Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Система гемостаза при проведении прямого механического массажа сердца

ргб оа

- В МАЙ да

МШМСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКИЙ ВДГЦЙНСКЙЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Крипа Петровна

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЯМОГО МЕХАНИЧЕСКОГО МАССАЖА СЕРДЦА (14.00.17 - нормальная физиология)

Автореферат диссертации- на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Томск - 1995

Работа выполнена б Томском ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете.

Научные руководители:

1. Медведев М. А., академик РАМН, РАЕН, доктор медицинских наук, профессор.

2. Бэйкое А.Н., доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты

1. Шипулин В.М., доктор медицинских наук, профессор

2. Гриднева В.И., доктор биологическш наук, профессор. Ведущая организация - Читинский медицинский институт.

Защита состоится_ 1995 года

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 084.28.02 Томского Государтсвенного медицинского университета по адресу: 634050, Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (Томск, проспект Ленина, 107).

Автореферат разослан_:_ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета,

доктор медицинских наук, профессор. • К.А.ВрапгжоЕВ

I

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Экспериментальный и клинический ошт показывает, что применение различных биотехнических устройств и систем, используемых для замещения насосной функции сердца, оказывает влияние на отдельные звенья системы гемостаза, что в ря,г случаев приводит к развитию выраженного гемостатического дефекта по типу тромбозов, геморрагий и синдрома диссемшшрованного Ену-трисосудистого свертывания крови (ДВС) различной степени тяхзсти (Чечелашвили Т.В., 1982; Atsuinl., 1984; Байков А.Н., 1989; Коблов Л.<5., 1989; Шумаков В.И. с соавт., 1990). В этом аспекте вазашм и значимым является изучение гемостатической функции крови, как интегрального показателя состояния внутренней среды организма, отражающего взаимоотношения механических и физиологических факторов при воздействии биотехнических систем (Добровольская Л.С., 1980; Шумаков В.И., Толпекин В.Е., 1980; Коблов Л.Ф. с соавт., 1987).

В случае сердечной недостаточности, фибрилляции или остановки сердца бивентрикулярная поддержка гемодинамики может быть выполнена специальным устройством - кардиомассакером (ассисто-ром). Судьба этого метода, до сих пор остается • противоречивой и неоднозначной1 В ряде сообщений показана достаточно высокая эффективность прямого механического массааа сердца (ПМЫС) как метода реанимации и поддержания гомеостаза в условиях клинической смерти (Anstadt е.а., 1968;. Пекарский В.В. с соавт., 1977; Шумаков В.И. с соавт., 1977; Егоров Т.Л., 1979; Плотников В.М., 1982; Савенков Г.Г.. 1989; Фадюшин В.В., 1989). Имеются сведения об успешной экспериментальной и клинической трансплантации печени, почек, селезенки, семенников (Sfctaner е.а., 1970; Anatadt е.а., 1971 ; Т.Н., 1976; Егоров Т.Л. с соавт., 1977; Смирнов Ю.М., 1978; Кирпатовский И.Д. с соавт., 1982; Максимов В.П., 1982; Шипулин В.М., 1982), изъятых из организма донора, находившихся на ГОИС.

Однако, метод ПММС, -независимо от его предназначения не только не получил должного распространения, но и представляется практически неизвестным широком:'' кругу специалистов, занимающихся вопросам реанимации и трансплантации.

Целенаправленный анализ литературы выявил существование целого ряда противоречий, касаызихся как самой зффективности и возмогшей продолжительности E.CÎC, так и состояния наиболее

- г -

существенных параметров гонеостаза в этих условиях, определяющие эффективность и целесообразность проведения кардиомассака.

Более того, остается практически неизученнам состояние геко-статической функции крови б условиях обеспечения гомоциркуляции кзрдномассакерсм. В то ке время, изменения в системе гемостаза когут в.'спючатьса б комплекс уке известных патофизиологических механизмов, сопровождающих юшнкческу» смерть, ' особенно длительную кл;: ее г.иде лироваже к приЕодать к Епраженнпм расстройствам оо:цей цирку ляц:п1 и метаболизма, определяющих низкую эффективность ПИ.'.С.

Эти обстоятельства и предопределил;? цель настоящего исследования .

ЦЕЛЬ Ц ЗАДАЧИ ИССЛЭДОЗАНКЯ. На основании исследования тромбоцитарного, коагуляционного и фибркнолитического звеньев оценить функциональное состояние систем гемостаза в ходе традиционного прямого механического массака сердца с учетом услоЕнй его проведения и определить ее роль в комплексе физиологических механизмов, обуславливающих эффективности И в зависимости от целей его применения.

Б соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. Исследовать показатели, характеризующие гемостатическу» фушщ:ш крови с д.шг:д:ко проводе¡¡ия прямого мзханичсс-кого кассака сердца после б-гдзутной клинической смерти.

2. Изучить состояние системы гемостаза при замене насосной функции сердца механическим устройством - кардиомассакэ^ем поело 10-менутной фибрилляции нелудочксв сердца (££С).

3. Оценить состояние свертывающей и противосвертывапцей систем крова в ходе прямого механического кардисмэссаха после 20-ыинутноЗ остановки кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ гемостатических показателей при проведении принудительного кровообращения с помоаьв метода ПММС в задиспгасти от длительности предаествунцей остановки кровообращения к продолжительности работы исполнительного устройства.

5. Определить роль показателей гемостаза в дпн&чике системного кроЕообрап;ен:пл к катаболизма в условиях замещения, нагнетательной функции сердца г.схаяпческж устройством кардиомассажерои посла различных сроков С2С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Впервые показано,- что в условиях проведения традиционного IM.IC возникают существенные сдвиги в системе гемостаза, протекащие с вовлечением в этот процесс тромбоцитарного, коагуляциснного и фибринолитического звеньев. Установлено, что при замено насосной функции сердца механически устройством - кардиомассо5:еро!л происходит развитие гипокоагуляциокного аффекта, глубина а внракенность которого зависит от длительности терминального состояния и продолжительности работы исполнительного устройства. Показано, что в основе снижения коагулирующей способности крови лежит "коагулопатия потребления", сопровождающаяся уменьшением концентрации факторов свертнвания крови и естественных антикоагулянтов при одповремешюм накоплении уровня вторичных антикоагулянтов вследствие активации системы фибринолиза. Установлено, что основной формой нарушения системы гемостаза является синдром диссемишроваяного внутрисосудситого свертызагам кроЕи. Показано, что более Еиракенные гемокоагулящкжшэ изменения при проведении ПММС, отмечегаше нами у животных с Ю- и 20-минутной ФКС сочетались с более низкими показателя:®! системой циркуляции и метаболизма, определяющих эффективность метода.

Полученные данные предполагают проведение опредолепной фармакологической коррекции выявлениях наш в ход8 исследования нарушений в системе гешстаза с обязательным учетом их глубины и выраженности. Это позволит повысить качество ПММС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные . положения диссертации докладывались и обсуздались на заседании проблемной комиссии Президиума АМН СССР "Искусственные органы" (Томск, 1982); Всесоюзной конференции по элекгрокардиостимуляция (Томск, 1983); Научно-практической конференции "Молодые учение и специалисты -народному хозяйству" (Томск, 1983); X Всесоюзпой научной конференции по трансплантации органов (Киев, 1985); научно-практической конференции, посвященной 100-летию основания кафедры нормальной физиологии Томского медицинского университета (Томск, 1989).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация построена по классическому типу, изложена на ISO страницах и состоят кз введения, четырех глав, заключения, выводоз и библиографического указателя, включающего в себя 120 отечественных и 186 зарубежых

источников литературы. Работа иллюстрирована 29 рисункам!», и документирована 18 таблицами.

МАТЕРИАЛ И ЬЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены на базе ЩШ Томского медицинского университета.

Материалом для данной экспериментальной работы послухнли данные, подученные в острых опытах на 55 беспородных собаках обоего пола весом более 20 кг, адаптированных к условиям вивария.

В зависимости от зад.-ч исследования било проведена четыре серэт. экспериментов, характеристика которых и количество опытоз представлены в таблице I.

Таблица 1

Распределение опытов е зависимости от задач исследования

£ Раздел исследования Кол-во

группы - опытов

1. Изучение показателей системы гемостаза, системной гемодинамики и метаболизма при проведении прямого механического массажа сердца после 5-мкнутной кли-

нической смерти ■ 17

2. Исследование гемостатических показателей, системного кровообращения и метаболизма при проведении прямого механического массака сердца после Ю-ми-

нутной клинической смерти 17

о и ■ Наблюдение за состоянием гемостаза, системного кровообращения и метаболизма при проведении прямого механического кардисмассакз после 20-минутной

остановки кровообращешш 10

4. Влияние длительного наркоза, искусственной вентиляции легких на гемостатическке показатели, системное кровобращение в метаболизм (контрольная груп-

па) 11

ВСЕГО 55

Эксперимента на ¡яшотшх проводились в условиях интуба-циснного- эфиро-воздушного наркоза после премедикации.

Хирургические вмешательства осуществлялись после достижения животными первого уровня толерантной стадии наркоза (III,) контролируемой состоянием зрачкового и роговичного- рефлекса. Обнажение и катетеризация сосудов для исследования гемодинамических, метаболических и гемсстатических показателей производилась в строгих асептических условиях с соблюдением тщательного гемостаза. Ловосторошгаз тсракотсмию выполняли в четвзртом-пятом мекреберьэ, отступив 1-2 см от левого края грудины до подмышечной летим, продольно пересекали перикард и обнакали сердце. После регистрации фоновых показателей при вскрытой грудной клетке, вызывали фибрилляции гзлудочков сердца разрядом постоянного тока 4-9 вольт. Вслед за претсращением кровообращения на фибриллирующее сердце одовали соответствующий по размеру ассистор при включенной ваккуумфиксации (50-70 мм рт.ст.) и проводили ГОЖ.

Для проведения прямого кардио:.'.ассаиа использовали набор сшшконировашдах ассисторов "Putm-I" и отечественный превмопривод "С.УИС - .6000", разработагешй в НИИ прикладной механики г.Москва под руководством д.б.н. И.Д. Гуськова. С помощь» блока управления пневмоприводом создавался оптимальный режим работы ассистора: частота сзнатий сердца составляла 100-110 в мшу ту, продолжительность механической систолы - 0,17-0,19 секунды, давление в камере ассистора - 20,2 кПа, давление ваккуумфиксации - 15,2 кПа.^'В контрольной серии опытов у животных были имитированы все условия эксперимента, исключая остановку сердца и ШМС. Прямой механический мзссак сердца проводился в сроки от 15 минут до 8 часов.

Методы исследования гемостаза

Для характеристики функционального состояния системы гемостаза был выбран комплекс методик,/позволяющих судить о прокоа-гулянтвой, антитромбкковой и фибринолитическсй активности крови.

Кровь для исследования забирали через псстсшшо распологен-екй в бедренной вено катетер в обработанную силиконом посуду. В качестве стабилизатора крови использовался 3,8% раствор цитрата натрия из расчета 9 частей крови и I часть цитрата натрия при

- 6 -

постоянном контроле гематокритного показателя.

Для получения образцов плазмы богатой тромбоцитами кровь центрицугировалн при 1500 об/мин в течение 5-7 минут, другую порцию крови центрифугировали при 4500 об/мин в течение 20 кинут для получения плаз:.ш бедной тромбоцитами. Биохимические реакции проводили в течение первого часа после взятия крови.

Из показателей, характеризукдих функциональное состояние системы гемостаза, нам: проводилось изучение: времени свертывания цельной " крови, которое определяли при обрабоке коагулограмм, <• записанных на электрокоагулографе Н-334 ; времени рекадьцификации по Howell (1912); кефалзш-коалинового времени свертывания плазмы no Caen (1968); протрокбинового времени по Quick (1935); тромбжового времени по Bigge и Macíarlane (1Э62); концентрации фибриногена по Рутберг (1953); концентрации продуктов деградации фибрин/фибриногена по i.'annlga и Guest (I9S7); продуктов пара-коагуляции - ьтаноловий тест по Godai (I96S) в кодификации В.Г. •Гшчева (IS75), цротаькнсульфаткпй тест по Liplnski и ГСоготеЫ (1971); фибршюлитической активности эуглобулиновым методом по Kowarzik л Buluck; концентрации антитромбина III по Bensen и Loeliger в модификации K.M. Биаевского (1978). Подробное описание хода выполнения данных методов приведено в монографиях В.П. Балуда с соавторами (1930) и E.H. Иванова (1991).

Подсчет количества тромбоцитов проводился унифпцировашшм методом в камере Горяева с использовавшем фазово-контрастного устройства. В качестве разводящей жидкости применялся IS раствор оксалата аммония. Подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов проводился по общепринятым унифицированным методам в камере Горяева с использованием обычного светового микроскопа.

Методы исследования гемодинамики и гомеостаза

Измерение уровня среднего артериального давления (САД) осуществлялось в бршном "отделе аотры с помощью фторопластового катетера, проведенного через бендренную вену. Центрапьное венозное давление (ЦВД) регистр;фовздось на уроЕке правого предсердия путем введения катетера в эту область сосудистого русла. Катетеры для измзрэния давления подключалась к выносным датчикам отечествен кого хирургического полиграфа "Салют" с графической регистрации!! на самописце Р-338-6П. Цифровая

индикаторная преобразующая система позволяла осуществлять постоянный контроль в ходе Эксперимента за цифровыми значениями максимального и среднего артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД), а также частоты пульса и темперзг. .> а тела згивотного. Объем циркулирующей крови (0Щ{) рассчитывали по формуле Фирорда с учетом рекомендаций Е.Ф. Левицкого и H.H. Тютрина (1930) Для определения ОЦК применялся метод термодилюции с использованием физиологического раствора, предварительно охлажденного до +4°С. Запись кривых терморгзведсния осуществлялась автоматически на самописце типа КСП- 4, с помощью фторопластовых зондов, снабженных тврмодатчиками. Полученпыо значения ОЦК рассчитывались на мг поверхности тела животного, которую вычисляли по формуле Takacs (Селезнев с соавт., I97S):

з

S= 0,017 /"(вес тела)

Общее периферическое сопротивление (ОПС) находили по формуле, основанной на законе Пуазейля (Осипов В.П., I97S). Определение содержания окисгемоглобина (Нв02). в артериальной и венозной крови проводили на комбинированном оксигемометре М-057. Конгроль за состоянием кислотно-щелочного состояния крови (pH, рС02, БЕ) осуществлялся с помощью микрогазоанализатора "Coming -166". Гематокритннй показатель определяли путем центрифугирова- . ния крови в гематокритных капиллярах со скоростью 4000 об/мин в течение 20 минут.

\Результаты исследования и их обсуждение

Функциональное состояние.системы гемостаза при проведении прямого механического массажа сердца

В зависимости от длительности ФЖС (5, 10, и 20 минут), после которой проводился ГШС, опытные животные были отнесены к трем группам (табл.1). Следует отметить, что исследование гемостатических параметров в I группе опытов (5-минутная ФЖС ) и во II груше опытов (10-минутная остановка кровообращения) проводилось в течение последующих 8-ми часов ШИС. У зсивотных III группы опытов (20-минутная ФЖС) аналогичные исследования были выполнены в большинстве случаев на протяжение лишь 4-х часов ПММС в связи с дальнейшим выраженным гипокоагуляцпонным эффектом вплоть

- 8 -

до полной несвертываемости крови.

В тромбоцитарно-сосудистом звене системы гемостаза в процессе ПММС во всех опытных грушах обнаруживалось снижение количества тромбоцитов в крови экспериментальных гавотшх. В I и II группах опытов их число через 8 часов ПЫМС составляло 51,1% (I2G,3iI6,8xI09 /л) и 39,1% (96,7±16,2х109 /л), соответственно, от исходи»: данных (Р<0,001). У кквотных III группы количество кровяных пластинок в крови в течение 4-часовой перфузии организма углинаалось до 37,32- (92,2±18,4хЮ9 /л) от исходного уровня.

Результаты исследования коагуляцно'.шого гемостаза показали, что при проведении ПММС в I группе опытов наблюдался фазовий характер игс.&иенкЯ спонтанного времени свертывания цельной крови. После 15 мшу? кгрдеомассаяа выявлялось сокращение общего времени свертывания не стабилизированной крови в 1,4 раза (Р<0,05) по сравнению с начальными данными, а в дальнейшем П? "¿С сопровождался постешншм удлинением общего времени свертывания цельной крови, срэднзе значение которого к 8-ыу часу его проведения превышало исходное в 2,2 раза (Р<0,01). Несколько иная динамика изучаемого показателя обнарукшолась у кшонлх II и III группы опытов. Уке после 1-го часа кардаомассака происходило замедление спонтанного времени свертывания нестабилизированной крови в 1,3 и 1,9 раза соответственно по сравнению с исходными данными (Р<0,01). Дальнейшее проведения кардаомассака сопровождалось неуклонным росток изучаемого показателя, который во II группе опытов к 8--му часу ПКС превышал исходные данные в 2,7 раза (Р<0,001), а в III группе опытов к 4-му часу - в 2,в раза (PcO.GQI). Причем, во II группе явлекид полной кесвертываемости крови обнаруживалось у 2-х собак поело 6-тн часоз к у 3-х собак - после 8-ш часов кардиомассага.

Время рекальщфкашш штратяой плазмы в I и II группах опытов удлинялось к 8-му часу кархиомассаяа до 162,9+13,4с (Р<0.001) и 2I9,6±I4,8c, (Р<0,001), а Б III группе черзз 4 часа ГО-УС до - 237,7*22,8с (Р<0,001). Примечательно, что в I группе опытов периоду вакедязния вроигки рекглышфнкации прэдзестеовало его сокреазше в 1,4 раза (06,Bill,2с), отмоченное в рашшэ срок: 1ГКС (16 mvv).

Ка оо2звш25! по.гучоп;;и7. результатов мок» ползать, что в I группа omtot spoaoccy сскдазгая ссерташаи кроя: прсдхест-еоилз кяггшя в сязте;« камулянвониэго гаистазе, протекшая

по 'внутреннему механизму, о чем свидетельствовало сокращение коалин-кефалшювого времени» свертывания. плазмы, наиболее чувствительного к изменению активности плазмешшх факторов внутренней системы активации фактора X, в 1,2 раза (Р<0,05) чере;. 15 минут Л?;"'С.В дальнейшем наблюдалось постепенное" удлинение каолин-кефалшоБого времени сЕертыватшя плазмы и через 8 часов ПММС изучемый показатель превышал исходные дашшо в 1,6 раза (Р<0,001). У животных II и III группы опытов в процессе ПММС явно замедлялась активация системы свертывания крози: стандарфипиро~ вашюе трсмбопласпшовое время свертывания плазм удлинялось и к 8-му часу во II группе опытов превышало исходные данные в 2,1 раза (Р<0,001), а в III группе опытое через 4 часа кардномассажа - в 2,2 раза (Р<0,001).

Оценивая вторую фазу процесса свертывания крови по протромбиновому (тромбопластиновому) времени свэртывашм плазмы, следует отметить, что в течение 2-х часов ШМС в I и II подопытных группах изменения были незначительными. В последующем отмечалось замедление образования сгустка в образцах исследуемой плазмы в 1,7 (Р<0,01) и 2,7 раза (Р<0,001 Соответственно к 8-му часу Г\МС. В III группе опытов уке в ранние сроки кардиомассака (15минут) обнаруживалось увеличение изучаемого показателя, который к 4-му часу ПММС составлял 48,7+3,9с (Р<0,001).

Характеристика конечного этапа процесса свертвания крови проводилась на основании исследования тромбинового времени свертывания плазмы, содержания фибриногена и определения фибрин-мономерах комплексов (продуктов паракоагуляции)этаноловым и протаминсульфатными тестами.

Тромбиновое время у животных I группы в течение 4-х часов ЕШС и II группы опытов в течение 1-го часа кардиомассажа оставалось неизменным, а затем удлинялось и к котщу эксперимента (8 часов ПММС) составляло 25,6+3,2с (Р<0,01) и 36,3+3,7с (Р<0,001) соответственно против 15,6+0,7с. В III группе опытов уже через 4 часа кардиомассажа тромбиновое время свертывания удлинялось по сравнении с иходным в -2,5 раза (PcO.OOI).

Уровнъ фибриногена в крови экспериментальных животных снижался до 53,1% (Р<0,001) в I группе опытов и 32,9% (Р<0,001) во II группе опытов от исходного, уровня через 8 часов биологической перфузии организма. В III группе опытов в ходе 4-х часового кардиомассазса содержание фибриногена в крови уменьшалось

- 10 -

до 34,3% от исходных донных (Р<0,001).

В процессе исследования образцов плазш на предает содержания в не Г. продуктов паракоагуляции было установлено, что у животных I грушш этаноловый тест давал положительные результаты на протяжение всех периодов наблюдешш, в то время как во II груше в образцах плазмы отмечалось образование плотного сгустка при добавлении к нзй 60S этанола в течение первых 4-х часов кардиомасса:;:а, а при увеличении продолжительности принудительного кровообращения до 6-8 часов тест давал слабополокительную реакции. В III групло опытов положительные результаты зтанолового тестз регистрировались на протяжение 2-х* часов ГШМС. Протамшюулъфатшгй тест давал полокительные результаты у ¡швотных

I группы через 1-2 часа IKMC и сохранялся до конца эксперимента, во II и . Ill группах опытов на протяжение всего периода наблздешм происходило образование выракенного сгустка при добавлении раствора IS протаминсульфата.

Состояние антисвертывающего звена системы гемостаза при проведении ГШС оценивали по уровню антитромбина III (AT-III)-основного первичного антикоагулянта и продуктов деградации фибрина/фибркногенз (ЦЦФ), которые относятся к группе вторичных антикоагулянтов.

Содзрг^а1Гпе AT-III в циркулирующей крови у аюотных ашжалось в I группе опытов после 8-часового кардиомассажа до 5S,9±7,3%, во

II груше опытов до 4S;7±6,I% (Р<0,001). У »¿вотных III группы опытов в ходе проведения ПШС отмечались более низкие значения изучаемого показателя и к 4-му часу уровень AT-III в' крови составлял 42,6±6,8£ (Р<0,001)'. Однако, на фоне уменьиения концентращш AT-III в условиях IKMC отмечалось значительное нарастание уроЕня ЦЦФ, содержание которых на конечных этапах эксперимента в опытных группах составляло соответственно 0,38I±0,0S3 г/л, 0,591±0,103г/л И 0,648±0, П2г/л против 0,053±0,012г/л в начальный период наблюдения (во всех случаях Р<0,001}.

В фибринолитическом звене системы гемостаза при проведении ПШС у животных I группы обнаруживалась активация плазминовой системы: время лизиса эуглобулинового сгустка варьировало в пределах 27,4±8,7 - 34,8±5,1 минут (Р<0,05). Напротив, во II и

III группах через 4 п 2 часа кардашассака выявлялось замедление процессов растворения эуглобулинового сгустка, прогрессирующее по

море увеличения продолжительности ГОЖ до.Э5,5±12,8мин (Р<г0,001) во II группе и 108,8*10,4 миа (Р<0,001) в III группе через 8 и 4 часа. В этом случае депрессия фибринолитическоЯ системы, вероятно, была обусловлена снижением количества плазкннэгеп.ч г -i его активаторов в результсте значительной активации фибринолиза, проявлявшейся в предшествующие сроки 1С,3,10.

8з 8-часовой период наблюдения в контрольных слытах количсстео тромбоцитов е кроеи итвотных снижалось на 28,-С ~ (Р<0,С5), спонташое время свертывания цельной крови и время рекальцифлкации нитратной плазмы удлинялось соответственно в 1,5 и 1,3 раза (F<0,05), коалин-нефадиновое время свертывания и протромбиновое время превышало исходные данные соответственно l 1,3 раза (р<0,05), концентрация фибриногена снижалась на 22,45 (Р<0,05) при неизменном трокбиновом времени. Положителышй этаноловый тест указывал на протекание процесса внутрасосудистого свертывания крови. В противосвертывающем звене системы гемостаза обнаруживалось- снижение AT—111 в периоды наблюдения, включающие 4-8 часов до 40,3+7,4« (Р<0,01) при одновременном нарастании уровня вторичных антикоагулянтов до 0,243±0,092г/л. В отдаленные сроки эксперимента отмечалась активация фибркнолитической системы кроЕи.

При сравнении результатов . гёмостатических параметров в контрольной серии с данными опытных групп, - независимо от длительности остановки кровообращения, было выявлено, что отмеченные изменения в системе гемостаза в период ШМС имели более выраженный характер, по-видимому, связанный с некоторыми условиями проведения эксперимента.

Сущность гемостатических изменений, возникающих в период проведения ШМС, во всех опытных группах заключалась в постепенном снижении коагулирующей способности крови.

Однако, при однонаправленном характере выявленных нарушеш'..: в система гемостаза интенсивность данных процессов в больше: степени определялась длительность предшествующего периогл гекодинамической смерти. По-видимому, увеличение сроксз пребывания организма в условиях острого нарушения кровообрзщен.п сопровождается цепью патофизиологических изменений, котор::э обуславливали глубину нарушений гемостаза перед началом ПММС. В этом аспекте следует заметить, что в раннем восстановительном периоде (15 минут ПММС) в крови кивотных наблюдалгеь

неоднозначные реакции со стороны системы гемостаза. В случае 5-минутной ЕКС возникала гиперкоагуляция, обусловленная повышением прокоагулятной активности крови, в то время как у ¡¡квотных, перенесших Ю- и 20-минутнув остановку кровообращения обнаруживался совершенно протквоположшй э£4скт- наклонность к сшкению коагулирующей способности крови. Б условиях неизменного резака работы кардиомассаггера эти реакции моагю рассматривать как следствие тех патологических сдвигов, которые возникают в период термшшлъного состояния к продолжают сохраняться в ранние сроки „ ПЛ.1С на фоне низкого уровня кровообращения. Это предположение поддтЕсрвдается данными ранее проведенных исследоватй. Так,было показано, что при 2-5-гл1нутней Ф3:с, вызванной электротравмой в условиях наркоза обнаруживалось* развитие гиперкоагуляции со склонностью к внутрисосудистсму тромбообразованию (Трусов Л.Н., 1969; Харитонов В.Ф., 1974), а после 17-25-минутной останови! кровообращения ' - явление ярко выраг:ешюА гипокоагудяаиа (Сгок'Л! е.a., 1955; Негокский В.А., 1930).

Ведущее значение среди патофиышогачгааа фзхторов» возникающих в период терминального состояния, зашагает гшкшв, вызывающая переход энергетического обмена ьещзсто с кааЗадаз экономичной схемы • окислительного фос4орал;фова!Еля на аказрдбщй гликолиз, что в свою очередь, способствует уззлцчзнззе концентрации молочной кислота в ткааах к саагкл! рИ кроет (Пак. т.д., 1936). Ацадоа приводит к возрастая«» коагужкощрг« потенциала в результате пешагнка гкгсеооотз

(Раби К., 1974; Авь4окгоз BJU. спадкл»

антикоагулянтшх cboCctç крога Шахйдаау, 1974), caaeeScrcyw агрегации форменных алешэтов крокгр ццркулятораз» русле ю. с соавт., 1931), стккулфу»? Бкс50Ф0з«9зае ИЛ231Д!К0Г8НЗ 1*3 сосудцетеГ. етешж (ШШоп, Yvmols,

Varder, 1987). Кроме того, V усдовиах ПВШСШ щодсходит накопление неэстерефивдрозанщгх щвдх кислот, к&тешвих тел, а такие р-лшопротендов, которие дощипаю? генераций тромбопластина и вызывают агрегащш троадзошиов (ШГФШгай В. А., 1975). Определенные измеяанаа Щ''А ШКйШЯ п йчвдозе выявляются з сосудистой стенке; Тфеиехсщ? деполяризация . и отек эвдотелиоцитов, появлдютез B&S3KR9 кэддагена из-за прерывистости эндотелия, на уровне кощэих ф§?гтор Хагемзна и тромбоциты вступает в контакт с базальнеЬ кзмбраной (Щутеу Ю. с соавт..

1931). Это далеко неполный перечень тех событий, которые разворачиваются в период острого нарушения кровообращения и могут послукить причиной активации в системе гегюстаза и нарастанию концентращш тромбина в сосудистом русле с развитием внутрисосудпстого свертыЕания крови. Углублеше гатоксического состояния и ацидоза вследствие удлинения периода терминального состояния во II и III группах опытов, по-видимому, сопровождается более шрагсегашм процессом трсмбиногенеза, протекающим, как показали результаты исследования, со значительным потреблением факторов свертывания крови и тромбоцитов, что в конечном итого приводит к сшшяш» коагулирующей способности крови в ранниа сроки. Л.З.'С. В пользу дашюго предположения свидетельствует iOT Факт, что у животных II и III групп опытов нз<? задается более значительное, по сравнению с I группой, снижение уровня AT-III, являющегося одни.-.: из основных ингибиторов тромбина (ВаггоясИГГ 0„;п> 1378), Однако, AT-IIT переходит в ингибитор немедленного дойстгкз при участии гепарина ■ (Rosenberg, Rosenberg, 1934; Кудряот с соалт»» 1988), suTffiioaryvisiTiiue свойства которого в уедешь гипоксии ре?15о снхштоя й&рйзгад 3.G., Бицевский

, |§78), что б^атощштотазге? уевдзк^ астдааод® систем! сверти??,щгд кровд . ц цроцесез внутрисосулистой

шагуляцш,

Шнтаояас гдтязпоета в свертавэкя;ем звена систеш гемостаза, po-t^i^o^mvt присолит к мобилизации защитных слл организма, Й037СМУ уйдекве фибр;гнолйт;иеекой активности кроЕИ, особенно о?чс,?я*-?'о тоояздяк^еесп во II я III группах экспериментов ка С&дзннч рассматривать как- компенсаторную рекацию, имеющую оаногенеттпеский характер, призванную ограничить процесс Енутрисосудистого свертывания крови.

Разнонаправленный характер гемокоагуляцкопних реакций, выявленный нами в ранние сроки кардисмзссаг:з в опытных группах, предопределял последующий ход событий, разворачивающихся в системе гемостаза при проведении биологической перфузии с помощью механического устройства.

Установлено, что у животик опытных групп по мере увеличения продолжительности ЕЖ наблюдалось постепенное углубление гемостатических расстройств по типу гспокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови через 6 и 8 часов ВИС во II группе и через 4 часа кэрдаомассака в III группе опытов.

- 14 - .

В основе снижения коагулирующей способности крови при проведении прямого механического массажа сердца может лежать ряд причин: во-первых, снижение концентрации факторов свертывания крови вследствие так называемой "скрытой" гиперкоагуляции и нарастающей "коагулопатии потребления" (Раби К., 1974; Зильбвр А.П., 1978; William, 1980); во-вторых, адсорбция активных фактороЕ свертывания образующимся в ходе тромбиногенеза фибрином, который относится к группе вторичных антикоагулянтов (Кузник Б.И. с соавт., 1981; lasch, Oehler, 1983); в-третьих их поглощением ротикулоэндотелиальной системой (Кудрязюв Б.A., IS72; Hamilton е.a., 1978); в-четвертых, значительное снижение количества тромбоцитов в циркулирующей крови, которые слухат функционально активным полем для взаимодествия факторов свертывания (Walsh е.а., 1984; Bevers s.a., 1987). Наконец, значительную роль в снижении коагулирующих свойств крови может играть нарастание в крови уровня ДДФ вследствие чрезмерной активации фибршюлитичес-кой системы и уменьшения их крренса ретикулоэвдотелиалыюй системой (Dick, 1981). Известно, что продукты деградации фибрина/фибриногена обладают выраженным антитромбиновым действием (Иванов В.И., 1991), препятствуют агрегации тромбоцитов (Larrleu, 1971), блокируют фибрин-мономер и тем самым препятствуют полимеризации мономеров фибрина в полимер, задерживают образование сгустка, а связывая^ фиС/иноген, способствуют увеличению заблокированного фибрина, плохо свертывающегося тромбином (Балуда В.П. с соавт., 1980). Исходя, из этого, гппофабршюгенемия, выявленная наш во всех опытных грушах, отчасти имеет дисфункциональный характер в отличие от истинной, поскольку в плазме может находиться определенное количество заблокированного фибриногена. Однако, по мнению ряда авторов, такое состояние мало отличается по своей сути от истинной гипофибриногенемии, так как структура и функции такого заблокированного фибриногена резко нарушены ( Баркаган З.С., 1988;). В развитии гипофибриногенемии,' по-видимому, пе последнюю ;х>ль играет снижение количества тромбоцитов, которые адсорбируют На своей поверхности фибриноген, тем самым исключая его из процесса свертывания крови (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; -atч е.а., 1975; Габриелян Э.С., Акопов С.А., 1985).

Серьезные гекостатическке расстройства, выявленные наш! при пр..~е,;ении ШЫС , свидетельствовали о наличии условий для их

развертывания и углубления в ходе работы ncnoj ¿ителыюго устройства. Это могут быть метаболические сдвиги вследствие сохраняющейся гипоксии при ПММС, активация скмпато -адреналоЕой системы, отмеченная. в ранее проведенных исследованиях (Смирнов Ю.М., 1973; Пекарский В.В. с соавт., IS3I), поскольку катехоламины вызывают конфэрмацисшше изменения фактора XII, переЕодя его в активную форму ХПа, усиливают выделение в кровоток тканевого тромбопласткна, способствуя тем саг.мл нарастанию тромбина в сосудистом русле (Кудр;-лов Б.А. с соавт., 1972; Зубаиров Д.М. с соавт., 1983)., повышает агрегацию кровяных пластинок (lanza е.а., 1988) и реакций освобождения тромбопластинового фактора тромбоцитов и эрлтроцитсв (Кузнкк Б.И. с. соавт., 1974; Sixma, 1988), стимулиру:,т фабринолиз (Collen, Lljnen, 1985; Jespersen, I9S8). Крлта того, результаты исследования, проведенные совместно с rt.I!. Максимовым (1982), показали, что ГШС, начатый спустя 5- и Ю- минутной ФЖС сопровождается повышением в крови количества разрушенных эритроцитов. При зтом следует ожидать высвобозденко тромбопластических субстанций, которые является исходным материалом для активации процесса свертывания крови по "вневнему" механизму (Зубаиров Д.М., 1939). Наконец, немаловажное значение в развитии гемостатических расстройств при ИЖ могсет играть повышение активности калликрезш-кшшновой системы, обнаруженное нами совместно с Г.А. Сухановой (1983) . у животных в ходе проведения кардиомассака после Ю-тяшутпой Ф2С E?¿ec're с тегл известно, что активация компонентов калликренин-кининовсй системы приводит к ускорении активации фактора XI (Preissner, Iiuller-E.':.'ghaus, I98S; Jmaarden,' Воша, 1987), а образующийся калллкрекн способствует более быстрой активации фактора XII и переходу фактора IX в активную форму IXa (Kaplan, 1976; Киселев В.И. с соавт., 1982).

Таким образом, в условиях обеспечения кровосирацения методом ПЖС сувествуют факторы, совокупное действие которых при отсутствии целенаправленных мероприятий по их устранению, вызывает углубление гемостатических расстройств, возникающих в период терминального состояния. Степень se выраженности изменений в отдельных згеньях жстеш гемостаза в ходе проведения биологической перфузии большей частые определяется длительностью предшествующей остановки кровообращения.

Состояние общей гемодинамики и гомеостаза ео время проведения прямого механического массажа сердца

Система гемостаза отличается не только сложностью сиоей организации, но и тесной взаимосвязью и зависимостью от других систем организма, что обусловлено включением её отдельных компонентов в другие функциональные системы (Иванов Е.П., 1931). Зто обеспечивает участие гемостатического прооцесса в различного рода компенсаторно-приспособительных и защитных реакциях организма. Однако, известно, что полежи в системе гемосатза могут сопровождаться расстройствами системного и органного кровотока и тем самым снижать эффективность работы исполнительных устройств, призванных обеспечить нагнетательную функцию сердца в отсутствии самостоятельной сердечной деятельности (Коблов Л.Ф. с соавт., 1385; Байков А.Н., 1939). •

В этой связи, на основании исследования ряда гемодинамичес-квх и метаболических показателей, нами была предпринята попытка оценив эффективность Ш.МС для восстановления и поддержания гемоциркуляции в организме животных с учетом влияния гемсстатических сдвигов,-происходящих в период кардиомассажа.

Системное артериальное давление у животных I и II группы опытов после 1-часоЕого ПШС восстанавливалось до уровня 78,4% (9,7910,47кПа) и 68,ВХ <9,67±0,4ЭкПа> от исходных данных а незначительно изменялось в точение последующих • 4-х часов кардиомассажа. В отдаленные сроки 1ШС (6-8 часов) наблюдалось некоторое снижение САД, уровень которого через 8 часов кардиомассажа составлял 62,2% (8,73±0,87кПа) в I группе и 48,6$ (6,84±0,9Э кПа) во II группа опытов. У животных ш группы в течение 4-часового ПММС САД колебалось в пределах от 39,22 до 53,от исходного уровня.

Объём циркулирующей крови во время проведения ПШС восстанавливался в I и II группах опытов до исходного уровня в течение 1-го часа работы кардкомассакэра. Затем, в периоды наблюдения, включающие 4-8 часов в I группа и 2-8 часов ПШС во II группе опытов ОЦК снижался и к 8-му часу биологической перфузии составлял соответственно 82,8% (Р<0,01) и 71,9% (Р<0,001).В группе животных с 20-минутной ' остановкой кровообращения в течение всего периода ПШС отмечалась

гиповолемия: ОЦК не превышал уровень 85,5% от исходных значений (Р<0,01).

Величина ОПС в I группе опытоз нз претерпевала значимых изменений ео время проведакя кардномассака (РХ),05).Во II группе с увеличением продолжительности ГКМС отмечалось сжигание ОПС, и к 8-му часу кардиомассака оно составляло 74,15 от исходного (Р<0,01). В III группе наблюдений ОПС в течение 4-часового ПММС находилось на уровне 60,7" от исходного (Р<0,01).

Во всех опытных группах 1Щ повивалось с началом кзрдиомас-сака и на 15 минуте в I группе наблюдений составляло 139,6% (0,836*0,033к11а), во II группе - 132,3% (0,796±0,С34кПа), в III группе - 118,1% (0,707±0,073кПа). По мере увеличения длительности кардномассакэ цвд снижается и к 8-му часу в I и II группах, а в III группе к 4-му часу достигает исходных значений (Р;*0,05).

В контрольной группе опытов в течение 3-ми часового периода наблюдений САД сникалось на 12,6® по сравнения с началом опыта (12,25:10,91кПа), ОЦК уменыза.лсядо 31,1». Одновременно сличалось стабильность уровня ШД и незначительное повыпешю ОПС до 117,35 от исходных значения (Р>0,05). Аналогичная направленность изменений гемодинамичесют пзрзметров в период наркоза отмечалась рядом авторов (Шллулик.В.М., 1979; Садкташ В.В., 1933).

Сравнительный анализ показателей • гсмодяиатлЕн з опытных и контроль!?;:-; экспериментах показал,что выявление нарусекля системного кровообращения в период ПЖС з большей степени связаны с недостаткам;: в приме :'яемом методе.

Следует заметить, что во всех опытных группах экспериментов наблюдался период постепенного улучсоная гемодинамических показателе Л, достигакщи наиболее стабильного уровня через I час работы исполнительного устройство. Относительная пооСфектпвность ШЖ в раннем восстановительном периоде связана с нарушением коронарного кровообращения вследствие гипоксии в период СНС, (ЙПЕваксналышм несоответствием размеров сердца р .змэрам камера ассксторз, котгое обусловлено высоким тонусом кгокарда. В результат*; этого оказывается нодостаточгам диастолическое наполггл;» г-сдудочксз л фптеадка одюяпктелыгого устройства (Шумаков В.II. с соззт., 1973-1977; Б?.2коз А.Н., 1939). В патогенезу недостаточности г.роЕсобрззннп в нервно 15 жнут кзрднсмассзка, ко-зг.укмсму, нсмслсзсглую роль игрзот компенсатор-!гп порорзспрзде.'жте.'апг? рзг:сс::т :грога, ~~од гз строя коркопчх

систем регуляции вследствие гипоксии головного мозга, активация ккниногенеза, следствием чего является нарушение микроциркуляции, развитие процесса секвестрации крови в капиллярах и венах, влекущий за собой снижение волемии. IIa этот довольно обширный перечень факторов, лежащих в ссновз низкой эффективности кардиомассажа в ранние сроки (15 минут) указывалось в работах В.Ы. [[¡инулина (1979), В.В. Пекарского с сотр.(1981).

Повышение и стабилизация артериального давления при неизменном уровне ОПС и ЦВД, имеющим тенденцию к снижению в I и II группах опытов, по-видимому, происходило за счет поступления в кровоток депонированной в период терминальной вазодилатации крови (Байков А.Н., 1979). Однако, как показали результаты исследования, восстановление ОЦК протекало на фоне снижения гематокритного показателя. Это дает основания полагать наличие интравазации жидкости в сосудистое русло.

В I и II группах экспериментов применение ГШМС вело к поддержанию удовлетворительного уровня гемодинамических параметров, что, очевидно, давало. организму возможность компенсировать тяжелые гоыеостатические расстройства, возникающие в период клинической смерти: pH артериальной крови уже через I час работы кардиомассажера ■ возращалось к исходному уровню (РХЭ.05) и на протяжение 2-х часов опыта оставалось стабильным. Насыщение ке артериальной крови кислородом по мере увеличения продолжительности ГШМС снижалось и в I группе опытов через S часов кардиомассажа составляло 84,5±3,8Ж (PcO.OI)» а-во II группе - 73,6+3,6% (Р<0,001).

В условиях низкой эффективности кардиомассака у животных III группы опытов продолжали сохраняться тяжелые метаболические расстройства в кислотно-основном состоянии крови, квалифицированные наш как декомпенсированный метаболический ацидоз.

В снижении эффективности кровообращения, осуществляемого ПМ1.Ю, после 4-часового периода наблюдений в I и II группах опытов и неудовлетворительного уровня системного кровообращения у животных III группы, во-видимому, ванную роль играло уменьшение ОЦК. Гиповолемия могла быть обусловлена рядом причин: необходимостью забора крови для биохимических исследований; неизбежной кровопотерей, сопрововдакщей обширное оперативное вмешательство, гипотермией и открытой грудной клеткой (Шипулин В.М., 1979;

Макетов В.И., 1983); гипопротэинемией вследствие снижения белково-синтетической функции печени и способствующей экстрава-зации жидкости (Конакбаева Т.К., 1976; Смирнов Ю.Н., 1978), патологическим депошгрсванпем крови е бассейне скелетной мускулатуры в поздние сроки IBMC (Еайков А.Н., 1929).

В слотом комплексе изменений системного кровообращения при механической поддерхко фибриллирующего сердца следует отметить падение ОПС у ливотних II группы опытов в отдалекше сроки экспериментов и в III групппе опытов на протяжение всего периода наблюдений. Падение ОПС, вероятно, было связано с накоплением недоокисленных продуктов обмена вследствие недостаточности кровообращения, что вызывало перераспределение тонуса сосудов на уровне мшфсциркуллторного русла и срыву компенсаторной реакции периферической гемодинамики.

Следовательно, уменьшение ОЦК при одновременном ослаблении тонуса сосудов приводило к более вырзнемксму по сравнению с I группой опытов снижению венозного возврата и артериального давления несмотря на поддержание кровообращения ГЬКС.

Снижение гемодинамической эффективности кардиомэссзка в отдаленные сроки эксперимента у яивотнцх I и II групп не могли не сказзться на кислотно-щелочном состоянии крови. Вновь, на фоне низкого уровня СМ, в артериальной крова происходило развитие декомпэнсированного метаболического ацидоза.

В ходе экспериментального исследования установлено, что снижение эффективности кровообращения, осуществляемого ПММС, совпадало во времени с развитием гилокоагуляцконного эффекта. Это дает основание полагать, что выраженные сдвиги в системе гемостаз:.. характеризующиеся снижением коагуляциоккнх свойств крови, включаются в цепь тех патологических реакций, которые лежат в основе недостаточности кровообращения у животных опытных групп. Так, одно?, из причин гиповолекии может являться уменьшение количества тромбоцитов в крови: в этом слуае происходит истончение эндотелия сосудов, в нем появляются поры через которые могут проникать эритроциты и лейкоциты (Бэркагзн З.С., 1980; I9S8). Са?/о по себе обеднение крови форменными элементам! закономерно ведет к сшдаэкпм ее вязкости и как следствие -падению уровня САД. К гемостзтическим факторам, способным вызвать гемодинамикеские расстройства при ГР-З.Ю следует отнести значительное повышение уровня вторичных актикоагулянтоз (ПДФ), которые не только повызают проницаемость стека сосудов, но и

- 20 - .

обладают выразкзшым вазодилататорным эффектом (Иваноз Е.П., 1991).

Тагам образом, при обеспечении кровообращения П№ЛС, по всей видисмости, формируется "порочный" круг: острое нарушение кровообращения, вызванное ФКС, приводит к значительным сдвигам в отдельных звеньях системы гемостаза, которые в силу ряда причин по мере увеличения продолжительности кардиомассааа имеют тенденцию к углублению и включаются в цепь патофизиологических реакций, лежащих в основе расстройств системного кровообращения и метаболизма. Очевидно, при использовании ПШС в качестве альтернативы насосной функции сердца необходимо проведение целенаправленней фармакологической коррекции выявленных нами гемостатических отклонений с обязательным учетом их выраженности в зависимости от длительности предшествующего периода гемоданашческой смерти.

ВЫВОДЫ

1. Прямой механический массаа сердца, проводимый с целью поддержания кровообращения в организме в условиях отсутствия нагнетательной функции сердца, сопровождается нарушениями б трокбоцитарном, ксагуляцаонном, противосЕертивающем звеньях системы гемостаза. ...

2. При бивентрпкуляркой замене насосной функции сердца механическим устройством - хардиомассагэрсм посла 5-минутной клинической смерти прослеживается фазовый характер изменений в системе гемостаза: I фаза - пшеркоагуляции, характерная для ранних сроков кардиокассага (15 минут), при увеличении продолжительности работы исполнительного устройства постепенно переходит во II фазу - птокоагуляцшо, охватыващую периоды наблюдения с 4-го по 8-ой час прямого механического массажа сердца.

3. Удлинение сроков фибрилляции желудочков сердца приводит к более раннему и выраженному проявлению гипокоагуляционного эффекта при обеспечении геыоциркуляции методом прямого механического массааа сордца вплоть до полной несвертываемости крови через 6-8 часов кардаомассааа ' при 10-минутной предшествующей остановке кровообращения и через 4-6 часов (20-минутная фибрилляция сердца).

4. Замедление процессов свертывания крови в ходе прямого

механического массажа сержа обусловлено снижением концентрации факторов свертызания 1фови, угнетением их активности вследствие нарастания уровня вторичных антикоагулянтов.

5. В период проведения прямого механического массаяа сердца, проводимого после 10- и 20-минутной оста;твки кровообращения отмечается депрессия фиСринолитпческой с.'-.: темы крови: этот фонсмен возникает в результате потребления факторов фибркнолитического звена .системы гемостаза в ппоцессе чрезмерной их активации в рашке сроки кардкомассаха.

ß. Наруиеш'я в ситэме гемостаза при поддержании кровообращения кардиомассакером протекают по типу дкссеминированкого внутрисосудистого свертывания крови, диагностическими признаками которого служат положительный Бганоловый и протамшсульфатный тесты, снижение уровня антитрокбина III и фибриногена, уменьшение количества тромбоцитов в крови, активация фибриколиткческого звена, протекающая с накоплением продуктов деградации фибрина/фибриногена.

7. Интенсивность процесса внутрисосудистого свертывания крови находится в прямей зависимости от глубины метабогичопсих расстройств, обусловленных различной длительностью предастзукщей фибрилляции ь.елудочков сердца.

8. Изменения в системе гемостаза, возникающие в период асистолии сердца, являются одним из пусковых звеньев последующи нарушений е цепи взаимосвязанных параметров системной гемодинамики и кислотно-щелочного состояния крови, которые не поддастся коррекции усиленным рокимем упразления кардиомассажером при длительном его применении.

Список основных работ, опубликованных по.материалам диссертации

1. Медведев H.A., Максимов В.И., Еайксв А.Н., Овсянников Ю.А., Полякова И.П. К вопросу восстановления объема циркулирующей крови при прямом механическом мзссахе сердца.// Сб. тезисов докладов IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. - Тбилиси, 1982. - С. 275.

2. Медведев H.A., Фадкпш 3.3., Макетов В.И., Байков А.Н., Плотников В.М., Овсянников Ю.А., Полякова И.П. Системное и регионарна кровообращение в условиях прямого механического

массака сердца с целью консервации органов. //Сб.: "Диагностика и лечение ревматоидного полиартрита и близких к нему синдромов". -Томск, 1982. - С. 163 Ю>.

3. Максимов В.И., Еайков А.Н., Овсянников Ю.А., Полякова И.П., Глушаков A.C. Динамика кровообращения при длительном прямом меха.шческом кардиомаосаже на фоне фибрилляции сердца. //Сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции". - Томск, 1983. - С. 165-166.

4. Суханова Г .А., Полякова И.П., Байков А.Н., Овсянников Ю.А., Максимов В.И. Изменение калликрекн-кининовой и свертывающей систем крови при фибрилляции желудочков сердца с последующим применением гфямого механического массажа сердца. //Сб. тезисов докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы электрокардиостимуляции". - Томск, 1983. - С. 167-168.

5. Байксз А.Н., Суходоло И.В., Овсянников Ю.А., Полякова И.П., Веснин A.M. К вопросу о периферическом кровообращении при прямом механическом массаже сердца. //Материалы X Всесозной научной конференции по трансплантации органов. - Киев, 1985. -С.251-252.

6. Медведев М.А., Овсянников Ю.А., Полякова И.П., Бэйков А.Н-, Максимов В.И. Комплексная оценка состояния гемодинамики и некоторых показателей гомеостаза при биологической перфузии с помощью прямого механического массрна с">дца.' //Материалы III Советско-американского симпозиума по иг усственному сердцу и кровообращению. - М., 1985. - С. 36-39.

7. Медведев М.А., Саднпш В.В., Поля:-зва И.П., Веснин A.M., Овсянников Ю.А. Система гемостаза при ...онсерзации органов в организме. //Материалы 'X Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов. - Киев, 1985. - С. 175.

8. Полякова И.П., Овсянников Ю.А. Функциональное состояние системы гемостаза при проведении прямого механического массажа, сердца. //Сб. "Ыолодекь и научно-технический прогресс". - Томск, 1986. - С. 48.

9. Байков А.Н., Плотников В.П., Максимов В.И., Полякова И. П., Веснин A.M., Овсянников Ю.А. Изменения системного и регионарного кровообращения в условиях замены самостоятельной насосной функции сердца. //Сб. научных трудов съезда физиологов Сибири "Актуальные проблемы физиологических и структурно-функциональных. основ жизнедеятельности". Новосибирск, 1987. - С. 16.