Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Системный подход к оценке резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни, стратегия лечения и профилактики

На правах рукописи

Хромцова Оксана Михайловна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ РЕЗЕРВНЫХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ФЕ8 2011

Екатеринбург - 2010

4854260

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Кустова Ника Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Габинский Ян Львович

доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев Петр Алексеевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова

Защита диссертации состоится ФЯ&ФОибА/ 2011 г. в «'/Ь» часов

на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации: http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) - острая медико-социальная проблема современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, болезни органов кровообращения остаются одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения. Гипертоническая болезнь (ГБ) - наиболее распространенное ССЗ, являющееся, по заключению экспертов, основной причиной преждевременной сердечно-сосудистой смерти [ESH and ESC recommendations, 2007; Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2008; Е.Е.Гогин, 2010]. Это заболевание приводит не только к возникновению специфических осложнений (поражение органов-мишеней), но и представляет собой важнейший фактор риска прогрессирования атеросклеротического поражения артерий.

К сожалению, несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения ССЗ во всем мире, задачи эффективного лечения ГБ далеки от своего решения, контроль АД в популяции остается достаточно низким [P.M.Kearney at al., 2005; В.И.Харченко и соавт., 2005; М.Г.Глезер, Р.Т.Сайгитов, 2009]. По данным эпидемиологических исследований среди населения России старше 20 лет, стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертензии (АГ) составляет 39% у мужчин и 41% - у женщин [Т.Н. Тимофеева и соавт., 2005; В.И.Харченко и соавт., 2005]. Количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 30%, в Англии - 21,5%, США - 34%, Канаде - 16% [ESH and ESC recommendations, 2007]. В России эффективность лечения составляет 6% у мужчин, 17,5% - у женщин [Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2008;], для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет смертность от ССЗ выше, чем в экономически развитых странах в 3 - 4 раза, для женщин от 30 до 70 лет - в 2,5 - 3 раза.

Накопленный клинический опыт, результаты многочисленных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике ГБ и ее осложнений. Однако возникает диссонанс между накопленным международным опытом и реальной клинической практикой. Одним из возможных путей преодоления сложившейся ситуации является индивидуализация подходов к лечению ГБ с подбором антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая биоритмологические особенности пациента. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на качество жизни (КЖ) пациентов, являющееся одним из критериев эффективности терапии [А.О. Конради, 2002] и влияющее на приверженность пациентов к лечению [Nunes M.I., 2001].

Не оспаривается факт, что заболеваемость и смертность от ССЗ теснейшим образом зависит от образа жизни и модифицируемых факторов риска.

Для России определены 4 фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности - повышенное АД, повышенный уровень холестерина крови, табакокурение и злоупотребление алкоголем [В.И.Харченко и соавт., 2005]. Борьбу с ГБ можно и нужно решать только в аспекте системных подходов, включающих первичную профилактику, а именно борьбу с основными факторами риска, раннее выявление лиц с повышением АД при массовых исследованиях, информирование населения, а также лечение ГБ и элементы реабилитации. Профилактические мероприятия имеют большое значение, когда масса населения включается в самопрофилактику.

К сожалению, использование только антигипертензивной терапии (АГТ) не дает гарантии успеха лечения, стабильности в решении проблемы ГБ, несмотря на наличие высоко эффективных фармакологических препаратов. Причины такой ситуации не ясны, вероятно, имеет значение разнообразие клинических вариантов ГБ, влияние социальных факторов на течение заболевания [В.А.Серов, 2007; И.А.Джупарова, О.А.Борисова, 2009]. Кроме того, при организации службы сохранения здоровья нужно учитывать экологическую составляющую, которая играет немаловажную роль в удержании артериальной гипертензии у населения [Л.Д.Васильева и соавт., 2002; государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в г. Екатеринбурге, 2009; С.В.Кузьмин и соавт., 2009]. Средний Урал - своеобразная экологическая территория, перенасыщенная промышленными предприятиями и имеющая избыток повреждающих факторов в окружающей среде, что не может не влиять на здоровье людей.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования. Используя системный подход в выборе стратегии лечения и профилактики, разработать комплекс мероприятий профилактического и лечебного характера для больных ГБ, живущих в крупном промышленном центре Среднего Урала.

Задачи исследования:

1. путем комплексного исследования оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ГБ жителей Среднего Урала с позиций хронобиологии;

2. провести анализ связей между циркадианной динамикой АД, морфо-функциональными показателями левого желудочка и особенностями вариабельности сердечного ритма;

3. оценить качество жизни и типы отношения к болезни во взаимосвязи с состоянием систем жизнеобеспечения у больных ГБ;

4. провести проспективное обследование больных и изучить влияние лечебных технологий долгосрочной антигипертензивной терапии на динамику хронобиологических показателей АД и вегетативной нервной

системы, ремоделирование левого желудочка, качество жизни больных

ГБ и их приверженность к лечению; 5. обосновать необходимость преемственности специализированной и

амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных на территории крупного промышленного центра Среднего Урала.

Научная новизна

Решена крупная научная проблема по вопросам системного подхода к организации профилактики и лечения больных ГБ, проживающих в крупном промышленном центре Среднего Урала. Разработана система оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей качества жизни и личности больного ГБ в условиях экологического отягощения, влияющих на характер течения заболевания, процессы восстановления и нормализации АД у больных разного возраста. Установлен факт нарушения структуры хроноалгоритма у больных ГБ, а именно деструкция циркадианного ритма основных показателей сердечнососудистой системы и смещение максимальных значений АД на поздние вечерние и ночные часы.

Установлена связь морфофункциональных показателей левого желудочка и вариабельности сердечного ритма с циркадианной динамикой АД. Показана взаимосвязь основных параметров КЖ с особенностями течения ГБ и с состоянием систем жизнеобеспечения.

Разработан системный подход к лечению больных ГБ, учитывающий хроноструктуру показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения. Доказано, что оптимизированный вариант лечения больных ГБ, в основу которого положен системный подход к оценке резервов функционального состояния сердечно-сосудистой системы, обеспечивает стабильное сохранение АД на нормальном уровне более года.

Установлено, что нормализация АД сопровождается улучшением КЖ больных в физической и ментальной сферах, влияет на сохранение трудоспособности населения.

На основе доказанных автором патогенетических механизмов развития ГБ предложена и внедрена в клиническую практику концепция организационных мер, направленных на преемственность специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным, интегрально оценивающая характер хронобиологических изменений в организме пациента и позволяющая динамично отслеживать эффективность проводимых лечебных мероприятий с акцентом на повышение приверженности к лечению.

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость индивидуального подхода к диагностике ГБ для подбора оптимальной и безопасной длительной антигипертензивной терапии. Выявлена взаимосвязь между структурно-функциональными изменениями левых отделов сердца, суточ-

ным ритмом АД и вариабельностью сердечного ритма. Обнаружены сезонные закономерности суточных ритмов АД, которые необходимо учитывать при подборе лечения. В работе показано, что высокий комплаенс больных во многом зависит от наличия адаптивных типов личностного реагирования на болезнь. Наличие ГБ оказывает существенное влияние не только на психологическую, но и физическую составляющую качества жизни.

Работа по совершенствованию специализированной помощи больным ГБ способствовала улучшению диагностики ГБ и повышению эффективности терапии благодаря использованию повторных СМАД на безлекарственном фоне и в динамике лечения.

Создана и апробирована математическая модель, позволяющая с достоверностью 95% предсказать состояние физической составляющей качества жизни больных в зависимости от ИММЛЖ и среднесуточного уровня ПАД.

Разработан и внедрен алгоритм преемственности ведения больных ГБ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, позволяющий повысить качество диагностики болезни и определить выбор оптимальной тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных ГБ, проживающих на территории крупного промышленного центра Среднего Урала, в значительной степени зависит от типа суточного профиля АД. Наихудшие показатели характерны для больных с недостаточным уровнем ночного снижения АД («нондиппер») и с ночной гипертонией («найтпикер»),

2. Для достижения наиболее выраженного и стойкого эффекта лечения ГБ необходима непрерывное длительное лечение фармпрепаратами больных в режиме хронотерапии с учетом суточного профиля АД, возраста больных, степени тяжести артериальной гипертензии и наличия клинических ассоциированных состояний.

3. На фоне долгосрочного лечения больных ГБ возможно не только достижение целевого уровня АД, но и нормализация типа его суточного профиля.

4. Долгосрочная антигипертензивная терапия приводит к улучшению качества жизни больных как в физической, так и в ментальной сферах.

5. Комплаенс пациентов с ГБ зависит от типа личностного реагирования на болезнь. Наиболее привержены к длительному лечению люди с адаптивными типами отношения к заболеванию.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс амбулаторно-поликлинической службы и кардиологических отделений г. Екатеринбурга и Свердловской области.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими интернами и ординаторами на кафедре внутренних болезней № 4 Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты работы по материалам диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия. Медицинское обслуживание ветеранов войн» (г.Екатеринбург, 2000, 2001, 2003 гг), на 2-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2001), на VIII, IX, XIV Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2001,2002,2007), на X, XI Международных симпозиумах "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (г. Москва, 2001,2003), на 3-ей, 4-й международных конференциях «Циклы», (Ставрополь-Кисловодск, 2001, 2002), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (г.Челябинск, 2001), на 4-м Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» (г. Москва, 2002), на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска» (г. Москва, 2002), на I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика» (г. Пермь, 2003), на Втором Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (г.Москва, 2004), на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (г.Томск, 2004), на XI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2004), на IV терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2005), на X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок, Тайланд, 2006), на VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 10.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 32 рисунками. Список литературы содержит 187 отечественных и 215 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведено скрининговое обследование 1472 пациентов, страдающих АГ, включающее опрос, клинико-лабораторные исследования, ЭКГ и ЭхоКГ на базе кардиологического отделения МУ ЦГБ №7 г. Екатеринбурга. В статистическую разработку включено 500 больных ГБ, которые распределились в 2 группы - основную и группу сравнения. Для получения наиболее достоверных результатов изучаемые группы больных были сформированы по принципу «случай-контроль» так, чтобы быть сопоставимыми по полу и возрасту, давности ГБ и степени ее тяжести, по количеству и характеру сопутствующих заболеваний. Соответственно, для каждого пациента основной группы подбиралась пара в группу сравнения - больной, сопоставимый по полу, возрасту, длительности и тяжести артериальной гипертензии, но не соблюдающий назначенное врачом лечение.

Исследование одобрено Локальным Независимым Этическим Комитетом МУ «ЦГБ №7».

Основную группу составили 250 больных ГБ (поровну мужчин и женщин), средний возраст равнялся 52,9+12,3 года. Возраст женщин и мужчин достоверно не различался (54,4±11,9 и 51,4±12,5 года соответственно, р>0,05). Давность ГБ по данным анамнеза колебалась от 3 до 40 лет и в среднем составляла 12,4+9,0 года. Группу сравнения составили 250 больных ГБ (таблица 1). Эти пациенты в дальнейшем отказывались от систематического наблюдения врачом и регулярного приема антигипертензивных препаратов, не посещали «Школу больного ГБ», лишь эпизодически обращались в поликлинику, не придерживались рекомендаций по немедикаментозной коррекции АГ, непостоянно принимали назначаемые участковым терапевтом или кардиологом антигипертензивные препараты, а некоторые занимались самолечением. Эта группа была сопоставима по полу и возрасту с основной, средний возраст составил 52,0±13,9 года (р>0,05). Критерии включения больных АГ в исследование:

- наличие ГБ у пациентов 18-74 лет,

- отсутствие гипертонического криза в момент начала наблюдения,

- I и II стадии артериальной гипертензии по классификации ВОЗ. Критерии исключения из исследования:

- наличие осложнений АГ в анамнезе (мозговой инсульт, ХПН и тяжелая ХСН),

- тяжелые нарушения ритма и проводимости (постоянная форма мерцательной аритмии, АУ- блокады II и III степени) в связи с недостоверностью получаемых результатов автоматического измерения АД и ЧСС (предел метода),

- ИБС,

- сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе,

- симптоматические артериальные гипертензии.

Контрольную группу составили 125 здоровых людей в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст 52,3±14,6 года, достоверных различий с группами больных ГБ не было), 63 мужчины и 62 женщины.

Таблица 1

Характеристика больных ГБ основной группы и группы сравнения

Признак Основная группа (п=250) Группа сравнения (п=250) Р

п % п %

Отягощенная наслед- 147 58,8 133 53,2 >0,05

ственность по ГБ

Возраст: молодой 73 29,2 71 28,4 >0,05

средний 75 30,0 77 30,8 >0,05

пожилой 102 40,8 102 40,8 >0,05

Степень тяжести АГ: 1 -я 77 30,8 80 32,0 >0,05

2-я 133 53,2 130 52,0 >0,05

3-я 40 16,0 40 16,0 >0,05

Стадия ГБ по ВОЗ: I 78 31,2 64 25,6 >0,05

II 172 68,8 186 74,4 >0,05

Образование: высшее 125 50,0 110 44,0 >0,05

среднее 125 50,0 140 56,0 >0,05

Курение 80 32,0 99 39,6 0,047

Гиперхолестеринемия 46 18,4 38 15,2 >0,05

ИМТ, кг/м2 28,8±0,3 - 28,5±0,2 - >0,05

ХСНI ст. 50 20,0 52 20,8 >0,05

IIА ст. 20 8,0 9 3,6 >0,05

Ангиопатия сетчатки 198 79,2 190 76,0 >0,05

Стратификация риска:

низкий 19 7,6 25 10,0 >0,05

умеренный 104 41,6 98 39,2 >0,05

высокий 87 34,8 92 36,8 >0,05

очень высокий 40 16,0 35 14,0 >0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами

Специальные методы исследования включали проведение суточного мо-ниторирования АД (СМАД) с помощью аппарата АВРМ-02/М "Meditech" трехкратно с оценкой циркадианного ритма АД - на безлекарственном фоне и через 1 и 6 месяцев на фоне антигипертензивной терапии. Также проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с расчетом суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) на аппарате «Кардиотехника-4000». Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате Sim 5000 + по стандартной методике с расчетом структурно-морфометрических

и функциональных показателей. Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов использовали опросник SF-36. Изучение роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению проводили с помощью опросника «Типы отношения к болезни», разработанного НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева.

Лечение начиналось с информационного обучения пациентов основной группы в «Школе больного ГБ». Нами разработана программа обучения из пяти занятий по 60 минут в группах по 12-15 больных. После рекомендаций по немедикаментознойкоррекции факторов риска ГБ, всем больным была подобрана антигипертензивная терапия с учетом возраста, тяжести АГ и наличия ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний. Использовались фармапрепараты основных классов в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ (ингибиторы АПФ, диуретики, ß-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты ионов кальция).

Статистическая обработка

Статистический анализ результатов проводился с помощью программы Excel-XP (Microsoft, USA) и прикладной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) для Windows с использованием описательной статистики. Оценивали соответствие данных нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, затем рассчитывали значения средних арифметических величин и их стандартных отклонений (М±а), медиана и интерквартильный размах - 25-й и 75-й процентили - Me (Р25; Р75). Для более углубленного анализа малых выборок использовались непараметрические методы статистики - критерий согласия %2 с поправкой Иетса, парный критерий Вилкоксона для сравнения двух связанных выборок и U-тест Манна-Уитни для сравнения двух несвязанных выборок. Для сравнения средних величин двух групп с нормальным распределением применяли расчет t критерия Стьюдента. Проводили корреляционный анализ с определением коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для оценки влияния двух и более качественных или количественных независимых факторов на один количественный зависимый признак использовали многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Минимальный уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, то есть нулевые гипотезы отвергали в том случае, когда достигнутый уровень значимости р принимал значение менее 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Распределение типов СПАД в основной группе больных ГБ представлено на рисунке 1. Наиболее значимые изменения СПАД наблюдались по среднесуточному САД, нормальный уровень его снижения имел место лишь у 1/3 больных, а у 62,4% пациентов зарегистрированы патологические варианты.

Тендерный анализ показал, что только 35,2% женщин имели нормальный уровень ночного снижения АД, тогда как этот показатель у мужчин достигал 53,6% (х2=8,57, р<0,01). Среди патологических типов «найтпикер» в 3,8 раза чаще наблюдался у женщин (х2=9,03, р<0,01).

12,0% 2,0%

13,6%

7,6%

37,6%

48,4%

САД

Диппср Нондиппер Найтпикер Овердиппер

50,4%

28,4%

ДАД

Рис. 1. Распределение типов суточного профиля САД и ДАД в основной группе больных ГБ в начале наблюдения (п=250)

20,4% 15,3%

32,3%

53,5%

22,4%

16,0%

10,8%

Больные с 1-й ст. ГБ (п=157)

29,3%

Больные со 2-й ст. тяжести (п=263)

36,2%

17,5%

46,3%

Больные с 3-й степенью тяжести (п=80)

Ш Нормальная геометрия

□ Концентрическое ремоделирование

□ Концентрическая ГЛЖ

□ Эксцентрическая ГЛЖ

Рис.2. Структурно-геометрические характеристики ЛЖ у больных ГБ с разными степенями тяжести артериальной гипертонии

Анализ показателей СПАД в разных возрастных группах продемонстрировал, что по мере старения, а также нарастания степени тяжести АГ, у больных ГБ достоверно увеличивается уровень ПАД, ИВ САД, возрастает скорость УП САД и, в целом, вариабельность САД в дневное время, снижаются суточные индексы.

Были изучены структурно-функциональные особенности ЛЖ при разных степенях тяжести ГБ (рис.2). При 1-й степени тяжести ГБ половина больных имели нормальную геометрию ЛЖ, 1/5 - уже имели эксцентрическую ГЛЖ, остальные варианты ремоделирования были представлены приблизительно одинаково. При 2-й степени тяжести доля больных с нормальной геометрией уменьшилась до 'А. При 3-й степени тяжести ГБ нормальная геометрия ЛЖ не встречалась, преобладали больные с концентрической ГЛЖ.

Проведено сопоставление выраженности структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка с СПАД. Распределение типов СПАД в подгруппе больных с нормальной геометрией ЛЖ представлено на рисунке 3. У большинства пациентов имеет место нормальный уровень ночного снижения АД. Систолическая дисфункция наблюдалась примерно одинаково как при нормальном суточном профиле АД (у 17,4% больных), так и при нарушенном (14,0%). При патологических типах диастолическая дисфункция встречалась у 40,4% больных, при типе «диппер» - у 18,6%, р<0,01). Повышенную суточную вариабельность АД имело около половины больных с нормальной геометрией ЛЖ - 71 человек

(49,7%), и она была примерно

60.1%

23,1%

□ Диппер

□ Найтпикер

□ Нондиппер

□ Овердиппер

Рис.3. Типы СПАД при нормальной геометрии ЛЖ

15,1%

28,8%

□ Диппер

□ Найтпикер

49,3% □ Нондиппер ■ Овердиппер

Рис.4. Типы СПАД при концентрическом ремоделировании ЛЖ (п=73)

в равной мере характерна для больных с нормальным и нарушенным СПАД.

При концентрическом ремоделировании ЛЖ у больных ГБ распределение типов СПАД существенно не отличалось от пациентов без ГЛЖ (рис.4). Систолическая дисфункция наблюдалась у 32,9%. Диастолическая дисфункция ЛЖ имела место у 57,5% и не зависела от

типа СПАД. Повышенную суточную вариабельность АД имела половина больных (50,7%), зависимости от типа СПАД также не было. Не было получено достоверных различий между вариантами СПАД и степенями тяжести ГБ, за исключением достоверно высокого числа больных с чрезмерным ночным снижением АД при тяжелой артериальной гипертонии (в 3.6 раза), у2=5,77, о<0.05.

У больных ГБ с концентрической ГЛЖ (рис. 5) преобладали патологические типы СПАД (63,1%). В 2,5 раза увеличилось число больных с ночной гипертонией в сравнении с группой лиц с концентрическим ремоделирова-нием (х2=3,99, р<0,05), в 2,1 раза меньше стало пациентов с чрезмерным ночным снижением АД (Х2^2,58, р>0,05). Следует отметить, что больные с нарушенным суточным ритмом АД были достоверно старше (56,8±9,6 года), чем больные с нормальным ритмом (53,5±8,4 года, р<0,05). Систолическая дисфункция наблюдалась у 39,9%, диастолическая дисфункция ЛЖ - у 86,2%, при этом почти 2/3 пациентов имели нарушенный циркадианный ритм АД. Пациенты с нарушенным суточным ритмом АД имели большую давность ГБ (17,8±8,8 года), чем больные с нормальным СПАД (14,3±7,2, р<0,02).

При эксцентрической ГЛЖ (рис.6) распределение типов СПАД у больных претерпевает дальнейшие изменения. У 2/3 пациентов наблюдается нарушенный циркадианный ритм АД (67,9%) за счет возрастания доли всех патологических типов. Систолическая дисфункция наблюдалась у 65,1%, диастолическая дисфункция - у 79,5%, причем взаимосвязи с типами СПАД не было. Повышенную суточную вариабельность АД имело более половины больных (61,0%), причем 2/3 из них с патологическим СПАД. Зависимости типов СПАД от пола и степени тяжести ГБ выявлено не было.

Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления нарушений сердечного ритма. Оказалось, что при всех видах ремоделирования большинство больных имеют дисритмии. Наихудшие показатели получены у больных с концентрической ГЛЖ: у них наиболее

7,9% 36,9%

16,7%

38,5%

Рис.5. Типы СПАД при концентрической ГЛЖ (п=138)

Рис.6. Типы СПАД при эксцентрической ГЛЖ (п=146)

высок процент опасных желудочковых нарушений ритма, групповых СВЭ и аллоритмий. Даже при нормальной геометрии ЛЖ 2/3 больных имеют признаки дисрегуляции синусового ритма и аритмии, причем у них достоверно чаще встречаются патологические типы СПАД.

Таблица 2

Среднесуточные временные и спектральные показатели ВСР у больных ГБ и здоровых (медиана и интерквартильный размах)

Показатель Группа больных ГБ (п=100) Здоровые (п=50) Р

SDNN, мс 91 (57; 114) 156(144; 172) <0,001

SDANN, мс 1251,9 (838;1796) 2313 (1460; 3108) <0,001

SDNNíndex, мс 926(630; 1382) 1903 (1198; 2548) <0,001

RMSSD, мс 18(14; 26) 36 (25; 48) <0,001

pNN50, % 3(1; 7) 12 (7; 21) <0,001

ТР, мс2 1317 (853; 1840) 2482 (1657; 3719) <0,001

VLF, мс2 926 (629; 1381) 1803 (1198; 2552) <0,001

LF, мс2 231 (158; 379) 530(319; 832) <0,001

HF, мс2 65 (42; 108) 197(125; 351) <0,001

LFn,% 77 (71; 82) 73 (69; 78) <0,02

HFn,% 21 (16; 28) 26 (20; 29) <0,02

ИВСВ, ед. 3,65 (2,40; 4,92) 2,49 (2,07; 2,95) <0,001

ПЦ, ед. 3,15 (2,33; 4,27) 2,53 (1,82; 3,26) <0,001

ПОАС, ед. 23,86 (16,57; 30,47) 25,94 (20,62; 33,46) нд

ЦИ, ед. 1,20(1,13; 1,26) 1,23 (1,19; 1,29) <0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами; нд - отсутствие достоверных различий.

У 100 больных ГБ и 50 здоровых была проведена оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). У больных ГБ в отличие от здоровых (таблица 2) выявлено достоверное снижение суммарной ВСР и показателей, оценивающих высокочастотные составляющие спектра, которые косвенно отражают влияние парасимпатической нервной системы. Данные изменения свидетельствуют о снижении вагусной активности в отношении сердца, приводящие к доминированию симпатических механизмов и, возможно, к формированию электрической нестабильности миокарда. У больных ГБ наблюдается снижение абсолютных значений как общей мощности спектра (ТР), так и каждого из составляющих его компонентов - очень низких (УЬБ), низких (ЬБ) и высоких (НБ) частот, при этом подобная картина

наблюдается как в течение суток в целом, так и при дифференцированном анализе результатов в периоды сна и бодрствования. Также наблюдалось достоверное увеличение ИВСВ и ПЦ, и наоборот, снижение показателей относительной вагусной активности и средненочного показателя относительной сосудодвигательной активности.

Снижение общей мощности спектра (ТР), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (ИВСВ) и уменьшение активности (тонуса) парасимпатической системы регуляции (НР-компонент) являются патогенетической основой развития реакций дезадаптации, которая может клинически проявляться как синдром вегетативной дисфункции. Преобладание УЬР-компонента в структуре спектральной мощности (73,8%) обусловлено предположительно влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также церебральными эрготропными влияниями.

По мере утяжеления степени АГ все средние временные и спектральные показатели ВСР снижались. Такое изменение выраженности различных влияний на ВРС по мере развития АГ в определенной степени отражает взаимосвязь различных факторов в патогенезе ГБ: исходный центральный очаг возбуждения, вызывающий повышение активности симпатического отдела ВНС, свойственное начальным стадиям АГ и ведущее к подавлению вагусной активности, не может сам по себе, изолированно, привести к развитию стойкой и высокой АГ; для этого необходимо возрастающее влияние нейро-хуморальных систем, прежде всего - ренин-ангиотензин-альдостероновой, стабилизирующей АД на более высоком уровне и увеличивающей энергоемкость процессов реагирования и управления. Корреляционный анализ выявил средней силы обратные связи степени тяжести АГ и Ц7 (г=-0,55), НБ (1=4),50), 1Р (г=-0,44), рШ50 (г=-0,46), гМББО (г=-0,51), а также с среднесуточным ПОАС (г=-0,51), при этом во всех случаях р<0,001).

Было проведено сопоставление типов СПАД у больных ГБ с нормальными (39 человек) и нарушенными показателями ВСР (61 человек). Оказалось, что при нормальной ВСР (рисунок 7), пациентов с типом «диппер» было достоверно больше (р=0,043), а с инвертированным профилем СПАД не было (р=0,024) вообще.

Сопоставление параметров ВСР со структурно-функциональными особенностями левого желудочка показало, что все основные средние суточные показатели частотной и временной области у больных ГБ с нормальной геометрией ЛЖ достоверно отличались от здоровых, включая повышение ИВСВ, свидетельствующего о симпатической активации.

□ Диппер □ Нондиппер □ Найтпикер ■ Овердиппер

Больные с нормальной ВСР (п=39) Больные со сниженной ВСР (п=61)

Рис.7. Распределение типов СПАД у больных ГБ с нормальной и нарушенной ВСР

Снижение общей мощности спектра (ТР), избыточная активация симпатико-адреналовой системы (ИВСВ) и уменьшение активности (тонуса) парасимпатической системы регуляции (ИН-компонснт) являются патогенетической основой развития реакций дезадаптации, клинически проявляющихся как синдром вегетативной дисфункции у больных ГБ даже при нормальной геометрии ЛЖ.

При концентрическом ремоделировании эти изменения усугубляются и достигают максимума при развитии у больных концентрической ГЛЖ. Формирование ГЛЖ ассоциировано с прогрессирующим снижением ВСР и амплитуды его циркадианных колебаний. У этой части пациентов наблюдается самый низкий ассоциирующийся с с высоким риском сердечно-сосудистых событий. У них резко снижена общая мощность спектра за счет всех составляющих и, в первую очередь, ОТ-компонента. При концентрической ГЛЖ достоверно изменяются индексы, отражающие вагосимпатическое взаимодействие.

Таблица 3

Корреляционная матрица средних показателей вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональных параметров ЛЖ у больных ГБ

8ВА№Ч[ УЬР и НБ 1Р вош гГ^Б

тмжп -0,32 -0,33 -0,29 -0,41 -0,44 -0,35 -0,19 -0,30

тзслж -0,33 -0,34 -0,34 -0,35 -0,36 -0,36 -0,15 -0,29

иммлж -0,40 -0,40 -0,37 -0,44 -0,41 -0,40 -0,29 -0,30

отс -0,28 -0,29 -0,29 -0,37 -0,40 -0,34 -0,11 -0,28

Е 0,22 0,22 0,19 0,27 0,24 0,25 0,22 0,21

Е/А 0,33 0,31 0,31 0,38 0,30 0,33 0,07 0,21

Корреляционный анализ (таблица 3) выявил в основном средней силы связи между показателями ВСР и структурно - геометрическими и функциональными параметрами ЛЖ. Обращает внимание наличие отрицательных

связей средней силы между величинами 1Л7 и НБ с ТМЖП и ОТС, а также зависимость общей мощности спектра и его составляющих от ИММЛЖ. Установлена взаимосвязь между ИММЛЖ, ББАИК и БО^тбех, отражающими баланс симпатических и парасимпатических влияний.

Суточный ритм АД, являясь генетически закрепленным результатом адаптации к геофизическому 24-часовому циклу, подвержен регулирующему влиянию внешних факторов, характер которых закономерно меняется в течение года. Для Екатеринбурга характерен континентальный климат и достаточно выраженные сезонные особенности фотопериодизма, играющие важную роль в суточных ритмах гемодинамических показателей как у здоровых лиц, так и больных АГ.

Таблица 4

Хроноструктура АД у больных ГБ (п = 40) в разные сезоны года (М±о)

Показатель Зима Весна Лето Осень

САД24, мм.рт.ст. 153,1±12,9# 158,7±12,2* 149,3±9,9 153,3±12,2

ДАД24, мм рт.ст. 89,3±9,8 90,7±9,7 87,6±9,9 89,8±9,0

СрАД, мм рт.ст. 110,7±9,7 111,6±10,3 109,4±9,4 110,9±9,2

САДд, мм рт.ст. 155,9±14,6 161,7±12,7 • 154,6±11,8 156,6±13,1

ДАДц, мм рт.ст. 92,9±10,6 93,4±9,1 91,5±9,9 93,0±9,8

САДн, мм рт.ст. 146,1±15,2 # 152,8±13,9* 142,4±11,9 145,9±15,3

ДАДн, мм рт.ст. 82,7±11,8 84,7±11,7 • 79,3±11,8 83,6±10,5

БОСАДд, мм рт.ст. 15,7±4,2 # о 17,6±3,4 17,4±3,6 * 13,3±3,9

ВОДДДд, мм рт.ст. 11,2±2,6 10,8±3,3 11,0±3,4 10,5±2,5

БЭСАДн, мм рт.ст. 13,9±4,9 14,0±3,1 13,5±4,0 12,5±3,1 **

БОДАДн, мм рт.ст. 9,4±2,8 # 10,6±2,6 • 9,3±2,1 9,4±2,1

СИср, % 8,5±7,5 6,5±7,5 9,8±8,1 8,2±8,3

СИ САД, % 6,2±7,0 4,1±7,5 7,4±7,6 6,1 ±7,9

СИ ДАД, % 10,5±8,3 8,5±8,0 11,9±8,9 10,0±9,2

ИВ САД, % 80,0±21,8 86,2±14,5 83,3±19,9 85,9±19,2

ИВ ДАД, % 55,3±26,5 59,4±25,2 51,3±29,3 57,4±28,4

ПАДср, мм рт.ст. 61,8±13,5 64,6±9,5 65,9±7,0 62,6±10,6

Скорость УП САД, 18,5±10,8 # о 29,7±29,4 24,0±12,8 27,8±23,2 **

мм рт.ст/ч

Время УП САД, 2,9±1,2#о 2,3±1,3 2,3±1,3 2,5±1,3

мм рт.ст

Примечание: * - достоверность различий между показателями СМАД летом и осенью;' - достоверность различий между весной и летом; # - достоверность различий между зимой и весной; о - достоверность различий между зимой и летом; ** - достоверность различий между зимой и осенью.

У 40 здоровых людей не было выявлено сезонных различий в типах СПАД, хотя средние показатели САД и ДАД достоверно различались. Максимальные средниезначения наблюдались зимой, минимальные - летом, тогда как весной и осенью регистрировались промежуточные показатели.

С целью выявления сезонных особенностей СПАД у больных ГБ случайным способом было выбрано из группы сравнения 40 больных, сопоставимых по полу и возрасту с контрольной группой здоровых. Средний возраст больных ГБ составил 49,7±9,8 года, поровну мужчин и женщин, с 1-й и 2-й степенью тяжести АГ. Больные были обследованы четырежды в разные сезоны года аналогично с контрольной группой. Всем пациентам проводили СМ АД на безлекарственном фоне (таблица 4).

Весной средние показатели САД за сутки и ночь оказались достоверно выше, чем зимой (р<0,05). Значимо выше были средние показатели вариабельности дневного САД и ночного ДАД, скорость утреннего подъема САД (р<0,05), а время подъема САД оказалось достоверно ниже, что свидетельствует о нестабильности САД в период весеннего межсезонья и может быть причиной большего числа сердечно-сосудистых событий в этот период годового цикла. Летний период у больных ГБ, как и у здоровых, характеризуется самыми низкими средними показателями САД и ДАД в году, тем не менее не было получено достоверных различий между основными характеристиками САД и ДАД зимой и летом. Следует только отметить, что летом, как и весной, сохранялась более высокая вариабельность дневного САД и его быстрый утренний подъем (р<0,01).

С наступлением осени достоверно снижалась вариабельность дневного САД при неизменных средних уровнях САД и ДАД. Сравнение весеннего и осеннего периодов показало, что осень протекает более стабильно: достоверно ниже стали уровни среднесуточного САД (р<0,05), прежде всего за счет ночного компонента, а также значительно меньше стали показатели вариабельности САД и ДАД (р<0,01), чем весной и летом. Зимой выше стала ночная вариабельность САД (р<0,001), а скорость утреннего подъема САД - ниже (р<0,001).

Таким образом, выявлены закономерности колебаний уровня АД по данным СМАД в зависимости от сезона года. Наиболее неблагоприятным временем года для больных ГБможно считать весну, когда наблюдаются самые высокие средние показатели АД и высокая его вариабельность, тогда как у здоровых подобных изменений нет (максимальные значения уровня АД зафиксированы зимой). Это можно расценить как проявления десин-хроноза, сохраняющегося и летом, проявляясь высокой вариабельностью АД при самых низких в году средних показателях его дневного и ночного уровней. Осень занимает промежуточное положение между весенне-летней нестабильностью и зимними более благополучными параметрами.

Выявленные метеоиндуцированные сезонные колебания АД, являющиеся проявлением дезадаптации организма к внешним воздействиям в

результате нейрогуморального дисбаланса, следует учитывать при назначении антигипертензивной терапии. Приведенные данные о нарушениях циркадианного ритма АД, о дисфункции вегетативной нервной системы, о высоком риске развития аритмий у больных ГБ, особенно имеющих признаки ремоделирования ЛЖ, должны привлечь внимание врачей к активному выявлению этих нарушений с последующим индивидуальным подбором медикаментозной терапии.

Лечение ГБ невозможно без параллельного проведения профилактических мероприятий и немедикаментозных методов воздействия на организм. Организационные формы профилактики ГБ включали в себя проведение занятий в «Школе больного ГБ»: занятия продолжительностью 60 минут проводились в группах по 12-15 человек методом лекции - беседы с обсуждением актуальных для каждого участника группы проблем и выработкой активной позиции больных. Разбирались вопросы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, причины развития АГ, факторы риска ГБ (курение, алкоголь, переедание, чрезмерное употребление поваренной соли, стрессы, малоподвижный образ жизни, высокий уровень холестерина крови) и возможности их коррекции, клинические проявления заболевания, в том числе проявления гипертонического криза и тактика оказания самопомощи (но не самолечения!) при нем, давались рекомендации по изменению образа жизни. Больных обучали методу самоконтроля АД, обсуждались вопросы важности немедикаментозной и медикаментозной долгосрочной терапии и опасные последствия нелеченной гипертонии. Кроме того, было отмечено влияние метеорологических факторов и гелио-магнитной обстановки на течение ГБ, необходимость профилактики внезапных подъемов АД в неблагоприятные дни и сезоны года.

Через месяц от начала АГТ были достигнуты положительные количественные сдвиги показателей СПАД. Среднесуточное САД снизилось на 18,7 мм рт.ст., ДАД - на 9,6 мм рт.ст., ПАД - также на 9,6 мм. Около половины пациентов (41,2%) отметили уменьшение субъективных симптомов: больных реже беспокоила головная боль, головокружение, кардиалгия, одышка. У 128 больных ГБ (51,2%) произошла нормализация САД, у 214 (85,6%) - ДАД. При этом уменьшилось количество больных с повышенной суточной вариабельностью АД, хотя у 1/3 больных она оставалась высокой независимо от возраста. Несмотря на то, что количество больных с нормальным СПАД несколько увеличилось (с 46% до 58%), одного месяца лечения недостаточно, чтобы произошло улучшение параметров суточного ритма АД и нормализация соотношения день/ночь. Следует отметить, что у пожилых больных, даже при назначении средних терапевтических доз анти-гипертензивных препаратов, уровень дневного и ночного АД снижается более резко, чем у больных молодого и среднего возраста, что субъективно переносится хуже. На рисунке 8 представлены изменения в тактике АГТ в группе больных ГБ через месяц от начала лечения.

20

I

„п./' чА~

*—т у ^—

Г 1 г /

□ Без изменений □ Добавление препарата ■ Убавление препарата □ Увеличение дозы

□ Уменьшение дозы □ Изменение времени приема

Рис.8. Изменения АГТ через месяц от начала лечения в группе больных ГБ (п=250)

Даже при 1 -й степени тяжести ГБ через месяц лечения почти половине больных (44,2%) потребовалась коррекция АГТ из-за избыточного или недостаточного антигипертензивного эффекта, а также сохранения или формирования патологических типов СПАД. При 2-й степени тяжести ГБ 2/3 больных потребовались изменения терапии. Так, 30,1% пациентов был добавлен один фармпрепарат, замена лекарственных препаратов одной группы на другую имела место у 5,3% вследствие появления побочных эффектов. Увеличение дозы используемых препаратов потребовалось 18,0% больных в связи с недостаточным антигипертензивным эффектом, уменьшение дозы из-за чрезмерного снижения АД потребовалось 12,0%. 1 С целью моделирования суточного профиля АД 53,4% пациентов бьгло

необходимо изменить время приема лекарственных препаратов. При 3-й степени тяжести ГБ у 80% пациентов проводилась коррекция лечения. Так, у 55% была увеличена доза ранее назначенных препаратов, у 21,5% - добавлено новое лекарственное средство, уменьшение дозы отмечено только у 1 больного. Большинству пациентов (67,5%) проводилась также коррекция времени приема АГТ в соответствии со СПАД.

Через 6 месяцев на фоне продолжающегося лечения было проведено еще одно клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных ГБ основной группы, получавших систематическую АГТ, а также группы сравнения, пациенты которой отказались от длительного наблюдения и ре-I гулярного приема препаратов. В основной группе за полгода лечения САД

уменьшилось на 22,3 мм рт.ст., ДАД - на 11,3 мм рт.ст. Целевой уровень , САД достигнут у 64,4% больных, ДАД - у 88,8%. Уменьшился средний по-

казатель ПАД, при этом у 59,6%о пациентов уровень ПАД нормализовался. Число больных с высокой вариабельностью АД уменьшилось в 2,1 раза.

Таблица 5

Показатели СПАД в основной группе больных ГБ и в группе сравнения в начале наблюдения и через 6 месяцев (М±о)

Показатель Основная группа (п=250) Группа сравнения (п=250)

Начало наблюдения Через 6 месяцев Начало наблюдения Через 6 месяцев

САД24, мм рт.ст. ДАД24, мм рт.ст. 149,2±17,0 * 86,4±12,5 * 126,9±10,5 75,1±8,0 146,6±14,7 83,9±10,6 144,1±14,6 ** 84,0±10,2 **

САДд, мм рт.ст. 153,2±17,2 * 131,5±10,4 151,1±14,4 149,7±15,8 **

ДАДц, мм рт.ст. 90,2±12,8 * 79,3±8,2 87,5±10,7 88,2±10,9 **

САДн, мм рт.ст. 140,3±19,0 * 117,6±11,9 137,9±18,5 134,9±16,6 **

ДАДн, мм рт.ст. 78,4±13,1 * 66,6±8,7 76,0±12,7 76,0± 11,0 **

БОСАДд, мм рт.ст. 14,9±4,0 * 12,3±3,3 14,6±4,0 * 15,8±4,4 **

ЗОДАДд, мм рт.ст. 10,7±2,6 * 9,8±2,4 10,9±2,7 11,4±3,3 **

БОСАДн, мм рт.ст. 13,4±4,3 * 10,9±3,5 13,0±4,6 12,4±4,2 **

80 ДАДн, мм рхст. 9,7±3,1 * 8,6±2,7 9,5±3,2 9,4±3,0 **

СИср, % 10,4±7,7 * 13,0±5,5 10,4±8,5 11,6±9,0 **

СИ САД, % 8,0±7,3 * 10,2±5,1 7,8±8,0 9,2±8,5 **

СИ ДАД, % 12,5±8,6 * 15,3±6,5 12,7±9,5 13,7±10,0 **

ИВ САД, % 73,6±23,1 * 30,9±24,0 70,0±22,9 * 62,2±24,8 **

ИВ ДАД, % 45,1±31,8 * 16,4±19,4 40,0±28,3 39,7±27,4 **

ПАДср, мм рт.ст. 63,3±12,9 * 51,9±7,6 61,4±12,8 * 59,3±10,4 **

САДтах, мм рт.ст. 177,0±32,4 * 148,3±16,7 172,8±23,6 168,7±23,2 **

ДАДтах, мм рт.ст. 103,3±17,1 * 90,7±12,6 101,0±14,5 99,3±15,6 **

Скорость УП САД, мм рт.ст/ч 31,8±39,9 * 19,6±22,1 31,7±34,7 34,3±36,6 **

Скорость УП ДАД, мм рт.ст/ч САДофисное, мм рт.ст. ДАДофисное, мм рт.ст. САДсклд> мм Ртхт 21,5±22,4 * 158,8±19,8 * 93,2±13,6 * 16,4±14,9 135,9±17,6 85,2±11,6 130,5±15,4 23,9±25,9 157,3±18,4 91,3±14,2 23,1±22,3 ** 153,9±19,1 ** 93,0±12,5 **

ДАДСклд>мм Ртхт- - 78,4±10,9 - -

Примечание: * - достоверность различий между показателями в группах в начале наблюдения и через 6 месяцев; ** - достоверность различий между показателями СМАД основной группы и группы сравнения через 6 месяцев.

При сопоставлении среднедневных показателей СМАД с «офисным» АД по-прежнему наблюдались достоверно более высокие цифры клинического АД (р<0,001), тогда как результаты, полученные при самоконтроле АД были сопоставимы с данными его суточного мониторирования (р>0,05) (таблица 5).

В группе сравнения большинство показателей СМАД не изменилось, достоверно уменьшились лишь показатели ПАД, ВИ САД, а также минимальный уровень утреннего САД, в то время как вариабельность САД в дневные часы даже возросла. В среднем за полгода САД снизилось на 2,5 мм, а ДАД - не изменилось. Типы СПАД в обеих группах больных представлены на рисунке 9.

73,6%

□ Найтпикер □ Овердиппер Основная группа(п=250)

37,6%

□ Диппер □ Нондиппер Группа сравнения(п=250)

Рис.9. Распределение типов СПАД в группах больных ГБ через 6 мес.

В основной группе наблюдалось значительное увеличение количества больных ГБ с нормальным типом суточной кривой АД, достигающее почти % группы, за счет снижения частоты встречаемости всех патологических типов СПАД, тогда как в группе сравнения распределение типов достоверно не изменилось, за исключением возрастания доли варианта «овердиппер» (р<0,05).

Анализ эффективности фармакотерапии с учетом СПАД показал, что и через 6 месяцев коррекция лечения понадобилась 27,3% больных с 1 -й степенью тяжести АГ, 45,1% - со 2-й и 57,5% - с 3-й.

Наибольшее количество побочных эффектов отмечено у больных, получавших эналаприл (сухой кашель у 12 человек), что потребовало отмены препарата. У 10 человек, получавших амлодипин, было выявлено увеличение среднесуточной ЧСС, скорригированное добавлением р-адреноблокатора. Отеки в области лодыжек были зарегистрированы у 6 пациентов также на фоне лечения амлодипином, что потребовало его отмены и назначения фармпрепаратов других групп. На фоне приема диуретиков случаев клинически значимой гипокалиемии зафиксировано не было.

Отмечено положительное влияние АГТ на биоэлектрическую активность миокарда: в основной группе увеличилось число лиц с неизмененной ЭКГ (на 15,3%), улучшились процессы реполяризации в 48% случаев от

числа исходно измененных ЭКГ. В основной группе число больных с аритмией снизилось со 178 человек до 84 (33,6%), при этом в количественном отношении уменьшились проявления экстрасистолии всех типов (супра-вентрикулярная, желудочковая и их сочетание). Для пациентов группы сравнения по-прежнему была характерна экстрасистолическая аритмия (у 156 человек - 62,4% в сравнении со 160 в начале наблюдения).

Анализ структурно-функциональных показателей миокарда ЛЖ по данным эхокардиографии показал в основной группе существенную положительную динамику многих параметров. Так, достоверно меньше стал КДР и толщина задней стенки ЛЖ, соответственно уменьшился ИММЛЖ (с 124,0±35,0 до 117,8±31,9 г/м2, р<0,05). Отмечено снижение МО, число больных с гиперкинетическим типом кровообращения уменьшилось с 74 до 60 (24%), с гипокинетическим - с 88 до 67 (26,8%), за счет чего возросло количество пациентов с эукинетическим вариантом (49,2%). Произошло достоверное снижение КДО, ОПСС и СИнд, что свидетельствует об уменьшении пред- и постнагрузки на миокард ЛЖ и является благоприятным фактором. Показатели систолической функции достоверно не изменились.

У 136 человек (54,4%) основной группы сохранялась диастолическая дисфункция ЛЖ, уменьшение ее проявлений произошло, в основном, у пациентов молодого возраста с небольшой давностью заболевания.

Показатели СПАД улучшились как при нормальной геометрии ЛЖ, так и при патологических типах ремоделирования ЛЖ примерно в равной степени.

В группе сравнения достоверных изменений структурно-функциональных показателей в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ не произошло.

После первоначального исследования ВСР 100 пациентов с ГБ распределились в две группы: основную и группу сравнения по 50 человек в каждой. Больные основной группы (50 человек) в течение полугода получали индивидуально подобранную с учетом данных СМАД и показателей ВСР антигипертензивную терапию. В комбинированную АГТ включали (3-адреноблокаторы при исходно высоких показателях активности симпа-тоадреналовой системы, ингибиторы АПФ - при высоком удельном весе УЬР-составляющей в общем спектре мощности, а при исходно повышенном НР-компоненте предпочтение отдавали антагонистам кальция. Больные группы сравнения отказались от наблюдения и не придерживались врачебных рекомендаций, соответственно, достоверных изменений показателей ВСР у них не произошло, а ЬР-компонент даже стал достоверно выше, чем в начале исследования (с 241 (160; 380) до 362 (247; 479 мс2).

В основной группе на фоне терапии отмечено достоверное улучшение большинства показателей ВСР, которые однако не достигли уровня контрольной группы. Нормализовались ИВСВ и ПЦ, свидетельствующие об улучшении вагусной регуляции сердечного ритма как во время бодрствова-

ния, так и в период сна. Обращает внимание достоверный рост SDNN (с 91 (58; 106) до 101 (83; 110) мс), отражающий общую ВСР и коррелирующий с улучшением прогноза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Существенных изменений LF- и HF-составляющих не произошло.

В заключение следует отметить, что системный подход к лечению ГБ с позиций хронобиологии позволяет оптимизировать лечение и достичь ожидаемых положительных результатов. При всех степенях тяжести ГБ была получена положительная динамика средних показателей СМАД. Большинство больных достигли целевого уровня АД, у них нормализовался СПАД. Однако для стабилизации нормального СПАД необходимо учитывать время приема и фармакокинетические свойства лекарственных препаратов.

Очень важно до начала лечения оценить качество жизни (КЖ) больных ГБ с тем, чтобы проследить в дальнейшем его динамику на фоне терапии, поскольку для повышения приверженности к лечению необходимо, чтобы КЖ не страдало и даже улучшалось при АГТ. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка КЖ, данная самим больным, составляют полную и объективную характеристику состояния здоровья пациента [Новик A.A. и соавт., 2000].

Для изучения КЖ у больных ГБ была использована русская версия опросника SF-36, прошедшего стандартную процедуру языковой и культурной адаптации и позволяющего оценить субъективную удовлетворенность пациентом своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также степень выраженности болевых ощущений. Нами были обследованы 2 группы больных ГБ - основная и группа сравнения - по 250 человек в каждой. Группы были сопоставимы по возрасту и полу, давности и степени тяжести ГБ. Контрольную группу составили 125 здоровых людей аналогичного возраста без АГ в анамнезе и других тяжелых соматических заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты тестирования. В обеих группах больных ГБ (таблица 6) средние показатели КЖ по всем шкалам были достоверно ниже, чем у здоровых. Между группами больных достоверных различий выявлено не было. Таким образом, ГБ оказывает негативное влияние как физическую, так и ментальную сферу КЖ больных.

Были выявлены тендерные различия у больных ГБ. В основной группе все показатели физической и ментальной сферы оказались достоверно ниже у женщин (р<0,05). Женщины были более ограничены в выполнении физических нагрузок, 64,8% женщин и только 52,0% мужчин предъявляли жалобы на головные боли разной частоты, локализации и интенсивности, чувство тяжести в голове, а также кардиалгии {yj = 4,21, р<0,05). Хотя менее половины больных отмечали стабильное состояние здоровья, 56% мужчин и 68,8% женщин не рассчитывали на его особое улучшение (х = 4,36, р<0,05). Показатель эмоционального благополучия был достоверно ниже у женщин (33,0±13,6 против 43,9±11,5 ед, р<0,001). Показатели психо-

логического здоровья оценены довольно низко, особенно женщинами, причем склонность к депрессивным состояниям отмечена не менее чем у 15% больных. Аналогичные различия наблюдались и в группе сравнения.

Таблица 6

Средние показатели КЖ у больных ГБ в изучаемых группах и в контроле

(М±ст)

Показатель Основная группа (п=250) Группа сравнения (п=250) Контрольная группа (п=125)

ФФ 47,9±7,3 * 47,7±7,2 * 51,7±6,0

РФФ 44,5±10,5 * 44,8±9,7 * 53,0±7,6

Б 45,2±8,4 * 46,3±8,5 * 51,6±8,3

03 41,6±9,2 * 41,7±9,5* 53,3±7,4

Ж 43,5±9,3 * 42,0±8,3 * 55,5±8,8

СФ 42,3±9,9 * 41,1±9,5 * 52,8±8,4

РЭФ 41,5±12,9 * 42,8±11,1 * 52,6±7,0

пз 42,9±9,3 * 41,3±8,7 * 53,8±7,5

Примечание: * - достоверность различий между больными ГБ в группах и кон-

тролем.

В основной группе при 2-й степени тяжести ГБ достоверно хуже были все показатели физической сферы: было снижено ФФ и РФФ, этих пациентов чаще беспокоила боль, вследствие чего общее восприятие здоровья было достоверно хуже. При 1-й степени тяжести АГ пессимистический прогноз в отношении своего здоровья давала только половина больных (50,6%), при 2-й количество таких больных возросло до 65,4%, ~/2 = 3,97, р<0,05. Любопытно, что при тяжелой ГБ не происходило дальнейшего снижения показателей КЖ, однако общая оценка своего здоровья пациентами стала еще ниже, то есть большинство из них (72,5%) оценивали свое здоровье как «плохое», либо считали, что оно в дальнейшем еще ухудшится. Полученные результаты позволяют предположить, что в основной группе именно тревога за состояние собственного здоровья способствовала согласию больных на обследование и длительное лечение под наблюдением кардиолога. Психологическая составляющая КЖ была нарушена у больных независимо от степени тяжести АГ.

В группе сравнения изменения носили несколько иной характер, обращает внимание отсутствие достоверных различий с основной группой между большинством показателей КЖ. Показатели психологической составляющей КЖ также были снижены, отражая наличие проблем с эмоциональным и социальным функционированием. Однако важным является сохранение высокого показателя Б независимо от степени тяжести ГБ, что свидетельствует о том, что этих пациентов значительно меньше беспокоили болевые симптомы, чем пациентов основной группы, что могло послужить

поводом для отказа от систематического наблюдения и лечения, создавая у них иллюзию относительного благополучия и безопасности.

Было также проведено сопоставление показателей КЖ у больных ГБ ~ в разных возрастных группах. Как видно на рисунке 10, самые высокие показатели КЖ в основной группе больных ГБ характерны для молодых пациентов. У них наблюдаются достоверно более высокие, чем у людей среднего возраста, параметры физической сферы, однако показатели социального и эмоционального функционирования были низкими даже у молодых и не различались по уровню с таковыми у лиц среднего возраста. I Таким образом, наличие ГБ приводит к определенному психологическому I дискомфорту даже у молодых больных, 42,5% из них уже оценивают свое | здоровье как «плохое», а 30% из них считают, что оно будет ухудшаться.

ФФ

Рис.10. Показатели качества жизни больных ГБ основной группы в разные возрастные периоды

Наиболее выраженные изменения КЖ наблюдались у больных пожилого возраста. У них значительно возросло количество проблем, связанных с физической активностью, которые сами больные во многом связывали с естественным процессом старения организма, а не только с наличием ГБ. Этих пациентов значительно чаще беспокоили болевые ощущения (головные боли, кардиалгия) (средний показатель Б 40,0±7,0 ед. против 47,2±7,4 у людей среднего возраста, р<0,001), 87,3% пациентов страдали от различных болевых симптомов. Большинство пациентов (80,4%) оценивали свое общее здоровье как «плохое» (х2 = 11,08, р<0,01 в сравнении с людьми среднего возраста), надежду на его улучшение, тем не менее, отметила почти половина больных (48%).

У пожилых достоверно ниже стали все показатели ментальной сферы КЖ. Около 1/3 больных (30,4%) указывали на усталость, уменьшение или отсутствие внутренней энергии, а 2/3 пациентов (66,7%) страдали от дефицита общения с родственниками и друзьями и связывали его с наличием ГБ. В связи с этим оказался очень низким средний показатель РЭФ (37,9±11,8

ед. против 42,8±13,1 ед. у людей среднего возраста, р<0,001).

Нами было проведено сопоставление показателей КЖ у пациентов с ГБ в зависимости от уровня образования. В обеих группах больные были разделены на подгруппы с высшим и средним образованием (в том числе средним специальным). В обеих подгруппах средние показатели физической активности не различались, но больных ГБ со средним образованием достоверно чаще беспокоили болевые ощущения и показатель общего восприятия здоровья оказался ниже. Среди больных со средним образованием 30,6% больных основной группы и 62,9% группы сравнения субъективно воспринимали предшествующее и настоящее состояние здоровья как «плохое» и скептически оценивали перспективы его улучшения = 7,88, р<0,01). Напротив, среди больных с высшим образованием такая характеристика своего здоровья встречалась только у 24,5% основной группы и у 50% больных группы сравнения (х = 7,76, р<0,01).

Из компонентов ментальной сферы достоверно различался только показатель социального функционирования, который оказался ниже также у больных ГБ со средним образованием. Больше половины из них (57,8%) указывали на проблемы при профессиональном общении, 1/3 отмечала трудности общения с семьей, друзьями и родственниками из-за болезни. Среди больных с высшим образованием аналогичные трудности возникали только у 43,4%, х2 = 4,03, р<0,05. Таким образом, уровень образования пациентов с ГБ влияет на качество их жизни, пациенты с высшим образованием более адаптированы к своему заболеванию и настроены более оптимистично на лечение и благоприятный прогноз, что, возможно, связано с их лучшей информированностью о ГБ.

Представляется интересным сопоставить КЖ больных ГБ в зависимости от их семейного положения. В основной группе из 250 человек 181 состоял в браке, 69 человек были одиноки (не состояли в браке, были в разводе и т.п.). В группе сравнения соотношение было аналогичным. В основной группе мужчин, состоящих в браке было в 1,3 раза больше, чем женщин (-£ = 6,91, р<0,01) и наоборот, среди не состоящих в браке женщин было в 2,1 раза больше. Подгруппы не различались по возрасту и давности заболевания. Больные ГБ, не состоящие в браке, испытывали больше ограничений физической активности и эмоциональных проблем в повседневной жизни и в контакте с окружающими (39,1% против 23,8% состоящих в браке), х2 = 5,86, р<0,05.

Больные, не состоящие в браке, чаще страдали от невротизации и депрессивных наклонностей (42% против 23,2% соответственно, р<0,01). Отдельно хотелось бы отметить, что в основной группе среди людей, состоящих в браке пессимистически оценивали перспективы своего здоровья и эффективность лечения только 28,2%, тогда как среди не состоящих в браке таких было 42,0%, х2 = 4,41, р<0,05. В группе сравнения на фоне аналогичных нарушений психоэмоциональной сферы преобладал негативный

настрой на лечение и течение заболевания, независимо от семейного положения, что возможно, предопределило в дальнейшем отказ этой категории больных от систематического врачебного наблюдения.

В обеих группах не было получено достоверных различий по показателям КЖ между больными ГБ с нормальным СПАД и с недостаточным ночным снижением АД. Аналогично не было получено различий между больными с нормальной суточной кривой и чрезмерным ночным снижением АД. Существенные различия КЖ касались больных с инвертированным СПАД типа «найтпикер», то есть пациентов с ночной гипертонией. В обеих группах эти больные значительно чаще страдали от нарушений физического функционирования, их больше беспокоили болевые ощущения, 3Л из них отмечали нарушения сна в виде проблем с засыпанием или быстрым пробуждением. Все больные отмечали ночные или утренние головные боли или тяжесть в голове и нарушение концентрации внимания. Тем не менее, 47,8% из них надеялись на эффективное лечение и улучшение своего самочувствия. В отличие от них в группе сравнения при аналогичных изменениях параметров физической и ментальной сферы, только 9,1% больных были оптимистично настроены в плане прогноза своего заболевания, остальные были либо высказывали равнодушие либо не надеялись на какое-либо улучшение своего самочувствия.

Нами был проведен корреляционный анализ для выявления связей между показателями СПАД и КЖ в изучаемых группах больных. Был получен ряд зависимостей, преимущественно слабых и средней силы (таблица 7).

Таблица 7

Коэффициенты корреляции между показателями КЖ, СПАД и возрастом

больных

Показатель фф РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ пз

Возраст -0,62 -0,43 -0,56 -0,38 -0,41 -0,30 -0,37 -0,34

Давность ГБ -0,23 -0,28 -0,26 -0,31 -0,18 -0,17 -0,21 -0,15

САД24 -0,12 -0,12 -0,11 -0,21 -0,36 -0,08 -0,05 -0,32

САДдн -0,10 -0,33 -0,08 -0,22 -0,06 -0,07 -0,04 -0,07

ЯВ САДдн -0,24 -0,14 -0,38 -0,15 -0,10 -0,09 -0,06 -0,11

УП САДтах -0,14 -0,34 -0,35 -0,17 -0,06 -0,11 -0,09 -0,05

ИВ САД -0,14 -0,12 -0,22 -0,22 -0,05 -0,08 -0,34 -0,09

ПАД24 -0,36 -0,20 -0,27 -0,25 -0,15 -0,15 -0,12 -0,15

Наиболее значимые отрицательные связи выявлены у всех показателей КЖ с возрастом больных, свидетельствующие об ухудшении как физической, так и психологической составляющей по мере старения. Примечательно, что среднесуточный уровень САД довольно тесно коррелировал с жизнеспособностью больных. Чем он был выше, тем более усталыми

чувствовали себя пациенты, отмечали нехватку внутренней энергии, душевного спокойствия, вялость и утомляемость большую часть времени. Уровень дневного САД более всего был отрицательно связан с РФФ, то есть его высокие цифры приводили к снижению профессиональной или домашней физической активности. Более того, показатель боли негативно коррелировал с вариабельностью дневного САД, то есть большие перепады САД могут сами по себе стать причиной неприятных болевых ощущений у пациентов. Столь же тесно оказались связаны РФФ и Б с уровнем максимального подъема САД в утренние часы - одного из важнейших показателей высокой вариабельности АД в критический период перехода от сна к бодрствованию. Следовательно, высокая вариабельность САД в утреннее время способна снизить физическую активность больных и вызвать боль. Не менее важным является обратная связь уровня среднесуточного ПАД и физического функционирования больных ГБ. Среди показателей ментальной сферы были выявлены в основном слабые связи с параметрами СПАД, тем не менее ИВ САД имел также обратную связь с ролевым эмоциональным функционированием - чем больше времени суток у больного наблюдается высокое САД, тем хуже эмоциональное состояние больного, отражающееся на повседневных занятиях и поведении с окружающими.

Изучение психологической картины пациентов, страдающих хроническим заболеванием, очень важно, так как отношение больного к своему состоянию сказывается на дальнейшем течении болезни и успехе в лечении [Петрова М.М., 2006]. Во многом взаимоотношения в системе больной-семья, больной-врач зависят от того, как сам больной относится к своему заболеванию. Это отношение к болезни становиться «призмой», через которую больной смотрит на мир. Однако вопрос о механизмах развития невротических нарушений при ГБ до сих пор остается открытым и требует изучения, поскольку эффективное проведение лечебно-профилактических мероприятий невозможно без учета психологического статуса больного и причин вызывающих его изменения [Мазур В.В., 1998]. В связи с этим приобретает актуальность изучение влияния психологических особенностей личности больного ГБ на клиническую картину заболевания. Отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни».

В начале наблюдения заполняли регистрационный лист опросника «Тип отношения к болезни» [Вассерман Л.И. и соавт. 2001]. Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). Опросник позволяет получить оценки по 12 шкалам, каждая из которых соответствует одному из типов отношения к болезни.

На рис. 11 представлены усредненные профили типов отношения к болезни в основной группе и группе сравнения. В основной группе преобладающими являются эргопатический и гармонический типы с наибольшей адаптацией, на 3-м месте - сенситивный тип с интерпсихической направленностью. В группе сравнения преобладающим явился анозогнозиче-ский тип, который хотя и относится к адаптивным типам, но тем не менее является отрицающим болезнь и связанные с ней проблемы. Вторым по частоте явился неврастенический тип, относящийся к группе с интрапси-хической направленностью, на третьем месте - дисфорический вариант с более благоприятной интерпсихической направленностью. Таким образом, больные в основной группе и группе сравнения, будучи сопоставимы по большинству демографических признаков, по тяжести и давности ГБ, по уровню АД, оказались различными по отношению к заболеванию.

• Основная группа ■ О" Группа сравнения

Рис. 11. Усредненные профили отношения к болезни у больных ГБ

В основной группе лишь у 33,6% больных имелся гармоничный тип отношения к болезни, характеризующийся трезвой оценкой своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Эти пациенты стремятся во всем активно содействовать успеху лечения. У 25,2% больных диагностирован эргопатический тип, характеризующийся «уходом от болезни в работу». Пациенты стараются во что бы то ни стало работу продолжать, трудятся с еще большим рвением, чем до болезни, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы. Наконец, у 6,0% выявлен анозогнозический тип, т.е. активное отрицание болезни. Эти три психодиагностических типа характеризуются наименьшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием.

У 35,2 % больных ГБ основной группы встречались 2 группы патологических типов реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием личностной дезадаптации. Первая группа (16,0%) включает варианты с интрапсихической направленностью: тревожный, апатический, ипохондрический, меланхолический, неврастенический. Вторая группа (13,2%) содержит типы реагирования с интерпсихической направленностью: сенси-

тивный, эгоцентрический, дисфорический, паранойяльный. У 6% больных имели место смешанные типы отношения к болезни, когда система отношений еще не сложилась в единый паттерн и, соответственно, ни один из перечисленных выше типов не может быть диагностирован, а черты многих типов представлены более или менее равномерно.

Несмотря на то, что основная группа и группа сравнения были полностью сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования, клинической характеристике ГБ и уровню АД, распределение больных по типу отношения к болезни в группе сравнения было иным. Адаптивные варианты встречались несколько реже: пациентов с гармоничным типом было в 7 раз меньше (р<0,0001), с эргопатическим - в 2 раза меньше (р<0,001), зато больных с анозогнозическим типом было в 3,9 раза больше (р<0,0001), чем в основной группе. Доля дезадаптивных интрапсихических типов в группе сравнения возросла в 2,6 раза (р<0,0001). У таких пациентов нарушено самовосприятие, они избыточно сенситивны, подвержены сенестопатическим переживаниям, являющимся зачастую пусковым механизмом заболеваний. Интернсихические типы встречались примерно одинаково часто в обеих группах наблюдаемых больных. Они характеризуются межличностым конфликтом, у этих пациентов существуют проблемы в социализации, профессиональной и семейной самореализации, и пусковым механизмом заболеваний часто являются конфликты в близком окружении.

Таким образом, в основной группе больных ГБ преобладали адаптивные типы отношения к болезни (64,8%), тогда как в группе сравнения - деза-даптивные типы (59,2%), большую часть которых составляли наиболее неблагоприятные варианты с интрапсихической направленностью, характеризующие внутриличностный конфликт. В противовес больным основной группы, в большинстве своем адекватно реагирующим на болезнь, эти пациенты не были настроены на преодоление трудностей в борьбе с ней и на длительное лечение. Преобладающие в группе сравнения интрап-сихические варианты с постоянным беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, преувеличение побочного действия лекарств и неверие в возможность достижения оптимального уровня АД препятствуют созданию доверительных отношений с врачом, способствуют отказу от длительной фармакотерапии, формируя низкий комплаенс лечения.

Тендерный анализ показал, что при одинаковой встречаемости гармонического и эргопатического типов, у мужчин чаще регистрируется анозогно-зический вариант. Интрапсихические типы более характерны для женщин, а интерпсихические - для обоих полов. Больные с высшим образованием оказались более адаптированы к своему заболеванию, почти у половины пациентов был гармоничный тип отношения к болезни, что в 2 раза больше, чем у больных со средним образованием (р<0,001). Анозогнозический тип

чаще наблюдался у молодых пациентов со средним образованием. Также чаще встречались интерпсихические типы (р<0,01) за счет, прежде всего, сенситивного, а также смешанные варианты с неустановившимся паттерном (р<0,01).

У больных основной группы, состоящих в браке, адаптивные типы отношения к болезни зарегистрированы в 70,7% случаев, тогда как среди не состоящих в браке - только в 49,2% (р<0,001). Распределение интер- и интрапсихических типов достоверно не различалось.

При наличии у больных психологических проблем по данным опросников ББ-Зб и «Типы отношения к болезни» больным была рекомендована консультация психотерапевта для решения вопроса о проведении немедикаментозной или медикаментозной психотерапии, которую получили 36 пациентов (14,4%) основной группы.

Повторное анкетирование больных ГБ основной группы на фоне продолжающейся АГТ и группы сравнения было проведено через 6 месяцев. В основной группе достоверно выше стали некоторые показатели как физической, так и ментальной сферы. У больных улучшилось РФФ и уменьшились ограничения, связанные с болью, достоверно выше стали показатели социального и эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. Несмотря на улучшение большинства средних показателей КЖ у больных ГБ на фоне АГТ, они не достигли уровня контрольной группы здоровых людей.

Напротив, в группе сравнения большинство параметров КЖ не изменилось, за исключением шкалы ролевого эмоционального функционирования, то есть отмечается возрастание количества эмоциональных проблем.

В основной группе у 67,2 % больных сформировалась стойкая приверженность к длительному лечению ГБ, у них был достигнут целевой уровень АД, они вели дневники самоконтроля АД, отмечалось хорошее самочувствие, наблюдалось отсутствие осложнений ГБ за 4-летний период, хотя к четвертому году число больных с высокой приверженностью к лечению уменьшилось до 41,6%. Среди больных с высоким комплаенсом мужчин и женщин было примерно поровну (88 и 80 человек). Также отмечено влияние уровня образования и семейного положения на приверженность к лечению: 66,4% больных имели высшее образование, 3/4 пациентов состояли в браке.

У 32,8% пациентов сформировалась частичная приверженность к систематическому лечению, они менее строго выполняли рекомендации врача, периодически пропуская прием препаратов и не всегда соблюдая рекомендации по здоровому образу жизни, однако и они отмечали положительную динамику самочувствия. Оптимальное АД у этой категории больных не всегда было достигнуто, но показатели АД стали достоверно ниже, чем в начале наблюдения. Так, хотя больные с высокой и частичной приверженностью к лечению не различались по возрасту, полу, давности

заболевания и количеству принимаемых фармпрепаратов, некоторые показатели СМАД, качества жизни, структурно-функциональные параметры ЛЖ, у них существенно различались.

Таблица 8

Основные показатели СМАД в основной группе в зависимости от степени комплаенса (М±о)

Показатель Больные ГБ

с высоким комплаен-сом (п=168) с частичным комплаен-сом (п=82)

Мужчины/женщины, абс 88/80 37/45

Средний возраст, годы 52,2±13,0 54,9±11,7

Давность ЭГ, годы 11,7±8,1 14,0±10,4

САД24, мм рт.ст. 124,4±9,8 * 132,1±10,1

ДАД24, мм рт.ст. 73,4±7,8 * 78,5±7,2

СрАД, мм рт.ст. 90,5±7,9 * 96,3±7,6

САДд, мм рт.ст. 129,2±9,7 * 136,5±10,0

ДАДд, мм рт.ст. 77,6±7,9 * 82,7±7,8

С АД н, мм рт.ст. 114,8±11,0* 123,3±11,8

ДАДн, мм рт.ст. 64,9±8,3 * 70,1 ±8,5

СИср, % 13,4±5,2 12,0±6,2

СИ САД, % 10,7±4,8 * 9,1±5,4

СИ ДАД, % 15,7±6,0 14,5±7,3

ИВ САД, % 25,3±21,6 * 42,5±24,4

ИВ ДАД, % 13,0±18,1 * 23,3±20,1

ПАДср, им рт.ст. 51,1±7,1 * 53,3±8,5

Скорость УП САД, мм 20,0±25,7 18,7±12,1

рт.ст/ч

Скорость УП ДАД, мм 16,0±15,4 17,2±13,8

рт.ст/ч

Время УП САД, мм рт.ст 3,0±1,4 2,9±1,4

Время УП ДАД, мм рт.ст 2,9±1,5 2,8±1,4

САДппп, мм р.ст. 102,0±12,2 * 108,5±12,8

САДшах, мм рт.ст. 146,5±16,7 * 152,1±16,3

ДАДтт, мм рт.ст. 56,1±10,8 58,3±9,8

ДАДтах, мм рт.ст. 89,7±13,5 * 92,9±10,5

Примечание: * - достоверность различий между подгруппами с разным компла-енсом

Как видно из таблицы 8, у лиц с высоким комплаенсом на фоне АГТ достоверно ниже были все средние дневные и ночные показатели САД и ДАД, их индексы времени, ПАД, минимальные и максимальные значения САД в утренние часы. У этих пациентов достоверно выше был суточный индекс САД, что свидетельствует о большей частоте встречаемости нормального типа СПАД, что и было подтверждено при индивидуальном анализе. Оказалось, что в группе больных с высоким комплаенсом тип СПАД «диппер» встречался достоверно чаще (57,1%), чем при частичном (42,7%, р<0,05) за счет невысокой частоты встречаемости типа «нондип-пер» (41,1% против 52,4%).

Сопоставление данных эхокардиографии при разной приверженности к длительной терапии показало, что при высоком комплаенсе у пациентов достоверно ниже были средние показатели КДМС (148,5±22,6 дин/см2 против 158,9±26,6, р<0,01), минутный объем кровообращения (4,65±0,98 л/мин против 5,14±1,23, р<0,002) и сердечный индекс (2,44±0,54 л/мин/ м2 против 2,73±0,69, р<0,001), хотя другие структурно-функциональные параметры не различались.

Следует отметить, что и некоторые показатели КЖ были лучше у больных с высоким комплаенсом. Так, у них достоверно лучше были показатели физической активности (ФФ 49,1±6,8 балла против 46,8±6,4, р<0,02), меньше беспокоила физическая боль (49,9±8,6 против 47,7±8,0, р<0,05). Эти пациенты были лучше адаптированы в социальной сфере (СФ 46,2±8,0 против 43,9±7,5, р<0,05), более энергичны (шкала Ж 47,1±8,8 против 43,5±9,2, р<0,01), отмечали меньше симптомов невротизации и были более уравновешенны (ГО 46,3±8,1 против 42,3±8,8, р<0,001).

Наиболее яркие различия по приверженности к длительному лечению были получены при анализе типов отношения к болезни. Как видно из рисунка 12, почти у половины больных с высоким комплаенсом был зафиксирован гармонический тип отношения к болезни (42,3%), тогда как у менее исполнительных и дисциплинированных пациентов этот тип встречался в 2,7 раза реже (15,9%, р<0,001). На втором месте по частоте при высоком комплаенсе был эргопатический вариант (29,8% против 15,9%, р<0,05), на третьем - сенситивный (8,9%), то есть дезадаптивные типы отношения к болезни составили лишь 1А часть (24,4%), а людей с эгоцентрическим, ипохондрическим и неврастеническим вариантами не было.

У больных с частичным комплаенсом распределение типов было иным, гораздо более равномерным. Так, хотя лидирующими явились гармонический и эргопатический типы (на долю каждого пришлось по 15,9%), на третьем месте оказались смешанные варианты (13,4%), что говорит о том, что у таких пациентов система отношений еще не сложилась в единый паттерн и является неустойчивой. В целом, на долю дезадаптивных типов

в этой подгруппе пришлось более половины случаев (57,2%), и все они по частоте распределились примерно одинаково.

Рис. 12. Распределение типов отношения к болезни в основной группе в зависимости от комплаенса (п=250)

К четвертому году число больных с хорошим комплаенсом составило 141 человек (56,4%), с частичной приверженностью к лечению увеличилось до 97 человек (38,8%), остальные больные (12 человек - 4,8%) самовольно перестали принимать лекарственные препараты, мотивируя это хорошим стабильным уровнем АД. Тем не менее, эти показатели оказались очень высокими в сравнении с данными литературы. Так, в США всего 27% пациентов с повышенным давлением лечатся эффективно, 46%) пациентов не принимают антигипертензивных препаратов вообще. В Европейском исследовании на 16 ООО пациентов, страдающих гипертонией, только 37% лечились эффективно [Хохлов А.Л. и соавт., 2003].

Все пациенты основной группы отметили важность и необходимость обучения в «Школе больного ГБ», повышающей уровень медицинской грамотности этой категории населения. За 6 месяцев частота развития гипертензивных кризов снизилась с 40,2% до 1,3%; ежедневный контроль АД пациентами увеличился с 51,9% до 98,2%. Соблюдали рекомендаций по вторичной профилактике ГБ - 85,3% (против 2,6% до участия в образовательной программе). Частота случаев экстренной госпитализации в связи с обострениями ГБ и гипертоническими кризами снизилась с 32,4% до 1,8%. В последующие четыре года в изучаемой группе сохранялся низкий процент госпитализаций по поводу гипертонических кризов. У 5 больных пожилого возраста (2,0%) развился нефатальный ишемический мозговой инсульт, у 3 - инфаркт миокарда.

В группе сравнения на протяжении последующих четырех лет у больных сохранялись частые гипертонические кризы, в том числе требовавшие госпитализации, у 34 больных (13,6%) были госпитализации по поводу транзиторной ишемической атаки, у 11 больных (4,4%) развился мозговой инсульт (из них у 1 - фатальный), у 8 (3,2%) - инфаркт миокарда.

Отдельный этап исследования включал изучение резервных возможно-

стей сердечно-сосудистой системы у больных ГБ с разным ИМТ. Избыточная масса тела или ожирение, являясь важной составляющей «смертельного квартета», как известно из литературы [Сторожаков Г.И. и соавт., 2003; Rosa Е.С. et al., 2008; Kotsis V. et al., 2010; Hall J.E. et al., 2010], вносит существенный вклад в дебют ГБ, способствует ее прогрессированию, ухудшает ответ на АГТ, поэтому представляет интерес сопоставить результаты СМАД у больных ГБ с нормальной, избыточной массой тела и ожирением для уточнения возможного влияния ожирения на циркадианный ритм АД и КЖ больных.

Таблица 9

Некоторые демографические характеристики и показатели СМАД у больных с ГБ основной группы с разным ИМТ (М±о)

Показатель ИМТ

18,5-25 (п=44) 25,1-30 (п=И4) >30(п=92)

Мужчины/женщины, абс 30/14 68/47 27/64

Средний возраст, годы 50,1±14,2 52,3±12,4 54,9± 11,2

САД24, мм рт.ст. 145,9±17,8 * 147,7±15,2 152,6±18,2**

ДАД24, мм рт.ст. 86,6±12,7 86,5±12,2 86,2±12,9

СрАД, мм рт.ст. 106,1±13,9 106,5±12,6 107,9±13,8

САДд, мм рт.ст. 150,4±18,7 151,9±15,2 156,1±18,6

ДАДд, мм рт.ст. 90,6±12,9 90,6±12,5 89,5± 13,3

САДн, мм рт.ст. 136,1±17,8 * 138,4±17,8 144,7±20,4**

ДАДн, мм рт.ст. 78,0±12,7 78,0±13,0 79,0±13,4

ЗБСАДц, мм рт.ст. 14,4±4,7 14,8±3,9 15,3±3,8

БЭДАДд, мм рт.ст. 10,6±2,8 10,6±2,5 10,9±2,5

ЗБСАДн, мм рт.ст. 12,9±3,7 13,4±4,2 13,6±4,7

Б ОД АД н, мм рт.ст. 9,1 ±2,3 * 9,6±3,1 10,1±3,3

СИср, % 11,6±5,3 * 11,0±7,4 9,1 ±9,0

СИ САД, % 9,1±5,1 * 8,5±7,0 6,8±8,4

СИ ДАД, % 13,7±6,2 13,1±8,1 11,1±9,9

ИВ САД, % 67,5±23,3 * 71,9±23,7 78,5±21,3**

ИВ ДАД, % 43,8±30,1 45,7±31,8 44,9±33,0

ПАДср, мм рт.ст. 5 8,7± 12,3 * 61,8±11,3 67,5±14,1**

Скорость УП САД, мм 31,9±37,9 26,9±29,7 37,7±50,1

рт.ст/ч

Скорость УП ДАД, мм 17,1±12,9 20,9±17,2 24,4±29,5

рт.ст/ч

Время УП САД, мм рт.ст 2,5±1,4 2,9±1,4 2,6±1,5

Время УП ДАД, мм рт.ст 2,7±1,5 * 2,5±1,4 2,4±1,4

Примечание: * - достоверность различий между больными с нормальной массой тела и ожирением; ** - достоверность различий между больными с избытком массы тела и ожирением

Как видно из таблицы 9, различия по возрасту были недостоверны. Среди больных с нормальной и избыточной массой тела преобладали мужчины, а среди пациентов с ожирением - женщины. В обеих исследуемых группах различия показателей СМАД у больных с нормальной и избыточной массой тела были недостоверны. Однако оказалось, что у пациентов с ожирением достоверно выше был уровень среднесуточного САД за счет

дневной и ночной составляющих, соответственно выше был временной гипертонический индекс САД и уровень ПАД. В то же время достоверно ниже оказался СИ по среднему гемодинамическому давлению. Среди больных ГБ основной группы с нормальной массой тела повышенную суточную вариабельность имели 45,5% больных, при избыточной массе тела - 56,5%, а при наличии ожирения - 67,0% (р<0,05).

4.5% 25,0%

68,2%

9,6

47,0%

35,7%

Больные с избыточной массой тела (п=114) Больные с нормальной массой тела (п=44)

14,3%

40,7%

35,2%

Больные с ожирением (п=92)

□ Нондиппер

□ Диппер

□ Найтпикер

□ Овердиппер

Рис.13. Распределение типов СПАД в основной группе больных ГБ в зависимости от ИМТ (п=250)

Наименьшая частота встречаемости патологических типов суточной кривой АД (рис. 13) наблюдалась у больных с нормальной массой тела - у 31,8%, преимущественно за счет типа «нондиппер». У 2/3 пациентов регистрировался нормальный уровень ночного снижения АД. У больных с избыточной массой тела доля патологических СПАД возросла до 53%, а количество пациентов с типом «диппер» достоверно уменьшилось (р<0,05). При ожирении лишь у 1/3 больных был зарегистрирован нормальный уровень ночного снижения АД, реже, чем при нормальной массе тела

(р<0,001). Патологические типы СПАД наблюдались у 64,8% пациентов, при этом в 6,2 раза чаще имела место ночная гипертензия (р<0,05). Чрезмерное ночное снижение АД наблюдалось примерно одинаково часто во всех подгруппах и не зависело от ИМТ.

Был проведен анализ структурно-функциональных показателей ЛЖ и типы его ремоделирования в зависимости от величины ИМТ. У больных с ожирением (179 человек), в сравнении с пациентами с нормальной массой тела, был достоверно увеличен размер левого предсердия (3,57±0,45 против 3,20±0,46 см, р<0,05), ТМЖП в диастолу (1,13±0,20 против 1,03±0,19 см, р<0,05), ИММЛЖ увеличен недостоверно (126,1±31,7 против 117,7±34,6 г/м2), а скорость раннего диастолического наполнения снижена (0,72±0,08 против 0,75±0,08 м/с, р<0,05). Подгруппа больных с избыточной массой тела (237 человек) занимала промежуточное положение по большинству показателей между подгруппами пациентов с ожирением и нормальным ИМТ (84 человека). По мере возрастания ИМТ у больных ГБ наблюдается тенденция к возрастанию доли патологических вариантов ремоделирования ЛЖ. У больных ГБ с ожирением достоверно реже встречается нормальная геометрия ЛЖ (р<0,0001 в сравнении с нормальной массой тела; р<0,05 в сравнении с избыточной массой тела).

Представляет интерес распределение типов отношения к болезни у пациентов с разным ИМТ. У больных ГБ с нормальной массой тела (84,1%), как и при избыточной (73,9%), преобладающими являются адаптивные типы отношения к болезни, а у пациентов с ожирением их доля составляет всего 43,2% (р<0,001). При наличии ожирения значительно возрастает доля интрапсихических вариантов реагирования на болезнь (р = 0,038) с внутриличностным конфликтом и смешанных типов (р = 0,046) с неустановившейся единой моделью отношения, в сравнении с пациентами с нормальным ИМТ.

У пациентов с ожирением показатели КЖ по всем шкалам оказались достоверно ниже, чем при нормальной и избыточной массе тела.

В связи с выявленными фактами влияния ИМТ на циркадианный ритм АД и уровень АД в целом, лечение больных ГБ с повышенным ИМТ, в первую очередь, включало мероприятия по снижению массы тела. В рамках «Школы» пациентам разрабатывалась диета с учетом степени выраженности ожирения, ограничение потребления поваренной соли, режим физической активности. Больные с ожирением III степени направлялись на консультацию к эндокринологу для обследования и в дальнейшем для совместного с кардиологом решения вопроса о фармакологической коррекции ожирения, а при чрезмерном ожирении - о хирургической помощи.

Через 6 месяцев лечения в результате проводимой индивидуальной работы с пациентами по изменению образа жизни и режима питания несколько изменилось распределение больных по ИМТ. Количество больных

с ожирением уменьшилось с 91 до 75 человек (30%) за счет снижения их ИМТ и перехода в группу с избыточной массой тела, которая соответственно возросла со 115 до 127 человек (50,8%). Подгруппа с нормальной массой тела при этом увеличилась всего на 4 больных, составив 48 человек (19,2%). Наибольшие изменения произошли среди больных с ожирением, в среднем масса тела в подгруппе за полгода уменьшилась на 2,3 кг. Это связано с тем, что уменьшение ИМТ произошло, в первую очередь, у больных с его пограничными значениями. Снижение массы тела было характерно в равной мере для женщин и мужчин, однако пациенты молодого и среднего возраста худели более активно, чем пожилые.

Через 6 месяцев наилучшие показатели СМАД были достигнуты в группе больных ГБ с нормальной массой тела. Оптимальный уровень АД был достигнут у большинства больных (77,1%). Среди больных с избыточной массой тела оптимальный уровень АД имели 63,8%. При наличии ожирения оптимальный уровень АД был достигнут только у 42,7% больных подгруппы.

Таким образом, ГБ радикально меняет жизнь пациентов и поддается лечению только при условии постоянной фармакотерапии при вдумчивом отношении самого больного к своему образу жизни. Факторы риска, связанные с внешней средой, в условиях современного цивилизованного общества являют собой такой комплекс воздействий, из которого подчас непросто выделить один-два конкретных фактора, наиболее существенных для данного человека. Тем не менее, в основе первичной и вторичной профилактики ГБ лежат немедикаментозные методы коррекции основных факторов риска, информацию о которых больные получают в «Школе больного ГБ» из уст врача. Такое обучение способствует более серьезному восприятию больным рекомендаций по изменению образа жизни с целью улучшения ее качества, а не только для снижения АД. Целенаправленное применение системы обучения позволяет выработать высокий уровень мотивации к выполнению лечебных рекомендаций и проведению самоконтроля за своим состоянием.

Исследование показало, что понимание пациентом вреда избыточной массы тела или ожирения при ГБ и активное участие в мероприятиях по изменению пищевых привычек, физической активности, сочетающееся с высокой приверженностью к лечению, способствует не только достижению целевого уровня АД, но и нормализации хронобиологических параметров организма, улучшению морфофункциональных показателей сердечнососудистой системы в целом.

Изучение КЖ больных ГБ продемонстрировало значимое влияние заболевания на физическую, психологическую и социальную активность пациентов. Психосоматическая природа ГБ делает актуальным оказание психотерапевтической и психологической помощи на ранних этапах заболевания. Выявленные особенности личности больного, его представле-

¡xi о

Нормальное АД, нормальный СПАД

Нормальное АД, нарушенный СПАД

Повышенное АД, любой вид СПАД

>

й 3

•о к н

2 ся

П>

За о я к

га а\ о

и

V

я Е

х >

о о

СО

п>

а Я Я

е

о Й о со

к »

X

Продолжение АГТ, наблюдение участкового терапевта, СКАД

Коррекция времени приема лекарств с учетом СПАД участковым терапевтом, СКАД

Коррекция АГТ районным кардиологом с учетом дозы и времени приема препаратов, СКАД

Повторное СМАД через 6 месяцев с анамнезом данных СКАД

Нормальное АД, нормальный СПАД

Повышенное АД или нарушенный СПАД

Продолжение АГТ, СКАД, наблюдение участкового терапевта

Коррекция АГТ и СПАД районным кардиологом

ние о своем заболевании, зачастую не принимаемые врачом во внимание, могут служить объяснением различного отношения пациентов к проблеме лечения и профилактики ГБ.

Используя метод регрессионного анализа, нами было получено уравнение множественной регрессии, показывающие зависимость физической активности пациентов от состояния ЛЖ и показателей СПАД. Исключив из модели незначимые линейные эффекты факторов (методом пошагового регрессионного анализа), мы подобрали для расчета РФФ наиболее информативные показатели, а именно ИММЛЖ и среднесуточное ПАД. Методом регрессии с фиксированными нелинейностями была получена модель для определения физических возможностей пациентов с ЭГ:

РФФ = 73,68 - 0,19 • ИММЛЖ - 0,13 ■ ПАДср, где РФФ - ролевое физическое функционирование в ед., ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2, ПАДср - среднесуточное пульсовое АД, мм рт.ст., 73,68 -0,19 и -0,13 - коэффициенты уравнения

В данном уравнении уровень значимости критерия Фишера р < 0,00092, удовлетворительная степень аппроксимации данных моделью И = 0,81.

Нами был разработан и внедрен в практику кардиологов и терапевтов амбулаторного и стационарного звена алгоритм ведения больных АГ в современных условиях (рис. 14) с использованием данных повторных СМ АД и показана его эффективность не только в раннем выявлении ГБ, но и в тщательном контроле за лечением. Использование предложенной схемы демонстрирует врачу динамику лечения и помогает определиться с коррекцией терапии, с другой стороны, дисциплинирует пациента, позволяет соучаствовать в процессе лечения и повышает комплаенс.

В заключение следует отметить, что для адекватной диагностики ГБ недостаточно измерения «офисного» АД. Необходим комплексный подход с позиций хронобиологии АД, а именно проведение СМАД первый раз на безлекарственном фоне для оценки исходного типа суточного ритма АД и прицельного назначения антигипертензивных препаратов с учетом не только тяжести АГ, возраста больных и наличия сопутствующей патологии, но и хроноструктуры АД. Важно принимать во внимание биоритмологические аспекты ГБ, стремясь не только достичь целевого уровня АД, но и не нарушить и даже восстановить физиологический суточный профиль АД, уменьшить проявления сердечно- сосудистого ремоделирования. Контроль за эффективностью лечения также необходимо проводить с помощью повторных СМАД через 1 и 6 месяцев лечения, поскольку у части больных на фоне терапии происходит нарушение нормального ритма АД, что может сопровождаться ухудшением самочувствия и отказом от систематического лечения. Подобные побочные эффекты фармакотерапии невозможно зафиксировано традиционным измерением АД и его самоконтролем больными. Кроме того, для повышения эффективности лечения необходимо учитывать

личность самого больного, его отношение к своему заболеванию и стараться улучшить КЖ пациентов. Стратегия адаптивного или дезадаптивного поведения больных предполагает различные варианты: активную борьбу с болезнью, принятие роли больного, игнорирование болезни и прочие защитно-приспособительные механизмы личности, которые не может не учитывать лечащий врач в активной работе с больным и его окружением. Начиная лечение, врач должен не только подобрать адекватную антигипер-тензивную терапию для достижения целевого уровня АД, но и установить доверительные отношения с пациентами в условиях психологического комфорта, формировать и поддерживать у них стремление к позитивным изменениям в образе жизни и к длительному лечению, что является залогом высокого комплаенса, а значит предотвращения сердечно-сосудистых осложнений ГБ.

Здоровье населения напрямую зависит от состояния окружающей среды. В целях стабилизации экологической ситуации, улучшения качества окружающей среды Правительство Свердловской области утвердило план мероприятий по реализации Концепции экологической безопасности Свердловской области на период до 2015 года и установило сроки достижения предельно допустимых нормативов выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на экологически неблагополучных территориях и снизить экологически обусловленную заболеваемость на 30-50% [Васильева Л.Д. и соавт, 2002; Селицкий Г.А., 2005]. Для решения этих проблем необходимо повышение роли экологического воспитания и образования, экологизация всей производственной и управленческой деятельности. Главная цель - формирование экологической культуры населения, нового мышления как меры профилактики различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, что позволит создать безопасные и комфортные условия проживания для населения Екатеринбурга.

Выводы

1. У больных ГБ жителей крупного промышленного центра Среднего Урала в большей степени выражено нарушение суточного профиля САД с преобладанием патологических типов (62,4%), особенно «нондиппер» и «найтпикер». Циркадианный ритм ДАД изменяется реже, и у половины больных (50,4%) остается нормальным. У женщин достоверно выше вариабельность САД и ПАД в течение суток, чем у мужчин, чаще отмечаются нарушения СПАД (64,8% против 46,4%) с преобладанием недостаточного ночного снижения АД либо с ночной гипертензией. Ожирение утяжеляет течение ГБ и сопровождается достоверно более частым нарушением СПАД (64,8%), чем у больных с нормальным ИМТ (31,8%).

2. С возрастом у больных ГБ достоверно увеличивается уровень ПАД, ИВ САД, возрастает скорость УП САД и, в целом, вариабельность САД в

дневное время. Однако у пациентов молодого возраста уже имеет место нарушение циркадианного ритма АД (50,7%), и нормальное ночное снижение АД встречается в 1,5 раза реже, чем у здоровых. Наибольшей степени нарушения суточного ритма достигают у пожилых больных (72,5%). Распределение типов СПАД не зависит от тяжести АГ.

3. Выявлены закономерности суточных колебаний уровня АД в зависимости от сезона года. Наиболее неблагоприятным временем года для больных ГБ можно считать весенний период, когда наблюдаются самые высокие средние показатели АД, высокая его вариабельность и быстрый утренний подъем, тогда как у здоровых людей максимальные значения уровня АД зафиксированы зимой. Явления десинхроноза сохраняются и в летнее время, проявляясь высокой вариабельностью АД при самых низких в году средних показателях его дневного и ночного уровней. Осенний период занимает промежуточное положение между весенне-летней нестабильностью и зимними более благополучными параметрами. Выявленные метеоиндуцированные сезонные колебания, являющиеся проявлением дезадаптации организма к внешним воздействиям, следует учитывать при назначении антигипертензивной терапии.

4. У 27,3% больных ГБ с нормальной геометрией ЛЖ, несмотря на более молодой возраст и небольшую давность заболевания, уже имеются нарушения диастолической функции ЛЖ, патологические типы СПАД встречаются в 1,4 раза чаще, чем у здоровых людей аналогичного возраста. При концентрической и эксцентрической ГЛЖ преобладающими становятся патологические типы СПАД (67,9%), особенно «нондиппер» и «найтпикер», наличие которых коррелирует с давностью заболевания и возрастом пациентов. При концентрической ГЛЖ наблюдается наибольшее количество дисритмий с преобладанием опасных нарушений ритма вне связи с вариантом СПАД.

5. У больных ГБ, в отличие от здоровых, выявлено снижение суммарной ВСР с доминированием симпатических влияний, что подтверждает наличие выраженного циркадианного десинхроноза. Максимальные нарушения выявлены у пациентов с типами «найтпикер» и «нондиппер». Активность парасимпатической нервной системы у этих больных недостаточно компенсирует ночную симпатикотонию при нарушении суточного ритма артериального давления. У больных ГБ с аритмиями значительно ниже показатели парасимпатической активности как в период бодрствования, так и во сне, что связано с электрической нестабильностью миокарда на фоне выраженной симпатикотонии.

6. При ГБ средние показатели КЖ по всем шкалам достоверно ниже, чем у здоровых, и в первую очередь, у женщин. КЖ закономерно ухудшается с возрастом. Самые низкие показатели КЖ, особенно в ментальной сфере, наблюдаются у больных с типом «найтпикер». Социальный статус пациентов оказывает влияние на течение ГБ и КЖ больных: больные с высшим об-

разованием более адаптированы к своему заболеванию и настроены более оптимистично на лечение и благоприятный прогноз. Больные, состоящие в браке, имеют более высокие показатели ФФ и РЭФ.

7. В основной группе больных ГБ, получавших систематическое лечение, преобладают адаптивные типы отношения к болезни (64,8%), а в группе сравнения - дезадаптивные (59,2%), большую часть которых составляют неблагоприятные варианты с интрапсихической направленностью, характеризующие внутриличностный конфликт. Зависимости типов отношения к болезни от суточного ритма АД не получено. У мужчин чаще регистрируется анозогнозический вариант, интрапсихические типы более характерны для женщин. Больные с высшим образованием, а также состоящие в браке, более адаптированы к своему заболеванию. При сочетании ГБ с ожирением чаще всего (51,7%) выявляются интрапсихические типы отношения к болезни и низкие показатели КЖ.

8. Проведение «Школы больного ГБ» с целью информационного обучения является важнейшим элементом профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет получить индивидуальные врачебные рекомендации по немедикаментозным методам коррекции моделируемых факторов риска с учетом особенностей личности больного и подобрать фармпрепараты в режиме хронотерапии.

9. Оптимальный уровень САД был достигнут через шесть месяцев у 64,4% больных, ДАД - у 88,8%. Физиологический СПАД имел место у 73,6% пациентов, причем показатели СПАД улучшились как при нормальной геометрии ЛЖ, так и при патологических типах ремоделирования ЛЖ примерно в равной степени. ММЛЖ в среднем уменьшилась на 14,5 г (7,3%>). Показатели физической и психологической составляющих КЖ стали достоверно выше, хотя и не достигли уровня здоровых. У 67,2 % больных сформировалась стойкая приверженность к длительному лечению ГБ. Более склонны к длительному систематическому лечению пациенты с адаптивными типами отношения к болезни.

Практические рекомендации

1. Пациенты с ГБ подлежат систематическому наблюдению кардиолога и участкового терапевта с участием в образовательных программах по АГ. Эти мероприятия оказывают существенное влияние на эффективность проводимой терапии и профилактических мероприятий.

2. С целью повышения эффективности лечебных мероприятий на амбулаторном этапе врач должен руководствоваться алгоритмом ведения больных ГБ.

3. Кардиолог и терапевт осуществляют подбор лечения в режиме хронотерапии на основе повторных СМАД с учетом суточных и сезонных колебаний АД, особенностей личности пациента и его отношения к своему заболеванию.

4. Необходима долгосрочная непрерывная антигипертензивная терапия не только для достижения целевого уровня АД, но и для нормализации его суточного ритма.

5. Проведение патогенетической коррекции сопутствующих заболеваний, в частности избыточного веса и ожирения, нарушений сердечного ритма, которые могут оказать существенное влияние на течение ГБ, продолжительность и качество жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хромцова О.М., Загайнов В.В., Андреев П.В. Суточный профиль артериального давления и его клиническое значение у больных гипертонической болезнью //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 55-й науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной конференции академии. - Екатеринбург, 2000.- С.82-83.

2. Хромцова О.М., Загайнов В.В. Значение суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте //Материалы межобластной науч.-практич. конф. «Геронтология и гериатрия. Медицинское обслуживание ветеранов войн». - Екатеринбург, 2000. - С.48-49.

3. Загайнов В.В., Хромцова О.М., Кустова Н.И. Место клонидина в долгосрочном лечении артериальной гипертонии у пожилых больных // Материалы межобластной научно-практич. Конференции «Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн» - Екатеринбург, 2001. -с. 92-93.

4. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. Изменения суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией пожилого возраста как показатель нарушенной адаптации организма // Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (29-31 января 2001 г.) Москва, с.290-291.

5. Кустова Н.И., Хромцова О.М., Загайнов В.В., Барац Е.С. О возможности нормализации циркадного ритма артериального давления у больных гипертонической болезнью // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2-6 апреля 2001 г., Москва, с.35.

6. Хромцова О.М., Загайнов В.В. Изменение суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью под влиянием антигипертензивной терапии // Материалы 2-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 12-14 апреля 2001 г. Москва, с. 184.

7. Хромцова О.М., Загайнов В.В., Кочмашева В.В., Андреев П.В. Зависимость между показателями структурно-функционального состояния левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления при эссенциальной гипертонии // Сборник научных статей «Актуальные вопро-

сы современной медицинской науки и здравоохранения» 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 2001. - с.243-245.

8. Загайнов В.В., Хромцова О.М., Кочмашева В.В., Андреев П.В. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных артериальной гипертонией // Уральский кардиологический журнал. - 2001.

- №2. - С.26-27.

9. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. Актуальные вопросы хронотерапии первичной артериальной гипертонии // Сборник трудов Свердловского областного общества терапевтов, посвященный 70-летию его создания. Екатеринбург, 2001.- С.71-75.

10. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В., Андреев П.В. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии // Уральский кардиологический журнал. - 2001.

- №3. - С.25-30.

11. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. Оптимизация антиги-пертензивной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью с учетом суточных ритмов артериального давления // Материалы конференции кардиологов Урала 15-16 февраля 2001 г. «Объединим усилия за здоровое сердце». Челябинск, 2001. - С.65-66.

12. Загайнов В.В., Хромоцова О.М., Кустова Н.И. Влияние долгосрочного индивидуализированного лечения на показатели суточного профиля артериального давления у пожилых больных артериальной гипертонией // Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» Москва, 2002.

- с.101.

13. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. Долгосрочная фармакотерапия больных эссенциальной артериальной гипертонией // Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска». Москва, 2002. - С.263-264.

14. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В. Сравнение эффективности некоторых антигипертензивных лекарственных средств при долгосрочной терапии гипертонической болезни // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 2002. - с.489.

15. Кустова Н.И., Хромцова О.М. Эссенциальная артериальная гипертония как хронобиологическая проблема // Материалы межрегионального научного семинара «Циклы». Ставрополь, 2002. - С.88-90.

16. Хромцова О.М. Качество жизни и изменение суточной модели артериального давления у больных гипертонической болезнью под влиянием антигипертензивной терапии // Материалы 4-й Международной конференции «Циклы». Часть 4. Ставрополь, 2002. - С. 114-117.

17. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Оранский И.Е. Эффективность хро-нофармакологического подхода к лечению гипертонической болезни // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика» Пермь, 2003. - С. 294.

18. Хромцова О.М., Оранский И.Е., Кустова Н.И. Отношение к болезни и качество жизни больных эссенциальной гипертонией // Материалы I Съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика» Пермь, 2003. - С.295-298.

19. Хромцова О.М. Влияние антигипертензивной терапии на качество жизни больных гипертонической болезнью. // Материалы XI Международного Симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» 27-28 января 2003 г. Москва, с.600-601.

20. Загайнов В.В., Кустова Н.И., Хромцова О.М., Ахрямочкина Т.М. Опыт применения основных антигипертензивных лекарственных средств в гериатрической практике // Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» Екатеринбург, 2003. - С.227-228.

21. Андреев П.В., Кустова Н.И., Хромцова О.М. Вариабельность сердечного ритма у больных эссенциальной артериальной гипертонией // Вестник УГМА. - 2003. - №12. - С.67-71.

22. Хромцова О.М., Оранский И.Е. Особенности суточной вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Материалы Второго Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании» 1-3 марта 2004 г. Москва, 2004. - С.485-487.

23. Хромцова О.М., Кустова Н.И. Приверженность к лечению и качество жизни больных эссенциальной гипертонией // Материалы VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». Гоа, Индия. Изд-во Пермского университета, 2004. с.296-299.

24. Хромцова О.М., Оранский И.Е. Хронобиологические проблемы индивидуализированного подбора фармакотерапии при гипертонической болезни // Материалы российского Национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» 12-14 октября 2004 г. Томск, 2004. -С.512.

25. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Барац Е.С., Загайнов В.В. Наш пятилетний опыт использования суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертонии // На передовых рубежах науки и инженерного творчества регионального Уральского отделения Академии инженерных наук: труды 3-й Международной конференции. - Вестник

Уральского государственного технического университета - УПИ, 2004, часть 2. -т.45, № 15. - С.220-223.

26. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Оранский И.Е., Загайнов В.В. Оптимизация результатов долгосрочного лечения эссенциальной гипертонии путем рациональной хронофармакотерапии // Сб. тезисов XI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН «Актуальные вопросы кардиологии» 25-26 ноября

2004 г. Тюмень, 2004. - С. 144-145.

27. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Загайнов В.В., Барац Е.С. Итоги реализации современных возможностей эффективного долгосрочного лечения гипертонической болезни (5-летний опыт) // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» 18-20 января

2005 г. Тюмень, 2005. - С.80-81.

28. Хромцова О.М., Загайнов В.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью при длительном лечении // Вестник аритмологии. - 2005,- Т.39, Приложение А. -С. 105-106.

29. Хромцова О.М. Динамика показателей качества жизни как отражение процессов реабилитации больных гипертонической болезнью при систематическом лечении // Сб. науч. тр. «Реабилитология» выпуск 3, М.: Изд-во ГОУ ВПО РГМУ, 2005. - С.91-93.

30. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Оранский И.Е. Оптимизация анти-гипертензивной терапии гипертонической болезни // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 4, приложение. - с.44-46.

31. Хромцова О.М., Кустова Н.И. Антигипертензивная фармакотерапия при эссенциальной гипертонии и ее оптимизация с учетом суточных ритмов артериального давления // Материалы X Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» 27 апреля - 9 мая 2006 г., Бангкок (Таиланд). - Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2006. - с.332-335.

32. Хромцова О.М., Кустова Н.И., Андреев П.В., Загайнов В.В. Пути повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью в современных условиях // «Инженерия и инновационные технологии в медицине»: Сб. статей под ред. Лисиенко В.М. и Блохиной С.И., Екатеринбург, 2006. - с. 39-44.

33. Хромцова О.М. Хронобиологические аспекты проблемы гипертонической болезни // «Инженерия и инновационные технологии в медицине»: Сб. статей под ред. Лисиенко В.М. и Блохиной С.И., Екатеринбург, 2006. -с. 45-49.

34. Хромцова О.М., Кустова Н.И. Приверженность больных гипертонической болезнью к длительному лечению и типы отношения к болезни // Сборник материалов XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 16-20 апреля 2007 г. - с. 458-459.

35. Загайнов В.В., Кустова Н.И., Хромцова О.М. Организация обучения в условиях школы больных гипертонической болезнью и качество жизни пациентов // Образование и наука. Известия Уральского отделения Российской академии образования. - 2007. - Т.З №7, Приложение. - С.113-120.

36. Хромцова О.М., Кустова Н.И. Типы суточного профиля артериального давления у больных эссенциальной гипертензией и ожирением // Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» М., 14-17 ноября 2007 г. -с.663-664.

37. Хромцова О.М., Трифонов Б.А., Ворошилин С.И. Клиническое значение определения типа отношения к болезни как критерия эффективности лечения артериальной гипертензии // Вестник РУДН Серия «Медицина».

- 2007. - №6. - с. 226-232.

38. Хромцова О.М. Особенности вегетативной регуляции сердца при гипертонической болезни // Функциональная диагностика. - 2007. - № 3.

- С. 47-52.

39. Хромцова О.М. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Уральский медицинский журнал. - 2008. - т.49, №9. - с.78-83.

40. Хромцова О.М. Качество жизни больных гипертонической болезнью при систематическом лечении // Уральский медицинский журнал. - 2008.

- т.49, №9. - с.84-89.

41. Хромцова О.М., Загайнов В.В. Хронобиологический подход к длительному лечению гипертонической болезни у пожилых // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -2008. -т.28, № 3/1. - с. 152-156.

42. Хромцова О.М. Характеристика дисритмий у больных гипертонической болезнью с различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка // Вестник РУДН Серия «Медицина».

- 2008. - № 7. - с.242-246.

43. Хромцова О.М. Индивидуализированная хронотерапия гипертонической болезни и степень соблюдения больными схемы лечения // Терапевтический архив. - 2008. - № 9. - С. 29-33.

44. Хромцова О.М., Архипов М.В. Структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца и их связь с суточным профилем артериального давления у больных артериальной гипертонией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - т.5,№1. - с.46 - 50.

45. Хромцова О.М. Особенности сезонных ритмов артериального давления у здоровых и при гипертонической болезни // Уральский медицинский журнал. - №9. - 2009. - с. 11-14.

46. Хромцова О.М. Информационное обучение и качество жизни больных гипертонической болезнью // Вестник Уральской медицинской академической науки.-2010. - №1. - с.36-39.

47. Хромцова О.М., Оранский И.Е. Пути оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни в современных условиях // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Т.5, №4. - с.64-70.

48. Хромцова О.М. Вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональное состояние левого желудочка при гипертонической болезни //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - т.6, №3. с.600-605.

49. Хромцова О.М., Оранский И.Е. Качество жизни и типы отношения к болезни у пожилых пациентов с артериальной гипертензией // Уральский медицинский журнал.-2010. - №10. -с.113-118.

Список сокращений

А апатический тип

АГ артериальная гипертензия

АГТ антигипертензивная терапия

АД артериальное давление

Б боль

ВСР вариабельность сердечного ритма

Г гармонический тип

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

д дисфорический тип

ДАД диастолическое артериальное давление

ДАДд среднее значение ДАД за период дневного бодрствования

ДАДн среднее значение ДАД за период ночного сна

Ж жизнеспособность

3 анозогнозический тип

зслж задняя стенка левого желудочка

и ипохондрический тип

иАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИВ индекс времени

ИВСВ индекс вагосимпатического взаимодействия

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

имт индекс массы тела

кдо конечно - диастолический объем левого желудочка

КДР конечно - диастолический размер левого желудочка

КЖ качество жизни

ксо конечно-систолический объем левого желудочка

КСР конечно - систолический размер левого желудочка

м меланхолический тип

МЖП межжелудочковая перегородка

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МО минутный объем

Н неврастенический тип

03 общее состояние здоровья

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

П паранойяльный тип

ПАД пульсовое артериальное давление

ПЗ психическое здоровье

ПОАС показатель относительной сосудодвигательной активности

ПЦ показатель централизации

Р эргопатический тип

РФФ ролевое физической функционирование

РЭФ ролевое эмоциональное функционирование

С сенситивный тип

См смешанный тип

САД систолическое артериальное давление

САДд среднее значение САД за период дневного бодрствования

САДн среднее значение САД за период ночного сна

СИ суточный индекс

СИнд сердечный индекс

СКАД самоконтроль артериального давления

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СПАД суточный профиль артериального давления

СрАД среднее (гемодинамическое) АД

СФ социальное функционирование

Т тревожный тип

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УО ударный объем

УП утренний подъем

ФФ физическое функционирование

Э эгоцентрический тип

НБ высокочастотные колебания

ЬР низкочастотные колебания

р>Ш50 процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд

RMSSD квадратный корень из суммы квадратов разности величин

последовательных пар интервалов NN SDANN стандартное отклонение средних значений SDNN SDNN среднеквадратичное отклонение интервалов RR SDNNindex среднее стандартных отклонений от средних значений

интервалов RR SF-36 The MOS 36 item Short Form Health Survey

STD стандартное отклонение от среднего значения АД

TP общая мощность спектра

VLF очень низко частотные колебания

ХРОМЦОВА Оксана Михайловна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 19.11.10 г.

Подписано в печать 10.12.2010 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО «Типография Для Вас» Усл. печ. л. 3,5 Тираж 120 экз. Заказ № 717

Актуальность проблемы. Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) -острая медико-социальная проблема современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, болезни органов кровообращения остаются одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения. Гипертоническая болезнь (ГБ) - наиболее распространенное ССЗ, являющееся, по заключению экспертов, основной причиной преждевременной сердечно-сосудистой смерти [37, 45, 189]. Это заболевание приводит не только к возникновению специфических осложнений (поражение органов-мишеней), но и представляет собой важнейший фактор риска прогрессирования атеросклеротического поражения артерий.

К сожалению, несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения ССЗ во всем мире, задачи эффективного лечения ГБ далеки от своего решения, контроль АД в популяции остается достаточно низким [36, 45, 177, 278]. По данным эпидемиологических исследований среди населения России старше 20 лет, стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертензии (АГ) составляет 39% у мужчин и 41% - у женщин [36, 141, 177]. Количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 30%, в Англии -21,5%, США - 34%, Канаде - 16% [189]. В России эффективность лечения составляет 6% у мужчин, 17,5% - у женщин [45], для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет смертность от ССЗ выше, чем в экономически развитых странах в 3 - 4 раза, для женщин от 30 до 70 лет - в 2,5 - 3 раза [177].

Накопленный клинический опыт, результаты многочисленных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике ГБ и ее осложнений. Однако возникает диссонанс между накопленным международным опытом и реальной клинической практикой. Одним из возможных путей преодоления сложившейся ситуации является индивидуализация подходов к лечению ГБ с подбором антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая биоритмологические особенности пациента. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на качество жизни (КЖ) пациентов, являющееся одним из критериев эффективности терапии [27] и влияющее на приверженность пациентов к лечению [327].

Не оспаривается факт, что заболеваемость и смертность от ССЗ теснейшим образом зависит от образа жизни и модифицируемых факторов риска. Для России определены 4 фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности - повышенное АД, повышенный уровень холестерина крови, табакокурение и злоупотребление алкоголем [177]. Борьбу с ГБ можно и нужно решать только в аспекте системных подходов, включающих первичную профилактику, а именно борьбу с основными факторами риска, раннее выявление лиц с повышением АД при массовых исследованиях, информирование населения, а также лечение ГБ и элементы реабилитации. Профилактические мероприятия имеют большое значение, когда масса населения включается в самопрофилактику.

К сожалению, использование только антигипертензивной терапии (АГТ) не дает гарантии успеха лечения, стабильности в решении проблемы ГБ, несмотря на наличие высоко эффективных фармакологических препаратов. Причины такой ситуации не ясны, вероятно, имеет значение разнообразие клинических вариантов ГБ, влияние социальных факторов на течение заболевания [43, 156]. Кроме того, при организации службы сохранения здоровья нужно учитывать экологическую составляющую, которая играет немаловажную роль в удержании артериальной гипертензии у населения [21, 95, 128]. Средний Урал - своеобразная экологическая территория, перенасыщенная промышленными предприятиями и имеющая избыток повреждающих факторов в окружающей среде, что не может не влиять на здоровье людей.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи даннойработы:

Цель исследования. Используя системный подход в« выборе стратегии; лечения и профилактики, разработать комплекс мероприятий профилактического, лечебного и реабилитационного характера-для, больных ГБ, живущих в крупном промышленном центре Среднего Урала.

Для, реализации5 поставленной цели необходимо решить следующие . задачи исследования: путем комплексного» исследования оценить функциональное состояние; сердечно-сосудистой системы у больных ГБ жителей Среднего Урала с позиций хронобиологии;

2) провести анализ связей; между циркадианной динамикой АД, морфофункциональными показателями левого желудочка и особенностями вариабельности сердечного ритма;

3) оценить качество жизни и типы отношения к болезни во взаимосвязи с состоянием систем жизнеобеспечения у больных ГБ;

4) провести проспективное обследование больных и изучить влияние лечебных технологий долгосрочной антигипертензивной терапии на динамику хронобиологических показателей АД и вегетативной нервной системы, ремоделирование левого желудочка, качество; жизни больных ГБ и их приверженность к лечению; .

5) обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных на территории крупного промышленного центра Среднего Урала.

Научная новизна

Решена крупная научная проблема по вопросам системного подхода к организации профилактики и лечения больных ГБ, проживающих в крупном промышленном центре Среднего Урала. Разработана, система оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей качества жизни и личности больного ГБ в; условиях экологического отягощения, влияющих на характер течения заболевания, процессы восстановления и нормализации АД у больных разного возраста. Установлен факт нарушения структуры хроноалгоритма у больных ГБ, а именно деструкция циркадианного ритма основных показателей сердечнососудистой системы и смещение максимальных значений АД на поздние вечерние и ночные часы.

Установлена связь морфофункциональных показателей левого желудочка и вариабельности сердечного ритма с циркадианной динамикой АД. Показана взаимосвязь основных параметров КЖ с особенностями течения ГБ и с состоянием систем жизнеобеспечения.

Разработан системный подход к лечению больных ГБ, учитывающий хроноструктуру показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения. Доказано, что оптимизированный вариант лечения больных ГБ, в основу которого положен системный подход к оценке резервов функционального состояния сердечно-сосудистой системы, обеспечивает стабильное сохранение АД на нормальном уровне более года.

Установлено, что нормализация АД сопровождается улучшением КЖ больных в физической и ментальной сферах, влияет на сохранение трудоспособности населения.

На основе доказанных автором патогенетических механизмов развития ГБ предложена и внедрена в клиническую практику концепция организационных мер, направленных на преемственность специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным, интегрально оценивающая характер хронобиологических изменений в организме пациента и позволяющая динамично отслеживать эффективность проводимых лечебных мероприятий с акцентом на повышение приверженности к лечению.

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость индивидуального подхода к диагностике ГБ для подбора оптимальной и безопасной длительной антигипертензивной терапии. Выявлена взаимосвязь между структурно-функциональными изменениями левых отделов сердца, суточным ритмом АД и вариабельностью сердечного ритма. Обнаружены сезонные закономерности суточных ритмов АД, которые необходимо учитывать при подборе лечения. В работе показано, что высокий комплаенс больных во многом зависит от наличия адаптивных типов личностного реагирования на болезнь. Наличие ГБ оказывает существенное влияние не только на психологическую, но и физическую составляющую качества жизни.

Работа по совершенствованию специализированной помощи больным ГБ способствовала улучшению диагностики ГБ и повышению эффективности терапии благодаря использованию повторных СМАД на безлекарственном фоне и в динамике лечения.

Создана и апробирована математическая модель, позволяющая с достоверностью 95% предсказать состояние физической составляющей качества жизни больных в зависимости от ИММЛЖ и среднесуточного уровня ПАД.

Разработан и внедрен алгоритм преемственности ведения больных ГБ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, позволяющий повысить качество диагностики болезни и определить выбор оптимальной тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных ГБ крупного промышленного центра Среднего Урала в значительной степени зависит от типа суточного профиля АД. Наихудшие показатели характерны для больных с недостаточным уровнем ночного снижения АД («нондиппер») и с ночной гипертонией («найтпикер»).

2) Для достижения наиболее выраженного и стойкого эффекта лечения ГБ необходима непрерывное длительное лечение больных в режиме хронотерапии фармпрепаратами с учетом суточного профиля АД, возраста больных, степени тяжести артериальной гипертензии и наличия клинических ассоциированных состояний.

3) На фоне долгосрочного лечения больных ГБ возможно не только достижение целевого уровня АД, но и нормализация типа его суточного профиля.

4) Долгосрочная антигипертензивная терапия приводит к улучшению качества жизни больных как в физической, так и в ментальной сферах.

5) Комплаенс пациентов с ГБ зависит от типа личностного реагирования на болезнь. Наиболее привержены к длительному лечению люди с адаптивными типами отношения к заболеванию.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс амбулаторно-поликлинической службы и кардиологических отделений г. Екатеринбурга и Свердловской области.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими интернами и ординаторами на кафедре внутренних болезней № 4 Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты работы по материалам диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции "Геронтология и гериатрия. Медицинское обслуживание ветеранов войн" (г.Екатеринбург, 2000, 2001, 2003 гг), на 2-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2001), на VIII, IX, XIV Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2001, 2002, 2007), на X, XI Международных симпозиумах "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (г. Москва, 2001, 2003), на 3-ей, 4-й международных конференциях «Циклы», (Ставрополь-Кисловодск, 2001, 2002), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (г.Челябинск, 2001), на 4-м Российском i научном форуме ; «Традиции : Российской кардиологии и новые технологии в; кардиологии XXI века» (г. Москва, 2002), на 3-ей Всероссийской« научно-практической-! конференции; «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов: риска» (г. Москва, 2002); на I Съезде кардиологов- Приволжского- и Уральского федеральных округов; Российской Федерации «Болезни сердечнососудистой системы: теория и практика» (г. Пермь, 2003), на Втором Международном- симпозиуме «Проблемы ритмов, в естествознании» (г.Москва, 2004), на VIII Международной-научной- конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), на Российском Национальном! конгрессе; кардиологов; «Российская: кардиология: от центра кг регионам» (г.Томск, 2004),, на XI Ежегодной научно-практической' конференции с: международным:участием; «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2004), на IV терапевтическом форуме «Актуальные' вопросы, диагностики, лечения и/ профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2005), на X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок, Тайланд, 2006), на VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции; болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано; 49 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК г 10.

Структура и объем диссертации^ Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из.введения, 5 глав, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 33 рисунками. Список литературы содержит 187 отечественных и 215 иностранных источников.

Автор: выражает глубочайшую благодарность и признательность, профессору Н.И.Кустовой, явившейся автором идеи данной научной работы; и внесшей значительный вклад в ее разработку.

выводы?

1. У больных. ГБ. жителей; крупного промышленного* центра Среднего Урала в. большей« степени- выражено; нарушение: суточного> профиля» САД? с: преобладанием- патологических типов? (62,4%), особенно! «нондиппер» и «найтпикер». Циркадианный ритм ДАД изменяется« реже, и у половины, больных (50,4%) остается нормальным. У женщин? достоверно выше вариабельность* САД! ш ИАДГ в? течение: суток,, чем*- у мужчин; чаще, отмечаются», нарушенияг СНАД> (64",-8%( против? 46,4%)= с преобладанием/ недостаточного? ночного снижения? АД либо с ночной? гипертензией. Ожирение утяжеляет течение ГБ и сопровождается достоверно более частым нарушением* СПАД (64,8%), чем у больных с нормальным ИМТ (31,8%).

2'. С возрастом у больных ГБ достоверно.увеличивается уровень ПАД, ИВ САД;, возрастает скорость, У1Ф САДС и,, в* целом; вариабельность. САД в? дневное время. Однако у пациентов молодого возраста уже' имеет место нарушение циркадианного ритма» АД (50^7%); и нормальное ночное снижение АД встречается в 1,5 раза реже, чем у здоровых. Наибольшей степени нарушения суточного ритма: достигают у пожилых больных- (72,5%). Распределение типов СПАД не зависит от тяжести АГ.

3. Выявлены закономерности1 суточных колебаний уровня АД в зависимости от сезона года. Наиболее-неблагоприятным, временемi года для больных ГБ можно? считать весенний период,, когда, наблюдаются^ самые высокие средние показатели АД, высокая его вариабельность, и быстрый утренний подъем, тогда как у здоровых, людей максимальные значения уровня АД зафиксированы зимой. Явления десинхроноза; сохраняются и в летнее время, проявляясь высокой вариабельностью АД при самых низких в году средних показателях его дневного и ночного уровней. Осенний период занимает промежуточное положение между весенне-летней нестабильностью и зимними более благополучными параметрами. Выявленные метеоиндуцированные сезонные колебания, являющиеся проявлением дезадаптации организма к внешним воздействиям, следует учитывать при назначении антигипертензивной терапии.

4. У 27,3% больных ГБ с нормальной геометрией ЛЖ, несмотря на более молодой/ возраст и небольшую давность заболевания, уже имеются нарушения диастолической функции ЛЖ, патологические типы СПАД встречаются в Л ,4 раза чаще, чем* у здоровых людей аналогичного возраста. При концентрической и эксцентрической ГЛЖ преобладающими, становятся патологические типы СПАД (67,9%), особенно «нондиппер» и «найтпикер», наличие которых коррелирует с давностью заболевания' и- возрастом* пациентов. При концентрической ГЛЖ наблюдается наибольшее количество-дисритмий с преобладанием опасных нарушений- ритма вне связи с вариантом СПАД.

5. У больных ГБ, в отличие от здоровых, выявлено'снижение суммарной ВСР с доминированием симпатических влияний, что подтверждает наличие выраженного циркадианного десинхроноза. Максимальные нарушения выявлены у пациентов с типами «найтпикер» и «нондиппер». Активность парасимпатической нервной системы* у этих больных недостаточно компенсирует ночную симпатикотонию при- нарушении суточного ритма артериального давления. У больных ГБ с аритмиями значительно ниже показатели парасимпатической активности как в период бодрствования, так и во сне, что связано с электрической нестабильностью миокарда на фоне выраженной симпатикотонии.

6. При ГБ средние показатели КЖ по всем шкалам достоверно ниже, чем у здоровых, и в первую очередь, у женщин. КЖ закономерно ухудшается-с возрастом. Самые низкие показатели КЖ, особенно в ментальной сфере, наблюдаются у больных с типом «найтпикер». Социальный статус пациентов оказывает влияние на течение ГБ и КЖ больных: больные с высшим образованием более адаптированы к своему заболеванию и настроены более оптимистично на лечение и благоприятный прогноз. Больные, состоящие в браке, имеют более высокие показатели ФФ и РЭФ.

7. В основной группе больных ГБ, получавших систематическое лечение, преобладают адаптивные типы отношения к болезни (64,8%), а в группе сравнения - дезадаптивные (59,2%), большую часть которых составляют неблагоприятные варианты с интрапсихической направленностью, характеризующие внутриличностный конфликт. Зависимости типов отношения к болезни от суточного ритма АД не получено. У мужчин чаще регистрируется анозогнозический вариант, интрапсихические типы более характерны для женщин. Больные с высшим образованием, а также состоящие в браке, более адаптированы к своему заболеванию. При сочетании ГБ с ожирением чаще всего (51,7%) выявляются интрапсихические типы отношения к болезни и низкие показатели КЖ.

8. Проведение «Школы больного ГБ» с целью информационного обучения является важнейшим элементом профилактики сердечнососудистых осложнений. Она позволяет получить индивидуальные врачебные рекомендации по немедикаментозным методам коррекции моделируемых факторов риска с учетом особенностей личности больного и подобрать фармпрепараты в режиме хронотерапии.

9. Оптимальный уровень САД был достигнут через шесть месяцев у 64,4% больных, ДАД - у 88,8%. Физиологический СПАД имел место у 73,6% пациентов, причем показатели СПАД улучшились как при нормальной геометрии ЛЖ, так и при патологических типах ремоделирования ЛЖ примерно в равной степени. ММЛЖ в среднем уменьшилась на 14,5 г (7,3%). Показатели физической и психологической составляющих КЖ стали достоверно выше, хотя и не достигли уровня здоровых. У 67,2 % больных сформировалась стойкая приверженность к длительному лечению ГБ. Более склонны к длительному систематическому лечению пациенты с адаптивными типами отношения к болезни.

Практические рекомендации

1. Пациенты с ГБ подлежат систематическому наблюдению кардиолога и участкового терапевта с участием в образовательных программах по АГ. Эти мероприятия оказывают существенное влияние на эффективность проводимой терапии и профилактических мероприятий.

2. С целью повышения эффективности лечебных мероприятий на амбулаторном этапе врач должен руководствоваться алгоритмом ведения больных ГБ.

3. Кардиолог и терапевт осуществляют подбор лечения в режиме хронотерапии на основе повторных СМАД с учетом суточных и сезонных колебаний АД, особенностей личности пациента и его отношения к своему заболеванию.

4. Необходима долгосрочная непрерывная антигипертензивная терапия не только для достижения целевого уровня АД, но и для нормализации его суточного ритма.

5. Проведение патогенетической коррекции сопутствующих заболеваний, в частности избыточного веса и ожирения, нарушений сердечного ритма, которые могут оказать существенное влияние на течение ГБ, продолжительность и качество жизни пациентов.