Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки с лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КРАСНОГОРСКАЯ Виктория Николаевна

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ С ЛАЗЕРНОЙ АКТИВАЦИЕЙ

ДИФФУЗИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2008

003172883

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учренздение:

Российский государственный медицинскии университет

Защита состоится « 16 » сентября 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. Войно-Ясенецкого» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. Войно-Ясенецкого»

Автореферат разослан « 10 » июня 2008 г

С Н Басинский

РИ Шатилова О И Лебедев В.В Егоров

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В.Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ГА - глазничная артерия

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛАД - лазерная активация диффузии

ЛП - липопротеиды

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛСЭ - локальная склерэктомия

МВС - миопия высокой степени

МДА - малоновый диальдегид

МЦР - микроциркуляторное русло

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ - пигментный эпителий

СМН - субретинальные неоваскулярные мембраны

СХП - супрахориоидальное пространство

ТТТ - транспупиллярная термотерапия

ТХЛК - транехориоидальная лазеркоагуляция

ТСЭ - трофическая склерэктомия

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия

ЭРГ - электроретинография

ЭЛ - электролабильность зрительного нерва

ЭЧ - электрочувствительность зрительного нерва

\

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Дистрофические заболевания сетчатки занимают ведущее место в глазной патологии Несмотря на многочисленные методы лечения, они остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Наиболее часто имеет место поражение макулярной области сетчатки. В связи с этим, не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии, обусловленная потерей центрального зрения, ограничением и утратой трудоспособности (К F Tabbara, 1997)

К дистрофическим заболеваниям сетчатки, вызывающим инвалидиза-цию по зрению, относятся неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая составляет 39,6%, и высокая близорукость (МВС) -26,7% (J.R. Vingerling, 1995, В J Curtin, 1985) Возрастной макулярной дегенерацией страдает около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму (F L Ferns, 1983, R Johannes, 1995) В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии (Л.А. Кацнельсон, 1990, J.Van New Kirk, 2000) При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев (F G Holz, 1994)

В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения (Е С Либман, Е В. Шахова, 1997, 2003)

В патогенезе дистрофических изменений в макуле рассматривают первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха (Р А Campochiaro, 1999, JBR Hammond, 1997; RW Young, 2004) По мнению многих авторов, в процессе макулярной дегенерации участвуют продукты пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ), а также первичные генетические дефекты (ЛА Голуб, 2004, S M Meyers, 1995; JA Oosterhuis, 1996; M. De La Paz, 1999, E Lin, 2000)

Множественные исследования выявили патологические изменения кровоснабжения глазного яблока (G. Chame, 1998, Е С Либман, 1976, Т H Киселева, 2005) Обнаружено, что 80-90% циркулирующей в глазу крови сосредоточено в хориоидее В связи с этим существует точка зрения, что развитие макулярной дегенерации связано с изменениями в капиллярах хориоидеи (Ю.И. Кийко, 2002)

Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем (И Г Борисова, 1989, В 3 Ланкин, 2001) Поэтому, патогенетически направленным в лечении макулярной дегенерации является применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, антигипоксантным и антиагрегантным свойствами, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в сетчатке Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематооф-тальмического барьера

В настоящее время большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что более предпочтительной является "адресная" доставка лекарственных препаратов (АП Нестеров и соавт, 2000, ЛФ Линник и соавт, 2001) Используемые с этой целью лазерное или крио - воздействия в области цили-арного тела приводят к созданию зоны, обладающей повышенной проницаемостью для лекарственных веществ (А П Нестеров и соавт, 2002) Между тем, лекарственные вещества, вводимые субконъюнктивально после проведения коагуляции склеры, не имеют прямого доступа к сосудистой оболочке и прежде, чем пройти через гематоофтальмический барьер, должны преодолеть всю толщину склеры, что значительно снижает концентрацию препарата, достигающего ткани "мишени"

В современной офтальмологии существует множество терапевтических, хирургических и лазерных методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки, однако ни один из них не дает убедительных и стойких результатов лечения В связи с этим возникает необходимость разработки системного подхода к лечению больных с ишемическими и гипоксическими заболеваниями сетчатки, с использованием диод-лазерного воздействия на сетчатку в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими активное антиокси-дантное действие

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка системы комплексного подхода к лечению дистрофических заболеваний сетчатки, включающей метод локальной склерэктомии с последующей лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза

Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. В ходе эксперимента оценить эффективность применения лазерной ак-тивиции диффузии и степень концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза при различных способах введения.

2 Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод лазерной активиции диффузии лекарственных препаратов больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

3. Провести анализ психоэмоциональных нарушений внутренней картины болезни и результатов их коррекции у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки

4 Исследовать состояние регионального и местного кровотоков у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

5 Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем на фоне проводимого лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

6 Оценить результаты лечения с использованием препарата Витрум вили форте у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки,

7. Провести сравнительную оценку клинической эффективности системы комплексного лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведена экспериментальная оценка эффективности применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов в тканях глаза, позволяющая создать максимальную концентрацию лекарственного препарата в хориоидее и сетчатке по сравнению с традиционными способами введения

Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая локальную склерэктомию, воздействие диодного лазерного излучения, анти-оксиданта гистохром и препарата Витрум вижн форте, позволяющая получить увеличение остроты зрения

Определена роль психоэмоциональных нарушений как одного из ведущих факторов, способствующих развитию макулярной дегенерации у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

Изучено влияние лазерной активации диффузии лекарственных препаратов на региональное и местное кровообращение, оксидантную и антиокси-дантную системы у больных ВМД и МВС

Доказана возможность улучшение зрительных функций у больных ВМД и МВС после применения препарата Витрум вижн форте, в связи с чем рекомендовано его использование 2 раза в год

На основе результатов исследования обосновано применение системы комплексного лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, оказывающее положительное влияние на зрительные функции, местный кровоток и биоэлектрическую активность сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложены и внедрены способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза, способствующий созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в тканях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735), способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953), включающий выполнение трофической склерэктомии для введения лекарственных препаратов непосредственно на хориоидею; способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ №2152195, Бюл № 19, 2000), способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265), включающий выполнение реваскуляризации хориоидеи с использованием коллагеновой гемостатической губки

Разработана система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное лечение, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов предложенного

6

лечения. Выявлено, что применение системы лечения способствует снижению прогрессирования макулярной дегенерации и стабилизации зрительных функций у больных в сроки до 2 лет

Показана роль психоэмоциональных нарушений в развитии дистрофических заболеваний и необходимость их психологической коррекции

Предложены и обоснованы допплерографическое исследование регионального и местного кровотоков у больных ВМД и МВС, исследование биохимических показателей сыворотки крови оксидаитной и антиоксидантной систем, характеризующих эффективность лечения с применением системы комплексного лечения

Предложено и обосновано применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС 2 раза в год в течение 3 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Новая система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозные воздействия, выявление и коррекция психоэмоциональных нарушений, позволяет повысить зрительные функции, функциональную активность сетчатки, улучшить региональный и местный кровотоки и устойчивую стабилизацию дистрофического процесса.

2 Выявленные психоэмоциональные нарушения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки свидетельствуют об их роли в развитии заболевания

3. Исследования оксидаитной и антиоксидантной систем в сыворотке крови у больных подтверждают эффективность патогенетического применения системы комплексного лечения больных ВМД и МВС

4 Применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС курсами 2 раза в год способствует сохранению устойчивой стабилизации дистрофического процесса в сетчатке

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены

• на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000),

• на Дальневосточной региональной конференции офтальмологов (Владивосток, 2000),

• на II Российско-китайском интернациональном фармацевтическом форуме «Применение лекарственных препаратов в традиционной терапии» (Благовещенск, 2005),

• на областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2006, 2007, 2008),

• на V Международной конференции «Глаукома теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007),

• на Японско-Российском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале XXI века Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007),

• на II съезде врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007),

• на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней с участием практических врачей (Орел, 2007),

• на VI международном конгрессе «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007),

• на выставке новых технологий при администрации Амурской области (Благовещенск, 2008),

• на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, отоларингологии и пропедевтики внутренних болезней АГМА с участием практических врачей глазного отделения МКБ (Благовещенск, 2008);

• на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней КрасГМА с участием практических врачей КМЦМГ им П Г Макарова (Красноярск, 2008)

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

По теме диссертационной работы опубликовано 42 статьи (из них 14 -в журналах рекомендованных ВАК РФ для печати). Получено 4 патента РФ, 6 рационализаторских предложений Работа «Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза» - лауреат гранта межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» в 2007 году

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 59 рисунками Указатель литературы включает 452 источника, из них 221 - отечественных публикаций и 231 - зарубежных

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Метод комплексного лечения ишемических и гипоксических заболеваний сетчагки внедрен в практическую деятельность клиники глазных болезней Амурской государственной медицинской академии, глазного отделения городской клинической больницы г Благовещенска, глазного отделения Амурской областной клинической больницы, глазного отделения Амурской областной детской клинической больницы, клиники глазных болезней Орловского государственного университета

Полученные результаты внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры глазных болезней в разделе «Заболевания сетчатки и зрительного нерва» На основании их составлены лекции для занятий с врачами офтальмоло! ами ФПК и ППС Амурской государственной медицинской академии.

Изданы методические рекомендации для офтальмологов «Лазерная активация диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза», «Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки патогенез, клиника, лечение», 2006, монография «Современные подходы к лечению ишемических и гипоксических заболеваний сетчатки», 2007 для клинических ординаторов, врачей-интернов и практических офтальмологов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные исследования проводились на базе городской клинической больницы I Благовещенска и Амурской областной клинической больницы в период с 2000 по 2007 п

Общая характеристика клинического материала Клинические исследования проведены у 425 больных (615 глаз) с дистрофическими заболеваниями сетчатки на добровольной основе Из них 212 больных (270 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) неэкссудативной стадии и 103 пациента (175 глаз) с миопией высокой степени (МВС), с выраженными дистрофическими хориоретинальными изменениями в макулярной зоне сетчатки; 30 больных (60 глаз) ВМД и 25 больных (50 глаз) МВС контрольной группы принимали препарат Витрум вижн форте, 55 пациентам было проведено тестирование (38 пациентов ВМД и 17 больных МВС) В контрольной группе здоровых людей (30 человек,60 глаз) были проведены допплерогра-фические исследования сосудов

Все пациенты были разделены на 3 группы 1 группу (контрольную) составили 54 больных (62 глаза) ВМД и 44 больных (53 глаза) МВС, лечение которым осуществляли путем введения гистохрома (0,2 % раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву Препарат вводили ежедневно в течение 10 дней

Во II группу были включены 64 больных (82 глаза) ВМД и 35 больных (68 глаз) МВС, которым выполняли трофическую склерэктомию (ТСЭ) с последующим введением препарата гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву ежедневно в течение 10 дней

В III группу (основную) вошли 76 больных (126 глаз) ВМД и 42 больных (54 глаза) МВС, которым выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ) с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза и последующей транехориоидальной лазерной коагуляцией (ТХЛК) В послеоперационном периоде больньм под конъюнктиву вводили препарат гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) ежедневно в течение 10 дней

Для лечения мы использовали гистохром - водорастворимый препарат эхинохрома Эхинохром - это хиноидный пигмент морских беспозвоночных,

9

относящихся к типу иглокожих, выделенный из панцирей и игл. Препарат обладает антигипоксантной и антиоксидантной активностью. Пациентам III группы при выписке рекомендовали прием препарата Витрум вижн форте по 1таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблегке 1 раз в день в течение 2 месяцев В состав препарата Витрум вижн форте входят активные вещества лютеин, зеаксантин, витамин С, Е, А, цинк, рибофлавин, селен, рутин, экстракт черники. Курс лечения проводили 2 раза в год

Мы провели исследования эффективности применения препарата Витрум вижн форте после ЛСЭ и ТХЛК Полученные результаты сравнили с данными контрольного исследования

Пациентам III группы проводили лечение с учетом разработанной системы

Рис 1 Схема системы комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

Среди исследуемых больных в контрольной группе I большее число составили женщины - 82,6% (табл 1) При анализе всех групп мы определили,

10

что женщины больше подвержены поражению макулы при дистрофических заболеваниях сетчатки Средний возраст больных варьировал от 52,3±7,5 до 58,5±8,2 лет

У больных ВМД среди сопутствующей патологии были выявлены гипертоническая болезнь в 64% случаев, атеросклероз - в 78%, ИБС - в 32% У больных МВС наиболее часто заболевание сопровождалось вегетососудистой дистонией по смешанному типу - 76%, гипертоническая болезнь наблюдалась в 28% случаев

Регистрацию данных, полученных в ходе обследования и лечения больных, проводили до лечения, на день выписки, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 2 года

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

Показатели I группа (контроль) II группа ТСЭ III группа ЛСЭ+ТХЛК

Число больных 98 99 118

Женщины 82,6% 70,6% 68,6%

Мужчины 17,4% 29,4% 31,4%

Число глаз 115 150 180

Возраст пациентов 54,4±6,2 58,5±8,2 52,3±7,5

Для оценки зрительных функций у больных определяли остроту зрения по общепринятой методике, с наилучшей коррекцией каждого глаза отдельно по таблице Головина - Сивцева, помещенной в аппарат Рота Исследование глазного дна проводили с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии Для объективизации исследований проводили фотографирование глазного дна на диапозитивную цветную пленку типа "Кодак - 100" с помощью фундус-камеры Торсоп (Япония) Данные методы исследования позволили оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва

Статическую периметрию выполняли на автоматическом компьютерном периграфе «Периком» (Россия) Исследования проводили в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости Яркость тест-объектов изменяли в границах от 0,32 до 1 ООО кд/м2 Количество предъявляемых тест-объектов составило 113 Диаметр предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм Проводили оценку глубины относительных дефектов (определение относительных и абсолютных скотом в поле зрения), осуществляли количественную оценку по дефициту площади поля зрения

Реоофтальмографию проводили по методике Л А Кацнельсона, при помощи реоплетизмографа РПГ-2-02 и пишущего прибора Н-327-5 Доппле-

ровское исследование регионального и местного кровотоков глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий проводили на аппарате АСШОЫ-128ХР-1О (Япония) линеиным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования С целью оценки функциональных результатов состояния сетчатки использовали элек-троретинографию Исследование выполняли на аппарате научно-медицинской фирмы МВИ (Медицина Биология Нейрофизиология, г Москва) С учетом локализации патологических изменений на сетчатке проводили локальную и общую ЭРГ сетчатки

Исследование психоэмоциональных нарушений у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки осуществляли с использованием следующих методик

1) структурированное интервью, содержащее анкетные данные, сведения о сопутствующих заболеваниях, информацию о времени настоящего заболевания,

2) ЛОБИ (личностный опросник бехтеревского института) для оценки типов психического реагирования на соматические заболевания [Сорокина Т Т, 2003],

3) клинический опросник К К Яхина для выявления и оценки невротических состояний [Менделевич Д М , Сорокина Т.Т., 2003],

4) госпитальная шкала тревоги и депрессии ПАВ8 (7щтопс1 А 8 , БпаНЬ И Р)

С помощью тестирования нами обследовано сплошным методом на добровольной основе 55 пациентов основной III группы с дистрофическими заболеваниями сетчатки (ВМД, МВС) в возрасте от 40 до 70 лет (из них 36 женщин и 19 мужчин) В группу обследованных вошли 38 больных ВМД и 17 больных МВС В зависимости от возраста все больные были разделены на 3 группы Первую группу А составили пациенты в возрасте от 40 до 50 лет, во вторую группу В вошли больные в возрасте от 50 до 60 лет, третью группу С составили больные в возрасте от 60 лет

В III группе в качестве биохимических показателей изучали содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных ВМД и МВС до и после лечения (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный малоновый диальдегид (МДА), а также количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке больных

Методика операции трофической склерэктомии

После ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором дикаина в нижне-наружном квадранте, на расстоянии 5-6 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5-6 мм В 10 мм от лимба склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4x4 мм В теноно-во пространство укладывали коллагеновую губку так, что ее край частично прикрывал трепанационное окно Затем на конъюнктиву накладывали непрерывный шов, под конъюнктиву вводили 0,4% - 0,5 мл раствора дексометазо-на В послеоперационном периоде в течение 10 дней больным под коньюнк-

12

тиву в область коллагеновой губки (участок, расположенный вне трепанаци-оиного отверстия) утром вводили гистохром 0,2% - 0,5мл Процедуру повторяли в течение 10 дней

Метод лазерной активации диффузии лекарственных препаратов Для активации диффузии лекарственных препаратов на первом этапе хирургического лечения в 10 мм от лимба выполняли локальную склерэкто-мию (ЛСЭ), одновременно в теноново пространство вводили коллагеновую губку На втором этапе в послеоперационном периоде для нарушения гемато-офтальмического барьера через конъюнктиву инфракрасным диодным лазером производили коагуляцию хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, которую мы назвали лазерной активацией диффузии (ЛАД)

Методика операиии локальной склерэктомии с лазеркоагуляиией хориоидеи

1 этап Всем больным в условиях операционной после ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором ди-каина в нижне-наружном секторе на склере, в 10 мм от лимба, выкраивали сквозное окно размером 4x4 мм до хориоидеи В теноновом пространстве формировали канал по направлению к заднему отделу глаза рядом с трепана-ционным отверстием и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8x10мм, которую предварительно смачивали в физиологическом растворе Затем на конъюнктиву накладывали один непрерывный шов Через конъюнктиву видна хориоидея в области ЛСЭ

2 этап В послеоперационном периоде на хориоидею в области трепа-национного отверстия проводили воздействие лазерным излучением на аппарате АЛОД-01 в режиме работы длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 800 мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм На область хориоидеи наносили от 8 до 10 лазерных коагулятов Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гемагоофтальмоло-гический барьер.

На следующий день после выполнения лазерной активации диффузии (ЛАД) всем больным назначали курс лечения с применением препарата гистохром 0,2 % - 0,5мл Гистохром вводили под визуальным контролем под конъюнктиву в сектор расположения трепанационного отверстия в течение 10 дней Конъюнктивальный шов снимали по истечении 10 дней с момента операции Коллагеновую гемостатическую губку оставляли с целью реваскуля-ризации заднего отдела глаза

Экспериментальные исследования были проведены на 27 кроликах (54 глаза) породы «шиншилла» Использовали животных, находящихся в одинаковых условиях содержания Первую группу составили 9 кроликов (контрольная группа) Животным второй группы (9 кроликов) была выполнена операция - трофическая склерэктомия Кроликам третьей группы (9 кроликов) после предварительно выполненной локальной склерэктомии (ЛСЭ) проводили транехориоидальную лазеркоагуляцию (ТХЛК)

Исследование содержания вещества-маркера в тканях глаза выполняли на кафедре биохимии АГМА Использовали спектрофотометр Shimadzu-770, с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале вещества-маркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюо-ресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм

Животным 1 группы (контрольной) под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина Кроликам 2 группы перед введением вещества-маркера выполняли ТСЭ Для этого в склере, в 8 мм от лимба, выкраивали сквозное отверстие размером 2x2 мм до хориоидеи В теноновом пространстве по направлению к заднему полюсу глаза формировали канал и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8x10мм, закрывающую трепа-национное отверстие. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов, затем под нее вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина

Кроликам 3 группы в 8 мм от лимба выполняли ЛСЭ размером 2x2 мм, к заднему полюсу глаза вводили коллагеновую гемостатическую губку размером 8x10мм После наложения конъюнктивального шва проводили ТХЛК на хориоидею в области ЛСЭ диодным лазерным излучением в режиме работы длина волны - 810 нм, энергия - 3,0 -3,6 Дж, мощность - 800 мВт - 1Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм На область хориоидеи наносили от 8 до 10 лазерных коагулята

Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гема-тоофтальмический барьер. Затем после лазерного воздействия под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина Через 1, 2 и 5 часов эксперимента животных трех групп (по 3 кролика,9 глаз) забивали методом воздушной эмболии и проводили энуклеацию Затем осуществляли исследование све-топоглощения флюоресцеина в склере, сосудистой оболочке и стекловидном теле

Для статистической обработки клинического материала использовали IBM PC PIV, с применением программы QUATRO PRO, версия 5 0, и Microsoft Excel 7 0а

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ клиинко-функциональных результатов применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов показал, что острота зрения у больных ВМД III группы увеличилась в среднем на 0,25 по сравнению с исходными данными (табл 2) Повышение остроты зрения наблюдали в 88,9%, при этом в 58,4% (44 пациента, 74 глаза) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3, в 30,5 % (19 пациентов, 38 глаз) - в среднем на 0,1 ив остальных случаях (13 пациента, 16 глаз) оставалась неизменной При динамическом наблюдении через 1 месяц после комплексного лечения острота зрения составила 0,66±0,04 В срок наблюдения от 3 до 6 месяцев имела место тенденция к увеличению уровня остроты зрения до 0,73±0,03, что на 0,08 превышает полученный результат лечения К 2 годам наблюдения прослежено 77,7% больных (59 пациентов, 98 глаз) Отмечено постепенное снижение

14

показателей в сравнении с полученным результатом лечения в среднем на 0,05 Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 76 % больных (45 пациентов, 74 глаза) в течение 2 лет, а у 24 % бочьных (14 пациентов, 24 глаза) острота зрения стабилизировалась

В группе больных МВС после курса лечения острота зрения в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК) повысилась на 0,23 Повышение остроты зрения мы наблюдали в 78,8% В 38,4 % (16 пациентов, 21 глаз) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3 В срок наблюдения до 3 месяцев имела место тенденция к стабилизации уровня остроты зрения К 6-му месяцу наблюдения отмечали постепенное снижение показателей в сравнении с полученным результатом лечения в среднем на 0,05 Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 74 % больных (31 пациент, 40 глаз) в течение года, а у 24 % больных (10 пациентов, 13 глаз), острота зрения стабилизировалась, у одного пациента острота зрения снизилась ниже исходного уровня на 0,1

Таблица 2

Динамика остроты зрения (с коррекцией) у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (М±ш)

Срок ВМД МВС

наблюдения (126 глаз) (54 глаз)

До лечения 0,39+0,02 0,31 ±0,02

После лечения 0,64±0,02*** 0,54±0,04**

Через 1 месяц 0,66±0,04*** 0,64±0,04***

Через 3 месяца 0,68±0,06*** 0,60±0,02***

Через 6 месяцев 0,73±0,03*** 0,59±0,04**

Через 12 месяцев 0,70±0,06*** 0,56±0,06**

Через 2 года 0,59±0,04** 0,53±0,03**

Примечание*,**, ***-различия достоверны по сравнению с исходными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

Через 2 года нами исследовано 68% (29 пациентов, 38 глаз) больных и отмечено достоверное сохранение среднего уровня повышения остроты зрения в основной группе Из них в 62 % случаев (18 пациентов, 26 глаз) этот показатель оставался выше исходного значения У 28 % больных (8 пациентов, 8 глаз) было отмечено снижение зрения до исходного уровня, в 10% (3 пациента, 4 глаза) показатель остроты зрения оставался ниже исходных данных в среднем на 0,18 На основании полученных результатов у больных ВМД и МВС в III группе повторный курс лечения гистохромом проводили через 1 год Препарат вводили под конъюнктиву 0,2% - 0,5 мл в течение 10 дней

По результатам компьютерной статической периметрии у больных ВМД (ЛСЭ + ТХЛК) после лечения наблюдали улучшение состояния поля зрения. Регистрировали уменьшение количества относительных и абсолютных скотом (Р<0,001) При динамическом наблюдении у больных ВМД отме-

чали максимальное уменьшение их числа через 3 месяца динамического наблюдения на 70,5% и 57,5% соответственно Через год эти показатели несколько уменьшились - 44,7% и 36% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом не менялось, а количество абсолютных скотом составило 8,76±0,49, или 23,7% (Р<0,001)

При динамическом наблюдении у больных MB С отмечено максимальное уменьшение относительных и абсолютных скотом через 1 месяц динамического наблюдения на 39,5% и 51,2% соответственно Через 12 месяцев эти показатели несколько уменьшились - 25,4% и 23,9% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом оказалось меньше на 22,8%, а количество абсолютных скотом составило 6,48±0,76, что на 26,2% меньше исходного уровня (Р<0,001)

Амплитуда «а» волны в основной группе у больных ВМД увеличилась сразу после курса лечения в среднем на 15,8 мкВ (Р<0,001) Улучшение показателей отмечено в 84,2% (64 пациента, 106 глаз) В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «а» волны непосредственно после лечения на 10 мкВ (Р<0,001)

Показатель амплитуды «в» волны у больных ВМД достоверно увеличился на 38,1 мкВ (Р<0,001) В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «в» волны непосредственно после лечения на 57,1 мкВ (табл 3)

Таблица 3

Динамика электрофизиологических исследований сетчатой оболочки у у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (М±ш)

Методы исследования Группа с ВМД (М±ш) Группа с МВС (М±т)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЭРГ- белый свет (мкВ) Волна «а» Волна «в» 12,3±1,6 78,2±4,4 28,1±2,4 Р<0,001 116,3±2,2 Р<0,001 21,8±1,2 86,4±3,4 31,8±0,8 Р<0,001 143,5±3,2 Р<0,001

ЭРГ-красный свет (мкВ) Волна «а» Волна «в» 6,3±0,4 13,9±0,8 13,2±0,3 Р<0,001 36,2±1,2 Р<0,001 5,8±0,7 16,4±1,1 7,5±0,9 Р<0,001 22,7±1,3 Р<0,001

При динамическом наблюдении показатели электроретинографии у больных ВМД характеризуют значительное улучшение работы сетчатки Отмечена стабилизация амплитуды «а» волны в течение 6 месяцев, когда средние по группе значения этого показателя определяли на уровне 29,2±2,4 мкВ В более поздние сроки, к 12 месяцам, амплитуда уменьшилась до 28,6±2,4 мкВ Стабилизация ее показателей на протяжении всего срока наблюдения в основной группе составляла 76% (57 пациентов, 96 глаз) Показатель «в» волны при динамическом наблюдении оставался достоверно повышенным по сравнению с исходными данными, в среднем до 98,3±6,3 мкВ (Р<0,001) Показатель локальной ЭРГ «а» волны достиг своего максимального значения к 6 месяцам наблюдения 14,4±0,1 мкВ (Р<0,001), отмечена стойкая стабилизация достигнутого результата 82% (62 пациента, 103 глаза) в процессе всего наблюдения При оценке значения «в» волны имело место наибольшее повышение к 3 месяцам - 38,6±1,2мкВ (Р<0,001) и относительное снижение к концу динамического наблюдения

У больных МВС в течение 6 месяцев после лечения показатель «а» волны в этой группе оставался достаточно высоким - 30,4±0,9 мкВ Через 2 года наблюдения выявлено снижение среднего уровня амплитуды «а» волны до 27,6±0,3 мкВ (Р<0,01), при ее стабилизации в 64% случаев (27 пациентов, 35 глаз) В период от 1 до 6 месяцев после лечения значения амплитуды «в» волны изменились с 86,4±6,4 мкВ до 153,5±5,2 мкВ В отдаленные сроки, через 2 года наблюдения, несмотря на некоторое снижение уровня амплитуды «в» волны до 133,5±4,2 мкВ, он оставался все же выше исходного Стабилизация этого показателя через 2 года после лечения составляла 57,3% случаев (24 пациента, 31 глаз)

При исследовании локальной ЭРГ показатель «а» волны в течение 3 месяцев после лечения оставался еще достаточно высоким - 8,9±0,5 мкВ, что на 65% выше исходного уровня, однако уже через 12 месяцев наблюдения выявлено падение среднего уровня амплитуды «а» волны до 8,4±0,6 мкВ, при ее стабилизации в 63% случаев (26 пациентов, 34 глаза) (Р<0,001) В более поздние сроки было установлено снижение значений амплитуды «а» волны до 7,8±0,8 мкВ, что на 25,7% выше исходного уровня Показатель «в» волны к трем месяцам наблюдения составил 26,4±1,4 мкВ, с некоторым снижением к 2 годам до 23,7±2,2 (Р<0,001), что превышает исходный уровень на 30,9%

Показатели ЭЧ и ЭЛ у больных ВМД в среднем достоверно изменились на 70 мкА и 19 гц соответственно У больных МВС - на 65,8 мкА и 11,8 гц соответственно (Р<0,001)

Оценка состояния регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Исследование кровотока позволило определить умеренное снижение потока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у всех больных ВМД и МВС Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уменьшение систолического и диасто-лического компонентов, а также увеличение индекса периферического сопротивления Сочетание снижения скоростных параметров кровотока с увеличе-

17

нием вазорезистентности свидетельствует об уменьшении кровообращения глаза при развитии заболевания

Полученные данные сравнивали с результатами контрольной группы, включающей 30 человек (60 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет, с отсутствием макулярной дегенерации и тяжелой сердечно-сосудистой сопутствующей патологии

Снижение кровотока в глазничной артерии зарегистрировано в большей степени у пациентов с миопией, наряду с этим выявлен самый низкий пульсаторный индекс (Pi) 1,09±0,02, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении тканей глазного яблока У больных ВМД показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 22,54±0,92 см/с, однако периферическое сопротивление составило 1,17±0,03 При исследовании сис-толо-диастолического соотношения (S/D) у больных ВМД выявлен самый низкий коэффициент - 2,9, который является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств

При анализе скорости кровотока в центральной артерии сетчатки наибольший показатель пульсаторного индекса и скорости кровотока определен у больных ВМД, отмечено увеличение систоло-диастолического соотношения до 3,2, что свидетельствует о значимой роли снижения кровотока в системе центральной артерии сетчатки при данной патологии При МВС показатель V шах в среднем составил 12,46±0,54 см/с, периферического сопротивления - 0,69±0,06, что несколько выше показателей у больных с ВМД

При анализе скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий выявлено достоверное снижение систолической и диастолической скорости кровотока у больных с ВМД и МВС Наибольший показатель резистентного индекса - 0,75±0,02 - зарегистрирован у больных с МВС. Показатель систоло-диастолического соотношения у больных МВС равен 3,9 по сравнению с контрольной группой 3,1, что свидетельствует о характерной роли снижения кровотока в системе ЗКЦА при данной патологии

Анализ результатов исследования кровотока в ГА, проведенный у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК), показал повышение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока (р<0,01) Индекс периферического сопротивления в ГА снизился в группе ВМД с 0,65±0,022 до 0,60±0,020 (р<0,01), у больных МВС - с 0,66±0,01 до 0,60±0,01 (р<0,01) к концу динамического наблюдения Показатель V шах у больных с ВМД после лечения составил 28,4±0,92 см/с, превышая исходный уровень на 20,7% К 6 месяцам наблюдения выявили увеличение его до 30,4±1,54 см/с, а к 12 месяцам - незначительное повышение В среднем V шах увеличился к 12 месяцам на 28,7% от исходного уровня (рис 2)

У больных МВС показатель V шах увеличился к 3 месяцам наблюдения до 27,3±0,72 см/с, что на 23,4% выше среднего значения до лечения Данный показатель V шах оставался достаточно стабильным на протяжении наблюдения до 12 месяцев,а к 2 годам несколько уменьшился до 23,2±2,42 см/с (р<0,01)

35 30 25

о 20

5

" 15 10 5 0

до после через 1 через 3 через 6 через 12 через 2 лечения лечения месяц месяца месяцев месяцев года

□ ВМД ВМВС

Рис. 2. Динамика скорости кровотока в ГА у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК).

Увеличение показателей кровотока ГА в процессе динамического наблюдения выявлено в 85% случаев у больных ВМД (64 пациента, 107 глаз) и в 78% случаев у больных МВС (33 пациента, 42 глаза).

При исследовании кровотока в ЦАС отмечено положительное влияние лазерной активации диффузии. Так, у больных ВМД выявлено увеличение показателя с 11,4±0,16 см/с до 12,0±0,14 см/с, в течение 6 месяцев наблюдения установлено увеличение до 12,6±0,08 см/с, с последующим ростом до 13,5±0,12 см/с (р<0,01). Для больных ВМД в 78% случаев характерно увеличение скорости кровотока ЦАС в течение динамического наблюдения, что в свою очередь свидетельствует об улучшении трофики сетчатки и способствует увеличению зрительных функций.

У больных МВС в процессе динамического наблюдения в 70% случаев после лечения зафиксировано увеличение показателя скорости кровотока ЦАС в среднем на 1,02 см/с. К 12 месяцам отмечали максимальное повышение роста показателя до 13,2±0,18 см/с (р<0,01). Увеличение скорости кровотока определили у 62% больных. В последующем наблюдали его уменьшение к 2 годам до 12,42±0,10 см/с, что превышает исходный уровень кровотока.

При исследовании скорости кровотока ЗКЦА в группе больных ВМД и МВС определены практически одинаковые средние исходные данные -9,52±0,12 см/с и 9,64±0,16 см/с соответственно. После проведенного комплексного лечения у больных МВС получили более выраженный эффект -12,34±0,21 см/с в 74% случаев. В процессе наблюдения отмечали значительный рост показателя кровотока в обеих группах к 6 месяцам; до 13,14±0,08 см/с группе МВС и до 12,04±0,13 см/с в группе ВМД. В последующем проследили снижение показателя кровотока ЗКЦА к 12 месяцам наблюдения и к 2 годам показатель практически сравнялся с исходными данными (р>0,01).

При анализе выявили относительные преимущества улучшения кровотока в группе больных МВС в - 72% и у больных ВМД - в 68%

Анализ реограмм у больных ВМД в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК) показал достоверный рост реографического коэффициента (Rq) сразу после курса лечения в среднем на 0,56%о Более поздние контрольные исследования выявили тенденцию к стабилизации этого показателя в сроки от 1 до 12 месяцев. Через год уровень Rq в целом по группе превышал исходные значения на 0,52%о (р<0,001) У 68% больных (51 пациент, 86 глаз) Rq оставался выше исходного уровня, у 30,5% был на уровне исходных показателей, у 1,5% уменьшался

У больных МВС при анализе реограмм выявлено достоверное увеличение Rq в большей степени, чем у больных контрольной группы. После проведенного комплексного лечения с использованием (ЛСЭ + ТХЛК) реографиче-ский коэффициент в среднем увеличился на 0,56%о (р<0,001) Повышение Rq отмечено в 76,4% (29 пациентов, 41 глаз) Дальнейшее наблюдение показало, что такой уровень Rq оставался до 12 месяцев, после чего составил 1,96±0,07%о, или 17,4% случаев (р<0,01) В контрольной группе Rq после проведенного лечения увеличился на 0,31%о При динамическом наблюдении выявлено достоверное увеличение роста показателя до 6 месяцев в среднем на 0,49%, однако в последующем наблюдали его снижение и отсутствие достоверности (р>0,01)

Результаты биохимических исследований оксидантной и антнок-сидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМД и МВС. Для определения антиоксидантной системы (АОС) было исследовано количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови больных ВМД и МВС Сравнение результатов содержания витамина Е и церулоплазмина проводили у больных после комплексною лечения (ЛСЭ + ТХЛК) (III группа, 20 больных) и на фоне медикаментозной терапии (введение гистохрома под конъюнктиву) (I группа, 20 больных)

Выявлено снижение показателей витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови от 21,4±1,7 мкг/мл до 23,1±1,0 мкг/мл (Е) от 27,0±2,1 мг/100 мл до 29,5±1,6 мг/100 мл (церулоплазмина) Отмечено увеличение показателя витамина Е в III группе больных в среднем на 11,2 мкг/мл (р<0,001), что составляет 34,4%, в то время как у пациентов I группы он вырос в среднем на 5,0 мкг/мл, или на 17,8% выше исходного показателя Показатель церулоплазмина в III группе больных увеличился в среднем на 11,0 мг/100 мл, что составляет 28,9%, а у пациентов I группы - па 4,2 мг/100 мл (в среднем 12,5%) (рис 3)

Показатели АОС у больных ВМД и МВС после проведенного комплексного лечения значительно выше, чем после терапевтического лечения, и превышают таковые в 2 раза Показатели АОС увеличились у 98% больных, что свидетельствует об эффективном применении используемого нами метода для оказания влияния на АОС у больных

До лечения После лечения

[ □ Витамин Е (мкг/мл) ■ Церулоплазмин (мг/100 мл) |

Рис. 3. Показатели АОС у больных III группы после (ЛСЭ + ТХЛК).

Получено достоверное различие в содержании гидроперекисей липидов в сыворотке крови больных после использования гистохрома. Так, у пациентов III группы снижение гидроперекисей липидов составило в среднем 10,7 нмоль/мл, или 26,6%(р<0,01). В контрольной группе также отмечено снижение в среднем на 8,7 нмоль/мл, что составляет 20,2%. Содержание диеновых конъюгатов в основной группе уменьшилось на 61,1 нмоль/мл (р<0,01), или 31,8%, в то время как в контрольной группе - на 28,7 нмоль/мл, или 16,1%. Показатель малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта ПОЛ, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, в III группе уменьшился на 2,59 нмоль/мл, что составляет 45,9%, в контрольной группе - на 1,72 нмоль/мл, это соответствует 31,6%. Снижение продуктов перекисного окисления липидов в III группе выявили в 92% случаев и в 69% - у больных контрольной группы.

Результаты выявленных психоэмоциональных нарушений и их коррекция. По месту проживания во всех группах в большей степени подвержены фактору риска развития заболевания жители городской местности, в меньшей степени - сельские жители. По семейному положению в группе А и В преобладали больные, состоявшие в браке, в группе С большинство пациентов проживали одни. По шкале депрессии, согласно полученным результатам, депрессивная симптоматика в группах больных старшего возраста более выражена.

По шкале тревоги в группе А больных без тревожной симптоматики -25%, субклинически выраженная тревога наблюдается у 60%, клинически выраженная - у 15%. В группе В субклинически выраженная тревога прослеживается у 55%, клинически выраженная - у 45%. В группе С больных без тревожной симптоматики не выявлено, субклинически выраженная тревога наблюдается у 40%, клинически выраженная - у 60%.

Как показали исследования, уровень тревоги отсутствует у больных группы А в 20% случаев, в остальных группах наблюдается уменьшение субклинического и увеличение клинического уровня тревоги. По результатам опроса в группе А тревога обусловлена в основном социальными факторами {личностными, бытовыми проблемами, опасениями за будущее). В группе В 45% пациентов выделили проблемы, связанные с работой (перенапряжение, конфликтные ситуации, угрозу увольнения), 44% - психогении семейно-

бытового характера, у 11% больных наблюдали соматические заболевания, в том числе климактерические нарушения В группе С основной причиной в 76 % случаев являлась реакция на происходящие в организме инволюционные, биологические изменения и имеющиеся соматические заболевания, в 24% - социально-бытовые проблемы (по социальному статусу - 82% проживают одни, не имеют дополнительных источников дохода)

Вьивлено, что в группе А преобладают спокойное отношение к болезни либо ее недооценка и отрицание, в средней возрастной группе болезнь чаще вызывает раздражение, неприятие, т к мешает желаемому социальному функционированию, в группах В и С преобладают непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений

Результаты проведенных исследований у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки показали наличие психоэмоциональных нарушений в 86% случаев У пациентов, имеющих сопутствующую сосудистую патологию, уровень тревожно-депрессивной симптоматики сопровождается сомато-вегетативными нарушениями, что во многом усугубляет картину болезни, усиливает тревогу, чувство страха, вплоть до панических атак, что ведет к появлению порочного круга «стресс - заболевание - стресс» Следствием психоэмоциональных нарушений становится личностная реакция, встраивающаяся в формирование внутренней картины болезни и во многом зависит от преморбидных особенностей личности пациента, социальной среды, отношения к болезни и лечению.

Объем помощи и выбор лечения зависел от преморбидного статуса, характера и глубины психоэмоциональных нарушений, эпистемологии пациента, типа отношения к болезни При работе с пациентами группы А достаточно было примеиить рациональную терапию с разъяснением причины возникновения данной патологии, рекомендациями профилактической направленности с учетом индивидуальных особенностей личности

Пациенты группы В нуждались в проведении более глубокой психотерапевтической коррекции, с учетом конкретной психотравмирующей ситуации и особенностями личностного реагирования Наиболее стабильные результаты были получены при применении рационально-эмотивной психотерапии, также использовались методы нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, в зависимости от выраженности симптомов - медикаментозная терапия В более легких случаях назначали седативные препараты (персен, новопассит, московия). При выраженном депрессивном синдроме использовали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление (афобазол, коаксил, атаракс), транквилизаторы (грандаксин), при преобладании тревожно-фобического синдрома - бензодиазепины (седуксен, элениум) коротким курсом, нейролептики (сонапакс, эглонил)

В лечении пациентов группы С, учитывая их возрастные особенности, ригидность эмоционального восприятия и более тревожного, настороженного отношения к болезни и лечению, на первом месте стояла медикаментозная терапия

без тревожная субклинически клинически

симптоматика выраженная выраженная

□ А группа ш В группа □ С группа

Рис. 4. Уровень тревоги у больных после проведенной коррекции психоэмоциональных нарушений.

По шкале тревоги, в результате проведенной коррекции психоэмоциональных нарушений, значительно снизился уровень клинически выраженной симптоматики в группах А и В. В группе С увеличилось количество пациентов без тревожной симптоматики и с субклинически выраженной тревогой - (рис.4).

По результатам проведенного обследования, в группе А удалось добиться более позитивного настроя на лечение у 64% пациентов. В группе В высокий терапевтический положительный эффект с редукцией тревожной и депрессивной симптоматики наблюдался у 72% пациентов, при этом в 9% эффект оценен как значительный, в 10% - незначительный и в 9% эффекта не наблюдали.

В группе С умеренно выраженный эффект отмечен у 64% больных, значительный - у 18%, незначительный - у 16% и 12% эффект не выявлен.

Таким образом, проведенная коррекция психоэмоциональных нарушений способствовала изменению отношения пациента к болезни, формированию позитивной установки на лечение. Дистрофические заболевания сетчатки имеют хроническое течение, и очень важно, насколько ответственно и позитивно больной будет относиться к своему состоянию. От этого зависит эффективность проведенного лечения и дальнейшее течение заболевания. , Результаты экспериментальных исследований. Для определения

концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза нами проведен ряд экспериментальных исследований. На первом этапе мы оценили результаты ■ концентрации вещества - маркера в тканях глаза при использовании различных способов его введения. На втором этапе сравнили результаты, полученные после подконъюнктивального введения (контрольная группа) с использованием ТСЭ, и после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК).

Как показали исследования, при введении вещества - маркера под конъюнктиву глазного яблока через 1 час эксперимента наибольшая концентрация флюоресцеина отмечена в склере и превышает его содержание в стекловидном теле и сосудистой оболочке на 67% и 39,7% соответственно. В

процессе эксперимента выявлено увеличение концентрации флюоресцеина к 2 часам и постепенное ее снижение к концу эксперимента Так, максимальная концентрация в стекловидном теле к 2 часам увеличилась на 41,4%, а в сосудистой оболочке - на 29,7% По сравнению с другими тканями в склере достигнуто максимальное накопление флюоресцеина к 2 часам, в то же время концентрация его резко уменьшилась к 5 часам эксперимента и составила 0,068, что на 35,9% ниже начального уровня Это свидетельствует и о достаточной накопительной способности склеры, и о быстром выведении препарата. Таким образом, чем выше создается концентрация лекарственного препарата в стекловидном теле и сосудистой оболочке, тем продолжительнее будет фармакологический эффект от лекарственного препарата

На втором этапе сравнительного анализа результатов экспериментальных исследований мы определили, что скорость проникновения и концентрация вещества-маркера в различных тканях глаза после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК) значительно выше по сравнению с 1 (контрольной) и 2 группами (ТСЭ)

При исследовании концентрации вещества-маркера в стекловидном теле через 1 час эксперимента оказалось, что она превысила таковую в 3 группе на 0,107 и во 2 группе на 0,053 (табл 4)

Таблица 4

Концентрация вещества - маркера у животных в стекловидном теле и сетчатке

Время Контрольная ТСЭ ЛСЭ + ТХЛК

(час) группа

1 0,035±0,01 0,088±0,02*** 0,142±0,02***

2 0,068±0,01*** 0,130±0,0Г** 0,186±0,01***

5 0,052±0,0Г* 0,094±0,01*** 0,196±0,02***

Примечание * ,**, *** - различия достоверны по сравнению с

контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

В процессе эксперимента к 2 часам концентрация вещества - маркера в стекловидном теле в 3 группе увеличилась на 0,044, во 2 группе - на 0,042, в то время как в контроле этот показатель увеличился всего на 0,033 К 5 часам эксперимента в основной 3 группе животных концентрация флюоресцеина в стекловидном теле оставалась стабильно высокой и составляла 0,176±0,02, в то время как в 1 и 2 группах наблюдали значительное снижение концентрации на 27,7% во 2 группе и на 23,6% в контроле

При исследовании концентрации вещества - маркера в сосудистой оболочке исследуемых глаз у животных 3 группы через 2 часа эксперимента выявлено увеличение концентрации на 0,052, что превышает данный показатель в стекловидном теле во 2 группе - на 0,042 и в контроле - на 0,038 (табл 5) К концу эксперимента показатель концентрации после ЛСЭ + ТХЛК увеличился еще на 0,075, во второй группе - на 0,028 и в контроле уменьшился на 0,014

Таблица 5

Концентрация вещества - маркера у животных в сосудистой оболочке

Время Контрольная ТСЭ ЛСЭ + ТХЛК

(час) группа

1 0,064±0,01 0,135±0,01*** 0,168±0,01***

2 0,102±0,01*** 0,177±0,01*** 0,220±0,02***

5 0,088±0,02** 0,205±0,01*** 0,295±0,02***

Примечание * ,**, ***- различия достоверны, по сравнению с

контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

Таким образом, в сосудистой оболочке получена наибольшая концентрация флюоресцеина к концу эксперимента, что свидетельствует о накоплении вещества - маркера в ткани хориоидеи после ЛСЭ + ТХЛК

Полученные данные эксперимента свидетельствуют о более стабильном и продолжительном сохранении оптимальной концентрации препарата в сосудистой оболочке и сетчатке при выполнении лазерной активации диффузии

Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК), спустя 5 часов после введения под конъюнктиву В контрольной группе через 2 часа определили снижение вещества-маркера

Выявлена линейная зависимость снижения концентрации вещества-маркера в стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке к концу эксперимента в контрольной группе, в то время как во 2 и 3 группах отмечено накопление вещества - маркера в сосудистой оболочке и сетчатке Таким образом, лазерная активация диффузии улучшает доступ к тканям глаза и создает оптимальную концентрацию лекарственных препаратов в сосудистой оболочке и сетчатке

Сравнительная оценка эффективности применения системы комплексного лечения. Результаты наблюдения пациентов исследуемых групп показали улучшение остроты зрения у больных ВМД I группы до 0,48±0,04, что на 0,13 выше исходного уровня После лечения выявили увеличение остроты зрения до 0,62±0,06 к 3 месяцам, однако на протяжении последующего периода, к 2 годам наблюдения, отмечали ее снижение до исходного уровня Стабилизация остроты зрения в I группе выявлена в 54% случаев (рис 5)

У больных II группы (ТСЭ) отмечено достоверное увеличение показателя остроты зрения после лечения до 0,52±0,06, что на 0,18 выше исходного уровня. У 68 % больных (44 пациента, 56 глаз) наблюдалось достоверное увеличение показателя на 0,1-0,2, у 28 % больных (18 пациентов, 22 глаза) отмечена его стабилизация, и в остальных случаях (2 пациента, 4 глаза) острота зрения оставалась неизменной К 2 годам наблюдения у больных II группы определена тенденция к постепенному снижению остроты зрения до 0,48±0,06, что на 0,04 ниже полученного результата лечения (р>0,01) Повы-

шение остроты зрения наблюдали у 66% больных, в 19% случаев отмечена ее стабилизация ив 11% (7 пациентов, 9 глаз) наблюдалось уменьшение остроты зрения ниже исходных данных. У 76% больных III группы выявлены стойкая тенденция к повышению остроты зрения до 6 месяцев и стабилизация полученного результата в процессе динамического наблюдения.

до печения после через 1 через 3 через 6 через 12 через 2 года лечения месяц месяца месяцев месяцев

□ I группа а II группа □ III группа Рис. 5. Динамика остроты зрения у больных ВМД в исследуемых группах.

Анализ результатов лечения у больных МВС исследуемых групп показал повышение остроты зрения в I группе (контрольной) до 0,48±0,06, что на 0,18 больше исходного уровня. Через 1 месяц после лечения выявлено снижение остроты зрения. В конце наблюдения острога зрения составила 0,32±0,02, что на 0,04 выше исходного показателя. Стабилизация зрительных функций к 2 годам наблюдения отмечена в 62% случаев.

У больных II группы (ТСЭ) зафиксировано достоверное увеличение показателя остроты зрения до 0,32±0,04, что на 0,08 выше исходного уровня, У 72 % больных (25 пациентов, 49 глаз) наблюдалось его достоверное увеличение на 0,1-0,2, у 26 % больных (9 пациентов, 17 глаз) отмечена стабилизация и у 2 пациентов (3 глаза) острота зрения оставалась неизменной. К 2 годам наблюдения у больных II группы определена тенденция к постепенному снижению остроты зрения до 0,36±0,08, что на 0,02 выше данного показателя, который однако, достоверен по сравнению с исходными значениями остроты зрения (р>0,01). Повышение остроты зрения наблюдали у 56% больных, в 29% случаев отмечена стабилизация данного показателя и в 15% (5 пациента, 9 глаз) - уменьшение остроты зрения ниже исходных данных.

У 68% больных III группы (ЛСЭ + ТХЛК) выявлена стойкая тенденция к повышению остроты зрения до 6 месяцев динамического наблюдения и сохранению эффекта в течение 2 лет.

По данным компьютерной статической периметрии у пациентов ВМД I группы (контрольной) максимальное уменьшение количества относительных скотом к трем месяцам после лечения составляет 8,32+0,72 (р<0,001), в по-

следующие сроки выявлен постепенный его рост и увеличение к концу динамического наблюдения до 18,76±0,82 (р>0,01) Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшалось через 1 месяц до 8,34±0,28 и возрастало по мере наблюдения до 14,4810,38.

Во II группе (ТСЭ) мы выявили уменьшение относительных скотом через 3 месяца после проведенного лечения - до 8,42±0,52, через 1 год -9,0210,18 (р<0,001). Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 3 месяца - до 7,64±0,32 (р<0,001) В процессе динамического наблюдения этот показатель оставался достоверен по истечении года, однако к 2 годам он составил 12,12+0,34 (р>0,01)

Полученное увеличение количества нормальных точек у больных III группы остается достаточно стабильным на протяжении 2-х лет, в то время как у больных II группы, несмотря на достигнутое увеличение, наблюдается постепенное снижение показателя через год У пациентов I группы показатель увеличения нормальных точек претерпевает снижение в период с 3-х до 12 месяцев (рис 6)

до после через 1 через 3 через 6 через 12 через 2 лечения лечения месяц месяца месяцев месяцев года

• - - 1 группа —О—2 группа —■—3 группа"]

Рис 6 Динамика изменения компьютерной периметрии (суммарного количества нормальных точек) у больных ВМД в исследуемых группах.

У пациентов с МВС I группы (контрольной) максимальное уменьшение количества относительных скотом составило 6,3810,64 после лечения, в последующие сроки выявлен его постепенный рост и увеличение к 6 месяцам до 8,5010,66 (р<0,001) Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 1 месяц до 5,58+0,42 и возрастало по мере наблюдения до 9,5210,42 (р>0,01) Достоверный показатель уменьшения количества относительных скотом отмечен на сроке до 3 месяцев.

Во II группе (ТСЭ) мы выявили уменьшение относительных скотом через 6 месяцев после проведенного лечения - 5,5010,49, данный показатель оставался достоверным к концу 1 года и составил 7,6410,48 (р<0,001) Коли-

чество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 3 месяца -5,08±0,45 В процессе динамического наблюдения этот показатель оставался достоверным и составил 7,10+0,59 (р<0,01)

У больных МВС в исследуемых группах получено увеличение количества нормальных точек, которое у больных III группы после лечения остается достаточно стабильным на протяжении 2 лет У больных II группы, несмотря на достигнутое увеличение, наблюдается постепенное снижение показателя через год, и у пациентов I группы показатель увеличения нормальных точек претерпевает снижение через 6 месяцев

Исследование изменения ЭЧ в I группе больных ВМД и МВС показало эффективность введения гистохрома под конъюнктиву в виде уменьшения ЭЧ и сохранения результата в течение 6 месяцев, в то время как у больных с применением ТСЭ достигнутый эффект отмечали в течение года Значительно более выраженный эффект получен у больных после комплексного лечения - уменьшение ЭЧ в среднем на 47,8% (р<0,001).

Наблюдение изменения показателя ЭЛ у больных ВМД и МВС выявило наличие увеличения данного показателя у больных III группы и сохранения результата к 1 году наблюдения, с последующим незначительным снижением к концу наблюдения У больных II группы отмечено постепенное снижение результата после 6 месяцев наблюдения, однако данный показатель превысил исходный уровень в среднем на 8 щ у больных ВМД и на 6 гц у пациентов с МВС, в то время как у больных I группы выявлено значительное увеличение ЭЛ только к 1 месяцу после лечения Показатели ЭЛ существенно увеличились у 85% больных III группы, 74% II группы и 64% I группы

Скорость кровотока в ГА у больных ВМД в исследуемых группах выше в основной III, по сравнению с контрольной и II группами При сравнительном анализе изменения скорости кровотока в ГА у больных МВС было установлено, что в III группе (ЛСЭ + ТХЛК) увеличение Ушах составило 20,93+1,28 см/с до лечения и 23,2+1,42 см/с к концу динамического наблюдения (р<0,01), в то время как во II группе (ТСЭ) наибольший показатель 25,1+1,46 см/с выявлен через 1 месяц после лечения В I группе (контрольной) зафиксировано увеличение Утах до 24,35+1,24 см/с после лечения В процессе динамического наблюдения показатель несколько снижался и достиг исходного уровня к 12 месяцам (р>0,01)

При анализе реограмм больных ВМД выявили повышение Ис} у пациентов III группы на 23,6%, что превышает этот показатель у больных II и I групп - 21,8% и 14,5% соответственно У больных МВС определили преимущественное увеличение показателя в III группе - 31,4%, в то время как у пациентов II и I групп Их} увеличился на 24,1% и 16,5% соответственно

Результаты использования комплексного метода лечения с применением лекарственного препарата Витрум вижн форте. В системе комплексного лечения мы применяли препарат Витрум вижн форте, для определения эффективности которого были проведены контрольные исследования Исследования показали, что через 3 месяца применения Витрум вижн форте

острота зрения у больных ВМД в контрольной группе увеличилась в 70% случаев (42 глаза) и составила 0,46±0,08, что на 39,2% выше показателя до лечения (р<0,001) Дальнейшее наблюдение выявило сохранение остроты зрения к б месяцам до 0,44±0,05 у 65% пациентов (45 глаз) (р<0,01) В конце наблюдения, к 2 годам, острота зрения в исследуемой группе составила 0,30±0,06 (Р>0,05)

Мы убедились в том, что применение препарата Витрум вижн форте дает хороший результат повышения остроты зрения у больных ВМД в течение 6 месяцев, однако определили также, что эффект применения недостаточно стабилен и приводит к снижению результата лечения после 9 месяцев Таким образом, мы сделали вывод о том, что для поддержания эффекта необходимо применение повторного курса лечения через 6 месяцев

На основании положительного эффекта препарата Витрум вижн форте у больных ВМД патогенетически обоснованным явилось его применение после проведенной лазерной активации диффузии Больным III группы после завершения основного курса рекомендовали применять Витрум вижн форте в течение 3 месяцев, с последующим повторным лечением через 6 месяцев

У 78% больных ВМД III группы (98 глаз) острота зрения сохранялась достаточно высокой на протяжении 12 месяцев и составила 0,70±0,06, что на 44,3% выше показателя до лечения (р<0,001) В конце динамического наблюдения острота зрения у 76 % пациентов (45 больных, 74 глаза) составила 0,59-t0,07 (рис.7). В контрольной группе отмечали снижение полученного результата через 6 месяцев

до лечения через 3 через 6 через 9 через 12 через 2 месяца месяцев месяцев месяцев года

контрольная группа —s»—ЛСЭ + 7ХЛК

Рис 7 Сравнительная характеристики остроты зрения у больных ВМД В контрольной группе у 65% больных МВС (32 глаза) после применения таблетированного препарата Витрум вижн форте определили увеличение остроты зрения до 0,50±0,06, что на 39,2% выше исходного показателя (р<0,001) При динамическом наблюдении у 58% пациентов (35 глаз) выявили сохранение полученного эффекта до 6 месяцев Далее определили, что острота зрения уменьшилась до 0,35±0,06 к 12 месяцам и до 0,24±0,12 (р>0,01) к 2

годам, что ниже исходного уровня Острота зрения в основной группе при наблюдении оставалась достоверно высокой (рис 8)

0,8 0,6 0,4 0,2 0

до через 3 через 6 через 9 через 12 через 2 лечения месяца месяцев месяцев месяцев года

I—♦—контрольная группа —И— ЛСЭ + ТХЛК

Рис 8 Сравнительная характеристики остроты зрения у больных МВС У больных ВМД III группы с применением Витрум вижн форте получили уменьшение количества абсолютных скотом до 5,46±0,35, или 52,5%, относительных скотом до 4,68±0,42, или 70,6%, увеличение количества нормальных точек на 18,4% (р<0,001) При наблюдении отмечали сохранение результата, и к 2 годам количество абсолютных скотом составило 8,76±0,49, что на 26,7% больше, чем до лечения (р<0,001). Количество относительных скотом составило 8,64±0,48, нормальных точек - до 84,52±0,62, что соответствует увеличению на 45,7% и 11,4% (р<0,001)

У больных ВМД контрольной группы отмечено уменьшение абсолютных скотом через б месяцев до 8,34+0,28, что на 25,7% меньше исходного уровня Количество относительных скотом снизилось на 22,9% и составило в среднем 8,34+0,28 Таким образом, количество нормальных точек увеличилось на 9% В дальнейшем отмечали увеличение количества абсолютных и относительных скотом, уменьшение количества нормальных точек (р>0,01). К 2 годам наблюдения показатели компьютерной периметрии превысили исходные данные.

У больных МВС в контрольной группе достоверное уменьшение абсолютных скотом отмечали до 9 месяцев наблюдения Показатель составил 6,32±0,67, что выше среднего значения до лечения на 23,3%. Количество относительных скотом снизилось на 14,4%, число нормальных точек увеличилось на 14,4% К 12 месяцам и 2 годам выявили уменьшение достигнутого результата по основным показателям (Р>0,05) У пациентов III группы показатель абсолютных скотом составил 5,68+0,89, что на 35,3% выше исходного, количество относительных скотом уменьшилось на 30,4%, а число нормальных точек возросло на 7,4% (р<0,001) В течение 12 месяцев и далее отмечали сохранение полученного улучшения показателей компьютерной периметрии Положительный результат изменения электрофизиологических показателей получили у 64% больных контрольной группы и у 76% - III группы. После применения Витрум вижн форте в контрольной группе больных ВМД

выявили увеличение амплитуды «а» волны на 12,2 мкВ, «в» - на 26,1 мкВ после лечения При исследовании на красный свет получили увеличение амплитуды «а» волны на 2,8 мкВ, «в» - на 10,3 мкВ Порог ЭЧ уменьшился на 47,2 мкА, ЭЛ увеличилась - на 6 гц

У больных ВМД III группы отмечали увеличение амплитуды «а» волны на 15,8 мкВ, «в» - на 38,1 мкВ При исследовании на красный стимул регистрировали увеличение амплитуды «а» волны на 6,9 мкВ, «в» - на 22,3 мкВ. Полученные показатели ЭРГ превышают таковые в контрольной группе в 2 раза. Исследование ЭЧ показало уменьшение этого показателя на 47,2 мкА, ЭЛ увеличилась на 19,8 гц

В контрольной группе больных МВС отмечали увеличение амплитуды «а» волны на 11,9 мкВ, «в» - на 38,1 мкВ При исследовании на красный стимул выявили увеличение амплитуды «а» волны на 1,0 мкВ, «в» - на 11,4 мкВ. Уменьшение ЭЧ составило 64 мкА, увеличение ЭЛ - 13,8 гц

У больных МВС III группы определили увеличение амплитуды «а» волны - на 10,0 мкВ, «в» - на 57,1 мкВ При исследовании на красный стимул показатели «а» волны и «в» увеличились - на 1,7 мкВ и 6,3 мкВ соответственно ЭЧ уменьшилась на 66,4 мкА, ЭЛ увеличилась на 11,8 гц

Исследование кровотока в ГА показало, что после применения препарата Витрум вижн форте в контрольной группе ВМД Vmax - 28,42±0,52 см/с, это превышает исходный уровень на 20,9% Систолическая скорость кровотока в глазничной артерии после лечения увеличилась на 5,8 см/с, через 6 месяцев не изменялась и к 9 месяцам снизилась на 2,14 см/с Диастолическая скорость после лечения составила 10,72±0,36 см/с и уменьшилась через 9 месяцев на 1,46 см/с. Индекс резистентности после лечения снизился до 0,62±0,01 к 9 месяцам наблюдения

У больных ВМД III группы было получено увеличение Vmax на 7,7 см/с, через 12 месяцев после лечения Vmax - 31,6± 1,18 см/с, что свидетельствует о высокой стабильности показателя Через 2 года динамического наблюдения этот показатель снизился, оставаясь, тем не менее, выше исходного уровня (р<0,01) Vmm после лечения составила 14,7±0,36 см/с, через 6 месяцев - 14,8±0,46 см/с и только по истечении 12 месяцев уменьшилась на 3,3 см/с (р<0,01) Резистентный индекс через 9 месяцев после проведенного комплексного лечения уменьшился на 0,14 и составил 0,58±0,02 К концу наблюдения этот показатель составил до 0,60±0,02

При исследовании кровотока в ГА у больных МВС (контрольной группы) мы установили увеличение Vmax до 28,48±0,92 см/с сразу после лечения, что на 5,9 см/с больше исходного показателя (р<0,001) В течение 9 месяцев Vmax оставалась на этом уровне и в конце составила 27,24±0,44 см/с Далее наблюдали снижение Vmax к 12 месяцам на 4,8 см/с (р>0,01) Резистентный индекс уменьшился на 0,13, через 9 месяцев он составил 0,5б±0,02, к концу наблюдения - 0,66±0,02

В III группе у больных МВС после проведенного комплексного лечения и препарата Витрум вижн форте Vmax - 27,3±0,72 см/с. В процессе наблюдения через 6 месяцев Vmax увеличилась на 2,9 см/с В отдаленные сро-

31

ки определили отсутствие ее снижения, а к 2 годам наблюдения Углах составила 29,6±1,12 см/с (р<0,001) Показатель Упнп составил после лечения 14,7±0,36 см/с Снижение показателя отмечали после 12 месяцев - 9,48±0,58 см/с Через 2 года Упнп - 9,24±0,52 см/с, это на 1,96 см/с выше результата до лечения Индекс периферического сопротивления после лечения уменьшился на ОД, через 9 месяцев он составил 0,58±0,02, через 12 месяцев - 0,60±0,02 (р<0,001).

Как показали проведенные исследования, применение препарата Вит-рум вижн форте приводит к повышению зрительных функций у больных ВМД и МВС Для получения положительного результата лечения необходимо в системе комплексного лечения больных применять два курса в течение года, через 6 месяцев. Применение Витрум вижн форте в системе комплексного лечения способствует стабилизации остроты зрения у больных ВМД и МВС в течение 2 лет

ВЫВОДЫ

1 Разработана система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки с применением метода лазерной активации диффузии лекарственных препаратов к заднему отрезку, на основе выполнения локальной склерэктомии с последующей трансхориоидальной лазерной коагуляцией и введением препарата гистохром, направленная на сохранение и повышение остроты зрения

2 В эксперименте на животных доказаны преимущества введения лекарственных препаратов с применением лазерной активации по сравнению с введением их под конъюнктиву и хирургическим методом трофической склерэктомии Через 2 часа эксперимента концентрация препарата в стекловидном теле и сосудистой оболочке возросла на 38%, по сравнению с подконъ-юнктивальным введением. Через пять часов степень накопления препарата в стекловидном теле превышала исходную на 70,2%, в сосудистой оболочке на - 41,4%, в то время как у больных с трофической склерэктомией наблюдали снижение этих показателей в 2 раза

3 Доказана клиническая эффективность лечения больных ВМД и МВС в виде увеличения остроты зрения, повышения электрофизиологических и гемодинамических показателей сетчатки по сравнению с методом ТСЭ и традиционным лечением. Установлено, что данный метод лечения обеспечивает устойчивую стабилизацию у 76% и 62% пациентов в течение 2 лет после лечения

4 Результаты исследования регионального и местного кровотока показали увеличение скорости кровотока в ГА у 85% больных ВМД - на 28,7% и у 78% больных МВС - на 23,4% У больных с ВМД выявлено преимущественное увеличение кровотока в ЦАС - на 22%, а у пациентов с МВС - на 25,5% в ЗКЦА Увеличение реографического коэффициента в среднем составило 30,5%

5 Анализ проведенных исследований у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки показал наличие психоэмоциональных нарушений у 86% Методы коррекции психоэмоциональных нарушений позволили снизить уровень тревожно-депрессивной симптоматики у 64% больных, создать у пациентов ответственное, позитивное отношение к болезни и ее лечению, что является хорошим прогностическим показателем дальнейшего течения заболевания

6 Использование в комплексном лечении гистохрома в качестве анти-оксиданта обеспечивает снижение в сыворотке крови уровня продуктов пере-кисною окисления липидов и повышение в 2 раза содержания компонентов антиоксидантной системы у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

7. Применение лекарственного препарата Витрум вижн форте приводит к повышению функциональных и гемодинамических показателей сетчатки в течение 6 месяцев, в связи с этим необходимо его применение 2 раза в год

8 Использование системы комплексного подхода к лечению больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки применение лазерной активации диффузии, использование антиокснданта гистохром и лекарственного препарата Витрум вижн форте, определение и коррекция аффективных нарушений - позволяет в значительной степени добиться увеличения и сохранения зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения комплексного лечения необходимо:

1 этап - выполнение локальной склерэктомии, с имплантацией колла-геновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза;

2 этап - проведение трансхориоидальной лазеркоагуляции диодным лазером в режиме работы длина волны 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 800мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм (8-10 коагулятов),

3 этап - введение под конъюнктиву 0,2%-0,5 мл раствора гистохрома в течение 10 дней,

4 этап - прием препарата Витрум вижн форте по 1 табл 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 табл 1 раз в течение 2 месяцев;

5 этап - повторный курс лечения препаратом Витрум вижн форте через 6 месяцев,

6 этап - повторный курс введения препарата гистохром под конъюнктиву через 1 год,

7 этап - через 2 года введение препарата гистохром под конъюнктиву и проведение курса лечения препаратом Витрум вижн форте

Схема клинико-функционалыюго исследования больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

1 Выявить психоэмоциональные нарушения и провести их коррекцию.

2 Применить допплерографические исследования кровотока ГА, ЦАС, ЗКЦА и реографию глаза

3 Определить показатели оксидантной и антиоксидантной систем (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный МДА, количество витамина Е и церулоплазмина)

4 Провести исследование- остроты зрения, электрофизиологические показатели сетчатки, поля зрения на автоматическом компьютерном пери-графе «Периком»

Список опубликованных научных статей по теме диссертации

1 Красногорская, В Н Лечение дистрофических заболеваний в сетчат-

ке и зрительного нерва методом лазерофореза / В Н Красногорская, СН Басинский // Офтальмохирургия -М - 1996 -№2 - С 18-22 2. Красногорская, В Н Новый метод лечения атеросклеротических ма-кулодистрофий / В Н Красногорская, С Н. Басинский // Вестн. офтальмологии -М -1997 -№6. -С 17-18

3 Красногорская, В Н Результаты прямой реваскуляризации хориои-деи в эксперименте / В Н Красногорская, С Н Басинский, А А Гри-горенко //Вестн офтальмологии -М - 1997 -№2 -С 8-10

4 Красногорская, В Н Эффективность прямой реваскуляризации хо-риоидеи при лечении атеросклеротических макулодистрофий / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Соломина // Вестн офтальмологии-М -1997 -№4 -С 35-36

5 Красногорская, В Н Применение комплексной компрессионной диагностической пробы для определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротической хориоретинальной дистрофии / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Соломина // Вестн. офтальмологии -М -1998 -№1 -С 36-38

6 Красногорская, В Н Способ супрахориоидального введения препаратов в лечении дистрофических заболеваний заднего отдела глаза /

В Н Красногорская, С Н Басинский, А Л Штилерман // Сборник «Актуальные проблемы офтальмологии» -Красноярск -1997 -С 180-182

7 Красногорская, В Н Сочетанный реваскуляризирующий метод лечения центральных атеросклеротических хориоретинопатий / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Соломина, Г А Моисеенко // Вестн офтальмологии -М-1999 -№6 -С 16-18

8 Krasnogorskaya, V N The analysis of work off-on channels retina of the patients with central atherosclerotic chorioretinopathy after lasertores in a combination with pikamilon / Krasnogorskaya V.N , S N Basinsky, Y A

Shumskaya // Abstracts VIII Russia-Japan medical Simposium -Blagoveshchensk. - 2000. - C. 475 - 476

9 Красногорская, В II Патогенетически ориентированное лечение центральных хориоретинапьных дистрофий с использованием препарата "пикамилон"/ В.Н Красногорская, С H Басинский, 10 А Ленис // Вестн офтальмологии -М - 2001 - №2 -С 42-44

10 Красногорская, В H "Адресная" доставка лекарственных препаратов при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки / В H Красногорская, С H Басинский//Окулист - СПб, 2002 -№3 -С 8-9

11. Красногорская, В.Н. Экспериментальное обоснование супрахориои-дального введения лекарственных препаратов / В H Красногорская, С H Басинский, Ю А Шумская // Современные технологии в диагностике заболеваний глаз Сборник научных трудов - Краснодар -2002 - С 57-58

12 Красногорская, В H Способ лечения центральных хориоретинальных дистрофий с использованием препарата «мексидол» / В H Красногорская, С H Басинский, Ю А Шумская // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50-летию АГМА - Благовещенск -2002 -С 134-135

13 Красногорская, В H Динамика активности on-off каналов сетчатки до и после лазерегимуляции заднею отдела глаза у больных с центральными хориоретинодисгрофиями / В H Красногорская, С H Басинский // Актуальные вопросы научно-практическои медицины Сборник научных трудов. - Орел - 2002 - С. 62 - 64

14. Красногорская, В H Эффективность лечения больных с макулодист-рофиями препаратом мексидол / В H Красногорская, С H Басинский, Ю А Шумская // Актуальные вопросы научно-практической медицины Сборник научных трудов - Орел - 2003 - С 283 - 286

15 Красногорская, В H Сравнительный анализ современных хирургических методов лечения ЦХРД / В H Красногорская, С H Басинский, Ю А Шумская // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 15-летию Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С H Федорова - Хабаровск -2003 - С 124-126

16 Красногорская, В H Метод адресной доставки лекарственных веществ в лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва / В H Красногорская, С H Басинский, Ю А Ленис // Дальневосточный медицинский журнал -Хабаровск -2003 -№1 -С. 63-65

17 Krasnogorskaya,V N On then efficiency of natural antioxidant preparation gystochrom m treatment of ischemic conditions of retina / V N Kras-nogorskaya, S N Basinsky, L A Kalinenko // 2 Russia and China Abstracts International pharmaceutical forum - Blagoveshchensk - 2005 -С 100-102

18. Красногорская, ВН Ультразвуковое исследование артериального кровотока глазничной артерии у пациентов с гипоксическими и ише-мическими состояниями заднего отдела глаза / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Клименко // Актуальные вопросы оториноларингологии -Благовещенск -2006 -С 172-175.

19 Красногорская, В Н. Экспериментальное обоснование трансхориои-дального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях сетчатки / В Н Красногорская, С Н Басинский // Сборник научных трудов - Благовещенск - 2006 - С 78-79

20 Красногорская, В Н Патогенетическое лечение центральных хорио-ретинальных дистрофий с использованием природного антиоксидан-та гистохром / В Н Красногорская, С Н Басинский // Сборник научных трудов -Благовещенск -2006 - С 79-81

21 Красногорская, В Н Ультразвуковое исследование кровотока в глазничной артерии у пациентов с гипоксическими и ишемическими состояниями заднего отдела глаза / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Клименко // Сборник научных трудов - Благовещенск - 2006 -С 81-82

22 Красногорская, В Н Психоэмоциональные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями заднего отдела глаза / В Н Красногорская, С Н Басинский, Т Н Поздеева // Сборник научных трудов -Благовещенск -2006 - С 82 — 84

23 Красногорская, В.Н Лечение возрастной макулярной дегенерации с использованием природного антиоксиданта гистохром / В.Н Красногорская, С.Н, Басинский // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи Сборник научных трудов - Орел -2006.-С 283-286

24 Красногорская, В Н Корреляция психоэмоциональных нарушений с сосудистыми заболеваниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С Н Басинский // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи Сборник научных трудов - Орел -2006 -С.287-291.

25 Красногорская, В Н Трансхориоидальное введение лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза в эксперименте / В Н Красногорская, С Н Басинский // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи Сборник научных трудов -Орел -2006 -С 291 -296

26 Красногорская, В Н. Экспериментальное обоснование трансхориои-дального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях глаз / В.Н. Красногорская, С Н Басинский // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - М - 2006 - Выпуск 23 - С 90 -93

27 Красногорская, В Н Результаты применения природного антиокси-дантного препарата гистохрома при лечении центральной атероскле-ротической макулодистрофии / В Н Красногорская, С Н Басинский,

36

Е В Соломина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - М -2007 - Выпуск 24 - С 94-95

28 Красногорская, В Н Результаты исследования артериального кровотока у больных с атеросклеротической центральной хориоретиналь-ной дистрофией сетчатки / ВН. Красногорская, СН Басинский, Е.В Соломина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - М -2007 - Выпуск 24. - С. 89 - 90

29 Красногорская, В Н Лазерная активация диффузии препаратов к тканям заднего отдела глаза / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е А Бородин // Тезисы докладов II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока — Благовещенск - 2007. — С 162 - 166

30 Красногорская, В Н Патогенетическое лечение ишемических и ги-поксических состояний сетчатки / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е.В Соломина // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии. Сборник научных трудов - Благовещенск. - 2007 -С 180-182

31 Красногорская, В Н Применение ретиналамина в лечении неэкссуда-тивных форм атеросклеротической макулодистрофии / В Н Красногорская, С Н Басинский, Е В Соломина // Тезисы докладов II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск -2007 -С 156-158

32 Красногорская, В Н Аффективные нарушения у больных с атеросклеротической макулодистрофией / ВН. Красногорская, СН. Басинский, ТН Поздеева // Тезисы докладов II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока - Благовещенск - 2007 -С 159-162

33 Красногорская, В Н Клинические результаты применения трансхо-риоидального введения гистохрома при лечении дистрофических заболеваний сетчатки / ВН. Красногорская, СН Басинский // Клин офтальмология - М -2007 -№1 -С. 3-5.

34. Красногорская, В Н Психоэмоциональные нарушения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки / В Н Красногорская, А Н Гусев // Тезисы докладов 8 региональной межвузовской научно-практической конференции - Благовещенск - 2007 - С 56 -58

35 Krasnogorskaya, V N Clinical results of transchorioideal introduction of medicinal preparations for the therapy of atherosclerotic maculodystro-phy / V.N Krasnogorskaya, S N Basinsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation Book of Abstract - Blagoveshchensk -2007 -P60-61

36 Krasnogorskaya, VN The experimental basis of transchorioideal introduction of medicinal preparations / V N Krasnogorskaya, S N Basinsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation Book of Abstract -Blagoveshchensk-2007 -P 61-62

37 Krasnogorskaya, V.N The use of the natural antioxidant - histochrom -for the treatment for dystrophic changes of the retina / V N Krasnogorskaya, S N. Basmsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation' Book of Abstract - Blagoveshchensk - 2007 - P. 59 - 60.

38 Krasnogorskaya, V N Research of the arterial flow m the orbital artery of the patients with dystrophic diseases of the retma / V N Krasnogorskaya, SN Basmsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation. Book of Abstract. - Blagoveshchensk - 2007 - P. 60 - 61.

39 Красногорская, В H Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза / В Н Красногорская, С Н Басинский // Глаукома теории, тенденции, технологии Сб науч тр V Мевдунар конф -М.-2007 - С. 266-272

40 Красногорская, В Н Клинико-экспериментальное обоснование трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях сетчатки / В Н Красногорская, С Н Басинский // Дальневосточный медицинский журнал - Хабаровск -2007 -№4 -С. 67-69

41 Красногорская, В Н Результаты исследования артериального кровотока у больных с гипоксическими и ишемическими состояниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Дальневосточный медицинский журнал - Хабаровск. - 2007 - №4. - С 65 -67.

42 Красногорская, В Н Современные подходы к лечению ишемических и гипоксических заболеваний сетчатки / В Н Красногорская, Е В Соломина // Монография - Благовещенск - 2007 - 240с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953, Бюл. № 3,1998)

2 Способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265, Бюл № 20, 1998)

3 Способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2152195, Бюл № 19,2000)

4 Способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735, Бюл № 23,2006)

5 «Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза», лауреат гранта за 2007 год межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов»

6 Способ коррекции гемодинамики глаза Удостоверение на рационализаторское предложение № 12/1005.

7 Способ улучшения зрительных функций при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки Удостоверение на рационализаторское предложение № 12/1033.

8 Способ реваскуляризации хориоидеи в сочетании с методом лазерофореза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 21/1014

9 Способ лечения атеросклеротических макулодистрофий методом прямого лазерофореза Удостоверение на рационализаторское предложение №37/1058.

10 Способ определения показаний к лечению атеросклеротической ма-кулодистрофии методом прямого лазерофореза Удостоверение на рационализаторское предложение № 36/10

11. Способ определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротических макулодистрофий методом реоофтальмографии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3/1065

_Типография (ИП Салатов Л Л)_

Подписано к печати 28 05 08 Формат 60x84/16 Уел печ л 2,2 Тираж 100 Калинина127,кв 45,тел 44-44-04

Дистрофические заболевания сетчатки занимают ведущее место в глазной патологии; несмотря на многочисленные методы лечения, они остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Наиболее часто имеет место поражение макулярной области сетчатки. В связи с этим, не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии, обусловленная потерей центрального зрения, ограничением и утратой трудоспособности (K.F.Tabbara, 1997).

К дистрофическим заболеваниям сетчатки, обусловливающим инвалидиза-цию по зрению, относятся неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая составляет 39,6%, и высокая близорукость (МВС) -26,7% (J.R. Vingerling, 1995, В J. Curtin, 1985). Возрастной макулярной дегенерацией страдает около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму (F.L. Ferris, 1983; R. Johannes, 1995). В экономически развитых странах ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии (JI.A. Кацнельсон, 1990; J.Van New Kirk, 2000). При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев (F.G. Holz,1994).

В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1997, 2003).

В патогенезе дистрофических изменений в макуле рассматривают первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха(Р.А. Саш-pochiaro, 1999; J.B.R. Hammond, 1997; R.W. Young, 2004). По мнению многих авторов, в процессе макулярной дегенерации участвуют продукты перекисного окисления- липидов (ПОЛ), а также первичные генетические дефекты (Л.А. Голуб, 2004, S.M. Meyers, 1995; J.A. Oosterhuis, 1996; М. De La Paz, 1999; E. Lin, 2000).

Множественные исследования выявили патологические изменения кровоснабжения глазного яблока (G. Chaine, 1998; Е.С. Либман, 1976; Т.Н. Киселева,

2005). Обнаружено, что 80-90% циркулирующей в глазу крови сосредоточено в хориоидее. В связи с этим существует точка зрения, что развитие макулярной дегенерации связано с изменениями в капиллярах хориоидеи (Ю.И. Кийко, 2002).

Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем (И.Г. Борисова, 1989, В.З. Ланкин, 2001).

Патогенетически направленным в лечении макулярной дегенерации является применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, анти-гипоксантным и антиагрегантным свойствами, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в сетчатке. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмического барьера.

В настоящее время большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что более предпочтительной является "адресная" доставка лекарственных препаратов (А.П. Нестеров и соавт., 2000; Л.Ф. Линник и соавт., 2001).

Используемые с этой целью лазерное или крио - воздействия в области ци-лиарного тела приводят к созданию зоны, обладающей повышенной для лекарственных веществ проницаемостью (А.П. Нестеров и соавт., 2002). Между тем, после проведения коагуляции склеры лекарственные вещества, вводимые суб-конъюнктивально, не имеют прямого доступа к сосудистой оболочке и прежде, чем пройти через гематоофтальмический. барьер, должны преодолеть всю толщину склеры, что значительно снижает концентрацию препарата, достигающего ткани "мишени".

В современной офтальмологии существует множество терапевтических, хирургических и лазерных методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки, однако ни один из них не дает убедительных и стойких результатов. В связи с этим возникает необходимость разработки системного подхода к лечению больных с ишемическими и гипоксическими заболеваниями сетчатки, предполагающего использование диод-лазерного воздействия на сетчатку в сочетании с применением лекарственных препаратов, оказывающих активное ан-тиоксидантное действие.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка системы комплексного подхода к лечению дистрофических заболеваний сетчатки, включающей метод локальной склерэктомии с последующей лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза.

Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. В ходе эксперимента оценить эффективность применения лазерной акти-виции диффузии и степень концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза при различных способах их введения.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод лазерной активиции диффузии лекарственных препаратов больным с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

3. Провести анализ психоэмоциональных нарушений внутренней картины болезни и результатов их коррекции у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

4. Исследовать состояние регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

5. Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем на фоне проводимого лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

6. Оценить результаты лечения с использованием препарата Витрум вижн форте у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

7. Провести сравнительную оценку клинической эффективности системы комплексного лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

Научная новизна

1. Впервые проведена экспериментальная оценка эффективности применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов в тканях глаза, позволяющая создать максимальную концентрацию лекарственного препарата в хориоидее и сетчатке, по сравнению с традиционными способами введения.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая локальную склерэктомию, воздействие диодного лазерного излучения, антиокси-данта гистохром и препарата Витрум вижн форте, позволяющая получить увеличение остроты зрения.

3. Определена роль психоэмоциональных нарушений как одного из ведущих факторов, способствующих развитию макулярной дегенерации у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

4. Изучено влияние лазерной активации диффузии лекарственных препаратов на региональное и местное кровообращение, оксидантную и антиоксидант-ную системы у больных с ВМД и MB С.

5. Доказана возможность улучшения зрительных функций у больных с ВМД и МВС после применения препарата Витрум вижн форте, в связи с чем рекомендовано его использование 2 раза в год.

6. На основе результатов исследования обосновано применение системы комплексного лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, оказывающей положительное влияние на зрительные функции, местный кровоток и биоэлектрическую активность сетчатки.

Практическая значимость работы

1. Предложены и внедрены: способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза, способствующий созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в тканях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735); способ введения лекарственных препаратов (патент РФ №21022953), предусматривающий выполнение трофической склерэктомии для введения лекарственных препаратов непосредственно на хориоидею; способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ №2152195, Бюл. № 19, 2000); способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265), предусматривающий выполнение реваскуляризации хориоидеи с использованием коллагеновой гемостатической губки.

2. Разработана система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений. Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов лечения. Доказано, что применение системы комплексного лечения способствует снижению прогрессирования макулярной дегенерации и стабилизации зрительных функций у больных в сроки до 2 лет.

3. Показана роль психоэмоциональных нарушений в развитии дистрофических заболеваний и определена необходимость психологической коррекции.

4. Предложены и обоснованы допплерографическое изучение регионального и местного кровотока у больных ВМД и МВС, исследование биохимических показателей сыворотки крови оксидантной и антиоксидантной систем, характеризующих эффективность лечения с применением системы комплексного лечения.

5. Предложено и обосновано применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС 2 раза в год в течение 3 месяцев.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Новая система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное воздействия, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений, позволяет повысить остроту зрения, функциональную активность сетчатки, улучшить региональный и местный кровоток, устойчивую стабилизацию дистрофического процесса.

-102. Лазерная активация диффузии приводит к увеличению концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза.

3. Выявление психоэмоциональных нарушений и их коррекция у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки способствует повышению эффективности лечения.

4. Исследования оксидантной и антиоксидантной активности в сыворотке крови у пациентов подтверждают эффективность патогенетического применения системы комплексного лечения больных ВМД и МВС.

5. Применение больными ВМД и МВС препарата Витрум вижн форте курсами 2 раза в год способствует сохранению устойчивой стабилизации дистрофического процесса в сетчатке.

Апробация работы *

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000); I

• на Дальневосточной региональной конференции офтальмологов (Владивосток, 2000);

• на II Российско-китайском интернациональном фармацевтическом форуме «Применение лекарственных препаратов в традиционной терапии» (Благовещенск, 2005);

• на областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2006, 2007, 2008);

• на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007);

• на Японско-Российском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007);

• на II съезде врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007);

• на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней с участием практических врачей (Орел, 2007);

• на VI международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007);

• на выставке новых технологий при администрации Амурской области (Благовещенск, 2008);

• на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, отоларингологии и пропедевтики внутренних болезней АГМА с участием практических врачей глазного отделения МКБ (Благовещенск, 2008);

• на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней Крас-ГМА с участием практических врачей КМЦМГ им. П.Г. Макарова (Красноярск, 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 42 статьи (из них 14 - в центральной печати). Получено 4 патента РФ, 6 рационализаторских предложений. Работа «Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза» - лауреат гранта межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» в 2007 году.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, отражающих собственные исследования и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 59 рисунками. Указатель литературы включает 452 источника: 221 отечественных и 231 зарубежных авторов.

4. Результаты исследования регионального и местного кровотока показали увеличение скорости кровотока в FA в 85% случаев у больных ВМД на 28,7% и в 78% больных МВС - на 23,4%. У больных ВМД выявлено преимущественное увеличение кровотока в ЦАС на 22%, а у пациентов МВС - на 25,5% в ЗКЦА. Увеличение реографического коэффициента в среднем составило 30,5%.

5. Анализ проведенных исследований у больных дистрофическими, заболеваниями сетчатки показал наличие психоэмоциональных нарушений у 86% больных. Методы коррекции психоэмоциональных нарушений позволили сниI зить уровень тревожно-депрессивной симптоматики у 64% больных, создать у пациентов ответственное, позитивное отношение к болезни и ее лечению, что является хорошим прогностическим показателем для течения заболевания.

6. Использование в комплексном лечении гистохрома в качестве антиокси-данта обеспечивает снижение в сыворотке крови уровня продуктов перекисного окисления липидов и повышению в 2 раза содержания компонентов антиокси-дантной системы у больных с дистрофическими заболеваниями.

7. Применение лекарственного препарата Витрум вижн форте приводит к повышению функциональных и гемодинамических показателей сетчатки в течение 6 месяцев, в связи с этим необходимо его применение 2 раза в год.

8. Использование системы комплексного подхода к лечению больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки: применение лазерной активации диффузии, антиоксиданта гистохром и лекарственного препарата Витрум вижн форте, определение и коррекция аффективных нарушений - позволяют в значительной степени добиться увеличения клинико-функциональных показателей состояния сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выполнения системы комплексного лечения необходимо:

1 этап - выполнение локальной склерэктомии с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза;

2 этап - проведение трансхориоидальной лазеркоагуляции диодным лазером в режиме работы: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность -800мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм (8-10 коагулятов);

3 этап - введение под конъюнктиву 0,2%-0,5 мл раствора гистохрома в течение 10 дней;

- 1484 этап - прием препарата Витрум вижн форте по 1 табл. 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 табл. 1 раз в течение 2 месяцев;

5 этап - повторный курс лечения препаратом Витрум вижн форте через 6 месяцев;

6 этап - повторный курс введения препарата гистохром под конъюнктиву через 1 год;

7 этап - через 2 года введение препарата гистохром под конъюнктиву и проведение курса лечения препаратом Витрум вижн форте.

Схема клинико-функционального исследования больных дистрофическими заболеваниями сетчатки

1. Выявление психоэмоциональных нарушений и их коррекция у больных дистрофическими заболеваниями сетчатки.

2. Применение допплерографического исследования кровотока ГА, ЦАС, ЗЬСЦА и проведение реографии глаза.

3. Биохимические исследования сыворотки крови больных с определением оксидантной и антиоксидантной систем (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный МДА, количество витамина Е и церулоплазмина).

4. Исследование в динамике остроты зрения, электрофизиологических показателей, поля зрения на автоматическом компьютерном периграфе «Пери-ком».

На основании проведенных нами клинических исследований мы считаем, что показаниями к применению комплексного метода лечения являются случаи наличия в центральном и периферическом отделах сетчатки дистрофических изменений с наличием перераспределения пигмента, мягких и твердых друз, атрофией нейроэпителия, без эпиретинальных фиброзных изменений и субре-тинальных неоваскулярных мембран.

Абсолютных противопоказаний разработанный комплексный метод лечения не имеет.

К относительным противопоказаниям мы отнесли некомпенсированную глаукому, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Метод малотравматичен, легко переносится больными, не вызывает побочных реакций, прост в использовании и может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.

- 150