Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сочетание эндометриоза с дисгормональной гиперплазией молочных желез

рг 8 ОД

1 1 НОЯ 1386

на правая рукописи

УДК 618.14-002:618.13-007.61.

УАСХАНОВА ЛАЙЛА ХАСЛБЕСРИЕВНА

СОЧЕТАНИЕ ЭЩЩЕТНЮЗА С ДИСЮРМОНАЛЬНОК ГИПЕРПЛАЗИЕЙ МОЮЧОДХ ЖЕЛЕЗ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинами наук, профессор И. С. Сидорова.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Т. А. Старостина

- доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин

Ведущее учреждение - Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "_"____ 1996 г. в

_ часов на заседании диссертационного Совета д 0740503 при Московской медицинской академии имени ИМ. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Автореферат разослан "_"____ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

С. И. Эрдес

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Различные патологические процессы молочной железы в структуре заболеваемости женского населения занимают особое место, частота ии колеблется от 13 до Ш СВапник Т.Н., 1981; Сахаров В. И. и соавт., 1979; Сидоренко Л.Н., 1991).

В начале 80-х годов рак молочной железы занимал второе место в структуре онкологической заболеваемости, а в 1891 году (Летягин В.П., 1992; Михайлов З.А., 1991) вышел на первое, опередив рак шейки матки и желудка. Значительно участились за это время и доброкачественные заболевания молочных желез (Бурдина J1.M., 1993).

В последние годы доказано, что рак молочной железы относится к медленно прогрессирующей патологии, которая чаще всего развивается на Фоне предшествующей мастопатии (Бобров Н.Я. и соавт., 1977; Бурдина Л.М., 1993; Даниленко В.И. и соавт., 1974; Lajos S.A., 1986; Maass H., 1979).

Снижение заболеваемости и смертности женщин от рака молочной железы, а также разработка рациональной тактики диагностики и лечения заболеваний молочных желез дисгормональной природы является одним из важных разделов программы охраны здоровья матери и ребенка (Бурдина Л.М., 1993).

В связи с этим, в настоящее время особую актуальность приобретает проблема раннего выявления и лечения предопухолевых изменений в молочных железах, а также определения групп высокого риска по возможному развитию онкопатологии.

Извести, что рак молочной железы примерно в 3-5 раз чаще встречается на Фоне Фиброзно-кистозной мастопатии, а частота малигнизации возрастает при наличии кистозных изменений, кальшФикации, при проли-Феративньи процессах в эпителии, выстиланием протоки и стенки кист СЛы-марский Л.Ю.,1980:- Нейштадт З.Л., 1974; Dupont V.D.et al., 1985; Hutchinson W.B. et al., 1980). Кроме того, доказано, что как при мастопатии, так и при раке имеются различные гормональные нарушения (Мануйлова И.А. и соавт., 1970; Bulbrook R.D. et al., 1978). Все это дает основание отнести женщин, страдающих доброкачественными гиперпластическими изменениями молочных желез, к группе высокого риска по разви-

таю онкологической патологии.

Изучение Физиологических процессов, происходящих в молочный железах здоровых женщин показало, что они тесно связаны, с циклическими изменениями происходящими в репродуктивной системе. Молочная железа находится под влиянием многих гормонов и также как матка, является органом-мишенью для гонадотропных и стероидных гормонов. Кроме этого на них оказывает действие гормоны коры надпочечников, щитовидной железы (Баженов А.П. исоавт.. 1969; Добренкий М. Н. исоавт., 1985; Мануйлова И. А. и соавт.. 1978).

Работами ряда авторов показана Физиологическая и патофизиологическая взаимосвязь половых органов и молочных желез. Гиперпластические процессы молочных желез часто сочетаются с патологией яичников и матки, что объясняется нарушением гормонального гомеостаза у гинекологических больных СБурдина Л.М., 1993).

Многие исследователи (Прилепская В.Н. и соавт., 1989; Столл Б.А., 1984) отмечают теснейшую связь изменений молочных желез с функцией яичников, что позволяет предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных гинекологических заболеваниях, развиващихся в результате нарушений Функциональных взаимоотношений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Однако работ, посвященных изучению состояния молочньи желез у больных с дисгормональными гинекологическими заболеваниями, крайне недостаточно. Практические врачи акушеры-гинекологи устраняются от обследования молочных желез, поэтому чаще всего выявляются уже запущенные Формы рака молочных желез.

Все зто указывает на необходимость более тщательного наблюдения за состоянием молочных желез у больных с различным гинекологическими заболеваниями. Очевидно, что врач гинеколог должен своевременно диагностировать патологические изменения в молочных железах на самых ранних стадиях ин развития. К сожелению эта проблема до настоящего времени остается нерешенной. Немаловажную роль в этом отношении играет недостаточное освещение в литературе частоты вовлечения в патологический процесс молочных желез при различных гинекологических заболеваниях, особенно дисгормональной природы, а также отсутствие четкого представления о диагностических возможностях некоторых современных методов исследования молочных желез.

В структуре патологических процессов женских половых органов ге-нитальному зндометриозу отводится третье место. Зндометриозом страдают ло 5ОХ женщин репродуктивного возраста и 65% женщин перименопаузально-го периода, что является одной из важнейших медико-социальных проблем (Адамян Л. В. и соавт., 1990, 1995: Баскаков В.П., 1990; Железнов Б.И. и соавт., 1985: Стрижаков А.Н. и соавт., 1994: Hucke J. et al., 1989). Указанное обстоятельство обусловлено рядом факторов, среди которых необходимо выделить возрастание частоты генитального эндометриоза [за период 1960-1990, в среднем на 7-22% (Стрижаков А.Н. и соавт., 1994; Баскаков В.П., 1990; Met2qer D. et al., 1989)], длительное и рецидивирующее его течение, нередко приводящее к угнетению репродуктивной Функции и снижению трудоспособности женщины (Давыдов А.П., 1995).

До настоящего времени недостаточно изучено состояние молочных желез у больных зндометриозом, несмотря на предполагаемую общность зтио-патогенетическик механизмов развития. Имеется лишь единичные исследования, выполненные на небольшом числе наблюдений (Тередон А.Т., 1993). Кроме того, в работах отсутствует данные, касащиеся сопоставления патологических изменений в молочных железам в зависимости от Форм эндометриоза (Бурдина J1.M., 1993), а также до настоящего времени не выработана тактика веления больных с сочетаний патологией.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность данной теш.

ЦЕЛЬ РАБОЖ

Целью работы является изучение характера изменений молочных желез у больных зндометриозом и совершенствование методов их ранней диагностики.

В связи с зтам были поставлены следующие задачи исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить частоту дисгормональных заболеваний молочных желез, у больных зндометриозом.

2. Выявить характер изменений молочных желез в зависимости от Формы

эндометриоза.

3. Изучить состояние гормонального профиля у больных эндометриозом и дисгормональными гиперплазиями молочных желез.

4. Оценить эффективность ультразвуковой диагностики и доплерометрии при различных патологических процессах молочных желез.

5. Разработать алгоритм комплексного обследования молочных желез у больных эндометриозом и тактику ведения данной группы больных.

6. Выявить группы повышенного риска по возможному развитию онкопатоло-гии молочных желез среди женщин страдащих эндометриозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Впервые представлена комплексная оценка состояния молочных желез у больных с различными Формами эндометриоза, а также впервые проведено доплерометрическое исследование кровотока молочных желез, при различных патологических изменениях у больных эндометриозом.

- Определена частота и характер изменений в молочных железах в зависимости от Форм эндометриоза, свидетельствушие о единстве патогенеза патологии.

- Распространенному и тяжелому зндометриозу чаще всего сопутствуют нодозные Формы мастопатии с явлениями пролиферации в тканях молочной железы.

- Доказана высокая диагностическая ценность ультразвукового сканирования в выявлении патологических изменений молочных желез.

- Предложен алгоритм комплексного обследования молочных желез у больных эндометриозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧШЛЪ.

Доказана высокая диагностическая ценность ультразвукового сканирования и доплерометрии в выявления патологии молочных желез.

Ультразвуковое сканирование и доплерометрия молочных желез могут быть рекомендованы как скрининговые методы в группах высокого риска по развитии дисгормональной гиперплазии молочных желез.

Больным эндометриозом необходимо проводить дополнительно исследование молочных желез.

Ввиду лучевой нагрузки рентгенологического метода, при исследовании молочных желез, ему должна предшествовать ультразвуковая диагностика. Ультразвуковое исследование (с применением доплерометрии) молочных желез позволяет выявить признаки пролиФеративных процессов в тканях, что является основанием для направления пациенток в специализированное учреждение для более углубленного обследования.

ОСНОВШЕ ПЕШЕИ&ВШХЖЕ НА ЗАЩУ .

1. Выявлена высокая частота сочетания зндометриоза с дисгормональной гиперплазией молочных желез. При тяжелых Формах зндометриоза преобладают нодознье Формы патологических изменений молочных желез.

2. Ультразвуковая диагностика патологии молочных желез (с включением оценки кровотока с помощью доплерометрии) является достаточно точной и достоверной, позволяющая выявить ранние Формы дисгормональной гиперплазии и признаки пролиФеративных изменений в тканях молочной железы.

3. При дифференцированном подходе к лечению больных эндометриозом, следует учитывать характер и степень патологических изменений в молочных железах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ.

Материалы диссертации доложены на пленуме Межведомственного Научного Совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути саз-вития современной гинекологии" (Москва, 1995), циклах общего тематического усовершенствования, аттестационных и сертификационных циклах акушеров-гинекологов г. Москвы и на научно-практической конференции молодых ученьи. Результаты исследований внедрены в повседневную практику деятельности гинекологической больницы - N 11, гинекологических отделений 40 ГКБ и родильного дома - N 17, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПГО ММА им. U.M. Сеченова. Апроба-

ция диссертации произведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПГО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 04.07.1996 совместно с врачами клинических баз кафедры. По материалом диссертации опубликовано 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация занимает 157 страниц, включая в себя 17 таблиц и 23 рисунков, из ник 16-ФотограФии. Список литературы содержит 129 отечественных и 134 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Для решения поставленных задач нами обследована 431 пациентка, обратившаяся в гинекологический стационар. У 189 (43.8%) женщин были диагностированы различные &эрмы эндометриоза.

С целью изучения состояния молочных желез проведено комплексное обследование 249 женщин, из которых 189 страдали различными Формами эндометриоза и 60 гинекологически здоровых женщин.

Обследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии Факультета последипломного профессионального обучения (заведушая кафедрой проф. И. С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова в 11 гинекологической больнице и в 40 ГКБ.

Обследованные женщины разделены на 2 группы - основную и контрольную. Основную группу составили больные различными Формами эндометриоза, из которой в свою очередь выделили б подгрупп. В первую подгруппу вошли - 62 женщины, страдающие эндометриозом тела матки, во вторую подгруппу - 27 женщин с зндометриоидными кистами яичников, на стадии предварительного обследования и подготовки к оперативному лечению. Третью подгруппу составили - 33 больных, получившие комплексное оперативное и гормональное лечение по поводу эндометриоидных кист яичников с 1985 до 1992 гг. четвертую подгруппу - 13 пациенток с ретроцерви-кальной Формой эндометриоза. В пятую подгруппу включены - 20 женщин,

страдашими "малыми" Формами зндометриоза, в пестую подгруппу - 34 больных с сочетанием зндометриоза тела матки и миомы матки. Для сравнения взята контрольная группа из - 60 женщин. Пациентки контрольной группы не предъявляли жалобы на какие-либо нарушения менструальной и генеративной Функции: при гинекологическом исследовании у ник не обнаружено патологии.

Больным проводили ультразвуковое исследование, цветовое допле-ровское картирование (ЩЮ и доплерометрию, рентгенологическое исследования молочных желез.

Комплекс дополнительных диагностических мероприятий составили: ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, гистероскопия, гистеросальпингограФия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки, рентгенография черепа, аспирацион-ная биопсия эндометрия, лечебно-диагностическая лапароскопия.

До настоящего времени одним из ведувдк методов исследования молочных желез является маммография (Арабдинский В.М., 1991: Баженов А. П. исоавт., 1985; БурдинаЛ.М., 1393; Сидоренко Л. М., 1991). Учитывая недостатки этого метода - нежелательное воздействие ионизирующего излучения на организм пациенток и обслуживающего персонала, низкую диагностическую эффективность отечественных маммографов, которыми оснащены большинство маммологических отделений страны и отсутствие возможностей в ближайшее время заменить их на современную высокоинФорматив-нув технику, возрастаое ограничение, - мы отдали предпочтение ультразвуковому методу исследования в целях скрининга у больных, страдащих зндометриозом.

Важным преимуществом ультразвукового метода является отсутствие отрицательного лучевого воздействия, что позволяет использовать его в различных возрастных группах, а также у беременных и рожениц (включая период лактации). Кроме этого УЗИ позволяет производить многократное повторное исследование при необходимости объективного контроля течения патологического процесса и эффективности лечения.

Ультразвуковое сканирование молочных желез было проведено всем обследованным женщинам. 148 больным (78.3%) УЗИ проводилось двавды, 41 больным (21.7%) - трижды. Эхографию осуществляли на аппаратах "Domier" AI 5200, "Toshiba" SA1-35A. Нами использовался наиболее распространенный метод - сканирование в реальном масштабе времени.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось контактным методом с использованием датчика линейного сканирования частотой 5 -7,5 МГц. Датчик перемещается медленно, следя за тем, чтобы шаг между получаемыми эхограммами по возможности не превышал 0,5 см. Правилом являлось также выполнение сканирования в трех основных направлениях: верхне-нижнем, латерально-медиальном и радиальном.

Осмотр производится обычно в положении пациентки лежа спиной на кушетке с поднятой и отведенной на стороне исследования рукой чтобы ладонь находилась под головой. Следует лишь отметать, что более правильная оценка степени дисгормональных диффузных патологических процессов возможна при исследовании ■на 7-й - 10-й день менструального цикла.

Рентгенологическое обследование проведено - 116 (61.4 %) пациенткам основной группы, и 6 (10%) в контрольной группе.

Маммография осуществлялась по общепринятой стандартной методике на отечественном аппарате "Электроника" с использованием вакумньк ка-сет с одним усиливахшим экраном на базе редкоземельных элементов, что позволило при улучшении качества изображения максимально снизить лучевую нагрузку на пациентку. Исследование проводилось в двух проекциях -прямой и боковой - с 7 по 12 день менструального цикла.

Дащее изображение УЗИ, а также рентгеновская диагностика базируются на различных Физических свойствах ткани таких как эластичность, плотность и скорость распространения звука. Исследование кровотока в жанях отражает физиологические и биологические процессы. Известно, что процессы роста злокачественных опухолей сопровождаются крайне повышенной васкулядазацией. По этой нами,была использована доплерометри-ческая диагностика, открывающая возможности неинвазивной диагностике признаков пролиферации паренхимы таани молочной железы в отличии от инвазивньи методов диагностики (морфологическое).

Критерием пролиферации паренхимы и дифференциации опухоли была качественная оценка гемодинамики в тканях молочной железы (систоло-диастолическое соотношение).

Соотношение систолической и диастолической скоростей (С/Д) в ар-териолах помогает судить об активности процессов происходящих в тканях, по состоянию периферического сосудистого сопротивления.

Запись кривых скоростей кровотока в исследуемых сосудах осущест-

вляли на видеопленку, в дальнейшем полученный материал обрабатывали с помощью специальных пакетов, запрограммированных в компьютерном блоке ультразвукового аппарата "Оогп1ег" АЬ 5200, сопряженного с доплеровс-ким прибором. Частота датчика - 7,5 МГц (частота Фильтра 50 Гц), позволяла Фиксировать низкие скорости кровотока - при ЦДК до 1,1 см/сек.

119 (47.8%) пациенткам произведено цветовое доплеровское картирование (1ШЮ и доплерометрия, из них 25 (10%) женщинам контрольной группы и 94 (49.7%) больным основной группы. У 67 (56.3%) пациенток с диффузной Формой фиброзно-кмстозной и у 27 (79.4%) с узловатыми формами мастопатии проведено исследование состояния гемодинамики в железистой ткани молочных желез, для сравнения взята контрольная группа без патологии молочных желез, которым также было проведено исследование гемодинамики в железистой ткани молочной железы.

Исследование гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов проводили с целью изучения гормонального состояния гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы.

О состоянии гипоталамо-гипофизарной системы судили по секреции гонадотропных гормонов.

Полученные нами данные сравнивали с нормативными показателями секреции лютеинизирущего (ЛЮ и фолликулостимулирущего (ФСП гормонов, эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина, Т3, Тч,кор-тизола.

Исследование проводилось с помощью стандартных радиодиагностических тест - наборов (Ютов), укомплектованных необходимыми реагентами, пробирками и инструкциями по технике выполнения методики - как отечественного, так и зарубежного производства (Франция, Германия, Голландия). Радиометрия проб осуществлялась на гамма - счетчике Фирмы 1КВ (Швеция).

Кровь для исследования брали из локтевой вены два раза (на 5-7 и 17-18 день цикла). Кровь центрифугировали. Полученная при центрифугировании сыворотка хранилась в холодильнике при температуре - 20 С в закрытых стеклянных пробирках.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом. Опгвделение концентрации гонадотропных гормонов ЛГ и «ЮГ в сыворотке крови производили с использованием техники двойных антител (вторые антитела соедина с иммуносорбентом) по

методу Wide С1968). Результаты полученных данных выражали в наномолях на 1 л плазмы (июль /Ю для зстродиола, тестостерона, прогестерона, кортизола: а для ЛГ, ФСГ и пролактина - в МЕд/л. Всего 110 (44.2%) больным произведена оценка гормонального статуса.

Морфологическое исследование препаратов проведено у 118 (62.4%) больных. Материал получен во время оперативного вмешательства по поводу различных Форм эдометриоза. Исследовали препарата: матки, яичника (при их удалении, резекции или биопсии), а также материал биопсии полученный во время лечебно-диагностической лапароскопии.

Изучению подвергался, так же материал полученный во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью изучения состояния молочных желез нами обследовано 249 женщин, из которых 189 пациенток страдали различными Формами эндометриоза и 60 гинекологически здоровых женщин. Всем женщинам проводилось пальпаторное обследование молочных желез с последущим ультразвуковым исследованием. Маммографию и пункционную биопсию под контролем ультразвука проводили го показаниям (все узловые Формы мастопатии, подозрение на онкопроцесс молочной железы).

При определении возрастной характеристики больных зндометриозом и дисгормональной гиперплазий молочных желез, мы обратили внимание на следущую особенность. Пик заболеваемости у женщин как с зндометриозом так, и с дисгормональными гиперплазиями приходится на 31 - 40 лет (средний возраст 36 ± 0.5 лет), что касается заболеваемости молочных желез у женщин с дисгормональной гиперплазией молочных желез, то это -35-36 лет, что подтверждается работами ряда авторов (Баскаков В.П., 1990; Пашков В.М., 1993; ПиддубныйМ.И., 1994; Талина И.С., 1990; Меичег 0. е1 а1., 1989).

Принимая во внимание, что молочная железа и матка являются органами - мишенями для действия стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза, не вызыващими сомнений природного единства возникновения дисгормональных гиперплазий матки и молочных желез (эндометриоза, миом, мастопатия), решащая роль в развитии которых принадлежит дефициту

прогестерона с развитием гиперзстрогении, южно предположить, что дис-гормональные гиперплазии молочных желез и зндометриоз могут развивается одновременно, что также отмечают в своих работах другие исследователи (Бобров Н.Я. и соавт., 1977; Бурдина л.М- и соавт., 1989: Бурди-наЛ.М., 1993; ИсмаиловА.Х. и соавт., 1980; Оразвалиева Д.Р., 1987: Пиддубный М.И., 1994: Соколова 3.П., 1982; Rodriguez Soriano J.А., 1982).

Со временем, если женщине не проводится лечение, или же оно не адекватное, то при не устраненных сопутствуших заболеваниях и психот-равмирущих ситуациях гормональные нарушения в организме усугубляются и ведут, в дальнейшем, к прогрессированию клинических проявлений дис-гормональных гиперплазия в органах - мишенях. При этом, происходит усугубление нарушений, т.е. нарастание признаков пролиферации, способствующих развитию онкопатологии.

При поступлении - 124 (49.8%) пациенток жаловались на болезненное нагрубание молочных желез, в основном в предменструальный период. У 18 (7,230 больных при обследовании выявлено отделяемое из сосков зеленовато-коричневатого цвета. У 17 (6.85!) больных были выделения светло-зеленоватого цвета, у 1 (0.4%) - кровянистые. Из обследуемых - у 6 (2.4%) в анамнезе имели место операции по поводу узловых Форм дисгор-мональной гиперплазия молочных желез. Этим больным была произведена секторальная резекция молочных желез.

Анализ результатов проведенных исследований позволил установить, что при различных Формах зндометриоза молочные железа чрезвычайно часто вовлекаются в патологический процесс и претерпевают выраженные патологические изменения.

Как видно из табл. 1, только у 44 (23.3%) больных в основной группе не диагностирована патология молочных желез. При обследовании больных основной группы патологические изменения в молочных железах выявлены - у 145 (76.7%) женщин.

У 111 (58.7%) пациенток основной группа выявлена диффузная Форма Фиброзно-кистозной мастопатии. На Фоне патологической перестройки в -34 (17.9%) случаев дифференцируются узловатые образования: Фиброаденома - 8 (4.2%), киста - 24 (12.7%), рак молочной железы - 2 (1.1%). У 1 (0.5%) больной диагностированы и Фиброаденома и киста молочной железы одновременно. У 9 (37.5%) больных диагностированы единичные или мно-

X Ш>1Шии .к

Состояние молочных желез в основной и контрольной группах.

1р7ППа ООЛЬНЫХ КОл-БО больных Патодегян нот Формы патологии -Всего ^

ФКМ Киста Фиброаден. Рак Патол.

•V /о ■час 7. азе 7*. Т. 33.0 г:

Экдсметриоз тела матки 62 11 17.7 40 64.5 8 12.5 г- 3.2 1 1.6 51 82.3

Экдсыетр.кисты яичников 27 3 11.1 15 55.6 5 18.5 3 11.1 1 3.7 24 88.9

Оперированные кисты яичник. 33 11 33.3 21 63.7 1 3.0 - - - - . 22 66.7

РттроцерЕи-каяькая форма 13 1 г~* 'У <Г1 53.3 30.7 1 7.7 - - 12 92.3

"Малые" СОрМЫ 20' э 45.0 11 55.0 - - - - - - И 55.0

Сочетание МИ~ СМЫ И ЕНУТр. зпдомет. 34 9 .-•>.- с 17 50.0 6 17.6 *-> 5.8 - - 25 73.5

Итого 189 44 о з о ш 5:;:. 7 24 12.7 о 4.2 2 1.1 145 '.'6.7

Контрольная ГруПГа 60 :5б.V Г» 13,3 - - - - - - 3 13.3

жестташые кисты молочных желез.

Наиболее часта патологические изменения в молочных железах выявлены при ретроцереикальной Форме эндометриоза - 12 (92.3», у больных с зндометриоидными кистами яичников - 24 (88.92), и при зндометриозе тела матки - 51 (82.3%). Так же характерен высокий, по сравнении с другими формами, процент узловатых Форм дисгормональных гиперплазий, при эндометриоидных кистах яичников - 8 (29.6%), ретроцервикальной Форме эндометриоза - 5 (38.5%), при аденомиозе - 7 (35%).

Обращает на себя внимание, тот Факт, что процент выявления изменений по типу диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента и диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента (в основе которых лежит гиперплазия железистого компонента) чрезвычайно высок при этих трех Формах эндометриоза: эндометриоидные кисты яичников - 11 (40.7%), ретроцервикаль-ная Форма эндометриоза - 5 (38.5%), эндометриоз тела матки (особенно аденомиоз) - 19 (30.6%).

У больных оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, патологические изменения в молочных железах выявлены - у 22 (66.7%) больных, и представляют собой в основном диффузные Формы мастопатий -21 (63.7%).

Наиболее низкий процент патологии молочных желез выявлен при "малых " Формах эндометриоза - И (55%). Процент патологических процессов в молочных железах при этой Форме эндометриоза среди всех локализаций ниже, и представлен в виде - диффузной Формы Фиброзно-кистозной мастопатии.

Таким образом, у больных основной группы молочные железы в -145 (76.7%) случаев вовлекаются в патологический процесс. При этом в них превалируют выраженные пролиФеративние Формы мастопатии со склонностью к образованию узловатых пролифзрэтов как доброкачественных, так и злокачественных. Характерным отличительным признаком патологической перестройки желез при этой генитальной патологии являются гиперплазия железистого компонента, выражающаяся в наличии аденоза или железисто-фиброзной мастопатии - 64 ( 33.9%). Эти изменения можно рассматривать как типичные для данной группы больным.

У 96 (38.5%) женщин, из них 44 с различными Формами эндометриоза, при обследовании молочных желез патологических изменений не выявлено.

У 119 больных основной и контрольной групп выявлена диффузная Форма Фиброзно-кистозная мастопатии, что составило (47.8%) из всех обследуемых женщин. Диагноз ставился на основании клинического, ультразвукового. рентгенологического ( маммография) исследования.

В зависимости от Форм патологических процессов в молочной железе различали преимущественно диффузную фиброзно-кистозную мастопатию с преобладанием кистозного компонента - 31 (16.4%), железистого - 33 (17.5%) и смешанная Форма - 44 ( 23.3%).

Анализируя эхографические картины у больных, находящихся под наблюдением, мы обратили внимание, что при диффузной Форме мастопатии зхоструктура молочной железы отличалась значительной неоднородностью: чередованием гипоэхогенных (мелкие кисты, расширенные протоки) и гипе-рзхогенных (интерстециальная ткань) участков.

Диффузная Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента выявлена - у 31 (16.4%). Ультразвуковая картина характерна тем, что на Фоне изменений зхо-структуры железы визуализировались множественные микрокисты, которые представляют собой зхонегатив-ные образования различных размеров, от 2-8 мм в диаметре, чаще округлой или овальной Формы с четкими ровными контурами, с резко выраженным акустическим эффектом.

Преимущество в выявлении вышеуказанной патологии принадлежит ультразвуковому методу, где имеются кисты малых размеров. Мелкие кисты размером около 5 мм, практически не визуализировавшиеся на рентгенограммах, диагностировались при помощи ультразвука. Ультразвуковой метод позволяет диагностировать микрокисты диаметром около 2 мм, что практически невозможно выявить при помощи маммографии.

Одной из Форм диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии является Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз). Эта патология была выявлена - у 33 (17.5%) женщин, и характеризовалась преобладанием гиперпластических поцессов долек железистой ткани и протоков.

Ультразвуковая картина аденоза характеризовалась однородностью строения железистой ткани, при этом толщина этого слоя превышала соответствующий аналогический показатель нормальной молочной железы.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием Фиброза диагностирована - у 3 (1.6%) больных. Эта патология встречается у женщин прей-

мужественно зрелого возраста (40-48 лет).

При ультразвуковом исследовании данная Форма характеризуется повышением эхогенности железистой ткани, на Фоне которой протоки практически не определяются. Структура молочной железы напоминает таковую при возрастном инвалкггивном Фиброзе, но, в отличие от него, при Фиброзном типе мастопатии не наблюдается уменьшения толщины железистой ткани.

Смеданная Форма фиброзно-кистозной мастопатии была выявлена у 44 (23.32) больных. Ультразвуковая картина характеризуется сочетанием кистозных изменений с аденозом. При этом исчезает дольчатое строение молочной железы и тело органа представляется единым пластом ткани.

У 8 (4.2%) больных выявлена фиброаденома овальной или округлой Формы, с четкими ровными контурами, равномерно-гетерогенной внутренней структурой. Эхогенность Фиброаденомы, как правило, ниже окружающей ее железистой ткани. Размеры образования колеблются от 8 мм до 23 мм в диаметре. Задняя стенка образования выражена значительно отчетливее, чем передняя и боковые. Иногда отчетливо видно дорсальное усиление сигнала за образованием и латеральные тени.

Киста - выявили у 24 больных (12.72). На зхограммах киста определяется в виде эхонегативного образования, с четкими ровными контурами с более или менее выраженной капсулой. Чем киста меньших размеров (до 10 мм), тем более она округлой Формы: чем киста больше, тем чаще овальная Форма. Дополнительными эхо-признаками является выраженное дорсольное усиление сигнала за образованием и двух латеральных теней. Процент диагностики приближался к 98- 992, что подтверждается рядом авторов (Бодо М., 1981: Волков Н.А. и соавт., 1988: Пиддубный М.И., 1994: Шипуло М.Г., 1995; Reeve T.S. et al., 1978).

Из 24 случаев - у 1 (4.2%) пациентки, по данным УЗИ, было поставлено подозрение на цистаденокарциному.

Жшостдае содержимое кисты служит благоприятным Фоном для выявления пристеночных тканевых образований (исходящих из стенок), что позволяет заподозрить цистаденокарциному. При наличии пристеночных образований расширенных протоков - цистаденопашшому.

Для ультразвукового метода диагноз цистоаденокарцинома или цисто-аденопашшома более достоверен, чем при рентгенологическом обследовании, когда необходимо применение дополнительных методик (пневмокистог-

рафия), что также отмечено авторами (Шипуло М.Г. ,1995).

При помощи УЗИ молочных желез - у 2 (1.1%) больных диагностированы образования размерами 0.4x0.5 см, 0.9x1.0 см, с эхо-признаками злокачественного процесса, (дорсальная тень, неоднородность структуры, нечеткие контуры), что послужило основанием заподозрить у этих больных рак молочной железы. Дифференциально-диагностический Феномен заключается в ослаблении зхосигнала за образованием низкой акустической плотности. Это связано с высоким поглощением в рассеивании ультразвуковой энергии опухолевой тканью.

При дальнейшем обследовании в онкодиспансере диагноз подтвердился. Однако, мы не можем утверждать, что в данных случаях достаточно проведения одного ультразвукового исследования, поскольку у нас было малое число наблюдений с данной патологией.

Сравнивая результаты ультразвукового обследования и маммографии, мы пришли к выводу, что ультразвуковое исследование молочной железы должно предшествовать маммографии - в отличии от других авторов, которые считают, что маммографию следует применять как скрининговый метод (Бурдина Л.М., 1993; Рожкова Н.И., 1993).

Диагностическая возможность ультразвукового метода очень высока. Выявляемость кист и кистозньк образований достигает 99%, а наименьшие размеры выявляемых образований - 2 мм в диаметре. УЗИ метод позволяет диагностировать доклинические Формы ФКМ (мазоплазию,микрокисты). При помощи УЗ-метода нам удалось проследить процесс кистообразавания, из нескольких ретенционных образований, появляющихся в результате облитерации отдельных мелких протоков, которые в дальнейшем сливались в одно жидкостное образование.

При пальпируемых образованиях молочной железы, где по данным ультразвука нет подозрения на малигнизацию, а также при обследовании молодых женщин ультразвуковой метод, по нашему мнению, дает возможность исключить проведение маммографии.

Ультразвуковой метод обследования можно использовать для контроля при лечебно- диагностической пункшонной биопсии. Диагностическая ценность данного метода достигает - 95% (Арзуманян Г.А., 1975; Пиддуб-ный М.И., 1994).

Однако, при ультразвуковом исследовании иногда не представляется возможным выявления очагов обезвыствления в молочной железе, а также,

в ряде случаев, эхо- картина жировых долей схожа с эхо-картиной Фиброаденомы, что также отражено в работах ряда авторов (Goz2i G. el al., 1984). Для выявления рака молочной железы ценным методом в комплексном исследовании остается маммография.

Таким образом, при обследовании 189 больных эндометриозом - у 145 (76.7%) обнаружены патологические изменения в молочных железах, что существенно не отличается от приводимых в литературе по этому вопросу данных (73.8% - А. Т. Терешин 1993; 74.5% - JI.M. Бурдина 1993). Гиперпластические процессы были неоднородны и представлялись в виде: диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии - 111 (58.7%), Фиброаденомы - 8 (4.2%), киста - 24 (12.7%), рак молочной железы - 2 (1.1%). По нашим данным в молочных железах преобладают диффузные Яормы дисгормональных гиперплазия. Кисты наш диагностированы в - 12.7% случаев, что значительно выше данных приведенных в литературе, в частности по данным Терешина А. Т. - 3.2% (1993).

Относительный низкий процент выявленных больных с сяком молочной железы (1.1%), можно объяснить более молодым возрастом обследованного контингента, неонкологическим профилем больниц, и тем, что поступали они ранее, неоднократно.

При анализе патологии молочных желез у больных с различными Формами зндометриоза мы обратили внимание на то, что наиболее часто патологические изменения в молочных железах выявлялись при ретроцервикаль-ной Форме зндометриоза - 12 (92.3%), у больных с неоперированными эн-дометриоидными кистами яичников - 24 (88.9%), при эндометриозе тела матки - 51 (82.3%). Для этих больных так же характерен высокий, по сравнению с другими Формами, процент узловатых Форм дисгормональных гиперплазии молочных желез: зндометриоидные кисты яичников - 8 (29.6%), ретроцервикальная Форма зндометриоза - 5 (38.5%), при адено-миозе - 7 (35%).

По нашему мнению, у этих больных более выражены нарушения Функций органов репродуктивной системы, ведущие к глубоким гормональным нарушениям, что, в свою очередь, в дальнейшем могут являтся благоприятной почвой для возникновения злокачественных опухолей в органах-мишенях.

Это дает нам основание выделить больных с зндометриоидными кистами яичников, с ретроцервикальной Формой зндометриоза, больных аденоми-озом в особую группу риска по развитию онкопатологии молочной железы.

Нами проведена дифференциация состояния молочных желез в зависимости от различных Форм эндометриоза. В доступной нами литературе только в работе Терешина А. Т. (1993) была попытка произвести дифференциацию, однако работа проведена на малом количестве исследований, что можно считать статистически не достоверным.

Частота гиперпластических процессов в молочных железах, у пациенток с сочетанием миомы и эндометриоза тела матки, несколько ниже (73.5%), чем у женщин без сочетания с миомой матки (82.3%). По нашему мнению это связано с большей способностью патологически измененного рецепторного аппарата различных Функциональных слоев матки ( эндометрия, миометрия) связывать гормоны. Наши данные совпадает с мнением Бурдиной Л.М. (1993) по данному вопросу, которая так же указывает на снижение гиперпластических процессов молочных желез у больных данной группы.

По нашим данным, у больных зндометриозом тела матки, характер и степень выраженности дисгормональной гиперпалазии молочных желез прямо пропорционален тяжести эндометриоза. При аденомшзе частота выявленной патологии в молочных железах составляет - 19 (95%), процент узловых Форм мастопатии - 7 (35%).

Достоверно известно, что эстроген - связывающие и прогестерон -связываание рецепторы в очагах аденомиоза, биологически неактивны (Давыдов А.П.,1995). По-видимому, молочные железы, как органы-мищени стероидных гормонов, принимают гормональный "удар" на себя, что ведет к развитию и усугублению гиперпласшческих процессов в молочной железе.

Особо интересными, на наш взгляд, представляется данные о состоянии молочных желез у больных оперированных по поводу зндометриоидных кист яичников. Комплексное лечение (оперативное и гормональное) ведет к относительной стабилизации гормонального статуса женского организма, который в свою очередь положительно сказывается на состоянии молочньи желез (уменьшению патологических изменений от 88.9% до 66.7%).

Сравнить полученные данные в этой группе не представляется возможным, поскольку других сообщений о состоянии молочных желез, в аналогичных группах в доступной нам литературе, мы не встречали.

Ликвидация патологических изменений яичников, связанная с выполнением субтотальной или тотальной оваризктомии ведет к тканевым изменениям в гормонозовисимых органах, прежде всего в молочных железах.

Однако, положительные результаты лечения основного заболевания не всегда и не сразу приводят к приостановке пролиферативных процессов в молочных железах. К сожаление, даже хирургическое удаление патологического очага далеко не во всех случаях приводят к угасанию пролиферации ткани молочных желез. В некоторых случаях этому способствует психоэмоциональный стресс (после хирургического вмешательства), что также отмечают в своих работах ряд авторов С Бурдина Л.М., 1993; Сидоренко Л.Н., 1991).

Наиболее низкий процент патологии в молочных железах выявлен при "малых " Формах зндометриоза - (55%), это можно объяснить тем, что нарушения гипатолаю-гипофизарно-яичниковой системы не столь выражены.

Следует отметить, что характерным отличительным признаком патологической перестройки молочных желез, при зндометриозе являются гиперплазия железистого компонента, выражающаяся в наличии диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого и кистозного компонента - 64 ( 33.9%). По данным Бурдиной Л.М. (1993) данные патологические изменения составляют - 43.2%. Поэтому, эти изменения можно рассматривать как типичные для данной группы больных.

Для определения нормативных диагностических критериев кровотока в артериолах проведено комплексное исследование молочных желез, включающее 1Щ, при помощи которого визуализировались артериолы паренхимы ткани молочной железы, с последушим определением качественных показателей кровотока. У 25 здоровых женщин, вошедших в контрольную группу, систоло-диастолическое (СУД) соотношение в артериолах составило - 3.41 +0.04.

С целью выявления особенностей кровотока в молочных железах, у больных с диффузной Фиброзно-кистозной мастопатией обследовано 6? женщин, что составило 56.3% от 119 (100%) пациенток находившихся под наблюдением по поводу диффузной Формы. С/Д соотношение составило - 4.4 ±0.05, что достоверно отличается (р < 0.05) от нормативных показателей. Следует отметить, что кровоток наиболее часто определялся на участках с наибольшими проявлениями Фиброзно-кистозной мастопатии.

С узловыми Формами дисгормональной гиперплазии молочных желез наблюдалось 34 пациентки, из них у 2? (79.4%) произведено ЦДК и допле-рометрия кровотока, причем - у 19 женщин с кистами молочных желез С/Д составило - 3.22 +0.06, а у 8 больных с Фиброаденомами С/Д составило -

3.96 10.07. Различия мижду группами статистически достоверны р < 0.05.

Проводя цветовое доплеровское картирование и доплерометрию. с подозрением на признаки пролиферации ткани молочной железы - 7 пациенток направлены в специализированое учреждение, для более углубленного исследования. 5 пациенток имели узловые Формы мастопатии 12 Фиброаденомы, 3 кисты (у 2 женщин рецидивирушие кисты)]. У 2 больных диффузная Форма Фиброзно-кистознозной мастопатии.

Одной больной с кистой молочной железы произведена пневмоцистог-рэфия. 2 пациентки с Фиброаденомой молочной железы и 2 больные с реци-дивирушими кистами были прооперированы (произведена секторальная резекция молочной железы).

При морфологическом исследовании материала операции - у 4 пациенток выявлены признаки пролиферации ткани молочной железы.

2 больным с диффузной Формой Фиброзно-кистозной мастопатии проведено маммографическое исследование, где - у 1 пациентки выявлен участок микрокалышата, размерами 1.2x0.7см. Больная прооперирова - секторальная резекция молочной железы. Морфологически обнаружены признаки пролиферации ткани молочной железы.

В нашей оценке спектр соотношения систолической и диастолической скоростей позволил определить признаки пролиферативных процессов - у 7 пациенток (гистологически подтвержден - у 5 (71.4%). Это дало возможность выделить группу больных из обследованных пациенток с наиболее повышенным риском к развитию онкологической патологии молочных желез и соответственно провести лечебно - профилактические мероприятия с данной группой больных. Кроме того исследования васкуляризации паренхимы позволили проводить контроль динамики при медикаментозном лечении (нормализация кровотока в паринхиме).

Обобщая данные по исследованию гемодинамики молочных желез, нужно отметить, что нормативные показатели С/В соотношения в сосудах молочной железы составили в среднем - 3.41 +0.04, что достоверно отличается от состояния кровотока в тех же сосудах, при диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии - 4.4 ±0.05 (р < 0.05), и при Фиброаденомах - 3.96 ±0.07 (р < 0.05). Однако нет статистических различий между нормативными показателями - 3.41 ±0.04, и С/Д соотношениями, полученнымы у жен-шин с кистами молочных желез - 3.22 +0.06 (р > 0.05). См. рис. 1.

Таким образом, наиболее выраженные нарушения кровотока в паренхи-

ме ткани молочной железы имеют место при диффузной Форме Фиброзно-кис-тозной мастопатии, и несколько в меньшей степени при Фиброаденомах.

При помощи цветового доплеровского картирования и доплерометрии. Фиксируя качественные показатели скорости кровотока в паренхиме и в области расположения узловых Форм мастопатии, мы смогли по косвенным признакам (усиление кровотока) выделить больных с пролиферативной Формой мастопатии, а также узловые Формы с явленими пролиферации. Результата нашего исследования согласуются с единичной работой зарубежных авторов (Madjar Н. et al., 1994).

Учитывая, что рак молочной железы на Фоне пролиферативной Формы мастопатаи развивается в 7-14 раз чаше (Нейштадт Э.Л., 1974), а при узловых Формах с явлениями пролиферации в 25-30 раз чаше (Галстян А.М., 1986; Горин Б.Я., 1979; Димарский Л.Ю., 1980; Мкртчя Л.Н. и соавт., 1982; Maass Н., 1979), полученные нами данные представляют большой практический интерес.

С использованием доплерометрического исследования кровотока появляется возможность выявлять признаки пролиферации, что позволит получить не только ценную и объективную информацию, но и помочь врачу выбрать рациональную тактику ведения больной.

Для оценки гормонального статуса больных различных групп мы проводили исследования уровней гормонов в сыворотке крови - у 110 (44.2%) больных: зндометриозом - 20 (18.2%), дисгормональной гиперплазия молочных желез - 23 (20.9%), с сочетанием зндометриоза и дисгормональной гиперплазии молочных желез - 67 ( 60.9%). Определяли базальный уровень гонадотропинов (ЛГ, ССГ), тиреоидных гормонов (Т.,, Т*), пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола. Полученные данные сравнивали с нормативными показателями концентрации гормонов в плазме крови.

В Фолликулярную Фазу менструального цикла концентрация ЛГ в сыворотке крови - у 110 больных основной группы вьше соответствующего нормативного показателя. Повышение уровня ФСГ в Фолликулярную и лютеино-вую Фазы цикла отмечалось - у 43 (39.1%) больных зндометриозом и дис-гормональными гиперплазиями молочных желез.

Уровень эстрадиола колеблется в пределах - от нормативных показателей до значительно превышавдих норму. У 36 С 32.7%) керш концентрация эстрадиола соответствовала нормативам репродуктивного возраста, у 74 ( 67.3%) была выше и у 3 (2.7%) жешш ниже нормы, на Фоне понижен-

ги

■ А

Доплерометрические показатели кровотока в молочных железах у здоровых женщин и пациенток с диффузной и узловой формами фиб-розно-кистозной мастопатии.

А - контрольная группа (здоровые женщины) Б - диффузная форма фиброзно-кистозной

мастопатии В - узловая форма фиброзно-кистозной

мастопатии (кисты) Г - узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии (фиброаденомы)

Различия между группами достоверны, р< 0,05

Рисунок I,

ного - 89 (80.9%) и нормального - 21 (19.1%) уровня прогестерона.

Поскольку, эстрадиол и прогестерон обладают неоднозначным действием на пролиНеративные процессы в тканях органов мишеней, соотношение концентрации этих гормонов в крови является показателем, отчасти отражающим кумулятивный зФФект этих гормонов в организме.

Гиперпролактинемия (от 534 до 1860 МЕд/л) и галактарея определены у 11 (10%) пациенток. Повышение уровня секреции пролактина по отношению к нормативным показателям отмечалось у больных с тяжелыми Формами эндометриоза, в частности, у больных ретроцервикальной Формой эндомет-риоза в Фолликулярную Фазу менструального цикла, а у больных эндомет-риоидными кистами яичников в лкггеиновую Фазу менструального цикла.

Исследуя уровни концентрации тестостерона и кортизола у пациенток существенных отклонений от нормативных показателей не выявлено.

Анализируя результата гормонального исследования, мы обнаружили нарушение уровня секреции гормонов. Отмечается повышение уровня ФСГ в первую и во вторую Фазы менструального цикла. Повышение уровня ЛГ отмечается в первую Фазу менструального цикла у больных основной группы.

Решающая роль в возникновении дисгормональных заболеваний матки молочных желез принадлежит повышенному содержанию в сыворотке крови эстрогенов, особенно Фракции зстрадиола, на что так же указывают ряд других авторов (Бурдина Л.М., 1993; Сидоренко Л.Н., 1986; Терешин А.Т., 1993; Тумилович Л.Г., 1988). Мы обнаружили - у 67.3% исследуемых больных достоверное повышение секреции зстрадиола, на Фоне нормального - 19.1%, и сниженного - 80.9% прогестерона. Наличие у женщин с мастопатией и эндометриозом тенденции к абсолютной и относительной гипе-рэстрогении выявлено и другими авторами (Мануйлова И.А. исоавт., 1970, 1977; МарчукС.А.. 1992; Ыауе С. е1 а1., 1978).

Вэзультаты исследования показывает, что гормональные нарушения у больных эндометриозом и дисгормональными гиперплазиями молочных желез разнообразны, и характеризуются как понижением, так и повышением концентрации гормонов в сыворотке крови.

Повышение уровня одного какого-либо гормона ведет к нарушению соотношений гормонов. Поскольку продукция стероидных гормонов находится под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза, то под изменением уровней гормонов следует понимать изменение соотношений между уровнем яичниковых гормонов и гормонов гипофиза. По нашему мнению, решающая роль

в развитии синхронных дисгормональных доброкачественных гиперпластических процессов органов репродуктивной системы принадлежит нарушению ритма и соотношению гормонов.

Определенный интерес представляют данные содержания пролактина. Обращает на себя внимание высокий уровень пролактина у больных эндо-метриозом - 10% (эндометриоидными кистами и ретроцервикальной Формой), что согласуется с данными других авторов (Muse К. N. etal., 1982).

Важно отметать, что в генезе изменений молочных желез играет роль не столько повышение уровня пролактина, сколько вызываемое им нарушение секреции гонадотропинов и развивающиеся на этом Фоне гиперэстроге-ния и прогестерон-дефицитное состояние, что также отмечено в работе ряд авторов (Бурдина Л.М., 1993; Пиддубньй Н.И., 1994; Спирэнская Н и соавт., 1989).

Сочетание гиперпролактинемии с гиперэстрогенией может явится одним из провоцируших факторов в развитии сака органов репродуктивной системы, что также отмечено в работах (Бурдина Л.М., 1993; Kwa Н. et al., 1981).

Поэтому, по нашему мнению , больных эндометриозом в сочетаний с мастопатией, у которых отмечается повышенный уровень пролактина следует отнести к группе повышенного риска по возможному развитию онкопро-цессов в ткани молочной железы.

Таким образом, гиперэстрогения, нарушения ритма секреции ганадот-ропинов на Фоне снижения концентрации прогестерона вызывают расстройства адаптационных механизмов и оказывают супрессивное действие на показатели клеточного иммунитета: способствуя тем самым развитию проли-Фератавных изменений в органах репродуктивной системы, что так же отмечает в своей работе автор (Бурдина J1.M., 1993: Мануйлова И.А. и соавт., 1977; Соколова З.П., 1982; струа Н.Г., 1983; Bischoff J. et al., 1980).

Высокая частота и выраженность патологических изменений молочных желез, склонность к образованию узловатых пролиФератов, свидетельствуют о необходимое™ отнести больных эндометриозом к группе риска по возможному развитию онкологической патологии молочных желез. Это обусловливает обязательное включение УЗ-сканирование молочных желез в арсенал обязательных стандартных методов исследования данной группы

больных, сразу после установлении диагноза зндометриоза, до назначении лечения.

Давая характеристику диагностическому алгоритму исследования молочных желез у больных зндометриозом, нам бы хотелось выделить, что на первое место мы выносим ультразвуковое исследование молочных желез, в отличие от других авторов которые дают предпочтение маммографии (Бур-дина Л. М., 1993; Пшосевич Е. Г., 1989; Рожкова И.И., 1993; Vogel V.G. et al., 1990). Впервые, мы предлагаем в комплекс исследовании молочных желез включить цветовое доплеровское картирование (ЦДК) и доплеромет-рию молочный желез, которая дает возможность более дифференцированно подходить к обследуемым больным, при наличии или отсутствии признаков пролиферации, составлять группы риска по развитию онкологической патологии молочной железы, и соответственно, проводить лечебно-проФилактические мероприятия.

Маммографию рекомендуем проводить только при подозрении на злокачественный процесс, в сомнительных случаях, или при выявлении по ЦДК признаков пролиферации. Как скрининговый метод маммография, по нашему мнению, не должна применятся. Это подтверждают работы ряда авторов, в которых говорится в возможных канцерогенных воздействиях небольших доз радиации при многократных маммографических исследованиях у здоровых женшн (Шехтер А.И. и соавт., 1981; Boyd N. F. et al.,1984).

С более «роким внедрением в практику ультразвукового метода с использованием ЦДК и доплерометрии, позволит на ранних стадиях диагностировать клинические и доклинические Формы дисгормональных гиперплазии молочных желез, что в свою очередь при диспансерном наблюдении за больными, может способствовать к снижению онкопатологш молочных желез.

Частота клинического динамического наблодения должна быть не реже 1 раза в год. В случаях, когда имеются высаженные Фэрш мастолатай, и по данным цветового доплеровского картирования и доплерометрии косвенные признаки пролиферации, клиническое наблюдение должно проводиться 1 раз в 6 месяцев (см. рис. 2).

Рисунз;< 2. Диагностический й/.гэрмтм при исследовании молочных лелсз у больны* экдометриозом.

вывода

1. У больных эндометриозом патологические изменения в молочных железах встречаются - 76.7% наблюдений. Эти изменения преимущественно носят характер дисгормональных гиперплазии и свидетельствуют о единстве генеза патологических изменений органов-мишеней.

2. Наиболее часто патологические изменения в молочных железах выявлены при ретроцервикальном зндометриозе, зняометриоидных кистах яичников и зндометриозе тела матки - от 82 до 92%. Процент узловатых Форм дисгормональных гиперплазии у этих больных составляет от 29.6% до 38.5%.

3. Распространенному и тяжелому эндометриозу чаще всего сопутствуют нодозные Формы мастопатии с явлениями пролиферации в тканях молочной железы.

4. Гормональные нарушения у больных эндометриозом в сочетании с дис-гормональными гиперплазиями молочных желез неоднозначны и характеризуются как понижением, так и повышением концентрации стероидных гормонов в сыворотке крови, а также изменениями в соотношении эстроген/прогестерон. Наиболее часто имеет место нарушения по типу ги-перзстрогении (фракции эстрадиола).

5. Ультразвуковая диагностика патологии молочных желез является достаточно точной и достоверной. Кроме выраженных патологических изменений он позволяет выявлять ранние доклинические Формы дисгормональных гиперплазия. Оценка спектра скоростей кровотока и доплеровское картирование позволяет выявить признаки пролиферации в тканях молочной железы на основании характера изменения состояния кровотока в очагах поражения.

6. Наиболее выраженные нарушения кровотока в очаге поражения имеют место при диффузной Фиброзно-кистозной мастопатии; несколько в меньшей степени при Фиброаденомах.

7. К группе повышенного риска по возможному развитию онкопатологии молочных желез относятся: больные аденомиозом, эндометриоидными кистами яичников, ретроцервикальными Формами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии эндометриоза органов репродуктивной системы кроме общепринятых методов диагностики, необходимо проводить исследование молочных желез с использованием ультразвукового сканирования, как скринингового метода.

2. Женщинам, с дисгормональной гиперплазией молочных желез, рекомендуется проводить исследование органов репродуктивной системы, в связи с высокой частотой сочетания эндометриоза и мастопатии (76.7%)

3. Рентгенологическому методу исследования молочных желез, должна предшествовать ультразвуковая диагностика, как метод информативный, доступный и лишенный лучевой нагрузки.

4. У больных зндометриозом в сочетании с патологией молочных желез (в репродуктивном возрасте) необходимо оценивать гормональную Функцию яичников для коррекции имеющихся нарушений.

5. При выявлении признаков пролиферативных процессов в тканях молочной железы (используя цветовое доплеровское картирование и доплеромет-рию) необходимо направить пациентку в специализированное учреждение для более углубленного обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ.

1. Характер патологических изменений молочных желез у больных эндомет-риозом (по данным ультразвукового сканирования)// Вестник акушера -гинеколога/Москва, 1996 г. N 1.-С.18 соавт. Сидорова и. С., Пиддуб-ный М. И.

2. Состояние молочных желез, по данным ультразвукового сканирования, у больных с различными Формами зндометриоза. // Пути развития современной гинекологии - Материалы Пленума Межведомственного Научного Совета и Всероссийской научно-практической конференции / Москва, 1995 г. 21-23 ноября. - С. 147 соавт. Сидорова И. С., Пиддубный М. И.

3. Состояние молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Материалы симпозиума - Проблемы пери- и постменопау-зального периода / Москва, 5-6 марта, 1996 г. - С. 71-72 соавт. Сидорова И.С., Пиддубный М.И.

4. Состояние молочных желез, по данньш ультразвукового сканирования, у больных с различными Формами эндометриоза // Материалы клинической конференции молодых ученых факультета - Актуальные вопросы клинической медицины /Москва, декабрь 1995 г.-С. 44.