Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Синдром Ретта у детей

- 9 М

Аидрееико Наталья Владимировна

Синдром Репа у детей (клиника, диагностика, лечение)

14.00.09 - Педиатрия 14.00.13 - Неркиые (юл пи и

автореферат

диссертации на соискание умелом степени кандидата медицинских нате

Москва-1997

)

Авдресико Наталья Владимировна

Синдром Регги у детей ( клиника, диагностика, лечение)

14.00.09 - Педиатрия 14.00.13 - Нервные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Студеникин М.Я. ;

Доктор медицинских наук, профессор Лебедев Б.В.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Таточенко В.К. Доктор медицинских наук, профессор Калинина Л.В.

Ведущее учреждение - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится 1997 года

в 14 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН. '

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Фомина О.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в структуре психоневрологической патологии у детей особое место занимает своеобразное заболевание девочек, относящееся к группе наследственных, с преимущественным поражением нервной системы. Впервые этот синдром описан в !966 году австрийским педиатром Андриаеом Ретгом. Долгое время болезнь оставалась мало известной, но с накоплением единичных публикаций только сейчас она привлекает к себе всеобщее внимание специалистов. В честь автора, первым диагностировавшим его, оно носит название синдром Ретга. Наибольший опыт диагностики и изучения болезни принадлежит шведским педиатрам (Hagberg,B., Engerstrom.G., Akesson,H-0., Oldfors,A. и др.). Частота синдрома Ретга составляет в Западной Европе 1:10000 - 1:15000 новорожденных девочек (Hagberg,B., 1985, Kerr, A.M. and Stephenson,J.В., 1986), а в США - 1:20000 (Coleman,M. et al., 1988).

В 1984 году в Вене создана специальная организация (International Rett syndrome Association), координирующая все вопросы, связанные с диагностикой и изучением этой болезни.

В нашей стране до сих пор имеется лишь несколько публикаций по синдрому Ретга и широкий круг педиатров и детских психоневрологов практически не знаком с этим заболеванием.

Несмотря на почти 30-летнюю давность существования проблемы, изученность ее оставляет желать много лучшего. Практически мало что можно сказать о причинах и патогенезе поражения мозга при синдроме Ретга, лечении больных и т.д. В клиническом плане в последние годы наметилась тенденция гипердиагностики: под видом синдрома Ретга рассматривают многие состояния, сопровождающиеся умствен-

ной отсталостью, двигательными нарушениями, в том числе и среди мальчиков. Основная трудность состоит в том, что отсутствуют четкие клинические, морфологические и биохимические маркеры заболевания. Известно, что наследственные болезни отличаются значительным клиническим полиморфизмом. Поскольку при синдроме Ретга нет чет- , ких биологических маркеров, в последнее время в разряд этой болезни г опадают дети, имеющие не только данный синдром, но и другую патологию. Можно нередко говорить уже не об одной, а о нескольких болезнях. Поэтому мы и сосредоточили свое внимание лишь на тех больных, в диаг ностике которых мы абсолютно уверены.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить клинико - диагностические критерии и терапевтические возможности при синдроме Ретга у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности семейного анамнеза, течения беременности и родов у матерей пациентов с синдромом Ретга.

2. Выявить ранние проявления синдрома Ретта у детей, динамику со'-п.тического и психоневрологического статуса детей с болезнью Рет-та.

3. Изучить клинические, электроэнцефалографические данные и изменения на компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

4. Определить содержание ауетилнейраминовой кислоты и циклических нуклеотидов цереброспинального ликвора у девочек с синдромом Ретга.

5. Изучить возможности гф оти в о суд ор ожн о й и симптоматической терапии синдрома Ретта у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые определен комплекс ведущих психоневрологических симптомов для диагностики синдрома Perra среди заболеваний нервной системы у детей.

Выявлено, что синдром Perra у девочек .характеризуется триадой "обязательных" симптомов: отставанием моторного и психоречевого развития, ручными стереотипиями, пароксизмами дыхания типа апноэ и более чем у половины детей в сочетании с эпилептиформным синдромом.

Анализ э п и л е птн формных проявлений показал их промежуточное клиническое проявление в возрастном аспекте - перед появлением ручных стереотипии.

Показано, что больные с синдромом Ретта должны диагностически дифференцироваться среди девочек с эпилепсией раннего возраста, детским церебральным параличом, аутизмом, задержками моторного и психоречевого развития детей первого года жизни.

В процессе длительного катамнеза определена возрастная структура клинического полиморфизма синдрома Perra.

Изучение структур головного мозга при синдроме Ретта методами коЬьютерной и магнитно-резонансной томографии выявило атрофиче-ские процессы в лобно-височных отделах, снижение дифференциации на белое и серое вещество при отсутствии патологии ликвороносных путей.

Впервые в ликворе детей с симдромом Ретта проведено изучение ацетилнейраминовой кислоты, выявлено увеличение содержания циклического гуанозинмонофосфата.

Выявлен положительный эффект лечения антиконвульсантами кар-бамазепинового ряда, однако без существенного влияния на развитие болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Наличие симптомов органического поражения нервной системы у девочек при отсутствии патологии перинатального периода, родов н адекватного развития в первом полугодии жизни, формирующаяся микроцефалия, эпилептнформныс проявления, появление ручных стс-реотнпий и дыхательных апноэ необходимо принимать во внимание при диагностике синдрома Perra.

Триаду обязательных симптомов - задержка моторного и психоречевого развития, ручные стереотипии, дыхательные апноэ у девочек, следует считать диагностически значимыми для подтверждения синдрома Репа.

Следует учитывать ряд особенностей элехпроэцефалографин девочек с синдромом Репа, имеющие эпилептиформные проявления в раннем возрасте: миоклонические абсансы не имеют характерного паттерна (гипсаритмии), а проявления атаксии коррелируется с наличием очага в премоторной зоне.

Целесообразно на фоне симптоматической терапии проводить ан-тиконвульсантную терапию препаратами карбамазепинового ряда в максимально возрастных дозировках.

Материалы диссертации доложены: на Международной кон ферен-ции по детской неврологии и психиатрии " Проблемы здоровья матери и ребенка" (Москва, 1994г.); 'Всероссийской, с международным участием, научно - практической конференции "Новое в диагностике и лечении детских церебральных параличей" ( Москва, 1996г.); конферен-

иии " Синдром Perra у детей" ( Москва. 1996, 6 ДПБ); семинаре " Клинико-диагностические и нейробиологические аспекты синдрома Ретга" (Москва, 1997г.).

Разработанные клиннко - диагностические критерии, методы обследования, возможности противосудорожнон и симптоматической терапии используются g психоневрологическом отделении НИИ педиатрии РАМН, 6-ой ДПБ: г.Москвы, Психоневрологической Детской городской больнице N 18 Комитета здравоохранения г.Москвы и рекомендуются для внедрения в практику детских психоневрологических диспансеров, поликлиник.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на - страницах машинописного текста, содержит рисунков, таблиц. Состоит из введения, 5-ти шав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы ( 24 отечественных и 106 зарубежных авторов).

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучены материалы о 22 девочках в возрасте от I годз до 7 лет. Из них 13 девочек находились под наблюдением автора и данные о состоянии 9 девочек получены из историй болезни. Впервые диагноз синдрома Ретга был поставлен в клинике 18 больным. Три девочки были направлены в психоневрологическое отделение НИИ педиатрии РАМН с предположительным диагнозом синдрома Ретга. Исследование каждого ребенка начиналось со сбора семейного анамнеза, сведений о состоянии здоровья родителей, течения беременности у матери , родах.

Соматический статус больных включал данные о весе, росте, окружности головы. В психоневрологическом статусе фиксировали степень развития интеллекта, особенности поведения, состояние черепной иннервации, двигательной и рефлекторной сферы, данные о пароксиз-мальных состояниях. Осуществлялись осмотры дефектолога, офтальмолога, ортопеда. В качестве дополнительного обследования использовали все методы , применяемые в неврологической клинике: ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга, рентгенографию кистей рук, ультразвуковую диагностику.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В 20 семьях из 22 оба родителя были здоровы, в одной семье отец болен шизофренией, в другой - страдает заболеванием щитовидной железы. В трех семьях отмечена патология нервной системы, но ни одно из этих заболеваний не имело отношения к синдрому Ретга. Беременность по счету была первой в 10 случаях, второй - в 9 и третьей - в 3 случаях. У 12 женщин беременность больной девочкой протекала нормально. Роды в 14 случаях протекали физиологично.

21 девочка родилась доношенной. Сведения об окружности головы имелись в 9'случаях, все они укладывались в цифры, характерные для новорожденных девочек.

Перинатальный период развития новорожденных детей протекал без особенностей. В конце первого полугодия - начале второго отмечены первые признаки задержки развития моторных навыков. Умение сидеть отставало на 2-3 месяца, хо дить - на 3-4 месяца. Как сидение, так и ходьба, были неустойчивыми. Реже родители фиксировали свое внимание на отставание ребенка в психическом развитии, однако при тщательном расспросе удавалось установить, что девочки позднее,

чем обычно, начинали произносить звуки, лепетать, говорить слова, ориентировочные и игровые навыки были также снижены или отсутствовали вовсе. Отсутствовал познавательный интерес к игрушкам. Отмеченные признаки давали врачам основание констатировать задержку психоречевого и моторного развития, назначать стимулирующую терапию, которая однако не давала результата. В отдельных случаях девочкам ставили диагноз ДЦП, болезни Верднига-Гоффчлна, последствий перинатальной патологии.

Постепенно на этом фоне в разные периоды, но в основном на 2-3-м году жизни, иногда несколько позднее, появлялись два симптома, которые не встречаются ни ири каком другом заболевании. Первый симптом состоит в наличии так называемых ручных стереотипии. Наиболее типичное его проявление заключается в том, что больная резкими движениями кончиков пальцев супинированной руки проводит по ладони и пальцам другой руки, находящейся в пронированном положении. Через секунду - другую эти движения повторяются. Наблюдаются также некоторые вариации стереотипии: ицэа " в ладушки", потиранпе ладонями, "счет" денег, перебирание пальцами и т.д. В движения нередко вовлекаются губы и язык. Часто ручные стереотипии сопровождаются-.-резкими голосовыми реакциями типа вскрикивания, обильны?! выделением слюны.

Вторым по частоте, обращающим на себя внимание симптомом является нарушения дыхания. Обычно нарушения дыхания включают два компонента. С периодичностью в несколько секунд, чаще несколько минут или даже получаса, у больной девочки учащается дыхание, оно становится шумным и иногда сопровождается вскрикиваниями. Затем, спустя несколько секунд или ми ну г наступает остановка дыхания, ребенок постепенно синеет. Апноэ продолжается обычно недолго, затем дыхание возобновляется с нормальной частотой.

В наших наблюдениях все девочки имели различную степень умственной отсталости. После того как родители и врачи отметили отставание умственного развития, оно начинает углубляться и усиливаться.

Таблица 1

Дифференциально-днагносгические критерии синдрома Ретга и аутизма (Каннера ).

N Синдром Репа Аулом

1. Женский пол Женский н мужской пол

2. Социалыш-пикоиоторная регрессия, утрата имеющихся ь ивы ко г. вплоть до демеицнн Результат органического поражения ДНС, метаболических или биохимических дефекте и. Потери ранее приобретенных пэвыког, обычно не происходит

3. Утрата целенаправленных двлпкешш рук и появление стереотипии Сохранение целенаправленных движений руками, разнообразие движений и поз

4." Эпизоды гипервентнляцни и апноэ, шумного, форсированного дыхания Дыхание обычное

5. Отсутствие контакта с окружающими Контакт затруднен

6. Глубокая умственная отсталость (имбецилыюсть, идиотия) Невозможность познания нового

7. Речь отсутствует Спонтанная речевая активность затруднена

О и< Бесцельное хождение Гиперактивность

9. Взгляд "сквозной" Отсутствие зрительного контакта

10. Поведение более доброе Агрессия

11. Привлекают внимание шуршащие предметы, бумага, полиэтилен Привязанность к мягким игрушкам

В дальнейшем дети становятся глубоко психически отсталыми пацнен-1ам», которые ие говорят, не понимают обращенную речь, полностью лишены навыков самообслуживания, опрятности. Приблизительно в

половине наблюдений отмечен аутизм или артистические черты поведения. У семерых больных они выступали в статусе на одно из первых мест, у остальных обращали на себя внимание наряд}' с другими симптомами. В таблице 1 приведены признаки, отличающие синдром Ретга от К'.гччного аутизма.

Мы уже отмечали, что при рождении окружность головы больных не отличается от здорс.чих детей. Со временем, чем старше становится больной, тем окружность головы по сравнению с возрастными нормами меньше. Это уменьшение составляет 2-5 см, что ниже чем при истинной врожденной микроцефалии (Ые11Ьаи8,С.>1968) и может являться следствием атрофических процессов мозговой ткани.

У значительного числа больных отмечены пароксизмзль^ные проявления. В основном это судорожные приступы: тонико-клоннческие, тонические, мноклоннческне абсансы, атонические и полиморфные.

Приводим таблицу 2, в которой представлены симптомы болезни у наблюдавшихся нами девочек.

Таблица 2

Клинические еммптеш:..» синдрома Ретга у детей.

Сп'.ппом Частота

Отставание моторного развития 22 100

Умственная отсталость 22 100

Ручные стереотипии 22 100

Нарушения дыхания 19 86,4

Мышечная гипотония 19 86.4

Судороги 16 72,7

Микроцефалия 16 72,7

Атаксия 15 68,2

Насильственный смех, крик 15 63,2

Гипер саливация 15 6 42

Аутизм (яутпстические черты) 12 ИЛ

Скрежеханис зубами 11 50,0

Аутоагрессня 4 |01 1

Искривление позиоиочннка, стоп 1 4.5 1

В. Hagberg ( 1989, 1993) и некоторые другие авторы выделяют при синдроме Репа три группы симптомов и четыре стадии течения болезни. При рассмотрении симптомов, мы полагаем, что нарушения дыхания следует перенести из так называемых "поддерживающих" в " обязательные " симптомы. Последнее, по нашему мнению, более соответствует классическим вариантам синдрома Ретта.

Компьютерная TOMoq^m« (КТ) была проведена 9 болыч ;м и магнитно-резонансная томография (МРТ) - 9 пациенткам. Краткие данные по этим методам исследования, которым мы придаем большое значение, представлены в таблицах 3 и 4. На компьютерных томограммах обнаружены признаки атрофии головного мозга;

Таблица 3

Изменения, выявленные у больных с синдро.мо.м Ретта при компьютерной томографии

N Ими, шпраст /(¡1ШП.1С комимотсной томографии

1. Оля М.2г.3мес Умеренная атрофия лобных 1! височных долей, снижение плотности мозгового вещества около 4-го желудочка

2. 1 Наташа Я. Зг.Зысс. Умеренная атрофия коры лобио-внеочиых отделов головного мозга

3. Лена В. 4г.5мес Без особенностей

4. Олеся Ч. 2г.2нее. Без особенностей

5. Кристина М Зл.Змес. Без особенностей

б. Катя С. 2г.бмее. Корково - атрофическнй процесс в лобно - височных отделах

7. Гюльшат Л.7л.4мес. Расширение борозд больше в лобно - височных долях

8. Аня М. 2 г. Без особенностей

9. Вероника М. 2г. 11мсс. Без особенностей

Последнее хорошо согласуется и с таким же небольшим уменьшением окружности головы.

Таблица 4

Изменения, выявленные у больных с синдромом Ретта при магнитно-резонансной томографии.

N Имя, возраст Данные мапшпю-резоиансной томографии

1. Олеся Т. 5л. 11мес. Боковые желудочки маленькие, уплощены, с нечеткими контурами. 3-й желудочек щелевидный. В глубинных структурах теменных и лобных долей очаги иовашециого МР сигнала, до Змм. Субарахноидаль-ные борозди сглажены.

2. Кристина М. 5л.8мес. Без особенностей

3. Марина К. Зг.8мес "Умеренная гипоплазия лобно-темен но-височнмх. долей головного мозга

■1. Катя Т. 2г. 1 лес. Нарушена дифференциация на белое и серое вещество головного мозга

5. Лена 3. ЗгЛмес. Аномалия Арнольда - Киарн

6. Настя А. Зг. Боковые желудочки сужены, 3-ий желудочек гцеяе-впдный, 4-п уменьшен в объеме. Дифференциация па белое и герое вещество снижена. Субардхноидаль-ние борозды сглажены.

7. Крнстнна С. 4г.5нес. Без особенностей.

8. Гюлъшат А. 7 лет 4мес. Субарахиоидальные пространства умеренно-расширены в лобной доле до 7 см.

9. Катя М. 2г.1мсс. Без особенностей

На МРГ помимо некоторых признаков атрофии мозга обра-ща л л на себя внимание нечеткость границ между белым и серым веществом мозга, что свидетельствовало о некоторой дезорганизации структуры.

Электроэнцефалотрафическое исследование проводили в отделении функциональной диагностики НИИ педиатрии РАМН совместно с И.В.Новиковой и с канд.мед. наук Н.Ю.Семеновой.

Запись ЭЭГ осуществляли пациенткам во время бодрствования и физиологического сна. В состоянии бодрствования (8 детей) выявлены

выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с нарушением формирования коркового ритма. Общий характер электрической активности был неорганизован, отсутствовала регулярная, соответствующая возрасту, активность, зоны мозга были слабо или совсем не дифференцированы, у 5 детей регулярный альфа-ритм отсутствовал полностью, а у 3 детей альфа-подобные колебания были представлены в виде низкоамплитудных (Ю - 20 мкВ) - единичных или групп- волн частотой 7-8 Гц. На ЭЭГ отмечали доминирование нерегулярной медленноволновой активности. Кроме то го, регистрировались генерализованные вспышки острых волн, высокоамплитудных полиморфных медленных волн неправильной формы. Электрическую активность регистрировали в центральной, теменной, центрально-лобной комбинации отведений с установкой электродов по сагиттальной линии головы. Таким образом, в ЭЭГ бодрствования были выявлены грубые изменения, свидетельствующие о снижении уровня функционального нейронного аппарата коры больших полушарий, доминирования биоэ лектрической активности со стороны глубинных мозговых структур, нарушения подкорково-корковых взаимоотношений, наличия патологической активности, указывающих на за-инщэесованность срединных структур.

ЭЭГ в состоянии физиологического сна (14 больных) от-мечалась диффузными изменениями от умеренных до резко выраженных. Регистрировалась нерегулярная полиморфная биоэлектрическая активность высокой амплитуды у части детей (до 300-400 МкВ) н у трети пациентов - снижение аплитуды. Отмечалось нарушение нормального паттерна сна, отсутствовали характерные для медленноволновой стадии сна "сонные" верв-тена.

У детей, у которых отмечались судороги, регистрировали эпиак-тивность в виде отдельных острых волн, пиков, острой волны или пика

с последующем медленной волной. При топографическом картировании спектральной мощности биоэлектрической активности мозга в тех же областях отмечали усиле ние абсолютной и относительной спектральной мощности 'з пестр о п о те н и и а лов всех диапазонов частот. Следует отметить, что часто можно было выявить у детей эпиактивность

срединных мозговых структур, причем не отмечено зависимости от

i

прей мущественной локализации коркового очага.

Были проанализированы ЭЭГ 6 детей, у которых не было энилеп-тиформных проявлений. Были выявг« ны единичные пики, комплексы пик-волна, общие диффузные изменения, а также ре тональная асимметрия со снижением амплитуды биопотенциалов мозга. При биполярной записи постоянно регистрировалась устойчивая, локальная эпилеп-тиформная активность. При топографическом картировании спектральной мощности биоэлектрической активности в данных областях отмечали усиление абсолютной и относительной спектральной мощности электропотенциалов всех диапазонов частот.

Резюмируя данные ЭЭГ у всех детей с синдромом Репа, можно отметить, что патологические изменения зарегистрированы во всех случаях. Они свидетельствуют о нарушениях ненроэлектрогенеза и вовлечении в патологический процесс глубинных мозговых структур. Необходимо отметить еще одну особенность: у всех девочек с синдромом Репа, имевших пароксизмы по типу " салаамовых", "кивков", на ЭЭГ не было выявлено характерных паттернов.

До настоящего времени, несмотря на интенсивные исследования, проводимые во многих странах, не удалось найти характерных для данного заболевания признаков нарушения метаболизма в каком - либо виде обмена ( Birci.A. et al., 1990). И хотя, клинические особенности синдрома Perra практически не вызывают сомнения, биологические маркеры болезни остаются неизвестными. Попытки воздействия на си-

стему нейротраномиттеров путем применения допамина, норадрена-

лина, триптофана и других веществ, приводило к увеличению их со/

держания в ликворе, но не влияло на картину заболевания.

Мы обнаружили повышение в ликворе концентрации ацетилней-рамииовой кислоты (NANK). Эта кислота входит в состав глюкопро-теидов, которые в свою очередь являются составной частью мембран эритроцитов , лимфоцитов, лимфобластов и нервных клеток. Аце-тилнейраминовая кислота влияет на такие макромолекулярные процессы как ионный обмен, проницаемость, эндо- и экзоцитоз, межклеточные контакты. Принято считать верхней границей нормы значения равные 20 мг/л. В наших исследованиях содержание NANK было повышенным у трех больных (21,6 мг/л, 28 мг/л и 37,6 мг/л) и пониженным у 2-х девочек ( 6,0 мг/л и 15,6 мг/л).

В регуляции целого ряда биологических процессов, таких как энергетическое обеспечение организма, проницаемость мембран, транспорт ионов, участвуют циклические нуклеотиды. Клетки различных тканей, в том числе и центральной нервной системы, имеют определенный средний уровень циклических нуклеотидов и характерные соотношения циклического аденскзинмонофосфата ( цАМФ) к цикли- -ческому гуанозинмонофосфату ( цГМФ). Для большинства тканей и физиологических жидкостей уровень цАМФ в десятки раз выше , чем уровень цГМФ. Нам удалось показать, что в ликворе содержание цГМФ превышает нормальные величины в плазме крови и соотношение цГМФ/цАМФ сдвинуто в сторону цГМФ. Так, содержание цГМФ у 4-х детей с синдромом Ретга колебалось от 40,38 пмоль/л до 70,23 пмоль/л, содержание цАМФ было от 6,04 пмоль/л до 17,04 пмоль/л, а соотношение цАМФ/цГМФ составляло от 0,09 до 0,35. На основании полученных данных можно предположить, что при синдроме Ретга довольно' высок уровень процессов в мозговой ткани, идущих с

повышением образования оксида азота, который в свою очередь оказывает существенное поврежде ние мембранных структур. О повреждении мембран свидетельст вуют и данные о повышении содержания NANK в ликворе этих детей. Мы рассматриваем полученные нами результаты как сугубо предварительные, нуждающиеся в дальнейшей разработке.

Известно, что оксид азота накапливается в спинномозговой жидкости при болезни Паркинсона, имеет определенное значение и при болезни Альцгеймера, то-есть при заболеваниях нервной системы дегенеративного характера.

Весьма существенно, что у больных с синдромом Ретга выявляется' астроглиоз мозжечка ( Oldfors.A. et al., 1990), причем известно, что последний является самым большим образованием нервной системы, богатым окисью азота. Клетки, содержащие окись азота, остаются нечувствительными к такому веществу, вызывающему судороги, как плута-мат. Выделяющаяся из них окись азота губител!.но действует на соседние клетки посредством повреждения их мембранных структур.

Терапевтические возможности при таком гередитарном заболевании, к.-.!-:им является синдром Ретга, учитывая еще не расшифрованный патогенез его основных проявлений, ограничены. В лучшем случае нередко удается скорректировать эпилептиформные проявления болезни препаратами карбомазепинового ряда и даже иногда добиться исчезновения припадков. В связи с этим подбор противосудорожной терапии пока остается единственным методом терапевтической помощи больным. Симптоматическая терапия проводится по общепринятым правилам.

ВЫВОДЫ:

1. Начальные проявления синдрома Ретта - в виде отс тавания двигательного и психоречевого развития с последующим прогрессирова-нием патолотческого процесса возникают только у девочек, во втором полугодии жизни, на фоне относительного благополучия течения ;

^ ! оеременности и родов.

2. Патогномоничными диагностическими критериями синд рома Ретта являются: сочетание ручных стереотипий (100%), дыхательных пароксизмов типа апноэ ( 86,4%), судорог (72%), развивающейся микроцефалии - при прогрессировании нарушений моторики и психики.

3. Полиморфные эпилептиформные проявления у больных появляются обычно раньше специфических симптомов, имеют электроэнцефалографическое подтверждение в виде быстрых комплексов "пик-медленная волна" с преимущественной локализацией в центральных отделах, а также генерализованной эпиактивностью срединных мозговых структур (на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности мозга ) с нарушением формирования нейроэлектрогенеза.

4. При синдроме Ретта пснхоречевые нарушения имеют симптомы, сходные с ранним детским аутизмом , но носят прогрессирующий характер.

5. Синдром Ретта может сопровождаться изменениями содержания в ликворе ацетнлнейраминовой кислоты, превышения нормальных величин циклического гуанозинмонофосфата к циклическому адено-зинмонофосфату.

6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга в 54% случаев выявляет атрофические процессы в лобно-височных отделах мозга, снижение дифференциации на белое и серое

вещество головного мозга при отсутствии патологии ликвороносных пространств.

7. Антиконвульсантная и симптоматическая терапия пациентов с синдромом Ретга не изменяет комплекс специфических проявлений. Купируя или уменьшая эпилептнформные проявления в 50% случаев она

i

не оказывает положительного влияния на развитие болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Учитывая наследственную природу синдрома Ретга, следует проводить медико-генетическое консультирование семей, в которых имеется хотя бы один больной с данной патологией, умственной отсталостью, детским церебральным параличом (атонически - зстатической формой).

2. Для своевременной диагностики синдрома Ретта следует внимательно относиться к пациентам с отставанием психоречевого, моторного развития м имеющих эпилептнформные проявления, родившихся на фоне достаточно благополучно протекающей беременности и родов.

3. Изменение картины заболевания с возрастом диктует необходимость динамического наблюдения за больными, у кото рых уже диагностирован синдром Ретга или у которых он вызывает сомнения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Синдром Ретта у детей: вопр°сы дифференциальной диагностики.// Журнал "Педиатрия",-1996.-N I.- С.50-51./Соавт. О.И.Маслова, С.А.Мальмберг/.

2. Оптимизация противосудорожной терапии.// Методические рекомендации Ш.-Москва, 1996.-20с./Соавт.С).И.Маслова, Ш.Ш. Ша-мансуров, И.Е.Смирнов и др./

3. Кпинико - электроэнцефалографическая характеристика детей с синдромом Ретга.//Тез. 'Эндокринные заболевания и нарушения метаболизма гормонов при других патологических состояниях детского возраста".-Выпуск 2.- Москва, 1997.- С./ Соавт. О.И.Маслова, Н.Ю.Семенова/.