Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств

Мазитова, Наиля Наилевна

Диссертации по медицине → Медицина труда

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств

ДИССЕРТАЦИЯ

Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Мазитова, Наиля Наилевна Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств

МАЗИТОВА Наши Нанлевна

005007477

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РИСКА И КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИИ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ

14.02.04 — Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ЯНВ 2072

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Амиров Наиль Хабнбуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рушкевпч Оксана Петровна

доктор медицинских наук, профессор Шнагнна Любовь Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Гребенысов Сергей Васильевич

Ведущая организация Федеральное бюджетное учреждение науки

«Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится «££>> ^ 2012 года на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН по адресу 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Нина Борисовна Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профессиональные респираторные заболевания, ответственные за 70% всей смертности, обусловленной профессиональными заболеваниями (ПЗ), характеризуются высокой распространенностью и занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости трудоспособного населения в России (Н.Ф. Измеров, 2009; В.В. Милишникова, 2004; G.Viegi, C.Di Pede, 2002). В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается трансформация их течения, а также изменение структуры за счет снижения частоты тяжелых форм пневмокониозов (П.Н. Любченко, 2004; ATS statement, 2003), на смену которым пришла бронхообструктивная патология, ставшая в развитых странах самым распространенным видом ПЗ органов дыхания (ERS position paper, 2010).

По прогнозам Европейского респираторного общества, хронические заболевания органов дыхания (ОД) станут главными болезнями будущих десятилетий (European Respiratory roadmap, 2011). В их числе наиболее неблагоприятной динамикой заболеваемости и смертности характеризуется хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смертность от которой в течение последних тридцати лет удвоилась (ВОЗ, 2008), а представления об этиологических факторах претерпели существенные изменения в течение последнего десятилетия. Так, к 2006 г. вторым основным фактором риска ХОБЛ, помимо табакокурения, признаны промышленные аэрозоли (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006).

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями (LA. Bergdahl et al., 2004; P.D. Blanc, К. Toren, 2007; P.D. Blanc et al., 2009; P. Boshetto et al., 2006; W. Eduard et al., 2009; P. Harber et al., 2007; L. Rushton, 2007 и др.) показано наличие вклада промышленных аэрозолей (ПА) в формирование ХОБЛ у некурящих и повышение риска ее развития у курящих. Повышенный риск развития ХОБЛ доказан для шахтеров; работников металлургической промышленности и металлообрабатывающих производств; работников предприятий по производству строительных материалов, производству бумаги, переработке зерна, хлопка и др. (Е. Hnizdo, 2003; V. Stone et al., 2003; I. A. Bergdahl et al., 2004; С. Casanova et al., 2005; J. Mwaiselage et al., 2005;

J. Ameille et al., 2006; L. Andersson et al., 2009; S. Bala, 2010; H.H. Liu et al., 2009, 2010). Когортные и популяционные исследования обобщены в систематические обзоры, ставшие впоследствии классическими (М. Becklake, 1989; G. Viegi, С. Di Pede, 2002; ATS statements, 2003,2010).

К настоящему времени споры по поводу различий в клинической картине профессиональной патологии бронхиального дерева, протекающей как с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, так и без них, подходят к завершению (ATS statement, 2010). Существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом, и общепринятым в мире является разграничение так называемых профессиональных бронхитов на две нозологические формы: occupational bronchitis (профессиональный хронический простой бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии) (С.Е. Марр, 1999; J. Ameille et al., 2006; D. Fishwick, 2010, и др.). С 2002 г. ХОБЛ включена в Список профессиональных заболеваний, рекомендованный для стран-членов Международной организации труда (МОТ), а при пересмотре этого Списка в 2010 г. расширен перечень доказанных профессиональных этиологических факторов данного заболевания.

В Российской Федерации (РФ) также проведены исследования, посвященные патогенезу профессиональной респираторной патологии (Л.П. Кузьмина., Л.А. Тарасова, 2000; B.C. Фомина, Л.П. Кузьмина, 2010), клиническим проявлениям бронхообструктивного синдрома и причинам его развития у работников промышленных предприятий (Г.П. Орлова, Н.Г. Яковлева, 2003; H.A. Рослая и др., 2004; О.П. Рушкевич и др., 2005; C.B. Бобров и др., 2008; С.А. Бабанов, 2008; А.И. Косов, 2008; A.B. Жестков и др., 2008; В.В. Косарев и др., 2008; Е.Г. Чунтыжева, 2010; A.B. Данилов, 2010), вопросам терапии и реабилитации при профессиональных бронхообструктивных заболеваниях (И.Н. Пиюушанская и др., 2006; H.A. Рослая и др., 2007; А.Ю. Бушманов и др., 2009, 2010; Ю.Ю. Горблянский и др., 2010), изучению распространенности ХОБЛ у работников промышленных предприятий (Г.Н. Игнатова и др., 2003; И.В. Лещенко и др, 2004; Е.О. Сукманская, Д.М. Осипова, 2003; Ю.А. Терещенко, И.Н. Канн, 2003; Е.В. Вострикова и др., 2005). Однако

исследования по оценке величин профессионального риска ХОБЛ крайне немногочисленны (С.А. Сюрин и др., 2008, 2009; JI.A. Шпагина и др., 2006, 2010), а позиция российских специалистов по медицине труда по отношению к возможности развития ХОБЛ под воздействием промышленных аэрозолей является неоднозначной и порождает многочисленные споры.

Ведущим неблагоприятным фактором производственной среды в целом ряде обрабатывающих производств, в особенности в металлургическом производстве и производстве готовых металлических изделий, продолжает оставаться контакт с респирабельной фракцией кварцевой пыли (Н.А. Рослая, 2004, 2007; L. Andersson et al., 2009), обусловливающий повышенные уровни распространенности ХОБЛ (S. Bala, A. Tabaku, 2010). Известно, что ХОБЛ у работников пылевых профессий характеризуется необратимостью прогрессирования, низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности, ранней инвалидизацией и высокой смертностью (J.P. Leigh et al., 2002; К. Steenland et al., 2003; E. Yelin et al., 2005; D. Coggon et al., 2010). Вышеизложенное требует решения вопросов ранней диагностики ХОБЛ у работников вышеназванных производств, в особенности на фоне резкого ухудшения состояния здоровья трудоспособного населения РФ и высокого удельного веса профессиональных болезней органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей, более трети которых составляет профессиональная бронхообструктивная патология (А.Г. Чучалин и др., 2008; Н.Ф. Измеров и др., 2010; А.Е. Плюхин и др., 2010).

Актуальность работы, таким образом, определяется отсутствием однозначных отечественных данных об этиологическом вкладе промышленных аэрозолей и курения в формирование патологии бронхиального дерева, высокой теоретической и практической значимостью для современной медицины труда разработки подходов к ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств, а также назревшей необходимостью обсуждения целесообразности включения ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний РФ.

Цель исследования - научное обоснование системного подхода к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку априорного риска развития бронхообст-руктивных заболеваний профессиональной этиологии.

2. Проанализировать медико-социальную значимость профессиональной патологии бронхиального дерева по данным федеральной и региональной статистики профессиональных заболеваний.

3. Оценить вероятность и факторы риска формирования хронической бронхообструктивной патологии с учетом результатов мета-анализа и прогноза ее развития.

4. Изучить особенности клинического течения, выявить клинико-функциональные признаки патологии бронхиального дерева и оценить фенотипы хронической обструктивной болезни легких.

5. Выявить информативные диагностические признаки и разработать алгоритм диагностики патологии бронхиального дерева.

6. Научно обосновать концептуальные подходы к формированию современной классификации патологии бронхиального дерева.

7. Разработать системный подход к профилактике патологии бронхиального дерева.

промышленных аэрозолей и развитием хронической обструктивной болезни легких; получен ранжированный ряд факторов, участвующих в формировании ХОБЛ у работников металлургического производства (уровень воздействия промышленных аэрозолей, индекс курильщика, возраст работника, нагревающий микроклимат). Впервые выделено два фенотипа ХОБЛ у работников пылевьгх профессий - «тяжелый» и «умеренный», и определены предикторы развития болезни по неблагоприятному варианту. Впервые предложен биологический маркер формирования ХОБЛ у работников металлургического производства (интерлейкин-1(5).

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики профессиональной бронхообструктивной патологии у работников металлургических производств. Научно обоснован дифференцированный подход к терапии и медико-социальной экспертизе больных с профессиональными бронхо-обструктивными заболеваниями. Разработана научно обоснованная комплексная система профилактики бронхообструктивной патологии для работников металлургических производств. По материалам исследований разработаны методические рекомендации «Критерии медицинского отбора при приеме на работу в основные профессии металлургического производства» (Москва, 2010), пособие для врачей «Комплексная профилактика хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий» (Москва, 2010), Информационное письмо Минздрава Республики Татарстан от 1.11.2007 г. № 09/4892 «О состоянии периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в Республике Татарстан в 2006 году», подготовлены учебные и учебно-методические пособия для врачей и студентов: методические указания «Методика обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные бронхиты и профессиональная бронхиальная астма» (Казань, 2009), «Профилактика хронической обструктивной болезни легких у работающих металлургического производства» (Казань, 2010); издана монография «Профессиональная

патология бронхиального дерева от воздействия промышленных аэрозолей» (Казань, 2010).

Результаты исследований по оценке значимости профессиональных факторов для развития ХОБЛ учтены при включении хронической обструктивной болезни легких в Национальный список профессиональных заболеваний РФ (Акт внедрения от 25.07.2011 г.).

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (КГМУ), Республиканском центре профессиональной патологии Минздрава Республики Татарстан (РЦПП), МБУЗ «Городская больница №5» г. Набережные Челны и Литейном заводе ОАО «КАМАЗ-Металлургия», о чем в диссертации имеются соответствующие акты внедрения.

Апробация работы. Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на 14 всероссийских и 3 зарубежных научно-практических конференциях, съездах и конгрессах (2006-2011 гг.), в том числе на V - IX Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2006-2010); XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); 8th International Symposium on Biomonitoring in Occupational and Environmental Health, including the NIVA Workshop on Biomonitoring in Occupational Health Practice (Hanasaari, Finland, 2010); European Respiratory Society Annual Congress 2011 (Netherland, Amsterdam, 24-28 September); 5th Croatian Congress on Occupational Health with International Participation (Croatia, Hvar, 28.9-2.10.2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения КГМУ 28 июня 2011 г.

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены

цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники КГМУ и РЦПП: консультация пульмонолога - зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ, профессор Р.Ф. Хамитов; проведение фибробронхоскопии - зав. рентгенологическим отделением ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, врач-бронхолог-рентгенолог РЦПП М.З. Еникеев, выполнение биохимических и иммунологических анализов крови - с.н.с. ЦНИЛ КГМУ, д.б.н. И.Х. Валеева и врач-лаборант РЦПП Р.Н. Касимова, консультации по статистическим моделям - профессор кафедры моделирования экологических систем Казанского (Приволжского) федерального университета, д.б.н. A.A. Савельев.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры работников пылевых профессий, клинические (сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия, пульсокси-метрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного материала - 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - до 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 71 научная работа, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований, и 1 монография (в соавторстве).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Профессиональные заболевания, объединенные в настоящее время в группу «Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой); необструк-тивный, обструктивный, астматический», согласно современным представлениям, включают две нозологические формы, одна из которых представляет собой хронический простой (необструктивный) профессиональный бронхит, а вторая - хроническую обструктивную болезнь легких.

2. Промышленные аэрозоли являются самостоятельным фактором формирования хронической обструктивной болезни легких, вклад которого сопоставим с курением. Между уровнями их воздействия и формированием ХОБЛ существует статистически значимая зависимость «доза-эффект», независимая от состава промышленного аэрозоля.

3. Диагностическими признаками неблагоприятного варианта течения («тяжелого» фенотипа) ХОБЛ у работников металлургических производств являются выраженность одышки, значение ВООЕ-индекса, наличие признаков легочной гипертензии, частота обострений, низкий индекс массы тела.

4. Интерлейкин-1р может быть рекомендован в качестве биологического маркера ХОБЛ у работников металлургических производств.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 322 страницах, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 346 источников, включая 96 отечественных и 250 иностранных, и 12 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе дан обзор современного состояния проблемы хронической обструктивной болезни легких в медицине труда. Описана трансформация представлений о ХОБЛ в исторической ретроспективе, обобщены современные взгляды на бронхообструктивную патологию в медицине труда. Проведен мета-анализ опубликованных в период с 2000 по 2010 гг. крупных зарубежных исследований (11 исследований, 20245 человек). Показано, что средняя величина отношения шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составляет ОЯ=1,59, а средняя величина добавочной доли популяционного риска составляет 15% (рисунок 1).

Montnemery, 2001 Hrtzdo, 2002 Lange, 2003 ündberg. 2005 Jaen, 2006 Jaen, 2006 Lamprecht, 2007 Zhong, 2007 Eduard. 2009 Blanc, 2009 Blanc, 2009 M exilie, 2010

Среднее

Отношение шансов

i-1-1-1-;-1-1-1-г-г-1

0.79 1.00 1.58 200 3.16 5.01 7.94

Рисунок 1 - Мета-анализ величин отношения шансов развития хронической обструктивной болезни легких от воздействия профессиональных факторов

Статистическая неоднородность результатов мета-анализа ("/2 однородности = 48,47; р < 0,0001) свидетельствует о необходимости дальнейшего проведения исследований распространенности ХОБЛ у работников пылевых профессий и новых оценок взаимного влияния курения и профессиональных факторов на систему органов дыхания работающих. Указанные соображения определили дизайн, направление и методы исследования.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов, использованных в исследовании. Работа выполнялась с 2003 по 2010 гг. на базе РЦПП и кафедры гигиены, медицины труда КГМУ. Дизайн исследования, разработанный для решения поставленных задач, представлен на рисунке 2.

Комплексная оценка априорного риска развития бронхообструктивных заболеваний в металлургических производствах проведена на примере Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия» по результатам многолетних производственно-гигиенических исследований и данных санитарно-гигиенических характеристик условий труда, составленных сотрудниками Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан, материалов

лаборатории промышленной безопасности изучаемого предприятия и карт аттестации рабочих мест, предоставленных работодателем.

1 этап - разработка методологии и дизайна исследования

2 этап - санитарно-гигиенический

3 этап - эпидемиологический

Анализ современного состояния проблемы

Комплексная оценка априорного риска

Анализ медико-социальной значимости

Анализ факторов риска

1) обзор литеряуры:

346 источников, в т.ч. 96 отечественных и 250 иностранных авторов (1955 - 2011 гг.)

2) мета-анализ:

459, в тч. 24 отечественных н 435 иностранных авторов (2000 - 20LO гг.)

( í-

Рабочихмест- 1055, измерений факторов производственной среды и трудового процесса -более 50 000

Л i-i

Анализ официальных статистических данных

Число ПЗ по РФ- 4626, no РТ-4300 р

Анализ исторической 4/ ретроспективы. Мета-анализ - современных данных :

Подтверждение гипотезы о высоком априорном риске

Подтверждение стабильно высокой доли заболеваний бронхиального дерена а cipynrype ПЗ ОД

Ретроспективное шгортное

исследование,

Промышленных предприятий - 5, работников-139?, моделей - _

Ранжирование ' факторов риска> построение .моделей

4 этап - клннико-зкепертнын

Исследование особенностей клинического течения профессиональна заболеваний бронхиального дерева Научное обоснование алгоритма диагностики профессиональных брокхообструктивных заболевании

Проспективное юогортное исследование. Участников исследования — 259; исследования клинию-функциональмых н лабораторных показателей - 893; моделей • 9 ^ Проспективное когоргное интервенционное исследование. Участников исследования -150; исследований клиник» функциональных и лабораторных показателей - 564; моделей - 4

Подтверждение гипотезы о V неоднородности профессиональной - , и?гологии бронхиального дерева ' J V Получение алторитмал/ диагностики профессиональной бронхообструктнвпой патологии '

5 этап — аналитический, теоретические исследования

i'i'. Выработка концептуального подхода к формированию Научное обоснование и разработка комплексной системы '..■г;:;■■■! классификации профессиональных заболеваний .• ■ л профилактики бронхообструктивных заболеваний у • бротсиалькогЬ дерева , работников пылйвых профессий

Рисунок 2 - Дизайн исследования

Качественная оценка профиля и уровней априорного риска дана в соответствии с ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» и рекомендациями, изложенными в руководстве под ред. Н.Ф. Измерена, Э.И, Денисова (2003), Руководстве Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и практическом пособии М. Муртонена (2007). Проанализированы условия труда 517 работников 27 профессий, занятых в производствах чугунного (ПЧЛ), стального (ПСЛ) и цветного (ПЦЛ) литья Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия».

Ранжирование профессиональных и непрофессиональных факторов риска бронхообструктивной патологии проведено по материалам ретроспективного когортного исследования 1397 рабочих промышленных предприятий. Мониторинг течения профессиональной патологии бронхиального дерева реализован в открытом когортном проспективном исследовании 259 работников Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия», госпитализированных в отделение профпатологии РЦПП в период с 2003 по 2010 гг. Для разработки алгоритма диагностики профессиональной бронхооструктивной патологии у работников металлургических производств проведено одногодичное проспективное интервенционное исследование 150 работников Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия».

Скрининг состояния респираторной системы проводили при помощи анкеты Европейского общества Угля и Стали, оценку степени выраженности жалоб - по шкалам Paggiaro, Borg и модифицированной шкале MRC; BODE-индекс рассчитывали по методике B.R. Celli; степень табачной зависимости определяли с помощью модифицированного теста Фагерстрома; исследование качества жизни - по опроснику MOS SF-36 (A. Minette, 1989; P.L. Paggiaro et al., 1998; С. Stenton, 2008; G.A. Borg, 1982; C.G. Cote, B.R. Celli, 2009; T.F. Heather-ton et al., 1991; M.E. Maruish, 2004). Использовали русскоязычные адаптированные в НИИ пульмонологии ФМБА России версии вопросников.

Спирометрию проводили с помощью спирометра Spirolab III (MIR, Италия), постбронходалатационную пробу - согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (ERS) с помощью р2-агонистов короткого действия (400 мкг фенотерола или сальбутамола) с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут. Прирост объема форсированного выдоха (ОФВ0 более чем на 15% (или более 200 мл) от исходных показателей расценивали как обратимую обструкцию. При значениях ОФВг менее 80% проводили определение сатурации кислорода в крови с помощью пульсоксиметра (MIR, Италия).

Участники интервенционного исследования были разделены на три группы (А, В, С) методом случайной выборки. Пациентам из групп «А» и «В» дважды в течение периода наблюдения проводились 4-недельные курсы терапии антиоксидангами: в группе «А» этилметилгидроксипиридина сукцинатом (таб-

летки по 0,125 мг 2 раза в день), в группе «В» - стандартным комплексом вита-минов-антиоксидантов (аскорбиновая кислота 50 мг 3 раза в день, рутин 100 мг 3 раза в день, токоферола ацетат 100 мг 2 раза в день). Группу С рассматривали как группу сравнения. На старте исследования и после каждого курса лечения всем участникам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы, исследование вентиляционной функции легких, состояние системы свободнорадикального окисления. Однократно исследованы цито-киновый статус и качество жизни.

Состояние системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) оценивали по суммарной антиокислительной активности, содержанию гидроперекисей липидов и малонового диальдегида в плазме крови, каталазы и пероксидазы гемолизата крови, церулоплазмина сыворотки, содержания восстановленного и окисленного глутатиона в эритроцитах крови, определение которых проводили на спектрофотометре СФ-26 по унифицированным методикам (И.Х. Валеева и др., 2003). Определение концентрации ин-терлейкинов (ИЛ)-lß, -6, -8, фактора некроза опухолей-a, интерферона-у в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Уровень альфа-1-антитрипсина определяли иммунотурбидиметрическим методом с помощью реактивов фирмы «Spinreact» (Испания). Выборочно проводили фибробронхоскопическое исследование с гистологическим и цитологическим исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с помощью фиб-робронхоскопов Olympus BF-1T40 (Япония) и Pentax FB-15H (Великобритания) по рекомендациям ERS (1989). Пациентам с проявлениями дыхательной недостаточности второй и более степени проводили эхокардиоскопию на ультразвуковой системе GE Vivid 7 (США).

Анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows (версия 9.0) и статистической системы R (версия 2.11.1). Предварительно проверяли законы распределения переменных на нормальность по критериям Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса. Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных и

критериев Фишера и х-квадрат - для категориальных. Наличие зависимостей между показателями выявляли с помощью корреляционного анализа. Для построения моделей применяли метод множественной регрессии. Прогностическую значимость и достоверность моделей оценивали с помощью перекрестной проверки по методу «скользящего окна» и ROC-анализа. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана - Майера. Для определения вклада различных факторов в формирование ХОБЛ рассчитывали величины отношений шансов (OR), относительного риска (RR), этиологической доли риска (AR), добавочной доли поиуляционного риска (PAR; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, 2003; R Development Core Team, 2008; R. Durbin et al., 1998; M. B. Gregg, 2002).

В третьей главе, в соответствии с дизайном исследования, дана комплексная оценка априорного риска развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии у работников современного металлургического производства. Учитывая, что основным этиологическим фактором развития данной патологии являются аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД), а также вредные вещества раздражающего и аллергенного действия, анализировали особенности риска от воздействия перечисленных факторов производственной среды.

Спецификой изучаемого производства является одновременное присутствие в зоне дыхания работников большого количества вредных веществ и их смесей с наиболее сложным профилем априорного профессионального риска в ПЦЛ - 36 наименований веществ; второе место по протяженности профиля риска занимает ПСЛ - 21 вещество; наиболее короткий профиль (15 веществ) характерен для ПЧЛ. Среднесменные концентрации слабофиброгенных АПФД превышают предельно допустимые концентрации (ПДК) в 7-12 раз, высоко- и умеренно фиброгенных - в 2-6 раз, средние кратности превышения контрольной пылевой нагрузки (КПН) - в6-10и2-6 раз соответственно (таблица 1). С учетом коэффициента суммации кратность превышения промышленных аэрозолей составляет 10 -17 раз. Коэффициент суммации раздражающих веществ был наибольшим (1,8 раз) в ПЧЛ, а наименьшим (1,1 раза) - в ПСЛ. Фактические концентрации прочих веществ,

как правило, не превышали ПДК. Уровни группового априорного профессионального риска в ГТЧЛ, ПСЛ и ПЦЛ оказались близкими по своим значениям.

Таблица 1 - Категории априорного профессионального риска от воздействия АПФД и вредных химических веществ у работников основных производств Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия»

Показатель Производство

ПЧЛ ПСЛ ПЦЛ

Средний стаж работы работников, лет 24,7 23,1 23,7

Средняя кратность превышения ПДКсс, раз Слабофиброгенные АПФД 8,8 12,3 6,8

Высоко- и умеренно-фиброгенные АПФД 7,0 4,8 2,5

Средняя кратность превышения КПН, раз Слабофиброгенные АПФД 7,4 10,3 5,8

Высоко- и умеренно-фиброгенные АПФД 5,9 4,8 2,1

Ксуммацки АПФД 15,7 17,1 9,3

Ксуммации раздражающих веществ 1,8 1,1 1,5

Средняя кратность превышения ПДК прочих веществ 0,8 0,6 0,9

Класс условий труда 3.4 3.4 3.3

Категория априорного профессионального группового риска Очень высокий Очень высокий Высокий

По данным об условиях труда 538 работников из 27 профессиональных групп (от 15 до 25 работников в каждой группе) проведен анализ априорного риска формирования патологии органов дыхания в основных профессиональных группах изучаемых производств. Для обоих количественных показателей уровней воздействия ПА, т.е., средней кратности превышения ПДКсс и средней кратности превышения КПН, независимо от степени фиброгенности аэрозоля, выявлена статистически достоверная высокая положительная корреляционная связь с коэффициентом суммации (0,68 < р < 0,86; р<0,01), что позволило использовать в математических моделях развития бронхолегочной патологии как коэффициент суммации, так и кратность превышения ПДК.

Качественный анализ структуры априорного профессионального риска от воздействия ПА и раздражающих веществ в профессиональных группах показал, что все они условно могут быть объединены в три группы: 1) работники, подвергающиеся преимущественному воздействию высоко- и умереннофибро-генных АПФД; 2) работники, подвергающиеся преимущественному воздействию слабофиброгенных АПФД; 3) работники, подвергающиеся комплексному

воздействию слабофиброгенных АПФД и веществ раздражающего действия. При последующем анализе в математических моделях формирования бронхоле-гочной патологии наряду с другими переменными использовался тип преимущественного воздействия ПА.

В четвертой главе проведен анализ медико-социальной значимости профессиональных бронхообструктивных заболеваний по данным федеральной и региональной статистики.

Профессиональные заболевания органов дыхания в структуре профессиональной заболеваемости РФ располагаются на втором ранговом месте после патологии от воздействия физических факторов. По доступным статистическим данным сложно составить истинное представление о заболеваемости и структуре ПЗ ОД в РФ, поскольку под профессиональными респираторными заболеваниями, в соответствии с общепринятой классификацией ПЗ, чаще всего понимают только болезни от воздействия промышленных аэрозолей, удельный вес которых в общей структуре профессиональной заболеваемости составляет около 20%. Проведенный нами анализ количества вновь выявленных ПЗ ОД в РФ за 2008 - 2009 гг. показал, что фактический удельный вес данной группы профессиональных заболеваний существенно выше, чем доля ПЗ, вызванных воздействием только промышленных аэрозолей (21,36% в 2008 г. и 20,44% в 2009 г), и составляет около трети от всех случаев первично диагностированных ПЗ. Это связано с тем, что хроническая респираторная патология профессионального генеза достаточно широко представлена также в группе заболеваний, вызванных действием химических и биологических факторов, аллергозов и профессиональных новообразований: 46,4% от всех вновь выявленных случаев ПЗ от химических факторов, 79,2% - случаев профессиональных аллергозов, и 68,7%- случаев профессиональных новообразований (таблица 2).

Таким образом, в среднем за 2 года показатель профессиональной заболеваемости болезнями органов дыхания в РФ составил 0,48 на 10 тысяч работающих, что заметно ниже европейских показателей, где ее средний уровень с учетом различий в системах здравоохранения составляет 3,7 случаев на 10 тысяч работающих (А.Р. Ьеп(1егтк е1 гй,, 2010).

Таблица 2 - Место ПЗ ОД в структуре ПЗ в Российской Федерации

Группы профессиональных заболеваний Число вновь выявленных ПЗ в 2009 г. в т.ч. ПЗ ОД

абс % абс %

ПЗ от физических факторов 3906 38,6 0 0

ПЗ от промышленных аэрозолей 1727 20,4 1727 100,0

ПЗ от физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем 1547 18,3 0 0

ПЗ (интоксикации) от химических факторов 647 7,7 300 46,4

ПЗ от биологических факторов 377 4,7 169 44,8

Профессиональные аллергозы 212 2,5 168 79,2

Профессиональные новообразования 32 0,4 22 68,7

ИТОГО ПЗ ОД во всех группах 2386 28,2

Дополнительные затруднения при анализе статистических данных и сравнении их с результатами зарубежных исследований возникают вследствие классификационных различий. Активно проводящаяся в настоящее время работа по гармонизации подходов медицины труда с международными нормативными документами, уже нашедшая свое отражение в фундаментальных изданиях - Энциклопедии по медицине труда, Национальном руководстве по профпа-тологии и публикациях по оценке профессионального риска, - пока не достигла успеха в части Списка профессиональных заболеваний и классификаций отдельных групп профессиональной патологии. В связи с этим при проведении исследований, связанных с проблемой бронхообструктивных заболеваний в медицине труда, затруднительно использование отечественных статистических данных о профессиональной заболеваемости работающих во вредных и/или опасных условиях труда.

В структуре профессиональной заболеваемости РТ профессиональные респираторные заболевания также занимают второе место и в силу тяжести течения являются ведущим видом профессиональной патологии, оказывающим влияние на социальный и трудовой прогноз, а также качество и продолжительность жизни работающих. Ведущие этиологические факторы формирования ПЗ ОД аналогичны таковым в РФ.

Следует отметить, что за последние 10 лет в РТ практически по всем нозологическим формам выявлено больше случаев ПЗ ОД, чем за предыдущие

40 лет существования профпатологической службы. Углубленный анализ динамики профессиональной заболеваемости в данном субъекте Российской Федерации, проведенный за период с 2003 по 2010 гг. по 1434 случаям впервые выявленных ПЗ, демонстрирует существенный рост удельного веса болезней ОД - с 22,7% в 1993-2002 гг. до 27,6% в 2003 г., дальнейшим ростом до 36,3% к 2006 г. и последующей стабилизацией в 2007 - 2010 гг. на уровне 25 - 28%.

Данное явление объясняется интенсивной выездной консультативной работой сотрудников РЦПП и курса профессиональных заболеваний КГМУ, инициированной повторными случаями диагностики тяжелых запущенных случаев ПЗ ОД у работников металлургических производств в начале 2000-х гг., в ходе которой был изменен традиционный алгоритм диагностики респираторной патологии и внедрены новые подходы работы.

За период с 2003 по 2010 гг. изменилась и доля основных нозологических форм в общей структуре профессиональной респираторной патологии: с 40 до 55% увеличился удельный вес профессиональных бронхитов при соответственном снижении удельного веса пневмокониозов. Эти перемены, полностью соответствующие тенденциям, наблюдающимся в течение последних десятилетий в странах Европейского союза (ERS position paper, 2010), могут косвенно свидетельствовать об улучшении качества работы профпатологической службы в регионе, демонстрируя близкую к истине картину заболеваемости профессиональной респираторной патологией. О позитивных изменениях в диагностике свидетельствует также такой показатель качества профпатологической помощи, как удельный вес случаев их первичной диагностики со стойкой утратой трудоспособности, который демонстрирует прогрессивное снижение с 68% в 2000 г. до 17% в 2009 г. (рисунок 3).

Анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ ОД по нозологическим формам показывает наибольшую частоту направлений на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) при профессиональных бронхитах (32%). При этом на второй год после диагностики профессионального характера бронхита на освидетельствование в БМСЭ направляется 50% больных обструктивными формами профессиональных бронхитов, а через 6 лет утрачивают профессиональную трудоспособность практически все.

20р0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 я первичное направление на БМСЭ а сохранивши трудоспособность

Рисунок 3 - Динамика удельного веса случаев первичного направления на БМСЭ при ПЗ ОД в РТ (в %) ......экспоненциальный тренд;--логарифмический тренд

Таким образом, показано существенное влияние профессиональной брон-хообструктивной патологии на социальный и трудовой прогноз, что, наряду с высокой распространенностью данной группы профессиональных заболеваний, является подтверждением их высокой медико-социальной значимости и обусловливает необходимость дальнейшего анализа факторов риска, проведенного в пятой главе на материале ретроспективного когортного исследования 1397 рабочих.

В обследованной когорте средняя распространенность ХОБЛ составила 7,5%, хронического простого бронхита (ХБ) - 12,1%. Качественный анализ параметров описательной статистики позволил сформулировать ряд гипотез, для проверки которых были рассчитаны основные эпидемиологические показатели оценки риска и построены модели множественной логистической регрессии. Значения показателей риска продемонстрировали с высокой статистической значимостью наличие сильной связи между контактом с промышленными аэрозолями и вероятностью развития хронической обструктивной болезни легких (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели риска развития ХОБЛ в обследованной когорте в зависимости от вида ПА и класса условий труда

Характеристика загрязнения воздуха рабочей зоны ОИ (95% ДИ)* ЯЯ (95% ДИ) Р АЯ, % РАЯ, %

Контакт с ПА в целом 5,9 (3,6-9,8) 5,19(3,2-8,3) 0,0001 80,7 65,3

Класс условий труда 3.1 1,7 (0,9-3,4) 1,74(0,9-3,2) 0,07 42,4 20,1

Класс условий труда 3.2 13,9(7,9-24,5) 10,0(6,1-16,4) <0,0001 90,0 62,7

Классы условий труда 3.3-3.4 24,9(12,1-51,5) 14,5(8,4-24,8) <0,0001 93,1 47,7

Высоко- и умереннофиброгенные ПА 6,2 (3,6-10,7) 5,4 (3,2-8,9) <0,0001 81,3 56,7

Слабофиброгенные ПА 5,7 (3,2-10,2) 5,0 (2,9-8,5) <0,0001 80,0 49,8

Одновременное присутствие в воздухе рабочей зоны ПА и раздражающих веществ 5,5 (2,1-14,6) 4,8 (2,0-11,4) 0,002 79,3 18,3

Примечание: *3десь и далее в таблицах в скобках приведены 95%-ные доверительные интервалы.

Отношение шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составило в среднем более пяти при этиологической доле риска, равной практически 50%, что свидетельствует о высокой степени профессиональной обусловленности заболевания. Выявлена статистически значимая дозо-эффективная зависимость между уровнями воздействия ПА и формированием ХОБЛ. Установлено, что между показателями риска формирования ХОБЛ от воздействия различных видов ПА статистически значимые различия отсутствуют.

Анализ шансов развития ХОБЛ у работников металлургического производства показал, что значения показателей риска для курящих работников, определенные с учетом воздействия только ПА, существенно отличаются от таковых, рассчитанных для совокупного влияния профессиональных и непрофессиональных факторов. Так, при учете влияния только ПА максимальными являются шансы развития ХОБЛ у некурящих работников. При этом совокупный риск развития ХОБЛ от промышленных аэрозолей и табачного дыма у курильщиков примерно в четыре раза выше, чем у некурящих работников пылевых профессий (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели риска развития ХОБЛ у рабочих пылевых профессий и курильщиков, не имеющих контакта с ПА

Группа ОК. (95% ДИ) ЯЯ (95% ДИ) Р АЯ, % РАЯ, %

Некурящие рабочие пылевых профессий 22,2(4,91-100,54) 20,4 (4,6-90,1) <0,0001 95,1 81,5

Рабочие пылевых профессий, курильщики (доля ряска, обусловленная воздействием ПА) 3,4 (1,77-6,52) 2,8(1,6-5,1) 0,0001 65,3 42,5

Рабочие пылевых профессий, курильщики (совокупный риск развития ХОБЛ от профессиональных и непрофессиональных факторов) 82,73 (19,9-342,3) 61,6(15,2-249,8) <0,0001 98,3 95,2

Курильщики, не имеющие контакта с ПА 34,7(7,94-151,49) 30,4 (7,1-129,4) <0,0001 96,7 87,0

Для величин отношения шансов и относительного риска развития ХОБЛ от воздействия ПА у некурящих работников пылевых профессий и у курящих работников, не имеющих контакта с ПА, получены близкие данные, что подтверждает тезис о сопоставимости уровней влияния двух основных факторов риска ХОБЛ.

В связи с высоким удельным весом курения в популяции и сложностью разграничения влияния вредных частиц и газов различного происхождения была проведена комплексная оценка величин вкладов курения и промышленных аэрозолей с помощью аналитической модели множественной логистической регрессии. Поскольку влияние индекса курильщика (ИК) нелинейно нарастало до значения 20 пачек-лет, а далее оставалось неизменным, в модель введена новая переменная - ИК, ограниченный уровнем 20 пачек-лет, что позволило упростить модель, не снижая уровня ее значимости (таблица 5).

Таблица 5 - Статистическая значимость влияния факторов риска на развитие ХОБЛ в аналитической модели множественной логистической регрессии

Фактор риска Исходные значения ИК Преобразованные значения ИК

X1 Р Р

Состав ПА 64,5 <0,0001 0,9 0,6288

Уровень ПА 63,3 <0,0001 70,8 <0,0001

ИК, пачек-лет 43,2 <0,0001 43,5 <0,0001

Возраст 5,7 <0,0200 5,9 <0,0140

Нагревающий микроклимат 5,2 <0,0230 5,3 <0,0220

В финальной модели значимыми предикторами, в порядке убывания, явились уровни промышленных аэрозолей, индекс курения, возраст, нагревающий микроклимат. Выявлено статистически значимое взаимодействие двух главных предикторов (ИК и уровней ПА), маскирующее влияние состава ПА.

Кроме того, по тем же исходным данным построены семь прогностических моделей, в которых в качестве зависимой переменной принималась принадлежность участника исследования к одной из трех групп: «здоровые», «ХБ» и «ХОБЛ», с оценкой статистической значимости влияния 17 профессиональных и непрофессиональных факторов. Наиболее высокие уровни значимости были получены для следующих пяти признаков, в порядке убывания: уровни ПА, уровни раздражающих веществ, возраст, пол, ИК. Максимальными значениями линейных коэффициентов характеризовалось влияние промышленных аэрозолей и индекса курильщика.

С каждой из полученных моделей с целью оценки прогностических возможностей проводили процедуру перекрестной проверки, а для двухуровневых моделей - ЯОС-анализ (таблица 6).

Таблица 6 - Значения вероятностей правильного прогноза развития ХОБЛ в различных моделях регрессионного анализа

Результаты проверки моделей Модели GLM Модель POLR (7)

1 2 3 4 5 6

Общий средний результат перекрестной проверки 0,793 0,752 0,834 0,613 0,752 0,846 0,840

Чувствительность 0,768 0,753 0,778 0,813 0,755 0,835 -

Специфичность 0,797 0,751 0,838 0,582 0,751 0,847 -

Результат ROC-aнaлизa (АиС) - 0,828 0,912 0,815 0,866 0,931 -

Примечание. 1)1- общая трехуровневая обобщенно-линейная модель модели логистической регрессии (Generalized Linear Model, GLM) «здоровые, больные ХБ, больные ХОБЛ»; двухуровневые модели GLM: 2 - «О - здоровые, 1 - больные ХБ и ХОБЛ»; 3 - «О -здоровы« и больные ХБ, 1 - больные ХОБЛ»; 4 - «О - здоровые, 1- ХБ»; 5 - «О - ХБ, 1-ХОЕЛ»; 6 - «О - здоровые, 1- ХОБЛ»; 7 - общая трехуровневая модель пропорциональной логистической, или пробит-регрессии (Proportional Odds Logistic Regression, POLR) «здоровые, больные бронхитом, больные ХОБЛ»; 2) AUC - численный показатель площади под ROC-кривой (Area Under Curve).

Наилучшие результаты перекрестной проверки по уровням чувствительности и специфичности показала 6-я модель «О - здоровые, 1 - ХОБЛ» (вероятности правильного прогноза на новых данных составили 0,835 и 0,847 соответ-

ственно). При построении этой модели из массива данных были искусственно исключены сведения о больных хроническим бронхитом, что не предполагает ее использования в целях прогноза. Однако высокие аналитические способности модели позволяют использовать ее предикторы (возраст, пол, класс условий труда по АПФД, контакт с высоко- и умеренно фиброгенными промышленными аэрозолями, наличие раздражающих веществ в воздухе рабочей зоны, индекс курильщика, стаж курения) в качестве оценочных критериев как при проведении скрининга, так и в целях отбора работников для проведения лечебных мероприятий.

Второе ранговое место по уровням чувствительности и специфичности принадлежит 3-ей модели «О - здоровые, больные ХБ, 1 - больные ХОБЛ» (вероятности правильного прогноза на новых данных 0,874 и 0,778 соответственно), что позволяет рекомендовать ее для прогноза развития ХОБЛ у рабочих пылевых профессий на новых массивах данных.

Результаты ЯОС-анализа также подтвердили высокий уровень прогно-

Fafce positive rale (чувствительность) False oosibva Tate (1 - специфичность!

а б

Рисунок 4 - ROC-кривые моделей (а - «0 - здоровые и больные ХБ, 1 -больные ХОБЛ», б - «0 - здоровые, 1 - больные ХОБЛ»)

Таким образом, показана возможность использования модели «0 -здоровые и больные ХБ, 1 — больные ХОБЛ» для правильного прогноза вероятности развития ХОБЛ у других работников пылевых профессий, т.е. на новых данных. Высокая степень достоверности и отсутствие случайного

угадывания в аналитической модели «О - здоровые, 1 - ХОБЛ» позволяют доверять полученным в ней выводам о высокой значимости профессиональных факторов в развитии хронической обструктивной болезни легких.

В соответствии с разработанным дизайном исследования, дальнейшим этапом работы, описанным в главе б, явился углубленный анализ особенностей клинического течения профессиональной бронхообструктивной патологии, реализованный на материале проспективного когортаого исследования 259 работников пылевых профессий, госпитализированных в РЦПП РТ с предварительным диагнозом «Хронический бронхит» и впоследствии обследованных повторно, как минимум, однократно.

Диагноз хронического бронхита при первичной госпитализации был установлен 175 обследованным (67,6%), у 84 (32,4%) имевшиеся клинико-функциональные изменения соответствовали определению хронической обструктивной болезни легких по GOLD. Анализ динамики изменений вентиляционной функции легких показал наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных ХОБЛ и хроническим бронхитом. У больных хроническим бронхитом показатели вентиляционной функции за период наблюдения оставались практически стабильными (темп снижения 16,6 мл/год), тогда как при хронической обструктивной болезни легких темп снижения ОФВ, составил 78,3 мл/год (таблица 7). Таблица 7 - Показатели вентиляционной функции обследованных больных

Показатель ХБ (п=175) ХОБЛ (п=84)

В начале исследования В конце исследования В начале исследования В конце исследования

ФЖЕЛ, % (95% ДИ) 101,2 (98,3-104,1) 98,5 (95,9-101,1)** 95,4 (90,1-100,8) 75,5 (70,5-80,5)**

ОФВ,, % (95% ДИ) 97,4 (95,0-99,7)* 96,1 (93,7-98,6)** 80,9 (75,6-86,3)* 63,4 (58,5-68,3)**

Темп снижения ОФВь мл/год (95% ДИ) 16,6 (5,3-28,0)** 78,3 (59,5-97,0)

Примечание. Различия между группами статистически достоверны: * р<0,01, ** -р<0,05.

Для сравнения величин вкладов промышленных аэрозолей и курения на темп снижения легочной функции были построены частные модели линейной

регрессии, и исследована степень изменчивости показателей, объясняемая данными факторами (таблица 8).

Таблица 8 - Темпы снижения ОФВ1 в зависимости от влияния профессиональных факторов и курения, мл/год

Факторы Темп снижения ОФВь мл/год (уровень значимости; % объясненной изменчивости)

ХБ ХОБЛ

Высоко- и умеренно фиброгенные ПА 12,11 (р=0,646; 7%) 61,87 (р=0,000007; 54,9%)

Слабофиброгенные ПА 27,17 (р=0,145; 0,049%) 56,68 (р=0,00004; 49,9%)

Слабофиброгенные ПА и раздражающие вещества 18,3; (р=0,355; 11%) 65,965; (р=0,000002; 54,4%)

Курение 16,48 (р=0,018; 9,97%) 57,68 (р=0,0003; 49,9%)

Удельный вес изменчивости, объясняемой влиянием ПА и курения, у больных хроническим простым бронхитом был незначительным и составил для ПА слабофиброгенного действия 0,05%, для ПА высоко- и умереннофиброгенного действия 7%, для раздражающих веществ при их совместном присутствии с ПА слабофиброгенного действия - 11% и для курения - 9,9%, что свидетельствует о мультифакториальной природе хронического бронхита и большом количестве влияющих факторов, не все из которых определяются условиями труда и статусом курения.

У больных ХОБЛ объясняемая доля изменчивости в каждой из моделей составляла примерно половину от общей: от 49,9% до 54,9% для ПА и 57,7% -для курения. Таким образом, показано, что вклады промышленных аэрозолей и курения в развитие ХОБЛ являются определяющими для формирования данного заболевания, а величины их влияния сопоставимы.

Изучение промежуточных исходов в виде развития стойкой утраты трудоспособности методом анализа кривых выживаемости выявило наличие достоверных различий между сравниваемыми совокупностями больных. Так, если в течение 5-летнего периода при хроническом бронхите вероятность сохранности трудоспособности наблюдения составила около 0,7; то при хронической обструктивной болезни легких трудоспособность утратили около 70% больных (рисунок 5).

Длительность наблюдем«, годы

Рисунок 5 - Вероятность сохранности трудоспособности у больных ХБ и ХОБЛ (по методу Каплана - Майера)

Анализ профилей качества жизни участников одногодичного проспективного интервенционного исследования 150 работников пылевых профессий продемонстрировал наихудшие показатели у больных ХОБЛ, у которых качество жизни оказались ниже среднепопуляционных норм по четырем шкалам, при этом наиболее выраженное снижение наблюдалось со стороны физического статуса пациентов (таблица 9). Таблица 9 - Показатели качества жизни работников

Шкалы (популяционные нормы) Больные ХБ (п=85) Больные ХОБЛ (п=23) Здоровые работники (п=34)

ФА (84,5) 77,7 (74,0 - 81,3) 66,5 (47,2 - 85,8) ** 83,3 (80,5 - 86,1)

РФ (81,2) 88,5(83,0-94,0) 87,5 (70,1 - 100,0) 90,3 (81,4-99,2)

Б (75,5) 81,2(76,2-86,2) 76,7 (59,3 - 94,2) 87,2 (81,0-93,4)

ОЗ (72,2) 64,5(61,1-67,9) 51,0(33,9 - 68,0)* 65,8 (60,6 - 71,0)

ЖА (61,0) 73,6 (70,4 - 76,7) 67,0(51,2-82,8) 76,7(71,6-81,7)

СА (83,6) 91,9 (88,6-95,3) 82,5 (64,5 -100,0) 93,1 (87,8-91,3)

РЭ (81,2) 96,6 (89,1-100,0) 83,3 (60,1 - 100,0) 87,0(76,8-97,2)

ПЗ (74,8) 81,6 (73,2-89,9) 72,0(59,1-84,8) 80,7 (75,8 - 85,5)

Примечания. * - р<0,05; ** - р<0,001. ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем, Б - боль, 03 - общее состояние здоровья, ЖА — жизненная активность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем, ПЗ - психическое здоровье.

Таким образом, показано, что совокупность больных профессиональной бронхообструктивной патологией неоднородна по течению заболевания, клинико-функциональным показателям, исходам, качеству жизни пациентов и состоит из двух нозологических форм, одна из которых представляет собой хроническую обструктивную болезнь легких, а вторая - хронический простой (необструктивный) бронхит.

В проведенном когортном исследовании распределение больных ХОБЛ по стадиям в начале исследования, согласно критериям GOLD, было следующим: I стадия - 32 человека (38,1%); II - 41 человек (48,8%), III - 9 человек (10,7%); IV - 2 человека (2,4%). В конце периода наблюдения, составившего в среднем 7 лет, предсказуемо увеличился удельный вес больных с тяжелыми стадиями ХОБЛ: I стадия - 20 человек (18,9%); II - 56 человек (52,8%), III - 20 человек (18,9%); IV - 10 человек (9,4%).

При этом в течение исследования из однородной по показателям вентиляционной функции совокупности больных ХОБЛ выделилась небольшая группа пациентов, состоящая из 29 человек, у которых произошло наиболее выраженное снижение ОФВ,% (104,8 мл в год против 75,2 мл у остальных больных ХОБЛ) (рисунок 6). Таким образом, нами фактически наблюдалось два различных фенотипа хронической обструктивной болезни легких, которые были условно названы «умеренным» и «тяжелым».

ID 30 30 « 50 60 то во во 100 110 120 130 1« 150 1в0 170 1ЯО 0 ,0 го 30 ч0 „„ и ус а0 м ,00 1И 130

ОФв1 (S). H. iiii НССПОДМВНИЯ osei ■*.) ■ конце иосшдашкия

Рисунок 6 - Гистограммы распределения значений ОФВ, (% от должных величин) у больных ХОБЛ (а - начало исследования, б - конец исследования)

Различия между ними по экзогенным факторам (индексу курильщика, типам и уровням промышленных аэрозолей в воздухе рабочей зоны) не были статистически значимыми при существенных отличиях в клинических проявлениях заболевания.

В связи с этим была сформулирована гипотеза о наличии возможных

дополнительных предикторов неблагоприятного прогноза ХОБЛ, помимо

ускоренных темпов снижения ОФВ1%, и построены частные модели линейной

регрессии, в которых статистически достоверное влияние на течение

заболевания оказывали пять признаков, из которых наиболее значимыми,

объясняющими порознь более 50% вероятности развития «тяжелого» фенотипа,

оказались степень выраженность одышки и ВСШЕ-индекс (таблица 10).

Таблица 10 - Классификационные признаки фенотипов ХОБЛ у рабочих пылевых профессий

Признаки Фенотип p-value; доля объясняемой изменчивости

«Умеренный» «Тяжелый»

Одышка по МКС, баллы 0-2 3 и более <0,0001; 0,56

ВООЕ-индекс, баллы 0-2 3 и более <0,0001; 0,52

Легочная гипертензия отсутствует имеется <0,0001; 0,35

Обострения, кол-во в год не более 1 2 и более <0,0001; 0,27

Индекс массы тела, кг/м2 более 21 21 и менее <0,0001; 0,27

Изложенные выше особенности клинического течения и фенотипы профессиональной патологии бронхиального дерева у работников металлургического производства обусловливают необходимость создания современного алгоритма диагностики, который был разработан по результатам одногодичного проспективного интервенционного исследования 150 работников пылевых профессий, описанного в главе 7 настоящего исследования. Выявленные клинические симптомы, анамнестические данные и функциональные нарушения у 85 рабочих (56,6%) соответствовали диагнозу хронического простого (необструкгивного) бронхита по критериям ВОЗ. У 23 рабочих (15,3%), в соответствии с критериями GOLD, была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких. Признаки хронических заболеваний органов дыхания отсутствовали у 34 обследованных (22,7%).

Поиск взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений и стадиями ХОБЛ показал низкую информативность респираторных симптомов и их однородность в сравниваемых группах больных ХБ и ХОБЛ, показанную ранее J.A. Ohar et al. (2010). Анализ связи между степенью снижения ОФВ! (%) и выраженностью основных респираторных жалоб подтвердил известное ранее отсутствие параллелизма между степенью бронхиальной обструкции и выраженностью жалоб у больных ХБ и ХОБЛ (А.Г.Чучалин, 2008; P.W.Jones, A.G.N. Agusti, 2006; М. Cazzola et al„ 2008; и др.).

У работников пылевых профессий, больных ХОБЛ, в жидкости БАЛ выявлено статистически значимое снижение количества нормальных макрофагов (р<0,05) на фоне увеличения числа нейтрофилов (р<0,001), патологических макрофагов (р<0,001) и высоких значений общего цитоза. В цитологической картине жидкости БАЛ у них отмечались преобладание клеток воспаления (р<0,01), явления плоскоклеточной метаплазии (р<0,01) и пролиферации бронхиального бронхиального эпителия (р<0,05), что в совокупности свидетельствует о высокой информативности фибробронхоскопического исследования при дифференциальной диагностике различных типов патологии бронхиального дерева у работников пылевых профессий.

Качественный анализ показателей оксидативного стресса показал отсутствие статистически значимых различий между сравниваемыми группами работников как в зависимости от вида выявленной патологии ОД, так и от стажа работы, профессиональной группы и типа металлургического производства. Данный феномен можно объяснить высокой степенью выраженности оксидативного стресса в организме практически всех работников пылевых профессий, индуцированного цитотоксичными кварцсодержащими ПА, присутствующими в воздухе рабочей зоны. По-видимому, оксидативный стресс, обусловленный респирабельными частицами АПФД, по степени выраженности сопоставим с изменениями в системе ПОЛ-АОЗ, которые развиваются при бронхолегочной патологии. Динамика показателей оксидативного статуса до и после лечения антиоксидантными препаратами свидетельствует об удовлетворительном эффекте терапии у всех получавших

лечение рабочих обеих групп в виде статистически значимого улучшения всех показателей антиоксидантной защиты (р<0,001), за исключением церулоплазмина.

В процессе исследования особенностей продукции провоспалительных цитокинов выявлено повышение их уровня у всех обследованных работников металлургического производства, при этом максимальные концентрации цитокинов в сыворотке крови наблюдались у больных ХОБЛ (таблица И).

Для проверки истинности гипотезы о наличии связи между высоким уровнем цитокинов и развитием ХОБЛ была построена логистическая модель регрессионного анализа, в которой наиболее значимыми прогностическими факторами явились интерлейкины (ИЛ)-1р (р<0,001), ИЛ-8 (р<0,05) и ФНО-а (р<0,05). В связи с наличием высокой степени корреляции (г>0,6) названных цитокинов представляется целесообразным выбор одного, наиболее сильно влияющего предиктора, - ИЛ-1р, с ростом уровня которого вероятность развития ХОБЛ нарастает.

Таблица 11 - Уровни провоспалительных цитокинов, пг/мл

[Дитокин Пациенты с ХОБЛ курильщика п=8 Работники металлургического производства

Здоровые п=11 Больные ХБ п=33 Больные ХОБЛ п=36

ИЛ-1р 18,6 (5,9-31,2) 40,4 (20,0-$6,8)* 50,1 (40,2-62,6) 753 (57,5-99,1)*

ИЛ-6 124,6(31,8-193,5) 124,3(83,4-157,2) 201,5 (149,9-372,2) 340,9(170,5-481,7)

ИЛ-8 40,8(18,6-62,5) 54,2 (32,7-82,1)* 81,1 (67,3-130,1) 112,4 (76,2-124,5)*

ФНО-а 89,7 (78,0-105,3) 80,9 (73,3-93,9) 72,9 (66,9-88,4) 101,0(80,9-119,9)

ИФ-у 65,7 (38,2-103,2) 94,7 (72,3-135,7)* 140,9(130,4-176,7)* 254,1 (151,5-332,6)*

Примечание. * - различия статистически достоверны, р < 0,05.

Проведенное проспективное исследование позволило, таким образом, сформулировать и научно обосновать пошаговый алгоритм диагностики бронхообструктивной патологии на периодическом медицинском осмотре (ПМО) и в Центре профпатологии (рисунки 8,9).

Наличие длительного контакта с промышленными аэрозолями различного состава. История развития заболевания

__^ ^^

Яо-приэнаки наличия ИЗЛ ) Кашлевой анамнез и/или одышка |

1 | Спирометрическое подтверждение брогаосбструк^и

ПБД проОа (-), ОФВ1/ФЖЁЛ <0,7

(7)

Продуктивный кашель

Подозрение на хронический обарукгивный профессиональный

бронхи! (профессиональную ХОбЛ)

Подозрение на хронический простой (неовструетивный) профессиональный бронхит

Рисунок 8 - Алгоритм диагностики профессиональной респираторной патологии на этапе ПМО ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких; ПБД проба - постбронходилатационная проба; ПБА - профессиональная бронхиальная астма; ВДП - верхние дыхательные пути

Подозрение на хронический простой (необструктивный) профессиональный бронхит

Подозрение на ХОБЛ профессиональной , « „ . этиологии

Оценка профессиональных факторов риска: наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект» Шдо)

Да

(9)

Нозологическая диагностика: анамнез, симптомы, маркеры

- продуктивный кашель при исключении в не легочных его причин; - нормальные показатели бронхиальной проходимости в фазе ремиссии: -наличие типичной Зфибробронхоскопической картины при 3ранней диагностике заболевания (если имеются типичные жалобы, но отсутствуют фискальные данные и/или информация о перенесенных обострениях) - при длительном течении на момент диагностики - наличие указаний на профессироеание; - продуктивный кашель и/или одышка; - не полностью обратимое нарушение г бронхиальной проходимости при значении || ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7; 1 _« высокий дотоз жидкости БАЛ с преобладанием н^йтрофилов и „ , ■айувировдодомафафагов, «. ^

Да Да

Положительное решение при экспертизе связи заболевания с профессией

Рисунок 9 - Алгоритм диагностики профессиональной респираторной патологии на этапе обследования в Центре профпатологии

Заключительный этап работы состоял в аналитико-экспертной оценке полученных результатов. Обоснование концептуальных подходов к формированию современной классификации профессиональной патологии бронхиального дерева дано в главе 8 настоящего исследования. Показано, что с момента появления действующей в настоящее время отечественной классификации профессиональных бронхитов (2004) произошли кардинальные изменения в понимании сущности патогенеза болезней бронхиального дерева, полностью отвергающие возможность фазности течения хронического бронхита с переходом из небструктивной в обструктивную форму. Приведены доводы в пользу обновления классификации, необходимого для взаимопонимания между профпатологами и врачами общеклинической сети, а также в целях интеграции в общеевропейское и глобальное сообщество специиалистов по медицине труда и пульмонологии.

Предложено выделить две самостоятельные нозологические формы профессиональной патологии бронхиального дерева: хронический профессиональный необструктивный (простой) бронхит (ХПБ) и хроническую обструктивную болезнь легких профессиональной этиологии (ХОБЛ ПЭ).

Очевидно, что предлагаемое обобщающее наименование «болезней бронхиального дерева» не лишено недостатков, главным из которых является то, что патологический процесс при ХОБЛ как раз не ограничивается только бронхиальным деревом, в отличие от воспаления при хроническом простом бронхите. Однако обобщающее наименование для профессиональной патологии органов дыхания, которая развивается с преимущественным поражением бронхов и без выраженных явлений фиброза легочной ткани, представляется необходимым. При этом слово «бронхит» является еще менее удачным, так как дублирует наименование одной из нозологических форм.

Показано, что понятие хронического профессионального бронхита, общепринятое в Российской Федерации (В.В. Милишникова, 2004), базируется на определениях хронического бронхита по Н.В. Путову, Г.Б. Федосееву (1984) и А.Н. Кокосову (2002), которые, в свою очередь, сходны с определением хронической обструктивной болезни по GOLD в части этиологических факторов и характера воспаления. Таким образом, необходимая, с учетом

изменившихся представлений о сущности патологии бронхиального дерева, коррекция формулировок представляется логичной и своевременной.

В качестве базового принципа классификации предлагается клинико-функциональный критерий как наиболее легко интерпретируемый и важный с практической точки зрения, а в качестве дополнительных - этиологический и патоморфологический критерии (таблица 12). В предлагаемой классификации учтены также требования МКБ-10: исключены трахеобронхиальная дискинезия, астматический бронхит и хроническая пневмония.

Таблица 12 — Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева

Критерии классификации Профессиональные болезни бронхиального дерева

Хронический необструктивный (простой) профессиональный бронхит (J41.0) Хроническая обструктивная болезнь легких профессиональной этиологии (J44.8)

Этиологические Промышленные аэрозоли различного состава: 1. Условно инертные, не содержащие токсичных веществ раздражающего действия 2. Содержащие токсичные вещества раздражающего действия

Клииико-функциональные а) Легко выраженный (течение стабильное) б) Умеренно выраженный (течение нестабильное, частые обострения) Вентиляционные нарушения отсутствуют (при отсутствии осложнений, приводящих к развитию нарушений вентиляционной функции легких) 1,2,3,4 стадии, согласно критериям GOLD

Патоморфологические Диффузные двусторонние измене атрофические, катарально-склерози] чия: катаральные, кагтарально-зующие

Фаза процесса Обострение, ремиссия Обострение, ремиссия

Осложнения Бронхиальная астма - при контакте с токсическими веществами сенсибилизирующего и раздражающего действия либо у пациентов с гиперреактивностью бронхов 1. Острая или хроническая ДН 2. Бронхиальная астма 3. Легочная гипертензия 4. Вторичная полицитемия и другие внелегочные осложнения ХОБЛ

Предлагаются определения двух нозологических форм профессиональной патологии бронхиального дерева, отражающие как воспалительную природу

заболеваний, так и формирование при ХОБЛ поражения паренхимы легких и системных проявлений, наряду с изменениями воздухоносных путей:

1) ХПБ - хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным воздействием промышленных аэрозолей различного состава и характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева с жалобами в виде продуктивного кашля в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более, при исключении у пациента какой-либо другой бронхопуль-мональной патологии.

2) ХОБЛ ПЭ — предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание, вызванное исключительным или преимущественным воздействием профессиональных факторов, характеризующееся некоторыми существенными системными проявлениями, которые могут внести свой вклад в тяжесть заболевания у некоторых пациентов. Его легочный компонент характеризуется ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо, обычно является прогрессирующим и связано с абнормальным воспалительным ответом легкого на действие вредных частиц или газов - промышленных аэрозолей различного состава.

Обоснование подходов к включению ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний проведено согласно решению Совещания экспертов по пересмотру Списка профессиональных заболеваний (Рекомендация № 194) в Женеве 27 - 30 октября 2009 г. «Идентификация и учет профессиональных заболеваний: Критерии для включения заболеваний в Список профессиональных заболеваний МОТ». Так, показано существование причинно-следственной связи между формированием ХОБЛ и воздействием промышленных аэрозолей; проведен критический обзор всех возможных доказательств с учетом доводов «за» и «против».

Подтверждена степень прочности причинно-следственной связи (Strength of association) между воздействием промышленных аэрозолей и развитием ХОБЛ. Степень согласованности данных (Consistency) показана в обзорах ATS (2003, 2010) и мета-анализе, проведенном в настоящем исследовании. Специфичность (Specificity) клиники ХОБЛ у работников пылевых профессий, так же как и при абсолютном большинстве профессиональных заболеваний,

объединяемых понятием «условно профессиональных», в отличие от небольшого количества «собственно профессиональных», заключается в присутствии узнаваемого паттерна заболевания, развивающегося исподволь и прогресссирующего постепенно при длительном профессиональном стаже в контакте с высокими концентрациями промышленных аэрозолей. Наличие темпоральности (Temporality or time sequence) подтверждается результатами многочисленных проспективных исследований и результатами настоящего исследования. Показано наличие биологического градиента (Biological gradient) в виде зависимости «доза-эффект», описанной в настоящем исследовании. Биологическое правдоподобие (Biological plausibility) вытекает из имеющихся сведений о патогенезе ХОБЛ и проведенного в данной работе исследования особенностей продукции провоспалительных цитокинов. Наличие согласованности доказательств для включения заболевания в Список профессиональных заболеваний подтверждается уже произошедшим включением ХОБЛ в существующие Списки - перечень профессиональных заболеваний МОТ, списки профессиональных заболеваний стран Европейского Союза, США и других государств, а также констатацией причинно-следственной связи между воздействием промышленных аэрозолей и развитием ХОБЛ в глобальных руководящих документах (GOLD) и руководствах отдельных стран по менеджменту данного заболевания.

Включение ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний представляется необходимым для приведения Списка профессиональных заболеваний в соответствие с МКБ-10, поддержания единства номенклатуры ПЗ ОД в России и за рубежом, лучшего понимания врачами общей лечебной сети единства патогенеза ХОБЛ и ПЗ бронхолегочной системы и назначения ими адекватного лечения, а также разработки и реализации эффективных профилактических мероприятий специалистами по медицине труда и работодателями.

Научное обоснование системного подхода к диагностике и профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургического производства, проведенное в соответствии с положениями Глобальной стратегии ВОЗ по

профилактике и контролю хронических респираторных заболеваний (2003), представлено в главе 9.

Показано, что системность в диагностике патологии бронхиального дерева заключается в ранжировании приоритетности факторов риска, выявлении клинико-морфологических, фенотипических особенностей и биологических маркеров патологии. Названы необходимые условия для системности в диагностическом процессе, которыми являются единое информационное пространство, включающее массивы данных о технологических процессах, состоянии воздуха рабочей зоны, уровнях профессионального риска, данных лабораторного и инструментального обследования рабочих, и алгоритмизация ПМО.

С целью повышения качества ПМО рекомендован этапный механизм их проведения: 1) доврачебный осмотр; 2) параклинические исследования; 3) врачебный осмотр; 4) оформление индивидуального заключения и экспертиза профессиональной пригодности, при жестком контроле качества на каждом из этапов и максимально формализованной оценке признаков выявляемой патологии с использованием валидизированных вопросников, что позволяет минимизировать различия в квалификации специалистов и снизить вероятность технических ошибок и субъективных оценок.

Основное внимание при планировании стратегии профилактики уделено мерам первичной профилактики, которая состоит, прежде всего, в элиминации либо уменьшении до нормативных уровней концентраций промышленных аэрозолей. Показано также важное место корпоративных антитабачных программ в системе профилактики бронхообструктивой патологии у работников пылевых профессий на примере «Программы ограничения курения на рабочих местах и формирования некурящего штата в подразделениях ОАО «КАМАЗ-Металлургия» на 2007-2010 гг.», разработанной и внедренной в рамках проведения настоящего исследования. В результате реализации первого этапа данной программы (организационных мероприятий) удельный вес курящих среди работников ОАО «КАМАЗ-Металлургия» снизился с 68 до 40%.

Рекомендовано дифференцированное проведение медицинских мероприятий по первичной профилактике профессиональной респираторной

патологии, увеличивающее их эффективность: 1) для всех работников пылевых профессий (качественное проведение ПМО, витаминизация в весенне-зимний период, лечение заболеваний верхних дыхательных путей при их наличии, санация очагов хронических инфекций, вакцинация от гриппа); 2) дополнительно для рабочих со стажем 5 лет и более в контакте с промышленными аэрозолями (ежегодное оздоровление в санатории или санатории-профилактории с использованием методов респираторной физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, фито- и диетотерапии и т.п.); 3) дополнительно для группы риска по развитию профессиональной респираторной патологии (курсы профилактического лечения дважды в год, в весенний и осенний периоды, с включением в схему лечения витаминов или лекарственных препаратов с антиоксидантным действием в течение 30 дней 2 раза в год в весенне-весенний период, за один месяц до предполагаемого обострения заболеваний органов дыхания).

Лечение и тактика ведения больных при хронической обструктивной болезни легких, обусловленной воздействием промышленных аэрозолей, принципиально не отличается от врачебного контроля пациентов с ХОБЛ, вызванной табакокурением (О.С. Васильева, 2007). Однако, учитывая, что отказ от табакокурения является единственным в настоящее время наиболее эффективным клинически и экономически вмешательством, позволяющим замедлить ее про-грессирование (уровень доказательности A; GOLD, 2009), можно предполагать, что прекращение контакта с вредными частицами и газами другого происхождения является столь же важным и эффективным вмешательством в течение данного заболевания.

Поскольку в настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, позволяющие существенно затормозить естественное течение данного заболевания, трудно переоценить роль рационального трудоустройства вне контакта с промышленными аэрозолями для лиц с впервые выявленной ХОБЛ. Показанное в настоящем исследовании быстрое падение легочной функции у больных данным заболеванием при продолжении контакта с промышленными аэрозолями свидетельствует о необходимости выведения из вредных условий труда работника с клиническими признаками ХОБЛ, в особенности с «тяжелым» фено-

типом, до развития дыхательной недостаточности, т.е. изменения подходов к принятой в настоящее время практике экспертизы трудоспособности для больных с профессиональной патологией бронхиального дерева.

ВЫВОДЫ

1. В условиях современного металлургического производства формируется повышенный априорный профессиональный риск развития бронхолегочных заболеваний, обусловленный высокой пылевой нагрузкой на работников: среднесменные концентрации слабофиброгенных АПФД превышают ПДК в 7 - 9 раз, высоко- и умеренно фиброгенных - в 2 - 5 раз, с учетом коэффициента суммации кратность превышения промышленных аэрозолей составляет 10 -17 раз. Анализ структуры априорного профессионального риска позволяет выделить три группы профессий, различающихся преимущественным воздействием: а) высоко- и умереннофиброгенных АПФД; б) слабофиброгенных АПФД; в) комплекса слабофиброгенных АПФД и веществ раздражающего действия. Это явилось основой формирования математических моделей оценки вклада производственных и непроизводственных факторов в развитие хронической обструктивной патологии.

2. Профессиональные респираторные заболевания занимают второе место в структуре профессиональной заболеваемости РФ. Удельный вес ПЗ ОД от воздействия промышленных аэрозолей составлял в РФ в 2005 - 2009 гг. в среднем 20%, а доля патологии бронхолегочной системы с учетом воздействия всех групп факторов - 30%. Хроническая респираторная патология профессионального генеза составляет 46,4% от всех вновь выявленных случаев профессиональных заболеваний от химических факторов, 79,2% профессиональных аллергозов, 68,7% профессиональных новообразований.

3. Профессиональные бронхообструктивные заболевания в силу тяжести течения оказывают определяющее влияние на социальный и трудовой прогноз, а также качество и продолжительность жизни профессиональных больных. Анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ ОД показывает наибольшую частоту направлений на БМСЭ при профессиональных бронхитах (32%). При этом через 6 лет утрачивают профессиональную трудоспособность

практически все больные обструктивными формами профессиональных бронхитов.

4. По результатам ретроспективного когортного исследования выявлен статистически значимый уровень связи между контактом с АПФД и развитием бронхообструктивной патологии. Отношение шансов развития хронической обструктивной болезни легких от воздействия промышленных аэрозолей у работников металлургического производства составило 011=5,9 при относительном риске 1111=5,19, этиологической доле АИ=80,7% и добавочной доле популяционного риска РАЯ=65,3%. Значения показателей риска для некурящих рабочих пылевых профессий сопоставимы с таковыми, полученными для курильщиков, не имеющих контакта с промышленными аэрозолями (ОЯ 22,2 и 34,7; Ш120,4 и 30,4 соответственно).

5. Проведенный мета-анализ подтверждает достоверный вклад профессиональных факторов в глобальное бремя хронической обструктивной болезни легких: средняя величина отношений шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составляет 011=1,69, а средняя величина добавочной доли популяционного риска РАЯ=15,0%. Результаты проведенного ретроспективного когортного исследования демонстрируют близкие значения отношений шансов для работников, имеющих контакт с АПФД на уровне класса 3.1 (011=1,7), и намного более высокие - для худших условий труда (от 13,9 до 24,9 для классов 3.2 и 3.3 -3.4 соответственно). Поскольку в РФ выше, чем в странах ЕС, удельный вес рабочих мест с высоким уровнем запыленности воздуха рабочей зоны, это подтверждает актуальность и своевременность исследований, посвященных проблеме хронической обструктивной болезни легких в отечественной медицине труда.

нагревающий микроклимат (х2=5,3; р<0,02). В прогностических моделях логистической регрессии, обладающих высокими уровнями чувствительности и специфичности, подтверждена ведущая значимость уровня воздействия АПФД и индекса курильщика для развития ХОБЛ у работников пылевых профессий и показана возможность использования моделей этого типа для получения статистически обоснованного прогноза вероятности ее развития на новых массивах данных.

7. Анализ характера течения заболевания, клинико-функциональных показателей, исходов и качества жизни у больных профессиональными бронхитами свидетельствует о неоднородности их совокупности, которая включает две нозологические формы: хроническую обструктивную болезнь легких и хронический простой (необструктивный) бронхит. У больных хронической обструктивной болезнью легких по сравнению с больными хроническим бронхитом в 4,7 раз выше темп снижения вентиляционной функции и в 2 раза быстрее развивается стойкая утрата трудоспособности. У больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдаются худшие показатели качества жизни с наиболее выраженным снижением показателей физического статуса пациентов.

8. Идентифицировано два фенотипа хронической обструктивной болезни легких, «тяжелый» и «умеренный», которые отражают определенные особенности течения заболевания, важные с точки зрения диагностики, лечения и прогноза. Диагностическими признаками «тяжелого» варианта течения заболевания являются: выраженность одышки 3 и более балла по MRC; значение BODE-индекса 3 и более баллов; наличие признаков легочной гипертензии; обострения с частотой 2 и более раз в год; индекс массы тела менее 21 кг/м2.

9. Диагностика хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств должна быть интегрированной в общий диагностический континуум респираторной патологии и проводиться в соответствии с критериями GOLD. Диагностический комплекс помимо оценки вентиляционной функции должен включать фибробронхоскопию с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа и анализ уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-8, ИФ-у) в сыворотке крови.

Высокая степень перекрестной корреляции содержания цитокинов (г>0,6) позволяет рекомендовать в качестве биологического маркера интерлейкин-1 р.

10. Разработан алгоритм диагностики бронхообструктивной патологии у работников металлургического производства, который включает 7 пошаговых этапов в процессе проведения периодического медицинского осмотра и 3 — в период обследования больного в медицинской организации по оказанию специализированной профпатологической помощи.

11. Предложена классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева, основанная на клинико-функциональном, этиологическом и патоморфологическом критериях и включающая две нозологические формы: хроническую обструктивную болезнь легких и хронический простой (необструктивный) бронхит. Обоснована необходимость различного подхода к их терапии и медико-социальной экспертизе, что в совокупности обусловливает целесообразность включения ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний.

12. В системе комплексной профилактики хронических бронхообструктивных болезней у работников металлургических производств основное внимание должно быть уделено элиминации либо снижению уровней воздействия промышленных аэрозолей на рабочем месте, проведению корпоративных антиникотиновых программ, а также внедрению этапного механизма проведения ПМО с использованием валидизированных опросников и максимально формализованной оценки признаков выявляемой патологии. Эффективность оздоровительных мероприятий увеличивается при дифференцированном проведении их для здоровых работников с небольшим стажем работы, здоровых стажированных работников и лиц из группы риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание единой федеральной системы медицинского мониторинга профессиональной респираторной патологии, позволяющей в интерактивном режиме получать информацию о структуре, абсолютном количестве и показателях профессиональной заболеваемости отдельными респираторными заболеваниями в разрезе субъектов Российской Федерации и отдельных регионов.

2. Соблюдение трех обязательных этапов континуума диагностического процесса при проведении ПМО у работников металлургического производства: а) инвентаризация профессиональных и непрофессиональных факторов риска развития профессиональной патологии органов дыхания с формированием базового предположения о наличии респираторной патологии; б) проведение нозологической диагностики (оценка анамнеза, клинических симптомов и специфических маркеров); в) экспертиза возможной связи между заболеванием и условиями труда с итоговой оценкой вклада профессиональных факторов и проведением экспертизы трудоспособности.

3. Реализация рекомендуемого диагностического комплекса и алгоритма диагностики бронхообструктивной патологии в процессе проведения ПМО у работников металлургических производств и в период последующего обследования больных в медицинском учреждении по оказанию специализированной профпатологической помощи.

4. Разработка и реализация мероприятий по первичной профилактике бронхообструктивных заболеваний у работников металлургического производства: а) мер по снижению уровней воздействия промышленных аэрозолей на рабочем месте; б) корпоративных антиникотиновых программ, с последующей оценкой их медико-социальной эффективности.

5. Реализация медицинскими организациями этапного механизма проведения ПМО у работников металлургических производств с использованием ва-лидизированных опросников, максимально формализованной оценкой признаков выявляемой патологии и контролем качества на каждом этапе осмотра.

6. Дифференцированное проведение мер медицинской профилактики: а) для здоровых работников с небольшим стажем работы, б) для здоровых стажи-рованных работников, в) для лиц из группы риска.

7. Коррекция подходов к номенклатуре, диагностике, лечебной тактике и медико-социальной экспертизе у пациентов с профессиональной бронхообструктивной патологией, работников металлургического производства, с учетом предлагаемой классификации профессиональных заболеваний бронхиального дерева.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Амиров Н. X. Профессиональные заболевания органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей / Н.Х. Амнров, З.М. Берхеева, НЛ. Мазитова // Казанский медицинский журнал. -1999. - №1. - С. 20-21.

2. Совершенствование системы медицинских осмотров работников / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, Э.З. Якупов, Р.В. Гарипова, H.H. Мазитова, O.A. Иштерякова, А.М. Антонов // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 19-21 ноября 2002 г. - М.: Злагограф. - 2002. - С. 49-50.

3. Современные проблемы медицинского наблюдения за работающими в неблагоприятных условиях труда / НЛ. Амиров, З.М. Берхеева, ЭЛ. Якупов, H.H. Мазитова, Р.В. Гарипова, О А. Иштерякова, Л.В. Шакирова // Казанский медицинский журнал. - 2003. -№ 5. - С. 386-387.

4. Совершенствование системы выявления профзаболеваний на периодических медицинских осмотрах / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, O.A. Иштерякова, Р.В. Гарипова, И.Ю. Малышева, М.З. Минниярова // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва - 12-14 октября 2004 г. - М.: «Дельта». - 2004. - С. 183— 185.

5. Мазитова H.H. Риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при воздействии различных видов промышленной пыли / H.H. Мазитова, А.Р. Мударисова, Л.М. Фатхутдинова // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 24-27 октября 2005 г. - Москва. - 2005. - С. 120-122.

6. Амиров Н.Х. Наблюдение в динамике за течением пылевых болезней органов дыхания (на примере Республики Татарстан) / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова // там же. -С. 155-156.

7. Берхеева З.М. Методика обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями (методические указания) / Берхеева З.М., Амиров Н.Х., Мазитова Н.Н -Казань, 2005.-44 с.

8. Мазигова H.H. Вопросы организации и ранней диагностики ХОБЛ на крупном литейном производстве / H.H. Мазитова, Р.Н. Хайрутдинова // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Ростов-на-Дону. -2006. - С. 66-68.

9. Берхеева З.М. Эффективность периодических медицинских осмотров работающих / З.М. Берхеева, H.H. Мазигова, Л.В. Шакирова // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: «Дельта». - 2006. - С. 94-95.

10. Мазитова H.H. Мониторинг ХОБЛ на литейном производстве: влияние курения и пыли / Н. Н. Мазитова//там же. - С. 213-214.

П. Амиров Н.Х. Зависимость между степенью бронхиальной обструкции и пылевой нагрузкой у рабочих металлургического производства / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова // Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 31 окгабря-2 ноября 2007 г. -М.: «Дельта». -2007. - С. 28-29.

12. Диагностическая ценность исследования бронхоальвеолярного лаважа при ХОБЛ пылевой этиологии / H.H. Мазитова, М.З. Еникеев, Р.Н. Касимова [и др.]. //там же. - С. 319— 320.

13. Мазитова H.H. Относительные вклады курения и пыли в развитие ХОБЛ у работающих на металлургическом производстве / H.H. Мазитова // Материалы «XVII национального конгресса по болезням органов дыхания», Казань: 2-5 октября 2007. - Казань. - 2007. - С. 147.

14. Мазитова H.H. Роль профессиональных факторов и курения в формировании ХОБЛ у рабочих металлургического производства / H.H. Мазитова, И.Х. Валеева, Р.Ф. Хамитов // там же. - С. 147.

15. Профессиональные болезни (учебное пособие)/ Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова [и др.]. - Казань: КГМУ. - 2007. - 220 с.

16. Малышева И.Ю. О состоянии периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в Республике Татарстан в 2006 году / И.Ю. Малышева, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова -Информационное письмо МЗ РТ от 1.11.2007 г. № 09/4892. - Казань. - 2007. - 22 с.

17. Мазитова H.H. Роль курения и промышленных аэрозолей в развитии хронической обструктивной болезни легких у рабочих металлургического производства / H.H. Мазитова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 538-544.

18. Мазитова H.H. Профилактика хронической обструктивной болезни легких / H.H. Мазитова // Охрана труда. Практикум. (Приложение «Медицина труда и экология»). -2008.10. -С. 8-11.

19. Мазитова H.H. Подходы к количественной оценке роли курения и пыли при развитии ХОБЛ у работников пылевых профессий / H.H. Мазитова // Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летшо ГУ НИИ медицины труда РАМН / Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. - М.: МГИУ. - 2008. - С. 200-202.

20. Мазитова H.H. Результаты пятилетнего мониторинга состояния больных профессиональным бронхитом / H.H. Мазитова // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 25-27 ноября 2008 г. - М.: ООО «Графикон». - 2008. - С. 299-300.

21. Мазитова H.H. Оптимизация диагностики профессиональных заболеваний респираторной системы на периодических медицинских осмотрах / H.H. Мазитова // V Республиканская научно-практическая конференция «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении», 10 декабря 2008 г. - Йошкар-Ола' ООО «МРИПП». - 2008. - С. 74-75.

22. Берхеева З.М. Контрольные задачи по профпатологии (учебное пособие) / З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, Р.В. Гарипова [и др.]. - Казань. - 2008. - 102 с.

23. Берхеева З.М. Тестовый контроль по профпатологии (учебное пособие). / З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, Р.В. Гарипова [и др.]. - Казань. - 2008. - 74 с.

24. Берхеева 331. Применение системного подхода в диагностике профессиональных заболеваний органов дыхания / З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, Л.В. Шакирова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2009. - № 1. - С. 25-30.

25. Результаты длительного проспективного наблюдения больных с хроническими профессиональными бронхитами / ИХ Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, Р.Ф. Хамитов // Казанский медицинский журнал. - 2009. -№4. - С. 513-518.

26. Мазитова H.H. Пути оптимизации диагностики отдельных профессиональных респираторных заболеваний / H.H. Мазитова, Ю.С. Исаенко, A.M. Хасанова // Всероссийская конференция с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», посвященная 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России: Сборник материалов конференции (в 2-х томах), том 1-й / под ред. Акад. Н.Х. Амирова. - Казань: КГМУ. - 2009. - С. 25-26.

27. Хайрутдинова Р.Н. Информационные технологии как инструмент совершенствования организации периодических медицинских осмотров работающих / Р.Н. Хайрутдинова, H.H. Мазитова, А.П. Соболев //Фундаментальные исследования. -2009. -№ 9. - С. 80-81.

28. Мазитова H.H. Профессиональные бронхиты и профессиональная бронхиальная астма: уч. пособие для врачей / H.H. Мазитова, Р.Ф. Хамитов - Казань. - 2009. - 92 с.

29. Мазитова H.H. Характеристика - помеха для диагноза / H.H. Мазитова // Охрана труда. Практикум. (Приложение «Медицина труда и экология»). -2009. -№11. - С. 7-12.

30. Мазитова H.H. Профессиональные бронхиты и профессиональная бронхиальная астма (уч. пособие для врачей) / H.H. Мазитова, Р.Ф. Хамитов. - Казань, - 2009. - 92 с.

31. Мазитова H.H. Влияние антиоксидантов на динамику показателей оксидативного стресса у работников металлургического производства с проявлениями ХОБЛ / H.H. Мазитова, Р.Н.. Касимова // Здоровье человека в XXI веке. Материалы II-й Российской научно-практической

конференции. Том 2 / под общей редакцией проф. С.С. Ксембаева. - Казань. - 2010. - С. 8485.

32. Мазитова H.H. Профессиональная патология бронхиального дерева от воздействия промышленных аэрозолей: монография / H.H. Мазитова, З.М. Берхеева, Р.Ф. Хамитов -Казань: «Медицина». - 2010. - 192 с.

33. Мазитова H.H. Профессиональные респираторные заболевания: эпидемиологический анализ причин гиподиагностики на примере Республики Татарстан / H.H. Мазитова // Практическая медицина. - 2010. - К» 1 (40). - С. 58-62.

34. Амнров НХ Эпидемиологический анализ профессиональной заболеваемости органов дыхания в Республике Татарстан / U.X. Амнров, Ш. Берхеева, H.H. Мазитова // Пульмонология. - 2010. - №6. - С. 28-32.

35. Мазитова II.H. Цитокяновый статус рабочих как отражение восприимчивости к воздействию кварпеодержащих промышленных аэрозолей / H.H. Мазитова, АЛ. Савельев И Пульмонология. - 2010. - № 6. - С. 33-37.

36. Берхеева З.М. Редкие формы профессиональной респираторной патологии в клинической практике: возможные причины гиподиагностики / З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, A.A. Визель // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 844-847.

37. Профилактика хронической обструктивной болезни легких у работающих металлургического производства Учебно-методическое пособие / Амиров Н.Х. Берхеева З.М. Мазитова Н.Н.и др. Казань, 2010. - 38 с.

38. Mazitova N.N. Interleukin-l-beta level reflects sensitivity of workers to silica dust exposure / N.N. Mazitova, V.N. Tsibulkina, A.A. Saveliev // 8th International Simposium on Biomonitoring in Occupational and Environmental Health, including the NIVA Workshop on Biomonitoring in Occupational Health Practice. 6-8 September 2010 Hanasaari Cultural Centre Espoo, Finland. Programme and abstracts. - Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health. - 2010. - P. 128.

39. Амиров Н.Х. Комплексная медицинская профилактика ХОБЛ у рабочих пылевых профессий / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова // Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 24-26 ноября 2010 г. - Москва. - 2010. - С. 336-338.

40. Амиров Н.Х. Обоснование подходов к реализации корпоративных программ по борьбе с курением на промышленных предприятиях / Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова // там же. - С. 23-25.

41. Мазитова H.H. Производственные и непроизводственные факторы риска хронической обструктивной болезни легких / H.H. Мазитова // там же. - С. 338-340.

42. Хроническая обструктивная болезнь легких у рабочих пылевых профессий: комплексная профилактика: уч.-метод. пособие / сост.: Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, М.Н. Русин, Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов. - Казань. -2010.-38 с.

43. Критерии профессионального отбора в основные профессии металлургического производства: метод, реком. (утв. Научным советом № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих 16 декабря 2010 г.) / сост.: Н.И. Измерова, Г.Н. Лагутина, Н.И. Симонова, E.H. Илькаева, Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, М.Н. Русин. -Москва.-2010.-40 с.

44. Комплексная профилактика хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий: уч.-метод. пособие (утв. Научным советом №45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих 16 декабря 2010 г.) / сост.: Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, М.Н. Русин, Г.М. Сахарова, Н.С. AirroHOB. - Москва. — 2010. — 40 с.

45. Обоснование подходов к реализации корпоративных программ по борьбе с курением на промышленных предприятиях / HJC. Амиров, З.М. Берхеева, H.H. Мазитова, Т.Ю. Быковская, IO.IO. Горблянский, Т.Е. Пнкгушанская // Медицина трудя и промышленная экология. - 2011. - № 2. - С. 42-45.

46. Амнров НА. Спорные и нерешенные вопросы классификации профессиональны! заболеваний бронхиального дерева / Н.Х. Амнров, З.М. Берхеева, Н.Н. Мазитова // Практическая медицина. - 2011. - № 3 (51). - С. 51-57.

47. План действия МОТ (2010-2016 гг.) по охране в медицине труда н новый перечень профессиональных заболеваний / ЭЛ. Денисов, II.Н. Мазитова, М.В. Шеметова, М.Ю. Челищева, П.В. Чесалин // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. -№ 3. -С. 7-13.

48. Амнров Н.Х. Перспективы проведения мультицентровых исследований распространенности и факторов риска ХОБЛ профессиональной этиологии в Российской Федерации / Н.Х. Амиров, Н.Н. Мазитова / «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 19-20 мая 2011 года, Казань / Под ред. акад. РАМН Н.Х. Амирова. - Казань: КГМУ. - 2011. — С. 57-59.

49. Мазитова Н.Н. Проблемы доказательной диагностики профессиональной патологии бронхиального дерева: роль бронхологического исследования / Н.Н. Мазитова, М.З. Еникеев // там же. - С. 85-87.

50. Мазитова II.II. Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева: спорные и нерешенные вопросы / Н.Н. Мазитова, ТЛО. Быковская, И.Н. Пистушанская, Т.Е. Пистушанская // Медицина труда и промышленная экология. -2011.- №4. -С. 45-48.

51. Мазитова I1.H. Профессиональные факторы риска хронической обструктивиой болезни легких: результаты когортиого исследования / Н.Н. Мазитова H Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 537-541.

52. Амиров UX Инновационная методология проведения периодических медицинских осмотров как инструмент повышения выявляемости профессиональных респираторных заболеваний / H.X. Амиров, З.М. Берхеева, ЯЛ. Мазитова // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 585-590.

53. Мазитова Н.Н. Профессиональные факторы и хроническая обструктивная болезнь легких: мета-анализ / Н.Н. Мазитова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9. -С. 588-592.

54. Амиров Н.Х. Темпы снижения легочной функции у больных с профессиональной патологией бронхиального дерева: влияние различных факторов / НЛ. Амиров, НЛ. Мазитова, АЛ. Савельев //Медицина труда и промышленная экология. - 2011. -№ 9. -С. 41-45.

55. Mazitova N.N. The evaluation of the influence of occupational and non-occupational factors on the development of occupational COPD / N.N. Mazitova, A.A. Saveliev, J.S. Galiullina, A.A. Ziganshina, N.Kh. Amirov, Z.M. Berheeva // European Respiratory Journal. - 2011. - No 38 (Suppl. 55). - P. 772 S.

56. Mazitova N.N. Chronic obstructive pulmonary disease: relative contributions of smoking and occupational factors / N. N. Mazitova // 5th Croatian Congress on Occupational Health with International Participation (Croatia, Hvar, 28.9-2.10.2011). - Zagreb. - P. 9-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ антиоксидантная защита

АПФД аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

БАЛ бронхоальвеолярный лаваж

БМСЭ бюро медико-социальной экспертизы

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

тал тггерстициальные заболевания легких

ик индекс курильщика

ил интерлейкин

КПП контрольная пылевая нагрузка

мот Международная организация труда

ОФВ] объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПА промышленные аэрозоли

ОБА профессиональная бронхиальная астма

ПБД постброиходилатационный

пзод профессиональные заболевания органов дыхания

пол перекисное окисление липвдов

пел производство стального литья

пцл производство цветного литья

пчл производство чугунного литья

РТ Республика Татарстан

РФ Российская Федерация

РЦПП Республиканский центр профессиональной патологии

ФБС фибробронхоскопия

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХБ хронический бронхит

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

AUC Area under curve

AR Attributable risk

ATS American Thoracic Society

BODE Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

GLM Generalized Linear Model

GOLD The Global initiative for chronic Obstructive lung Disease

OR Odds Ratio

PAR Population Attributive Risk

POLR Proportional Odds Logistic Regression

KR Relative Risk

Печать ризографическая. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Заказ № 156 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М.Н. 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, 41. Тел. 295-10-19

Оглавление диссертации Мазитова, Наиля Наилевна :: 2012 :: Москва

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Систематический обзор проблемы бронхообструктивной патологии в медицине труда по данным отечественной и у зарубежной литературы.

1.1 Трансформация представлений о хронической обструктивной болезни легких в исторической перспективе.

1.2 Современные представления о бронхообструктивной патологии в медицине труда.

1.3 Оценка вклада профессиональных факторов в формирование хронической обструктивной болезни легких: мета-анализ.

Глава 2. Объекты, программа и методы исследования, использованные в работе.

2.1 Программа, дизайн и объекты исследований.

2.2 Краткая характеристика основных технологических процессов Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия» и методы гигиенических исследований, использованные в работе.

2.3 Методы эпидемиологических исследований.

2.4 Методы клинических исследований.

2.5 Использование мета-анализа как инструмента доказательной медицины в медицине труда.

2.6 Аналитические и статистические методы исследования.

Глава 3. Комплексная оценка априорного риска развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии у работников современного металлургического производства.

3.1 Профиль априорного профессионального риска от воздейст-вия химических факторов в основных производствах Литейного завода ОАО «КАМАЗ-Металлургия».

3.2 Оценка априорного риска формирования патологии органов дыхания у работников основных профессий Литейного завода

ОАО «КАМАЗ- Металлургия».

Глава 4. Медико-социальная значимость профессиональной патологии бронхолегочной системы по данным федеральной и региональной статистики профессиональных заболеваний.

4.1 Анализ структуры экономического и трудового потенциала РФ с позиций медицины труда.

4.2 Распространенность профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗ ОД) среди работающего населения РФ в современных условиях.

4.3 Эпидемиологический анализ профессиональной заболеваемости органов дыхания в Республике Татарстан.

Глава 5. Оценка вклада профессиональных и непрофессиональных факторов в формирование хронической бронхообструктивной патологии у работников металлургических производств.

5.1 Эпидемиологическая оценка и мета-анализ факторов риска формирования хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств.

5.2 Значимость факторов риска формирования хронической обструктивной болезни легких по результатам математического моделирования.

5.3 Математическое моделирование прогноза развития хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств.

Глава 6. Особенности клинического течения профессиональных заболеваний бронхиального дерева у работников металлургических производств.

6.1 Основные характеристики обследованной когорты работников

6.2 Анализ темпов снижения вентиляционной функции легких в обследованной когорте работников.

6.3 Анализ исходов в обследованной когорте работников.

6.4 Анализ показателей качества жизни в обследованной когорте работников.

6.5 Фенотипы ХОБЛ в обследованной когорте работников.

Глава 7. Анализ информативности диагностических признаков и разработка алгоритма диагностики патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств.

7.1 Анализ клинических и лабораторных признаков бронхо-обструктивной патологии.

7.2 Научное обоснование алгоритма диагностики хронической бронхообструктивной патологии.

Глава 8. Научное обоснование концептуальных подходов к формированию современной классификации профессиональных заболеваний бронхиального дерева.

8.1 Обоснование номенклатуры и классификации профессиональных заболеваний бронхиального дерева.

8.2 Обоснование подходов к включению ХОБЛ в Национальный список профессиональных заболеваний.

Глава 9. Научное обоснование системного подхода к диагностике и профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургического производства.

9.1 Обоснование и разработка системы мер первичной профилактики патологии бронхиального дерева у рабочих пылевых профессий.

9.2 Ранняя диагностика, лечение и медицинская реабилитация как меры вторичной и третичной профилактики бронхообструктивной патологии.

Введение диссертации по теме "Медицина труда", Мазитова, Наиля Наилевна, автореферат

Актуальность проблемы. Профессиональные заболевания органов дыхания (ПЗ ОД) давно известны человечеству. Однако, несмотря на предотвратимый характер большинства из них, во всем мире продолжают регистрироваться новые случаи. Распространенность ПЗ ОД велика, они занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости трудоспособного населения в России [22, 37], а в ведущих европейских странах входят в первую пятерку наиболее распространенных видов профессиональной патологии [100].

Профессиональные болезни органов дыхания являются видом профессиональной патологии, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на здоровье работающих: смертность от них составляет около 70% всей смертности, обусловленной профессиональными заболеваниями [255, 336]. По оценкам, основанным на данных о глобальных трудовых ресурсах [317], в 2000 г. контакт с промышленными аэрозолями на рабочем месте явился причиной 386 тысяч случаев смерти, обусловленной неканцерогенными заболеваниями органов дыхания, и суммарной потери около 6,6 млн. лет жизни (disability-adjusted life years, DALYs). Ведущее место в структуре причин смерти занимала профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), суммарное количество случаев смерти от которой составило 318 тысяч, тогда как от астмы - 38 тысяч, пневмокониоза - 30 тысяч; соответственно, потерянные годы жизни вследствие ХОБЛ составили 3,7, астмы - лишь 1,6, а пневмокониоза - 1,3 млн. человеко-лет.

Распространенность профессиональных респираторных заболеваний в Европе достигает 296 на 100 тысяч населения, что составляет для 15 стран Европейского союза (ЕС) почти 600 тысяч человек. Уровни заболеваемости данной патологией в странах ЕС существенно различаются в зависимости от условий труда и, в особенности, качества диагностики: от 3,4 на 100 тыс. работающих в Греции до 200 на 100 тыс. работающих в Финляндии, при среднем показателе для стран ЕС 37 на 100 тыс. работающих [112].

Необходимо отметить, что в течение последних нескольких десятилетий во всем мире наблюдается трансформация течения ПЗ ОД, а также некоторое изменение структуры данной патологии за счет снижения частоты тяжелых форм пневмокониозов [34, 100]. Одновременно происходит рост удельного веса профессиональных бронхообструктивных заболеваний -как вследствие высокой распространенности последних в популяции в целом, так и в результате произошедшего уменьшения распространенности табакокурения в мире, позволившего выявить истинное бремя профессиональных факторов на развитие хронической обструктивной болезни легких, хотя окончательного мнения относительно этиологического вклада профессиональных факторов в генез ХОБЛ до настоящего времени не получено [170].

По прогнозам Европейского респираторного общества, хронические респираторные заболевания, в силу широкой распространенности и последующего неизбежного роста их количества, станут главными болезнями будущих десятилетий [171]. Так, в настоящее время одной из ведущих причин смертности, инвалидности и затрат на здравоохранение в мире является ХОБЛ. По последним оценкам ВОЗ, в мире около 200 млн. человек страдает данным заболеванием, смертность от которого удвоилась в течение последних тридцати лет [343]. Несмотря на это, ХОБЛ по-прежнему остается одной из недооцениваемых причин заболеваемости и смертности взрослого населения, а количество крупномасштабных эпидемиологических исследований данного заболевания значительно меньше таковых для других распространенных болезней человека [130, 167, 191]. При этом еще меньшее их число посвящено специфической цели определения вклада профессиональных факторов в развитие ХОБЛ у трудоспособного населения, а в опубликованных работах нет единства методов и употребляемой терминологии.

Между тем еще в середине 70-х гг. ХХ-го века в ряде эпидемиологических исследований [238, 321, 328 и др.] был показан вклад профессиональных факторов в формирование ХОБЛ у некурящих и повышение риска ее развития у курящих, а также проведены исследования, обобщенные затем в ставших впоследствии классическими систематических обзорах [100, 113, 335 и др.].

Важнейшим итогом проведенных исследований стала трансформация представлений о степени важности отдельных этиологических факторов ХОБЛ, среди которых к 2006 г. в качестве основных общепризнанных выделились два: табакокурение и профессиональные факторы риска [191].

К настоящему времени споры по поводу различий в клинической картине профессиональной патологии бронхиального дерева, протекающей как с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, так и без них, подходят к завершению. Существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом. Общепринятым является разграничение так называемых профессиональных бронхитов на две нозологические формы: occupational bronchitis (профессиональный бронхит, или хронический простой бронхит) и occupational COPD (ХОБЛ профессиональной этиологии) [215, 247, 255]. С 2002 г. ХОБЛ включена в Список профессиональных заболеваний, рекомендованный для стран-членов Международной организации труда (МОТ) [16]. При проведенном в 2010 г. пересмотре этого Списка формулировка диагноза была дополнена перечислением доказанных профессиональных этиологических факторов данного заболевания [54]. Алгоритм по связи с профессией ХОБЛ профессиональной этиологии содержится в Руководстве по диагностике профессиональных заболеваний Европейской комиссии, изданном в 2009 г. Люксембургским офисом по официальным публикациям Европейского сообщества [210].

Вместе с тем, вопрос о каузации ХОБЛ нельзя считать окончательно решенным как мировым научным сообществом так и, что не менее важно, соответствующими законодательными и подзаконными актами различных стран. В частности, в Национальные списки профессиональных заболеваний ХОБЛ внесена к настоящему времени только во Франции и США, тогда как, к примеру, в Германии и Великобритании эта нозологическая форма в Национальных списках отсутствует, хотя у шахтеров признается профессиональным заболеванием [99, 140, 285].

Тем не менее, очевидно, что актуальность задачи ранней диагностики и экспертизы связи с профессией случаев ХОБЛ у рабочих пылевых профессий не вызывает сомнений у специалистов. Это обусловлено необратимостью прогрессирования данного заболевания, низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности рабочих, ведущим местом ХОБЛ среди причин смертности, обусловленных профессиональной респираторной патологией [149, 161,318, 340, 341 и др.].

В Российской Федерации (РФ) также проведены исследования, посвященные патогенезу профессиональной респираторной патологии [31, 33, 79, 88 и др.], клиническим проявлениям бронхообструктивного синдрома и факторам риска его развития у работников промышленных предприятий [4, 15, 26, 27, 29, 49, 50, 55, 87, 89, 94), вопросам терапии и реабилитации при профессиональных бронхообструктивных заболеваниях [5, 6, 46, 53, 74], изучению распространенности ХОБЛ у работников промышленных предприятий [69, 70, 71, 81, 84 и др.]. Однако количество работ по оценке степени профессиональной обусловленности и/или величины профессионального риска ХОБЛ, проведенные в Российской Федерации, крайне немногочисленно [82, 83, 91, 96], а позиция отечественных специалистов по медицине труда по отношению к возможности развития ХОБЛ под воздействием промышленных аэрозолей является неоднозначной и порождает многочисленные споры [19, 57, 68].

Ведущим неблагоприятным фактором производственной среды в целом ряде обрабатывающих производств, в особенности в металлургическом производстве и производстве готовых металлических изделий, продолжает оставаться контакт с респирабельной фракцией кварцевой пыли [49, 74, 278], обусловливающий повышенные уровни распространенности ХОБЛ [107]. Известно, что ХОБЛ у работников пылевых профессий характеризуется необратимостью прогрессирования, низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности, ранней инвалиди-зацией и высокой смертностью [149, 161, 341, 342]. Вышеизложенное требует решения вопросов ранней диагностики ХОБЛ у работников вышеназванных производств, в особенности на фоне резкого ухудшения состояния здоровья трудоспособного населения РФ и высокого удельного веса профессиональных болезней органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей, более трети которых составляет профессиональная бронхообструктивная патология [42, 67, 23].

В то же время, в последние годы во многих регионах РФ происходит интенсивный рост пылеопасных производств, соответственно постоянно возрастает и контингент риска по развитию профессиональной респираторной патологии [3, 59, 75]. Отсутствие каких-либо количественных критериев сравнительной оценки вкладов курения и промышленных аэрозолей при их одновременном воздействии в развитие ХОБЛ не позволяет проводить экспертизу связи данного заболевания с профессией с позиций доказательной медицины.

До сегодняшнего времени отсутствуют биомаркеры ранней диагностики ХОБЛ профессиональной этиологии, в то время как таковые имеются для оценки прогноза легочной функции, обострений и смертности при ХОБЛ курильщика [137, 224, 271, 274, 332 и др.].

Нарастающий уровень заболеваемости и смертности [216, 280] на фоне гиподиагностики ХОБЛ, наблюдающейся во всем мире [186, 243, 270, 333], связанной с поздним развитием клинических проявлений болезни и недооценкой их пациентами [97, 201, 202], является основанием для разработки подходов к ранней диагностике профессиональной бронхообструктивной патологии с целью ее своевременной профилактики и эффективного лечения, что является одной из наиболее актуальных проблем медицины труда.

ХОБЛ у работников пылевых профессий характеризуется необратимостью прогрессирования, . низкой эффективностью патогенетических методов терапии, сокращением периода трудоспособности, ранней инвалидизацией и высокой смертностью [149, 161, 318, 341, 342], что требует решения вопросов ранней ее диагностики и экспертизы связи с профессией, в особенности в условиях Российской Федерации, на фоне резкого ухудшения состояния здоровья населения трудоспособного возраста и высокого удельного веса профессиональных заболеваний органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей, более трети которых составляет профессиональная бронхообструктивная патология [23, 42, 67].

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется отсутствием однозначных отечественных данных об этиологическом вкладе курения и промышленных аэрозолей в формирование патологии бронхиального дерева, высокой теоретической и практической значимостью для современной медицины труда обоснования и разработки подходов к ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств, а также необходимостью обсуждения целесообразности включения ХОБЛ профессиональной этиологии в Национальный список профессиональных заболеваний РФ.

Перечисленные выше обстоятельства определили цель настоящего исследования - научное обоснование системного подхода к оценке факторов риска и комплексной профилактике патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку априорного риска развития бронхооб-структивных заболеваний профессиональной этиологии.

7. Разработать системный подход к профилактике патологии бронхиального дерева.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Проведен структурный анализ и дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса, влияющих на формирование бронхооструктивной патологии в условиях современных металлургических производств, оценен априорный профессиональный риск формирования патологии органов дыхания. Впервые в отечественной практике медицины труда проведен мета-анализ исследований бронхообструктивной патологии у работников пылевых профессий. Получены новые научные данные о степени влияния профессиональных факторов на формирование патологии бронхиального дерева у работников металлургических производств; показано наличие статистически значимых дозозависимых отношений между уровнями промышленных аэрозолей и развитием хронической обструктивной болезни легких; получен ранжированный ряд факторов, участвующих в формировании ХОБЛ у работников производства (уровень воздействия промышленных аэрозолей, индекс курильщика, возраст работника, нагревающий микроклимат). Впервые выделено два фенотипа ХОБЛ у работников пылевых профессий - «тяжелый» и «умеренный», и определены предикторы развития болезни по неблагоприятному варианту. Впервые предложен биологический маркер формирования ХОБЛ у работников металлургического производства (интерлейкин-1Р).

Практическая значимость работы. Результаты исследований по оценке значимости профессиональных факторов для развития ХОБЛ учтены при включении хронической обструктивной болезни легких в Национальный список профессиональных заболеваний РФ (акт внедрения от 25.07.2011 г., Приложение 12).

Разработан алгоритм диагностики профессиональной бронхообструктивной патологии у работников металлургических производств. Научно обоснован дифференцированный подход к терапии и медико-социальной экспертизе больных с профессиональными бронхообструктивными заболеваниями. Разработана научно обоснованная комплексная система профилактики бронхообструктивной патологии для работников металлургических производств.

По материалам исследований разработаны пособие для врачей «Комплексная профилактика хронической обструктивной болезни легких у рабочих пылевых профессий» (Москва, 2010) и методические рекомендации «Критерии медицинского отбора при приеме на работу в основные профессии металлургического производства» (Москва, 2010). Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (КГМУ), Республиканском центре профессиональной патологии Минздрава Республики Татарстан (РЦПП), МБУЗ «Городская больница № 5» г. Набережные Челны и Литейном заводе ОАО «КАМАЗ-Металлургия» (акты внедрения - Приложение 12).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006); V, VI, VII, VIII, IX Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010); XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации, проблемы и перспективы» (Москва, 2009); П-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Современные рекомендации по диагностике, лечению, медико-социальной экспертизе реабилитации больных с общими и профессиональными заболеваниями органов дыхания» (Ростов-на-Дону, 2011 г.); 8th International Simposium on Biomonitoring in Occupational and Environmental Health, including the NIVA Workshop on Biomonitoring in Occupational Health Practice (Hanasaari, Finland,

2010); European Respiratory Society Annual Congress 2011 (Netherland, th

Amsterdam, 24-28 September); 5 Croatian Congress on Occupational Health with International Participation (Croatia, Hvar, 28.9-2.10.2011).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно-проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины, организации здравоохранения и фармации ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (протокол от 28.06.2011 г.).

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы.

В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (КГМУ) и Республиканского центра профессиональной патологии Минздрава РТ: консультация пульмонолога - зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ, профессор Р.Ф. Хамитов; проведение фибробронхоскопии - зав. рентгенологическим отделением ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, врач-бронхолог-рентгенолог РЦПП М.З. Еникеев, выполнение биохимических и иммунологических анализов крови - с.н.с. ЦНИЛ КГМУ д.б.н. И.Х. Валеева и врач-лаборант РЦПП Р.Н. Касимова, консультации по статистическим моделям - профессор кафедры моделирования экологических систем Казанского (Приволжского) федерального университета, д.б.н. А. А. Савельев.

Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры работников пылевых профессий, клинические (сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия, пульсоксиметрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного материала - 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - до 100%.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 71 научная работа, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, и 1 монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональные заболевания, объединенные в настоящее время в группу «Профессиональный бронхит (пылевой, токсико-пылевой); необструктивный, обструктивный, астматический», согласно современным представлениям, включают две нозологические формы, одна из которых представляет собой хронический простой (необструктивный) профессиональный бронхит, а вторая - хроническую обструктивную болезнь легких.

3. Диагностическими признаками неблагоприятного варианта течения («тяжелого» фенотипа) ХОБЛ у работников металлургических производств являются выраженность одышки, значение BODE-индекса, наличие признаков легочной гипертензии, частота обострений, низкий индекс массы тела.

4. Интерлейкин-ip может быть рекомендован в качестве биологического маркера ХОБЛ у работников металлургических производств.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах компьютерной верстки, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 346 источников, включая 96 отечественных и 250 иностранных, и 12 приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Системный подход к оценке факторов риска и комплексной профилактике патолологии бронхиального дерева у работников металлургических производств"

выводы

1. В условиях современного металлургического производства формируется повышенный априорный профессиональный риск развития бронхолегочных заболеваний, обусловленный высокой пылевой нагрузкой на работников: среднесменные концентрации слабофиброгенных АПФД превышают ПДК в 7 - 9 раз, высоко- и умеренно фиброгенных - в 2 - 5 раз, с учетом коэффициента суммации кратность превышения промышленных аэрозолей составляет 10-17 раз. Анализ структуры априорного профессионального риска позволяет выделить три группы профессий, различающихся преимущественным воздействием: а) высоко- и умереннофиброгенных АПФД; б) слабофиброгенных АПФД; в) комплекса слабофиброгенных АПФД и веществ раздражающего действия. Это явилось основой формирования математических моделей оценки вклада производственных и непроизводственных факторов в развитие хронической обструктивной патологии.

4. По результатам ретроспективного когортного исследования выявлен статистически значимый уровень связи между контактом с АПФД и развитием бронхообструктивной патологии. Отношение шансов развития хронической обструктивной болезни легких от воздействия промышленных аэрозолей у работников металлургического производства составило 011=5,9 при относительном риске 1111=5,19, этиологической доле АЯ=80,7% и добавочной доле популяционного риска РАЯ=65,3%. Значения показателей риска для некурящих рабочих пылевых профессий сопоставимы с таковыми, полученными для курильщиков, не' имеющих контакта с промышленными аэрозолями (ОЯ 22,2 и 34,7; Ю*. 20,4 и 30,4 соответственно).

5. Проведенный мета-анализподтверждает—достоверный" вклад профессиональных факторов в глобальное бремя хронической обструктивной болезни легких: средняя величина отношений шансов развития ХОБЛ от воздействия промышленных аэрозолей составляет 013=1,69, а средняя величина добавочной доли популяционного риска РАК=15,0%. Результаты проведенного ретроспективного когортного исследования демонстрируют близкие значения отношений шансов для работников, имеющих контакт с АПФД на уровне класса 3.1 (ОЯ=1,7), и намного более высокие - для худших условий труда (от 13,9 до 24,9 для классов 3.2 и 3.3-3.4 соответственно). Поскольку в РФ выше, чем в странах ЕС, удельный вес рабочих мест с высоким уровнем запыленности воздуха рабочей зоны, это подтверждает актуальность и своевременность исследований, посвященных проблеме хронической обструктивной болезни легких в отечественной медицине труда.

6. Выявлена статистически значимая дозо-эффективная зависимость между уровнями воздействия АПФД и формированием хронической обструктивной болезни легких с нарастанием значений этиологической доли риска от 42 до 93%, а добавочной популяционной доли риска - от 20 до 47%. В аналитических моделях получен ранжированный ряд факторов, формирующих основной вклад в развитие хронической обструктивной болезни легких у рабочих металлургических производств: уровень воздействия АПФД (х2=70,8; р < 0,0001), индекс курильщика (х2=43,5; р< 0,0001), возраст (% =5,9; р < 0,01), нагревающий микроклимат (х =5,3; р < 0,02). В прогностических моделях логистической регрессии, обладающих высокими уровнями чувствительности и специфичности, подтверждена ведущая значимость уровня воздействия АПФД и индекса курильщика для развития ХОБЛ у работников пылевых профессий и показана возможность использования моделей этого типа для получения статистически обоснованного прогноза вероятности ее развития на новых массивах данных.

9. Диагностика хронической обструктивной болезни легких у работников металлургических производств должна быть интегрированной в общий диагностический континуум респираторной патологии и проводиться в соответствии с критериями GOLD. Диагностический комплекс помимо оценки вентиляционной функции должен включать фибробронхоскопию с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа и анализ уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-8, ИФ-у) в сыворотке крови. Высокая степень перекрестной корреляции содержания цитокинов (г>0,6) позволяет рекомендовать в качестве биологического маркера интерлейкин

1Р

10. Разработан алгоритм диагностики бронхообструктивной патологии у работников металлургического производства, который включает 7 пошаговых этапов в процессе проведения периодического медицинского осмотра и 3 - в период обследования больного в медицинской организации по оказанию специализированной профпатологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Реализация медицинскими организациями этапного механизма проведения ПМО у работников металлургических производств с использованием валидизированных опросников, максимально формализованной оценкой признаков выявляемой патологии и контролем качества на каждом этапе осмотра.

6. Дифференцированное проведение мер медицинской профилактики: а) для здоровых работников с небольшим стажем работы, б) для здоровых стажированных работников, в) для лиц из группы риска.

7. Коррекция подходов к номенклатуре, диагностике, лечебной тактике и медико-социальной экспертизе у пациентов с профессиональной бронхооб-структивной патологией, работников металлургического производства, с учетом предлагаемой классификации профессиональных заболеваний бронхиального дерева.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Мазитова, Наиля Наилевна

1. Авдеев С. Н. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии / С. Н. Авдеев // Consilium medicum: болезни органов дыхания. 2010. - № 1. - С. 23-28.

2. Антонов Н. С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н. С. Антонов // Пульмонология. 2006. - № 4. - С. 83-88.

3. Бушманов А. Ю. Современные подходы к лечению хронического профессионального бронхита / А. Ю. Бушманов, Е. Э. Западинская, М. В. Чаузова // Профессия и здоровье: материалы VIII Всерос. конгресса, г. Москва, 25-27 нояб. 2009 г. М., 2009. - С. 93-95.

4. Валеева И. X. Биохимические методы исследования общих механизмов повреждения и воздействия ксенобиотиков: метод, реком. / И. X. Валеева, Л. Е. Зиганшина. Казань: КГМУ, 1998. - 37 с.

5. Васильева О. С. Хроническая обструктивная болезнь легких и профессиональные факторы / О. С. Васильева // Пульмонология. 2007. - № 6.-С. 5-11.

6. Величковский Б. Т. Молекулярные и клеточные основы клеточной пульмонологии / Б. Т. Величковский // Пульмонология. 2000. - № 3. - С. 10-18.

7. Величковский Б. Т. Экологическая пульмонология (роль свободнорадикальных процессов) / Б. Т. Величковский. Екатеринбург: ЕМНЦ ПОЗРПП Минздрава России, 2003. - 139 с.

8. Влияние курения на заболеваемость ХОБЛ у сотрудниц «вредных» цехов предприятия машиностроения / Д. Р. Ракита и др. // Профессия и здоровье: материалы IV Конгресса. М., 2005. - С. 129-130.

9. Гохберг Л. М. Национальная инновационная система России в условиях «новой экономики» / Л. М. Гохберг // Вопросы экономики. 2003. -№ 3. - С. 26-44.

10. Гребеньков С. В. Организационно-клинические и гигиенические вопросы при дополнительной диспансеризации работников / С. В. Гребеньков, В. М. Ретнёв // Медицина труда и пром. экология. 2008. -№ 10.-С.1-4.

11. ДабалаД. Черная металлургия / Д. Дабала // Энциклопедия по безопасности и гигиене труда: пер. с англ. / гл. ред. Г. Ф. Сухорученкова и др.. -М.: Профиздат, 1987. Т. 4, ч. 2: Ф-Я. - С. 2875-2881.

12. Данилов А. В. Диагностика, лечение, профилактика хронической обструктивной болезни легких у сотрудников сельскохозяйственного предприятия: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В.Данилов; Рязан. гос. мед. ун-т им. И. П. Павлова. Рязань, 2010. - 27 с.

13. Денисов Э. И. Медицина труда за рубежом: международные и национальные документы и практика / Э. И. Денисов, Л. В. Прокопенко, П. В. Чесалин; под ред. Н. Ф. Измерова. М.: Реинфор, 2010.- 143 с.

14. Дьякович М. П. Медико-социальные и психофизиологические аспекты формирования трудового потенциала работников паромышленных предприятий региона / М. П. Дьякович, Т. М. Гуськова // Медицина труда и пром. экология. 2010. - № 10. - С. 6-10.

15. Жеглова А. В. Система профилактики профессиональной и общей патологии на крупных промышленных предприятиях / А. В. Жеглова, О. П. Рушкевич, JI. А. Луценко // Здравоохранение Российской Федерации. -2009. № 2. - С. 44-46.

16. Зинченко В. А. О недостающем звене в классификации профессиональных заболеваний легких / В. А. Зинченко, В. В. Разумов, Е. Б. Гуревич // Медицина труда и пром. экология. 2004. - № 6. - С. 33-34.

17. Измеров Н. Ф. Глобальный план действия по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг.: пути и перспективы реализации / Н. Ф. Измеров // Материалы Всерос. конф., посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. М., 2008. - С. 3-15.

18. Измеров Н. Ф. Национальная система медицины труда как основа сохранения здоровья работающего населения России / Н. Ф. Измеров // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 1. - С. 7-8.

19. Измеров Н. Ф. Сохранение здоровья работающих России как основа государственной стратегии в решении проблемы трудовых ресурсов / Н. Ф. Измеров // Профессия и здоровье: материалы VIII Всерос. конгресса, г. Москва, 25-27 нояб. 2009 г. М., 2009. - С. 5-8.

20. К вопросу о профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких / А. Е. Плюхин и др. // Профессия и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса и IV Всерос. съезда врачей-профпатологов. М.: Дельта, 2010. - С. 409-410.

21. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» / А. Г. Чучалин и др. // Пульмонология. 2005. - № 1. - С. 93-102.

22. Клинико-иммунологические особенности профессионального бронхита / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов, А. И. Косов // Пульмонология. 2008. - № 4. - С. 31-35.

23. Клинико-функциональные особенности профессиональных заболеваний легких, вызванных воздействием малофиброгенных промышленных аэрозолей / В. В. Косарев, А. В. Жестков, С. А. Бабанов, А. И. Косов // Пульмонология. 2008. - № 4. - С. 56-61.

24. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А. Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 240 с.

25. Косов А. И. Клинические и иммунологические проявления хронической обструктивной болезни легких и пылевых заболеваний органов дыхания: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. И. Косов; Самар. гос. мед. ун-т. Самара, 2008. - 42 с.

26. Критерии медицинского отбора лиц, занятых на работах во вредных и (или) опасных условиях труда: метод, рекомендации № 517-ПД/607. Утв. МЗ СР РФ 20.12.2006 г. / сост. Н. И. Измерова, Г.Н.Лагутина, Н. И. Симонова. М., 2006. - 19 с.

27. Кузьмина Л. П. Биохимические и молекулярно-генетические механизмы развития профессиональной бронхолегочной патологии / Л. П. Кузьмина // Пульмонология. 2008. - № 4. - С. 107-110.

28. Кузьмина Л. П. Биохимический профиль организма: теоретические и практические аспекты изучения и оценки в медицине труда / Л. П. Кузьмина, Л. А. Тарасова // Медицина труда и пром. экология. 2000. -№ 7. - С. 1-6.

29. Любченко П. Н. Пневмокониоз в современном меняющемся мире / П. Н. Любченко // Медицина труда и пром. экология. 2004. - № 6. - С. 1-5.

30. Математический анализ влияния факторов риска на развитие профессиональных заболеваний органов дыхания / Л. Н. Будкарь и др. // Медицина труда и пром. экология. 2010. - № 2. - С. 9-12.

31. Махмутов М. М. Антиникотиновая политика ОАО «КАМАЗ-Металлургия» / М. М. Махмутов, Т. Н. Чашина // Медицина труда и экология. 2008. - Окт. - С. 12-14. - (Бюллетень по охране труда. Прил.).

32. Мерков А. М. Санитарная статистика / А. М. Мерков, Л. Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 384 с.

33. Милишникова В. В. Критерии диагностики и решение экспертных вопросов при профессиональном бронхите / В. В. Милишникова // Медицина труда и пром. экология. 2004. - № 1. - С. 16-20.

34. Милишникова В. В. Проблема индивидуальной предрасположенности к профессиональному хроническому бронхиту (обзор литературы) / В. В. Милишникова, Л. П. Кузьмина, О. В. Мельникова // Медицина труда и пром. экология. 2002. - № 1. - С. 21-26.

35. Милишникова В. В. Роль особенностей строения бронхолегочного аппарата в формировании профессиональных заболеваний органов дыхания / В. В. Милишникова, А. М. Монаенкова // Медицина труда и пром. экология. 1995.-№8.-С. 1-4.

36. Мокина Н. А. Пути оптимизации диагностических подходов при хронической обструктивной болезни легких профессиональной природы /

37. H. А. Мокина, В. А. Агеева, П. А. Капишников // Пульмонология. 2008. - № 4. - С. 62-66.

38. Муртонен М. Оценка рисков на рабочем месте: практическое пособие / М. Муртонен. М.: Субрегиональное бюро МОТ для стран Вост. Европы и Центр. Азии, 2007. - 64 с. - (Охрана труда: междунар. опыт; Вып.1. Опыт Финляндии).

39. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагностики хронических бронхитов профессиональной этиологии / Л. Ф. Буданова и др. // Медицина труда и пром. экология. 2001. - № 10. - С. 24-28.

40. Особенности хронического профессионального бронхита у рабочих производств цветной металлургии / Н. А. Рослая, Е. И. Лихачева,

41. Е. Р. Вагина, О. Ф. Рослый, Е. П. Жовтяк, А. Л. Ярина, Н. В. Варзина // Медицина труда и промышленная экология. 2004. - № 4. - С. 29-32.

42. Орлова Г. П. Бронхообструктивный синдром при пылевых заболеваниях легких / Г. П. Орлова, Н. Г. Яковлева // Пульмонология. 2003. -№ 1. - С. 25-28.

43. Оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спирометрии в диагностике хронических легочных заболеваний / А. Г. Чучалин и др. // Пульмонология. 2010. - № 1. - С. 5661.

44. Оценка состояния здоровья работников предприятия цветной металлургии / П. В. Серебряков и др. // Профессия и здоровье: материалы IX Всерос. конгресса и IV Всерос. съезда врачей-профпатологов. М.: Дельта, 2010. - С. 456^158

45. Пиктушанская И. Н. Медицинская реабилитация больных пылевым обструктивным бронхитом / И. Н. Пикту шанская, Ю. Ю. Горблянский, Е. П. Яковлева: метод, реком. Ростов н/Д, 2006. - 36 с.

46. План действий МОТ (2001-2016 гг.) по охране и медицине труда и новый Перечень профессиональных заболеваний / Э. И. Денисов и др. // Медицина труда и пром. экология. 2011. - № 3. - С. 7-13.

47. Планирование и организация эпидемиологических исследований в медицине труда: метод, реком. / сост. Г. И. Тихонова, Т. П. Яковлева. М.: б. и., 2004. - 40 с.

48. Плюхин А. Е. Особенности формирования профессиональных заболеваний легких в зависимости от вида промышленных аэрозолей / А. Е. Плюхин // Материалы Всерос. конф., посвящ. 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. М., 2008. - С. 241-243.

49. Полякова И. Н. Актуальные вопросы профессиональных заболеваний легких и перспективные направления исследований / И. Н. Полякова // Медицина труда и пром. экология. 2007. - № 7. - С. 1-6.

50. Прозорова Г. Г. Распространенность ХОБЛ среди работников металлургического производства / Г. Г. Прозорова, О. А. Туганова,

51. B. Т. Бурлачук // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 3.1. C. 51-52.

52. Промышленные аэрозоли фактор риска развития онкологической патологии у подземных горнорабочих / О. П. Рушкевич и др. // Вестник РАМН. - 2005. - № 3. - С.30-32.

53. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с.

54. Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2008 году: информ. сб. статистических материалов / под ред. А. И. Верещагина. М.: Федер. центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. - 108 с.

55. Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2009 году: информ. сб. статистических материалов / под ред. А. И. Верещагина. М.: Федер. центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010.-108 с.

56. Профессиональный риск для здоровья работников: руководство / под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. М.: Тровант, 2003. - 448 с.

57. Профилактика сердечнососудистой патологии у подземных горнорабочих: пособие для врачей / ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана; сост. О. П. Рушкевич и др.. М.: [б. и.], 2003. - 42 с.

58. Пузырев В. П. Феном и гены синтропии / В. П. Пузырев // Генетика человека и патология: сб. науч. трудов. Томск: Печатная мануфактура, 2004.-Вып. 7.-С. 180-191.

59. Разумов В. В. Хроническая обструктивная болезнь легких (аналитический обзор) / В. В. Разумов // Медицина труда и пром. экология. -2007.-№4.-С. 31-35.

60. Распространенность ХОБЛ на крупном промышленном предприятии (Челябинском тракторном заводе) / Г. Н. Игнатова и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - № 3. - С. 29-31.

61. Распространенность ХОБЛ на крупных промышленных предприятиях / И. В. Лещенко и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 1. - С. 49-51.

62. Распространенность хронической обструктивной болезни легких у работников химического производства / Е. В. Вострикова и др. // Медицина труда и пром. экология. 2005. - № 9. - С. 13-17.

63. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2. - 814 с.

64. Рослая Н. А. Эффективность медицинской реабилитации рабочих групп риска развития пылевой патологии / Н. А. Рослая // Медицина труда и пром. экология. 2007. - № 3. - С. 23-27.

65. Российская энциклопедия по медицине труда / под ред. Н. Ф. Измерова. М.: Медицина, 2005. - 656 с.

66. Российский статистический ежегодник. 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009. - 795 с.

67. Руководство по пульмонологии / под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1984. - С. 89-120.

68. Симонова Н. И. Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой работникам, занятым в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям / Н. И. Симонова, Н. С. Кондрова // Медицина труда и пром. экология. 2010. - № 6. - С. 1-7.

69. Состояние сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза у больных с профессиональным бронхитом и рабочих высокого профессионального риска / Л. А. Шпагина и др. // Медицина труда и пром. экология. 2010. - № 8. - С. 10-13.

70. Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года Электронный ресурс. Утв. Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537. URL: http://www.scrf.gov.ru/documents/99.html (дата обращения: (15.09.2011).

71. Сукманская Е. О. Распространенность и эффективность лечения ХОБЛ на промышленном предприятии / Е. О. Сукманская, Д. М. Осипова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. -№ 1. - С. 30-32.

72. Сюрин С. А. Особенности бронхолегочной патологии у горнорабочих Кольского Заполярья / С. А. Сюрин, А. Н. Никанов // Медицина труда и пром. экология. 2009. - № 4. - С. 35-39.

73. Сюрин С. А. Оценка факторов риска развития хронического бронхита у работников никелевого производства / С. А. Сюрин, Е. В. Тарновская, А. Н. Никанов // Материалы Всерос. конф., посвящ. 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. М., 2008. - С. 323-324.

74. Терещенко Ю. А. Распространенность ХОБЛ среди работников горно-химического комбината и эффективность лечебно-профилактическихмероприятий / Ю. А. Терещенко, И. Н. Канн // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - № 2. - С. 37-39.

75. Труд и занятость в России. 2009: стат. сб. / Росстат. М.: б. и., 2009. - 623 с.

76. Факторы риска и реабилитация рабочих с хронической обструктивной болезнью легких в условиях крупного промышленного предприятия / С. В. Бобров и др. // Медицина труда и пром. экология. -2008.-№ 11.-С. 11-15.

77. Фомина В. С. Оценка содержания матриксных металлопротеиназ (про-ММП-1, ММП-2,8) и их ингибитора (ТИМП-1) у больных профессиональными заболеваниями легких / В. С. Фомина, Л. П. Кузьмина // Медицина труда и пром. экология. 2010. - № 7. - С. 29-33.

78. Функциональные методы оценки состояния сердечнососудистой системы у больных профессиональными заболеваниями дыхательной системы: пособие для врачей / ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана; сост. О. П. Рушкевич и др.. М.: [б. и.], 2005. - 28 с.

79. Ханин А. Л. Хронические обструктивные болезни легких: учеб. пособие / А. Л. Ханин, Л. П. Чумакова. Новокузнецк: Издатель, 2004. - 72 с.

80. Хроническая обструктивная болезнь легких на крупном промышленном предприятии стратификация риска и реабилитация рабочих / Л. А. Шпагина и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 5. - С. 150-153.

81. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Издательство «Лань». - 2002. - 288 С.

82. Цитокиновый профиль у больных простым хроническим бронхитом с диспластическими изменениями бронхиального эпителия / JI. В. Гердт и др. // Сибирский онкологический журнал. 2004. - № 4 (120). - С. 48-52.

83. Чучалин А. Г. Болезни легких курящего человека / А. Г. Чучалин // Терапевтический архив. 1998. - № 3. - С. 5-13.

84. Airway inflammation in iron ore miners exposed to dust and diesel exhaust / E. Àdelroth et al. // The European respiratory journal1. 2006. - № 27. -P. 714-719.

85. American Thoracic Society statement: occupational contribution to the burden of airway disease / J. Balmes et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine3. 2003. - № 167. - P. 787-797.

86. An Official American Thoracic Society Public Policy Statement: novel Risk Factors and the Global Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / M. D. Eisner et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2010. - V. 182. - P. 693-718.

87. Anderson D. Role of tobacco smoking in the causation of chronic respiratory disease / D. Anderson, B. G. Jr. Ferris // The New England Journal of Medicine4. 1962. - № 267. - P. 787-794.

88. AnthonisenN. R. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease / N. R. Anthonisen, E. C. Wright, J. E. Hodgkin // The American review of respiratory disease5. 1986. - № 133. - P. 14-20.

89. Ascertaining the risk of chronic obstructive pulmonary disease in relation to occupation using a case-control design / G. Mastrangelo et al. // Occupational Medicine6. 2003. - № 53. - P. 165-172.

90. Asthma and COPD. Basic mechanisms and Clinical management / ed. by P. Barnes et al.. Amsterdam [u.a.]: Academic Press, 2002. - 770 p.

91. Bala S. Chronic obstructive pulmonary disease in iron-steel and ferrochrome industry workers / S. Bala, A. Tabaku // Central European journal of public health. 2010. - № 18 (2). - P. 93-98.

92. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2009. - № 6 (5). - P. 380387.

93. Barnes P. J. Chronic obstructive pulmonary disease / P.J.Barnes // New Engl J Med. 2000. - V. 343 (4). - P. 269-80.

94. Barnes P. J. The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary disease / P. J. Barnes // The Journal of Clinical Investigation. 2008. -№ 118. - P. 3546-3556.

95. Batchelor R. Forecaster diversity and the benefits of combining forecasts / R. Batchelor, P. Dua // Management Science. 1995. - № 41. - P. 6875.

96. Beckett W. S. Occupational respiratory diseases / W. S. Beckett // New Engl J Med. 2000. - V. 342 (6). - P. 406-413.

97. BecklakeM. R. Chronic airflow limitation: its relationship to work in dusty occupations / M. R. Becklake // Chest. 1985. - № 88. - P. 608-617.

98. Behrendt C. E. Mild and moderate-to-severe COPD in nonsmokers: distinct demographic profiles / C. E. Behrendt // Chest. 2005. - № 128. - P. 1239-1244.

99. Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disease / M. C. Matheson et al. // Thorax. 2005. - № 60 (8).-P. 645-651.

100. Biological sequence analysis / R. Durbin et al.. Cambridge: University Press, 1998. - 356 p.

101. Biomarkers in the management of COPD / A. Lacoma et al. // European Respiratory review. 2009. - № 18 (112). - P. 96-104.

102. Blanc P. D. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update / P. D. Blanc, K. Toren // The international journal of tuberculosis and lung disease. 2007. - № 11 (3). - P. 251-257.

103. Bogadi-Sare A. Respiratory disorders in stainless steel workers / A. Bogadi-Sare // Archives of Industrial Hygiene and Toxicology. 1990. - № 41 (3). - P. 249-255.

104. Borg G. A. Psychophysical bases of perceived exertion / G. A. Borg // Medicine and science in sports and exercise. 1982. - № 14 (5). - P. 377-381.

105. Brinkman G. L. The prevalence of chronic bronchitis in an industrial population / G. L. Brinkman, E. O. Jr. Coates // Am Rev Respir Dis. 1962. - № 86. - P. 47-54.

106. Briscoe W. A. The slow space in chronic obstructive pulmonary disease / W. A. Briscoe, E. S. Nash // Annals of the New York Academy of Sciences. -1965.-№ 121.-P. 706-22.

107. Bronchoalveolar lavage, sputum and exhaled clinically relevant inflammatory markers: values in healthy adults / B. Balbi et al. // Eur Resp J -2007.-№30.-P. 769-781.

108. Buist A. S. Risk factors for COPD / A. S. Buist // Eur Resp J. 1996. -№6. -P. 253-258.

109. Burden of smoking and occupational exposure on etiology of chronic obstructive pulmonary disease in workers of Southern Italy / B. Boggia et al. //o

110. The Journal of Occupational and Environmental Medicine . 2008. - № 50 (3). -P. 366-370.

111. Bürge P. S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / P. S. Bürge // Eur Resp J. 1994. - № 7. - P. 1032-1034.- aanee J Occup Environ Med

112. Can prevention be improved? Proposal for an integrated intervention strategy / M. H. Ghambarian et al. // Preventive Medicine. 2004. - V. 39. - P. 337-343.

113. Celli B. R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B. R. Celli, W. MacNee // Eur Respir J. 2004. - № 23. - P. 932-946.

114. Chlamydophila spp. infection in horses with recurrent airway obstruction:similarities to human chronic obstructive disease / D. Theegarten et al. // Respiratory Research. -2008. V. 29. - P. 9-14.

115. Christiani D. C. Occupation and COPD / D. C. Christiani // J Occup Environ Med. 2005. - № 62. - P. 215.

116. Chronic bronchitis in an elderly population / P. Lange et al. // Age Ageing. 2003. - № 32. - P. 636-642.

117. Chronic bronchitis, COPD, and lung function in farmers: the role of biological agents / W. Eduard W. et al. // Chest. 2009. - № 136 (3). - P. 716725.

118. Chronic bronchitis, shortness of breath, and airway obstruction by occupation in New Zealand / D. Fishwick et al. // Am J Respir Crit Care Med. -1997. -№ 156.-P. 1440-1446.

119. Chronic cough due to occupational factors / D. A. Groneberg et al. // Journal of Occupational Medicine and Toxicology9. 2006. - № 1. - P. 3.

120. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposures / P. Boschetto et al. // J Occup Med Toxicol. 2006. - V. 1. - P. 11.

121. Chronic obstructive pulmonary disease: thin-section CT measurement of airway wall thickness and lung attenuation / I. Orlandi et al. // Radiology. -2005. № 234. - P. 604-610.

122. ChurgA. Functional and morphologic comparison of silica- and elastase-induced airflow obstruction / A. Churg, J. Hobson, J. Wright // Experimental lung research. -1989. № 15. - P. 813-882.9 aanee - J Occup Med Toxicol

123. CoggonD. Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the evidence / D. Coggon, A. N. Taylor // Thorax. 1998. - № 53. - P. 398-407.

124. Cote C. G. BODE index: a new tool to stage and monitor progression of chronic obstructive pulmonary disease / C. G. Cote, B. R. Celli // Pneumonologia i alergologia polska. 2009. - № 77 (3). - P. 305-313.

125. Comparison of existing symptom-based questionnaires for identifying COPD in the general practice setting / C. P. van Schayck et al. // Respirology. -2005. № 10 (3). - P. 323-333.

126. COPD and Occupational Exposures: a Case-Control Study / S. Weinmann et al. // J Occup Environ Med. 2008. - № 50 (5). - P. 561-569.

127. COPD as a multicomponent disease: inventory of dyspnoea, underweight, obesity and fat free mass depletion in primary care / L. M. Steuten et al. // Primary care respiratory journal. 2006. - V. 15 (2). - P. 84-91.

128. COPD phenotypes: The future of COPD / M. K. Han et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2010. - № 182. - P. 598-604.

129. COPD Uncovered: An International survey on the impact of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on a working age population / M. J. Fletcher et al. // BMC Public Health. 2011. - № 11. - P. 612-643.

130. Copland J. Forms, Complications, Causes, and Treatment of Bronchitis (1866) / J. Copland. USA: Kessinger Publishing, 2008. - 204 p.

131. Costs of Occupational COPD and Asthma / J. P. Leigh et al. // Chest. 2002. - № 121.-P. 264-272.

132. Cumulative exposure to dust causes accelerated decline in lung function in tunnel workers / B. Ulvestad et al. // J Occup Environ Med. 2001. - № 58. -P. 663-669.

133. Decline in FEV1 and airflow limitation related to occupational exposures in men of an urban community / S. Humerfelt, A. Gulsvik R. Skjaerven, S. Nilssen et al. // Eur Resp J. -1993. № 6. - P. 1095-1103.

134. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes: a report to the Medical Research Council by their Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis // Lancet. 1965. - V. 1 (7389).-P. 775-779.

135. Definition, epidemiology and natural history of COPD / G. Viegi et al. // Eur Resp J. 2007. - № 30. - P. 993-1013.

136. Definitions and classification of chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema: American Thoracic Society // Am Rev Respir Dis. 1962. -V. 85.-P. 762-768.

137. Demkow U. Role of elastases in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease: implications for treatment / U. Demkow, F. J. van Overveld // European journal of medical research. 2010. - № 15, suppl. 2. - P. 27-35.

138. Determinants of different dimensions of disease severity in asthma and COPD: pulmonary function and health-related quality of life / H. A. Wijnhoven et al.//Chest.-2001.-№ 119.-P. 1034-1042.

139. Do symptoms predict COPD in smokers? / J. A. Ohar et al. // Chest. -2010. № 137 (6). - P. 1345-1553.

140. Dornhorst A. C. Respiratory insufficiency / A. C. Dornhorst // Lancet. -1955.-№268.-P. 1185-1187.

141. Dust exposure and impairment of lung function at a small iron foundry in a rapidly developing country / J. Gomes et al. // J Occup Environ Med. 2001. -№58.-P. 656-662.

142. Dying for work: the magnitude of US mortality from selected causes of death associated with occupation / K. Steenland et al. // American journal of industrial medicine10. 2003. - № 43. - p. 461-482.

143. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD / K. Nishimura et al. // Chest. 2002. - № 121. - P. 1434-1440.

144. Effect of 1-year smoking cessation on airway inflammation in COPD and asymptomatic smokers / B.W. Willemse et al. // Eur Resp J. 2005. - № 26. -P. 835-845.

145. Effect of Occupational Exposures on Decline of Lung Function in Early Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Ph. Harber et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2007. - V. 176. - P. 994-1000.

146. Environmental and occupational exposures: do they affect chronic obstructive pulmonary disease differently in women and men? / S. M. Kennedy et al. // Proceedings of the American Thoracic Society. 2007. - № 4 (8). - P. 692694.

147. Environmental and Occupational Health Assembly, American Thoracic Society. American Thoracic Society statement: occupational contribution to the burden of airway disease / J. Balmes et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2003. -V. 167.-P. 787-797.

148. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K. R. Chapman et al. // Eur Resp J. 2006. - № 27. - P. 188-207.

149. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J. M. Anto et al. // Eur Resp J. 2001. - № 17. - P. 982-994.

150. Epidemiology of the chronic obstructive pulmonary disease: environmental and occupational risk / G. Viegi et al. // Giornale italiano di medicina del lavoro ed ergonomia. 2006. - V. 28 (3). - P. 270-272.

151. ERS position paper: work-related respiratory diseases in the EU / T. Sigsgaard T. et al. // Eur Resp J. 2010. - № 35. - P. 234-238.10 aajiee - Am J Ind Med

152. European Respiratory Roadmap. Recommendations for the future of respiratory medicine / M. Decramer et al. // Lausanne: ERS. 2011. - 58 P.

153. European Respiratory Society Task Force on outcomes of COPD. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers / M. Cazzola et al. // Eur Resp J. 2008. - № 31 (2). - P. 416^69.

154. Exposure to vapors gas dust or fumes: Assessment by a single survey item compared to a detailed exposure battery and a job exposure matrix / P. D. Blanc et al. // Am J Ind Med. 2005. - № 48 (2). - P. 110-117.

155. Exposure-response relationships between occupational exposures and chronic respiratory illness: a community-based study / X. Xu et al. // Am Rev RespirDis.- 1992.-№ 146. -P. 413-418.

156. Ex vivo cytokine release reflects sensitivity to occupational endotoxin exposure / L. A. Smit et al. // Eur Resp J. 2009. - № 34(4). - P. 795-802.

157. Farming and the prevalence of non-reversible airways obstruction: results from a population-based study / B. Lamprecht et al. // Am J Ind Med. -2007. № 50 (6). - P. 421^126.

158. Field Epidemiology / ed. by M.B.Gregg 2nd ed. - New York: Oxford University Press, 2002. - 451 p.

159. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme / N. D. Bakerly et al. // Occ Med (Lond). 2008. - № 58 (3).-P. 169-174.

160. Fishman A. P. One Hundred Years of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / A. P. Fishman // Am J Respir Crit Care Med. 2005. - V. 171. - P. 941948.

161. Fishwick D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the workplace / D. Fishwick, С. M. Barber, A. C. Darby // Chronic respiratory disease. 2010. -№7 (2).-P. 113-122.

162. Fishwick D. COPD and the workplace. Is it really possible to detect early cases? / D. Fishwick, S. Naylor // Occ Med. 2007. - № 57. - P. 82-84.

163. Fletcher C. The natural history of chronic airflow obstruction / C. Fletcher, R. Peto // British Medical Journal11. 1977. - № 1. - P. 1645-1648.

164. Fletcher С. M. Definitions of emphysema, chronic bronchitis, asthma, and airflow obstruction: 25 years on from the Ciba Symposium / С. M. Fletcher, N. B. Pride // Thorax. 1984. - V. 39. - P. 81-85.

165. Further Exploration of the Links between Occupational Exposure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P. D. Blanc et al. // J Occup Environ Med. 2009. - № 51 (7). - P. 804-810.

166. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study / V. S. Pena et al. // Chest. 2000. - № 118. - P. 981-989.

167. Girod С. E. COPD: A Dust-Induced Disease? / С. E. Girod, Т. E. King // Chest. 2005. - № 128. - P. 3055-3064.

168. Glass G. V. Primary, secondary, and meta-analysis of research / G. V. Glass // Educational Researcher. 1976. - № 5. - P. 3-8.

169. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach / ed. by J. Bousquet, N. Khaltaev, A. C. Alvaro. Geneva: World Health Organization, 2007. - 154 p.

170. Govender N. Occupational exposures and chronic obstructive pulmonary disease: a hospital based case-control study / N. Govender, U. G. Lalloo, R. N. Naidoo // Thorax. 2011. - № 66. - P. 597-601.

171. Halpern M. T. Impacts of a smoking cessation benefit among employed populations / M. T. Halpern, R. Dirani, J. K. Schmier // J Occup Environ Med. -2007.-№49(1).-P. 11-21.

172. Health component. Community-based rehabilitation: CBR guidelines. World Health Organization: WHO Press, 2010. 79 p.

173. Hedlund U. Persistence of respiratory symptoms in ex-underground iron ore miners / U. Hedlund, D. Jarvholm, B. Lundback // Occ Med. 2006. - № 56.-P. 380-385.

174. Hnizdo E. Chronic obstructive pulmonary disease due to occupational exposure to silica dust: a review of epidemiological and pathological evidence / E. Hnizdo, V. Vallyathan // J Occup Environ Med. 2003. - № 60. - P. 237-243.

175. Impact of chronic airflow obstruction in a working population / N. Roche et al. // Eur Resp J. 2008. - № 31. - P. 1227-1233.

176. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey / S. Rennard et al. // Eur Resp J. 2002. - № 20. - P. 799-805.

177. Impact of Occupational Exposure on Severity of COPD / E. Rodriguez et al. // Chest. 2008. - № 134. - P. 1237-1243.

178. Improvement in household stoves and risk of chronic obstructive pulmonary disease in Xuanwei, China: retrospective cohort study / R. S. Chapman et al. // BMJ. 2005. - № 331(7524). - P. 1050-1055.

179. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust / I. A. Bergdahl et al. // Eur Resp J. 2004. - № 23 (3). - P. 402406.

180. Increased risk of chronic obstructive pulmonary diseases in coke oven workers: interaction between occupational exposure and smoking / Y. Hu et al. // Thorax. 2006. - № 61 (4). - P. 290-295.

181. Inflammatory markers and exposure to occupational air pollutants / C. G. Ohlson et al. // Inhalation toxicology. 2010. - № 22 (13). - P. 10831090.

182. Information and feedback to improve occupational physicians' reporting of occupational diseases: a randomised controlled trial / A. F. Lenderinket al. // International Archives of Occupational and Environmental Health. -2010. № 83 (4). - P. 381-388.

183. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. -Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. -282 p.

184. Initiatives BPCO Scientific Committee. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses / P. R. Burgel et al. // Eur Resp J. 2010. - № 36 (3). - P. 531-539.

185. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C. Casanova et al. // Am J Respir Crit Care Med.-2005.-№ 171.-P. 591-597.

186. Intensity of training and physiologic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary disease / F. Maltais et al. // Am J Respir Crit Care Med. -1997.-№ 155.-P. 555-561.

187. Interaction of atopy and smoking on respiratory effects of occupational dust exposure: a general population-based study / G. de Meer et al. // Environ Health. 2004. - № 3 (1). - P. 6.

188. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? / R. J. Haibert et al. // Chest. 2003. - № 123. - P. 1684-1692.

189. Investigating the potential for interaction between the components of PM10 / V. Stone et al. // Environmental Health and Preventive Medicine. 2003. -№7(6).-P. 246-253.

190. Ito K. COPD as a disease of accelerated lung aging / K. Ito, P. J. Barnes //Chest. 2009. - № 135 (l).-P. 173-80.

191. Jaakkola M. S. Impact of smoke-free workplace legislation on exposures and health: possibilities for prevention / M. S. Jaakkola, J. J. K. Jaakkola // Eur Resp J. 2006. - № 28. - P. 397-408.

192. Jones P. W. Outcomes and markers in the assessment of chronic obstructive pulmonary disease / P. W. Jones, A. G. N. Agusti // Eur Resp J. 2006. - № 27. - P. 822-832.

193. Kuschner W. G. Occupational History Quality in Patients With Newly Documented, Clinician-Diagnosed Chronic Bronchitis / W. G. Kuschner, Sh. Hegle, M. Agrawal // Chest. 2009. - V. 135, № 2. - P. 378-383.

194. La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle: une maladie meconnue / J. Ameille et al. // Rev Mai Respir. 2006. - № 23. - P. 13S119-13S130.

195. LatzaU. Occupational obstructive airway diseases in Germany: Frequency and causes in an international comparison / U. Latza, X. Baur // Am J Ind Med. 2005. - № 48 (2). - P. 144-152.

196. Longitudinal and cross sectional analyses of exposure to coal mine dust and pulmonary function in new miners / N. S. Seixas et al. // British Journal of Industrial Medicine. 1993. - № 50. - P. 929-937.

197. Love R. G. Longitudinal study of lung function in coal-miners / R. G. Love, B. G. Miller // Thorax. 1982. - № 37. - P. 193-197.

198. Lung function and respiratory health of long-term fiber-exposed stonewool factory workers / E. F. Hansen et al. // Am J Respir Crit Care Med. -1999.-№ 160.-P. 466-472.

199. Lung function decline, chronic bronchitis, and occupational exposures in young adults / J. Sunyer et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2005. - V. 172 (9).-P. 1139-1145.

200. MacNee W. Guidelines for chronic obstructive pulmonary disease / W. MacNee // BMJ. 2004. - V. 329 (7462), № 14. p. 361-363.

201. Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease / L. G. Franciosi et al. // Pharmacology & Therapeutics. 2006. - № 19. - P. 189— 199.

202. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary disease / L. G. Franciosi et al. // Respiratory Research. 2006. - № 7. - P. 7488.

203. McCullagh P. Generalized linear models, Second Edition / P. McCullagh, J. A. Nelder. Chapman and Hall: New York, USA. - 1989. - 511 P. (Chapman & Hall/CRC Monographs on Statistics & Applied Probability).

204. McIvorA. Miner's Lung. A history of Dust Disease in British Coal Mining / A. Mclvor, R. Johnton. Aldershot, UK: Ashgate, 2007. - 355 p.

205. Meijer E. Respiratory effects of exposure to low levels of concrete dust containing crystalline silica / E. Meijer, H. Kromhout, D. Heederik // Am J Ind Med.-2001.-№40.-P. 133-140.

206. Morgan W. K. C. Industrial bronchitis / W. K. C. Morgan // British Journal of Industrial Medicine. 1978. - № 35. - P. 285-291.

207. Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International COPD Study Group / P. L. Paggiaro et al. // Lancet. 1998. - V. 351 (9105). - P. 773-780.

208. Nawrot T. S. Update in Occupational and Environmental Respiratory Disease 2007 / T. S. Nawrot, E. Alfaro-Moreno, B. Nemery // Am J Respir Crit Care Med. 2008. - V. 177. - P. 696-700.

209. Nichter M. Introducing tobacco cessation in developing countries: an overview of Quit Tobacco International / M. Nichter // Tobacco Control. 2006. -V. 15, suppl. l.-P. 12-17.

210. Nikula K. J. Animal models of chronic bronchitis and their relevance to studies of particle-induced disease / K. J. Nikula, F. H. Green // Inhalation toxicology. 2000. - № 12, suppl. 4. - P. 123-53.

211. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 19881994 / D. M. Mannino et al. // Archives of Internal Medicine. 2000. - № 160. -P. 1683-1689.

212. Occupation and chronic bronchitis among Chinese women / S. Krstev et al. // J Occup Environ Med. 2008. - № 50 (1). - P. 64-71.

213. Occupation, chronic bronchitis, and lung function in young adults. An international study / J. P. Zock et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2001. - V. 163 (7).-P. 1572-1577.

214. Occupation, smoking, and chronic obstructive respiratory disorders: a cross sectional study in an industrial area of Catalonia, Spain / A. Jaén et al. // Environmental Health. 2006. - № 5. - P. 2.

215. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a poorly understood disease / J. Ameille et al. // Rev Mal Respir. 2006. - V. 23, suppl. 4. -P. S119—S130.

216. Occupational dust evidence / A. D. Oxman et al. // Am Rev Respir Dis. 1993. - № 148. - P. 38-48.

217. Occupational dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic overview of the evidence / A. D. Oxman et al. // Am Rev Respir Dis. 1993. - № 148 (1). - P. 38-48.

218. Occupational dust or gas exposure and prevalences of respiratory symptoms and asthma in a general population / P. Bakke, G. E. Eide, R. Hanoa, A. Gulsvik // Eur Resp J. 1991. - № 4. - P. 273-278.

219. Occupational exposures and chronic respiratory symptoms: a population based study / R. J. Korn et al. // Am Rev Respir Dis. 1987. - № 136. -P. 298-304.

220. Occupational exposures and COPD: an ecological analysis of international data / P. D. Blanc et al. // Eur Resp J. 2009. - № 33. - P. 298-304.

221. Occupational exposures and the risk of COPD: dusty trades revisited / P. D. Blanc et al. // Thorax. 2009. - № 64. - P. 6-12.

222. Occupational exposures estimated by a population specific job exposure matrix and 25 year incidence rate of chronic nonspecific lung disease (CNSLD): the Zutphen Study / W. K. Post et al. // Eur Resp J. 1994. - № 7. -P.1048-1055.

223. Occupational Health & Safety Practitioner. Reading Introduction to occupational lung diseases / K. C. Wan, H. Campbell. - WorkSaf, 2009. - 22 p.

224. Occupational Lung Disorders / ed. by C. E. Mapp. Sheffield: ERS Journals Ltd, 1999. - 355 p. - (European Respiratory Monograph; № 4).

225. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice: the DIDASCO Study / J. Buffels et al. // Chest. 2004. - № 125 (4).-P. 1394-1399.

226. Oswald N. C. Clinical pattern of chronic bronchitis / N.C.Oswald, J. T. Harold, W. J. Martin // Lancet. 1953. - V. 265. - P. 639-643.

227. Oswald N. C. Chronic bronchitis: the effect of cigarette-smoking / N. C. Oswald, V. C. Medvei // Lancet. 1955. - № 269. - P. 843-844.

228. Oxidative damage in foundry workers occupationally co-exposed to PAHs and metals / H. H. Liu et al. // International journal of hygiene and environmental health. 2010. - № 213 (2). - P. 93-98.

229. Pathobiology of COPD. Thomas L. Petty Aspen Lung Conference, 48th Annual Meeting, June 13-17, 2005. Proceedings and abstracts // Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. - V. 3 (6). - P. 459-552.

230. Petty T. L. The history of COPD / T. L. Petty // International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2006. - № 1 (1). - P. 3-14.

231. Phenotypic Heterogeneity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / J. Garcia-Aymerich et al. // Archivos de bronconeumologia. 2009. - № 45. - P. 133-142.

232. Pope C. A. Particulate pollution and health: a review of the Utah valley experience / C. A. Pope // Journal of exposure analysis and environmental epidemiology. 1996. - № 6. - P. 23-34.

233. Prevalence of airflow limitation among employees in Norwegian smelters: a longitudinal study / V. Soyseth et al. // Occupational and Environmental Medicine. 2011. - № 68 (1). - P. 24-29.

234. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey / N. Zhong et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2007. -№ 176.-P. 753-760.

235. Prevalence of COPD in Greece / N. Tzanakis et al. // Chest. 2004. -№ 125.-P. 892-900.

236. Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relation to occupational title and exposure to some airborne agents / P. S. Bakke et al. // Thorax. 1991. -№ 46. - P. 863-870.

237. Prevalence of obstructive lung diseases and respiratory symptoms in relation to living environment and socio-economic group / P. Montnemery et al. // Respiratory medicine. -2001. V. 95 (9). - P. 744-752.

238. Prevalence of undiagnosed COPD: systematic review and meta-analysis / R. Haibert et al. // Eur Resp J. 2007. - № 30, suppl. 51. - P. 34s.

239. Profiling serum biomarkers in patients with COPD: associations with clinical parameters / V. Pinto-Plata et al. // Thorax. 2007. - V. 62 (7). - P. 595601.

240. Proposal for a multidimensional staging system for chronic obstructive pulmonary disease / B. R. Celli et al. // Respiratory medicine. 2005. - № 99. -P. 1546-1554.

241. Provencher S. Physician based surveillance system for occupational respiratory diseases: the experience of PROPULSE, Quebec, Canada / S. Provencher, F. P. Labreche, L. De Guire // Occupational and Environmental Medicine. 1997. - № 54. p. 272-276.

242. Pulmonary Biomarkers in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P. J. Barnes et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2006. - V. 174. - P. 6-14.

243. Pulmonary ventilatory defects and occupational exposures in a population-based study in Spain: Spanish Group of the European Community Respiratory Health Survey / J. Sunyer et al. // Am J Respir Crit Care Med. -1998.-№ 157.-P. 512-517.

244. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36) improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD / F. M. Boueri et al. // Chest. 2001. - № 119 (1). - P. 77-84.

245. Quantitative relationships between cigarette smoking and ventilatory function / B. Burrows et al. // Am Rev Respir Dis. 1977. - № 115 (2). - P. 195-205.

246. Quartz and dust exposure in Swedish iron foundries / L. Andersson et al. // Journal of occupational and environmental hygiene. 2009. - № 6 (1). - P. 9-18.

247. R Development Core Team. R Электронный ресурс.: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL: http://www.R-project.org (дата обращения: 15.09.2011).

248. Raherison С. Epidemiology of COPD / C. Raherison, P-O. Girodet // The European respiratory review. 2009. - V. 18, № 114. - P. 213-221.

249. Recommendations pour la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructive // G. Huchon et al. // Rev Mai Respir. 1997. - № 14, suppl. 2. - P. S3-S92.

250. Reid P. T. Cytokines in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease / P. T. Reid, J. M. Sallenave // Current Pharmaceutical Design. -2003.-№9.-P. 25-38.

251. Reilly J. J. COPD and Declining FEV1 Time to Divide and Conquer? / J. J. Reilly // New Engl J Med. - 2008. - № 359. - P. 1616-1618.

252. Relationchip between silica dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease in workers of dust generating industries of district Peshawar / B. Iftikhar et al. // Gomal Journal of Medical Sciences. 2009. - V. 7, № 1. - P. 46-50.

253. Respiratory Diseases Research at NIOSH: Reviews of Research Programs of the National Institute for Occupational Safety and Health. NW: Washington, 2008. - 231 p.

254. Respiratory effects of occupational exposure in a general population sample in north Italy / G. Viegi, R. Prediletto, P. Paoletti, L. Carrozzi et al. // Am Rev Respir Dis. 1991.-№ 143.-P. 510-515.

255. Respiratory symptoms and chronic obstructive pulmonary disease among cement factory workers / J. Mwaiselage et al. // Scandinavian journal of work, environment & health. 2005. - № 31 (4). - P. 316-323.

256. Rosenman K. D. A state-based surveillance system for work-related asthma / K. D. Rosenman, M. J. Reilly, D. J. Kalinowski // J Occup Environ Med. 1997. -№ 39 (5). - P. 415^125.

257. Rushton L. Chronic obstructive pulmonary disease and occupational exposure to silica / L. Rushton // Review of Environ Health. 2007. - № 22. - P. 255-272.

258. Saaty T. L. Decision Making with the Analytic Network Process: Economic, Political, Social and Technological Applications with Benefits,

259. Opportunities, Costs and Risks / T. L. Saaty, L. G. Vargas. Boston: Springer, 2006. - 286 p.

260. Salvi S. S. Chronic obstructive pulmonary disease in non- smokers / S. S. Salvi, P. J. Barnes // Lancet. 2009. - V. 29, № 374 (9691). - P. 733-743.

261. Shapiro S. D. Animal models for COPD / S. D. Shapiro // Chest. -2000. № 117. - P. 223S-227S.

262. Sianesi B. The returns to education / B. Sianesi, J. VanReenen // Journal of Economic Surveys. 2003. - V. 17, № 2. - P. 157-200.

263. Smoking and occupation from the European Community Respiratory Health Survey / S. A. McCurdy et al. // Occupational and Environmental Medicine. 2003. - № 60. - P. 643-648.

264. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy / P. Tonnesen P et al. // Eur Resp J. 2007. - № 29 (2).-P. 390-417.

265. Snider G. L. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors, Pathophysiology and Pathogenesis / G. L. Snider // Annual Review of Medicine. -1989.-№40.-P. 411-429.

266. Snider G. L. Animal models of emphysema / G. L. Snider, E. C. Lucey, P. J. Stone // Am Rev Respir Dis. 1986. - № 133. - P. 149-169.

267. Standardisation of spirometry / M. R. Miller et al. // Eur Resp J. -2005.-№26.-P. 319-338.

268. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B. R. Celli et al. // Eur Resp J. 2004. - № 23 (6). - P. 932-946.

269. Stenton C. The MRC breathlessness scale / C. Stenton // Occ Med (Lond). 2008. - V. 58 (3). - P. 226-227.

270. Surveillance of Australian workplace Based Respiratory Events (SABRE) in New South Wales / K. Hannaford-Turner et al. // Occ Med (Lond). -2010. № 60 (5). - P. 376-382.

271. Surveillance of Occupational Asthma Under the SENSOR Model / T. D. Matte et al. // Chest. 1990. - № 98. - P. 173S-178S.

272. SWORD'99: surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK / J. D. Meyer et al. // Occ Med (bond). 2001. - № 51 (3). - P. 204-208.

273. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers / D. B. Price et al. // Respiration. 2006. - № 73 (3). - P. 285-295.

274. Systematic reviews and meta-analyses: when they are useful and when to be careful / M. Noordzij et al. // Kidney International. 2009. - № 76 (11). -P. 1130-1136.

275. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A. G. N. Agusti et al. // Eur Resp J. 2003. - № 21. - P. 347-360.

276. Tarlo S. M. Cough: Occupational and Environmental Considerations / S. M. Tarlo // Chest. 2006. -№ 129. - P. 186S-196S.

277. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL): report of the European Society of Pneumology Task Group // Eur Resp J. -1989.-№2(6).-P. 561-85.

278. Ten-year incidence of COPD and risk factors for incident disease in a symptomatic cohort / A. Lindberg et al. // Chest. 2005. - № 127. - P. 15441552.

279. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: Ciba Guest Symposium Report // Thorax. -1959.-V. 14.-P. 286-299.

280. The association between occupational factors and adverse health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease / P. D. Blanc et al. // Occupational and Environmental Medicine. 2004. - № 61. - P. 661-667.

281. The British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee: a sub-Committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society //Thorax. -2001. -№ 56, suppl. 1. P. il-i21.

282. The effect of refurbishing a UK steel plant on PM10 metal composition and ability to induce inflammation / G. R. Hutchison G.R. et al. // Respiratory Research. 2005. - № 6. - P. 43.

283. The Effect of Silica Dust on Ventilatory Function of Foundry Workers / J. W. Koo et al. // Journal of Occupational Health. 2000. - № 42. - P. 251-257.

284. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago / B. Burrows et al. // Lancet. 1966. - № 87. - P. 830-835.

285. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire / T. F. Heatherton et al. // British Journal of Addiction. 1991,-№ 86 (9).-P. 1119-1127.

286. The global burden of non-malignant respiratory disease due to occupational airborne exposures / T. Driscoll et al. // Am J Ind Med. 2005. - № 48 (6).-P. 432-445.

287. The global burden of selected occupational diseases and injury risks: Methodology and summary / D. I. Nelson et al. // Am J Ind Med. 2005. - № 48 (6).-P. 400-418.

288. The National Occupational illness surveillance and Prevention Network (RNV3P) and health monitoring / V. Bonneterre et al. // Santé Publique. 2008. - № 20, suppl. 3. - P. S201-S210.

289. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham off spring cohort / R. Kohansal et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2009. - № 180. - P. 3-10.

290. The natural history of chronic bronchitis and emphysema: an 8-year study of working men in London / C. M. Fletcher et al.. London, UK: Oxford University Press, 1976. - 272 p.

291. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease / L. Trupin et al. // Eur Resp J. 2003. - № 22 (3). - P. 462-^69.

292. The relevance in adults of air-flow obstruction, but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lung disease / R. Peto et al. // Am Rev Respir Dis. 1983. - V. 128. - P. 491-500.

293. The role of occupation in the development of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / M. Meldrum et al. // Occupational and Environmental Medicine. 2005. - № 62. - P. 212-214.

294. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population / C. M. Fletcher et al. // BMJ. 1959. - V. 2. - P. 257-266.

295. The use of Psychological Testing for treatment planning and outcomes assessment / ed. by M. E. Maruish. 3rd ed. - Mahwah. NJ, 2004. - V. 3: Lawrence Erlbaum Ass. - P. 693-718.

296. Toren K. COPD also an occupational disease / K. Toren, J. Brisman // Lakartidningen. 2007. - № 104 (48). - P. 3656-3658.

297. Toren K. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Does Occupation Matter? / K. Toren, J. Balmes // Am J Respir Crit Care Med. 2007. - V. 176. - P. 951-953.

298. Twelve years' Spirometrie changes among Paris area workers / F. Kauffmann et al. // International Journal of Epidemiology. 1979. - № 8. - P. 201-212.

299. Ulvestad B. Increased risk of chronic obstructive pulmonary disease among tunnel construction workers / B. Ulvestad, M. B. Lund // Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin. 2003. - V. 28, № 123 (16). -P. 2292-2295.

300. US Surgeon General. The health consequences of smoking: chronic obstructive pulmonary disease. Washington, D. C.: US Department of Health and Human Services, 1984. - 215 p.

301. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / J. R. Hurst et al. // Am J Respir Crit Care Med. 2006. - V. 174 (8).-P. 867-874.

302. Using targeted spirometry to reduce non-diagnosed chronic obstructive pulmonary disease / L. Schirnhofer et al. // Respiration. 2011. - № 81 (6). - P. 476-482.

303. Validation of a chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire for population surveys / H. Mullerova H et al. // Respiratory medicine. 2004. - № 98 (1). - P. 78-83.

304. Vapor, dust, and smoke exposure in relation to adult-onset asthma and chronic respiratory symptoms: the Singapore Chinese Health Study / T. D. LeVan et al. // Am J Epidemiol. 2006. - № 163. - P. 1118-1128.

305. Viegi G. Chronic obstructive lung diseases and occupational exposure / G. Viegi, C. Di Pede // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. -2002.-№ 2 (2).-P. 115-121.

306. Ware J. E. Conceptualization and measurement of health-related quality of life: comments on an evolving field // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003. - № 84. - 4 Suppl 2. - P. S43-S51.

307. Warren C. P. W. The nature and causes of chronic obstructive pulmonary disease: A historical perspective. The Christie Lecture 2007, Chicago, USA / C. P. W. Warren // Canadian Respiratory Journal. 2009. - № 16 (1). - P. 13-20.

308. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease / A. M. Schols et al. // Am J Respir Crit Care Med. 1998. -№ 157.-P. 1791-1797.

309. Wong O. Application of meta-analysis in reviewing occupational cohort studies / O. Wong, G. K. Raabe // Occupational and Environmental Medicine. 1996. - № 53. - P. 793-800.

310. Work Life of Persons with Asthma, Rhinitis, and COPD: A Study Using a National, Population-Based Sample / E. Yelin et al. // J Occup Med Toxicol.-2005.-№ 1.-P. 2-11.

311. Work-related mortality in England and Wales, 1979-2000 / D. Coggon et al. // Occupational and Environmental Medicine. 2010. - № 67 (12). - P. 816-822.

312. WHO strategy for prevention and control of chronic respiratory diseases Электронный ресурс. WHO/MNC/CRA/02.1. Geneva: WHO Press.- 2002. URL: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHQ MNC CRA 02.1.pdf (дата обращения: 15.09.2011).

313. World Health Organization Электронный ресурс. World Health Stastistics 2008. Geneva: WHO Press. - 2008. URL: www.who.int/whosis /whostat/EN WHS08 Full.pdf (дата обращения: 15.09.2011).

314. Wouters E. F. M. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / E. F. M. Wouters // Proceedings of the American Thoracic Society. 2005. - № 2. - P. 26-33.

315. Wouters E. F. COPD: from an organ- to a disease-oriented approach / E. F. Wouters // COPD: Chronic obstructive pulmonary disease. 2008. - № 5 (2).- P. 73-74.

Оглавление диссертации Мазитова, Наиля Наилевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Медицина труда", Мазитова, Наиля Наилевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Мазитова, Наиля Наилевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций