Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией

На правах рукописи

□0305В200

Григорян Рафаел Самвелович

Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальиых кровотечений у больных с портальной гипертензией

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056200

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В М Лебезев

Официальные оппоненты

Лауреат премии правительства Р Ф , доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Разумовский А Ю Пугаев А В

Ведущее учреждение: Институт хирургии им А В Вишневского Российской академии медицинских наук

на заседании Диссертационного совета ( К 001 027 01 ) ГУ Российского научного центра хирургии им академика Б В Петровского РАМН Адрес 119874, г Москва, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета член - корр РАМН

доктор медицинских наук, профессор А В Гавриленко

Защита диссертации состоится «27»марта 2007г в_часов

Общая характеристика работы АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ: Рецидивы гастроэзофагальных

кровотечений (ГЭК) у больных с портальной гипертензией (ПГ) являются одной из наиболее сложных проблем современной медицины (Пациора МД, 1954, Цацаниди К H , 1971, Пациора M Д и др , 1979, Ерамишанцев А К и др , 1998)

По данным некоторых авторов первое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и Ж) приводит к летальному исходу у 50 % больных циррозом печени (ЦП), а рецидив кровотечения в течение 1 года до 30 % также заканчивается смертью (Вахидов В В и др , 1985, Gouge Т H et al, 1986,Gautier F , et al, 1989)

Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гепатитов и алкоголизма Однако избавление больных от рецидивов ГЭК, адекватная противовирусная терапия и правильный режим поведения позволяет значительно продлить жизнь больных ЦП и улучшить ее качество, а больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) иногда полностью реабилитировать (Шерцингер А Г и др, 1984, Лебезев ВМ, 1994, Ерамишанцев А К и др , 1995, Лебезев В M и др , 1995)

Существуют 2 основных хирургических метода профилактики ГЭК у больных с ПГ портокавальное шунтирование (ПКШ), позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или уменьшить портальную гипертензию, а также прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка (ВРВП и Ж), среди которых в нашей стране наибольшее распространение получила гастротомия с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная и успешно внедренная M Д Пациора в 1959 году

Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные осложнения, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к летальному исходу Так, при ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто возникает рецидив ГЭК, несмотря на значительное снижение ПГ Генез этого осложнения до конца остается

1

неясным (Долидзе МА, 1992, Гунзынов ГД, 2004) Данное осложнение значительно ухудшает послеоперационный период и иногда требует повторных хирургических или эндоскопических вмешательств

В то же время операция Пациоры, как правило, дает хороший непосредственный гемостатический эффект, однако в отдаленном периоде у большинства наблюдаемых больных (Жигалова СБ, 1993) вновь возникают рецидивы кровотечений из ВРВП и Ж, лечить которые становится все сложнее

Естественно возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств В доступной нам литературе анализа такого опыта мы не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным

Цель работы: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с портальной гипертензией Задачи исследования:

1) Изучить результаты сочетанных хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

2) Провести сравнительный анализ результатов портокавального шунтирования и сочетанного выполнения этой шунтирующей операции и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

3) Определить показания к выполнению сочетанных хирургических вмешательств у больных циррозом печени и при внепеченочной портальной гипертензией и выявить наиболее важные факторы риска возникновения ранних рецидивов гастроэзофагальных кровотечений

4) На основании проделанной работы определить до- и интраоперационные исследования, позволяющие выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией

Научная новизна: впервые в России на большом клиническом материале изучены результаты сочетанных хирургических вмешательств у больных с портальной гипертензией в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Проведена сравнительная оценка портокавального шунтирования и сочетанного выполнения указанной операции с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка Показано преимущество сочетанного вмешательства над изолированным портокавальным шунтированием, что проявилось снижением риска развития гастроэзофагального кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3,7 раза, значительным уменьшением числа послеоперационных осложнений, снижением летальности

На основании данных дооперационного и интраоперационного обследования определены признаки, при наличии которых ПКШ целесообразно дополнять прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и при внепеченочной портальной гипертензии

Практическая значимость работы: проведенный сравнительный анализ 2-х рассматриваемых хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показал преимущество сочетанной операции по сравнению с ПКШ

Доказано, что при наличии эндоскопических признаков угрозы раннего рецидива ГЭК у больных с ПГ необходимо выполнять сочетанное хирургическое вмешательство

Вытекающие из работы положения и выводы позволяют четко определить показания к выполнению сочетанного хирургического вмешательства и существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГ и угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Реализация результатов работы: результаты проведенных исследований используются в практической деятельности отделения экстренной хирургии и

портальной гипертензии (зав отделением - профессор А Г Шерцингер) ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (директор - академик Б А Константинов) на базе ГУ Городской клинической больницы №20 Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач Л JI Тутанцев)

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на

-На XII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ Ташкент, Узбекистан, октябрь 2005г

- На XIII Международном Конгрессе хирургов- гепатологв СНГ Алматы, Казахстан, сентябрь 2006г

- Совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им И M Сеченова Москва, 2006г

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных робот, все 5 в центральной печати (2статьи и 3 тезисов)

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 8 таблиц В список литературы включены 262 источника, из них 104 отечественных и 158 иностранных авторов

СОД РЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала.

Работа основана на сравнительном анализе хирургического лечения 315

больных с ПГ, оперированных в плановом порядке с 1985 по 2006 годы У 214 из них изучены отдаленные результаты в сроки от 1 до 20 лет Операции выполнены в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав отделением профессор А Г Шерцингер) ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б А Константинов) на базе ГКБ № 20 г Москвы (главный врач - Л JI Тутанцев)

Больные были представлены 2 группами Основную изучаемую группу № 1 составили 56 больных с ПГ, у 23 пациентов был ЦП, у 33 ВПГ У всех этих больных ПКШ дополнялось прошиванием ВРВП и Ж в связи с высокой вероятностью развития раннего рецидива ГЭК в послеоперационном периоде На основании ранее проведенных работ в нашем отделении (Шерцингер А Г. и др 1984, Гунзынов ГД, 2004, Киценко ЕА, 2004) были определены следующие признаки угрозы данного осложнения

-эндоскопические данные (ВРВ Шст, васкулопатия пищевода, особенно при наличии супервариксов, тяжелая гастропатия, дилатация пищевода и отсутствие спадания вен после инсуфляции воздухом)

-малый диаметр (<8мм) анастомозируемого сосуда портальной системы и, соответственно, размера ПКА у больных с ВПГ

-разобщенность брыжеечного и гастроэзофагального бассейнов по данным ангиографии, предполагающая невозможность осуществления быстрой декомпрессии ВРВП и Ж при выполнении мезентерикокавального анастомоза (МКА) у больных с ВПГ

Результаты сочетанных хирургических вмешательств по основным показателям сравнивались с результатами изолировано выполненного ПКШ у 259 больных, группа №2 При этом у больных ЦП во вторую группу включены 129 пациентов только с парциальным видом ПКШ, тк при сочетанном хирургическом вмешательстве выполнялся именно этот вид ПКШ

При ВПГ (130 больных) во 2-ой группе выполнялись различные виды портокавального анастомоза (ПКА) с использованием любых сосудов портальной системы с наибольшим диаметром, доступных для выделения и мобилизации Также как и в 1-ой группе им выполнялся максимально возможный диаметр анастомоза для осуществления тотального ПКШ

При сравнении 2-х групп нами изучались послеоперационная летальность, число тромбозов ПКА, количество ранних рецидивов ГЭК (до момента выписки из стационара), число больных, потребовавших повторных хирургических или

5

эндоскопических вмешательств в связи с неэффективностью консервативных гемостатических мероприятий в послеоперационном периоде.

Эти показатели нас интересовали прежде всего, т.к. сочетанные хирургические вмешательства выполнялись именно с целью предотвращения ранних рецидивов гастроэзофагальных кровотечений.

В отдаленном послеоперационном периоде аналогичным образом проведен сравнительный анализ результатов лечения в 2-х сравниваемых группах. При этом изучалось количество рецидивов ГЭК или угрозы их возникновения на основании эндоскопических данных, т.е. группа больных, требующих повторного хирургического или эндоскопического лечения, количество этих вмешательств, смертность в отдаленном периоде и, в том числе, от рецидива кровотечения из ВРВГ! и Ж.

Помимо этого в отдаленном периоде оценивалась динамика степени ВРВ по сравнению с исходными данными и качество жизни па основании изучения наличия и тяжести хронической гепатопортальной энцефалопатии и динамики трудоспособности в обеих группах также по сравнению с исходными данными.

Не было статистически достоверных различий (Р>0.05) при сравнении половых и возрастных показателей в 2-х сравниваемых группах - рисунок I и таблица №1.

I группа II группа

В женщины ® мужчины

Рисунок 1. ' (РХ>,05)

Сравнение 2-\ групп по полонам} признаку.

Таблица

t pc.t н uii тир ас i в и и чаемых i рун пах.

Группа Вид ПГ Средний возраст

Группа Ks I ЦП 36±13,03

»ПГ 32,3± 12,04

Группа Ле2 ЦП 40,7±| 2,13

впг 27,5±9,29

Также не было статистически достоверного различия (Р>0,05) прн сравнении тяжести исходного состояния больных ЦП. Оцененных но критериям Чайлда Пью в I и II группах (рисунок 2).

Группа I Групп» II

45% 55% 44% 56%

■ функциональный класс А □ Функциональный класс В

(Р>0,05)

Рисунок 2.

Сравнение тяжести исходит о coc iояння вольны \ 1(11 по критериям Чайлда-Пыо. При выполнении Г1КА в I и 2 группах также был одинаковый подход, в

обеих группах у больных ЦП осуществлялось парциальное ПКШ с помощью

спленоренальных или мезентернкокавальпых анастомозов, а при 8ПГ

преимущественно осуществлялось МКА бок в бок Или Н-типа максимально

возможного диаметра.

Как было отмечено, сочетай ное хирургическое вмешательство

выполнялось при наличии признаков угрозы раннего рецидива ГЭК. это

подтверждают данные дооперационного обследования больных с ПГ (таблицы № 2 и 3)

Таблица №2

Сравнительная характеристика эндоскопических

Степень ВРВ Васкулопатия

III ^^ ^^^ II

Группа 1 п-56 95% ^^ 5% 90%

Группа 2 п-259 65% ^-^35% 60%

В числителе III ст ВРВП и Ж , в знаменателе Нет ВРВП и Ж.

Таблица №3

Сравнительная характеристика диаметра анастомозируемого сосуда и ПКА

Группа Патология Диаметр сосуда портальной системы (мм) Диаметр ПКА (мм)

Группа №1 ЦП 8,78±0,6 9,1±0,2

ВПГ 8,4±0,7 8,8±0,5

Группа №2 ЦП 10,04±0,5 9,52±0,35

ВПГ 9,56±0,56 9,75±0,44

Как видно из представленных в таблицах данных по основным учитываемым признакам угрозы развития раннего рецидива ГЭК, I- ая группа была наиболее опасной

В этой группе III степень ВРВ встречалась чаще (95%), чем в другой группе, намного чаще (90%) при эндоскопии отмечались явления васкулопатии - признака угрозы скорого рецидива ГЭК При выполнении ПКШ у больных с ВПГ диаметр анастомозируемого портального сосуда и диаметр ПКА были

статистически достоверно (Р<0,05) меньше, чем в сравниваемой группе. В группе ЦМ различие по диаметру анастомоза статистически достоверным не было (Р>0,05), однако отмечалось явное уменьшение диаметра анастомоза и достоверное уменьшение диаметра сосуда в I группе.

При изучении до- и интраоперационных анриограмм у больных с ВПГ в I-ой группе также отмечалось большее количество рентгенологических признаков разобщения между брыжеечным и гастроэзофа гад ы I о м бассейнами (рисунок 3).

I группа II группа

□ Количество больных без признаков разобщение I I Количество больных! с при знаками разобщен ия.

Рисунок 3.

Количества больных с наличием и отсутствием ян гит рафн чески \ при шаков

разобщения пнщеводно - желудочного и брыжеечного бассейнов.

"Го есть по этому ангиографичеекому признаку i группа была более

опасной п отношений угрозы раннего рецидива ГЭК, так как, что показано работами нашего отдел ения (Ерами шанце в Л. К. и др., 11.; Лебезев В.М,1994.; Лебезев В,М. и др., 1995., Гунзынов Г.Д., 2004.), в этих наблюдениях при выполнении МКА нельзя ожидать быстрой декомпрессии ВРВГ1 и Ж.

Таким образом, следует признать, что сравниваемые две группы были репрезентативными по возрасту, полу, тяжести исходного состояния по критериям Чайлда-Пью при ЦП. и видам выполняемых IIKA. В то же время сравнительный анализ показал, что по эндоскопическим, ангиографическим и

интраоперационным данным в 1-ой группе имелся значительно больший риск возникновения раннего рецидива ГЭК

Полученные нами результаты были подвергнуты статистической обработке по Фишеру-Стьюденту Результаты статистической обработки признавались достоверными, если уровень значимости удовлетворял условию р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

Непосредственные результаты портокавального шунтирования и сочетанного хирургического вмешательства

Как было отмечено выше, идея одновременного выполнения ПКШ и

прошивания ВРВП и Ж возникла в связи с достаточно частыми рецидивами ГЭК в раннем послеоперационном периоде Это осложнение значительно осложняло послеоперационный период, у больных ЦП провоцировало развитие печеночной недостаточности, острой гепатопортальной энцефалопатии, асцит -перитонита и других осложнений Как показали ранее проведенные исследования в нашем отделении (Ерамишанцев А К и др , 1991 , Лебезев В М 1994), у некоторых из этих пациентов консервативные мероприятия оказались неэффективными, и пришлось с целью гемостаза выполнить повторные хирургические или эндоскопические вмешательства Отмечены летальные исходы, непосредственно связанные с рецидивами ГЭК в послеоперационном периоде

Поскольку сочетанные хирургические вмешательства принципиально выполнялись с целью профилактики ранних рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде, мы изучили непосредственные результаты двух видов хирургического лечения, применяющихся в нашей клинике При этом акцент был сделан на частоту рецидивов ГЭК, необходимость повторных гемостатических вмешательств, частоту тромбозов ПКА и, естественно, послеоперационную летальность (таблица №4)

Таблица №4

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензпен.___1___

Вид операции Структура заболевай Тромбоз ПКА Рецидивы ГЭК в раннем п/о периоде + Умерли

(к-во больных) и я По группам Общ данные По группам Общая летальность

Сочет операции (п-56) ЦП (п-23) 1 (4,35%) 1 (4,35%) 2 (3,6%) 1 (4,35%) 1 (1,8%)

ВПГ (п-33) 1 (3,03%) 1 (3,03%)

ПКШ (п-259) ЦП (п-129) 9 (7%) 21 (16,3%) 16 12 (9,3%) * 10(7,75%) 16 (6,2%) **

ВПГ (п-130) 10 (7,7%) 14 (10,7%) 35 (13,51%) 6 4 (3,07%) *2 (1 5%) *12 (4,6%) **

Всего (п-315) 21(6,7%) 37(11,7%) 22 17 (5,4%) *12 (3,8%) 17 (5,4%) *12 (3,8%)

«+»-количество повторных хирургических и эндоскопических вмешательств,

выполненных в связи с рецидивами ГЭК в раннем послеоперационном периоде «*» - количество больных, умерших от рецидива гастроэзофагального кровотечения «**» - отличие статистически достоверно (Р<0,05) при сравнении с 1-ой группой

Как видно из приведенных в таблице данных, наилучшие непосредственные

результаты получены в группе сочетанных вмешательств (1-ая группа) Ранний рецидив ГЭК наблюдался только у 2-х из 56 больных (3,6%), причем в обоих этих наблюдениях кровотечения не носили профузный характер и были быстро остановлены консервативными мероприятиями Данное осложнение не привело к серьезным последствиям и летальным исходам

В 1-ой группе в послеоперационном периоде умер только один больной (послеоперационная летальность 1,8%), причем смерть наступила от печеночной недостаточности на фоне декомпенсации сахарного диабета Рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде у него отмечено не было

При сравнении частоты рецидивов ГЭК в раннем послеоперационном периоде наихудшие результаты получены у больных ЦП после ПКШ (16,3%), причем эти кровотечения часто были профузными, требовали повторных хирургических или эндоскопических гемостатических вмешательств Несмотря

И

на интенсивные гемостатические мероприятия, почти половина из этих больных (10 из 21) умерли от продолжающегося ГЭК При общей летальности в этой группе парциального ПКШ 9,3%, летальность непосредственно от рецидивов ГЭК составила 7,75%, т е основной причиной послеоперационной летальности явилось ГЭК

Частота рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде после ПКШ у больных с ВПГ (II- ая группа) также была достаточно высокой (10,7%), а консервативное лечение не всегда приводило к гемостатическому эффекту, 6 больных пришлось повторно оперировать или проводить эндоскопический гемостаз Несмотря на это 2 больных умерли от рецидивов ГЭК, что составило половину всех умерших больных с ВПГ после ПКШ Данный факт безусловно свидетельствует о важности и серьезности этого послеоперационного осложнения, во многом определяющего неблагополучные результаты ПКШ у больных с ВПГ

Следует отметить, что рецидивы кровотечений в послеоперационном периоде у больных с ПКШ наблюдались как при тромбозе ПКА, так и при нормально функционирующем анастомозе Если в первом случае рецидив ГЭК понятен и объясним, особенно при распространении тромбоза на портальную систему, то во втором, т е при значительном снижении портального давления, причина рецидива ГЭК остается загадкой Можно предположить, что операционный стресс приводит к ухудшению имеющихся трофических нарушений слизистой оболочки над венами в гастроэзофагальной зоне и провоцирует их перфорацию

Наиболее часто «беспричинные» рецидивы ГЭК (по данным Шитова В П 2004г) наблюдались у больных ЦП Из 16,3% ранних рецидивов 9,3% были у пациентов с нормально функционирующим ПКА При ВПГ чаще рецидивы кровотечений возникали при нарушении проходимости шунтов, и лишь в 3% причину рецидива ГЭК в послеоперационном периоде нельзя было связать с плохой функцией анастомоза

Как показал сравнительный анализ 2-х групп, выполнение одновременной шунтирующей операции и прошивания ВРВ привело к значительному снижению риска возникновения ГЭК независимо от проходимости анастомоза и полностью ликвидировало его угрозу при хорошей функции ПКЛ (рисунки 4 й 5).

IUI впг

7%

4:35%

7,74

3,03%

□ 11ортокавдлыше шунтирований ^ Сочетание хиощгическое вмешательство Рисунок ,V«4.

Частота рецидивов Г Ж в рви нем послеоперационном ВйриоДе при громбозе ШСД в 1 ой и 1 он ] руинах.

ЦП ВПГ

0%

Q Портокавал ьное шунтирование щ щчетапное хирургическое вмешательство

2%

0%

Рисунок .V«?.

Рецидивы ПК " раннем послеоперационном периоде при сохраненной функции ПКА Ii 1- он и 11- ой группах,

Из приведенных на диаграммах данных становится очевидным преимущество сочетанного хирургического вмешательства над изолированным выполнением ПКШ

Несмотря на отбор больных с повышенным риском развития раннего рецидива ГЭК в 1-ой группе (по данным, приведенным на странице 7) отмечено уменьшение развития данного осложнения среди всех больных в 3,7 раза и полное отсутствие ранних рецидивов ГЭК при хорошей функции шунта

Таким образом, оценивая в целом непосредственные результаты хирургических вмешательств в 2-х рассматриваемых группах можно придти к заключению о безусловном преимуществе сочетанного хирургического вмешательства над изолировано выполненным ПКШ При этом следует учитывать то обстоятельство, что первая группа формировалась в связи с угрозой рецидива ГЭК в раннем послеоперационном периоде на основании критериев, приведенных выше (страница 7) Несмотря на это, одновременное выполнение декомпрессивной операции и непосредственного прошивания ВРВП и Ж позволяет минимизировать риск возникновения и интенсивность ГЭК в послеоперационном периоде и, тем самым, предотвратить летальные исходы отданного осложнения

Сравнительный анализ отдаленных результатов портокавалыюго шунтирования и сочетанного выполнения этой операции с прошиваннем варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

В отдаленном периоде от 1 года до 20 лет изучены результаты двух

рассматриваемых хирургических вмешательств у 96 больных ЦП и у 118 с ВПГ Отдаленные результаты сравниваемых групп оценивались прежде всего по количеству рецидивов ГЭК или наличию эндоскопических признаков угрозы их возникновения, количеству повторных хирургических и эндоскопических вмешательств, направленных на ликвидацию данного осложнения, выживаемости данных больных (таблица № 5) Кроме этого

изучалась динамика степени ВРВ, степень и тяжесть ХГПЭ, а также качество жизни на основании показателя трудоспособности

Таблица № 5

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с портальной гипертензией

Вид операции (к-во больных) Структура заболевании Число больных Тромбоз ПКА Рецидивы ГЭК или их угроза в отд периоде + Умерли

По группам Общие данные По группам Общие данные

Сочет. операции (н-43) ЦП (п-18) 2 (11,1%) 3 (16,6%) 5 (11,6%) 2 1(5 5%) 1 (2,3%)

ВПГ (п-25) 1 (4%) 2 (8%) 1 -

пкш (п-171) ЦП (п-78) 6 (7,7%) 10 (12,8%) 25 (14,6%) 5 25(32,05%) *4 (5,1%) 27 (15,8%) ** *5 (3%) **

ВПГ (п-93) 9 (9,6%) 15 (16,13%) 9 2(2,15%) *1 (1,07%)

Всего (п-214) 18 (8,4%) 30 (14,01%) 30 (14,01%) 1 7 28(13,08%) *5(2,34%) 28(13,08%) *5(2,34%)

«+» - количество повторных хирургических и эндоскопических вмешательств «*» - количество больных, умерших от рецидива гастроэзофагального кровотечения «**» - отличие статистически достоверно (Р<0,05) при сравнении с 1-ой группой

Как видно из представленных в таблице №5 данных, в отдаленном периоде были получены вполне удовлетворительные результаты в отношении профилактики ГЭК в двух группах Количество рецидивов кровотечений из ВРВП и Ж или угроза их возникновения, по данным контрольной ЭГДС, было относительно невелико, у больных ЦП в 1-ой группе данное осложнение или его угроза отмечены у 3-х из 18 пациентов (16,6%), двум из них пришлось выполнить дополнительный эндоскопический гемостаз Один пациент умер от нарушения мозгового кровообращения У 2-х из 18 пациентов (11,1%) на основании эндоскопических и УЗИ данных в отдаленном периоде выявлены признаки тромбоза ПКА Следует отметить, что относительно более частое

нарушение проходимости ПКА в 1-ой группе по сравнению с II- ой группой (6 из 78 (7,7%)) у больных ЦП вероятно было связано с тем, что в последние годы мы стремились выполнить «супер» парциальные анастомозы, используя нижнюю брыжеечную вену диаметром 6-7мм С этой же причиной, вероятнэ связан несколько большой процент рецидивов ГЭК (16,6%) или угрозы ик возникновения в отдаленном периоде Однако ни один из этих пациентов от рецидивов кровотечений из ВРВ не умер

Во П-ой группе у больных ЦП наблюдался меньший процент рецидивов ГЭК и угрозы их возникновения Потребовалось 5 хирургических и эндоскопических гемостатических вмешательств 25 из этих пациентов (32,05%) умерли в отдаленном периоде в основном от прогрессирования печеночной недостаточности От рецидивов ГЭК в этой группе умерли 4 больных (5,1%)

Что касается ВПГ, то здесь наилучшие результаты получены при выполнении сочетанных хирургических вмешательств Только у двух пациентов (8%) в отдаленном периоде отмечены эндоскопические признаки нарушения проходимости ПКА и в одном из этих наблюдений потребовался дополнительный эндоскопический гемостаз Ни один из наблюдаемых больных этой группы в отдаленном периоде не умер

При выполнении только ПКШ у больных с ВПГ (Н-ая группа) отдаленные результаты были несколько хуже у 15 (16,13%) этих пациентов были рецидивы ГЭК или выявлены эндоскопические признаки угрозы их возникновения, в связи с этим потребовалось 9 дополнительных хирургических или эндоскопических вмешательств Умерли 2 из 93 наблюдаемых пациентов (2,15%) и 1 из них (1,07%) от рецидива ГЭК Эти данные свидетельствуют о высоком профилактическом эффекте ПКШ, особенно в сочетании с прошиванием ВРВП и Ж

Несмотря на довольно высокий процент (4%) тромбоза ПКА у больных с ВПГ сочетанное хирургическое вмешательство обеспечивает у многих из

16

Них отсутствие рецидивов кровотечений в отдаленном периоде. 13 группе сочетамных хирургических вмешательств на основании ЭГДС И У3И данных не всегда удается точно определить проходимость 11КА, т.к. прошивание ВРВЙ и Ж часто нивелирует эндоскопические признаки отсутствия декомпрессий иного эффекта шунта, а УЗИ после ГТКШ у больных с ВД1 мал о информативно.

Поскольку в изучаемой группе 1 в отдаленном периоде умер только один больной, мы сочли не корректным проведение сравнения кумулятивной выживаемости 2-х рассматриваемых групп.

При сравнении степени ВРВП и Ж в отдаленном периоде отмечены удовлетворительные результаты (рисунок 6).

I группа-ЦП К группа-ЦП 1группа-ВПГ II группа-ВПГ □ 1-степень ВРВПиЖ П2-степень ВРВПиЖ ПЗ-степень ВРВПиЖ Рисунок 6.

Стеяейь Ш'В II л Ж и oi jh.eciiimм периоде у fin.ii.hi.iv ЦП и с НИ! .

Из приведенных данных видно, что выполнение ПК111 в обеих группах

обеспечивало значительную положительную динамику, III степень наблюдалась только при тромбозе изолированно выполненного ПКА (группа 2), а при сочетанных вмешательствах, благодаря дополнительному

17

гтрошиваниш ВРВП и Ж. жишь и 5-п наблюдениях отмечалась 2-ая степень вари коза и 2-х случаях 3-я слепень.

То есть, 'сравнивая с исходными данными (страница 10) отмечена значительная положительная динамика. Так если и 1-ой группе до операции у 95%- отмечены BPIS !Н ст., то после выполнения I 1КА н со чета иного вмешательства в отдаленном периоде отмечено значительное достоверное (Р < 0,05) уменьшение II и Щ ст. ВРВП и Ж.

Сравнивая результаты двух групп, можно отметить, что несмотря на то. что в обеих этих группах больным ЦГ1 выполнялись парциальные анастомозы, ХГПЭ при сочетаемый вмешательствах наблюдалась реже и в более легкой форме (рисунок 7).

I 1 рун nil ( ХГПЭ- у 3 60.1 ьныт: (17 %)). П Группа ( ХГПЭ - у Ш больных (23%) J.

Рису мок 7.

Сравнён и е частоты и шжесгк ХГПЭ у больных 1 <>" и 2 о и i рулп.

Очевидно, что вследствие меньшего диаметра 11КЛ у больных 1-ой группы мы не наблюдали явлений ХГПЭ тяжелой III степени, требующей серьезного ограничения диеты и проведения специального лечения.

Изучая качество жизни, мы опирались на такие критерии, как физическая активность и трудоспособность. Основными причинами инвалидности больных после 11KLL1 и прошпвапия BPBI1 и Ж были рецидивы кровотечений и ХГПЭ. Изучение трудоспособности в отдаленном периоде показало результаты, представленные на рисунках 8, 9 .

1-степень

щ 2-степень

3- стснеиь

is

До операции

23.4%

Группа I (ЦП)

(Р>0,01) i Ioc.il1 операции

25.2%

74.8%

31,5%

Группа II (ЦП) (Р<0.05)

31.5%

,5%

68,5%

■ Трудоспособность утрачена Трудоспособное! ь сохранена Трудоспособность до н после операции у больных ЦП и с нормальной гилертензней

Рисунок' Н.

До операции

Г руппа [ (ВИГ)

(Р<(№)

После операции

15%

29%

71%

85%

24%

Группа N (ВИГ)

(Р<0,05) 168%

7В%

д Трудоспособной ь > грачей а Трудоспособном ь сохранена

Рисунок 9.

Трудоспособность до н после операции у больных с [!1 II

83,2%

Из представленных на диаграммах данных видно, что доля нетрудоспособных больных ЦП в отдаленном периоде достоверно увеличивалась во II группе, вероятно в связи с прогресспрованпем основного

гастроэзофагального кровотечения До операции целесообразно проведение ангиографического исследования портальной системы с целью уточнения ангиоархитектоники и определения возможности адекватной декомпрессии гастроэзофагального бассейна при выполнении портокавального шунтирования

Практические рекомендации

1 Необходимо более широкое внедрение сочетанных хирургических вмешательств, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией

2 При наличии эндоскопических признаков угрозы раннего рецидиве гастроэзофагальных кровотечений и невозможности наложения анастомозов адекватного диаметра необходимо следовать принципу - чем более вырал<ены эндоскопические признаки, меньше диаметр анастомозируемого сосуда и анастомоза, заметнее разобщенность брыжеечного и гастроэзофагального бассейнов, тем более целесообразно выполнение сочетанного хирургического вмешательства

3 При выполнении портокавальных анастомозов на фоне явлении тромбофлебита сосудов портальной системы, в связи с высокой вероятностью их тромбоза следует дополнительно прошивать варикозно расширенные вены пищевода и желудка

4 До операции целесообразно проведение возвратной мезентерикопортографин для уточнения ангиоархитектоники Во время операции необходимо определять размеры и расположение шунтирующих сосудов, диаметр ПКА и степень снижения портального давления с целью оценки адекватности вероятного снижения портального давления в гастроэзофагальной зоне

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Тактика и ведения больных с ВПГ после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии Москва-2006 -Том 10 - №1- стр 27-32 Соавт Ерамишанцев А К , Киценко Е А

2. Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией //Анналы хирургической гепатологии Москва-2006 -Том 11-№2- стр 16-20 (соавт Лебезев ВМ, Ерамишанцев АК)

3. 10-летнмй опыт применения синтетических сосудистых протезов «Витафлон» при портокавальном шунтировании у больных с портальной гипертензией // XII Международный конгресс хирургов-гепатологов СНГ, тезисы докладов Анналы хирургической гепатологии Москва-2005 - №2- С 80-81 (соавт Лебезев В М , Мусин РА)

4 Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией // XII Международный конгресс хирургов-гепатологов СНГ, тезисы докладов Анналы хирургической гепатологии Москва- 2005 - Том 11 - № 2- С 81 (соавт Лебезев ВМ, Мусин РА)

5 Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с ВПГ // XIII Международный конгресс хирургов-гепатологов СНГ, тезисы докладов Анналы хирургической гепатологии Москва-2006 -Том 11-№3 - стр 167 (соавт Лебезев В М , Чуб Р В )

Заказ № 144/02/07 Подписано в печать 20 02 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

~ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-та111п[о@с/г ги

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ;

Рецидивы гастроэзофагальных кровотечений (ГЭК) У больных с портальной гилеримписй (ПГ) являются одной из наиболее сложных проблем современной медицины (35.50.72.7S. 94.97)

По данным некоторых afrropoa первое кровотечение из варикошо расширенных вен пищевою и желудю) (ВРВП и Ж) приводит к детальному исход}' у 50 % больных циррозом печени (ЦП), а рбЦМЩШ кровотечения в течение I года до 30% также заканчивается смертью. (15. N6.150).

Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гепатитов н (дюшит Однако избавление больных от репнцнМ) ГЭК, адекватная противовирусная терапия II прмшнй режим поведения позволяет значительно продлить жизнь больных Ц11 к улучшить се качество, а больных с внепеченочной портальной пшертензнен (ВПГ) иногда полностью реабилитировать (33.34, 5t, 52,100).

Существуют 2 основных хирургических метода профилактики ГЭК у больных с ПГ портокавальиое шунтирование (ПКШ), позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или уменьшить портальную ГИПфКШИЮ, а также прямые вмешательства на ВРВП н Ж. среди которых в нашей стране наибольшее распространение подучила гастротоыня с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная н успешно внедренная М Я Пашгора в 1959 году.

Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные осложнения, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к легальному исходу Так. прн ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто вошикает рецидив ГЭК, несмотря на значительное снижение ПГ Гсиш tioro осложнения да копии остается мс ясным (20, 23, 76). Данное осложнение ЯПЧйттно ухудшает послеоперационным период и иногда требует повторных хирургических или эндоскопических вмешательств

В то же время операция Пацпори, как правило, дает хороший непосредственный гсмоетатический эффект, однако в отдаленном периоде у большинства ш&ЯЮДаеыых больных (3?) вновь возжигают рецидивы кровотечений in BPBÍ1 и Ж. лечить которые становится все сложнее.

Естественно возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств В доступной ним литературе онолнн иного опыт ми не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным

Цель работы

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с портальной гипертонией

Для достижения укатанной цели были поставлены следующие иддчи

1) Изучить результаты сочетании* хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2) Провеет сравнительный анализ результатов портокавлльного шунтирования н сочетание«» выполнения тгой шуитируюшей операции и прошивания варикозио расширенных jil»h пищевода и желудка

3) Определить показания к выполнению сочетаиных хирургических вмешательств у больных циррозом печени и при яиспсчсночной портальной гипсртензней и выявить наиболее важные факторы риска возникновенил ранних рс-цн.чшши гасгрозэофаталькых кровотечений

4) На основании проделанной работы определить до- н нитраоиераииониые исследования. псию.июихле выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства ли профи;нцстнкн гветротзофагольных кровотечений у больных с портальной лшертензней

Научная иапмэнп

Впервые в России на большом клиническом материале изучены результаты сочстанных хирургических вмешательств у больных с портальной гипертензней а банжайшем н отдаленном послеоперационном периоде

Проведена ермыютедьюи оценка лортокавальною шунтирования и сочетимого выполнения уюммнй «крирш с лршниннен нрпщм расширенных вен пншевояя и желудка. Показано преимущество сочетпиного вмешательства над изолированным портожовальиым шунтированием, что проявилось снижением риска разюгтия гастроээофагвльного кровотечении в раннем послеоперационном периоде в 3,7 рам, значительным уменьшением числа послеоперационных осложнений, снижением летальности

На основании данных доонероннонного и интраоперацнонного обследовании определены признаки, прн наличии которых ПКШ целесообразно дополнкть прошиванием аарнкозно расширенных леи пнавскода н желулга у больных циррозом печени н прн внепеченочной портальной гнпертензнн

Практическая значимость рл&смы

Приведенный сравнительный aju.nu 2-х рассматриваемых хирургических вмешвтельсти ■ блютйПСЯ и ОТИикнмы нослсоперпинонноч периоде посиял преимущество сочстаиной операции па сравнению с ПКШ

Доказано, 'по при наличии мцоскотркекмх прншакол угрозы раннего реиИШМ ГЭК у больных с портальной гипертеиэнен необходимо выполнять сочетай»« хирургическое амешетельстм.

Вытекающие ич работ» положит* к иыволы позволяют четко определить показания к выполнению сочетаиного хирургического вмешательства н сущссгненно улучшить результаты хирургического деченил больных с ПГ н угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Реализация результатов работ

Результаты проведении* исследований нсполыуютс* о практической деятельности отделения экстренной хирургии и портальной гнпертензни (1йв. отделении - проф. Л.Г. Шерцннгер) ГУ РНЦХ им академика Б В. Петровского РАМН {директор - действительный член РАМЕ!, академик БА Коастшгппив) ив бме городской клинической больницы >20 г. Москвы (главный врач - ЛЛ, Туганцев )

Алро&экня работы

Осипни we положения диссертации доложены на;

•Нл XII Международном Конгресс« хирургов - генатологов стран СНГ. Ташкент, Узбекистан, октябрь 200fr

- На ХШ Международном Конгрессе хируртоп- гепатологв СНГ, Алматы, Казахстан. сентябр* 200бг

- Совместной научной конференции отделения »¡стрснной хирургии и портальной гнпергензнл ГУ РНЦХ им. академика Б В. Пстронекого РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры гоепштаямюй хирургии УН I лечебного факультета M MA мм. ИМ. Сеченою Москва, 2006т

Публнкицнн

По теме диссертации опубликовано 5 печатных робот, все 5 в центральной печати {2 статьи и 3 тезисов)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах маиннюпнсного текста н cocroirr hi ввеления. 3-х пав. заключения, выводои и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит S таблиц. В список литературы нлнчеш 262 источника, m ни* 104 отечественных и 158 иностранных акторов

Работ выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертеизни (руководитель - проф А.Г. Шершшгер) ГУ РНЦХ им. академика К.В Петровского РАМН (директор - дсйет«ггслышй член РАМН, академик Б А Константинов) на базе городской клинической больницы №20 г, Мое кии (главиыЛ врач - Л Л. Tyraime* ),

Выводы

1. Сочстаниыс хирургические операции - высокоэффективный метод лечения н профамактикн мстромофагадьиык кронтечеш! у больных С портальной пгпертеизией

1. Сравнительный анализ результатов портокавального шунтирования н сочетаниого выполнения этой операции с гастрогомнеЛ и прошиванием ааршкшю расширенных вен пищевода и желудка показал наилучшие результаты сочетаниого хирургического вмешательства, позволяющего снизить риск развития гастроэзофагалмсого кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3.7 раза и свести летальность н другие осложнения до минимума.

3. Сочстаниыс хирургические вмешательства следует выполнять при наличии эндоскопических признаков высокого риска возникновения рецидива гасгроээофагалыгого кровотечения (III степень варикозного расширения вей пищевода и желудка, васкулопатня, гастропатня, выраженное напряжение варикозио расширенных вей), у всех больных с портальной гипертензией. При киснечсиочиой портальной гипертеизии эту операцию необходимо выполнять также при малом диаметре (<8мм) анастомоз1фуемого сосуда и портокавального анастомоза, разобщенностью гастроэзофагальиого и брыжеечного венозного бассейнов при выполнении меинтерикокавальиого анасюмоза.

4, Всем больным с портальной гнпертстиеЛ кеобшнмо проводить эзофагогастродуодеиоскапню перед операций с указанием наличия вышеперечисленных признаков угрозы раннего рецидива гастроэзофагального кровотечения. До операции целесообразно проведение ангно-графнческого исследования портальной системы с медью уточнении аигмоархнтсктоиики и определения возможности адекватной декомпрессии гасгромофагалыюго бассейна при выполнении нортокаваль-него шунтирования,

Практи ческ не ре ко мси да ц и и

1. Необходимо более широкое внедрение сочетонных хирургических »мешательст. позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики гостромофагальных кровотечении у больных с портальной гннертеитней

2. При наличии эндоскопических признаков угрозы раннего рспидиво га-строэзофагальиых кровотечений н невозможности наложения анастомозов адекватного диаметра необходимо следовать принципу - чем более Выражены эдвооптавк признаки, меньше диаметр анастомо-зируемого сосуда н анастомо». заметнее разобщенность брыжеечного и гастроэзофагштьного бассейнов. тем более целесообразно выполнение сочетанного хирургического вмешательства.

3. При выполнении геортоюшальных анастомозов на фоне явлении тромбофлебита сосудов портаямюй системы, и связи с высокой вероятностью нх тромбоза следует дополнительно прошивать варнкоию расширенные вены пишевода и желудка

4.До операции целесообразно проведение возвратной мезентерикопорто-графии дли уточнения аигноархнтягтоннкн. Во время операции необходимо определять размеры и расположение шунтруинцих сосудон, диаметр портокавадьного анастомоза и степейI. снижения портального давления е целью оценки адекватности вероятного снижения портального данлених в гастроэзофагольной зоне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рецидивы гастроэзофаглльных кровотечений у больных с портальной тикер ген tuet« и алию гея одной из наиболее сложных проблем соя ременной медицины (Пациор* М Д. )954. Цашнщш К.Н. 1971. Пашюра М.Д, 1979, Шалимов АА. 1984, Грамншпнисп А К, 1998),

По данным некоторых авторов, первое кровотечение из влрнкозно расширенных вен пищевода и желудка приводит к летальному исходу у 50% больных циррозом печени, а рецидив кровотечения в течение 1 года до J0 % также заканчивается ечергмо. (Вахидот В,В,. 1985; Gouge Т.Н. J986,CauUer F., 1989).

Количество больных ЦП неуклонно растет в связи с увеличением количества вирусных гсштгтов и алкоголизма. Однако избавление больных от рецидивов ГЭК, адекватная противовирусная к-рапня и правильный режим поведения позводает значительно продлить жизнь больных Uli и улучшить ее качество, я больных с вненеченочиой портальной гнпертси-зией иногда полностью реабилитировать ( Шсрпингер А.Г. 1984, Лебсзсв В.М. 1994, Ерами шанцев Л.К., 1995, Лебезся В.М. идр, 1995).

Существуют 2 основных хирургических метода ирофшиктикн ГЭК у болышх с lit' портокавальное туширование, позволяющее снизить портальное давление и, таким образом, ликвидировать или учеиышгть портальную гнпертензию, а также прямые вмешательства на ВРВП и Ж, среди которых в нашей стране наибольшее распространение получила гаетрото-чия с прошиванием ВРВП и Ж, предложенная и успешно внедренная М.Д. Пяннора в 1959 году,

Оба метода имеют свои достоинства, недостатки и характерные ос-ложнення, которые иногда значительно осложняют послеоперационный период, а подчас, приводят к легальному исходу. Так, при ПКШ в раннем послеоперационном периоде довольно часто возникает рецидив ГЭК. нссмотря на значительное ammt ПГ Гены этого осложнения до конца остается ik ясным {Долидзе м.а . 1992. Гуизынов Г.Д, 2004.). Данное ос-ложиеннс значительно ухудшает послеоперационный период н иногда требует говториых хирургических или эндоскопических вмешательств.

В то же прем* операции Пациоры, как правило, дает хороший непосредственный гсмостатнческнн лффект, однако в отдаленном периоде у большинства наблюдаемых больных (Жигалова С Б,. 1993) вновь возникают рецидивы кровотечений из ВРВП и Ж. лечить которые становится все сложнее

Естественно. возникла идея сочетанного выполнения обоих рассматриваемых хирургических вмешательств. В доступной нам литературе анализа такого опыта мы не обнаружили, что делает данное научное исследование безусловно актуальным.

Цель работы: улучшение непосредственных и отдаленных результа-гоахнрургнческого лечения больных с портальной ЛЮфнюнеЯ

Задачи исследовании:

1) Изучить результаты со чета иных хирургических вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

2) Провести сравнительный анализ результатов портокавалыюго шунтирования и сочетанного выполнения этой шунтирующей операции и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

3) Определить показания к выполнению сочетании х хнрурпгческнх вмешательств у болышх циррозом печени и при внепеченочиой норталь-1ЮЙ типсртсизией и вымшгть наиболее важные факторы риска возникновения ранних реШЛМ« гастромофагальных кровотечений

4) На основании проделанной работы определить до- н иктраоперашюн-ные исследования, позволяющие выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства для профилактики гасгроззофагалышх кровотечении у больных с портальной гнлертензней,

Впервые а Россия ил большом клиническом материале изучены результаты сочетанных хирургических вмешательств у больных с порталь-иой пшертенздей в ближайшем и отдаленном оослеооермнммом периодах

Проведена сравнительная оценка нортокавлльното шузгтировання и сочетаиншо выполнения укаюнноП операции с прошиванием варнкозио расширенных вен пищевода н желудки,

На основании данных ло - и интраопераниоиного обследования определены признаки, при наличии которых Г1КШ целесообразно дополнять прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печам и при пиепечеяочкой портальной гипертекжи

Работа основана на сравнительном анализе хирургического лечения 315 больных с портальной гппсртензнсн. оперированных с 1985 по 2006 годы. У 214 из них изучены отдаленные результаты а сроки от I до 20 лет.

Больные были представлены 2 группами Основную изучаемую грушу (I группа) составили 56 больных с ПГ. у 23 пациентов был ЦП. у 33 ВПГ. У всех них больных ПКШ дополнялось прошиванием ВРВП и Ж в связи с высокой вероятностью развития раннего рецидива ГЭК и послеоперационном периоде На основании ранее проведенных работ в нашем отделении (Шсрцингер А.Г , 19Б4,Гунэынов Г.Д., 2004 ; Кнненко Е.А , 2004. и др.) были определены следующие признаки угрозы данного осложнения: эндоскопические данные {ВРВ Шст-. ввекуяопати* нитевода, особенно при наличии суперварнксов. тяжелая гастропатия, лнпатаиия пищевода и отсутствие спадания вен после ннсуфляшш воздухом).

-малыЛ диаметр {<8мм) анастомознрусмого сосуда портальнон системы и. соответственно. размера ПКА у больных с ВПГ

-разобщенность брыжеечного и пютроэзофагального бассейнов по данным аигмофвфии, предполагающая невозможность осуществления быстро« декомпрессии ВРВП и Ж при выполнении МКА у больных с ВПГ

Результаты сочствиных хирургических вмети ателье гв »о основным показателям сравнивались с результатами юшшдмто выполненного ПКШ у 259 больны* (II фуппа). При этом у больных ЦП во вторую группу включены 129 пациентов только с парциальным видом ПКШ. т.к. при сочетанием хирургическом вмешательстве выполнялся именно этот пил ПКШ.

При ВПГ (130 болмшх) во II группе выполнялись различные виды ПКА с использованием любых сосудов портальной системы с наибольшим диаметром, доступных для выделения и мобилизации. Также как и в I группе им выполнялся максимально возможный диаметр анастомоза для осуществления тотммюго ПКШ

При сравнении двух групп нами изучались, послеоперационная летальность. число тромбозов ПКА. количество ранних рецидивов ГОК (до момента выписки из стационара), число больных, потребовавших повторных хирургических или эндоскопических вмешательств в свяли с неэффективностью консервативных гемостатических мероприятий в послеопе-рашюмном периоде

Эти показатели нас интересовали прежде всего, т.к. сочетанные хирургические вмешательства выполнялись именно с целью нредотврашеиня ранних рсиидтгвов гэстроэзофагальных кровптечен ни

В отдаленном послеоперационном периоде аналогичным образом проведен сравнительный анализ результатов лечения в двух сформированных группах. При «ом изучалось количество рецидивов ГЭК или угрозы их возникновения па основании эндоскопических данных, т.е. труппа больных, требующих повторного хирургического или зидоскомнческого лечении. количество »тих икштсп, смертность и отдаленном периоде м, в том числе, от рецидива кровотечения из ВРВП и Ж

Помимо этого, в отдаленном периоде оценивалась динамика степени ВРВ но сравнению с исходными данными н качество жизни на основании изучения надн'нш и тяжести ХГПЭ и дншмнкн трудоспособности я обеих группах также по сравнению с исходными данными.

Не было статистически достоверных различий (Р>0,05) при сравнении половых и возрастных показателей я 2-х сравниваемых группах

Также не было статистически достоверного различи* (Р>0,05) при сравнении тяжести исходного состояния больных ЦП. оцененных по критериям Чайлда-Пыо в 1 и I! группах.

При выполнении ПКА 1 и II группах также был одинаковый подход, а обеих группа.* у больных ЦП осуществлялось парциальное Г1КШ с помов цыо сплснорсиадьных или меинтерикокавалышх анастомозов, а при ВПГ преимущественно осуществлялось МКА бок в бок или Н-тииа, максимально возможного диаметра.

Как было отмечено, сочетанием хирургически вмешательство выполнялось при наличии признаков угрозы раннего рецидива ГЭК, тто подтверждают данные доопераииоииого обследования больных с ИГ.

По основным учитываемым признакам угрозы развития раннего рецидива ГЭК Е группа была наиболее опасной

В этой группе III степень ВРВ встречалась чаше (95%), чем в другой группе, намного чаше (90%) при эндоскопии отмечались явления влску-лопатин - признак угрозы скорого рецидива ГЭК При выполнении ПКШ у больных с ВПГ диаметр анастомознруемого портального сосуда и диаметр ПКА были статистически достоверно (Р<0.05) меньше, чем в сравниваемой группе, В группе ЦП различие по диаметру анастомоза статистически достоверным не было (Р>0.05). однако отмечалось явное уменьшение диаметр» анастомоза и достоверное уменьшение диаметра сосуда в I группе.

При изучении до - и интраоперацпонных аигимрамм у больных е ВПГ в I группе также отмечалось большее количество рентгенологических Примаков разобщен ИХ между брыжеечным и гастроззофагальном бассейнами По ангиографичеекому признаку I группа была более опасной в отношении угрозы раннего рецидива Т ЭК. так как. как показали работы нашего отделения (Ерамншаииев Л К. 199!. . Лебезев В М , 1994 ., Лебезев В. М- 1995. Гунзыно» ГД, 2004.) в этих наблюдениях при выполнении МКЛ нельзя ояпыдть быстрой декомнресснн ВРВП н Ж

Таким образом, следует признать, что сравниваемые две группы были репрезентативными по возрасту, полу, тяжести исходного состоаина по критериям ЧаЛлда-Пью при ЦП, и видам выполняемых ИКА, 8 to же время сравнительный анализ показал что по эндоскопическим, ангногра-фнческим н ннтраоперлинонным данным a i группе имелся значительно больший риек возникновения раннего рецидива ГЭК.

Полученные нами результаты были подвергнуты статистической обработке но Фншеру-Стыоденгу. Результаты статистической обработки признавались достоверными, если уровень значимости удовлетворил условию р<0.05,

Как было отмечено во II главе, идея одновременного выполнения ПКШ и прошивания ВРВП н Ж возникла в связи с достаточно частыми рецидивами ГЭК в раннем послеоперационном периоде. Это осложнение знзчнтслъно осложняло послеоперационный период, у больных ЦП провоцировало развитие печеночной недостаточности, острой ППЭ. лепит перитонита и других осложнений. Как показали ранее проведенные исследования в нашем отделении (Ервмивнвчев АХ, 1991.; Лебе-зев В.М , t *КМ } у некоторых из этих пациентов консервативные мероприятия оказались неэффективными, и пришлось с целью темоста.и выполнить поте вториые хирургические iliii эндоскопические вмешательства. Отмечены летальные исходы, непосредственно связанные с рецидивами ГЭК в послеоперационном периоде

Поскольку принципиально сочеттшные хирургические вмешательства выполнялись с целью профилактики раним* рецидивов 1~ЭК в послеоперационном периоде, мы изучили непосредственные результаты Двух видов хирургического лечения, применяющихся в нашей клинике. При этом акцент был сделан ид частоту рецидивов ГЭК, необходимость повторных гемоетатпческих вмешательств, частоту тромбонов ПКА и. естественно, послеоперационную летальность

Наилучшие непосредственные результаты получены в группе сочетай -них вмешательств труппа №1

Ранний реакция ГЭК наблюдался только у 2-х ю 56 больных (3,6%), причем в обоих лих наблюдениях кровотечения не носили профузного характера н были быстро остановлены консервативными мероприятиями Данное осложнение не привело к серьезным последствиям и летальным неходим

В [ группе в послеоперационном периоде умер только один бальной (послеоперационная летальность t.S%), причем этот пациент умер от печеночной недостаточности на фоне декомпенсации сахарного диабета Рецидивов ГЭК в послеоперационном периоде у него отмечено ие было

При сравнении частоты рецидивов ГЭК в раннем послеоперационном периоде наихудшие ре*удьтаты получены у больных ЦП после ПКШ (16,3%), причем эти кровотечения часто были профузнымн, требовали повторных хирургических или эндоскопических гемостатических вмешательств. Несмотря на интенсивные гемостатнческне мероприятия почти половина из этих бальных (10 из 21) умерли от продолжающегося ГЭК, При общей летальности в этой группе парциального ПКШ 9,3%, летально««. непосредственно от рецидивов ГЭК составила 7,75%. т,е. данное осложнение явилось основной причиной послеоперационной летальности

Частота рецидивов ГЭК в послеоперационном периода после ПКШ у больных, с ВПГ (]| группа} также была достаточно высокой < 10.7%), н консервативное лечение не веегд» приводило к гемостапггесхому эффекту, 6 больных пришлось повторно оперировать или проводить эндоскопический гемостаз. Несмотря на это 2 бальных умерли от рецидивов ГЭК, что составило половину всех умерших больных с ВПГ после ПКШ, Данный факт безусловно свидетельствует о важности и еерьснюсти этого послеоперационного осложнения, во многом определяющего неблагополучные результаты ПКШ у больных с ВПГ.

Следует отмстить, что рецнднвы кровотечении в послеоперационном периоде у больных с ПКШ наблюдались как При тромбозе ЛКА, так н при нормально функционирующем анастомозе. Если в первом случае рецидив ГЭК понятен и объясним, особенно при распространении тромбоза на портальную систему, то» во втором, при значительном снижении портального давления - причина рецидива ГЭК остается загадкой. Можно предположить, что (итерационный стресс приводит к ухудшению имеющихся трофических нарушений слизистой оболочки над венами в гастро-уюфагдльной зоне н провоцирует их перфорацию.

Наиболее часто '•беспричинные» рецидивы ГЭК (но данным Шитова В П. 2004г.) наблюдались у больных ЦП На 16,3% ранних рецидивов 9,3% быдн у пяшктгтов с нормально функционирующим ПКА. При ВПГ чаше рецидивы кровотечений возникали при нарушении проходимости шутгтов, и лишь в 3** причину реинднва ГЭК в послеоперационном периоде нельзя было связать с плохой функцией анастомоза.

Как показал сравнительный анализ 2-х групп, выполняя одновременного шуитирумнпую операцию и прошивание ВР13Г1 и Ж, удалось значительно снизить риск возникновения рассматриваемого осложнения, незавнснмо oí проходимости анастомоза, и полностью ликвидировать его угрозу при хорошей функции ПКА

Несмотря на отбор больных с повышенным риском развили раннего рецидива ГЭК в I группу {но данным, приведенным во I] главе) отмечено почта 4-х кратное уменьшение разжггия данного осложнения среди всех больных и полное отсутствие ранних рецидивов ГЭК при хорошей функции шунта.

Таким обрезом, оценивая в целом непосредственные результаты хирургических вмешательств п 2-х рассматриваемых группах можно придти к заключению о безусловном преимуществе сочетанного хирургическою вмешательства ни изолировано выполненным Г1КШ При i том следует УЧИТЫВПЬ то обстоятельство, что первая груш» формировалась в связи с yipolo« рецидива ГЭК в раннем i í ослео п ера ш со и и ом периоде на основании критериев, приведенных во II главе. Несмотря на зто, при одновременном выполнении декомпрсссншюй операции и непосредственного прошивания ВРВП и Ж удастся минимизировать риск возникновения и интенсивность ГЭК в послеоперационном периоде и, тем самым, предотвратить летальные исходы от данного осложнения

8 отдаленном периоде от t года до 20 лет изучены результаты 2-х рассматриваемых хирургических вмешательств у 96 больных ЦП и у 118 с ВПГ. Отдаленные результаты рассматриваемых 2-х групп оценивались прежде вссго по количеству рецидивов ГЭК imii наличию эндоскопических пршнаков угрозы их возникновения, количеству повторных хирургических и эндоскопических вмешательств, направленных на ликвидацию данного осложнения, по выживаемости данных больных,

Кроме этого, изучалось динамика степени ВРВ. степень и тяжесть Xl IJ3, а также качество жизни на основании показателя трудоспособности

В отдаленном периоде количество рецидивов кровотечений из ВРВП н Ж или угроза их возникновения по данным контрольной ЭГДС было относительно невелико, у больных ЦП в изучаемой t группе данное ос-ложиеиие нлн его угроза отмечены у 3-х ич наблюдаемых папистов (16.6%), 2-м из них пришлось выполнить дополнительный эндоскопический гемостаз Один пациент умер от шрушення мозгового кровообращения. У 2-х из пациентов (11.1%) на основании эндоскопических и УЗИ данных в отдаленном периоде выявлены признаки тромбом ГПСА,

Следует отметить, что относительно более частое наруикнне проходимости ПКА в 1 группе по сравнению с II группой (6 из 78 (7,7%)) у больных ЦП вероятно было связано с тем. что в последние годы мы стремились выполнить «супер» парциальные анастомозы, иснедму* нижнюю брыжеечную вену дагаметром й-7>,щ С этой же причиной. вероятно см-зли несколько большой процент (16,6"*) рецидивов ГЭК нлн угрозы их »онигм4оsewjи в отдаленном периоде Однако мм олин из этих нацистов от рецидивов кровотечений из ВРВ не умер

Во II группе у больных ЦП наблюдался меньший процент рецидивов ГЭК и угрозы их возникновения. Потребовалось 5 хирургических и эндоскопических гемостлтичсских вмешательств 25 Из этих паштентов (32,05%) умерли в отдаленном периоде в основном от прогрессировали« печеночной недостаточности. От рсиидивов ГЭК в этой группе умерло 4 больных (5,1%).

Что касается ВПГ, то здеа. наилучшие результаты получены при выполнении сочсганных хнрурппкекнх вмешательств. Только у 2-х пациентов (8%) в отдалением! периоде отмечены эндоскопические признаки нарушения проходимости ПКА и в 1-ом из этих наблюдений потребовался дополнительный эндоскопический гемостаз Пи одни из наблюдаемых больных этой группы в отдаленном периоде не умер.

При выполнении только ПКШ у больных с ВПГ (II группа) отдаленные результаты были несколько хуже; у 15 (16.13%) пациентов были рецидивы ГЭК ил" выявлены эндоскопические признаки угрозы нх возникновения, в связи с этим потребовалось 9 дополнительных хирургических или эндоскопических вмешательств, Умерли 2 in 93 тблюдаемых пациентов (2.15%) h I из них (1.07%} от ренндивов ГЭК Эта двиные свидетельствуют о высоком профилактическом эффекте ПКШ. особенно в сочетании с прошиванием ВРВП и Ж

Несмотря на довольно высокий процент (4%) тромбоза ПКА у больных с ВПГ сочетаниое хирургическое вмешательство обеспечивает у многих етн.ч больных отсутствие рецидивов кровотечений в отдаленном периоде В »руине сочетанных хирургических вмешательств на основании ЭГДС и УЗИ данных не всегда удается точно определить проходимость ПКА. т к прошивание ВРВП н Ж 'исто нивелирует эндоскопические признаки отсутствия декоыпреееннюго эффекта шунта, а УЗИ после ПКШ у больных с ВПГ малокнформативно

Поскольку в изучаемой I группе в отдан с ином периоде умер только один больной, мы сочли не корректным проведенне сравнения кумулятивной выживаемости 2-х рассматриваемых групп

При сравнении степени ВРВП и Ж в отдаленном периоде, очевидно, что выполнение ПКШ в обеих группах обеспечивало значительную положительную динамику. Ш степень наблюдалась только при тромбозе изолированно выполненного ПКА (II труппа), а при сочетанных вмешательствах, благодаря дополнительному прошиванию ВРВП и Ж, лишь в 5-и наблюдениях отмечалась II степень варнкоза и в 2'Х случаях III степень.

То ecu., сравнивая с исходными данными (глава 2) отмечена значительная положительная динамика Так если в I группе до операции у

95%- отмечены ВРВ 111 ст. то после выполнения ПКА и сочетанного вмешательства в отдаленном периоде (Р < 0,05) отмечено значительное достоверное уменьшение II и III ст. ВРВП н Ж

Сравнивая результат» I и II групп можно отметить, что несмотря на то, что в обеих ттмх группах больным ЦП выполнялись парциальные анастомозы, ХГПЭ при сочстаниых вмешательствах наблюдалась реже и в более легкой форме

Очевидно вследствие меньшего диаметра ПКА у больных 1 груплы мы не иаблюдалзг явлений ХГПЭ тяжелой III степени, требующей серьезного ограничения диеты и проведения специального лечения.

Изучая качество жизни, мы опирались иа такие критерии, как физическая активность и трудоспособность. Основными причинами инвалидности больных после ПКШ были рецидивы кровотечения н ХГГ1Э Коан-чество нетрудоспособных больных ЦП в отдаленно« периоде достоверно увеличилось во II группе. вероятно в связи с прогрессировать основного заболевания. В 1 группе отмечалась лишь незначительная отрицательная динамика на I „6%

При ВПГ во обеих группах отмечено достоверное уменьшение числа нетрудоспособных, очевидно, а счет прекращения рецидивов ГЭК.

Изучение отдаленных результатов выполнения сочстанного хнрур-пгческого вмешательства показало вполне удоолетвор1ттельныс результаты. по некоторым показателям превосходящие аналогичные данные ПКШ.

Первые успешные результаты сочстанных хирургических вмешательств, которые мы начади выполнять с I9S5 года позволили бо.тее внимательно отнестись к этому новому комбинированному методу лечения и. начиная с 2000 года, более активно внедрять его в клиническую практику

В первые 13 лет{1985-2000гг.) гг последующ]« 5 (2001-2006гг.) выполнено одинаковое колггчество сочетании* хирургических вмешатсльств по 2Я, что свидетельствует о более 'истом выполнении этого вмешательств а последние годы

Таким образом, первый опыт применяй« сочетнюто хирургического лечения больных с портальной гипертензией дал обилдеживаюшн н результат. Удалось объединить достоинства обоих методов профилактики ГЗК, получивших наибольшее распространен не в нашел стране и. тем самым, улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных В 3,7 раза снизилась угроза ранних решшнвоп 1~ЭК после выполнения ПКШ. что позволило более широко применить парциальные ПК.А у больных ЦП, нивелируя отрицательные моменты шунтирующих опера-циП, и увеличить число шунтирующих операции при ВПГ. используя более узкие сосуды портальной системы, практически ликвидируя п.''о летальность, При этом получен* хорошие результаты выживаемости и качество жизни пациентов. V больных ЦТ! реже и в более легких формах отмечались явления ХГПЭ, а при ВПГ вдвое увеличилось количество трудоспособных пациентов после выполнения сочетаиных оперший.

Проведенный анализ результатов выполнения сочеганиого хирургического ННВШПСГН позволяет рекомендовать более широкое внедришь его в клиническую практику.