Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Состояние эритрона и лечебный плазмаферез в период острой токсемии у больных с ожогами

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА В.И.ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДНОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ШМТОЯОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ' МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

На правах рукописи

' ИГНАТОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОНА И ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПЕРИОД ОСТРОЙ ТОКСЕМИИ 7 -БОЛЬНЫХ .С ОЛЮГАМИ

14.00.23 - Гематология и переливание крови 14.00,27 - Хирургия-

Автореферат

диссертации на соискание учёной степопи кандидата медицинских наук

Москва ~ 1890

Работа выполнена во Всесоюзном ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологическом научном центре Министерства здравоохранения СССР

Научные руководители: доктор медицинских наук,профессор Г.И.Козинец • доктор медицинских наук С.В.Смирнов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Л.А.Жеребцов доктор медицинских наук Л.И.Герасимова

Ведущее учерекдеше - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов !,!3 СССР /Москва/.

Защита диссертации состоится "_"_;_1990 г.

б _ час. на заседании Специализированного совета К 074.08.0]

ьо Всесоюзной ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Гематологическом Научной Центре МЗ СССР /125167 Москва.Новозыковский проезд, 4-а/

С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке центра . Автореферат разослан " • " ________________ 1990 г.

Учёнкй секретарь Специализированного совета,

шндздат биологических наук . В.Д.Гбук

'',•;;,.} i общая хашсгешстика ишга

Актуальность проблемы.Обширные ожоги не ограничиваются мертнши поражениями тканей,а обуславливают разносторонние,длительные и своеобразные функционально-морфологические изменения внутренних органов и систем организма /Белов Н.А. ,Ш57;Кяячкин Л.М., 1964;Фё-доров Н.А. и соавт.,1985/.Поскольку оритрон занимает одно из центральных положений в механизмах дыхания,то его поражение приюдкт к развит® гипоксии,являющейся одним из основных зЕеньев в патогенезе ожоговой болезни /tevana Б. et el.,I9*5}Cope 0.,1947;Нвя Т.ГГ. et al.,1548; Кочетыгов Н.Й-.,1970;Муразян Р.И. и соавт.,1971; Бернат И., 1975;Григорьев М.Г. и соавт.,1980/."

Патологическое шшяние на систему эритрона При обширных окогах оказнвает специфическая многофакторность данного вида трашы: непосредственное действие термического агента, на руление ншсроцирнуля-цим,угнетение синтеза пластических.и транспортных белков,трупент синтеза пуриновых и пирищциношх оснований,действие токсических веществ и многое, другое /Еооге F.D. et al.,1946;Noriander О,,1955^ Euir о-,Г96^Втюрин Б.В. и соавт.,1982;Ионов Б.В.,1984/.

Ожоговая травма вызывает нарушения практически на всех уровнях системы»эритрона,включая механизмы регуляции'/йпышская H.B.,IS53; Баркая B.C.,1962;nosinthal s.R. at al«.,l977 {Арутюнян P.А. и co-авт., 1978; Stephen F. .et el..,1935;?Га11пег et si.,1985 /.

Несмотря на имеющиеся'данные,патогенез ожоговой анемии до сих ■ пор не выяснен.Не изученными являются вопросы о роли фетального гемоглобина, иорфо-функциональные свойства эритроцитов в период острой ожоговой токсешш на фоне традиционной массивной ннфузионно-трансфу-зионной терапии.Нет достаточной инфориации' о влиянии лечебного плаз-мафереза на систему эритрона в ранние периоды ожоговой болеикк,'

В связи с этил целью настоящей работы явилось:изучение состояния эритрона в период 'острой огсоговой токсемии и оценка влияния лечегЧо-го плазиафереза на иорфо-^ункциональные свойства эритрощ;-

тов в ранний период ояоговой болезни.

Дня достижения отой цели бьиш поставлени следующие забели:

1. Выявить объективные критерии эндотоксеши в ранние периода ожоговой болезни,путей исследования динамики уровня накопления молекул средней массы б сыворотке крови и ыоче.

2. Изучить морйо-ёункциональные свойства эритроцитов в период острой токсемии,путт определения велпчшш электрического заряда на поверхностной мембране и исследования дейориабияькости эритроцитов периферической крови.

•' 3. Исследовать уровень геиоглобинизации эритроцитов периферической крови и количественно определить популяции эритроцитов с Детальным гемоглобином в динанике острой ожоговой токсеши.

4. Выяснить влияние лечебного плазмафереза на состояние оритро-

иа.

Научная новизна работы заключается в том,что при ука-

занной патологии, проведено кокплексиое систематизированное исследование состояние эригрона в период острой ожоговой токсемии.Де- . талью изучены объективные критерии эндотоксеыии в ранние периоды • ожоговой болезни »отдельные стороны патогенеза ожоговой &не!ши,вли-• яние лечебного плазкафереза на состояние эрмтрона.

Установлено,что у больных с о:::ога&и в'период острой токсемии имеются многог.акторные воздействия на организм,включая поражение зрптрона.

При обширных ожогах в ранние периоды было выявлено,что несмотря на проводимую терапию.циркулируют эндогенные токсины среднеьюлеку-лярпой .vaccu,способствующие альтерации систеш эритрона.

В этот же период выявлены глубокие.нарушения в центральной части эритрона,характеризующиеся прогрессивным снижением гемоглобина е эритроцитах по ыере развития чоксеюш.. Выявление« на этой

'lohe увеличение популяции эритроцитов с детальным гемоглобином иыеет компенсаторное значение в ответ на развивающуюся гипоксию. ,

Ш казана роль сишжешюй элект¿ю$оретической подвижности эритро-

цитов к осиоляльности плазии крови в развитии ожоговой анемии.

На основании изучения лечебной эффективности плазмагОереза, вьяснено. его влияние на систеку эритрона в ранни!! период ожоговой болезни.

Практотеская значимость ¡заботы.Полученные данные позволяют расширить представление об изменениях,происходящих в системе эрит-рона у больных с ожогами в период острой токсемии.Это в сгоо очередь распаивает новые стороны патогенеза охоговой анемии,обуславливает ноше подходи в лечении.Поышо этого показанр влияние лечебного плазка4'ереза на систему эритрона в условиях напряжённой эндо-

токс вмии.

На основании проведенного анализа виявлеш объективные прогностические критерии в развитии заболевания и в связи с этим,разработаны более чёткие показания для проведения интенсивных методов лечения.

Внедрена модификация проведения лечебного плазмафереза.а также новый способ лечения больных с термической травмой /Авторское свидетельство № 1567209/.

Использованные метода исследования,учитывая их информативность 'огут найти широкое применение в скрининговой оценке проводимой 'ерагош.Полученные сведения,по комплексному исследованию состояния :истеш эритрона у больных с ожогами в период токсемии,могут бить чтеш при разработке тактики лечения.

Внедрение в практику, ^зультаты проведенной работы внедрены й рактику работы отделения неотложной гематологической помощи Все-оюзного гематологического научного центра Министерства здравоохра-ения СССР,а также в ожоговых отделениях 36 и 81-й Городских клини-еских больниц города Москвы.

Для широкого использования в кяиничесЕФй практике методов интен-иэной терапии были разработаны различ!ше модификации и прпс-

пособления,згц?щёише авторски; свидетельством на изобретение и рационализаторскими 'предяог.енияки по ВГЩ 1.13 СССР: заявка на изобретение № 4401750/28-14/046014,положительное решение от 7.02.1989 г."Способ лечения больных с.термической трашой"; рационализаторское предложение а? 62 - "Способ обменного лечебного плазь:а4ереза при различных патологических состояниях на аппарате пАи*ор1ицгвв1а - С,Р1ааювр11вг#ага 5уа»»и" предназначенной для плазыаьереза у доноров;рационализагорское предложение |1? 54 - "Многоразовый контейнер" .Для широкого внедрения в клинической практике методов оценки о/ункцпокального состояния эритроцитов периферической крови,а таю~:е методов местного лечения слоговых ран били разработаны:рациошлнзаторское' предложен;:е Р 60 ■ -"Способ определения дег| стабильности эритроцитов" {рационализаторское предложение Р 59 -"Подстьвка-оиксатор для гнотобиологи-ческого изолстора";рационализаторекое предложение № 61 -"Устройство для лечения оггогов конечностей".

Апробация работы.Основные положения диссертации были представлены:

-на 12-й,1Эг-й и 14-й научно-практических конференциях врачей 61 Городской клинической больницы,совместно с геыотершёвтической, .оглгоьой и карциохирургической ялиш-лыги ЦИШШ, отделов грубою« никозов ВНИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.Й.Иарциновского и кафедрой общей хирургии ШСИ иы.К.А.Сеиашо. /Москва,1565,1266,1968/. _ , . ;

-на 16-0.1 научной конференции цолодох учёшх и специалистов. ЦИ2-1ГПК по актуальным вопроса!.; гематологии и трансфизиологии. /Москва, К66/. . • • '.

-на 6-ой Республиканской научной конференции по проблеме огогов. /Харьков,19С5/. '

. -на 3-й конгрессе Европейской Ожоговой Ассоциации /Прага,1982/.

-на симпозиуме с ыеадудароднш участием "Современные аспекты клеточного электрофореза Л'осква, К89/.

... - 5..- .

-на научной конференция в Университетской клинике г.Аахен /ФЕТ/, 1990 г;

-на' заседаний проблемной комиссии "Патология красной крови" ,ВГЩ МЗ СССР, 1990 г.

Публикации.По теме диссертации опублиювано 10'научных работ. Объём и .структура диссергации.Диссергация изложена на 200 страницах малшописного текста.Состоит из-'введения.б глав,выводов,библиографического указателя,включающего 166 отечественных и 138 иностранных литературных источника. Работа иллюстрирована 35 таблицами,14 рисунками.

Место выполнения работы.Работа выполнялась в отделении неотложной гематологической помощи /руков,- д.ц.н.Панчейков Н.Р./ НКК Гематологии и Интенсивной Терапии БГЩ НЗ СССР '/директор - академик АМН, профессор Воробьёв АЛ'./. • ■

Часть цитологичебких исследований выполнена в лабораторий гено-цитологии /руков.- д.и.н. »профессор Козинец Г.И./ Всесоюзного Гематологического Научного Центра ?-?3 СССР.

Исследования уровня накопления молекул средней массы в сыворотке крови проводились совместно.с сотрудниками /н.м.н.Габриэлян H.H. Еелоцерковская O.K./лаборатории эндотоксинозов и гнойно-септических осложнения /зав.Габриэлян H.H./ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР /директор - член. корр.ЛШ СССР, профессор Щуна-коэ Б.И./.Лабораторные исследования костного мозга и селезенки проводились совместно /к.м.н.Гласхо Е.Н./с отделением патологической анатомии ВГНЦ МЗ СССР /зав. - д.м.н.Хохлова М.П./.

СОДЕГШШЕ РКЁСШ Матерная и методы'исследования. Гкбота .основана на результатах наблюдения и обследований 60 больных с ояогами в период острой ожоговой токсемии.Контролем слуншги 154 здоровых донора.Основная масса больных была в Еозрасте 21-60 лет,средний возраст 49,4 года,66,W всех больных били мужчины.При сценке степени тяхести о:тогое6го поражения придер-жвались модифицированного варианта индекса *ригаа-и№

декса тялести поражения /ИГО/.Он позволяет объединить в однородные но тяжести группы больных с раэличныш по обширности и глубине око-гаш.объекшшно оценивать состояние отстрадавших /Муразян-Р.И. и ссаЕт.,1983/. ; .

Из обцего числа обследованных группа с ИТП до 70 ед. - 31 человек /51,7?»/,группа больных с ИТП 71-130 ед.-15 человек /25#/,группа с ИТП выше 130 ед.-14 человек /23,35/.Количество поражённых с ожогами дыхателышх путей в 1-й группе 5#,во-второй третьей 2I,7?i. Общее количество'больных с ожогами дыхательных путей /0ДП/-41,7^. Причем летальность в данной группе составила 6896.Общая летальность обследованных больных - 48,3%.Имелась зависимость от степени тяжести пора:::ск;ш.Основная ыасса обо;,таённых умирала на 5-7 сутки после получения тратш.Из них в периоде острой ожоговой токсемии смерть наступала па 6,9+0,47 день,а в периода септикотоксешш на 19,642,4 день.У всех обследованных при поступлении был диагностирован шок,из которого все были выведены /совместно с Смирновым; C.B.,Панченковым П.Р./.В заи;;сш.:0стм от проводили исследований и'методов лечения, больные билн разделены на 3 группа Л груша-54 человека: проводилось доследование уровня накопления молекул средней массы в сыворотке кров;: к коосфщента распределения /УШСИ и К/.Из них у 28 человек наследовался уровень накопления Ш.Т в ыоче.2 грутша-23 человека:про-ьгздоио комплексное исследование,включающее:1.определение злеетрофо-ротичесхсй подвпншети эритроцитов /ЭШ/, обследовано 23 обожжённых; ,2.определение содержания НВ в периферических эритроцитах /обследовано 23 обо:.:г:ёнкых/;3.определение содертшя в .периферической крови о^итроцлтов с ¿етальнш НВ /обследовано 22 человек*/;4.определение дс(ор^бильности эритроцитов /обследовано 20 человек/;5.определение осноляльности плазмы крови /23 человека/;Б.определение УНЫСМ и К в 1,;.ъоротзге крови и иоче /23 сбо:таёшшх/;7.изуче1ше гистологических ч^лиратоз костного' мозга и селезёнки у уперших больных в период ' сстр«;ч 'гох:се;.ат /0 обоглёныас/. • -lyj'iL.4 гр;/пгт-1б человек.Проводился коштлвкс исследований до и

после лечебного пяагмафереза{1/определ<зш1е ЖС1 и К ь аэорот* крови;2/опредсдеп:е осколяльноети плагм,-.: кров^З/оп^одсление ЭТИ эритроцитов;4/опредедение содержания 1Ш в ncpwjopcwsiaac эритроцитах ;5/определение уровня эритроцитов о гетмылл.; Ш;б/ок.^,сле1.по дссформабпльностп эритроцитов.

. Гжзма-ферез" проводился на спларьтах "гГЛ"01 /СССР/:: "Луто';е1:сг;:с -С,плааыаферезио систек"Додель-А 200,СШ/,по мопцнроваино на!,:и методике. Гепаргашзация перюд процедурой составляла 200 од. на кг веса,'в течении плазмас; среза производилась дозированная ге-париш;зация,Б средней цсиоль"ое(лЛось 63,9+7,1 тис.единиц.за сеенс.

Основгадда показания; m для проведения шаасреза являлись: а/обшнрнне,/сшзе 20Я/,глубокие о.-.:огк}З/гир^хта.'?. зндотокспкоз /подтверждённый илиншюглаборйториь'мн дашеги/при огранпчеьшх поражениях , нокуиируюцкхся. ^градационны '.и кетодо и.

Определение ЙШ' и К в сыворотке крови и коче осугрствлсли скрннингоЕ1ш методом по К.И.Габриэлям и cosBr.,I£í£.

Величину отрицательного заряда поверхности эритроцитов определяли методой, электрофореза- клеток в электрическом поле по методу Л.В.Борзовой,1976.

Определение дегошабшгыюсти эритроцитов проводилось по модифицированному нами методу.

детальный НВ в эритроцитах пери; ермескол крови определяет по методу Bt-tke К. ,Kl«inhau»r S.,I953.

/"ля исследования осмоллльпост;: acccti: крови кскол,сои.тск аппарат "Осмометр 01.U-ÍA 1Ц-ОГ /СЗСР/.

-Определение сухой мьсск э;гтрог::тоз проводилось истодом с-фотометрпи /логарифмического ок;-;.:м-./ Гудим Т.З. сэагт. ,1Г(С:.

Исследование костного мозга и селезёпга прог>од:-:.-.::сь у ;v. больных в период острой опстово:; токсемн:! по i;e?o,,;::ro '

и соавт.,19Е9. •

Варвду с эти.:,у бояыах изучали икогсгтесшз :: л.ч-:.?;:.-л -"р,; о показе.те/.ц крови.

Статистическую обработку результатов цхшодили методом вариационной статистики с учётом критерия Студента и непараиетрпческю: критериев /Кашшсшй Л.С.,1964;Гублер Е.В., 1973/. Для статистической обработки и анализа корреляционной зависимости полученных данных использовался компьютер фир.ш "Контрой электронике"/ФРГ/,с применением стандартных програда. "

ГЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Использование средних ыолекул для выявления критериев объективизации ожоговой токсемии не было случайные.Одной из наиболее, важных причин зтоку,явились имеющиеся доказательства, свкдетельствую-в;ие о токсической действш! молекул средней массы ЛХИ/на различ- , нке звенья система; эритрона /Габриэлян Н.И. и соавт.,1965/.

Проведенные исследования у обожжённых на протяжении острой то-ксеыии показали,что ЖСЫ в сыворотке крови оказался значительно визе контрольных показателей,несиотря на проведение традиционной . терашш.При эток К был значительно нке нормальных показателей,. Всё это свидетельствует о не'отъеклшой роли НС.; в развитии;, ост- • рой оноговой токсеыин.Характер УН.О в сыворотке крови обожжённых ' . зависел от степени тлгесги поражения.Более выраженной он был у ' • поражённых с КГП более 70 ед. ,то есть в случаях безуспешюй тера-шш /летальность 68#/.Подъёи ШЛСМ в сыворотке крови ¡¡а 3 и б сутки после получения ожогов, чётко прослезиваххцийся у обояинных.даёт основания считать эти сроки критическими дал. развития острой токсемии, о чём свидетельствуют данные и других авторов /Абрамова Л.П., 19£8;й:бишш В.Е.,1985/.Повышение Ш.1СХ! е сыворотке крови и снижение К на 3-й сутки, после травш монет свидетельствовать об окончании периода-шока к. начале острой ожоговой токсеьаш.Это подтверяда-лось развитие!; клинической картины выраженной интоксикации в эти сроки.Повышение Щ>Щ в сыворотке крови выявляется утке в перше . сутки после травш.Это очевидно связано с появлением, в крови большого количества деформированных белков и их иетаболигов.При. благоприятное исходе острого периода УШСИ в крови был ниже,чем при не-

- а -

благоприятном,при более высоком К,в конце острой токсемии. Психические расстройств. /по типу делнриозного синдрома/у обеденных сопровождались разлотными Ж!С.,: в крови.

•■ Проведенные'игследогакил У1Г:С?.! в моче о5о™ёкшх показало,-то в динамике острой ожоговой токсемии данный показатель был достоверно ист, нормальных показателей.Однако,носил неоднозначны!'; характер у больных с различной степенью т/гггсстн порагенил.а-жхна-цил 'С; с мочсП у больных с ¡ГГП до 70 ед. косила более актгглш!» и продолгительнкЛ характерном у больных с 1ГГП гыпе 70 ед.,то есть более тятхлкх больных.Ко УН!С!' в крови был значительно выпе у обогтстшх с 1ГГП Еыпе 70 од..Данны': фага очевидно обусловлен тем,что у больных'этой группы функциональная способность почек /до 73 ед./достаточно- сохранена по отношении к больным более тяжелой категории /сныпге- 70 ед'./,тем более,что у последних процессы белкового распада вырачены сильней.При сопоставлении динамики /2,!С!' в крови и моче у больных с разными 1ГГП отмечалось соответствие полученных "волнообразных" кривых .Так,у больных с !ГТП до 70 ед. Ж'О-1 в крови возрастал к Э-ку дню после травмы.В этот г.е период Уватичивался ИШ в мочо.Но несмотря на снижение УК,К.; в крови на 4-о сутки,элга.шнацкя их почками в этот период продолжала нарастать. Что касается больных с 1ГГП выше 70 ед.,то у них оттаю не было отмечено.Снижение УШХ1 в моче у больных с КТП до 70 эд. было отточено только на 5 сутки.На 6-е сутки у больных данной группы . Жй! в крови и моче вновь нарастал.К 7-м суткам отмечено сни-е-1п:е УЫ! *С11 в крови и моче.На 8-е сутки при повышенном УН'.СИ в проз и в моче сохрагшлась тенденция к снижению их элиминации.Но на 5,10 сзт:а: после трагш.ш. фоне снижения Ш"3.1 в крови,отмечена их активная элггжация почкамн.т.е.УШ!.! в моча возрастал.'

У больных о КГЦ Е1м-э X' ед. первые 6 днеП после трыув кммтгал уровни г'лигинацин Т1С1Л с кочой соответствовала изкеиеюк!: а кг ¿-»л. Га 7,9 сутки,несмотря на угзлк=г:«е УИ-ЁГГ в !'?

в 70Ч-; прогрсс-имлю сни-алась .Смотке измепзгил - гу, .•-;,-

и;::- с ¡'Л'й до 70 ед.,яо только ца 8 сутккЛ! только на 10 сутки Соне увеличения У1ПЮМ в х;рови,возрастала элиминация НС.! с

Тазш образов,шсокий уровень ¡'.'.СИ ь крови у больных с ЙРП вы- , ^с ?0 ед. ,на <:оне пониженной эяилшацш данных метаболитов по с]жшнешао с больными ¡ГГП котоццс был до 70 ед.,свидетельствует об избыточной накоплении 1Ю.1 в сыворотке крови на фоне снижения функциональной способности почек в период шока и острой ожоговой то;:сй:п11.Сни:кош1ая оункцпя почек у этой категории больш;: способс-чь/с-т нарастаыи ондогенной штмгсшлцпи.Наибольшее снижение эли-шшицы Г.!СУ: кочцаш било отиечено на 7,8,9 сутки после траьш.г.е. в разгаре острой токее:.лш.Определение УК.!® в сыворотке крови и цичо оЛ.октпъбо отрезало степень эндотокссши»соответствовало клшпгчоскш ц;.блидеыияп.

Учтю&я У-'.е изгестше дакше по .ьехашю^ развития огоговой сноски, била поставлена задача шяснить состояние постоянного ог-р1ша_гелы;о1,о заряда на поверсностных тдбранах эритроцитов в усло-¡¡лтх Бцдотоксеиш. ^ .

!>.с,.\о;.. С'1П орлтроцнтов било выяснено,что на протяжении острой Т01««ляг происходит значительное нарушение состояния порерхностно-го аподтрчяеского потенциала эритроцитор.Максимальное снижение Ьс 11 оритроц::тов ш-биадалось на 5,6,8 сурки после трашы.В этот же 1Щ.мд Сила отпечена иакс гадальная летальность обследованных боль-шх - 73, Б^Кр&тксвршешгое улучшение ЭЮ эритроцитов наступало на 4,7,9 сутки после травм:,т.е. в" после критические дни развития иот:о.> токсемии.Б эти дни' било отмечено .и сшиеиие ЖШ в крови.

белое гюг^'оОног анелизе бил а установлена прямая зависимость м.^ьс-е;:.: &-.П эритроцитов от ииести поразения /рисЛ/.ЗЙ] эрит-.^цич-и!. су^оо'!-:: ишо дополняла оценку тяяеети острой токсешш,поыо-сц.-^ть ьдексатшсть проводимой терапии.Установленный ¿акт .1 И'А эритроцитов свидетельствует о-важней роли этого м«- ••. и.-л.:.'л. ь л.-сгр^ескрсвсюш от.огово!: ане&ш. Этому ио'лет споообса- -

ккм.см.ЬГ^сек-1

1

1,050

1,000 .

0,950

0,900 .

РисЛ Динамика элвктро-форвггческой подбеекостз эритроцитов у обоххённнх в зависимости от ивдекса тяжестя порагеигя /ИТЦ/.

.—Доноры

8

10 /дни/

1. - Больные с ИТП до 70 единиц.

2. - Больные с ИТП вша 70 единил.

воьагь значительное повышение УШСИ в крови.Однш кз механизмов гемолиза эритроцитов ыоыет являться адсорбция на поверхности кле-' ток MC!.!'и снижение их отрицательного поверхностного заряда,что в сьою очередь ведёт к неустойчивости структуры и деструкции эритроцитов.

Специально разработанным способоы в динамике острой ожоговой токсемии было исследовало ецё одно важное свойство эритроцитов- . дефо^ибильность.Данкке исследования :ш показали-достоверного умгньаения количества клеток после'фильтра и соответствовали данный полученный у доноров.Проведенное .сравнение полученных результатов по дняы исследований показало существенное различие /Р<0,Сб/. Однако отсутствие достоверных р&злшиД wei^y показателями Дефор-ыаоильности здоровых доноров и оболганных во все дни изучения,свидетельствует о незначительном нарушнии этого свойства эритроцитов б период острой опсоговой гоксетиОчевидно,на £оне адекватно проводимой терапии шшедлрушся сакта^н,способные необратныо изменять свойства ысьбраны и о Су с лагл:Еать ловыые»1нув ригидность и* жЗсткость эритроцитов.БозысзноП причиной этого ко::ет являться определённая • кокцеитрсцил осиоляльно^тп плазыы крова у оСотанных' • в по следуеыый период. .

'Проведанные исследования ос^оеяльноии плавик крови обозлённых подтверждает ийдвпнутое предлолсз&нке.В период острой тсксеиш она была нн:;:е контрольных пок&затшей.Крске этого ю-ел&сь зг^ьсиьость о? степени тлгеси: аорагеная.Лрн оысгогой болезни ьозыцж? адал-ч ¿цноньо-прпспссобителыше аахшзлз:, сдедсзькск которая является создание благоприятных условий для ва-гиьыал организма ь критичее-пух снтуащ'лх.'Одш'^. из такте исштгусй очевидно. яшаад а-жлш-¡¡¿я ссиолсхьность плазы; кровх у обозкёьшх ь ooi ¿лй г оке с-

ипп.Поьы^йнпе её являлось неблагоприятны« прсгиостическш «ркзиахоы, 0д1^ко,учм1хая,что эритроциты реагпрукт на зкзчктельше изменения ocuoiiwbOKoro давления,нельзя ,иекзэчим> роль сниженной осшшштес- , Tii ь ьозкнкыоьекик геколира чувствительных к-'данкоцу фактору клегок.

Тем более известно о существенной роли поверхностных зарлдсв в поддержании структурно-^ушйлнсн'хяьиор. целостности э^птроцлтог. В гипотонических средах.А установленная сни-е^гл сСЛ ориг-роцитов у обо.гтенк&х в период остр;1, тскссшп,является Д акторе«.' сшслициы устойчивость эритроцитоз К тако; условиям.

Одним из ьаэкх механизмов ко1;пенсац:ш ризшваюцейся гипоксии, по мнению ряда авторов,является ¿етальшй гемоглобин.данная проблема у больных с олэгаии ецё не изучалась.

Проведенные исследования показа.«!,что урогень .эритроцитов со' дертя^пх Детальный 12В был значительно пошиен /р/.с .2/ ,У Сольных с ¡ГГП выи:е Ч) ед.'данные изменения носили более выро."енны;1 харьк-тер,чей у обо^-ёшшх с 1ГГГ1 до ТО ед..Так!& обрсуои,учптьтая,что обследованные больные в основное не получали геыосрангОузиЛ^ алс-мия носила прогрессирующий характер,то ух'элкчоже в кроьц эритроцитов с оде ржавших сетельнш НБ ыает отражать характер гипоксии пр» острой гоксвлш.Поевдекнш уровень Детального КЗ очевидно карает кокпенсаторцу» ролг- в ответ на разЕшисцуксл гшокагв.Пс^ьая волна потгения уросня эритроцитов с остальные. Ш на 4-6 сутки «(.гит быть обусловлена пассивно,': деструщией эритроцитов непосредственно в иочент травм; и с период шока,как реакция на острою г:;пек-С1Ю.Вторая волна,наблюдаемая на 8-5 сутки,очевидно связана с пакто-рш'и рндотоксатии,которые ецё более усугубляв* шевцувся гипскска органов и тканой.В.гра.т.енность. процессов кехшнеацт: определялась глубиной гипоксии и зависилс от степени тя-сести поражения.

Теы не ыенее,нельзя не ответить низкую (^икциональн}тз способность того вида КВ.Очевидно,что всё-яе длительное время этот механизм не моЕет едек'ватно поддер-швать. достаточный уровень обменных процессов в ергашэые тяяздооболащншх.

'В этой селзи логичным было исследоватьтроцессы геыоглобиниза--ции. эритроцитов,как качественного параметра функционирования эрит-роцктоз.Для этого быг использован метод ЦШ. "■ .*

■ На протяжении периода острой ожоговой токсемии среднее оо;.ер-

йиз. 2 Дкнамнка уровня эритроцитов,содержащих фатальный гемоглобин у обожжённых в период острой токсемии.

гагаш сухой uaccu эритроцитов было достоверно шг;о контрольных показателей.за исключениец 2-го дня после травив.Причём очевидна явная тенденция к её сшсгешш по мере течения острой ac;;cei..im.06 отоы свидетельствует достоверное снижение сухой массы эритроцитов к IO-uy дню после травш.Наиболее низкое содержание !Ш в эритроцитах било отмечено на 4,6 и 10 сутки после травии.У об.Слгёмых с ИТП внес 70 ед. содержание сухой массы эритроцитов было пияе.чен у больных с ИТП до 70 ед. за весь период наблюдения,кроме 4 суток после травш. Однако достоверные различия были ¿иявлеил только на 6-е суччш после получения ожогов.

Исследование гистограш распределения эритроцитов в зашец.хс-тп от их сухой l'accu в динашлсо острой гоксег.га показало,что эритроциты с различны,; насыщением НВ распределяются в (зпрокоы диапазоне /рис.3/.Начиная со 2-го по 10-й день после траил:,основная ■часть эритроцитов ¡пест сухую массу 21-35 пг//донорк 31-40/.Ане-' шш,вначале норлохроиная,постепенно становится гипохроиюй.В периферической крови одновременно циркулируют норгсхроыше, образовавшиеся ещё до о::;ога и гипохрогкые, образовавшиеся после отога. По мере прогреесирования ожоговой.анеыии удельный вес гипохромных эритроцитов б крови нарастает.

Несмотря на сгецение гистограш у обогкёшшх в сторону содержания эритроцитов со средний и низке/, уровней 1Ш,)шело место также увеличение,по отношению к до но рай, фракции меток с высоки.« со-дерганпец Ш /46-СО пг/.Зто может быть связано с щуитовш эритро-поззо1д,тер,:ннальшл<! делением а. тагсш активизацией незаЕисиыого от . эритропоэткна ЮЗЭ -типа эритропоэза /Моисеева O.K., 1985; нов A. ,I9E8;Ri6cb С.И. и соавт.,1985/.

Такда образоь, полученные данные свидетельствуют о нарушении гекоглобинсингетшеской функции костного ыезга,которое особенно выражено у тятелообожгённых.В конечном итоге данные нарушении , приводят к резкону.нарушению газотранспортной функции эритроцитов. Период критического снижения эритроцитов с нор'пльным содержанием

4 день после травмы

.5 20 25 30 35 40 45 50 /пг/

8 дань посла травш

А-Щ^-'-Ш""! ■

-3, '! Г"—^' -Сга-

/йу 15 20 25 30 35 40 43 50 /га

10 декь посла транш

30 , 20 13

5 10 15 2а 25 30 35 40 45 50 /пг/

Ьгс'.З Динамика процентного распределения эритроцитов в ®аш-сииостн от их.сухой массы /аг/ у обо.таёшшх в острый период пася® травш,

|™| - обо.таё.чкыэ ^^ - здоровые доноры

■Сгз»

НВ наблюдался на 4-6 сутки после-трашы.Взтот же период отмечалось прогрессивное снижение количества эритроцитов, и 1Ш в клинических анализах крови .А уровень леталкнсоти к 6-и суткам составлял 73,3Í /в группе больных с Ш выше 70 ед. 765É/.B связи с этим полученные данные свидетельствуют о ватаой роли гемотрансфузнй в ранние сроки'оаоговой болезни.

•В течении ожоговой болезни,помимо,наруген/ч гемсглобинсинтетичес.-кой функции костного мозга и периферической части эритрона,наблюдаются серьёзные изменения в гемопоззе. ■

При исследовании образцов костного мозга и селезёнки у умерших больных с ояогами в период остроЛ омогоьо" токсемии /5-гь обожжённых/, иесиотря на имеклув место гиперплазию костного мозга и - зкетроиедулярный геиопоэз имеется депрессия нормального эрптропоз-.за.Доказательствоы в поддержу зтого выво^ слущ'^ незначительный ретикулоцнтаркый сдвиг после ожоговой-травмы на фоне выр&^е-HOÍ1 анемии.2ги данные, вполне согласится с результатам!; poblasen •t.al.,Г975 11 подтверадюзг гипотезу о ¡гедосгатке полной костномозговой компенсации развивал^еЛол анемии.

J/шные анализа корреляционной зависимости исследованных параметров йистемк эритрона в динамике сс;-рс." огтогсьой токсемии показали,что достоверные коэффлщенты корреляции отмечались :мегду yi'im ь сыворотка крови, и осмоллльиоеаъ:э плазы: крови оборонных на 4-е суг.Л! после о.тега /г= +0,86 при Р>99$/;ЭЙ1 эритроцитов и уровней Стального НВ.на 6-е сутки после поучения ожогов /г= -'0,66 при Р>£5^/;ме»ду ЖН' в ноче «t сухой массой эритроцитов ' на 6-е сутки после получеши трашш /г= -»0,76 при Р>99^/;ме.-"ду Э1П эритроцитов и осмоляльностью плазш крови на 10 сутки послэ огога /г= 0,79 при Р>96%/.Пш анализе данных за весь период изучения била обнаружена корреляционная зависимость ыеаду' УШС! в ■ сыворотке крови и осыоляльностью. плазмы крови /г= +0,41 nps Р> 96%/. В остальных случаях корреляционная зависимость не носила достоверного характера. '

Соотнеся сведения по исследованию ожоговой токсемии свидетельствует о многообразии повреждающие факторов на организм пострадавшего В связи с этим,обменный плазматерез является одним из элективных и предпочтительных методов активной экстракорпоральной детоксикации и стабилизации гомеостаза у обожжённых.

Проведенные исследования показали,что до проведения обменного ллазма^ероэа у оботаённых имелся исходно высокий УШСЫ в крови.На £оне Б1;ра.~енной эндотоксеиии обменный плазмаферез приводил к хорошему лечебному эффекту,при котором Ш'СМ достоверно снижался.Это обусловлено в первую очередь активны!.; удалением патологических субстанций с аутоплазмаи обожённых.Но кроме этого,отмечаемая у большинства больнах активация диуреза,танке способствует удалению токсических вецеств печками.Исследование ЛЮТ в сыворотке крови через сутки после проведения плазмафереэа,показало,что он продогяает снижаться /Р«сО,Сб/.Что касается К,то после плазмафереза он сгасзлся, но через сутки после пяазма^ереза было отмечено его повш^ение.Сопоставление полученных данных с. подобными исследованиями Сологуба В.К. и соавт. /1987/показали некоторое различие результатов на сле-дуи^йй день после проведения плазыафереза.У данных авторов было отмечено некоторое нарастание Ш.Ш в сыворотке крови по сравнению с УН.КЗ,1 получении.! сразу после плазмайереза, Однако он был всё-~е ни-ке.чем до проведешь плазка^-ереза.Эги различия могут свидетельство--. ■ вать о разных подходах в проводимой терапии и методик проведения лечебного плазмафереэа. ' • .

Обменный лечебный плазмаферез безусловно влияет на системы обожжённого организма.В этом аспекте проводятся обширные исследования. Тем не менее работ,посБящённых изучению влияния плазма$ереза на состояние системы эритрона и ыорфо-функциональные свойства эритроци- . тов в частности,при ожоговой эндотоксеши не отмечено.Проведенные исследования помогли прояснить некоторые вопросы этой веська актуальной проблемы. '

Tax,было установлено Елшшие плазмафереэа на 331 эритроцитов.В

ре-

зультатв обменного плазмафераза у обожяёиных значительно угели-чнвается ЗШ эритроцитов /рис.4/.Даже через сутки после процедур данная тенденция продолжав? сохраняться /Р< О,ОБ/.Данное шляние свидетельствует о устойчивом влиянии обменного лечебного вла*ыаферэза на увеличение ЭФП эритроцитов.Кроме этого била обнаружена корреляционная зависимость меяду УШСМ в сыворотне крови н ЭШ эритроцитов у обожяённых после проведения плазыафе-ре»а /г» -0,91 при Р> 99^/.Что очевидно монет являться доказательством влияния токсических веществ сыворотки крови на поверхностна заряд эритроцитов периферической кроЕИ.С другой стороны, лечебный плазиафврез в период острой токсемии увеличивает Э1П эритроцитов обожженных и тек саъш способствует повышению устойчивости эритроцитов в циркулирующем русле,везмогао за счёт удаления с поверхности клеток патологических продуктов обмена.

Изучение влияния плазыафереза на деформабильшетъ эритроцитов показало,что несмотря на нормальное состояние дефорнабилькости эритроцитов до плазм&фере»а,после проведения данной процедуры этот показатель несколько улучшился./100#/.Выявленная тенденция позволяет предположить,что при нарушении способности эритроцитов ' к обратимой деформируемости.вбменшй лечебгай шгааыаферэз способен улучшать данное свойство эритроцитов у оСогсгённых,

' При исследовании влияния плазмафереза на коллоидно-осмотичес-ное давление плазмы крови обожжённых каких-либо существенных изменений не было выявлено.Получешше данные могут свидетельствовать о том,что несмотря на выраненную эндотоксемив у этих боль-, пых проводилась адекватная инфуэиоиная терапия,которая способствовала нормализации коллоидно-осмотического давления плазш крови /КОД/.

При сравнении показателей осмоляльности плазш и дефоршбиль-кости эритроцитов у обследованных больных до и после плазкафере-за имелись сходные изменен««,которые колебались в пределах нормальных границ.

икм.см.В^сек!"1

1,000

0,950

0,900

0,850

1,017+0,009

0,950+0,035

0,900+0,019

0.859+0,021 №19

п

п=19.

п=Ю

п=91

Ж

ж

§1

КЗ

а

I.

2.

4.

-Са»-

1. - ДО ПЛАЗМАФЕРЕЗА йю.4 йшакшса ввлнчшш ЭФП эритроцитов

__• после лечебного плазмафервза.

2. - СРАЗУ ПОСЛЕ ПЛАЗМАФЕРВЗА у

3.-1 СУТКИ ПОСЛЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА .

3

4. - ДОНОРЫ

При изучении влияния обменного лечебного плазмафереза на уровень эритроцитов содержащих фетальный НВ,каких-либо изменений после плаз-мафереза не было отмечено.Уровень фетальього НВ как до,так и пооло плазмгфереза оставался стабильно не изценным.Э.о иокет быть связано со слишком короткий периодом наблюдения,за который не успсвавт проявиться те или иные изменения,обусловленные плаэцаферезса.

Аналогичные изменения были отмечены при исследовании количественной характеристики содержания НВ в эритроцитах до и после экстракорпоральной детоксикации у больных с ожогани в период острой токсеь:пи. Однако,при сравнении гистограии распределения у обожяёшшх было обнаружено, что после плазыафереза снижалось число эритроцитов о сухой массой 16-20,31-35,41-45 пг и несколько псвышлся уровень эритроцитов с сухой ыассой 26-30,46-50 пг.Уровень эритроцитов с сухой массой 21-25,36-40 пг не изменялся. '/

Таким образом,проведенные исследования показали многосторонние изменения системы эритрона у больных с ожогами в период острой токсемии.Использование в условия." напок-сшой эндотохсемии обменного лечебного п."азкс.фереза,как способа активной детоксикации,приводит к ул^-чшению функционирования данной систегы у обожжённых.

вывода

. I. У больных с ожогами в период острой ожоговой токсемии имеются мнегофакторные воздействия на организм,включал поражение эритрона.

2. При обширных охогах в период острой токе зшм, несмотря на прово. димую терапию,циркулируют эндогешше токсины среднемолекулярной ..

массы,способствующие альтерации эритрона.

3. В период острой ожоговой токсемии выявлены глубокие нарушения в центральной части эритрона,характеризующиеся прогрессивным снижением содержания гемоглобина в эритроцитах по пере развития токсемии. Выявленные на отом фене увеличение популяции эритроцитов с фетальнык гемоглобином,шеет кошенсагорное значение в ответ на развигзагцуюся гипоксию.

4. На 4<же острой токсемии имеется снижение электро?еретической подвижности эритроцитов периферической крови. Пони:кениая осколпль-кооть гмаош кроки у обожжённых является благоприятной адаптационно- приспособительно;! реакцией организма,создающей условия для сохранена нормальной де^ормабильности эритроцитов,но не неглкченцеп возможности геколиза чувствительных к данному фактору клеток.

Б. Лечебный плазма^ереэ способствует снижению уровня накопления молекул средней масси в сиворотке крови,увеличивает элекгро?орети-ческую подвижность эритроцитов периферической крови.Однако существе нно не влияет на деЗорьсабильнокть эритроцитоБ,о«.:оляльность плазш крови,гемоглобинизацию эритроцитов,содержание пула эритроцитов с Детальным гемоглобином.

СШ1С0К ОПУБШОТЗВАНЮ МОГ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Игнатов С.Б.-О перспективах использования лечебного плазма; е-реза в лечении гнойно-септических процессов в хирургии.-В сб.:Ак-туальше вопросы клинической медицины.!,1!атериалы 13-й научно-практической конференции городской клинической больницы Р 81. Itoctaa, 1985.С.9-10. *

2. Игнатов C.B.-Оптимизация экстракорпоральных' методов детоке и-кации у больных с термической травмой.-Материалы 16-й научной конференции молодых учёных и специалистов ЦШШГПК /12-13 якв.1988 г./ Мое ква.С .132-133.

3. Игнатов С.В.-Сис'темаэритрона при ожогах.-Гематология и транс-фузиология.-1990.-№3.-том 35.-С.22-26.

4. Игнатов C.B.,Смирнов С.В.,Панченков Н.Р.-Способ лечения боль-шх с термической травмой.-Откатил, изобретена.-1990.-КО.-С .21.

5. Игнатов C.B.,Смирнов С.В.,Козинец Г.й.-Деформабильность эритроцитов - объективный критерий в оценке периферического звена эрит-рона при ожогах.-В кн.-.Материалы 6-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений.-Горький, 1990 /Ла/.-С.20-21.

6. IiUbtov S.V. ,£;airnov S.V..Koainets G.I.-State of erythron in burn pbti?nt3.-Iri:Third Congresa of the European Burn Aasotis tion ( Cet. ,l9d9,Proque-C2eelioGlovulcis) .-Р..ЮЭ •

7. p-,nch^ov "..(..Sdmov S.V.,IrJ4tov S.V.-Extrcconoral . ir-taxicatiou p*ti«ats Yiith burns.-In:Third Congreoo of the K3A.-PraquB,l9a9.-P.I04.

8. Смирнов C.B..Соколов С.С..Постников A.A., .Игнатов С.В.-Перепек тины применении экстракорпоральных методов детокепкации у больных

с тер/.кческой травмой.-В кн.Актуальные вопроси транс^уэиолопш. Ленинград, I9S7.-C.80.

S. Смирнов С.В.,Игнатов С.В.-Плазца4ерез в комплексном лечении термической травьш.-В кн. :0;;;огоьал болезнь /Тезисы докладов б-й Республиканской научной конференции "Патогенез и лечение тершчес-ких поражений' и их последствий у детей"/.Харьков, 1988.-С.208-209.

10. Смирнов В.В.,Габриэлян Н.И..Игнатов C.B..Белоцерковская О.И. Эндотоксеьгия и критерии её объективизации у больных с ожогаыи.-Кяиническая медицина.-М.. 1989.-(¡"5 ,-С. I28-I3I.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лечения больных с термической травмой.-Авторское свидетельство Ii? 1567209.

2. Многоразовый контейнер.-Удостоверение по ВГНЦ МЗ СССР № 54.от 14.03.1988 г. '

3. Подставка-Фиксатор для гнотобиологического изолятора.-Удостоверение по ВГКЦ МЗ СССР № 59,от7.02.1989 г.

4. Устройство для лечения ожогов конечностей.-Удостоверение по ЗГНЦ МЗ СССР № 61,от 8.01.1990 г.

з.Способ, определения дефорлабильности эритроцитов.-Удостоверение 10 ВГНЦ МЗ СССР ha 60, от 8.01.1990 г.

3. Способ обменного лечебного плазыафереза при различных патологи-¡еских СОСТОЯНИЯХ на аппарате "AOTOPHERESIS-C,Plasmapheresis System; редназначенноы для плазыафереза у доноров .-Удостоверение по ВГНЦ 3 СССР llä 62,от 16.08.1989 г.