Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Соматоформные болевые нарушения (клинико-типологическое исследование)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ ТА СУДОВОЇ ПСИХІАТРИ

рГЯ (

І , -л 0 гі х-л

КЕЧУР РОМАН ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК616.891.7:616.8-009.62]-092-08.001.33

СОМАТОФОРМНІ БОЛЬОВІ РОЗЛАДИ (КЛШШО-ТИПОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Спеціальність 14.01.16 - психіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис .

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, доцент Фільц Олександр Орестович,

завідувач кафедрою психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Коробов Олександр Олександрович, професор кафедри психіатрії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського;

доктор медичних наук, Сирогїягов Олег Генадійович, професор кафедри військової терапії по курсу психіатрії Української Військово-медичної академії.

Провідна організація:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології.

Захист відбудеться «Л? » М/С м/ЬЮСК 1999 р. о /0 ^год. на засіданні спеціалізованої вченої рада Д 2ft.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної та судової психіатрії МОЗ України за адресою: 254080 Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії МОЗ України (254080 Київ, вул.Фрунзе, 103).

Автореферат розісланий «ЛОу> 1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Ю. В. Онишко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Одним із найскладніших завдань сучасної психіатрії є дослідження психопатологічних станів, які імітують тілесну патологію. Впроваджені в систематику психічних хвороб ще з 1980 року (DSM-III) під назвою “соматоформні розлади” (СФР) тілесноподібні психопатологічні феномени досі залишаються слабким місцем сучасних клінічних концепцій. Дискусійність, а нерідко і гостра суперечливість у поглядах на СФР, віддзеркалюють швидкі зміни в їх кваліфікації представниками різних шкіл (В. Д. Карвасарський, 1980; Z. Lipows-ki, 1986; R. Cloninger, 1984). За останні двадцять років запропоновано щонайменше три клінічні парадигми тілесноподібних розладів: концепції “маскованої депресії” та алекситимії, а також психодинамічні теорії конверсії і соматизації (A. L. Knorring, 1983; R. Campbell, 1981). Жодна з них, однак, на сьогодні не може повністю задовільніші потреб клінічної практики.

Актуальність теми. Згідно епідеміологічних даних СФР зустрічаються в загальній медичній практиці від 20% до 60% випадків (О. О. Фильц, 1992; C. Н. Мо-содов, 1995). Відсутність узгодженої кваліфікації цих розладів пояснюється цілим рядом обставин, головною з яких є те, що пацієнти з СФР ще до сьогодні рідко звергаються за кваліфікованою психіатричною допомогою (А. Б. Смулевич,

О. О. Фільц, 1991). Досвід, однак, показує, що хворі з розладами соматоформно-го типу, хоча і запізніло (в середньому через 5-6 років) звертаються за допомогою до психіатрів (В. Ф. Десятников, 1975; H. J. Kaplan, В. J. Sadock, 1981).

При психопатологічному аналізі сомагоформних станів найбільшої актуальності набувають порушення спеціального типу - хронічні психічні болі (ХПБ). їх питома вага серед інших СФР за даними різних авторів сягає від 30 до 70% (J. A. Ladee, 1966; D. Blunter, 1980; S. Benjamin, 1989). До 1980 року, тобто до впровадження DSM-III, хронічні та резистентні до будь-якої знеболюючої терапії болі відносили до розряду так званих неспецифічних функціональних алгій, місце яких у медичних систематиках не вдавалось встановити. Прицільні клініко-катамнестичні дослідження показали, що хронічні психалгії слід відносити перш за все до розряду специфічних невротичних порушень (S. Cha-turvedy, 1987; J. Jensen, 1988; R. Kellner, 1990), а їх вивчення вимагає перегляду багатьох положень пограничної психіатрії (А. Б. Смулевич із співр., 1991). Хоча окремі клінічні характеристики психалгій описані з достатньою повнотою, досі немає досліджень спрямованих на з'ясування їх синдромальної приналежності (О. О. Фільц, Р. В. Кечур, 1999). Актуальність досліджень в цьому напрямку зростає ще й у зв’зку з тим, що хронічні психічні болі вимагають особливих підходів до їх ранньої діагностики, диференційованої оцінки, а отже і терапевтичної тактики (3. Б. Дубшщкаяи соавт., 1994; R. Е. Kendell at all., 1993; И. И. Кутько и соавт., 1995). Вказані аспекти визначають в своїй сукупності необхідність

спеціального феноменологічного, шшгіко-психопатологічного та типологічного вивчення хронічних психічних болів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є складовою частиною планових наукових досліджень кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, що виконувались в 1994-1998 роках. Номер державної реєстрації- 01964013961.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є з'ясування типологічних варіантів і синдромальної приналежності хронічних психічних алгій та, відповідно, розробка підходів до оптимальної тактики їх лікування.

Для досягнення зазначеної мети в роботі було поставлено наступні завдання:

1. Вивчити описові характеристики сомагизованих алгій (шифр Р45.0 за МКХ-10);

2. Вивчити описові (феноменологічні) характеристики ідіопатичних болів (персистуючого соматоформного больового розладу, шифр Б45.4 за МКХ-10);

3. З'ясувати найхарактерніші поєднання двох вивчених на феноменологічному рівні типів псих алгій з невротичною симптоматикою та базовою структурою особистості;

4. Встановити синдромальну приналежність двох вивчених варіантів психалгій;

5. Розробити основні принципи ранньої діагностики вивчених типів хронічних психічних больових розладів;

6. Встановити основні критерії диференціальної діагностики алгопатичних розладів;

7. Розробити основні принципи терапії ідіопатичних болів (персистуючого соматоформного больового розладу).

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі отримано пріоритетні дані, які дають змоіу чітко диференціювати хронічні психічні болі на два різних за своєю клінічною сутністю варіанти. Дисертація являє собою перше дослідження в області психопатології, в якому виявлено два синдроми психалгій

- конверсійний і настирливий. Вперше в клінічній психіатрії описано феномен тілесних настирливостей і запропоновано відповідний до теми дисертації термін “тілесні больові настирливості”. На основі клініко-психопатологічного вивчення психалгій запропоновано принципи їх ранньої діагностики. Встановлення синдромальної приналежності ідіопатичних болів послужило основою для розробки нової стратегії лікування болів цього типу.

Практичне значення одержаних результатів. В теоретичному плані результати проведеного дослідження можуть бути підставою дія перегляду концепції синдрому настирливостей в розрізі загальної психопатології.

Отримані результати дозволяють також: чітко та однозначно кваліфікувати обширну групу ідіопатичних болів в рамках синдрому настирливостей; виявляти психалгії на ранніх етапах їх маніфестації, зокрема, серед контингентів хворих загальносоматичної практики; застосовувати запропонований алгоритм дифе-

з

ренціації психічнім болів конверсійної та настирливої природи; оптимізувати терапевтичну тактику при психічних болях в рамках синдрому настирлив остей. Результати дослідження впроваджено в навчальну роботу кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО Львівського державного медичного університету: включено в лекції, семінарські та практичні заняття (1997-98 роки).

Особистий внесок дисертанта. За період з 1994 по 1999 рік автором особисто проведено виявлення в хірургічному стаціонарі, серед контингенту пацієнтів психоневрологічного диспансеру м. Львова та консультативного прийому кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО ЛДМУ 60 хворих (із загального числа 183-х пацієнтів) з хронічними психічними болями. Всі хворі, обстежені автором клініко-психопатологічно, а також за допомогою ММРІ, опитувальника Гамільтока, або стандартного напівструктурованого клінічного інтерв'ю ВООЗ - International Personality Disorder Examination (IPDE).

Здобувачем розроблено критерії диференційної діагностики двох вивчених груп алгопатій, запропоновано інтегральний підхід до терапії ідіопатичшгх (настирливих) болів.

Здобувачем особисто розроблено лекційний матеріал по впровадженню нової психопатологічної кваліфікації і лікування ідіопатичних болів як специфічних тілесних (больових) настирливосте« в психіатричну і загально-медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження доповідались на Пленумі Товариства психіатрів та невропатологів України (Львів, 1995), Міжнародній конференції психіатрів “Фармако- та психотерапія: нові можливості та підходи” (Львів, 1998), конференції ‘Весняні зустрічі з депресією” (Кршгіца, Польща, 1999). Апробацію дисертації проведено на міжкафедральному засіданні кафедр психіатрії та психотерапії ФПДО та психіатрії, медичної психології та сексології' ЛДМУ сумісно з працівниками Львіської обласної державної клінічної психіатричної лікарні (травень 1999 p.), а також представлено на засіданні проблемної комісії спеціалізованої вченої ради в Українському науково-дослідному інсппуті соціальної та судової психіатрії МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано чотири друковані праці. Отримано авторське свідоцтво (ПА №1497, зареєстровано 13.11.98, сумісно з

О. О. Фільцом). Подані документи на реєстрацію винаходу.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках машинописного тексту. Основний зміст дисертації викладений на 124 стор. і складається зі вступу, огляду літератури, п'яти основних розділів власних досліджень, заключения, висновків. Список використаних джерел містить 243 найменування (81 - російсько- і україномовного, 162 - іншомовних джерел). Додатки складають три сторінки. Матеріали дисертації проілюстровано 12 таблицями та п'ятьма ілюстраціями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єктом даної робота була одна із найрозповсюдженіших груп соматоформних розладів - хронічні психічні болі (алгопатії).

Методологія проведеного дослідження може бути представлена наступним чином: І) феноменологічний опис із врахуванням усіх дескриптивних характеристик алгопатій; 2) дескриптивне визначення (дефініція) кожного із виділених типів соматоформних больових розладів; 3) типологія і синдромальна кваліфікація вивчених алгопатій, із врахуванням співдружньої невротичної симптоматики та особистісної структури пацієнтів; 4) розробка критеріїв диференційної діагностики соматоформних алгій.

При відборі пацієнтів у дослідження застосовувались встановлені в міжнародній практиці критерії алгопахичних станів за DSM-IV: по-перше, з мотивів прагматичного характеру, а саме наявності опублікованої на 1995 рік української версії діагностичних рубрик та критеріїв DSM-IH-R [DSM-IU-R, 1995], які в четвертій редакції DSM суттєво не змінились, особливо в рубриці соматоформних розладів; по-друге, загальновизнаною перевагою “Діагностично-статистичного посібника психічних розладів Американської Психіатричної Асоціації” в плані операціонального застосування критеріїв; по-третє, відсутністю і до сьогодні українського перекладу Research cryteria (науково-дослідницьких критеріїв) ICD-10 (МКХ-10). Виходячи із сказаного, вивчення алгопатій проводилось із урахуванням наступного базового переліку критеріїв (DSM-IV, 1994):

I. Загальні ознаки алгопатій сомагизованих та соматоформних больових розладів по DSM-IV (критерії включення).

1. Тривалість алгопатичних станів не менше 6 місяців.

2. Відсутність підтвердженої спеціальними методами соматичної патології, яка може зумовити виникнення болів.

3. У випадку наявної соматичної патології - надмірна вираженість скарг на болі та пов’язане з цими скаргами зниження адаптації, що явно переважає (не відповідає) проявам об'єктивної соматичної симптоматики.

II. Додаткові загальні ознаки алгопатій (критерії виключення).

1. Відсутність симптомів ендогенного захворювання (шизофренії, біполярного (афективного) розладу) та ознак органічного ураження ЦНС.

У дослідження відбирались пацієнти з розладами пограничного спектру, тобто виключались хворі: а) із ознаками маніфестних ендогенних психозів (шизофренія, біполярний (афективний) розлад); б) із наявністю органічного ураження ЦНС; в) з ознаками депресивного розладу. Крім цього ми посилили вимоги до критерію виключення супутньої соматичної патології (див. критерій 3), д ля уникання будь-якої суб’єктивності у підборі хворих.

Для уточнення структури особистості використовувався оптувальшж ММРІ, а в сумнівних випадках - додатково, офіційний клінічний опитувальник В003 ‘ТРБЕ”, перекладений та адаптований на кафедрі психіатрії та психотерапії ФПДО ЛДМУ. Для виключення афективних розладів застосовувався повний варіант опитувать ника Гамільтона.

Таким чином, в основу дослідження покладені результати клініко-психопатологічного вивчення вибірки хворих невротичного регістру із загальними ознаками соматоформних болів без наявності актуального соматичного захворювання.

Для верифікації даних, отриманих на феноменологічному рівні нами проведено статистичний, зокрема кластерний аналіз. На основі математичних розрахунків здійснено клініко-психопатологічне уточнення синдромальної приналежності різних типологічних варіантів алгопатій та запропоновано схему їх диференціальної діагностики. Статистичні розрахунки проводили за допомогою комп'ютерної програми «51ашйсаЛу.5.0».

Для формування вибірки за час дослідження обстежено 183 пацієнти. В хірургічному стаціонарі відібрано 14 хворих (чоловіків - 3, жінок - 11) із 65-ти пацієнтів. У ПНД м. Львова відібрано вісім пацієнтів (чоловіків - 3, жінок - 5) із обстеженого 51-го хворого. В результаті амбулаторної консультативної роботи кафедри по темі дисертації було оглянуто 46 хворих. Із них 21 пацієнт був включений в дослідження (9 чоловіків, 12 жінок). В рамках діагностично-лікувальної роботи в базовому клініко-діагностичному відділенні кафедри психіатрії та психотерапії ФПДО ЛДМУ по гемі дисертації було оглянуто 21 пацієнт. З них у дослідження включено 17 пацієнтів (всі чоловіки).

Таким чином, матеріали дослідження склали 60 пацієнтів віком від 20 до 54 років. З них жінок - 28, чоловіків - 32 (див. табл. 1).

Таблиця 1

Загальна характеристика вибірки_________________________

Ознака

Вік Освіта Професійний статус Тривалість розладу до першої консультації

20-30 років 30-40 років 0-54 оків сер. незак. вища ви- ща пра- цює не працює менше 2 р. 2-5 Р- більше 5р-

21 29 10 12 6 42 46 14 4 24 32

У графі ‘Тривалість розладу до першої консультації психіатра” наводяться важливі загальні дані: на початок дослідження, з метою набору пацієнтів у соматичному стаціонарі, протягом восьми місяців нами сумісно з лікарями-хірургами проводилися консультації так званих “сумнівних” пацієнтів; вже через рік це дозволило скоротити шлях пацієнтів з соматоформними болями до психіатра в середньому на 12-18 місяців.

Результати дослідження. Із усієї вибірки (183 пацієнти) виявлено 28 пацієнтів із соматизованими болями (16 - жін., 12 - чол.). Маніфестація болів у цій групі завади пов’язана з психогенними ситуаціями та травмами різних типів. При цьому під психогенною ситуацією ми розуміли будь-яку біографічну ситуацію, яка актуалізує наявний у даної особи інтрапсихічний конфлікт. Відповідно, психогенну травму ми розуміли як будь-яке травматичне переживання, що за своєю силою (стресовим або дистресовим впливом) перевищує адаптивні здатності індивідууму. В цій підгрупі спостерігались тривалі стресові ситуації (19 спостережень з 28 або 67,8%); затяжні хвороби в поєднанні із стресом (4 спостереження з 28, або 14,3%); гострі психотравмуючі сутуації (5 спостережень з 28, або 17,9%). Вже з цих даних видно, що маніфестація соматизованих болів відбувається аналогічно до болів конверсійного типу, що чітко показано у попередніх дослідженнях (А. Б. Смулевич, О. О. Фільц, 1991)

Психогенна “провокація” алгопатій, як і конверсійних розладів зберігається протягом всього захворювання. Характерною психопатологічною ознакою їх є і те, що пацієнти даної групи мають значні труднощі у визначенні особливостей больових проявів: болі часто “перекриваються” іншими інтенсивнішими порушеннями - відчуттям нестачі повітря, “комка” в горлі, головокружінням, а в деяких випадках розладами координації та хода, занімінням кінцівок, відчуттям внутрішнього тремтіння, раптовою слабістю, пітливістю тощо. З часом соматнзовані болі “обростають” все новою симтоматикою конверсійного спектру, що в свою чергу призводить до тривалої дезадаптації хворих (в окремих випадках, аж до їх інвалідизації). Характерною ознакою соматизованих болів є постійно змінна локалізація та здатність іррадіювати (27 випадків - 96,4%).

Соматнзовані болі переживаються як невід'ємна, інтегрована з Я хворих частина загального потоку внутрішнього психічного жаття. Саме тому цим пацієнтам складно описати власні больові відчуття (що і знаходить своє відображення в концепції “алекситимії”), незважаючи на, здавалось би, велику кількість метафор та образних порівнянь.

Згідно даних ММРІ 18 пацієнтів із 28-и виявляють чіткий однопрофільнин варіант кривої із домінуванням істеричного (гістріонного) радикалу. Серед інших десяти пацієнтів у семи кваліфіковано гістріонно-нарцистичну структуру особистості, що відповідає ядерній істеричній психопатії у “класичній” термінології, а у трьох хворих виявлено комбінацію істеричних та тривожних ознак, що дає змогу розглядати їх з позицій “тривожної істерії”.

Таким чином, особливості соматизованих болів за їх локалізацією, характером виявлення, суб'єктивним відношенням хворих, відсутністю рефлексії до. болю співпадають з аналогічними описовими характеристиками болів конверсійного типу.

Ідентичність соматнзованих та конверсійних болів підтверджують і структурно-динамічні їх особливості: обидва варіанти болю - і конверсійний, і соматизований - формуються у співдружності з невротичною симптоматикою істеро-конверсійного копа, а також в рамках «фонової» гістріонної (істеричної) структури особистості. Вказані аналогії дозволяють кваліфікувати обидва варіанти болів як єдину групу психогенних алгій конверсійного типу. Відповідно, на цьому етапі дослідження правомірно було висунуте припущення, що соматизовані болі слід відносити до кластеру істеро-конверсійних розладів.

В групу хворих з ідіопаткчними больовими розладами (переметуючим соматоформним больовим розладом або ПСБР) із обстежених 183 пацієнтів включено 32 пацієнти (14 жінок та 18 чоловіків). Феноменологічні відмінності розладів цього типу в порівнянні із конверсійними алгіями стають очевидними уже при порівнянні умов маніфестації:

- в 14 спостереженнях із 32 (43,8%) первинне виникнення болів пропонується факторами, які пов’язані із станами соматичного неблагополуччя (фізичне перезавантаження, простудні захворювання, фізичні травми, хірургічні операції тощо);

- у 17 пацієнтів (53,1 %) болі виникли спонтанно;

- лише у одного пацієнта (3,1%) дебюту захворювання передував значний психогенний вплив (конфлікт на роботі).

Отримані дані погребують деяких коментарів. Спонтанне виникнення ПСБР протягом значного часу супроводжувалось протрагованими періодами психофізичного перенавантаження (на зразок “роботоголізму”), які закінчувались раптовим та масивним “зламом” адаптивних механізмів зі швидким формуванням невротичного модусу поведінки (“втеча в соматичне неблагополуччя” як класичний психодинамічний варіант тілесної регресії)- Такий спосіб психофізичного перенавантаження сприяє реактивації інтрапсихічних конфліктів або актуалізації відставленої травми. Цікаво зазначити, що вже на етапі маніфестацій болю такі пацієнти співставимі з пацієнтами, у яких маніфестує обсесивно-компульсивний розлад.

Для підгрупи з 14-ти пацієнтів, у яких маніфестації алгічного розладу передувала масивна соматогенна травма, необхідно підкреслити, що патогенне значення мала не сама “соматогенія” як така, а радикальні зміни життєвого стереотипу, викликані захворюванням.

Окреме зацікавлення для нас представляла оцінка гостроти та опис перебігу алгій у пацієнтів з ПСБР. За цими ознаками пацієнти розподілились наступним чином:

- гострий початок з поступовою пропагованістю від 1 до 5-6 років1' (18 хворих, 56,2%);

- затяжні приступі до 3-4 років, які часто повторюються (6 хворих, 18,8%);

- хронічний перебіг від початку захворювання, з тривалістю більше 5-ти років (8 хворих, 25%).

Для пацієнтів з цим типом больових страждань характерною є когнітивна “обрамленість” патологічних алгічних сенсацій. У анамнестичній бесіді вони представляють просту, чітку та зрозумілу концепцію власного страждання; сама ж інтерпретація найчастіше черпається з популярної медичної літератури (остерохондроз, хламідіоз тощо). Важливо також, що переживання таких пацієнтів нерідко “зашторюються” обсесивно-компульсивною симптоматикою, і на відміну від пацієнтів із соматизованими алііями, не впливають на

інтенсивність та насиченість больових страждань. Крім того, пацієнти з ідіопа-тичними болями одразу ж розпізнають та добре описують больові відчуття.

Таким чином наведені характеристики ідіопатичних болів можна підсумувати у наступному вигляді:

1) маніфестація больового страждання характеризується раптовістю та несподіваністю для хворого: початок больового страждання не супроводжується появою іншої - нової (гетерономної) - для пацієнта невротичної симптоматики. Наявні у них і раніше обсесивно-компульсивкі симптоми посилюються рідко та незначно (лише 6 спостережень з 32 - 18,75 %). Поява болю переживається із почуттям здивування, роздратованості, або й вини;

2) від моменту виникнення біль переважає інші переживання і витісняє їх з поля уваги. Таке переважання не в останню чергу і зумовлює представлення пацієнтами ідіопатичного болю у вигляді моносимптому,

3) інтенсивність та характер болю залишаються незмінними, симптоматика ніби “застигає”. Відволікання уваги, психологічно сприятливі та несприятливі обставини не змінюють цих характеристик ПСБР;

4) чуттєва насиченість болів цього типу змушує пацієнтів постійно перебувати в полі інтенсивних больових переживань, а відтак розпізнавати всі їх (болів) відтінки.

На окрему увагу заслуговує відсутність або значно менша вираженість (у порівнянні з пацієнтами із соматизованими алгіями) поведінкових патернів, описаних в літературі для осіб з гістріонною структурою по типу “вторинної вигоди БІД хвороби”.

Окрім наведених особливостей, уточнюючих попередні дослідження (А. Б. Сму-левич, О. О. Фільц, 1991), нами виявлено ще дві характеристики, які в найбільшій

15 Катамнез для всіх пацієнтів оцінювався від моменту маніфестації захворювання.

мірі дають змогу диференціювати соматизовані (конверсійні) та персистуючі соматоформні (ідіопатичні) больові розлади. А саме, вони відносяться до:

а) здатності до рефлексії больових переживань;

б) суб’єктивного відношення до болю.

Першою, важливою з психопатологічної точки зору особливістю переживання пацієнтами ідіопатичних болів виступає здатність рефлексувати симптоми, включно з алтічними. Така здатність зумовлена особливим типом психологічного захисту пацієнтів шизоїдного та обсесивно-компульсивного кола. Цей тип захисту полягає у спроможності відсторонюватись від власних психічних переживань, спостерігаючи їх ніби збоку (відсторонено від Я), а отже - будувати складні раціональні конструкції з приводу хвороби, аналогічні до “когнітивних ритуалів”.

Стосовно ж другої ознаки, слід зауважити, що ці болі переживаються та представляються пацієнтами у вигляді самостійного тілесного феномену. Хворі виокремлюють ідіопатичні болі з ряду інших симптомів (в т. ч. із інших соматично зумовлених болів), сприймають їх відсторонено, намагаються “боротися” з ними, включно з ритуальними діями.

Додатково слід зауважити, що більшість поведінкових реакцій носять захисний (в психодинамічному плані), de facto ритуальний характер, тобто не є ані наслідком астешзації, ані особистіших змін. Отже, пацієнти з цієї підгрупи ритуально опрацьовують не лише алгічяі переживання, але й інші психологічно загрозливі або неприємні переживання (неусвідомлені та усвідомлені страхи, бажання, сексуальні та агресивні імпульси).

За ознакою структури особистості ця група розподілилась наступним чином: у 19 пацієнтів із 32-х (59,4%) було діагностовано ананкастичну (обсесивно-компульсивну) структуру особистості; сім пацієнтів із 32-х (21,9%) були кваліфіковані як тривожно-психастенічні; шість пацієнтів із 32-х (18,7%) діагностовано як сензитивно-шизоїдні.

У всіх сумнівних випадках, коли з'ясування особнстісних характеристик і після проведення ММРІ залишалось не завершеним, ми застосовували офіційний особистісний клінічний ошпувальник ВООЗ “IPDE”, що давало змогу веркфікувати діагноз розладу особистості в клінічних категоріях DSM-III-R(IV) та МКХ-10 одночасно. Слід відмітити, що у цих пацієнтів характер больових переживань співпадав (корелював) із особистісною патологією, а саме: істероалгії

- із особисті сними розладами істеричного кластеру, а ідіопатичні болі - із ананкастичною та шизоїд ного структурами.

Остаточними аргументами на користь кваліфікації конверсійного-диссоціативного чи обсесивно-компульсивного розладу виступали три наступних моменти: а) домінуюча в структурі синдрому симптоматика; б) переважання цієї

симптоматики в динаміці синдрому; в) гомономність / гетерономність домінуючої симптоматики щодо конституційної предиспозиції, тобто структури особистості пацієнта.

Головна гіпотеза, яка випливає з результатів психопатологічного аналізу, отриманих на феноменологічно-описовому етапі дослідження формулюється наступним чином: хронічні психічні болі, які кваліфікуються в МКХ-10 та ЮБМ-ІУ в розділі “Соматоформні розлади” чітко розділяються на два основні типологічні варіанти, один з яких може бути віднесеним до ісгеро-конверійного, а інший до обсесивно-компульсивного синдромів.

В таблиці 2 представлені вхідні дані, які ми використовували при статистичній обробці методом класгерного аналізу.

Таблиця 2

Таблиця вхідних даних

№ Назва симптому Група 1 -конверсійні болі Група 2 -ідіопатичні болі

Загальна кількість пацієнтів 28 32

1 Конверсійні симптоми 28 7

1.1 Диплопія, або розпливчастий зір 17 1

1.2 Відчуття “комка в горлі” 26 4

1.3 Заніміння кінцівок 24 2

1.4 М’язова слабкість або похитування під час ходи 21 4

1.5 Відчуття нестачі повітря (задишка) 19 0

2 Обсесивно-компульсивні синдроми 11 32

2.1 Настирливі думки 6 31

2.2 Настирливі сумніви 4 24

2.3 Настирливі уявлення 1 21

2.4 Ритуали 5 ЗО

2.4.1 - пов’язані з болем 1 27

2.4.2 - не пов’язані з болем 4 ЗО

Додатково по результатах феноменологічного опису для кожного пацієнта було складено реєстр базових симптомів. В якості таких було відібрано симптоми найбільш притаманні істеро-конверсійному та обсесивно-компульсивному синдромам. Симптоми, які можуть зустрічатися з достатньо високою частотою у пацієнтів обох груп (наприклад, фобії) в цей реєстр включені не були. Завдяки такому підходу ми отримали можливість визначати кореляції та розбивати на кластери пацінтів за ознаками, що розділяють синдроми.

Результати кластерного аналізу за ознаками “пацієнт” і “симптом” представлені відповідно на рис. 1 і 2.

Рис. 1 Графік середніх зачень для кожного кластеру (по пацієнтах)

ПАЦІЄНТИ

Рис. 2 Графік середніх для кожного кластеру (по симптомах)

Як можна бачити з результатів кластерного аналізу, в обох випадках алгоритм кластеризації відокремлює симптоми 1.1-1.5 від симптомів 2.1-2.4.2 (див. табл. 2) та розбиває пацієнтів на дві чітко диференційовані групи. Це при тому, що алгоритму не задається жодна інформація про самі групи пацієнтів.

Таким чином результати кластерного аналізу виявляють три суттєві для нашого дослідження моменти: по-перше, вони дають можливість підтвердити “чистоту” описового етапу дослідження; по-друге, показати, що вказана в каталозі базових симптомів симптоматика дійсно розбивається на два дискретних синдроми; і, по-третє, встановити співвідносність до кожного із роздільних синдромів лише одного із варіантів хронічних психічних бсшів.

Отже статистичний аналіз емпіричних даних дозволяє показати чітку сикдромо-слецифічність досліджуваної алгогатичної невротичної симптоматики.

Слід однак підкреслити, що виявлена методом кластерного аналізу синдромо-специфічність невротичної симптоматики є не випадковою і в клініко-психопатологічному плані. Іншими словами, йдеться про те, що соматизовані болі потрапляють в єдиний клатер з наявною у досліджуваних пацієнтів конверсійною (істеро-конверсійною) симптоматикою. Таке співпадіння на психопатологічному рівні є настільки очевидним і добре відомим в літературі, що можна говорити про практичну ідентичність соматизованих і конверсійних больових розладів. Ситуація з переметуючим соматоформним; больовим розладом (ідіопатичними болями) складається дещо інакше. Хоча для болів цього типу і показано факт їх співдружності з настирливою симптоматикою в єдиному кластері, їх ідентичність з настирливостями як такими вимагає додаткового аналізу.

Результати остаточної статистичної перевірки головної гіпотези долідження дають можливість перейти до завершального етапу психопатологічного аналізу вивченого матеріалу. Завданням цього етапу є перш за все визначення синдромальної кваліфікації болів ідіопатичного типу - питання, яке залишається досі не з'ясованим у сучаних систематиках

Детальний феноменологічний опис і результати статистичних розрахунків дозволили нам виявити не лише відмінності двох виділених типів соматоформних алгічних сенсацій, але й поставити питання про синдромальні приналежності алгопатій, кваліфікованих в літературі або як ідіопатичні (Ladee R. 1966), або як “оволодіваючі” (Смулевич А.Б. 1992) на основі порівняльного психопатологічного аналізу диференціюючих ознак обох вивчених типів хронічних больових розладів, (таблиця 3).

Таблиц* З

Феноменологічні характеристики двох типів соматоформних болів

Ознака Конверсійні болі (психалгії) Ідіопатичні болі (“оволодіваючі больові розлади”

1. Локалізація Мігруюча, не чітка (зміна границь болю, глибини болю. Чітка, фіксована.

2. Характер Змінний, як за інтенсивністю, так і за описовими якостями. Одноманітний, персистуючий.

3. Супроводжуюча невротична симптоматика Конверсійна (істерична) Як правило, з кола настирливостей, включно 3 обсесіями та ритуалами.

4. Фонова структура особистості Істеричного кола (істерична, нарцистична, ісгеро-фобічка). Тривожно-психастенічна, ананкастична, сензитивно-шгооїдна

5. Суб’єктивне відношення. Переживаються безпосередньо, погано вербалізуються і представляються у вигляді змінних скарг. Переживаються “відсторонено”, добре вербалізуються, представляються у вигляді однієї незмінної скарги.

6. Зв’язок 3 рефлексією. “Відмежованість” від рефлексії. Тісний зв’язок з рефлексією.

Представлені в таблиці описові характеристики можуть розглядатись як диференціюючі ознаки конверсійних та ідіопатичних больових розладів. Нами встановлено, що згадувані іншими авторами перші дві характеристики не були достатніми для синдромальної кваліфікації ідіопатичних болів. Для аргументованої кваліфікації ідопатичних болів в якості настирливостей слід враховувати наступні виявлені нами моменти:

1. Зв’язок з невротичною симптоматикою (п.З табл.З). Соматизовані болі виступають завжди в супроводі іншої конверсійної симптоматики, виникають паралельно з нею, провокуються типовими психогенними ситуаціями і виявляють динаміку, характерну для розладів істеричного кола. Можна стверджувати, таким чином, що вони виступають як один із типових симптомів в структурі єдиного конверсійного синдрому.

2. Ідіопатичні (“оволодіваючі”) болі проявляють себе у «співдружності» із симптоматикою настирливого кола, яка представлена повним спектром обсесивно-компульсивних проявів. В цьому сішптомокомплексі на різних етапах і у різних пацієнтів зустрічаються типові обсесії, фобії, окремі компульсії і ритуали. Важливо підкреслити, що ритуали носять захисний характер не тільки від обсесій та фобій, але й від болю. Таким чином на рівні синдромальної

організації ідіопатичні болі виступають в єдиній структурі з іншими настирливостями. Спільною е і їх динаміка. .

3. Клініко-психопатологічне вивчення структури особистості пацієнтів (п.4

табл.З) підтверджує дані літератури, згідно яких конверсійні болі тісно корелюють з гісгріонним та нарцистичним типом характеру. Ідіопатичні (“оволодіваючі”) болі зустрічаються у пацієнтів з супутніми трьома наступними типами розладів особистості: ананкастичним, тривожно-психастенічним,

сензигивно-шизоїдним, серед лких домінуючим є ананкастичний тип.

4. Принципове значення для кваліфікації хронічних психічних болів має суб’єктивне ставлення до них пацієнтів (п.5 табл.З). Як відомо, конверсійні болі сприймаються як непостійні, без чіткої локалізації, дифузні, а головне - у вигляді безпосереднього переживання. Пацієнт представляє ці болі так, наче він їх переживає нерозривно з власним тілеснім і психічним “Я”. Звідси - постійна їх змінність та дифузність. Суб’єктивне ставлення до ідіопатичних болів є принципово іншим. Бони переживаються як відокремлені від “Я” і такі, що складають “об'єкт” для рефлексії і раціоналізованих пояснень. Саме тому вони на психопатологічному рівні поєднуються з типовими ритуальними діями, які використовуються хворими для захисту від інших настирливосгей.

5. У зв'язку з цим спеціальною диференціальною ознакою є зв’язок больових переживань з рефлексією (п.6 табл.З): можна бачити, що нездатність до рефлексії у осіб з істеричною структурою особистості, з одного боку, та наявність вираженої рефлексії в переживаннях осіб пшзоїдного та психастенічного кола, з іншого боку, є дискримінативною ознакою двох груп хворих. Відомо, що така здатність / нездатність випливає з базових особливостей вказаних особистісних структур, а тому супроводяче всі розлади, “співдружні” з вказаними вище типами особистостей. Саме здатність до підвищеної рефлексії і робить можливим розглядати будь-який психопатологічний феномен зі “сторони”, а відтак, і відчужено. Але це і має місце при формуванні класичних настирлквостей типу обсесій, при яких відчуженість переживається як максимально виражена, або фобій та компульсій, де неприналежність до загального потоку переживань може критично осмислюватись.

Таким чином, ідіопатичні болі за своєю природою слід відносити до розряду настирливих феноменів особливого типу, а саме тілесних настирливостей. Виділення тілесних настирливосгей в оіфемий вид психопатологічних феноменів дозволяє доповнити клас настирливосгей до повного ряду: обсесії, фобії, компульсії, тілесні настирливості.

Типологічна кваліфікація ідіопатичних болів, які діагностуються в рамках персистуючого соматоформного больового розладу в якості синдрому тілесних настирливостей дала можливість розробити основні принципи синдромально-специфічної терапії. Така терапія базується на застосуванні комбінації

транквілізаторів із тими антидепресантами, які виявляють найбільшу ефективність при лікуванні настирливих розладів.

Психофармакотерапія поєднується із індивідуальною проблемно-центрованою психотерапію (не рідше двох разів на тиждень) в поєднанні з короткофокусною груповою психоаналітичною психотерапією (по шість годин протягом двох днів). Завданням психотерапевтичної частини лікування є опрацювання глибинно-психологічних конфліктних зон, підтримання самоповаги та відчуття “захищеності”, а також корекції патологічних патернів у інтерперсональних стосунках.

ВИСНОВКИ

1. Хронічні психічні болі є одним із найрозповсюдженіших та найважливіших представників класу невротичних розладів соматоформного типу. Розділення психогенних алгій на соматизовані та персистуючі соматоформні, виділених в МКХ-10 та ОВМ-ІУ (відлов. Р45.0 та 300.81 - соматизовані розлади, і відлов. Р45.4 та 307.ХХ - персисіуючий соматоформний больовий розлад) в сицдромальному та клінічному сенсі себе не виправдовує.

2. Дослідження соматизованих болів на феноменологічному (описовому) та клініко-психопатологічному (структурно-динамічному) рівнях показує, що болі цього типу за всіма вивченими характеристиками є аналогічними до конверсійних болів. Відповідно, для всієї цієї групи психогенних болів більш виправданим з клінічної та психопатологічної точок зору є визначення “конверсійні болі”.

3. Дослідження на феноменологічному та клініко-психопатологічному рівнях болів, які діагностуються під рубрикою “Персисіуючий соматоформний больовий розлад” (в літературі частіше означуваних як ідіопатичні) дозволяють кваліфікувати їх як прояви настирливого ряду, тобто як специфічні тілесні настирливості.

4. Оскільки терміни персистуючий соматоформний больовий розлад або “ідіопатичні” болі не відображають психопатологічних та клінічних характеристик болів цього типу, вперше пропонується найбільш адекватне їх визначення клінічним терміном “тілесні больові настирливості”.

5. Результати проведеного статистичного аналізу даних, отриманих на описовому та клініко-психопатологічному рівнях з високою достовірністю показують, що спектр психогенних (невротичних) болів чітко розбивається на два класичних невротичних синдроми - (істеро-) конверсійний та настирливостей.

6. Синдром настирливостей, відомий досі як системний, “пошаровий” ряд феноменів ураження когнітивної (обсесії), афективної (фобії) та поведінково-моторної (ритуали і компульсії) трьох сфер психічної діяльності має бути доповнений настирливими розладами в четвертій, тілесній сфері.

7. Проведене дослідження вперше дозволило провести адекватну синдромальну кваліфікацію психогенних (невротичних) болів. Відповідно, це створює передумови для їх ранньої клінічної діагностики, а відтак, і для значного скорочення (на 1-1,5 і більше років) “шляху пацієнтів” з психалгіями до психіатрів і / або психотерапевтів.

8. Проведене дослідження дозволяє застосовувати нову стратегію терапії вивчених хронічних психічних болів конверсійного та настирливого типів; ця стратегія передбачає диференційовану комбінацію психофармакологічного та психотерапевтичного лікування кожного з вивчених типів психалгій.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фільц О.О., Кечур Р.В. До питання про особливі варіанти соматоформних розладів Н Укр. вісник психоневрології. - 1995. - Т. З, Вип.2 (6). - С. 217.

2. Фільц О.О., Кечур Р.В. Хронічний психічний біль як варіант тілесних настирливостей: нова психопатологічна категорія II Acta Medica Leopoliensia.

- 1999. —Т. V, №2. - C. 83-86.

3. Кечур Р. Хронічний психічний біль: місце в систематиці соматоформних розладів (огляд літератури) // Галицький лікарський вісник,- 1999. - Т. 6, число 2. - C. 110-114. .

4. Кечур Р.В. Тактика лікування персистуючого соматоформного больового розладу (ідіопатичних болів) // Укр. вісник психоневрології. - 1999. - Т. 7, Вип. 2 (20). - С. 108-110.

5. А.С. №1497. Україна. Наукова стаття “Кваліфікація персистуючого соматоформного больового розладу як синдрому тілесних больових настирливостей “Фільца, Кечура” / О.О.Фільц, Р.В.Кечур. - Заявл. 02.11.98; Зареєстр. 13.11.98.

АНОТАЦІЯ

Кечур Роман Володимирович. Соматоформні больові розлади (клініко-типологічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук за спеціальностю 14.10.16 - психіатрія. Український НДІ соціальної та судової психіатрії, Київ, 1999.

За допомогою феноменологічного опису та психопатологічного аналізу із застосуванням експериментально-психологічних методик проведено дослідження соматоформних больових розладів.

Встановлено, що соматизовані та конверсійні болі складають одну групу психогенних алгій, а ідіопатігаі болі виявляють ознаки, спільні із іншими проявами настирливого синдрому. Запропоновано новий термін - тілесні больові настирливості, нову типологію соматоформних алгічних розладів, а також, інноваційну систематику настирливих станів.

Розроблено схему диференціальної діагностики та запропоновано нову стратегію лікування хронічних психічних болів.

Ключові слова: хронічні психічні болі, ідіопатичні болі, соматизовані болі, тілесні больові настирливості.

АННОТАЦИЯ

Соматоформные болевые расстройства (клинико-типологическое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии. - Киев, 1999.

Диссертация посвящена изучению вопросов клиники, типологии, дифференциальной диагностики и раннего выявления одной из наиболее распространенных групп соматоформных расстройств - хроническим психическим болям (ХПБ) невротического регистра

С помощью методов феноменологического описания и психопатологического анализа с применением экспериментальнопсихологических методик (ММРІ, опросник Гамильтона, официальный клинический опросник ВОЗ, “ІРОЕ”) обследованы 183 больных. Отбор больных в исследовании осуществлялся в хирургическом стационаре - 14 больных; в ПНД г. Львова - восемь пациентов; в базовом клиническом отделении кафедры психиатрии и психотерапии ЛГМУ - 17 пациентов; 21 больной был отобран в исследование в результате диагностическо-лечебной работы кафедры. Окончательное формирование выборки больных з ХПБ предусматривало жёсткие

критерии исключения: признаки манифестных эндогенных психозов, наличие органического поражения центральной нервной системы, и депрессивних расстройств, наличие соматических заболеваний, которые могли бы способствовать возникновению болей. В итоге исследуемая выборка составила 60 больных с психогенными болями невротического регистра Из них - у 28 пациентов диагностировано соматизированное расстройство с преобладанием болевых симптомов, а у 32 пациентов - хроническое соматоформное болевое расстройство. Для всех индекс-больных установлена базовая структура личности.

Применение методов статистической обработки к результатам эмпирического (описательно-феноменологического) етапа исслевания позволило впервые установить, что весь спектр психогенных (невротических) болей четко распределяется на два классических невротических синдрома - конверсионный (истерический) и синдрома навязчивых состояний.

Установлено также, что соматизированные и конверсионные боли составляют единую группу психогенных алгий, а персистирующие соматоформные, называемые в литературе чаще как “идиопатические”, боли, соответственно, обнаруживают признаки, общие с таковыми для синдрома навязчивых состояний.

Исходя из полученых результатов предложена новая типология соматоформных болевых расстройств с учетом их синдромальной квалификации и личностных особенностей больных, которая включает соответственно разделение хронических психогенных болей на две группы: а) истерические (соматизированные); б) навязчивые (диагностируемые в рубрике “хроническое соматоформное болевое расстройство”, или так називаемые идиопатические боли).

Предложена новая типология синдрома навязчивостей: кроме известных до сих пор навязчивых феноменов поражения когнитивной (обсессии), аффективной (фобии) и поведенческо-моторной (ритуалы и компульсии) трёх сфер психической деятельности, впервые выделен навязчивый феномен в телесной сфере, а также предложено адекватное его определение клиническим термином “телесные болевые навязчивости”.

Разработана схема дифференциальной диагностики сомагизированного расстройства (745.0) с преобладанием болевых симптомов и хронического соматоформного болевого расстройства (Р45.4), которая базируется на клинической оценке следующих феноменологических характеристик двух типов психогенных болей: а) локализация, б) характер, в) сопровождающая

невротическая симптоматика, г) фоновая структура личности, д) субъективное отношение к болевым ощущениям, е) возможность для пациентов рефлектировать болевые ощущения.

Синдромальная квалификация хронического соматоформкого болевого растройства дала возможность разработать основные принципы синдромально-специфической терапии, которая базируется на применении комбинации транквилизаторов с темн антидепрессантами, которые наиболее эффективны при лечении обсессивно-компульсивных расстройств. Психофармакотерапия используется совместно с аналитически ориентированной индивидуальной и групповой психотерапией.

Ключевые слова: хронические психические боли, идиопатические боли, соматизированные боли, телесные болевые навязчивости.

SUMMARY

Ketchur Roman Volodymyrovych. Somatoform Pain Disorders (Clinic-Typologycal Research). - Manuscript.

Thesis for a candidate of medical science degree by speciality 14.01.16 -Psychiatry. - Ukrainian Scientific Research Institute of Social and Forensic Psychiatry.

- Kyiv, 1999.

The somatoform pain disorders has been studied on the basis of phenomenological description and psychopatological analysis and with usage of experimental psychological methods.

It has been proved that somatization and conversion pain constitute a uniform group of psychogenous algias, and idiopathic pains have the common features with other signs of obsessive-compulsive syndrome. The new typology of somatoform pain disorders and new systematization of obsessive-compulsive conditions has been proposed as well as the new term “bodily algic obsessions”.

The criteria for differential diagnosis and the new approach to the treatment of chronic psychalgias have been developed

Key words: chronic psychalgias, idiopathic pains, somatization pains, bodily algic obsessions.