Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Системный подход в диагностике и оценке механизмов эндогенной интоксикации при перитоните

На правах рукописи

КОРОТАЕВ Алексей Леонидович

Системный подход в диагностике и оценке механизмов эндогенной интоксикации при перитоните

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Долгов Владимир Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Родоман Григорий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аполлонова Людмила Александровна Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Кишкун Алексей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Ступнн Виктор Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный центр» Управления делами президента Российской Федерации

Защита состоится «_»_200! г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «_» _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Морозова В.Т.

ЛСб-Ч

птп

Актуальность проблемы. Полиэтиологичность перитонита, полиморфизм клинических проявлений, вовлечение в патологический процесс большого количества оргаиоя п систем обуславливают значительные трудности в лабораторной диагностике ведущих звеньев патогенеза заболевания и, тем самым, в выборе рациональной тактики лечения. Даже радикальное удаление источника перитонита и тщательная хирургическая санация брюшной полости во время первичного оперативного вмешательства не всегда обеспечивают надежное купирование воспалительного процесса. В то же время запоздалая и неполная диагностика превалирующих патофизиологических процессов не позволяет предотвратить развитие фатальных местных и системных гнойных осложнений, что в целом определяет высокую летальность этого контингента больных.

Вместе с тем, сложности интерпретации, развивающихся патологических состояний при распространенном перитоните, во многом сопряжены с отсутствием в клинической практике простых и высокоинформативных методов дифференциальной диагностики ведущих источников и преимущественных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации. Его прогрессирование приводит к полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, к неблагоприятному исходу перитонита. В связи с этим, возможность своевременной диагностики направленности течения основных процессов, преимущественно определяющих тяжесть состояния пациентов и проявляющихся клиникой эндо) сн-ной интоксикации, имеет принципиальное значение.

Системный подход к оценке состояния больного, а также стандартизация лечебно-диагностических мероприятий позволят обеспечить своевременность выполнения диагностических процедур, определяя объективно обоснованные показания к методам коррекции ведущих патологических состояний, то есть к проведению этиологически направленной и патогенетически обоснованной терапии распространенного перитонита с учетом индивидуальных особенностей его течения.

Цель исследования: Повысить эффективность лабораторной диагностики направленности течения микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, основных механизмов и источников развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом для оптимизации лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Разработать клинико-лабораторный комплекс для своевременной объективной диагностики направленности основных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.

2. Определить информационную значимость существующих интегральных шкал-систем оценки тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита

3. Разработать объективную систему оценки индивидуального прогноза исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

4. Определить информационную значимость содержания общего и эффективного альбумина, а также среднемолекулярных соединений в сыворотке крови для динамической коррекции прогноза исхода распространенного перитонита в послеоперационном периоде.

5. Определить информационную значимость распределения альбумина и молекул средней массы между различными жидкостями организма для оценки выраженности основных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации при перитоните.

6. Изучить динамику соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче для ранней диагностики развития почечной недостаточности (ретенционный механизм эндотоксикоза) в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом.

7. Разработать метод количественного определения степени нарушения функции всасывания в тонкой кишке и определить его информативность в определении тактики раннего энтерального питания больных с распространенным перитонитом.

8. Изучить динамику уровня молекул средней массы в крови у пациентов с осложненным течением распространенного перитонита. Разработать методику ранней диагностики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у этих больных.

9. Разработать комплекс ускоренных методов бактериологического исследования пе-ритонеапьного экссудата и оценить его информативность в оптимизации тактики санаци-онных мероприятий.

10. Разработать объективные клинико-лабораторные показания к проведению программированных послеоперационных видеолапароскопических санаций брюшной полости.

Научная новизна полученных результатов:

1. Впервые предложена система оценки тяжести состояния и определения индивидуального прогноза исхода заболевания у пациентов с распространенным перитонитом, обеспечивающая вероятность ошибки менее 5%.

2. Впервые проведена оценка информационной значимости динамики альбуминовых показателей в оценке прогноза исхода распространенного перитонита.

3. Впервые проведен динамический анализ содержания молекул средней массы в плазме крови, моче и перитонеальном экссудате у больных с различными клиническими вариантами течения распространенного перитонита. Показана информационная значимость распределения молекул средней массы между различными жидкостями организма и оценке развивающихся патофизиологических состояний, в ранней диагностике органных дисфункций и системных осложнений распространенного перитонита.

4. Впервые показана возможность ранней диагностики развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом, основанная на динамической оценке соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови и моче.

5. Разработана методика оценки степени нарушения всасывания в тонкой кишке у больных с распространенным перитонитом, показана ее эффективность при определении тактики раннего энтерального питания.

6. Разработана оригинальная методика определения ФВК-устойчивой фракции сред-немолекулярных соединений, позволяющая осуществлять раннюю диагностику развития экстра- и интраабдоминальных форм гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Предложен алгоритм соответствующих диагностических мероприятий.

7. Разработан оригинальный комплекс ускоренных методов микробиологического анализа перитонеального экссудата. Проведена оценка антибактериальной эффективности различных антисептических препаратов при интраоперационной санации брюшной полости в зависимости от хирургического источника перитонита и фазы заболевания. Предложена методика экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам.

8. Впервые изучена совокупная информационная значимость основных факторов риска прогрессирования перитонита в раннем послеоперационном периоде. Идентифицированы дискриминантные функции, позволяющие объективно оценивать риск прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, начиная с момент выполнения оперативного вмешательства.

9. Разработана объективная шкала клинико-лабораторных показателей, позволяющая наиболее рационально определять тактику выполнения послеоперационной санации брюшной полости. Показана высокая эффективность объективно обоснованной видеолапароскопической санации в комплексе хирургического лечения, профилактике прогрессирующего перитонита и других осложнений раннего послеоперационного периода распространенного перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Достоверный прогноз индивидуального исхода заболевания у больных с распространенным перитонитом возможен при совокупном анализе значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния SAPS, MPI, критериев ССВР и сепсиса, а также шкалы полиорганной дисфункции SOFA.

2. Для динамической оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом и прогноза исхода заболевания целесообразно использовать альбуминовые и среднемолекулярные показатели.

3. Анализ распределения и динамики альбуминовых показателей в биологических жидкостях организма позволяет выявить основные механизмы потери альбумина: катаболизм, экссудация, секреция и пр.

4. Анализ динамики распределения молекул средней массы в биологических жидкостях организма (кровь, моча, перитонеальный экссудат) позволяет дифференцировать звенья цепи прогрессирующего эндотоксикоза с выделением основных механизмов развития эндогенной интоксикации.

5. Разработанный метод оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом является высокоинформативным при диагностике состояния функции кишечника.

6. Для динамической оценки быстроизменяющейся микробиологической ситуации в брюшной полости при распространенном перитоните целесообразно использовать разработанный комплекс оригинальных ускоренных методов оценки степени контаминации перитонеального экссудата и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и антисептикам.

7. Эмпирический выбор антисептического препарата для осуществления санации брюшной полости при первичном оперативном вмешательстве по поводу распространеи-

ного перитонита необходимо проводить в зависимости от хирургического первоисточника, фазы перитонита и фармакологических характеристик выбранного антисептика.

8. Анализ уровня молекул средней массы и фракционированных срсднемолекуляриых соединений плазмы крови является высокоинформативным для оценки риска развития гнойно-септических осложнений распространенного перитонита.

9. Предложенная методика расчета риска прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, определяет рациональную тактику проведения санационных мероприятий у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.

Практическая значимость полученных результатов.

Системный поход к оценке тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом, использующий совокупный анализ значений интегральных шкал-систем оценки тяжести состояния позволил повысить (более 95%) достоверность индивидуального прогноза исхода заболевания. В свою очередь результаты прогнозирования исхода заболевания позволили планировать индивидуальную насыщенность клинико-лабораторного мониторирования, а также продолжительность и интенсивность осуществления лечебных мероприятий у больных с распространенным перитонитом.

В комплекс обследования больных с распространенным перитонитом внедрены методы оценки основных механизмов эндотоксикоза. Анализ распределения альбумина и молекул средней массы между различными средами организма позволяет значительно уменьшить насыщенность проводимого многопараметрового лабораторного мониторинга, выявлять основные источники продукции эндогенных токсических субстратов и механизмы прогрессирования эндогенной интоксикации, осуществлять прогноз развития и раннее выявление осложнений распространенного перитонита для определения обоснованной и своевременной тактики лечения.

Внедрение оригинальной методики оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки позволило проводить адекватный подбор раннего энтерального питания, что, в свою очередь, способствовало более быстрому восстановлению функций ЖКТ, устранению метаболических расстройств, обеспечило коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии, профилактику и лечение бактериальной транслокации, тем самым, уменьшило риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом.

Оригинальная методика выделения ФВК-устойчивой фракции молекул средней массы в сочетании с оценкой общего уровня этих молекул в плазме крови позволила осуществлять достоверный прогноз развития различных форм гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и в ранние сроки, до появления начальных клинических проявлений осложненного течения, проводить их целенаправленную профилактику и лечение.

Использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического исследования позволило значительно сократить сроки выполнения оценочных микробиологических исследований, проводить ежедневный бактериологический мониторинг перитонеального экссудата. Своевременность выявления прогрессирования инфекционного процесса в брюшной полости и дренированной лапаротомной ране позволило своевременно корригировать лечебную тактику с рациональным выбором антибактериальных и антисептических препаратов.

Совокупный учет объективных признаков прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости с расчетом высокоинформативных прогностических функций позволил объективизировать выбор лечебной (в том числе хирургической) тактики. Разработаны и обоснованы количественные критерии тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, определяющие необходимость проведения повторных санаций и целесообразность их окончания. Методика программированной видеолапароскопической санации закрытой брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода позволила, в большинстве случаев, избежать необходимости выполнения релапаротомий и улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом.

Связь темы диссертации с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тема диссертации утверждена на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава от 03.02.1998 г.

Личный вклад соискателя. Автору диссертационной работы принадлежит анализ литературных данных по исследуемой проблеме, формирование цели, основных задач исследования, основных путей их решения. Автором лично проведен анализ результатов обследования и лечения больных, вошедших в исследование. Автор непосредственно

участвовал в диагностическом процессе, разработал несколько специальных диагностических алгоритмов и методов лабораторного обследования, позволяющих объективно оценить направленность течения микробно-воспалительного процесса в брюшной полоа и п оптимизировать тактику лечебных мероприятий. На основании полученных результаюп автором самостоятельно сформулированы выводы, заключения и практические рекомендации, которые внедрены им в клиническую практику.

Внедрение. Положения диссертации, методологические, тактические подходы и рекомендации, обоснованные в работе, внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений следующих лечебных учреждений: Городская клиническая больница № 13 (г.Москва), Медико-санитарная часть №1 AMO ЗИЛ (г.Москва), ФГУ «Клиническая больница №1» Управления делами президента РФ, Районная клиническая больница г. Сергиев-Посад (Московская область).

Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Положения диссертационного исследования для внедрения в практику здравоохранения изложены в методических рекомендациях, утвержденных МЗ РФ.

Апробация работы. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава и кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава. Протокол № 12 от 28 июня 2005 года.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 печатных работ в центральной печати и научных сборниках, издано 2 методические рекомендации МЗРФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. Материалы диссертационного исследования иллюстрированы 45 таблицами и 57 рисунками. Приложение включает 19 таблиц и изложено на 8 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на анализе результатов обследования 977 пациентов. Среди них 81 человек не имел инфекционной абдоминальной патологии и участвовал в верификации разработанных методик обследования и лечения. Остальные 896 пациентов с распространенным перитонитом различной этиологии, были прооперированы в клинике обшей хирургии лечебного факультета РГМУ на базе хирургического стационара ГКБ № 13 за период с 1994 по 2004 годы. Среди пациентов мужчин было 481 (53,7%), женщин - 415 (46,3%). Размах распределения пациентов по возрасту соответствовал диапазону от 15 до 89 лет, при этом возрастная вариабельность существенно зависела от причинности распространенного перитонита. Так, средний возраст больных, у которых источником заболевания явились перфорации гастродуоденальных язв, составил 36,4+3,2 года; при перитоните обусловленном травматическими повреждениями органов брюшной полости -34,7+4,4 года, при деструктивном аппендиците - 42,8+3,6 года. Наиболее «высоковозрастным» контингентом больных оказались группы пациентов, причиной перитонита у которых явились острый деструктивный холецистит (61,8+7,4 года), злокачественные новообразования толстой кишки (66,3+5,2 года) и острые нарушения мезентериального кровообращения (68,6+4,8 года).

Распределение больных по нозологическим формам, явившимся непосредственной причиной заболевания представлено в таблице 1.

Таблица I.

Расп^еделениебольньп^зависи^

Причина перитонита Абс. %

Перфорации гастродуоденальных язв. 191 19,8%

Острый аппендицит. 119 12,3%

Перфорации опухолей ЖКТ. 109 11,3%

Острая толстокишечная непроходимость опухолевого генеза 88 9,1%

Острая спаечная кишечная непроходимость. 80 8,3%

Травматические повреждения органов брюшной полости. 78 8,1%

Острый холецистит. 73 7,6%

Острый некротический панкреатит. 59 6,1%

Острое нарушение мезентериального кровообращения. 24 2,5%

Воспалительные заболевания матки и придатков. 21 2,2%

Ущемленные грыжи. 18 1,9%

Послеоперационный перитонит. 89 9,2%

Прочие. 15 1,6%

Всего 964 100%

В 1-е сутки от начала заболевания было прооперировано 63,7% больных. Причиной перитонита у больных, оперированных в сроки до 12 часов от момента возникновения заболевания, преимущественно являлись перфорации гастродуоденальных язв и травматические повреждения желудка, тонкой и толстой кишки. Пациенты с длительностью заболевания от 12 до 24 часов в основном были представлены случаями перфорации опухолей желудка и толстой кишки, острым холециститом, а так же острым нарушением мезенте-риального кровообращения.

Среди больных, оперированных через 24-48 часов от начала заболевания первое место занимали случаи острого аппендицита. Пациенты с длительностью заболевания свыше 48 часов были представлены наиболее тяжелым контингентом больных, поздняя обращаемость которых была обусловлена рядом причин: стертость клинической картины, ошибочная первичная диагностика, несвоевременность медицинской помощи и др.

Основная часть пациентов (60,8%) была оперирована в токсическую фазу заболевания. Наименьшему числу больных (16,4%) оперативные вмешательства выполнялись в терминальной стадии распространенного перитонита.

Осложненное течение распространенного перитонита в анализируемой группе пациентов было установлено более чем в 40% случаев. Наиболее часто в послеоперационном периоде выявлялись различные гнойно-септические осложнения, которые в сумме были зарегистрированы в 52,2% случаев,-Причем в структуре данной группы осложнений наиболее часто отмечалось развитие послеоперационных пневмоний и прогрессирующий перитонит. Развитие данного вида осложнений сопровождалось выраженностью тяжести состояния пациентов и в большинстве случаев предопределило неблагоприятный исход заболевания. Следует отметить, что у 16,7% пациентов с осложненным течением послеоперационного периода было выявлено от 2 до 4 осложнений.

В работе кроме общеклинических лабораторных и традиционных клинико-инструментальных методов исследования, соответствующих утвержденным стандартам обследования пациентов с распространенным перитонитом, также были использованы методы диагностики эндотоксикоза, оценки тяжести состояния и выраженности органных дисфункций, в том числе и авторские разработки.

Математическая обработка фактического материала проводилась с использованием базовых методов биомедицинской статистики. При этом использовались средства пакета прикладных программ, встроенного в программную среду Мгсговой ЕхсеГ2000. Во мно-

гих случаях, при решении задач прогноза и классификации, понадобились методы множественной статистики. При этом использовалась специализированная система STATIS-TICA 6,0 (StatSoft).

Следует отметить, что при описании групповых характеристик в работе всегда использовалось представление: X±¿, где X - средняя арифметическая (оценка матожида-ния), § - среднеквадратическое отклонение (оценка дисперсии). При этом мы руководствовались публикациями последних лет по биомедицинской статистике, отмечающими именно такое описании групповых характеристик более правильным, в отличие от широко принятого Х±т, где т= S/n - ошибка среднего.

При оценке достоверности различий распределений и в случае доказанности их соответствия нормальному закону использовали t-критерий Стьюдента. При недостаточном обосновании соответствия распределений нормальному закону использовали непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова.

При сравнении дихотомических распределений использовали критерий -¿ , либо <р-критерий Фишера (вариант точного метода Фишера).

Для оценки силы связи между двумя параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона - г. При этом величина |г|>0,7 свидетельствовала о сильной связи, величина |г|<0,3 - об отсутствии связи.

В многомерном случае, когда имелось более одной независимой переменной, использовалась процедура множественной регрессии. При этом оценивались параметры линейного уравнения вида: Y = а + b|*X| + bj*X2 + ... + bp*Xp

где Y - зависимая переменная; X, - регрессоры; Ь,- регрессионные коэффициенты.

В работе также использовалась процедура линейного дискриминантного анализа. При этом задача дискриминации (отнесения) сводилась к алгебраической задаче о нахождении преобразования

О!

D=lPiX¡

i-i

превращающего два ш-мерных распределения в два одномерных распределения с минимальной трансгрессией.

Эффективность построенных функций оценивали, определяя чувствительность и специфичность решающего правила.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценка тяжести состояния больных с распространенным перитонитом и прогноз

исхода заболевания

Нами проведено исследование, позволяющее оценить возможности шкал интегральной оценки тяжести состояния пациентов для объективизации индивидуального прогноза тяжести течения и прогноза распространенного перитонита. При этом обследовано 167 пациентов в возрасте от 17 до 87 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии РГМУ за период с 1998 по 2003 год с различными хирургическими заболеваниями, осложненными развитием распространенного перитонита. Благоприятный исход заболевания зарегистрирован у 131 пациента (78,4%), в 36 случаях (21,6%) заболевание закончилось летальным исходом. Летальные исходы учитывались в тех случаях, когда они развивались в течение 28 суток после выполнения первичного оперативного вмешательства, выполненного по поводу распространенного перитонита. Данный период оценки летальности при гнойно-септических процессах определен Федеральной Комиссией по контролю за лекарственными средствами, комиссиями Европейского общества интенсивной терапии в качестве специального критерия эффективности лечения, поскольку летальные исходы после этого периода времени связаны уже с сопутствующими заболеваниями.

Анализ результатов проведенного исследования показал статистически достоверное различие между распределениями по значениям MPI умерших и выживших пациентов. Тем не менее, имелась значительная трансгрессия (76%) плотностей распределений. Так при МР1<16 (нет ни одного случая летального исхода) прогноз абсолютно благоприятен, а при МР1>30 (нет ни одного случая с благоприятным исходом) прогноз крайне неблагоприятен В то же время, при значениях от 16 до 30 баллов имелась существенная неопределенность в прогнозе исхода заболевания. Следует обратить внимание, что значения MPI в этом диапазоне имело 70,1% пациентов с благоприятным исходом заболевания и 52,8% с летальным исходом заболевания. Такое положение значительно снижает прогностическую ценность шкалы в оценке индивидуального исхода распространенного перитонита.

Анализ исходов распространенного перитонита в зависимости от тяжести состояния, оцененной по шкале SAPS в первые сутки послеоперационного периода, также показал прямо пропорциональную зависимость частоты летальных исходов и тяжести состояния пациентов - коэффициент корреляции г=0,95. Тем не менее, если крайним значениям шкалы SAPS соответствуют вполне определенные прогнозы исхода заболевания: 0-4 бал-

ла - благоприятный прогноз заболевания (смертельных исходов зарегистрировано не было), более 16 баллов - неблагоприятный прогноз заболевания, то в средних диапазонах отмечается значительная трансгрессия распределений - 74%.

Полученные результаты в целом указывают на соответствие оценок тяжести состояния больных и прогноза исхода распространенного перитонита по шкалам MPI и SAPS -риск развития неблагоприятного исхода заболевания возрастает пропорционально увеличению бальной оценки состояния пациента. Однако, прогностическая ценность как шкалы MPI, так и шкалы SAPS высока при крайних значениях сумм баллов, но она прогрессивно снижается по мере приближения к средним из всех возможных значений указанных шкал. Таким образом, ни одна из рассмотренных шкал в целом не обеспечивает достаточно удовлетворительного разграничения двух совокупностей пациентов для достоверного прогноза исхода заболевания, и они не могут являться инструментом принятия индивидуального решения в отношении лечебной тактики у каждого конкретного больного. В связи с этим нами произведена сравнительная оценка прогностической значимости тяжести состояния пациентов по шкале SAPS и выраженности синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и сепсиса с целью уточнения индивидуального прогноза исхода заболевания. При этом показана отчетливая пропорциональная зависимость частоты летальных исходов распространенного перитонита от симптоматики SIRS (коэффициент корреляции г=0,91). Информационная мера Кульбака в оценке прогноза исхода заболевания по числу критериев ССВР составила 4,7.

Среди больных с распространенным перитонитом, имевших до 2 признаков ССВР летальных исходов зарегистрировано не было. Этим же пациентам соответствуют самые низкие значения интегральных шкал оценки тяжести состояния. Два критерия ССВР было выявлено у 27,9% от общего числа больных с абдоминальным сепсисом. Летальных случаев заболевания зарегистрировано не было. Три признака ССВР были выявлены у 31,8%. При этом более чем в половине случаев тяжесть состояния пациентов по шкале SAPS имела промежуточные значения 5-14 баллов, а среди наиболее тяжелых больных (SAPS более 16 баллов) выявлено более половины всех случаев летального исхода заболевания. В целом по группе уровень летальности составил 26,2%. Четыре критерия ССВР выявлено у 35,8%. Данная группа представлена наиболее тяжелым контингентом больных.. Группу отличает также наиболее высокий уровень летальности - 45,1%.

Дальнейшее исследование показало, что тяжесть состояния пациентов с распространенным перитонитом, оцененная в баллах по шкалам MPI, SAPS и числу признаков ССВР прямо коррелирует с выраженностью полиорганной дисфункции. Уровень тяжести полиорганной недостаточности (ПОН) в большинстве летальных случаев к моменту исхода заболевания соответствовал более чем 8 баллам по шкале SOFA, составив среднее для данной группы пациентов значение 9,2±1,7 баллов. Несмотря на то, что имелась выраженная корреляционная связь частоты выживаемости пациентов и баллов шкалы SOFA, трансгрессия распределений при данной оценке составила 51%.

Таким образом, распределения пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом исхода заболевания по значениям интегральных шкал статистически значимо различаются. Однако, во всех случаях имеются значительные зоны трансгрессии, что затрудняет решение задачи прогноза (отнесения). Тем не менее, имеется четкая зависимость между частотой летальных исходов и тяжестью состояния пациентов, оцененной по баллам соответствующей шкалы. В то же время рассмотренные шкалы используют различные признаки течения патологического процесса. Причем корреляционная связь между этими признаками может быть слабой.

Нами проведен линейный дискриминантный анализ в 5-мерном пространстве признаков (в соответствие с количеством рассмотренных интегральных шкал). В результате была построена дискриминантная функция: D= -0,358 + 0,018* MPI + 0,012*SAPS + 0,119*SIRS + 0,151*SS + 0,063*SOFA (при D меньше 0,45 - прогноз благоприятный, в противном случае - прогноз неблагоприятный).

Достоверность построенной модели подтверждена посредством многомерного F-критерия с уровнем значимости р<0,0001. Кроме того, коэффициент детерминации для построенной модели Rí=cO,75. Столь высокое значение коэффициента детерминации, в свою очередь, определяет высокую информационную значимость полученной функции (значение RJ> 0,5 свидетельствует о высокой информативности рассматриваемой модели).

Анализ полученных данных показал практически полное отсутствие трансгрессии распределений пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания. Величина трансгрессии - 6%. В соответствие с этим вероятность неправильного отнесения пациента равная 3% меньше принятого в медицине 5% порога, что позволяет считать результат дискриминантного разделения исследуемых совокупностей удовлетворительным.

Значения дискриминантной функция

Рисунок 1. Распределение случаев распространенного перитонита с различными исходами заболевания по значениям дискриминантной функции

Эффективность предложенной методики прогноза исчерпывающим образом описывается матрицей решений - Таблица 2

Таблица 2.

Олю]>ационны^[Я|м^

Прогноз Результат Расчетные показатели

Умершие Выздоровевшие

Неблагоприятный прогноз 36 3 Прогностнчность неблагоприятной оценки = 92%

Благоприятный прогноз 0 128 Прогностичность благоприятной оценки = 100%

Расчетные показатели Чувствитель-ность=100% Специфич-ностъ=97%

Предложенная методика обладает 100% чувствительностью и 97% специфичностью. Общая безошибочность диагностики в соответствие с построенной моделью очень высокая - 98%. Только для 2% пациентов обучающей выборки поставлен ошибочный прогноз. Таким образом, предложенная методика является эффективной и высокоинформативной. Тем не менее, рассмотренный алгоритм диагностики лишь условно можно назвать прогнозированием, т.к. отнесение пациента к группе с неблагоприятным прогнозом является основанием к поиску особой системы и организации лечебного процесса. При этом совершенствование тактики лечения заболевание не обязательно закончится летальным исходом. Адекватное "изменение лечебных мероприятий неизбежно приведет к снижению эффективности построенной модели, что потребует перерасчета дискриминантной функции.

Для расчета дискриминантной функции строго необходимо определение бальных оценок тяжести состояния пациента по всем рассмотренным шкалам, что не всегда возможно. Окончательная оценка может быть выполнена, только после сбора всех клшшко-лабораторных данных, идентифицирующих шкалы, что может задержать вынесение прогностического решения и начало адекватной терапии.

Тем не менее, обобщая представленные выше данные можно сделать следующие заключения:

• Риск развития неблагоприятного исхода распространенного перитонита возрастает пропорционально увеличению тяжести состояния больных, оцененной в баллах интегральных шкал MPI, SAPS, SOFA., а также пропорционально нарастанию проявлений ССВР и сепсиса.

• При тяжести состояния, соответствующей по шкале SAPS менее 4 баллов и менее 16 баллов по шкале MPI прогноз распространенного перитонита абсолютно благоприятный

• Наличию 0-1 симптома ССВР соответствует абсолютно благоприятный прогноз исхода заболевания. У пациентов группы, имеющих 2 симптома ССВР, без явлений ИТШ прогноз заболевания также является благоприятным вне зависимости от тяжести состояния

• Прогноз исхода заболевания у пациентов с явлениями ИТШ неблагоприятен вне зависимости от количества симптомов ССВР.

• В группах больных с АС и ТС прогноз заболевания с большей вероятностью неблагоприятен при явлениях ТС. У данных пациентов внутри групп (АС и ТС) прогноз исхода тем хуже, чем больше число имеющихся симптомов ССВР.

• Прогноз исхода у пациентов группы ТС тем хуже, тем больше выраженность явлений органных дисфункций, оцененных в баллах шкалы SOFA.

Исходя из представленных выше данных, нами разработан алгоритм индивидуальной оценки прогноза исхода заболевания (Рис. 2), предполагающий последовательное использование рассмотренных интегральных шкал. В случае получения достоверной оценки прогноза заболевания на каком-либо шаге диагностического алгоритма, дальнейшая верификация параметров не требуется. Так в нашем исследовании прогноз исхода заболевания для 24% пациентов определен на первом шаге диагностического алгоритма, для 51% пациентов - на втором шаге, еще для 15% пациентов - на третьем шаге, и только для 10% пациентов потребовалась идентификация бальных оценок по всем шкалам для вычисления значения дискриминантной функции.

Прогноз исходя распространенного перитонита (первые сутки после операции)

I

!

5

I. Оценка тяжгс гв состояния вс шкале МР1 (баллы)

<16 16-3* >3в

Оценка тяжест и состояния в* вжал е ЗАТО (баллы)

0-4 5-в 9-12 13-16 >16

ш.

Оценка выраженности критериев ССВР (число симптомов)

не более 2

вОГА<9

IV.

8СЖА?-9

Расчет индивидуального прогноза по днекрнминантиой функции

П. Оценка критериев сепсиса (типы септических состояний)

отсутствуют АС ТС ИТШ

Построенная диагностическая таблица близка к врачебному мышлению в своей логической основе. Она допускает «недообследование» больного, обеспечивает минимизацию числа шагов процедуры распознавания и, следовательно, в большинстве случаев, существенно уменьшает число признаков, необходимых для прогноза с высоким уровнем надежности.

Оценка тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом и прогноз исхода заболевания по интегральным шкалам высокоинформативны в первые сутки после операции. В дальнейшем на фоне проводимого лечения, направленного на поддержание основных физиологических систем, показатели интегральных шкал снижаются, и связь между тяжестью состояния и прогнозом исхода заболевания ухудшается. В то же время, хорошо известно, что воспалительные заболевания брюшной полости часто сопровождаются значительным снижением концентрации альбумина в крови, и изменением его кон-формационной структуры.

Для динамической оценки прогноза исхода заболевания нами изучено поведение альбуминовых показателей в крови 167 больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде. У всех больных определялись: общая концентрация альбумина в крови (ОКА); эффективная концентрация альбумина (ЭКА) - параметр, отражающий состояния молекулы альбумина; индекс токсичности (ИТ « ОКА/ЭКА-1). Для анализа п каждом случае были выбраны значения, наихудшие за весь период измерений у данного больного (минимальные ОКА и ЭКА, максимальные Т) и была рассмотрена возможность прогноза исхода распространенного перитонита на основании оценки каждого из приведенных показателей.

В результате проведенного логистического регрессионного анализа были получены характерные значения альбуминовых показателей. При ОКА меньше 14 г/л выживших среди пациентов не было. Интервал значений ОКА от 0 до 14 г/л может быть выделен как «абсолютно летальный», а его верхняя граница была названа нами «летальным значением» (ЛЗокаУ Значениям ОКА<Л30ка соответствует вероятность летального исхода, превышающая 95%. В то же время, 5% вероятности летального исхода соответствовало значение ОКА=35 г/л, названное нами критическим - К30кл- Пятидесяти процентному уровню летальности (Л350ркл) соответствовало значение ОКА-22 г/л.

Для эффективной концентрации альбумина также можно выделить несколько характерных значений: ЛЗЭКл ~ 8 г,л' ЛЗ^экл " 16 г/л; КЗЭкл " 22 г/л.

О 5 10 15 20 25 30 33 40 45 50 55 60 <5 Значения альбуминовых иокаптелеИ (г/л)

Рисунок 3. Вероятность летального исхода в зависимости от минимальных за весь период наблюдения значений ЭКА и ОКА.

Следует заметить, что величина КЗокл соответствует нижней границе нормы ОКА, т.е. любое уменьшение ОКА ниже нормы неблагоприятно для прогноза заболевания данной категории больных. В то же время КЗэкл гораздо меньше нижней границы нормы. Таким образом, показатель ЭКА имеет большую прогностическую ценность, чем ОКА. При падении ЭКА ниже нормы вплоть до КЗэкл (на интервале 22+35 г/л) не отмечено ни одного летального случая, в то время как даже минимальное уменьшение ОКА ниже нормы дает 28% летальность.

Таким образом, для оценки тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита в послеоперационном периоде целесообразно использовать значения ОКА и ЭКА. При этом следует подчеркнуть, что для прогнозирования летального исхода показатели ЛЗэкл и ЛЗокл одинаково информативны, в то время как критерием благоприятного течения патологического процесса является только показатель КЗЭкл- Приближение к ЛЗэкл должно рассматриваться как крайне опасный показатель при оценке тяжести состояния больного, т.к. даже положительная динамика значений ЭКА не изменяет исход заболевания.

С целью динамической оценки тяжести течения распространенного перитонита нами проведено исследование информативности уровня молекул средней массы плазмы крови (МСМп). Данный показатель выбран как универсальный маркер эндогенной интоксикации, которая, в свою очередь, определяет тяжесть состояния пациентов при распространенном перитоните, и является основной причиной развития летальных исходов заболевания.

Мы проанализировали динамику МСМп в группах больных, различных по тяжести септических проявлений. Во всех группах больных отмечено достоверное отличие в зна-

чениях МСМ плазмы крови: чем более выражены проявления абдоминального сепсиса, тем выше исходный уровень МСМ сыворотки крови и более длительны сроки нормализации данного показателя, что свидетельствует о более выраженном характере эндоток-сикоза и большей продолжительности его купирования. Отличием динамики показателя МСМп у умерших пациентов от больных с благоприятным исходом заболевания является достоверный более высокий исходный уровень данного показателя (0,58-0,67 е.о.п.), имеющий отчетливую тенденцию к увеличению вплоть до летального исхода.

Динамика МСМп в группе пациентов с признаками инфекционно-токсического шока существенным образом отличается от других групп. У пациентов с благоприятным исходом заболевания в первые 3-4 суток значения МСМп были достоверно выше по сравнению с умершими больными этой группы (больше 0,6 е.о.п.). В дальнейшем уровень МСМп постепенно снижался, оставаясь выше критического до 8-10 суток. Нормализация показателя в большинстве случаев отмечалась только к концу периода наблюдения (28 суток). В то же время, у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания отмечены невысокие значения данного показателя до 3-х суток послеоперационного периода. В последующем происходило резкое увеличение показателя до крайне высокого уровня перед летальным исходом. Отмеченная тенденция, по всей видимости, обусловлена прогрессирующими нарушениями в системе микроциркуляции с блокированием выхода токсинов из тканей r кровеносное русло в связи с разобщением систем центрального и периферического кровообращения, что обусловлено развитием явлений инфекционно-токсического шока и септической полиорганной дисфункции. Микроциркуляторный тканевой блок токсинов определяет отсутствие нарастания уровня токсемии несмотря на прогрессивное ухудшение состояния больных, усугубление тяжести течения заболевания на фоне нарастания глубины эндотоксикоза. Последующее увеличение уровня МСМп в последние сутки перед смертью обусловлено преимущественно прогрессированием синдрома полиорганной дисфункции В этих условиях увеличение в крови средних молекул происходит за счет нарушения их элиминации. Во всех случаях тяжесть полиорганных нарушений, рассчитанная по шкале SOFA к исходу заболевания составляла болей 9 баллов.

Следует подчеркнуть, что в случаях летальных исходов среди пациентов со значениями МСМп до 0,5 е.о.п. непосредственной причиной смерти явилось прогрессированис явлений инфекционно-токического шока. Во всех остальных случаях летальных исходов

средние значения МСМп превышали уровень 0,55 е.о.п. Это позволяет считать данное значение среднемолекулярных показателей критическим КЗМсм-

Таким образом, умеренное увеличение уровня МСМ сыворотки крови, не превышающее 0,55 е.о.п., у больных с распространенным перитонитом, является относительно благоприятным лабораторным признаком течения заболевания. Эта закономерность, по всей видимости, обусловлена выходом тканевых токсинов в кровоток в связи с деблокированием микроциркуляторного русла органов и тканей (реперфузионный характер про-грессирования эндотоксикоза) по мере купирования проявлений операционного и инфекционного дистресс-синдрома. Вместе с тем, уменьшение уровня МСМ сыворотки крови, наблюдаемое со вторых суток после операции у наиболее тяжелого контингента больных с выраженными клинико-лабораторными признаками эндогенной интоксикации, является неблагоприятным прогностическим признаком. В условиях стойкого послеоперационного шока блок микроциркуляции органов и тканей препятствует выходу токсинов в системный кровоток. При этом дальнейшее накопление токсинов в тканях жизненно важных органов с нарушением элиминации эндогенных токсических субстанций через физиологические системы детоксикации приводит к прогрессированию необратимых явлений полиорганной дисфункции (ретенционный механизм эндогенной интоксикации).

Оценка механизмов эндотоксикоза и источников эндогенных токсических субстанций при распространенном перитоните.

Оценка выраженности эндогенной интоксикации, определяющей общую тяжесть состояния больных с распространенным перитонитом, а вслед за ней и выбор методов коррекции, должны основываться на выделении ведущих механизмов образования эндогенных токсических субстанций. В связи с этим нами было проведено исследование уровня молекул средней массы (МСМ), а также содержания и состояния альбумина в различных биологических жидкостях у больных с распространенным перитонитом.

Снижение уровня альбумина в крови происходит как за счет роста катаболизма белков, свойственного ответу острой фазы любого воспалительного процесса, так и за счет экссудации в брюшную полость. Считается, что в брюшную полость может переместиться до 50% всей внеклеточной жидкости организма. И, хотя, в начале патологического процесса всасывания жидкости брюшиной даже ускоряется, с развитием отека и нарушения микроциркуляции оно резко замедляется, происходит накопление экссудата, и какое-то количество белка, в том числе и альбумина, вышедшего из кровеносного русла с жид-

костью, теряется для организма. Наряду с уменьшением его синтеза (альбумин - отрицательный реактант острой фазы воспаления) и увеличением распада (преобладание процессов катаболизма в организме), выход альбумина в брюшную полость и его депонирование в отечных тканях является основной причиной столь прогностически неблагоприятного явления, как снижение концентрации альбумина в сыворотке крови.

Проникновение альбумина из крови в выпот характеризует величина ОКАв (общая концентрация альбумина в выпоте). В большинстве случаев ОКАв находилась в тесной корреляционной связи с величиной ОКАп (общая концентрация альбумина в плазме крови) - коэффициентом линейной корреляции г = 0,77, т.е. основной путь потери альбумина - экссудация. Однако, при превышении критического значения (К30кл=34 г/л) корреляционная связь резко нарушалась - коэффициент корреляции г=0,32. В большинстве из этих случаев ОКАв было значительно ниже ОКАп. Эти пациенты характеризовались легким течением послеоперационного периода - тяжесть состояния по шкале SAPS меньше 6 баллов; исход заболевания - благоприятный; отделяемое по дренажам - незначительное. Следовательно, экссудация в этих случаях имела невоспалительный генез.

45 40 ■

35 • 30 25 ■ 20 ■ 15 ■ 105 ■ 0 ■

♦ Меньше КЗ

о Больше КЗ

о о

о-0_«..

о /

Tt¥-

*W «>1* 4

10 20 30 40

OKA плазмы (г/л)

50

60

Рисунок 4. Значения общей концентрации альбумина в плазме крови и выпоте у больных с распространенным перитонитом.

Для характеристики выраженности воспалительного процесса в брюшной полости была изучена величина ОКАв/ОКАп (относительное содержание альбумина в выпоте) характеризующая степень проницаемости стенки сосудов для альбумина. Параметр ОКАп характеризует тяжесть состояния больного, а параметр ОКАв/ОКАп - выраженность воспалительного процесса в брюшной полости. Характер связи между этими величинами -

это характер связи между процессом в брюшной полости и общей тяжестью состояния пациента.

Нами была проанализирована связь между величинами ОКАвЮКАп и ОКАп в процессе динамического наблюдения за пациентами с распространенным перитонитом в раннем послеоперационном периоде. В результате проведенного анализа выявлена линейная зависимость (регрессия) между ОКАп и ОКАвЮКАп. В большинстве случаев связь была обратнопропорциональная, т.е. уменьшению уровня сывороточного альбумина соответствовало увеличение относительного содержания альбумина в выпоте (при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости) и наоборот - увеличению уровня сывороточного альбумина соответствовало уменьшение относительного содержания альбумина в выпоте (при стихании воспалительного процесса в брюшной полости). Существование сильной отрицательной регрессионной связи между рассматриваемыми величинами указывает на то, что экссудация в брюшную полость является одним из основных механизмов потери альбумина сыворотки у данных больных, а прекращение экссудации в брюшную полость ведет к восстановлению уровня альбумина сыворотки крови.

У небольшой части пациентов обнаруживалась положительная корреляционная связь ОКАп и ОКАвЮКАп. По всей видимости экссудация в брюшную полость у таких больных не является основной причиной потери альбумина сывороткой крови. Падение ОКАп при уменьшении выхода альбумина с экссудатом в брюшную полость показывает преобладание других механизмов потери альбумина, а значит и ухудшения состояния. К ухудшению состояния могут приводить: формирование абсцесса или флегмоны забрю-шинного пространства, развитие пневмонии и пр. Рост ОКАп при увеличении ОКАвЮКАп, обычно, происходит при Локальном воспалении брюшины, не ведущем к существенной потере альбумина с экссудатом и происходящем параллельно с восстановлением альбумина сыворотки крови на фоне массивной терапии.

Для объяснения полученных зависимостей между уровнями альбумина плазмы крови и выпота была построена математическая модель его распределения в организме. В результате ее анализа и решения мы получили регрессионное уравнение, связывающее относительное содержание альбумина в выпоте и уровень альбумина в сыворотке крови:

ОКАп = а + Ь(ОКАв/ОКАп), где а и Ь - константы

Обратчо пропорциональный вид зависимости (коэффициент Ь имеет отрицательную величину), наблюдался у большинства больных. Причем средние значения коэффициентов а и Ь статистически достоверно различались в группе тяжелых больных (включая умерших) и в группе менее тяжелых больных. Можно считать прогностически неблагоприятным критерием пологий ход кривой в координатах (ОКЛп + ОКАв/ОКАп). Прямо пропорциональный вид зависимости наблюдался в тех случаях, когда очень велики ката-болические потери альбумина (при развитии гнойно-септических осложнений) и со временем уменьшается как уровень альбумина сыворотки, так и относительное содержание альбумина в выпоте (ОКАв/ОКАп).

Таким образом, построенная модель описывает все наблюдаемые в эксперименте варианты динамики ОКАп. Величины входящих в модель параметров зависят от стадии развития патологического процесса. Их оценка весьма существенна для проведения необходимых лечебных мероприятий.

Определение значений МСМ в сыворотке крови и выпоте брюшной полости также имеет существенное диагностическое значение. В большинстве случаев (кроме толстокишечного и пельвиоперитонита) между МСМв и МСМп отмечена сильная положительная корреляционная связь (значение коэффициента корреляции г-0,78). Причем коэффициент линейной регрессии весьма близок к 1, а свободный член регрессионного уравнения имеет малую величину, т.е. МСМв ~ МСМп. Этот факт подтверждает значимость в патогенезе распространенного перитонита процесса экссудации МСМ плазмы крови в выпот.

Рисунок 5. Средние значения МСМ в плазме крови и выпоте у больных с распространенным перитонитом в 1-3 сутки послеоперационного периода.

В случаях калового и пельвиоперитонита корелляционная связь между МСМп и МСМв нарушалась (коэффициент корреляции г=0,32). Причем значения (МСМв/МСМп) варьировали от 1,0 до 3,8, но ни разу не было отмечено превышение МСМп над МСМв. Следует отметить, что обследованные случаи пельвиоперитонита характеризовались наличием обильного гнойного выпота в брюшной полости (фибринозно-гнойный перитонит), а случаи калового перитонита, как правило, сопровождались тяжелым послеоперационным парезом кишечника, приводящим к транссудации внутрипросветного содержимого в брюшную полость.

Таким образом, высокие значения МСМв позволяют заподозрить развитие гнойных процессов в брюшной полости либо транссудацию кишечного содержимого (или даже непосредственное нарушение целостности кишечной стенки) в послеоперационном периоде. Подобные данные позволяют своевременно принять меры для уточнения диагноза и лечения соответствующего осложнения. С другой стороны, превышение МСМв над МСМп свойственно периоду стихания воспалительного процесса в брюшной полости н при соответствующих клинико-лабораторных данных может являться показанием для удаления дренажей из брюшной полости.

Развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации, определяющего тяжесть патологических процессов при распространенном перитоните и исход заболевания, тесно связано с несоответствием между интенсивностью образования эндогенных токсических субстанций и способностью физиологических систем детоксикации их нейтрализовать, трансформировать и выводить из организма (ретенционный механизма эн-дотоксикоза). Вместе с тем, основным путем элиминации МСМ из кровеносного русла является выделение последних с мочой, что в свою очередь является отражением состояния систем физиологической детоксикации организма в целом.

Проведенный анализ показал прямую корреляционную зависимость между выраженностью нарушения функции почек и динамикой соотношения уровня МСМ в плазме крови и моче - МСМп/МСМм. В условиях сохранной функции почек происходит адекватная элиминация среднемолекулярных токсинов с мочой. Уровень МСМ плазмы крови при этом повышен незначительно, а уровень МСМ мочи высок. Вследствие этого отношение (МСМп/МСМм) много меньше единицы. В ранние сроки послеоперационного периода почки не в полной мере справляются с количеством поступающих в кровоток токсинов. На этом фоне происходит умеренный рост уровня МСМ плазмы крови. По мере восста-

новления почечной функции количество выводимых токсинов прогрессивно увеличивается (с максимумом значений на 3-5 сутки после операции), а уровень МСМп остается невысоким или падает. Смещение максимального пика элиминации МСМ мочи к 1-3-м суткам послеоперационного периода на фоне более высоких значений МСМ сыворотки крови соответствует напряжению детоксикационной функции почек, стадии ее субкомпенсации. В комплекс проводимых лечебных мероприятий необходимо активно включать методы, направленные на поддержку почечной функции. Стойкое падение уровня МСМ мочи ниже такового для сыворотки крови является неблагоприятным диагностическим критерием и соответствует острой почечной недостаточности в стадии декомпенсации В этих условиях основной лечебной задачей является проведение мероприятий, направленных на замещение, протезирование детоксикационной функции почек. Методом выбора в данных условиях становится гемодиализ и гемофильтрация.

Распределение токсинов между различными средами организма отражает выраженность основных механизмов эндогенной интоксикации, а также позволяет оценить сохранность функции основных органов физиологической детоксикации, т.е. способность организма противостоять токсической агрессии. Между тем, адекватная борьба с про-грессированием синдрома эндогенной интоксикации возможна только в условиях выявления основных источников токсических субстанций, среди которых наиболее значимым, в плане возможности управления, являются: микробный компонент, а также продукты распада тканей и содержимого ЖКТ. В связи с этим, чрезвычайно важной является опенка функциональной сохранности тонкой кишки в послеоперационном периоде. Причем развитие синдрома кишечной недостаточности (СКН) становится неблагоприятным преимущественно в тех случаях, когда темпы секреции начинают преобладать над всасыванием и перевариванием.

Учитывая отсутствие клинических методов объективной оценки СКН, мы разработали методику оценки нарушения всасывательной функции тонкой кишки (НВФТК) у больных с распространенным перитонитом по динамике выведения препарата 5-ИОК. При разработке методики мы исходили из предположения о замедлении выведения препарата при нарушении его всасывания в тонкой кишке.

Кинетику 5-НОК в организме можно описать линейной однокамерной моделью со всасыванием. Для идентификации модели нами была изучена кинетика выведения препарата 5-НОК у добровольцев, не имеющего патологии со стороны органов ЖКТ и хрони-

ческих заболеваний мочевыделительной системы. В результате проведенного исследования решение системы дифференциальных уравнений, описывающих эту модель, относительно скорости абсорбции препарата тонкой кишкой, было идентифицировано при времени t=4 ч и количестве выведенного препарата за это время, превышающее 76 мг.

Для удобства оценки степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом нами введен специальный показатель -ПНВФТК, который обратно пропорционален степени функциональной недостаточности тонкой кишки. Для удобства клинического использования этого коэффициента мы предлагаем выделять 3 степени нарушения всасывательной функции тонкой кишки у хирургических больных:

I (компенсированная) - ПНВФТК в пределах 50-100% (всасывание уменьшено не более, чем вдвое по сравнению с нормой). Нарушение всасывания в пределах 75-100% следует отнести к латентной стадии (1а), не нарушающей общее состояние организма. Стадии 16 соответствуют значения ПНВФТК в диапазоне 50-80%.

II (субкомпенсированная) - ПНВФТК в пределах 25-50% (всасывание уменьшено в 2-4 раза по сравнению с нормой)

1П (декоМпенсированная) - ПНВФТК менее 25%.

Ша - ПНВФТК в пределах 10-25%.

III6 - ПНВФТК менее 10% - фиксируется только при очень глубоких нарушечиях с практически полным отсутствием всасывания в тонкой кишке.

Следует отметить, что степень нарушения всасывательной функции тонкой кишки у пациентов не являлась постоянной величиной, часто претерпевая значительные изменения в ходе развития патологического процесса. Тем не менее, в ходе проведенного исследования выявлено, что при наличии послеоперационных осложнений ПНВФТК никогда не удерживается в пределах 1а степени, всегда наблюдаются более глубокие нарушения. У пациентов с летальным исходом заболевания НВФТК никогда не остается в пределах стадии компенсации (I). а всегда прогрессирует дальше. У больных с гладким течением послеоперационного периода никогда не регистрируется декомпенсированная стадия НВФТК (ПНВФТК никогда не падает ниже 25%).

Дальнейший анализ выявил слабую корреляционную связь между нарушением всасывательной функции тонкой кишки и клинико-рентгенологической картиной СКН. При этом при минимально выраженных нарушениях моторики в 9% случаев наблюдалась III

степень НВФТК, а в 14% случаев - П степень НВФТК. В то же время при крайней степени угнетения моторики в 21% случаев наблюдалась I стадия НВФТК. То есть, одного угнетения моторной функции недостаточно для развития серьезных нарушений всасывания и, с другой стороны, всасывание может заметно нарушиться при сохранении моторной функции кишечника.

Корреляция клинических, ультразвуковых и рентгенологических данных между собой гораздо выше - коэффициент корреляции 0,76 (р-0,001). По всей видимости клинико-рентгенологическая классификация стадий СКН отражает, главным образом, нарушение моторпо-эвачуаторной функции кишечника, и связь с нарушением всасывания в тонкой кишке - косвенная. Тем не менее, показатель ПНВФТК может быть использован для объективной количественной оценки степени СКН. Полученные сведения о нарушении всасывательной функции, как составной части СКН, можно использовать для определения возможности применения энтерального пути введения питательных веществ в раннем послеоперационном периоде.

При этом мы исходили из того, что I степень НВФТК соответствует сохранности всасывательной функции достаточной для компенсирования секреции в просвет кишечника. В связи с этим, можно ожидать адекватного всасывания не только относительно небольших молекул солей, но и достаточно крупных мономерных и олигомерных молекул, а также некоторых полимерных соединений, входящих в состав большинства современных сбалансированных смесей. При II стадии НВФТК возможно сохранение всасывания относительно простых веществ, содержащихся в растворах солей и некоторых мономерных соединенях (например раствор хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, натрий фосфорнокислый однозамещенный, раствор сульфат магния), не требующих больших энергетических затрат со стороны организма. Применение этих растворов позволяет эффективно компенсировать суточную потребность организма в жизненно необходимых катионах и анионах. Кроме того, трансинтестинальное введение солевых растворов позволяет уменьшить объем внутрисосудистых инфузий, тем самым снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При III стадии НВФТК процессы секреции в значительной мере преобладают над процессами всасывания, что не позволяет проводить нутри-тивную поддержку энтеральным путем. В этих условиях, лечение должно быть направлено на декомпрессию тонкой кишки, не исключая кишечного лаважа и энтеросорбцни, а нутритивная поддержка должна проводится парентеральным путем.

В результате рационального подбора раннего энтерального питания на основании значений ПНВФТК была показана более ранняя нормализация уровня общего белка и альбумина крови, более раннее купирование клинико-инструментальной картины пареза кишечника. Кроме того, частота развития гнойно-септических осложнений сократилась в 1,7 раза, что в итоге привело к уменьшению числа повторных оперативных вмешательств - в 1,6 раза; средний койко-день сократился в 1,7 раза, а уровень летальности в 1,5 раза.

Таким образом, раннее энтеральное питание больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, необходимо проводить под объективным контролем за состоянием всасывательной функции тонкой кишки. Адекватно подобранное раннее энтеральное питание способствует более быстрому восстановления функций ЖКТ, более быстрому устранения метаболических расстройств, обеспечивает коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии, профилактику и лечение бактериальной транслокации, тем самым, уменьшая риск инфекционных осложнений и развития ПОН.

Вторым из основных источников эндогенной интоксикации, определяющих тяжесть течения распространенного перитонита, является микробный компонент. В связи с этим эффективность лечения во многом определяется адекватностью хирургической санации первичного очага инфекции в брюшной полости, как первопричины распространенного перитонита. В свою очередь необходимым условием рациональной антибактериальной терапии является определение чувствительности возбудителей заболевания к антимикробным средствам. Однако, если определение антибиотикограммы является рутинным для большинства современных клиник, то в отношении антисептических средств наблюдается иная картина. Их использование повсеместно проводится «вслепую», в соответствии с рекомендациями фирм изготовителей, основанными на чувствительности эталонных штаммов микроорганизмов, выявленной при тестовых испытаниях. Однако, в реальных клинических условиях практические врачи часто сталкиваются с проблемой развития устойчивости возбудителей микробно-воспалительного процесса к используемым антимикробным средствам. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев инфекцион-но-воспалительный процесс в брюшной полости вызывается ассоциацией возбудителей, а спектр чувствительности всей ассоциации может значительно отличаться от присущего каждому микроорганизму в отдельности.

В настоящее время эмпирический выбор эффективного антисептика производится в зависимости от первопричины распространенного перитонита. При этом предполагается,

что видовой состав возбудителей заболевания соответствует тому микробному пейзажу, который находится в просвете органа, явившегося источником перитонита. Однако, это положение справедливо лишь при выполнении оперативного вмешательства в реактивную фазу перитонита. По мере прогрессирования микробно-воспалотельного процесса в брюшной полости и нарастанйя явлений пареза кишечника, в перитонеальном экссудате наблюдается увеличение степени бактериальной контаминации и изменение видового состава с преобладанием анаэробных форм микроорганизмов вне зависимости от первопричины перитонита.

При анализе антисептикограмм перитонеального экссудата, установлена различная эффективность исследуемых антисептиков, в зависимости от локализации заболевания, следствием которого явился перитонит, и его фазы. Прежде всего, показана крайне низкая эффективность раствора фурациллина, который до сих пор часто применяется для санации брюшной полости. Наиболее выраженным антибактериальным действием, среди исследованных антисептических средств, обладали гипохлорит натрия и озонированный физиологический раствор. Очень важным свойством этих антисептиков является их чрезвычайно высокая эффективность по отношению к анаэробным микроорганизмам, преобладающим при патологиях толстой кишки и в поздние стадии перитонита, вне зависимости от локализации первоисточника.

Рациональное использование антисептиков с учетом первоисточника и фазы распространенного перитонита позволило в 1,7 раз сократить частоту осложнений в послеоперационном периоде и более чем в 2 раза - частоту развития внутрибрюшных форм гнойно-септических осложнений (продолжающийся перитонит, внутрибрюшные абсцессы). Уменьшение частоты развития гнойно-септических осложнений определило уменьшение числа повторных оперативных вмешательств и явилось непосредственной причиной сокращения уровня летальности.

Таким образом, уже при первом оперативном вмешательстве, выполняемом по поводу распространенного перитонита санацию брюшной полости необходимо проводить эффективным антисептическим средством, основываясь на ретроспективном анализе чувствительности возбудителей заболеваний при различных локализациях хирургического первоисточника и в различные фазы микробно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Эффективность интраоперационной санации брюшной полости во многом определяет клиническую специфику последующего течения заболевания. Проведенные исследования показали, что при бактериальной контаминации перитонеального экссудата превышающей критический уровень через 24 часа после операции, развитие гнойных осложнений регистрируется более чем у половины больных. Причем в половине этих случаев исход заболевания - неблагоприятный. При микробной обсемененности перитонеального экссудата 104105 мт/мл, регистрируемой через 24 часа после операции, послеоперационные гнойно-септические осложнения развиваются приблизительно у 40% пациентов. Степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата менее 104 мт/мл является благоприятным признаком течения микробно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Ранняя диагностика развития гнойно-септических осложнений распространенного

перитонита.

Высокая частота развития гнойно-септических осложнений и летальных исходов, связанных с ними, является основанием для осуществления расширенного клинико-лабораторного мониторинга с целью их прогнозирования и раннего выявления. Вмесге с тем, своевременная диагностика этих патологических процессов в современных условиях трудновыполнима, так как предусматривает ежедневный мониторинг множества клинико-лабораторных параметров, а также использование инструментальных методов исследования, что весьма затруднено у изучаемого контингента больных, зачастую находящихся па аппаратном жизнеобеспечении. Таким образом, очевидным является необходимость разработки новых нетрудоемких и информативных диагностических тестов для оценки направленности развития основных, определяющих тяжесть течения заболевания, патогенетических процессов при распространенном перитоните на ранних сроках их развития.

В процессе исследования среднемолекулярных показателей в различных биологических жидкостях больных с осложненным течением послеоперационного периода нами была отмечена высокая оптическая активность фракции среднемолекулярных компонентов, после последовательной обработки сыворотки крови раствором ТХУ, а затем кислым раствором ФВК, названная нами уровнем фракционированных средних молекул (УФСМ). Причем, значения этого показателя в группе практически здоровых добровольцев и больных, без наличия гнойно-септического очага в организме, не превышало 0,2 е.о.п., вне зависимости от уровня МСМп и тяжести состояния по SAPS. Иная динамика среднемолекулярных показателей наблюдалась в группе пациентов с осложненным течением после-

операционного периода. Интервал значения УФСМ от 0,20 до 0,24 е.о.п. в первые сутки после операции является критическим. Данный контингент больных требует пристального динамического наблюдения в отношении развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений, особенно флегмоны передней брюшной стенки. Вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода наибольшая, если в первые сутки после операции значение УФСМ соответствует 0,25 е.о.п. и более. У данного контингента больных велика вероятность развития абсцессов брюшной полости, послеоперационного перитонита либо пневмонии.

Для прогноза развития гнойно-септических осложнений у больных с распространенным перитонитом важна динамическая оценка соотношения уровней МСМп и УФСМ. В случае развития нагноения послеоперационных ран и флегмоны брюшной стенки уже в день первичной операции по поводу распространенного перитонита отмечались повышенные значения показателя УФСМ (0,23±0,04 е.о.п.). В дальнейшем подобный уровень значений УФСМ сохранялся на протяжении трех суток послеоперационного периода, а к четвертым суткам после операции отмечалось резкое повышение значений УФСМ до 0,37±0,0б е.о.п., что соответствовало манифестации клинико-лабораторной картины обширного нагноения тканей. Проведенное лечение закономерно повлекло снижение значений УФСМ с нормализацией данного показателя в среднем к 8-м суткам послеоперационного периода. Обращает на себя внимание тот факт, что прогрессирование микроб-но-воспалительного процесса в тканях брюшной стенки при соответствующем росте значений УФСМ не сопровождалось ростом показателя МСМп. Наоборот, начиная со 2-х суток послеоперационного периода и вплоть до выздоровления больного, отмечалась тенденция к снижению уровня МСМп.

При анализе динамики УФСМ среди больных с абсцессами брюшной полости отмечены высокие значения показателя уже на первые сутки после операции - 0,42±0,05 е.о.п. В дальнейшем, на 2-3 сутки послеоперационного периода, происходило резкое снижение значений УФСМ до уровня 0,25±0,04 е.о.п., а к 4-м суткам после операции вновь отмечался скачек значений до 0,41±0,05 е.о.п. Этому сроку соответствовало проявление клинико-лабораторной картины абсцесса брюшной полости. Комплекс лечебных мероприятий, направленный на санацию гнойника в брюшной полости закономерно приводил к снижению УФСМ до 0,2!±0,03 е.о.п. к б-м суткам послеоперационного периода. Окончательная нормализация данного показателя происходила к 8-м суткам. В то же время зна-

чения МСМп в первые сутки после операции соответствовали уровню 0,43±0,06 е.о.п. Дальнейшее течение послеоперационного периода, сопровождающееся формированием абсцессов брюшной полости, не приводило к прогрессивному росту МСМп. Более того, проведенная сравнительная оценка средних значений МСМп у пациентов контрольной группы (неосложненное течение послеоперационного периода) и больных с абсцессами брюшной полости в первые 5 суток послеоперационного периода не выявила статистически достоверного отличия данных показателей с уровнем значимости р<0,05.

Прогрессирующий перитонит и пневмония, как осложнения течения распространенного перитонита характеризовались статистически достоверно (р<0,05) более высокими исходными значениями МСМп, достигающими 0,65 е.о.п, и УФСМ- достигающими 0,280,35 е.о.п. Дальнейшая динамика среднемолекулярных показателей во многом зависела от эффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий и исхода заболевания. Купирование явлений микробно-воспалительного процесса в брюшной полости закономерно приводило к прогрессивному падению МСМп и УФСМ. В свою очередь среди пациентов с неблагоприятным исходом заболевания неэффективность проводимой терапии, прогрес-сирование воспаления в брюшной полости на фоне нарастающих явлений синдрома полиорганной дисфункции сопровождалось увеличением этих показателей.

Таким образом значения МСМп более 0,50 е.о.п. свидетельствуют о высоком риске развития послеоперационной пневмонии либо продолжающегося перитонита. Вероятность развития данных осложнений возрастает, если соответствующие значения УФСМ составляет 0,25 е.о.п. и более. В случае формирования абсцесса брюшной полости при высоких значениях УФСМ в первые сутки после операции, уровень МСМп, как правило, ниже 0,50 е.о.п. Для развития неотграниченного гнойно-некротического поражения тканей передней брюшной стенки характерен относительно невысокий уровень МСМп (менее 0,5 е.о.п.), а значения УФСМ соответствуют критическому интервалу от 0,20 до 0,24 е.о.п. На четвертые сутки после операции у больных с послеоперационными пневмониями и продолжающимся перитонитом сохраняются высокие значения МСМп и УФСМ. В свою очередь при формировании абсцесса брюшной полости или неотграниченного гнойно-некротичеекго поражения тканей передней брюшной стенки на фоне высоких значений. УФСМ наблюдаются относительно невысокие значения МСМп.

Из всех гнойно-септических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом наиболее грозным является прогрессирование микробно-

воспалительного процесса в брюшной полости - прогрессирующий перитонит. Борьба с этим осложнением и нарастанием эндогенной интоксикации требует своевременной и адекватной ликвидации перитонеального экссудата, содержащего огромное количество токсических веществ и бактерий. Однако, наиболее трудноразрешимой задачей в клинической практике, в целом ряде случаев, является определение обоснованных показаний к проведению санаций брюшной полости в послеоперационном периоде. Это обусловлено отсутствием ранних, объективно обоснованных критериев прогрессирующего перитонита, отражающих состояние больного и динамику воспалительного процесса в брюшной полости.

В связи с этим нами были изучены истории болезни 453 больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита за десятилетний период. Обобщая результаты анализа, можно выделить следующие признаки, определяющие возможность неблагоприятного течения распространенного перитонита и отражающие вероятность его прогрессирования в послеоперационном периоде:

• исходная тяжесть состояния и возраст пациентов

• хирургический источник перитонита (локализация первоисточника),

• давность и фаза заболевания

• характеристики микробно-воспалительного процесса в брюшной полости Вероятность развития прогрессирующего перитонита возрастает пропорционально

возрасту пациента и тяжести состояния на момент операции, оцененной в соответствие со шкалой MPI. Более чем в половине всех случаев прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости, первопричиной распространенного перитонита явилась патология толстой кишки. Второе по значимости место занимает гинекологическая патология и острый гангренозный холецистит. Наименьшая частота развития прогрессирующего перитонита в послеоперационном периоде была отмечена в тех случаях, когда первопричиной заболевания являлись перфорации гастродуоденальных язв и патология тонкой кишки. Однако, наибольшая частота прогрессирующего перитонита в послеоперационном периоде отмечена у больных, оперированных в связи с послеоперационным перитонитом вне зависимости от локализации источника заболевания.

Срок выполнения оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита, исчисляемый от появления первых симптомов заболевания, считается решающим в распространенности, тяжести состояния и вероятности осложненного течения послеоперационного периода. Однако нами отмечена малая информативность этого показатс-

( рос. национальна ' 33

библиотека i

СЛетервуpr i

L « M m '

J

ля. Трансгрессия распределений пациентов с осложненным и гладким течением послеоперационного периода по этому признаку составила 100%, т.е. он не является определяющим в отношении прогноза, как считают многие авторы. Его прогностическую значимость необходимо рассматривать в сочетании с другими параметрами.

Одним из информативных признаков, выявленных нами при анализе историй болезни, явилась фазность течения процесса, определяемая по совокупности клинико-лабораторных проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и критериев сепсиса в первые сутки после оперативного вмешательства. Полученные данные указывают на прямую пропорциональность связь между количеством симптомов ССВР, тяжестью абдоминального сепсиса и частотой развития в прогрессирующего перитонита.

Очевидно, что основополагающим в развитии внутрибрюшной инфекции является бактериальный фактор. Однако, современные бактериологические методы, основанные на росте культур в различных питательных средах, слишком продолжительны и не приемлемые для прогностических целей. В связи с этим, для экспресс-оценки бактериологической ситуации в брюшной полости нами разработан комплекс бактериологических методов, позволяющий в течение нескольких минут оценить характер микрофлоры и ориентировочную степень контаминации. В результате выявлено, что в случаях прогрессирования перитонита микрофлора перитонеального экссудата представлена преимущественно анаэробными видами микроорганизмов, не зависимо от источника заболевания. Причем степень контаминации, как правило, превышала критический уровень (105 мт/мл). В то же время, среди пациентов с гладким течением послеоперационного периода выраженная обсемененность перитонеального экссудата отмечена только в 28% случаев. В 19% случаев она представлена анаэробными микроорганизмами и лишь в 21 случае (5%) степень контаминации анаэробной микрофлорой превышала критический уровень.

Таким образом, на основании обобщения результатов анализа историй болезни, были выделены количественные характеристики заболевания, достоверно влияющие на вероятность его прогрессирования в послеоперационном периоде. Однако, в реальной клинической ситуации, эти признаки отмечаются в различных сочетаниях и каждый и) них в отдельности не обладает достаточной прогностической информативностью. В связи с этим мы. рассмотрели задачу прогноза прогрессирования микробно-воспалительного процесса в многомерном пространстве признаков. Всего было рассмотрено 15 признаков: тяжесть состояния по MPI, возраст, источник перитонита, сроки до выполнения оператив-

ного вмешательства, характер воспалительной реакции брюшины, характер экссудата, объем экссудата, фибринозные наложения, воспалительные перитонеальные сращения и инфильтраты, дилятация петель тонкой кишки, выраженность ССВР, характер перитоне-альной микрофлоры, степень контаминации экссудата, МСМ плазмы крови, УФСМ.

В связи с тем, что многие из рассматриваемых признаков оцениваются по номинальным шкалам, была произведена их котегоризация в диапазоне 3-4 категорий. После этого были получены линейные дискриминантные функциии, наилучшим образом разделяющей две совокупности пациентов: с гладким и осложненным течением послеоперационного периода. Всего было построено три линейных дискриминантных функции: по 11, 13 и 15 признакам, соответственно. Выбор конкретной-функции определяется реальной клинической ситуацией. Естественно лучше иметь информацию о всех 15 параметрах. Однако, в реальных условиях, например в ночное время, выполнение части лабораторных исследований (например микробиологических) может быть затруднено. Тогда для первичной оценки используется первая дискриминанта* функция (11 параметров). В большинстве случаев этого бывает достаточно (клинические признаки хорошо выражены) для достоверного прогноза протрессирования перитонита и принятия обоснованных решений о необходимости срочных лечебных мероприятий. При сомнительных результатах отнесения, необходимый для идентификации второй и третьей дискриминантной функции биологический материал, должен быть собран во время операции, а оценка прогноза отложена до получения результатов лабораторного исследования.

Все три функции имеют высокую информационную значимость - коэффициенты детерминации для построенных моделей 1^0,75. Вероятность неправильного отнесения при использовании первой дискриминантной функции меньше 5%. Введение в рассмотрение микробиологических признаков улучшает результат - вероятность неправильного отнесения меньше 3%. Учет среднемолекулярных показателей еще больше улучшает результат - вероятность неправильного отнесения меньше 1%.

Таким образом, все три функции обеспечивают удовлетворительный прогноз прогресс ирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяют определить обоснованные показания к проведению санаций брюшной полости в послеоперационном периоде.

Нами изучена эффективность программируемых санационных видеолапароскопий в комплексе мероприятий, основанном на расчете предложенных прогностических функ-

ций. Применялись плановые санационных видеолапароскопии (СВЛ) и плановые санаци-онные релапаротомии (СР). Операции, проводилась сразу после выставления показаний к ней, то есть не позднее 24 часов после первичной лапаротомии. Выбор метода плановой санации брюшной полости осуществлялся индивидуально с учетом ряда факторов. Так у 21,7% пациентов показания к плановой санации брюшной полости были выставлены уже при первичной лапаротомии на основе расчета первой прогностической функции. В этих случаях планирование релапаротомии позволяло при необходимости ограничить объем первичной операции, широко применять тампонирование брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки по Каншину. У оставшихся 78,3% пациентов показания к проведению плановых санационных мероприятий выставлялись после уточнения микробиологической ситуации в брюшной полости и определения уровня среднемолекулярных показателей - вторая и третья прогностические функции, соответственно. При этом перед проведением санационных мероприятий под местной анестезией в условиях премедика-ции выполнялся лапароскопический осмотр брюшной полости. Целью последнего являлось выявление лапароскопических признаков необходимости проведения санации брюшной полости.

Показания к выполнению повторных санационных мероприятий или необходимость их прекращения определялись по совокупности визуальных признаков выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, выявленных во время проведения очередной санационной видеолапараскопии. Для объективизации оценки его характера и с целью оптимизации последующей тактики местного лечения разработана шкала визуально-микроскопической оценки перитонита (таблица 3), позволяющая оптимизировать тактику послеоперационного ведения пациентов с распространенным перитонитом. Риск прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости определяется путем суммирования баллов всех выявленных признаков перитонита из числа представленных в таблице. При сумме до 10 баллов послеоперационное течение распространенного перитонита считается благоприятным, в связи с чем повторные санации брюшной полости не выполняются. При сумме баллов от 10 до 18 (явления продолжающего перитонита) выполняются повторные ВЛС. Сумма 19 и более баллов свидетельствует о наличие не санированного источника перитонита и определяет необходимость выполнения экстренной релапаротомии для его хирургического устранения.

Таблица 3

Шкшвтшно^

Выраженность критерия (баллы)

1 2 3

Тип воспалительной реакции брюшины отек, гиперемия брюшины с инъекцией сосудов; инфильтрация брюшины, петехи-альные кровоизлияния некрозы, перфорации

Характер экссудата серозный фибринозно-сукровичный фибринозно-гнойный, каловый

Объем экссудата (мл) до 300 300 - 500 более 500

Скопления экссудата единичные диффузные абсцессы

Фибринозные наложения нитевидные рыхлые плотные

Перитонеальные сращ. отдельные диффузные массивные

Перистальтика кишечника неравномерная вялая отсутствует

Характер перитонеальной микрофлоры преимущественно аэробный смешанный преимущественно анаэробный

Степень контаминации 104-105мт/мл 105"106мт/мл более 106 мт/мл

Анализ результатов лечения показал, что применение в послеоперационном периоде объективно обоснованной санационной видеолапароскопии позволило резко сократить число экстренных релапаротомий. При этом, даже в случаях необходимости их выполнения релапаратомии были проведены своевременно.

Использование разработанного комплекса объективных критериев в тактике проведения санационных мероприятий позволило сократить послеоперационную летальность в 3 раза, существенно сократить сроки госпитализации, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и избежать необходимости выполнения повторных опера!ив-ных вмешательств. Проведение объективно обоснованных санационных мероприятий позволило не только уменьшить число запоздалых релапаротомий, но и привело к снижению числа других гнойно-септических осложнений. Использование плановых санационных мероприятий в сочетании с тщательным бактериологическим контролем течения ин-фекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и обязательным выбором антибактериального лечения на основе чувствительности возбудителя заболевания к антибиотикам и антисептикам, позволило осуществить эффективную санацию брюшной полости, диагностировать и предотвратить раннюю спаечную непроходимость, формирующиеся абсцессы брюшной полости, механически стимулировать кишечник, существенно повысить эффективность дренирования брюшной полости.

Выводы

1. Эффективная клинике-лабораторная диагностика прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и направленности основных механизмов реализации синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните позволяет оптимизировать тактику лечения таких больных, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и вероятность неблагоприятного исхода.

2. Самостоятельные оценки тяжести состояния больных с распространенным перитонитом по баллам общепринятых шкал-систем SAPS, MPI, критериям ССВР и сепсиса позволяют определить вероятность летального исхода, но не достаточно информативны в отношении индивидуального прогноза исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений.

3. Совокупный анализ показателей тяжести состояния, рассчитанных в соответствии с интегральными системами: SAPS, MPI, SOFA, критериями ССВР и сепсиса - обеспечивает вероятность ошибки в прогнозе летального исхода больных с распространенным перитонитом, не превышающей допустимого для медицины 5% порога.

4. Динамическая оценка содержания общего и эффективного альбумина, а также среднемолекулярных соединений в сыворотке крови больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде позволяет объективно оценить текущую тяжесть состояния и скорректировать прогноз исхода заболевания. Критическими в отношение неблагоприятного прогноза являются: уровень среднемолекулярных соединений сыворотки крови, превышающий 0,55 е.о.п, а также снижение общей концентрации альбумина ниже 35 г/л и эффективной концентрации альбумина ниже 22 г/л.

5. Исследование динамики среднемолекулярных и альбуминовых показателей к различных биологических жидкостях больных с распространенным перитонитом позволяет выявить превалирующие источники и механизмы развития эндотоксикоза, определить индивидуальные прогностические ориентиры исхода заболевания.

6. Динамическая оценка соотношения уровней молекул средней массы в плазме крови (МСМп) и моче (МСМм) позволяет выявить роль ретенционного механизма в развитии синдрома эндогенной интоксикации и осуществить раннюю диагностику развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенныч перитонитом: при (МСМп/МСМм) «1 - функция почек сохранена, при (МСМп!МСМм)г-\ - стадия субкомпенсации, при (МСМп!МСМм)>\ - стадия декомпенсации.

7. Предложенная методика оценки нарушения всасывания в тонкой кишке позволяет объективно оценить степень функциональной недостаточности тонкой кишки и определить тактику раннего энтерального питания больных с распространенным перитонитом. При значениях показателя нарушения всасывательной функции тонкой кишки (ПНВФТК) более 50% диагностируется компенсированная стадия ФНК, при ПНВФТК в диапазоне 25-50% - субкомпенсированная, при ПНВФТК <25% - декомпенсированная

8. Разработанный метод выделения ФВК-устойчивой фракции среднемолекуляр-ных соединений (УФСМ) в сочетании с динамической оценкой общего уровня этих соединений в сыворотке крови, имеет высокую информационную значимость и позволяет осуществлять прогноз развития различных гнойно-оептических осложнений послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. Значения УФСМ превышающие 0,2 е.о.п. свидетельствуют о высоком риске развития гнойно-септических осложнений послеоперационного периода.

9. Разработанный комплекс ускоренных методов бактериологического исследования перитонеального экссудата позволяет в кратчайшие сроки выявить особенности микробиологического пейзажа брюшной полости и основные микробиологические характеристики распространенного перитонита для определения рациональной тактики антибактериальной терапии.

10. Совокупная количественная оценка основных факторов риска прогрессирования перитонита в раннем послеоперационном периоде позволяет с высокой вероятностью прогнозировать риск прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и уже в первые послеоперационные сутки определить объективно обоснованные показания к проведению повторных санаций брюшной полости.

Практические рекомендации

I. В первые сутки после операции по поводу распространенного перитонита целс-сообрьзно оценить состояние больного по интегральным шкалам MPI, SAPS, SOFA, а также критериям ССВР и сепсиса. Идентификация баллов соответствующих шкал позволит оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания и определить насыщенность и объем лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Динамическую оценку тяжести состояния пациентов и прогноза исхода заболевания целесообразно проводить п соответствие с уровнем альбуминовых и среДнемолекулярных показателей.

2. В послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом целесообразно осуществление динамического контроля уровня среднемолекулярных и альбуминовых показателей различных биологических жидкостей. Взаимоотношение данных показателей позволяет определить преимущественную направленность основных патологических процессов, лежащих в основе прогрессирования эндотоксикоза, уровень компенсации функции систем естественной детоксикации организма, а так же обосновать такзику проведения лечебных мероприятий и оценить их эффективность.

3. В послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом целесообразно оценивать степень нарушения функции всасывания в тонкой кишке по предложенной методике. На основании полученных данных можно оценить вероятность поддержания микробно-воспалотельного процесса в брюшной полости вследствие бактериальной транслокации, а также объективно обосновать рациональную тактику раннего эн-терального питания, способствующую более быстрому восстановлению функций ЖКТ. устранению метаболических расстройств, обеспечивающую коррекцию водно-электролитных нарушений и гиповолемии, что уменьшает риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности.

4. С целью осуществления достоверного прогноза, ранней диагностики развития различных форм гнойно-септических осложнений распространенного перитонита и проведения целенаправленного лечения, целесообразно, с первых суток послеоперационного периода, определять уровень фракционированных среднемолекулярных соединений в сочетании с уровнем средних молекул сыворотки крови. Индивидуальный прогноз строится на основании предложенного диагностического алгоритма.

5. Интраоперационные санационные мероприятия больным с распространенным перитонитом необходимо проводить антисептическими средствами в соответствие с информацией о первоисточнике и фазе заболевания. Наиболее перспективным для санаци-онных мероприятий является использование охлажденного озонированного физиологического раствора, приготовленного in vitro nigro.

6. Для значительного упрощения и сокращения сроков выполнения микробиологических исследований целесообразно использование разработанного комплекса ускоренных методов бактериологического контроля, позволяющего проводить ежедневный бактериологический мониторинг перитонеального экссудата в раннем послеоперационном периоде, своевременно выявлять прогрессировать инфекционного процесса в

брюшной полости, дренированной лапаратомной ране и, при необходимости, своевременно корригировать лечебную тактику.

7. Во время оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита целесообразно оценить исходную тяжесть состояния и возраст пациентов; хирургический источник перитонита; давность и фазу заболевания; характеристики микробно-воспалительного процесса в брюшной полости. На основе рассчитанных дискриминант-ных функций можно достоверно оценить вероятность прогрессирования микробно-воспалительного процесса в брюшной полости и объективно обосновать тактику лечения и необходимость проведения повторных санаций брюшной полости в послеоперационном периоде.

8. При невозможности осуществления полноценной одномоментной санации при первичном оперативном вмешательстве в случаях запущенных форм распространенного перитонита необходимо применять повторные программированные ревизии и санации брюшной полости с объективизацией хирургической тактики в послеоперационном периоде на основании разработанной шкалы бальной оценки тяжести и риска прогресснро-вания перитонита.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Определение чувствительности микрофлоры ран к антисептикам. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова -1990. - №10. - С 106-108 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, А.А.Хрупалов, Е.В.Стеценко)

2. Проблема профилактики нагноений послеоперационных ран. //Вестник Академии мед. наук -1991. - №3. - С. 20-27 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Н.Ш.Султанов, А.А.Хрупалов, М.В.Кострова)

3. Микробиологический фон хирургических отделений. //Советская медицина -1992 - №3. - С. 28-30 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Е.В.Стеценко, Д.В.Лукья-ненко).

4. Классификация перитонитов (обзор литературы). //Деп. ГЦНМБ № Д-24306 -26.09.1994 (соавторы: Г.В.Родоман, С.В.Евстигнеев, Л.А.Лаберко)

5. Новое в бактериологической экспресс-диагностике при инфекционно-воспалительных процессах в организме. //Материалы научно-практ. конференции "Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской больницы" - Москва -1994. -С. 67-69 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.В.Бычкова, П.Н.Попов).

6. Современные методы оценки эндогенной интоксикации при разлитом перитоните. //1-й Московский международный конгресс хирургов - Москва - 1995. - С. 16-17 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко).

7. Принципы рациональной антибиотике- и антисептикотерапии в комплексном лечении больных перитонитом. //1-й Московский международный конгресс хирургов - Москва - 1995. - С. 18-19 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман).

8. Организация специализированной службы по профилактике и лечению инфекци-онно-воспалительных заболеваний. //Вестник РУДН, серия Терапия - 1995 - № 1.- С. 8488 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.В.Бычкова).

9. Рациональный выбор антибактериальных препаратов в лечении и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний. //П1 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" - М.: РЦ "Фармединфо" -1996.- С. 142 (соавторы: Г.В.Родоман).

Ш.Оптимизация тактики лечения распространенного перитонита. //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости (Сборник научных работ) - Том 5 - Москва -1996. - Сю 54-57 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко).

1 [.Экспериментальная модель острого гнойного перитонита. //Хирургия -1997 - № 1. - С. 25-28 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Г.Г.Белоус, С.В.Евстигнеев, Е.П.Сурмин).

12. Новое в исследовании функционального состояния желудочно-кишечного тракта. //Вестник Российского университета дружбы народов - 1998 - № 1. - С. 208-212 (соавторы: Г.В.Родоман, П.Н.Попов, Л.В.Бычкова, МЛ.Вадуева).

13.К вопросу об эффективности антибактериальных препаратов в условиях "линического стационара. //Вестник Российского университета дружбы народов - 1998 - К» 1. - С. 227230 (соавторы: Г.В.Родоман, П.Н.Попов, Л.В.Бычкова, М.А.Ефремовцева).

14. Оригинальный метод определения чувствительности возбудителей неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний к антимикробным препаратам. //Вестник Российского университета дружбы народов- 1998 - № 1.-С. 251-253 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.В.Бычкова, А.И.Павлович, А.А.Шавырин, С.А.АЗевич).

15. Рациональная антибактериальная терапия при лечении и постгоспитальной реабилитации распространенного перитонита у больных в возрасте старше 60 лет. /ЛРеабилитология в медицине и спорте" 1-ая Всероссийская научно-практическая конференция - Москва, 1998. - С. 28 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.Г.Куртенок, А.О.Карамов).

16. Послеоперационная санационная видеолапароскопия в лечении и реабилитации бальных с распространенным перитонитом в возрасте старше 60 лет. /ЛРеабилитология в медицине и спорте" 1-ая Всероссийская научно-практическая конференция - Москва, 1998. - С. 36 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.Г.Куртенок, А.О.Карамов).

17. Флуоресцентный метод в оценке состояния больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями брюшной полости. //Альбумин сыворотки крови в клинической медицине /Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова - М.:ГЭОТАР, 1998.-С. 300-307 (соавторы: Т.И.Шалаева, Г.ИДобрецов).

18. Новые направления в антибактериальной терапии распространенного перитонита //П-й конгресс ассоциации хирургов им. Н.ИЛирогова - Санкт-Петербург - 1998. - С. 8081 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко).

19. Основные принципы санации брюшной полости при распространенном перитоните. //Актуальные вопросы практической медицины. Хирургия - Вып.2 - Москва, 1998. -С. 15-16 (соавторы: В.М.Буянов, Г.В.Родоман, ЛЛ.Лаберко).

20. Оценка тяжести течения хирургических гнойно-воспалительных заболеваний. //Актуальные вопросы практической медицины. Хирургия - Вып.2 - Москва, 1998. - С. 50-51 (соавторы: Л.А.Лаберко, В.Н.Оболенский, В.Г.Никитин).

2(.Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните. //Эндоскопическая хирургия -1999. - №1. - С. 13-14 (соавторы: В.М.Буянов, Л.А.Лаберко, А.А.Соколов, Нажи Абдула Хусейн).

22.Прогноз течения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний брюшной полости с помощью флюоресцентного теста на альбумин. //Вестник хирургии им. Н.И.Грекова - 1999. - Том 158, № 3. - С. 42-45 (соавторы: Т.И.Шалаева, Г.И.Добрецов).

23.Клинйко-лабораторная оценка функциональной недостаточности кишечника при распространенном перитоните //Вестник РГМУ - 1999. - №3(8). - С. 9-12 (соавторы: В.М.Буянов, Л.А.Лаберко, В.В.Фомин, Б.Г.Завьялов).

24.0зонотерапия в лечении больных с хирургической инфекцией. //Российский медицинский журнал -1999. - №4. -С.32-35 (соавторы: Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко,

B.Н.Оболенский, В.Г.Никитин).

25.Концентрация и свойства альбумина в сыворотке крови и выпоте брюшной полости у больных с перитонитом. //Вопросы медицинской химии - 1999 - Том 45, вып. 5. - С 407415 (соавторы: Родоман Г.В., Шалаева Т.Н., Добрецов Г.И.).

26. The use of methods ofozonetherapy in the treatment of patient with puruleny-inflammatory diseases. //2ой Israel International Congress on Integrative Medicine "Acupuncture & Integrative Medicine enter the 21* Century- Israel: IAIM-ISRAAM - 1999. - P.39-40 (соавторы: N.A.Kuznetsov, G.V.Rodoman, L.A.Laberco, B.O.Zavjalov, V.G.Nicitin, V.N.Obolensky).

27. Концентрация и свойства альбумина в крови и экссудате при остром панкреатите. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 1999 - Том 128, № 12. - С.660-662 (соавторы: Г.В.Родоман, Т.И.Шалаева, Г.Е.Добрецов).

28. Флуоресцентные показатели у больных с перитонитом. //Флуоресцентный метод исследования свойств альбумина и липопротеинов в клинической оценке состояний организма -1999. -Екатеринбург,- С.101-111 (соавторы: Г.В.Родоман, Т.И.Шалаева, Г.Е.Добрецов).

29. Оптимизация выбора антисептических препаратов для интраоперационной санации брюшной полости при распространенном перитоните. //Вестник РГМУ - 2000 - №3 (13). -

C. 7-14 (соавторы: В.М.Буянов, Л-А.Лаберко, Г.В.Родоман, Г.А.Кальсин, Д.В.Луканин).

30. Клинические и экономические аспекты выбора антибактериальной терапии тяжелых форм хирургической инфекции. //Современные проблемы практической хирургии. -Сборник научных трудов. Под ред. проф. H.A. Кузнецова. - М.:РГМУ - 2000. - С. 18-28 (соавторы: Л.САронов, В.Н.Оболенский, Г.В.Родоман, НЛ.Кузнецов, Л.АЛаберко)

31. Новый подход к прогнозу течения хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста. //Актуальные проблемы практической медицины. - М..-РГМУ. -2000. - С.183-190 (соавторы: Г.В.Родоман, Т.И.Шалаева, Г.Е.Добрецов, Е.К.Наумов, В.Н.Оболенский).

32. Свойства и способы повышения эффективности озонированных растворов а клинической практике. //Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Материалы IV Всероссийской научно-практич. конференции - Н.Новгород. - 2000. - С.9-10 (соавторы: Л.А.Лаберко, Г.В.Родоман, В.Н.Оболенский, В.Г.Никитин).

33.Оценка влияния озона на антибактериальную эффективность антибиотиков и антисептических препаратов. //Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Материалы IV Всероссийской научно-практич. конференции - Н.Новгород. - 2000. - С. 10-11 (соавторы: Л.А.Лаберко, Г.В.Родоман, В.Н.Оболенский, В.Г.Никитин).

34. Тактика выбора раннего энтерального питания при лечении больных с распространенным перитонитом. //Парентеральное й энтеральное питание. VI Международный конгресс. - Москва - 2002. - С.95-96 (соавторы: В.В.Фомин, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко, П.К.Воскресенский, А.В.Саликов, Т.В.Семенова).

35.Тактика антибактериальной терапии тяжелых форм хирургической инфекций. //IV Российская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». - Москва. - 2002. - С.37 (соавторы: Л.А.Лаберко, В.Н.Оболенский, Г.В.Родоман).

36. Интегральная оценка тяжести течения и прогноза исхода распространенного перитонита. //Анналы хирургии. - 2003. - Х«5. - С.42-48 (соавторы: Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко, Л.С.Аронов, Д.ВЛуканин).

37. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита. //Хирургия. - 2005. - №2. - С.29-33 (соавторы: Л.А.Лаберко, Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, А.Т.Бронтвейн, Д.В.Луканин, Т.В.Семенова).

38.Прогнозирование течения и исхода почечной Дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом. //Анналы хирургии - 2005. - №2. - С.60-64 (соавторы: Н.А.Кузнецов. Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко, А.Т.Бронтвейн, Т.В.Семенова).

39. Комплексный подход к объективной оценке тяжести состояния больных с распространенным перитонитом. //IV Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция»- Москва. - 2005. - С.43

Методические работы 1. Бактериологические экспресс-методики в хирургической практике. //Методические рекомендации - М.:МЗ РФ, 2002 г.(соавторы: Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко, Б.Г.Завьялов, Семенова Т.В., В.Н.Оболенский, Н.Н.Осипова).

Перечень принятых сокращений

MPI - Мангеймовский перитонеальный идекс

SAPS - Simplified Acute Physiology Score

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment

AC - Абдоминальный сепсис

ВЛС - Видеолапароскопическая санация

ГСО - Гнойно-септические осложнения

е.о.п. - Единицы оптической плотности

ИТ - Индекс токсичности (альбуминовый)

ИТШ - Инфекционно-токсический шок

КЗ - Критическое значение

ЛЗ - Летальное значение

ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - Молекулы средней массы

НВФТК - Нарушение всасывательной функции тонкой кишки

ОКА - Общая концентрация альбумина

опн - Острая почечная недостаточность

ПНВФТК - Показатель нарушения всасывательной функции тонкой кишки

ПОИ - Полиорганная недостаточность

СВЛ - Санационная видеолапароскопия

скн - Синдром кишечной недостаточности

СПОИ - Синдром полиорганной недостаточности

CP - Санационная релапаротомия

ССВР • Септическая системная воспалительная реакция

ТС - Тяжелый сепсис

ТХУ - ТрихлоруксуснаЯ кислота

УФСМ - Уровень фракционированных средних молекул

ФВК - Фосфорно-вольфрамовая кислота

ФНК - Функциональная недостаточность кишечника

ЭКА - Эффективная концентрация альбумина

Подписано в печать О/. /(.¿OOS*.

Формат 60x90 1/16. Объем 3/7/7. Тираж 100 экз. Заказ Ч8€. Отпечатано в ООО КПСФ «СпецстроПсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

«22920

РЫБ Русский фонд

2006-4 27375