Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Система патогенетического оперативного лечения и ранней реабилитации больных с диафизарными переломами

Г8 ОД - 8 ОПТ 1996

На правах рукописи

БОЙКОВ Валерий Петропич

СИСТЕМА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫЛ1И ПЕРЕЛОМАМИ

(клннико-эксисримситльпое исследование)

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени докгора медицинских наук

К а з а II ь — 1 9 9 0

Работа выполнена на кафедре экстремальной медицины медицинского института Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А. 11. Каралнп доктор медицинских наук, профессор Г. А. Иваничев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. П. Введенский доктор медицинских наук, профессор Р. А. Зулкарнеев доктор медицинских наук Ф. А, Хабиров

Ведущая организация: Нижегородским научио-нсслсдояптельскнп институт чраиматоло!ни н оргонедпн.

Заиипа состоится « . . ».......1990 г. в . . . часол

на заседании диссертационного совета4-01 при Казанской государственной медицинской академии (423012, г. Казань, ул. Комлева, И).

С диссертацией можно ознакомиться » библиотеке КГЛ\А.

Автореферат разослан с . . » ......1990 г.

Учении секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л. М. Тухватуллина

Актуальность исследования

Лечение больных с диафизарньши переломами длинных костей (ДПДК) является одной из наиболее актуальных проблем современной травматология. Именно для данной многочисленной категории больных характерны особая тяжесть поражения, трудности в лечении и. как следствие, наиболее значимые для личности и общества потери (Корнилов Н.В. с соавт., 1990; Шапошников Ю.Г., 1990). Перманентный рост травматизма, обусловленный увеличением интенсивности технологических процессов на производстве, насыщением жизненного пространства человека транспортом и глобальным изменением демографии в виде старения населения, постоянно усугубляет проблему (Журавлев С.М., Теодоридис К.А. 1993), что в полной мере характерно и для условий Чувашской республики (Сидоров К. К. с соавт., 1989). Остеосинтез, как метод лечения больных с ДПДК, на современном этапе развития травматологии прочно занял ведущее место. Консервативные методы (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация), безусловно, имеют право на существование и должны использоваться, но они закономерно отошли на второй план в лечении взрослого контингента больных. Это объективно обусловлено присущими им серьезными недостатками: трудностями сопоставления и удержания отломков, развитием местной и общей гипокинезии, частыми несращениям и а контрактурами, длитеяными сроками стационарного лечения и реабилитации, значительными экономическими потерями (Ткаченко С.С. с соавт., 1978; Шугаров H.A., Арапов H.A., 1980; Берко В.Г. с соавт., 1987; Корнилов Н.В. с соавт., 1988; Березка H.H. с соавт. 1991; Костандян Л.И. с соавт.,1993; Burstein А.Н.,1989). Постоянное увеличение числа множественных и сочетанных повреждений в обшей структуре пострадавших с ДПДК в еще большей степени ограничивает применение консервативных методов (Богданович УЛ., 1982; Пожарнский В.Ф.,1989; Бециихор В.К. с соавт., 1990;

Грязнухин Э.Г., 1990; Соколов В.А. с соавт., 1993; Гринев М.В., Фролов Г.М.,1994; Moehrihg H.D.,1988).

Однако остеосинтез, несмотря на доминирующее положение и непре: " рывное совершенствование з техническом плане, особенно активное в течении двух последних десятилетий, не смог окончательно решить проблему лечения больных с ДПДК. Оказалось, что дополнительная ятрогенная травматизация зоны перелома в ходе оперативной интервенции приводит в 7-19°/о случаев к возникновению тяжелых осложнений, таких как несраше-ние и остеомиелит (Балакнна B.C., 1976; Трубников В.Д. с соавт., 1977; Махсон H.H. с соавт., 1985; Миквабня З.Я., 1986; Никитин Г.Д. с соавт., 1990 ; Венигора И,П. с соавт., 1993; Ключевский В.В. с соавт., 1993, 1994; Frost A.M.. 1989; Kappsen I., Dascher F., 1989).

Отдельную, особую по тяжести последствий нерешенную проблему как остеосинтеза, так и ДПДК в целом, представляют собой.эмболические осложнения (жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии).

Количество же всех осложнений, включая эпизоды поверхностных нагноений, некрозов, повреждений сосудов л нервов, задержки срастания, развития трофических нарушении, контрактур и т.д., чаще всего не поддается анализу по причинам субъективного плана, но их число'несомненно выше в 2-3 раза. Таким образом, не менее трети пострадавших с ДПДК. подвергнувшихся операциям синтеза, не могут быть признаны качественно излеченными в оптимальные сроки (Масхулия Е.Ш., 1993; Викторова Н.Л.,1995; Мс Dongall I.R., Keeling С.А., 1988)."

Метод аппаратной внешней фиксации, значительный иклад в создание и развитие которого внесли отечественные ученые (Илизароз Г.А., Гу-душаурн О.Н., Сиваш K.M., Волков М.В., Оганесян О.В.. Ткаченко С.С., Юсупов Ф.С. и др.), в травматологии оказался высокоэффективным при наиболее тяжелых повреждениях, таких как открытые переломы со значительным разрушением костных и мягкотканных структур, а также при закрытых многооскольчатых и открытых инфицированных переломах. Однако их число составляет не более 10% всех случаев ДПДК (Пахомова Н.П. с соавт.. 1993; Clifford R.P. et ah, 1987).

Проблемы остеосинтеза ДПДК усугубляются тем, что общепринятые методы реабилитации больных, такие как лечебная физкультура, физиотерапия, массаж и некоторые другие, значительно отстают от современных требований, ь той числе после применения самых современных методик остеосинтсза (Прокопьев Н JL, 1990). Нет определенности и с отношением к влиянию разгрузки и возможностям ранней нагрузки на конечность. Это является одной из причин неудовлетворительных функциональных исходов, прежде всего в виде контрактур суставов (Шимбарецкий А.Н., 1986; Валеев Е.К. с соавт., 1994; Мирошниченко В.Ф., 1994; Bach AAV., Hansen S.T., 1989). Несмотря на то, что определяющее влияние уровня остаточного кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП) на исход лечения на сегодняшний день очевиден, эксперементальные исследования данного важнейшего аспекта репаративной регенерации, особенно в условиях остеосинтеза, нередко разноречивы и не полностью систематизированы. Исследования кровоснабжения, проведенные большим количеством авторов, посвящены в основном состоянию всей травмированной кости без выявления источника остаточного кровоснабжения травмированного костного органа (периостальный, э ид остальным, смешанный вариант). Данный пробел в исследованиях не позволяет решить главную проблему остеосинтеза - проблему объективизации выбора метода операция, поскольку различные способы фиксации отломков, даже закрытые, не связанные с оперативным обнажением места перелома, сопряжены, как правило, с травма-газацией различных отделов костного органа с высокой вероятностью повреждения единственного сохранявшегося источника ОКЗП.

Кроме того, хотя методики закрытого сстеосинтеза(ЗОС). и прежде всего закрытый погружной остеосинтез(ЗПОС), как наиболее шэдяший к позволяющий существешю снизить степень ятрогениой тпавмы костного органа е ходе операционной интервенции, получили определенное распространение в среде травматологов,' их применение остается ограниченным.

Это объясняется отсутствием четких, базирующихся на объективной основе, показаний к применению конкретного вида ЗОС. а также множеством нерешенных вопросов технического плана, поскольку закрытый остеосин-тез на порядок труднее выполним, чем открытый.

В целом остеосшггезу, как методу, являющемуся основным в лечении больных с ДПДК, на сегодняшний день присуши серьезные, неразрывно причинно связанные проблемы в теоретическом, практическом н организационном плане, обуславливающие отсутствие целостной системы оперативного лечения. Именно данный аспект был отмечен как важнейший на I пленуме ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Г.С. Юмашев, В.Д. Дедова, 1994). Это проявляется в стабильно высоком числе осложнений и неудовлетворительных исходов на протяжении последних лет.

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы является создание системы лечения больных с диафизарными переломами длинных костей на основе дифференцированного применения щадяших закрытых оперативных методик с последующей ранней реабилитацией.

Основные задачи исследования

1. Установить основные причины развития неблагоприятных исходов оперативного лечения ДПДК, включая открытые и осхольчатые, с учетом влияния перелома и ятрогенного разрушения различных источников кровоснабжения костного органа в ходе оперативной интервенции, для чего: а) провести аналга исходов применения различных методов остеосннтеза в клинической практике; б) сопоставить полученные данные с экспериментальными исследованиями кровоснабжения и регенерации;

2. Разработать, на основании проведенных клинических и экспериментальных исследований, патогенетическую классификацию ДПДК как основу для выбора оптимального метода лечения. Составить диагностические и прогностические карты (алгоритм) и программу компьютерного поиска.

3. Создать, с учетом современного состояния и основных нерешенных проблем остеосннтеза в техническом плане, единую систему закрытого шалящего остеосннтеза ДПДК всех видов и локализаций, включающую з себя методику профилактики эмболических осложнений. Предложить, обосновать в эксперименте и внедрить в клшпгаесхую практику новые способы и устройства.

4. Выявить особенности мьгшечно-сустазпсй дисфункции у больных с ДПДК в послеоперационном периоде. а также уточнить, с учетом клинических и экспериментальных данных, влияние разгрузки на костную ткань.

5. Разработать, на основашш установленных клинических и морфологических закономерностей, оптимальный режим ранней реабилитации. Создать методику маауалытон терапии, адаптированную к условиям сстео-сиятеза, оценить возможности а установить ее место в системе послеоперационного лечения. Определить оптимальные сроки осевой разгрузки и начала нагрузки конечности. ' ' . • "

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с ДПДК при использовании предложенной системы с лечением по общепринятым подходам. Оценить экономическую эффективность применения разработанной системы и рекомендовать ее к применению в практическом здравоохранении.

Материал л методы исследования

Работа является клинико - экспериментальным исследованием. Клинический раздел работы представлен результатами наблюдения над результатами оперативного лечения 627 больных с диафизарными переломами длинных костей, ш которых 2S7 лечились согласно разработанной системе с последующей ранней реабилитацией. Были проведены исследог.анпя по выявлению особенностей мышечно-сусгавиой дисфункции и течения репа-ратнБнаго остеогснеза. а также состояния локомоторного аппарата в целом. Компьютерные миографические исследования проиедены на кафедре традиционной медицины Казанской медицинской академии при участии к.и.н. Ф.И.Дев;шкамовой, под руководством академика ЕААМН. проф. Г.А. Ивакичева.

Использовались также компьютерные термографические и специальные рентгенологические методики.

При оценке исходов лечения, на сроках от 1 года до !4 лет, учитывались. кроме данных, полученных при помощи перечисленных выше методик, результаты клинических и экономических исследований.

Проверка достоверности осуществлялась методами вариационной статистки на ПЭВМ IBM PC3S6. Программа для компьютерной оценки состояния ОКЗП костного органа и выбора метода операции составлена с участием зав. отделом перспективных разработок Чебоксарского проектного института к.т.н. Н.К. Никитина.

Экспериментальный раздел составили результаты 130 опытов на 34 животных (собаках), в которых изучались: а) особенности остаточного кровоснабжения-костного органа в условиях перелома (37 опытов); б) ре-паратквкаа регенерация при оскольчлтых и открытым переломах в различных условиях остеосинтеза (32 опыта): в) влияние осевой разгрузки на структуру костной ткани (21 опыт); г) исследования светопроводимосги костного мозга и проведение остеомедуллоскошш (40 опытов). Па труяном материале проведено 130 опытов, посвященных биомеханическим аспектам осгеосиг.тсз:; (120 опытов), а также светопроводимосги костного мозга (Ш опытов). Результаты исследования оценивали по клиннкг-функцкопальному состоянию конечности животного, рентгенологической карп л;---. данным денсптомстрш*., фотометрии. мпкроангиогрлфпн. радиометрии и гнетоморфологии, а также поданным биомеханических исследований ка машинах P-1(J и КМ-50.

Радионуклидные исследования ОКЗП в прня:изп*ншь|х -ч.-слери.чешад на «гивотных проведены с использованием спсиналм-о созданного разиу-остегмггг-а. с учетом консультации зав. кафедрой лучгг.он дингносгнки м:--мнСтигути Чувашского госуинвсрог, ета г.роф. В.Д. Семенова.

Научная новизна работы

Создана система лечения на основе дифференцированного, объективного. согласно источника и уровня остаточного кровоснабжения, применения щадящих закрытых оперативных методик с обоснованием-тактических и технических аспектов. Предложена новая классификация диафи-зарных переломов длинных костей как основа для выбора оптимального метода лечения. Для его реализация разработала компьютерная прегра.м-ма.

• В экспериментах по обоснованию созданной системы показано принципиальное значение данных о послойном остаточном кровоснабжении зоны перелома для выбора метода остеосинтеза и исхода лечения, а также установлены морфологические закономерности влияния разгрузки оперированной конечности на костный орган как частя послеоперационной реабилитации (A.c. на изобретение N1093337. 1982; A.c. N1215691, 1934). Разработана методика и аппаратура для прижизненной оценки состояния кровоснабжения костного органа.

Созданы новые способы и устройства для оперативного лечения, научная новизна которых подтверждена авторскими свидетельствами на изобретение (A.c. Nlt!3l02; 1982; А.с N 1598991, 1988; A.c. N 1623628. 19SS: A.c. N 1623630, 1989). Предложена и внедрена система профилактики эмболических осложнений (жировой эмболии и тромбоэмболии легочной артерии) в раннем послеоперационном периоде (A.c. N1568998, 19S3). Определены перспективные пути совершенствования закрытых оперативных методик в техническом плане.

Методика ранней послеоперационной реабилитации, разработанная на основе установленных клинических и морфологических закономерностей возникновения миофасциальной дисфункции, является частью созданной общей системы лечения. Для ее реализации впервые предложена методика мануальной терапии травматологических больных в послеоперационном периоде, позволившая активизировать процесс выздоровления и сократить его длительность. Установлены оптимальные сроки начала осевой нагрузки на оперированную конечность.

В целом создана система лечения, которая, опираясь на основной объективный критерий - состояние, источник и уровень остаточного хрово-;набжения зоны перелома и являясь поэтому патогенетической, позволяет тоднять результаты лечения на качественно новый уровень я носит таким эбразом концептуальный характер.

Практическая ценность работы

Созданная система щадящего оперативного лечения с последующей ранней реабилитацией дает качественно лучшие результаты по сравнению : остеосинтезом, осуществляемым по общепринятым подходам. Количество тяжелых осложнений, повлиявших на исход лечения( несращение, развитие контрактур) снизилось с 16.5 %до 1:75 % . Не было случаев остеомиелита. Срочл восстановления функции сократились в среднем в 1.3 раза.

Предложенная классификация позволяет уже при установлении диагноза нацеливать специалиста на выбор оптимального тактического решения. Разработаны диагностические и прогностические карты (алгоритм), удобные для работы практического врача. Создана программа для компьютерного поиска, сокращающая время, затрачиваемое на принятие решения. ' , : • •

Лечение больных по предложенным принципам ведет к экономии средств, расходуемых из бюджета, а созданные устройства и приспособления, а также методики остеосинтеза и реабилитации, просты в освоении и не требуют значительных затрат. . .

Реализация результатов работы

Государственным комитетом по науке и высшей школе РФ издано методическое руководство для врачей и студентов "Лечение переломов верхней и нижней конечности методом закрытого остеосинтеза" (1995), которое направлено в лечебные учреждения и библиотеки медицинских институтов к университетов. Материалы диссертации нашли отражение в учебной программе для студентов по курсу травматологии. Разработанная система лечения применяется в Республиканской клинической больнице Чувашской республики, в больницах г.Чебоксары, г. Новочебоксарска, г.Канаша. г.Алатыря и г.Шумерля, на кафедре травматологии и ортопедии Казанской медицинской академии, в клинике научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия".

Анрабаыия работы

Основные положения доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Чувашского госуниверситета им.И.Н. Ульянова (1986-1995г.); на заседаниях общества травматологов Чувашской Республики (1986-1995г.); межобластной научно-практической конференции Нижегородского НИИТО, совместно с заседанием Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества (Ярославль, 1990);

У Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ленинград, 1990); Международной конференции по биомеханике (Рига, 1956); Юбилейной конференции "Высшая школа - народному хозяйству Чувашии" (Чебоксары, 1992): I и II Поволжских конференциях по традиционной медицине (Казань. 1993, 1994); Международном конференции по миофасииалькой боли (Кислорода;. 1994); IV Международном конгрессе вергеброневрологов (Казань-Москва.)994): Юбилейной конференции, посвященной 75-лстию КПП Б ТО /"Казань. 1994): итоговых научно-практических конференциях НИЦ БТО (Качя,к1-, 1994,199>); Всероссийской научно-практической конфе-ренцни'(Санкт-Пстг}?бург-Йошкар-Ола. 1994); Международной выставке "Чумок? - коэо? »рем?" (ЧгЗсжснры, 1994): Ретпубликанскэй выставке "ЗдрааОСлрдчеш;¡-Чуь:иуцу." (Чебш:с^ры. 1си-).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работ, получено 7 авторских свидетельств на изобретение и 2 заявки на выдачу патентов по изобретениям.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 295 страницах машинописи и состоит из введения. об юра литературы, шести глав собственных исследовании, обсуждения результатов и заключения, общих выводов, предложении для практического здравоохранения и списка основной использованной литературы. Текст диссертации - 182 страницы. Работа содержит 95 рисунков и 18 таблиц. Список литературы представлен 559 источниками: 372 отечественных и 137 зарубежных '¡второй.

Положения, выносимые на защиту

1. Источник и уровень остаточного кровоснабжения зоны перелома как основной критерии, определяющий тактику оперативного лечения.

2. Система щадящего оперативного лечения диафпзарных переломов, основанная на обьекгивкой оценке кровоснабжения травмированного костного органа. Оперативное вмешательство, не приводящее к снижению уровня ОКЗП в ходе прочного скрепления отломков.

3. Классификация диафизарных переломов длинных костей.

4. Способы, аппараты и устройства для закрытого остеосинтеза.

5. Методика профилактики эмболических осложнений ДПДК и остеосинтеза. '

6. Ранняя послеоперационная реабилитация больных с использованием метода мануальной терапии и отсроченной дозированной осевой нагрузки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование носит кгчтшкооксиеримснтальный характер и основано на анализе 627 больных с ДПДК, 287 из которых лечились согласно созданной системы. 260 экспериментов, проведенных на животных и на трупном материале, пислужили обоснованием основных принципов лечения ДПДК. а также были направлены на разработку новых способов и устройств для остеосинтеза.

Основные принципы системы лечения ДПДК В современной травматологии сложилась ситуация, когда, несмотря на непрерывное техническое совершенствование различных видов остеосинтеза. количество несращений, гнойно-воспалительных осложнении и контрактур суставов остается на стабильном уровне в течение последних лет. - - -

Наши клинические и экспериментальные исследования, с учетом литературных данных, позволили нам прийти к выводу, что этот" феномен

£

обусловлен прежде всего ятрогеннои травматизацией наиболее сохранившегося. часто слинспшиного, источника кровоснабжения костного органа в ходе оперативно» интервенции.

На основанни анализа собственных клинических и экспериментальных наблюдений мы установили степень травматнзации каждого источника ОКЗЛ. При этом максимальная степень травматнзации каждого источника. приводящая к аваскулярным условиям, условно принята нами равной 4 баллам. Сумму баллов мы назвали индексом травматичности(ИТ).

ИТ является максимальным - 8 баалов, при первично- открытом переломе со скел'етированием фрагментов, а минимальным - 2 балла, при закрытом переломе без смешения . Анализ показал, что наиболее травматичным методом операции является открытый интрамедуллярный остео-инттез(ОИОС), а также открытый накостный остеосинтез(ОНОС).Сумма индексов травматичности перелома ИТ (П) и операции ИТ (О) равна: ИТ = ИТ ( П) + ИТ (О)

Критическому уровню травматичности соответствует 8 баллов.

Мы проанализировали исходы лечения 415 закрытых ДПДК, подвергнутых операциям погружного остеосинтеза в клиниках меднкосани-тарной части строителей и объединения "Скорая медицинская помощь" г. Чебоксары с 1984 по 1994 год. Такой отбор больных был проведён с целью исключения влияния на процесс срастания инфицирования при открытом переломе, а также в результате нагноения спиц или стержней при использовании метода АВФ.

В 40 случаях нами были выявлены нарушения процесса срастания (замедленная консолидация, несрастание, ложный сустав), что составило 9,6%. Затем был проведён ретроспективный анализ с учётом вида оперативного вмешательства.

Прослеживается прямая зависимость частоты развития замедления срастания от характера и величины операционной травмы. Подавляющее их число наблюдалось при использовании открытых методик погружного остеосинтеза. На первом месте находятся случаи нарушения консолидации при сочетании открытого интрамедуллярного .остеосинтеза с серкляжом, спицами и т.д. Всего таких больных было 8, у всех наблюдалось несрастание ДПДК. Данные методы сопряжены с ннтраолерзционным разрушением обоих источников ОКЗП, как периостального в ходе "кровавой" репозиции, так. и экдостального, при введении штифта (ИТ = 11 - 12). Высок процент несрастания при накостном остеосннтезе пластиной, когда наносится травма наиболее сохранившемуся периостальн^му источнику ОКЗП (ИТ = 11 - 12). Почти каждый третий слупи применения метода осложнился несрастанием. Один случай замедленной консолидации после выполнения закрытого шлграмедуллярного остеосинтеза(ЗИОС) (0.5%) был вызван техническими погрешностями остеосинтеза,- приведшими к непрочной фнксатш. Исследования, проведенные нами в ходе экспериментального обосновании выдвинутой концепции , показали, что в большинстве; случаев смешенных ¿«шфизарных переломов a. nutricia, питающая эндост и 2 /' 3 компактного слоя кости, повреждается. Возможны и иные

варианты, например,'при первично-открытом смещённом переломе нами получено повреждение обоих, периостального и эндостального, источников кровоснабжения костного органа. Наиболее редко встречающийся вариант - значительное повреждение периостального источника при сохранении эндостального (первично-открытый перелом с незначительным смешением фрагме!ггов). В случаях закрытых оскольчагых и двойных переломов минимальный уровень ОКЗП поддерживается сосудами периоста. Таким образом, нами установлены некоторые, на наш взгляд, весьма существенные, закономерности повреждения питающих костный орган сосудов, составлены прогностические и диагностические карты (алгоритм выбора вида операции), созданные. кроме того, исходя из клинико-рентгенологических и биомеханических характеристик: if, з конечном итоге, определены показания к выбору оптимального метода остеосннтеза ДПДК . Операции, проводимые без учёта этих данных, связаны с риском усугубления ишемии зоны перелома в результате неправильно выбранного вида осгеосинтеза. Например, при диафизарном переломе со смещением фрагментов производится остеосинтез накостной пластиной. В ходе кровавой репозиции и фиксации разрушаются сохранившиеся сосуды периоста ;а. nutncia уже повреждена при переломе). В результате из-за тотальной ишемии развитие репаративного процесса проблематично, а наличие некроти-зированных тканей в совокупности с эндогенной инфекцией резко повышают риск развития гнойно-воспалительных осложнений. К аналогичному результату приводит интрамедулдярная фиксация при незначительном смещении отломков, но с обширным повреждением лериостальных тканей, что характерно для некоторых первично-открытых переломов.

Исходя из вышеизложенного, основываясь на результатах собственных клинических и экспериментальных исследований, предложен новый, патогенетически обоснованный, подход к определению метода операции: остеосинтез. выполняемый с учетом основной объективной характеристики - данных о наиболее сохранившемся источнике кровоснабжения травмированного костного органа.Такой остеосинтез является адекватным достижению стратегической цели- излечения больного с ДПДК в оптимальные срсхл, поскольку предопределяет выбор метода операции на патогенетической основе - сохранения источника жизнеспособности и последующего восстановления целостности травмированного костного органа пси использовании прочного синтеза. Таким образом, оперативное вмешательства в каждом конкретном случае-является щадящим.

Предлагая принцип сохранения основного (часто единственного) источника ОКЗП, как основу разработанной нами системы щадящего one-' ратнвного лечения ДПДК, мы предположили, что он носит концептуальный характер, лишенный элементов субъективизма, что позволит поднять результаты лечения больных на качественно новый, более высохли --ревень. Это нашло в последующем клиническое подтверждение пси соответствующем экспериментальном обосновании.

Классификация диафизарных переломов длинных косий

Классификация дпафизарных.переломов костей, в особенности длинных. повреждения которых характеризуются наибольшей тяжестью, имеет важное научное и [фактическое значение, поскольку должка, помимо упорядочения. статистических данных, нацелить врача на выбор тактики лечения. Использующиеся на сегодняшний день классификации ДПДК основаны на характере клинико-рентгенологичсских данных . или составлены с учётом биомеханики. Проведенные исследования привели нас к необходимости создания рабочей классификации ДПДК, имеющей патогенетическую напрвленность.

Классификация диафизарных переломов

I. Форма "А" - компенсированная.

Уровень суммарного ОКЗП не менее 50% от нормы.

1 .Периостальный тип - кровоснабжение преимущественно за счет сохранившихся сосудов периоста.

2.Эпдостальный тип - кровоснабжение преимущественно за счёт сохранившегося эндостальпого источника (система a. nutricia). ^.Смешанный тип.

II. Форма "Б" -декомпеисированная.

Уровень ОКЗП менее 50% от нормы.

1.Периостальный тип

2.Эндостальный тип

З.Смешанный тип

III. Форма "В" - аваскулярная.

Уровень ОКЗП менее 25% от нормы.

Предлагаемая классификация не предусматривает отказа от использования известных схем и применяется вместе с любой из них. существенно дополняя и раскрывая сущность состояния травмированного костного органа.

Таким образом, предлагаемая рабочая классификация позволяет на основе объективной характеристики - уровня и источника ОКЗП решать тактические вопросы лечения больных с диафизарнымп переломами.Для практического использования классификации необходимо определить состояние послойного кровоснабжения травмированного органа, для ч^то созданы специальные диагностические и прогностические карты (а 1горшм выбора метода операции - табл. 1 и 2). а также компьютерная программа.

Программа состоит из 5 модулей. 2 баз данных, одного bat-<Jjaibia(start.bat) и документации baik.txt данных.Написана на языке программирования системы управления баз данных Карат(С> ЬД 1-OXRASE+).

Корректировка табличной информации делается в среде СУБД FOXBASE+ при помощи команд EDIT и BROWSE.

Предложенный нами принцип выбора метода'операции ни в коем случае не исключает индивидуальных особенностей каждого больного, непременно должен учитываться местный и общий "сосудистым гтагус".

Как следует из диагностической карты (табл. 1). и случае выявления обшей (атеросклероз, диабет) или местной (травма магистрального сосуда конечности. варикозная болезнь, тромбофлебит), ангиопатни, форма ОКЗП меняется в сторону понижения на одну градацию при сохраняющемся типе.

Диагностическая карта распределения видов ДПДК по источнику и уровню ОКЗП

Таблица 1

Вид ДПДК Признак ( Классификация по ОКЗП

перелома форма | тип

Закрытый 1 компенсированная смешанный

1 и компенсиоованная периост альный

Закрытый 1 компенсированная с.мешаяньнт

сскольчатыи 2 декомпенсирован-ная периостальный

Втооично - 1 компенсированная эндостальный-

открытый 2 декомпенсирован-ная периост альный

Втоцично- 1 компенсиоованная смешанный

открытый 2 лекомпенсирозан-ная периостальный

оскольчатый 3 аваск\ляоная

Первично - 1 компенсиоованная эндостальный

открытый 2 декомпеиспрован-ная периостальный

3 аваскх'лятзная -----

Первично - 1 компенсированная эндостальный

открытый 2 декомпенсирован-ная периостальный

оскольчатый 3 аваск\ляоная

1 - перелом без смешения костных фрагментов

2 - перелом со смешением костных фрагментов

3 - перелом со скелетированием костных фрагментов

Примечание".

1. закрытые двойные переломы относятся к декомпенсиреванней Ьсрме. периостхлъяому типу: открытые двойные - к авасхулярнон ферме.

2. з случае наличия днгиопхтпи {тотальной при атеросклерозе, диабете или местной при травме магистральной артгеии коагчности) форма перелома меняется на оапу градацию ниже при сохраняющемся типе.

Прогностическая карта - алгоритм выбора метода операции ЗОС е зависимости от формы и типа ОКЗП, локализации, характеристики Л1

нии перелома

Таблиц:

Классификация Локализация и характер Линии перелома

по ОКЗП поперечный, косопопереч- косой и винтообразный оскольчатый

НЫИ

О о г м А ТИП Е / з С/3 Н /3 в / 3 с/з Н / 3 в /з с/з н

Компен- пернос- ЗПОС* ЗИОС ЗИОС** ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗКОС ЗКОС зк

сиро- тальн.

ванная эндос- ЗАВФ*** ЗАВФ*** ЗАВФ*** ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗАВФ ЗАВФ ЗА

тальн.

смешан ЗИОС* ЗИОС ЗПОС* ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗКОС ЗКОС ЗК

ньш

Деком- периос- ЗНОС* ЗИОС ЗИОС** ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗКОС ЗКОС зк

пенси- тальи.

рован- эндос- ЗАВФ ЗАВФ ЗАВФ ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗАВФ ЗАВФ ЗА

ная тальн.

сйШйн ЗИОС* ЗИОС ЗИОС»* ЗЧКОС ЗЧКОС ЗЧКОС ЗАВФ ЗИОС ЗА

НЪ!Й

Апаску- - ЗАВФ ЗАВФ ЗАВФ ЗЧКОС ЗЧКОе- ЗЧКОС ЗАВФ ЗАВФ ЗА

лярная

* — при переломе голени - ЗКОС . ** — при переломе бедра - ЗКОС *** — при. переломе голени - ЗНОС

Примечание: 1. В случае наличия открытого ДПДК, осложнённого гнойно - в< палительным процессом, применяется ЗАВФ

2. При выполнении ЗПОС (ЗПОС, ЗЧКОС, ЗНОС).запасным вар антом в случае технических интраоперацнанных трудностей является ЗАВФ

Соответственно меняется и вид оперативного вмешательства. Несоблюдение этого положения может привести к развитию неблагоприятной: результата.Наши клинические и экспериментальные исследования показа ли. что использование предлагаемой классификации и соответственно алглритма выбора метода оперативного лечения, способствует значительному качественному улучшению результатов больных с ДПДК.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕННОЙ СИСТЕМ

Материал и методики экспериментальных исследований

Наши экспериментальные исследования представлены тремя осне ными разделами:- исследованием вариантов ОКЗП при различных вид ДПДК с последующим изучением особенностей репаративной регенерац в условиях остеосинтеза;- определением действия осевой разгрузки кош ности на костную ткань;- биомеханическими и биофизическими исследи ниями репозиции и фиксации ДПДК.

Материалом для экспериментов служили 1. взрослые беспородные собаки. В опытах на 34 собаках весом от 12 до 13 кг исследовалисыа) состояние артериального сосудистого русла, уровень и источник ОКЗП при различных видах ДПДК (открытые, закрытые, смещённые, несмещённые, оскольчатые) - 37 опытов на 29 животных (29 радиологических и 8 микро-ангиографических);б) особенности срастания открытых и закрытых оскольчатых ДПДК в различных условиях интрамедуллярного остеосинте-за - 32 опыта на 8 животных (16 гистоморфологических и 16 микрофото-метрических);в) действие осевой нагрузки и ранней нагрузки конечности на костную ткань оперированной конечности - 21 опыт на 13 животных; г) светопроводимость костного мозга и эксперименты по остеомедулло-скопии - 40 опытов на 5 животных. В целом на 34 животным было проведено комплексное исследование, состоящее из 130 экспериментов.

2. Трупный материал. Были использованьг.а) нативные большеберцо-вые кости - 10. Из них были изготовлены 40 сегментарных препаратов диа-физов для проведения биомеханических исследований закрытой аппарат-нон репозиции (40 измерений);б) нативные бедренные кости - 30. Проводились биомеханические исследования интрамедуллярного остеосинтеза (60 измерений);!}) операции на трупах (репозиция и остеосинтез бедра) - биофизические исследования светолроводимоеги костного мозга, включая исследования в ходе закрытой репозиции - 10 экспериментов на 5 трупах (бедро). Использовались трупы мужчин от 26 до 48 лёт, погибших от черепно-мозговой травмы.Таклм образом, на 40 нативных костях и 5 трупах было проведено 130 экспериментов. . . '

Результаты экспериментов оценивались с учётом следующих показателей:!. Клиническое состояние оперированных животных.2. Рентгенологическая картина процесса срастания ДПДК в эксперименте.

3.Сравнительная мнхрофотометрня' и мнкрорентгеноденситометрия. Использовались для: а) оценки процесса репаративной регенерации микрофотометрия); б) оценки состояния плотности костной ткани в условиях разгрузки и ранней осевой нагрузки (мнкрорентгеноденситометрия).

4.Наливка ■ сосудов конечностей тушь-желатиновой смесью. З.Микроангиография артериального русла в различных условиях ДПДК.б.Гистоморфологические исследования процесса репаратнаной регенерации с окраской костных препаратов по Ван-Гизону и гематоксилнн-эозшюм.7. Биомеханические исследования репозиции и фиксации ДПДК на трупных препаратах.8. Биофизические исследования свитопровсдимеспт костного мозга.9. Радиологические исследования.

С целью изучения ОКЗП травмированного костного орган;', нами была разработана методика послойной мндовой радмоосгеомегрня (ПЗР),- позволяющая в прижизненных экспериментах на животных \,ета-новить уровень и источник ОКЗП. Методика осуществлялась с л оме щьч> зондового радиоостеометра (модифицированный на?,¡и гтрибер УРЗ-2).

Перекрестный анализ результатов зееге серий. прсзед,г.п-:ыЛ з учетом клинихо-рентгаюлоги'пепих, П!стоморфсдогнчес::;1.ч ¡1 и [I ее™;:;-.) контрастных микреанглогрлфнчесгспх (1, 1!, Ш. IV серии). мщ;:;о1ог,у •.•.•":•-

рических (1 и II серии) и радиоизотопных методов, проведенных в I, II, Ш и IV сериях, позволил констатировать следующее:

1. В условиях закрытого несмещенного ДПДК снижение уровня кровоснабжения зоны перелома (ОКЗП) не превышает 15% от нормы, причем е равной степени (незначительно) страдают периостальный и эндостальный источники. Такие переломы относятся к компенсированной форме, смешанному типу согласно нашей классификации ДПДК . Закрытый остео-синтез приводит к срастанию перелома в ранние, оптимальные сроки по типу первичного:

2. Закрытый косопоперечный ДПДК с полным смешением приводит к разрыву a. nutricia с нарушением медуллярного кровоснабжения, уровень которого снижается на 65-70%. Снижение уровня кровоснабжения периоста не превышает 10%. Таким образом. ОКЗП в целом не снимется ниже уровня 50%. Это переломы также компенсированной формы, но пери-остального типа. Следовательно, срастание в условиях 31 ЮС происходит преимущественно за счет сохранившихся сосудов надкостницы.

3. Закрытые оекольчатые ДПДК имеют ь основном те же характеристики по уровню и источникам ОКЗП. что и неоскольчатые, т.е. периостальный источник устойчив и в условиях закрытого оскольчатого перелома ('компенсированная форма, периостальный тип). Репаратньпый остео-генсз также протекает в условиях ЗИОС без замеп' лх различий, по типу перынжого. несколько замехтел.чы лить пронесем трансформации шгсер-медщф.чой мозоли б пластинчатую кость При открытом способе шпраме-дулляриого штифтстання процессы рскаратшшой регенерации' резко замедляются. Срастание происходит по 7илу первичного задержанного и запаздывает по срокам в среднем на 2 месяца, т.е. более чем в два раза, чю объясняется прежде всего разрушением сохранившихся сосудов периоста.

4. Первично-открытые оскольчатые ДПДК характеризуются снижением уровня кровоснабжения менее 50°ó от нормального. Однако при этом уровень ОКЗП, как правило, превышает 25% и обеспечен на ?()% сохранившимися сосудами периоста со стороны, противоположной месту приложения травмирующей силы. Такие переломы относятся, согласно ijameíi классификации. к декомпенсироклниой форме. оериосталь.ному типу. ОИОС с полньш скеиетнроканисм фрагментом, наложением костод»-рл-ате-ля к т.д., т.е. проводимый по схЗщепртилой методике, приводит :; значительному замедлению и угнетению процесса рсалратиЕ<ноп регенерации и развитию остеомиелита. Таким образом, моделируется аваскудкрная форма ДПДК. Антеградньш ЗИОС в этих услоьнях'в-едет к несколько меньшей задержке срастания, за счет сохранившейся части периоста, око происходит по типу первично-задержанного. однако риск разпппя инфекционных осложнений остаётся высоким.

5. Перекрёстный анализ результатов, полученных при экспериментах с закрытыми оскольчатымн переломами, лечепнг.-!ш методом открытого штифтования. и открытых оскольчатых ДПДК. леченных тгн.же методом ОИОС. показывает, что лнграогернциокна.ч трарма при "кро.члвоп"" репозиции сопоставима по отрицательному ьписнню с действием первичного

равмнрующего агента, приводящего к открытому перелому. Во всех слу-гаях. если нет инфекционных осложнений, наблюдается, при условии ста-¡ильной фиксации отломков, резкое замедление процессов срастания. :<с-орое происходит по типу первичного задержанного.

6. Главной причиной, создающей условия для развития инфекционных осложнений при закрытых оскольчатых ДПДК, является инграопера-[ионное разрушение периостальяых тканей с развитием ишемии зоны пе-¡елсма. При открытых оскольчатых ДПДК их частота резко возрастает з 1езультате первичного инфицирования при травме. Закрытые переломы ¡азличных характеристик по оскольчатости. леченные закрытым опера-ивным методом, без ятрогенного разрушения надкостницы, не только растаются з ранние сроки, но и не подвержены развитию инфекции. Опе->ативное обна риска развития инфекционных осложнений ДПДК. Налицо, юмнмо остеогенной, барьерная функция периостальных тканей.

В целом исследования показали, что кость как орган обладает вьесо-;ой устойчивостью и жизнестойкостью в условиях перелома. .Авасхудяр-юсть зоны перелома с развитием тяжёлых осложнений возникает лишь з .'словиях . сочетания полного разрушения эндостальнсго источника который сохраняется только при несмещённых ДПДК) и периостального. по происходит при полном скелетировашш смещённого ДПДК. Подобные 1ервично-открытые переломы встречаются редко. Однако при использова-ши методик открытого синтеза создаются именно такие условия.

Действие осевой разгрузки на костную ткань Исследование выполнено с целью' устаноиленп.ч закономерностей иияния осезой разгрузки на состояние костной ткани в условиях ДПДК 13 животных, 21.перелом). На взрослых беспородных собаках проведены ■ксперпменты в условиях разгрузки оперированной конечности с использо-ишием созданной нами модели о с е а о й разгрузки конечности A.c. на изобретение .Va 1093337 и A.c. на изобретение 1215691 ). опреде-[ения динамики относительной плотности.

Анализ полученных данных показал следующее:

Перелом как таковой, при условии ранней осевой нагрузки, приводит : относительно незначительному остеопорозу с его компенсацией з сроки, се превышающие период времени срастания, т.е. до 6 - 8 недель. Осезал эазтрузка в условиях ДПДК увеличивает степень остеопорсза я пролонгн-)ует его. При этом срок разгрузки, превышающий 6 недель, приводит к особенно выраженным отрицательным последствиям в виде значнтеднон готерн минеральных веществ на длительные сроки, превышающие з 2 - 3 зача время, необходимое для срастания ДПДК. Исходя из этих данных, мы :делали выпод о том. что любой вид остеоспнтеза ДПДК должен обеспечивать осевую нагрузку на сроках, не превышающих Ь недель со дня травмы.

• Биомеханические исследования Задачей данного раздела наших экспериментальных исследований тв-тяется биомеханическое обоснование оптимальных параметров репонато-

ра-фиксатора, как основного элемента нашей конструкции, а также проведение сравнительных исследований для выяснения величины репонирую-щих возможностей спицы с упорной площадкой.Исследования показали, что применение репонаторов-фиксаторов нашей конструкции с резьбовым винтовым ходом имеет преимущество перед спицами с упорной площадкой, позволяя добиваться одномоментного сопоставления отломков за счёт способности развивать значительное смещающее усилие. Это позволило нам широко использовать репонаторы-фиксаторы' нашей конструкции в аппаратах внешней фиксации при лечении ДПДК не только методом ЗГЮС, но и методом ЗАВФ.

С целью лечения методом ЗИОС диафизарных переломов бедра, включая низкие, мы создали интра медуллярный фиксатор. Нами проведено сравнительное биомеханическое исследование устойчивости фрагментов при низких поперечных переломах бедренной кости в условиях фиксации штифтом Кюнчера, четырёхгранным штыковидньш и штифтом предлагаемой конструкции. Результаты исследований показали, что наибольшую устойчивость фрагментов к ротации и консольному изгибу обеспечивает штифт предлагаемой нами конструкции. Проведённые биомеханические исследования позволили обосновать применение штифта нашей конструкции для ЗИОС "низких" переломов бедренной кости.

Биофизические исследования Нами предложен принципиальный йовый способ репозиции отломков (A.c. на изобретение № 1113102, 1988). Это потребовало проведения экспериментальных исследований в двух напрвлениях: 1. Исследование светопроводимости костного мозга трубчатой кости.2. Отработка технических вопросов остеомедуллоскоппи(ОМС) в эксперименте.

Светопроводимость костного мозга исследовалась в 2 сериях опытов: а) на трупном материале (1 серия):б) в прнжизнеиых экспериментах на взрослых беспородных собаках (2 серия). Полученные данные по изучению светопроводимости позволили установить оптимальные технические параметры аппаратуры и отработать техшигу выполнения данного нерентгеновского интраоперационного обследования - контроля сопоставления отломков по уровню освещённости костного мозга. Ост е ом елулло-с к о п и я. Существо нашего предложения заключается в использовании визуального контроля за ходом сопоставления фрагментов изнутри костномозговой полости - остеомеду.ллоскопии (ОМС). Методика ОМС апробирована нами на 5 взрослых беспородных собаках. Проведннные эксперименты показали принципиальную возможность и целесообразность ОМС в практике оперативной травматологиии.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЗАКРЫТЫХ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ.ЛЕЧЕНИЯ Согласно нашей концепции, остеосинтез должен осуществляться только закрыто, без обнажения зоны перелома (исключение составляют лишь случаи повреждения сосудисто-нервного пучка, требующие его ревизии). Согласно нашей концепции, остеосинтез должен осуществляться толь-

ко закрыто, без обнажения зоны перелома (исключение составляют лишь случаи повреждения сосудисто-нервного пучка, требующие его ревизии). Приводим нашу рабочую классификацию закрытого остеосинтгеза.

ЗАКРЫТЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ I (ЗОС) |

Закрытая г Закрытый | Закрытый

аппаратная погружной I комбинированный

внешняя фиксация остеосинтез 1 остеосинтез

(ЗАВФ) (ЗПОС) | (ЗКОО !

. . 1 1

Закрытый Закрытый 1 Закрытый

чрескостный интрамедуллярный 1 накостный

остеосинтез остеосинтез 1 остеосинтез*

(ЗЧКОС) (ЗИОС) 1 (ЗНОС) |

■В целом, в результате проведённых нами клинических и экспериментальных исследований, создана единая система способов, инструментов и устройств для оперативного лечения ДПДК всех видов и локализаций, основанная на следующих принципах:

1. Управляемая аппаратная репозиция с надёжным удержанием отломков на весь период операции ЗПОС.

2. Нерентгеновский контроль за ходом оперативного вмешательства.

3. Прочная закрытая фиксация ДПДК любой локализации и характеристики.

4. Устранение интерпозиции в ходе ЗИОС закрытым способом.

5. Диагностика (нерентгеновская) диастаза, возникающего в ходе ЗИОС.

6. Система профилактики эмболических осложнений.

7. Способ малотравматичного удаления интрамедуллярных конструкций.

8. Закрытое устранение деформаций конечности и штифта в случаях повторных переломов у больных, перенесших операцию ЗИОС._

*данный вид остеоскнтеза предложен нами впераые(заявка на выдачу патента поизобретению 93033830).

•fit

Каждой методике ЗПОС присуди свои нерешённые проблемы в техническом плане, однако два аспекта: 1. закрытая репозиция и удержание отломков в ходе операции ЗПОС и 2. контроль за ходом остеосннтеза, - являются общими для всех методик.

Для решения проблемы закрытой репозиции и.удержания отломков нами разработан универсальный аппарат для закрытой репозиции. Для решения задачи нерептгеновского контроля за положением отломков нами предложен способ репозиции о т л о м ков (A.c. на изобретение № 1113102, 1988). Суть способа состоит в освещении костномозговой полости одного из фрагментов кости изнутри и контроля освещенности через .костномозговую полость другого фрагмента. Данный способ, который назван нами "остеомсдуллоскопия по световому пятну" (ОМС-СП), полностью исключает необходимость в рентгеновском контроле за ходом остеосиктеза.

Создан и и т р а е д у л л я р п ы ft фикс а тор дчя остеосннтеза переломов бедра. Фиксатор выполнен е виде центрального стержня, имеющего па конце двойкой замок в виде "ласточкиного хвоста" и двух изогнутых боковых стержней. В собранном'виде боковые стержни выпрямлены и Cí.pei0ieHi.i с центральным, что позволяет закрыто ввести его в костномозговую полость. После прохождения зоны перелома центральный сзсрид-нь низводится, изогнутые упругие стержни освобождаются и расходятся в стороны.

При локализации перелома бедра в нижней трети смещение дисталь-кого фрагмента сзади создаёт, помимо трудностей репозиции и фиксации, опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. Длл решения данной проблемы нами создан способ лечения бедренной кости в п и ж н ей ее трет а (A.c. на изобретение Лге 1113102, 19S2). Способ заключается в введении в дистальный фрагмент штифтов, сопоставление с их помощью с¡ломкой с последующем проведением штифтов в центральный фрщ мент.

Нами создан также способ блокирования ш т и ф т а. осно-buHHiii! пл. предварительном заевфливадшн в костномозговую полость дн-сшльчоге срл:мента ашцы с последующим блокированием интрамедул-лт.рнпго фиксатора. костномозговой полости.

Для решения этой проблемы остеосннтеза переломов в верхней треть предложен спосо6--гакрытого.интрамедулляриого о с i е с i! ¡м с ¡ а переломов данной локализации, являющийся усовершенствованным. аналогом способа остеосннтеза локтевого, отростка (Кардлин А.Н., 1979), адаптированным к новым условиям.

Е.Д'.'1г.Д0ря созданному нами способу репозиции (а.с. S: 1113182, IVbEí. пояыпась возможность диагностики_тштерпошши г ходе ЗИОС. Реп; а? проблему. мы создали спосо-б лиев ц-д а.ц и 'и н и те р пози-н к к. Способ о-луц} гегаляетез» лркмепешгсм с. и к. р а л ьвого д с н и т е

Í! О с Z т О V

Мы разработали способ диагностики д н а ста з а, возникающего в ходе закрытого остеоспнтеза. Создан способ удаления интра медуллярных конструкций.

Нами предложен, апробирован и внедрён в практику способ устранения деформации конечности и иятрамслул -лирного фиксатора.

Разработана система профилактики эмболических осложнений состоящая кз 3 этапов( А.с.1568998).Предложенная система профилактики применена при лечении 96 пациентов (] 04 операции ЗИОС). Клинических проявлений эмболических осложнении не выявлено. (В контрольной группе 2 больных погибло от эмболических осложнений; от жировой эмболии - 1, от тромбоэмболии - Г). Это позволяет рекомендовать разработанную нами систему дтя использования в'клинике при лечении больных с ДПДК. как содержащую новый подход к профилактике данного вида осложнений в виде превентивной декомпрессии костномозговой полости и фасциальных ф\тлятроз и дозированной внешней компрессии конечности в послеоперационном периоде.

Погружной закрытый ч р с с к о с т н ы й о с т е о с и и т е з (34 КОС) представлен в нашей работе фиксу иней шурупами и микроболтом. Совершенствование этих методик выразилось в применении управляемой репозиции и обеспечения надёжного удержания- фрагментов косги на весь период операции. Это достигалось применением нашего универсального аппарата для закрытой репозиции.

Нами создан принципиально новый способ ЗГ10С - способ закрытого иг костного ост« о с и и т е з а (ЗНОС) (заявка на выдачу патента по изобретению .лЬ 93033830, приоритет от 14.07.93). Суть способа заключается в закрытом введении пластины после репозиции фрагментов через небольшой разрез вне зоны перелома и послед\чощей фиксацией винтами с шурупной нарезкой через насечки кожи.

Совершенствование метода аппаратной рнешиен фиксашш(АВФ) заключалось в использовании репонагороя-фиксаюров рашей конструкции.

Их применение позволило: 1. сократить количество спиц в 2 раза; 2. снизить число спиневых осложнений; 3. уменьшить степень интраопера-пионной травмы костного органа, исключить повреждение питающей артерии. т.к. репочзтор-ф!гксатор внедряется в кортикальный слой, не преходя в костномозговую полость ; 4. упростить п увеличить точность репозиции: 5. расширить возможности репозиция и фиксации при дефектах кожшлх покровов или воспалительных явлениях, т.к. репоиатор-фнкпхтор входит в ткани с одной стороны.конечности: 6. чаше иатользоватт, ЗКОС. поскольку репонаторы-фпксатсры не проникают з костномозговую полость и не являются препятствием для внздення ппт.фта.

Для лечения оскольчатых переломок в верхней и нижней трете создан закрыт ы й к о м б и « а р а п г и гг ы п о с т е о с и н т е з (ЗКОС). При его выполнении ЗНОС дслолгястся ЗЛВФ с использованием минимального количества спин в кольцах. Для выполкеипл ЗКОС характерна трудность технического пдапг. зак.-я>чаюш?яся в препятствии для

прохождения спиц из-за наличия штифта в костномозговой полости. Применение репонаторов-фиксаторов нашей конструкции позволяет решить данную проблему.

. Вариантом ЗКОС переломов бедра является также применение разработанного нами устройства (A.c. на изобретение № 1623630, 1989). Устройство позволяет увеличить прочность фиксации отломков бедренной кости,при локализации перелома в нижней трети и одновременно: а) разгрузить надколенниково-бедренный сустав; б) осуществить тягу за надколенник при пассивном сгибании в суставе. Это усиливает тягу и предотвращает возникновение миофасциотенодеза, как основного структурного звена развития разгибательных контрактур.

Процесс технического совершенствования остеосинтеза носит объективно перманентный характер. Нами получены определённые результаты, позволяющие, на наш взгляд, выявить некоторые перспективные пути развития остеосинтеза в техническом аспекте.Так, созданный нами способ репозиции отломков (A.c. на изобретение № 1623628, 1988) (сопоставление по световому пятну), описанный нами выше, позволяет предложить идею роботизации процесса закрытого сопоставления фрагментов длинной кости. Следующим перспективным направлением, также созданным на основе нашего способа репозиция отломков, является остеом едул-л о с к о п к я (ОМС) костей. Нами предложено также использование м а г-н ит но г о поля для репозиции ДПДК в ходе .операции ЗПОС. Данное предложение основано на использовании компрессионно -дистракциои нога аппарата (Ах. на изобретение № 1598991, 1988).

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Методика мануальной терапии

В результате проведённых исследований нами была создана методика мануальной терапии (МТ), адаптированная применительно к воздействиям на мягкотканные и костные структуры конечностей в послеоперационном периоде у больных с ДПДК.В целом для нашей методики МТ характерна этапность воздействия, обусловленная, известными периодами в процессе репарации ДПДК в целом и особенностями различных оперативных методик остеосинтеза.Первый этап начвдаегся с 3 - 10 дня после операции, в зависимости от: I) обширности травмы конечности и 2) степени ятрогенной травматизации в ходе оперативной интервенции.В первую неделю лечения используются приёмы "малой" МТ, известные как вытяжение и протяжение , а также релиз кожи .Начиная со второй недели, по исчезновению активного болевого посттравматического и послеоперационного синдрома, добавляется воздействие на выявленные триггерные зоны.На сроке 3 недели после операции начинается более активное воздействие на локальную мышечную контракцию - постизометрическая релаксация (ПИР).

Нами выявлены некоторые особенности болезненных мышечных уплотнений(БМУ) при воздействии на них ПИР в условиях раннего восстановительного периода у больных с ДПДК. Были проведены .слинические компьютерные электромиографические исследования (КЭМГ) на комплое-сё

"СоитегрснсГ фирмы "Батес" (Дания). Было установлено, что БМУ возобновляются в мышцах не через 24 - 36 часов, как обычно, а уже через 12 -18. Кроме того, число повторов сеансов 5 - 7 оказалось явно недостаточно для полного устранения БМУ в мышцах оперированной конечности. Данные особенности можно объяснить наличием потока проприоцептивной афферентации непосредственно из зоны перелома костного органа, чего не наблюдается в случае возникновения БМУ при вертеброгенной патологии. Не исключается также "подпитка" процесса образованием БМУ потоком проприоцептивной афферентации из зон рубцевания самой мышцы, пострадавшей при травме. Кроме того, рубцовые перемычки могут изолировать участки мышцы друг от друга, поэтому при кажущейся целостности, она оказывается частично разобщённой прежде всего функционально, в результате чего "здоровые" участки мышцы не могут в достаточной степени растягивать участки БМУ при выполнении ПИР. Наконец, вынужденное положение в постели после травмы в течении нескольких дней и потеря координационных. стереотипов,, последующее значительное изменение биомеханики при ходьбе на костылях после операции, неизбежно приводит к патологической перестройке функции позвоночника.

Проведённые исследования позволили также установить новые аспекты этиологии и патогенеза развития контрактур крупных суставов у больных с ДПДК. Согласно нашей концепции, перелом й последующая операционная травма вызывает спазм (гипертонус) мышц-антогонистов с обра-, зованием в них устойчивых БМУ. Если такое состояние продолжается в течение длительного времени (несколько недель), то-после рефлекторной фазы наступает фаза органических изменений - укорочение мышцы, её рубцевание и приращение к кости (миофаецитенодез) с последующими необратимыми изменениями в капсуле и хряще сустава. Таким образом, контрактуры у больных с ДПДК являются. ^ е ф -д е к т о р и о ■ обусловлен-н ы м и. Чем обширнее первоначальная травма и чем выше степень интрао-перационной агрессии, тем вырахенпсе контрактура и тем выше риск её перехода в необратимую органическую фазу.

Мы использовали ПИР у наших больных 2 раза в сутки (через 12 часов) в течении 10-12 дней. Непосредственно техника выполнения ПИР также была нами разработана исходя из наличия зоны перелома костного органа, необходимости обеспечения покоя костных отломков на ранних сроках после остеосинтеза для предотвращения травматтации молодых элементов костной мозоли. В целом особенности техники касались исключения насильственной ротации конечностей при проведении ПИР (например, ПИР пронаторов и супинаторов предплечья) и уменьшения воздействия на короткий фрагмент кости до принципу рычага первого рода. ПИР подлежали все мьшщЫ, имеющие точки .прикрепления на костях травмированной конечности, В делом для проведения ПИР на ранних этапах послеоперационной реабилитации характерно: 1 .Увеличен!^ частоты сеансов ПИР с 1 до 2 раз в сутки;2.^велячение общего количества сеапсоз с 4 - 6 до Ю - 12;З.Особая техника проведения манипуляций, нсклю-писщаз ротационные и рычаговые воздействия на зону коясолпдпругощЕпхз пере-

лома; -$•. Н еобходимо сть в тщательной психологической подготовке больного.

ГТо завершению 10 - 12 дней (20 - 24 сеанса МТ) следовала пауза врачебного воздействия длительностью от 2 до 6 недель, в зависимости от сегмента конечности.В первом периоде при переломе бедра и голени параллельно с приёмами "малой" МТ начиналось мануальное воздействие на суставы: голеностопный и особенно коленный.Проводили мобилизацию надколенника и МТ голеностопного сустава и суставов стопы при ручкой фиксации нижней трети голени для предупреждения рычаговых воздействий на зону перелома.Второй этап мануального врачебного воздействия охватывает период от 2 до 2.5 месяцев, т.е. до времени образования достаточно прочной костной мозоли, способной, с учётом наличия фиксатора, выдерживать нагрузки, близкие к физиологическим. Особенностью проведения ПНР на данном этапе являлось увеличение усилия воздейстз*!Я (растяжения) на соответствующие мышечные группы.Трети этан характе- . ризуется натичиг.м клинически и рентгенологически сросшегося перелома и восстановления епорослособности конечности. Целью воздействия МТ в данном периоде являлось восстановление функции суставов, нормализация проприорецепции и восстановление нормальных координационных стереотипов в широком понимании смысла этого термина. Больным в этом периоде продолжалось мануальное воздействие на сам "заинтересованный" сустав с целью мобилизации саставддющнх. его костных структур, растяжения связок, капсулы и фасций.

Разработанная методика МТ была применена у 112 больных с ДПДК. Контрольная группа, с аналогичными характеристиками переломов, подвергнувшихся аналогичным оперативным вмешательствам, составила 276 человек. В средне бьшо получено снижение сроков восстановления функции на 24';'о. Наибольший эффект, снижение на. 36%, был получен у больных, леченных разработанным нами методом закрытого пнтрамедул:1ярно-го остеоеинтеза. Полученные данные показывают целесообртизность использования методики МТ, предложенной нами для решения задачи послеоперационной реабилитации больных с ДПДК. Наиболее полно её преимущества реализуются в условиях дкффереяцрсвашгого использования закрытых шадящих способов ост со синтеза. Общими особенностями МТ у больных с ДПДК являются эталность к применение МТ только оперирующим хирургом.

Осевая нагрузка на конечность

Как было показано в проведённьк нами экспериментальных исследованиях, разгрузка опорной конечности длящаяся более 6 недель, ведёт к развитию стойкого остеопороза с болеаым сминдромом.

Исходя из этих данных, мы сипаем, что термин "раннее функциональное лечение" означает такой- вид лечения перелома, который обеспечи-. вает:

1. Движения в суставах оперированной конечности сразу после остео-синтеза.

2. Осевую нагрузку не позднее 6 недель со времени травмы. Нагрузка должна быть этапной, постепенно возрастающей.

Из 627 наблюдавшихся нами больных 439 имели повреждения нижних конечностей. Больные основной группы с монотравмой нижних (опорных) конечностей приступали к осевой нагрузке в сроки с 3 до 6 недель. Особая проблема возникала при лечении множественных переломов опорных сегментов. При этом использовалась следующая тактикам) при переломах голени и бедра на одноимённой стороне - частичная опора на оперированную конечность после 6 недель со дня травмы. В течении ешё 6-10 недель больной постепенно переходил к полной нагрузке.б) при переломах на разноимённых опорных конечностях исползовался предложенный нами (совместно с Е.К.Валеевым и В.А.Соловьевым) метод "ходьбы в постели".

Разработанная комплексная методика ранней реабилитации, включающая в себя послеоперационную реабилитацию с использоглнием МТ и дозированную, отсроченную на 3-6 недель постепенную осевую нагрузку, позволила добиться отличных и хороших функциональных результатов у 84.3 % оперированных на ми больных с ДПДК опорных сегментов по сравнению с 55.4 %из числа больных, оперировднных и резондитярог.ан-ных по общепринятым подходам.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Всего нами проведены клинические исследования результатов лечения 627 оперированных больных с ДПДК на сроках от 1 года до 14 лег. Согласно предложенной системы пролечено 287 больных, имевших 358 диа-физарных переломов. Контрольная хруп;)а составила 340 больных, у которых было 360 переломов диафиза.

Лечение днафизарных переломов верхней конечности

Всего с ДПДК верхней конечности наблюдались 195 больных. Из этого чйсла у 44 была погитг жма (22.4 %). 80 больных были пролечены по разработанной к-;пш системе. 116 составили контрольную труппу. Большинство переломов (34) относились к компенсированной форме, пери-остальному пшу. согласно нзшей кдзссификяция.

Показанием к операции служили все ДПДК, за исключением несмещённых вколоченных, неполных переломов ("по типу трегаины" ) н случаев декомпенсации функции гл^ренпнх органов (сердечно-сосудистая недоспи очнопь. инсхппнозакисимий диабет $• тяжёлой форме к т.д.). С'дк.псо пргкм\-птгпва нзщцх методик ЗОС, такие кгк малотраг.хг.гш'шосл., прочность фиксации, сохранение уцс\тгк:лег<» источника ОКЗП, позволили значительно су.нггь круг ляп. имеющих противопоказания к сстсссьчтсчу.

Выбор мечола остессингеза был пргдп'ргдедЛт »роалсм и жточки-1:ом ОКЗП. с учётом биочехдатчеекцх ха-актеристек. согласно предложенной классификации с -ориентацией до дкзгностачгекч.Д и Прогностической каргам или с использованием ЭПМ - программы, ссзд.шксй на »г$

основе. Чаще других применялся ЗИОС - 41 операция. ЗКОС был использован в И случаях, когда имелся осколъчаТый перелом вне места сужения костномозговой полости. ЗЧКОС - 5. При выполнении ЗИОС и ЗКОС, особенно при переломах предплечья, предпочтение отдавалось аппаратной репозиции согласно созданным нами способам с помощью устройств нашей конструкции. Во всех случаях бьш достигнут устойчивый осгеосинтез, дополнительная внешняя гипсовая иммобилизация не применя-лась.Сравнительный анализ результатов лечения больных опытной и контрольной группы показал, что в контрольной группе чаще встречались осложнения. У 5 больных контрольной группы развился остеомиелит (4,8 %), у 8 - замедленная консолидация или несращение (7,7 °/о).В основной группе мы не наблюдали подобных осложнений. Длительность стационарного лечения снизились (с 3,3 ± 0,4 недели при переломах предплечья до 2,3 ± 0,3; при переломах плеча с 4,6 + 0,7 до.2,4 ± 0,6 ьедеяи;. Однако наиболее значительные результаты были получены при оценке сроков и качества восстановления функции конечности. Здесь мы получили сокращение сроков в 1,7 раза. У наших больных-мы не наблюдали развития контрактур, тогда как в контрольной группе у 27больиых (25,9 %) развилась контрактура плечевого (2 больных), локтевого (10) и лучезапясгного сустава (17).В кот-рольной группе 4 человека с переломами плеча (из 26) и 9 человек с переломами предплечья (ш 78) стали инвалидами, что в целом составило 12,5 %. Всего у 48 больных из контрольной группы было 51 осложнение (46,1 %). Из этого тисяа 15 больных имели тяжёлые осложнения (несращение, остеомиелит, инвалпдщирующде контрактуры) - 14,4%.

Лечгмве дыафизартцх переломов нижней кснсчлостн Всего ДПДК нижней конечности бььти .у. 440 больных. У 130 из этого числа наблюдалась политранма (29.5 %). 214 больных лечились согласно разработанной нами системы (основная группа). 226 составили контрольную группу.Согласно нащей классификации, преобладали переломы де-компенсировааной формы, периосгальнох отипа. В отличие от переломов верхней конечности, в 12 случаях переломов голени и в 2 случаях переломов бедра наблюдались аваскуляриая форма (первично-открытые переломы со скелетированнем фрагментов). В целом чаще, чем на верхней конечности, наблюдали декомпеншровадгаую.форгду. Это связано с большой частотой оскольчатых передомов и с большей склонностью к смещению костных фрагментов на 1 / 2 диаметра и более (106 переломов из 117).Показания к операции были теми же, что и при переломах верхней конечности, т.е. все диафизариые переломы, за исключением неполных и вколоченных переломов. Малотравматичность наших методик ЗОС позволила успешно выполнить осгеосинтез у 12 больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями,-Особенностью техники оперативного вмешательства была обязательная аппаратная интраоперационная репозиция в ходе ЗПОС при переломах бедра. Гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не использовалась. 84 больных получили комплекс ранней послеоперационной реабилитации по нашей методике. Отдалённые результаты были прослежены у30*/больных из310.Сравнительный анализ вййш наличие

значительного числа осложнений в контрольной группе. У 16 больных развился остеомиелит (8.2 %), не срослись переломы у 8 больных {4,1 %). У 26 больных наблюдалась замедленная консолидация или рефрактура (13,3 %). В 30 случаях из 106 при использовании АВФ было отмечено нагноение вокруг спиц (28.3 %), при этом Использовали методику на бедре - в 4,7 % (5 случаев). Кошрактуры развились у 25 больных (12,8 %), чаше это были РККС - 13 больных, остальные 11 случаев были представлены контрактурами голеностопного сустава. Применение метода АВФ на бедре в 4 случаях (из 5 ) привело к развитию РККС. Всего у 92 больных наблюдалось 110 различных осложнений (47,2%), в том числе ампутация голени после остео-синтеза (1) и смерть от эмболических осложнений (тромбоэмболия лёгочной артерии) -1.Тяжёлые осложнения (остеомиелит, несращение, развитие инвалидизирующих контрактур) были в контрольной группе у 25 человек (12.8%). В основной группе перелом не сросся у 1 больного с переломом голени • (0,9 %, к общему числу всех оперированных больных с ДПДК - 0;6%). Развития остеомиелита не наблюдалось. Ввего наблюдалось 16 сложнений у 14 больных (7,2 %), что в значительной степени меньше, чем в контрольной грутте. Число тяжёлых осложнений (несрастание, . контрактуры) составило 2,7% и 12,8 % соответственно.Сроки стационарного лечения снизились с 4,5 ± 0,4 до 3,4 ± 0,2 недель при переломах голени и с 3,5 ± 0,2 до 2,9 ± 0,3 недель при переломах бедра.. Сроки восстановления функнии конечности особенно ощутимо снизились при использовашш метода ЗИОС с ранней послеоперационной реабилитацией по нашей методике . В контрольной группе инвалидами были признаны 12 человек (5,8 %). В основной - 2 человека (1,5 %), из них все на очередном переосвидетельствовании были признаны трудоспособными. .

Лечение больных с политравпои*

Всего под нашим наблюдением находилось 165 больных с политравмой. 124 человека вошли в основную группу, 41 - в контрольную. Это составило 26,3 % от общего числа наблюдавшихся больных. Общее количе-. ство ДПДК составило 255, т.е. в среднем по 1,5 перелома на одного больного. Произведено 244 огкрации осгеосинтеза (АВФ обеих костей предплечья считался одной операцией).Все больные с сочетатгной травмой и' ели черепно - мозговые повреждения различной степени тяжести. У 3 больных (1,82 %) ДПДК, кроме'того, сочетались с разрывом мочевого пузыря и уретры (2 больных), селезёнки (1). Тактика лечения больных с политравмой определялась прежде ь^его тяжестью обг'рго состояния и наличием тяжёлых, опасных для жизни повреждений внутренних органов.

♦изучение результатов лечения, части боЗьных данной ^уппы проводилось под нашим-руководствам совместно с врачом-иелрох^рургом В.'А.Срловьеаым и составляет ■предмет отдельного научного исследования