Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Система анестезиологического обеспечения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

мышков Геннааий Анатольевич

СИСТЕМА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения РАМН».

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Бочаров Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кондратьев Анатолий Николаевич Леоско Вольдемар Альфредович Дуткевич Игорь Георгиевич

Везущая организация:

Государственное образовательноеучреждениевысшегопрофесси опального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинскийуниверситет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации»

Защита диссертации состоится «/^5 втУ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан

Ученый секрет арь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

2005 г.

ГорбуновГ.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение новых технологий, достижения фармакологии, анестезиологии и реаниматологии значительно расширили показания к различным оперативным вмешательствам, в том числе и реконструктивным операциям на тазобедренных суставах. Пациенты, подвергнутые данным операциям, представляют группу повышенного анестезиологического риска не только по возрастному критерию и сопутствующей патологии, но и по агрессивности этих операций, где значимыми факторами являются травматичность, шокогенность, массивность крово-потери и жировая гиперглобулемия.

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который, постепенно вытесняется тотальной внутривенной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием пациентов. Препараты, используемые в фармакологических схемах данных видов обезболивания, воздействуют преимущественно на конечное звено формирования боли — перцепцию, что является основной причиной их недостаточной эффективности. Процессы же трансдукции и трансмиссии ноцицеп-тивного раздражения остаются незаблокированными, что вызывает каскад взаимосвязанных нейрофизиологических изменений в нейронах задних рогов спинного мозга с развитием центральной сенсити-зации (Ферранте Ф.М., 1998; Овечкин А.М. и соавт., 1999; Kehlet H, 1994; Breivik, 1995).

Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются массивной кровопотерей, общий объем которой во время операции и в раннем послеоперационном периоде может достигать 50 % и более от объема циркулирующей крови. При повторных реконструктивных операциях объем геморрагии может увеличиваться в 1,5—2 раза.

Гиперволемическая гемодилюция остается основным способом восполнения кровопотери, особенностью которого является 2—3-кратное превышение объема инфузии над объемом геморрагии. По мнению Л.В.Усенко (1990) и Р.Н.Лебедевой (1979) данный способ позволяет лишь непродолжительное время обеспечивать стабильность гемодинамических показателей. Работами С.Н.Бочарова, (1994), И.П. Тетериной (1999) доказано, что использование гиперволеми-ческой гемодилюции сопровождается нарушением транскапиллярного обмена и отеком интерстициального пространства.

Реконструктивные операции на тазобедренных суставах также сопряжены с высокой степенью риска возникновения жировой гиперг-лобулемии. По литературным источникам (Arroyo J.S., 1994; Johnson M.J., 1996; Barrack R.L., 2003) частота фатальных случаев жировой гиперглобулемии достигает 3—5 % от числа диагностированных. Традиционное использование эмульгатора жира - липостабила, эс-сенциале, дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузионно-трансфузи-онной терапии не всегда обеспечивает желаемый клинический эффект.

Из вышеизложенного следует, что необходимость разработки принципиально нового способа анестезиологического пособия, обеспечивающего надежную защиту пациентов при тотальном эндопро-тезировании тазобедренного сустава, представляется актуальной.

Цель работы

Разработать систему мероприятий анестезиологического обеспечения, позволяющую снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при тотальном эндопроте-зировании тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность антиноцицептивной защиты в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, субарах-ноидальной и пролонгированной эпидуральной анестезии.

2. Исследовать зависимость объемов геморрагии от вида анестезии, кратности операций и послеоперационной антикоагулянтной терапии.

3. Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в условиях различных видов анестезии.

4. Исследовать функциональное состояние системы внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5. Оценить волемическую нагрузку при гиперволемической ге-модилюции и разработанном способе восполнения кровопотери.

6. Изучить состояние транскапиллярного обмена при использовании традиционной гиперволемической гемодилюции и разработанного способа восполнения кровопотери.

7. Оценить эффективность применения липостабила и глюкозо-спиртовой смеси с целью профилактики жировой гиперглобулемии.

8. Определить тип адаптационных реакций организма в условиях различных способов анестезии по результатам исследований функционального состояния симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой, сердечно-сосудистой систем и потреблению О2 миокардом.

9. Провести сравнительный анализ эффективности применения различных способов анестезиологического обеспечения.

10. Определить оптимальный способ анестезиологического обеспечения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Научная новизна

Впервые разработана система мероприятий анестезиологического обеспечения, включающая способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена (патент № 2195169 от 23.02.1999 г.), способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей (патент № 2219918 от 05.02.2001 г.) и способ профилактики и лечения жировой гиперглобулемии, позволяющий снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

На основании изучения стратегии адаптационных реакций организма пациентов, перенесших реконструктивные операции на тазобедренных суставах в условиях различных способов анестезиологического обеспечения установлено, что в условиях комбинированного эн-дотрахеального наркоза и тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием она реализуются по резистентному, а на фоне регионарных способов анестезии — по толерантному типу.

Выявлено, что пролонгированная эпидуральная и субарахноидаль-ная анестезии превосходят тотальную внутривенную анестезию и комбинированный эндотрахеальный наркоз по эффективности антиноци-цептивной защиты и лишены их недостатков, а пролонгированная эпи-дуральная — в отличие от всех исследованных способов обезболивания в два раза снижает объем интраоперационной кровопотери.

Доказано, что разработанная система мероприятий анестезиологического обеспечения является оптимальной при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.

Практическая значимость

Установлено, что пролонгированная эпидуральная анестезия имеет преимущества перед комбинированным эндотрахеальным наркозом, тотальной внутривенной анестезией, субарахноидальной анестезией и лишена недостатков последних.

Применение глюкозо-спиртовой смеси достоверно снижает частоту жировой гиперглобулемии, а раннее, через 6 ч после операции, назначение фраксипарина обеспечивает эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Использование разработанного способа восполнения кровопотери позволяет уменьшить объем инфузионно-трансфузионной терапии в сравнении с гиперволемической гемодилюцией в 1,6 раза.

Применение разработанной системы анестезиологического обеспечения снижает риск оперативного вмешательства, частоту интра-и послеоперационных осложнений, а также расширяет показания к оперативному лечению у пациентов различных возрастных групп.

Характер адаптационных реакций организма является критерием эффективности анестезиологической защиты пациентов и позволяет обосновывать пути дальнейшего совершенствования способов анестезиологического обеспечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, в отличие от гиперволемической гемодилюции позволяет снизить волемическую нагрузку в 1,6 раза и обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и гемостаза.

2. Регионарные виды анестезии формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма.

3. Пролонгированная эпидуральная анестезия обладает крово-сберегающим эффектом, обеспечивает соответствие хирургической агрессии и анестезиологической защиты и является оптимальными способом обезболивания при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, оформлении документов на получение патентов, сборе клинического материала и проведении статистического анализа полученных результатов исследования.

Апробация основных положений работы

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов и ортопедов (2001-2002 гг.), 7-м Всероссийском съезде анестезиологов в Санкт-Петербурге (2000 г.), на 2-м международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» в Феодосии (2003 г.), на заседании Президиума СО РАМН (2003 г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, глава в монографии «Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии», получено 2 патента «Способ восполнения массивной

кровопотери», № 2195169 от 23.02.1999 г., «Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей», № 2219918 от 05.02.2001 г.

Реализация работы

Методика внедрена в МУЗ ГБ № 3 г. Иркутска, клинике ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 6 рисунками. Библиография содержит 358 источников отечественных и зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 165 пациентов в возрасте от 21 до 78 лет, средний возраст 51,7 ± 0,82 лет. Из них женщин — 92 (55,7 %), мужчин - 73 (44,3 %) человека. Все пациенты поступили в клинику по поводу коксартроза III—IV степени с болевым синдромом и оперированы в плановом порядке.

Критериями распределения пациентов на основную и группу клинического сравнения явились: вид обезболивания, программа восполнения кровопотери и способ профилактики жировой гиперглобу-лемии (табл. 1).

Таблица 1

Критериираспределения пациентов на группы

Компоненты анестезиологического обеспечения Основная группа п = 100 Группасравнения л = 65

Вид анестезии ПЭДА, СА Патент №2219918 от 05 02 01 г КЭН, ТВА

Компоненты обезболивания Маркаин, ГОМК, реланиум Тиопентал ГОМК, реланиум, калипсол, НА

Восполнение кровопотери Нормализация ТКО Патент №2195169 от 23 02 99 г Гиперволемическая гемодилюция (ГВГД)

Профилактика ЖЭ Спирт 0,8 гр х кг-1 в сутки Липостабил 40 мл

Основную группу составили 100 пациентов, из которых 38 мужчин и 62 женщины. Средний возраст 53 ± 1,4 г. У 60 пациентов операции выполнены в условиях пролонгированной эпидуральной анесте-

зии с использованием 0,5% раствора бупивакаина (маркаина «Astra Zenac») в дозе 50 мг (0,72 ± 0,09 мг/кг), а у 40 человек на фоне суба-рахноидальной анестезии — с применением маркаина «спинал» в дозе 20 мг.

С целью седации и устранения психологического дискомфорта во время проведения операции использовали растворы натрия окси-бутирата 30—50 мг/кг х ч и реланиума 0,15 мг/кг массы тела.

Восполнение кровопотери осуществляли разработанным в центре способом (Патент № 2195169 от 23.02.99 г.), основанном на нормализации транскапиллярного обмена. Профилактика жировой гиперглобу-лемии на интраоперационном этапе проводилась от начала операции до момента обработки костномозгового канала бедренной кости в отдельную периферическую вену, с использованием глюкозо-спиртовой смеси из расчета 0,8 г х кг-1 массы тела 96% спирта, разведенного до 5% концентрации в 5% растворе глюкозы. Эффективность профилактики глобулемии оценивали методом световой микроскопии по наличию жировых глобул в нативном мазке сыворотки крови, окрашенном Суданом III. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений через 6 ч после завершения операции назначали низкомолекулярный антикоагулянт прямого действия фраксипарин. Доза фраксипарина зависела от массы тела пациента и полностью соответствовала рекомендациям фирмы изготовителя: до 70 кг — 0,3 мл (7,5 тыс. ЕД), свыше 70 кг — 0,6 мл (15 тыс. ЕД) один раз в сутки. Эффективность антикоа-гулянтной терапии оценивали по времени свертывания цельной крови и активированному парциальному тробопластиновому времени.

Группу клинического сравнения составили 65 пациентов, из них 47 женщин и 18 мужчин. Средний возраст 51 ± 2,3 года. В условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием оперированы 50 пациентов, а у 15 человек использовали комбинированный эндотрахеальный наркоз. Комбинация препаратов и их расчетные дозы были идентичны. Для вводного наркоза использовали 1 % раствор барбитуратов из расчета 2-4 мг/кг и натрия оксибути-рата 30—50 мг/кг массы тела. Базис наркоз осуществлялся дробным введением 1% раствора барбитуратов из расчета 0,8-1,5 мг/кг с интервалом введения 5-10 минут. С целью блокады NMDA рецепторов использовали калипсол 0,5—1 мг/кг. Дополнительная нейровегетативная защита достигалась введением дроперидола 0,07-0,14 мг/кг, а центральную аналгезию осуществляли введением фентанила в дозе 8 мкг/ кг массы в первый час операции и 4 мкг/кг массы — во второй.

Восполнение кровопотери в группе клинического сравнения проводилось способом гиперволемической гемодилюции. Для профилактики жировой гиперглобулемии на интраоперационном этапе использовался липостабил в дозировке 40 мл, а тромбоэмболические ос-

ложнения профилактировались введением низкомолекулярного дек-страна реополиглюкина 200 мл и дезагреганта трентала — 5 мл.

При проведении предоперационного комплексного обследования пациентов установлено, что конкурирующие заболевания в обеих группах пациентов представлены преимущественно патологией сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и ожирением. В основной группе удельных вес конкурирующих заболеваний составил 1,58 на одного пациента, а в группе клинического сравнения — 1,41, что свидетельствует о наличии исходной полиорганной дисфункции, которая повышает анестезиологический риск оперативного лечения основной патологии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность антиноцицептивной защиты пациентов в условиях различных способов анестезии оценивали по концентрации кор-тизола (метод иммуноферментного анализа) и уровню гликемии (глю-козооксидантный метод), а в послеоперационном периоде дополнительно по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Гемодинамический профиль исследовали расчетным методом Зандера (Савельев О.Н., Кутепов С.М., 1996). Исходные гемодина-мические показатели АД сист., АД диаст., ЧСС регистрировались аппаратом отечественного производства «МН 01 ПАРК 2 МТ», а УО, МОК, Показатель Каца (АД сист. х ЧСС), СИ, ИОПСС, ИРЛЖ, РЭ рассчитывались по формулам. Электрокардиографические исследования выполнены на аппарате «Cardiamax» FX-326U (производство Японии). Тип адаптационных реакций организма определяли на основании комплексного анализа функционального состояния САС, ГГНС, гемодинамического профиля и динамики показателя Каца.

Состояние транскапиллярного обмена исследовали расчетным способом через градиент коллоидно-онкотического и среднекапил-лярного давления, а повреждение системы микроциркуляции легких оценивали по рентгенологическим исследованиям органов грудной клетки, выполненным на отечественном аппарате ЮЛ—6—01.

Функцию внешнего дыхания оценивали по объемным (ЖЕЛ) и скоростным показателям (МОС). Исследования выполняли на аппарате «SPIROSIFT SP-5000» (производство Японии). При исследовании кислородно-транспортной функции крови рассчитывали содержание кислорода в крови (СаО2) и его доставку тканям (DO2), а степень гипоксического повреждения тканей оценивали по концентрации молочной кислоты в крови, которую определяли энзиматическим колориметрическим методом набором Lactic acid «Е-D». Насыщение гемоглобина кислородом SaO2 % регистрировали пульсоксиметром «МН-01 ПАРК 2-МТ».

Интраоперационную кровопотерю определяли весовым способом (Вагнер Е.А., 1986), а послеоперационную геморрагию оценивали по количеству дренажного отделяемого. Функциональное состояние коагуляционного гемостаза оценивали по времени свертывания цельной крови и активированному парциальному тромбопластино-вому времени.

Результаты выполненных исследований подвергнуты количественному (критерий Стьюдента), качественному (критерий и корреляционному анализам (коэффициент корреляции Пирсона г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании сравнительного анализа результатов исследований эффективности традиционных способов обезболивания, восполнения кровопотери и профилактики жировой гиперглобулемии установлено, что тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания в отличие от комбинированного эндотрахеального наркоза менее агрессивна, лишена недостатков последнего, обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы, как и способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, и является наиболее оптимальным при эндопротезировании тазобедренного сустава. Адаптационные реакции организма в условиях этих способов обезболивания однотипны и имеют резистентную направленность (стресс), поскольку препараты, используемые в фармакологических схемах, воздействуют на конечные механизмы формирования боли, в то время как первичный поток повреждающих импульсов остается незаблокированным.

При изучении и анализе результатов исследований регионарных способов обезболивания выявлено, что пролонгированная эпидураль-ная и субарахноидальная анестезии идентичны по адекватности антино-цицептивной защиты, поскольку препараты, используемые в фармакологических схемах, воздействуют на все звенья ноцицептивной аффе-рентации, и, прежде всего, на трансдукцию и трансмиссию, и формируют толерантный тип адаптации организма. В то же время, существенным отличием пролонгированной эпидуральной анестезии является крово-сберегающий эффект, достигаемый улучшением венозного оттока посредством снижения общего периферического сопротивления сосудов и положением Тренделенбурга. На основании данного факта, при прочих равных клинических эффектах, из регионарных видов обезболивания оптимальным является пролонгированная эпидуральная анестезия.

Таким образом, на основании выполненных исследований установлено, что наиболее оптимальным способом обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава из тадиционных является тотальная внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным

дыханием, а из регионарных — пролонгированная эпидуральная анестезия, результаты сравнительного анализа которых представлены ниже.

При исследовании эффективности обезболивания в условиях тотальной внутривенной и пролонгированной эпидуральной анестезии по концентрации кортизола установлено, что регионарные виды анестезии обеспечивают адекватную антиноцицептивную защиту и функциональную стабильность гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы в условиях хирургической агрессии (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация кортизола N = 150-660 нмоль/л)

Этапы исследования Способы анестезии

ПЭДА, л = 60 ТВА, п = 50

До операции 576,2 ±48,3 646,3 ± 54,7

Основной этап операции 404,5±31,9 1770±198,6*

Окончание операции 342,7 ±41,8 1660 ±169,2*

р между этапами 0,004 и 0,0006 0,0001

Примечание: * - величины достоверно (Р = 0,0001) отличающиеся между группами сравнения.

Динамика уровня гликемии является объективным дополнительным критерием эффективности антиноцицептивной защиты, также отражающим и функциональное состояние симпатико-адреналовой системы (табл. 3).

Таблица 3

Уровень гликемии (Ы=3,5—6,1 ммоль/л)

Этапы исследования Способы анестезии

ПЭДА, л = 60 ТВА, п = 50

До операции 4,7 ±0,12 4,9 ±0,13

Основной этап операции 5,6 ±0,15 7,4 ±0,14*

Окончание операции 5,1 ±0,11 7,2 ±0,16*

Р между этапами 0,006 0,0002

Примечание: * - величины достоверно (Р = 0,0002) отличающиеся между группами сравнения.

К основному этапу операции отмечено достоверное увеличение этого показателя в обеих группах пациентов, однако при использовании эпи-

дуральной анестезии уровень гликемии не превышал нормальных величин, в то время как в группе клинического сравнения он был достоверно выше как допустимых значений, так и результатов основной группы.

Исследование гемодинамических показателей в условиях тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием и пролонгированной эпидуральной анестезии позволило оценить тип гемодинамики и адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы, а также ее функциональное состояние на различных этапах хирургического вмешательства.

В результате исследования гемодинамического профиля установлено, что в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии на всех этапах операции сохраняется эукинетический тип гемодинамики, снижается потребность миокарда в кислороде, что свидетельствует о толерантной направленности адаптационных реакций (табл. 4).

При использовании тотальной внутривенной анестезии на начальном этапе оперативного вмешательства отмечена гиперкинетическая реакция сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся повышением потребности миокарда в кислороде, что характерно для резистентного типа адаптационных реакций, которая является более энергозатратной и менее выгодной для организма в условиях хирургической агрессии. Гиперкинетическая реакция сердечно-сосудистой системы сопровождалась достоверным увеличением индекса работы левого желудочка и расхода энергии в сравнении с исходными значениями, а повышение показателя Каца, косвенно отражающего потребность миокарда в кислороде, подтверждает возрастание энергозатратности. Данная реакция сердечно-сосудистой системы была результатом влияния симпатико-адреналовой системы, гиперфункция которой подтверждена повышением уровня гликемии на данном этапе операции.

Функциональная стабильность сердечно-сосудистой системы обеспечивается не только эффективной антиноцицептивной защитой, но и адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Анализируя программу восполнения интраоперационной кровопотери в группе пациентов с гиперволемической гемодилюцией, установлено, что она имела статистически достоверные различия с разработанным в центре способом коррекции геморрагии как по общему объему инфузионно-транс-фузионной терапии, так и качественному составу. При использовании гиперволемической гемодилюции объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 300 % от объема геморрагии. При этом на долю кристаллоидов пришлось 50 % от общего объема инфузии, а на коллоиды и компоненты донорской крови — по 25 % соответственно.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии разработанного способа восполнения кровопотери заключается в первоначальном использовании 5% раствора глюкозы. При достижении объема крово-

Таблица 4

Гемодинамические показатели

Показатели ТВА (п = 50) ПЭДА (п = 60)

Исходные значения Начало операции Основной этап Окончание операции Исходные значения Начало операции Основной этап Окончание операции

Ср. АД, мм рт ст. 104 ±6,1 120 ±4 7 104 ±5,8 95 ± 3,5 102 ±5,9 85 ± 2,7' 80 ± 2,6* 80 ± 1,8*

ЧСС, уд в мин 76 ± 3,8 89 ± 5,2 87 ± 3,2 84 ± 3,2 74 ± 3,6 78 ± 2,2* 70 ±1,6* 68 ± 0,9*

Показатель Каца, уе 9 827 ±181 14 019± 197 11 356 ±179 9 622 ±154 9 694 ±157 7 169 ± 132* 6 859 ±141* 6 471 ± 139*

МОК, л/мин 3,2 ±0,14 4,8 ± 0,27 3,6 ±0,18 3,6 ± 0,2 3,4 ±0,13 3,8 ±0,17* 3,6 ±0,16 3,6 ±0,14

УО, мл/мин 43 ± 2,3 55 ±4,1 42 ± 1,6 42 ± 1,7 46 ± 2,9 49 ± 2,3 50 ± 2,4* 52 ±2,1*

СИ, л/(мин X м2) 1,9 ± 0,12 2,9 ±0,15 2,1 ±0,13 2,1 ±0,14 2,0 ±0,11 2,2 ±0,12* 2,1 ±0,13 2,1 ±0,12

ИОПСС, ДИН X с/(смх м2) 2 273 ± 68 2 758 ± 73 2 019 ±42 1 980 ±37 2 240 ± 59 2 072 ±63* 1 333 ±51* 1 371± 48*

ИРЛЖ, у.е. 61 ±6,8 91 ± 7,4 59 ±6,1 54 ± 6,0 64 ± 6,9 56 ± 6,3* 53 ±6,1 56 ± 6,4

РЭ, у е 13,8 ±0,8 15,9 ±0,7 13,8 ±0,6 12,6 ±0,7 13,5 ±0,9 11,3 ±0,8* 10,6 ±0,7* 10,6 ±0,7*

ЦВД, мм вод ст. 50 ± 2,6 20 ±5,6 51 ± 3,2 43 ± 2,8 46 ± 3,2 28 ± 3,8 45 ± 3,6 44 ±2.6

Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся между группами сравнения

потери 15 % ОЦК, в инфузионную программу включали 10% раствор альбумина и свежезамороженную плазму. При потере 25% объема циркулирующей крови корригирующая терапия дополнялась эритро-цитарной массой. При этом кровопотеря восполняется 1:1 с компенсацией физиологических потребностей в жидкости на момент выполнения операции из расчета 1 мл х кг в час (табл. 5).

Таблица 5

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Способ восполнения кровопотери Компоненты ИТТ, мл Объем ИТТ, мл Объем ИОГ, мл

Кристаллоиды Коллоиды Альбумин 10% сзп Эр. Масса

гвгд (л = 15) 1486±92 492 ± 53 — 117 + 49 532±63 2734 ±152 912 ±94

Норм. ТКО (л = 32) 778 ± 51 — 144 ± 27 553 ± 65 317 ±54 1793 ±129 904 ± 62

Р между группами 0,02 0,0002 0,0002 0,0005 0,01 0,02 0,7

Необходимо подчеркнуть, что в разработанном способе мы практически не использовали солевые растворы, поскольку их применение сопровождается возрастанием осмолярности плазмы за счет повышения концентрации ионов № и их перемещением в интерстициальное пространство, а в месте с ними и воды. Данный механизм объясняет необходимость 2-3-кратного превышения объема инфузии над объемом геморрагии при использовании гиперволемической гемодилюции, когда используются полиионные растворы. В программе также не использовались гемодинамические корректоры, поскольку последние нарушают адгезивную способность тромбоцитов, что может способствовать нарушению сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Использование пролонгированной эпидуральной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава позволило снизить объем интраоперационной кровопотери, как при первичных, так и повторных оперативных вмешательствах (табл. 6, 7).

Таблица 6

Объем кровопотери (первичные операции)

Способы анестезии Интраоперационная Послеоперационная Общая

мл % ОЦК мл % ОЦК мл % ОЦК

ПЭДА (п = 40) 420 ± 36 8 + 0,7 573 ± 51 10 ±0,9 993 ± 47 18± 1,6

ТВА (п = 32) 904 ± 62 1 7± 1,5 603 ± 58 11 ±0,9 1507±64 28 ± 2,7

Р между группами 0,0003 0,7 0,003

В основной группе объем интраоперационной кровопотери в два раза был меньше чем в группе клинического сравнения, а общий объем геморрагии составил соответственно 993 ± 47 и 1 507 ± 64 мл.

Таблица 7

Объем кровопотери (повторные операции)

Способы анестезии Интраоперационная Послеоперационная Общая

мл % оцк мл % ОЦК мл % ОЦК

ПЭДА (л = 40) 420 ± 36 8 + 0,7 573 ±51 10 ±0,9 993 ± 47 18± 1.6

ТВА (л = 32) 904 ± 62 17± 1,5 603 ± 58 11 ±0,9 1507 ±64 28 ± 2,7

р между группами 0,0003 0,7 0,003

При повторных операциях интраоперационная кровопотеря в основной группе также в два раза была меньше, а ее общая величина не превышала 30 % ОЦК, в то время как в группе клинического сравнения она равнялась 42 % объема циркулирующей крови.

Использование разработанного способа восполнения кровопотери, основанного на принципе нормализации транскапиллярного обмена, позволяет избежать волемической перегрузки сердечно-сосудистой системы, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей и не нарушает функционального состояния транскапиллярного обмена, результаты исследования которого представлены в таблице 8.

Таблица 8

Концентрация общего белка и коллоидно-онкотическое давление крови

Этапы исследования Концентрация общего белка, г/л N = 60-78 г/л Онкотическое давление, мм рт.ст. N = 19-30 мм рт.ст.

Норм.ТКО гвгд Норм. ТКО гвгд

До операции 71,2±2,1 72,6 ±1,8 27,8 ±1,8 27,7 ±1,9

Окончание операции 60 4 ±2,3 49,8 ±1,6* 23,1 ±1,8 18,9 ±1,7*

Р между этапами 0,001 0,0008 0,06 0,001

Примечание: * - величины, достоверно (Р = 0,001) отличающиеся между группами сравнения

Выявлено, что при исходной, практически идентичной концентрации общего белка крови в сравниваемых группах, определяющей величину коллоидно-онкотического давления, к окончанию операции в группе пациентов, у которых применяли метод гиперволемической ге-

модилюции, она не только достоверно снизилась с 72,6 г/л до 49,8 г/л, но также имела значимое и межгрупповое отличие. Это связано как с дилюцией белкового субстрата вследствие превышения объема кристаллоидов и коллоидов над объемом кровопотери, так и естественным уменьшением его концентрации в результате кровопотери.

В группе пациентов, у которых использован разработанный способ коррекции геморрагии, концентрация общего белка к завершению операции не претерпевала существенных изменений, и обеспечивала нормальное онкотическое давление крови.

При дальнейшем изучении функционального состояния транскапиллярного обмена, которое характеризуется величиной и значением градиента коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давлений выявлено, что в группе пациентов с использованием гиперво-лемической гемодилюции к окончанию операции он принял отрицательное значение и имел как внутригрупповое, так и значимое межгрупповое различие (табл. 9).

Таблица 9

Среднекапиллярное давление (N = 16-19ммрт. ст.) и градиент (КОД/СКД)

Этапы исследования скд (мм рт.ст.) Градиент КОД/СКД (мм рт.ст.)

Норм.ТКО гвгд Норм. ТКО гвгд

Начало операции 24 ±1,9 25 ±1,8 3,8 + 0,9 2,7 ±0,6

Основной этап 21 ±1,9 22 ±1,9 - -

Окончание операции 19±1,8 19± 18 4,7 ± 0,7" -0,1 ±0,03

Р между этапами 0,04 0,04 0,4 0,0008

Примечание: **-величины, достоверно (Р = 0,0005) отличающиеся между группами сравнения.

Полученные результаты исследований указывают на преобладание фильтрационных процессов над реабсорбционными у пациентов этой группы, перемещении жидкости в интерстициальное пространство и дополнительно подтверждаются R-исследованиями органов грудной клетки. Применение способа гиперволемической гемодилю-ции в 33 % (5 пациентов) случаев проявлялось различной степенью повреждения легких (РДС) в послеоперационном периоде, в то время как в группе сравнения данные повреждения отсутствовали.

Операции тотального эндопротезирования тазобедренных суставов сопряжены с высокой степенью риска возникновения жировой гиперглобулемии и развития синдрома жировой эмболии. В этой связи, в клинике было проведено исследование эффективности профилакти-16

ки данного осложнения с применением глюкозо-спиртовои смеси и липостабила, результаты которого представлены в таблице 10.

Таблица 10

Жировая глобулемия

Способ профилактики Основной этап операции Окончание операции

Степень жировой глобулемии Всего

I II III I II III

Спирт (п= 100) 21 6 - 6 1 - 27/7

Липостабил (л = 50) 16 7 1 11 4 1 24/16

Всего 37 13 1 17 5 1 51/23

В основной группе пациентов с целью профилактики жировой гиперглобулемии использовали глюкозо-спиртовую смесь. На основном этапе оперативного вмешательства жировая глобулемия I степени выявлена у 21 пациента и в шести случаях наблюдений диагностирована II степень, что в целом составило 27 % от общего количества наблюдений. К окончанию оперативного вмешательства только в шести случаях верифицирована жировая глобулемия I степени и только в одном - Нстепени. При проведении качественного анализа полученных результатов отмечено статистически значимое снижение частоты данного осложнения между основным этапом и окончанием операции: -/}= 12,8 (Р= 0,0008), что свидетельствует о высокой эффективности данного способа профилактики.

В группе клинического сравнения (я = 50) профилактика жировой гиперглобулемии проводилась липостабилом. На основном этапе оперативного вмешательства I степень жировой глобулемии верифицирована в 16, II степени — в 7 и III степени - в 1 случае наблюдений, что в целом составляет 48 % от общего числа наблюдений. К окончанию оперативного вмешательства I степень диагностирована у 11 пациентов, II и III - в 4 и 1 наблюдении соответственно. Хотелось бы отметить, что этот единственный случай III степени жировой ги-перглобулемии, диагностированный на интраоперационном этапе, несмотря на проведение лечебных мероприятий и в послеоперационном периоде завершился фатально.

При анализе эффективности профилактики жировой гипергло-булемии установлено, что данное осложнение различной степени выраженности из 150 наблюдений выявлено в 51 случае, что составляет 34 % от общего числа пациентов. Использование липостабила с целью профилактики жировой гиперглобулемии на интраоперацион-ном этапе не предупреждает развитие данного осложнения, в то вре-

мя как применение глюкозо-спиртовой смеси оказывает эффективное лизирующее действие на жировые глобулы, предупреждая тем самым их слияние и диссиминирование, что подтверждается качественным анализом полученных результатов: у} = 14,2 (Р= 0,0006).

Принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде были направлены на обеспечение эффективного обезболивания, адекватное восполнение кровопотери, а также профилактику жировой гиперглобулемии и тромбоэмболических осложнений.

В основной группе пациентов послеоперационная аналгезия достигалась пролонгированным эпидуральным введением маркаина. Первые сутки после операции введение препарата осуществлялось непрерывно с помощью инфузомата. На вторые сутки проводили болюсное введение анестетика, а к третьим — переходили на парентеральное обезболивание нестероидным противовоспалительным препаратом кетоналом в стандартной суточной дозировке.

В группе клинического сравнения использовалась традиционная методика обезболивания наркотическим аналгетиком промедолом. Препарат вводили внутримышечно по требованию пациента.

Адекватность послеоперационного обезболивания, функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпа-тико-адреналовой систем, также как и во время операции, оценивали по концентрации кортизола и уровню гликемии (табл. 11, 12).

Таблица 11

Концентрация кортизола N = 150-660 нмоль/л)

„Этапы исследования Способы обезболивания

ПЭДА маркаином п = 40 Промедол в/м п = 40

До операции 376,2 ± 48,3 340,7 ± 49,5

Первые сутки п/о 402,4 ± 36,4 596,3 ±81,2*

Третьи сутки п/о 302,5 ± 47,4 406,1 ±59,5

Р между этапами 0,3 0,01

Примечание: * - достоверное (Р = 0,03) отличие между группами сравнения.

В основной группе пациентов исходная концентрация кортизола не имела достоверного различия с результатами группы клинического сравнения. В первые сутки послеоперационного периода отмечена тенденция к возрастанию концентрации кортизола в обеих группах сравнения. Однако в основной группе статистической достоверности между этапами исследования выявлено не было, в то время, как в

группе клинического сравнения установлено не только внутригруп-повое, но и межгрупповое различие (Р=0,03).

К третьим суткам постоперационного периода этот показатель в обеих группах возвратился к исходным значениям и не имел статистических различий. Необходимо отметить, что концентрация корти-зола в обеих группах пациентов на всех этапах исследований находилась в пределах должных величин.

При практически идентичном исходном уровне гликемии в сравниваемых группах, в первые сутки послеоперационного периода на фоне аналгетической терапии промедолом уровень гликемии достоверно возрос с 4,8 ± 0,11 до 6,3 ± 0,13 ммоль/л, что свидетельствует о неэффективной блокаде ноцицептивной импульсации и функциональном напряжении симпатоадреналовой системы (табл. 12).

Таблица 12

Уровень гликемии (N=3,5-6,1 г/л)

Этапы исследования Способы обезболивания

ПЭДА маркам ном п = 40 Промедол в/м п = 40

До операции 4,6 ±0,12 4,8 ±0,11

Первые сутки г/о 5,9 ±0,11 6,3 ±0,13*

Третьи сутки п/о 5,4 ±0,14 5,9 ±0,16*

Р между этапами 0,001 0,0004

Примечание: * - достоверное (р = 0,02) отличие между группами сравнения.

В основной группе пациентов в первые сутки после операции хотя и выявлено повышение уровня гликемии, однако его значение было достоверно ниже результатов группы сравнения и не превышало нормальных значений.

К третьим суткам послеоперационного периода уровень гликемии в обеих группах пациентов не только достоверно превышал его исходные значения, но и сохранял межгрупповое отличие.

При корреляционном анализе полученных результатов была установлена тесная прямая корреляционная зависимость (г= 0,96) между концентрацией кортизола и уровнем гликемии, что отражает взаимосвязь нейроэндокринных и метаболических реакций организма в условиях послеоперационного болевого синдрома.

Дополнительным критерием определения эффективности послеоперационного обезболивания, служила визуальная аналоговая 10-бальная шкала (ВАШ). В течение суток интенсивность боли фиксиро-

вали с интервалом 4 часа, что позволяло объективно оценить адекватность обезболивания и при необходимости скорректировать анал-гетическую терапию (табл. 13).

Таблица 13

Эффективность аналгезии и дозы препаратов

Этапы исследования ПЭДА маркаином п = 40 Промедол в/м п = 40

ВАШ (баллы) Доза мг/кг х сут ВАШ (баллы) Доза мг/кг х сут

Первые сутки п/о 1,2 ±0,2 1,9 ±0,2 5,1 ± 0,6* 35 ±6,4

Вторые сутки п/о 0,9 ± 0,2 1,3 ± 0.1 4,2 ± 0,5* 21 ±5,9

Третьи сутки п/о 1,1 ±0,3 - 3,9 ± 0,4* 14 ±4,7

Р между этапами 0,5 0,03 0,06 0,01

Примечание: *- достоверное (Р = 0,02) отличие между группами сравнения.

На фоне пролонгированной эпидуральной аналгезии маркаином, в первые сутки послеоперационного периода, эффективность аналгезии пациенты оценивали в 1,2 ±0,2 балла, в то время как в группе клинического сравнения эта величина была достоверно выше и составила 5,1 ± 0,6 баллов. Отмечено, что в основной группе пациентов болевые ощущения возникали только при активных движениях, а в покое боль полностью отсутствовала.

В группе клинического сравнения использование промедола не обеспечивало полного купирования болевого синдрома, а болевые ощущения также сохранялись и в покое. К тому же отмечено, что при использовании промедола в раннем послеоперационном периоде отчетливо проявляется его седативный эффект. В случаях же с применением эпидуральной аналгезии этого не наблюдалось.

На вторые сутки после операции интенсивность боли пациенты основной группы оценивали в 0,9 ± 0,2 балла, а в группе клинического сравнения она соответствовала 4,2 ± 0,5 балла и значимо превышала результаты основной.

С третьих суток пациенты основной группы обезболивались нестероидным противовоспалительным препаратом кетоналом, эффективность которого была достаточна высокой, поскольку интенсивность боли в этот период не превышала 1,1 ±0,3 балла. В группе клинического сравнения, несмотря на достоверное (Р = 0,01) снижение расчетной дозы промедола практически в два раза по сравнению с исходной, интенсивность боли пациенты оценивали в 3,9 ± 0,4 балла, что, вероятно, обусловлено феноменом «памяти о

боли», предупреждение и купирование которой при данном способе обезболивания представляется недостаточно эффективным.

Таким образом, установлено, что пролонгированная эпидураль-ная аналгезия маркаином в отличие от традиционного обезболивания наркотическими аналгетиками является более эффективным способом предупреждения и купирования послеоперационной боли, исключает гиперактивацию симпатико-адреналовой и гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой систем и позволяет избежать негативных последствий стрессовых реакций.

Инфузионно-трансфузионная терапия является неотъемлемой составной частью интенсивной терапии послеоперационного периода и во многом предопределяет эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Основополагающими моментами инфузионно-трансфузионной терапии являются ее объем и качественный состав, направленные на восполнение не только кровопотери, но и физиологических потребностей.

Требования к инфузионным средам, используемым в послеоперационном периоде у пациентов сравниваемых групп, были идентичны с операционными, как по качественному составу, так и принципам инфузионно-трансфузионной терапии. Результаты анализа качественно-количественного состава инфузионно-трансфузионной терапии проиллюстрированы на рисунке 1.

Рис. 1. Программы инфузионно-трансфузионной терапии.

Соблюдение принципа нормализации транскапиллярного обмена, использованного в инфузионной программе больных основной группы, существенно отразилось на ее качественной характеристике.

Установлено, что у пациентов основной группы в послеоперационном периоде кровопотеря на 95 % замещалась компонентами крови, при этом соотношение свежезамороженной плазмы и эрит-роцитарной массы составило практически 1:1, а 5% глюкозу использовали с целью возмещения физиологических потребностей в жидкости. Объем эритроцитарной массы у пациентов основной группы был достоверно меньше, а свежезамороженной плазмы больше, чем в группе сравнения. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки после операции в основной группе практически в два раза был меньше, чем в группе клинического сравнения.

Несмотря на то, что у пациентов основной группы в программе инфузионно-трансфузионной терапии объем эритроцитарной массы в 2,5 раза был меньше, чем в группе сравнения, количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в сравниваемых группах на всех этапах исследования не имели достоверных отличий, что подтверждает эффективность разработанного способа восполнения кровопотери (рис. 2).

Исходно 1 суши 2 сутки 3 сутки

| I Основная эритроциты —и Сравнения эритроциты

в Основная гемоглобин - -о- - Сравнения гемоглобин

Рис. 2. Динамика количества эритроцитов и концентрации гемоглобина

В тоже время, при отсутствии значимых различий количества эритроцитов и гемоглобина, установлено межгрупповое отличие объема эритроцита, результаты исследования которого представлены на рисунке 3.

Р = 0,03 Р = 0,03

140

1 120

2 100

х

I 80 I 60

о

0

Исходно 1 сути 2 сутки 3 сутки

□ Основная группа

0 Группа сравнения

Рис. 3. Динамика объема эритроцита.

Исходные значения объема эритроцита в сравниваемых группах находились в пределах нормальных значений. В первые и вторые сутки после операции в группе клинического сравнения отмечено значимое увеличение объема эритроцита в сравнение с исходными значениями, которое также имело и межгрупповое отличие. Изменения данного показателя, на наш взгляд, может быть обусловлено не только постгеморрагической анемией, но и внутриклеточной гипергидратацией вследствие гиперволемической гемодилюции.

Функциональное состояние транскапиллярного обмена отражает тактику восполнения естественных и патологических потерь жидкости организмом и зависит от качественных и количественных характеристик инфузионно-трансфузионных программ, используемых для их коррекции. Нарушение динамического равновесия между онко-тическим и среднекапиллярным давлением может изменить направленность процессов фильтрации и реабсорбции на уровне капилля-рона и явиться одной из причин внеклеточной гипергидротации и отека интерстициального пространства.

Исходная концентрация общего белка крови в группах сравнения не имела достоверного различия. В первые сутки послеоперационного периода отмечено статистически значимое снижение этого показателя в обеих группах, при этом, значения концентрации общего белка крови в основной группе пациентов достоверно превышали результаты группы клинического сравнения и соответственно составили 59 ± 1,8 и 53 ± 1,9 г/л. Наибольшее различие этого показателя отмечено на вторые сутки после операции, которое сохранялось на

протяжении всего периода наблюдений. Выявлено, что в основной группе пациентов, несмотря на снижение концентрации общего белка крови в послеоперационном периоде, его значения находились в пределах допустимых величин (рис. 4).

Рис. 4. Динамика концентрации общего белка крови.

Результаты определения онкотического давления представлены в таблице 14 и объективно отражают динамику этого показателя в послеоперационном периоде.

Установлено, что при одинаковом исходном онкотическом давлении в сравниваемых группах, уже с первых суток послеоперационного периода отмечено достоверное его снижение. Однако в основной группе пациентов эта величина достоверно превышала результаты группы клинического сравнения. Максимальное снижение величины онко-тического давления выявлено на вторые сутки послеоперационного периода в группе сравнения.

Таблица 14

Онкотическое давление (Ы= 19-30 ммрт.ст.)

Группы пациентов Исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Основная (п = 60) 27,4 ± 0,8 23,6 ± 0,6 24,4 ± 0,8 24,0 ± 0,7

Сравнения (п=15) 27,1 ±0,9 19,4 ±0,7 18,2 ±0,9 19,4 ±0,8

Р между группами 0,5 0,001 0,0005 0,0006

В основной же группе пациентов на протяжении всего периода наблюдения онкотическое давление находилось в пределах нормальных значений, а на третьи сутки послеоперационного периода приближалось к исходным величинам.

При исследовании среднекапиллярного давления (табл. 15) установлено, что его исходные значения в обеих группах пациентов были практически идентичными. В первые сутки послеоперационного периода в основной группе пациентов на фоне пролонгированной эпи-дуральной аналгезии среднекапиллярное давление статистически достоверно было ниже исходных результатов. Также достоверно отличительными были значения между группами сравнения, которые сохранялись двое суток после операции, что обусловлено механизмом действия эпидуральной блокады.

Таблица15

Среднекапиллярноедавление (N = 16-19 мм рт.ст)

Группы пациентов Исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Основная(п = 60) 20,4 ±1,2 15,4 ±0,7 16 ±0,8 17,9 ±0,9

Сравнения (п = 15) 20,8 ±1,1 19,2 ±0,9 19,5 ±0,9 19,6 ±0,8

Р между группами 0,6 0,002 0,006 0,07

В группе клинического сравнения значения среднекапиллярного давления на этапах исследования сохраняли свою стабильность и не отличались от исходных данных.

При определении функционального состояния транскапиллярного обмена по градиенту коллоидно-онкотического и среднекапил-лярного давления выявлено, что с первых суток послеоперационного периода в группе клинического сравнения он был значимо ниже не только исходных значений, но и результатов основной группы (рис. 5).

В основной группе пациентов динамика градиента КОД/СКД не имела статистически значимых различий на этапах исследований.

В группе клинического сравнения со вторых суток после операции градиент КОД/СКД принял величину отрицательного значения, что свидетельствует о преобладании фильтрационных процессов над реабсорбционными на уровне капиллярона и перемещении жидкости в интерстициальное пространство. Отрицательное значение этого показателя сохранялось и на 3-и сутки после операции.

Одним из принципов инфузионно-трансфузионной терапии является поддержание адекватной кислородно-транспортной функции крови, обеспечивающей физиологическое равновесие между потреб-

ностью организма в кислороде и его доставкой. Результаты ее исследования отражены в таблице 16 и на рисунке 6.

Рис. 5. Динамика градиента КОД/СКД

При определении содержания кислорода в крови установлено, что до операции этот показатель в основной группе и группе клинического сравнения не имел статистически достоверного различия и составил соответственно: 17,6 ± 1,2 и 17,8 ± 1,1 мл/100 мл крови. В последующем, хотя межгрупповые различия не были значимыми, однако в сравнении с исходными результатами в обеих группах пациентов отмечено достоверное его снижение, которое к 3 суткам послеоперационного периода составило в основной 14 ± 0,9 и 14,1 ± 0,9 мл/ 100 мл в группе клинического сравнения.

Таблица 16

Содержание кислорода в крови (мл/100мл)

Группы пациентов Исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Основная(п=60) 17,6 ±1,2 13,6 ±0,8* 12,9 ±0,8* 14 ± 0,9*

Сравнения(п= 15) 17,8±1,1 13,8 ±0,9* 13,2 ±0,9* 14,1 ±0,9*

Р между группами 0,6 0,6 0,5 0,6

Примечание: * - достоверное отличие между этапами исследования

При исследовании потребности миокарда в кислороде выявлено, что исходное его значение в основной группе пациентов составило 96 ± 7,2 у.е., и не имело статистически значимого отличия от результата в группе клинического сравнения. В первые сутки послеоперационного периода в основной группе отмечено достоверное снижение этого показателя, в то время как в группе сравнения эта величина оставалась практически неизменной и значимо (Р =0,003) превышала результаты основной. Данная динамика сохранялась на всех последующих этапах исследования.

Исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Основная показатель Каца ушш Сравнения показатель Каца Основная 1302 ♦ Сравнения 002

Рис. 6. Показатель Каца и доставка кислорода

Доставка кислорода на предоперационном этапе исследования не имела статистически достоверного межгруппового отличия. В послеоперационном периоде в основной группе пациентов этот показатель имел тенденцию к снижению и к 3 суткам после операции он составил 504 ± 17 против 606 ± 23 мл/(мин х м2) в группе сравнения.

Возрастание потребности и транспорта кислорода свидетельствует об увеличении интенсивности катаболических процессов организма у пациентов группы клинического сравнения и дополнительно подтверждается динамикой концентрации лактата. При сравнительном анализе этого показателя на этапах исследований выявлено его значимое межгрупповое отличие. На 3-й сутки послеоперационного периода он составил 2,8 ± 0,2 нмоль/л в группе сравнения и 1,9 ± 0,5 нмоль/л в основной (Р= 0,02). При корреляционном анализе между доставкой кислорода показателем Каца и концентрацией лактата венозной кро-

ви установлена тесная прямая зависимость г= 0,94 при Р= 0,05, подтверждающая причинно-следственную связь между потреблением кислорода и метаболическими процессами.

Таким образом, по результатам выполненных исследований установлено, что в основной группе пациентов кислородно-транспортная функция крови и его потребление отличались своей стабильностью и сопровождались снижением интенсивности метаболических реакций организма, что характерно для толерантной стратегии адаптационных реакций организма. В группе сравнения, напротив, установлено возрастание метаболических реакций, сопровождающееся как увеличением потребности кислорода, так и его доставкой, что свидетельствует о резистентной направленности адаптационных реакций организма (стресс).

Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы подтвердило различный характер адаптационных реакций организма в сравниваемых группах. Результаты исследования отражены в таблице 17. Установлено, что в основной группе пациентов с первых суток послеоперационного наблюдения формируется эукинетический тип кровообращения, который характеризуется физиологической стабильностью, как среднего артериального давления, так и частоты сердечных сокращений и значимых их отличием от группы сравнения (Р = 0,002). В группе клинического сравнения отмечено формирование гиперкинетического типа кровообращения. При исходной частоте сердечных сокращений 76 ± 3,8 ударов в минуту, с первых суток послеоперационного периода частота возросла до 94 ± 4,3 ударов в минуту и сохранялась практически неизменной на последующих этапах исследований.

При анализе результатов исследования сократительной способности миокарда установлено, что в группе клинического сравнения достоверное увеличение МОК и СИ было обусловлено, вероятно, метаболическими потребностями в кислороде, характерными для катаболической реакции. Динамика показателя Каца и DO2, представленные в предыдущем разделе данной главы, являются тому подтверждением. К тому же установлена тесная прямая корреляционная зависимость между показателем Каца и доставкой кислорода (DO2).

В основной группе пациентов также отмечено значимое увеличение МОК и СИ в сравнении с исходными данными, однако если в группе сравнения сердечный выброс обеспечивался возрастанием частоты сердечных сокращений при неизменном ударном объеме, то в основной группе отмечено достоверное увеличение ударного объема при неизменной ЧСС. Индекс работы левого желудочка не имел межгруппового отличия, однако показатель Каца и расход энергии в ос-

Таблица 17

Гемодинамические показатели

Показатели Группа сравнения (л = 15) Основная группа (л = 60)

Исходные значения 1 сутки 2 сутки 3 сутки Исходные значения 1 сутки 2 сутки 3 сутки

СрАД, мм рт.ст. 104 ±6,1 88 ±4,1 88 ± 3,8 91 ±3,9 102 ±5,9 77 ± 2,4* 80 ± 2,8 87 ±2,8

ЧСС, уд /мин 76 ± 3,8 94 ±4,3 97 ±3,9 97 ±4,1 74 ± 3,6 78 ± 2,9* 81 ±3,1* 76 ± 2,7*

Показатель Каца, у е. 9827±181 1031 ±168 1074±177 1118 ±181 9694±157 7081±174* 8301±169* 8317±180*

МОК, л/мин 3,2 ±0,14 4,2 ±0,18 4,3 ±0,19 4,3 ±0,19 3,4 ±0,13 4,0 ±0,17 4,2 ±0,18 3,5 ±0,14*

УО, мл/мин 43 ±2,3 45 ± 2,1 45 ± 2,4 44 ±2,1 46 ± 2,9 52 ± 2,2* 52 ± 2,3* 46 ±2,1

СИ, л/(мин * м2) 1,9 ± 0,12 2,4 ±0,14 2,5 ±0,15 2,5 ±0,15 2,0 ±0,11 2,3 ±0,12 2,4 ±0,13 2,1 ±0,12

ИОПСС, дин х с/(см х м2) 2 273 ± 68 2 266 ± 79 2 176 ±49 1 952 ± 38 2 240 ± 59 1 634 ± 43* 1 666 ± 51* 1 790 ± 56*

ИРЛЖ, у.е. 61 ± 6,8 53,5 ±5,4 53,5 ±5,6 58 ± 5,8 64 ±6,9 53,7 ±5,3 55,9 ±5,8 54,1 ±5,6

РЭ, у.е. 13,8 ±0,6 11,7 ± 0,5 11,7 + 0,6 12,1 ±0,4 13,5± 0,5 10,2 ±0,4* 10,6 ±0,3* 11,5 ± 0,6

ЦВД, мм вод ст. 50 ± 2,6 20 ± 3,4 20 ± 3,6 30 ±4,1 46 ± 3,2 30 ±3,6 30 ± 3,4 40 ±3,6

Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся между группами сравнения

новной группе пациентов были достоверно ниже, что свидетельствует о снижении энергозатрат и подтверждает толерантную направленность адаптационных реакций у данной группы больных.

Индекс общего периферического сопротивления сосудов, характеризующий постнагрузку на миокард, в группе клинического сравнения на всех этапах послеоперационного исследования статистически значимо превышал результаты основной группы, что дополнительно подтверждает возрастание функционального напряжения сердечно-сосудистой системы.

При проведении анализа послеоперационных осложнений установлено, что наиболее частными признаками электрокардиографической нестабильности сердечно-сосудистой системы являются: нарушение процессов реполяризации, блокады ветвей пучка Гиса, па-расистолия и экстрасистолия, а также признаки ишемизации миокарда: подъем или депрессия сегмента S-T. Результаты данных исследований отражены в таблице 18.

Таблица 18

Послеоперационные осложнения

Вид осложнений Основная группа п = 100 Группа сравнения л = 65 х2

Подъем или депрессия в-Т 14* 36 х2=30,1 (Р = 0,0005)

Нарушения реполяризации 29* 41 Х2=17,3 (р = 0,0007)

Экстра-и парасистолия 7* 18 Хг= 11,6 (р = 0,0009)

Блокады ветвей пучка Гисса 17* 32 Х'=18 (р = 0,0007)

Тромбоэмбопические осложнения 0 3 X2 = 2,4 Р= 0,1

Жировая глобулемия 0 1 X2 = 0,05 Р = 0,8

Летальность 0 4(6.1 %) X2 = 3,9 Р = 0,05

В основной группе пациентов на 100 исследований пришлось 67 случаев электрокардиографических изменений, в то время как в группе клинического сравнения на 65 исследований эта величина была в 2 раза выше, что свидетельствует о развитии функциональных нарушений миокарда, как ответной реакции сердечно-сосудистой системы в целом на комплекс патогенетических факторов хирургической агрессии.

Хотелось бы отметить, что кроме электрокардиографической нестабильности в основной группе пациентов не отмечено ни одного случая фатального исхода, в то время как в группе клинического срав-

нения летальность составила 6,1 % - 4 человека. Причиной летальности в трех наблюдениях явились тромбоэмболические осложнения, а в одном случае массивная жировая гиперглобулемия.

При анализе полученных результатов выявлено, что по всем вышеназванным признакам электрокардиографической нестабильности миокарда в основной группе пациентов значения у} с высокой степенью достоверности отличались от результатов группы клинического сравнения.

Функциональное состояние системы внешнего дыхания во многом предопределяет процесс реконвалесценции и реабилитации в целом. Возможность ранней активизации пациентов после реконструктивных операций на тазобедренных суставах позволяет предупреждать послеоперационные бронхолегочные осложнения, а динамический контроль объемных и скоростных показателей системы внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку ее функционального состояния и позволяет эффективно профилактировать развитие дыхательной недостаточности.

При исследовании жизненной емкости легких (табл. 19) установлено, что до операции ее значения в группах сравнения не имели статистически достоверного различия. В первые сутки после операции, несмотря на тенденцию к снижению этого показателя в обеих группах, отличие от исходных результатов было статистически незначимое. К 3-м суткам послеоперационного периода жизненная емкость легких также не претерпевала существенных изменений и составила в основной 3,04 ± 0,16 и 2,99 ± 0,18 л — в группе клинического сравнения, что соответствует физиологическим колебаниям данного показателя.

Таблица 19

Жизненная емкость легких (литры)

Группы пациентов Исходно 1 сутки 3 сутки

Основная(п= 100) 3,28 ±0,12 2,97 ±0,17 3,04 ±0,16

Сравнения(п = 50) 3,25 ±0,13 2,92 ±0,15 2,99 ±0,18

Р между группами 0,6 0,6 0,6

При исследовании скоростных показателей функции внешнего дыхания установлено, что до операции максимальная объемная скорость (МОС25), характеризующая проходимость бронхов мелкого калибра в основной группе пациентов составила 78 ± 2,6 % и достоверно не отличалась от результатов группы клинического сравнения. На этапах послеоперационного наблюдения этот показатель не претерпевал статистически значимых изменений и сохранялся в пределах исходных величин (табл. 20).

Таблица 20

Бронхиальная проходимость (МОС25), %

Группы пациентов Исходно 1 сутки 3 сутки

Основная (п =100) 78 ± 2,6 73 ± 2,8 75 ±3,1

Сравнения (п = 50) 81 ±2,8 76 ± 3,2 77 ± 2,9

Р между группами 0,5 0,5 0,5

Показатели М0С50 и МОС75, характеризующие бронхиальную проходимость на уровне бронхов среднего и крупного калибра, как на этапе предоперационного исследования, так и в послеоперационном периоде существенно не изменялись (табл. 21).

Таблица 21

Бронхиальная проходимость (МОС50ИМОС7;), %

Группы пациентов Исходно 1 сутки 3 сутки

MOC50 МОС75 МОС50 МОС75 MOC50 MOC75

Основная (л = 100) 88 ± 2,4 91 ± 2,6 83 ± 2,8 88 ± 2,6 86 ±2,5 90 ± 2,4

Сравнения (л = 50) 87 ± 2,7 92 ± 2,8 84 ±3,1 90 ± 2,4 84 ±3,2 91 ±2,7

Р между группами 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

Кроме объемных и скоростных характеристик функции внешнего дыхания мы также исследовали традиционные показатели: частоту

дыхания и насыщение гемоглобина кислородом (табл. 22).

Таблица 22

_Частота дыхания и насыщение гемоглобина кислородом_

Группы пациентов Исходно 1 сутки 4-5 сутки

ЧДД/мин. SpO2, % ЧДД/мин. SpO2, % ЧДД/мин. SpO2, %

Основная (л = 100) 18 ± 2,6 97 ± 2,4 19 ±2,1 96 ± 2,9 19 ± 2,3 98 ± 1,9

Сравнения (л = 50) 19 ± 2,3 98 ± 1,9 18 ±2,8 94 ± 2,2 20 ± 2,1 97 ± 2,7

р между группами 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

Результаты исследования данных показателей свидетельствуют о том, что в состоянии «относительного физиологического комфорта» частота дыхательных движений в основной группе и группе клинического сравнения составили соответственно 18 ± 2,6 и 19 ± 2,3 в минуту. В первые сутки после операции частота дыхания в обеих группах

пациентов оставалась в пределах исходных значений и достоверно не отличалась между собой. В последующем статистически значимой динамики этого показателя также отмечено не было.

Насыщение гемоглобина кислородом в обеих группах сравнения на всех этапах исследования находилось в пределах 94-98 %. Статистически достоверных отличий этого показателя между группами пациентов также выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог выполненным исследованиям, следует отметить, что традиционные способы анестезии (комбинированный эндотрахе-альный наркоз и тотальная внутривенная анестезия) уступают по эффективности антиноцицептивной защиты регионарным видам обезболивания — субарахноидальной и пролонгированной эпидуральной анестезиям. В тоже время, при сравнении результатов исследования регионарных способов анестезии установлено, что пролонгированная эпидуральная анестезия обладает неоспоримыми преимуществами перед субарахноидальной, такими как:

• возможность дозированного введения препаратов в зависимости от их эффекта и развития анестезии, что сводит к минимуму развитие токсического действия местных анестетиков и гипотонии;

• управляемость анестезии в сравнении с субарахноидальной блокадой делает ее более безопасной;

• проведение длительных по времени операций;

• обеспечение эффективного послеоперационного обезболивания;

• кровосберегающий эффект.

Доказано, что в условиях традиционных способов анестезии формируется резистентная стратегия адаптации организма (стресс), которая является более энергоемкой и менее выгодной в условиях хирургической агрессии, в то время как регионарные способы обезболивания формируют толерантную направленность адаптационных реакций.

Разработанный способ восполнения массивной кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена, позволил в 1,6 раза снизить объем инфузионно-трансфузионной терапии и избежать нарушения функционального состояния транскапиллярного обмена в сравнении с традиционной гиперволемической гемодилю-цией. В сочетании с пролонгированной эпидуральной анестезией при использовании данного способа восполнения геморрагии удалось предупредить развитие гиперкоагуляционного синдрома, который был отмечен в условиях традиционных способов анестезиологического обеспечения.

Использование глюкозо-спиртовой смеси с целью профилактики жировой гиперглобулемии позволило значимо снизить частоту развития данного осложнения в сравнении с традиционным назначением эмульгатора липостабила.

Соблюдение основных принципов интенсивной терапии в послеоперационном периоде, включающих эффективное обезболивание с использованием пролонгированной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, адекватное восполнение кровопотери, профилактику жировой гиперглобулемии и эффективную антикоагу-лянтную терапию, позволило практически полностью избежать осложнений раннего послеоперационного периода в основной группе пациентов.

Таким образом, разработанная система мероприятий анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на тазобедренных суставах, включающая пролонгированную эпидуральную анестезию, разработанный способ восполнения кровопотери и способ профилактики жировой гиперглобулемии, является более эффективной и оптимальной при данных операциях, что позволяет снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ

1. Пролонгированная эпидуральная и субарахноидальная анестезии обеспечивают эффективную антиноцицептивную защиту пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах, что подтверждается функциональной стабильностью симпатико-ад-реналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.

2. Пролонгированная эпидуральная анестезия в отличие от су-барахноидальной, тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеального наркоза в 2 раза снижает объем интраопе-рационной кровопотери, как при первичных, так и повторных операциях на тазобедренных суставах, которая не зависит от применения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

3. Использование регионарных способов анестезии обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы, заключающуюся в формировании и сохранении эукинетического типа гемодинамики, в отличие от гиперкинетического, преобладающего при тотальной внутривенной анестезии и комбинированном эндот-рахеальном наркозе.

4. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий обеспечивал функциональную стабильность системы внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5. Разработанный способ восполнения кровопотери, в сравнении с гиперволемической гемодилюцией, уменьшает объем инфузи-онно-трансфузионной терапии в 1,6 раза.

6. Разработанный способ восполнения кровопотери не нарушает динамического равновесия между фильтрационными и реабсорб-ционными процессами на уровне капиллярона, что обеспечивает функциональную стабильность транскапиллярного обмена.

7. Применение глюкозо-спиртовой смеси обеспечивает эффективную профилактику жировой гиперглобулемии в сравнении с традиционным использованием липостабила.

8. Использование регионарных способов анестезии формирует толерантную стратегию адаптации организма, которая является ресурсосберегающей, в отличие от резистентной (стресс) - калориген-ной, проявляющейся в условиях тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеального наркоза.

9. Пролонгированная эпидуральная анестезия в отличие от тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеаль-ного наркоза является более эффективным способом анестезиологического пособия, поскольку обеспечивает адекватную антиноцицеп-тивную защиту, функциональную стабильность нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем.

10. Разработанный способ анестезиологического обеспечения является оптимальным при операциях тотального эндопротезирова-ния тазобедренных суставов, особенно у лиц с повышенной степенью анестезиологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективной антиноцицептивной защиты пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах целесообразно использовать эпидуральную анестезию маркаи-ном 50 мг.

2. Способ восполнения массивной кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного давления (Патент №2195169 от 27.12.1999 г.) является альтернативным традиционной гиперволеми-ческой гемодилюции и более эффективным.

3. С целью профилактики жировой гиперглобулемии рекомендуется использовать глюкозо-спиртовую смесь из расчета 0,8 г на кг массы тела 96% спирта, разведенного в 500 мл 5% глюкозы, лечебная доза составляет 1,6 г на кг массы тела.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо использовать фраксипарин через 6 часов после окончания операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бочаров С.Н. Влияние пролонгированной эпидуральной анестезии клофелином на функцию внешнего дыхания у геронтологичес-ких больных в послеоперационном периоде /С.Н. Бочаров, Г.А Мыш-ков, А.Ф. Лоскутников // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - № 1, Т. 2. - С. 79-82.

2. Бочаров С.Н. Использование пролонгированной эпидуральной аналгезии у геронтологических больных /С.Н. Бочаров, Г.А Мыш-ков // Материалы 1-го Российского съезда геронтологов и гериатров, 10-17 ноября 1999 г. - М., 1999. - С. 21.

3. Бочаров С.Н. Пролонгированная эпидуральная аналгезия кло-фелином у геронтологических больных в послеоперационном периоде / С.Н. Бочаров, Г.А Мышков, А.Ф. Лоскутников // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - № 1, Т. 2. - С. 61-64.

4. Бочаров С.Н. Способ коррекции острой кровопотери / С.Н. Бочаров, И.П. Тетерина, Г.А. Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -1999.-№1, Т. 1.-С. 69-73.

5. Эпидуральная аналгезия клофелином, как компонент анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста / ГА Мышков, А.Ю. Загузин, С.П. Смолянин, А.Ф. Лоскутников и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - № 1, Т. 2. - С. 75-79.

6. Бочаров С.Н. Опыт использования клофелина в анестезиологической практике / С.Н. Бочаров, ГА Мышков, А.С. Шамбурова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2 (12), Т. 2. - С. 62-65.

7. Закономерности развития и коррекции острой массивной ин-траоперационной кровопотери /С.Н. Бочаров, ГА Мышков, И.П. Тетерина, М.Л. Лебедь и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2 (12).-С. 65-70.

8. Бочаров С.Н. Использование клофелина в анестезиологической и реанимационной практике / С.Н. Бочаров, Г.А. Мышков, А.С. Шамбурова // Интенсивная медицинская помощь: Материалы Всероссийской конф., 4-5 сентября 2001 г. - Ленинск-Кузнецкий, 2001 .-С. 47.

9. Бочаров С.Н. Опыт использования клофелина в анестезиологической и реанимационной практике // Материалы IX Европейского съезда анестезиологов, 10—13 ноября 2001 г. — Женева, 2001. — С. 62.

10. Гемодинамические проявления ноцицепции и способы их преодоления / С.Н. Бочаров, Г.А. Мышков, Е.Н. Плахотина, И.Н. Сандакова и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2001. - № 5 (12). -С. 203-205.

11. Диагностика, профилактика и лечение жировой эмболии / С.Н. Бочаров, ГА Мышков, Е.Н. Плахотина, Л.А. Злобина и др.

// Материалы IX Европейского съезда анестезиологов, 10-13 ноября 2001 г. - Женева, 2001. - С. 74.

12. Мышков ГА Опыт использования клофелина в анестезиологической и реанимационной практике / ГА Мышков, А.С. Шам-бурова, М.Л. Лебедь // Гений ортопедии. - 2001. — № 3. - С. 23-24.

13. Бочаров С.Н. Пролонгированная эпидуральная анестезия мар-каином и клофелином при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах / С.Н. Бочаров, ГА Мышков // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России, 18—20 сентября 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 16.

14. Выбор способа обезболивания при операциях эндопротези-рования тазобедренного сустава / Г.А Мышков, А.Г. Невидимое, Л.А Дмитриева, Л.А. Злобина и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. -Т. 1,№6.-С.80-84.

15. Коррекция интраоперационной кровопотери // С.Н. Бочаров, Г.А Мышков, А.Г. Невидимов, И.Н. Сандаковаи др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - Т. 1, № 6. - С. 80-84.

16. Мышков Г.А. Пролонгированная эпидуральная анестезия кло-фелином и маркаином при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах / ГА Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. -Т. 1, №6. - С. 90-93.

17. Сандакова И.Н. Заготовка препаратов аутологичной крови в плановой хирургии / И.Н. Сандакова, С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахоти-на, Г.А. Мышков // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 18-20 февраля 2002 г. — Омск, 2002. — С. 220.

18. Способ восполнения кровопотери: Патент 2195169 РФ: МКИ А61 В5/02/ С.Н. Бочаров, И.П. Тетерина, Г.А Мышков (РФ). Заявлено 23.02.99; Опубликовано 27.12.02, Бюл. № 36.

19. Бочаров С.Н. Защитные стратегии в анестезиологии / С.Н. Бочаров, В.И. Кулинский, ГА Мышков, ВА Немытченко // Актуальные вопросы интенсивной терапии. — Иркутск, 2003. - № 2 (13). - С. 22-27.

20. Бочаров С.Н. Защитные стратегии в анестезиологии /С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, Г.А Мышков, Э.В. Вологин и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 4-5 сентября 2003 г. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 101.

21. Бочаров С.Н. Использование клофелина в анестезиологической практике / С.Н. Бочаров, Г.А. Мышков, В.А. Немытченко // Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии. -Иркутск, 2003. - С. 93-108.

22. Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей: Патент 2219918 РФ: МКИ А 61 К31/167/ С.Н. Бочаров, ГА Мышков, М.Л. Лебедь (РФ). Заявлено 05.02.01; Опубликовано 27.12.03, Бюл. № 36.

23. Типы адаптации организма в анестезиологии / С.Н. Бочаров, В.И. Кулинский, Е.Н. Плахотина, ГА Мышков и др. // Стресс и экстремальные состояния: Труды 2 Международного симпозиума, 8-19 июня 2003 г. - Украина, Феодосия, 2003. - С. 162-163.

24. Бочаров С.Н. Анестезиологическая защита пациентов при операции эндопротезирование тазобедренного сустава / С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, ГА Мышков, В.А Немытченко и др. // Анестезиология и реаниматология. - М: Медицина, 2004. - № 4. - С. 27-31.

25. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение синдрома жировой гло-булемии / С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, С.С. Творогова, ГА. Мышков // Материалы Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, 27—29 сентября 2004 г. — Иркутск, 2004. - С. 43-44.

26. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение экспериментальной жировой глобулемии /С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина, С.С. Творогова, Г.А Мышков // Человек и его здоровье: Материалы 9 Российского национального конгр., «Человек и его здоровье» 22-26 ноября 2004 г.-СПб., 2004. -С. 18.

27. Мышков Г.А Кровосберегающий способ анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.А. Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 18-22.

28. Мышков Г.А. Послеоперационная аналгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.А Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 39-43.

29. Мышков Г.А. Профилактика жировой гиперглобулемии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / ГА. Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 32-34.

30. Мышков Г.А. Профилактика жировой гиперглобулемии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / ГА Мышков, С.Н. Бочаров, Е.Н. Плахотина // Человек и его здоровье: Материалы 9 Российского национального конгр., 22-26 ноября 2004 г. — СПб., 2004. - С. 73-74.

Подписано в печать 20 11 2004 Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Таймс Усл печ л 2 _Тираж 100 экз Заказ № 341-04_

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел, 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность темы

Совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение новых технологий, достижения фармакологии, анестезиологии и реаниматологии значительно расширили показания к различным оперативным вмешательствам, в том числе и реконструктивным операциям на тазобедренных суставах. Пациенты, подвергнутые данным операциям, представляют группу повышенного анестезиологического риска не только по возрастному критерию и сопутствующей патологии, но и по агрессивности этих операций, значимыми факторами из которых являются травматичность, шокогенность, массивность кровопотери и жировая гиперглобулемия.

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава остаётся многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который, постепенно вытесняется тотальной внутривенной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием пациентов. Препараты, используемые в фармакологических схемах данных видов обезболивания, воздействуют преимущественно на конечное звено формирования боли - перцепцию, что является основной причиной их недостаточной эффективности. Процессы же трансдукции и трансмиссии ноцицептивного раздражения остаются не заблокированными, что вызывает каскад взаимосвязанных нейрофизиологических изменений в нейронах задних рогов спинного мозга с развитием центральной сенситизации (Ферранте Ф.М., 1998; Овечкин А.М, и соавт., 1999; Решетняк В.К., 2001; Кукушкин M.JL, 2003; Kehlet Н, 1994).

Операции тотального эндопротезирования тазобедренных суставов сопровождаются массивной кровопотерей, общий объем которой во время операции и в раннем послеоперационном периоде может достигать 50 % и более от объема циркулирующей крови. При повторных реконструктивных операциях объем геморрагии может увеличиваться в 1.5-2 раза [44,64,70,74].

Гиперволемическая гемодилюция остаётся основным способом восполнения кровопотери, особенностью которого является 2-3 кратное превышение объёма инфузии над объёмом геморрагии. По мнению Усенко JI.B., (1990) и Лебедевой Р.Н., (1979) данный способ позволяет лишь непродолжительное время обеспечивать стабильность гемодина-мических показателей. Работами Бочарова С.Н, (1994), Тетериной И.П, (1999) доказано, что использование гиперволемической гемодилюции сопровождается нарушением транскапиллярного обмена и отёком ин-терстициального пространства [12,15,17,24,29,79,124,136,149,155].

Операции на тазобедренных суставах сопряжены и с высокой степенью риска возникновения жировой гиперглобулемии. По литературным источникам частота фатальных случаев жировой гиперглобулемии достигает 3-5 % от числа диагностированных. Традиционное использование эмульгатора жира — липостабила, эссенциале, дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузионно-трансфузионной терапии не всегда обеспечивает желаемый клинический эффект [75,181,185,275,276,331].

На основании изложенного следует, что необходимость разработки принципиально нового способа анестезиологического пособия, обеспечивающего надежную защиту пациентов при тотальном эндопротезиро-вании тазобедренного сустава, представляется актуальной.

Цель работы

Разработать систему мероприятий анестезиологического обеспечения, позволяющую снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при тотальном эндопротезиро-вании тазобедренного сустава. Задачи исследования

1. Изучить эффективность антиноцицептивной защиты в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, суб-арахноидальной и пролонгированной эпидуральной анестезии.

2. Исследовать зависимость объемов геморрагии от вида анестезии, кратности операций и послеоперационной антикоагулянтной терапии.

3. Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в условиях различных видов анестезии.

4. Исследовать функциональное состояние системы внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5. Оценить волемическую нагрузку при гиперволемической гемоди-люции и разработанном способе восполнения кровопотери.

6. Изучить состояние транскапиллярного обмена при использовании традиционной гиперволемической гемодилюции и разработанного способа восполнения кровопотери.

7. Оценить эффективность применения липостабила и глюкозо-спиртовой смеси с целью профилактики жировой гиперглобуле-мии.

8. Определить тип адаптационных реакций организма в условиях различных способов анестезии по результатам исследований функционального состояния симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, сердечно-сосудистой систем и потреблению Ог миокардом.

9. Провести сравнительный анализ эффективности применения различных способов анестезиологического обеспечения.

10. Определить оптимальный способ анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.

Научная новизна

Впервые разработана система мероприятий анестезиологического обеспечения, включающая способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена (патент № 2195169 от 23.02.1999 г), способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей (патент № 2219918 от 05.02.2001 г), и способ профилактики и лечения жировой гиперглобу-лемии, позволяющая снизить риск, повысить безопасность и улучшить результаты лечения при операциях тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

На основании изучения стратегии адаптационных реакций организма пациентов, перенесших реконструктивные операции на тазобедренных суставах в условиях различных способов анестезиологического обеспечения установлено, что в условиях комбинированного эндотра-хеального наркоза и тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием она реализуются по резистентному, а на фоне регионарных способов анестезии — по толерантному типу.

Выявлено, что пролонгированная эпидуральная и субарахноидаль-ная анестезии превосходят тотальную внутривенную анестезию и комбинированный эндотрахеальный наркоз по эффективности антиноци-цептивной защиты и лишены их недостатков, а пролонгированная эпидуральная в отличие от всех исследованных способов обезболивания в два раза снижает объем интраоперационной кровопотери.

Доказано, что разработанная система мероприятий анестезиологического обеспечения является оптимальной при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах. Практическая значимость

Установлено, что пролонгированная эпидуральная анестезия имеет преимущества перед комбинированным эндотрахеальным наркозом, тотальной внутривенной анестезией, субарахноидальной анестезией и лишена недостатков последних.

Применение глюкозо-спиртовой смеси достоверно снижает частоту жировой гиперглобулемии, а раннее, через шесть 6 часов после операции, назначение фраксипарина обеспечивает эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Использование разработанного способа восполнения кровопотери позволяет уменьшить объём инфузионно-трансфузионной терапии в I сравнении с гиперволемической гемодилюцией в 1.6 раза.

Применение разработанной системы анестезиологического обеспечения снижает риск оперативного вмешательства, частоту интра и послеоперационных осложнений, а также расширяет показания к оперативному лечению у пациентов различных возрастных групп.

Характер адаптационных реакций организма является критерием эффективности анестезиологической защиты пациентов и позволяет обосновывать пути дальнейшего совершенствования способов анестезиологического обеспечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Способ восполнения кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного обмена в отличие от гиперволемической ге-модилюции позволяет снизить волемическую нагрузку в 1.6 раза и обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы и гемостаза.

2. Регионарные виды анестезии формируют толерантную направленность адаптационных реакций организма.

3. Пролонгированная эпидуральная анестезия обладает кровосбе-регающим эффектом, обеспечивает соответствие хирургической агрессии и анестезиологической защиты и является оптимальными способом обезболивания при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах.

Апробация основных положений работы

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов и ортопедов (2001-2002 г), 7 Всероссийском съезде анестезиологов в Санкт-Петербурге (2000), на 2-ом международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» в Феодосии (2003 г), на заседании Президиума СО РАМН (2003 г). По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, глава в монографии «Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии», получено 2 патента «Способ восполнения массивной кровопотери», № 2195169 от 27.12.1999 г, «Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей», № 2219918 от 05.02.2001г.

ВЫВОДЫ

1. Пролонгированная эпидуральная и субарахноидальная анестезии обеспечивают эффективную антиноцицептивную защиту пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах, что подтверждается функциональной стабильностью симпа-тико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.

2. Пролонгированная эпидуральная анестезия в отличие от суб-арахноидальной, тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеального наркоза в 2 раза снижает объём ин-траоперационной кровопотери, как при первичных, так и повторных операциях на тазобедренных суставах, которая не зависит от применения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

3. Использование регионарных способов анестезии обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы, заключающуюся в формировании и сохранении эукинетического типа гемодинамики, в отличие от гиперкинетического, преобладающего при тотальной внутривенной анестезии и комбинированном эндотрахеальном наркозе.

4. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий обеспечивал функциональную стабильность системы внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

5. Разработанный способ восполнения кровопотери, в сравнении с гиперволемической гемодилюцией, уменьшает объем инфузион-но-трансфузионной терапии в 1.6 раза.

6. Разработанный способ восполнения кровопотери не нарушает динамического равновесия между фильтрационными и реабсорбционными процессами на уровне капиллярона, что обеспечивает функциональную стабильность транскапиллярного обмена.

7. Применение глюкозо-спиртовой смеси обеспечивает эффективную профилактику жировой гиперглобулемии в сравнении с традиционным использованием липостабила.

8. Использование регионарных способов анестезии формирует толерантную стратегию адаптации организма, которая является ресурсосберегающей, в отличие от резистентной (стресс) - калори-генной, проявляющейся в условиях тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеального наркоза.

9. Пролонгированная эпидуральная анестезия в отличие от тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотрахеального наркоза является более эффективным способом анестезиологического пособия, поскольку обеспечивает адекватную анти-ноцицептивную защиту, функциональную стабильность нейро-эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

10. Разработанный способ анестезиологического обеспечения является оптимальным при операциях тотального эндопротезирова-ния тазобедренных суставов, особенно у лиц с повышенной степенью анестезиологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения эффективной антиноцицептивной защиты пациентов при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах целесообразно использовать эпидуральную анестезию мар-каином 50 мг.

2. Способ восполнения массивной кровопотери, основанный на нормализации транскапиллярного давления (Патент № 2195169 от 27.12.1999 г) является альтернативным традиционной гипер-волемической гемодилюции и более эффективным.

3. С целью профилактики жировой гиперглобулемии рекомендуется использовать глюкозо-спиртовую смесь из расчёта 0.8 гр. на кг массы тела 96% спирта разведённого в 500 мл 5% глюкозы, лечебная доза составляет 1.6 гр. на кг массы тела.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо использовать фраксипарин через 6 часов после окончания операции.