Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-ультразвуковая характеристика и особенности кровоснабжения <br/>доброкачественной дисплазии молочных желез у женщин с эндометриозом

На правах рукописи

Паначева Нина Михайловна

КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003171630

Челябинск - 2008

003171630

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнолологичной медицинской помощи», г Екатеринбург

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Башмакова Надежда Васильевна

Кулавский Василий Агеевич Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Пермь

Защита диссертации состоится У » (? 6 2008г В часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 117 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г Челябинск, ул Воровского, дом 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г Челябинск, ул Воровского, дом 64)

Автореферат разослан

» 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы На протяжении 147 лет, с момента первого описания эндометриоза Y С Rokitansky в 1860 году, это заболевание продолжает оставаться загадкой [Rawson J, 1991, Christensen В, 1995, Vessey М, 1993, Moen М ,1997]

Необходимость изучения эндометриоза обусловлена его распространенностью, выраженностью клинических проявлений и трудностями лечения, связанными в первую очередь с тем, что патогенез этого заболевания сложен [Абашова JIB 1999, Айламазян ЭК 1997, Адамян 2007]

По данным отечественных и зарубежных авторов эндометриоз встречается у 14-44% женщин репродуктивного возраста и занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости [Баскаков В П, 1990, СтрижаковАН 1996, Коновалов В И 2001] Установление действительной частоты эндометриоза в общей популяции представляет определенные трудности в связи с различным подходом исследователей к критериям диагностики этого заболевания [Адамян J1В 2004, Андреева Е Н. 1997] Эндометриозом страдают женщины преимущественно в возрасте 20-40 лет В последние годы наметилась тенденция к возрастанию частоты гениталыюго эндометриоза, за период с 1980 по 2006 гг в среднем на 1-7% в популяции [Андреева Б Н 1997, Стрижаков А Н 2000] Причины возникновения эндометриоза остаются предметом споров с того момента, как он был открыт Достоверно известно, что генетические и гормональные факторы играют важную роль в возникновении и развитии этого заболевания Эти же факторы оказывают влияние и на развитие патологии молочной железы, поэтому она была выбрана в качестве объекта исследования [Сметник В П 2000, Хасханова JIX 2004, Белоцерковцева JIД 2000]

Главной причиной возникновения диспластических заболеваний молочной железы считается изменение баланса эстрогенов и прогестерона, в

результате которого развивается относительная гиперэстрогения Гиперэстрогения приводит к пролиферации эпителия альвеол и протоков, усилению активности фибробластов и вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы [Андреева Е Н , Леднева Е В 2002] Прогестерон способен ограничивать влияние эстрогенов на ткань молочной железы В случае высокого эстроген/прогестеронового соотношения, наблюдаемого при эндометриозе, недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы Вследствие подобной пролиферации развивается обструкция протоков при наличии персистирующей секреции, что с течением времени приводит к увеличению альвеол и формированию кистозных полостей Аналогичные процессы происходят и в яичниках, поэтому яичниковая форма эндометриоза самая распространенная и часто сопровождается развитием патологии молочных желез. Ее частота составляет 50-60% в структуре заболеваемости, поэтому была выбрана в качестве объекта исследования [Бурлев В А 2004, Брусницина В Ю 2002]

Существует мнение, что для возникновения пролиферативных процессов в молочной железе имеет значение не столько абсолютное количество эстрогенов, сколько продолжительность воздействия на организм Достоверно установлено, что такие заболевания, как миома матки, эндометриоз, кисты яичников, хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит, усугубляют тяжесть гиперпластических процессов в молочной железе и повышают риск развития рака молочной железы В связи с этим возрождается интерес к ультразвуковой оценке изменений в молочной железе при эндометриозе у женщин разных возрастных групп до и после лечения [Лисьева С Д , Берзин С А 1999]

Долгие годы ведущими методами диагностики заболеваний молочной железы были клиническое обследование и рентгеновская маммография (РМ) Точность РМ колеблется в пределах 75-95%, ложноположительные

резулыаты составляют 9-17%, а ложноотрицательные, т е недиагностированный рак молочной железы - 12-50% [Харчснко В П 2000]

Методом, способным восполнить этот «пробел», стала эхография Во-первых, это наиболее безопасный метод Во-вторых, более доступный, что позволяет применять его через небольшой промежуток времени В-третьих, постоянно совершенствуются УЗИ апараты и высококвалифицированные специалисты позволяют выявить патологию еще на доклиническом этапе [Заболотская Н В , Заболотский В С 2000, Анциферова Ю С , Сотникова НЮ 2004]

Цель исследования. Повышение качества лечебно-диагностической помощи женщинам с эндометриозом путем выявления ультразвуковых диагностических критериев поражений молочных желез и разработки диагностического алгоритма обследования этих женщин

Задачи:

1 Изучить морфологические изменения в молочной железе по данным двухмерного ультразвукового исследования у женщин с эндометриозом и сравнить их с возрастной нормой

2 Оценить анатомические изменения органов малого таза по данным двухмерного ультразвукового исследования у больных с эндометриозом и патологией молочных желез в разные фазы менструального цикла и сравнить их с возрастной нормой

3. Изучить характер и особенности кровоснабжения молочной железы и органов малого таза в разные фазы цикла у пациенток с эндометриозом и сравнить их с нормой

4 Сравнить и оценить морфологические изменения в молочной железе и органах малого таза до и после лечения эндометриоза у женщин указанных категорий определить эффективность терапии

5 Разработать комплексную программу диагностики патологии молочной железы у женщин с эндометриозом и оценить ее эффективность

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые исследованы особенности кровотока в молочной железе в разные фазы менструального цикла при эндометриозе, выявлены морфологические изменения в молочной железе характерные для женщин с эндометриозом по данным двухмерного ультразвукового исследования, проведено сравнение этих изменений с гистологическои картиной до и после лечения эндометриоза, научно обоснована программа диагностики патологии молочных желез при эндометриозе у женщин репродуктивного возраста Проведен корреляционный анализ морфологических и допплерометрических показателей в молочных железах при эндометриозе

Практическая значимость. Разработан и внедрен новый эффективный протокол комплексного ультразвукового исследования репродуктивных органов (молочных желез и органов малого таза) у женщин с эндометриозом Этот протокол предусматривает индивидуальный подход и оптимизацию проведения диагностических процедур, что способствует раннему выявлению патологии молочных желез у женщин

На базе этого создан диагностический алгоритм наблюдения женщин с эндометриозом, учитывающий возраст, характер гинекологической патологии и изменений в молочных железах

Разработаны практические рекомендации по тактике обследования и дальнейшего ведения женщин с эндометриозом в течение всего репродуктивного периода Основные положения, выносимые на защиту:

1 Молочные железы являются органами-мишенями у женщин страдающих эндометриозом, что является следствием нарушения гормонального баланса в виде гиперэстрогении и изменения эстроген-гестагенового соотношения

2 На фоне эндометриоза морфологические изменения в молочных железах проявляются в более раннем возрасте и характеризуются прогрессирующим нарастанием кистозных изменений ткани молочных желез

3 Наиболее информативным методом ультразвукового исследования у женщин с патологией молочных желез на фоне эндометриоза следует считать комплексное ультразвуковое исследование В-режима с использованием цветного допплеровского картирования основных приводящих сосудов.

Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения и консультативно-диагностической поликлиники Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, введен в практику протокол комплексного ультразвукового обследования женщин, диагностический алгоритм ведения женщин с эндометриозом

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003 г), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, 2005 г) Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 7 рисунками и 8 эхограммами

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций

Указатель литературы содержит 223 работы, в том числе 83 отечественных и 140 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В соответствии с целью и задачами работы было проведено обследование 50 женщин с генитальным эндометриозом (основная группа) и 50 практически здоровых женщин (конрольная группа) с

регулярным менструальным циклом Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от возраста согласно рекомендациям ВОЗ как женщины раннего и позднего репродуктивного возраста первая подгруппа

20-34 года (25 женщин основной и 25 в контрольной группе), средний возраст в основной группе составил 26,45±0,11 лет, в контрольной 26,50±0,38 (р>0,05), вторая подгруппа 35-45лет (25 женщин основной и 25 в контрольной группе), средний возраст пациенток основной группы составил 39,40±0,74 года, в контрольной 40,10±0,49 лет (р>0,05) Это позволяло учитывать зависимость структуры молочной железы от возраста пациенток

Критерием выбора явилось наличие эндометрноза у указанных категорий, а критерием исключения - сочетание эндометриоза с миомой матки, гиперплазией эндометрия и придатковыми образованиями Исследования проводились до лечения эндометриоза на 5-7 и 21-23 дни менструального цикла двухкратно, затем после лечения в эти же дни через 1, 3, 6, 9 после завершения курса лечения Подбор в группы осуществляли методом сопоставимых пар Все группы рандомизированы по возрасту и паритету Всего проведено 498 ультразвуковых исследования

Методы исследования В каждой из включенных в исследование групп использовались общеклинические, гормональные, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические и гистологические методы исследования У всех женщин в основной группе эндометриоз подтвержден лапароскопическим методом исследования Двумерное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза было проведено в соответствии со стандартом таких исследований в гинекологии [Митьков В В, Медведев М В 2001г] Проведен динамический ультразвуковой контроль за характером выявленной патологии и оценкой кистозных полостей на 5-7-й и

21-23-й дни менструального цикла с использованием трансабдоминального и трансвагинапыюго датчиков с частотой 3,5-5мГц и 5 5-7,5мГц Двумерное ультразвуковое исследование молочных желез в первую и вторую фазы менструального цикла с использованием линейного датчика с частотой 8-

12мГЦ на УЗИ аппаратах «Technos МРХ» фирмы ESAOTE (Италия) и «Система 35-35» фирмы «Брюль и Къер» (Дания) было также проведено в соответствии со стандартами оболедования [Заболотская Н В, Медведев MB, Митьков В В 2001г] Методика исследования заключалась в получении последовательной серии эхографических сечений молочных желез в положении обследованной на спине в 8 квадрантах

На первом (скрининговом) этапе при УЗИ молочной железы оценивалось толщина молочной железы (между двумя листками поверхностной фасции), в среднем отделе квадранта оценивалась толщина функциональной ткани При этом субъективно определяли объемное соотношение функциональной и жировой тканей в исследуемом участке квадранта в сравнении с симметричным участком других квадрантов Оценивалась выраженность опорной стромы На втором этапе - «уточняющей диагностики», датчик возвращался в зону атипичного строения тканей При этом определяли размеры и состояние контуров образований, осуществляли визуализацию передней и задней стенок, оценивали состояние дополнительных акустических эффектов На третьем этапе оценивали состояние регионарных лимфатических узлов Далее исследование продолжалось в сосудистом режиме методом импульсного допплеровского цветного картирования Было использовано цветное допплеровское картирование в энергетическом режиме, при котором желтым цветом кодируется не скорость кровотока, а энергия движения частиц крови (интенсивность потока крови) За счет этого чувствительность к кровотоку возрастает в 3-5 раз и становится возможной визуализация медленного кровотока в мелких сосудах вплоть до артериол и венул. Для получения количественных характеристик кровотока использовалась допплеровская кривая спектра время/скорость в реальном масштабе времени При цветном доплеровском картировании энергии вместо отображения скоростей потоков в каждом пикселе отображалась мощность доплеровских сигналов с вычислением уголнезависимого параметра - индекса резистентности (RI) [Заболотская Н В , Медведев М В ,

Митъков В В 2001 г] Достоверность ультразвукового метода исследования молочных желез подтверждалась рентгеновской маммографией (РМ) на базе областного онкоцентра и ГКБ № 40, а также пункционной биопсией патологических образований в молочной железе с последующим гистологическим исследованием материала, проведено 36 гистологических исследований Биопсия проводилась специальной пункционной иглой по стандартной методике [Демидов С М, Берзин С А , Лисьева С Д 2001] Маммография проводилась на рентгеновском аппарате «Маммодиагност UC» Для более полной информации о состоянии молочных желез использовались две проекции - прямая и косая

Гормональные методы исследования проводились в радиоиммунной лаборатории ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологии» ИФА-методом в первую и вторую фазы менструального цикла с определением уровня пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола и прогестерона в плазме В работе использованы следующие тест-системы «Гонадотропин ИФА-ФСГ», «DHEA-S» фирмы HUMAN (Германия)

В терапии пациентов основной группы был использован современный подход к лечению эндометриоза, состоящий в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии Хирургическое удаление эндометриоидных очагов произведено тремя основными доступами

- путем лапаротомии с последующей гистерэктомией (при аденомиозе), у 4(8%) пациенток основной группы, путем лапароскопии (основной доступ в лечении больных в исследуемой группе), выполнен у 44 (88%) женщин основной группы, влагалищный доступ гистерэктомии в комбинации с лапароскопией, выполнен у одной пациентки (2%) основной группы, гистероскопия , проведена 10(20%) пациенткам основной группы

У женщин основной группы были применены следующие схемы консервативного лечения прогестагены - ретропрогестерон (дюфастон, прожестожель) применены в лечении основной группы у всех пациенток Дюфастон применялся по 10мг 2-3 раза в день с 5 по 25 день цикла или

непрерывно 3-4 месяца с повторным курсом через 3 месяца Прожестожель—с12 дня цикла в течение 2-х недель по 10мг 2 раза в день местно на каждую грудь 3-4 месяца с повторным курсом через 6 месяцев, антигонадотропины были применены у 4(8%) женщин в основной группе -даназол (даноген, данатрол, данокрин), назначался по 400 мг/день непрерывно в течение 6 месяцев, ввиду широких побочных эффектов, большого применения в основной группе не получил, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, были применены у 46 (92%) женщин основной группы - госерелин (золадекс) - препарат пролонгированного действия, вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев,

- нонапептид (бусерелин) вводится интраназально по 400мг в дейь в течение 3-6 месяцев, либо подкожно и внутримышечно в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев. Все схемы лечения предложены и одобрены фармкомитетом ВОЗ [Адамян Л В , 2004] Для каждой конкретной больной разрабатывалась индивидуальная схема обследования и лечения, учитывающая локализацию и степень распространенности процесса, клинические проявления, переносимость гормональных препаратов и особенности функционирования нервной системы, так как не существует унифицированной тактики лечения эндометриоза отдельных локализаций

Математические методы обработки результатов. Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows ХР Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакгорного статистического анализа, реализованного в пакете прикладных программ «STATGRAFHICS», ВЕРСИЯ 2 1, «КВАЗАР» и «КВАЗАР ПШОС», позволяющие количественно оценить независимый вклад определенных лабораторных и клинических факторов в формировании патологии и объединить их в алгоритмы клинической диагностики и прогнозирования Данные представлены в виде средней величины и

стандартного отклонения (M±m) Для оценки достоверности различий между группами использовали точный критерий Стьюдета Различия средних величин считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05(р<0,05) При анализе структур взаимосвязей между оцениваемыми парамелрами функциональных, систем организма использовали метод корреляционного анализа по Пирсону Анализ материала осуществлялся, используя уровень значимости различий и коэффициент качества разделения признаков Статистически значимыми считали коэффициенты корреляции при р<0,05 Корреляционные зависимости были распределены по силе связи сильная сильная корреляционная связь (г=1,00—0,80), умеренная (г=0,79-0,60) и слабая(г<0,59)

Результаты исследований и их обсуждение. При изучении анамнеза женщин исследуемых групп были выявлены следующие особенности Все группы были представлены женщинами, живущими в городе (100% городское население) Работающее население составило 43 (86%) - в основной группе и 46 (92%) - в контрольной группе В основной группе было 46 служащих (92%), а в контрольной группе их было 31 (62%) Различия между основной и контрольной группами достоверны (р<0,01) В основной группе в первой подгруппе средний возраст составил 26,45±0,11лет, в контрольной 26,50±0,38лет (р>0,05)Во второй подгруппе основной группы возраст пациенток составил 39,40±0,74года, а в контрольной - 40,1Ш:0,49лег (р>0,05)

Данные, полученные при анализе соматической патологии в обследованных группах, представлены в таблице 1 В основной группе наиболее распространяемой явилась патология желудочно-кишечного тракта (70,3% против 28, 3% в контрольной группе, р<0,01) и нейро-эндокринная патология, представленная в основном заболеванием щитовидной железы (40,1% против 6,2% в контрольной группе (р <0,001)) Заболевания почек у женщин основной группы наблюдались также чаще (16,4% против 10,6% (р<0,05)) чем, в контрольной группе В отношении заболеваний сердечно-

сосудистой системы отмечалась обратная зависимость У пациенток контрольной группы они наблюдались значительно чаще (10,6%), чем у женщин основной группы (6,2%), р<0,05 Ожирение было одинаково представлено (10,5%) в обеих группах Общая оценка состояния здоровья была не в пользу женщин основной группы В этой клинической группе соматически здоровыми считали только 8,4% пациенток, в то время как в контрольной их было более половины (54,3%, р<0,01).

Таблица 1

Характер и частота экстрагенитальной патологии у женщин

сравниваемых групп (п, %)

Патология Основная группа, (п=50) Контрольная группа, (п=50)

Абс % Абс %

Заболевания ЖКТ 35 70,3* 14 28,3

Заболевания ЩЖ(АИТ, ДУЩЖ, эутиреоз) 20 40,1* 3 6,2

Заболевания почек 8 16,4" 5 10,6

Сердечно-сосудистые заболевания 3 6,2** 5 10,6

Ожирение 5 10,5 5 10,5

Здоровые 4 8,4 27 54,3*

Примечание достоверные различия между основной и контрольной группой по критерию Стьюдекга * (р<0,01), ** (р<0,05)

Выявлены различия по числу родов в основной и контрольной группах наблюдения В основной группе женщины рожали реже, чем в контрольной соответственно в основной группе 14 родов (28,3%), а в контрольной - 59 (118,6%) У некоторых женщин контрольной группы было более 1-х родов (р<0,01) По числу абортов достоверных различий не получено В основной группе чаще встречались осложнения I триместра беременности самопроизвольных выкидышей-12(24,3%) против контрольной - 3 (6,1%), р<0,01 Такие осложнения, как внематочная и регрессирующая беременности в контрольной группе не зарегистрированы Наибольший интерес представляет частота и характер бесплодия в основной группе Следует отметить, что в контрольной группе бесплодия у женщин не

и

зарегистрировано. Длительность бесплодия у пациенток основной группы колебалась от 1 года до 14 лет и в среднем составила 5,67±0,54 года Первичное бесплодие имело место у 19 женщин (38,1%), а вторичное - у 28 (56,2%) Среди женщин с вторичным бесплодием роды были в анамнезе у 19 (71,8%), прерывание беременности на ранних сроках путем исскуственного аборта - у 13 (47,6%), регрессирующие беременности были у 3 пациенток (10,7%), а внематочная беременность - у 2 (7,1%)

Помимо акушерского анамнеза специальное внимание было уделено описанию особенностей менструальной функции у женщин основной и контрольной групп В соответствии с полученными результатами средний возраст наступления менархе и продолжительность менструального цикла в обследованных группах практически не различаются, в то время как продолжительность менструации в группе женщин, больных эндометриозом, была достоверно больше, чем в группе здоровых - 5,40±0,19 дня против 4,70±0,41 дня, р<0,05 Наиболее частой жалобой у пациенток основной группы были боли во время менструаций - 38 женщин (76,4%) и боли в молочных железах — 41 женщина (82,3%) Альгоменорея была первичной (те возникла с момента менархе) у 29 женщин (58,3%), а у 9 (18,1%) менструации стали болезненными позднее, после абортов, выкидышей Масталгия наблюдалась за две недели до менструации у 29 женщины (58,4%), постоянные боли в железах беспокоили 12 пациенток (24,4%) Кроме того, 19 пациенток (38,3%) основной группы предъявляли жалобы на выделения из сосков и 12женщин (24,2%) беспокоили тазовые боли различной интенсивности

Мы исследовали следующие уровни гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы ФСГ (МЕ/л), эстрадиол (пг/мл), пролактин (мМЕ/л) на 5-7 дни менструального цикла и прогестерон (нмоль/л), лютеиновая фаза на 21-23 дни менструального цикла (таблица 2)

Таблица 2

Содержание i ормонов гипофизарно- яичниковой системы в сыворотке крови у обследованных женщин, абс, (М±т)

Гормон Основная группа(п~=50) Контрольная группа(п=50) Р

1п/гр, п=25 2 п/гр,п=25 1 п/гр,п=25 2 n/ip,n=25

Пролаю ии (мМЕ/л) 438,76 ± 23,53 476,23± 20,51 410,02± 23,61 412,03± 21,05

ФСГ (МЕ/л) 5,5б± 0,32* 7,31±0,53*А 4,00«,34 5,73±0,27л Р1Р2<0 05

Эстрадиол (пг/мл) 287,35*16,25* • 210,l&t 12,54** 122,13±27 103,1б± 16,13 Р1Р2<0,01

Прогестерон, лютеиновая фаза(нмоль/л) 2,76± 0,65 2,53±0,61 2,58±0,14 2,43±0,15

Примечание достоверные различия между первыми и вторыми подгруппами основной и контрольной групп по критерию Стьюдеитар< 0,05*, р<0,01**,Л достоверные различия

Существенное различие получено в содержании эсградиола в первую фазу менструального цикла пациенток основной и конрольной группы В первой подгруппе основной группы уровень эстрадиола составил 287,35±16,25, в первой подгруппе контрольной группы - 122,13±27, р<0,01 Во второй подгруппе основной группы уровень эстрадиола составил 210,16±12,54, а во второй подгруппе контрольной группы - 103,16±16,13, р<0,01 Внутри каждой группы прослеживаются различия в содержании уровня эстрадиола в первой подгруппе основной и контрольной групп оно выше, чем во второй подгруппе соответствующих групп - однако разница не является достоверной Это может объясняться возрастным снижением уровня эстрадиола у женщин второй подгруппы исследуемых групп Содержание ФСГ также выше в основной группе, чем в контрольной и составляет соответственно в первой подгруппе основной группы 5,56±0,32 МЕ/л, а в первой подгруппе контрольной группы - 4,00±0,34, р<0,05, во второй подгруппе основной группы уровень содержания ФСГ - 7,31±0,53, в контрольной - 5,73±0,27, р<0,05 Внутри каждой группы уровень содержания ФСГ возрастает во второй подгруппе по сравнению с первой, данная разница является достоверной в обеих группах и более выражена в основной группе По содержанию прогестерона в лютеиновую фазу существенных различий не получено, в первой подгруппе основной группы

его уровень составляет 2,76±0,65, а в первой подгруппе контрольной группы - 2,58±0,14, р>0,05, во второй подгруппе основной группы - 2,53±0,61, в контрольной - 2,43±0,15, р>0,05 Гиперпролактинемия выявлена у 4 (8,6%) женщин в основной группе Уровень пролактина не превышал 900 мМЕ/л В контрольной группе повышенного содержания пролактина не выявлено Достоверных различий между пациентками основной и контрольной группы не получено

Распределение патологии молочных желез у пациенток различных групп представлено следующим образом Если рассматривать всех женщин основной и контрольной группы не разделяя по возрасту, то характер выявленной патологии распределился следующим образом Здоровых молочных желез у женщин основной группы нет Наибольший удельный вес составляет фиброзно-кистозная мастопатия, она обнаружена у 32 пациенток (64%), 11 женщин (22%) имеют диффузный фиброаденоматоз, у 6 (12%) выявлена фиброаденома и 1(2%) пациентка имеет очаговый фиброаденоматоз Совершенно другая ситуация у пациенток контрольной группы 29 женщин (58%) имеют здоровые молочные железы, у 16 (32%) выявлен диффузный фиброаденоматоз легкой степени, 4 пациентки (8%) имеют фиброаденому и лишь у 1 женщины (2%) обнаружена фиброзно-кистозная мастопатия Теперь рассмотрим характер патологии молочных желез в каждой подгруппе В первой подгруппе основной группы (29-34 года) преобладает фиброзно-кистозная мастопатия, смешанный эхо-вариант диффузного ФАМ - 19 случаев (75%), лишь в 4-х случаях (15%) выявлен диффузный фиброаденоматоз в виде железистого и фиброзного эхо-варианта диффузного ФАМа У 2-х(10%) пациенток выявлена фиброаденома, диагноз подтвержден гистологическим исследованием с последующим хирургическим лечением В первой подгруппе контрольной группы (20-34 года) наблюдается совершенно иная ситуация 15 женщин (60%) из данной подгруппы имеют здоровые молочные железы, и лишь у 10 выявлен диффузный фиброаденоматоз в виде железистого и фиброзного эхо-

варианта, у 18 пациенток (90%) основной группы в возрасте 20-34 года обнаружена дуктэктазия до 2,6 мм, в контрольной группе в эгом возрасте 8 женщин имеют данную патологию Во второй подгруппе основной группы (20-34 года) у 13 женщин (50%) выявлена фиброзно-кистозная мастопатия, которая представлена кистозным эхо-вариантом диффузного ФАМ, в 7 случаях (30%) выявлен диффузный фиброаденоматоз, который представлен в основном фиброзным эхо-вариантом диффузного ФАМ Очаговый фиброаденоматоз выявлен у 4 пациенток (20%), у одной женщины данная патология была представлена в виде фиброаденомы

Во второй подгруппе контрольной группы (35-45 лет) у 14 женщин (55%) патологии молочных желез не выявлено, преобладают инволютивные изменения разной степени, что является возрастной нормой, в 6 случаях (25%) диагностирован диффузный фиброаденоматоз в виде фиброзного эхо-варианта, у 4-х пациенток (15%) выявлена фиброаденома и лишь в одном случае (5%) обнаружена кистозно-фиброзная мастопатия В основной группе у 40 пациенток (80%) в возрасте 35-45 лет выявлена дуктэктазия до 2,6 мм, в контрольной группе — у 6 женщин (12%), р<0,01 Таким образом, в основной группе нет ни одной пациентки со здоровыми молочными железами, в контрольной группе у большей части женщин патологии молочных желез не выявлено

Получено существенное различие в толщине паренхиматозного слоя в основной и контрольных группах' 1-я подгруппа - 19,1±0,28мм и 10,3±0,16мм, (р<0,01) соответственно, 2-я подгруппа - 20,5±0,28 мм и 14,4±0,27мм, (р<0,01) Толщина паренхиматозного слоя молочных желез у женщин основной группы до лечения значительно выше, чем у пациенток контрольной группы Причем с возрастом толщина паренхимы у женщин с эндомстриозом увеличивается В контрольной группе происходит обратный процесс С возрастом у этих пациенток толщина паренхиматозного слоя уменьшается, преобладает жировая ткань и фиброз, то есть наблюдается

эхографическая картина инволютивных изменений в молочных железах (р<0,05)~см. рис.1.

□ Основная группа

11 Контрольная группа

Рис.1. Сравнительная характеристика толщина ПС молочных желез в основной и контрольной группах до лечения После гормонального лечения толщина паренхиматозного слоя уменьшается незначительно (р>0,05).Это свидетельствует о повышении толерантности к проводимой патогенетической терапии патологии молочных желез на фоне поражения эндометриозом.

Патология органов малого таза у пациенток основной группы представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характер патологии органов малого таза у женщин основной группы, (п,%)

Основная группа, п=50 Характер патологии

малая форма эндометриоза кисты яичников аденомиоз ретроцервикалькый эндометриоз

п % п % п % п %

1 подгруппа, п=25 11 44 14 56 - - - -

2 подгруппа, п=25 2 8 10 40 10 40 3 12

В первой подгруппе основной группы пациенток (20-34 года) у 11(44%) пациенток была выявлена малая форма эндометриоза и у 14 (56%) кисты яичников, причем 10 (71,4%) женщин имели односторонние образования, а у 4 (28,6%) пациенток кисты были двусторонние. В этом возрасте

преобладают проявления эндометриоза легкой и средней степени, чго идентично изменениям в молочных железах Патология молочных железах у женщин первой подгруппы представлена легкими формами Во второй подгруппе основной группы (возраст 35-45 лет) патология яичников (кисты) и матки (аденомиоз) представлены поровну, соответственно кисты яичников выявлены у 10 (40%) женщин, и у такого же количества женщин обнаружен аденомиоз В этой подгруппе эндометриоз представлен более тяжелыми формами, как и патология молочных желез

Исследования кровотока в правой и левой яичниковых артериях в первую и вторую фазы менструального цикла представлены в таблице 4

Таблица 4

Значение индекса резистентности в яичниках в первую и вторую фазы менструального цикла у женщин основной и контрольной групп (Ш)

Подгруппы Основная группа Контрольная группа

правый яичник | левый яичник правый яичник | левый яичник

Первая фаза

1 подгруппа 0,87±0,01*л 0,86±0,01*л 0,99±0,01* 0,98±0,01*

2 подгруппа 0,80±0,02*л 0,81±0,02*л 0,99±0,01* 0,98±0,01*

Вторая фаза

1 подгруппа 0,81±0,01*л 0,81±0,01*л 0,98±0,01* 0,97±0,01*

2 подгруппа 0,80±0,05лл 0,80*0,05^ 0,98±0,01* 0,97±0,01*

Примечание

* - достоверные различия значений Ял в 1 и 2 подгруппах (р<0,001),

Л - достоверные различия значений Ш в основной и контрольной группах в одноименных подгруппах (р<0,001),

- достоверные различия значений в основной и конгрольной группах в одноименных подгруппах (р<0,01)

При анализе индекса резистентности (1Ь) в яичниках у пациенток основной группы выявлены следующие закономерности показатели достоверно не отличаются от локализации яичника (справа или слева) и составляют в 1-й подгруппе (20-34 года) в первую фазу менструального цикла 0,86±0,01, во 2-й подгруппе (с 35 до 45 лет) - 0,80±0,02, р>0,05

Прослеживается умеренная тенденция к снижению индекса резистентности во вторую фазу менструального цикла во всех подгруппах основной и контрольной групп, что закономерно и является следствием

циклических изменений в яичниках, но достоверного различия в показателях индекса резистентности не наблюдается, р>0,05 Если рассматривать показатели индекса резистентности в возрастном аспекте между пациентками основной группы, следует отметить, что с возрастом он достоверно снижается только в первую фазу менструального цикла и составляет соответственно в первой подгруппе(20-34 года) - 0,87±0,01, во второй подгуппе(35-35 лет) - 0,82±0,02, (р<0,001) Во вторую фазу менструального цикла достоверных различий в показателях индекса резистентности по во возрасту не отмечается Несмотря на полученную разницу в значениях индекса резистентности в яичниковых артериях весь кровоток является высоко резистентным Данные импульсно-волновой допплерометрии в яичниковых артериях у женщин контрольной группы приведены в таблице 8 Внутри группы показатели индекса резистентности меняются также как в основной группе, но при их сравнении получены следующие данные во всех подгруппах основной группы индекс резистентности достоверно ниже, (р<0,01), чем в контрольной Это объясняется более интенсивным кровотоком в яичниках у женщин с эндометриозом, что в свою очередь обусловлено относительной гиперэстрогенией, приводящей к вазодилатации и неоангиогенезу. У пациенток основной группы прослеживается обратная корреляционная связь (г=-0,246) между индексом резистентности кровотока в яичниках и наличием кистозных полостей в органах малого таза

Данные импульсно-волновой допплерометрии в молочных железах у женщин основной и контрольной групп представлены в таблицах 5.

Разница между кровоснабжением правой и левой молочной железы не достоверна как в основной так и в контрольной группах,р>0,05 Значительно ниже показатели индексов резистентности во всех подгруппах основной группы по отношению к контрольной, р<0,01 Это связано с тем, что патология молочных желез и яичников сопровождается усилением

кровотока и снижением индекса резистентности в патологическом образовании

Таблица 5

Значение индекса резистентности в молочных железах в первую и вторую фазу менструального цикла у женщин основной и контрольной групп (Ю)

Основная группа Контрольная группа

Подгруппы правая молочная левая молочная правая молочная левая молочная

железа железа железа железа

Первая фаза

1 подгруппа 0,78±0,01*Л 0,79±0,03Л 0,99±0,01 0,98±0,01

2 подгруппа 0,75±0,01*л 0,76±0,02л 0,99±0,01 0,98±0,01

Вторая фаза

1 подгруппа 0,77±0,01*л 0,77±0,03л 0,98±0,01 0,98±0,02

2 подгруппа 0,74±0,02*л 0,75±0,02л 0,98±0,01 0,97±0,01

Примечание

* - достоверные различия значений К1 в 1 и 2 подгруппах (р<0,001), Л - достоверные различия значений III в основной и контрольной группах в одноименных подгруппах (р<0,001)

Таким образом, чем интенсивнее кровоток в патологическом очаге, тем ниже индекс резистентности и более выраженные изменения в пораженном органе

Резюмируя полученные результаты необходимо отметить, что у женщин основной группы, лечившихся по поводу эндометриоза практически в 100% обнаружена патология молочных желез, при этом преобладает кистозный и смешанный вариант диффузного фиброаденоматоза У этих женщин чаще выявляется бесплодие, осложнения течения первого триместра беременности и выше частота нарушений менструальной функции Несмотря на проведенное хирургическое лечение основного заболевания — эндометриоза, гормональный фон у этих пациенток окончательно не нормализован У большинства женщин отмечены высокие значения ФСГ, а уровень эстрогенов почти в 2,0 раза превышал соответствующий уровень у женщин контрольной группы Все это выражается в том, что патогенетические причины, приведшие у этих женщин к формированию эндометриоза окончательно в результате комплексного лечения устранены не были Это выражалось в 100% диагностике патологии молочных желез и частой

диагностике кист яичников Анализ допплерограмм молочных желез у женщин с эндометриозом выявил, что несмотря на наличие пролиферативных изменений структуры, отмечаются дегенеративные изменения сосудистой сети, выражающиеся в снижении показателей кровотока (1Ъ) в очагах поражения молочных желез у пациенток с эндометриозом

Таким образом, несмотря на локальную эффективность лечения следует отметить, что эвдометриоз является свего рода отражением системного гормонального поражения организма, развивающегося на фоне изменений иммунной системы, функции щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и проявляющегося разнообразной патологией со стороны молочных желез, являющихся в случае эндометриоза органом-мишенью

Только комплексное лечение (хирургическое лечение эндометриоза и постоянная корригирующая гормональная терапия) может быть эффективной стратегией оздоровления женщин с такой патологией. Поскольку пролиферативные процессы в тканях молочных желез на фоне высокого уровня женских половых гормонов у женщин с эндометриозом являются факторами риска развития злокачественных новообразований молочных желез, то данная группа является группой риска по раку молочной железы и должна подвергаться мониторному наблюдению

Несмотря на то, что молочная железа является легко доступным органом как для ультразвукового, так и для рентгеновского исследования, возможности субъективной оценки изображения врачом, проводившим исследования, оказались ограниченными Причиной является как отсутствие специфических признаков морфологических изменений молочных желез, характерных для злокачественных образований, так и сложности оценки влияния жировой и соединительной ткани на характер изменений в структуре молочных желез Значимым параметром для нас служил возраст пациентки Женщины в возрасте до 40 лет помимо общей процедуры обследования должны пройти оценку гормонального статуса В случае

увеличения эстрогенов, женщины обязательно должны получать соответствующую гормональную терапию Испочьзование предложенной схемы комплексного обследования позволит существенно увеличить качество диагностики и сократить расходы на мониторное наблюдение и лечение женщин с эндометриозом

В сочетании с результатами, полученными в нашем исследовании, эти факты позволяют внести определенные коррективы в существующий алгоритм обследования молочных желез у женщин с эндометриозом Очевидно, что при разработке нового алгоритма надо учитывать возраст женщин и длительность приема антиэстрогенной терапии Каждой женщине с гениальным эндометриозом обязательно должно быть выполнено ультразвуковое обследование молочных желез с одновременной консультацией маммолога Если женщина до 40 лет, то в первую очередь оценивается ее гормональный статус Когда эстрогены в норме, требуется динамическое наблюдение один раз в год, а повышение уровня эстрогенов требует назначения гормональной терапии с последующим мониторным наблюдением через 1-3 -6 -9 месяцев Параллельно необходим динамический ультразвуковой контроль за состоянием органов малого таза через 3-6 месяцев после хирургического лечения Когда наблюдается ремиссия генитального эндометриоза, необходимо наблюдение один раз в год, при рецидиве осуществляется динамическое наблюдение один раз в 3-6 месяцев с повторной оценкой гормонального статуса и соответствующей терапией Рентгеновская маммография и онкомаркеры проводятся в этом возрасте по показаниям

Всем женщинам после 40 лет в первую очередь следует рекомендовать рентгеновское обследование молочных желез и определение уровня онкомаркеров ежегодно Оценка гормонального статуса уже менее актуальна и ее нужно проводить один раз в 1-2 года Ультразвуковое исследование органов малого таза проводится через 3-6 месяцев после хирургического лечения Если наблюдается ремиссия основного

заболевания, то осуществляется контроль один раз в год, а при рецидиве -проводится мониторинг один раз в 3-6 месяцев

Думаю, что предложенный мониторинг существенно улучшит качество оказания лечебно- диагностической помощи женщинам с эндометриозом

ВЫВОДЫ

1 Доброкачественная патология молочных желез выявлена практически у всех женщин, страдающих эндометриозом

2 Отмечена содружественность изменений морфологической картины органов малого таза и молочных желез при эндометриозе

3 У женщин с кистозными изменениями в молочных железах при эндометриозе наблюдается снижение индекса резистентности (Ж), по данным допплерометрии, по сравнению с аналогичными изменениями у пациенток, не страдающих эндометриозом, что, возможно, обусловлено обильной васкуляризацией молочных желез и активацией неоангиогепеза на фоне гиперэстрогения

4 Независимо от эффективности лечения эндометриоза, регресса морфологических изменений в молочных железах не происходит, что диктует необходимость динамического наблюдения за этими женщинами в течение всего репродуктивного периода

5 Наиболее оптимальным методом ведения данной категории женщин является предложенный алгоритм ведения пациенток с эццометриозом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью улучшения качества медицинской помощи женщинам с эндометриозом необходимо обязательное ультразвуковое исследование их молочных желез на всех этапах лечения их основного заболевания

2 Для эффективного выявления патологии молочных желез у женщин с эндометриозом необходимо использование модифицированного протокола ультразвукового исследования, включающего наблюдение как в В-режиме двухмерным методом, так и в режиме цветного допплеровского картирования с оценкой индекса резистентности (Ш) во всех приводящих сосудах

3 Сснласио предложенного диагностического алгоритма женщины с эндометриозом должны проходить ультразвуковое обследование молочных желез и органов малого таза со следующей периодичностью первое исследование проводится два раза в месяц на 5-7 й и 21-23 й дни менструального цикла, затем один раз в 3 месяца, далее один раз в полгода с последующим наблюдением один раз в год

4 Для оценки эффективности лечения и обследования целесообразно включить в план обследования измерение уровня гормонов и онкомаркеров один раз в полгода в течение первых двух лет наблюдения с последующим контролем по показаниям

5 Несмотря на результаты лечения эндометриоза органов малого таза, мониторное ультразвуковое наблюдение за молочными железами пациенток должно проводиться в течение всего репродуктивного возраста, поскольку морфологические изменения в молочных железах при ондометриозе являются необратимыми

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Паначева НМ Ультразвуковая характеристика изменений в молочной железе при эндометриозе до и после лечения // Паначева Н М, Башмакова Н В Уральский медицинский журнал 2007г№2,- Екатеринбург, - С -30-33

2 Паначева Н М Ультразвуковые изменения и особенности кровоснабжения в молочной железе при эндометриозе до и после лечения // Паначева Н М, Башмакова Н В «Современные вопросы акушерства и гинекологии», Материалы научной конференции, (Иваново, 2006г ), 125-126с

3 Паначева II М Ультразвуковая характеристика изменений и особенности кровоснабжения в молочной железе у женщин с эндометриозом // Папачева Н М, Башмакова Н В Нерешенные проблемы перинатологии Материалы Всеросс науч практической конференции (Нижневартовск, декабрь 2005г) Екатеринбург, 2005, С 247-249

4 Паначева Н М Ультразвуковые изменения в молочной железе при эндометриозе// Паначева Н М, Башмакова Н В «Молодежная наука и современность», Материалы научной конференции, (Курск, 2005г ), С -134-136

ПАНАЧЕВА Нина Михайловна

КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14 00 01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 05 2008г Формат 60x84 1/16 Уел печ Л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №115 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина 3

На протяжении 147 лет, с момента первого описания эндометриоза Y. С. Rokitansky в 1860 году, это заболевание продолжает оставаться загадкой [25, 172, 190, 105,218].

Необходимость изучения эндометриоза обусловлена его распространенностью, выраженностью клинических проявлений и трудностями лечения, связанными в первую очередь с тем, что патогенез этого заболевания сложен [1, 2, 3, 7, 53, 91]. По данным отечественных и зарубежных авторов эндометриоз встречается у 14-44% женщин репродуктивного возраста и занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости [4, 54, 70, 80, 152, 172]. Установление действительной частоты эндометриоза в общей популяции представляет определенные трудности в связи с различным подходом исследователей к критериям диагностики этого заболевания [7, 49,75].

Эндометриозом страдают женщины преимущественно в возрасте 20-40 лет.

В последние годы наметилась тенденция к возрастанию частоты генитального эндометриоза, за период с 1980 по 2006 гг. в среднем на 1-7% в популяции [13].

Причины возникновения эндометриоза остаются предметом споров с того момента, как он был открыт. Достоверно известно, что генетические и гормональные факторы играют важную роль в возникновении и развитии этого заболевания. Эти же факторы оказывают влияние и на развитие патологии молочной железы, поэтому она была выбрана в качестве объекта исследования [7, 13, 19].

Главной причиной возникновения диспластических заболеваний молочной железы считается изменение баланса эстрогенов и прогестерона, в результате которого развивается относительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения приводит к пролиферации эпителия альвеол и протоков, усилению активности фибробластов и вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы.

В настоящее время известны три равновозможных и не исключающих друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу [Андреева E.H., Леднева Е.В. 2002]:

- прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором;

- непрямой механизм за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно;

- стимуляция клеточного роста за счет отрицательной обратной связи, благодаря которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.

Прогестерон способен ограничивать влияние эстрогенов на ткань молочной железы.

В случае высокого эстроген/прогестеронового соотношения, наблюдаемого при эндометриозе, недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. Вследствие подобной пролиферации развивается обструкция протоков при наличии персистирующей секреции, что с течением времени приводит к увеличению альвеол и формированию кистозных полостей. Аналогичные процессы происходят и в яичниках, поэтому яичниковая форма эндометриоза самая распространенная и часто сопровождается развитием патологии молочных желез. Ее частота составляет 50-60% в структуре заболеваемости, поэтому была выбрана в качестве объекта исследования [7, 18,61].

Существует мнение, что для возникновения пролиферативных процессов в молочной железе имеет значение не столько абсолютное количество эстрогенов, сколько продолжительность воздействия на организм. Достоверно установлено, что такие заболевания, как миома матки, эндометриоз, кисты яичников, хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит, усугубляют тяжесть гиперпластических процессов в молочной железе и повышают риск развития рака молочной железы. В связи с этим возрождается интерес к ультразвуковой оценке изменений в молочной железе при эндометриозе у женщин разных возрастных групп до и после лечения [15, 19, 41, 59,74].

Долгие годы ведущими методами диагностики заболеваний молочной железы были клиническое обследование и рентгеновская маммография (РМ).

Точность РМ колеблется в пределах 75-95%, ложноположительные результаты составляют 9-17%, а ложноотрицательные, т.е. недиагностированный рак молочной железы - 12-50% [21,22,54,56,82].

Методом, способным восполнить этот «пробел», стала эхография.

Во-первых, это наиболее безопасный метод. Во-вторых, более доступный, что позволяет применять его через небольшой промежуток времени. В-третьих, постоянно совершенствуются УЗИ аппараты и высококвалифицированные специалисты позволяют выявить патологию еще на доклиническом этапе [46, 47, 58, 59, 84, 99].

Вышеизложенное определило цель исследования: повышение качества лечебно-диагностической помощи женщинам с эндометриозом путем выявления ультразвуковых диагностических критериев поражений молочных желез и разработки диагностического алгоритма обследования этих женщин.

Для достижения цели были решены следующие задачи: 1. Изучить эхографические изменения в молочной железе по данным двухмерного ультразвукового исследования у женщин с эндометриозом и сравнить их с возрастной нормой.

2. Оценить анатомические изменения органов малого таза по данным двухмерного ультразвукового исследования у больных с эндометриозом и патологией молочных желез в разные фазы менструального цикла и сравнить их с возрастной нормой.

3. Определить характер и особенности кровоснабжения молочной железы и органов малого таза в разные фазы цикла у пациенток с эндометриозом и сравнить их с нормой.

4. Сравнить и оценить эхографические изменения в молочной железе и органах малого таза до и после лечения эндометриоза у женщин указанных категорий, определить эффективность терапии.

5. Разработать комплексную программу диагностики патологии молочной железы у женщин с эндометриозом и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Впервые исследованы особенности кровотока в молочной железе в разные фазы менструального цикла при эндометриозе, выявлены эхографические изменения в молочной железе характерные для женщин с эндометриозом по данным двухмерного ультразвукового исследования, проведено сравнение этих изменений с клинической картиной до и после лечения эндометриоза, научно обоснована программа диагностики патологии молочных желез при эндометриозе у женщин репродуктивного возраста. Проведен корреляционный анализ эхографических и допплерометрических показателей в молочных железах при эндометриозе.

Практическая значимость. Разработан и внедрен новый эффективный протокол комплексного ультразвукового исследования репродуктивных органов (молочных желез и органов малого таза) у женщин с эндометриозом. Этот протокол предусматривает индивидуальный подход и оптимизацию проведения диагностических процедур, что способствует раннему выявлению патологии молочных желез у женщин.

На базе этого создан диагностический алгоритм наблюдения женщин с эндометриозом, учитывающий возраст, характер гинекологической патологии и изменений в молочных железах.

Разработаны практические рекомендации по тактике обследования и дальнейшего ведения женщин с эндометриозом в течение всего репродуктивного периода.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения и консультативно-диагностической поликлиники Уральского НИИ охраны материнства и младенчества. Введен в практику протокол комплексного ультразвукового обследования женщин, диагностический алгоритм ведения женщин с эндометриозом.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Молочные железы являются органами-мишенями у женщин страдающих эндометриозом, что является следствием нарушения гормонального баланса в виде гиперэстрогении и изменения эстроген-гестагенового соотношения.

2. На фоне эндометриоза эхографические изменения в молочных железах проявляются в более раннем возрасте и характеризуются прогрессирующим нарастанием кистозных изменений ткани молочных желез.

3. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования у женщин с патологией молочных желез на фоне эндометриоза следует считать комплексное ультразвуковое исследование В-режима с использованием цветного допплеровского картирования основных приводящих сосудов.

выводы

1. Доброкачественная патология молочных желез выявлена практически у всех женщин, страдающих эндометриозом.

2. Отмечена содружественность изменений эхографической картины органов малого таза и молочных желез при эндометриозе.

3. У женщин с кистозными изменениями в молочных железах при эндометриозе наблюдается снижение индекса резистентности (111), по данным допплерометрии, по сравнению с аналогичными изменениями у пациенток, не страдающих эндометриозом, что, возможно, обусловлено обильной васкуляризацией молочных желез и активацией неоангиогенеза на фоне гиперэстрогении.

4. Независимо от эффективности лечения эндометриоза, регресса ультразвуковых изменений в молочных железах не происходит, что диктует необходимость динамического наблюдения за этими женщинами в течение всего репродуктивного периода.

5. Наиболее оптимальным методом ведения данной категории женщин является предложенный алгоритм ведения пациенток с эндометриозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества медицинской помощи женщинам с эндометриозом необходимо обязательное ультразвуковое исследование их молочных желез на всех этапах лечения их основного заболевания.

2. Для эффективного выявления патологии молочных желез у женщин с эндометриозом необходимо использование модифицированного протокола ультразвукового исследования, включающего наблюдение как в В-режиме двухмерным методом, так и в режиме цветного допплеровского картирования с оценкой индекса резистентности (Ж) во всех приводящих сосудах.

3. Согласно предложенного диагностического алгоритма женщины с эндометриозом должны проходить ультразвуковое обследование молочных желез и органов малого таза со следующей периодичностью: первое исследование проводится два раза в месяц на 5-7 й и 21-23 й дни менструального цикла, затем один раз в 3 месяца, далее один раз в полгода с последующим наблюдением один раз в год.

4. Для оценки эффективности лечения и обследования целесообразно включить в план обследования измерение уровня гормонов и онкомаркеров один раз в полгода в течение первых двух лет наблюдения с последующим контролем по показаниям.

5. Несмотря на результаты лечения эндометриоза органов малого таза, мониторное ультразвуковое наблюдение за молочными железами пациенток должно проводиться в течение всего репродуктивного возраста, поскольку эхографические изменения в молочных железах при эндометриозе являются необратимыми.