Система мать-плацента-плод у женщин с различными формами гипотериоза

Сандухадзе, Инга Нодариевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Система мать-плацента-плод у женщин с различными формами гипотериоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сандухадзе, Инга Нодариевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Система мать-плацента-плод у женщин с различными формами гипотериоза

На правах рукописи

САНДУХАДЗЕ ИНГА НОДАРИЕВНА

СИСТЕМА МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГИПОТИРЕОЗА.

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской ]

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинскихнаук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинскихнаук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

академии им И М Сеченова

Побединский Николай Михайлович

Сичинава Лали Григорьевна

Комиссарова Лариса Михайловна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится

.2005 года

У/-

V ча

заседании Диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова( 119992,Москва,ул Б Пироговская,д 2,стр 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан"".

, 2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является антенатальная профилактика и снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В решении этой проблемы важное значение имеет диагностика и своевременная терапия осложнений во время беременности, отрицательно влияющих как на состояние матери, так и на развитие детей.

Щитовидная железа является одним из важнейших звеньев нейроэн-докринной системы и оказывает существенное влияние на репродуктивную функцию (Варламова Т.М., Керова А.Н., Абуд И.Ю. и др., 1999; Мельниченко ГА., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003; Geva E., Lessing J.B., Lerner-Geva L. et. al., 1997). Из заболеваний щитовидной железы во время беременности на третьем месте по частоте стоит гипотиреоз. Гипотиреоз матери оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, развитие нервной системы плода и формирование интеллекта будущего ребенка (Айламазян Э.К., 1998; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003; Brown R.S., Bellisario R.L., Botero D. et al., 1996; Chiovato L., 1998).

Очевидно, что ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной функции у женщин с гипотиреозом будут способствовать пролонгированию беременности, рождению физически и интеллектуально здорового ребенка.

Однако многие вопросы сочетания особенностей функции щитовидной железы с патологией репродукции и гестационного периода остаются нерешенными. До настоящего времени определенные затруднения вызывает тактика врача при различных формах гипотиреоза у беременных и организация системы их наблюдения. Нельзя считать окончательно решенным вопрос о сроках беременности и длительности осуществления мони-торного контроля за проводимой заместительной терапией; требуют конкретизации особенности ведения беременности при гипотиреозе. Не выделены до настоящего времени четкие критерии состояния и степени нарушения фетоплацентарной системы при различных формах гипотиреоза.

Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с различными формами гипотиреоза на основе комплексного изучения тиреоидной и фетоплацентарной систем.

Задачи исследования.

1. Установить структуру основных нозологических форм гипотиреоза у беременных женщин.

2. Изучить клинические особенности течения беременности и родов у женщин с различными формами гипотиреоза.

3. Оценить перинатальные исходы у данного контингента женщин.

4. Определить клинико-лабораторные корреляции с позиций прогноза и профилактики осложнений беременности и родов при данной патологии щитовидной железы.

5. Обосновать необходимость патогенетической терапии у беременных с верифицированным диагнозом гипотиреоза.

Научная новизна исследования.

Впервые комплексно изучены взаимоотношения между кровотоком в маточных артериях и артерии пуповины, содержанием тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и показателями, отражающими развитие и состояние плода и новорожденного у беременных с различными формами гипотиреоза.

На основании комплексного анализа данных эхографического, доп-плерометрического и гормонального исследований изучено состояние фе-топлацентарного комплекса у женщин при гипотиреозе в сопоставлении с особенностями течения гестационного периода; установлена связь между степенью тяжести гипотиреоза и частотой осложнений беременности.

Определены диагностические критерии, оптимальная тактика ведения и методы сочетанной патогенетически обоснованной терапии беременных с различными формами гипотиреоза.

Разработана комплексная, поэтапная система организованных мероприятий ведения данного контингента беременных в условиях акушерского стационара.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования определена роль различных форм гипотиреоза как маркеров высокого риска патологии гестационного процесса.

Обоснована необходимость включения в комплексное обследование женщин с различными формами гипотиреоза специальных методов исследования тиреоидного статуса: скринингового определения тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы, а также ультразвукового исследования щитовидной железы.

Определены показатели, характеризующие степень нарушения функции щитовидной железы, у беременных с различными формами гипотиреоза.

Разработаны диагностические критерии, определяющие частоту исследования тиреоидного статуса и необходимость назначения L-тироксина женщинам во время беременности с верифицированным диагнозом гипотиреоза.

Рекомендована комплексная поэтапная система обследования пациенток для выявления патологии щитовидной железы и характера осложнений беременности при данном заболевании.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при изучении раздела патологии фе-топлацентарной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гипотиреоз является маркером высокого риска развития осложнений гестационного процесса.

2. При проведении скрининга женщин с различными формами гипотиреоза необходимо изучение уровня тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, реологических свойств крови, проведение эхографического и допплерометрического исследований.

3. Ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной функции у женщин с различными формами гипотиреоза способствуют профилактике осложнений беременности, пролонгированию ее до срока физиологических родов и рождению здорового потомства.

4. Изучение тиреоидного статуса детей, рожденных у матерей с различными формами гипотиреоза на фоне проводимой терапии, свидетельствует, что уровни тиреотропного гормона и гормонов щитовид-

ной железы у обследованных соответствуют нормам для новорожденных.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на III конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), конференции кафедры акушерства и гинекологии 1-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (заседание №4 от 10 ноября 2004 г).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 247 литературных источника, в том числе 98 на русском и 149 на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, нами обследовано 115 беременных с различными формами гипотиреоза, которых разделили на 2 клинические группы. В I группу вошли 68 (59,1%) беременных, имеющих гипотиреоз, выявленный до беременности или на ранних сроках гестации, и получавших заместительную терапию гормонами щитовидной железы с первых недель беременности. Во II группу вошли 47 (40,9%) беременных, имеющих гипотиреоз, выявленный во второй половине беременности, и не получавшими заместительной терапии. По-видимому, это связано с тем, что во время беременности симптомы гипотиреоза становятся менее выраженными в связи с компенсаторным увеличением функции щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери. Группу сравнения составили 34 беременных без нарушения функции щитовидной железы.

Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не отличался и составил в I группе 27,69 ± 1,02 лет; во II группе он равнялся 28,34 ± 1,05 годам, в группе сравнения - 27,12 ± 1,06 годам (р>0,05). Большинство обследованных было в возрасте 21-30 лет.

Анализ гинекологической заболеваемости выявил достоверно более высокую частоту воспалительного процесса матки и придатков, дисфункции яичников по типу олигоменореи, гиперпластических процессов эндометрия и бесплодия, преимущественно первичного, у пациенток с гипотиреозом по сравнению со здоровыми женщинами, что позволяет предположить определенное влияние патологии щитовидной железы на регуляцию и секрецию половых гормонов.

Достаточно высокой у беременных I и II групп была частота аллергических реакций (35,3% и 36,2% соответственно) на некоторые лекарственные препараты, продукты питания, что может указывать на возможные дефекты в системе иммунитета у этих женщин.

Беременные с гипотиреозом наблюдались совместно с эндокринологом. Проведение этиотропной заместительной гормональной терапии, направленной на коррекцию функции щитовидной железы женщинам с различными формами первичного гипотиреоза, определялось лабораторными и клиническими данными тиреоидного статуса каждой пациентки, а также данными о показателях функционального состояния щитовидной железы при нормальном течении беременности и развитии плода.

Заместительная терапия проводилась L-тироксином. Доза подбиралась каждой беременной индивидуально под контролем общего состояния и уровня гормонов щитовидной железы с мониторированием адекватности дозы не реже одного раза в месяц. В связи с впервые выявленным первичным гипотиреозом 15 (22,1%) беременным I группы был назначен L-тироксин, доза которого в среднем составила 50 мкг/сутки. 44 (64,7%) женщинам данной группы, получавшим L-тироксин до беременности, доза препарата была увеличена и составила 50-100 мкг/сутки. Остальные 9 (13,2%) женщин данной группы продолжили прием препарата в дозе 25 мкг/сутки.

При обследовании и наблюдении беременных проводили обычное клиническое обследование с изучением анамнеза, физикальных и лабораторных данных, реологических свойств крови, определением уровня ти-реотропного гормона и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование с использованием ультразвуковых диагностических приборов "То-shiba-SSH 140А" (Япония) и "Acuson 128 ХР/10" (Япония), кардиотокогра-

фа "Fetal Monitor AM 66" (Германия), после родов - гистологическое исследование.

Во время ультразвукового исследования осуществляли фетометрию, оценку степени зрелости плаценты и количества околоплодных вод. После 34 недель беременности всем женщинам проводили кардиотокографиче-ское исследование, после родов - гистологическое исследование плацент. Для изучения кровотока в системе «мать-плацента-плод» регистрировали кривые скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Для каждого сосуда вычисляли систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс. При гемостазиологическом исследовании крови осуществлялось определение активированного времени рекальцификации (АВР), активированного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), фибриногена, количества тромбоцитов и времени свертывания крови.

Для оценки показателей функционального состояния щитовидной железы проводили ультразвуковое исследование и определение базального уровня свободных фракций тиреоидных гормонов: fTj при помощи имму-нохемилюминисцентного автоанализатора ACS-180 plus (США) и ÍT4 на автоанализаторе ИММУЛАИТ фирмы ДРС (США); тиреотропного гормона при помощи иммунохемилюминисцентного автоанализатора ИММУ-ЛАИТ (США).

Все новорожденные были обследованы на наличие врожденного гипотиреоза. Обследование проводили на 3-5 сутки после рождения. Определяли сывороточные уровни в соответствие с нормами для новорожденных: ТТГ - 0-20 мкМЕ/мл, ÍT* - 13-33 пмоль/л и Я^ - 4,2-16,3 пмоль/л.

Математико-статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин проводили по t - критерию Стьюдента (Поляков И.В., Соколов И.С., 1975). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности более 95,0% (р<0,05). Для расчетов использовался пакет программ статистической обработки MS-Excel 5,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

У обследованных беременных на основании заключения эндокринолога, данных анамнеза, клинического обследования и результатов гормонального исследования были выявлены различные патогенетические формы гипотиреоза (табл. 1).

Таблица 1.

Патогенетические формы гипотиреоза в изучаемых клинических группах.

В I группе, женщинам которым диагноз заболевания был установлен до беременности, оказалось больше пациенток с послеоперационным гипотиреозом (16,2%). Во время беременности послеоперационный гипотиреоз выявлен только у 2 (4,3%) женщин. Это, по-видимому, связано с тем, что большинство женщин, перенесших в прошлом операции на щитовидной железе, активно обращались к эндокринологу или акушеру-гинекологу при планировании беременности.

В I группе гипотиреоз средней степени тяжести имели 9 (13,2%) беременных, легкой степени - 24 (35,3%), субклинический - 35 (51,5%) пациенток. 53 (77,9%) беременных получали заместительную терапию L-тироксином до наступления данной беременности. Во II группе гипотиреоз средней степени не выявлен. Гипотиреоз легкой степени имели 13 (27,7%) беременных, субклинический - 34 (72,3%) пациенток. Таким образом, наиболее распространенным (по степени тяжести) оказался субклинический гипотиреоз: в I группе - 51,5%, во II - 72,3%.

При анализе особенностей течения беременности отмечено, что у больных гипотиреозом наиболее частой формой патологии явилась угроза прерывания, имевшая место у 26 (38,3%) женщин I группы и 39 (82,9%) беременных II группы.

У 14 (20,6%) пациенток I группы беременность осложнилась гестозом, при этом у 9 (13,2%) - выявлялась легкая степень гестоза, у 5 (7,4%) -

средняя степень. Во II группе гестоз был выявлен у 15 (31,9%) беременных, причем у 8 (17,1%) - легкой степени, 7 (14,8%) - средней степени. При этом гестоз у женщин, не получавших терапию по поводу гипотиреоза, характеризовался более ранним началом. Так, в I группе гестоз, проявившийся до 32 недель беременности, выявлен у 2 (14,3%), во II группе -у 5 (33,3%) пациенток. В группе сравнения у 4 (11,8%) беременных выявлена только легкая степень гестоза.

Анемия отмечалась у 13 (19,1%) женщин I группы, 15 (31,9%) беременных II группы и 3 (8,8%) пациенток группы сравнения. Задержка развития плода была диагностирована в 9 (13,2%), 12 (25,5%) и 2 (5,9%) случаях, маловодие - в 5 (7,4%), 6 (12,8%) и 1 (2,9%) случаях, преждевременное созревание плаценты - в 11 (16,2%), 14 (29,8%) и 3 (8,8%) случаях соответственно.

При изучении особенностей периода гестации в зависимости от степени тяжести гипотиреоза выявлено, что угрожающее прерывание беременности в ранние сроки в I группе при гипотиреозе средней степени тяжести имело место в 4 (44,4%) случаях, при гипотиреозе легкой степени - 8 (33,3%) случаях, при субклиническом гипотиреозе - 7 (20%) случаях. Угроза преждевременных родов встречалась у данного контингента женщин в 2 (22,2%), 3 (12,5%) и 3 (8,6%) случаях, гестоз - в 3 (33,3%), 5 (20,8%) и 6 (17,1%) случаях соответственно.

У данного контингента женщин при гипотиреозе средней степени тяжести анемия диагностирована в 3 (33,3%) случаях, задержка развития плода - 4 (44,4%) случаях, при гипотиреозе легкой степени - 6 (25%) и 3 (12,5%) случаях, при субклиническом гипотиреозе - 4 (11,4%) и 2 (5,7%) случаях соответственно.

Угрожающее прерывание беременности в ранние сроки во II клинической группе при гипотиреозе легкой степени имело место в 8 (61,5%) случаях, при субклиническом гипотиреозе - 18 (52,9%) случаях. Угроза преждевременных родов встречалась у данного контингента женщин в 5 (38,5%) и 8 (23,5%) случаях соответственно.

Гестоз у женщин, не получавших заместительную гормональную терапию, встречался при гипотиреозе легкой степени в 6 (46,2%) случаях, при субклиническом гипотиреозе - 9 (26,6%) случаях. У данного контингента женщин при гипотиреозе легкой степени анемия диагностирована в 5 (38,5%) случаях, задержка развития плода - 4 (30,8%) случаях, при суб-

клиническом гипотиреозе - в 10 (29,4%) и 8 (23,5%) случаях соответственно.

На фоне проводимого лечения беременность удалось пролонгировать до 37 нед и более у 62 (91,2%) беременных I группы и 39 (82,9%) женщин II группы. Преждевременные роды произошли у 6 (8,8%) и 8 (17,1%) женщин соответственно. В группе сравнения своевременные и преждевременные роды были у 32 (94,1%) и 2 (5,9%) женщин соответственно.

Одним из самых частых осложнений в родах у больных гипотиреозом было несвоевременное излитие околоплодных вод. В I клинической группе это осложнение встречалось у 19 (27,9%) женщин, во II группе - 19 (40,4%) и в группе сравнения - 5 (14,7%) пациенток. Путём операции кесарева сечения было родоразрешено 20 (29,4%) пациенток I группы. Показаниями к операции явились: у одной женщины - острая гипоксия плода, 2 -первичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, 2 - подозрение на несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения, одной - тяжелый гестоз, не поддающийся медикаментозной коррекции, и у 14 беременных операция была произведена по сумме относительных показаний («пожилая» первородящая, длительное бесплодие, хроническая гипоксия плода, отсутствие биологической готовности организма к родам, тазовое предлежание, крупный плод).

Путём операции кесарева сечения было родоразрешено 18 (38,3%) пациенток II группы. Показаниями у 2 женщин была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, одной - подозрение на несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения, 4 женщин - острая гипоксия плода, 3 - первичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, 2 - тяжелый гестоз, не поддающийся медикаментозной коррекции, одной - состояние после операции на глазах и у 5 операция была произведена по сумме относительных показаний («пожилая» первородящая, длительное бесплодие, хроническая гипоксия плода, отсутствие биологической готовности организма к родам, тазовое предлежание). В группе сравнения 2 (5,9%) пациентки были родо-разрешены путем операции кесарева сечения. Показаниями у одной женщины была патология глаз, у другой операция была произведена по сумме относительных показаний (тазовое предлежание, крупный плод, «пожилая» первородящая).

Таким образом, частота операции кесарева сечения несколько чаще встречалась во II группе, чем в I группе (38,3% и 29,4% соответственно, р>0,05). При этом у женщин, не получавших заместительную гормональную терапию гипотиреоза, экстренное оперативное родоразрешение производилось в 2,2 раза чаще, чем у беременных, получавших данную терапию.

При изучении течения родов в зависимости от степени тяжести гипотиреоза выявлено, что у женщин, получавших заместительную гормональную терапию, беременность удалось пролонгировать до 37 нед и более в 33 (94,3%) случаях при субклиническом гипотиреозе, 22 (91,7%) - при гипотиреозе легкой степени и 7 (77,8%) случаев при гипотиреозе средней степени тяжести. Преждевременные роды произошли только у 2 (5,7%) пациенток с субклиническим гипотиреозом, 2 (8,3%) - при гипотиреозе легкой степени и 2 (22,2%) женщин при гипотиреозе средней степени тяжести. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 9 (25,7%) женщин с субклиническим гипотиреозом, 5 (20,8%) - при гипотиреозе легкой степени и 5 (55,6%) женщин - при гипотиреозе средней степени тяжести.

У женщин, не получавших заместительную гормональную терапию, беременность удалось пролонгировать до 37 нед и более в 29 (85,3%) случаях при субклиническом гипотиреозе и 10 (76,9%) - при гипотиреозе легкой степени. Преждевременные роды произошли у 5 (14,7%) пациенток с субклиническим гипотиреозом и 3 (23,1%) - при гипотиреозе легкой степени. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 14 (41,2%) женщин с субклиническим гипотиреозом и 5 (38,5%) - при гипотиреозе легкой степени.

Таким образом, у женщин, не получавших заместительную гормональную терапию, преобладала субклиническая форма (72,3%) гипотиреоза. Поскольку субклиническая форма гипотиреоза диагностируется, как правило, во второй половине беременности, назначение заместительной терапии гормонами щитовидной железы часто не проводится, что неблагоприятно влияет на течение беременности и родов. Так, у данного контингента женщин достоверно чаще по сравнению с пациентками, получавшими заместительную гормональную терапию в период беременности, отмечались гестоз (31,9% и 20,6%, р<0,05), анемия (31,9% и 19,1%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (55,3% и 26,5%,

р<0,05), угроза преждевременных родов (27,6% и 11,8%, р<0,05), задержка развития плода (25,5% и 13,2%, р<0,05), преждевременные роды (17,1% и 8,8%, р<0,05), слабость родовой деятельности (19,2% и 13,2%, р<0,05) и несвоевременное излитие околоплодных вод (40,4% и 27,9% соответственно, р<0,05).

Наиболее благоприятные исходы беременности для матери и плода наблюдались в группе больных, у которых беременность наступила на фоне компенсированного тиреоидными гормонами гипотиреоза и в процессе беременности осуществлялась заместительная терапия. В связи с этим, важным является обследование и соответствующая гормональная подготовка женщин, планирующих беременность. Чрезвычайно важным является раннее выявление беременных с гипотиреозом, так как именно в ранние сроки гестации дефицит тиреоидных гормонов в материнском организме сказывается на развитии и формировании эмбриона и плода.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных были использованы следующие методы: ультразвуковое сканирование щитовидной железы, исследование тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы. По данным ультразвукового исследования щитовидной железы установлено, что в I группе диффузные изменения с явлениями гиперплазии наблюдались у 28 (41,1%) беременных, во II группе - у 16 (34,1%) женщин. Кистозные изменения в щитовидной железе отмечены у 8 (11,8%) и 3 (6,4%) женщин соответственно. В то же время у 32 (47,1%) женщин I группы и 28 (59,5%) беременных II группы структурных изменений щитовидной железы не выявлено.

Таким образом, ультразвуковое исследование необходимо включать в программу скрининга беременных для своевременного выявления анатомических изменений щитовидной железы.

Нами было изучено функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с различными формами гипотиреоза в динамике развития гестационного процесса.

В группе сравнения значение ТТГ в течение беременности практически не менялось, составив в I триместре - 1,67 ± 0,83 мкМЕ/мл, во II триместре -1,71 ± 0,57 мкМЕ/мл и 3! триместре -1,59 ± 0,76 мкМЕ/мл.

В I группе уровень ТТГ в I триместре беременности был достоверно выше, чем в группе сравнения, составив 5,89 ± 2,11 мкМЕ/мл (р<0,05) (табл. 2). В течении гестации, на фоне приема заместительной терапии, уровень гормона снижался, составив во II триместре - 2,53 ± 1,89 мкМЕ/мл и III - 2,69 ± 1,53 мкМЕ/мл (р>0,05). У женщин II группы уровень ТТГ был достоверно выше во II триместре (4,13 ± 2,07 мкМЕ/мл (р<0,05)), чем в группе сравнения, постепенно снижаясь в III триместре беременности (2,94 ± 1,66 мкМЕ/мл) (рис. 1).

мкМЕГмл

■ S ч

ч ч ■ - - ш т ■И

т т и т - ♦ Триместры беременности

1 триместр II триместр III триместр

—■♦ 'Группа сравнения * II клиническая группа ■ ■■ 1 клиническая группа

Рисунок 1. Динамика уровня ТТГ в сыворотке крови беременных в изучаемых клинических группах.

У беременных группы сравнения содержание ¡Т4 отличалось наиболее высокими цифрами в I триместре (15,7 ± 2,17 пМоль/л), затем оно постепенно уменьшалось, составив во II триместре беременности - 14,1 ± 1,54 пМоль/л и III триместре - 12,8 ± 1,38 пМоль/л. В I группе уровень ¡Т4 в I триместре беременности был достоверно ниже, чем в группе сравнения, составив 12,6 ± 1,08 пМоль/л (р<0,05). Во II и III триместрах уровень ¡Т4 достоверно не отличался, составив 16,3 ± 2,75 пМоль/л и 14,9 ± 2,63 пМоль/л соответственно (р>0,05). У беременных II группы показатель ¡Т4 достоверно не отличался от женщин группы сравнения, составив

во II триместре - 15,4 ± 3,17 пМоль/л, III - 15,1 ± 2,97 пМоль/л (р>0,05) (рис.2). пМоль/л

^ t 1 i - —™ л

Триместры беременности

1 триместр II триместр III триместр

• Группа сравнения ~* 'II клиническая группа '1 клиническая группа

Рисунок 2. Динамика уровня ¡Т4 в сыворотке крови беременных в изучаемых клинических группах.

У пациенток группы сравнения показатель fT3 в течении беременности значительно не менялся, составив в I триместре - 4,36 ± 1,23 пМоль/л, во II - 3,91 ± 1,69 пМоль/л и III триместре - 4,18 ± 1,35 пМоль/л (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика уровня !Т3 в сыворотке крови беременных в изучаемых клинических группах.

Значения уровня ¡Т3 в I группе достоверно не отличались в течении всего срока гестации и составили в I триместре 4,17 ± 1,45 пМоль/л, ко II триместру возросли до 4,61 ± 1,64 пМоль/л и в III триместре беременности несколько снизились до 4,53 ±1,16 пМоль/л. У женщин II группы уровень ¡Т3 достоверно не отличался от уровня гормона женщин группы сравнения, составив 4,21 ± 1,32 пМоль/л во II триместре и 4,46 ± 1,87 пМоль/л в III триместре беременности (р>0,05).

Содержание тиреоидных гормонов у беременных с субклиническим гипотиреозом в I и II клинических группах достоверно не отличалось от их содержания в группе сравнения. Наиболее высокие значения ТТГ в I группе отмечены в I триместре (3,19 ± 2,43 мкМЕ/мл (р>0,05)), во II и III триместрах имелось постепенное снижение уровня гормона (1,97 ± 1,56 мкМЕ/мл л и 1,83 ± 1,77 мкМЕ/мл соответственно (р>0,05)). У женщин, не получавших заместительную терапию гормонами, показатели ТТГ составили во II триместре 3,08 ± 2,27 мкМЕ/мл (р>0,05), несколько снижаясь в III триместре беременности (2,62 ± 2,41 мкМЕ/мл (р>0,05)).

Значения уровня ¡Т4 в I группе достоверно не отличались в течении всего срока гестации и составили в I триместре 14,1 ± 2,28 пМоль/л (р>0,05), ко II триместру возросли до 15,6 ± 2,34 пМоль/л (р>0,05) и в III триместре беременности несколько снизились до 15,2 ± 2,91 пМоль/л (р>0,05). У женщин с субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, уровень ¡Т4 достоверно не отличался от уровня гормона женщин группы сравнения, составив 15,2 ± 2,59 пМоль/л (р>0,05) во II триместре и 14,8 ± 2,36 пМоль/л (р>0,05) в III триместре беременности.

Значение ¡Т3 у беременных с субклиническим гипотиреозом I группы в I и II триместрах оставался практически без изменений (4,29 ± 1,35 пМоль/л и 4,26 ±2,13 пМоль/л соответственно (р>0,05)); в III триместре отмечалось незначительное его снижение (4,19 ± 1,62 пМоль/л (р>0,05)). У женщин, не получавших заместительную терапию гормонами, показатель ¡Т3 составил во II триместре 4,26 ± 1,73 пМоль/л (р>0,05), несколько снижаясь в III триместре беременности (4,19 ± 2,28 пМоль/л (р>0,05)).

При гипотиреозе легкой степени в I группе уровень ТТГ в I триместре беременности был достоверно выше, чем в группе сравнения, составив 6,12 ± 2,68 мкМЕ/мл (р<0,05). В течении гестации, на фоне приема

заместительной терапии, уровень гормона снижался, составив во II триместре - 2,41 ± 1,56 мкМЕ/мл и в III - 2,19 ± 1,31 мкМЕ/мл (р>0,05). У пациенток, не получавших заместительную терапию гормонами, показатели ТТГ были достоверно выше в течении всей второй половины беременности, чем у женщин группы сравнения, составив во II триместре -4,59 ± 1,72 мкМЕ/мл и в III триместре беременности - 3,23 ± 1,54 мкМЕ/мл (р<0,05).

У женщин I группы при гипотиреозе легкой степени уровень ¡Т4 в I триместре беременности был достоверно ниже, чем в группе сравнения, составив 12,9 ± 1,54 пМоль/л (р<0,05). Во II и III триместрах значения ¡Т4 достоверно не отличались, составив 15,9 ± 1,97 пМоль/л и 14,3 ± 2,63 пМоль/л соответственно (р>0,05). У беременных с гипотиреозом легкой степени, не получавших заместительную гормональную терапию, показатели Недостоверно не отличались от женщин группы сравнения, составив во II триместре - 15,7 ± 2,48 пМоль/л, в III - 15,3 ± 2,65 пМоль/л (р>0,05).

Уровень ¡Т3 в I группе при гипотиреозе легкой степени достоверно не отличался в течении всего срока гестации и составил в I триместре 4,11 ± 1,23 пМоль/л, ко II триместру возрос до 4,73 ± 1,92 пМоль/л и оставался высоким до конца беременности (4,61 ± 1,44 пМоль/л). У женщин с гипотиреозом легкой степени, не получавших заместительную гормональную терапию, показатели ¡Т3 достоверно не отличались от показателей гормона женщин группы сравнения, составив 4,15 ± 1,62 пМоль/л во II триместре и 4,61 ± 2,06 пМоль/л в III триместре беременности (р>0,05).

Таким образом, применение заместительной гормональной терапии во время беременности у женщин с различными формами гипотиреоза приводило к постепенному снижению уровня гормона ТТГ, что свидетельствовало об эффективности проводимой терапии.

Анализ результатов гормональных исследований показал, что содержание тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов колеблется в довольно значительных пределах, что, по-видимому, связано со степенью выраженности клинической симптоматики гипотиреоза и характера заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Анализ параметров УЗ-допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» выявил в I и II группах нарушения кровотока (в 45,6% и 87,2% случаев соответственно), которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления в исследуемых сосудах.

В результате анализа коагулограмм у пациенток I и II групп, оказалось, что у 32,4% и 72,3% больных соответственно наблюдалась тенденция к гиперкоагуляции. У беременных группы сравнения уровень фибриногена составил 3,21 ± 0,26 г/л. У женщин II группы содержание фибриногена было достоверно выше по сравнению с группой сравнения и составляло при субклиническом гипотреозе - 4,43 ± 0,31 г/л (р<0,05), при гипотиреозе легкой степени - 4,49 ± 0,37 г/л (р<0,05). У беременных, получавших заместительную гормональную терапию, содержание фибриногена было достоверно выше по сравнению с группой сравнения только при гипотиреозе средней степени тяжести, составив 4,41 ± 0,35 г/л (р<0,05). У беременных группы сравнения активированное время ре-кальцификации составило 71,5 ± 4,8 сек. У женщин II группы активированное время рекальцификации было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения и составляло при субклиническом гипотреозе - 59,3 ± 5,2 сек (р<0,05), при гипотиреозе легкой степени - 54,1 ± 4,1 сек (р<0,05). У беременных, получавших заместительную гормональную терапию, активированное время рекальцификации было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения только при гипотиреозе средней степени тяжести, составив 61,6 ± 4,1 сек (р<0,05). У беременных группы сравнения активированное частичное тромбопластиновое время составило 38,2 ± 2,6 сек. У женщин II группы активированное частичное тромбопласти-новое время было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения и составляло при субклиническом гипотреозе - 34,1 ± 2,9 сек (р<0,05), при гипотиреозе легкой степени - 31,6 ± 2,1 сек (р<0,05). У женщин I группы активированное частичное тромбопластиновое время было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения только при гипотиреозе средней степени тяжести, составив 34,8 ± 2,3 сек (р<0,05). Изменения количества тромбоцитов и протромбинового индекса в изучаемых клинических группах были статистически недостоверны.

При гистологическом исследовании плацент женщин группы сравнения практически во всех случаях (91,2%) строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационной норме. Хроническая плацентарная недостаточность выявлена в 23,5% случаев у женщин I группы, и в 82,9% случаев - у пациенток, не получавших заместительную гормональную терапию.

Клинико-лабораторное обследование проведено у 149 новорождённых. Дети матерей, не получавших заместительной гормональной терапии во время беременности, имели меньшую массу тела, чем дети здоровых женщин и пациенток, получавших данное лечение (средняя масса составила 3010,6 ± 274,8 г, 3576,5 ± 261,4 г и 3397,1 ± 311,2 г соответственно, р<0,05).

Плацента является относительно совершенным барьером, не позволяющим 1Т3 и 1Т4 матери переходить к плоду, поэтому ребенок не обязательно должен унаследовать гипотиреоз при наличии такового у матери. Кроме того, плацента обладает ферментом дейодазой, разрушающей ¡Т3 и ¡Т4. Плацента также относительно не проницаема и для тиреотропного гормона. Все новорожденные изучаемых групп были обследованы на наличие врожденного гипотиреоза. Средние уровни гормонов ТТГ, ¡Т4 и ¡Т3 составили: в I клинической группе - 6,38 ± 4,31 мкМЕ/мл, 21,7 ± 2,97 пМоль/л и 6,15 ± 1,78 пМоль/л, во II группе - 6,93 ± 3,87 мкМЕ/мл, 19,2 ± 3,46 пМоль/л и 5,51 ± 1,67 пМоль/л и в контрольной - 6,03 ± 4,52 мкМЕ/мл, 22,6 ± 2,68 пМоль/л и 6,22 ± 1,34 пМоль/л соответственно, и не выходили за рамки нормативных показателей ни у одного из детей.

Все новорождённые были выписаны из стационара или переведены на второй этап выхаживания. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность отсутствовала во всех группах.

Таким образом, на фоне заместительной терапии гормонами щитовидной железы происходит пролонгирование беременности до физиологических сроков родоразрешения, достоверно снижается частота осложнений гестационного периода и родов, количество оперативных вмешательств, достоверно повышается масса тела новорожденных. Дети, матерям которых проводилась заместительная гормональная терапия, обладают более высокой адаптационной способностью, у них благоприятнее протекает период новорождённости.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее распространенной (по степени тяжести) формой гипотиреоза, выявленной во время беременности, является субклиническая форма заболевания, составившая у женщин, получавших заместительную гормональную терапию - 51,5%, у неполучавших - 72,3%.

2. Гипотиреоз является маркером высокого риска развития осложнений беременности и родов, оказывает неблагоприятное влияние на развитие и жизнедеятельность плода, состояние его в родах. Так, у женщин, не получавших заместительной терапии, достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами встречались угроза прерывания беременности в ранние сроки (55,3% и 11,8%, р<0,05), гестоз (31,9% и 8,8%, р<0,05), угроза преждевременных родов (27,6% и 5,9%, р<0,05), задержка развития плода (25,5% и 5,9%, р<0,05), преждевременные роды (17,1% и 5,9%, р<0,05), слабость родовой деятельности (19,2% и 8,8%, р<0,05), несвоевременное излитие околоплодных вод (40,4% и 14,7%, р<0,05), оперативное родоразреше-ние (38,3% и 5,9% соответственно, р<0,05).

3. Дети матерей, не получавших заместительной гормональной терапии во время беременности, имели меньшую массу тела, чем дети здоровых женщин (средняя масса составила 3010,6 ± 274,8 г и 3576,5 ± 261,4 г соответственно, р<0,05).

4. Наиболее неблагоприятными для течения беременности и прогноза перинатальной патологии является сочетание повышения уровня ТТГ и снижения уровня П"4 в сыворотке крови, а также изменения в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции и нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

5. Проведение своевременной адекватной заместительной гормональной терапии оказывает выраженное положительное влияние на клиническое течение беременности и исход для матери, плода и новорожденного. Так, полученная терапия способствовала пролонгированию беременности до физиологических сроков родов у 91,2% пациенток (у не получивших данное лечение - 82,9%, р<0,05) и позволила снизить частоту развития гестоза (20,6% и 31,9%, р<0,05), угрожающего прерывания беременности в ранние сроки (26,5% и 55,3%, р<0,05), угрозы преждевременных родов (11,8% и 27,6%,

р<0,05) и задержки развития плода (13,2% и 25,5% соответственно, р<0,05).

6. У женщин, получивших заместительную гормональную терапию во время беременности, достоверно реже по сравнению с пациентками, не применявшими данное лечение, отмечались преждевременные роды (8,8% и 17,1%, р<0,05), слабость родовой деятельности (13,2% и 19,2%, р<0,05), несвоевременное излитие околоплодных вод (27,9% и 40,4%, р<0,05), оперативное родоразрешение (29,4% и 38,3%, р<0,05) и асфиксия при рождении (20,6% и 38,3% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с различными формами гипотиреоза необходимо проводить комплексное обследование с определением уровня тиреоид-ных гормонов, ультразвуковым исследованием щитовидной железы, ультразвуковым и допплерометрическим исследованием маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, изучением реологических свойств крови.

2. Сравнительно быстрое увеличение потребности организма женщины в тиреоидных гормонах имеет место уже на самых ранних сроках беременности, что у многих женщин сопровождается декомпенсацией или недостаточной для ранних сроках беременности компенсацией гипотиреоза. Сразу после первичной консультации акушером-гинекологом и эндокринологом заместительную дозу Ь-тироксина практически всем беременным необходимо увеличить обычно на 50 мкг. В дальнейшем, обычно с 22-24 недели гестации, дозу препарата у большинства женщин необходимо увеличить в целом за беременность на 50-75 мкг. Подбор дозы должен базироваться на определении уровня ТТГ и ¡Т4 в сыворотке крови, при этом основной целью заместительной терапии является поддержание низко нормального уровня ТТГ (< 2,0-2,5 мкМЕ/мл).

3. У беременных с гипотиреозом, впервые выявленным во время беременности, подбор дозы Ь-тироксина на основании динамики уровня ТТГ и П"4 в сыворотке крови бывает нередко затрудненным, поскольку исходно существенно повышенный уровень ТТГ приходит к норме медленно. Поэтому при выявлении гипотиреоза препарат необходимо назначать немедленно, добавляя к рассчитанной на обычную массу беременной дозе (1,6-1,8 мкг/кг) еще 50 мкг.

4. Всех беременных с гипотиреозом необходимо госпитализировать за 2-3 недели до предполагаемого срока родов с целью решения вопроса о методе родоразрешения и подготовке к нему.

5. Всех детей в обязательном порядке нужно обследовать на наличие врожденного гипотиреоза на 5-7 сутки после рождения. При этом необходимо определять сывороточные уровни ТТГ, П"4 и ¡Т3 в соответствие с нормами для новорожденных: ТТГ - 0-20 мкМЕ/мл, П"4 -13-33 пмоль/л и ¡Т3 -4,2-16,3 пмоль/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ляшко Е.С., Перфильева Н.В., Сандухадзе И.Н. Особенности течения беременности у женщин с гипофункцией щитовидной железы после лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона //Проблемы репродукции. - 2003. -№5. -С. 45-46.

2. Сандухадзе И.Н. Течение беременности у женщин с гипофункцией щитовидной железы и необходимость назначения L-тироксина женщинам с верифицированным диагнозом первичного гипотиреоза //Проблемы репродукции. - 2003. - №5. - С. 52.

3. Сандухадзе И.Н. Необходимость назначения L-тироксина во время беременности женщинам с верифицированным диагнозом первичного гипотиреоза //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: III конференция молодых ученых России с международным участием. - М., 2004. - С. 17.

Заказ N9 294 Подписано в печать 24.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п л. 1

ООСГЦифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72-. ; .

тш.с/г.ги < Г.^578

2 2 МАР 2005 Н 5 ;

Оглавление диссертации Сандухадзе, Инга Нодариевна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ГИПОТИРЕОЗЕ - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. /Обзор литературы/.

1.1. Функция щитовидной железы во время беременности.

1.2. Биологическая роль тиреоидных гормонов женщины во время беременности

1.3. Гипотиреоз. Этиология и патогенез. Диагностика. Лечение.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности течения беременности и родов у женщин с различными формами гипотиреоза.

3.2. Оценка функционального состояния щитовидной железы при различных формах гипотиреоза.

3.3. Данные кардиотокографического исследования.

3.4. Данные эхо графического исследования.

3.5. Данные допплерометрического исследования в системе "мать-нлацента-плод".

3.6. Данные изучения реологических свойств крови.

3.7. Данные гистологического исследования плацент.

3.8. Клиническая характеристика новорождённых, течения неонатального периода.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сандухадзе, Инга Нодариевна, автореферат

В последние годы рост йодной эндемии и ухудшение экологической обстановки на территории России способствуют прогрессирова-нию тиреоидной патологии [23, 46].

Щитовидная железа является одним из важнейших звеньев ней-роэндокринной системы и оказывает существенное влияние на репродуктивную функцию [14, 26, 66, 67, 69, 107, 143, 169, 224]. Подтверждением наличия тесной связи тиреоидной и репродуктивной систем является изменение функции щитовидной железы во время беременности и лактации [5, 28,40, 49, 56, 65, 87, 89, 115, 190, 191, 192, 193].

Из заболеваний щитовидной железы во время беременности на третьем месте по частоте после эутиреоидного зоба и диффузного токсического зоба стоит гипотиреоз.

Гипотиреоз матери оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, развитие нервной системы плода и формирование интеллекта будущего ребенка [1,2, 15, 23, 78, 84, 109, 112, 113, 114, 121, 122, 133, 159, 199, 222, 240].

Однако многие вопросы сочетания особенностей функции щитовидной железы с патологией репродукции и гестационного периода остаются нерешенными. До настоящего времени определенные затруднения вызывает тактика врача при различных формах гипотиреоза у беременных и организация системы их наблюдения. Нельзя считать окончательно решенным вопрос о сроках беременности и длительности осуществления мониторного контроля за проводимой заместительной терапией; требуют конкретизации особенности ведения беременности при гипотиреозе. Не выделены до настоящего времени четкие критерии состояния и степени нарушения фетоплацентарной системы при различных формах гипотиреоза, а также особенности неонатального периода у новорожденных матерей с данной патологией.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с различными формами гипотиреоза на основе комплексного изучения тиреоидной и фетоплацентарной систем.

В соответствии с этой основной целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Установить структуру основных нозологических форм гипотиреоза у беременных женщин.

2. Изучить клинические особенности течения беременности и родов у женщин с различными формами гипотиреоза.

3. Оценить перинатальные исходы у данного контингента женщин.

Научная новизна.

• Впервые комплексно изучены взаимоотношения между кровотоком в маточных артериях и артериях пуповины, содержанием гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и показателями, отражающими развитие и состояние плода и новорожденного у беременных с различными формами гипотиреоза;

• на основании комплексного анализа данных эхографиче-ского, допплерометрического и гормонального исследований изучено состояние фетоплацентарного комплекса у женщин при гипотиреозе в сопоставлении с особенностями течения гестационного периода; установлена связь между степенью тяжести гипотиреоза и частотой осложнений беременности;

• разработаны диагностические критерии, оптимальная тактика ведения и методы сочетанной патогенетически обоснованной терапии беременных с различными формами гипотиреоза;

• разработана комплексная, поэтапная система организованных мероприятий ведения данного контингента беременных в условиях акушерского стационара.

Практическая ценность и внедрение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гнпетирсоз является маркером высокого риска развития осложнений гестационного процесса.

3. Ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной. функции у женщин с различными формами гипотиреоза способствуют профилактике осложнений беременности, пролонгированию ее до срока физиологических родов и рождению здорового потомства. 4. Изучение тиреоидного статуса детей, рожденных у матерей с различными формами гипотиреоза на фоне проводимой терапии, свидетельствует, что уровни гормонов щитовидной железы (ТТГ, fT4 и ГГ3) у обследованных соответствуют нормам для новорожденных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Система мать-плацента-плод у женщин с различными формами гипотериоза"

ВЫВОДЫ.

2. Гипотиреоз является маркером высокого риска развития осложнений беременности и родов, оказывает неблагоприятное влияние на развитие и жизнедеятельность плода, состояние его в родах. Так, у женщин, не получавших заместительной терапии, достоверно чаще по сравнению со здоровыми женщинами встречались угроза прерывания беременности в ранние сроки (55,3% и 11,8%, р<0,05), гестоз (31,9% и 8,8%, р<0,05), угроза преждевременных родов (27,6% и 5,9%, р<0,05), задержка развития плода (25,5% и 5,9%, р<0,05), преждевременные роды (17,1% и 5,9%, р<0,05), слабость родовой деятельности (19,2% и 8,8%, р<0,05), несвоевременное нзлитие околоплодных вод (40,4% и 14,7%, р<0,05), оперативное родоразрешение (38,3% и 5,9% соответственно, р<0,05).

4. Наиболее неблагоприятными для течения беременности и прогноза перинатальной патологии является сочетание повышения уровня ТТГ и снижения уровня fT4 в сыворотке крови, а также изменения в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции и нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

6. У женщин, получивших заместительную гормональную терапию во время беременности, достоверно реже по сравнению с пациентками, не применявшими данное лечение, отмечались преждевременные роды (8,8% и 17,1%, р<0,05), слабость родовой деятельности (13,2% и 19,2%, р<0,05), несвоевременное излитие околоплодных вод (27,9% и 40,4%, р<0,05), оперативное родо-разрешение (29,4% и 38,3%, р<0,05) и асфиксия при рождении (20,6% и 38,3% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным с различными формами гипотиреоза необходимо проводить комплексное обследование с определением уровня тиреоидных гормонов, ультразвуковым исследованием щитовидной железы, ультразвуковым и допплеромет-ричсским исследованием маточно-плацентарного и фетоп-лацентарного кровотока, изучением реологических свойств крови.

2. Сравнительно быстрое увеличение потребности организма женщины в тиреоидных гормонах имеет место уже на самых ранних сроках беременности, что у многих женщин сопровождается декомпенсацией или недостаточной для ранних сроках беременности компенсацией гипотиреоза. Сразу после первичной консультации акушером-гинекологом и эндокринологом заместительную дозу L-тироксина практически всем беременным необходимо увеличить обычно на 50 мкг. В дальнейшем, обычно с 22-24 недели гестации, дозу препарата у большинства женщин необходимо увеличить в целом за беременность на 50-75 мкг. Подбор дозы должен базироваться на определении уровня ТТГ и fT4 в сыворотке крови, при этом основной целью заместительной терапии является поддержание низко нормального уровня ТТГ (< 2,0-2,5 мкМЕ/мл).

3. У беременных с гипотиреозом, впервые выявленным во время беременности, подбор дозы Ь-тироксина на основании динамики уровня ТТГ и fT4 в сыворотке крови бывает нередко затрудненным, поскольку исходно существенно повышенный уровень ТТГ приходит к норме медленно. Поэтому при выявлении гипотиреоза препарат необходимо назначать немедленно, добавляя к рассчитанной на обычную массу беременной дозе (1,6-1,8 мкг/кг) еще 50 мкг.

5. Всех детей в обязательном порядке нужно обследовать на наличие врожденного гипотиреоза на 5-7 сутки после рождения. При этом необходимо определять сывороточные уровни ТТГ, fT4 и fT3 в соответствие с нормами для новорожденных: ТТГ — 0-20 мкМЕ/мл, fT4 — 13-33 пмоль/л и fT3 - 4,2-16,3 пмоль/л.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сандухадзе, Инга Нодариевна

1. Айламазян Э.К. Решенные и нерешенные проблемы перинатальных инфекций: реалии, перспективы. // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. С. 3-7.

2. Айламазян Э.К, Комаров Е.К., Михнина Е.А. Регуляция функции яичников у больных с диффузным нетоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков. // Вестн. Росс, ассоц. акуш-гин. — 1996. -№ 1. С. 17-19.

3. Аксенова А.Н., Бодяжина В.И., Ванина JI.B. Физиологическая и патологическая беременность, фетоплацен-тарная система. // В кн.: Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Г.М.Савельевой. 2-е изд., перер. и доп. -М.: Медицина, 1996. - С. 5-6.

4. Алипов В.И., Бескровный С.В., Носова А.Т. и др. Лечебный эффект тиреоидина у эутиреоидных женщин с ановуляторным бесплодием. // Акушерство и гинекология. — 1988. №11. — С. 5356.

5. Баграмян Э.Р. Особенности гормональных изменений в системе мать-плацента-плод. // Дис. . д-ра мед. наук., М., 1980.

6. Баграмян Э.Р., Бархатова Т.П. // Акушерство и гинекология. — 1984.-№4.-С. 73-76.

7. Баграмян Э.Р., Касаткина Ю.Н., Аметов А.С. // Сов. медицина. — 1977.-№6.-С. 51-54.

8. Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д., Малышева В.А. // Акушерства и гинекология. 1987. - №2. - С. 29-32.

9. Базина М.И., Ямонова М.В., Цхай В.Б. Возможности гормональной диагностики различных стадий фетоплацентарной недостаточности. // Актуальные вопр. перинатологии.: Матер, науч.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 37-38.

10. Бакулева Л.П., Гнеушев Е.Т., Бачурин А.А., Смирнов В.И. Профилактика и лечение невынашивания беременности. II Минск, 1973.-С. 290-294.

11. Бакшеев Н.С. Эндемический зоб и беременность. // Киев: Медицина, 1963.

12. Балаболкин М.И. Гормоны гипоталамуса и их значение для регуляции эндокринной системы. II Клиническая медицина. — 1987. №3. — С. 17-24.

13. Балаболкин М.И. Эндокринология. II М.: Медицина, 1989. 415 с.

14. Балаболкин М.И. II Тер. арх. 1997. - №10. - С. 5-10.

15. Балаболкин М.И. Современные подходы к лечению диффузно-токсического зоба. // Тер. архив. — 1995. №10. - С. 15-18.

16. Бархатова Т.П. Репродуктивная функция и развитие детей у женщин с заболеваниями щитовидной железы и надпочечников. // Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1978.

17. Безлепкина О.В., Семичева Т.В., Яровая И.С. Синдром Van Wuk-Grumbach у детей. // Проблемы эндокринологии. — 1994. — Т. 40, №4.-С. 35-38.

18. Бескровный С.В. Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы у женщин с бесплодием, обусловленнымгипофункцией щитовидной железы. // Дисс. канд.мед.наук. — Л. 1981.

19. Бескровный С.В., Ткаченко Н.Н., Носова Л.Г. Использование тиреоидных препаратов в лечении больных с эутиреоидной ги-перпролактинемической недостаточностью яичников. // Тез. докл. 15-го Всесоюз. съезда акуш.-гинек. — Донецк, 1989. — С. 7575.

20. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. // Библиотека практического врача. — М.: Медицина, 1987. 256 с.

21. Бунатян А.Ф., Басс Ж.Ж., Алимова И.А. // Акушерство и гинекология. 1970. - № 11с. 17-21.

22. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. // Медикал маркет. — 1997. -№26. С. 42-44.

23. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. // Проблемы эндокринологии. — 1998. — Т. 44, №2.-С. 19-21.

24. Вакуленко А.Д. // Проблемы эндокринологии. — 1980. №5. — С. 82-87.

25. Варламова Т.М., Керова А.Н., Абуд И.Ю., Озерова О.Е., Шехтман М.М. // Акушерство и гинекология. — 1999. №4. - С. 22-25.

26. Велатищев Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста. // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. — 1996.-Т. 41, №2.-С. 5-12.

27. Великолуг К.А., Шацова Е.Н. Динамика содержания эстрадиола, плацентарного лактогена и тиреотропных гормонов у беременных женщин с тареопатиями в условиях Европейского Севера //Акуш. и гин.- 1997. №4. - С. 47-49.

28. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А. и др. Заболевания щитовидной железы. // Под ред. И.И. Дедова: Методические рекомендации. — М., А.О. «Медицинская газета», 1996. — С. 85-89.

29. Виктор 10., Вуд Э.К. Недоношенность. // М.: Медицина, 1991. — 386 с.

30. Вихяяева Е.М. Топическая диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока в антенатальной охране плода при синдроме плацентарной недостаточности. // Вести. АМН СССР. — 1987.-№4.-С. 28-35.

31. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. // М.: Медицинское информационное агенство, 1997. — 768 с.

32. Внотченко СЛ., Океанова Т.А., Федосеева Г.И. Современные принципы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы. // Методические рекомендации. — М., 1988.

33. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России. // Проблемы эндокринологии. — 1996. -№1.-С. 30-33.

34. Гладкова А.И. // Проблемы эндокринологии. — 1984. №3. — С. 79-89.

35. Дистергова О.В. Лечение заболеваний эндокринной системы. // Методические указания для студентов старших курсов и интернов. Под род. Д.А. Поташова. — Омск, 1993.

36. Држевецкая И.А. Принципы системности в нейрогуморальной связи лактнрующей матери и ее ребенка. Значение для постна-тального развития. // Физиология человека АН СССР. — 1991. -Т. 17, №5. -С. 164-169.

37. Дубинина И.И., Горелова О.Д., Санаева Н.А. Нетипичные формы гипотиреоза. // Болезни и дисфункции нейроэндокринной системы при беременности и в послеродовом периоде: Сб. науч. труд.-Рязань, 1994. -С. 39-41.

38. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. // Мн.: Высш. шк., 1997.-604 с.

39. Измайлов Г.И. Иммунологические аспекты в патогенезе гипотиреоидных состоянии. Лекция. // Полтава, 1996. — 27 с.

40. Калинин А.П., Потемкина Е.Е., Петева Н.В. Иммунологические аспекты АИТ. // Проблемы эндокринологии. — 1994. №1. — С. 56-57.

41. Кан Н.И. Прогнозирование и профилактика развития крупного плода в условиях женской консультации. // Дис. . канд. мед. наук.—Ташкент, 1986.

42. Касаткина Э.П., Соколовская В.Н. Гиперплазия щитовидной железы у подростков: патогенез и лечение. // Проблемы эндокринологии. 1988. - Т. 34, №2. - С. 38-42.

43. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология: Руководство для врачей. // JL: Медицина, 1986. — 312 с.

44. Колпаков Л.Ф., Возовин А.В. Коррекция органических и функциональных нарушений щитовидной железы в акушерстве. // Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 1996. - С. 67-71.

45. Кривчик Г.В. Пути совершенствования диспансеризации беременных высокого перинатального риска. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1996. — 21 с.

46. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Пономарев Л.П. Экологические проблемы репродуктивного здоровья. // Акушерство и гинекология. 1993. - №1. с. 12-14.

47. Ларичева И.П., Внтушко С.А. Новые аспекты состояния плода и новорожденного. // Новые технологии в диагностике и лечении. Суздаль, 1995. — 61 с.

48. Лобова Т.А. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями и аменореей. // Автореф. дне. . канд. мед. наук. — М., 1990. — 24 с.

49. Ломакин М.С., Арцимович Н.Г. Биологические активные вещества, ассоциированные с плацентой // Акушерство и гинекология. 1991. - №9. - С. 6-9.

50. Мазур В.А., Устинович А.К., Зубович В.И. и др. Состояние здоровья беременных, рожениц и новорожденных детей в районах БССР, подвергшихся радиоактивному загрязнению за период 1981-1989 гг. // Вестник АМН СССР. 1991. - №11. - С. 22-24.

51. Маколкнн В.И., Старовойтова С.П., Щедрина И.С. Терапевтические «маски» первичного гипотиреоза. // Тер. архив. — 1996. -№1. —С. 49-51.

52. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов .И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. // Пособие для врачей. — М., 2003. — 47 с.

53. Новикова Р.И., Черний В.И., Кабанько Т.П., Шпоков В.Г. Функциональное состояние гнпофизарно-тиреоидной системыпри тяжелых формах позднего токсикоза беременных, // Акушерство и гинекология. 1986. - №4. — С. 37-40.

54. Потемкин В.В. Эндокринология. // М.: Медицина, 1986.

55. Потин В.В., Юхпова Н.А., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины (лекция). // Проблемы эндокринологии. — 1989. — Т. 35, №1. — С. 4448.

56. Привалов В.А., Яйцев С.В., Суслов Т.А., Селиверстов О.В. Заболевания щитовидной н околощнтовидных желез. // Тез. докл. Всссоюз. симпозиума по хирургической эндокринологии. -Харьков, 1991. С. 95-96.

57. Прилспская В.II., Ларичева И.П., Лобова Т.А. Функция щитовидной железы у больных с вторичной аменореей. // Акушерство и гинекология. 1987. - №9. - С. 29-31.

58. Прилепская В.Н., Лобова Т.А. Гипофизарно-тиреоидная система у больных с нарушениями менструальной функции. // Акушерство и гинекология. — 1991. №3. — С. 5-7.

59. Прилепская В.Н., Лобова Т.А. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями. // Акушерство и гинекология. — 1991. №9. — С. 51-54.

60. Прилепская В.Н., Лобова Т.А., Ларичева И.П. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом. // Акушерство и гинекология. 1990. - №4. - С. 35-37.

61. Рахматулласва Г.Р. // Проблемы эндокринологии. — 1986. №1. -С. 77-81.

62. Розен В.Б. Основы эндокринологии. // М.: Медицина, 1994.

63. Розовский И.С., Спесивцева В.Г. // Сов. медицина. — 1967. №9. -С. 64-69.

64. Рымашевская Э.П. Взаимоотношения между уровнями эстрогена, прогестерона и альдостерона при нормальной беременности и осложненной привычным невынашиванием. // Дис.канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1977.

65. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. // М.: Медицина, 1991. — 276 с.

66. Садыкова М.Ш., Зигизмунд В.А., Моисеева О.М., Файзиева Ф.Т. Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой и ти-реоидной систем в динамике менструального цикла. JJ Акушерство и гинекология. — 1987. №3. — С. 36-39.

67. Сахаров В.И., Чочуа И.Т. И акушерство и гинекология. — 1967. -№5.-С. 18-20.

68. Серов В.Н., Кожин А.А., Сабуров Х.С. Нейроэндокринные нарушения менструального цикла. // Ташкент: Медицина, 1984. — 124 с.

69. Сидорова И.С., Полуденцов Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от пренатапьных показателей фетопла-центарного и маточноплацентарного кровотока // Росс, вестн. пе-ринат. и педиатрии. — 1995. -Т. 40, №4. С. 14-18.

70. Скворцова М.Н., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности. // В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митько-ва, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. — Т. 2. С. 9-28.

71. Соснова Е.А. Особенности репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1988. — 24 с.

72. Соснова Е.А., Ларичева И.П. Гормональные взаимоотношения в гипофизарно-яичниковой системе у больных гипотиреозом и диффузным токсическим зобом. // Акушерство и гинекология. —1990.-№4.-С. 38-42.

73. Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии. // М.: Медицина, 1989.-С. 143-159.

74. Стракова Н.Т. Клиническая эндокринология. // М.: Медицина,1991.-512 с.

75. Суплотова Л.А., Губина В.В., Карнаухова Ю.Б. Скрининг врожденного гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йод-дефицитных заболеваний. // Проблемы эндокринологии. — 1998. Т. 44, №1. - С. 19-21.

76. Талантов В.В. Эндемический зоб. Сущность. Экология и генетика в этиологии дефиниция. // Проблемы эндокринологии. — 1989. Т. 35, №4. - С. 43-45.

77. Терещенко Л.И. Гормональные нарушения и их регуляция у женщин с привычным невынашиванием беременности. // Дис— канд. мед. наук. — М., 1982.

78. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В., Носова Л.Г. Гипотиреоз и гиперпролактинемия. // Акушерство и гинекология. — 1989.-№10.-С. 40-43.

79. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В. и др. Патогенез гормональной недостаточности яичников у женщин с первичным гипотиреозом. // Вестник Российской ассоциации акуш.-гинек. — 1997.-№3.-С. 37-39.

80. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы. II Акушерство и гинекологии. — 1994. №1. -С. 8-9.

81. Тропько Н.Д., Чеботарев В.Ф. Основные направления современной иммуноэндокринологии. II Проблемы эндокринологии. — 1990. Т. 36, №4. - С. 87-91.

82. Тыщенко З.Н. Беременность и гипотиреоз в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири. // Дисс. канд.мед.наук. — Омск, 1999. — 140 с.

83. Ушакова Г.А. Клинические лекции по детской и подростковой гинекологии (методическое пособие). //Кемерово, 1996. — 178 с.

84. Хакимова С.Х. // Всесоюзная конференция по вопросам физиологии и патологии эндокринной системы женщин. — Душанбе, 1965.-С. 100-105.

85. Цирельников Н.И. Загрязнение окружающей среды и медико-биологические проблемы современной эволюции человека // Проблемы общественного здоровья. Новокузнецк, 1994. - С. 19-20.

86. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // Л.: Медицина, 1987. 296 с.

87. Шинкарева Л.Ф., Трусов В.В., Тетелютина Ф.К. Содержание гонадотропинов, тиреотропина и гормонов щитовидной железы у больных генитальным эндометриозом в течение менструального цикла. // Акушерство и гинекология. — 1987. №9. — С. 24-28.

88. Эгарт Ф.М., Камалов К.Г., Васильева Е.В. и др. Нетипичные клинические варианты гипотиреоза. // Проблемы эндокринологии. 1991. - Т. 37, №5. - С. 4-7.

89. Aboul-Khair S.A., Crooks J., Turnbull A.C., Hytten F.E. The physiological changes in thyroid function during pregnancy. //J.Clin. Sci.- 1964.-Vol. 27.- P. 195-207.

90. Amino N. Autoimmuniti and hypothyroidism // Baillieres clin. Endocrinol. Metobolit. 1988. - Vol. 2, №3. - P. 591 - 617.

91. Amino N., Aozas M., Tamaki H. et al. // Ner York: Frontiers in Thyroidology. Plenum Medical. 1986. - P. 1381-1387.

92. Amino N., Tada H., Ilidaka Y. //J. Endocr. Invest. 1996. - Vol.19 -P. 59-70.

93. Ballabio M., Poshyachinda M., Ekins R.P. Pregnancy induced changes in thyroid function: role of human chorionic gonadotropin as putative regulator of maternal thyroid. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. - Vol. 73. - P. 824 -831.

94. Bech K., Iloier Madsen M., Feedt - Rasmussen U. et al. Thyroid function and autoimmune manifestations in insulindepen-dent diabetes mellitus during and after pregnancy. // Acta Endocrinol. (Copenh). - 1991. - Vol. 124. - P. 534-539.

95. Becks G.P., Burrow G.N. Thyroid disease and pregnancy. //Med. Clin. North. Am. 1991. - Vol. 75. - P. 121-150.

96. Bernal J., Pckonen F. Ontogenesis of nuclear 3,5,3' triiodothyronine receptors inhuman fetal brain. // Endocrinology. — 1984. Vol. 114. -P. 677-680.

97. Bogner U., Ilegedus L., Hansen J. M. et al. // Eur. J. Endocrinol . 1995.-Vol. 132.-P. 69-74.

98. Boll R., Freedman D. В., Holmes J. C. et al. Low normal concentrations of free thyroxin in serum in late pregnancy: physiological fact,non technical arterfact // Clin. Chem. 1989. - Vol. 35. - P. 1891 -1896.

99. Bona G., Chiovato L., Campra D. et al. Thyroid autoimmunity: really an important cause of sporadic congenital hypothyroidism? // PanMinerva Medica. 1991. - Vol. 33. - P. 145-172.

100. Bood G. Le comptage maternal des mouvements foetaur. Une metholle simple et sure de surveillance de la grossesse. // Rev. franc. Gynec. Obstetr. 1988. - Vol. 83, №11. - P. 693-695.

101. Brander A., Kivisaari L. Ultrasonography of the thyroid during pregnancy. // J. Clin. Ultrasound. 1989. - Vol. 17. - P. 403 -406.

102. Brown R.S. Immunoglobulins affecting thyroid growth: a continuing controversy. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. Vol. 80.-P. 1506-1508.

103. Brown R.S., Bellisario R.L., Botero D. et al. Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor-blocking antibodies in over one million babies. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996.-Vol. 81.-P. 1147-1151.

104. Brown R.S., Keating P., Mitchell E. Maternal thyroid blocking immunoglobulins in congenital hypothyroidism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - Vol. 70. - P. 1341-1346.

105. Burrow G.N. Editorial: thyroid status in normal pregnancy. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. - Vol. 71. - P. 274 - 275.

106. Burrow G.N. Thyroid function and hyperfiinction during gestation. // Clin. Chem. 1993. - Vol. 14. - P. 194 - 202.

107. Burrow G.N., Fisher D. A., Larsen P. R. Maternal and fetal thyroid function. // N. Engl. J. Med. 1994. -Vol. 331. - P. 10721078.

108. Bussen S., Steck T. Thyroid autoantibodies in euthyroid nonpregnant and pregnant women with recurrent abortions. // Hum. Re-prod. 1995. - Vol. 10. - P. 2938-2940.

109. Cappoen J.-P. Physiologie de la thyroide pendaut la grossesse. Moyens dexploitation. // Rev. frans. Gynycol. Obstetr. — 1989. -Vol. 84, №12. P. 893 - 897.

110. Cheung C.K., Swaminathan R. Urinary excretion of some proteins and enzymes during normal pregnancy. // Clin. Chem. — 1989. Vol. 35. - P. 1978 -1980.

111. Chiovato L. Recent insights in the pathogenesis neonatal hypothyroidism. The Thyroid and age. // European Thyroid Symposium. Italy, 1998. - P. 90-108.

112. Chiovato L., Bassi P., Santini F. et al. Antibodies production complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmue thyroiditis. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1993. Vol. 77. - P. 1700-1705.

113. Contempre В., Jauniaux E., Calvo R. et al. Detection of thyroid hormones in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. -Vol. 77.-P. 1719- 1722.

114. Costagliola S., Many M-C., Stalmans-Falys M. et al. Transfer of thyroiditis, with syngeneic spleen cells sensitized with the human thyrotropin receptor to naive BALB/c and NOD mice. // Endocrinology. 1996. - Vol. 137. - P. 4637- 4643.

115. Crooks J., Tullocl M. I., TurrbuII A. C. et al. Comparative incidence of goitre in pregnancy in Iceland and Scotland. // Lancet.- 1967. Vol. 2. - P. 625 - 627.

116. Cunningham E.T., Souza E.B. Interleukin I receptors in the brain and endocrine tissues. // Immunol. Today. — 1993. Vol. 14. - P. 171-176.

117. Dafnis E., Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: ptysiology and pathoptysiology. // Am. J. Med. Sci. — 1992. Vol. 303. - P. 184-205.

118. Davis L.E., Lucas M.J., Hankins G.D.V. et al. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. // Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1989. -Vol. 160, №1. - P. 63-70.

119. Deboel S., Bormyns M., Jonckheer M. et al. Thyroid hormone reserve in asymptomatic autoimmune thyroiditis. // Acta Endocrinol. (Copenh). 1987. - Vol. 114. - P. 336-339.

120. Delange F. Correction of iodine deficiency: benefits and possible side effects. // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol. 132. - P. 542543.

121. Delange F., Biirgi H. Iodine deficiency disorders in Europe. // Bull. W.H.O. 1989. - Vol. 67. - P. 317 - 325.

122. Delange F., Fisher D.A., Glinoer D. Research in congenital hypothyroidism. // New York: Plenum Press, 1989. Vol. 1. - P. 367.

123. Desai R.K., Norman R.J., Jialal I., Joubert S.M. Spectrum of thyroid function abnormalities in gestational trophoblastic neoplasia. // J. Clin. Endocrinol. (Oxl). 1988. - Vol. 29. - P. 583-592.

124. Dorangeon P.-H., Quereux C, Wahl P. Hyperthyroidine et grassesse. Stude muiticentrique retrospective Nord-Picardie-Champagne. A propos de 48 cas. // Rev. france. Gynecol. Obstetr. 1989. - Vol. 84, №12. - P. 905-913.

125. Dorey F., Bernardin M., Luton J. P. Thyroide et fertilite. // Contracept. Fertil. Sexnal. 1989. - Vol. 17, №6. - P. 537 -541.

126. Drury M., Surgue D., Drury R. // Clin. exp. Obstet.Gynec. — 1984. Vol. 11.-P. 79-89.

127. Dubuis J-M., Glorieux J., Richer F., Dussault J.H., Van Vliet G. Outcome of severe congentional hypothyroidism: closing the developmental gap with early high dose levothyroxine treatment. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 222-227.

128. Dumont J.E., Lamy E., Roger P. Maenhaut C. Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors. // Physiol. Rev. — 1992. -Vol. 72. P. 667-697.

129. Fenzi G.F., Bartalena L., Lombardi A. et al. Thyroid autoimmunity and endomic goiter. // Endocr. Exp. — 1986. Vol. 20, №1. - P. 49-56.

130. Ferrari C., Paracchi A., Parisio E. et al. Serum free thyroid hormones in different degrees of hypothyroidism and euthyroid autoimmune thyroiditis. // Acta Endocrinol. (Copenh). — 1987. Vol. 114. - P. 559-564.

131. Gembicki M. // Endocr. Pol.- 1984. Vol. 35. - P. 61-78.

132. Geva E., Lessing J.В., Lerner-Geva L., Azem F., Yovcl I., Amit A. The presence of antithyroid patients with unexplained infertility and tubal obstruction. // American Journal of Reproductive Immunology. 1997. - Vol. 37(2.)-P. 184-186.

133. Giordano C., Stassi G., De Maria R. et al. Potential involvement of Fas and its ligand in the pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis. // Science. 1997. - Vol. 275. - P. 960-962.

134. Girling J. С, De Svviet M. Thyroxine dosage during pregnancy in women with primary hypothyroidism. // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1992.-Vol. 99.-P. 368-370.

135. Gleicher N. Autoantibodies and pregnancy loss. // Lancet. — 1994. -Vol. 343.-P. 747-748.

136. Glinoer D. The thyroid function during pregnancy: maternal and neonatal aspects. // In: Beckers C, Reinwein D. (eds) The Thyroid and pregnancy. New York, 1991. - P.35-43.

137. Glinoer D. Thyroid regulation during pregnancy. // In: Delange F., Dunn J.T., Glinoer D. (eds) Iodine Deficiency in Europe: A Continuing Concern. NATO ASI Series. Plenum Press. New York, 1993. - Vol. 241. - P. 181-190.

138. Glinoer D. The thyroid gland and pregnancy: iodine restriction and goitrogenesis revealed. //Thyroid Int. — 1994. Vol. 5. - P. 1-16.

139. Glinoer D. Risk/benefit of thyroid hormon supplementation during pregnancy. The Thyroid and Tissues. // European Thyroid Symposium. Strasbourg, 1994. - P. 192-199.

140. Glinoer D. The thyroid in pregnancy: a European perspective. //Thyroid Today. 1995. - Vol. 18. - P. 1-11.

141. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. // Clin. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 40. - P. 102-116.

142. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of cndocrine adaptation from physiology to pathology. // Endocr. Rev. 1997. - Vol. 18. - P. 404-433.

143. Glinoer D. Thyroid hyperfunction during pregnancy. The Thyroid and age. // European Thyroid Symposium.- Italy, 1998. P. 313.

144. Glinoer D., Delange F., Labourcur I. et al. Maternal and neonatal thyroid function at birth in an area of marginally low iodine intake. // J. Clin. Endocrinol. Mctab. 1992. - Vol. 75. - P. 800-805.

145. Glinoer D., De Nayer P., Bourdoux P. et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990.-Vol. 71.-P. 276-287.

146. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A raudomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. -Vol. 80. P. 258-269.

147. Glinoer D., Lemone M. Goiter and pregnancy: a new insight ito an old problem. // Thyroid. 1992. - Vol. 2. - P. 65-70.

148. Glinoer D., Mc Guire R. A., Gershengorn M.C. et al. Effects estrogen on thyroxine biding globulin metabolism in Rhesus monkeys. // Endocrinology. — 1977. - Vol. 100. - P. 917.

149. Glinoer D., Rihai M., Grun J.P., Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymtomatic autoimmune thyroid disorders. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994.-Vol. 79.-P. 197-204.

150. Glinoer D., Ternander-Soto M.L., Bourdoux P. et al. Pregnancy in patiente with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991. Vol. 73. - P. 421-427.

151. Goodwin Т. M., Hershman J. M., Cole L. Increased concentration of the free P subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1994. - Vol. 73. - P. 770-772.

152. Goodwin T.M., Montoro M., Mestman J.H. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 67. - P. 648.

153. Goodwin T.M., Montoro M., Mestman J.H., Pekary A.E., Hershman J.M. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 75. - P. 1333.

154. Grodstein F., Goldman M.B., Ryan L., Cramer D.W. Self reported use of pharmacenticals and primary ovulatory infertility. // Epidemiology.-1993.-Vol. 4. P. 151-156.

155. Hall R. Pregnancy and autoimmune endocrine disease. // In: Bail-liere's Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 9. - P. 137-155.

156. Hassan M. A., Miller N. J., Hamdi I. M. et al. Consideration on some hormone binding proteins during pregnancy. // Horm. Metab. Res. 1991. - Vol. 23. - P. 85-87.

157. Hershman J. M. Editorial: role of human chorionic gonadotropin as a thyroid stimulator. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. Vol. 74. - P. 258-259.

158. Hidaka Y., Anino N., Iwatani Y. et al. Increase in peripheral natural killer cell activity in patients with autoimmune thyroid disease. // Autoimmunity. 1992. - Vol. 11. - P. 239-246.

159. Hotlling D. R., Sherwood L. M. The effects of pregnancy on circulating triiodothyronine. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1971. Vol. 33. - P. 783-786.

160. Jovanovic-Peterson L., Peterson C.M. De novo hypothyroidism in pregnanciens complicated by type I diabetes, subclinical hypothyroidism, and proteinuria: a new syndrome. // Am. J. Obstet.Gynecol. 1988. - Vol. 59, №2. - P. 442-446.

161. Kanasawa S., Nakamura A., Saida K., Tojo S. II Acta obstet. gynec. scand. 1976. - Vol. 55. - P. 201-205.

162. Kaplan M. M. Monitoring thyroxine treatment during pregnancy. //Thyroid.-1991. Vol. 2. - P. 147-152.

163. Kennedy R.L., Darne J. The role of HCG in regulation of the thyroid gland in normal and abnormal pregnancy. // Obstet. Gynecol. — 1991.-Vol. 78.-P.298.

164. Kennedy R.L., Sheridan E., Dame J. et al. Thyroid function in choriocarcinoma: demonstration of a thyroid stimulating activity in serum using FRTL-5 and human thyroid cells. //Clin. Endcfcrinol. (Oxf). 1990. -Vol. 33. - P. 227-237.

165. Kimura M., Amino M., Tamaki H. et al. Physiologic thyroid activation in normal early pregnancy is indused by circulating HCG. II Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 7. - P. 775.

166. Kimura M., Amino N., Tamaki H. et al. Gestational thyrotoxicosis and hypermesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. II Clin. Endocrinol. (Oxf). 1993. - Vol. 38. - P. 345350.

167. Kincade P.W., Medina K.L., Smithson G., Scott D.C. Pregnancy. A clue to normal regulation of В lymphopoiesis. // Immunology Today. 1994. - Vol. 15. - P. 539-544.

168. Kologen M., Fung H., Darke С. et al. Pospartum thyroid dysfunction and HLA status. I I Europ. J. Clin. Invest. 1990 - Vol. 20, №1 - P. 56-60.

169. Koopdonk-Kool J.M., de Vijlder J.J.M., Veenboer G.J.M. et al. Type II end type III deiodinase activity in human placenta as a function of gestational age. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996 - Vol. 81 P. 2154-2158.

170. Lao T.T., Chin R.K.H., Swaminathan R. Thyroid function in pre-eclampsia. // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. 1988 - Vol. 95, № 9 - P. 883-888.

171. Lao T.T., Chin R.K.H., Swaminathan R., Lam G. M. Maternal thyroid hormones and outcome of pre-eclamptic pregnancies. // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. 1990 - Vol. 97, №1 - P. 71-74.

172. Lazarus J.H. Autoimmune thyroiditis: repercussions during and after pregnancy. The Thyroid and age.// European Thyroid Symposium.- Italy, 1998, April 30 May 2 - P. 15-27.

173. Lazarus JvH., Ammari F., Oretti R., Parkes А.В., Richards C.J., Harris B. Clinical aspects of recurrent postpartum thiroiditis. // J. Roy. Coll. Gen. Pract. 1997 - Vol. 47 - P. 305-308.

174. Lazarus J.H., Hall R., Othman S. et al. The clinical spectrum of postpartum thiroid disease. // Quart. J. Med. 1996 - Vol. 89 — P. 429-35.

175. Lazarus J.H., Othman S. Thyroid disease in relation to pregnancy. //Clin. Endocrinol. 1991 - Vol. 34 P. 91-98.

176. Lejenne В., Griin J.P., De Nayer P. et al. Antithyroid antibodies underlying thyroid abnormalities and miscarriage or pregnancy-induced hypertension. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993 - Vol. 100 -P. 669 - 672.

177. Liesenkotter K.P., Gopel W., Bogner U. et al. Earliest prevention of endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy. // Eur. J. Endocrinol. 1996 - Vol. 134 - P. 443-448.

178. Lemon M., Bevan B.R., Li T.C., Pennington G.W. Thyroid function in trophoblastic disease. // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1987 Vol. 94 - P. 1084-1088.

179. Leung A.S., Millar L.K., Koonings P.P. et al. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. // Obstet. Gynecol. 1993 - Vol. 81 -P. 349-353.

180. Limanova Z. // Csl. Gynek. 1986 - Vol. 51 - P. 358-362.

181. Man E.B., Serunian S.A. Thyroid function in human pregnancy. IX. Development or retardation of 7-year-old progeny of hypothyrox-inemic women. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1976 - Vol. 125 - P. 949-57.

182. Mandel S.J., Larsen P.R., Seely E.W., Brent G.A. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. //N. Engl. J. Med. 1990 - Vol. 323 - P. 91-96.

183. Mann K., Hoermann R. Thyroid stimulation by placental fetors. // J. Endocrinol. Invest. 1993 - Vol. 16 - P. 378-384.

184. Mariotti S. The role of iodine in autoimmune thyroid disease in humans. The Thyroid and Iodine. // European Thyroid Symposium.- Warsaw, 1996 P. 155-168.

185. Mariotti S., Barbesino G., Caturegli P. et al. False negative results observed in anti-thyroid peroxidase autoantibody determination by competitive radioimmunoassays using monoclonal antibodies. // Eur. J. Endocrinol. 1994 - Vol. 130 - P. 552-558.

186. Mc Dougall I.R. Endocrine disorders in pregnancy. // London, 1996 -P. 3-60.

187. Mc Dougall I.R., Maclin N. Hypothyroid women need more thyroxine when pregnant. //J. Fam. Pract. 1995 - Vol. 41 - P. 238-240.

188. Mestman J.H., Goodwin M., Montoro M.M. Thyroid disorders of pregnancy. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1995 - Vol. 14 -P. 41-71.

189. Morreale de Escobar G., Calvo R., Escobar de Rey F., Obregon M.J. Thyroid hormones in tissues from fetal and adult rats. // Endocrinology. 1994 - Vol. 134 - P. 2410-2415.

190. Munoz A., Rodrigues-Pena A., Perez-Castillo A., Ferreiro B. et al. Effects of neonatal hypothyroidism on rat brain gene expression. // Mol Endocrinol. 1991 - Vol. 16-P. 239-45.

191. Nauman J., Glinoer D., Braverman E. The Thyroid and Iodine. // European Thyroid Symposium. Warsaw, 1996.

192. Nishimura R., Ide K., Utsunomiya T. et al. Fragmentation of the p-subunit of human chorionic gonadotropin produced by choriocarcinoma. // Endocrinology. 1988 - Vol. 123 - P. 420-425.

193. Nordenberg D.F., Ratajezak R., Rybakowa M. et al. The Damaged Brain of Iodine Deficiency. // N.Y., 1991 - P. 279-283.

194. Nordenberg D.F., Sullivan К., Maberly G. et al. Iodine Deficiency in Europe. // Eds F. Delange et al. New York, 1993 -P. 211-217.

195. Orgiazzi J., Leclere J. The Thyroid and Tissues. // European Thyroid Symposium. Strasbourg, 1994-P. 169-177.

196. Parker J.H. Amerlex free triiodthyronine and free thyroxine levels in normal pregnancy. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1985 -Vol. 92. - P. 1234-1238.

197. Pedersen K.M., Laurberg P., Iversen E. et al. Amelioration of some pregnancy associated variations in thyroid function induced by iodine supplementation. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993 -Vol. 77-P. 1078-1083.

198. Peterson M. Thyroid disease and fertility // Immunal. Allergy Clin. North. Am. 1994 - Vol. 14 - P. 725-738.

199. Pinchera A., Mann. K., Hostalek U. The Thyroid and age. // European Thyroid Symposium.- Italy, 1998, April 30 May 2. - P. 180.

200. Piosik P.A., Van Groeningen M., Ponne N.J., Bolhuis P.A. RC3/neurogranin structure and expression in the caprin brain in relation to congentional hypothyroidism. // Mol. Brain Res. 1995 -Vol. 29-P. 119-130.

201. Piosik P.A., Van Groeningen M., Ponne N.J., Valentijn L.J. Caprine homologue of rodent 5' AMP-activated protein kinase subunit and yaest SNF4/CAT3 is down-regulated by thyroid hormone. Submitted.

202. Polk D.H. Thyroid hormone metabolism during development. // Re-prod. Fertil. Dev. 1995 - Vol. 7 - P. 469-477.

203. Pop V.J., de Vries E., Van Baar A.L. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995 - Vol. 80 - P. 35613566.

204. Praft D.E., Kaberlein G., Dudkiewicz A., Gleicher N. The association of antithyroid antibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent first trimester abortions in the next pregnancy. //Fertil. Steril. 1993 - Vol. 60 - P. 1001-1005.

205. Premawardhana L.D.K.E., Lazarus J.H., Adams H., Parkes A.B. Abnormalities of thyroid function and morphology 7-10 yeas after postpartum thyroid dysfunction (PPTD). // J. Endocrinol. Invest. -1996-Vol. 19-P. 74.

206. Rampe O., Jansson R., Raresson F.A. Effects of L-thyroxine and iodide on the development of autoimmune postpartium thyroiditis. //J. Clin. Endocrinol. 1999 - Vol. 70, №4 - P. 1014-1018.

207. Rasmussen N.G., Hornnes P.J., Hegediis L., Feldt-Rasmussen U. Serum thyroglobulin during the menstrual cycle, during pregnancy, and post partum. // Acta EndocrinoL (Copenh). 1989 - Vol. 121, №2 - P. 168-179.

208. Robbins J. Thyroxine transport and the free hormone hypotheses. // Endocrinology. 1992 - Vol. 131 - P. 546-547.

209. Romano R., Jannini E.A., Pepe M. et al. The effects of iodopro-phylaxis on thyroid size during pregnancy. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991 - Vol. 164 - P. 482-485.

210. Ross H.A., Exalto N., Kloppenborg P.W.C., Benraad Th.J. Thyroid hormone binding in early pregnancy and the risk of spontaneous abortion. II Europ. J. Obstet. Gynecol. 1989 - Vol. 32, №2 -P. 129-136.

211. Roti E., Minelli R., Salvi M. Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant women. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996- Vol. 81 - P. 1679-1682.

212. Sakata S., Komaki Т., Shiraki S.-I. et al. Effect of serum ajbu-min concentration on free thyroxin (Amerlex FT4) values in healthy non-pregnant and pregnant women. // Clin. Chim. Acta. -1988 -Vol. 176-P. 225-226.

213. Singh A., Dantas Z.N., Stone S.C., Asch R.H. Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure: biochemical versus clinical pregnancies. // Fertility and Sterility. 1995 - Vol. 63(2) - P. 277281.

214. Swaminathan R., Chin R.K., Lao T.T. et al. Thyroid function in hyperemesis gravidarum. // Acta Endocrinol. (Copenh). 1989 -Vol. 120 - P. 155-160.

215. Thilly C., Vanderpas J.B., Bebe N. et al. Iodine deficiency, other trace elements and goitrogenic factors in the etiopa-thogeny of iodine deficient discorders. // Biol. Trace Elem. Res. -1992-Vol. 32-P. 229-243.

216. Thomas R., Reid R.S. Thyroid Disease and Reproductive Dysfunction: A Review. // Obstet. and Gynec. 1987 - Vol. 70, №5 -P. 789-798.

217. Thorpe-Beeston J.C., Nicolaides K.N. Fetal thyroid stimulating hormone response to maternal administration of thyrotropin - releasing hormone. // J. Obstet. Gynecol. - 1991 - Vol. 5 - P. 12441245.

218. Thorpe-Beeston J.G., Nicoloaides K.N., Felton C.V., Butler J., McGregor A.M. Maturation of the secretion of thyroid hormone and thyroid- stimulating hormone in the fetus. // N. Engl. J. Med. -1991 Vol. 324-P. 532-536.

219. Toft A.D. Thyroxine Therapy. // N. Engl. J. Med. 1994 - Vol. 331 -P. 174-180.

220. Van Wassenaer A.G., Kok J.H., De Vijlder J.J.M. et al. Effects of thyroxine supplementation on neurologic development in infants born at less than 30 weeks gestation. // N. Engl. Med. 1989 - Vol. 321-P. 13-16.

221. Volpe R. // Autoimmunity. -1992 Vol. 13 - P. 1-3.

222. Vulsma Т., De Vijlder J.J.M. Transplacental transfer of thyroid homones. The Thyroid and age. // European Thyroid Symposium.-Italy, 1998, April 30 May 2. - P. 39-47.

223. Vulsma Т., Gons M.H., De Vijlder J.J.M. Maternal fetal transfer of thyroxine in congentional hypothyroidism due to a total organification defect or thyroid agenesis. // New Engl. J. Med. - 1989 -Vol. 321-P. 13-16.

224. Vulsma Т., Kooistra L. Motor and cognitive development in children with congentional hypothyroidism. Reply. // J. Pediatr. 1995 -Vol. 126-P. 673-674.

225. Wasserstrum N., Anania C.A. Perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early pregnancy and inadequate replacement // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1995 - Vol. 42 - P. 353-358.

226. Weetman A.P. Is endemic goiter an autoimmune disease? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994 - Vol. 78 - P. 1017-1019.

227. Weetman A.P., Mc Gregor A.M. Autoimmune thyroid disease. // Endo-crinp reviews. 1994 - Vol. 15, №6 - P. 817-819.

228. Yoshimyra M., Hershman J.M. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. // Thyroid. 1995 - Vol. 5 - P. 425-434.