конференции студентов н молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (1998) и проблемной комиссии «Внутренние болезни» башкирского государственного медицинского университета (апрель, 1999). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, внедрено рационализаторское предложение.

Диссертация изложена на 127 страницах .машинописною текста, иллюстрирована 18 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Список литературы содержит 309 источников, из них 126 отечественных и 183 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедрах терапии НПО (зав. кафедрой д.м.н.. профессор Бакиров А.Б.), внутренних болезней №1 (зав. кафедрой д.м.н., профессор Мингазетдинова Л.Н.) Башкирского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Тимербулагов В.М) и юродский клинической больнице №13 г.Уфы (главный врач Гафуров Р.Х..)

Содержание работы Материал и методы исследования.

С целью изучения характера течения хронического лимфолепкоза, наличия сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни больных нами проведен ретроспективный анализ клинической картины 120 больных хроническим лимфолейкозом, прошедших стационарное лечение в городском гематологическом центре г. Уфы за 3 года (1996-1998).

Для осуществления поставленных задач обследовано и находилось под наблюдением 110 больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ) без аутоимунной гемолитической анемии в динамике заболевания. Все больные находились на стационарном лечении в гематологическом центре городской клинической больницы № 13. Диагноз хронического лимфолейкоза

установлен на основании клинической карчины заболевания, анализа периферич^лои крови, изучения стсрнального иунктага .

Длительность заболевания больных хроническим лимфолсйкозом была различна и колебалась от 8 месяцев до 11 лет, из них меньше 3 лет - 70,9%, больше 3 лег - 39,1 %, в том числе свыше 5 лет - 7%.

Распределение по стадиям заболевания проводили согласно классификации A.M. Воробьева (1985), Rai (1975).

Больных в «0» стадии не было.

Перзая стадия хронического лимфолейкоза установлена 21 больному (19.1%) и характеризовалась лейкоцитозом (20,5±2,6'10ч/л), абсолютным лимфоцитозом (73,4+5,2%) и увеличением периферических лимфоузлов в 1-2 областях. Количество тромбоцитов (261,9+28,1 10%) и концентрация гемоглобина (130,3±3,10 г/л) были в пределах нормы.

Вторая стадия заболевания выявлена у 61 (55,5%) больного. Увеличение периферических лимфатических узлов сочеталось с увеличением печени у 31 (51,7%) больного и селезенки у 48 (80%) пациентов. Содержание гемоглобина было выше 100 г/л и составило в среднем 116,3±1,8 г/л, тромбоцитов -190,5±11,81()'/л. Количество лейкоцитов в периферической крови было 70,5+5,9-)()"/л, лимфоцитов 83,7 + 0,7%.

Третья стадия заболевания была у 28 (25,4%) больного. У всех больных были увеличены периферические лимфоузлы и размеры селезенки, у 18 (64,2%) больных - размеры печени. Содержание гемоглобина в этой группе было менее 100 г/л и составило 86,9±2,4Г107л. Наблюдался выраженный леикоцитоз (100,6+11,3' 10%), лимфоцитоз (91,4±1,7%), тромбоцитопения (145,4±8,610"/л).

При поступлении в стационар больные предъявляли жалобы на общую слабость (96,7%), потливость (66,5%), увеличение лимфоузлов (48,9%).

я

У 65 (59,1%) больных выявлены клинические и электрокардиографические признаки ишемнческой болезни сердца, 89 пациентов (80,9%) страдали гипертонической болезнью. У 15 (13,6%) больных имелись признаки сердечной недостаточности, проявляющиеся в виде одышки при физической нагрузке, у 14 (12,7%) выявлена тахикардия, у 20 (18,2%) отмечались отеки.

В процессе обследования 110 больных хроническим лимфолейкозом с изучением показателей центральной гемодинамики были выделены две группы по 55 человек, идентичных по возрасту, полу, стадии заболевания.

Больные получали лечение цитостатиками, которые обладают кардиотоксическим действием.. Для лечения использовались цитосгатичсскис алкилирующие хнмиопрепараты: лейкеран (хлорбутин) и циклофоефан. Лечение лейкераном проводилось в суточной дозе 5-10 мг, на курс лечения 400-600 мг. Циклофоефан получали больные со значительным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки и небольшим лейкоцитозом. Суточная доза препарата 400 мг , курсовая - 4-6 г. Преднизолон назначали в суточной дозе 25 -30 мг внутрь вместе с циклофосфаном.

Больные первой группы, наряду с основным лечением, получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - вазолаприл («Вазолаприл» фирмы «Дэва Холдинг А.Ш. Турция») в начальной дозе 10 мг/сут. В зависимости от уровня артериального давления дозу увеличивали до 25 - 75 мг/сут. Курс лечения 3 недели. Побочных действий не было выявлено.

Анализ ЭхоКГ выявил достоверное увеличение показателей в генерализованной стадии. КДО ЛЖ составил 201,52 ± 3,16 мл и 193,48 ± 4,1 мл (р<0,05), КСО - 91,53 ± 2,84 мл и 78,31 ± 3,26 мл (р<0,05).

Эффективность лечения определяли по динамике клинических проявлений: общее самочувствие, величина АД. наличие или отсутствие признаков сердечной недостаточности.

В качестве критерия эффективности лечения больных принимались обозначения:' полная ремиссия, частичная ремиссия, прогрессировать и стабилизация болезни (классификация ВОЗ, 1976).

«Полной ремиссией» обозначали состояние с устранением симптомов заболевания последние 2 месяца - гемоглобин >110 г/л, лимфоциты < 410'/л.

тромбоциты >10010'Ул, нейтрофмлы > 1,5 10'7л, содержание лимфоцитов в костном мозге менее 30%.

«Чааичнон» ремиссией - состояние при устранении как субъективных, так и объективных данных не менее, чем у .50% больных, при лабораторных показателях: гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >10010ч/л, нейтрофмлы > i ,5 107л.

«Прогрессированием» болезни было принято обозначать состояние с полным отсутствием положительных результатов терапии - как субъективных так и объективных и лабораторных.

«Стабилизацией» обозначали состояние, когда ни один из выше перечисленных критериев не развивался.

При оценке клинического течения хронического лимфолейкоза учитывались: возраст больного, длительность заболевания, стадия болезни, наличие сопутствующих заболеваний. Оценивалась динамика систолического, диастолического и среднедиастолического АД во время наблюдения в стационаре, эффективность цитостатической терапии.

Для установления диагноза заболевания использовали комплекс методов: .морфологическое исследование , крови, костного мозга, отпечатков гистологических срезов лимфоузлов, инструментальные исследования.

Для определения общего клинического анализа • крови, который включал в себя определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы и описание морфологии клеток, был использован гематологический анализатор «SYSTEMA 9000» фирмы Serono «Baker diagnostics».

Биохимические анализы включали в себя определение уровня общего белка, белковых фракций, фибриногена, билирубина, холестерина, сахара крови, изучение коагулограммы (фибриноген, фибриноген «В», тромботест, протромбиновый индекс, фнбринолитическая активность).

Определение количества Т - лимфоцитов (Е - РОК) проводили спонтанным розеткообразованием с эритроцитами барана в оптимальных условиях при 4 ПС, а количество В-лимфоцитов (М - РОК) - спонтанным розеткообразованием с эритроцитами мыши (Jondall М., 1972).

HI

Уровень сывороточных имммуноглобулинов класса А, М, G, определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G., 1995).

Определение уровня фибриногена определяли по методу A.Clauss (1994). Фибринолитическую активность крови в богатой тромбоцитами плазме по методу Е. Kowalski (1996). Агрегационную активность тромбоцитов использовали по методу С. Hoak и К. К. Wu (1994).

Исследование показателен центральной гемодинамики.

Электрокардиография проводилась всем больным при поступлении в стационар, в процессе лечения вазолаприлом и при выписке в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе ЭКГ -1 ПФ.

Исследование центральной гемодинамики осуществляли методом эхокардиографии на аппарате «Aloka - 650» сдатчиками ASU - 32, CVVD-3 и UST - 934-3,5. Эхо-исследования в М - режиме проводились по традиционной методике (Мухарлямова Н.М., 1982) в положении лежа на спине с приподнятым на 30 градусов головным концом или на левом боку по методике, предложенной Американской Ассоциацией кардиологов (1981 г.) По данным Эхо-кардиографии рассчитывали конечный диастолический и систолический размеры (КДР , КСР) н объемы (КДО, КСО) левого желудочка, фракция выброса (ФВ) , ударный объем (УО), и фракцию систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка (% ФС).

Обследование выполняли при поступлении, при выписке после коррекции гемодинамики вазолаприлом.

Весь цифровой материал диссертации подвергнут статистической обработке, которая состояла из определения средних значений (М), средней арифметической ошибки (т) , установления достоверности различия по группам с помощью t-критерия Стьюдента (р), проведения корреляционного анализа. Статистическую обработку результатов и графические изображения проводили на ЭВМ с использованием операционной среды Windows 98.

Результаты исследований и их обсуждение.

С целью изучения характера течения хронического лимфолейкоза, наличия сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни больных нами проведен ретроспективный анализ состояния 120 больных хроническим лимфолейкозом, прошедших стационарное лечение в городском

гематологическом центре г. Уфы за 3 года (1996-1998).

При ретроспективном исследовании больных хроническим лимфолейкозом женщин было 42 (35%), мужчин - 78 (65%).

Первая стадия выставлена - 24 (20%) , вторая стадия - 65 (54,1%) и третья - 31 (19,2%) больному. Среди обследованных больных преобладали лица мужского пола (66,3%).

Первая и вторая стадии заболевания характеризовались лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, в третьей стадии заболевания наряду с нарастающим лейкоцитозом и выраженным лимфоцитозом отмечено снижение содержания гемоглобина - менее 100 г/л.

Представленные данные ретроспективного исследования больных ХЛЛ за 3 года по материалам городского гематологического центра показали, что подавляющее большинство (88%) больных находилось в возрасте от 60 лет и старше.

Из 120 больных у 32 (26,7%) хронический лимфолейкоз явился «случайной находкой», и был выявлен при профилактическом осмотре по месту работы - 4 случая или в процессе обследования по поводу другого заболевания (пневмония, заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, стенокардия).

У 58 человек (48,3%) начало заболевания анамнестически проявлялось в виде локального или системного увеличения периферических лимфатических узлов с последующим появлением общей слабости. В 25 (20,1%) случаях начальными симптомами были постепенно нарастающая слабость, боли в костях, потливость, субфебрилитет и лишь через некоторое время выявлены увеличенные лимфатические узлы. Остальные больные в качестве начальных признаков заболевания отмечали кожный зуд, ангину, боли в животе и геморрагии.

Наиболее часто больные предъявляли жатобы на головную боль - 50 (46%), головокружение - 21 (19%), шум и пульсацию в голове - 18 (16%).

На приступы учащенного сердцебиения жаловались 35 (42,7%) больных, на перебои в работе сердца - 43 (52,4%), на различные болевые ощущения - 55 (67,0%), на одышку при физической нагрузке - 79 (96,3%) пациентов.

Клиническое обследование больных позволило выявить расширение границ сердца у 70% больных, приглушенность тонов сердца - 69,7% обследованных, наличие акцента второго тона над аортой - 67,5%, экстрасистолическую аритмию - в 8,9% случаях. Среднее систолическое давление у больных ХЛЛ составило 162,9 ± 3,8 мм рт.ст., а диаетолическое -103,8 ±3,1 мм рт.ст.

При анализе данных ЭКГ у 90,1% обследованных отмечена левограммз ( ш > 8 |, Нлуг больше ¡2 мм), у 61,9 % больных электро- и эхокардиографически выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Это проявилось статистически значимым увеличением КДО, КСО (р < 0,05) на фоне умеренного снижения фракции выброса. Указанные изменения сочетались со снижением способности больных к выполнению физической нагрузки.

У всех больных при первичной регистрации ЭКГ в покое был синусовый ритм. При этом синусовая тахикардия выявлена у 26 (31,7%), синусовая брадикардия - у 38 (46,3%) больных. Таким образом, у 64 (78%) больных обнаружены нарушения ритма, связанные с изменениями функции автоматизма синусового узла.

Для изучения состояния сократительной функции миокарда 102 больным хроническим лимфолейкозом проведена импульсная эхокардиография. У больных хроническим лимфолейкозом, по результатам эхокардиографии (габл.1), изменения гемодинамики проявлялись незначительным снижением фракции выброса левого желудочка (62,72 ± 2,51 %, р > 0,05).

Таблица 1

Показатели систолической и днастолнческой функции сердца у больных хроническим лимфолейкозом

Параметры контроль больные ХЛЛ Р

п=55 п=102

Дистанция 6-минутной

ходьбы (м) 571,50 ± 27,41 282,59 ±21,95 <0,05

ЧСС (уд.в 1 мин) 74,2 ± 1,9 79,7 ± 2,8 >0,05

Систолическое АД

(мм рт.ст.) 131,8 ±2,7 162,9 ±3,8 < 0,05

Диастолическое АД

(мм рт.ст.) 87,4 ±3,1 103,9 + 3,1 < 0,05

КДО ЛЖ (мл) 129,32 ±4,04 191,22 + 7,89 <0,05

КСО Л Ж (мл) 43,49 ±6,10 93,40 + 6,16 < 0,05

ФВ ЛЖ {%) 64,65 ± 3,24 ' 62,72 + 2,51 >0,05

ТЗС ЛЖ (см) 0,89 ± 0,05 1,12 ±0,04 < 0,05

ТМЖП (см) 0,91 ±0,03 1,19 + 0,06 < 0,05

Таким образом, изучение гемодинамики у больных хроническим лимфолейкозом выявило определенные изменения, которые проявились нарастающей днлатацией левого желудочка, вероятно, вследствие атеросклероза или поражения мелких коронарных артерий у данной категории больных.

Гсмодннамнческих показатели больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от стадии и длительности заболевания представлены .в таблице 2.

У больных с длительностью заболевания менее 3- х лет при начальной стадии заболевания систолическое артериальное давление было достоверно выше контрольных величин, но значительно отличалось в зависимости от распространенности опухолевого процесса; диастолическое артериальное давление также значительно отличалось от контроля (р < 0.01). Частота пульса нарастала незначительно и недостоверно. По результатам Эхо КГ констатированы изменения, характеризующиеся достоверным увеличением

КСО левого желудочка при незначительном изменении диаетолического объема и фракции выброса в начальной стадии заболевания.

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели сердца у больных ХЛЛ в зависимости от стадии и длительности заболевания.

Стадии Показатель' 1 стадия II Стадия И! стадия

до 3-х лет до 3-х лет более 3-х лет более 3-х лет

САД 153,37+4,61 158,3+3,12 169,5+4,1 182,3+4,2*

ДАД 108,4+2,96 101,2±3,1 98,5±3,2 101,4±3,1

чсс 82,1+2,2 79,6±3,2 92,1+2,8 64,2±1,8

МЖП(см) 0,92±0,12 0,98+0,11 1,04 ±0,08 1,8±0,08

ЗСЛЖ(см) 0,96+0,09 0,99±0,13 1,06±0,1 1,09+0,12

КДО ЛЖ (мл) 143,1 ±4,6* 189,2+4,1 * 193,5+3,5* 201,5±2,9*

КСО ЛЖ (мл) 49,3+3,5 69,15+2,7 78,28+3,1 * 101,5+2,8*

ФВ (%) 63,1+2,3 62,9+2,4 57,2+2,1 54,3+2,3*

* - различия достоверны р < 0,05

У лиц с длительностью заболевания более 3-х лет отмечены существенные сдвиги в соответствии с распространенностью процесса. Так, если во II стадии основного заболевания уровень артериального давления хотя и превышал контрольные величины, но достоверно отличался от показателей с длительностью заболевания до 3 -х лет (р<0,05). Отмечены значительные увеличения объемных параметров левого желудочка, снижение фракции выброса по мере прогрессирования заболевания и применения цитостатической терапии и во II стадии: КДО ЛЖ 193,5 ± 3,5 мл, КСО ЛЖ -78,28 ± 3,1 мл и ФВ - 57,2 ± 2,1 %; в III стадии заболевания КДО достоверно увеличился до 201,5 ± 2,9 мл, КСО - до 101,5 ± 2,8 мл (р<0,01) при снижении ФВ до 54,3 ± 2,3 % (р<0,001) при снижении ФВ до 54,3 ± 2,3 % (р >0,05).

Представленные данные позволяют считать, что, наряду с возрастом, наличием артериальной птертензии при XJIJI на сократительную и насосную функции сердца определенное влияние оказывает лейкозная инфильтрация, которая более выражена при прогрессировании заболевания (Капелько В.И., Хаткевич Л.Н., Бескровнова H.H. и др., 1997).

Полученные данные подт верждают необходимость назначения препаратов, обладающих карднопротекториым свойством и замедляющих развитие сердечной недостаточности, а выявление ранних и доклинических признаков нарушения функций левою желудочка позволяет своевременно начать коррегирующее лечение.

В связи с тем, что хронический лнмфоленкоз возникает, преимущественно, у лиц пожилого возраста, наличие у части больных повышенного артериального давления, у которых были выявлены изменения гемодинамики с развитием диастолическон дисфункции, с целью коррекции указанных нарушений нами изучено влияние ингибиторов ангнотензинпреврашающего фермента - вазолаприла . Лечение вазолаприлом начинали в дозе 10 мг/сут., при отсутствии достаточного эффекта дозу препарата увеличивали до 75 мг/сут. Исследования показали, что в процессе стационарного лечения у больных, получавших вазолаприл, наступило улучшение состояния, что проявилось в стабилизации артериального давления, уменьшении признаков сердечной недостаточности.

Имелась тенденция к возрастанию средней дистанции, проходимой больными во время пробы с 6-минутной ходьбой до 292,4 ± 77,94 м (р > 0,05), но выше первоначальных величин. Эхокардиографические параметры систолической функции левого желудочка также улучшились: фракция выброса выросла до 69,89 ± 1,97 %, что достоверно отличается от исходных показателей (р<0,05) (табл.3.)

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели сердца у больных ХЛЛ, получавших вазолаприл, на фоне цитостагической терапии.

Показатель До лечения После лечения Разница.% Р

САД (мм рт.ст.) 162,9 ± 3,8 138,7 ± 2,9 -14,9 <0,001

ДАД (мм рт.ст.) 103,9 ±3,1 88,1 ±2,7 -15,2 <0,001

ЧСС 79,7 ± 2,8 68,6+2,5 -13,9 < 0,05

МЖП (см) 1,19 ±0,06 1,13 + 0,04 -5,1 <0,001

ЗСЛЖ (см) 1,12 ±0,04 1,03+0,06 -8,0 <0,001

КДР (см) 5,23 + 0,06 5,06 ±0,09 -3,2 < 0,05

ИМЛЖ (г/м2) 139,3 ±6,2 113,3 ±5,8 -18,6 < 0,05

ФВ (%) 62,7 ± 2,5 69,8 + 1,7 +11,3 < 0,05

При традиционной терапии эти показатели были статистически недостоверны, а разница фракции выброса после лечения составила лишь 2.9%. Изучение показателей левого желудочка по стадиям заболевания (таблица 4.) выявило определенные различия.

Таблица 4

Показатели гемплпиимики у больных ХЛЛ и процессе лечения вазоланрилом в зависимости от стадии заболевания на фоне ннтосгатической тсрагши

Показатель I стадия И стадия III стадия

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

КДО (мл) 143,0+ 4,3 137,23+ .3,8 191,35± 4,11 165,81± 3,8* 201,52+ 4,8 173,48± 4,1*

КСО (мл) 49,31± 3,82 45,49± 2,63 73,71 + 3,72 51,12+ 3,9* 91,51± 3,7 78,31 + 2,9*

ФВ(%) 59,1± 2,64 62,1± 3,1 54, Ii 2,6 51,1+ 2,1 52,3+ 3,2 59,2± 2,4*

*- различия достоверны с р < 0,05

Если в. начальной стадии объемные параметры левого желудочка изменялись незначительно и были недостоверны, то во второй стадии заболевания КДО ЛЖ уменьшился с 19!. 35 ± 4,11 до 165,81+3,8 мл (р<0,05) и КСО - с 73,71 ± 3,72 до 51,12 ± 3,9 мл (р<0,05) при нарастании фракции выброса. В генерализованной стадии также отмечено достоверное улучшение сократительной и насосной функцни левого желудочка: КДО - 201,52 ± 4,8 и 173,48 + 4,1 мл соответственно, КСО - 91,51 ± 3,7 и 78,31 ± 2,9 мл (р<0,01), хотя не достигли величин второй стадии заболевания. Полученные данные позволяют констатировать, что применение ингибитора

ангпотензинпревращающего фермента - вазолаприла - замедляет развитие сердечной недостаточности, что связано с улучшением сократительной функцией миокарда вследствие диффузных изменений, обусловленных как лейкозной инфильтрацией миокарда, а также токсическим действием лечения цитостатнческими препаратами (Jensen B.V., Nielsen S. L., Skovsgaard Т., 1996).

Терапия вазолаприлом оказала существенное влияние на показатели, отражающие процесс ремоделирования левого желудочка. Так, КДО ЛЖ уменьшилось до 184,72 ± 16,85 мл (р < 0,05), а КС'О составило 96,39 х 9,5 мл (р < 0,05). Произошла умеренная регрессия гипертрофии, которая достигла порога статистической достоверности, индекс массы миокарда снизился на 18,6 % (р 0,05). Эти изменения сопровождались достоверным уменьшением толщины миокардиальной стенки. У части больных хроническим лимфолейкозом, имевших исходно рестрикгивный тип диастолического наполнения левого желудочка, наблюдалась трансформация этого типа в нсрестриктивнос, в результате чего доля больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции уменьшилась с 51 % до 38 % . При лечении вазолаприлом больных хроническим лимфолейкозом достоверно уменьшилась степень регургитации.

Обнаруженные ЭхоКГ нарушения имеют важное значение, так как диффузные изменения в сердечной мышце, обусловленные токсическим действием химиопрепаратов часто не выявляются при жизни больного и ускоряют течение основного заболевания.

Динамика артериального давления на фоне лечения вазолаприлом выявила его выраженное гипотензивное действие. К концу курса лечения отмечено достоверное снижение систолического давления с 162,2 х 3,8 мм рт. ст. до 138,7 ± 2,9 мм рт. ст. (р < 0,001) и диастолического со 103,9 ±3,1 до 88.1 ± 2,7 мм рт. сг. (р< 0,001).

Эффект терапии вазолаприлом у больных хроническим лимфолейкозом с АГ был очевиден уже к концу первой недели лечения. Результат монотерапии расценивали как хороший у 71 (80%) больных при нормализации диастолического давления, удовлетворительный - при снижении диастолического давления на 10 мм рт.ст., но сохраняющееся выше 90 мм рт.ст. у 9 (10%) пациентов и лишь у 9 (10%) больных эффект отсутствовал со снижением ДАД менее чем на 10 мм рт.ст.

Результаты трехнедельной моиотерашш вазолаприлом приведены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели ЛД на фоне .моиотерашш вазолаприлом н иитостатической терапии

Срок лечения (недели) Уровень САД Уровень ДАД ЧСС

Исходные 162.9 ±3,8 103,9 ±5,05 68,1 ± 1,01

1 157,6 ±5,9 96,7 ± 5,6* 70,4 ± 1,51

2 150,4 ±4,0* 93,8 ±4,1 69,2 ± 0,98

3 145,5 ±4,9* 90,9 ± 3,2* 71,7+ 1,12

Примечание: * - достоверные различия но сравнению с исходным уровнем (р < 0,05).

Через ! неделю после начала лечения было отмечено достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. К концу 2-й недели снижение систолического ЛД достигло максимума, и в дальнейшем не менялось (р < 0,05), и то время как диастол и ческое АД продолжало снижаться. Частота сердечных сокращений в процессе лечения не изменялась. В то же время в группе больных, находившихся на лечении по поводу хронического лимфолейкоза без применения вазолаприла к концу курса лечения достоверные различия были получены только для систолического АД (152,6 ± 3,9 и 148,2 ± 3,6 мм рт.ст., р < 0,05). Также не выявлено достоверных изменений в функциональных параметрах левого желудочка, хотя пребывание в стационаре не вызвало ухудшение в состоянии гемодинамики.

Таким образом, результаты исследования показали, что при хроническом лимфолейкозе с наличием артериальной гипертензии у большинства больных и преимущественного поражения лиц пожилого возраста, наряду с гематологическими нарушениями, наблюдается диастолачсская дисфункция левого желудочка, которая приводит к развитию сердечной недостаточности. Применение ингибитора ангиотешинмревращающего фермент вазолаирила -в комплексной терапии является эффективной с фате! ней лечения больных хроническим лимфолейкозом.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного изучения материала городского гематологичеекго центра хронический лнмфолейкоз чаще возникает у лиц пожилого возраста (80.3%). сочетается с ишемической болезнью сердца (59,1%) и артериальной гипертензией (80.9%).

2. При хроническом лимфолейкозе наблюдаются нарушения центральной гемодинамики, которые проявляются снижением сократительной способности миокарда. При этом отмечается тенденция к утолщению задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, причем указанные нарушения выявляются уже в первой стадии заболевания.

3. Степень выраженности сердечной недостаточное ш у больных хроническим лимфолейкозом нарастает по мере прогрессирования заболевания.

4. Применение ингибитора ангиотензиннревращаюшего фермента -вазолаприла , в сочетании с цитостатической терапией улучшает гемодинамику, повышая конечно-диастолический объем на 3.8%, и снижая на 15% средний уровень артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексной оценке состояния больных хронически, лимфолейкозом необходимо учитывать состояние гемодинамики для установления наличия и степени выраженности сердечной недостаточности и эффективности проводимой терапии.

2. У больных хроническим лимфоленкозом с наличием хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией рекомендуется применение ингибиторов ашиотензинпревращающего фермента - вазолаприла -в индивидуально подобранной дозе (25 -75 мг/суг) с цслыо коррекции гемодинамики и достижения клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гарифуллина Р.Ф., Ибрагимов P.M., Янтурина Н.Х., Мингазетдинова Л.Н., Каримов Р.Н., Лукманов С.Р. Диагностика и лечение заболевания органов кроветворения опухолевой природы // Информационно-методическое письмо для субординаторов и врачей широкого профиля. Уфа. 1993.

2. Янтурина Н.Х., Ибрагимов P.M., Мингазетдинова Л.Н., Гарифуллина Р.Ф. Особенности течения лейкозов у лиц пожилого возрастаУ/Материалы 61-й научной конференции студен го в и молодых ученых БГМУ. Уфа. 1996.4.1. С.44-45.

3. Янтурина Н.Х., Гарифуллина Р.Ф., Мингазетдинова Л.Н. Тактика лечения лейкозов у лиц пожилого возрзста// Материалы республиканской конференции «Молодые ученые - практическому здравоохранению».Уфа.! 996.С. 19-20

4. Янтурина Н.Х., Мингазетдинова Л.П., Гарифуллина Р.Ф.. Каримов Р.И., Лукманов С.Р., Дорофеева Н.В. Опыт лечения гематологических больных в условиях аплазии костного мозга в асептическом блоке// Материалы международного конгресса «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация». 1998, Ч.И, С 21-23

5. Янтурина Н.Х., Мингазетдинова Л.Н., Гарифуллина Р.Ф., Дорофеева И.В. Результаты и сроки ремиссий у больных лейкозами по данным гематологического центра г. Уфы// Материалы Республиканской конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» Уфа. 1997 г. С.55

6. Янтурина Н.Х., Мингазетдинова Л.Н., Гарифуллина Р.Ф. Итоги работы и перспективы гематологического центра г Уфы.// Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры терапии БГМУ, Уфа ,1997.С 22-23

Рационализаторские предложения.

¡.Способ лечения нарушений гемодинамики у больных хроническим лимфолейкозом у лиц пожилого вофаста. Удостоверение Л» 2020 от 15.12.99. /Мингазетдинова Л.Н. Гарифуллина Р.Ф./.