Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Сочетанное применение препаратов магния и постоянного тока в лечении и профилактике рецидивов у больных мочекаменной болезнью

На правах рукописи

ТАГИРОВ НАИР САБИРОВИЧ

ООЗОБ7Т2Э

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ МАГНИЯ И ПОСТОЯННОГО ТОКА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067729

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Кирьянова Вера Васильевна

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты-.

доктор медицинских наук профессор

Комяков Борис Кириллович

Григорьева Валерия Дмитриевна

доктор медицинских наук профессор

Горелов Сергей Игоревич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 2007 г. в (>1

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан _ /2- 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук л

профессор ^ХСС^^ В.В.Кирьянова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространённых заболеваний почек и мочены водящих путей. [Павлова Л.П., 1990; Goethuys Н. et al.,1997 и др.]. Заболеваемость МКБ в России за период с 2000 по 2003 гг. увеличилась с 405,2 до 535,8 больных на 100000 населения [Лопаткин H.A., Дзеранов H.A., 2003; Бешлиев Д.А., 2003]. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего является гиперурикемия и гиперурикурия и др. [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000]. В то же время истинная заболеваемость населения уролитиазом, выявляемая при профилактических осмотрах, в 3-3,5 раза выше [Тарасов Н.М., 1978]. Проявления мочекаменной болезни наблюдались хотя бы один раз у 10,1-13,7 % мужчин, доживших до 50 лет, причем повторное камнеобразование было у 42 - 44,6 % [Leusman D.B., Niggernann Н., 1995], а при длительном анамнезе - у 60 - 80 % [Тиктинский О.Л., 1980; Возианов А.Ф., Газымов М.М., 1993; Leusmann D.B. et al., 1995].

Медико-социальная значимость проблемы мочекаменной болезни определяется тем, что при использовании неадекватных приемов лечения до 11% больных становятся инвалидами оставшись с одной почкой, а у 22 - 28% возникают осложнения связанные с хирургической активностью, не говоря уже о послеоперационной смертности, которая достигает 3% [Павлова Л.П., 1990; Даренков А.Ф., Науменко A.A., 1996; Лопаткин H.A., 2003].

Полиэтиологическая природа заболевания, недостаток знаний о роли многочисленных патогенетических механизмов камнеобразования затрудняют как обоснованный выбор лечебной тактики [Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Тиктинский О.Л., 2000], так и мероприятий первичной и вторичной профилактики для каждого больного [Robert М., 1996]. Современные взгляды на камнеобразование в качестве ведущего патогенетического механизма предполагают пресыщение мочи как фактора гомогенной или гетерогенной нуклеации и последующего роста и агрегации кристаллов. Моча, как источник и среда формирования камней, является сложной системой, содержащей органические вещества и электролиты, часть из которых, при определённых условиях, способны пересыщать мочу с образованием кристаллов, а часть являются ингибиторами литогенеза. К последним относятся цитраты, пирофосфат, ионы магния и цинка. У 25 -58% больных мочекаменной болезнью выявлен дефицит магния, ионы которого связывают в моче до 40-50% щавелевой кислоты (Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А., 2003), в связи с чем в комплекс лечения включают таблетированные формы окиси магния [Томах Ю.Ф., 1995]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о способности ионов магния предотвращать осаждение в моче соединений кальция и таким образом предотвращать образование камней в почках [Якушев В.И., 1988].

Имеющиеся данные по отдельным параметрам такой сложной системы (концентрации и экскреции кальция, фосфатов, магния и других веществ), как моча, оказались малоинформативными в плане выделения и оценки значимости ведущих факторов литогенеза у каждого индивидуума [Левковский Н.С., 1988; Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров ЗА., 1995]. В связи с этим до настоящего времени отсутствуют обоснованные критерии, позволяющие оценить степень активности камнеобразования в период заболевания, после самостоятельного отхождения или хирургического удаления камней, а также у лиц с факторами риска возникновения мочекаменной болезни. Кроме того, в доступной нам литературе отсутствуют публикации о введении больным мочекаменной болезнью магния в его электрически активной форме, т.е. в виде иона.

Следовательно, выше перечисленные факты и отсутствие эффективных литолитических средств, свидетельствуют о высокой актуальности разработки новых методов консервативной терапии, действующих на определенные звенья патогенеза заболевания. С этих позиций целесообразно применение не изученных ранее при МКБ методов электротерапии, при которых в организм вводят ионы магния - выраженного ингибитора камнеобразования, а также действует постоянный электрический ток.

Цель исследования: повысить эффективность лечения и профилактики МКБ в результате включения в лечебный комплекс методов электролечения: электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия, а также гальванизации.

Задачи исследования

1. Изучить исходное состояние больных МКБ по клиническому течению заболевания и данным лабораторного, а также инструментального исследования (показателям обмена кальция, фосфора и магния в крови и моче, феномену патологической кристаллизации солей и кристаллурии, ультразвукового и рентгенологического исследования почек и др.)

2. Разработать и обосновать новый метод физиотерапии МКБ -электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей.

3. Исследовать влияние медикаментозной терапии, ее сочетания с гальванизацией, электрофорезом сульфата магния и тиосульфата натрия на клиническое течение МКБ, а также сопутствующего пиелонефрита.

4. Оценить влияние медикаментозной терапии, ее сочетания с гальванизацией, электрофорезом сульфата магния и тиосульфата натрия на функциональное состояние почек и обмен электролитов - фосфора, кальция и магния в крови и моче.

5. Исследовать влияние медикаментозной терапии, в сочетании с гальванизацией, электрофорезом сульфата магния и натрия тиосульфата на кристаллурию и камнеобразующую активность мочи, а также оценить динамику рецидивов МКБ.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и научно обоснован новый способ лечения больных мочекаменной болезнью с

применением электрофореза 5% магния сульфата и 5% тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей, улучшающий клиническое течение заболевания и данные специальных методов исследования по сравнению с назначением традиционной медикаментозной терапии. На указанный способ лечения получен патент на изобретение №227183 от 20 марта 2006 г.

Впервые выявлено, что электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей способствует значительному регрессу клинических проявлений заболевания, обеспечивая выраженное обезболивающее действие и самопроизвольное отхождение мочевых камней, ускоряя разрешение воспалительного процесса при сопутствующем калькулезном пиелонефрите, а также улучшая функцию почек по сравнению с использованием одних медикаментов.

Впервые получены данные о влиянии комплексного лечения больных МКБ с применением электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрня без перорального использования препаратов магния на изменение обмена кальция, фосфора и магния. При этом отмечается увеличение концентрации магния - ингибитора камнеобразования в моче и крови, и уменьшается экскреции кальция и фосфора с мочой, которые являются основными литогенными минералами.

Доказано, что комплексное лечение с использованием электрофореза магния и тиосульфата натрия значительно уменьшает количество больных, выделяющих с мочой кристаллы различных минеральных солей, по сравнению с пациентами, принимающих традиционную медикаментозную терапию, что подтверждается данными кристаллурии, процессом патологического камнеобразования по системе «ЛИТОС» и ультразвукового исследования. Полученные данные позволили расценить методику как профилактику камнеобразования.

Впервые показано, что гальванизация почек и мочевыводящих путей в сочетании с пероральным применением окиси магния, повышает эффективность лечения и улучшает данные специальных исследований по сравнению с использованием одних медикаментов. В тоже время, эффективность метода значительно уступает использованию в лечебном комплексе электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия.

На основании данных непосредственного и отдаленного наблюдений впервые выявлено, что лечение с применением электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия сказывает профилактическое действие на дальнейшее течение мочекаменной болезни, уменьшая рецидивирование заболевания.

Практическая значимость работы. Разработан новый способ комплексного лечения больных мочекаменной болезнью с применением электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей, повышающий эффективность лечения.

Внедрена в лечебную практику гальванизация области почек и мочевыводящих путей, которая в сочетании с пероральным применением

окиси магния, улучшает результаты лечения, но в меньшей степени, чем лекарственный электрофорез.

Кроме того, внедрены в лечебную практику разработанные нами методики, дозирование и кратность воздействий при электрофорезе магния и тиосульфата, а также при гальванизации почек и мочевыводящих путей.

Электрофорез магния и тиосульфата, а также методика гальванизации могут быть рекомендованы на 2-й и 3-й день после оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни.

Комплексное лечение с применением электрофореза магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в виде трех курсов лечения на протяжении 12 месяцев может быть рекомендовано в качестве метода профилактики рецидивирования мочекаменной болезни в условиях стационара, поликлиники и санатория.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментозной терапией значительно повышает эффективность лечения мочекаменной болезни.

2. Электрофорез ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментами без применения препаратов магния изменяет обмен электролитов, увеличивая содержание магния в крови и в моче и уменьшая экскрецию кальция и фосфора с мочой.

3. Лекарственный электрофорез ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментами без применения препаратов магния значительно уменьшает кристаллурию у больных мочекаменной болезнью и активность камнеобразования в моче.

4. Применение электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментами без перорального и парентерального использования окиси магния оказывает профилактическое действие на рецидивирование мочекаменной болезни.

5. Гальванизация почек и мочевыводящих путей в сочетании с медикаментами, включающими пероральное введение окиси магния, повышает эффективность лечения больных мочекаменной болезнью по сравнению с одной лекарственной терапией.

Личный вклад автора. Автором непосредственно проводился отбор больных для исследования, деление пациентов на рандомизированные группы, организованы лабораторные, инструментальные и микроскопические исследования. Разработана формализованная история болезни и анкеты для оценки отдаленных результатов лечения. Лично автором проведены все необходимые оперативные вмешательства: уретеролитоэкстракция (45 пациентам), эндовидеохирургическая пиелолитотомия (3 больным) и уретеролитотомия (9 больных).

Показаны и проведены в начале лечения первые процедуры электрофореза магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей. Выполнены формирование базы данных, проведен анализ результатов

проведенных наблюдений и статистическая обработка материалов, выносимых на защиту диссертационной работы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделении физиотерапии и урологии больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга, СПбГМА им. И.И.Мечникова, в отделении физиотерапии ФГУ Северо-западного Окружного Медицинского Центра Росздрава г. Санкт-Петербург.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей, проводимых кафедрой физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава и кафедры урологии СПбГМА им. И.И.Мечникова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры физиотерапии и курортологии и ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (СПб., 2004); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (СПб., 2004) Санкт-Петербургском обществе физиотерапевтов и курортологов (СПб., 2005, 2006); кафедре урологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (СПб., 2005); научно-практических конференциях «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара», «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний», «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» и «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб., 2002, 2004, 2006, 2006); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА им. И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ и получен патент на изобретение № 2271837 от 20 марта 2006г.

Объем и структура работы. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 281 работы, из них 208 отечественных и 73 иностранных.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу диссертационной работы составляет анализ результатов обследования и лечения 152 больных МКБ, которые находились на лечении в урологическом отделении больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы с 2000 по 2005 год, в отдаленном периоде - динамическое наблюдение проводилось в режиме дневного стационара. Большинство больных (67,8%) были госпитализированы в стационар по экстренным

показаниям. Возраст больных колебался от 17 до 79 лет, составляя в среднем 48,6 ±1,9 лет, мужчин было 70 человек, женщин - 82, (соответственно 46,0 и 54,0%).

104 пациента (68,4%) были впервые госпитализированы в урологический стационар, повторно поступило 48 (31,6%) больных, которые уже получали лечение по поводу МКБ (амбулаторно или стационарно).

Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных, чаще других встречались следующие заболевания: патология органов пищеварения (92,1%), заболевания органов гепатобилиарной зоны (52,6%), хронический пиелонефрит (41,5%), сердечно-сосудистой системы (24,3%), ожирение (12,5%).

Наиболее часто встречались следующие жалобы: почечная колика (61,8%), тупая ноющая боль в поясничной области на стороне локализации камня (38,2%), снижение диуреза (38,1%), жажда и сухость во рту (36,2%), на наличие примеси крови в моче (33,5%), повышение температуры тела (34,2%), дизурические явления (19,1 %).

Продолжительность заболевания у подавляющего большинства больных превышала 1 год. В большинстве случаев отмечалось осложненное течение заболевания, причем, у одного пациента встречалось не одно, а несколько осложнений одновременно. Наиболее частыми осложнениями были активная фаза пиелонефрита, гидронефроз I-II стадии (на стороне поражения). При ХПН, которая наблюдалась у 25 из 152 (16,5%) пациентов, в большинстве случаев (85%) отмечалась латентная форма ее проявления.

Всем больным выполнены следующие исследования: анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение концентрации литогенных электролитов - фосфора и кальция, а также ингибитора литогенеза магния в крови и мочи с помощью биохимического анализатора «АБСа» (США), с использованием реагентов фирмы «HUMAN» (Германия), посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; микроскопическое исследование осадка мочи; определение активности камнеобразования с помощью системы «ЛИТОС», разработанной на основе феномена патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи и разрешенная МЗ РФ для применения в клинической практике (Приказ МЗ РФ №17 от 21.01.97). Исследования с применением системы «ЛИТОС» проводились на базе Санкт-Петербургской клинической больницы с поликлиникой медицинского объединения АН РФ. Исследование проводили с помощью специально разработанной тест-карты «ДИАплюс» (Россия). На основании полученных данных оценивали степень активности камнеобразования.

Рентгенологическое исследование проводилось при помощи аппаратов «Compact Diagnost 56 CD 1» (Германия) и «Simens BD - СХ» (Германия). Для каждого больного составлялся индивидуальный план обследования, первым этапом которого была обзорная рентгенография мочевыводящей системы для выявления и уточнения локализации рентгеноконтрастных конкрементов. Результаты экскреторной урографии с использованием рентгеноконтрастных веществ позволяли оценить анатомо-физиологическое состояние почек.

Ретроградная уретеропиелография выполнена 12 больным для более четкого контрастирования чашечно-лоханочной системы и уточнения проходимости мочевых путей. Ультразвуковое исследование выполняли в положении лежа и стоя с помощью ультразвуковой диагностической системы «Simeiis Sonoline SL - 400» фирмы «Simens» (Германия) и «Acusón» (США), работающих в реальном масштабе времени с частотой 3,4 - 5 МГц. Для обнаружения конкрементов верхней трети мочеточника выполнялось трансабдоминальное УЗИ. При визуализации камней нижней трети мочеточника использовалось трансабдоминальное, эндовагинальное или эндоректальное исследование.

Объективная оценка характера болевого синдрома проводилась по визульно-аналоговой шкале (Visual Analog Scale-VAS) с использованием визуального и вербального критериев, что позволяло быстро и объективно без дополнительных затрат оценить динамику выраженности болевого синдрома, а следовательно, и результативности проводимой терапии.

Основные этапы обработки данных включали в себя: первичную обработку данных исследования с получением качественных и количественных показателей; выбор основных показателей; создание банка данных и систематизацию полученных результатов.

Все больные были разделены на три рандомизированные группы в зависимости от использованных методов лечения. Больные основной группы (62 человека) получали медикаментозное лечение и лекарственный электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия на проекцию мочевых путей, в группе контроля (42 человека) - только традиционную медикаментозную терапию и окись магния per os, в группе сравнения (48 человек) - традиционную медикаментозную терапию, окись магния внутрь и гальванизацию области мочевых путей. Для достоверности наблюдений в каждую группу были отобраны пациенты, соответствовавшие друг другу по клинической картине заболевания, локализации конкремента, наличию сопутствующей патологии, осложнениям, по данным специальных методов исследования и хирургического вмешательства.

Для обработки полученных данных использовалась персональная ЭВМ типа Intel Pentium II - 366 с применением пакетов прикладных программ Excel 7.0, Statgraphics V.2.1 и SPSS Win V.10.5, STATISTICA V5.5 for Windows (Copyright ® StatSoft Inc.), предназначенных для статистической обработки результатов медико-биологических исследований. Графическое представление полученных в ходе исследования результатов получали путем использования пакетов прикладных программ STATISTICA V5.5, Microsoft ® PowerPoint 2000 (Windows 98). Достоверность результатов клинических исследований оценивали при помощи критерия Стьюдента.

Методы лечения: При выборе адекватной тактики проведения лечебных мероприятий, характера оперативных вмешательств и методов консервативной терапии одним из основных критериев является определение

локализации конкремента в различных отделах мочевыделительной системы (табл. 1).

Таблица 1

Локализация конкрементов у наблюдаемых больных перед началом лечения

Локализация камня Количество больных

абс. %

Чашечки почек 44 28,9

Почечная лоханка 18 11,9

Верхняя треть мочеточника 21 13,9

Средняя треть мочеточника 28 18,4

Нижняя треть мочеточника 41 26,9

Всего 152 100

Отношение локализации камней почек к камням мочеточников больных в каждой из наблюдаемых групп было практически идентичным (0,67:0,68:0,71), что свидетельствует об однородности групп обследуемых пациентов по данному показателю и удовлетворяет требованиям доказательной медицины. Непосредственные результаты лечения оценивались после пребывания больных в урологическом отделении, отдаленные результаты - через 4 месяца и через 1 год и в последующие сроки после выписки из стационара - в режиме дневного стационара, по анкетированию, путем вызова больного к врачу и опроса по телефону.

Первым этапом лечения была консервативная тералия. Больным всех трех наблюдаемых групп назначалась идентичная медикаментозная терапия. Однако каждая группа имела существенные особенности в проведении лечебных мероприятий. Больные контрольной группы (название условное), кроме описанных медикаментов, принимали per os препараты магния, в частности, окись магния по 0,5 г три раза в день в течение всего времени пребывания в стационаре и в последующие сроки наблюдения, а также пиридоксин внутрь по 80 мг четыре раза в день. Пациентам основной группы на фоне указанной выше традиционной медикаментозной терапии проводился электрофорез магния сульфата на проекцию почек и тиосульфата натрия на место проекции мочевого пузыря. В группе сравнения, наряду с традиционной медикаментозной терапией с дополнительным назначением окиси магния внутрь по 0,5 г. три раза в день, как в контроле, проводилась гальванизация места проекции почек и мочевого пузыря. Больные получали спазмолитики, мочегонные травы, анальгетики и лекарственные препараты из растений семейства Зонтичных: ависан, келлин, леспефлан, цистумсолидаго, цистенал, марелин, фитолизин, цистон и др. Одним из компонентов комплексной терапии у больных МКБ, при сопутствующем воспалительном процессе, было использование антибактериальных препаратов и уросептиков, а также их комбинаций в зависимости от выраженности изменений в лабораторных исследованиях.

Для электрофореза и гальванизации использовался аппарат «Поток-1» и электроды в виде металлических пластин и гидрофильных прокладок. Для воздействия на область почек и мочевы водящих путей применялась поперечно-диагональная методика биполярного электрофореза с тремя электродами. Курс лечения составлял 10 - 15 ежедневных процедур в течение всего срока пребывания в стационаре, через 4 месяца и 1 год (всего 3 курса). Больным группы сравнения проводилась гальванизация области почек и мочевых путей. По методике гальванизация (расположение электродов, сила тока, продолжительность процедуры), была аналогична таковой при лекарственном электрофорезе. Кроме того, через 4, 12 месяцев пациентам назначались повторные курсы гальванизации.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критериями оценки результатов лечения были избраны: лейкоцитоз; лейкоцитурии, гематурии, кристаллурии и активности процесса кам необразования в моче; выраженность болевого синдрома; самостоятельное отхождение конкрементов; качество раннего послеоперационного периода; функциональное состояние почек; характер изменения электролитного обмена камнеобразующих минералов (кальция и фосфора) и ингибитора литогенеза (магния); безрецидивное или рецидивное течение заболевания на амбулаторном этапе лечения и наблюдения, а также экономическая выгода от предлагаемого вида терапии.

У больных МКБ, осложненной пиелонефритом, или с реактивными изменениями уротелия в результате нахождения камня в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар имелись патологические сдвиги со стороны ряда показателей крови и мочи (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, лейкоцитурия, гематурия). Консервативное лечение с применением различных лечебных комплексов приводило к улучшению клинического течения заболевания и благоприятным изменениям лабораторных показателей. Нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза и СОЭ, значительное уменьшение количества больных с лейкоцитурией и гематурией (с 75% до 4,8 -1,6% и с 27,4% до 1,6 % соответственно) после физиотерапевтических процедур свидетельствуют о том, что электрофорез магния и тиосульфата (в меньшей степени - гальванизация) обладает выраженным противовоспалительным и трофическим действием, ускоряет разрешение воспалительного процесса и уменьшает нежелательные побочные реакции. Поэтому при МКБ, осложненной пиелонефритом, показано использование в лечебном комплексе лекарственного электрофореза области почек и мочевыводящих путей.

Основным клиническим проявлением МКБ является болевой сиидром, интенсивность которого во всех группах больных до лечения, была достаточно выраженной - 8-10 баллов. В группах больных, получавших лекарственный электрофорез или гальванизацию, уже на 5-е сутки наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома, интенсивность

которого снижалась до 4,2±0,7 баллов, в то время как у пациентов контрольной группы этот показатель составил 6,4±0,9 баллов. К 10-м суткам от начала лечения при использовании методой физиотерапии болевой синдром у больных основной группы и группы сравнения был практически купирован (0,5±0,0), в то время как больных контрольной группы продолжали беспокоить боли умеренного характера (2,1±0,2), (р < 0,05). Необходимо подчеркнуть, что на фоне лекарственного электрофореза и гальванизации области почек и мочевых путей, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде (процедуры назначались на 2-3 сутки после выполненного оперативного вмешательства), болевой синдром успешно купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки, а без ненаркотических анальгетиков - на вторые сутки после назначения методов электротерапии, В группе контроля, где проводилась традиционная медикаментозная терапия, болевой синдром купировался с применением наркотических анальгетиков первые трос суток.

Таким образом, использование методов электротерапии в комплексном лечении МКБ позволяет достоверно снизить интенсивность болей, в том числе и у оперированных пациентов.

Под влиянием проводимой консервативной терапии из 152 больных во всех 3-х Группах произошло отхождение конкрементов (рис, 1):

7и ---■------------- — ----:---

Рис. 1. Самостоятельное отхождение мочевых камней под воздействием проводимой терапии у 26 (41,9%) и 15 (35,7%) пациентов основной и контрольной групп соответственно, а также у 18 (37,7%) пациентов в группе сравнения, т.е. у 59 больных. Наибольшее количество случаев отхождения камней наблюдалось в группе больных, получающих электрофорез магния И тиосульфата на область почек и моче вы водящих путей (р < 0,05).

При отсутствии положительного эффекта от проводимой камнеизгоняющей терапии 73 (48,0%) больным проводили различные оперативные вмешательства на мочены водящих путях: 45 больным (61,6%), выполнялась уретеролитоэкстракция при локализации конкремента в проекции нижней и средней третей мочеточника, 16 больным (21,9%) -литотрипсия, 3 (4,1 %) - лапароскопическая п иелол итотомия, а 9 (12,3%) — лапароскопическая уретеролитотомия (табл.2).

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у наблюдаемых групп больных

Основная Контрольная Группа

Метод операции группа группа сравнения

абс. % абс. % абс. %

Литоэкстракция 18 29 13 30,9 14 29,2

Литотрипсия 5 8,1 6 14,3 5 10,4

Уретеролитотомия 3 4,8 2 4,8 4 8,3

Пиелолитотомия 1 1,6 1 2,4 1 2,1

За 1 год до настоящей госпитализации из 152 больных 21 пациент (13,8%) подвергся различным оперативным вмешательствам по поводу МКБ (как открытой операции на почке, мочеточнике, так и литотрипсии по поводу камней почки или мочеточника).

Таким образом, у 94 (61,84%) больных на разных этапах лечения были выполнены различного рода оперативные вмешательства.

Результаты оценки функционального состояния почек: было изучено состояние концентрационной, азотовыделительной и фильтрационной функции-почек. Относительное восстановление концентрационной функции почек (по относительной плотности мочи) определялось при всех методах лечения. Концентрационная способность почек достоверно повысилась в основной и группе сравнения больных через 4 месяца после лечения в стационаре. В группе контроля достоверное ее повышение наступает через 1 год наблюдения, при этом относительная плотность мочи увеличивается на 5 - 4 - 5 единиц. Азотовыделительная функция почек, судя по достоверному понижению количества креатинина крови, в основной группе больных постепенно восстанавливается через 4 месяца и через 1 год соответственно на 10 и 13,7 мкмоль/л и постепенно приближается к физиологической норме, такой же характер изменений отмечается в группах контроля и сравнения. Достоверных сдвигов показателей мочевины крови во всех группах больных не наблюдалось.

В основной группе больных на 5 - е и 10-е сутки лечения отмечалось достоверное увеличение суточного диуреза соответственно на 533 мл и 1299 мл (рис. 2). В группе сравнения суточный диурез повысился на величины, близкие к таковым основной группы, т.е. соответственно на 503 и на 1204 мл. В контрольной группе наблюдалось менее существенное увеличение суточного диуреза в те же сроки соответственно на 143 и 724 мл. При этом относительная плотность мочи несколько увеличилась, т.е. концентрационная способность почек достоверно повышалась на небольшую величину. Следовательно, включение в комплекс лечения электрофореза магния и тиосульфата, а также применение гальванизации значительно увеличивает фильтрационную способность почек и выведение жидкости с находящимися в ней солями из организма.

ч 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000

При поступлении 5-е сутки 10-е сутки

—Ф— Основная группа (п = 62) --О— Контрольная группа (п = 42) -А— Группа сравнения (п = 48)_

Рис. 2. Изменения суточного диуреза у больных исследуемых групп в различные сроки стационарного лечения

Важно отметить, что при этом несколько повышается концентрационная функция и восстанавливается азотовыделительная деятельность почек.

При поступлении у всех больных была выявлена кристаллурия, наличие любой формы которой является неблагоприятным прогностическим признаком рецидивирования МКБ.

Под влиянием лечения уже к моменту выписки из стационара во всех изучаемых группах произошло значительное уменьшение количества больных с кристаллурией (табл.3). В основной группе кристаллурия при выписке выявлена у 33,8% пациентов, в группах контроля и сравнения соответственно у 67,6% и 68,7%.

Дальнейшее уменьшение количества больных с кристаллурией отмечалось в основной группе пациентов через 4 месяца и 1 год после выписки из стационара (соответственно у 24,1% и 16,2% наблюдаемых больных). В контрольной группе через 4 месяца и 1 год выделение кристаллов минеральных солей с мочой определялось соответственно у 54,8% и 64,3% больных.

При назначении в течение года трех курсов гальванизации также наблюдалось постепенное сокращение количества больных с наличием кристаллурии через 4 месяца и через 1 год: выделение кристаллов минеральных солей с мочой определялось лишь у 41,7% и 25% пациентов соответственно.

2561

к 2417

А 2047

1795

1323

1262 1466

1213

Таблица 3

Наличие кристаллурии у больных мочекаменной болезнью

Кристаллурия в исследуемых группах Количество больных (абсолютно и в %)

При госпита-и При выписке Через 4 месяца Через 1 год

абс % абс % абс % абс %

Основная группа (п = 62) Ураты 15 24,1 4 6,4 5 8,0 3 4,8

Оксалаты 40 64,5 12 19,3 7 11,2 4 6,4

Фосфаты 6 9,6 2 3,2 3 4,8 1 1,6

Сочетание 1 1,6 3 4,8 0 0 2 3,2

Всего 62 100 21 33,8 15 24,2 10 16,1

Контрольная группа (п = 42) Ураты 9 21,4 2 4,7 4 9,5 7 16,6

Оксалаты 27 66,6 19 45,2 16 38,0 11 26,1

Фосфаты 4 9,5 3 7,1 0 0 1 2,3

сочетание 2 4,7 5 11,9 3 7,1 8 19,0

Всего 42 100 29 67,6 23 54,8 27 64,3

Группа сравнения (п = 48) Ураты 10 20,8 8 16,6 8 16,6 3 6,2

Оксалаты 31 64,5 16 33,3 10 20,8 6 12,5

Фосфаты 5 10,4 4 8,3 1 2,0 2 4,1

Сочетание 2 4,1 5 10,4 1 2,0 1 2,0

Всего 48 100 33 68,7 20 41,6 12 25,0

Таким образом, под влиянием комплексного лечения во всех исследуемых группах количество пациентов с кристаллурией сократилось и значительно увеличилась доля больных, у которых выделение с мочой кристаллов минеральных солей не происходило, и, соответственно, снизился риск образования конкрементов, в первую очередь «оксалатных камней». Наиболее активно указанный процесс происходил в основной группе больных: при выписке из стационара, через 4 месяца и через 1 год соответственно кристаллурия отсутствовала у 66,3%, 75,8% и 83,8% пациентов; в группе сравнения в указанные сроки также увеличилось количество больных с отсутствием кристаллурии, (соответственно 31,2%, 58,3% и 75%). В группе контроля при выписке из стационара, через 4 месяца и через 1 год наблюдения кристаллурия отсутствовала у 32,4%, 45,2% и 35,7% больных соответственно.

В связи с кристаллизационной теорией образования конкрементов, большое значение придается минеральному обмену литогенных минералов кальция и фосфора, которые являются основной кристаллической компонентой мочевого камня, и ингибитора камнеобразования магния. При поступлении в стационар у 118 (77,6%) больных были выявлены метаболические нарушения в виде пониженного содержания магния в крови. У 82 (43,9%) пациентов было диагностировано понижение мочевой

экскреции магния. Применение консервативной терапии с использованием электрофореза магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей (в основной группе больных) не вызвало достоверных изменений показателей фосфора и кальция крови при выписке пациентов из стационара, а также в период наблюдения (4, 12 месяцев). В противоположность этому, показатель магния крови в указанные сроки повышался: соответственно на 0,23; 0,19 и 0,27 ммоль/л. Такое увеличение возникает в результате введения ионизированного магния в организм больных методом электрофореза, так как препараты магния не входили в комплекс медикаментозной терапии у пациентов основной группы (табл. 4).

Таблица 4

Выделение электролитов с мочой при поступлении и через 1 год после выписки из стационара

Показатели ммоль/сут Основная группа Группа контроля Группа сравнения

До печения Через год До печения Через год До лечения Через год

Фосфор мочи 37,8 ±6,34 22,17±9,89 39,56 ±4,54 30,87±6,28 39,19 ±5,54 30,72±6,45

Р щ=0,000 Р 1-Ш=0,000 Рип=0,912

Кальций мочи 5,96 ±1,20 4,1 ±0,87 5,79 ±0,76 5,38±0,57 5,82 ±0,78 4,77±0,58

Р 1_п=0,000 Р мл =0,000 Р п-ш =0,000

Магний мочи 0,43 ±0,06 1,47±0,72 0,42 ±0,07 0,51 ±0,09 0,42 ±0,07 0,51 ±0,09

Р 1-П=0,000 Р мл =0,000 Рп-ш =1,000

Отмечалось достоверное уменьшение выделения фосфора и кальция с мочой. Выведение магния с мочой в исследованные сроки (через 4 месяца и через 1 год после выписки из стационара) достоверно повышалось на 0,78 и на 1,04 ммоль/сут. соответственно, экскреция кальция с мочой уменьшилась через 4 месяца и 1 год на 1,63 и 1,86 ммоль/сут., а выделение фосфора уменьшилось на 14,35 и 15,64 ммоль/сут. Полученные данные свидетельствуют о высокой электрофоретичности ионизированного магния, который поступает в организм и выделяется из него в повышенном количестве. Мд + является ингибитором камнеобразования, что может оказать влияние на процесс образования конкрементов. В определенной степени это подтверждается уменьшенной экскрецией кальция с мочой.

При использовании одной медикаментозной терапии отмечалось достоверное увеличение концентрации фосфора крови во все указанные сроки наблюдения соответственно на 0,14; 0,1 и 0,09 ммоль/л. Также выявлено достоверное увеличение показателей кальция крови на 0,2 ммоль/л при выписке из стационара при неизменном его содержании в поздние сроки исследования. Изменений величин магния крови при выписке не наблюдалось. Через 4 месяца и через 1 год после выписки из стационара пациенты контрольной группы выделяли с мочой уменьшенное количество фосфора (соответственно на 8,2 и 8,69 ммоль/сут) и кальция (на 0,36 и 0,41

ммоль/сут). В указанные сроки с мочой выделялось увеличенное количество магния на 0,04 и на 0,09 ммоль/сут.

В группе сравнения при выписке больных из стационара, через 4 месяца и через 1 год наблюдения определялось увеличение концентрации фосфора крови соответственно на 0,13; 0,08 и 0,07 ммоль/л. Кальций крови незначительно увеличился при выписке из стационара и через 4 месяца на 0,19 и 0,07 ммоль/л. Показатель магния крови при выписке из стационара не изменился, через 4 месяца 1 год наблюдения содержание магния в крови уменьшилось на 0,09 и 0,07 ммоль/лэ. Экскреция фосфора и кальция с мочой уменьшилось соответственно на 7,91 и 8,47 ммоль/сут и на 0,91 и 1,05 ммоль/сут. Выделение магния с мочой увеличилось на 0,05 и 0,09 ммоль/сут.

Под влиянием всех видов комплексного лечения активность камнеобразования значительно уменьшилась (табл. 5).

В основной группе больных под влиянием комплексного лечения с применением методов лекарственного электрофореза количество больных; с наличием патологической кристаллизации уменьшилось примерно в 2 - 2,5 раза после выписки из стационара и через 4 месяца после него (с 8 до 3 и 4 человек).

Таблица 5

Частота наличия или отсутствия активного процесса камнеобразования в разные сроки (исследование по тест-системе «ЛИТОС»)

Активный процесс Частота обследования

камнеобразования первичное повторное через 4 месяца через 1

Основная группа пациентов с МКБ (и = 12)

Нет 4 9 8 10

Есть 8 3 4 2

Контрольная группа пациентов с МКБ (п = 8)

Нет 3 5 4 5

Есть 5 3 4 3

Группа сравнения (п = 11)

Нет 4 4 5 9

Есть 7 7 6 2

Через 1 год число таких больных сократилось в 4 раза (с 8 человек до 2), составляя 16,7%, что полностью соответствует данным кристаллурии (16,2%). Количество больных с отсутствием активного камнеобразования увеличилось с 4 до 10 человек, составляя 83,3%. В контрольной группе активный процесс камнеобразования отмечался у трех больных, а в группе сравнения у двух пациентов.

Таким образом, наиболее благоприятное течение заболевания наблюдается в группах больных, где проводилось применение методов электротерапии.

Изучение динамики заболевания в течение первого года после выписки из клиники прослеживалась по количеству обращений за урологической помощью и повторных госпитализаций (рис. 3).

количество обращений * урологу количество госпитализаций

ш основная ■: контрольная □сравнения

Рис.З. Данные катамВеза по количеству обращений к урологу и госпитализаций в течение первого года после выписки из клиники

Анализ полученных данных амбулаторно-динамического наблюдения показал, что обращений к врачу-урологу по поводу болевого синдрома, вызванного конкрементом или пиелонефритом, зарегистрировано у шести пациентов основной группы, а также у одиннадцати и восьми больных контроля и группы сравнения соответственно. Госпитализировано в группе контроля четырнадцать больных, в группе сравнения три пациента. Повторных госпитализаций в стационар в течение первого года после выписки у больных основной группы отмечено не было. Таким образом, показана наибольшая терапевтическая эффективность комплексного лечения с применением электрофореза ионов магния и тиосульфата, результаты которого сохраняются у большинства больных в течение первого года после выписки из клиники.

Для анализа отдаленных результатов лечения больных всех трех групп проводилось диспансерное наблюдение в течение 4 последующих лет (рис.4) Прослежено 93 (61,1%) больных. Рецидив заболевания отмечен у 24 пациентов (25,8%), в том числе у 3 (8,1%) из 37 больных основной группы, у 7 (25,9%) из 27 пациентов группы сравнения, и у 14 (48,2%) больных контрольной группы из 29.

Таким образом, наибольшее число больных с безрецидивным течением заболевания в течение четырех лет после самостоятельного отхождения или удаления конкремента оперативным путем, наблюдалось при использовании разработанной нами и з an отен тирован нон (патент на изобретение №2271837 от 20 марта 2006 года) методики лекарственного электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей.

14

и 10 8 6 4

г о

и

и

¡11

и

Рис

Основная группа (л-37) Группа сравнения (п 27)

£3 Контрольная группа (п~29)

4. Число рецидивов мочекаменной болезни по данным наблюдения в течение четырех лет

Таким образом, наибольшее число больных с безрецидивным течением заболевания в течение четырех лет после самостоятельного отхождения или удаления конкремента оперативным путем, наблюдалось при использовании разработанной нами и запотенгированной (патент на изобретение №2271837 от 20 марта 2006 гола) методики лекарственного электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и м о ч с в ы ь одя щих путей

Экономическое обоснование предложенного метода лечения больных мочекаменной болезнью, проведенное в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ 10.11,99 позволило сделать следующие выводы:

- эффективность затрат очевидна (низкая камне - образующая активность мочи на протяжений I года).

- выгодность затрат очевидна (снижение частоты обращаемости за .медицинской помощью и госпитализаций в течение 4 лет)

- полезность затрат очевидна, ввиду предпочтения пациентов лечиться с использованием современных технологий.

Таким образом, анализ полученных данных убедительно доказывает более высокую терапевтическую результативность комплексного лечения с включением методов физиотерапии электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия и гальванизации у больных мочекаменной болезнью но сравнению с результатами применения одной традиционной медикаментозной терапии

ВЫВОДЫ

У больных мочекаменной болезнью на фоне характерной клинической картины заболевания выявлены метаболические нарушения в виде

пониженного содержание магния в крови и моче соответственно у 77,6% и 53,9% случаев при нормальном содержании кальция и фосфора; у 100% пациентов определена кристаллурия (преимущественно оксалатная - 66,7%); патологическая кристаллизация кам необразующих солей в моче выявлена у 64,5% больных; рецидивное камнеобразование диагностировано у 31,6% пациентов.

2. Разработанный нами метод электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментозной терапией является этиопатогенетическим методом лечения и профилактики мочекаменной болезни.

3. Применение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью методов физиотерапии (лекарственного электрофореза и гальванизации) снижает интенсивность болевого синдрома; ускоряет миграцию конкрементов с их последующим отхождением; при наличии калькулезного пиелонефрита способствует быстрой инволюции воспалительного процесса.

4. Использование электрофореза ионов магния и тиосульфата усиливает фильтрационную способность почек (суточный диурез), увеличивает содержание ингибитора камнеобразования магния в крови и моче, уменьшает выделение кальция и фосфора с мочой. Применение препаратов магния per os в сочетании с гальванизацией уменьшает в основном экскрецию фосфора с мочой.

5. Лекарственный электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия приводил к исчезновению кристаллурии у 83,8% больных, при гальванизации у 75,0%, а медикаментозная терапия - у 35,7% пациентов. Отсутствие патологической кристаллизации в моче выявлено у 83,3% больных основной группы, в группе сравнения - у 81,8%, а в контрольной группе - у 62,5% пациентов.

6. Диспансерное наблюдение за больными (на протяжении 4 лет) показало, что при лекарственном электрофорезе сульфата магния и тиосульфата натрия удалось существенно снизить частоту рецидивов мочекаменной болезни, по сравнению с пациентами, которым проводилась медикаментозная терапия с применением окиси магния per os и ее сочетания с гальванизацией области мочевых путей соответственно у 8,1; 48,3 и 25,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный и научно обоснованный метод электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей, улучшающий результаты лечения, рекомендовать в комплексной терапии больных мочекаменной болезнью. Для проведения процедуры использовать аппарат гальванизации «Поток - 1» при трех электродном методе воздействия. В качестве электродов применяют металлические пластины с гидрофильными прокладками. Два электрода площадью по 150 см2 каждый располагать на задней поверхности тела в месте проекции почек, соединяя

раздвоенным проводом с положительным полюсом аппарата (анодом). Каждую прокладку из двух электродов смачивать ¡0 мл 5% сульфата магния. Третий электрод площадью 300 см2, присоединенный к отрицательному полюсу аппарата (катоду), размещать на передней поверхности брюшной стенки над лоном в области проекции мочевого пузыря и смачивать 10 мл 5% тиосульфата. Силу гальванического тока подбирать индивидуально от 5 - 10 до 15 мЛ (продолжительность - процедуры от 15 до 25 минут, курс лечения -10 ежедневных процедур).

2. В комплексном лечении больных мочекаменной болезнью при наличии пиелонефрита, для усиления обезболивающего действия и значительного увеличения фильтрационной функции почек использовать гальванизацию почек и мочевыводящих путей в сочетании с перорапьным применением окиси магния (по 0,5 г три раза в день).

3. Электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия, а также процедуры гальванизации применять в ранний период реабилитации больных МКБ - на вторые - третьи сутки после оперативного вмешательства.

4. Электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия без внутреннего и парентерального применения препаратов магния применять для уменьшения процессов камнеобразования, что является методом вторичной профилактики рецидивирования мочекаменной болезни. С этой целью повторить курсы лекарственного электрофореза: 2-й курс через 4 месяца после первого и 3-й курс - через 1 год после первого.

5. При отсутствии условий для проведения лекарственного электрофореза с целью профилактики рецидивирования мочекаменной болезни использовать три курса гальванизации области почек и мочевыводящих путей в сочетании с пероральным применением таблетированных форм окиси магния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кирьянова В.В. Роль локальной вибротерапии в лечен™ МКБ / В.В.Кирьянова, Н.С.Тагиров, А.Н.Акимов // Сборник науч. - практ. работ Елизаветинской больницы «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара»,- СПб., 2002.-С.142- 144.

2. Панин А.Г. Ультразвуковое исследование в диагностике МКБ ! А.Г.Панин, А.Н.Акимов, Н.С.Тагиров, С.М.Елина, С.В.Выходцев // Вестник Санкт-Петербургская государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.-2003.- №1,- С. 147.

3. Кирьянова ВВ. Физиотерапия в комплексном лечении и профилактике рецидивного камнеобразования / В.В.Кирьянова, Б.К.Комяков, Н.С.Тагиров, А.Н.Акимов, Р.М.Тагирова // Сборник научно-практических трудов «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». - СПб.: 2004, С.75-76.

4. Комяков Б.К. Эндоскопическое лечение камней мочеточников / Б.К.Комяков, Б.Г.Гулиев, Н.С.Тагиров, С.В.Попов, А.В.Сергеев // Сборник

науч. - практ. работ ГМПБ №2 СПб. «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб., 2004. - Вып. IV.-C.213-214.

5. Субелиани З.Г. Резистентность антибактериальных препаратов у возбудителей инфекции мочевыводящих путей при МКБ / З.Г.Субелиани, А.И.Горелов, Н.С.Тагиров // Сборник науч. - практ. работ ГМПБ №2 СПб. «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб., 2004. - Вып. IV,- С.274 - 277.

6. Панин А.Г. Физико-химические свойства мочи в зависимости от гормонального статуса. / А.Г.Панин, Н.А.Татарова, А.Б.Батько, Е.Н.Квиквискири, Л. Абдулвахед, Н.С.Тагиров // Сборник научно-практических трудов «Актуальные вопросы внутренних болезней»; под ред. Проф. А.В.Ридценко. - СПб.: СПбГМА, 2005,-№ 2 (6). - С. 132 - 137.

7. Панин А.Г. Физико-химические свойства мочи и способность к камнеобразованию в различные периоды беременности / А.Г.Панин, Н.А.Татарова, О.В.Стецик, А.Б.Батько, Н.А.Лисова, Е.Н.Квиквискири, Л. Абдулвахед, Н.С.Тагиров // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.- 2005.- № 2.(6).- С.129 - 133.

8. Кирьянова В В. Применение лекарственного электрофореза магния в лечении и профилактике рецидивов у больных уролитиазом / В.В.Кирьянова, Б.К.Комяков, Н.С.Тагиров, И.И.Петрова, Р.М.Тагирова // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: Сб. науч. - практ. работ. - СПб.: ФГУ «СЗОМЦ», 2006. - С. 89 - 90.

9. Кирьянова В.В. Физико-химические свойства мочи в зависимости от различных сроков беременности / В.В.Кирьянова, Н.С.Тагиров, И.И.Петрова, Р.М.Тагирова, А.Б.Батько // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: Сб. науч. - практ. работ.-СПб.: ФГУ «СЗОМЦ», 2006. - С. 90 - 91.

10. Тагиров Н.С. Применение лекарственного электрофореза в комплексном лечении у больных мочекаменной болезнью // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.- 2006. - № 2 (6).- С. 159-161.

11. Тагиров Н.С. Применение комплексного лечения с применением электрофореза магния и тиосульфата на электролитный обмен и процессы камнеобразования у больных мочекаменной болезнью / Н.С.Тагиров, Л.А.Комарова // Нефрология. - 2006. - №3 (10). - С.90-93.

12. Тагиров Н.С. Влияние лекарственного электрофореза ионов магния и тиосульфата натрия на обмен камнеобразующих минералов- кальция и фосфора, а также ингибитора литогенеза магния // Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей. - СПб., 2006. - С. 92.

13. Патент РФ на изобретение № 2271837 от 20.03.2006. Способ лечения и профилактики мочекаменной болезни / В.В.Кирьянова, Б.К.Комяков, А.Н.Акимов, Н.С.Тагиров, Р.М.Тагирова, П.И.Гузалов. Заявлено 15.03.2005; Опубл. 20.03.2006, Бюл.№ 8, приоритет 15.03.2005,- 6 с.

Подписано в печать 11.12.06 г. Торнат 60:<84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 882.

Типография "Издательский дом СП6МАП0" 171015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одни и из самых распространенных заболеваний почек и верхних мочены воляшнх путей Заболеваемость, по данным обращаемости в различных развитых странах, составляет 350-470 больных на 100000 населения [130. 238}- Росту заболеваемости МКБ в России способствуют экологи чсские и социальные усдоши*. По емлениям Госкомстата и Мшшрава России, мболеааемость МКБ м последние тоды увеличилось За период с 2000 по 2003 it, она выросла с 405.2 до 535.5 больных на IOOOOO населения [16]. Этому способствуют условия современной житии гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-каямщевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего является гиперурикемня и гиперурикурня и лр. |175|. На долю уролнтиаы в среднем по России приходится 36 % всей урологической иболеиаемостн [6. 96]. Больные с различными фермами пой патолог»!! яннмшт 35 - 50% коечного фонда урологических стационаров, при тгом члецс всего МКБ страдают люди наиболее трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет [4] Причем у 42 - 44,6% больных диагностируется повторное камиеобрмоваиие При длительном наблюдении » пациентами рсиилнвное камнеобрвюваиие отмечено у W)-S0% больных [43,57,146},

Необходимо также учесть, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение С прогрессирующим нврувкняем анатомическою и функцжзиМыюго состоянии почек н мочевих nytefl, может сочетаться с калькулезным пиелонефритом н нканчнвается хронической почечной недостаточностью Среди причин инвалидности вследствие урологических заболевании, мочекаменная болеть занимает третье место вслед н злокачественными новообразованиями н пиелонефритом [35.130J

В последние годы благодаря внедрению экстракорпоральных и зндоурологн чески* методо® удаления камней почек н мочеточии кои достигнут значительные успехи в лечении больных с урмншмм. В то же время эта проблема в целом не решай, о чем свидетельствует достаточно высокая доля (26 - реиилишировчния -габолевлння 18,172,249]

Политпго.тогнческая природа заболевания, недостаток сведений о роли патогенетических механизмов камнеобразовання мтрудпюот как выбор лечебной тактики для больных, так н факторов профилактики решиишромнил МКБ [91, 175,269}. Следовательно, дальнейшее уточнение физмко-хнмнческнх аспектов патогенеза уролитназа, обоснование индивидуальных и щтшммю методов его лечения и профилактики, повышение эффективности лечебно- профилактических мероприятий является актуальной задачей здравоохранения

Актуальность данной проблемы определяется также отсутствием эффективных литодитичееких средств Н недостаточно*! разработкой методов, играющих роль ингибиторов литогенеза, К последним относятся нитраты, лирофосфат, ноны магния н пинка У 25 - 58% больных мочекаменной болезнью выявлен дефицит магния, в еяячи с чем » комплекс лечен и* включают использование тоблеперо ванных форм тгого препарата в виде окиси мигни* (132, 43, 96, 180, 269] Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о способности ионов магния предотвращать осаждение в моче соединений кальция и таким образом предотвращать образование камней в почках [80,91,146,159,17], 178.205].

В доступной нам литературе отсутствуют публикации о введении больным мочекаменной болезнью магния в его электрически активной форме, т.е. в виде нона При методе электрофореза, наряду с вводимым лекарством, активное влияние иа организм оказывает и постоянный электрический (гальванический) ток. действие которого мы также исследовали в нашей работе. Поэтому разработка и обоснование новых лечебных комплексов с применением методов электролечения, направленных на некоторые звенья патогенеза заболевания, улучшающих состояние больных н расширяющих сферы лечебных воздействии обеспечивают актуальность проводимой диссертационной работы

Цель работы

Повысить эффективность лечения и профилактики МКБ и результате включение в лечебниц комплекс метоло* электролечения- электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрии, п также гальвамишши.

Задачи исследования

1. Изучить исходное состояние больных МКБ по клиническому течению ябмшш и данным лабораторного. в также инструментального исследования (показателям обмена кальции, фосфора и магния в крови и моче, феномену патологической кристаллизации солей к кристаллурии, ультразвукового и рентгенологического icoieflouuu почек к др.).

2. Разработать ir обосновать новы Л метод физиотерапии МКБ -электрофореза ионов магния н тиосульфата на область почек н ночешкишк путей.

3. Исследовать влияние медикамеитогшоЛ терапии, ее сочетания с гальванизацией, элехтрофореюы сульфата магния и тиосульфата натрия на клиническое течение МКБ, л также сопутствующего пиелонефрита.

4. Оценить влияние медикаментозной терапии, ее сочетания с пнимшжй, электрофорезом сульфата магния и тиосульфата натрия на функциональное состояние почек и обмен электролитой - фосфора, кальция и магния в кроан и моче.

5. Исследовать влияние медикаментозной терапии, в сочетании с гальванизацией, электрофорезом сульфата магния и натрия тиосульфата на кристаллурию и камнеобразуюшую активность мочи, а также ощенить динамику рецидивов МКБ.

Няучиия новизна

Впервые разработан н научно обоснован новый Способ лечения больных мочекаменной болонью с применением электрофореза S% магния сульфата н 5% тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих путей, улучшающий клиническое течение заболеминя и данные специальных методов исследования по сравнению с «означением Традиционной медикаментозной терапий. Но указанный способ печени* получен патент на Изобретение ,4*227] 83 от 20 марта 2006 г- (приложение 3}

Впервые выявлено, что электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводящих пут eft способствует значительному регрессу клинических проявления заболевания. обеспечивая выраженное обезболивающее действие и самопроизвольное отхожденис мочевых камней, ускоряя разрешение воспалительного процесса при сопутствующем калькулезном пиелонефрите, а также улучшая функцию почек но сравнению с испояиоввииеч один* медикаментов.

Впервые получены данные о влиянии комплексного лечения больных МКЕ с применением электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия без перорадьного использования препаратов магния на изменение обмена кальция, фосфора и магния, При этом отмечается увеличение концентрации магния - ингибитора камнеобраювания в моче и крови, и уменьшается «секреции кальция и фосфора с мочой, которые являются основными литогенимми минералами

Доказано, 'по комплексное лечение с использованием электрофореза магния и тиосульфата натрия значительно уменьшает количество больных, выделяющих с мочой кристаллы различных минеральных солей, по сравнению с пациентам]!, принимающих традиционную медикаментозную терапию, что подтверждается лш1ными крнсталлурнн, процессом патологического камнеобразояания по системе «ЛИТОС» и ультразвукового исследования. Полученные данные позволили расценить методику как профилактику камиеобразоваиня

Впервые показано, что гальланизацня почек н чоченыволяшнх путей в сочетании с пероральным применением окиси магния, повышает эффективность лечения н улучшает данные специальных исследований по сравнению с использованием одних медикаментов В тоже время, эффективность метода значительно уступает использованию в лечебном комплексе электрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия.

На основании данных непосредственного к отдаленного наблюдений впервые ВЫ ЯШКИ О, что лечение с применением электрофореза сульфата чапшя и тиосульфата натрия сказывает профилактическое лей с твис на дальнейшее течение мочекаменной болезни, уменьшая рениливнроваике заболевания.

Практический шочииипь исследования

Разработан новый способ комплексного лечения больных мочекаменной болезнью с применением элехтрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочеаьтодящих nyrtfl, повышающий эффективность лечения

Внедрена в лечебную практику гальванизация области почек и мочевыводящнх путей, которая в сочетании е пероралышч Применением окиси магния, улучшает результаты лечения, но в меньшей степени, чем лекарственный электрофорез

Кроме того, внедрены в лечебную практику разработанные нами методики, дозироаание и кратность юдсйстЯ при электрофорезе магния и тиосульфата, а также при гальванизации области почек и мочевыволяшнч путей,

Электрофорез магния и тиосульфата, а также методика галышнизамин могут быть рекомендованы на 2-й и 3-Я день после оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни,

Комплексное лечение с применением электрофореза магния и тиосульфата на область почек и мочевыводяших путей в виде трех курсов лечения на протяжении 12 месяцев может быть рекомендовано в качестве метода профилактики рецидивировали* мочекаменной болезни а условиях стационара, поликлиники и санатория.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Применение электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводяших путей а комплексе с медикаментозной терапией значительно помлшает эффектнвиосп, лечения мочекаменной бояезкн.

2. Электрофоре! ионов могши и тиосульфата на область почек и мочевыводяшнх путей в комплексе е медикаментами без применения препаратов магния изменяет обмен электролитов, увеличивая содержание магния в крови и в моче и уменьшая экскрецию кальция и фосфора с мочой

3. Лекарственный электрофор» попов магния н тиосульфата ил область почек и мочевыводящих путей в комплексе с медикаментами без применения препаратов магния значительно уменьшает кристаллурню у больных мочекаменной болонью и активность камиеобралования п моче

4. Применение электрофореза ионов магния и тиосульфата на область почек и мочевыводящих путей в комплексе е медикаментами без пероральиого и парентерального иеполыоиания окиси магния оказывает профилактическое воздействие на реииднвкроваине мочекаменной болезни

5. Гальванизация почек и чоче выводящих путей в сочетании е мели камеи гамн, включающими пероральнос введение окиси магния, повитает эффективное гъ леченш больных мочекаменной болезнью по сравнению с традиционной лекорстаенной терапией.

Личное участие автора и проведении исследования

Автором непосредствен но проводились отбор больных для исследования и деление пациентов на рандомизированные группы, организованы лабораторные, инструментальные и микроскопические исследования Разработана формализованная история болезни и анкеты для оценки отдаленных результатов лечения. Лично автором проведены все необходимые оперативные вмешательства: урстеролнтоэктракция {45 пациентам), эидошлеокмрургичесха* пиелолнтотоыкя (3 больным) и урстсролнтотомия {у 9 больных)

Показаны и проведены в начале лечения первые процедуры электрофор™ магния и тиосульфата па область почек и мочеимводяших путей Выполнены формирование базы данных, проведен анализ результатов проведенных наблюдений it статистическая обработка материален, выносимых на защиту1 диссертационной работы

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений физиотерапии и урологии больницы Святой Преподобномучеиицы Елизаветы {г. Санкт-Петербург) н Городской многопрофильной больницы И?2 (г. Санкт-Петербург), СПбГМЛ им И И Мечникова, в отделении физиотерапии ФГУ северо-западного окружного медицинского центра Росздрам (г. Санкт-Петербург).

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей, проводимых кафедрой физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАПО Poctapaw и кафедры урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И.Мечником

Ли роба una работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафелры фитотерапии и курортологии и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (СПб., 2004), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии н восстановительной медицины» (СПб 2004) Санкт-Петербургском обществе физиотерапевтов и курортологов (СПб., 2005, 2006); кафедре урологии СШГМА нм И.И.Мечннкова (СПб., 2005); научно-практических конференциях «Современные аспекты организации и оказании медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара:», «Современные направления в диагностике, лечении н профилактике заболеваний», "Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» н «Актудлькые вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей {СПб., 2002, 2004, 2006); заседании проблемно-зкепертиого совета СПбГМА им. И И .Мечникова по хирургии и смежным специальностям.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ н по теме диссертации получен naTeirr на изобретение № 2271837 от 20 марта ЗООбг

Объем и структура диссертации

Диссертации прелетамена и одном томе, состоит из введемия, оФюра литературы, трех глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация изложена иа 139 страницах машинописного текста, идпюстриро&аиа 23 таблицами и 7 рисунками Библиографический указатель включает 281 работы, из них 208 отечественных и 73 иностранных

101 Вывозы У больных мочекаменной болезнь» на фоне характерной клинической картины заболевания выявлены метаболические нарушения в виде пониженного содержание магния в кропи н моче соответственно у 77,6% и 53.9% случаен при нормальном содержании кальция и фосфора; у 100% пациентов определена кристаллурия (преимущественно оксадатиа* - 66,7%); патологическая кристаллизация камисобразуюшнх солей в моче выявлена у 64.5% больных; рецидивное камнеобразованис диагностировано у 31.6% паииентов.

2. Разработанный нами метод злехтрофореза ионов магния И тиосульфата на область почек и мочевыводяших путей в комплексе с медикаментозной терапией является этнопатогенетическим методом лечения и профилактики мочекаменной болезни.

3 Применение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью методов физиотерапии (лекарственного электрофореза и гальванизации) снижает интенсивность болевого синдрома; ускоряет миграцию конкрементов с их последующим отхожденнем; при наличии калькулезного пиелонефрита способствует быстрой инволюции воспалительного процесса.

4, Использование электрофореза ионов магния и тиосульфата усиливает фильтрационную способность почек (суточный диурез), увеличивает содержание ингибитора камнеобразовання магния в крови и моче, уменьшает выделение кальция и фосфора с мочой Применение препаратов магния per oi в сочетании с гальванизацией уменьшает в ОСНОВНОМ экскрецию фосфора с мочой.

5. Лекарственный электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия приводит к исчезновению кристадлурии у 83.8% больных, при гальванизации у 75,0%, а медикаментозная терапия - у 35,7% пациентов Отсутствие патологической кристаллизации в моче выявлено у 83.3% больных основной группы, а группе сравнения - у 81,8%, я в контрольной группе - у 62,5% пациентов

6. Диспансерное наблюдение за больными (на протяжении 4 лет) показало, что прн лекарственном электрофорезе сульфата магния и тиосульфата натрия удалось существенно снизить частоту рецидивов мочекаменной болезни, по сравнению с пациентами, который проводилась медикаментозная терапия с применением окиси магния per os и ее сочетания с гальванизацией области мочевых путей соответственно у 8,1:48.3 и 25,9% больных

Практические рекомендации.

I Разработанный и научно обоснованный метод злектрофореза сульфата магния и тиосульфата натрия на область почек и мочевыводяших путей, улучшающий результаты лечения, рекомендовать в комплексной терапии больных мочекаменной болезнью. Для проведения процедуры использовать аппарат гальванизации «Поток - I» при трех здехтродиом методе воздействия В качестве электродов применяют металлические пластины с гидрофильными прокладками Два электрода площадью по 150 см* каждый располагать на задней поверхности тела в месте проекции почек, соединяя раздвоенным проводом с положительным полюсом аппарата (анодом) Каждую прокладку нз двух электродов смачивать 10 мл 5% сульфата магния Третий электрод площадью 300 см1, присоединенный к отрицательному полюсу аппарата (катоду), размещать на передней поверхности брюшной стенки над лоном в области проекции мочевого пузыря и смачивать 10 мл 5% тиосульфата. Силу гальванического тока подбирать индивидуально от 5 - 10 до 15 мА (продолжительность - процедуры от 15 до 25 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур).

2. В комплексном лечении больных мочекаменной болезнью при наличии пиелонефрита, для усиления обезболивающего действия и значительного увеличения фильтрационной функции почек использовать гальванизацию почек и мочевыводяших путей в сочетании с пероральныч применением окиси магния (по 0,5 г три раза в день),

3. Электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия, а также процедуры гальванизации применять в ранний период реабизисаичи больных МКБ - на вторые - третьи сутки поел* оперативного вмешательства

4. Электрофорез сульфата магния и тиосульфата натрия без внутреннего и парентерального применения препаратов магния применять для уменьшения процессов квмиеобраэования, что является методом вторичной профилактики рсинднвироваиия мочекаменной болезни. С этой целью повторить курсы .лекарственного электрофореза. 2-й курс через Л месяц* после первого и 3-й курс - через t гад после первого.

5. При отсутствии условий для проведения лекарственного электрофореза с цель» профилактики рещндивирования мочекаменной болезни использовать три курса гальваннзашш области почек н мочевыводящнх путей в сочетании с нероралышм применением таб.-зетировоиинх форм окиси магния.