Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром люмбоишиалгии после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофических заболеваниях позвоночника

На правах рукописи

МИНКИНА ИЛЬСИЯ ШАМИЛЕВНА

СИНДРОМ ЛЮМБОИШИАЛГИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ПОЯСНИЧНЫХ И КРЕСТЦОВЫХ КОРЕШКОВ ПРИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003488888

Казань - 2009

003488889

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Радий Германович Есин Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор.

Валерий Иванович Данилов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Альфред Ризванович Гайнутдинов доктор медицинских наук, доцент Эдуард Закирзянович Лкупов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита состоится « И » ^ИЛЛОРЛ 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДНО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларкжова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Алгические синдромы различной этиологии являются одной из актуальных проблем современной медицины (Крыжановский Г.Н., 2003; Кукушкин М.П., 2003; Подчуфа-рова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В., 2003; Данилов А.Б., 2008; Wil-liam-Cordell H., Kelly К.К., Giles К. et al., 2002; Thomas E., Peat G., Harris L. et al., 2004; Tunks E.R., Crook J., Weir R., 2008). По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией (Голубев B.JL, 2000). В течение жизни около 70-80% людей испытывают хотя бы один эпизод боли в спине (Harwood M.I., Smith В J., 2005). Боль в спине является социально значимой проблемой из-за высокой распространенности и больших экономических потерь для общества. В 15-20% острая боль в спине трансформируется в хроническую (Алексеев В.В., 2002; Павленко С.С., 2007; Кукушкин M.JL, 2008). Боль в спине является одной из наиболее частых причин утраты трудоспособности у лиц разного возраста, у 10-20% пациентов происходит инвалидизация (Подчуфа-рова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В., 2003). В США боль в поясничной области представляет самую частую причину временной утраты трудоспособности и вторую по частоте причину обращения к врачу (Cohen R.I., Chopra P., Upshur С., 2001), а каждый второй житель планеты ощущает клинические проявления мышечно-скелетной боли (Проценко В.Е., 2000; Borenstein D., 2000).

Дискогенная боль является одним из самых тяжелых и трудно-курабельных патогенетических вариантов боли в спине, ибо сочетает ноцицептивную и нейропатичекую боль с быстрой инвалидизацией пациента из-за значительного ограничения его в двигательной активности. При неэффективности консервативной терапии диско-радику-лярного конфликта оправданным является хирургическое удаление грыжи диска. Вмешательства по поводу дегенеративных поражений позвоночника на поясничном уровне в развитых странах составляют 20-70 операций на 100 000 населения в год (Евсюков A.A., 1999; Cadoux-Hudoson Т.А., 1996): Только в США ежегодно подвергаются дискэктомии более 150 000 больных в связи сналичием у них боли в поясничной области (Cadoux-Hudoson Т.А., 1996): v

Однако после операции боль; нередко рецидивирует, имитируя дооперационную боль. В англоязычной5 литературе наиболее часто используется термин Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) - «син-

Г

дром неудачной операции на позвоночнике», когда, несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение боли, она сохраняется в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. Данный синдром, приводящий к постоянной боли после операции на поясничном отделе позвоночника, Достаточно распространен (Manchikanti L., Singh V., Cash К.А., Pampati V., 2009). В современной литературе также встречается термин «постдискэктомический синдром» (Матвеев В.И., Глущенко A.B., 2005; Cadoux-Hudoson Т.А., 1996). Рецидив боли после операции отмечают от 5 до 50% оперированных больных (Гельфенбейн М.С., 2000; KoesB.W., van Tuld-ег M.W., van der WindtW.M., Bouter L.M., 1994; Carragee E.J., Han M.Y., SuenP.W., Kim D„ 2003; Saruhashi Y., Omura K., Miyamoto К. et al., 2004). Причинами рецидива боли считают ошибку при определении уровня локализации грыжи, ее неполное удаление или просмотр мигрировавших свободно лежащих фрагментов грыжи, неадекватную декомпрессию сосудисто-нервных образований при первичном вмешательстве, во многом зависящие от опыта хирурга, рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве, рецидив грыжи межпозвонкового диска, стеноз, дегенерацию смежных сегментов, внутреннее разрушение диска (Бикмуллин Т.А., 2002; Kayaoglu C.R., Calikoglu С., Binler S., 2003; Manchikanti L., Singh V., Cash К. A., Pampati V., 2009). Ежегодные расходы при реоперациях по поводу послеоперационной люмбоишиалгии в среднем составляют 36 164 доллара, а ежегодная стоимость консервативного лечения -23 835 долларов в год, при этом они оказываются эффективными у 47% пациентов (Шабалов В.А., Исагулян Э.Д., 2008).

Большинство врачей, занимающихся миофасциальной патологией, успешно работают с пациентами с «синдромом неэффективного хирургического вмешательства на пояснице». Операция приводит к успешному восстановлению рефлексов и уменьшает слабость, однако остаточная и иногда очень сильная боль сохраняется из-за отсутствия терапии миофасциального болевого синдрома (Фергюсон Л.У., Гер-вин Р., 2008). По мнению И.В. Кузнецова, O.A. Черненко (2006), вероятность появления рецидивных грыж в сроки до 5 лет после операции составляет менее 5%, в то время как хронические болевые синдромы возникают у 15-30% оперированных пациентов.

Таким образом, рецидив боли после хирургического лечения патологии межпозвонковых дисков поясничного отдела является акту-

альной клинической проблемой, в решении которой используются как консервативные, так и хирургические методы ввиду отсутствия единой тоЧкй зрения на патогёнез страдания. Приходится согласиться с мнением В.Ф. Кузнецова (2004), что ей не уделяется должного внимания в клинической практике, так как многие рекомендуемые методы ее лечения либо малоэффективны, либо весьма Дороги (Шаба-лов В.А., Исагулян Э.Д., 2008).

'' Цель исследования: выяснение пр'й'Чин рецйдй'ва 1 синдрома люмбоишиалгии у пациентов, перенесших'кирургйчёскую" декомпрессию поясничных и крёстцовых' корв'шков! пр^Дистрофических поражениях позвоночника, оптимизация методов лечения данного синдрома. - • ■ , : - ■

Задачи исследования:

1. Выявить причины боли, пронести ее количественную оценку и нейройсихологическоё тестирование (оценку симптомов депрессии и тревбги) у пациентов с компрессией поясничных и/или крестцовых корешков в доопёрационном периоде.

2. Определить причины (структуру) болевого синдрома' у пациентов, перенесших оперативную декомпрессию поясничных й/или крестцовых корешков, с рецидивом люмбоишиалгии.

3. Выявить связь депрессии и тревоги с рецидивом послеоперационной люмбоишиалгии.

4. Обосновать методы патогенетической терапии синдрома: послеоперационной люмбоишиалгии.

Научная новизна. Определена структура болевого синдрома у пациентов, перенесших операцию по поводу декомпрессии Поясничных и крестцовых корешков при дистрофических заболеваниях позвоночника. , ■

Установлено, чтб" послеоперационный болевой синдром1 имеет ноцицептивный компонент, обусловленный наличием миогённых триггерных зон, кожных зон аллодинии, сформировавшихся в доопёрационном периоде в условиях компрессионной радйкулопатии, и наличием зон гипералгезии послеоперационного рубца. Невропатический компонент послеоперационной люмбоишиалгии обусловлен туннельными нейропатиями и нейропатической болью из послеоперационного рубца.

Установлено, что рецидив болевого синдрома «по проторенному пути» с имитацией дооперационной боли происходит у пациентов, имевших до операции симптомы депрессии и тревоги. Таким обра-

зом, расширены представления о коморбидности хронической боли, депрессии и тревоги на примере послеоперационного болевого синдрома. Выявлена значимость депрессии и тревоги в оформлении клинической картины послеоперационной боли.

Предложена патогенетически обоснованная схема лечебных мероприятий при лечении синдрома послеоперационной люмбоишиал-гии.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечение синдрома люмбоишиалгии после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофических поражениях позвоночника.

Разработаны дифференцированный подход лечения пациентов с синдромом люмбоишиалгии после нейрохирургического вмешательства и методы профилактики послеоперационной боли.

Результаты исследования могут быть использованы при выработке медико-экономических стандартов лечения послеоперационной боли после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков, а также при разработке программ терапии и оснащения лечебных отделений и отделений реабилитации, занимающихся лечением данной группы пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» МЗ РТ, ГМУ «Республиканская клиническая больница № 2» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Боль в спине и мйофасциальные синдромы» (Казань, 2006), IV Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2006), XIV Российской научно-практической конференции «Невропатическая боль» (Казань, 2008), Республиканской научно-практической конференции «День невролога» в рамках 14-й международной специализированной выставки «Волгаздравэкспо» (Казань, 2009), XV Российской научно-

практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009), совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 241 источник, из них 106 работ отечественных авторов и 135 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях компрессионной радикулопатии происходит формирование миогенных триггерных зон и кожных зон аллодинии, клинически не актуальных при наличии диско-радикулярного конфликта.

2. Послеоперационная люмбоишиалгия, имеющая ноцицептив-ный и нейропатический компоненты, имитирующая дооперационную корешковую боль, обусловлена наличием миогенных и кожных локу-сов первичной и вторичной гипералгезии, туннельными нейропатия-ми, болью из послеоперационного рубца.

3. Рецидив люмбоишиалгии после оперативного вмешательства происходит по «проторенному пути» у пациентов, имеющих симптомы депрессии и тревоги.

4. В лечении пациентов с послеоперационной люмбоишиалгией должны применяться для лечения боли и коморбидных расстройств -антидепрессанты, местные анестетики, а для устранения миогенных триггерных зон - кинезотерапия с обязательной коррекцией двигательного стереотипа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование. Настоящая работа основана на анализе результатов клинического и инструментального обследования пациентов, проведенного на базе кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», ГУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» МЗ РТ, нейрохирургического отделения ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, нейрохирургического отделения ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ, неврологического отделения ГМУ «Республиканская клиническая больница № 2» МЗ РТ с 2004 по 2009 годы.

Основу данной работы составили результаты обследования 80 пациентов в возрасте от 20 до 72 лет с компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатией, перенесшие операцию деком-пресии поясничных и/или крестцовых корешков. Группу сравнения составили 20 человек контрольной группы - здоровые лица, у которых также проведены неврологический осмотр, пальпаторное исследование триггерных зон, тензоальгометрия, нейропсихологическое тестирование. В контрольную группу были включены лица без клинически актуальной соматической патологии и заболеваний опорно-двигательного аппарата, не имеющие клинических признаков депрессии и тревоги, регулярно (не менее 2-3 раз в неделю) занимающихся физической культурой.

Методы исследования. Для решения поставленных задач проводилось комплексное обследование пациентов, включавшее стандартный неврологический осмотр, пальпаторное исследование триггерных зон, нейропсихологическое исследование, инструментальное исследование порогов боли и порогов переносимости боли на механический стимул (тензоальгометрия), магнитно-резонансную томографию. Исследование проводилось до и после проведения оперативного вмешательства.. Минимальная длительность наблюдения всех пациентов составила 2 года.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза с уточнением локализации боли, ее характера, давности симптомов, наличия факторов, способствующих появлению, облегчающих и усиливающих боль, результатов предшествовавшего лечения и его эффектив-

ности. Стандартное неврологическое обследование проводилось для исследования наличия или отсутствия симптомов радикулопатии, проявляющейся сенсорными,.моторными и тазовыми нарушениями.

Для обнаружения миогенных триггерных зон (МТЗ) использовался метод пальпаторного исследования (Заславский Е.С., 1976; Левит К., ЗахсеЙ., Янда В., 1993; Хабиров Ф.А.,: Хабиров P.A., 1995; Иваничев Г.А., 2000; Хабиров Ф.А., 2001 ; Travcll J.G., Simons D.G., 1983). После палытаторной диагностики локализации и размеров МТЗ проводилась прессура для вызывания отраженной боли, и сравнения паттерна отраженной боли с жалобами пациента. Частым феноменом, сопутствующим МТЗ, является так называемый панникулит или це-люлалгия (МеньР., 2004; Boos R., 1971; Travell J.G., Simons D.G., 1983). Феномен проявляется утолщением кожной складки и острой болью при попытке ее повернуть (это основная манипуляция при обследовании пациентов на наличие феномена). Кроме этого зона измененной кожи выявлялась при скользящей пальпации (феномен «прилипания кожи»). Проводилось исследование для выявления наличия указанных изменений кожи и их локализации.

Тензоальгометрия. Сущность метода заключается в регистрации минимальных и максимальных болевых ощущений при давлении на ткани. Порог боли (ПБ) определяется как минимальное болевое ощущение, которое можно распознать, порог .переносимости боли (ППБ) - как наибольший уровень боли, который можно выдержать (Василенко A.M., 1997). При тензоальгометрии значение порогов выражается в единицах силы давления (кг), отнесенных к единице площади (см2).

Мы использовали набор механических тензоальгометров производства «Wagner Instruments» (США) со сменными насадками площадью 1 см2 (для определения ПБ и ППБ мышц) и 1 мм2 (для определения ПБ и ППБ кожи). Исследование в каждой точке проводилось трижды с интервалом 3-4 минуты, в расчет принималось среднее значение второго и третьего измерений.

Нейропсихологические методы исследования. Для оценки боли использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см с нанесенными на нее миллиметровыми делениями, начальная точка линии означает отсутствие боли, конечная - невыносимую боль. От пациента требовалось отметить уровень боли точкой на предполагаемой прямой.

Для многомерной оценки боли использовался вариант Мак Гил-

ловского болевого опросника, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ имени М.В. Ломоносова и ЦИТО имени H.H. Приорова (Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др., 1986). Определяли индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной (ИЧВД сенс.), аффективной (ИЧВД афф.) шкале и суммарный (ИЧВД сумм.), ранговый индекс боли (РИБ) по сенсорной (РИБ сенс.), аффективной (РИБ афф.) шкале и суммарный (РИБ сумм.), интегративную оценку боли по эвалюа-тивной шкале.

Для диагностики нейропатической боли использовался опросник DN4 (Bouhassira D., Attal N., Alehaar H. et al., 2005), состоящий из 4 частей, 10 вопросов. При ответе «да» на 4 и более вопросов вероятность нейропатической боли составляла 86%. Кроме того, в дополнение к опроснику оценивались слова-дескрипторы, характерные для нейропатической боли, клинические признаки поражения соматосен-сорной системы. Симптом Ласега квалифицировался как признак нейропатической боли, если при его вызывании возникала простреливающая боль в дерматоме.

Для оценки депрессии использовали шкалу Гамильтона - HDRS (Hamilton М., 1967). Для самостоятельной оценки пациентом своего состояния использовали шкалу самооценки депрессии Цунга -ZSRDS (Zung W.W.K., Durham N.C., 1965). Для оценки тревоги использовали шкалу Гамильтона - HARS (Hamilton М, 1959), а также проводили самооценку тревоги по шкале Цунга - ZARDS (Zung W.W.K., 1971).

Магнитно-резонансная томография. Всем пациентам до проведения оперативного вмешательства проведена магнитно-резонансная томография на томографе фирмы «SIEMENS» Magnetom Symphony (1,5Т). После проведения оперативного вмешательства МРТ проводилось пациентам в случае возобновления болевого синдрома для исключения рецидива грыжи межпозвонкового диска.

Для исключения заболеваний, способных вызвать или отягощать поясничную боль, всем пациентам проводилось стандартное исследование соматического статуса, включавшее общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, рентгенографию органов грудной клетки, проводилось исследование почек, мочевого пузыря, мужчинам - предстательной железы, женщинам - яичников и матки.

Статистический анализ. Статистический анализ и обработка материалов проводилась в программе BIOSTATISTICA (операционная

система Windows). Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD), статистически значимыми считались различия при р<0,05. Использовался критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и парный критерий Стыодента для нормальных распределений. С целью выявления связи между количественными признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты обследования лиц контрольной группы совпадают с ранее проведенными исследованиями (Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003): существуют тендерные различия в ПБ и ППБ: женщины имеют более низкие пороги. МТЗ и КЗА у лиц контрольной группы не обнаруживались.

Всего с синдромом люмбоишиалгии обследовано 80 пациентов, из которых было 46 (57,5%) мужчин и 34 (42,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 48,6±12,3 года, мужчин - 54,0±12,0 года, женщин - 44,6±11,2 года. Средняя длительность болевого синдрома составляла 17,4±3,5 месяца. Длительность последнего обострения боли в поясничном отделе позвоночника составляла от 1 месяца до 10 лет. Клинически синдром люмбоишиалгии характеризовался болью в пояснично-крестцовой области, ягодице и нижней конечности. У пациентов отмечалось наличие клинической картины стойкой компрессии спинномозговых корешков, консервативно некурабельной.

Всем пациентам до оперативного вмешательства проведена магнитно-резонансная томография: грыжа межпозвонкового диска как причина радикулопатии диагностирована у 85% пациентов. Наиболее частая локализация грыжи межпозвонкового диска отмечена на уровне LIV-LV (52% случаев грыжевой компрессии), LV-SI (45% случаев). На уровне LIII-LIV грыжа межпозвонкового диска диагностирована в 3% случаев. По результатам послеоперационной оценки ком-примирующих факторов у остальных 15% пациентов причиной ради-кулярной компрессии являлись гипертрофированная желтая связка, врожденный стеноз позвоночного канала, остеофиты тел позвонков, а также сочетание этих факторов с протрузиями межпозвонковых дисков, которые вызывали стойкую компрессию поясничных и крестцовых корешков.

При неврологическом осмотре пациентов выявлены признаки радикулопатии S1 в 57% случаев, L5 - в 45%, L4 - в 31%, L3 - в 1%

случаев соответственно. Тендерных различий, достигших статистической значимости по уровню поражения, выявлено не было (р<0,05). Монорадикулопатия отмечена у 66 (82%) пациентов, бирадикулярная компрессия - у 14 (18%) пациентов. Односторонняя люмбоишиалгия установлена у 58 (72,5%) пациентов, двустороннюю локализацию боли отметили 22 (27,5%) пациента. Нарушение функции тазовых органов в форме задержки мочеиспускания и недержания выявлены у 19 пациентов с радикулярным синдромом длительностью более 8 месяцев.

Исследование МТЗ с помощью пальпации и тензоальгометрии показало, что они формируются как на стороне радикулярной компрессии, так и на здоровой стороне. Наиболее часто МТЗ у мужчин встречались в m. semimembranosus (17 человек), т. semitendinosus (17 человек), т. soleus (15 человек), т. biceps femoris (16 человек), реже в т. gastrocnemius (12 человек), т. peroneus longus (11 человек), т. gluteus minimis (9 человек), т. gluteus maximus (8 человек), т. rectus femoris (8 человек), т. gluteus medius (7 человек), т. tensor fasciae latae (7 человек), т. erector trunci (pars thoracolumbalis) (7 человек), еще реже в т.т. adductores femoris (5 человек), т. tibialis anterior (5 человек), т. iliopsoas (4 человека), т. quadratus lumborum (1 человек). У женщин наиболее часто МТЗ формировались в m. biceps femoris (14 человек), т. semimembranosus (13 человек), т. semitendinosus (13 человек), т. gluteus minimis (12 человек), реже в т. soleus (9 человек), т. erector trunci (pars thoracolumbalis) (8 человёк), т. gluteus maximus (8 человек), т. quadratus lumborum (8 человек), т. gastrocnemius (7 человек), т. gluteus medius (6 человек), еще реже в т. peroneus longus (5 человек), т.т. adductores femoris (4 человека), т. rectus femoris (4 человека), т. iliopsoas (1 человек), т. tensor fasciae latae (1 человек).

Наиболее активные триггерные зоны формировались в m. biceps femoris, т. rectus femoris, т. soleus, т. semimembranosus, т. semitendinosus (отличия ПБ и ППБ от показателей группы контроля статистически значимы при р<0,001), менее активные в m. erector trunci (pars thoracolumbalis), т. gastrocnemius, т. gluteus maximus, medius, minimis, m. peroneus longus (отличия от показателей группы контроля статистически значимы при р<0,01) и в m.m. adductores femoris, m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, m. tensor fasciae latae, m. tibialis anterior (отличия от показателей группы контроля статистически значимы при р<0,05).

Во всех исследованных мышцах в условиях формирования ра-дикулярного болевого синдрома снижались ПБ и ППБ, снижение ППБ происходило в большей степени чем ПБ, то есть уменьшение интервала давления от боли до непереносимой боли. Оба показателя в большей степени снижались у женщин, но статистической значимости эти различия не имели. ПБ, ППБ статистически значимо отличались от показателей группы контроля с обеих сторон, но на стороне радикулярной компрессии статистическая значимость отличий была выше, чем на здоровой стороне (р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Кожные зоны аллодинии (КЗА) обнаружены у всех обследованных пациентов, они локализовались соответственно дерматому ком-иремированного корешка и в зонах отраженной боли от МТЗ. Установлено, что у женщин чаще наблюдалось наличие КЗА; чем у мужчин (59% и 32% соответственно). В обеих подгруппах варианты центральной и периферической сенситизации в происхождении КЗА встречались со статистически незначимыми различиями в частоте (таблица I).

Таблица 1

Результаты кожной альгометрии у пациентов до операции (давление насадкой 1 мм2)

Мужчины (п=46) Женщины (п=34)

КЗА есть п=15(32%) КЗА нет п=31 (68%) КЗА есть п=20 (59%) КЗА нет п=14 (41%)

ЦС п=7 (47%) ПС п=8 (53%) ЦС п=10 (50%) ПС п=10 (50%)

ЦС - центральная сенситизация, ПС - периферическая сенситиза-ция, п - количество пациентов, в скобках - процент от общего количества в вышеуказанной подгруппе

ПБ и ППБ МТЗ и КЗА были ниже на стороне радикулярной компрессии, по сравнению со здоровой стороной, то есть триггерные зоны на стороне радикулярной компрессии были более «активны», чем на здоровой стороне. Но эти МТЗ и КЗА до операции не определяют тяжесть клинической картины. Ее определяет нейропатическая боль вследствие радикулопатии, подтверждаемая 4 и более положительными ответами по опроснику ОК4, а также характерными вер-

бальными дескрипторами у всех пациентов и клиническими признаками поражения соматосенсорной системы. Приоритет вертеброген-ной компрессии корешка в дооперационном периоде подтверждается также характером провоцирующих и облегчающих боль ¡ факторов. Известно, что миогенная боль наиболее интенсивна при .первых движениях после покоя, а по мере продолжения двигательной активности она уменьшается. В дооперационном периоде явно превалировал компрессионный фактор, так как покой (особенно горизонтальное положение) приносил облегчение пациентам (боль уменьшалась), первые движения после покоя были умеренно болезненны, а вот продолжение двигательной активности вызывало прогредиентное нарастание интенсивности боли, вынуждающей пациентов на определенном этапе прекратить двигательную активность.

Таблица 2

Результаты тестирования по опроснику Мак Гилла пациентов с люмбоишиалгией до операции

Тендерные подгруппы Индекс числа выбранных дескрипторов Ранговый индекс боли Эвалюа-тивная шкала

Сенсорный (М±8Б) Аффективный (МгЬББ) Сенсорный (М^ББ) Аффективный (М±БО) (ШЭО)

Мужчины (п=46) 7,13±3,09 3,76±1,37 14,46±6,6 7,37±3,33 2,80±1,3

Суммарный 10,89±3,89 ••• 21,83±8,29 —

Женщины (п=34) 7,09±3,80 4,24±1,48 • •• 18,24±11,07 • •• 9,15±3,92 3,18±1,9 • •

Суммарный 11,33±5,11 ••• 27,39±13,88 •••

Различия между мужчинами и женщинами статистически значимы • - при р<0,05, •• - при р<0,01, ••• - при р<0,001

Тестирование пациентов с люмбоишиалгией по опроснику Мак Гилла (таблица 2) показало, что по количеству сенсорных и аффективных дескрипторов, выбранных пациентами для описания своей

боли, значимых отличий между мужчинами и женщинами по этим показателям не выявлено. Ранговый индекс боли превалировал у женщин (27,39± 13,88 у женщин, 21,83±8,29 у мужчин при р<0,001). По эвалюативной шкале оценка боли показала, что женщины (3,18±1,19) воспринимают свои болевые ощущения при грыжах поясничного отдела позвоночника немного тяжелее, чем мужчины (2,80±1,03) (р<0,01).

Интегративная оценка боли по ВАШ показала, что женщины более тяжело оценивали свою боль (72,0±9,7 балла), чем мужчины (67,0±19,0 балла) и эти различия статистически значимы (р<0,01).

У женщин также отмечено незначительное превалирование депрессии и тревоги по сравнению с мужчинами до проведения оперативного вмешательства при синдроме компрессионной радикулопа-тии, но статистической значимости по этим показателям не выявлено (по шкале ZSRDS 0,50±0,16 у женщин, 0,48±0,10 у мужчин при р>0,05; по шкале ZARDS 0,52±0,13 у женщин, 0,51±0,12 у мужчин при р>0,05). Таким образом, при наличии длительного болевого синдрома и неэффективности консервативного лечения у пациентов обеих групп (и у мужчин, и у женщин) формируются симптомы депрессии и тревоги с незначительным превалированием баллов у женщин по шкале Гамильтона (по шкале HDRS 22,44±7,31 у женщин, 17,48±8,43 у мужчин при р<0,01; по шкале HARS 22,32±10,19 у женщин, 17,98±9,50 у мужчин при р<0,05), при отсутствии различий по шкалам самооценки депрессии и тревоги. Это свидетельствует о необходимости оценки наличия коморбидных расстройств у пациентов до проведения оперативного вмешательства. Особенности нейропси-хологического статуса пациентов в дооперационном периоде соответствуют ранее выявленным фактам (Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003; Голубев B.JI., Данилов А.Б., Вейн A.M., 2004) о том, что женщины склонны к более тяжелой оценке своих алгических переживаний и к более выраженным депрессивным и тревожным реакциям на боль и предстоящую операцию, имеют более низкие ПБ и ППБ/Мужчины менее чувствительны к боли, лучше ее переносят.

Учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные литературы и опыт нейрохирургов относительно факторов компрессии поясничных и крестцовых корешков и возможность негрыжевой компрессии, основным принципом направления пациентов на выполнение нейрохирургического вмешательства служила стойкая компрессия радику-лярных структур. Среди вариантов хирургического пособия в анали-

зируемой группе пациентов использовались лигаментэктомия, лами-нэктомия, гемиламинэктомия. Лигаментэктомия выполнена у 84% пациентов, гемиламинэктомия у 11%, ламинэктомия у 5% прооперированных пациентов. Доля лигаментэктомий была выше среди пациентов с грыжевой компрессией (р<0,001). Ламинэктомия использовалась при двустороннем поражении корешков спинного мозга. Гемиламинэктомия и ламинэктомия использовались при полифакторной компрессий и при преобладании негрыжевой компрессии.

В ближайшем послеоперационном периоде (оценка проводилась на 5-7 день после операции) болевой синдром полностью регрессировал у 67 (84%) пациентов (группа «А»), У оставшихся 13 (16%) пациентов отмечалось значительное уменьшение интенсивности боли (по ВАШ у мужчин 27,0±11,0 мм, у лиц женщин 31,0±12,0 мм) (р<0,01) (группа «В»); В течение всего периода наблюдения после операции из группы «А» боль не рецидивировала у 33 (49%) пациентов (группа «А-1»), а у 34 (51%) пациентов из группы «А» отмечен рецидив болевого синдрома (группа «А-2») (таблица 3). Интенсивность болевого синдрома в группе «А-2» по ВАШ была ниже, чем до операции (у мужчин 23,4±9,8 мм, у женщин 33,2±11,0 мм) (р<0,01).

Таблица 3

Группы пациентов после операции в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома

80 пациентов, оперированных по поводу компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатии

Группа «А» боль в ближайшем послеоперационном периоде купирована полностью 67 человек (84%) Группа «В» уменьшение боли в ближайшем послеоперационном периоде 13 человек (16%) Оценка боли по ВАШ: мужчины 27±11 мм женщины 31±12 мм

Группа «А-1» боль, не рецидивировала в течение всего периода наблюдения 33 человека (49%) Группа «А-2» рецидив боли 34 человека (51%)

При оценке неврологического статуса выявлено, что эффективность нейрохирургического вмешательства оказалась выше у той части пациентов, которым операция проведена в течение 6-8 месяцев от

момента возникновения болевого синдрома и признаков радикулопа-тии. У этой подгруппы пациентов (26 человек) отмечался регресс двигательных нарушений в 100% случаев (через 8 месяцев после операции), к моменту выписки из отделения нейрохирургии парезы регрессировали в 78% случаев. Чувствительные нарушения регрессировали у 61% пациентов, уменьшились у 39% прооперированных данной подгруппы. Тазовых расстройств в данной подгруппе пациентов выявлено не было. У второй подгруппы пациентов (54 человека) длительность заболевания была более 8 месяцев. Тазовые нарушения, отмеченные у 19 пациентов, полностью не регрессировали после операции. Двигательные расстройства выявлены у 38 пациентов. У 23 пациентов они регрессировали полностью, неполное восстановление двигательных нарушений отмечено у 15 пациентов. Чувствительные нарушения, проявляющиеся гипо- и гипералгезией, аллодинией, отмечены у 43 пациентов и сохранялись у 18 пациентов через 8 месяцев после нейрохирургического вмешательства.

После операции ПБ и ППБ как на здоровой стороне, так и на стороне радикулярного конфликта значимо не изменились по сравнению с дооперационными результатами. На стороне радикулярной компрессии Г1Б и ППБ были ниже, чем на здоровой стороне, что было отмечено и до операции. В наибольшей степени снижение ПБ произошло в камбаловидной, подвздошно-поясничной, средней и малой ягодичных, передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцах, что свидетельствует о клинической значимости их поражения в условиях радикулярной компрессии.

У женщин после операции чаще, чем у мужчин, наблюдалось наличие КЗА (62% против.28%). Варианты центральной и периферической сенситизации в происхождении КЗА встречались с незначительными различиями в частоте.

Нейропсихологическое исследование после операции показало; что болевой синдром был обусловлен не только активностью МТЗ и КЗА, но и наличием у пациентов коморбидных расстройств. Наиболее часто депрессия и тревога выявлялась у пациентов с длительным болевым синдромом, а наличие депрессивно-тревожных расстройств ассоциировалось с рецидивом боли после операции, которая имитировала дооперационную люмбоишиалгию. У пациентов подгруппы «А-1» депрессии и тревоги выявлено не было. В подгруппе «А-2» отмечались умеренные признаки депрессивно-тревожных расстройств (НВЫЗ 15,32±8,4; НАИЯ 17,12±5,2). В группе «В» признаки депрес-

сии и тревоги были наиболее выраженные (HDRS 38,14±10,2; HARS 35,19±9,4). Таким образом, выявлено, что, чем более выражены симптомы депрессии и тревоги, тем раньше возникает послеоперационная люмбоишиалгия (коэффициент корреляции Пирсона гр=0,921, р<0,01).

После операции все показатели по опроснику Мак Гилла снизились по сравнению с аналогичными до операции, что, вероятно, связано с купированием боли у большинства пациентов и значительным ее уменьшением у другой группы пациентов. Наибольшее снижение отмечено по ранговому индексу боли (РИБ суммарный до операции 21,83±8,29 у мужчин, 27,39±13,88 у женщин при р<0,001; после операции 14,48±5,39у мужчин, 18,54±11,28 у женщин при р<0,001).

У пациентов (и у мужчин, и у женщин), имевших до операции симптомы депрессии и тревоги, после оперативного вмешательства отмечено их незначительное снижение, то есть коморбидные расстройства, сформированные в условиях радикулярного конфликта, оставались актуальными и в послеоперационном периоде (по шкале HDRS у мужчин 17,48±8,43 до операции, 14,28±5,43 после операции при р<0,01, у женщин 22,44±7,31 до операции, 19,33±4,31 после операции при р<0,01; по шкале HARS у мужчин 17,98±9,50 до операции, 13,88±7,44 после операции при р<0,05, у женщин 22,32±10,19 до операции, 19,32±6,23 после операции при р<0,05). Наличие депрессивно-тревожных расстройств после операции может способствовать активации имеющихся триггерных зон и вызывать рецидив болевого синдрома по интенсивности и характеру, напоминающего дооперацион-ную боль.

Лечение синдрома послеоперационной люмбоишиалгии

Лечение боли после оперативного вмешательства предусматривает лечение соматогенной (ноцицептивной) боли, устранение мио-генных триггерных зон, кожных зон аллодинии, триггерной зоны послеоперационного рубца, терапию коморбидных расстройств.

У пациентов подгруппы «А-1» при отсутствии спонтанной боли сохранялись безболезненные локальные мышечные уплотнения в месте локализации МТЗ, но признаков периферической и центральной сенсигизации выявлено не было. Наиболее физиологичным и экономически оправданным методом лечения МТЗ является изотоническое концентрическое и эксцентрическое мышечное сокращение с преодолением дозированной нагрузки (Есин P.F., 2006). При преодо-

лении веса пациент не должен ощущать сильной боли, допускается лишь минимальное болевое ощущение, которое не препятствует выполнению упражнения и легко преодолевается пациентом. Кинезоте-рапия заключалась в постепенном наращивании физических нагрузок по отягощениям и длительности для устранения МТЗ. Механизмы лечебного воздействия кинезотерапии в нашем исследовании преследовали два аспекта. Первый - оптимизация двигательного стереотипа для устранения нижнего перекрестного синдрома мышечного дисбаланса (JandaV., 1987). Без оптимизации двигательного стереотипа мышцы поясничной области и таза продолжали бы работать в нефизиологичных режимах, что способствовало бы упрочению МТЗ и КЗА, но не их устранению. После этого пациенты переходили к физическим упражнениям с преодолением веса конечности, а затем и дополнительного отягощения. Второй аспект кинезотерапии, отраженный в более ранних исследованиях (Есин Р.Г., 2006), - устранение МТЗ.

У пациентов подгруппы «А-2» отмечалось появление боли после полного купирования ее сразу после операции при наличии умеренно выраженных симптомов депрессии и тревоги. Положительный эффект диклофенака и тизанидина отмечен у всех пациентов, но полного устранения боли назначением этих препаратов добиться было невозможно. Кроме того, после их отмены боль возвращалась к исходному уровню, а наличие симптомов депрессии и тревоги делало приверженность пациентов к кинезотерапии невысокой, пациенты боялись физической активности из-за возможного усиления боли. Низкая приверженность к кинезотерапии не позволила оптимизировать двигательный стереотип, ликвидировать нижний перекрестный синдром мышечного дисбаланса. Также сохранялись сопутствующие нарушения сна (трудности с засыпанием и поддержанием сна). Терапия этих пациентов включала прием венлафаксина 37,5 мг 2 раза в сутки, ин-фильтрационную анестезию местным анестетиком (новокаин, лидо-каин) точек гипералгезии послеоперационного рубца, для лечения кожных зон гипералгезии с признаками периферической сенситиза-ции использовалась трансдермальная терапевтическая система с 5%. гелем лидокаина. После уменьшения алгических симптомов использовалась кинезотерапия с постепенным увеличением нагрузок. В среднем регресс алгических расстройств начинался со второго дня (уменьшение размеров КЗА и алгических точек в области рубца), 30% уменьшение боли пациенты отмечали через 11±8 дней, полный per-

ресс симптоматики - через 37±12 дней. Несмотря на полный регресс симптомов, пациентам рекомендовался прием венлафаксина до 3 месяцев.

Пациентам подгруппы «В» проводилось такое же лечение, как и пациентам подгруппы «А-2». Регресс алгических расстройств отмечен на 10-14 день, 30% уменьшение боли пациенты отмечали через 21±12 дней, полное исчезновение алгических симптомов - через 42±15 дней. Им также рекомендован прием венлафаксина до 34 месяцев.

Выводы

1. У пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатией формируются миогенные триггерные зоны (МТЗ) и кожные зоны аллодинии (КЗА) в области поясницы и нижних конечностей. Они формируются как на стороне радикулярной компрессии, так и контралатерально, имеют признаки периферической и центральной сенситизации, но тяжесть болевого синдрома определяет нейропатическая боль, обусловленная компрессионной радикулопатией. Коморбидные расстройства (депрессия и тревога) выявляются у 58% пациентов до операции.

2. В послеоперационном периоде (после декомпрессии корешка) сохраняются активные миогенные триггерные зоны у 42% женщин и 24% мужчин (р<0,01) и кожные зоны аллодинии у 62% женщин и 28% мужчин (р<0,01). Источником сочетанной (ноцицептивной и нейропатической) боли также становятся триггерные зоны, возникающие в послеоперационном рубце у 9% пациентов. У 58% женщин и 76% мужчин (р<0,01) в послеоперационном периоде миогенные триггерные зоны находятся в латентном состоянии и определяются как безболезненные мышечные уплотнения.

; 3. При наличии умеренных (HDRS 15,32±8,4; HARS 17,12±5,2) и выраженных (HDRS 38,14±10,2; HARS 35,19±9,4) (р<0,01) симптомов депрессии и тревоги возникает рецидив боли, обусловленной сформировавшимися до операции миогенными триггерными зонами, кожными зонами аллодинии и триггерными зонами послеоперационного рубца. Имеется статистически значимая зависимость возникновения послеоперационной люмбоишиалгии от степени выраженности симптомов депрессии и тревоги (коэффициент корреляции Пирсона гр=0,921, р<0,01). У пациентов, не имевших до операции тревожных и депрессивных симптомов, после операции сохраняются миогенные

триггерные зоны и кожные зоны аллодннин в латентном' состоянии, у них не выявляются активные триггерные зоны послеоперационного рубца и не возникает рецидив болевого синдрома.

4. У пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатией целесообразно проводить дооперационную диагностику миогенных триггерных зон и кожных зон гипералгезии, депрессии и тревоги. При наличии депрессии и тревоги лечение должно включать назначение антидепрессантов, местных анестетиков на кожные зоны аллодинии и триггерные зоны послеоперационного рубца, а после регресса тревоги и депрессии - лечебную физкультуру (кинезотерапию).

Практические рекомендации

1. При клиническом обследовании пациентов с синдромом люм-боишиалгии после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков следует проводить не только стандартный неврологический осмотр, но и тензоальгометрию с исследованием порогов боли и порогов переносимости боли для дифференциальной диагностики мышечных и кожных зон первичной и вторичной гипералгезии, так как они формируются еще в условиях радикулярной компрессии и сохраняются после проведения оперативного вмешательства.

2. У пациентов с синдромом люмбоишиалгии целесообразно проводить оценку депрессии и тревоги до и после проведения оперативного вмешательства и оценивать динамику этих симптомов в процессе лечения. При наличии коморбидных расстройств необходима их коррекция с помощью антидепрессанта, также имеющего эффект активации антиноцицептивной системы.

3. Кинезотерапия является обязательным условием лечения мио-генной боли как одной из наиболее частых причин послеоперационной люмбоишиалгии. У пациентов с наличием миогенных триггерных зон она приводит к ликвидации или значительному их уменьшению, в результате чего купируются алгические проявления.

4. Исследование послеоперационного рубца как одной из причин послеоперационной люмбоишиалгии, имитирующей дооперационную корешковую боль, должно проводиться пациентам с рецидивом болевого синдрома после декомпрессии поясничных и/или крестцовых корешков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации!, : * м

1. Есин Р.Г. Миогенный синдром тазового дна: алгоритм терапии / Р.Г. Есин, Р.И. Файзуллин, И.Ш. Минкина //. Неврологический , вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). - 2005. - T. XXXVII, вып. 3-4. - С. 48-53.

2. Минкина И.Ш. Послеоперационная боль у пациентов, прооперированных по поводу грыжи диска поясничного отдела позвоночника / И.Ш. Минкина // Вертеброневрология. - 2006. - Т. 13, № 3-4. - С. 145-146 (Материалы Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы»).

3. Есин Р.Г. Миогенная люмбалгия: клинические особенности, терапия / Р.Г. Есин, A.B. Карлов, O.P. Есин, И.Ш. Минкина // Вертеброневрология. - 2006. - Т. 13, № 3-4. - С. 26-30.

4. Минкина И.Ш. Хронические болевые синдромы у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на поясничном отделе позвоночника / И.Ш. Минкина // Тез. докл. IV Республиканской научно-практ. конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». - Йошкар-Ола, 2006. - С. 75-76.

5. Есин Р.Г. Современные принципы лечения боли: пособие для врачей / Р.Г. Есин, В.Б. Зиатдинов, Р.З. Абашев, O.P. Есин, И.Ш. Минкина, Р.Ф. Шамсутдинова. - Казань, 2008. - 62 с.

6. Есин Р.Г. Дискогенная боль / Р.Г. Есин, И.Ш. Минкина // Боль: принципы терапии, боль в мануальной медицине: монография. - Казань, 2008. - Глава 3. - С. 148-154.

7. Есин Р.Г. Тревожно-депрессивные расстройства как предикторы послеоперационной люмбоишиалгии (failed back surgery syndrome) / Р.Г. Есин, В.И. Данилов, И.Ш. Минкина// Боль. - 2009. - № 3. - С. 59.

Список сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ИЧВД - индекс числа выбранных дескрипторов КЗА - кожная зона аллодинии МТЗ - миогенная триггерная зона ПБ- порог боли

ППБ - порог переносимости боли РИБ - ранговый индекс боли

DN4 - опросник для диагностики нейропатической боли HARS - шкала Гамильтона для оценки тревоги HDRS - шкала Гамильтона для оценки депрессии ZARDS- шкала Цунга для самооценки тревоги ZSRDS- шкала Цунга для самооценки депрессии

Отпечатано в ООО «Печатный двор». г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальньщ управлением МПТР РФ. Подписано в печать 19.11.2009г. Усл. п.л 1,0 Заказ М> К-6743. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - риюграфия.

Актуальность темы. Алгические синдромы различной этиологии являются одной из актуальных проблем современной медицины (Крыжанов-скийГ.Н., 2003; Кукушкин М.П., 2003; Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В., 2003; Данилов А.Б., 2008; William-Cordell H., Kelly К.К., Giles K. et al., 2002; Thomas E., Peat G., Harris L. et al., 2004; Tunks E.R., Crook J., Weir R., 2008). По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией (Голубев B.JL, 2000). В течение жизни около 70-80% людей испытывают хотя бы один эпизод боли в спине (Harwood M.I., Smith B.J., 2005). Боль в спине является социально значимой проблемой из-за высокой распространенности и больших экономических потерь для общества. В 15-20% острая боль в спине трансформируется в хроническую (Алексеев В.В., 2002; Павленко С.С., 2007; Кукушкин M.JL, 2008). Боль в спине является одной из наиболее частых причин утраты трудоспособности у лиц разного возраста, у 10-20% пациентов происходит инвалидизация (Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В., 2003). В США боль в поясничной области представляет самую частую причину временной утраты трудоспособности и вторую по частоте причину обращения к врачу (Cohen R.I., Chopra P., Upshur C., 2001), а каждый второй житель планеты ощущает клинические проявления мышечно-скелетной боли (Про-ценко В.Е., 2000; Borenstein D., 2000).

Дискогенная боль является одним из самых тяжелых и труднокура-бельных патогенетических вариантов боли в спине, ибо сочетает ноцицеп-тивную и нейропатичекую боль с быстрой инвалидизацией пациента из-за значительного ограничения его в двигательной активности. При неэффективности консервативной терапии диско-радикулярного конфликта оправданным является хирургическое удаление грыжи диска. Вмешательства по поводу дегенеративных поражений позвоночника на поясничном уровне в развитых странах составляют 20-70 операций на 100 000 человек в год (Евсюков A.A., 1999; Cadoux-Hudoson Т.А., 1996). Только в США ежегодно подвергаются дискэктомии более 150 ООО больных в связи с наличием у них боли в поясничной области (Cadoux-Hudoson Т.A., 1996).

Однако после операции боль нередко рецидивирует, имитируя доопе-рационную боль. В англоязычной литературе наиболее часто используется термин failed back surgery syndrome (FBSS) — «синдром неудачной операции на позвоночнике», когда, несмотря на проведение одной или нескольких операций на позвоночнике, нацеленных на уменьшение боли, она сохраняется в прежней интенсивности, что снижает качество жизни и трудовую активность пациента. Данный синдром, приводящий к постоянной боли после операции на поясничном отделе позвоночника, достаточно распространен (Manchikanti L., Singh V., Cash K.A., Pampati V., 2009). В современной литературе также встречается термин «постдискэктомический синдром» (Матвеев В.И., Глущенко A.B., 2005; Cadoux-Hudoson Т.A., 1996). Рецидив боли после операции отмечают от 5 до 50% оперированных больных (Гельфен-бейн М.С., 2000; Koes B.W., van Tulder M.W., van der Windt W.M.,

Bouter L.M., 1994; Carragee E.J., Han M.Y., SuenP.W., Kim D., 2003; Saru-hashi Y., Omura K., Miyamoto K. et al., 2004). Причинами рецидива боли считают ошибку при определении уровня локализации грыжи, ее неполное удаление или просмотр мигрировавших свободно лежащих фрагментов грыжи, неадекватную декомпрессию сосудисто-нервных образований при первичном вмешательстве, во многом зависящие от опыта хирурга, рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве, рецидив грыжи межпозвонкового диска, стеноз, дегенерацию смежных сегментов, внутреннее разрушение диска (Бикмуллин Т.А., 2002; Kayaoglu C.R., Calikoglu C., Binler S., 2003; Manchikanti L., Singh V., Cash K.A., Pampati V., 2009). Ежегодные расходы при реоперациях по поводу FBSS в среднем составляют 36 164 доллара, а ежегодная стоимость консервативного лечения — 23 835 долларов в год, при этом они оказываются эффективными у 47% пациентов (Шабалов В.А., Иса-гулян Э.Д., 2008).

Большинство врачей, занимающихся миофасциальной патологией, успешно работают с пациентами с «синдромом неэффективного хирургического вмешательства на пояснице». Операция приводит к успешному восстановлению рефлексов и уменьшает слабость, однако остаточная и иногда очень сильная боль сохраняется из-за отсутствия терапии миофасциального болевого синдрома (Фергюсон Л.У., ГервинР., 2008). По мнению И.В. Кузнецова и

O.A. Черненко (2006), вероятность появления рецидивных грыж в сроки до 5 лет после операции составляет менее 5%, в то время как хронические болевые синдромы возникают у 15-30% оперированных пациентов.

Таким образом, рецидив боли после хирургического лечения патологии межпозвонковых дисков поясничного отдела является актуальной клинической проблемой, в решении которой используются как консервативные, так и хирургические методы ввиду отсутствия единой точки зрения на патогенез страдания. Приходится согласиться с мнением В.Ф. Кузнецова (2004) о том, что ей не уделяется должного внимания в клинической практике, так как многие рекомендуемые методы ее лечения либо малоэффективны, либо весьма дороги (Шабалов В.А., Исагулян Э.Д., 2008).

Цель работы: выяснение причин рецидива синдрома люмбоишиалгии у пациентов, перенесших хирургическую декомпрессию поясничных и крестцовых корешков при дистрофических поражениях позвоночника, оптимизация методов его лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить причины боли, провести ее количественную оценку и ней-ропсихологическое тестирование (оценку симптомов депрессии и тревоги) у пациентов с компрессией поясничных и/или крестцовых корешков в доопе-рационном периоде.

2. Определить причины (структуру) болевого синдрома у пациентов, перенесших оперативную декомпрессию поясничных и/или крестцовых корешков, с рецидивом люмбоишиалгии.

3. Выявить связь депрессии и тревоги с рецидивом послеоперационной люмбоишиалгии.

4. Обосновать методы патогенетической терапии синдрома послеоперационной люмбоишиалгии.

Научная новизна. Определена структура болевого синдрома у пациентов, перенесших операцию по поводу декомпрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофических заболеваниях позвоночника.

Установлено, что послеоперационный болевой синдром имеет ноци-цептивный компонент, обусловленный наличием миогенных триггерных зон, кожных зон аллодинии, сформировавшихся в дооперационном периоде в условиях компрессионной радикулопатии, и наличием зон гипералгезии послеоперационного рубца. Нейропатический компонент послеоперационной люмбоишиалгии обусловлен туннельными нейропатиями и нейропатической болью из послеоперационного рубца.

Установлено, что рецидив болевого синдрома «по проторенному пути» с имитацией дооперационной боли происходит у пациентов, имевших до операции симптомы депрессии и тревоги. Таким образом, расширены представления о коморбидности хронической боли, депрессии и тревоги на примере послеоперационного болевого синдрома. Выявлена значимость депрессии и тревоги в оформлении клинической картины послеоперационной боли.

Предложена патогенетически обоснованная схема лечебных мероприятий при лечении синдрома послеоперационной люмбоишиалгии.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечение синдрома люмбоишиалгии после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофических поражениях позвоночника.

Разработаны дифференцированный подход лечения пациентов с синдромом люмбоишиалгии после нейрохирургического вмешательства и методы профилактики послеоперационной боли.*

Результаты исследования могут быть использованы при выработке медико-экономических стандартов лечения послеоперационной боли после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков, а также при разработке программ терапии и оснащения лечебных отделений и отделений реабилитации, занимающихся лечением данной группы пациентов.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы» (Казань, 2006); IV Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2006); XIV Российской научно-практической конференции «Невропатическая боль» (Казань, 2008); Республиканской научнопрактической конференции «День невролога» в рамках 14-й международной специализированной выставки «Волгаздравэкспо» (Казань, 2009); XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений ГУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» М3 РТ, ГМУ «Республиканская клиническая больница № 2» М3 РТ, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях компрессионной радикулопатии происходит формирование миогенных триггерных зон и кожных зон аллодинии, клинически не актуальных при наличии диско-радикулярного конфликта.

2. Послеоперационная люмбоишиалгия, имеющая ноцицептивный и нейропатический компоненты, имитирующая дооперационную корешковую боль, обусловлена наличием миогенных и кожных локусов первичной и вторичной гипералгезии, туннельными нейропатиями, болью из послеоперационного рубца.

3. Рецидив люмбоишиалгии после оперативного вмешательства происходит по «проторенному пути» у пациентов, имеющих симптомы депрессии и тревоги.

4. В лечении пациентов с послеоперационной люмбоишиалгией должны применяться для лечения боли и коморбидных расстройств - антидепрессанты, местные анестетики, а для устранения миогенных триггерных зон -кинезотерапия с обязательной коррекцией двигательного стереотипа.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой ради-кулопатией формируются миогенные триггерные зоны (МТЗ) и кожные зоны аллодинии (КЗА) в области поясницы и нижних конечностей. Они формируются как на стороне радикулярной компрессии, так и контралатерально, имеют признаки периферической и центральной сенситизации, но тяжесть болевого синдрома определяет нейропатическая боль, обусловленная компрессионной радикулопатией. Коморбидные расстройства (депрессия и тревога) определяются у 58% пациентов до операции.

2. В послеоперационном периоде (после декомпрессии корешка) сохраняются активные миогенные триггерные зоны у 42% женщин и 24% мужчин (р<0,01) и кожные зоны аллодинии у 62% женщин и 28% мужчин (р<0,01). Источником сочетанной (ноцицептивной и нейропатической) боли также становятся триггерные зоны, возникающие в послеоперационном рубце у 9% пациентов. У 58% женщин и 76% мужчин (р<0,01) в послеоперационном периоде миогенные триггерные зоны находятся в латентном состоянии и определяются как безболезненные мышечные уплотнения.

3. При наличии умеренных (ШЖ8 15,32±8,4; НАЯБ 17,12±5,2) и выраженных (ШЖ8 38,14±10,2; НАИЗ 35,19±9,4) (р<0,01) симптомов депрессии и тревоги возникает рецидив боли, обусловленной сформировавшимися до операции миогенными триггерными зонами, кожными зонами аллодинии и триггерными зонами послеоперационного рубца. Имеется статистически значимая зависимость возникновения послеоперационной люмбоишиалгии от степени выраженности симптомов депрессии и тревоги (коэффициент корреляции Пирсона гр=0,921, р<0,01). У пациентов, не имевших до операции тревожных и депрессивных симптомов, после операции сохраняются миогенные триггерные зоны и кожные зоны аллодинии в латентном состоянии, у них не выявляются активные триггерные зоны послеоперационного рубца и не возникает рецидив болевого синдрома.

4. У пациентов с компрессионной поясничной и/или крестцовой ради-кулопатией целесообразно проводить дооперационную диагностику миоген-ной триггерной зоны и кожных зон гипералгезии, депрессии и тревоги. При наличии депрессии и тревоги лечение должно включать обязательное назначение антидепрессанта, местных анестетиков на кожные зоны аллодинии и триггерные зоны послеоперационного рубца, а после регресса тревоги и депрессии - лечебную физкультуру (кинезотерапию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании пациентов с синдромом люмбоиши-алгии после хирургической декомпрессии поясничных и/или крестцовых корешков следует проводить не только стандартный неврологический осмотр, но и тензоальгометрию с исследованием порогов боли и порогов переносимости боли для дифференциальной диагностики мышечных и кожных зон первичной и вторичной гипералгезии, так как они формируются еще в условиях радикулярной компрессии и сохраняются после проведения оперативного вмешательства.

2. У пациентов с синдромом люмбоишиалгии целесообразно проводить оценку депрессии и тревоги до и после проведения оперативного вмешательства и оценивать динамику этих симптомов в процессе лечения. При наличии коморбидных расстройств необходима их коррекция с помощью антидепрессанта, также имеющего эффект активации антиноцицептивной системы.

3. Кинезотерапия является обязательным условием лечения миогенной боли как одной из наиболее частых причин послеоперационной люмбоишиалгии. У пациентов с наличием миогенных триггерных зон она приводит к ликвидации и значительному их уменьшению, в результате чего купируются алгические проявления.

4. Исследование послеоперационного рубца как одной из причин послеоперационной люмбоишиалгии, имитирующей дооперационную корешковую боль, является обязательным условием успешной диагностики и терапии болевого синдрома после операции при дистрофических поражениях позвоночника.