Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения

БАБАЕВ Максим Александрович

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология 14.01.26 - Сердечно-сосудистая хиругия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 ДПР 2011

Москва-2011

4842346

Работа выполнена в Учреждении РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Еременко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Дземешкевич Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Никифоров Юрий Владимирович

доктор медицинских наук

Степаненко Анна Борисовна

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева

Защита состоится 24 мая 2011 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001,027.01 при РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН (119874 г. Москва, Абрикосовский переулок д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке РНЦХ имени акад. Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «21» марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В.Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее грозных осложнений сердечно-сосудистых операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК), является сочетание недостаточности функций различных органов и систем - синдром полиорганной недостаточности -СПОН (А.Н.Зильбер 2000г., А.А.Еременко с соавт., 2003г.). Летальность при СПОН у кардиохирургических больных превышает 50% и не имеет заметной тенденции к снижению (М.Б.Ярустовский с соавт. 1997 г., А.А.Бунятян с соавт., 2005г.)

Главным патофизиологическим фактором развития СПОН служит дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода (А.Н.Зильбер 2000г., В.А.Руднов 2005).

В настоящее время следует признать доказанным, что пусковым механизмом многообразных причин развития СПОН является системный воспалительный ответ (СВО) (A.E.Baue, 1994). При ИК неизбежно происходит контакт крови с поверхностью чужеродных материалов, что приводит к активации системы комплемента, коагуляции и фибринолиза. Развитию этих процессов способствует травма клеточных элементов крови, в особенности тромбоцитов и нейтрофилов. Активированные нейтрофилы и выделяемые ими вещества играют ключевую роль в развитии СВО (О.П.Шевченко с соавт. 1996г., Н.А.Онищенко с соавт. 2002г.).

Возможные причины возникновения послеоперационной полиорганной недостаточности многообразны. Основными из них являются длительное ИК, массивная кровопотеря, внутрисосудистый гемолиз, ДВС-синдром, шок различной этиологии и синдром острого повреждения легких (СОПЛ). Данные осложнения встречаются в 3 - 5% наблюдений (В.П.Шано с соавт. 1987г., G.Asimakopoulus 2002).

Наиболее часто СПОН характеризуется наличием сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением оксигенирующей функции легких, печеночно-почечной недостаточностью, постгипоксическим повреждением центральной нервной системы (ЦНС), реактивным панкреатитом, нарушениями в системе гемостаза, угнетением иммунитета, синдромом кишечной недостаточности.

Согласно современным представлениям о СПОН, поражение органов и систем происходит параллельно. Степень повреждения различных органов и систем органов может различаться, что в значительной мере зависит от их исходного состояния и функциональной способности. Летальность при СПОН во многом зависит от числа вовлеченных в патологический процесс систем органов (А.Н.Зильбер, 2000г.).

Особое место в исследованиях СПОН придается клинико-лабораторной диагностике. Большинство используемых в повседневной практике лабораторных тестов предоставляют возможность судить лишь о степени выраженности СПОН и не могут являться маркерами СПОН. Выявление максимально ранних маркеров проявлений СПОН позволяет своевременно

диагностировать развитие этого синдрома и начать его комплексную терапию (И.Н.Лейдерман, 1999г.).

В последние годы особое внимание уделяется разработке методов объективной оценки тяжести состояния пациентов. Для этого на основе мультифакторного анализа созданы различные оценочные шкалы тяжести состояния (Б.Р.Гельфанд с соавт., 2002 г.). Данные шкалы позволяют более объективно и рационально оценить состояние больного, эффективность проводимой терапии и более планомерно расходовать материальные затраты. Однако большинство ныне существующих шкал не универсальны и могут применяться только при определенных условиях.

В отечественной и зарубежной литературе описаны различные комплексные подходы к профилактике и лечению СПОН (Ю.В.Никифоров 1996 г., С.Яопсо & а1. 2002, М.Б.Ярустовский, 2006, 2007, М.А.Бабаев, 2010), однако, единой схемы лечения на данный момент не существует.

Основными задачами при лечении СПОН являются: снижение влияния интраоперационных факторов риска (длительное ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушения системы гемостаза), оптимизация транспорта и потребления кислорода, нутритивная поддержка, иммунокоррекция, терапия гиперметаболизма и синдрома кишечной недостаточности, экстракорпоральная детоксикация.

Таким образом, изучение причин возникновения СПОН, механизмов его развития, ранняя диагностика у такой специфической группы больных, как пациенты, перенесшие кардиоваскулярные операции, позволит снизить риск возникновения послеоперационных осложнений и разработать эффективные схемы их профилактики и лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной диагностики и методов профилактики и лечения СПОН у больных после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Выявить периоперационные причины возникновения СПОН в послеоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми операциями в условиях ИК;

2. Изучить уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных со СПОН в послеоперационном периоде;

3. Изучить баланс про- и противовоспалительных цитокинов при различных интраоперационных осложнениях, приводящих к развитию СПОН;

4. Изучить основные клинико-лабораторные показатели у больных с различными причинами возникновения СПОН в послеоперационном периоде;

5. Провести сравнительную оценку частоты возникновения СПОН, степени тяжести и послеоперационной летальности у больных со СПОН при различных видах кардиохирургических вмешательств.

6. Разработать методы профилактики и ранней терапии СПОН после операций в условиях ИК.

Научная новизна

В настоящей работе представлены результаты комплексного изучения причин возникновения СПОН, механизмов его развития, послеоперационного течения, методов профилактики и лечения у больных после сердечно-сосудистых операций.

В процессе исследования дана оценка влияния на течение послеоперационного периода у больных со СПОН таких интраоперационных осложнений, как длительный ИК, синдром массивной кровопотери и гемотрансфузии, периоперационный инфаркт миокарда и кардиогенный шок, аллергические реакции, ДВС-синдром, острый внутрисосудистый гемолиз и острое повреждение легких.

В процессе исследования изучены основные механизмы активации СВО на основании анализа уровней про- и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10).

С помощью примененного впервые индекса про-и противовоспалительной активности цитокинов рассмотрен баланс их взаимодействия при различных интраоперационных осложнениях.

В работе приведена характеристика и изучена динамика изменений основных клинико-лабораторных показателей у больных со СПОН. Исследованы реакции иммунной и нейроэндокринной систем, процессы перекисного окисления липидов и система гемокогуляции, биохимических параметров крови и определена степень влияния этих факторов на возникновение и прогноз СПОН.

Проведен сравнительный анализ частоты возникновения СПОН, тяжести состояния, клинического течения у пациентов в зависимости от интраоперационных причин возникновения СПОН, количества пораженных систем органов при различных сердечно-сосудистых операциях.

Проанализировано влияние возраста больных на течение послеоперационного периода.

Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, показана роль экстракорпоральных методов детоксикации, используемых в раннем послеоперационном периоде для коррекции СПОН, что позволило улучшить результаты лечения этого самого грозного осложнения после операций с ИК.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют рекомендовать мониторинг уровней ИЛ 6 и ИЛ 10 в крови для выявления угрозы возникновения и тяжести течения СПОН, а также оценки эффективности методов его коррекции.

Дисбаланс между системами про- и противовоспалительных цитокинов дает возможность судить о выраженности СВО и последующей тяжести течения СПОН. Полученная корреляционная зависимость между уровнем провоспалительного ИЛ 8 и индексом оксигенации позволяет рекомендовать

данный интерлейкин как тест-маркер нарушения оксигенирующей функции легких в послеоперационном периоде.

Определение активности процессов перекисного окисления липидов, уровня средних молекул и интенсивности хемилюминсценции позволило более четко оценить уровень дисфункции метаболических процессов и степень эндогенной интоксикации.

Изучение клинико-лабораторных показателей, уровня послеоперационной летальности, анализ степени тяжести пациентов дают возможность выделить различные варианты клинического течения у больных со СПОН и выделить группу особенно значимых периоперационных осложнений в зависимости от причин возникновения данного осложнения.

Изучение концентрации прокальцитонина позволило своевременно диагностировать возникновение инфекционных осложнений и наличие СПОН.

Анализ причин возникновения СПОН дал возможность выделить наиболее значимые факторы риска для каждого типа кардиоваскулярных операций.

Оценка степени тяжести состояния пациента рекомендована как один из критериев в качестве динамического контроля течения СПОН.

Динамика иммунного статуса и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов в дооперационном периоде и на 2-3 сутки после операции позволяет делать прогноз о течении и исходе СПОН.

Разработаны задачи профилактики и лечения СПОН: максимальное снижение влияния интраоперационный факторов риска (длительный ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение в системе гемостаза), коррекция транспорта и потребление кислорода, ранняя детоксикационная терапия при осложненных операциях в условиях ИК.

Благодаря своевременному (в первые часы после операции) началу комплексной интенсивной терапии удается избежать развития СПОН, а при первых его признаках более быстро скоррегировать дисфункцию органов и снизить число летальных исходов, а также время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

Основными причинами возникновения СПОН являются: комбинация длительного искусственного кровообращения и кровотечения, массивное кровотечение, периоперационный ИМ (инфаркт миокарда) и кардиогенный шок (КГШ), анафилактические реакции, ДВС-синдром и синдром острого повреждения легких (СОПЛ), внутрисосудистый гемолиз.

После сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения уровень про- и противотивоспалительных цитокинов значительно повышается у всех пациентов. У больных со СПОН отмечается дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, за счет преобладания активности провоспалительного звена системного ответа.

При массивной кровопотере (более 20 мл/кг массы тела) у больных со СПОН организм реагирует снижением обеих пулов цитокинов. При наличии длительного периода ИК (более 170 мин.), индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов увеличивается за счет повышения уровня цитокинов обеих пулов.

Для больных с операциями на аорте ведущими причинами возникновения СПОН являются массивная кровопотеря и/или длительный ИК, а также СОПЛ. У больных с КШ (коронарное шунтирование) преобладает ИМ и/ или КГШ, ДВС-синдром, СОПЛ и длительный период ИК. При операциях на клапанах сердца и комбинированных операциях ведущими является кровотечение и/или длительный ИК, а также СОПЛ.

Причины возникновения СПОН, степень тяжести, количество пораженных систем органов, изменения метаболических, биохимических, иммунологических показателей в отдельности не являются прогностическими критериями течения СПОН, однако, в комплексе могут быть использованы для динамического наблюдения.

Экстракорпоральные методы детоксикация (ЭКМ/ЭКД) должны применяться наиболее рано и использоваться не только как способ лечения, но и как метод профилактики СПОН.

Выбор метода ЭКД необходимо основывать на анализе интраоперационных причин возникновения СПОН и клинико-лабораторных показателях раннего послеоперационного периода. У наиболее тяжелой группы пациентов, с поражением 5-ти и более систем органов, следует применять комбинированную терапию (плазмаферез,

ультрагемодиафильтрация) (ПФ+УГДФ).

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. Апробация работы. Материал диссертации изложен и обсужден на объединенной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (2010), IV Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004), XXIV Конгрессе ISBT (Кейптаун, ЮАР, 2006), конференции «Восстановительные и органосберегающие операции - главный путь развития хирургии XXI века» Москва, 2004), X, XI и XIII конференциях Московского общества гемафереза (2005), Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов (2004, 2008, 2010), Vil,VIII, IX, X и XI Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001-2006), XIV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2006, 2009), X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006), VIII Ежегодном

Международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Будва, Черногория, 2010).

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них: 1 монография, 2 руководства и пособия для врачей, 9 журнальных статей (8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 21 тезис (3 из них в международных сборниках).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из Введения, б глав, Заключения, Выводов и практических рекомендаций, Приложения и Списка литературы (библиографического указателя). Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит .... таблиц и .... рисунков (схем). Список литературы включает ... отечественных и ... зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Диссертационное исследование базируется на обследовании пациентов, оперированных в отделе хирургии сердца РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского РАМН в период с 1998 г. по 2008 г.

Среди 4383 больных, оперированных в условиях ИК, СПОН отмечался в 4,7% наблюдений.

В основу работы положено исследование 480 пациентов (в возрасте от 16 до 75 лет; 77 % мужчин и 23 % женщин), из которых 430 (89,6 %) перенесли различные операции в условиях ИК, сопровождавшиеся интра- и послеоперационными осложнениями. Пациенты после операций на сердце, которым выполнена реваскуляризация миокарда без ИК (50 пациентов -10,4%), служили группой сравнения.

Распределение больных по виду оперативных вмешательств показано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по виду оперативных вмешательств

Название операции Количество пациентов

Шунтирование коронарных сосудов 162 (33,7 %)

Протезирование восходящей аорты 133 (27,7 %)

Протезирование клапанов сердца 80(16,7%)

Сочетанные операции на клапанах и коронарных сосудах 55 (11,5%)

Реваскуляризация миокарда без ИК 50 (10,4%)

Всего 480 (100%)

Распределение на группы исследования У 430 пациентов, которым выполнялись операции в условиях ИК, отмечены интраоперационные осложнения.

При ретроспективном анализе были выделены две группы: больные со СПОН - 206 (47,9%); пациенты с интраоперационными осложнениями без

развития СПОН - 224 (52,1%). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и виду выполненных оперативных вмешательств.

СПОН рассматривали при наличии дисфункции 3-х и более систем органов. О наличии дисфункции различных систем органов судили по клинико-лабораторным признакам принятой классификации R.Bone 1997г.. 1.Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления)

- продукты деградации фибриногена > 1/40: уровень D-димера >2,

- ПТИ (протромбиновый индекс) <70%, число тромбоцитов <150x10 9/л, уровень фибриногена <2г/л;

2.Острый респираторный дистресс-синдром

- парциальное давление кислорода (р02а) < 71 мм.рт.ст.,

- билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме,

- (индекс оксигенации) p/F < 200 мм.рт.ст,

- необходимость ИВЛ (искусственной вентиляции легких) с положительным давлением в конце выдоха > 5 см Н20 ст.,

- давление заклинивания легочных капилляров <18 мм.рт.ст;

3. Почечная дисфункция

- креатинин крови > 0.176 ммоль/л,

- натрий мочи < 40 ммоль/л,

- темп диуреза <30 мл/час;

4. Печеночная дисфункция

- билирубин крови>34 мкмоль/л,

- увеличение ACT (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланин-аминотрансфераза) или ЩФ (щелочная фосфатаза) в 2 раза от нормы

5. Дисфункция ЦНС (центральная нервная система)

- менее 15 балов по шкале комы Глазго

Степень тяжести органной дисфункции определяли по шкале J.C. Marshall (1995 г.)

Таблица 2

Тяжесть органной дисфункции по шкале J.C. Marshall ( 1995 г.)

Показатель Критерий

индекс оксигенации (р/Б) оксигенирующей функции легких

ЧСС х ЦВД / АДср. сердечно- сосудистой системы

билирубин крови печеночной функции

креатинин крови почечной функции

шкала комы Глазго оценки функции ЦНС

Число тромбоцитов крови с-мы гемокоагуляции

Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, ЦВД - центральное венозное давление, АДср. - среднее артериальное давление

По количеству пораженных органов и систем, а также причинам,

приводящим к возникновению СПОН, больные были разделены на две группы:

- группа-1 (п=275) - с поражением более 5 органов и систем (длительный период ИК с кровопотерей, массивная кровопотеря, ИМ/КГШ, ДВС-синдром, анафилактический шок),

- группа-2 (n=155) - 3-5 органов и систем (аллергические реакции, СОПЛ, гемолиз, длительный период ИК).

Проведено сравнение частоты возникновения летальных исходов у пациентов 3-х возрастных групп (до 40 лет, 41-60, более 60 лет). Лабораторные методы исследования:

- показатели газотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния крови, уровень лактата артериальной крови определяли с помощью анализатора ABL- 625 (Radiometer, Дания ),

индекс оксигенации (p/F) вычисляли как соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракционной концентрации кислорода,

- биохимические показатели крови определяли на автоанализаторе KONE - ULTRA и KONELAB - 30,

Состояние системы естественных антикоагулянтов оценивали по активности AT III по методике Abildgaard (%).

Тромбоцитарное звено гемостаза - по количеству и агрегации тромбоцитов на АДФ (конечная концентрация АДФ 0,02 ммоль/л).

Коагуляционное звено гемостаза и систему естественных антикоагулянтов исследовали на коагулометре "Coachrome IV" ("Teco", Германия) с использованием наборов реактивов фирм "Ренам" (Москва) и "Технология-Стандарт" (Барнаул), тромбоцитарное звено гемостаза - на агрегометре "Solar 2110" (республика Беларусь), концентрацию Д-д - на приборе "NycoCard Reader II" (фирма "Axis-Shield РоС AS", Норвегия), величину гематокрита (Het, %) - на приборе ABL-825 ("Radiometer", Дания).

Специальные лабораторные исследования проводились 60 пациентам (по 20 пациентов в каждой группе больных с экстракорпоральными методами детоксикации (ЭКМ)) и включали определение:

- уровеня молекул средней массы (СМ) плазмы по методике Babb А., модифицированной Габриелян Н.И.,

- интенсивности перекисного окисления липидов по концентрации малонового диальдегида методом Mihara М. и Uchiyama М. в модификации Коробейниковой Э.Н.,

свободнорадикальных свойств плазмы крови методами хемилюминесценции,

- коэффициента антиоксидантной активности

- уровня интерлейкинов: ИЛ - 6, 8, 10. Определение проводили однофазным иммуноферментным анализом по методу Е L I S А с использованием наборов фирмы «BioSource International» (Бельгия) на спектрофотометре Е - Liza Mat 3000 фирмы «DRG» (США). Рассчитывали индекс про- и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ6/ИЛ10, ИЛ8/ИЛ10).

Для исследования иммунного статуса (25 пациентов) применяли метод проточной лазерной цитометрии на приборе «Bection Dickinson) (США) с использованием антител производства НПУ «Сорбент» (Россия). Уровень

иммуноглобулинов определяли с помощью наборов фирмы «Реафарм» (Россия).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Калф-Калиф (1943 г.)

Исследования прокальцитонина проводилось с помощью количественного теста и методических рекомендаций фирмы «Brahms Diagnostica GMBH» (Германия).

17 пациентам проведено исследование гормонов щитовидной железы: тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин (ТТГ, ТЗ общ./своб., Т4 общ./своб. ) и гормона миоглобина до оперативного вмешательства после операции и на 1 сутки после операции. Исследование проводили радиоиммунологическим методом.

Анализы выполнялись в отделе трансфузиологии и лабораторных исследований РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (зав. д.м.н, профессор А.А.Рагимов)

Методы профилактики и лечения

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, включающее коррекцию нарушений в системе кровообращения, респираторную терапию, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, энтерально-парентеральную поддержку, экстракорпоральную детоксикацию.

У 385 обследованных пациентов после операций с ИК были применены ЭКМ детоксикации. Из них 224 больных (58,2%) имели различные интраоперационные осложнения, но при этом СПОН не развивался, и 161 пациент (41,8%) со СПОН.

Из методов ЭКМ выполнялись: изолированный плазмаферез (ПФ) у 235 пациентов (61%), изолированная ультрагемодиафильтрация (УГДФ) - у 50 (13%) больных, комбинированная терапия - у 100 больных (26%).

Абсолютными показаниями для проведения УГДФ явились:

- задержка жидкости (олигоурия - анурия в течении 6 часов),

- тенденция к увеличению уровня калия плазмы,

Относительными показаниями считались:

- увеличение уровня креатинина более 50% от исходных значений,

- метаболические расстройства по типу гиперлактатемии и гипергликемии,

признаки вторичной полиорганной недостаточности, преимущественно почечной.

Все процедуры проводили в режиме вено-венозной УГДФ по схеме предилюции через двухпросветный катетер GamCat 8 F («Гамбро» Швеция) в яремной вене на аппарате PRISMA, расходными материалами М100 PRE SET. В качестве диализирующей жидкости и жидкости возмещения использовали стандартные растворы фирмы «HOSPAL». Антикоагуляцию проводили со скоростью 500-1000 Ед гепарина/час, ориентируясь на время активированного свертывания крови (ВАС, сек). Скорость кровотока

составляла 140 мл/час, диализата - 2500мл/час, замещающего раствора -1500 мл/час, объем отжима - от 50 до 100 мл/час.

Абсолютными показаниями для проведения изолированного ПФ были:

- выраженные аллергические реакции, включая анафилактический шок,

- внутрисосудистый гемолиз крови ( более 150 мг% ),

- развитие ДВС- синдрома.

Относительными показаниями явились:

- длительный (более 160 мин.) период ИК,

- массивные кровопотери и гемотрансфузия,

- комбинация длительного ИК и массивной кровопотери,

- динамическое увеличение уровня лактата артериальной крови,

- гиперферментемия, гипербилирубинемия,

- СОПЛ, кишечная недостаточность.

ПФ выполнялся аппаратным методом на сепараторах крови «Ultralite» и «PCS-2» (фирма «Haemonetics», США); в основе их действия - прерывисто-поточная центрифужная методика. Тип доступа - одноигольный. В качестве стабилизатора крови использовали 4-х % раствор цитрата натрия. Плазмаферез проводился по программе, которая устанавливалась перед процедурой индивидуально с учетом массы тела больного, уровня гематокрита и параметров гемодинамики. Объем удаляемой плазмы составил 31-32 мл/кг массы тела пациента (0,7 и более объема циркулирующей плазмы). Объем заместительной инфузионной терапии составлял 75 % - 150 % удаленного объема плазмы. Осложнения были отмечены в 5 случаях (3 %). Это были кратковременные эпизоды гипотензии во время эксфузии крови.

В зависимости от времени начала ПФ пациенты разделены на следующие группы:

-группа (п = 35) - пациенты со СПОН, у которых ПФ выполнялся впервые через 2-6 часов после операции;

- группа (п = 37) - пациенты со СПОН, у которых ПФ выполнялся через 16 -20 часов после операции;

Комбинированная терапия осуществлялась либо параллельно через контур аппарата, либо последовательно.

Показаниями для проведения комбинированной терапии были: - наличие аллергической реакции, внутрисосудистого гемолиза, длительного ИК и массивной кровопотери, внезапные остановки кровообращения, выраженные признаки метаболических нарушений, вторичная печеночно-почечная недостаточность, энцефалопатия.

Длительность и объем процедуры определяли в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей и степени тяжести состояния больного.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью ППП «Statistica 6.0 for Windows». Результаты представлены как М±м (среднее значение ± математическая ошибка). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и

определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости pD0,05.

Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляции Пирсона (г) и его значимости (р). Коэффициент считали достоверным и значимым при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Причины возникновения СПОН и активация СВО при операциях в условиях ИК

Основные причины возникновения СПОН после сердечнососудистых операций в условиях ИК представлены в таблице 3.

Данные осложнения встречались в наших исследованиях от 6 до 25 % случаев. Как видно из таблицы 2, преимущественное значение для возникновения СПОН имеет длительное ИК в сочетании с интраоперационным кровотечением. Средняя продолжительность ИК при этом осложнении составляла 269 ± 36 мин., что было достоверно выше, чем тот же усредненный показатель в других группах (128 ± 11 мин.). Объем кровопотери у пациентов с длительным ИК и кровотечением составлял 4200 ± 520 мл и, по сравнению с усредненным объемом кровопотери в других группах 1603 ± 106 мл, был достоверно выше.

У больных с длительным ИК (без массивной кровопотери) время ИК составило 222 ±10 мин., что было достоверно меньше, чем у больных с длительным ИК и кровопотерей. Объем кровопотери также достоверно отличался между этими группами (1100 ± 100 мл и 4200 ± 520 мл, соответственно).

В случаях с массивным кровотечением объем кровопотери составил 6160 ± 1140 мл, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе с сочетанием длительного ИК и кровотечения. Длительность ИК была достоверно (106 ± 9 мин.) ниже, чем в других группах.

Инфаркт миокарда наблюдался только у пациентов после КШ. В 46,7% случаев ИМ осложнился КГШ.

Признаки ДВС-синдрома чаще отмечались у пациентов с явлениями геморрагии. Объем интраоперационной кровопотери у больных с ДВС-синдромом составлял 3400 ± 700 мл и был достоверно выше, чем у других групп пациентов, кроме больных с длительным ИК в сочетании с кровопотерей и пациентов с массивным кровотечением.

Гемолиз более 150 мг% встречался у пациентов с ДВС-индромом в 20% случаев, в 28,5% - у пациентов с массивным кровотечением и в 22,2% - при аллергической или анафилактической реакции.

Таблица 3

Причины возникновения СПОН в послеоперационном периоде после операций в _условиях ПК___

Причины п %

Длительное ИК в сочетании с кровотечением (ИК более 180 мин, объем кровопотери более 20 мл/кг) 100 23,3

Массивная кровопотеря ( более 40 мл/кг) 68 15,8

Длительное и/или повторное ИК (более 170 мин ) 50 Н,7

Периоперационный ИМ с нарушениями гемодинамики и/или КГШ 54 12,5

Аллергические реакции и анафилактические шоки 40 9

Нарушения в системе гемостаза : ДВС-синдром Внутрисосудистый гемолиз 69 43 26 16 10 6

СОПЛ, на фоне ДВС-синдрома, гемолиза, кровотечения и др. причин 49 11,4

ИТОГО 430 100

Анафилактические шоки сочетались с повышенным объемом кровопотери (2533 ± 54 мл), который был достоверно выше, чем у больных с аллергическими реакциями.

СОПЛ встречался наиболее часто (33,3%) у больных с массивным кровотечением (1756 ± 124 мл), при кардиогенном шоке - в 22,2%, при возникновении аллергических реакций и анафилактического шока - в 22,2%, и в 11,1% случаев у больных с развитием ДВС-синдрома и гемолиза.

Описанные выше причины приводят к активации СВО, одним из проявлений которого является стимуляция выработки про- и противовоспалительных цитокинов, а также нарушение их баланса. Уровень и баланс про- и противовоспалительных цитокинов при операциях в условиях ИК

Содержание ИЛ 6 было повышено в группе пациентов с развитием СПОН и у больных с осложнениями, но без развития СПОН ( 344,8± 61, 381,3±32 пг/мл, соответственно).

Послеоперационный уровень ИЛ 8 у пациентов не различался. У всех больных концентрация ИЛ 10 была повышена и достоверно превышала значения этого показателя в сыворотке здоровых доноров (1,5 ± 0,7 пг/мл). Выявлена достоверная зависимость между уровнем ИЛ 10 и последующим развитием СПОН (56,2±21,3; 130,7±30,7 пг/мл соответственно).

Индекс про- и противоспалительных интерлейкинов был выше, практически в 2,1 раза, в группе со СПОН (6,2 и 2,9, соответственно), чем в группе больных с послеоперационными осложнениями без последующего развития СПОН.

Данный факт свидетельствует, о том, что у пациентов с послеоперационным СПОН выброс провоспалительных цитокинов преобладает над выбросом противовоспалительных факторов.

Полученные данные демонстрируют тот факт, что в генезе развития тяжелых нарушений в послеоперационном периоде на фоне активации СВО существенное значение имеет дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами.

На рис. 1 и 2 показано сравнение уровня ИЛ 6 и ИЛ 10 у больных со СПОН и без СПОН, при кровотечении и длительном ИК.

спон

без спон

СПОН

без СПОН

менее 20 мл/кг

более 20 мл/кг

Рис.1 Сравнение уровня цитокинов у пациентов при СПОН и без СПОН при различных объемах кровопотери

*- у пациентов со СПОН и без СПОН, # - между группами У больных со СПОН при увеличении объема кровопотери отмечается достоверное снижение уровня ИЛ 6 и ИЛ 10, а у больных без наличия СПОН уровни интерлейкинов достоверно увеличиваются при нарастании объема кровопотери.

Анализ баланса между про- и противовоспалительными цитокинами (таблица 4) подтверждает тот факт, что вне зависимости от объема кровопотери у больных со СПОН индекс соотношения ИЛ 6 / ИЛ 10 значительно выше, чем у пациентов без СПОН. Что происходит за счет повышения активности провоспапительного звена. Одинаковый уровень индекса соотношения ИЛ 6 к ИЛ 10 у больных без СПОН свидетельствует, что параллельное изменение уровней цитокинов происходит в зависимости от объема кровопотери. Снижение уровней про- и противовоспалительных интерлейкинов при нарастании объема кровопотери у больных со СПОН и прямо противоположная реакция у пациентов без СПОН позволяют думать о снижение активности обоих звеньев цитокиновой реакции при массивном кровотечении.

Рис.2. Сравнение уровня цитокинов со СПОН и без СПОН в зависимости от длительности ИК

*- у пациентов со СПОН и без СПОН, # - между группами

Более низкие значения ИЛ 6 и ИЛ 10 у пациентов со СПОН при наличии массивной кровопотери (3,400±0,193 л.) по сравнению с больными без СПОН по-видимому связаны с истощением запасов данных цитокинов и подавлением их выработки. Данный факт так же может быть подтвержден тем, что у больных с менее выраженной кровопотерей (1,207±0,93 мл.) отмечается противоположная реакция.

Наличие того факта, что у пациентов со СПОН при ИК больше 170 мин. уровень ИЛ 6 был выше, а ИЛ 10 ниже, чем у пациентов без СПОН, свидетельствует о том, что при наличии СПОН более выражена реакция провоспалительного пула цитокинов. При отсутствии развития СПОН в послеоперационом периоде значительно сильнее проявляется противовоспалительный ответ.

Изменения ИЛ 6 и ИЛ 10 у больных со СПОН и без СПОН при длительности ИК менее 170 мин. позволяют говорить о большей активации в данной ситуации противовоспалительного пула интерлейкинов при данной длительности ИК.

Это подтверждается и тем, что индекс ИЛ 6/ ИЛ 10 у пациентов без СПОН был ниже, чем у больных со СПОН, вне зависимости от продолжительности ИК.

Удлинение периода ИК приводит к увеличению обоих звеньев цитокиновой цепи при СПОН. У больных со СПОН при ИК свыше 170 мин. уровень ИЛ 6 и ИЛ 10 достоверно возрастает. У больных без СПОН

достоверных изменений показателей интерлейкинов в зависимости от времени ИК не получено.

При изучении баланса про- и противовоспалительных интерлейкинов выявлено, что у больных со СПОН и без СПОН соотношение цитокинов не зависит от объема кровопотери (таб. 3). У пациентов с более длительным ИК показатель баланса интерлейкинов значительно снижается при наличии СПОН.

Однако у больных со СПОН, при увеличении объема кровопотери показатели ИЛ 6 и ИЛ 10 снижаются практически в 2 раза. При возрастании длительности ИК эти же показатели увеличиваются в 1,5 и 2 раза соответственно.

Таблица 4

Соотношение про- и противоспалнтельных цитокинов при кровотечениях и

длительном ИК

Показатели Кровотечение более 20 мл/кг Кровотечение менее 20 мл/кг

СПОН Без СПОН СПОН без СПОН

ПЛ 6/ИЛ10 17,6 5 17,8 5

ПК более 170 мин. ПК менее 170 мнн.

СПОН Без СПОН СПОН без СПОН

16,6 3,6 26.96 5,8

При изучении взаимосвязи объема кровопотери и длительности ИК с соотношением ИЛ 6 / ИЛ 10 получены достоверные корреляции ( г=0,79, р=0,002, г=0,869, р=0,000 ).

Причины возникновения СПОН при различных сердечно-сосудистых операциях в условиях ИК

Как видно из таблицы 5, основными причинами возникновения СПОН при операциях на аорте явились длительное ИК с массивной кровопотерей (20б±7 мин., 4,7±0,8 л), массивное кровотечение (129±8 мин., б,4±1,3 л), СОПЛ.

Причиной развития геморрагии являлись не только технические особенности оперативного вмешательства, но и сопутствующие патофизиологические процессы, которые могли появляться как самостоятельно, так и продуцировать друг друга. Среди них зафиксировано максимальное число случаев анафилактических шоков и аллергических реакций при операциях на аорте, что, по-видимому, связано с применением большого количества эритроцитарной массы и кровезаменителей, а также других белковых препаратов. Неизбежным спутником массивной кровопотери являлись гемолиз и ДВС-синдром.

Таблица 5

Основные причины возникновения СПОН после различных _сердечно-сосудистых операций ( % )_

Названия Аорта КШ Кл. оп. Комб. оп.

Дл.ИК и кров. 39 8 17 50

Кровотеч. 21 8 22 ...

Дл. ИК ... 13 22 33

IIap.c-мы гемостаза 12 19 6 ...

Алл. и ан. р-ции 15 10 ... ...

СОПЛ 13 11 33 17

ИМ/КГШ ... 31 ... ...

У больных КШ ведущими причинами СПОН явились инфаркт миокарда / кардиогенный шок, длительное ИК (222 ± 19 мин.).

Основные причины его возникновения: тромбоз коронарных шунтов или реконструируемой артерии или спазм внутренней грудной артерии. Также немаловажное значение имеет состояние дистального русла с невозможностью полной реваскуляризации миокарда.

Практически все пациенты с ИБС в дооперационном периоде находятся на терапии дезагрегантами. В связи с этим одним из осложнений является нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром, острый гемолиз), сочетание длительного ИК с массивным кровотечением (219 ± 15 мин., 2,4 ± 0,2 л), анафилактические реакции и СОПЛ. Интраоперационная кровопотеря в большинстве случаев связана с геморрагией из места аортальных анастомозов и ложа маммарной артерии.

Операции на клапанах сердца отличались длительным периодом ИК (211 ± 13 мин.), кровотечением (3,4 ± 1,1 л.) и комбинацией длительного ИК в сочетании с кровотечением (335 ± 41 мин., 4,2 ±1,6 л), а также ДВС-синдром. По- видимому, с этим и связано наличие максимального числа случаев развития СОПЛ у этой категории больных. Так же необходимо учитывать наличие исходной легочной гипертензии при поражении клапанного аппарата сердца.

При комбинированных операциях основными причинами развития послеоперационного СПОН стали длительный ИК с массивной кровопотерей (325 ± 18 мин., 3,8 ± 0,8 л.) и длительный ИК без кровотечения (211 ± 13 мин., 1,3 ± 0,2 л.). В этой группе длительность ИК была наибольшей среди обследованных больных со СПОН. Объем кровопотери колебался на уровне максимальных значений при кардиохирургических операциях, уступая таковому при операциях на аорте. С этим, видимо, связано и развитие СОПЛ, часто наблюдаемое при операциях данного типа. Средние значения длительности ИК и объема кровопотери при различных сердечно-сосудистых операциях показаны в таблице 6.

Таблица б

Длительность ПК и объем кровопотери при различных _сердечно-сосудистых операциях__

Операции АОРТА п=133 КШ п=162 Кл. оп. п=80 Ком. оп. п=55

Дл. ПК, мин. 141 ±20 147 ± 20 164 ±49 288 ±38 *,А

Об. кров., л. 4,0 ± 0,9 1,6±0,ЗА А 2,7 ± 0,5 2,4 ± 1,4

Примечание: достоверность различий * - между I, 2 и 4 группами, А - 3 и 4 группами, А А - 1 и 2 группами.

Как видно из таблицы 5, наибольшая длительность ИК отмечалась у пациентов с комбинированными операциями. Максимальный объем интраоперационной кровопотери наблюдался при операциях на аорте.

Уровень и баланс про- н противовоспалительных цитокинов после различных сердечно-сосудистых операций в условиях ИК

При рассмотрении индекса про- и противовоспалительных цитокинов получено, что максимальные значения ИЛ 6 / ИЛ 10 определялись в группе больных с операциями на клапанах и КШ (9,9 и 8,4, соответственно ), а минимальные - в группе больных с операциями на аорте (2,9).

Анализируя реакцию цитокинового звена гомеостаза при различных хирургических вмешательствах можно сделать следующие выводы.

При всех сердечно-сосудистых операциях отмечается значительное увеличение уровня провоспалительного пула ннтерлейкинов. Противовоспалительные цитокины также повышаются во всех группах больных, однако, при операциях на аорте их увеличение достоверно выше, чем в группах с КШ и операциях на клапанах сердца. Наименьшее значение индекса ИЛ 6/ИЛ 10 определяется при операциях на аорте. При операциях КШ и клапанных операциях значительнее выражена провоспалительная реакция цитокинов.

Выделенные основные причины возникновения СПОН вне зависимости от типа оперативного вмешательства приводят к дезрегуляции в системе медиаторов воспаления.

Клинико-лабораторные показатели у больных со СПОН

Индекс оксигенации у больных со СПОН в первые сутки после оперативного вмешательства

При исследовании рЛ7 выявлено, что после оперативных вмешательств, осложнившихся СПОН, этот показатель снижался до 200±40 и через 6 часов после операции достоверно не изменялся (220±30). У больных без СПОН индекс оксигенации был достоверно выше (275±20), чем у больных со СПОН. К концу первых суток индекс оксигенации в обеих группах значимо не изменялся и составлял соответственно 230±20 и 268±200. Выявлена корреляционная взаимосвязь между индексом оксигенации и уровнем выброса провоспалительного цитокина ИЛ 8 (г = 0,848 при р = 0,000).

Содержание лактата и глюкозы артериальной крови у пациентов со СПОН после операций в условиях ИК (рис.3)

У всех пациентов с наличием интраоперационных осложнений отмечалось увеличение уровня лактата артериальной крови после операции. Максимальное его значение зафиксировано через 6 часов после хирургического вмешательства. В последующем уровень лактата постепенно снижался в обеих группах и нормализовался через сутки после операции в группе пациентов без СПОН.

ШСПОН И без СПОН

Рис.3. Сравнение уровня лактата артериальной крови у пациентов со СПОН и без СПОН в первые сутки после операции (п=50)

*-достоверность различия при динамическом наблюдении, достоверность различий между 6 и 24 часами

Получены достоверные различия между значениями лактата на различных этапах исследования в течение 24 часов после операции между пациентами со СПОН и без него.

Максимальное значение лактата артериальной крови наблюдалось у пациентов с КГШ, а также с длительным ИК и кровотечением (14,5±1,8; 12± 1,1 ммоль/л соответственно). Минимальное значение лактата определялось у больных с массивным кровотечением (5,4±0,6 ммоль/л).

Установлена взаимосвязь между показателем интенсивности хемелюминисценции (ХЛ) и уровнем лактата артериальной крови г= 0,8 при р = 0,001.

На рис.4 видно, что в течение 24 часов после операции уровень лактата и глюкозы оставался значительно повышенным. В первые 6 часов после операции отмечено параллельное повышение этих показателей, а в дальнейшем постепенное снижение. При этом получена стойкая корреляционная взаимосвязь.

Результаты исследования средних молекул, перекисного окисления липидов и хемилюмпнесценции

Активация перекисного окисления липидов отмечалась во всех группах пациентов. Тем не менее содержание СМ у больных со СПОН было достоверно выше (0,42±0,01 ед. оптич. плот., чем у пациентов без СПОН (0,37±0,01 ед. оптич. плот.), а также показателя нормальных значений (Ы <=0,24 ед. оптич. пл.).

глюкоза

11,7± 0,1 12,5±0,1 А 10,8± 0,2 А

г=0,67, р=0,000

6,3± 0,1 6,3± 0,1

4,6±0,1

п/о 6 часов 24 часа

Рис.4. Динамика и корреляционная взаимосвязь между уровнем лактата и глюкозы артериальной крови (ммоль/ л) у больных со СПОН (п=50).

А - достоверность различий

Уровень МДА у пациентов с развитием СПОН и без был достоверно повышен (2,65±0,07, 2,63±0,03 ммоль/мл соответственно) в первые часы послеоперационного периода.

Интенсивность показателя XJI у больных со СПОН была достоверно ниже, чем у пациентов без СПОН (26±0,9, 30,31±0,97 соответственно).

При анализе некоторых биохимических показателей крови (таблица 7) оказалось, что средние значения общего билирубина, ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ, ос-амилазы, креатинина крови у пациентов со СПОН были достоверно выше, чем у пациентов без СПОН и пациентов с операциями без ИК.

У пациентов с осложненным послеоперационным периодом, но без СПОН, отмечалось увеличение уровня ACT, АЛТ, а-амилазы и креатинина по сравнению с больными без ИК.

Показатели свертывающей системы крови у больных со СПОН после ИК

Количество тромбоцитов, активность ATI 11 достоверно снижались к 3-м послеоперационным суткам (78±7; 68±5% соответственно).

Протромбиновый индекс и ПДФ (продукты деградации фибриногена) достоверно не изменялись.

Показатели иммунного статуса у пациентов при СПОН после ИК

У больных со СПОН отмечалась гиперактивность иммунного ответа с увеличением Тх до 46,2±3,7 и снижением Тс до 9,1±2,3 %. Индекс Тх/Тс повышался в 2 раза. Показатели гуморального ответа на острой фазе СПОН существенно не меняются.

Таблица 7

Сравнение биохимических показателей крови в первые послеоперационные

сутки у больных со СПОН и без СПОН

Показатели без СПОН (п=150) со СПОН(п=150) без ИК(п=50)

Об. Бил. (ммоль/л) 18±2 29±3 * ** 16+2

ACT (Ед/л) 82±8 156±22 * ** 59±4 #

АЛТ (Ед/л) 27±10 66±12 * ** 22+3

КФК (Ед/л) 526±56 746±59 * ** 541±95

ЛДГ (Ед/л) 796+40 943+66 * ** 693±16

а -амилаза (Ед/л) 606+115 1462+350 * ** 254+39 #

Креат. (ммоль/л) 140+11 150+12 ** 95±2 #

Примечание:»достоверность между - 1 и 2 гр., ** 2 и 3 гр., # - I и 3 гр.

Уровень С-реактивного белка в послеоперационном периоде был повышен в 5-6 раз по сравнению с нормой (57,5±11,7 ед.).

Как видно из таблицы 8, уровень прокальцитонина, тяжесть состояния по шкале Маршала у больных со СПОН были достоверно выше, чем у пациентов без СПОН. Этому соответствовал и уровень летальности.

Таблица 8

Уровень прокальцитонина у больных со СПОН и без СПОН в 1 - 2 сутки после

операции (п=33)

Показатель Прокальцитонин нг/мл Баллы Летальность%

СПОН 3,2 ± 0,9 15,5±1,2 57

без СПОН 0,7 ± 0,25 11,1±0,7 0

Р 0,02 0,01 ...

Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных со СПОН после ИК

В первые послеоперационные сутки ЛИИ был в пределах нормы (0,9±0,2).

К 3-им суткам ЛИИ достоверно увеличивался и значимо снижался к 6-7 суткам (12,6±1,8 и 4,6±0,95 соответственно).

При сравнении ЛИИ у больных с летальным исходом и выживших больных получена достоверная разница по результатам на 6-7 сутки (3,6±0,4; 7,4±0,6 соответственно). У пациентов с сохраняющимся в течение 7-ми суток высоким ЛИИ летальный исход отмечался в 35,5 % случаев.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

У 75% больных со СПОН были выявлены нарушения ЖКТ, выражавшиеся в нарушении моторики ЖКТ с развитием динамической

кишечной непроходимости. У 18 пациентов с нарушением функции ЖКТ (21,4%) диагносцирован геморрагический гастрит и стресс-язвы различных отделов ЖКТ.

Нарушения функции центральной нервной системы

В нашем исследовании дисфункция ЦНС отмечена у 69% пациентов.

Основными проявлениями нарушения деятельности ЦНС были метаболическая энцефалопатия - 92,5%, эпилептические припадки - 4,2%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 3,3 %.

Сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с различными причинами возникновения СПОН после операций с ПК

Как видно из таблицы 9 у пациентов 1-ой группы значения большинства клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде были достоверно выше по сравнению с показателями больных 2-ой группы. Исключения составили индекс оксигенации, который был снижен в обеих группах и значимо между группами не отличался, и уровень общего билирубина, повышенный в обеих группах. Значения амилазы и креатинина крови были достоверно выше во 2-ой группе.

Однако, несмотря на то, что по большинству клинико-лабораторных показателей получены достоверные изменения между двумя группами, воздействие каждой из причин СПОН имеет свои индивидуальные последствия.

В группе пациентов, где причиной СПОН явились длительный период ИК (269±36мин.) и кровотечение (42±5,2мл/кг) (23,3% пациентов), преимущественно отмечались нарушения свертывающей системы крови со снижением количества тромбоцитов (77±15 хЮ 9/л ), явления умеренной почечно-печеночной недостаточности с повышением уровня креатинина крови (194±19 ммоль/л ), AJIT, ACT, КФК в 2-3 раза и ЛДГ в 8-10 раз выше нормы (81 ± 42; 173 ± 57; 732 ± 154; 1128 ±127 ед/л соответственно). Нарушения в ЦНС характеризовались случаями энцефалопатии (40 %) и ОНМК у одного пациента (3,5 %). Дисфункция ЖКТ проявлялась парезом кишечника в 42,8% и стресс-язвами в 11% наблюдений.

Массивная интраоперационная кровопотеря (62 ± 11 мл/кг) (15,8% больных) способствовала значительной дисфункции органов и характеризовалась явлениями печеночно-почечной недостаточности (ACT -521 ± 186 ед/л, АЛТ - 368 ± 150 ед/л, КФК - 1403 ± 393 ед/л, ЛДГ - 1646 ± 575 ед/л, креатинин плазмы - 233 ± 82 ммоль/л). Уровень тромбоцитов был снижен до 87 ± 23 хЮ 9/л. Метаболическая энцефалопатия наблюдалась в 59,6% наблюдений. ОНМК встречалось в 10,5% случаев. Парез кишечника, как следствие дисфункции ЖКТ зафиксирован у 83,4% пациентов. Язвенные кровотечения зарегистрированы в 10% случаев.

Таблица9

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных со СПОН в результате различных интраоперационных осложнений_

Показатели 1-ая ГРУППА КГШ,АН.Ш.,Дл.ИК и кр., кров.,ИМ, ДВС п=275 2-ая ГРУППА Гемолиз,СОПЛ, ДЛ.ИК, аллерг.р-ции п=155 Р

Лактат арт.ммоль/л 8,5 ± 0,5 6,8 + 0,5 0,05

Об. белок г/л 52,4± 0,8 56,9 ±1,7 0,03

Альбумин г/л 29,9 ± 0,6 32,4 ± 0,8 0,03

ACT ед/л 311 ± 34 220 ±22 0,05

АЛТ ед/л 354 + 81 122 ± 68 0,05

КФК ед/л 977 ±110 661 ±60 0,05

ЛДГ ед/л 1394 + 84 1110 + 92 0,05

Амилаза ед/л 1393 ± 98 1772 ± 110 0,03

Креатинин ммоль/л 211 ±21 399 ± 22 0,05

Тромбоциты х 10 9/л 98,95 ± 12 140 ±13 0,05

У больных с ДВС-синдромом (10%) соответственно имели место нарушения в системе коагуляции (число тромбоцитов 92 ± 14 хЮ 9/л , ПДФ 25 ± 3 мкг/мл, AT 111 - 78 ± 3,1%, уровень фибриногена 3,9 ± 2,1 г/л ), снижение оксигенирующей функции легких с падением индекса оксигенации до 210 ± 100, признаки выраженной печеночно-почечной недостаточности с возрастанием общего билирубина, сывороточных ферментов плазмы крови ( об. билирубин - 55,3 ± 2,2 ммоль/л, ACT -662 ± 221 , AJ1T - 402 ± 149, КФК - 1427 ± 278, ЛДГ - 1791 ± 435 ед/л, соответственно ) и креатинина крови до 195 ± 16 ммоль/л. Пациенты с развитием ДВС-синдрома имели высокий процент нарушений функции ЦНС (энцефалопатия - 82,3%, ОНМК - 8,3%).

У пациентов с гемолизом (6%) чаще всего встречались явления умеренной печеночно-почечной недостаточности с увеличением уровня общего билирубина, ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ ( 51,5 ± 1,4 мкмоль/л, 116 ± 28, 81 ± 7, 663 ± 273, 839 ±119 ед/л, соответственно ) и умеренным увеличение уровня креатинина ( 155 ± 5 ммоль/л ).

Аллергические и анафилактические реакции сопровождаются печеночно-почечной недостаточностью со значительным увеличением общего билирубина, уровня сывороточных ферментов ( 28,4 ± 5,7 мкмоль/л, 481 ± 182; 332 ± 99; 719 ± 127; 1606 ± 297 ед/л соответственно) и креатинина крови (243 ±11 ммоль/л). Также отмечено снижение уровня тромбоцитов до 105 ± 14 х 10 9/л и индекса оксигенации до 240 ±300. Нарушения функции ЦНС встречались в 72,2% случаев.

В группе пациентов с ИМ и/или КГШ (12,5%) преобладали явления сердечно-сосудистой недостаточности, нередко требовавшие подключения вспомогательных методов кровообращения, печеночно-почечная дисфункция: индекс АСТ/АЛТ был 3,7, МВ-КФК - 8,1 ± 0,5%. Креатинин крови, особенно у пациентов с КГШ, повышался до 211 ± 21,7 ммоль/л,

средние показатели КФК и ЛДГ составляли 793 ± 99, 1245 ± 59 ед/л соответственно, в анализе коагулограммы отмечалась тенденция к гиперкоагуляции. При обоих осложнениях наблюдались случаи энцефалопатии 68,7% и в 6,7% случаев ОНМК. Парез кишечника встречался у 67,2 % больных.

Больные с СОПЛ (11,4%) характеризовались значительным снижением индекса оксигенации (170 ± 20 мм.рт.ст.) и выявленными в 93% случаев нарушениями функции ЦНС.

Таким образом, в процессе исследования установлены основные клинико-лабораторные признаки, ведущие к развитию СПОН и неблагоприятным исходам послеоперационного течения:

- интраоперационные факторы: кардногенный, анафилактический шок, длительное ПК с кровотечением, массивная кровопотеря, инфаркт миокарда, ДВС-синдром;

- уровень лактата артериальной крови через 12-16 часов после операции более 5 ммоль/л, уровень глюкозы более 10 ммоль/л;

- 2-3-х кратное повышение уровня сывороточных ферментов и креатишша крови через 12-16 часов после операции;

- увеличение уровня прокальцитонина до 3-4 нг/мл ко 2-м суткам;

- С-реактивньш белок более 50 мг%;

- ЛИИ к 6-7 суткам более 7.

Анализ степенн тяжести состояния и уровня послеоперационной летальности у пациентов со СПОН

Из таблицы 10 видно, что наибольшее число баллов по шкале Маршала в 1-ые послеоперационные сутки наблюдается у пациентов 1-ой группы.

Представленные в данной таблице осложнения чаще других приводили к летальным исходам. Максимальное число летальных исходов наблюдалось при КГШ, массивной кровопотере, ИМ, анафилактическом шоке и длительном ИК с кровопотерей.

В группах 1 и 2 была изучена степень поражения систем органов в зависимости от причин возникновения СПОН (таблица 11).

Из данной таблицы видно, что тяжесть поражения органов и систем органов при влиянии осложнений 1-ой группы выражена достоверно больше, чем при действии факторов 2-ой группы. В обеих группах отмечена наибольшая заинтересованность сердечно-сосудистой системы (ССН), ЦНС и системы дыхания (ДН).

Влияние количества пораженных органов и систем на тяжесть состояния и число летальных исходов

Частота СПОН при поражении различного количества органов и систем колебалась от 8% до 58%. С увеличением числа пораженных систем органов увеличивалась и степень тяжести состояния пациентов.

Процент летальных исходов и степень тяжести органной дисфункции при поражении различного числа систем органов были минимальны в группе

с поражением 3-х систем органов (7,6±0,4 - 13%). С увеличением числа пораженных систем органов (4 и 5 систем) процент летальности возрастал (10,7±0,4 - 31%, 13,5±0,7 - 47%) и достиг максимальных величин в группе с дисфункцией 6-7 систем органов (15,3 ±0,5 - 70%). Данные факты подтверждает полученная достоверная корреляционная взаимосвязь (г= 0,680 при р=0,05) между числом случаев СПОН и тяжестью по шкале Маршала при поражении различного числа систем органов и достоверная взаимосвязь между тяжестью состояния и процентом летальных исходов у пациентов со СПОН.

Таблица 10

Степень тяжести по шкале Маршала, количеству пораженных систем органов и

уровню летальности при различных интраоперационных осложнениях

Осложнения Баллы К-во пор. орг. Летальн.

КГШ 15,4 ± 1,3 5,9 ±0,6 78%

Массивная кровоп. 13,5 ±1,1 5,9 ± 0,3 63%

ИМ 14,5 ± 1,8 5,5 ±0,5 50%

Дл ПК и кров. 13,7 ± 0,5 5,8 ± 0,4 50%

Анафил. Шок 15 ± 0,4 6,5 ±0,5 50%

Аллер.р-ции 12,6 ±0,5 5,4 ± 0,7 40%

Дл. ИК 12,1 ± 0,9 5,3 ±0,2 36%

ДВС-синдром 15,1 ± 1,0 6,5 ± 0,6 33%

Гемолиз 11,2 ± 1,0 5,0 ±0,6 33%

СОПЛ 10,2 ± 0,7 4,5 ±0,3 28%

И 0,929, при р= 0,000

Таблица 11

Сравнение степени поражения органов и систем органов при различных

интраоперационных осложнениях_

Ослож. ССН дн Печ.Н Поч.Н Нар. св. ЦНС

группа 1 3,2±0,2 2,8±0,004 1,5±0,1 2±0,2 1,4±0,1 3,3±0,2

группа 2 2,7±0,2 2,4±0,2 1,1±0,2 1,4±0,2 0,7±0,1 2,7±0,2

Р 0,01 - 0,05 0,05 0,000 0,05

Были проанализированы причины влияния интраоперационных осложнений на тяжесть состояния пациентов и процент летальных исходов у больных со СПОН при различных операциях с ИК (табл.12).

При всех оперативных вмешательствах установлена достоверная разница баллов по шкале Маршалла между степенью тяжести состояния выживших пациентов и пациентов с летальным исходом (9,9 ± 0,9; 14,7±0,6 соответственно).

Анализ полученных результатов позволяет предположить, что основными причинами развития СПОН, степени тяжести СПОН и послеоперационной летальности являются: интра- и послеоперационные кровотечения и связанные с ними нарушения в системе коагуляции (ДВС-синдром), гемолиз, ИМ с изменениями гемодинамики и/или КГШ,

анафилактические шоки, циркуляторная гипоксия, а также длительное ИК. Тяжесть состояния пациентов нарастает с вовлечением в процесс наибольшего числа органов. Летальность также напрямую зависит от степени тяжести СПОН.

Таблица 12

Степень тяжести пациентов по шкале Маршала и процент летальности в зависимости от интраоперациопных причин возникновения СПОН при различных

сердечно-сосудистых операциях

Осложнения Баллы % летальн.

Коронарное шунтирование

Кардиогениый шок 15.4 ± 1,3 77,7

Дл. ИК и Кровопотеря 13.8 ± 1,0 75

Массивная кровопотеря 12,3 ± 1,0 75

Гемолиз 15 ± 1,6 66,7

Периоперац. ИМ 14,5 ± 1,3 50

Операции на аорте

ДВС-снндром 15.5 ± 1,5 100

Гемолиз 6± 1* 100

Массивная кровопотеря 14,2 ±0,5 50

Операции на клапанах сердца

Дл. ИК и Кровопотеря 18,7 ± 1,2 100

Массивная кровопотеря 10,5 ± 1,6 75

Длительный ПК 10,8 ± 1,4 50

Комбинированные операции

Длительный ПК 13,5 ±2,5 100

Дл. ПК н Кровопотеря 11,7 ±2,2 33,3

СОПЛ 10,3 ± 1,1 35

Соотношение процента больных со СПОН и летальности при различных операциях показаны на рис.5. Минимальное соотношение частоты СПОН и уровня летальности приходилось на КШ и операции на аорте, максимальное - комбинированные и клапанные операции.

Был проведен анализ степени тяжести по шкале Маршала у выживших больных и пациентов с летальным исходом после различных оперативных вмешательств (таблица 13).

Определенные виды оперативных вмешательств имеют приоритетные причины для возникновения СПОН. Для пациентов с КШ это периопеоперационный ИМ с развитием нарушений гемодинамики, КГШ и кровотечения, для больных с операциями на аорте - массивные кровотечения с развитием нарушений в системе свертывания. Исход операций на клапанах сердца и комбинированных хирургических вмешательств во многом зависит от длительности ИК и объема кровопотери.

Суммируя полученные результаты по анализу степени тяжести и уровню летальности после различных оперативных вмешательств, можно отметить, что самую неблагоприятную группу при СПОН составляют

пациенты после КШ и операций на аорте, где соотношение числа случаев СПОН и летальных исходов минимальное. По тяжести состояния- больные с комбинированными операциями и вмешательствами на клапанах сердца.

Таблица 13

Сравнение степени тяжести состояния у выживших и умерших пациентов

Операции Аорта КШ Клап. Оп-ции Комб. Опер.

Выжившие 11,9 ±0,9 10,4 ± 0,8 7,3 ± 0,9 10 ±0,6

Умершие 14,4 ± 0,8 13,8 ±0,6 14,3 ± 1,6 16,3 ±0,3

Р 0,05 0,000 0,003 0,000

16 14 12 10 8 6 4 2

-11,6

АОРТА

КШ

ОП.КЛАП.

КОМБ.ОП.

Рис.5. Соотношение частоты случаев СПОН и уровня летальности (х10) при различных операциях

Влияние возраста пациентов на течение послеоперационного периода

При сравнении процента летальных исходов у пациентов различных возрастных групп при различных нозологиях видно, что при всех оперативных вмешательствах максимальный уровень летальности встречается у пациентов со СПОН в возрасте более 60 лет, причем у больных с операциями на аорте летальность составляет 50%, а при комбинированных операциях -100%.

Подводя итог анализу степени тяжести течения послеоперационного периода у больных со СПОН после операций с ИК можно заключить, что основными причинами для возникновения органной дисфункции являются не только отдельно взятое интра- или послеоперационное осложнение, а чаще всего параллельно возникающий каскад нарушений гомеостаза, тип оперативного вмешательства, число пораженных систем органов и возраст пациентов.

Профилактика и лечение СПОН у больных после операций с ИК

Снижение влияния интраоперационных факторов риска развития

СПОН

Влияние длительности ИК и обьема интраоперационной кровопотерн на развитие СПОН показано в таблице 14.

Как видно из таблицы 14, больные с последующим развитием СПОН (по сравнению с пациентами без СПОН ) характеризовались более длительным (в 1,6 раза) периодом ИК и большим (в 4,5 раза) объемом интраоперационной кровопотери.

В данной группе пациентов были отмечены:

- значимое увеличение (в 4,6 раза) количества пораженных систем органов;

- повышение уровеня лактата артериальной крови после операции (в 2 раза);

- высокая летальность (выше в 3,2 раза)

В таблице 14 дополнительно представлены данные по пациентам, оперированным без ИК. Характерно, что в этой группе не встречалось пациентов со СПОН, летальных исходов, объем кровопотери был достоверно ниже в 7 раз, чем при операциях с ИК, в 4 раза снижено число пораженных органов, длительность пребывания в отделение реанимации в 2,5 раза меньше.

Влияние объема интраоперационной кровопотери на выживаемость у больных со СПОН представлено в таблице 15.

Рассматривая полученные результаты, необходимо отметить, что в случаях летальных исходов отмечались:

- более высокий объем кровопотери (в 2 раза);

- больший объем трансфузии донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (в 2 раза);

- достоверно большее количество баллов по шкале тяжести.

Влияние гемотрансфузий

Влияние гемотрансфузий на возникновение интраоперационного гемолиза показано в таблице 16.

Увеличение концентрации свободного гемоглобина в плазме связано с большим объемом гемотрансфузий (р=0,009). Развитие гемолиза было обусловлено переливанием донорской эритроцитарной массы (г=0,64 при р=0,01) и отмытых эритроцитов ( г=0,78 при р=0,001 ).

В связи с тем, что возникновение интраоперационного гемолиза способствует нарушению микроциркуляции с последующим возникновением гипоксии, введение строгих показаний для использования гемотрансфузий позволило бы снизить возможность возникновения

гемореологических осложнении, и как следствие - частоту возникновения послеоперационного СПОН.

Таблица 14

Показатели ИК (п=430) безИК (п=50)

СПОН п=206 ИК,мин-222±10, Кров.,л-5,3+0,93 без СПОН п=224 ИК,мин-134±11 Кров.,л-1,16±0,11» (без СПОН) Кров.^и-0,8+0,5+,++

Тромбоциты х10\л 110+20 143±14 179,7±10,2 +

К-во пораж. с-м 5.6±0.4 1.2±0.1 ♦ 1.5±0.1 +

Лактат а. ммоль\л 10.2±0.8 5.1±0.7Ф 2.7±0.3 +, ++

Койко-дни 6.28±1.25 4.1±0.3 2.5±0.2 +, ++

Летальность % 61,2 19,2» 0

Примечание: достоверность между»- СПОН и без СПОН, + - СПОН и без ИК, ++ - без СПОН и без ИК

Таблица 15

Влияние па выживаемость больных со СПОН объема интраоперационной

Показатели Выжившие 35% Умершие 65%

Об. кров, л,- 3,18 ± 1,08 Об. кров, л.- 5,944 ± 0,872»

Донорская эр.масса л. 0,912 ± 0,245 2,432 ± 0,651 ♦

Донорская плазма л 1,367 ± 0,377 2,689 + 0,521 ♦

Гемолиз % 6,5 12

Баллы 12,1 ± 0,6 14,4 + 0,7 ♦

Таблица 16

Влияние объема гемотрансфузий на возникновение интраоперациопного _гемолиза крови.__

Об. Трансф.(мл) Гемолиз (37%), своб. Нв - 39,1±5 мг% Без гемолиза (72%)

Отмытые эритр. 597,4 ±151,1 261,9 ± 19,8 ♦

Дон. эрит. Масса 726,7 ±129,4 414,0 ± 55,8 ♦

Коррекция нарушений гемокоагуляции Оперативные вмешательства в условиях ИК оказывают повреждающее действие на тромбоцитарное звено системы гемостаза.

Из таблицы 17 видно, что тромбоцитопения была достоверно более выражена при длительном (свыше 90 минут) и гипотермическом ИК. Вместе с тем, ни при одном из исследованных условий операций не было выявлено достоверных различий в агрегационной способности тромбоцитов.

Таким образом, уменьшение длительности ИК, объема интраоперационной кровоиотери, объемов гемотрансфузий, использование умеренного или спонтанного охлаждения позволили значительно снизить развитие СПОН и уровень послеоперационной летальности (с 61,2 до 19,2%).

Таблица 17

Влияние условий ПК на тромбоцита шое звено гемостаза

Условия Тромбоциты тыс/мкл Агрегация на АДФ %

Дпительн. ИК, мин Более 90 128.3 ±5.5 23.3 ± 6.9

Менее 90 153.3 ± 7.0 * 23.7 ± 8.2

Темпер.режим Нормотермия 153.0 ±9.6 19.1 ±6.8

Гипотермия 131.3 ±6.1 ♦ 25.9 ± 7.7

Использование экстракорпоральных методов детокснкации

За период с 1998 по 2008 гг. из 430 пациентов с интраоперационными осложнениями у 385 (89,5%) были применены различные экстракорпоральные методы детоксикации.

У 224 (52,1%) пациентов ЭКМ применялись превентивно при наличии интраоперационных факторов риска (показания разработаны на основании ретроспективного анализа). При этом в послеоперационном периоде удалось избежать СПОН, и летальность в данной группе больных составила 19,2%.

При развитии СПОН ЭКМ применялись как стандартная терапия у 161 (71,8%) пациента. При этом зафиксировано 43% летальных исходов. У 45 пациентов со СПОН ЭКМ не применялись. Летальность составила 61% (р=0,001).

Показания к применению ЭКМ у больных со СПОН представлены в таблице 18.

Таблица 18

Показания к применению ЭКМ у больных со СПОН_

Показания УГДФ-20(12%) ПФ- 69 (43%) УГДФ+ПФ-72(45%)

ПК (мин) 168±29 167±17 176±14

И/О КРОВОП. (мл) 3636±470** 2486±322*** 155б±222 ****

ССН % 52 48»** 78

кш/им % 15 9*** 26

ОСТ.КРОВООБР. % 15 9 13

ДВС-СИНДРОМ % 9 9 8

АЛЛЕРГ. PEAK. % 14 18 14

ГЕМОЛИЗ % д** 27*** 6

ПОЧЕЧНАЯ Н-ТЬ % 78** 25*** 63

ПЕЧЕН. Н-ТЬ % 24** 44*** 52****

СОПЛ %, p/F мм.рт.ст. 57**,302±45 82***,118±54 ** 65****,230±37

КИШЕЧН.НЕД-ТЬ % 52** 66*** 5g****

ПАНКРЕАТИТ % 15 ю*** 29****

КРЕАТИНИН (мг%) 5,1±1,2 3,7±0,4 3,4±0,2****

ЛАКТАТ ммоль/л 17,6±3,6** 7,4±0,3*** 10,4±1,3****

Примечание: достоверность**- между 1 и 2 группами, ***- между 2 и 3 группами, ***♦- между 1 и 3 группами.

Применение каждой методики определялось наличием тех или иных органных дисфункций.

Изолированная УГДФ применялась чаще у пациентов, у которых наблюдались:

1) Максимальная интраоперационная кровопотеря. Объем кровопотери был в 1,5 и 2,3 раза больше, чем в группах с изолированным ПФ и комбинированной терапией соответственно;

2) Наивысший уровень креатинина крови (в 1,5 раза выше, чем в других исследуемых группах);

3) Максимальный уровень лактата артериальной крови (в 1,4 раза выше по сравнению с группой с изолированным ПФ и в 0,7 раза выше, чем в группе с комбинированной терапией);

4) Почечная недостаточность (в 3 раза чаще, чем в группе ПФ, и в 1,2 раза чаще по сравнению с группой комбинированной терапии).

Изолированный ПФ применялся чаще у пациентов, у которых наблюдались:

1) Печеночная недостаточность. Чаще (в 1,2 раза), чем при изолированной УГДФ.

2) СОПЛ (чаще в 1,3 раза, чем при УГДФ и комбинированной терапии);

3) Кишечная недостаточность (в 1,3 раза чаще, чем в других группах);

4) Аллергические реакции (в 1,3 раза чаще, чем у пациентов других групп);

5) Гемолиз (в 3 и в 4,5 раза чаще, чем при изолированной УГДФ и комбинированной терапии соответственно).

При применении комбинированной терапии для пациентов было типично наличие:

1) Сердечно-сосудистой недостаточности (в 1,5 раза чаще, чем у пациентов других групп). Количество пациентов с КГШ и/или ИМ было в 1,9 раза больше, чем в группе с УГДФ и в 3 раза, чем у больных с ПФ;

2) Печеночно-почечной недостаточности (в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с УГДФ и в 1,2 раза, чем при выполнении ПФ);

3) Острого панкреатита (в 3 раза чаще, чем при ПФ, и в 2 раза, чем при УГДФ).

Лабораторные показатели у пациентов со СПОН, которым применялись ЭКМ представлены в таблице 19.

Как видно из таблицы 19, отмечаются достоверные различия уровней сывороточных ферментов и соотношения про- и противовоспалительных интерлейкинов при применении различных ЭКМ.

Максимальный уровень ACT и АЛТ наблюдался у больных, которым проводилась комбинированная терапия. Значения сывороточных ферментов были в 2 раза выше, чем у пациентов с ПФ и УГДФ.

Содержание КФК было наибольшим в группе пациентов с изолированной УГДФ (в 1,4 раза выше по сравнению другими группами).

Таблица 19

Лабораторные показатели у пациентов со СПОИ, к которым применялись _различные методы ЭКД__

ПОКАЗАТЕЛИ УГДФ ПФ УГДФ+ПФ

ACT Ед. 536±85 480±79 994±92*** ****

АЛТ Ед. 382±107 367±77 745±92*******

КФК Ед. 1804±286 1206±141 1284±92***,****

ИЛ 6/10 5,2 10,7 5,2

ИЛ 8/10 0,26 0,37 0,32

***- между 2 и 3 группами, **♦*- между 1 и 3 группами.

Самое высокое соотношение про- и противовоспалительных интерлейкинов наблюдалось в группе с изолированным ПФ ( в 2 раза ИЛ 6/ИЛЮ и в 1,2; 1,4 раза ИЛ8/ИЛ10 ), что свидетельствует о значительном повышении пула провоспалительных интерлейкинов по сравнению с противовоспалительными.

Как видно из таблицы 20, степень тяжести и количество пораженных систем органов у пациентов, к которым применялась комбинированная терапия, были достоверно больше, чем в группах с ПФ и УГДФ.

Таблица 20

Сравнение степени тяжести, количества пораженных систем органов и летальности у пациентов со СПОИ при применении ЭК1Ч_

ПОКАЗАТ ПФ 69 (43 %) УГДФ 20 (12 %) УГДФ+ПФ72 (45 %)

БАЛЛЫ 12±0,76 12,5±0,8 j4 5±]*** ****

К-ВО С-М 5±0,2** 4,5±0,3 6±0,2***

ЛЕТАЛ.% 37,7** 60 43**#

**- между 1 и 2 группами, ***- между 2 и 3 группами, ***♦- между 1 и 3 группами.

Плазмаферез в терапии СПОН Сравнение лабораторных показателей при проведении раннего и отсроченного ПФ показано в таблице 21.

Таблица 21

Сравнение клинико-лабораторных показателей при проведении раннего и _ отсроченного ПФ (р<0,05) _

ПОКАЗАТЕЛИ РАННИЙ ПФ- 48,6 % ОТСРОЧ. ПФ- 51,4 %

ПК мин. 225±21 167±17 *

И/О КРОВОПОТ. мл 2670±420 1820±560*

ЛАКТАТ а. ммоль/л 8±0,5 3,2±0,4*

ПР.БИЛИР. ммоль/л 22,1±11 11,2±2,4 *

ACT Ед. 167±34 480±79*

АЛТ Ед. 97±40 367±77*

Креатшпш мг% 2,0±0,3 3,2±0,4 *

Как видно из полученных результатов, у больных с массивным кровотечением, длительным ИК, высоким уровнем лактата, креатинина крови, выраженным гемолизом, проводился ранний (до 6-8 часов после операции ) сеанс ПФ. При ретроспективном исследовании у этих пациентов отмечено достоверное повышение сывороточных ферментов крови через 12 часов после операции.

В таблице 22 показано сравнение показателей гомеостаза на первые послеоперационные сутки у пациентов, которым проводили ранний и отсроченный ПФ.

Как видно из таблицы 22, уровни лактата, СМ, МДА достоверно снижаются у пациентов с ранним ПФ. При проведении отсроченного ПФ уровень лактата увеличивался, а значения СМ, МДА не изменяются.

В первые послеоперационные сутки после раннего ПФ уровень ХЛ достоверно увеличивался, а при проведении отсроченного ПФ антиоксидантная активность крови достоверно снижалась.

На следующие сутки после проведения раннего плазмафереза содержание ИЛ 6 уменьшалось, а после отсроченного ПФ практически не изменялось. При раннем ПФ концентрация ИЛ 8 на этом же этапе достоверно уменьшалась, а при отсроченном ПФ содержание данного цитокина в первые послеоперационные сутки достоверно превышало как послеоперационный уровень (в 5 раз). После проведения ранней и отсроченной процедуры содержание ИЛ 10 у пациентов снижалось.

Таблица 22

Сравнение уровней некоторых показателей гомеостаза при проведении _раннего и отсроченного плазмафереза (р<0,05)_

Показатели РАННИИ ПФ ОТСРОЧЕННЫЙ ПФ

До процедуры 1 сутки До процедуры 1 сутки

Лактат ммоль/л 8±0,5 1,8 ± 0,1* 3,2 ± 0,4* 4,0 ±0,3*

СМ ед.опт.пл. 0,42± 0,01 0,33±0,02 * 0,37+0,01 0,36+0,01

МДА и моль/л 2,7 + ,03 2,23 ± 0,04* 2,74 ± 0,03 2,65+0,07

ХЛ мВ/с 27 ± 0,67 29,8 + 0,7* 24,4 + 0,45* 25,3 + 0,56 *

КоА с 0,3 ± 0,005 0,31+0,004* 0,28 +0,003» 0,27±0,004 *

ИЛ 6 пг/мл 344,8 + 61 137,2+13,7* 393,1 ±33,5 304,2 ± 59,7 *

ИЛ 8 пг/мл 21,7±3,66 14,5 ±5,86* 4,2 ± 0,89» 22,5 + 8,23 *

ИЛ 10 пл/мл 56,15+21,3 1,28±0,47* 12,9±3,2» 5,2±3,13*

ИЛ 6/ИЛ 10 6,1 107/17,5 | 30,5 58,5/1,9 Т

ИЛ 8 / ИЛ 10 0,39 11,3/29 Г 0,33 4,3/ 13 Г

* достоверность внутри групп, ♦ достоверность между группами

Оценка степени тяжести по шкале Маршала и процент летальности у больных со СПОН с ранним и отсроченным ПФ показаны в таблице 23.

Как видно из результатов таблицы 23, тяжесть состояния пациентов и число летальных исходов при проведении раннего ПФ достоверно ниже, по сравнению с пациентами, которым проводился отсроченный ПФ.

Таблица 23

Тяжесть состояния пациентов по шкале Маршалла и летальность в _зависимости от временн проведения плазмафереза_

Параметры Ранний ПФ, летальность - 28%, п=35 Отсроченный ПФ, летальность - 42%, п=37

Баллы 1 сутки 11,2 ±0,9 3,5 ±0,2 *

Баллы 3 сутки 9,2 + 1,5 14,4 ± 1,3 * +

р<0,05 * между группами, + -внутри группы

Применение вено-венозной УГДФ

Показанием для проведения изолированной УГДФ явились наличие почечной недостаточности на фоне интраоперационного кровотечения и выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, характеризовавшейся значительным повышением уровня лактата и креатинина крови.

Динамика лабораторных показателей при выполнении изолированной УГДФ показана в таблице 24.

Таблица 24

Динамика лабораторных показателей при выполнении изолированной

УГДФ(п=20)

ПОКАЗАТЕЛИ ДО УГДФ ПОСЛЕ УГДФ 3-4 СУТКИ

Ср.М ед.о.пл. 0,42±0,01 0,3±0,01* ...

Лактат ммоль/л 17,6±3,6 4,4±0,3 * 1,7±0,1 **,****

ACT Ед. 536±85 279 ± 68* 78 ± 28 **,****

АЛТ Ед. 382±107 444±135 84± 22 **,****

КФК Ед. 1804±286 870±290* ЗЗШ11**,****

ПР. БИЛНР ммоль/л 20,4±2 14±2* 15,6±2

КРЕАТННИН мг% 5,1±0,4 1,5±0,1* 2 7±о 1** ****

ПАНКР.АМ-ЗА Ед. 166±17 113±16* 155±22

*-до и после УГДФ, **-после УГДФ и 3-4 сутки, ****-до и на 3-4 сутки

Динамика про- и противовоспалительных ИЛ и их соотношение до и после проведения изолированной УГДФ показаны в таблице 25.

Таблица 25

Динамика про- и противовоспалительных ИЛ при проведении изолированной

УГДФ (п= 10) (р<0,05)

ИЛ УГДФ

исход после УГДФ

ИЛ 6 80,1±26,3 17,1±3,7*

ил 8 15,3±4,3 5,2±1,1*

ИЛ 10 58,1±19,2 40,8±18,7

ИЛ 6/10 5,2 0,42

ИЛ 8/10 0,26 0,13

После проведения УГДФ отмечалось достоверное снижение провоспалительных цитокинов при неизменной концентрации противоспалительного ИЛ 10. В связи с этим их соотношение снижалось в 12 и 2 раза соответственно.

После проведения сеанса УГДФ уровни СМ, лактата артериальной крови, уровня креатинина, сывороточных ферментов и прямого билирубина достоверно снижались. Причем концентрация лактата артериальной крови достигала диапазона нормальных значений, содержание сывороточных ферментов уменьшалось в 5-7 раз, прямого билирубина - в 1,5 раза и сохранялось на этом уровне в последующие несколько суток.

Несмотря на то, что после проведение сеанса УГДФ уровень креатинина крови снижался в 3,4 раза, через 3-4 суток, отмечалось достоверное повторное повышение этого показателя в 1,8 раза.

Сравнение клииико-лабораторных показателей у выживших и умерших пациентов при выполнении изолированной УГДФ представлено в таблице 26.

Группа пациентов с летальным исходом характеризовалась: менее длительным сеансом УГДФ (в 2,2 раза), более высокой интра- и послеоперационной кровопотерями (в 3 и 6 раз соответственно), концентрациями лактата артериальной крови (1,8 раза) и креатинина крови (в 2 раза).

В структуре органной недостаточности у умерших больных преобладали почечно-печеночная недостаточность, энцефалопатия, сердечно-сосудистая недостаточность на фоне КГШ и внезапных остановок кровообращения, СОПЛ.

Таблица 26

Сравнение клиннко-лабораторных показателей у выживших и умерших пациентов при выполнении изолированной УГДФ (р<0,05)_

ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВШИЕ - 50% УМЕРШИЕ - 50%

Дл. сеансов (часы) -100,3±20,6 Дл. сеансов (часы) -45±6*

ИК (мин) 149 ±34 231±20*

И/О КРОВОП.(мл) 1550±350 4829±1425*

П/О КРОВОП.(мл) 260±42 1450±54*

ССН% 27 73

ОСТАН.КРОВ.% ... 27

КГШ% 9 27

ПЕЧЕН. Н-ТЬ % 18 46

ЭНЦ-ПАТИЯ % 46 91

СОПЛ % 64 82

КРЕАТИН. (мг%) 3,1±0,2 6,4±0,9*

ЛАКТАТ (моль/л) 10,8±1,3 19±3,1*

Применение комбинированной ЭКД (УГДФ+ПФ) в терапии СПОН

Группа пациентов, к которым применялась комбинированная ЭКД характеризовалась наличием почечно-печеночной, сердечно-сосудистой

недостаточностью, с повышением уровня креатинина и лактата крови ( 2,8 и 7 раз соответственно).

Сравнение периоперацнонных причин возникновения СПОН у выживших и умерших пациентов, которым выполнена комбинированная ЭКД (таблица 27.).

Группа пациентов с летальным исходом отличалась от группы выживших больных значительно большим объемом послеоперационной кровопотери (1,5 раза), наличием геморрагических шоков и частотой случаев внезапной остановки кровообращения (в 3 раза чаще).

Таблица 27

Сравнение периоперацнонных причин возникновения СПОН у выживших и

умерших пациентов, которым выполнена комбшш швали;]!] ЭКД (п=72)

ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВШИЕ-37% п=27 УМЕРШИЕ-63% п=45

П/О КРОВОТЕЧЕН. 728±221 1096±166*

ГШ % - 26

ОСТ.КРОВООБР.% 7 22

СЕАНСЫ ПФ 3±0,4 1,7±0,3*

Динамика лабораторных показателей после проведения комбинированной ЭКД у выживших и умерших пациентов (таблица 28).

Таблица 28

Динамика лабораторных показателен после проведения комбинированной

ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ 3-4 СУТКИ

Выжившие Умершие Выжившие Умершие

Амилаза Ед 319 ±73 850 ± 241 * 354± 112 1094 ± 269 *

АСТЕд 144 ± 47 370 ± 92 ♦ 49.6 ± 9.3 ** 2991 ± 948

АЛТ Ед 479±163 349±141 158 ± 41 1991 ± 694

МВ-КФК % 3.2 ±0.6 4.3 ±0.4 1.3 ±0.7** 9 ± 1.8

ЛДГЕд 1227± 179 1433 ±271 799 ± 102 ** 6172 ±2196 *

Креатинин мг% 1,9 ± 0,2 3,3 ± 0,4 * 1,5 ± 0,3 5 ± 0,56

достоверность внутри групп, между группами

После выполнения комбинированной терапии получено достоверное снижение ИЛ 6 и увеличение ИЛ 10, что привело к снижению баланса про- и противоспапительных цитокинов в 3,3 раза за счет увеличения противовоспалительной фракции.

Сравнение периоперацнонных причин СПОН, у пациентов которым проводилось менее 3-х сеансов ПФ и пациентов, которым выполнено 3-й и более процедуры показано в таблице 31.

В группе, где отмечались увеличение объема послеоперационной кровопотери в 2,4 раза, в 1,5 раза чаще регистрировались случаи почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатии, циркуляторной гипоксии и

встречались больные с внутрисосудистым гемолизом (более 150 мг%), проводилось 3 и более сеансов ПФ (3,6±0,3 ), длительность УГДФ составляла 95±12 часов.

Таблица 30

Динамика про- и противовоспалительных цитокинов при проведении _комбинированной ЭКД (р<0.05)_

ИЛ пг/мл УГДФ+ПФ

исход После УГДФ+ПФ

ИЛ 6 116,8±36,9 21,5±7,9*

ИЛ 8 7,3±1,6 13,8±4,2

ИЛ 10 22,6±5,5 32±5,6*

ИЛ 6/ ИЛ 10 5,2 1,6

ИЛ 8/ ИЛ 10 0,32 0,43

Таблица 31

Сравнение периоперационных причин СПОН у пациентов с различным числом сеансов комбинированной терапии (р<0.05)

ПОКАЗАТЕЛИ УГДФ+ПФ УГДФ+ПФ

3,6±0,3 сеансов - 1,5±0.1* сеансов-

33,3% 66,7%

П/О КРОВОТЕЧЕНИЕ мл 1530±495 635±113*

ДЛ. УГДФ часы 95±12 57±6 *

КРОВОТЕЧЕНИЕ % 57,1 25

ГЕМОЛИЗ % - 10,7

ЦИРКУЛ. ГИП-СИЯ % 21,4 10,7

КРЕАТИНИН мг% 3±0,2 3,8±0,3

ПОЧЕЧН. НЕДОСТ. % 100 64,3

ПЕЧЕНОЧН.НЕДОСТ. % 78,6 53,6

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ % 100 71,4

ВЫВОДЫ

1. СПОН при сердечно-сосудистых операциях в условиях ИК отмечен в 4,7% случаев, при этом летальность составила 61,2%. Основными причинами возникновения СПОН явились сочетание длительного искусственного кровообращения и кровотечения - 35 %; массивное кровотечение - 15,8%; периоперационный инфаркт миокарда и кардиогенный шок - 15 %; длительный ИК - 12,5%; синдром острого повреждения легких - 11,7%; ДВС-синдром - 10%; аллергические и анафилактические реакции - 9 %; внутрисосудистый гемолиз - 6 %.

2. После сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения у всех пациентов имеет место значительное повышение уровня про- и противотивоспалительных цитокинов вне зависимости от наличия СПОН в послеоперационном периоде. У больных со СПОН

отмечается дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами за счет преобладания активности провоспалительного звена системного ответа. 3. У больных после операций на восходящей аорте ведущими причинами возникновения СПОН являлись массивная кровопотеря и длительный ИК или их комбинация, а также синдром острого повреждения легких. При этих операциях отмечено увеличение уровня противовоспалительных цитокинов. У больных после коронарного шунтирования преобладает инфаркт миокарда и/ или кардиогенный шок, ДВС-синдром, синдром острого повреждения легких и длительный период искусственного кровообращения. У пациентов при операциях на клапанах сердца и комбинированных операциях ведущими причинами являлись кровотечение и/или длительный период искусственного кровообращения, а также синдром острого повреждения легких. При данных оперативных вмешательствах повышалась активность пула провоспалительных цитокинов.

4. У больных со СПОН: при массивной кровопотере (более 20 мл/кг), организм реагирует снижением обеих пулов цитокинов; при наличии длительного периода ИК (более 170 мин.), индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов увеличивается за счет повышения уровня цитокинов обеих пулов. Увеличение противовоспалительных цитокинов выражено при этом осложнении сильнее. У больных без СПОН: при массивной кровопотере обнаруживается параллельное увеличение как про-так и провоспалительных цитокинов, степень изменения уровня цитокинов зависит от объема кровопотери; у пациентов с длительным ИК значения обеих групп интерлейкинов достоверно не изменяются.

5. При исследовании клинико-лабораторных показателей у пациентов со СПОН: имеет место активация перекисного окисления липидов и снижение интенсивности хемилюминисценции, что в сочетании с гиперлактатемией крови (10,2±0,8 ммоль,/л) указывает на степень аэробного метаболизма и гипоксии, снижение индекса оксигенации до 200±40 мм.рт.ст.. Выявлена корреляционная взаимосвязь между индексом оксигенации и уровнем провоспалительного ИЛ 8. В биохимическом анализе крови отмечены увеличение уровня общего билирубина, сывороточных ферментов, амилазы, креатинина крови, снижение значений общего белка и альбумина. Степень их изменений зависела от причин, приведших к возникновению СПОН.

6. У больных после ИК и с последующим развитием СПОН отмечены нарушения в системе коагуляции, выразившиеся в снижении числа тромбоцитов и уровня антитромбина 111, увеличении уровня фибриногена, появлении продуктов деградации фибриногена, что является проявлением коагулопатии потребления.

7. У больных со СПОН возникает дисбаланс показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности, выражающийся в гиперактивности иммунного ответа с увеличением Тх и снижении Тс.

8. Профилактика появления и развития СПОН включает снижение периоперационных факторов риска (длительность ИК, интра- и

послеоперационной кровопотери, проведение перфузии в режиме нормотермии, профилактика нарушений коагуляции и анафилактических, аллергических реакций), оптимизацию транспорта и потребления кислорода, коррекцию гемореологических свойств крови.

9. Применение комбинированной экстракорпоральной терапии существенно активизирует реакцию системно-воспалительного ответа по противовоспалительному типу. Раннее и/или превентивное проведение сеансов экстракорпоральной детоксикации (в первые 6-10 часов после операции) при наличии факторов риска развития СПОН позволяет снизить вероятность появления и развития СПОН. У больных с осложненным послеоперационным периодом раннее применение экстракорпоральных методов позволяет предотвратить возникновение СПОН и в 3 раза снизить летальность (59,3 и 19,2% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные наиболее значимые причины возникновения СПОН, в последующем чаще других приводящие к летальным исходам (кардиогенный шок - 78%, массивное кровотечение и длительный период искусственного кровообращения в сочетании с кровотечением - 63%, анафилактический шок - 50%, аллергические реакции - 40%), позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода и способствуют выработке оптимальной тактики лечения.

2. Мониторинг степени тяжести состояния необходимо включить в рутинную практику ведения больных в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что при поражении 3-х систем органов летальность составляет 13%, 4-х - 31 %, 5-ти - 47 %, 6-7 систем - 70 %.

3. У кардиохирургических больных целесообразно использовать мониторинг ИЛ 6, ИЛ 10 и интенсивности хемилюминисценции для оценки тяжести поражения организма и течения послеоперационного периода.

4. При нормотермической перфузии уровень про- и противовоспалительных цитокинов повышается значительнее, чем при искусственном кровообращении в условиях гипотермии.

5. Исследование иммунного статуса (в дооперационном периоде), ЛИИ, уровня прокальцитонина и С-реактивного белка в динамике позволяет прогнозировать и предупреждать развитие инфекционно-воспалительных процессов при СПОН.

6. У пациентов со СПОН через 6 часов после операции отмечается увеличение уровня лактата артериальной крови в 6-7 раз. В отличие от пациентов без развития СПОН - у них через 24 часа содержание лактата снижается до нормальных значений - у пациентов со СПОН он остается повышенным. Максимальное значение лактата наблюдается у пациентов с кардиогенным шоком и при длительном ИК в сочетании с кровопотерей.

7. Необходимо учитывать, что нарушения в системе ЖКТ после сердечнососудистых операций проявляются в 75 % случаев и выражаются парезом

кишечника, возникновением геморрагического гастрита, стресс-язв и кровотечений, в связи с чем в терапию необходимо включить агрессивную защиту, включающую деконтаминацию кишечника, дренирование ЖКТ, применение Н2-блокаторов, ингибиторов протоновой помпы, раннее энтеральное питание.

8. Нарушения в центральной нервной системе, возникающие в 69% случаев СПОН, выражаются метаболической энцефалопатией (93%), эпилептическими расстройствами (4%) и острым нарушением мозгового кровообращения (3%), что требует раннего применения антигипоксантов, антиоксидантов и препаратов улучшающих метаболизм мозга.

9. Снижение влияния интраоперационных факторов риска развития СПОН включает в себя снижение длительности искусственного кровообращения менее 170 мин., максимальное снижение объема кровотечения и гемотрансфузии.

10. Каждый из экстракорпоральных методов имеет свои показания. При тяжелом СПОН (13,5 баллов и более по шкале Маршалла) и поражении 5-6 систем органов наиболее эффективно применение комбинированной терапии.

11. При применении комбинированной терапии длительность УГДФ должна составлять не менее 80 часов, а число сеансов ПФ - не менее 3-х.

Алгоритм выбора методов экстракорпоральной детоксикации

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКМ ИК более 170 мин., ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ более 2000 мл, АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ГЕМОЛИЗ, СОПЛ, выраженная ССН, КГШ и/нли ИМ, ВНЕЗАПНЫЕ ОСТ. КРОВ-ННЯ

ACT более 400 Ед., АЛТ более 300 Ед., КФК более 1000 Ед.,ЛАКТАТ арт.кр более 7,5 ммоль/л, КРЕАТИНИН более 3 мгУ.

УГДФ (дл. более 80 час.) КРЕАТИНШ1 -3-4 мг%,ОЛ11ГО-АНУРПЯ

в течение 6 час.,ЛАКТАТ - до 12-14 ммоль/л,ACT и АЛТ - 400-300 Е.д, КФК не более ПООЕд.

ПФ не менее 2-х сеансов АЛЛЕРГ-АЯ Р-ЦИЯ, ГЕМОЛИЗ,ННТРАОП-НАЯ КРОВОП. более 20 мл/кг, ПК более 200 мин., СОПЛ, О ПЕЧ.НЕД, КНШЕЧН. НЕД.,

ACT более 900 Ед., АЛТ более 800 Ед.

УГДФ (более 110 час.) + ПФ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ, ГЕМОЛИЗ, выраженная ССН, КГШ и/млн ИМ, ВНЕЗАПНЫЕ ОСТАНОВКИ КРОВООБР-НИЯ.ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНАЯ НЕД., ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

РАННИЙ ПФ

IIK более 200 мин., ННТРАОП-НАЯ КРОВОП. 20 мл/кг .АЛЛЕРГ-КАЯ Р-ЦИЯ, ГЕМОЛИЗ,ЛАКТАТ более 7,5 ммоль/л,

БОЛЕЕ 3-Х СЕАНСОВ ПФ ТЕНДЕНЦИЯ К УВЕЛИЧЕНИЮ СЫВОРОТОЧНЫХ Ф-ТОВ и КРЕАТПНННА ПОСЛЕ 1-ГО СЕАНСА

ОТСРОЧЕННЫЙ ПФ

Сохраняющийся уровень ЛАКТАТА более 2,5-3 ммоль/л, АСТ/АЛТ более 400/300 Ед на 2 п/о сутки

Список, опубликованных работ по теме диссертации Монографии, руководства, пособия для врачей

1. Активация системного воспалительного ответа организма при операциях в условиях искусственного кровообращения и методы его снижения у кардиохирургических больных: Пособие для врачей / М.А.Бабаев, Н.А.Трекова, А.А.Еременко и др. - М.: РНЦХ РАМН, 2005.

2. Избранные лекции по трансфузиологии: Учебное пособие / Ю.В. Таричко, М.А.Бабаев, Н.Г.Дашкова, Г.Н.Щербакова, И.Н.Соловьева и др. - М.: РУДН, 2005.

3. Еременко A.A., Бабаев М.А.. Плазмаферез при системном воспалительном ответе / Под ред. А.А.Рагимова, С.А.Порешиной, ЭЛ.Салимова. - М.: Практическая медицина, 2008. - С. 124.

Статьи и тезисы

4. А.А.Еременко, Н.И.Чаус, Т.П. Зюляева, М.А.Бабаев и др. Случай успешного лечения кардиогенного шока с использованием ВАБК // Анестезиология и реаниматология. -1995. - № 4. - С. 62-63.

5. М.А.Бабаев, А.А.Еременко, Л.И.Винницкий. Первый опыт исследования прокальцитонина у больных с аортокоронарным шунтированием и операциями на грудном отделе аорты // Тезисы докладов ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - М., 2001. - № 3. - С. 125.

6. М.А.Бабаев, А.А.Еременко, Л.И.Винницкий. Взаимосвязь между уровнем гормона прокальцитонина и частотой СПОН и госпитальной летальностью у больных после сердечно-сосудистых операций // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2002.-С. 71.

7. Эффективность плазмафереза в раннем послеоперационном периоде при осложненных кардиохирургических операциях / И.Н.Соловьева, А.А.Еременко, А.А.Рагимов, М.А.Бабаев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - 2003. - Т. 4. - № 11. - С. 332.

8. Влияние плазмафереза на показатели перекисного окисления липидов у больных с синдромом полиорганной недостаточности после кардиохирургических операций / С.А.Порешина, М.А.Бабаев, И.Н.Соловьева, М.Ю.Андрианова, А.А.Еременко, А.А.Рагимов // Тезисы докладов IV международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - М., 2004. -С. 98-99.

9. Влияние плазмафереза на показатели уровня цитокинов у больных с синдромом полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций / С.А.Порешина, М.А. Бабаев, Л.И.Винницкий, А.А.Рагимов и др. // X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сб. тезисов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - М, 2004. - Т.5. - №11.- С. 246.

10. Плазмаферез в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций / С.А.Порешина ,

М.А.Бабаев, А.А.Еременко, А.А.Рагимов, И.Н.Соловьева // МНОАР: Сб. докладов. - М., 2004. - С. 3

11. Плазмаферез в терапии синдрома полиорганной недостаточности после операций на сердце и магистральных сосудах / С.А.Порешина, М.А.Бабаев, А.А.Еременко, А.А.Рагимов, И.Н.Соловьева // Новости анестезиологии и реаниматологии: информационный сборник. - М., 2004. -№4.-С. 36-37.

12. Плазмаферез после кардиохирургических операций / И.Н.Соловьева, С.А.Порешина, М.А. Бабаев, А.А.Рагимов и др. // Восстановительные и органосберегающие операции - главный путь развития хирургии XXI века: Материалы конф. - М„ 2004. - С. 117-118.

13. Эффективность плазмафереза в профилактике и терапии синдрома полиорганной недостаточности после кардиохирургических операций / С.А.Порешина, М.А.Бабаев, И.Н.Соловьева, М.Ю.Андрианова, А.А.Еременко, А.А.Рагимов // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - С. 68-71.

14. Эффективность эктракорпоральных методов детоксикации у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности после кардиохирургических операций / С.А.Порешина, Д.Е.Зорин, И.Н.Соловьева, М.А.Бабаев и др. // Восстановительные и органосберегающие операции -главный путь развития хирургии XXI века: Материалы конф. - М., 2004. - С. 102-103.

15. Влияние плазмафереза на динамику цитокинов и результаты лечения пациентов после кардиохирургических операций / Порешина С.А., Бабаев М.А., Рагимов A.A., Соловьева И.Н., Винницкий Л.И., Адрианова М.Ю // Труды XIII конференции московского общества гемафереза. - М., 2005

16. Еременко А. А., Молочников И.О., Бабаев М.А.,Колпаков П. Е. Внутриаортальная баллонная контрапульсация при остром инфаркте миокарда осложнённым кардиогенным шоком у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 2. - С. 40-44.

17. Плазмаферез после осложненных кардиохирургических операций / Порешина С.А., Бабаев М.А. , Рагимов A.A., Соловьева И.Н., Винницкий Л.И // Труды XIII конференции московского общества гемафереза. - М., 2005

18. Порешина С.А., Соловьева И.Н., Бабаев М.А. Влияние плазмафереза на динамику цитокинов и результаты лечения у пациентов после операций на сердце и магистральных сосудах // Общая реаниматология. - 2005. - № 4. - С. 44-47.

19. Снижение активации системного воспалительного ответа организма у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения / А.В.Яворовский, Б.В.Шабалкин, Бабаев М.А. и др. // Итоги. Результаты научных исследований по программным темам. - М.: РНЦХ РАМН, 2005. - С. 13-25.

20. Активация СВОО при операциях в условиях ИК и методы его снижения у кардиохирургических больных / Бабаев М.А. , С.А.Порешина,

А.А.Еременко, Т.П.Зюляева, Н.А.Трекова // Материалы XIV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Крым-Ялта-Гурзуф, 2006, С. 185-186

21. Бабаев М.А. , Еременко A.A., Винницкий Л.И. Влияние объема кровопотери на возникновение синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при кардиохирургических операциях // Тезисы докладов X Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 2006. - С. 26.

22. Бабаев М.А., Порешина С.А., Рагимов A.A., Соловьева И.Н. Эффективность плазмафереза в профилактике и терапии СПОН после кардиохирургических операций // Материалы XIV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Крым-Ялта-Гурзуф, 2006, С. 64-65

23. Рациональная терапия сердечной недостаточности в условиях ОРИТ / А.А.Еременко, П.Е.Колпаков, М.А.Бабаев, Г.В.Ревуненков // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 7. - С. 21.

24. Современные особенности интенсивной терапии в хирургии / А.А.Еременко, Т.П.Зюляева, Бабаев М.А., П.Е. Колпаков, В.М.Егоров // Материалы заседания МНОАР. - М., 2008

25. Еременко A.A., Зюляева Т.П., Бабаев М.А. , Павлов М.В. Случай успешного лечения синдрома вторичной полиорганной недостаточности, развившегося у больного после комбинированной операции протезирования митрального и аортального клапанов в сочетании с аортокоронарным шунтированием и эндартерэктомией из внутренней и наружной сонных артерий // Анестезиология и реаниматология. - 2009. -№ 4. - С. 58-60.

26. Еременко A.A., Бабаев М.А., Колпаков П.Е. Лечение сердечной недостаточности у кардиохирургических больных с использованием современных технологий // Тезисы ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 24.

27. Еременко A.A., Бабаев М.А. Эффективность норадреналина и мезатона в лечении послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности у кардиохирургических больных // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - № 2. - С. 54-58

28. Бабаев М.А., Еременко A.A., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Причины возникновения СПОН после кардиохирургических операций в условиях ИК // Общая реаниматология. - 2010. - Т.6. - № 3. - С. 59-64

29. Бабаев М.А., Еременко A.A., Павлов М.В., Соловьева И.Н. Экстракорпоральные методы детоксикации в терапии СПОН у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения // Материалы Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М., 2010

30. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия во время общей анестезии. Попытка решения проблемы. / Акселерод Б.А., Гулешов В.А.,

Вабишевич А.В., Вяткин А.А., Бабаев М.А. , Трекова Н.А. // Материалы XI сессии МНОАР. - М, 2010. - С. 8.

31. Причины возникновения СПОН после кардиохирургических операций в условиях ИК / Бабаев М.А, Еременко А.А., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. // VIII ежегодный симпозиум «Критические состояния:патогенез, диагностика, лечение»: Тезисы докладов. - Будва, 2010.

32. Успешное лечение пацнента с синдромом вторичной полиорганной недостаточности, развившегося после экстренного протезирования грудной аорты при ее расслоении / Белов Ю.В., Еременко А.А., Бабаев М.А. , Чарчян Э.Н. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 1. - С. 71-74

33. Efficiency of plasmapheresis for preventation and early therepy of myltiple organ dysfunction syndrome / A.Ragimov, Poreshina S., I.So/ovyeva , Babaev M.A. et al. // Vox Sanguinis 24 congress of ISBT. - Cape Town, 2006. - V. 91 (suppl.3). - P. 707.

Тип. РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского РАМН ЗакЛЧ 56 тир-100 экз.

Актуальность проблемы

Развитие кардиоваскулярной хирургии, усложнение оперативных вмешательств и расширение показаний к ним обуславливают рост числа тяжелых послеоперационных осложнений.

Одним из наиболее грозных осложнений является сочетание недостаточно сти* функций различных органов и систем - синдром полиорганной недостаточности (СПОН) (26, 27, 91, 118 ).

Вот уже несколько > десятилетий СПОН остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности.

Летальность при СПОН у кардиохирургических больных регистрируется в более чем 50% случаев и пока не имеет тенденции к снижению.

В странах Западной Европы ежегодно регистрируется более 300-400 тыс. случаев СПОН. В США за последние десятилетия число летальных исходов при данной патологии увеличилось в десятки раз ( 32 ).

По этиологии СПОН подразделяется* на СПОН, возникший в связи с утяжелением какой-либо патологии и ятрогенный СПОН. У больных с операциями на сердце и магистральных сосудах, возникающий в послеоперационном периоде СПОН, чаще всего носит ятрогенный характер.

Главным патофизиологическим фактором для развития СПОН служит дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода ( 4 ).

Несоответствие между высоким уровнем потребления кислорода и относительно низким уровнем его доставки, особенно у пациентов с исходной патологией сердечно-сосудистой системы, ведет к развитию тканевой гипоксии, которая, в конечном итоге, и определяет тяжесть и исход СПОН ( 44 )•

СПОН проявляется однотипностью патологических изменений независимо-от характера патологического процесса и особенностейv этиологического фактора.

В настоящее время следует признать доказанным, что пусковым механизмом многообразных причин развития СПОН является системный воспалительный ответ (СВО). Патогенез этого состояния сложен и включает как плазменные, так и клеточные компоненты. Основная* роль принадлежит активации системы комплемента, фибринолиза, каллекреин-кининового каскада с последующей активацией и дегрануляцией нейтрофилов, высвобождением протеаз и активных радикалов, кислорода, а также синтезу различных про- и противовоспалительных цитокинов активированными моноцитами и эндотелиальными клетками.

Лежащая-в основе СПОН системная воспалительная реакция* (СВР) до»сих пор- остается предметом пристального* изучения*. Несмотря на то, что эффекты« многих медиаторов, воспаления уже известны, остается много других агентов воспаления, которые даже не идентифицированы. Не решенным продолжает быть вопрос о» взаимодействиях между этими медиаторами и другими показателями-гомеостаза, которые представляют собой очень тонкие реакции* на уровне сыворотки и тканей и в значительной мере определяют исход СПОН.

Значительное место в литературе занимает вопрос о возникновении'СВР, а в последующем СПОН, у больных, перенесших искусственное кровообращение (ИК)( 105, 108, 115, 119)

При ИК, неизбежно происходит контакт крови с поверхностью чужеродных материалов, что приводит к активации системы комплемента, коагуляции и фибринолиза. Этим же процессам способствует травма клеточных элементов крови, в особенности тромбоцитов и нейтрофилов.

Активированные нейтрофилы и выделяемые ими вещества играют ключевую роль в развитии синдрома, получившего название «Whole body inflammatory reaction after cardiopulmonary bypass» , то есть «ситемная воспалительная реакция после ИК» ( 108 ).

Возможные причины возникновения послеоперационной полиорганной недостаточности достаточно многообразны. Основными из них являются: длительный период искусственного кровообращения;. массивная, кровопотеря, внутрисосудистыш гемолиз, ДВС-синдром, шоки различной,' этиологии? и синдром; острого повреждения легких ( 91, 128). Данные осложнения; встречаются в 3 - 5%<случаев:

Наличие СПОН значительно? ухудшает прогноз; у кардиохирургических больных. Наиболее часто отмечаются5 сердечная или сердечно-сосудистая недостаточность,, нарушение1 оксигенирующеш функции^-легких, печеночно-почечная недостаточность,, постгипоксическое: повреждение' центральной нервной системы (ЦНС), реактивный' панкреатит, нарушения^ в системе коагуляции; угнетение иммунитета, синдромжишечной; недостаточности.

Согласно современным представлениям о СПОН, поражение всех заинтересованных систем органов происходит параллельно. Степень повреждения различных систем органовгможет различаться, что в значительной мере* зависит от их исходного^ состояния ^ и; функциональной способности. Оочетанное поражение различных систем организма значительно утяжеляет состояние пациента.

Летальность при СПОН! во многом^ зависит от числа вовлеченных в патологический процесс систем органов. Увеличение числа пораженных систем органов определяет процент летальных исходов.( 1, 32, 35)

Особое место в исследованиях СПОН придается клинико-лабораторной диагностике. Большинство используемых в\ повседневной: практике, лабораторных тестов, позволяют лишь судить о степени выраженности СИОН и не могут являться маркерами СПОН.

Выявление максимально ранних маркеров проявлений СПОН: позволяет наиболее своевременно диагностировать развитие этого синдрома и начать его комплексную терапию.

В последние годы особое внимание отдается разработке способов объективной оценки тяжести состояния пациентов. Для этого на основе мультифакторного анализа были созданы различные оценочные шкалы тяжести состояния. Данные шкалы позволяют более объективно и рационально оценить состояние' больного,- эффективность проводимой": терапии- и более* планомерно расходовать »материальные затраты. Однако, большинство; ныне: существующих шкал далекий от полного; совершенства и могут применяться; только? при определенных: патологиях; (3 2).

Методы- профилактики? и лечение СПОТТ достаточно сложны и многообразны. Лечение СПОН требует комплексного подхода; с включением как.технических, так и фармакологических^ средств защиты. (48'^ 57, 91, 92, 115).

Основными задачами при лечении СПОН являются: снижение влияния интраоперационных факторов!риска; ( длительное ИК, массивная- кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение системы коагуляции ), оптимизация транспорта и потребления;: кислорода, нутритивная; поддержка^ иммунокоррекция, коррекция гиперметаболизмаш.синдрома,кишечнойшедостаточности,. экстракорпоральная детоксикация.

Используемые; технические методы и фармакологические, средства коррекции СПОН; при операциях, в условиях ИК, требуют дальнейшего изучения и; систематизации. :

Таким образом;, изучение причин? возникновения СПОН, механизмов» его • развития, ранняя диагностика у такой специфической группы, больных, как пациенты, перенесшие кардиоваскулярные операции, позволит снизить риск возникновения- послеоперационных осложнений и разработать эффективные схемы их профилактики и лечения.

Целью исследования явилось изучение этиологии, патогенеза-; клинико-лабораторной диагностики и методов профилактики и лечения; синдрома полиорганной недостаточности у больных после кардиоваскулярных. операций в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Выявить периоперационные причины возникновения СПОН в послеоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми операциями в условиях ИК;

2. Изучить уровень про- и противоспалительных цитокинов у больных со СПОН в послеоперационном периоде;

3. Изучить баланс про- и противоспалительных цитокинов при различных интраоперационных осложнениях, приводящих к развитию СПОН;

4. Изучить основные клинико-лабораторные показатели у больных со СПОН в послеоперационном периоде;

5. Сравнить клинико-лабораторные показатели у больных с различными причинами возникновения СПОН;

6. Провести сравнительную оценку частоты возникновения СПОН, степени тяжести и послеоперационной летальности у больных со СПОН при различных видах кардиохирургических вмешательствах.

7. Разработать методы профилактики и ранней терапии СПОН после операций в условиях ИК.

Научная новизна

В настоящей работе представлены результаты комлексного изучения причин возникновения СПОН, механизмов его развития, послеоперационного течения, методов профилактики и лечения у больных после кардиоваскулярных операций.

Работа обобщает результаты отдела хирургии сердца РНЦХ РАМН за период с 1998 по 2008 год.

В процессе исследования выявлены основные причины возникновения СПОН после кардиоваскулярных операций в условиях ИК. Дана оценка влиянию таких интраоперационных осложнений, как длительный период ИК, синдром массивной кровопотери и гемотрансфузии, периоперационный инфаркт миокарда и кардиогенный шок, аллергические реакции, ДВС-синдром, острый внутрисосудистый гемолиз крови и острое повреждение легких.

В процессе исследования изучены основные механизмы активации СВОР, на основании анализа уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10). Рассмотрен баланс их взаимодействия при различных интраоперационных осложнениях.

В' работе приведена характеристика и рассмотрена динамика изменений основных клинико-лабораторных показателей у больных со СПОНг после оперативных вмешательств< в условиях ИК. Исследованы реакции иммунной системы и нейроэндокринной систем, активации процессов перекисного окисления липидов и системы гемокогуляции, биохимических параметров крови,при СПОИ.

Проведен сравнительный анализ частоты возникновения.СПОН и тяжести состояния пациентов приразличных кардиоваскулярных операциях.

Рассмотрены варианты клинического течения СПОН в послеоперационном периоде в зависимости от количества пораженных систем органов: •

Проанализировано. влияние возраста больных на течение послеоперационного периода после кардиоваскулярных операций.

Рассмотрена1 зависимость степени тяжести поражения систем органов в послеоперационном периоде от интраоперационных осложнений.

Представлен комплекс профилактических и лечебных мероприятий, используемых в раннем послеоперационном периоде для коррекции СПОН.

Практическая значимость

Определены основные периоперационные причины возникновения СПОН в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и магистральных сосудах в условиях ИК.

На основании изучения уровня и баланса про- и противовоспалительных цитокинов показана зависимость их уровня от длительности ИК и температурного режима перфузии. На основании степени активации^ СВР рассмотрены различные режимы перфузии при ИК.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование мониторирования» уровней ИЛ 6 и ИЛ 10 в сыворотке крови для выявления угрозы возникновения.и течения СПОН, а также эффективности методов его коррекции.

Дисбаланс между системами про- и противовоспалительных цитокинов позволяет судить о выраженности СВРО и последующей < тяжести течения" СПОН.

Полученая корреляционная^ зависимость между уровнем провоспалительного ИЛ 8 и индексом оксигенации, позволяет рекомендовать использование значений данного интерлейкина как тест-маркераь нарушения оксигенирующей функции легких в послеоперационном периоде.

Определение активности процессов перекисного окисления липидов, уровня средних молекул и интенсивности хемилюминсценции, позволило более четко оценить уровень дисфункции, метаболических процессов и степень эндогенной интоксикации.

Изучение клинико-лабораторных показателей позволило выделить различные варианты клинического течения у больных со СПОН, в зависимости от причин возникновения-данного осложнения.

Определение изменений иммунного^ статуса и лейкоцитарного* индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов в дооперационном периоде и на 2-3 сутки после операции позволяет делать прогноз о течении и исходе СПОН.

На основе изучения концентрации прокальцитонина получена возможность достаточно точной и своевременной диагностики возникновения инфекционных осложнений и наличия СПОН.

Анализ степени тяжести пациентов и уровня послеоперационной летальности позволил выделить группу особенно значимых периоперационных осложнений.

Более пристальное изучение причин возникновения СПОН, позволило отдельно выделить наиболее значимые факторы риска для каждого- типа кардиоваускулярных операций;

Оценка количества* пораженных систем органов не может быть использована как единственный*прогностический- показатель.течения болезни, тем не менее полученные результаты, позволяют рекомендовать использовать этот критерий'В качестве динамического.контроля течения,СПОН.

Проведено изучение влияние возрастного фактора.риска на течение СПОН при различных периоперационных осложнениях.

Основными задачами профилактики и лечения СПОН являются, максимальное снижение влияния интраоперационный> факторов риска ( длительныйт,период ИК, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, нарушение в системе коагуляции ), коррекция!транспорта, и потребление кислорода; ранняя, детоксикационная.терапия при осложненных операциях в условиях РЖ.

Своевременное ( в первые часы после операции ) начало комплексной интенсивной* терапии позволяет избежать развития СПОН, а при развившемся СПОН более быстро, скоррегировать дисфункцию органов, и снизить время пребывания пациентов в отделение интенсивной терапии, и число< летальных* исходов:

Положения, выносимые на защиту

Основными причинами возникновения СПОН являются: комбинация-длительного искусственного кровообращения, и кровотечения, массивное кровотечение, периоперационный ИМ (инфаркт миокарда) и кардиогенный шок (КГШ), анафилактические реакции, ДВС-синдром и синдром острого повреждения легких (СОПЛ), внутрисосудистый гемолиз.

После сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения уровень про- и противотивоспалительных цитокинов значительно повышается, у всех пациентов. У больных со СПОН отмечается дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, за счет преобладания активности провоспалительного звена системного ответа.

При массивной кровопотере (более 20 мл/кг массы тела) у больных со СПОН организм реагирует снижением: обеих пулов цитокинов. При наличии длительного периода, ИК (более 170- мин.), индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов увеличивается за счет повышения« уровня^ цитокинов обеих пулов.

Для больных с операциями; на аорте1 ведущими причинами: возникновения СПОН-являются массивная кровопотеря и/или длительный ИК, а также СОПЛ. У больных с КШ (коронарное шунтирование) преобладает ИМ и/ или КГШ; ДВС-синдром, СОПЛ и длительный период ИК. При операциях на клапанах сердца- и комбинированных операциях, ведущими1 является кровотечение и/или длительный PIK, а также СОПЛ.

Причины возникновения. СПОН, степень тяжести, количество пораженных систем органов, изменения; метаболических, биохимических, иммунологических показателей в отдельности не являются прогностическими критериями течения СПОН., однако, в комплексе могут быть использованы, для динамического наблюдения: ,

Экстракорпоральные методы детоксикация (ЭКМ/ЭКД) должны применяться наиболее рано и использоваться не только как способ лечения, но и как метод профилактики СПОН.

Выбор метода ЭКД необходимо основывать на анализе интраоперационных причин возникновения СПОН и клинико-лабораторных показателях раннего послеоперационного периода. У наиболее тяжелой группы пациентов, с поражением 5-ти и более систем органов, следует применять комбинированную терапию (плазмаферез, ультрагемодиафильтрация).

Апробация работы

Материал диссертации изложен и обсужден на объединенной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РЫЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН: (2010), IV Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения- крови« в. интенсивной терапии» (Москва, 2004), XXIV Конгрессе ISBT (Кейптаун, ЮАР; 2006), конференции «Восстановительные и. органосберегающие. операции;: — главный путь развития хирургии XXI века» Москва, 2004); X, XI и XIHf конференциях Московского, общества гемафереза (2005),, Московском научном! обществе анестезиологов и реаниматологов (2004, 2008, 2010), VI 1,VIII, IX, X и* XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001-2006), XIV Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2006, 2009), X Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006), VIII Ежегодном- Международном: симпозиуме: «Критические состояния: патогенез, диагностика,, лечение»' (Будва, Черногория, 2010), симпозиум, «Экстремальная^, хирургия» ( Красная поляна, Сочи, 2011).

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии<№2, отдела хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Благодарности

Приношу глубокую благодарность своим научным консультантам профессорам Александру Анатольевичу Еременко и Сергей Леонидовичу Дземешкевичу за оказанную помощь в работе, соучастие и внимание к моим научным интересам;

Искренне признателен профессорам Л.И.Винницкому, И.И.Дементьевой, А.А.Рагимову и сотрудникам лабораторий нейро-гуморальной регуляции»: и иммунологии, экспресс-лаборатории, отделению трансфузиологии- за помощь, при выполнении исследований.

Хотелось отдельно отметить труд моих рецензентов д.м.н. А.Г.Яворовско-го и Э.Р.Чарчяна.

Огромную роль в данной работе сыграли научные публикации и непосредственное общение с профессорами М.Б.Ярустовским, Ю.В.Никифоровым, Ю.В.Козловым и А.Б.Степаненко.

Приношу глубокую признательность академику В.А.Сандрикову, д.б.н. М.А.Чарной, к.м.н. С.А.Порешиной, И.Н.Соловьевой за оказанную помощь при работе над диссертацией.

Выполнение диссертации было невозможно без участия сотрудников отделения кардиореанимации и интенсивной терапии 2 и отделения кардиоанестезиологии.

4.1.3.Результаты исследования средних молекул, перекисного окисления липидов и хемилюминесценции.

В таблице 9 показано изменение показателей активации процессов перекисного окисления липидов, концентрация токсинов средней молекулярной массы и хемилюминисценции после оперативных вмешательств у больных с развитием СПОН после операций с ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные наиболее значимые причины возникновения СПОН, в последующем чаще других приводящие к летальным исходам ( КГШ -78%, массивное кровотечение и длительный ИК с кровотечение - 63%, анафилактический шок - 50%, аллергические реакции реакции - 40% ), позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода и способствуют выработке оптимальной тактике лечения.

2. Мониторинг степени тяжести состояния необходимо включить в рутинную практику ведения больных после кардиоваскулярных операций. Следует учитывать, что при поражении 3-х систем органов летальность составляет 13 %, 4-х систем -31%, 5-ти систем - 47 %, 6-7 систем - 70 %.

3. Полученные результаты позволяют рекомендовать использовать мониторинг ИЛ 6, ИЛ 10 и интенсивности хемилюминисценции в клинической практике у больных после кардиоваскулярных операций для оценки тяжести поражения организма и течения послеоперационного периода.

4. Исследование иммунного статуса ( в до операционном периоде ), ЛИИ, уровня прокальцитонина и С-реактивного белка в динамике позволяет прогнозировать и предупреждать развитие инфекционно-воспалительных процессов при СПОН.

5. У пациентов со СПОН через 6 часов после операции отмечается увеличение уровня лактата артериальной крови в 6-7 раз. В отличие от пациентов без развития СПОН, где через 24 часа уровень лактата снижается до нормальных значений, у пациентов со СПОН он остается выше нормы. Максимальное значение лактата наблюдается у пациентов с кардиогенным шоком и при длительном ИК и кровопотере.

6. Необходимо учитывать, что нарушения в системе ЖКТ после кардиоваскулярных операций проявляются в 75 % случаев и выражаются парезом кишечника и возникновением геморрагичесого гастрита, стресс-язв и кровотечений, в связи с чем в терапию необходимо включить агрессивную защиту, включающую деконтаминацию кишечника, дренирование ЖКТ, применение Н2-блокаторов, ингибиторов протоновой помпы, раннее энтеральное питание.

7. Нарушения в ЦНС, возникающие в 69 % наблюдений, выражаются метаболической энцефалопатией ( 93 % ), эпилептическими расстройствами ( 4 % ) и ОНМК ( 3 % ), в связи с чем необходимо раннее применение антигипоксатов, антиоксидантов и препаратов улучшающих метаболизм мозга.

8. Снижение влияния интраоперационных факторов риска развития СПОН включает в себя: снижение длительности ИК менее 170 мин., максимальное снижени объема кровотечения и гемотрансфузии.

9. Каждый из методов ЭКД имеет свои показания: при тяжелом СПОН ( 13,5 баллов и более по шкале Маршалла) и поражении 5-6 систем органов показано применение комбинированных методов экстракорпоральной детоксикации.

10. При применении комбинированной терапии длительность УГДФ должна быть не менее 80 часов, а число сеансов ПФ не менее 3-х.