Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Синдром хронической генерализованной боли в сельской популяции

□и-э"*1-"—

На правах рукописи

Солодовников Александр Геннадьевич

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ БОЛИ В СЕЛЬСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 КОЛ 2сСЗ

Москва - 2009

003482576

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Алексеева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» ноября 2009 г. в «12-00» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН по адресу: 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН по адресу: 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а, а с авторефератом на сайте www.rheumatolog.ru

2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Синдром хронической генерализованной боли (СХГБ) - боль, присутствующая одновременно в противоположных анатомических участках правой и левой половины тела, выше и ниже пояса, а также в проекции позвоночника и/или грудины на протяжении 3 месяцев и дольше (Wolfe F. et al., 1990). Распространенность СХГБ среди взрослого (старше 18 лет) населения развитых стран достаточно высока и колеблется от 8 до 15% (Buskila D. et al., 2001; Macfarlane G.J. et al., 1999; McBeth J. et al., 2001). Около 20% пациентов с СХГБ страдают от синдрома фибромиалгии (СФ) - состояния, связанного с нарушением центральных механизмов восприятия боли и требующего активного терапевтического вмешательства (McBeth J. et al., 2003). Клиническая значимость СХГБ определяется персистирующей болью высокой интенсивности, а также, предположительно, повышенной смертностью среди пациентов, страдающих СХГБ (Macfarlane G.J. et al., 2001; Andersson H.I. et al., 2004).

При СХГБ отмечается снижение качества жизни пациентов (Abusdal U.G. et al.,1997), в том числе снижение уровня физического и психического функционирования. СХГБ повышает вероятность ограничения трудоспособности (Kassam A. et al., 2006). Пациенты с СХГБ в два раза чаще, чем остальные члены популяции, обращаются за медицинской помощью (Buskila D. et al., 2001). При СХГБ отмечаются высокий уровень психологического дистресса и повышенная тревожность, часто выявляются депрессия и бесеоница (Croft P.R. et al., 2003, Muller K.G. et al.,2004). При сохранении влияния неблагоприятных факторов СХГБ склонен к длительному персистированию, и, предположительно, неуклонному прогрсссированию (McBeth J. et al.,2001; Bergman S. et al., 2002; Andersson H.I. et al., 2004).

В Российской Федерации к настоящему времени было проведено только одно - пилотное - исследование на городской популяции, в котором было подтверждено, что распространенность СХГБ среди взрослого населения соответствует данным зарубежных источников, и что в РФ это состояние так же связано с психическими расстройствами (Стороженко О.Н. и др., 2004). В связи с тем, что диагнозы СХГБ и СФ практически не выставляются российским пациентам, изучение эпидемиологических характеристик по данным обращаемости за медицинской помощью невозможно. Эпидемиологические данные по СХГБ получены в настоящее время только на городских и смешанных популяциях, при этом информация о сельских жителях крайне скудна и неприменима для российской действительности в связи с существенными отличиями в организации жизни и трудовой деятельности сельских жителей в России и развитых странах.

Полномасштабные исследования на российской популяции, которые бы позволили бы выделить характерные для данной популяции и общие с другими популяциями особенности, определить масштаб проблемы и тяжесть состояния потенциальных пациентов с СХГБ, отсутствуют. Хотя из зарубежных источников известно, что такие пациенты создают существенную нагрузку на ресурсы здравоохранения (ЯуаН С. й а1., 2006), остается полностью неосвещенным вопрос об особенностях потреблениями этими пациентами ресурсов здравоохранения в России.

Цель исследования - подтвердить соответствие эпидемиологических данных СХГБ в сельской популяции основным эпидемиологическим закономерностям этого состояния, выявленным в исследованиях на других популяциях, и определить особенности данного синдрома у жителей села.

Задачи исследования:

1. В одномоментном популяционном исследовании описать основные эпидемиологические характеристики СХГБ у сельского населения Свердловской области.

2. Изучить интенсивность болевого синдрома и выраженность функциональных нарушений у пациентов с СХГБ в сравнении с другими членами выборки.

3. Оценить наличие и спектр сопутствующей патологии у респондентов с СХГБ.

4. Выявить возможные ассоциативные связи СХГБ с трудовой занятостью и характером трудовой деятельности респондента.

5. Проанализировать активность обращения за медицинской помощью и особенности болезненного поведения респондентов с СХГБ.

6. Определить уровень дистресса и соматизации при СХГБ.

Научная новизна состоит в том, что автором впервые проведено эпидемиологическое исследование СХГБ в популяции сельских жителей России, продемонстрировавшее соответствие полученных данных основным эпидемиологическим закономерностям данного состояния, выявленным в других популяциях, а также выявившее особенности этого синдрома на селе.

Новыми являются данные о связях СХГБ с соматической патологией по сравнению с хронической локализованной болью и другими видами боли, особенностям функционального статуса респондентов в связи с болью, влиянии характера трудовой деятельности в анамнезе на СХГБ. Оригинальыми являются данные о характере болезненного поведения у сельских жителей России, отличающемся от городского населения.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании эпидемиологического одномоментного исследования как подхода к исследованию хронических состояний в условиях Российской федерации для выявления значимых эпидемиологических характеристик, что подтверждено

достижением критериев качества сбора данных и достижением расчетного уровня значимости показателей, связанных с основными задачами исследования. Исследование подтвердило актуальность и целесообразность получения и интерпретации данных саморепортирования с использованием стандартизованных инструментов, что может способствовать проведению аналогичных исследованиях в других областях медицины.

Практическая значимость работы заключается в подтверждении наличия СХГБ в популяции сельских жителей Свердловской области с уровнем распространенности, соответствующем общемировым оценкам, что определяет актуальность проблемы СХГБ и необходимость контроля над этим синдромом на уровне, соответствующем текущим международным клиническим рекомендациям в области хронической боли. Выявление уникальных особенностей ассоциаций СХГБ с другими показателями у сельского населения позволяет уточнить роль и организовать контроль над влиянием изменяемых факторов окружающей среды при СХГБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром хронической генерализованной боли в сельской популяции имеет схожие эпидемиологические характеристики с данными по городскому населению.

2. Больные с СХГБ в сельской местности при борьбе с болью интенсивно используют и активную, и пассивную стратегию и при этом страдают от более выраженных функциональных нарушений, чем другие респонденты с болью.

3. У сельских жителей СХГБ ассоциируется с заболеваниями ЖКТ, бронхолегочной и мочевыделительной систем, а также новообразованиями и болезнями кожи.

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, а также при планировании новых научных разработок в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация диссертации

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Проблемной комиссии по ревматологии и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 23 июня 2009 года, протокол заседания № 4.

Основные положения работы доложены и обсуждены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009) и на областной научно-практической конференции ревматологов (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 123 странице, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 108 источников, из них 4 на русском и 104 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на кафедре семейной медицины ФПК и ПП (зав. кафедрой - д.м.н. профессор О.МЛесняк) ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - д.м.н. профессор С.М.Кутепов) при организационной поддержке Свердловского областного центра медицинской профилактики Министерства здравоохранения Свердловской области (главный врач - С.В.Глуховская) и Отдела по изучению эпидемиологии артритов Университета г. Манчестера (Великобритания). Финансовая поддержка исследования осуществлялась фондом Welcome Trust (Великобритания).

Форма проведения исследования - одномоментное исследование случайной популяционной выборки - соответствовала поставленным в работе задачам. Случайная популяционная выборка была представлена жителями Нижне-Сергинского района Свердловской области в возрасте 25 лет и старше. Объем выборки, равный 710 респондентам, был рассчитан на основе данных пилотного исследования (Стороженко О.Н. и др., 2004) с учетом основной цели исследования и следующих допущений: минимальной 70%-ной отвечаемости, мощности 80% и а=5% для основных изучаемых шкал. Анкетирование продолжалось с 19 февраля 2005 года по 04 апреля 2007 года. Связаться удалось с 544 респондентами, в 166 случаях респондент отсутствовал по указанному адресу (по причине смерти, переезда, пребывания в местах заключения и т.п.), 24 человека отказались от участия в анкетировании при личном контакте - см. табл. 2. В итоге, в результате анкетирования было получено 520 заполненных опросников (грубая отвечаемость - 73,2%; точная отвечаемость - 95,6%).

Половой и возрастной состав группы из 190 человек, у которых не были получены заполненные анкеты, статистически значимо не отличался от такового среди ответивших (р=0,87 и р=0,16 соответственно для пола и возраста).

Изученные демографические характеристики популяции соответствовали данных пилотного исследования и подтверждали репрезентативность выборки.

В исследовании использована валидизированная в пилотном исследовании анкета для самозаполнения респондентами, которая была дополнена и исправлена с учетом результатов пилотного исследования, для респондентов. Анкета включала в себя следующие разделы:

1. Описание респондентами характера боли. Данный раздел в работе использовался для определения наличия у респондентов СХГБ и хронической локализованной боли (Benjamín S. et al., 2000).

2. The Chronic Pain Grade Questionnairc (CPGQ) - опросник, оценивающий интенсивность и продолжительность болевого синдрома, а также уровень функциональных ограничений респондента (Von Korff М. et al., 1992).

3. The General Health Questionnaire (GHQ-12) - опросник, направленный на выявление психологического дистресса (Goldberg D.P. et al., 1988).

4. The Goldberg Scales of Anxiety and Depression (GSAD) - упрощенный клинический опросник, разработанный для использования врачами непсихиатрических специальностей, для выявления симптомов тревожности и депрессии (Goldberg D.P. et al., 1988).

5. The Vartderbilt Pain Management Inventory (VPMl) - опросник для оценки выбора пациентом активной или пассивной стратегий борьбы с хронической болью, когда она достигает среднего или максимального уровня интенсивности (Esteve M.R. et al., 2005).

6. The Bradford Somatic Inventory (BSI) - опросник, направленный на выявление соматизации - психопатологии у пациентов, предъявляющих преимущественно соматические жалобы (Mumford D.B. et al., 1991).

7. The lllness Attitude Scales (¡AS) - опросник, направленный на выявление отношения пациента к состоянию своего здоровья (Speckens А.Е. et al., 1996).

8. Опросник оценки видов и интенсивности выполняемой ранее и в настоящее время трудовой деятельности (McBeth J. et al., 2003).

9. В последней части анкеты респондентам предлагалось указать свои паспортные и контактные данные, при этом использовались стандартизованные для популяционных исследований вопросы (Hunt I.M. et al., 1999).

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS и эпидемиологического пакета STATA.

Результаты для количественных показателей представлены в виде параметрических (среднее и 95% доверительный интервал (ДИ) для средней) и

непараметрических (медиана и межквартильный диапазон (МКД) показателей) данных. Результаты для качественных показателей представлены в виде абсолютного числа наблюдений, относительной частоты наблюдений (в %) и точного биномиального 95% ДИ для доли.

Для оценки нормальности распределения использовались критерии согласия Шапиро-Уилка и Д'Агостино.

Для сравнения двух групп использовался критерий Манна-Уитни, для сравнений нескольких групп - непараметрический дисперсионный анализ по Крускалу-Уоллису с последующим применением критерия множественных сравнений по Даннету.

Для сравнения качественных признаков в двух и более группах проводился с помощью таблиц сопряженности (критерий х2)- Для сравнения двух групп применялась поправка Иейтса на непрерывность. При небольшом числе наблюдений применялся точный критерий Фишера.

Корреляция между переменными определялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (rs). Ассоциации между показателями стандартизованных шкал и СГХБ изучались методом логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ для ОШ. Для выявления пороговых значений шкал использован метод характеристической кривой.

Пол и возраст были включены во все модели логистической регрессии как возможные смещающие факторы. Таким образом, все ассоциации рассчитаны с поправкой на пол и возраст.

Все различия и связи считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика болевого синдрома в популяции сельских жителей Свердловской области

В популяции сельских жителей отмечена высокая частота жалоб на боли -49,04% респондентов (95% ДИ: 44,66 - 53,43), достоверно нарастающая с возрастом.

Критериям СХГБ по ACR-1990 соответствовало 44 (8,46%, 95% ДИ: 6,22% -11,19%) (см. табл. 1) респондента, а критериям СХГБ по MAN-1994 - 8 (1,54%, 95% ДИ: 0,67 - 3,01) респондентов (см. табл. 2), что согласуется с литературными данными (Croft P.R. et al., 1993; Macfarlane G.J. et al., 1999; McBeth J. et al., 2001; Hunt I.M. et al., 1999; O.H. Стороженко и др., 2004).

Таблица 1

Распространенность синдрома хронической генерализованной боли по критериям АСЯ-1990

Возраст Мужчины Женщины Всего

20-29 лет 1 (4,55%, 95% ДИ: 0,12 - 22,84) 0(0%, 95% ДИ: 0 -16,11) 1 (2,33%, 95% ДИ: 0,06- 12,29)

30-39 лет 3(6,12%, 95% ДИ: 1,28 - 16,87) 2(3,03%, 95% ДИ: 0,37 - 10,52) 5 (4,35%, 95% ДИ: 1,43 -9,85)

40-49 лет 2 (2,63%, 95% ДИ: 0,32-9,18) 14 (14,29%, 95% ДИ: 8,04 - 22,81) 16 (9,2%, 95% ДИ: 5,35 -14,5)

50-59 лет 8(12,5%, 95% ДИ: 5,55 -23,15) 10(11,49%, 95% ДИ: 5,65 -20,12) 18(11,92%, 95% ДИ: 7,22 -18,18)

>=60 лет 3(13,04%, 95% ДИ: 2,78 - 33,59) 1 (7,14%, 95% ДИ: 0,18-33,87) 4 (10,81%, 95% ДИ: 3,03 - 25,42)

Итого 17 (7,26%, 95% ДИ: 4,29 - 11,38) 27(9,44%, 95% ДИ: 6,31 -13,44) 44 (8,46%, 95% ДИ: 6,22-11,19)

Для дальнейших сравнительных исследований была выделена группа «хронической локализованной боли» (129 респондентов; 24,81%, 95% ДИ: 21,15 - 28,75), респонденты в которой соответствовали критериям хронической боли, однако не соответствовали критериям генерализованной боли. Полученные эпидемиологические характеристика этой группы согласуются с данными литературы (РогееШ К.О. е1 а1., 1999, ВшкПа О. е1 а1., 2001).

Выявлена достоверная связь СХГБ с возрастом (в виде роста распространенности СХГБ с увеличением возраста): 01П=1,04 (95% ДИ: 1,011,07), р=0,009. Ассоциация СХГБ с возрастом респондентов также не противоречили данным литературы Уапа1 М.>1. е1 а1., 2006), и подтверждали характерную для этого синдрома тенденцию - увеличение распространенности с возрастом.

Таблица 2

Распространенность синдрома хронической генерализованной боли по критериям МАЫ-1999

Возраст Мужчины Женщины Всего

25-29 лет 0(0%, 95% ДИ: 0 -15,44) 0 (0%, 95% ДИ: 0 -16,11) 0 (0%, 95% ДИ: 0 -8,22)

30-39 лет 1 (2,04%, 95% ДИ: 0,05 - 10,85) 1 (1,52%, 95% ДИ: 0,04-8,16) 2 (1,74%, 95% ДИ: 0,21 - 6,14)

40-49 лет 0(0%, 95% ДИ: 0 -4,74) 1 (1,02%, 95% ДИ: 0,03 - 5,55) 1 (0,57%, 95% ДИ: 0,01-3,16)

50-59 лет 0 (0%, 95% ДИ: 0 -5,6) 2 (2,3%, 95% ДИ: 0,28 - 8,06) 2(1,32%, 95% ДИ: 0,16 - 4,7)

>=60 лет 1 (4,35%, 95% ДИ: 0,11-21,95) 2(14,29%, 95% ДИ: 1,78-42,81) 3(8,11%, 95% ДИ: 1,7-21,91)

Итого 2 (0,85%, 95% ДИ: 0,1 -3,05) 6(2,1%, 95% ДИ: 0,77 - 4,51) 8(1,54%, 95% ДИ: 0,67-3,01)

Ассоциации синдрома хронической генерализованной боли с полом и возрастом

Интересно отметить, что в пилотном исследовании среди жителей г. Екатеринбурга (Стороженко О.Н. и др., 2004) так же, как и в нашем, наблюдалось некоторое снижение распространенности СХГБ после 60 лет, однако и в нашем, и в пилотном исследовании в этих группах было достаточно небольшое количество наблюдений, которое не позволяло выявить значимые закономерности.

Выявлена достоверная связь СХГБ с женским полом в популяционной подгруппе 40-49 лет (0111=12,50 (95% ДИ: 1,61-97,34, р=0,02), при этом в других возрастных группах и в целом по выборке достоверной связи с полом выявлено не было (см. рис. 1), что противоречит данным литературы о четкой ассоциации СХГБ с женским полом (Winficld J.B., 2005). Всточник этого расхождения с может быть связан с особенностями репортирования у сельских жителей, отмеченными и по всем другим категориям боли - не было выявлено достоверного преобладания жалоб на любую боль со стороны женщин.

40

35

30

25

20

15

10

0

5

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет >=60 лет

Мужчины -Hi—Женщины

Рис. 1. Распространенность синдрома хронической генерализованной боли с учетом пола и возраста (% и 95% ДИ для доли)

Ассоциации синдрома хронической генерализованной боли с болезненностью, обращением за медицинской помощью и функциональными нарушениями

Среди респондентов с СХГБ по сравнению с другими респондентами, предъявляющими жалобы на боль, значительно выше болезненность в течение года, предшествующего интервью (ОШ=8,63 (95% ДИ: 2,63-28,35), р<0,0001), что с данными литературы (McBeth J. et а]., 2003). Хотя болезненность может быть обусловлена проявлениями СХГБ, нельзя исключить и гипотезу, высказанную в работе (Lindgren Н. et al., 2005) и заключающуюся в том, что пациенты с СХГБ действительно более подтвержены другим заболеваниям.

При проведении логистического регрессионного анализа связи выраженности боли по опроснику Chronic Pain Grade Questionnaire в группе СХРБ по сравнению с другими респондентами с болью было выявлено, что с поправкой на пол и возраст, ОШ наличия более высокого класса функциональных нарушений по опроснику CPGQ составляет 1,68 (95% ДИ: 1,14-2,48, р=0,009) для группы СХГБ по сравнению с другими респондентами с болью. D группе респондентов с болью, не соответствующей критериям СХГБ, преобладают II и I группа функциональных нарушений, в то время как в группе СХГБ - III и II группы (табл. 3). Большая частота тяжелых функциональных нарушений подтверждается и данными литературы (White K.P. et al., 2002).

Таблица 3

Распределение по группам интенсивности боли и функциональных нарушений по опроснику СРСК) у респондентов с синдромом хронической генерализованном боли и другими видами боли

Группа I Группа II Группа III Группа IV Всего

Боль без СХГБ 54 (25,71%, 95% ДИ: 19,95 - 32,18) 94 (44,76%, 95% ДИ: 37,92 - 51,76) 47 (22,38%, 95% ДИ: 16,93 - 28,63) 15(7,14%, 95% ДИ: 4,05 - П,51) 210 (100%)

СХГБ 5(11,36%, 95% ДИ: 3,79 - 24,56) 15 (34,09%, 95% ДИ: 20,49 - 49,92) 19(43,18%, 95% ДИ: 28,35 - 58,97) 5(11,36%, 95% ДИ: 3,79 -24,56) 44 (100%)

Итого 59 (23,23%, 95% ДИ: 18,18 -28,92) 109 (42,91%, 95% ДИ: 36,74 - 49,25) 66 (25,98%, 95% ДИ: 20,7 -31,84) 20 (7,87%, 95% ДИ: 4,88 - И,9) 254 (100%)

Для респондентов с болью, не имеющих СХГБ, частота обращения к врачу составляет 70,05% (95% ДИ: 63,31% - 76,2%), а для респондентов с СХГБ - 83,72% (95% ДИ: 69,3% - 93,19%), р=0,06. При проведении логистического регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст выявлено, что ОШ для обращения к врачу составляет 2,15 (95% ДИ: 0,90-5,13), р=0,08, для группы СХГБ, хотя в литературных источниках неоднократно упоминалось, что пациенты с СХГБ значительно чаще других пациентов обращаются за медицинской помощью (МсВеШ Г й а1., 2003). Не исключено, что обращение за медицинской помощью в сельской местности может быть ограничено местными факторами, например, плохим транспортным сообщением между населенными пунктами и малой доступностью квалифицированной медицинской помощи, и это могло повлиять на нашу оценку.

Связь синдрома хронической генерализованной боли с наличием сопутствующей патологии в популяции сельских жителей Свердловской области

В рамках анализа болезненности респонденты также опрашивались на предмет наличия у них в настоящее время или в течение прошлого года каких-либо заболеваний. Полученные ответы после их интерпретации двумя врачами были классифицированы по принятым ВОЗ группам заболеваний. Естественно, что данный метод сбора информации имеет большое ограничение в виде ошибки воспоминания, которой придается особое значение при СХГБ (Вгиск1е V/. еХ а1., 2005), однако выявленные связи дали нам ценный материал для последующих исследований.

При проведении логистического регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст были выявлены достоверные связи СХГБ и сопутствующей

патологии по ряду групп заболеваний по сравнению с остальной выборкой (табл. 4). Как и в исследовании (Кас1ат и.Т. й а1., 2005), нами была выявлена достоверная связь СХГБ с заболеваниями кожи, однако, в отличие от указанных исследователей, мы исключили связь со скелетно-мышечной патологией, которая оказалась связана с влиянием возраста на результаты анализа. Близкими к данным (Каю К. й а1., 2006) оказались выявленные достоверные связи СХГБ с патологией ЖКТ, мочевыделительной системы и системы органов дыхания. При этом в интерпретации результатов мы придерживаемся позиции, изложенной у (ВшкПа 6. е1 а1., 2001), а именно - существенной вероятности того, что большая часть соматических жалоб при подобных заболеваниях может быть обусловлена не основной патологией, а СХГБ

Таблица 4

Оценка связи групп заболеваний по данным саморепортирования среди респондентов с синдромом хронической генерализованной боли по сравнению с респондентами с другими видами боли

Группа заболеваний ОШ (95% ДИ) Р

Новообразования 6,24 95% ДИ: 1,95-19,98 0,002

Кожа 5,92 95% ДИ: 1,40-25,06 0,02

ЖКТ 4,04 95% ДИ: 2,07-7,91 <0,0001

Мочевыделительная система 3,46 95% ДИ: 1,37-8,73 0,009

Бронхолегочные заболевания 2,57 95% ДИ: 1,04-6,38 0,04

Скелетно-мышечная система 1,99 95% ДИ: 0,96-4,14 0,07

Аналогичный анализ был проведен и по сравнению с группой хронической локализованной боли (табл. 5). Выявлено, что СХГБ отличается от группы хронической локализованной боли наличием достоверно более высокой связи с новообразованиями, заболеваниями кожи, ЖКТ и мочевыделительной системы.

Таблица 5

Оценка связи групп заболеваний по данным саморепортирования среди респондентов с синдромом хронической генерализованной боли по сравнению с респондентами с хронической локализованной болью

Группа заболеваний ОШ (95% ДИ) Р

Новообразования 5,29 95% ДИ: 1,17-23,87 0,03

Кожа 2,80 95% ДИ: 0,53-14,82 0,23

ЖКТ 3,28 95% ДИ: 1,51-7,14 0,003

Мочевыделительная система 3,45 95% ДИ: 1,12-10,59 0,03

Бронхолегочные заболевания 1,74 95% ДИ: 0,63-4,79 0,29

Скеле тно-мышечная система 1,48 95% ДИ: 0,62-3,34 0,35

В отсутствие подтверждающих литературных данных была впервые выявлена крайне высокая распространенность новообразований (доброкачественных и злокачественных) среди респондентов с СХГБ (11%) по сравнению с остальными респондентами (2,1%). Выявленная ассоциация между СХГБ и новообразованиями в рамках настоящего исследования не может быть интерпретирована однозначно в связи со следующими соображениями: а) при оценке новообразований методом саморепортирования следует ожидать наибольшего влияния ошибки воспоминания - пациенты, страдающие от СХГБ (особенно, в России, где данный синдром не диагностируется и соответственно не проводится лечение), склонны фиксироваться на своих заболеваниях; б) пациенты могут относить к новообразованиям («опухолям») другие категории болезней, которые в условиях саморепортирования невозможно выделить; в) наконец, хроническая боль сама по себе может быть маркером злокачественного новообразования. Тем не менее, выявленная нами сила связи, вне зависимости от причины, требует дальнейшего изучения в исследованиях, где диагноз пациента будет подтвержден данными медицинской документации, что исключит ошибки репортирования и воспоминания.

Связь синдрома хронической генерализованной боли с характером трудовой деятельности в популяции сельских жителей Свердловской области

Структура занятости респондентов на момент опроса представлена на рис. 2. Были выявлены статистически значимые отличия по доле неработающих (43,18%) в группе СХГБ по сравнению с группой без СХГБ (25,84%) (р=0,005). Однако при проведении логистического регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст связь доли неработающих и СХГБ оказалась статистически незначимой: ОШ=1,81 (95% ДИ: 0,93-3,51), р>0,05, в связи с тем, что значимое влияние на указанную связь оказывала такая переменная, как возраст (р=0,01).

СХГБ Б« СХГБ

■ Работают полный день в Работают неполный день Э| Неработающие

Рис. 2. Занятость респондентов с синдромом хронической генерализованной боли и без него (% и 95% ДИ для доли)

Средняя и медиана продолжительности профессиональной деятельности в группах СХГБ (М=14,5; 95% ДИ: 10,66-18,34; Ме=10, МКД: 3-22) и без СХГБ (М=12,1; 95% ДИ: 10,71-13,51; Ме=8, МКД: 3-17) оказались достаточно близкими (р=0,42), однако для исключения смещения этот показатель был включен в качестве поправки во все виды анализа трудовой деятельности.

Структура трудовой активности респондентов представлена в табл. 6.

Таблица 6

Частота выполнения респондентами различных видов работ

Тип выполняемой работы Никогда Иногда Половину рабочего времени Все или почти все рабочее время

Печатание более 30 минут 402 (80,08%, 95% ДИ: 76,31 - 83,49) 55 (10,96%, 95% ДИ: 8,3614,02) 26(5,18%, 95% ДИ: 3,41 -7,5) 19 (3,78%, 95% ДИ: 2,29 - 5,85)

Подъем/перенос тяжестей 25 кг и более 153 (30,48%, 95% ДИ: 26,48 -34,71) 223 (44,42%, 95% ДИ: 40,02 - 48,89) 71 (14,14%, 95% ДИ: 11,21-17,5) 55 (10,96%, 95% ДИ: 8,36 - 14,02)

Передвижение тяжестей 25 кг и более 156(31,08%, 95% ДИ: 27,05 -35,33) 251 (50%, 95% ДИ: 45,54 -54,46) 52 (10,36%, 95% ДИ: 7,83 -13,36) 43 (8,57%, 95% ДИ: 6,27- 11,36)

Стояние 30 минут и более 110(21,91%, 95% ДИ: 18,37 - 25,79) 193 (38,45%, 95% ДИ: 34,17 - 42,86) 108 (21,51%, 95% ДИ: 1825,37) 91 (18,13%, 95% ДИ: 14,85-21,78)

Сидение 30 минут и более 127 (25,3%, 95% ДИ: 21,55 - 29,34) 178 (35,46%, 95% ДИ: 31,27 - 39,82) 111(22,11%, 95% ДИ: 18,55-26) 86(17,13%, 95% ДИ: 13,94-20,72)

Стояние на коленях 352 (70,26%, 95% ДИ: 66,05 - 74,23) 141 (28,14%, 95% ДИ: 24,25 -32,3) 6 (1,2%, 95% ДИ: 0,44 -2,59) 2 (0,4%, 95% ДИ: 0,05 -1,43)

Однообразные движения в кисти 178 (35,46%, 95% ДИ: 31,27 - 39,82) 168 (33,47%, 95% ДИ: 29,35 -37,78) 79 (15,74%, 95% ДИ: 12,66-19,22) 77(15,34%, 95% ДИ: 12,3 -18,79)

Однообразные движения всей рукой 175 (34,86%, 95% ДИ: 30,69 - 39,21) 182 (36,25%, 95% ДИ: 32,04 - 40,63) 77 (15,34%, 95% ДИ: 12,3 -18,79) 68 (13,55%, 95% ДИ: 10,67-16,85)

При анализе вида работы «передвижение тяжестей 25 кг и более» была выявлена тенденция к большей частоте выполнения данного вида работы все или почти рабочее в группе СХГБ (0111=1,84, 95% ДИ: 0,71-4,73), однако данное наблюдение статистически незначимо (р>0,05).

При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что, с поправкой на пол и возраст, ОШ для наличия СХГБ в группе, где печатание более 30 минут занимало или занимает половину рабочего времени и более, составляет 2,70 (95%ДИ: 1,13-6,47), р=0,03. Распределение данного вида работы по частоте представлено на рис. 3, из которого следует, что, несмотря на небольшую распространенность печатания более 30 мин. среди других видов

деятельности, в группе с СХГБ четко прослеживается более чем в два раза большая распространенность данного фактора.

Никогда Иногда Половину Все или почти все

рабочего времени рабочее время

■ СХГБ а Без СХГБ

Рис. 3. Частота выполнения работы «Печатание более 30 минут» среди респондентов с синдромом хронической генерализованной боли и без него

Напротив, более 2/3 всей выборки когда-либо в ходе трудовой деятельности занимались подъемом и переносом тяжестей 25 кг и более (см. рис. 4). Среди лиц с СХГБ выполнение такой работы, занимающее все или почти все рабочее время, встречалось более чем в два раза чаще (20,45% по сравнению с 10,04%), чем в группе без СХГБ. С поправкой на пол и возраст ОШ для наличия СХГБ в группе, где подъем и/или перенос тяжестей 25 кг и более занимает все или почти все рабочее время, составляет 2,33 (95% ДИ: 1,03-5,26), р=0,01.____

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

■ СХГБ а Без СХГБ

Рис. 4. Частота выполнения работы «Подъем и перенос тяжестей 25 кг и более» среди респондентов с синдромом хронической генерализованной боли

и без него

Наши данные по связи СХГБ с трудовой активностью отчасти согласуются с данными популяционного исследования в Великобритании (МсВеШ Л. й а1., 2003) в отношении подъема и переноса тяжелых предметов (в указанном исследовании ОШ=1,8), однако выявленной в Великобритании связи однообразных движений в кистях и передвижения на коленях с СХГБ нами не выявлено. Необходимо, однако, уточнить, что в нашей работе респондентов спрашивали о стоянии на коленях, а не о перемещении на них. Других литературных данных о связи СХГБ с характером выполняемой работы, как российских, так и зарубежных, нам выявить не удалось.

Следует отметить, что и печатание на машинке/ПК, и перемещение тяжестей путем их подъема и переноса, связаны с длительным статическим напряжением мышц плечевого пояса и спины. В отличие от простого сидения, поза работника при наборе текста на машинке/ПК является более скованной, при этом несколько групп мышц испытывают постоянное изометрическое напряжение, направленное на поддержание позы, обеспечивающей набор текста. Подъем и перенос тяжестей также связан с длительным изометрическим напряжением, которое в данной ситуации призвано удержать груз в процессе его переноса. Исследователи из Великобритании пришли к выводу, что с СХГБ связаны те виды деятельности, при которых возникает повторяющаяся механическая травма низкой интенсивности. При выявленных нами видах деятельности этот фактор также может играть свою, особенно в отношении печатания на машинке/персональном компьютере роль. Кроме того, одним из вероятных механизмов развития СХГБ при этом может быть создание устойчивого очага возбуждения в ЦНС, что, при условии нарушений восприятия боли (одного из характерных описываемых симптомов при СХГБ), способно приводить к центральной сенситизации.

Связь синдрома хронической генерализованной боли с психическим

статусом в популяции сельских жителей Свердловской области

В группе с СХГБ уровень дистресса почти в 2 раза выше (М=2,52; 95% ДИ: 1,65-3,40; Ме=1,5; МКД: 0-4), чем в остальной популяции (М=1,38; 95% ДИ: 1,17-1,59; Ме=0; МКД: 0-2), р=0,001 (рис. 5). При проведении логистического регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст было выявлено, что повышение ОН(}-12 на один балл ассоциировано с СХГБ (ОШ=1,15 (95% ДИ: 1,03-1,27), р=0,01).

Рис. 5. Уровень общего дистресса по ОНО-12 у респондентов с синдромом хронической генерализованной боли по сравнению с остальными респондентами

3,5 +......

з

2,5

г

1,5 1 0,5 0

Я Без СХГБ Я СХГБ

При оценке уровня соматизации (по ВБГН) выявлено (см. рис. 6), что в группе с СХГБ уровень соматизации более чем в 2 раза выше (М=7,75; 95% ДИ: 6,65-8,85; Ме=8; МКД: 5,75-10,25), чем в остальной популяции (М=3,77; 95% ДИ: 3,46-4,08; Ме=3; МКД: 1-6), р<0,001.

ю

9

1 Без СХГБ 5 СХГБ

Рис. 6. Уровень соматизации по ВБГ14 у респондентов с синдромом хронической генерализованной боли по сравнению с остальными респондентами

При уровне дистресса по ОНС>-12 два балла и выше ОШ для СХГБ достигло 2.29 (95% ДИ: 1,22-4,31), а при уровне соматизации по В81-14 пять и более баллов ОШ для СХГБ достигло 7,12 (95% ДИ: 3,43-14,78).

В сельской популяции нами выявлен достаточно низкий уровень дистресса: в изучаемой популяции (общий балл 5 и выше встречается менее чем у 10% выборки) и разброс этого показателя в ответах респондентов весьма невелик. По данным пилотного исследования среди жителей г. Екатеринбурга (Стороженко О.Н. и др., 2004) уровень дистресса и разброс значений показателя ОН(2-12 были значительно выше, и для диагностики значимого дистресса использовалось пороговое значение 4 и выше, в то время как в текущем исследовании пороговое значение составило 2 и выше. Низкий уровень дистресса в сельской местности может быть связан с отсутствием либо меньшей выраженностью основных факторов, являющихся базой для развития и поддержания дистресса в условиях города. Так, для сельской местности не характерна эмоциональная обособленность, ниже уровень социального риска и индивидуальной ответственности, отсутствует конкуренция на рынке труда, натуральное хозяйство делает селян менее зависимыми от постоянного дохода.

В отличие от данных литературы (Каёаш и.Т. й а1., 2005), сила связи СХГБ и уровня соматизации в нашем исследовании превысила опубликованную в литературе величину силы связи с такими патологиями, как хроническая боль в суставах и синдром раздраженного кишечника. Учитывая данные о том, что СХГБ персистирует длительное время у лиц с высоким баллом по шкале соматизации (МсВеШ Д. й а1., 2001), следует предполагать, что данный синдром будет длительно сохраняться у респондентов.

Выявлено, что по шкале активной стратегии борьбы с болью группа СХГБ набрала достоверно (р=0,032) более высокий балл (М=19,36; 95% ДИ: 17,8-20,93; Ме=19; МКД: 15-24) по сравнению с группой локализованной хронической боли (М=17,41; 95% ДИ: 16,69-18,13; Ме=17; МКД: 14-20). Еще более выраженные отличия выявлены по шкале пассивной стратегии борьбы с болью. В группе СХГБ средний балл этой шкалы составил 33,14 (95% ДИ: 30,82-35,46; Ме=33; МКД: 28-39), в то время как в группе с локализованной хронической болью показатель достиг в среднем 29,45 (95% ДИ: 28,35-30,56; Ме=30; МКД: 23-35), р=0,005 (см. рис. 7).

Наиболее выраженные отличия выявлены по подшкалам «Поиск социальной поддержки» (СХГБ: М=И,14; 95% ДИ: 10,16-12,11; Ме=11; МКД: 9-13, хроническая локализованная боль: М=9,54; 95% ДИ: 9,08-9,99; Ме=9; МКД: 7-12) и «Подавление» (СХГБ: М=13,32; 95% ДИ: 12,53-14,11; Ме=13,5; МКД: 12-15, хроническая локализованная боль: М=11,75; 95% ДИ: 11,27-12,22; Ме=12; МКД: 10-14).

40

35 f

30 4" 25 -f 20 f 15 T 10 4-

S 40 -!-

О Хроническая нераспространенная боль ШСХРБ

Рис. 7. Показатели интенсивности активной и пассивной стратегии борьбы с

болью по Vanderbilt Pain Management Inventory у респондентов, имеющих хроническую локализованную боль и синдром хронической генерализованной боли (средние и 95% ДИ)

Несколько менее выраженные, но, тем не менее, статистически достоверные отличия получены для подшкалы «Отвлекающее поведение» (р=0,021). В группе СХГБ среднее значение подшкалы достигло 13,07 (95% ДИ: 12,11-14,02; Ме=12,5; МКД: 10-16), а в группе хроническая локализованной боли - 11,79 (95% ДИ: 11,34-12,24; Ме=11; МКД: 9-14) (см. рис. 8).

16 i ■— 14 г -

!

: 10 4-

1

I 8 4-

2 : .......

VPMI. Пр. VPMI.COtv VPMI, Отол. VPMt, Под.

□ Хроническая локализованная боль ЭСХРБ

Рис. 8. Показатели подшкал «Преувеличение» (Пр.), «Поиск социальной поддержки» (Соц.), «Отвлекающее поведение» (Отвл.) и «Подавление» (Под.) по Vanderbilt Pain Management Inventory у жителей Н.Сергинского района, имеющих локализованную хроническую боль и синдром хронической генерализованной боли (средние и 95% ДИ)

VPMI, акт. VPMI, пасс.

Таким образом, у респондентов с СХГБ выше интенсивность борьбы с болью по сравнению с респондентами с локализованной хронической болью, причем это достигается как за счет активной (путем подавления и отвлекающего поведения), так и за счет пассивной (путем поиска социальной поддержки) стратегии.

Данные литературы также подтверждают большую склонность к пассивной стратегии у больных СХГБ (Kato К. et al., 2006), однако выявление большей интенсивности борьбы с болью по активной шкале является особенностью сельской популяции Свердловской области и ранее не отмечалось в доступных литературных источниках. Учитывая особенности сельской популяции (преобладание тяжелого физического труда, территориальная обособленность, низкая доступность медицинской помощи), можно констатировать, что предпочтения в болезненном поведении пациентов определяются прежде всего внешними факторами: возможностью либо обсудить свое заболевание с другими членами популяции, с которыми, как правило, в сельской местности устанавливаются тесные эмоциональные связи, либо предпринять самостоятельные действия по подавлению боли.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СХГБ среди сельского населения составила 8,46% по критериям Американского колледжа ревматологов и 1,54% - по Манчестерским критериям. Она нарастала с возрастом (р=0,009) и преобладала у женщин только в возрастной группе 40-49 лет (р<0,001).

2. У респондентов с СХГБ по сравнению с остальными членами выборки значительно выше интенсивность болевого синдрома и класс функциональных нарушений, связанных с болью: ОШ=1,68 (95% ДИ: 1,142,48), а также болезненность в течение года, предшествующего интервью: ОШ=8,63 (95% ДИ: 2,63-28,35). Они несколько чаще обращаются за медицинской помощью, чем пациенты с другой болью: ОШ 2,15 (95% ДИ: 0,90-5,13).

3. Выявлена ассоциация СХГБ с новообразованиями (ОШ 6,24, 95% ДИ: 1,9519,98), заболеваниями кожи (ОШ 5,92, 95% ДИ: 1,40-25,06), ЖКТ (ОШ 4,04, 95% ДИ: 2,07-7,91), мочевьщелительной системы (ОШ 3,46, 95% ДИ: 1,378,73) и бронхолегочной патологией (ОШ 2,57,95% ДИ: 1,04-6,38).

4. С поправкой на пол и возраст группа СХГБ в сельской популяции по числу неработающих не отличается от общей выборки. Больные с СХГБ в сельской популяции чаще выполняли печатание более 30 минут (ОШ=2,7, 95% ДИ 1,12-6,47) (р=0,03), а также подъем и перенос тяжестей 25 кг и более (ОШ=2,3,95% ДИ 1,03 - 2,6) (р=0,01).

5. При СХГБ в сельской популяции отмечена более высокая интенсивность борьбы с болью по сравнению с респондентами с локализованной

хронической болью как за счет активной (р=0,032), так и за счет пассивной (р=0,005) стратегии.

6. СХГБ в сельской популяции характеризуется высоким уровнем дистресса (по СН(Н2) (р=0,01) и соматизации (по В31-14) (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку СХГБ сочетается с повышенной болезненностью, снижением функционального статуса пациентов, повышенной частотой встречаемости разнообразной сопутствующей патологии и высокими уровнями дистресса и соматизации, врачам первичного звена, работающим на селе, необходимо учитывать возможность наличия СХГБ у пациентов с соматическими жалобами, не подтверждающимися объективной симптоматикой.

2. Связь СХГБ с возрастом, женским полом (для возрастной группы 40-49 лет), характером трудовой деятельности позволяет выделить популяционные подгруппы, для которых наличие СХГБ особенно вероятно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Prevalence of mental health problem at the rural population of Ural region, Russia [Text] / Zakroyeva A., Solodovnikov A., Andriyanova A., Gask L // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol. 41 (Suppl. 2)

- p. A27.

2. Оценка распространенности синдрома хронической генерализованной боли и его связи с психическим статусом в популяции сельских жителей [Текст] / Солодовников А.Г., Андриянова О.В., Лесняк О.М., Закроева А.Г., Глуховская C.B. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 2 (56). - с. 5-11.

3. Распространенность синдрома хронической генерализованной боли и его связь с психическим статусом в популяции сельских жителей [Текст] / Солодовников А.Г., Лесняк О.М., Закроева А.Г., Андриянова О.В., Глуховская C.B. // Сборник материалов (Тезисы) V с. ревматологов России.

- Москва, 23-27 марта, 2009 г. - с.107.

4. Распространенность хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития среди взрослого населения Свердловской области [Текст] / Андриянова О.В., Закроева А.Г., Солодовников А.Г., Лесняк О.М., Глуховская C.B. // В кн: Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе: Сб. науч. работ. - Екатеринбург: Изд-во УрО РАН. - 2008. - с.40-48.

5. Сравнительное исследование показателей психического здоровья и и ассоциаций с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в сельской и городской популяциях [Текст] / Закроева А.Г., Андриянова

О.В., Солодовников А.Г.// Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 2 (56).-с. 83-92.

6. Эпидемиологическая характеристика хронической распространенной боли в теле в популяции сельских жителей Свердловской области [Текст] / А.Г. Солодовников, О.М. Лесняк, О.В. Андриянова // Тезисы научно-практической конференции кафедры организации здравоохранения Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург, 2007. -с. 17.

7. Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний и показатели качества жизни сельского населения Свердловской области [Текст] / Андриянова О.В., Солодовников А.Г., Закроева А.Г., Лесняк О.М. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 11 (39).-с. 14-19.

Солодовников Александр Геннадьевич

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ БОЛИ В СЕЛЬСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению заседания Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 001.018.01, созданного при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН протокол № 10 от 29.09.2009 г.

Подписано в печать 29.09.2009 г. Формат 60х84/|6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 135 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 620209, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

Актуальность проблемы. Синдром хронической генерализованной боли (СХГБ) - боль, присутствующая одновременно в противоположных анатомических участках правой и левой половины тела, выше и ниже пояса, а также в проекции позвоночника и/или грудины на протяжении 3 месяцев и дольше [89]. Распространенность СХГБ среди взрослого (старше 18 лет) населения развитых стран достаточно высока и колеблется от 8 до 15% [99; 69; 98; 22; 10]. Около 20% пациентов с СХГБ страдают от синдрома фибромиалгии (СФ) — состояния, характеризующегося более широким спектром клинических проявлений, связанного с нарушением центральных механизмов восприятия боли и требующего активного терапевтического вмешательства [102]. Клиническая значимость СХГБ определяется персистирующей болью высокой интенсивности, а также, предположительно, повышенной смертностью среди этих пациентов [8].

При СХГБ отмечается снижение качества жизни пациентов [7], в том числе снижение уровня физического и психического функционирования [74]. Состояние повышает вероятность ограничения трудоспособности [53], пациенты с СХГБ в два раза чаще, чем остальные члены популяции, обращаются за медицинской помощью [99]. При СХГБ отмечаются высокий уровень психологического дистресса и повышенная тревожность [22], часто выявляются депрессия и бессоница [7, 98, 101]. При сохранении влияния неблагоприятных факторов СХГБ склонен к длительному персистированию, и, предположительно, неуклонному прогрессированию [8, 10, 23].

В Российской Федерации к настоящему времени было проведено только одно - пилотное - исследование на городской популяции, в котором было подтверждено, что распространенность СХГБ среди взрослого населения (11,4%) соответствует данным зарубежных источников, и что в РФ это состояние так же связано с психическими расстройствами [4]. Следует подчеркнуть, что диагнозы СХГБ и СФ практически не выставляются российским пациентам.

Эпидемиологические данные по СХГБ получены в настоящее время только на городских и смешанных популяциях, при этом информация о сельских жителях крайне скудна и не может экстраполироваться на Россию в связи с существенными отличиями в организации жизни и трудовой деятельности сельских жителей в наше стране и развитых странах.

Изучение эпидемиологических характеристик СХГБ по данным обращаемости за медицинской помощью невозможно. Полномасштабные исследования на российской популяции, которые позволили бы выделить характерные для данной популяции и общие с другими популяциями особенности, определить масштаб проблемы и тяжесть состояния потенциальных пациентов с СХГБ, отсутствуют. Хотя из зарубежных источников известно, что такие пациенты создают существенную нагрузку на ресурсы здравоохранения [5], остается полностью неосвещенным вопрос об особенностях потреблениями этими пациентами ресурсов здравоохранения в России.

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - подтвердить соответствие эпидемиологических данных СХГБ в сельской популяции основным эпидемиологическим закономерностям этого состояния, выявленным в исследованиях на других популяциях, и определить особенности данного синдрома у жителей села. Задачи исследования:

1. В одномоментном популяционном исследовании описать основные эпидемиологические характеристики СХГБ у сельского населения Свердловской области.

2. Изучить интенсивность болевого синдрома и выраженность функциональных нарушений у пациентов с СХГБ в сравнении с другими членами выборки.

3. Оценить наличие и спектр сопутствующей патологии у респондентов с СХГБ.

4. Выявить возможные ассоциативные связи СХГБ с трудовой занятостью и характером трудовой деятельности респондента.

5. Проанализировать активность обращения за медицинской помощью и особенности болезненного поведения респондентов с СХГБ.

6. Определить уровень дистресса и соматизации при СХГБ.

Научная новизна

Автором впервые проведено эпидемиологическое исследование СХГБ в популяции сельских жителей России, продемонстрировавшее соответствие полученных данных основным эпидемиологическим закономерностям данного состояния, выявленным в других популяциях, а также определившее особенности этого синдрома на селе.

Новыми являются данные о связях СХГБ с соматической патологией в отличие от хронической локализованной боли и других видов боли, об особенностях функционального статуса респондентов в связи с болью, влиянии характера трудовой деятельности в анамнезе на СХГБ. Оригинальными являются данные о характере болезненного поведения у сельских жителей России, отличающемся от городского населения.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании эпидемиологического одномоментного исследования как подхода к исследованию хронических состояний в условиях Российской Федерации для выявления значимых эпидемиологических характеристик, что подтверждено достижением критериев качества сбора данных и достижением расчетного уровня значимости показателей, связанных с основными задачами исследования. Исследование подтвердило актуальность и целесообразность получения и интерпретации данных самосообщения с использованием стандартизованных инструментов, что может способствовать проведению аналогичных исследованиях в других областях медицины.

Практическая значимость работы заключается в подтверждении наличия СХГБ в популяции сельских жителей Свердловской области с уровнем распространенности, соответствующим общемировым оценкам, что определяет актуальность проблемы СХГБ и необходимость контроля над этим синдромом на уровне, соответствующем текущим международным клиническим рекомендациям в области хронической боли. Выявление уникальных особенностей ассоциаций СХГБ с другими показателями у сельского населения позволяет уточнить роль и организовать контроль над влиянием изменяемых факторов окружающей среды при СХГБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром хронической генерализованной боли в сельской популяции имеет схожие эпидемиологические характеристики с данными по городскому населению.

2. Больные с СХГБ в сельской местности при борьбе с болью интенсивно используют и активную, и пассивную стратегию и при этом страдают от более выраженных функциональных нарушений, чем другие респонденты с болью.

3. У сельских жителей СХГБ ассоциируется с заболеваниями ЖКТ, бронхолегочной и мочевыделительной систем, а также новообразованиями и болезнями кожи.

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ФПК и ШГ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», а также при планировании новых научных разработок в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Розсдрава», протокол № 48/05 от 09 ноября 2005 года (№ гос. регистрации 0120.0603051).

Апробация диссертации

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Проблемной комиссии по ревматологии и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 23 июня 2009 года, протокол заседания № 4.

Основные положения работы доложены и обсуждены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009) и на областной научно-практической конференции ревматологов (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе, 3 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 108 источников, из них 4 на русском и 104 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СХГБ среди сельского населения составила 8,46% по критериям Американского колледжа ревматологов и 1,54% - по Манчестерским критериям. Она нарастала с возрастом (р=0,009) и преобладала у женщин только в возрастной группе 40-49 лет (р<0,001).

2. У респондентов с СХГБ по сравнению с остальными членами выборки значительно выше интенсивность болевого синдрома и класс функциональных нарушений, связанных с болью: ОШ=1,68 (95% ДИ: 1,14-2,48), а также болезненность в течение года, предшествующего интервью: ОШ=8,63 (95% ДИ: 2,63-28,35). Они несколько чаще обращаются за медицинской помощью, чем пациенты с другой болью: ОШ 2,15 (95% ДИ: 0,90-5,13).

3. Выявлена ассоциация СХГБ с новообразованиями (ОШ 6,24, 95% ДИ: 1,9519,98), заболеваниями кожи (ОШ 5,92, 95% ДИ: 1,40-25,06), ЖКТ (ОШ 4,04, 95% ДИ: 2,07-7,91), мочевыделительной системы (ОШ 3,46, 95% ДИ: 1,378,73) и бронхолегочной патологией (ОШ 2,57, 95% ДИ: 1,04-6,38).

4. С поправкой на пол и возраст группа СХГБ в сельской популяции по числу неработающих не отличается от общей выборки. Больные с СХГБ в сельской популяции чаще выполняли печатание более 30 минут (ОШ=2,7, 95% ДИ 1,126,47) (р=0,03), а также подъем и перенос тяжестей 25 кг и более (ОШ=2,3, 95% ДИ 1,03-2,6) (р=0,01).

5. При СХГБ в сельской популяции отмечена более высокая интенсивность борьбы с болью по сравнению с респондентами с локализованной хронической болью как за счет активной (р=0,032), так и за счет пассивной (р=0,005) стратегии.

6. СХГБ в сельской популяции характеризуется высоким уровнем дистресса (по GHQ-12) (р=0,01) и соматизации (по BSI-14) (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку СХГБ сочетается с повышенной болезненностью, снижением функционального статуса пациентов, повышенной частотой встречаемости разнообразной сопутствующей патологии и высокими уровнями дистресса и соматизации, врачам первичного звена, работающим на селе, необходимо учитывать возможность наличия СХГБ у пациентов с соматическими жалобами, не подтверждающимися объективной симптоматикой.

2. Связь СХГБ с возрастом, женским полом (для возрастной группы 40-49 лет), характером трудовой деятельности позволяет выделить популяционные подгруппы, для которых наличие СХГБ особенно вероятно.