Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Состояние эндотелиальной и почечной дисфункции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

4858098

фавах рукописи

ДМИТРИЕВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 Ч

1 ^

г\ • ■

Москва - 2011

м

4858098

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валишин Дамир Асхатович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ермак Татьяна Никифоровна

доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится

%1/М

в _ на заседании диссертационного совета Д 208.114.01

Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), вызываемая РПК-содержащими хантавирусами, является одним из опасных вирусных заболеваний, характеризующихся высокой летальностью (2-3%) [Сиротин Б.З., 1994; Ткаченко Е.А., 2000]. Среди природно-очаговых инфекций ГЛПС занимает особое место в связи с тяжестью поражения многих органов и систем, развитием опасных для жизни осложнений [Сиротин Б.З., 1994; Фазлыева P.M. и др., 1995]. На территории Российской Федерации наиболее эпидемически активные очаги расположены на Дальнем Востоке, в Приуралье и Среднем Поволжье. По уровню заболеваемости лидирует Приволжский Федеральный округ, в котором в течение многих лет самые высокие показатели заболеваемости регистрируются в Республике Башкортостан [Онищенко Г.Г., Ткаченко Е.А., 2006].

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - название, предложенное М.П. Чумаковым (1979) для обозначения острой зоонозной вирусной природно-очаговой инфекции, отражает основной характер действия хантавируса, включающего поражение сосудистой стенки и последующих нарушений системы гемостаза и функции почек.

Актуальность изучения патогенеза, методов ранней диагностики, патогенетической терапии обуславливает высокий социально-экономический ущерб, наносимый данным заболеванием, вследствие поражения лиц преимущественно трудоспособного возраста, развития тяжелых осложнений, длительного восстановления нарушенных функций систем организма.

Частота различных проявлений поражения сосудистой стенки составляет от 67,5% [Зеленский и др., 1975] до 91,3% [Сиротин Б.З., 1994]. Геморрагический синдром является также наиболее ярким и частым признаком болезни и может быть одной из причин летального исхода [Сиротин Б.З., 1994, Сиротин Б.З. и др., 1995]. В интенсивности проявлений васкулярных нарушений имеет значение степень повреждения эндотелия и повышения проницаемости сосудов [Федорченко Ю.Л., 1989; Давидович И.М., 1993], изменения в системе внутрисосудистого свертывания крови и микроциркуляции, активация перекисного окисления липидов, кининовой системы и иммунохимические сдвиги [Мирсаева Г.Х., 1992; Фазлыева P.M. и др., 1995], приводящие к развитию ведущего синдрома ГЛПС - диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Оценка функции сосудов имеет важное клиническое значение для расширения понимания патогенеза ГЛПС, диагностирования и прогнозирования осложнений, объективизации их оценки, обоснования патогенетической терапии.

Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из наиболее частых проявлений и осложнений ГЛПС, встречающихся в абсолютном большинстве случаев при тяжелой и реже при среднетяжелой форме заболевания. ОПН при данном заболевании характеризуется олигурией и развитием довольно однотипных гуморальных сдвигов: высоким содержанием мочевины, креатинина и других компонентов остаточного азота, внеклеточной дегидратацией, разным уровнем калия в крови (как нормокалиемия, так и гипо- и гиперкалиемия), метаболическим ацидозом [Башкирев Т.А., 1980; Фазлыева P.M. и др., 1989; Колпачихин Ф.Б. и др., 1989; Хунафина Д.Х. и др., 1989].

Для оценки выраженности уремии и контроля эффективности лечения в повседневной практике используется определение уровня креатинина в сыворотке крови [Колпачихин Ф.Б. и др., 1989]. Однако, изучение новых маркеров почечной функции, предсказывающих риск развития ОПН раньше и достовернее, чем сывороточная концентрация креатинина, будет способствовать улучшению ранней диагностики ОПН при ГЛПС.

Вышесказанное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы и послужило основанием для проведения настоящей работы. Наше внимание привлекли маркер эндотелиальной дисфункции - тромбомодулин, и маркер почечной дисфункции -

3

нистатин С. Также нами было изучено влияние на данные показатели йодантипирина, включенного в стандартную терапию больных ГЛПС. Выбор данного препарата связан с наличием у него, помимо противовоспалительных, иммуномодулирующих, интерферониндуцирующих, антиоксидантных свойств и мембраностабилизирующего эффекта [Саратиков A.C. и др., 1998; Яворовская В.Е. и др., 1998; Абдулова Г.Р., 2000; Шайхуллина Л.Р., 2004].

Цель работы

Целью настоящей работы явилось совершенствование ранней диагностики осложнений ГЛПС, прогнозирования развития и тяжести ДВС-синдрома и ОПН путем оценки сывороточного уровня маркера повреждения эндотелия сосудов - тромбомодулина и маркера почечной функции - цистатина С в различные периоды заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить содержание тромбомодулина в сыворотке крови больных ГЛПС различной тяжести в динамике заболевания;

2. Исследовать уровень цистатина С в сыворотке крови при ГЛПС в зависимости от тяжести течения и периода заболевания;

3. Изучить прогностическую информативность цистатина С в качестве маркера ранней диагностики развития острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой ГЛПС;

4. Оценить влияние комплексной терапии с применением йодантипирина на состояние эндотелиальной и почечной дисфункции у больных ГЛПС.

Научная новизна

Выявлена связь содержания тромбомодулина в сыворотке крови с выраженностью поражения эндотелия и, соответственно, степенью тяжести ГЛПС, что имеет патогенетическое значение.

Выявлена прогностическая информативность цистатина С для определения тяжести течения заболевания.

Научно-практическая значимость

Выявлена прогностическая информативность цистатина С для определения тяжести течения заболевания: существенное повышение уровня цистатина С в сыворотке крови в лихорадочном периоде у больных тяжелой формой ГЛПС по сравнению с больными среднетяжелой формой. Высокие концентрации тромбомодулина также свидетельствуют о более тяжелом течении болезни. Применение йодантипирина в комплексной терапии ГЛПС оказывает положительное влияние на состояние сосудистого эндотелия при тяжелом течении ГЛПС, что проявляется более быстрым снижением уровня растворимого тромбомодулина в сыворотке крови в полиурическом периоде, и соответственно, быстром выраженном клиническом эффекте.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, врачам-интернам, курсантам ИПО, ведении практических занятий на кафедрах инфекционных болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация

Основные положения диссертации представлены в виде докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Первом Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционной инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010), конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2010), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Муниципального учреждения Инфекционная клиническая больница №4 городского округа город Уфа Республики Башкортостан (Уфа, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах, содержит 26 таблиц и 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 220 источников (74 отечественных и 146 зарубежных).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

В группу наблюдения были включены 88 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 50 лет с тяжёлым и среднетяжёлым течением ГЛПС без сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Контрольная группа состояла из 18 добровольцев и соответствовала исследуемой по полу, возрасту и данным анамнеза.

Для распределения пациентов по периодам и степени тяжести заболевания мы придерживались классификации Б.З. Сиротина. Согласно данной классификации в течение ГЛПС выделяют следующие периоды: начальный или лихорадочный (1-5 дни болезни), олигурический (6-10 дни болезни), полиурический (с 10-12 по 21 день болезни) и период реконвапесценции или восстановленного диуреза. Больные с умеренно выраженными явлениями общей интоксикации, геморрагическим синдромом, гемодинамическими нарушениями, со снижением суточного диуреза до 800-900 мл в сутки, уремией (повышением уровня мочевины до 20 ммоль/л, креатинина до 500 мкмоль/л), протеинурией, гематурией, цилиндрурией составили группу со среднетяжелым течением заболевания. Критериями включения пациентов в группу с тяжелым течением ГЛПС были выраженная симптоматика интоксикации, болевого и геморрагического синдромов, гемодинамические нарушения (снижение артериального давления вплоть до развития шока), значительные проявления почечного синдрома со снижением суточного диуреза до 300 мл мочи и менее, уремией (мочевина сыворотки выше 25 ммоль/л, креатинин выше 500 мкмоль/л) и характерный мочевой синдром (массивная протеинурия, микро-, макрогематурия, цилиндрурия).

У всех пациентов в анамнезе регистрировалось пребывание в природных очагах ГЛПС. Верификацию диагноза осуществляли при помощи метода флюоресцирующих антител (МФА). Выявляли специфические антитела к хантавируеам в сыворотках крови больных. У всех пациентов зарегистрировано четырехкратное и более нарастание титра антихантавирусных антител.

Регуляторные показатели у больных ГЛПС определяли в течение лихорадочного, олигурического и полиурического периодов заболевания. Венозною кровь у пациентов брали в утренние часы натощак. Биохимические показатели и концентрацию растворимого тромбомодулина (рТМ) и цистатина С определили в сыворотке крови.

Концентрацию растворимого тромбомодулина в сыворотки крови определяли иммуноферментным методом при помощи тест-систем DIACLONE CD 141 ELISA производства фирмы ВСМ Diagnostics. Для определения цистатина С в сыворотки крови использовали иммуноферментный набор Human Cystatin С ELISA производства фирмы BioVendor.

Статистическая обработка полученных данных проводилась непараметрическими методами с помощью профессионального пакета для обработки статистической информации Statistica 6.0. Для описания центральной тенденции распределения количественных признаков применяли: медиану (ME), квартили (Р25 и Р75), интерквартельный интервал Р25 - Р75 - интервал значения признака, включающий центральные 50% наблюдений выборки. Диапазон изменения величин показателя характеризовали максимальные и минимальные значения (max и min). Достоверность различий между значениями величин в группах определяли при помощи метода Манна-Уитни. Анализ характера корреляционных зависимостей признаков осуществляли методом ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ Клиническая характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

В работе представлены результаты обследования 88 больных ГЛПС. Группа пациентов со среднетяжелым течением ГЛПС состояла из 49 человек (55,7%), и 39 (44,3%) больных были включены в группу с тяжелым течением заболевания. Соотношения по возрастам пациентов в группах с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС и лиц контрольной группы было сопоставимым. Доля пациентов от 18 до 30 лет составила 44,3%, от 31до 40 лет - 25%, от 41 до 50 лет - 30,7%. Разброс значений в группах составляли от 1 до 5%, следовательно, они являются сопоставимыми по возрастной характеристике.

У всех пациентов ГЛПС характеризовалось цикличностью течения инфекционного процесса, проявляющейся сменой лихорадочного, олигурического, полиурического и реконвалесцентного периодов болезни. Во всех группах наблюдения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС были выражены три основных синдрома заболевания - интоксикационный, геморрагический и почечный.

У 5 больных имели место проявления инфекционно-токсического шока (ИТШ) I, III, II степеней тяжести, что составляет 6% от общего количества больных и 12% от числа пациентов с тяжелым течением ГЛПС. ОПН зарегистрировано у 6 пациентов, что составляет 7% от общего количества больных и 15% от числа пациентов с тяжелой формой ГЛПС. У 40 пациентов (45,5% от общего числа больных) имело место ухудшение зрения. Абдоминальный синдром ярко проявился у 18 пациентов (20% от общего числа больных). Наиболее значимые синдромы и осложнения у больных ГЛПС представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Наиболее значимые синдромы и осложнения у больных ГЛПС

№ Синдромы и осложнения Число больных ГЛПС

Среднетяжелая форма, п=49, (%) Тяжелая форма, п=39, (%) Всего, п=88, (%)

Синдромы

1. Интоксикационный 49 (100%) 39(100%) 88 (100%)

2. Геморрагический 49 (100%) 39 (100%) 88(100%)

3. Почечный 49 (100%) 39 (100%) 88(100%)

4. Абдоминальный 6(12%) 12 (30%) 18(20%)

Осложнения

1. ИТШ 5(12%) 5 (6%)

2. ОПП 6(15%) 6 (7%)

3. ДВС-синдром 4 (10%) 4 (4%)

Показатели сывороточных уровней креатинина и мочевины, суточного количества мочи, как наиболее значимые для данного исследования, подвергались статистической обработки с применением непараметрических методов. Данные представлены в таблице 2

иЗ.

Таблица 2 - Клинико-лабораторные показатели у больных тяжелой формой ГЛПС в зависимости от периода болезни__

Показатель п Медиана гшп шах Р25 Р75

Лихорадочный период

Сывороточный креатинин (мкмоль/л) 19 133,0 81,0 277,0 116,0 167,0

Сывороточная мочевина (ммоль/л) 19 8,6 4,2 9,2 6,1 8,9

Количество мочи в сутки (мл) 19 800,0 150,0 2500,0 400,0 1500,0

Олигурический период

Сывороточный креатинин 29 466,0 98,0 995,0 221,0 620,0

Сывороточная мочевина 29 16,4 7,4 33,1 10,0 22,1

Количество мочи в сутки 29 450,0 70,0 900,0 325,0 775,0

Полиурический период

Сывороточный креатинин 20 163,0 92,0 831,0 106,0 283,0

Сывороточная мочевина 20 14,1 4,3 23,7 8,0 16,3

Количество мочи в сутки 20 2500,0 1500,0 4700,0 2200,0 3100,0

Таблица 3 - Клинико-лабораторные показатели у больных среднетяжелой формой ГЛПС в зависимости от периода болезни

Показатель N Медиана гшп шах Р25 Р75

Лихорад очный период

Сывороточный креатинин (мкмоль/л) 20 110,5 88,0 140,0 105,0 119,0

Сывороточная мочевина (ммоль/л) 20 6,2 3,9 8,2 5,1 7,6

Количество мочи в сутки (мл) 20 1400,0 400,0 2050,0 825,0 1675,0

Олигурический период

Сывороточный креатинин 35 143,0 76,0 346,0 112,0 212,0

Сывороточная мочевина 35 9,8 5,4 26,6 6,6 13,5

Количество мочи в сутки 35 785,0 100,0 1050,0 660,0 850,0

Полиурический период

Сывороточный креатинин 23 119,0 73,0 358,0 109,0 149,0

Сывороточная мочевина 23 9,0 4,6 25,7 6,3 13,9

Количество мочи в сутки 23 1800,0 1050,0 5720,0 1550,0 2500,0

Обращает на себя внимание значительное уменьшение суточного количества мочи, повышение уровней креатинина и мочевины в олигурическом периоде заболевания, а также выраженное увеличение диуреза в полиурическом периоде ГЛПС. Эти изменения более выражены у пациентов с тяжелым течением ГЛПС, чем у больных тяжелой формой заболевания.

Таким образом, у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС наблюдалась яркая типичная картина заболевания, которая характеризовалась цикличность инфекционного процесса, развитием интоксикационного, геморрагического и почечного синдромов.

Показатели растворимого тромбомодулина у больных ГЛПС

Изучение уровня растворимого тромбомодулина (рТМ) проведено у 30 больных среднетяжелой формой и у 25 больных тяжелой формой ГЛПС, получавших общепринятую патогенетическую терапию (контрольная группа). Показатели определялись в динамике болезни по периодам (лихорадочный, олигурический и полиурический).

Показатели концентрации рТМ в сыворотке крови больных ГЛПС средней тяжести составили: Ме=4,4 нг/мл; Р25=3,4; Р75=5,6; п=10 в лихорадочном периоде; Ме=8,0 нг/мл; Р25=4,7; Р75=9,1; п=21 в олигурическом периоде и Ме=5,3 нг/мл; Р25=3,5; Р75=7,2; п=15 в полиурическом периоде заболевания. Значения концентрации рТМ в контрольной группе составили: Ме=1,69 нг/мл; Р25=1,1; Р75=2,3; п=18. В лихорадочном, олигурическом и полиурическом периодах болезни выявлено статистически значимое повышение уровней рТМ в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой: и=3,0; 2=3,4; р=0,0007; и=0,0; г=5,3; р<0,000001 и 1ЫЗ,0; 2=4,4; р=0,00001, соответственно.

Уровни рТМ в сыворотке крови у пациентов с тяжёлой формой ГЛПС составили: Ме=5,9 нг/мл; Р25=5,3; Р75=7,9; п=11 в лихорадочном периоде; Ме=8,8 нг/мл; Р25=8,2; Р75=9,7; п=17 в олигурическом периоде и Ме=5,8 нг/мл; Р25=4,6; Р75=8,3; п=11 в полиурическом периоде заболевания. Наблюдается статистически значимое увеличение концентрации рТМ относительно контрольной группы в лихорадочном (и=0,0; 2=4,4; р=0,000009), олигурическом (и=0,0; 2=5,0; р<0,0000001) и полиурическом (и=0,0; 2=4.4; р=0,000009) периодах болезни. Значения описательных статистических показателей и показателей достоверности различий (по Манну-Уитни) представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунке 1.

Обращает на себя внимание значительный размах значений рТМ, наиболее выраженный в олигурическом и полиурическом периодах при среднетяжелой и в полиурическом - при тяжелой форме заболевания.

Как показано на рис. 1, динамика изменений концентрации рТМ в сыворотке крови больных ГЛПС в течении заболевания при среднетяжелой и тяжелой формах сходная. Концентрация рТМ начинает нарастать в лихорадочном периоде, достигает максимальных значений в разгар болезни и снижается в полиурическом периоде, но остается выше контрольных значений.

В лихорадочный и олигурический периоды заболевания выявлены статистически значимые различия между показателями концентрации рТМ у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС (11=11,5, 2=2,2, р=0,03 и 11=103,5, 2=2,2, р=0,03 соответственно), но в полиурию различия между подобными показателями стираются (и=64,5, 2=0,9, р=0,35).

Уаг1 Уаг2 V агЗ Уаг4 Уаг5 Уагб Уаг7

Рис.1. Показатели концентрации растворимого тромбомодулина у больных ГЛПС на фоне базисной терапии в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

Примечание: По вертикали - концентрация растворимого тромбомодулина (нг/мл), по горизонтали - номера групп.

Уаг 1 - показатели концентрации растворимого тромбомодулина в контрольной группе. Уаг 2, 3,4 - показатели среднетяжелой формы лихорадочного, олигурического и полиурического периодов, соответственно.

Уаг 5, 6, 7 - показатели тяжелой формы лихорадочного, олигурического и полиурического периодов, соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о том, что выраженное поражение эндотелия при ГЛПС происходит уже в начальном периоде. В разгар болезни поражение сосудистой стенки достигает максимума, и в это время наиболее выражены все клинические проявления заболевания. В олигурический же период чаще всего регистрируется такое грозное осложнение ГЛПС, как ДВС-синдром. В фазу полиурии наблюдается снижение уровня рТМ и в данный период происходят репаративные процессы. Но показатели концентрации гликопротеида не достигают значений группы здоровых, что отражает неполное восстановление функция эндотелия. Восстановление структуры и функции сосудистой стенки при ГЛПС происходит в течение длительного времени.

У больных со среднетяжелым течением заболевания имеет место пересечение интерпроцентильных интервалов Р25-Р75 значений рТМ во всех трех периодах заболевания. Тогда как при тяжелой форме ГЛПС, интерквартильные интервалы Р25-Р75 концентрации рТМ в олигурический период не пересекаются с показателями лихорадочного и полиурического периодов. Таким образом, уровень рТМ в сыворотке крови может быть использован для разграничения периодов заболевания только при тяжелой форме ГЛПС.

Таблица 4 - Показатели растворимого тромбомодулина у больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания на фоне базисной терапии (иг/мл)

Показатели Контрольная группа Лихорадочный период Олигурический период Полиурический период

Средне-тяжелая форма Тяжелая форма Средне-тяжелая форма Тяжелая форма Средне-тяжелая форма Тяжелая форма

Me 1,69(п=18) 4,4(п=10) * 5,9(п=11) * 8,0(п=21)* 8,8(п=17)* 5,3(п=15) 5,8(п=11)

Р25 1,1 3,4 5,3 4,7 8,2 3,5 4,6

Р75 2,3 5,6 7,9 9,1 9,7 7,2 8,3

min 0,7 2,4 4,7 4,7 5,1 1,6 4,4

max 2,7 6,1 13,9 12,9 16,1 8,5 10,8

Примечание: Значения показателей, достоверно отличающихся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом. Значения показателей, имеющих достоверные различия между величинами в соответствующие периоды в группах с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС, отмечены звездочкой. Me - медиана, шах и min - максимальные и минимальные показатели статистических показателей, Р25 и Р75 -процентили.

Таблица 5 - Достоверность различий между показателями растворимого тромбомодулина у больных ГЛПС на фоне базисной терапии и в контрольной группе__

Контрольная группа

и Z Р

ЛП СФ 3,0 3,4 0,0007

ТФ 0,0 4.4 0,000009

ОП СФ 0,0 5,3 <0,0000001

ТФ 0,0 5,0 <0,0000001

ПП СФ 13,0 4,4 0,00001

ТФ 0,0 4,4 0,000009

Примечания: ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП - полиурический период; СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС; р - коэффициент статистической значимости; и и Ъ - коэффициенты в методике Манна-Уитни. Значения показателей, достоверно отличающиеся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом.

Поскольку интерквартильные интервалы Р25-Р75 показателей уровня растворимого тромбомодулина пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС, принадлежащие соответствующим периодам болезни, наслаиваются друг на друга, особенно в олигурическом и полиурическом периодах, значения концентрации растворимого тромбомодулина неинформативны для разграничения степеней тяжести ГЛПС.

Отсутствует корреляционная связь между уровнем рТМ и показателями коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время) в лихорадочный и олигурический (в фазу полиурии коагулограмму не определяли) периоды заболевания при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС. Корреляционная связь не выявлена также между концентрацией рТМ и сывороточного креатинина, суточным диурезом.

Содержание цистатииа С в сыворотке крови больных ГЛПС

Показатели концентрации сывороточного цистатина С определены у 55 больных ГЛПС, получавших общепринятую патогенетическую терапию. Из них группу со среднетяжелым течением заболевания составили 30 пациентов, в группу с тяжелым течением заболевания были включены 25 человек.

При тяжелой форме ГЛПС (Ме=2279,3; Р25=1836,2; Р75=2620,2; п=10) в лихорадочном периоде выявлено статистически значимое (и=15,0, 2=3,3, р=0,000874) повышение концентрации цистатина С в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (Ме-1529,2; Р25=1399,0; Р75=1895,3; п=18). У пациентов со среднетяжелым течением ГЛПС в этот период заболевания уровень сывороточного цистатина С (Ме=1533,7; Р25=1450,8; Р75=1533,7; п=10) статистически значимо не отличался от группы контроля (и=36,0, 2-0,13, р=0,89). Концентрация сывороточного цистатина С статистически значимо выше при тяжелой форме заболевания, чем при среднетяжелой (и=5,0, 2=2,4, р=0,014) и их соответствующие интерпроцентильные интервалы Р25-Р75 не пересекаются. Кроме того, у больных с тяжелым течением ГЛПС в лихорадочном периоде выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнями сывороточных цистатина С и креатинина (т=0,72; р=0,018), что свидетельствует о снижении клубочковой фильтрации при тяжелой форме заболевания уже в лихорадочном периоде. Таким образом, определение уровня сывороточного цистатина С может быть использовано для прогнозирования тяжести течения ГЛПС в ранние сроки болезни.

Значения описательных статистических показателей, показателей достоверности различий (по Манну-Уитни) и данные корреляционного анализа представлены в таблицах 6, 7, 8 и на рисунке 2.

В олигурию наблюдается выраженное статистически значимое увеличение концентрации сывороточного цистатина С у пациентов со среднетяжелым (Ме=2798,3; Р25=2215,3; Р75=3347,2; п=21) и тяжелым (Ме=2845,7; Р25=2228,5; Р75=3320,5; п=15) течением ГЛПС по сравнению с контрольной группой (11=21,0, 2-4,4, р=0,000012 и и=14,0, 2=4,0, р=0,000044, соответственно), свидетельствующее о том, что в этот период клубочковая фильтрация максимально снижена. Однако, статистически значимой разницы между показателями у пациентов сравниваемых степеней тяжести заболевания не наблюдалось (и=151,0, 2=0,2, р=0,81). К тому же, в олигурическом периоде при среднетяжелом течении заболевания наблюдается прямая корреляционная связь средней силы между концентрацией сывороточного цистатина С и креатинина (г=0,62; р=0,0025), тогда как при тяжелой форме ГЛПС между этими показателями определялась отрицательная корреляционная связь средней силы (г=-0,5; р=0,048).

Таблица 6 - Показатели цистатина С в сыворотке крови больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания (иг/мл)

Показатели Контрольная группа Лихорадочный период Олигурический период Полиурический период

Средне-тяжелая форма Тяжелая форма Средне-тяжелая форма Тяжелая форма Средне-тяжелая форма Тяжелая форма

Me 1529,2(п=18) 1533,7* (п=10) 2279,3* (п=Ю) 2798,3 (п=21) 2845,7 (п=15) 1471,5 (п=12) 2406,6 (п=И)

Р25 1399,0 1450,8 1836,2 2215,3 2228,5 1357,4 1741,0

Р75 1895,3 1533,7 2620,2 3347,2 3320,5 2336,7 2531,1

min 864,9 1375,2 1530,2 1431,8 1607,9 781,4 1602,8

max 1956,2 1960,0 2854,6 4678,4 3694,4 2664,7 2665,1

Примечание: Значения показателей, достоверно отличающихся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом. Значения показателей, имеющих достоверные различия между величинами в соответствующие периоды в группах с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС, отмечены звездочкой.

Me - медиана, шах и min - максимальные и минимальные показатели статистических показателей, Р25 и Р75 -процентили.

Таблица 7 - Достоверность различий между показателями сывороточного цистатина С у больных ГЛПС и контрольной группой_

Контрольная группа

и Z Р

ЛП СФ 36,0 0,13 0,89

ТФ 15,0 3,3 0,000874

ОП СФ 21,0 4,4 0,000012

ТФ 14,0 4,0 0,000044

ПП СФ 86,0 0,2 0,85

ТФ 18,0 3,3 0,000815

ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП - полиурический период; СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС. Значения показателей, достоверно отличающиеся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом.

Уаг1 \lar2 УагЗ Уаг4 Уаг5 Уагб Чаг7

Рис.2. Показатели концентрации цистатина С в сывортоке крови больных ГЛПС в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

Примечание: По вертикали - концентрация цистатина С (нг/мл), по горизонтали - номера групп.

Уаг 1 - показатели концентрации цистатина С в контрольной группе.

Уаг 2, 3,4 - показатели среднетяжелой формы, лихорадочного, олигурического и

полиурического периодов, соответственно.

Уаг 5, 6, 7 - показатели тяжелой формы, лихорадочного, олигурического и полиурического периодов, соответственно.

Таблица 8 - Коэффициенты корреляции концентрации сывороточного цистатина С с

г Р

ЛП СФ

ТФ 0,72 0,018

ОП СФ 0,62 0,0025

ТФ -0,5 0,048

ПП СФ

ТФ

ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП - полиурический период; СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС. В таблице представлены только те коэффициенты корреляции, для которых р<0,05.

По нашему мнению, полученные данные можно объяснить следующим образом. В олигурическом периоде ГЛПС на концентрацию сывороточного нистатина С влияет снижение клубочковой фильтрации. Помимо этого, известно, что системное поражение мелких сосудов при ГЛПС приводит к развитию диссеминированного внугрисосудистого свертывания крови, значительным гемодинамическим расстройствам и интенсивным изменениям в органах, имеющих разветвленную систему микроциркуляции - почках, надпочечниках, легких, гипофизе, центральной нервной системе [Сомова-Исачкова и др., 2003]. Прогрессивное углубление почечной патологии при тяжелом течении заболевания негативно сказывается, в первую очередь, на мембранных структурах организма в целом. Происходит усиление катаболических, анаболических и энергетических процессов. При этом, накапливаемые в плазме метаболиты (аминокислоты, жирные кислоты, медиаторы воспаления, денатурированные белки, промежуточные продукты обмена) вызывают цитолиз клеток. [Кузнецов В.И. и др., 2003; Рослый И.М. и др., 2002, 2004]. Гибель клеток сопровождается поступлением в кровоток большого количества различных протеаз, в том числе цистеиновых. Патологическое высвобождение протеаз ведет к расходованию эндогенных ингибиторов, в том числе и цистатина С.

Таким образом, по нашему мнению, в олигурическом периоде ГЛПС происходят два процесса, которые противоположно влияют на уровень сывороточного цистатина С. С одной стороны, это увеличение концентрации цистатина С в сыворотке крови вследствие снижения клубочковой фильтрации, с другой - его расходование на ингибирование избытка цистеиновых протеаз. Тяжелое течение ГЛПС сопровождается более массивным цитолизом, и процесс потребления цистатина С происходит интенсивнее, чем при среднетяжелой форме болезни. Поэтому, несмотря на значительное снижение клубочковой фильтрации при тяжелой форме ГЛПС, статистически достоверной разницы в концентрации цистатина С при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания не выявлено.

При среднетяжелой (Ме=1471,5; Р25=1357,4; Р75=2336,7; п=12) и тяжелой (Ме=2406,6; Р25=1741,0; Р75=2531,1; п=П) форме ГЛПС в полиурическом периоде имеет место снижение концентрации сывороточного цистатина С. Однако, при тяжелом течении заболевания уровень ингибитора цистеиновых протеаз статистически значимо выше показателей группы здоровых лиц (11=18,0, Z=3,3, р=0,000815), в отличие от концентрации сывороточного цистатина С при среднетяжелом течение заболевания (и=86,0, 7=0,2, р=0,85). Полученные данные, по-видимому, свидетельствуют о том, что элиминация цистатина С из циркуляции происходит постепенно. Следует отметить, что корреляционной связи между концентрацией сывороточных цистатина С и креатинина в данный период не было.

Отсутствовала корреляционная связь между уровнем цистатина С и суточным количеством мочи во все периоды заболевания как при среднетяжелой, так и при тяжелой формах ГЛПС.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС наблюдалось пересечение интерквартильных интервалов Р25-Р75 концентрации цистатина С в олигурический и полиурический периоды.

При тяжелой форме ГЛПС имело место пересечение интерквартильных интервалов Р25-Р75 концентрации цистатина С во всех трех периодах, тогда как при среднетяжелом течение заболевания интерпроцентильный интервал Р25-Р75 уровня ингибитора в олигурическом периоде не пересекался между лихорадочным и полиурическом периодами. Таким образом, данный показатель информативен для разграничения периодов болезни только при среднетяжелой форме ГЛПС.

Влияние йодантипирина на динамику содержания растворимого тромбомодулина и нистатина С в сыворотке крови больных ГЛПС

Группа больных, получавших дополнительно к общепринятому лечению йодантипирин, состояла из 33 человек (основная группа - 19 больных со среднетяжелой и 14 больных с тяжелой формами ГЛПС).

В настоящем исследовании йодантипирин назначался перорально, в ранние сроки заболевания, не позднее 5 дня болезни, после еды, по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение первых четырех дней, затем по 0,1 г (1 таблетка) 3 раза в день в течение следующих пяти дней, курсовая доза составляла 3,9 грамма (данная схема лечения предложена и апробирована Г.Р. Абдуловой, 2000). Противопоказаниями к назначению препарата были: индивидуальная непереносимость и гиперфункция щитовидной железы, так как препарат содержит йод.

Как у больных с общепринятым лечением, так и у больных с применением наряду с общепринятой терапией йодантипирина наблюдались все клинические симптомы и показатели, характерные для среднетяжелой и тяжелой форм ГЛПС, но их выраженность в опытной и контрольной группе была различной. Как показали наблюдения, применение йодантипирина оказывает положительное влияние на клиническое течение и лабораторные показатели при ГЛПС (табл. 9, 10).

У пациентов, получавших дополнительно к общепринятому лечению йодантипирин, кроме общеклинических методов исследования необходимых при ГЛПС, проводилось определение в сыворотке крови уровня растворимого тромбомодулина (рТМ) и нистатина С.

Таблица 9 - Длительность клинических проявлений при среднетяжелой и тяжелой

Показатели Среднетяжелая форма Тяжелая форма

А п=30 В п=19 А п=25 В п=14

Длительность лихорадки (дни) 6,2±0,5 5,5±0,8 7,5±0,7 6,2±0,4*

Длительность болей в пояснице(дни) 8,4±0,4 6,5±0,7* 10,8±0,6 8,4±0,6*

Длительность олигурии (дни) 4,2±0,1 3,5±0,3* 5,4±0,4 5,3±0,6

Примечание: А - группа, получающая базисную терапию; В - группа с включением в терапию йодантипирина; *- достоверность различий с группой А, р<0,05.

Таблица 10 - Пиковые показатели мочевины и креатинииа в сыворотке крови

Показатели Среднетяжелая форма Тяжелая форма

А В А В

п=30 п=19 п=25 п=14

Мочевина, ммоль/л 12,4±1,2 9,2±1,0* 18,2±1,2 18,0±1,6

Креатинин, мкмоль/л 245,4±15,5 202,5±13,8* 654±24,2 600,1±16,6*

Примечание: А - группа, получающая базисную терапию; В - группа с включением в терапию йодантипирина; *- достоверность различий с группой А, р<0,05.

Влияние йодантипирина на динамику содержания растворимого тромбомодулина в сыворотке крови больных ГЛПС

Влияние терапии с применением йодантипирина на изменение концентрации тромбомодулина изучено у 33 больных (19 пациентов со среднетяжелой и 14 пациентов с тяжелой формами ГЛПС) в лихорадочный, олигурический и полиурический периоды заболевания.

Показатели концентрации рТМ в сыворотке крови больных ГЛПС на фоне комплексной терапии с применением йодантипирина средней тяжести составили: Ме=4,5 нг/мл; Р25=2,9; Р75-5,6; п=10 в лихорадочном периоде; Ме=6,0 нг/мл; Р25=3,7; Р75=9,0; п=14 в олигурическом периоде и Ме=5,9 нг/мл; Р25=4,5; Р75=6,7; п=10 в полиурическом периоде заболевания. В лихорадочном, олигурическом и полиурическом периодах болезни выявлено статистически значимое повышение уровней рТМ в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (Ме=1,69 нг/мл; Р25=1,1; Р75=2,3; п=18): 11=5,0; г=3,51; р=0,000448; и=0,0; 2-4,7 Н; р=0,000002 и и=0,0; 2=4,31; р=0,000016, соответственно.

Уровни рТМ в сыворотке крови у пациентов с тяжёлой формой ГЛПС на фоне применения йодантипирина составили: Ме=5,9 нг/мл; Р25=5,2; Р75=7,9; п=10 в лихорадочном периоде; Ме=8,2 нг/мл; Р25=7,2; Р75=9,5; п=14 в олигурическом периоде и Ме=4,9 нг/мл; Р25=3,2; Р75=5,6; п=10 в полиурическом периоде заболевания. Наблюдается статистически значимое увеличение концентрации рТМ относительно контрольной группы в лихорадочном (и=0,0; 2=3,81; 000137), олигурическом (и=0,0; г=4,88; р=0,000001) и полиурическом (1>4,0; г=3,57; р=0,000356) периодах болезни. Значения описательных статистических показателей и показателей достоверности различий (по Манну-Уитни) представлены в таблицах 11, 12, 13 и на рисунках 3, 4.

Как показывают полученные данные, характер динамики изменений концентрации рТМ в изучаемые периоды заболевания в группах больных, получавших общепринятую патогенетическую терапию и с включением в комплексную терапию йодантипирина, аналогичен.

На фоне терапии с применением йодантипирина при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС в лихорадочный период заболевания наблюдается нарастание концентрации рТМ в сыворотке крови, достигающее максимума в олигурию. В полиурический период уровень рТМ снижается, но не достигает значений группы контроля.

При среднетяжелом течении ГЛПС в лихорадочный, олигурический и полиурический периоды заболевания статистически значимой разницы в сравниваемых группах не выявлено 0>19,5; 2=0,21; р=0,83; 1>108,5; г=1,29; р=0,19 и И=71,5; г=0,19; р=0,84, соответственно). При тяжелом течении ГЛПС статистически значимая разница в лихорадочный и олигурический периоды заболевания в сравниваемых группах также не определялась (11=36,0; г=0,22; р=0,82 и и=105,0; г=0,83; р=0,4, соответственно). Однако, в полиурию показатели концентрации рТМ в группе больных с включением в комплексную терапию йодантипирина статистически значимо меньше показателей группы, получавшей базисную терапию (и=16,5; 2=1,99: р=0,046).

Таким образом, при тяжелой форме ГЛПС выявлено положительное влияние применения йодантипирина на состояние сосудистого эндотелия, проявляющееся более быстрым снижением уровня рТМ в сыворотке крови в полиурическом периоде по сравнению с группой, получавшей базисную терапию.

Уаг1 V аг2 УагЗ Уаг4 Vaгí Уагб Уаг7

Рис.3. Показатели концентрации тромбомодулина у больных ГЛПС среднетяжелой формы в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и с включением в комплексную терапию йодантипирина.

По вертикали - концентрация тромбомодулина (нг/мл), по горизонтали - номера групп. Уаг 1 - показатели концентрации тромбомодулина в контрольной группе. Уаг 2,4, 6 - показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы, получающая базисную терапию

Уаг 3, 5, 7 -. показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы с включением в комплексную терапию йодантипирина. нг/мл

УагЗ Уаг4 Уаг5 Уагб Уаг7

Рис.4. Показатели концентрации тромбомодулина у больных ГЛПС тяжелой формы в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и с включением в комплексную терапию йодантипирина.

По вертикали - концентрация тромбомодулина (нг/мл), по горизонтали - номера групп. Уаг 1 - показатели концентрации тромбомодулина в контрольной группе. Уаг 2,4, 6 - показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы, получающая базисную терапию

Уаг 3, 5, 7 -. показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы с включением в комплексную терапию йодантипирина.

Таблица 11 - Показатели концентрации тромбомодулина у больных ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и с включением в комплексную терапию йодантипирина (нг/мл)

Показатели Контрольная группа Лихорадочный период Олигурический период Полиурический период

А В А В А В

Среднетяжелая форма

Me l,69(n=18) 4,4(п=10) 4,5(п=10) 8,0(п=21) 6,0(п=14) 5,3(п=15) 5,9(п=10)

Р25 1,1 3,4 2,9 4,7 3,7 3,5 4,5

Р75 2,3 5,6 5,6 9,1 9,0 7,2 6,7

Min 0,7 2,4 2,2 4,7 3,2 1,6 3,0

Max 2,7 6,1 6,3 12,9 12,8 8,5 8,2

Тяжелая форма

Me l,69(n=18) 5,9(п=11) 5,9(п=10) 8,8(п=17) 8,2(п=14) 5,8(п=11)* 4,9(п=10)*

Р25 1,1 5,3 5,2 8,2 7,2 4,6 3,2

Р75 2,3 7,9 7,9 9,7 9,5 8,3 5,6

Min 0,7 4,7 4,4 5,1 5,8 4,4 2,3

Max 2,7 13,9 9,2 16,1 12,9 10,8 5,8

Примечание: Значения показателей, достоверно отличающихся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом. А - группа, получающая базисную терапию; В - группа с включением в терапию йодантипирина; Me - медиана, шах и min - максималные и минимальные показатели статистических показателей, Р25 и Р75 -процентили.

Таблица 12 - Достоверность различий между показателями растворимого тромбомодулина у больных ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с включением в комплексную терапию йодантипирина и контрольной группой

Контольная группа

и Z Р

ЛП СФ 5,0 3,51 0,000448

ТФ 0,0 3,81 0,000137

ОП СФ 0,0 4,78 0,000002

ТФ 0,0 4,88 0,000001

ПП СФ 0,0 4,31 0,000016

ТФ 4,0 3,57 0,000356

Примечание: ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП -полиурический период. СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС. Значения показателей, достоверно отличающиеся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом.

Таблица 13 - Достоверность различий между показателями рТМ у больных ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами, получавших базисную терапию и группой с включением в комплексную терапию йодаптипирина

А в

и Z Р

ЛП СФ 19,5 0,21 0,83

ТФ 36,0 0,22 0,82

ОП СФ 108,5 1,29 0,19

ТФ 105,0 0,83 0,4

ПП СФ 71,5 0,19 0,84

ТФ 16,5 1,99 0,046

Примечение: А - группа, получающая базисную терапию; В -группа с включением в терапию йодантипирина; ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП - полиурический период. СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС. Значения показателей, достоверно отличающиеся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом.

По нашему мнению, положительный эффект препарата можно объяснить следующим образом. Известно, что в генезе некротических изменений эндотелия сосудов и клеток паренхиматозных органов, наряду с цитолитическим действием самого хантавируса, немаловажное значение имеет гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в первую очередь тумор-некротизирующего фактора-а, способного оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени. Исследованиями последних лет установлено значительное (в 6 раз) повышение уровня этого цитокина у больных ГЛПС, начиная с ранних сроков болезни [Иванис В.А., 2004], и с высокой его активностью связывают «капиллярную утечку» (capillary leakage) [Markotic А.,2003]. Йодантипирин, благодаря своим мембраностабилизирующим, противовоспалительным и антиоксидантным свойствам, уменьшает массивность повреждения сосудистого эндотелия провоспалительными цитокинами. К тому же, наличие у препарата иммуномодулирующего и интерфероногенного эффектов дополняют комплексное положительное воздействие на патогенетические звенья заболевания. В олигурическом периоде не выявлено статистически значимой разницы в показателях концентрации рТМ в сыворотке крови ввиду интенсивности происходящих в этот период патологических

процессов. И лишь в фазу полиурии, когда восстанавливается выделительная функция почек и начинаются репаративные процессы, выявлено более значительное уменьшение уровня рТМ на фоне применения йодантипирина по сравнению с контрольной группой.

Отсутствие достоверно значимой разницы в показателях сравниваемых групп при среднетяжелой форме ГЛПС связано, скорее всего, с менее значительным повреждением эндотелия сосудов.

Влияние йодантипирина на динамику содержания цистатина С в сыворотке крови

больных ГЛПС

Влияние терапии с применением йодантипирина на изменение концентрации цистатина С в сыворотке крови изучено у 33 больных (19 пациентов со среднетяжелой и 14 пациентов с тяжелой формами ГЛПС) в лихорадочный, олигурический и полиурический периоды заболевания.

Показатели концентрации цистатина С в сыворотке крови больных ГЛПС на фоне комплексной терапии с применением йодантипирина средней тяжести составили: Ме= 1624,6 нг/мл; Р25=1462,9; Р75=1778,9; п=10 в лихорадочном периоде; Ме=2837,3 нг/мл; Р25=2162,7; Р75=3124,4; п=14 в олигурическом периоде и Ме=1879,1 нг/мл; Р25=1478,4; Р75=2569,4; п=11 в полиурическом периоде заболевания. В олигурическом периоде болезни выявлено статистически значимое повышение уровня цистатина С в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (Ме=1529,2 нг/мл; Р25=1399,0; Р75=1895,3; п=18): и=12,0; г=4,05; р=0,000049. Показатели лихорадочного и полиурического периодов статистически значимо не отличаются от значений группы контроля.

Уровни цистатина С в сыворотке крови у пациентов с тяжёлой формой ГЛПС на фоне применения йодантипирина составили: Ме=2225,3 нг/мл; Р25=1777,2; Р75=2431,2; п=9 в лихорадочном периоде; Ме=2775,1 нг/мл; Р25=2014,3; Р75=3379,9; п=14 в олигурическом периоде и Ме=1943,7 нг/мл; Р25=1777,2; Р75=2103,9; п=9 в полиурическом периоде заболевания. Наблюдается статистически значимое увеличение концентрации цистатина С относительно контрольной группы в лихорадочном (11=18,0; 2=2,95 \ р=0,003161), олигурическом (1>22,0; г=3,75; р=0,000174) и полиурическом (11=18,0; Х=2,7\; р=0,006707) периодах болезни. Значения описательных статистических показателей и показателей достоверности различий (по Манну-Уитни) представлены в таблицах 14, 15, 16 и на рисунках 5, 6.

Полученные данные указывают на то, что на фоне комплексной терапии с применением йодантипирина характер динамики изменений концентрации сывороточного цистататина С остается аналогичным. При среднетяжелой течении ГЛПС в лихорадочный период заболевания уровень сывороточного цистатина С сравним с его значением в группе контроля. В олигурию наблюдается повышение его концентрации и восстановление до уровня показателей контрольной группы в полиурическом периоде. При тяжелом течении заболевания уровень цистатина С в сыворотке крови начинает нарастать уже в лихорадочном периоде, достигает максимальных значений в олигурию и снижается в полиурическом периоде, но не достигает значений группы контроля.

Как при среднетяжелой, так и при тяжелой формах ГЛПС у больных с включением в комплексную терапию йодантипирина в лихорадочный, олигурический и полиурический периоды заболевания показатели концентрации сывороточного цистатина С статистически значимой разницы с показателями группы, получавшей базисную терапию, не имеют (таблица 16).

Таким образом, влияние терапии с применением йодантипирина на уровень цистататина С в сыворотке крови не выявлено.

нг/мл

5000 г—

4500

4000

3500

зооо

2500

2000

I ■

1500

1000

Median

500

I I 25%-75%

Varl Vari Var3 Var4 Var5 Varfi Var7

Рис.5. Показатели концентрации сывороточного цистатина С у больных ГЛПС средиетяжелой формы в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и с включением в комплексную терапию йодантипирина.

По вертикали - концентрация цистатина С (нг/мл), по горизонтали - номера групп. Уаг 1 - показатели концентрации цистатина С в контрольной группе. Уаг 2, 4, 6 - показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы, получающая базисную терапию

Уаг 3, 5, 7 -. показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы с включением в комплексную терапию йодантипирина. нг/мл

Рис.6. Показатели концентрации сывороточного цистатина С у больных ГЛПС тяжелой формы в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и е включением в комплексную терапию йодантипирина.

По вертикали - концентрация цистатина С (нг/мл), по горизонтали - номера групп. Уаг 1 - показатели концентрации цистатина С в контрольной группе. Уаг 2,4, 6 - показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов соответственно группы, получающей базисную терапию

Уаг 3, 5, 7 -. показатели лихорадочного, олигурического и полиурического периодов болезни в группе с включением в комплексную терапию йодантипирина.

500

° Macjian CD 25%-75% Т Min-Max

Van Var2 Var3 Var4 VarS Vai6 Var7

Таблица 14- Показатели концентрации сывороточного цистатина С у больных ГЛПС средиетяжелой и тяжелой формами в различные периоды заболевания на фоне базовой терапии и с включением в комплексную терапию йодантипирина (нг/мл)

Показатели Контрольная группа Лихорадочный период Олигурический период Полиурический период

А В А В А В

Среднетяжелая форма

Me 1529,2(n=18) 1533,7 (п=10) 1624,6 (п=10) 2798,3 (п=21) 2837,3 (п=14) 1471,5 (п=12) 1879,1 (п=11)

Р25 1399,0 1450,8 1462,9 2215,3 2162,7 1357,4 1478,4

Р75 1895,3 1533,7 1778,9 3347,2 3124,4 2336,7 2569,4

min 864,9 1375,2 1127,8 1431,8 1642,5 781,4 1279,8

max , 1956,2 1960,0 1840,1 4678,4 3928,8 2664,7 3685,5

Тяжелая форма

Me 1529,2 (n=15) 2279,3 (п=10) 2225,3 (п=9) 2845,7 (п=15) 2775,1 (п=14) 2406,6 (п=11) 1943,7 (п=9)

Р25 1399,0 1836,2 1777,2 2228,5 2014,3 1741,0 1777,2

Р75 1895,3 2620,2 2431,2 3320,5 3379,9 2531,1 2103,9

min 864,9 1530,2 1706,4 1607,9 1260,8 1602,8 1685,7

max 1956,2 2854,6 2640,1 3694,4 3762,7 2665,1 2201,8

Примечание: Значения показателей, достоверно отличающихся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом. А - группа, получающая базисную терапию; В - группа с включением в терапию йодантипирина;

Me - медиана, тах и min - максималные и минимальные показатели статистических показателей, Р25 и Р75 -процентили.

Таблица 15 - Достоверность различий между показателями сывороточного цистатина С у больных ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с включением в комплексную терапию йодантипирина и контрольной группой

Контольная группа

и г Р

ЛП СФ 48,0 0,31 0,75

ТФ 18,0 2,95 0,003161

ОП СФ 12,0 4,05 0,000049

ТФ 22,0 3,75 0,000174

ПП СФ 50,0 1,68 0,091

ТФ 18,0 2,71 0,006707

Примечание: ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП -полиурический период. СФ - среднетяжелая форма ГЛПС; ТФ - тяжелая форма ГЛПС. Значения показателей, достоверно отличающиеся от контрольной группы, выделены жирным шрифтом.

Таблица 16 - Достоверность различий между показателями сывороточного цистатина С у больных ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с включением в комплексную терапию йодантипирина и группой, получавшей базисную терапию

А в

и г Р

ЛП СФ 13,0 0,73 0,46

ТФ 38,0 0,57 0,56

ОП СФ 144,0 0,1 0,91

ТФ 104,0 0,35 0,72

ПП СФ 48,0 1,1 0,26

ТФ 29,0 1,23 0,21

Примечание: А - группа, получающая базисную терапию; В -группа с включением в терапию йодантипирина; ЛП - лихорадочный период; ОП - олигурический период; ПП - полиурический период.

ВЫВОДЫ

1. При среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС концентрация рТМ увеличивается уже в лихорадочном периоде, достигает максимальных значений в фазу олигурии, снижается в полиурическом периоде, но не достигает значений группы здоровых. При тяжелой форме ГЛПС концентрация рТМ статистически значимо выше, чем при среднетяжелой, что свидетельствует о наиболее выраженном поражении эндотелия при тяжелом течении заболевания.

2. При среднетяжелой течении ГЛПС наблюдается нарастание концентрации сывороточного цистатина С в олигурическом периоде и снижение в фазу полиурии. При тяжелой форме заболевания уровень цистатина С увеличивается уже в лихорадочном, достигает максимума в олигурическом и снижается в полиурическом периодах, оставаясь выше контрольных значений. В лихорадочном периоде ГЛПС уровень цистатина С в

сыворотке крови статистически значимо выше при тяжелом течении заболевания, чем при среднетяжелом.

3. При включении в комплексную терапию йодантипирина при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС динамика концентрации рТМ в различные периоды заболевания не изменяется. В полиурическом периоде при тяжелом течении ГЛПС концентрация рТМ в группе больных с включением в комплексную терапию йодантипирина статистически значимо меньше показателей контрольной группы, что свидетельствует о положительном влиянии применения йодантипирина на состояние сосудистого эндотелия, проявляющееся более быстрым снижением уровня рТМ в сыворотке крови в полиурическом периоде по сравнению с группой, получавшей базисную терапию.

4. Уровень цистатина С при терапии с применением йодантипирина не претерпевает изменений, сохраняются все тенденции динамики его концентрации в различные периоды ГЛПС.

Практические рекомендации

1. Для определения тяжести течения ГЛПС в ранние сроки заболевания могут быть использованы показатели концентрации сывороточного цистатина С.

2. В ранние сроки ГЛПС (до 5 дня болезни) для ускорения выздоровления, профилактики осложнений и неблагоприятных исходов рекомендуется включение в комплексную терапию йодантипирина по схеме 0,2 г 3 раза в день в течение первых четырех дней, затем по 0,1 г 3 раза в день в течение следующих пяти дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитриев, A.C. Изменения содержания тромбомодулина и цистатина С в сыворотке больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в различные периоды заболевания [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин, В.Н.Худолей, Е.А.Кропоткина // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. Материалы конференции. - СПб.,

2008. - с.68-69.

2. Дмитриев, A.C. Динамика тромбомодулина и цистатина С в сыворотке больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин, В.Н.Худолей, Е.А.Кропоткина // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва,

2009.-с. 58.

3. Дмитриев, A.C. Динамика концентрации растворимого тромбомодулина в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в различные периоды заболевания [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова // Актуальные вопросы инфектологии / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционной инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань, КГМУ, 2010. - с. 67-68.

4. Дмитриев, A.C. Изменения концентрации цистатина С в сыворотке больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в различные периоды заболевания [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова // Актуальные вопросы инфектологии / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционной инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань, КГМУ, 2010. -с. 68-69.

5. Применение индуктора интерферона йодантипирина в профилактике и лечении некоторых вирусных инфекций [Текст] / A.C. Дмитриев, Е.В. Замятина, Н.Г.

Жукова, Л.В. Лукашова, Е.А. Кропоткина, Г.А. Данчинова, В.И. Злобин, Г.Р. Абдулова, Д.А. Валишин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2010 г. - №2.-с. 7-10.

6. Динамика концентрации растворимого тромбомодулина у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2010 г.-№16.-с. 118-122.

7. Дмитриев, A.C. Концентрация растворимого тромбомодулина в различные периоды геморрагической лихорадки с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 75-й Юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова. - Уфа: издательство ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010.-с. 163.

8. Дмитриев, A.C. Маркер почечной функции цистатин С при геморрагической лихорадке с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Муниципального учреждения Инфекционная клиническая больница №4 городского округа город Уфа Республики Башкортостан. - Уфа: Издательство: ООО «Тихая пристань», 2010.-е. 106-108.

9. Изменения концентрации цисгагина С в сыворотке крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011 г. - №1. -с. 42-45.

Ю.Дмитриев, A.C. Биомаркер нарушения функции почек Цистатин С при геморрагической лихорадке с почечным синдромом [Текст] / A.C. Дмитриев, Г.Р. Абдулова, Д.А.Валишин // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2011. - с. 103-104.

Список сокращений

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ИТШ - инфекционно-токсический шок

МФА — метод флюоресцирующих антител

рТМ - растворимый тромбомодулик

ОПН - острая почечная недостаточность

шах и min - максимальное и минимальное значения статистических показателей Me - медиана и - число больных

Р25 и Р75 - двадцать пятый и семьдесят пятый процентили р - коэффициент статистической значимости г - Коэффициент ранговой корреляции Спирмена U и Z - коэффициенты в методике Манна-Уитни

ДМИТРИЕВ Александр Сергеевич

СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16 1,56 усл. п. л. Бумага офсетная 80 гр. Тираж 100 экз. Заказ №1595 от 26.09.2011

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Диджитал Графике» г.Уфа, ул. Кировоградская 34 к1 тел. 2666555

Современная коммуникативная лингвистика обусловлена наличием различных аспектов ее исследования. С одной стороны, возникает необходимость и потребность исследовать разнообразие коммуникативных форм комплексного (речевого и неречевого) поведения участников диалогического общения и различные виды отношений, сложившиеся между ними. Ири этом следует иметь в виду, что разнообразие и специфика норм и правил процесса коммуникативного обмена обусловлена «регулятивной деятельностью» участников социального общения (Романов, 1988: 25). С другой стороны, появляется необходимость исследовать не только языковую манифестацию процесса коммуникации, ее функции и прагматическую (иллокутивно-интенциональную) направленность ее форм (конструкций), маркированных определенными «показателями коммуникативно - регулятивного процесса» (тамже, с. 54), но и выявить содержательно - функциональную специфику различных типов авербального (неречевого, невербального, кинестетического) общения, вплетенных в процессе коммуникативного обмена в «системный архив», по М. Фуко, речевых практик, как- в общем контексте исследования коммуникации, так и в ее отдельном проявлении с позиций комплексного подхода к коммуникативным (вербальным и авербальным) действиям.

Обозначенные подходы к анализу названных проблем делают изучение различных аспектов современной коммуникации как в целом, так и в частности, одной из сложных и интереснейших проблем исследования в современном социальном обществе. В этом ряду особую значимость приобретают исследования таких единиц коммуникативного взаимодействия, которые способны отражать комплексный характер семиотического (знакового) ряда - как языкового, так и неязыкового порядка в диалогической интеракции, вплетенных в друг друга в процессе реализации определенных коммуникативных целей, намерений и замыслов, т.е. в процессе регуля4 тивной - как диалогоорганизующей, диалогонаправляющей и диалогоко-ординирующей деятельности участников коммуникативного обмена. К числу таких комплексных единиц относятся единицы жестовых, кинестетических, проксемических и т.п. действий, включенных в контекст типового коммуникативного пространства диалогической интеракции и образующих вербально - авербальные комплексы.

В этом плане изучение регулятивной специфики таких специфических в коммуникативном плане единиц как прикосновений, включенных в систему английского диалогического интерактивного общения лицом-к-лицу, представляет значительный интерес для теории речевой и регулятивной деятельности и может занять определенное место в ряду современных исследований по невербальной коммуникации и лингвосемиотике, которые дают возможность выявить некоторые особенности взаимоотношеi ний языка (как вербального компонента общения) и тактильного поведения (как невербального компонента общения) в рамках прагматического контекста диалогической интеракции (ср.: Крейдлин, 2004; 2005; 2006; Романов, 2005; 2006; 2007; 2007а; 2009; Романов, Романова, 2005; Романов, Сорокин, 2004; 2008 и др.).

Объектом исследования являются английские вербально-авербальные (вербально - кинестетические) комплексы, включенные в диалогическую интеракцию обыденных сценариев жизнедеятельности говорящего субъекта.

Предметом исследования выступают регулятивные свойства и функционально - семантические характеристики кинестетических действий в составе английских вербально-авербальных комплексов, участвующих в репрезентации коммуникативного поведения говорящей личности.

Актуальность работы обусловлена обращением к новейшим научным парадигмам исследования коммуникативного поведения говорящего субъекта в коммуникативно-социальной интеракции, в лингвокультурологии, невербальной семиотике и лингвосемиотике в сочетании с подходами, 5 выработанными в коммуникативно-функциональной лингвистике, паралингвистике, лингвопрагматике, теории речевых актов, дискурс-анализе и конверсационном анализе. Механизм взаимодействия вербальных и авер-бальных кодов интерасемиотической обусловленности различных по своей природе (но схожих в функциональном плане) знаковых ходов представляют значительный интерес не только для описания коммуникативного процесса, связанных с действительностью проблем обмена сообщениями между индивидами, но и общества как коммуникативной системы в целом.

Проблемы комплексного семиозиса процесса коммуникативного обмена, в рамках которого интерактанты используют различные приемы и средства для реализации своих коммуникативных целей и задач (см.: Апресян, 2003; Арутюнова, 1999; Власова, 2010; Волошинов, 1930; Горелов, Енгалычев, 1991; Зайцева, 2000; Каган, 1974; Колшанский, 1974; Конецкая, 1997; Красильникова, 1977; Крейдлин, 1999; 2001; 2002; 2004; 2005; 2006; Лабунская, 1999; Леонтьев, 1969; 1997; 1983; Непп, Холл, 1995; Романов, 1986, 1988, 2005; 2006; 2007; 2007а; 2009; Собольников, 1999; Якубинский, 1923 / 1986; Albert, 1983; Armstrong, Stokoe, Wilcox, 1995; Austin, 1961; Bach, Harnisch, 1975; Birdwhistell, 1952, 1970; Clark, Clark, 1977;Efron, 1941/1972; Goffman, 1963; Kendon, 1996, 2004; Kendon, Wiemann, 1983; Krieger, 1987; Müller, 1994, 2007; Searle, 1962, 1977; Sherzer, 1972 и др.), обусловило обращение ученых к различным областям науки, с которыми коммуникация имеет обширные области пересечения, а именно - типология и психология^ социального поведения- участников коммуникации в процессе интерактивного обмена; социолингвистика и межкультурные факторы взаимодействия; нейропсихологические и физиологические исследования; теория дискурса и теория невербального поведения и др.

Теоретические исследования невербалики в области коммуникативного общения способствовали: а) выявлению вербальных и невербальных компонентов коммуникации, установлению правил и норм поведения участников интерактивного обмена (Блинушова, 1995; Жинкин, 1998; Нака6 шидзе, 1981; Серебренников, 1988; Третьякова, 2003; Филипов, 1975; Lindenfeld, 1971 и др.), б) описанию социолингвистических и психологических факторов общения, распознаванию различных эмоций и отношению друг к другу посредством определенных сигналов (Изард, 1980, 2000; Са-енко, 2010; Самитулина; 2000; Тонкова, Воронин, 1987; Шаховский, 1986; 1988; 1991; 1998; 2009; Averill, 1980; Buck, 1984; DeRivera, Grinkis 1977 и др.), в) изучению невербального оформления процесса коммуникативного обмена (Волоцкая, Николаева, 1962; Гордон, 2000; Изард, 1980; 2000; Ла-бунская, 1999; Ламберт, 2001; Леонтьев, 1997; Пеньков, 1972; Петрова, 2001; Проворзова, 2007; Романов, 2004; 2008; и др.).

При этом, в исследованиях поднимались также и вопросы о функциональной роли определенных невербальных средств в коммуникативном процессе вообще и вопросы о содержательных сторонах (значении) отдельных кинестетических vs кинесических действий (см.: Беликов, 1983; Горелов, 1980; Гудков, Ковшова, 2007; Кильмухаметова, 2004; Красильни-кова, 1983; Крейдлин, 1999; 2001; 2002; 2004; 2005; 2006; Липовска, 1999; Накашидзе, 1981; Напулинова, 2003; Осипов, 1977; Романов. Сорокин, 2004; 2008; Рыбникова, 1995; Сорокин, 1993). Однако, несмотря на различия в подходах и взглядах на природу и роль отдельных кинестетических действий, а также несмотря на разносистемность исследуемого языкового г материала, вне поля зрения исследователей оставались определенные различия в функционально - семантическом плане между содержательной спецификой самих действий, передаваемых собственно кинестетическими действиями, и вербальным описанием таких действий в тексте (ср.: Габi дуллина, 2007; Глущенко, 2006; Осипов, 1977; Сайфи, 2008; Смирнова, 1977 и др.).

Не вдаваясь в подробности анализа конкретных работ, посвященных содержательной стороне кинестетических проявлений говорящего субъекта в диалогическом взаимодействии, можно констатировать, что, чаще всего, в поле зрения исследователей попадали такие невербальные средства, 7

1 I< I которые обладали способностью передавать свое значение независимо от вербального контекста. И как результат - большинство исследователей лишь фиксировали процесс коммуникации как сложное явление, состоящее из отдельных компонентов, безусловно, взаимосвязанных друг с другом. Внимание исследователей было направлено, главным образом, на описание особенностей статуса процесса коммуникации и его составляющих, в то время как< феномен-прикосновения практически не подвергался, детальному исследованию'как самостоятельный компонент невербальной* системы диалогического общения! (в частности, в английском языке), включенный в типовые речевые акты, несмотря на то, что« прикосновения (кинестетические действия, действия - прикосновения, кинестемы) широко представлены в отдельных сферах и направлениях познавательной деятельности говорящего субъекта, например, в таких как физиология; нейрофизиология, психология; психология, труда и эргономика, психотерапия; психоанализ, неврология.

В ¡этой связи особую чшя^аяьносгаь-приобретают работы, в которых предпринимаются попытки описать, коммуникативно - функциональные свойства конкретных форм взаимодействия^ вербальных и авербальных компонентов диалогической интеракции, которые реализуются в момент речевого общения* (Горелов, 1980; Колшанский, 1973; 1974; Николаева, 1969,1 1972; 2004 и др.): Однако в настоящее время имеющаяся литература по их исследованию совершенно недостаточна, что еще раз особым образом подчеркивает актуальность данного исследования.

Цель настоящего исследования заключается в выявлении лингвосе-миотических особенностей иллокутивной и интенциональной направленности тактильного поведения партнеров по английскому диалогу в составе верабльно - авербального комплекса и определении регулятивной специфики кинестетических действий, реализуемых одномоментно с вербальным (речевым) действием в типовом комплексном вербально - тактильном коммуникативном акте.

Предложенная цель и гипотеза обусловила решение целого ряда задач, а именно:

- осуществить инвентаризацию основных типовых проявлений кинестетических элементов, используемых в английском диалогическом пространстве;

- разработать фреймовую конфигурацию взаимодействия вербальных, и кинестетических единиц; в= структуре вербально-тактильногокоммуникативного акта англоязычного общения;

- выявитьособенности функционирования кинестетических единица с учетом наложения фреймовых (вербальных и кинестетических) конфигураций в структуре английского диалога и обосновать существование рече-поведенческого кода в соответствующей лингвокультуре;

- систематизироватьи описатьфакторы, обуславливающие применение тактильных действий (ощущений) в английской - диалогической интеракции, а также определить их роль в выявлении иллокутивных доминант коммуникативного поведения -говорящих субъектов в диалоге;

- предложить типовой «архив» возможного (потенциального) взаимодействия; вербальных и кинестетических действий! в: составе типовых английских вербально-авербальных комплексов;

- выявить закономерности регулятивного проявления тактильных форм поведения индивида в типовых вербально-тактильных коммуникативных актах англоязычной диалогической интеракции;

- определить место к роль кинестетических регулятивов в структуре типовых комплексных вербально-тактильных коммуникативных актов интерактивного пространства английского диалога.

В-основу предпринятого исследования положена рабочая гипотеза о том, что в условиях англо-американской лингвокультуры диалогической интеракции выявление роли, коммуникативного статуса, стратегических и тактических ресурсов кинестетических действий в структуре вербальноавербальных комплексов (или совокупности коммуникативно-социальных 9 практик) позволяет интерпретировать кинестетические (тактильные) действия как знаки речеповеденческого кода, в котором находят отражения как ценностные приоритеты англо-американской лингвокультуры, так и проявления фатических (контакто-фиксирующих и контакто-устанав-ливающих) параметров личностных установок говорящего с целью порождения эмоционального комфорта и усиления воздействующего (результирующего) коммуникативного эффекта.

Материалом исследования послужили 1258 диалогических фрагментов в сопровождении 1667 кинестетических единиц, полученных в ре5 зультате сплошной выборки из произведений англоязычной художественной литературы, приводимых в работе для соответствующей аргументации выдвигаемых положений и гипотез.

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы: метод лексикографического описания, метод статистического описания, позволяющий установить количественные данные использования кинестетических единиц в речевом общении, метод валентной сог пряженности (для исследования сочетаемости, встречаемости и совместимости кинестетических единиц друг с другом в структуре типовых комплексных вербально-тактильных коммуникативных актов), метод сплошной выборки (для подбора исследуемого материала), речеактовый метод, метод дискурсивного анализа, метод лингво-социокультурного анализа, интерпретативный метод. В качестве единицы исследования рассматривается диалогический фрагмент, в котором проявляется социокультурная обусловленность коммуникативного действия. >

Методологический аппарат исследования опирается на разработки анализа функциональных свойств авербальных действий в общей и культурной невербальной семиотике (Р. Барт, И.Н. Горелов, Г.В. Колшанский, Г.Е. Крейдлин, Ю.М. Лотман, В.П. Морозов, Т.М. Николаева, В.А. Подо-рога, A.A. Реформатский, В.М. Розин, A.A. Романов, Ю.А. Сорокин, Б.А. Успенский, У. Эко, P.O. Якобсон), лингвокулыпурологии (А. Вежбицкая,

A.A. Леонтьев, Э.Р. Лич, К.Ф. Седов, Э. Сепир, Ю.С. Степанов, С.Г. Тер-Минасова, Ц. Тодоров, Дж. Трайгер, Н.И. Формановская, В.И. Шахов-ский), прагмалингвистике и теории речевых актов (Дж. Остин, Дж. Сёрл, Н.Д. Арутюнова, В.В. Богданов, Г.Г. Почепцов, И.П. Сусов, В. Fraser, J.M. Sadock, D. Wunderlich), лингвистике текста (Р. Барт, М.М. Бахтин, В. Дресслер) и теории дискурса (Э. Бенвенист, Т. Ван Дейк, В.З. Демьянков, И.Т. Касавин, A.A. Кибрик, Е.С. Кубрякова).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Кинестетические действия как действия касания и их естественно-коммуникативные проявления широко представлены в англоязычном диалоге в виде событийных кинестем (кинестем-событий). Включенные в типовое диалогическое пространство комплексных вербально-тактильных коммуникативных актов они активно участвуют в реализации коммуникативных установок говорящего и вносят существенные коррективы в реализацию прагматической направленности таких актов общения, усиливая или ослабляя интенционально - иллокутивную направленность конкретных диалогических действий его участников.

2. В английском диалоге кинестетические единицы принимают активное участие в реализации прагматической направленности комплексных коммуникативных актов с целью актуализации дополнительной информации вербальной части комплексного вербально-тактильного коммуникативного акта и конкретизации отношений между иллокутивным потенциалом конкретного коммуникативного акта и иллокутивной силой его отдельных кинестетических проявлений (единиц).

3. В английском диалоге кинестетические действия направлены на решение определенных регулятивных (коммуникативно - организующих, коммуникативно - устанавливающих и коммуникативно, - направляющих) действий, а именно: подчеркивание, уточнение, снятие противоречивости и сомнений во взаимоотношениях партнеров по диалогу, демонстрация доверительных отношений, проявление чувств солидарности, близости, от

11 i 1 крытости, выражение оценочного (положительного / негативного) отношения к собеседнику, стимулирование или побуждение к определенному диалогическому действию и др.

4. В структурно-организационном плане комплексный вербально-тактильный коммуникативный акт выступает как сложное конфигурационное (фреймовое) построение, где каждая разновидность типовых коммуникативных действий (как речевого, так и кинестетического порядка) формирует определенный блок, диалогических взаимодействий, в котором соотносятся и взаимодействуют два фрейма - вербальный и кинестетический. Фреймообразующей вершиной последнего выступает кинестема, вплётен-ная в структуру типового комплексного вербально-тактильного коммуникативного акта.

5. В структуре комплексного коммуникативного акта характер реализации, иллокутивного' потенциала кинестетического фрейма находит своё отражение в определенной корреляции с механизмом фреймообразо-вания. вербальных предикатных вершин «формализовать», «интенсифицировать», «побуждать», используемых для. организации соответствующих прагматических типов диалогического^ взаимодействия: «регламентивы», «сатисфактивы», «квеситивы».

Научная новизна исследования, состоит в том, что оно представляет собой; оригинальное, системное изложение основ комплексного анализа семиотического взаимодействия вербально - авербальных композитных образований в английском языке, где впервые описываются регулятивная специфика и функционально - семантические свойства комплексных вербально - кинестетических диалогических практик в англоязычном интерактивном пространстве. Предложен новый подход к описанию феномена прикосновения и особенностей его реализации в структуре типовых вербально - тактильных коммуникативных актах английской диалогической интеракции, установлению его статуса и роли в формировании и развертывании вербально - кинестетических практик английского диалогического

12 общения в англоязычной лингвокультуре, а также выявлению прагматической специфики кинестетических действий, используемых партнерами в диалоге.

Теоретическая значимость исследования состоит в конкретной разработке одной из актуальных проблем теории коммуникации - изучение регулятивных свойств кинестетических действий, реализуемых одновременно с вербальным (речевым) действием в типовых комплексных вер-бально-тактильных или авербальных коммуникативных актах английского диалога, в изучении взаимодействия языка и культуры, выявлении особенностей функционирования паралингвизмов в коммуникативном взаимодействии и углублении представления о феномене прикосновения как самостоятельном компоненте диалогической интеракции, описании проявления доминантных черт лингвокультуры и семиокультуры в коммуникативном поведении языковой личности.

Теоретическая значимость результатов, полученных в процессе диссертационного исследования, может заключаться также в установлении коммуникативно-функциональной (прагматической) роли кинестетических единиц в оптимизации прагматических условий, эффективно влияющих на формирование и развертывание типовых культурных скриптов жизненных сценариев английского диалогического общения и отработку стратегий и тактик целевого комплексного коммуникативного взаимодействия в интерактивной жизнедеятельности говорящего индивида. Кроме того, они могут послужить основой для дальнейших исследований кинестетических средств общения при анализе других языковых культур, внося свой вклад в развитие частных разделов паралингвистики, описывающих особые кине-стические паралингвизмы в виде прикосновений, касаний, поглаживаний, шлепков, ударов, толчков и т.п. в структуре типовых комплексных типо вых вербально - тактильных коммуникативных актов.

Практическая ценность работы определяется возможностью применения ее основных выводов в рамках различных спецкурсов по межкультурной коммуникации, этнопсихолингвистике, психолингвистике и теории речевой деятельности, лингвопсихологии, психотерапии, лингвост-рановедению, теории и интерпретации диалогического дискурса и др. Кроме того, представленные результаты могут быть использованы в системных исследованиях по проблемам функциональной лингвистики, социо - и психолингвистики, а также при разработке междисциплинарных проблем интерсемиотической трансформации кодов общения, образующих системы коммуникации разной природы. Описание некоторых особенностей использования говорящим субъектом кинестетических действий (т.е. его кинестетического поведения) в английской диалогической интеракции может оказаться полезным профессиональным коммуникаторам, которые используют в устной» коммуникации комплексные вербально - авербальные средства общения для оптимизации и эффективности посткоммуникативных результатов.

Кроме того, результаты исследования ¿могут использоваться в дидактических целях при'разработке элективных курсов «Прагматика межкультурной коммуникации», «Управленческая ^ риторика' и культура речи», «Управленческая коммуникация», «Лингвоэкология вербального поведения личности», «Невербальная семиотика общения», ©ни также могут быть положены в основу составления практического руководства по организации общения' в профессиональной сфере, адресованного руководителям отделов по точным операциям с целью повышения эффективности и оптимизации профессиональной деятельности их сотрудников.

Апробация работы осуществлялась в различных формах. Результаты исследования прошли апробацию на заседаниях кафедры общего и классического языкознания Тверского государственного университета в 2009-2011 годах, в докладах и выступлениях на конференциях различного уровня, а именно: на 5 международных (Санкт-Петербург, 2010; Дубровник, 2010 (Хорватия); Минск, 2010 (Белоруссия); Краснодар,'2010; Тверь,

2011) и на 2 всероссийских (Смоленск, 2009; Томск, 2010). Результаты ра

14 боты также регулярно (с 2009 г. по 2011 г.) обсуждались на заседаниях межвузовского теоретического семинара «Языковое пространство личности в социальной коммуникации» при кафедре теории языка и межкультурной коммуникации Института прикладной лингвистики и массовых коммуникаций при ТГСХА.

Основные положения и выводы диссертационного исследования'отражены в 10 публикациях, 3 из которых опубликованы в* изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации' в Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и< изданий. Общий объем опубликованного-материала по теме исследования составляет 3,83 п.л.

Структура диссертации определяется поставленными задачами и логикой развития основной темы исследования. Диссертация (объемом 175 страниц основного текста) состоит из введения, трех глав, заключения, списка источников исследования, библиографии, списка интернет-источников, лексикографических источников и приложения. Библиографический список включает в себя/260 источников на русском, английском, немецком, французском языках и 13 интернет-источников.

Выводы по третьей главе

Типовые ситуации^ (на примерах 3-х частотных типов, фреймового взаимодействия: регламентивов, сатисфактивов, квеситивов), сопряженные с проявлением определенных чувств и эмоции- характеризует высокая частотность встречаемости кинестетических действий. Анализ данных типов интерактивных взаимодействий позволил установить, что» в« английском диалогическом пространстве в составе ВАК функционируют и накладываются друг на друга несколько фреймов - речевой и, кинестетический, последний был выделен и построен в процессе анализа кинестетических действий,,вплетенных в диалогическое общение. Вершиной данного фрейма выступает кинестема, которую использует участник-английского диалогического-взаимодействия для выражения кинестетических действий, посредством. использования- которых он вносит определенные коррективы, усиливает или ослабляет конкретные речевые действия. Было выявлено, что инвариантный характер реализации иллокутивного потенциала кинестетического фрейма (в. структуре ВТКА) определенным образом, соответствует формуле с фреймообразующим ядром в виде предикатов «формализовать», «интенсифицировать», «побуждать» (соответственно, для* следующих частотных типов - интерактивных взаимодействий: «регламенти-вы», «сатисфактивы», «квеситивы»).

Этапный характер развития кинестетического фрейма регламентив-ного типа можно представить в виде формулы-цепочки: Формализовать —> э л р / предполагать (И, ожидать (А, быть единенным (И, р))) /убежден (И, с быть единенным (И, А, р) —> демонстрировать отношение и при

138" знавать (А, быть единенным (И, р)) / демонстрировать (А, быть единенным (И, р)) /ручаться (И, удовлетворять ожидание (А, быть единенным (И, р))) / намереваться (И, каузировать (И, признать (быть единенным. (И,Р)))).

Этапный характер развития кинестетического фрейма сатисфактив-ного типа можно представить, в виде формулы-цепочки: Интенсифицировать —>эА Ф, р / предполагать (И, предпочитать (А, воспринимать (+ А, р))) /убежден (И,[интенсифгщироватъ(Щ А , р) —+ воспринимать (+ А, р)]) / демонстрировать (А, быть обеспокоенным (И, р)) • / ручаться (И, признать (И, быть обеспокоенным ((И, р))) намереваться (Щ каузировать (Щ,становиться (А),быть интенсифицированным ( +/- А* - Alp)))).

Этапный характер развития кинестетического фрейма квеситивов можно представить в; видеформулы-цепочки: Побуждать информировать (А, р) А любое (р) / считать (Щ быть в состоянии (А, информировать (А, р))) /убежден (И, [не побуждать (И, А, р) —* не информировать (А, р))]) / желать (И, информировать (А, р)) / ручаться (И, желать (И, информировать. (А, р))) / намереваться/ (Щ каузировать (И, информировать (А, р))).

В описанных выше фреймовых сценариях, согласно которым происходит кинестетическое взаимодействие его участников, все элементы тесно связаньъ друг с другом и выпадение хотя - бы; одного звена разрушает всю систему кинестетических действий* инициатора', снижает эффективность, достижения поставленных им целей? и задач.

Кинестемы играют существенную роль в процессе коммуникативно-, го обмена (например, способствуют усилению эмоциональной' (чувственной) стороны! коммуникации, служат основой доверительных отношений, участвуют в формировании «кодекса доверия» и др.). Показано, что использование конкретных кинестетических действий в структуре ВТКА различной иллокутивной- направленности вносит значительные коррективы в процесс речеактовой коммуникации и в определенной степени усиливает или ослабляет конкретные диалогические действия его участников.

В процессе анализа ВТКА различной иллокутивной направленности было установлено, что кинестетические действия способны выступать в роли особых кинестетических регулятивов, которые сопровождают и маркируют определенное вербальное пространство речевых актов, и направлены на реализацию успешной, согласованной и координированной< деятельности участников английского диалогического общения в контексте их общих действий. В их регулятивной характеристике воплощается их функциональная специфика, которая собственно и определяет содержание кинестетической дискурсологии как системы вербально - невербального «архива» речевых формул (конструктов, дискурсов), интенции и иллокутивных возможностей партнеров, но лишь при условии их включенности в комплексные коммуникативные вербально - кинестетические акты. Целенаправленное усиление высказывания кинестетическими средствами рассчитано на определенную поведенческую реакцию партнера. Развитие отношений возможно лишь в том, случае, если участники интерактивного обмена могут влиять друг на друга и это влияние упорядочено в единый процесс, правила которого можно регулировать.

Партнеры по диалогу в большей степени используют следующие ки-нестемы «to take» и «to kiss». Однако их использование не носит ярко выраженный характер и варьируется степенью синонимичности. Тем не менее, отдельные кинестемы способны сопровождать не только конкретные ВТКА, но и вербальные единицы в английском диалоге.

Чаще всего инициатором кинестетического взаимодействия выступает мужчина, в то время как женщина играет менее активную роль в интерактивном обмене. Было показано, что мужчины чаще всего являются инициатором кинестетического взаимодействия, а их тип кинестетических отношений, в котором представлены представители обоих полов, является самым распространенным.

На основании анализа эмпирического материала, в которых наблюдается высокая частотность встречаемости кинестетических действий, и в результате наложения фреймов (вербального и кинестетического) в интерактивном пространстве диалогического общения было установлено:

- в процессе диалогического взаимодействия 1 люди используют разнообразные виды прикосновений (кинестетические действия, сопровождающие коммуникативный» обмен) - рукопожатия, поцелуи, похлопывания-, объятия; удары, толчки, подергивания и др.;

- речевые эпизоды, обусловленные использованием^ кинестетических действий в типовых речевых актах, характеризуются проявлением определенных чувств и эмоций (радости, успокоения, выражения определенной степени доверия, чувства защищенности и комфорта, испуга, страха, боязни и др.);

- кинестемы сопровождают не только отдельные речевые акты, но и играют существенную роль в процессе коммуникативного обмена. В случаях нарушения радиуса интимного пространства личности тактильные ощущения способствуют усилению эмоциональной (чувственной) стороны коммуникации и вносят значимые коррективы в процесс английского диалогического общения. В частности, они служат основой доверительных отношений, помогая сформировать «кодекс доверия», задавая дальнейшее развитие диалога по установленному образцу или фреймовому сценарию развития интерактивного общения;

- кинестетические действия, вплетенные в структуру ВТКА, усиливают их иллокутивную направленность в тех случаях, когда выражается частичная^ неуверенность партнеров по диалогу (ср.: эмоциональные ситуации интерактивного общения или типовые речевые акты с иллокутивными функциями утешения, успокоения, извинения и др., т.е. те речевые акты, которые входят в сатисфактивы), а также в ситуациях, в которых выразить определенные чувства посредством слов недостаточно (ср.: типовые речевые акты с иллокутивными функциями признания, утешения, сожаления, упреки, приказы, требования, порицания и др.);

- чаще всего в процессе английского диалогического общения партнеры используют следующие кинестемы (без конкретизации / уточнения' направленности кинестетического действия: рука, нога, щека др., т.е., лю-бая-часть тела) - to take (7,8% от общего употребления кинестем в диалогах), to kiss (7,7% от общего употребления кинестем в диалогах). Исходя, из этого использование глаголов, маркирующих кинестемы, не носит ярко выраженных характер и в большей степени варьируется степенью их- синонимичности. Однако заметим, что возможно частичное совпадение иллокутивных актов, в которых используются кинестемы;

- включаясь в контекст общих действий; в целом- кинестетические действия, сопровождают отдельные иллокутивные акты, а в частности, вербальные единицы в процессе пошагового обмена репликами;

- являясь дополнительным компонентом структуры ВТКА, кинестемы. участвуют в формировании объема его иллокутивного потенциала и реализации его конкретной* иллокутивной« силы. Включенные осознанно или подсознательно • в английское диалогическое общение типовые кинестемы участвуют в регулятивном процессе, маркируя тот или иной тип регулятивных действий. Таким образом, производя иллокутивный акт, инициатор выражает свое отношение, состояние, намерение и т.п., а кинестетические действия, вплетенные в структуру иллокутивного акта, выступают в качестве дополнительных маркеров иллокутивности и выражают чувства близости, открытости, защищенности и комфорта, демонстрируют веру в искренность намерений, показывают конфликтность отношений, выступают в качестве средства успокоения, как стимул, средство-в побуждение к действию и в значительной мере усиливают эмоциональное состояние инициатора и адресата, а также их вербальные реплики в контексте диалогического общения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы исследования разнообразия и специфики норм и правил поведения партнеров по английскому диалогу в регулятивной деятельности участников диалогического общения с одной стороны и, содержательно - функциональной специфики различных типов-невербального / не речевого (в частности, кинестетического) взаимодействия, вплетенных в процессе коммуникативного обмена? в структуру типовых комплексных ВТКА, с другой стороны, делают процесс изучения* различных аспектов* коммуникации одной из сложных, актуальных и интереснейших проблем* в современном социальном мире:

Актуальный характер такого исследования, главным образом, подчеркивается возросшим интересом к проблемам^ комплексного семиозиса процесса коммуникативного обмена, в частности, к, таким коммуникативным-единицам, которые в процессе диалогического взаимодействия способны отражать- регулятивный (как диалогоорганизующий, диалогона-правляющиш и диалогокоординирующий). характер' деятельности партнеров по английскому диалогу. В^связюс этим под пристальное внимание исследователей попадают как вербальные / речевые единицы, диалогического общения; так и невербальные, властности, кинестетические как единичные проявления, которые вплетаются в речевые практики-высказывания, (также: диалогические шаги, ходы, реплики) типовых диалогических фрагментов, а именно - в.типовые речевые акты различной иллокутивной направленности и реализуются одномоментно с вербальным / речевым действием (проявлением) в типовом комплексном ВТКА.

Проведенное в этом направление исследование показывает, что-про-блематика, связанная с изучением особенностей, специфики и характера поведения таких кинестетических единиц, остается одной из самых актуальных направлений в современном диалогическом общении и не исчерпывается только рассмотрением и анализом данных кинестетических проявлений в структуре типовых комплексных ВТКА, а делает необходимым рассмотрение и анализ других коммуникативных единиц, с тем чтобы описать и оптимизировать прагматические условия эффективности английского диалогического взаимодействия, отрабатывать стратегии и тактики поведения партнеров по диалогу и предложить конкретные пути решения сложившихся диалогических ситуаций.

Предварительный анализ научной литературы, показал, что имеющаяся' литература по исследованию и выявлению конкретных форм, взаимодействия вербальных / речевых и невербальных единиц в диалогическом общении сосредоточена, главным образом, на рассмотрении и анализе невербальных (в частности, кинестетических) компонентов в отрыве от речи. В этом отношении изучение кинестем; вплетенных в типовые речевые акты различной иллокутивной направленности и реализуемых одномоментно с вербальным / речевым действием, остается практически неисследованной и наименее изученной проблемой; Можно констатировать, что место и роль, кинестем как единичных проявлений в структуре типовых речевых актов не было конкретизировано.

Большинство исследователей стремилось исследовать, описать и проанализировать преимущественно лишь- факторы и особенности употребления-феномена прикосновения, а не проследить взаимодействие двух систем (вербальной и невербальной) диалогического взаимодействия, в которой прикосновение выступает как важная составляющая-интенциональ-ной привязки типового иллокутивного акта. Поскольку такое описание факторов и особенностей употребления кинестетических действий не играет «существенной» и «определяющей» роли в установлении их регулятивной природы, в работе было предложено рассмотреть прикосновения с точки зрения включенности в типовые речевые акты с опорой на их функционально - семантическую среду, что позволяет вести речь об их прагматическом (функциональном) и содержательном (семантическом) сходствах и различиях в реализации иллокутивного потенциала типовых интеракций на уровне развития фреймового сценария иллокутивного типа.

Именно анализ особенностей и условий употребления кинестетических действий в структуре комплексных ВТКА позволяет описать феномен прикосновения с учетом соблюдения правил этики (как особой этической ответственности (тактильности как чувствительности, чувства дистанции) за. его исполнение, за его дискурсивную семантику и прагматику)^ нравственности поведения'(как мощного орудия; влияющего на поведение собеседника). В конечном итоге исполнение такого ВТКА представлено различными телесными действиями нашего тела, которые направлены, на достижение результирующего коммуникативного эффекта с конкретным партнером и формирование структурного объема* иллокутивного потенциала типового речевого акта, являются; базовыми единицами диалогического взаимодействия.

Характерно; что каждое кинестетическое действие направлено именно на.решение определенных целей и задач, которых придерживаются! участники* диалогической интеракции. Среди них можно выделить такие как: подчеркивание, уточнение, снятие противоречивости, и любых сомнений во взаимоотношениях инициатора и адресата; демонстрация доверительных отношений; проявление чувств, солидарности, близости, открытости; выражение положительного / отрицательного (негативного) отношения^ к партнеру по диалогу; стимулирование / стимул-реакция или побуждение к определенному действию или конкретных действий и др. Показано, что использование конкретных кинестетических действий в-структуре типовых комплексных ВТКА различной иллокутивной направленности вносит значительные коррективы, в процесс речеактовой коммуникации и в определенной степени усиливает или ослабляет конкретные диалогические действия его участников.

В процессе анализа реализации вербально - кинестетических действий в составе ВАК, т.е. инициатор и адресат первоначального действия,

145 взаимодействуют между собой, образуя определенную систему складывающихся или уже сложившихся отношений, если, например, партнеры по английскому диалогу уже знакомы и вызывают друг у друга определенные чувства и эмоции. Уровень доверия / кодекс доверия определяется не в последнюю очередь самим процессом диалогического общения посредством вербальных и кинестетических действий (как диалогических воздействий), направленных на конкретного партнера, и формируется, в частности, использованием различных касаний (шлепков, ударов, толчков, пинков, поглаживаний, объятий, поцелуев и т.п.).

В- структурно-организационном плане типовой вербально-тактиль-ный коммуникативный акт выступает как комплексное конфигурационное (метафреймовое) образование, в котором каждая разновидность типовых коммуникативных действий (как речевого так и кинестетического порядка) формирует определенный блок диалогических взаимодействий, в котором соотносятся и взаимодействуют два фрейма - вербальный и кинестетический. При этом, если в реальной практике диалогического общения вер-шинообразующая компонента вербального фрейма репрезентирована иллокутивным глаголом, то в кинестетическом фрейме такую вершину представляет соответствующая иллокутивному глаголу кинестема, вплетаемая говорящим чаще всего в конкретную структуру типового комплексного вербально-тактильного коммуникативного акта (см. средний показатель частотности: to thank - to shake / give handshake (8), to kiss (5), to press (2); to say "good-bye"- to shake / give handshake (4), to kiss (3), to press (3); to say "hello","good morning", etc. - to shake / give handshake (7), to pat (5), to kiss (4), to lay (3), to embrace (3), to take (2); to forgive - to put (6), to kiss (3), to cling to (3); to sorry - to lay (7), to pull (3), to shake (2), to press (2), to put (2) и т.п.).

Было установлено, что инвариантных характер реализации иллокутивного потенциала кинестетического фрейма (в структуре ВТКА) определенным образом соответствует формуле с фреймообразующим ядром в ви

146 де предикатов «формализовать», «интенсифицировать», «побуждать» (соответственно, для следующих частотных типов интерактивных взаимодействий: «регламентивы», «сатисфактивы», «квеситивы»).

Этапный характер развития кинестетического фрейма регламентив-ного типа можно представить в виде формулы-цепочки: Формализовать э л 4, р / предполагать (И, ожидать (А, быть единенным (И, р))) /убежден (И, с быть единенным (И, А, р) —> демонстрировать отношение и признавать (А, быть единенным (И, р)) / демонстрировать (А, быть единенным (И, р)) /ручаться (И, удовлетворять ожидание (А, быть единенным (И, р))) / намереваться (И, каузировать (И, признать (быть единенным (И, р)))).

Этапный характер развития кинестетического фрейма сатисфактив-ного типа можно представить в виде формулы-цепочки: Интенсифицировать*—> э Л Ф, р / предполагать (И, предпочитать (А, воспринимать (+ А, Р))) /убежден (И, [интенсифицировать (И, А, р) —» воспринимать (+ А, р)]) / демонстрировать (А, быть обеспокоенным (И, р)) / ручаться (И, признать (И, быть обеспокоенным ((И, р))) намереваться (И; каузировать (И, становиться (А, быть интенсифицированным ( +/- А, - А, р)))).

Этапный характер развития кинестетического фрейма квеситивов можно представить в виде формулы-цепочки: Побуждать —» информировать (А, р) А любое (р) / считать (И, быть в состоянии (А, информировать (А, р))) /убежден (И, [не побуждать (И, А, р) —> не информировать (А, р))]) / желать (И, информировать (А, р)) /ручаться, (И, желать (И, информировать (А, р))) / намереваться (И, каузировать (И, информировать (А, р))).

В описанных выше фреймовых сценариях, согласно которым происходит кинестетическое взаимодействие его участников, все элементы тесно связаны друг с другом и выпадение хотя бы одного звена разрушает всю систему кинестетических действий инициатора, снижает эффективность достижения поставленных им целей и задач.

147

Комплексное коммуникативное вербально - кинестетическое взаимодействие партнеров по диалогу — специфический процесс в рамках определенного коммуникативного пространства английского диалогического общения, представленный в виде комплекса вербальных и кинестетических действий различной иллокутивной направленности, ориентированных на успешное взаимодействие участников и достижение коммуникативных целей и задач посредством запланированного воздействующего развертывания фреймового сценария в виде последовательности кооперативных действий. Воздействующий потенциал кинестетических действий направлен, с одной стороны, на уточнение, дополнение, с другой стороны, на корректировку и внесение изменений в отдельные диалогические реплики. Структура ВТКА определяется его диалогическими действиями (в частности, кинестетическими), которые используются для достижения различных коммуникативных эффектов, рассчитанных на определенную? поведенческую реакцию партнера. Было показано, что в этом случае прикосновения способны выступать в роли особых регулятивов, именуемых в работе как «кинестетические регулятивы», которые сопровождают и маркируют определенное вербальное пространство речевых актов, и~ направлены на реализацию успешной, согласованной я координированной деятельности участников диалогического общения в контексте их общих действий.

Реализация конкретных кинестетических действий находит отражение в различных комплексных коммуникативных актах различной прагматической направленности: директивных, контактивно-регулятивных, декларативно-экспрессивных, а значит и в типовых речевых актах. Кинесте-мы как конкретные единичные проявления способны сопровождать не только отдельные речевые акты, но и вербальные / речевые единицы в английском диалоге, однако их использование не носит ярко выраженный характер и варьируется степенью синонимичности. Доминантными (универсальными) кинестемами (без конкретизации / уточнения направленности кинестетического действия: рука, нога, щека др., т.е., любая часть тела)

148 выступают «to take» (7,8% от общего употребления кинестем в диалогах), «to kiss» (7,7% от общего употребления кинестем в диалогах). Взаимодействие партнеров по диалогу подразумевает также использование прикосновений в процессе межличностного общения представителями обоего пола. Было установлено, что инициатором кинестетического взаимодействия чаще всего выступает мужчина (68% от общего использования прикосновений), однако тип отношений, в котором присутствуют как мужчины так и женщины, является наиболее употребительным (69% от общего'использования прикосновений).

В?русле следования изложенных взглядов и наблюдений перспективы проведенного исследования можно свести к следующему:

- дальнейшая описание кинестетических действий в «структуре типовых комплексных ВТКА и формирование основ кинестетического взаимодействия для выявления особенностей телесного (кинестетического) поведения партнеров по диалогу в разных лингвокультурах;

- анализ возможности моделирования кинестетического (телесного) поведения- и описания его семиозиса в разносистемных языках;

- выявление' полоролевых (феминность / маскулинность) и возрастных особенностей кинестетического (телесного) поведения говорящего субъекта с целью построения, согласованного коммуникативного пространства между участниками типовых сценариев английской социальной интеракции;

- систематизация кинестетических маркеров невербального поведения коммуникантов в интерактивном «архиве» английского диалогического взаимодействия;

- уточнение роли и функционально - семантических характеристик кинестетических действий в структуре типовых иллокутивных актов.