Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Шилоподъязычный синдром (топографо-анатомические основы, клиника, диагностика, принципы лечения)

На правах рукописи

ЛЕБЕДЯНЦЕВ Виктор Васильевич

ШИЛОПОДЪЯЗЫЧНЫЙ СИНДРОМ (ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.21 -Стоматология 14.00.02 -Анатомия человека

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального обучения «Оренбургская государственная медицинская

академия» МЗ РФ.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Член-корреспондент РАМН,

д.м.н., профессор Безруков Владимир Максимович,

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Каган Илья Иосифович.

Официальные оппоненты:

д.м.н, профессор Балин Виктор Николаевич,

д.м.н., профессор Тер-Асатуров Геннадий Парисович,

д.м.н., профессор Колесников Лев Львович.

Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится 15 декабря 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе,

16).

Автореферат разослан 15 ноября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

к

м

н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Шилоподъязычный синдром - заболевание, причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирующей в корень языка, глотку, ухо, дисфагией, симптомами дисциркуляторных нарушений кровообращения головного мозга.

Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом Игла, остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. В отечественной литературе он упоминается в некоторых справочниках (А.Г. Лихачев, 1971, Б.В. Шеврыгин, Г.П. Мчелидзе 1998), отдельных монографиях (В.А. Карлов, 1991, Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, 2001), случаи наблюдений больных приведены в небольшом количестве журнальных статей (А.Г. Шантуров 1963, П.Ф. Калитеевский, Б.З. Карасий, 1967, Л.М. Гринберг, П.М. Егоров, А.Б. Лысиков, 1982, И.С.Корчемский, Е.А. Маргулис, 1987, П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, 1987, Р.Ф. Акберов, Р.У. Ахмедов, 1992, Р.И. Шмурун, 1996).

Это заболевание из-за малой осведомлённости о нём практическими врачами, как правило, не диагностируется. Больные с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным (L.M. Ghosh, S.P. Dubey 1999).

Вместе с тем синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность (L.Ir. Balbuena, D. Hayes, S.D. Ramirez, R. Johnson, 1997). Необходимость совершенствования медицинской помощи больным шилоподъязычным синдромом определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.

Трудности в диагностике и неудовлетво^птолыто^^л^ты лечения

БИБЛИОТЕКА 1

синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях. В литературе существует мнение, что синдром возникает вследствие удлинения шиловидного отростка височной кости или оссификации шилоподъязычной связки, которые раздражают окружающие их анатомические структуры (L. Montalbetti, D. Ferrandi, P. Pergami, F. Savoldi, 1995). Однако удлинённые отростки и оссифицированные связки часто обнаруживаются у здоровых людей, а заболевание развивается примерно у 4% лиц, имеющих эту аномалию (W.W. Eagle 1958, 1962). Следовательно, кроме удлинения отростка и оссификации связки необходимы какие-то другие факторы для возникновения синдрома. Поэтому для выяснения структурных основ патогенеза синдрома особую значимость приобретает изучение особенностей топографических взаимоотношений отростка с сосудами, нервами, мышцами шеи и боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины, формы и положения. Детальное исследование клинической анатомии зоны расположения элементов шиловидного комплекса необходимо не только для установления механизмов развития синдрома, но и для разработки приемов мануального обследования больных, обоснования оперативного доступа к отростку.

Рентгеноанатомическое изучение параметров длины, положения, формы отростков у здоровых людей и больных синдромом позволит уточнить роль каждого из этих факторов для развития заболевания.

Крайне мало сведений о патофизиологических механизмах развития синдрома, определяющих его клиническую картину и состояние больного.

Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет (E.Grossman, G.Paiano, 1998). Однако нет целостной концепции патогенеза заболевания, объединяющей эти факты в единую систему причинно-следственных отношений.

Для совершенствования диагностики синдрома необходимо обоснование генеза его симптомов, выделение комплекса наиболее

характерных жалоб, выявление специфических признаков, разработка критериев для дифференциального диагноза. Требуется разработка способа прицельной рентгенографии отростка, который позволил бы гарантировано получать его качественное изображение на снимках. Удлинение отростка, определяемое на рентгенограммах, в литературе считается признаком синдрома (W.W. Eagle, 1962), однако оно встречается не только у больных, но и у здоровых людей. Необходим поиск дополнительных рентгенологических симптомов заболевания и разработка методики их выявления.

Существующая методика резекции шиловидного отростка с оперативным доступом из полости рта для лечения синдрома применим только у части больных, у которых значительно удлиненный отросток удается нащупать перед операцией через толщу небной миндалины. Она не обеспечивает достаточного зрительного контроля за манипуляциями в ране, что исключает возможность резекции отростка на оптимальном уровне, сопровождается высоким риском повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи (D.S.Chas, A.Zarmen, W.C. Digelow, J.M. McCoy, 1986; V. Miyar, D. Morais, J. Santos, 1997).). Разработка оперативного доступа, обеспечивающего хороший обзор в ране как самого отростка, так и расположенных вблизи его сосудов и нервов является насущной задачей.

У многих больных клиническая картина синдрома зависит не столько от степени удлинения отростка, сколько от характера реакций окружающих отросток тканей, индивидуальных особенностей патофизиологических и психоэмоциональных нарушений при этом заболевании (S. Suzuki, 1984, S. Yetiser, M. Gerek, Y. Ozkaptan, 1997).

Обоснование принципов и разработка методик консервативного лечения синдрома на основе выясненных механизмов его патогенеза будут способствовать улучшению медицинской помощи больным.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения шилоподъязычного синдрома на основе разработки концепции его патогенеза и принципов патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую анатомию зоны расположения шиловидного отростка височной кости, выяснить условия, при которых он оказывает давление на окружающие анатомические структуры шеи.

2. Определить на рентгенограммах варианты формы, размеров, пространственного положения шиловидных отростков височной кости у здоровых людей и больных шилоподъязычным синдромом, выявить зависимость этих параметров от возраста и пола.

3. Выяснить роль раздражения мышц, нервных стволов шеи, периартериальных симпатических и окологлоточного нервных сплетений в патогенезе шилоподъязычного синдрома.

4. Систематизировать обнаруженные у больных клинические и рентгенологические симптомы, обосновать их генез, выделить среди них наиболее значимые в качестве критериев для дифференциального диагноза.

5. Разработать концепцию патогенеза синдрома на основе результатов морфологических, рентгенологических, функциональных и клинических исследований.

6. Выработать патогенетически обоснованные подходы к консервативному и хирургическому лечению больных шилоподъязычным синдромом, разработать технику введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка височной кости и способ его резекции с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.

Научная новизна. Получены новые сведения о топографической и хирургической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения.

Впервые установлено, что структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, и это приводит к его давлению на окружающие мышцы,

языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. Значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления.

Выявлены причины и механизмы формирования удлиненных отростков и их чрезмерного отклонения от вертикали.

Установлено, что величины углов медиального отклонения отростков находятся в обратной нелинейной зависимости от величин их диаметров. Выяснено, что отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки, образуют динамичную анатомо-функциональную систему.'Смещению тела отростка от действия мышечной тяги, направленной в медиально-заднем направлении к его продольной оси, в норме препятствуют силы упругости костной ткани и удерживающее действие связок. Величины углов отклонения отростков у здоровых людей в течение жизни остаются постоянными, лишь в пожилом возрасте появляется тенденция к их увеличению.

Показано, что чрезмерное отклонение отростка в медиально-заднем направлении у больных происходит от действия тяги мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения могут быть обусловлены возникающими в отростке структурными изменениями (остеопороз, остеосклероз, перелом) или снижением упругости фиксирующих его связок.

Впервые обнаружено, что частота встречаемости длинных отростков увеличивается с возрастом обследованных лиц. Установлено, что формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Хрящевая ткань сохранят способность к пролиферации, в ней продолжаются процессы эндо - и перихондрального новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за

счет увеличения в нём массы хрящевой и костной тканей, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.

Показано, что патофизиологической основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является формирование хронического очага раздражения тканей в зоне расположения отростка. Выяснен характер патологических реакций, обуславливающих функциональные нарушения в организме больного и клинические проявления заболевания.

Впервые дано обоснование структурных и патофизиологических механизмов возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома, разработана их патогенетическая классификация.

Обнаружены новые клинические признаки этого заболевания, на основе которых предложены методики проведения дифференциальной диагностики синдрома.

Разработан способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости (Патент на изобретение № 2187963 от 27. 08. 2002 г.), позволяющий получать его изображение вне теней других костей черепа.

На основе проведенных исследований разработаны и обоснованы концепция и схема патогенеза шилоподъязычного синдрома.

Выработаны патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома, включающие медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения тканей или его устранение путем резекции отростка.

Разработана методика введения лекарственных растворов в передний отдел окологлоточного пространства к зоне расположения раздражаемых отростком тканей и схема консервативного лечения больных, существенно облегчающая их состояние.

Разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» № 2149590 от 27 мая 2000

года).

Практическая значимость. Выделенный комплекс характерных жалоб больных, клинических и рентгенологических признаков шилоподъязычного синдрома, разработка приемов их обнаружения совершенствует диагностику этого заболевания.

Новый способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости расширяет возможности рентгенологического метода обследования больных в диагностике синдрома.

Предложенные методики проведения его дифференциальной диагностики синдрома с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы, способствуют обоснованию его диагноза.

Обоснованная схема консервативного лечения, включающая введение в окологлоточное пространство растворов анестетиков с гидрокортизоном -ацетатом, существенно улучшает состояние большинства больных синдромом.

Разработанный для лечения синдрома способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника позволяет резецировать его на оптимальном уровне с минимальном риском повреждения крупных сосудов и нервов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Топографо-анатомической основой шилоподъязычного синдрома служит патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного шиловидного отростка, приводящее к давлению его верхушки на языкоглоточный нерв, мышцы, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки.

2. Патофизиологические механизмы шилоподъязычного синдрома включают формирование очага раздражения тканей в зоне давления отростка, вызывающего хроническую боль, дисфункцию мышц,

гиперсимпатикотоническую реактивность и патологические сосудистые реакции в бассейне внутренней сонной артерии.

3. Установление диагноза и проведение дифференциальной диагностики синдрома основаны на обнаружении выделенного комплекса типичных жалоб больных, характерных клинических и рентгенологических признаков заболевания.

4. Патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома включают прерывание патологической импульсации из очага раздражения тканей с помощью лечебных медикаментозных блокад окологлоточного пространства или резекцию шиловидного отростка с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно - практических конференциях стоматологов (Оренбург, 1998), оториноларингологов (Оренбург, 1998, 2000), практических врачей (Бугуруслан, 1999), 4-ом Международном симпозиуме по тонзиллитам и аденоидам (Ghent, Belgium, 1999), научно-практической конференции «Спорные вопросы в оториноларингологии» (Москва, 1999), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002), научно-практической конференции Областного клинического онкологического диспансера (Оренбург, 2000), 4-ом Европейском конгрессе по оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Berlin, Germany, 2000), 8-ой Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2000), 7-ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000), 9-ом съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000), 16-ом съезде оториноларингологов России (Сочи, 2000), Итоговой научной сессии Центрального научно-исследовательского института

стоматологии Минздрава России (Москва, 2001), 19-ом Конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002), 6-ом конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (Москва, 2002), областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (Оренбург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение результатов в практику. Полученные данные о диагностике и лечении шилоподъязычного синдрома внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципальной городской больницы скорой помощи №1, стоматологической поликлиники Муниципальной клинической больницы №5 г. Оренбурга, стоматологического отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 239 страницах машинописи, содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 73

отечественных и 173 иностранных источников. Иллюстрации представлены 2 выписками из историй болезни, 44 фотографиями, 14 рисунками, 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Выполнен комплекс клинических, функциональных, топографо-анатомических, экспериментальных, гистологических и

рентгеноанатомических исследований. Их характер и объем представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Характер и объём выполненных исследований

Характер исследования Число исследований

Клиническое обследование больных 232

Функциональные исследования больных 356

Изучение клинической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости 40

Проведение опытов на трупах 30

Изучение гистологического строения шиловидных отростков височной кости 30

Изучение анатомических особенностей шиловидных отростков на рентгенограммах 745

Клинический раздел основан на результатах обследования 232 больных, включающих как заболевших синдромом (75 человек), так и страдающих другими, сходными с ним по клиническим проявлениям заболеваниями органов головы и шеи (157 человек). Результаты клинического и рентгенологического обследования последней группы больных использованы для разработки методик проведения

дифференциального диагностики шилоподъязычного синдрома.

Среди больных синдромом были 55 женщин и 20 мужчин. Абсолютное число заболевших (96%) имели возраст от 37 до 69 лет, только 3 - от 29 до 32 лет. Клинические проявления синдрома у всех больных выявлены на одной стороне. Длительность заболевания у них составляла от 6 месяцев до 13 лет. До обращения в клинику больные неоднократно обследовались стоматологами, оториноларингологами, невропатологами, онкологами, нейрохирургами, но диагноз синдрома не был установлен. Все они получали симптоматическое лечение анальгетиками, различные физиотерапевтические процедуры без существенного улучшения своего состояния.

Для диагностики синдрома использовали имеющиеся в литературе сведения о характерных субъективных и объективных признаках этого заболевания (W.W. Eagle, 1958, 1962). Учитывали следующие жалобы больных: наличие боли в глубоких отделах боковой области лица, в боковом отделе глотки с иррадиацией в ухо, болезненное глотание, чувство инородного тела в глотке. Патогномоничным признаком синдрома считали пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку и появление боли с характерной иррадиацией при надавливании на неё. Подтверждением диагноза служило обнаружение на рентгенограммах удлинения отростка свыше 3 см. Для уточнения диагноза синдрома использовали разработанную нами методику введения растворов анестетиков в зону расположения шиловидного отростка, что приводило при этом заболевании к исчезновению или значительному уменьшению боли у всех заболевших.

Произведен анализ характера боли, её первичной локализации и зон иррадиации, других жалоб больных синдромом. Выявлены новые симптомы заболевания. Обнаруженные клинические признаки синдрома систематизированы по признаку частоты встречаемости у больных.

Рентгенологическое обследование больных включало выполнение ортопантомографии лицевого скелета на ортопантомографе 230 EUR-4

фирмы VISSA SISTTMI MEDICALI / ITALY и прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости по разработанной нами способу на аппарате РУМ - 20.

Функциональные методы обследования больных включали ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, реоэнцефалографию, электороэнцефалографию, кардиоинтервалографию, исследование вызванного кожного симпатического потенциала, электромиографию шилоподъязычных мышц. Всего выполнено 356 исследований.

Ультразвуковую допплерографию сонных и позвоночных артерий с обеих сторон проводили с помощью прибора SONOVIT SV фирмы SCHILLER, их сканирование аппаратом марки VINGMED-500 фирмы DIASONIC SONOTRON. Анализ допплерограмм включал оценку кровотока в сосудах по параметрам его линейной скорости, уровню периферического сопротивления (Б.В. Гайдар и соавт., 1991). Ангиосканирование проводили при обнаружении нарушения перфузии крови для уточнения характера изменения сосудистой стенки и причины стеноза.

Реоэнцефалографию производили реографом BIOSET-8000 (Германия), использовали лобно-сосцевидные и затылочно-сосцевидные отведения. Реограммы регистрировали с обеих сторон черепа в покое и при выполнении ортостатической пробы и повороте головы. Их анализ включал визуальную оценку формы, определение систолического и диастолического индексов, индекса периферического сопротивления, пульсового кровенаполнения, коэффициента межполушарной ассиметрии (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982). Кардиоинтервалографию выполняли на электрокардиографе АТ-6 фирмы SCHILLER, записывали 100 последовательных кардиоциклов во втором стандартном отведении в положении лежа и стоя, сразу же после перехода в вертикальное положение. Согласно методическим рекомендациям (М.Б. Кубергер и соавт., 1989; ЕА Березной, A.M. Рубин, 1996) рассчитывали индексы напряжения в покое

(ИН-1) и при выполнении ортопробы (ИН-2). По величине ИН-1 оценивали вегетативный тонус, определяя его как эйтония, ваготония, симпатикотония и гиперсимпатикотония. Вегетативную реактивность оценивали по величине отношения ИН-2/ИН-1 и характеризовали как нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую.

Вызванный кожный симпатический потенциал, отражающий функциональное состояние постганглионарных симпатических аксонов (Б.М. Гехт и соавт., 1997), определяли с помощью прибора КЕиКЗСЯШ фирмы TOENNIES с программой компьютерной обработкой результатов исследования. Кожный симпатический потенциал вызывали электрической стимуляцией кожи лица в области зачелюстной ямки в проекции шиловидного отростка импульсами тока длительностью 0,2 сек. и силой 15-30 мА. Его регистрацию проводили стандартными электродами с кожи щеки. При анализе нейрограмм оценивали их форму, учитывали латентный период и амплитуду усредненного ответа. Результаты оценивали путем сравнения показателей на здоровой стороне и стороне локализации проявлений синдрома.

Поверхностную стимуляционную миографию шилоподъязычных мышц выполняли миографом Мв-440 (Венгрия). Непрямую стимуляцию проводили прямоугольным электрическим током длительностью 0,2 сек. и силой 30-50 мА. Стимулирующие электроды накладывали на кожу впереди основания сосцевидного отростка (проекция ствола лицевого нерва), отводящие помещали под углом нижней челюсти, в проекции исследуемой мышцы. Миограммы оценивали визуально с учетом рекомендаций Ю.С. Юсевич (1972), определяли продолжительность латентного периода и величину амплитуд М-волн. Оценку результатов проводили путем сравнения данных, полученных на здоровой и противоположной сторонах.

Рентгеноанатомические особенности 595 шиловидных отростков височной кости здоровых людей изучены на 253 ортопантомограммах лицевого отдела черепа, 101 его обзорном снимке в прямой задней проекции и на 52 боковых рентгенограммах. Снимки выбраны методом случайного отбора. Исследовано 386 отростков у мужчин и 209 у женщин в возрастных

группах: 16-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-75 лет. У больных шилоподъязычным синдромом на рентгенограммах исследовано 150 отростков, всего проведено 745 рентгеноанатомических наблюдений. На рентгенограммах определена форма отростков, измерены длина, диаметры и углы их отклонения в медиальном направлении от вертикали, проведенной через точку прикрепления к основанию черепа. Одновременно выявлялись участки оссификации шилоподъязычной связки. В каждой возрастной группе определены процентные соотношения коротких, средних и длинных отростков, малых, средних и больших углов их отклонения, определены среднестатистические значения этих параметров. Изучена зависимость между величинами длины, диаметров и углов отклонения отростков.

Топографо-анатомическое исследование зоны расположения шиловидного отростка проведено на 20 фиксированных трупах взрослых мужчин и женщин с обеих сторон (всего 40 исследований). Для изучения клинической анатомии этой зоны резецировали нижнюю челюсть, послойно препарировали анатомические образования глубокой области лица, поднижнечелюстного и сонного треугольников, переднего и заднего отделов окологлоточного пространства. Определяли форму, длину, диаметр, подвижность тела шиловидного отростка и величину угла его медиального отклонения от вертикали. Выясняли топографические взаимоотношения и расстояния между отростком и языкоглоточным, подъязычным, добавочным нервами, внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины и пространственного положения. Уточняли места и ширину зон прикрепления мышц на отростке, направления их тяги по отношению к его продольной оси.

На 15 трупах с обеих сторон были смоделированы нарушения формы, длины и пространственного положения тела отростка, которые приводят к его давлению на окружающие анатомические образования. С этой целью прямые и искривленные муляжи длиной от 3 до 6 см помещали на место удаленных отростков. Для каждой длины выясняли величины углов медиального и заднего отклонения от вертикали, при которых верхушка

муляжа оказывала давление на элементы сосудисто-нервного пучка шеи или боковую стенку глотки.

Изучены варианты наиболее безопасного оперативного доступа к отростку. На 10 фиксированных и 5 нефиксированных трупах разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника. На трупах, проводя иглу со стороны полости рта, определили место вкола, направление и глубину её продвижения, необходимые для проникновения в окологлоточное пространство вне проекции крупных сосудов. Целью этого этапа исследования служила разработка методики введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка.

Выполнено гистологическое исследование 30 шиловидных отростков лиц зрелого возраста (46 -61 год) для выяснения особенностей их строения. Среди отростков 8 имели длину от 1,5 до 2,5 см (короткие), 16 были длиной от 2,6 до 3,4 см (средней длины), 6 - от 3,5 до 5,3 см (длинные). Отростки декальцинировали, заливали в парафин, изготовленные срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином.

В процессе проведения исследований проводили зарисовки и фотографирование изучаемых структур на трупах и гистологических микропрепаратов. При анализе результатов исследования применены методы их статистической обработки. Расчеты проводили с помощью статистической компьютерной программы SPSS. 10.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анатомическое исследование показало наличие двух типов шиловидных отростков височной кости, различающихся особенностями строения: костные и костно-хрящевые. Отростки, имеющие костно-хрящевое строение, отличаются от костных гибкостью и подвижностью своих дистальных отделов. Из 40 исследованных отростков 36 (90%) имели костную структуру, 4 (10%) - костно-хрящевую. Их длина у разных трупов

изменялась от 1,5 до 5,3 см, диаметры на середине - от 2 до 3 мм. Отростки имеют направление сверху вниз и отклоняются от вертикали в медиальном направлении под углами от 15 до 32 градусов.

Основное назначение шиловидного отростка состоит в том, что он служит неподвижным пунктом прикрепления трех мышц. Однако шиловидный отросток - сравнительно тонкое и длинное костное или костно-хрящевое образование, он имеет одну точку фиксации в месте прикрепления к пирамиде височной кости и свободное («висящее») положение тела и верхушки. По нашим наблюдениям тяга шилоязычной и шилоглоточной мышц направлена в медиальном, а тяга шилоподъязычной мышцы - в заднем направлении от отростка. Общий вектор тяги прикрепляющихся мышц направлен в медиально-заднем направлении под углом к продольной оси отростка. С позиций биомеханики он представляет собой одноплечий рычаг второго рода, у которого точки приложения силы мышц (тело) и точка, подлежащая перемещению (верхушка), располагаются по одну сторону от точки опоры (основание). Очевидно, что необходимы механизмы, препятствующие отклонению нефиксированной нижней части отростка под действием мышечной тяги. Из особенностей анатомического строения следует, что такими механизмами могут являться механические свойства отростка (упругость), определяемые его костной структурой и толщиной. Дополнительно фиксируют отросток шилоподъязычная связка, натянутая между его верхушкой и подъязычной костью, и шилочелюстная, направленная латерально от отростка, то есть в направлении, противоположном тяге мышц.

Результаты исследований позволили сформулировать положение, согласно которому шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами и связками образуют единую динамичную анатомо-функциональную систему со своими механизмами взаимодействия, обеспечивающими устойчивость отростка к действию мышечной тяги и стабильность его пространственного положения. Отросток может чрезмерно

отклониться в медиальном или заднем направлении от действия мышц при нарушении равновесия между силами его упругости, фиксирующего действия связок и силой мышечной тяги.

Гистологические исследования обнаружили, что шиловидный отросток построен из компактной костной ткани с преимущественно продольным расположением гаверсовых систем, имеет костно-мозговой канал и костный мозг, хорошо выраженную надкостницу. Цилиндрическая форма и особенности гистологического строения позволяют отнести шиловидные отростки височной кости в группу коротких трубчатых костей по классификации М.Г. Привеса.

Специфической особенностью строения отростков является наличие в них остатков эмбрионального хряща, сохраняющегося у лиц зрелого возраста. Он обнаружен в 16 отростках средней длины и удлиненных. В некоторых из них объем хрящевой ткани был значителен, и она занимала почти всю толщину отростка. В отростках средней длины большая часть хрящевой ткани была кальцифицирована, хондроциты и межклеточное вещество слабо окрашивались красителями. Отмеченные особенности свидетельствуют о низкой функциональной активности хряща и отсутствии признаков его пролиферации.

В длинных отростках хрящевая ткань интенсивно окрашивалась. Выраженная базофилия свидетельствовала об активной секреции хондроцитами сульфатированных гликозамингликанов. В центральной части отростка хондроциты имеют признаки своей зрелости, у его верхушки хрящевые клетки представлены молодыми хондроцитами, характеризующимися малыми размерами, разнообразием формы, образованием многочисленных изогенных групп. Наличие молодых форм хондроцитов свидетельствует о пролиферации хрящевой ткани в верхушечной части отростка, что обуславливает его рост в длину.

Наряду с пролиферацией хряща в длинных отростках людей зрелого возраста продолжаются процессы остеогенеза. Как внутри, так и на

поверхности хряща вокруг врастающих сосудов обнаруживается остеобласты и новообразованная костная ткань различной степени зрелости. Завершается остеогенез образованием зрелой костной ткани с одновременным формированием костномозгового канала. Увеличение объема костной ткани за счет её аппозиционного роста служит следующей причиной удлинения отростка у взрослых людей.

В участках шилоподъязычных связок, примыкающих к верхушкам отростков, в 8 случаях обнаружены включения хряща и костной ткани.

У одного трупа мужчины вместо шилоподъязычной связки обнаружено продолжение шиловидного отростка, верхушка которого достигала подъязычной кости и соединялась с ней подобием сустава. Это наблюдение подтверждает, что оссификация шилоподъязычной связки может служить одной из причин удлинения шиловидного отростка.

Причинами формирования длинных отростков у лиц зрелого возраста являются длительное сохранение эмбрионального хряща, его пролиферация, пери- и эндохондральное новообразование костной ткани в отростках и шилоподъязычных связках.

Рентгеноанатомические исследования показали, что шиловидные отростки височной кости имеют выраженные индивидуальные различия формы и особенностей строения. Большинство отростков (62,4%) имеют конусовидную форму, 37,6% - цилиндрическую. Почти половина отростков (41,7%) искривлены, 9% -фрагментированы, в 13,8% случаях из всех наблюдений обнаружена частичная оссификация шилоподъязычных связок.

Длина отростков у здоровых людей изменяется от 7 до 70 мм. На гистограмме вариационного ряда значений длины в общей выборке выделяются три группы отростков: коротких с длиной 7-19 мм (12,9%), со средней длиной от 29 до 39 мм (78%) и длинных - от 40 до 70 мм (9,1%).

У женщин короткие отростки встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин (7,5% и 23% соответственно). Длинные отростки у женщин по сравнению с мужчинами обнаруживаются почти в 2 раза реже (6,2% и

10,6%), среди женщин также меньше отростков средней длины (70,8% и 81,9% соответственно).

Значение средней длины шиловидных отростков у здоровых людей в совокупной выборке равно 27,4 ± 0,34 мм, у мужчин (28,5 ± 0,42 мм) она достоверно (Р<0,01) больше, чем у женщин (25,3 ± 0,56 мм).

Обнаружены и возрастные различия длины шиловидных отростков (табл. 2)

Таблица 2

Возрастные различия частоты встречаемости шиловидных отростков

различной длины

Все наблюдения В том числе

Возрастные

Короткие Средние отростки Длинные отростки

группы Абс % отростки(7-19) (20-39 мм) (40-70 мм)

Абс % Абс % Абс %

16-19 лет 36 100 13 36,1 22 61,1 1 2,8

20-29 лет 175 100 47 26,9 122 69,7 6 3,4

30-39 лег 140 100 13 9,3 115 82,1 12 8,6

40-49 лет 109 100 3 2,8 91 83,5 15 13,8

50-59 лет 68 100 1 1,5 58 85,3 9 13,2

60-75 лет 67 100 0 0,0 56 83,6 11 16,4

Всего 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1

С увеличением возраста обследованных среди них происходит относительное уменьшение доли коротких отростков и возрастает частота обнаружения отростков средней длины и удлиненных.

Значения средних длины отростков с нарастанием возраста увеличиваются у мужчин и женщин, а также в их совокупной выборке. Так средняя длины в возрастной группе 20-29 лет равна 23±0,52 мм, у лиц в возрасте 40-49 лет она увеличена до 30 ±0,86 мм (различия достоверны, Р<0,01).

Эти наблюдения показывают, что у части людей длина отростков продолжает увеличиваться в зрелом возрасте, достигая максимальных значений к 40-49-летнему периоду жизни.

Таким образом, длина шиловидных отростков височной кости

характеризуется выраженными индивидуальными и возрастными различиями. По обобщенным показателям у женщин отростки короче, чем у мужчин.

Углы медиального отклонения от вертикали отростков у здоровых лиц изменяются от 8° до 32 градусов. Статистический анализ выявил наличие трех групп отростков: с малыми углами отклонения - от 8 до 19° (32,8%), с средними - от 20 до 29°(56%), с большими - 30-32 градуса (11,2%).

Среди женщин значительно больше отростков с большими (17,5%) и средними углами (58%) отклонения по сравнению с мужчинами (8% и 54% соответственно) и меньше отростков с малыми углами (24,5% у женщин, 37,1% у мужчин).

Значение средней величин углов отклонения в общей выборке мужчин и женщин равно 21,8+0,25 °, у женщин - 23, 6 ± 0,42 °, у мужчин -20, 8 ± 0,32 градуса, половое различие статистически достоверно (Р < 0,01). Средние значения величин углов отклонения с нарастанием возраста существенно не изменяются,

Таким образом, величины углов отклонения характеризуются выраженными индивидуальными различиями, они не зависят от возраста, в целом углы отклонения у женщин больше, чем у мужчин.

Диаметры шиловидных отростков, измеренные на их серединах, имеют индивидуальные колебания, изменяясь от 2 до 6 мм.

У женщин доля отростков с диаметрами 2 мм составляет 21,3% , а у мужчин - 7,4%, с диаметрами 3 мм - соответственно 49,5% и 37,9%. Отростки с диаметрами 4 и 5 мм вместе составляют 29,2% у женщин и 51,9% у мужчин. Отростки с диаметром 6 мм у женщин не обнаружены.

Значение средней величин диаметров в общей выборке мужчин и женщин равно 3,5 + 0,04 мм, у женщин средняя равняется 3,1 + 0,05 мм, у мужчин - 3,7 ± 0,05 мм, различие средних у женщин и мужчин статистически достоверно (Р < 0,05). Возрастные различия диаметров отростков

статистически не существенны.

Таким образом, диаметры шиловидных отростков имеют выраженные индивидуальные различия, в целом у женщин отростки тоньше, чем у мужчин.

Значительное варьирование длины, диаметров и углов медиального отклонения побудило к исследованию наличия взаимосвязей между этими параметрами шиловидных отростков. Для установления корреляционных связей применены метод группировок и корреляционно-регрессивный анализ. В таблице 3 приведено распределение частот малых, средних и больших углов отклонения среди отростков с разными диаметрами.

Таблица 3

Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения

среди отростков разных диаметров

Частота встречаемости углов отклонения отростков (в процентах)

Диаметр все наблюдения малые углы (8 средние углы (20- большие углы (30-

(мм) Абс % -19°) 29е) 32°)

Абс % Абс % Абс %

2 67 100 5 7,5 36 53,7 26 38,8

3 231 100 78 33,8 129 55,8 24 10,4

4 177 100 69 39,0 100 56,5 8 4,5

5 67 100 25 37,3 38 56,7 4 6,0

6 10 100 4 40,0 6 60,0 0 0,0

Всего 552 100 181 32,8 309 56,0 62

Как видно на таблице 3, с увеличением диаметров от 2 до 6 мм значительно уменьшается частота встречаемости больших и почти в такой же пропорции увеличивается встречаемость малых углов. Частота обнаружения средних углов также увеличивается, но в меньшей степени. Среди отростков с диаметрами 2 мм доля больших углов составляет 38,9%, малых углов - 7,4%, средних - 53,7 процента. Среди отростков с диаметрами 3 мм доля больших углов уменьшается до 10,4%, малых - возрастает до 33,8%, содержание средних углов увеличивается до 55,8 процента. Увеличение диаметров отростков до 5 мм сопровождается уменьшением среди них частоты больших углов до 6%, частота малых углов возрастает до 37,3%, средних -до 56,7 процента. У отростков с диаметрами 6 мм

большие углы не обнаружены, а малые углы выявлены у 40% из них.

Результаты корреляционно-регрессивного анализа связи между величинами диаметров (факторный признак) и углов отклонения (результативный признак) приведены в таблице 4.

Таблица 4

Корреляционная зависимость между величинами диаметров и углов отклонения шиловидных отростков височной кости

Количество сравниваемых пар -319

Показатели корреляционной связи Значение показателя Существенность показателя Выраженность корреляционной

Критерий х2 264 Р<0,01 Значима

Коэффициент корреляционного -0,337 Р < 0,01 Средняя

Коэффициент Спирмена -0,316 Р<0,01 Средняя

Коэффициент Кэндэла -0,251 Р<0,05 Слабая

Коэффициент регрессии -0,337 Р<0,01 Средняя

Критерий Фишера 40,668 Р<0,05 Значима

Линейный коэффициент корреляции 0,262 Р<0,01 Слабая

Как параметрические, так и непараметрические показатели свидетельствуют о наличии достоверной зависимости величин углов отклонения отростков от величин их диаметров. Корреляционная связь между этими признаками имеет среднюю степень выраженности и является обратной. Она имеет нелинейный характер, поскольку линейный коэффициент корреляции (- 0,262) меньше коэффициента корреляционного отношения (- 0,337), который более точно отражает тесноту корреляционной связи.

Многообразие вариантов длины, формы и пространственного положения тел отростков обуславливают индивидуальные особенности их топографических взаимоотношений с ближайшими анатомическими структурами. Отросток нормальной длины (до 30 мм) и с обычным углом медиального отклонения (22°) расположен латерально на расстоянии 6-11 мм от боковой стенки глотки. Позади тела отростка, окруженного мышцами,

на расстоянии в 5-7 мм находятся внутренняя сонная артерия, языкоглоточный и подъязычный нервы, кнаружи от > которых проходит внутренняя ярёмная вена. В опытах на трупах установлено, что отросток своей верхушкой может оказывать давление на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, внутреннюю сонную артерию и периартериальное симпатическое сплетение, боковую стенку глотки. Причиной давления отростка на эти структуры является чрезмерное отклонение его тела в медиально-заднем направлении. Значение угла отклонения, при котором возникает соприкосновение верхушечной части отростка с этими анатомическими образованиями, не является постоянной и фиксированной величиной. Оно находится в обратной зависимости от длины и степени искривления отростка: чем он длиннее и чем больше искривлён, тем меньше угол отклонения необходим для его контакта с соседними анатомическими структурами (табл. 5).

Таблица 5.

Сочетания длины и углов отклонения шиловидного отростка височной _кости, при которых его верхушка соприкасается с глоткой

Длина

Углы

30 мм

35-40°

35 мм

30-32°

40 мм

28-30°

45 мм

26-28°

50 мм

22-26°

60 мм

20-22°

Верхушка отростка длиной 3 см соприкасается с боковой стенкой глотки при отклонении его тела под углами в 35-40 градусов. Отросток длиной 4 см при отклонении уже под углами 28-30° оказывает давление на шилоглоточную мышцу и выходящий из-под неё языкоглоточный нерв, а его верхушка достигает боковой стенки глотки на уровне середины небной миндалины. Изгиб отростка кзади обуславливает давление его верхушечной

части на внутреннюю сонную артерию, а в случае изгиба в медиальном направлении верхушка соприкасается с боковой стенкой глотки уже при величине угла отклонения в 24-25 градусов. Вместе с тем, даже значительно удлиненный отросток (6 см) располагается вдоль анатомических структур шеи и не соприкасается с ними, если угол его медиального отклонения не превышает 20-21 градуса. Увеличение угла отклонения только до 22- 24° приводит к внедрению верхушки столь длинного отростка в нижний отдел верхнего констриктора глотки.

Увеличенный угол медиально-заднего отклонения отростка, его удлинение и искривление по отдельности являются предрасполагающими факторами для возникновения контакта с соседними анатомическими структурами. Только при определенных («критических») вариантах сочетания этих признаков верхушка отростка принимает такое пространственное положение, при котором она оказывает давление на ближайшие анатомические образования.

У больных шилоподъязычным искривление отростков встречается почти в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (76% и 41,7% соответственно). Длина отростков у них существенно увеличена (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости коротких, средних и длинных отростков у

Наблюдаемые Все наблюдения В том числе

Абс % Короткие отростки 7-19 мм Средние отростки 20-39 мм Длинные отростки 40-70 мм

Абс % Абс % Абс %

Здоровые люди 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1

Больные, непораженная сторона 75 100 2 2,7 64 853 9 12,0

Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 51 68,0 24 32,0

У больных на стороне поражения нет коротких отростков, тогда как у здоровых людей их насчитывается 12,9%. Доля длинных у заболевших

синдромом (32%) в 3,5 раза больше, чем в общей популяции (9,1%). Частота отростков средней длины (68%) соответственно меньше, чем у здоровых лиц (78%). У больных и на непораженной стороне по сравнению со здоровыми людьми реже встречаются короткие отростки (2,7%), но чаще средние (85,3%) и длинные (12%). На стороне поражения частота длинных отростков значимо превышает не только их частоту у здоровых людей, но и частоту на противоположной (непораженной) стороне.

Средняя длины отростков на стороне поражения равна 36,4+0,94 мм, она существенно (Р < 0,01) превышает значения средней на непораженной стороне (29,7+0,64 мм) и еще в большей степени у здоровых людей (27,4+0,34 мм).

У больных на стороне поражения шиловидные отростки тоньше, и значения средней их диаметров (3,04+0,08 мм) достоверно меньше, чем улиц, не страдающих синдромом (Р<0,01).

Величины углов отклонения у больных существенно превышают их значения у здоровых людей (табл. 7).

Таблица 7

Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения шиловидных отростков у здоровых людей и больных шилоподъязычным

синдромом

Все наблюдения В том числе

Абс % Малые углы (8 -19°) Средние углы (20-29°) Большие углы (30-36°)

Абс % Абс % Абс %

Здоровые люди 552 100 181 32,8 309 56,0 62 11,2

Больные, непораженная 75 100 20 26,7 39 52,0 16 21,3

Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 44 58,7 31 41,3

У больных синдромом на стороне поражения не встречаются отростки с малыми углами отклонения, тогда как у здоровых они составляют 32,8%. Вместе с тем на стороне развития синдрома почти в 4 раза чаще (41,3%), чем у здоровых лиц (11,2%) обнаруживаются большие углы отклонения,

несколько чаще встречаются средние углы (58,7% и 56% соответственно). Частоты встречаемости больших и средних углов на стороне поражения значительно превышают частоты аналогичных углов не только среди здоровых людей, но и на непораженной стороне у больных.

Значение средней величин углов отклонения у больных на стороне развития синдрома равно 27,7 ± 0,5° , и оно существенно (Р < 0,01) превышает значение средней на противоположной стороне (23,8 ± 0,61°) и еще в большей степени её величину у здоровых людей (21,8 ± 0,25°, Р<0,001).

Таким образом, развитие шилоподъязычного синдрома связано с увеличением углов медиального отклонения отростков от вертикали и их удлинением и искривлением, дополнительными факторами развития заболевания служит их малая толщина, способствующая увеличению углов отклонения.

Функциональные методы обследования больных обнаружили признаки раздражения отростком симпатического сплетения внутренней сонной артерии и шилоподъязычной мышцы.

По результатам кардиоинтервалографии вегетативный тонус с сбалансированным состоянием обеих частей вегетативной нервной системы (эйтония) обнаружен у только 17,1% (12) больных (индекс напряжения -ИН равен 30-90 условным единицам). У большинства больных (68,6% - 48 человек) преобладал тонус симпатического отдела (симпатикотония и гиперсимпатикотония) со значением ИН от 90 до 172 условных единиц. У 14,3% (10) больных выявлена ваготония (ИН меньше 30 условных единиц).

У большинства больных (65,7%-46 человек) выявлена гиперсимпатикотоническая реактивность вегетативной нервной системы, у остальных -34,3% (24 человека) - реактивность была нормальной.

Вызванный кожный симпатический ответ в графической записи характеризовался позитивно-негативными колебаниями электропотенциала действия нерва и регистрировался в форме волны. Форма волн на здоровой и

стороне поражения различны. На стороне локализации синдрома восходящая часть волны более пологая, на ней имеются дополнительные волны, амплитуды основных позитивно - негативных колебаний потенциала уменьшены, латентный период удлинён. Асимметрия вызванного кожного симпатического ответа обнаружена у 46,4% больных.

По результатам реоэнцефалографи на стороне локализации синдрома у 72% больных снижены показатели реографического индекса, у 60% -уменьшено пульсовое кровенаполнение мозга, у 68% - обнаружено спастическое состояние артерий мозга, у 69,3% - реакция сосудов мозга на ортостатическую пробу была неадекватной.

При ультразвуковой допплерографии внутренних сонных артерий у 34,7% больных на стороне поражения увеличена линейная скорость крови и снижен пульсаторный индекс, что свидетельствует об уменьшении просвета сосудов. Наличие признаков сужения внутренних сонных артерий без органического изменения стенок свидетельствует о их спастическом состоянии на стороне локализации синдрома. В позвоночных артериях различие кровотока справа и слева обнаружено у 2 больных (2,9%).

Таким образом, у больных шилоподъязычным синдромом возникают дисциркуляторные нарушения в кровообращении головного мозга в бассейне внутренней сонной артерии на стороне поражения вследствие дезорганизация приспособительных механизмов его вегетативной регуляции. У трети больных имеется односторонний спазм внутренней сонной артерии на стороне локализации синдрома.

При миографии шилоподъязычных мышц на стороне поражения у 69,3% больных синдромом выявлено снижение амплитуды электропотенциалов на глобальных миограммах при рефлекторном сокращении мышц и у 70,7% - уменьшение амплитуды максимальной волны (М-ответа) при их электростимуляции. У отдельных больных величины электропотенциала различались в 2-3 раза. В этой группе средняя величин колебаний потенциала на здоровой стороне составила 1,97±0,1 мВ, на

стороне локализации синдрома -1,03±0,2 мВ. Почти двукратное уменьшение средней величин электропотенциалов на стороне поражения по сравнению со здоровой исключает случайный характер этого различия.

При использовании глобальной и стимуляционной миографии прежде всего асимметрия активности одноимённых мышц является патологическим признаком (Л.В. Китаева, 1991). Таким образом, у 70,7% больных шилоподъязычным синдромом имеются нарушения функционального состояния шилоподъязычной мышцы на стороне локализации синдрома.

Патофизиологические нарушения в организме больного синдромом клинически проявляются ирритативно-рефлекторными

симптомокомплексами: болевым, сосудистым, мышечно-тоническим.

Постоянным признаком синдрома является хроническая боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, глотку, корень языка, височную и заушно-затылочную области. По клиническим признакам боль является невропатической и связана с раздражением языкоглоточного нерва и симпатических сплетений. Она является главным фактором, нарушающим качество жизни больных. У 77,3% из них хроническая боль вызывала канцерофобию и различные признаки депрессии. Часто больные предъявляют жалобы на наличие явлений дисфагии и чувство инородного тела в глотке (у 65,3% обследованных), ограничение движений головой (у 38,7%), головную боль, периодические головокружения ощущали, различные парестезии в области головы ощущали 33,4% пациентов.

Диагноз синдрома подтверждает наличие у больного обнаруженных в процессе исследования новых специфических признаков этого заболевания. Они проявляются болезненностью при пальпации участков наружных покровов, в проекции которых элементы шилоподъязычного комплекса ближе всего расположены к коже шеи и слизистой оболочке полости рта или глотки и не отделены от них костными образованиями. У 92% больных синдромом обнаружена болезненность при пальпации области

позадинижнечелюстной ямки, у 84% - верхнего края большого рога подъязычной кости в местах прикреплении пилоподъязычных мышцы и связки. Часто отмечается болезненность в поднижнечелюстном треугольнике под углом нижней челюсти в проекции брюшка шилоподъязычной мышцы (в 48% наблюдений), реже по ходу сосудисто-нервного пучка шеи (у 18,7% больных).

В полости рта участки болезненности на небно-язычной дужке, соответствующие проекции верхушки удлиненного отростка, обнаружены у 90,7% обследованных, боковой поверхности корня языка (место вхождении шилоязычной мышцы) у 74% больных. У 25,3% заболевших лиц появляется болезненность внутренней и наружной крыловидных мышц при их внутриротовой пальпации. Патогномоничным признаком заболевания является пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через внутреннюю поверхность стенки глотки, что возможно у 52% больных. Почти у всех страдающих синдромом исчезает или значительно уменьшается боль после введения раствора анестетика в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка) по разработанной методике, что подтверждает диагноз.

Удлинение отростка более 30 мм в различных сочетаниях с увеличением угла его медиального отклонения от вертикали свыше 22° и искривлением при наличии клинических проявлений служат рентгенологическими признаками синдрома. Разработанный способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости позволяет получать изображение последнего на рентгенограммах вне теней других костей черепа с минимальными проекционными искажениями.

Результаты функциональных и клинических исследований свидетельствуют, что причиной возникновения клинических проявлений шилоподъязычного синдрома является раздражение телом и верхушкой шиловидного отростка височной кости окружающих его мышц, языкоглоточного нерва, симпатического сплетения внутренней сонной

артерии, боковой стенки глотки. Выяснение механизмов возникновения симптомов позволило разработать их патогенетическую классификацию (таб. 8).

Таблица 8

Патогенетическая классификация симптомов пшлоподъязычного

синдрома

Симптомы Патогенез симптомов

Патологоанатомические механизмы Патофизиологические механизмы

1. Боль, парестезии, чувство инородного тела в боковом отделе глотки, кашель, нарушение глотания 2. Боль в боковом отделе глотки, небной миндалине, корне языка, ухе Давление верхушки шиловидного отростка на глоточное сплетение и боковую стенку глотки Давление шиловидного отростка на языкогло-точный нерв Патологическое раздражение глоточного нервного сплетения, нарушение чувствительной и двигательной иннервации глотки, дисфункция глоточных мышц Раздражение языкоглоточного нерва, формирование невропатической боли в зонах его иннервации

3. Напряжение н болезненность при пальпации мышц шиловидного отростка, жевательных и шейных мышц, ограничение поворота головы Давление верхушки шиловидного отростка на прикрепляющиеся к нему мышцы Раздражение мышц, а также двигательных нервных волокон, повышение мышечного тонуса, формирование болевой мышечной дисфункции в мышцах отростка с рефлекторным распространением ев на жевательные и шейные мышцы.

4. Головная боль, головокружение, боль в проекции сосудисто-нервного пучка шеи Давление отростка на периартериальное симпатическое сплетение Патологическое раздражение симпатических волокон, формирование боли (симпаталгия), рефлекторное нарушение мозгового кровообращения

По полученным данным дифференциальная диагностики синдрома из-за общности ряда симптомов должна проводиться со следующими заболеваниями: хронический отит с атипичным течением, хронические тонзиллит и фарингит, инородные тела и опухоли глотки и окологлоточного пространства, болевая мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, невралгии языкоглоточного, верхнего гортанного нервов, барабанного сплетения, невропатия ушно-височного нерва, ганглиопатии поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов, окклюзионные поражения внутренней сонной артерии, остеохондроз

шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями.

Проведение дифференциального диагноза основано на обнаружении и анализе выделенного комплекса его характерных признаков (таб. 9)

Таблица 9

Наиболее частые объективные признаки шилоподъязычного синдрома

Признак Обследовано больных Частота обнаружения признака

Абс %

1. Болезненность при пальпации в области зачелюстной ямки на стороне поражения 75 69 92

2. Болезненность при пальпации передней небной дужки на стороне поражения 75 68 90,7

3. Болезненность при пальпации верхней поверхности большого рога подъязычной кости на стороне поражения 75 63 84

4. Болезненность заднего отдела дна полости рта и боковой поверхности корня языка на стороне поражения 75 56 74,7

5. Пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка височной кости через переднюю небную дужку или боковую стенку 75 39 52

6. Болезненность при пальпации под-нижнечелюстного треугольника на стороне поражения 75 36 48

7. Болезненность при пальпации внутренней и наружной крыловидных мышц на стороне 75 19 25,3

8. Болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи на стороне поражения 75 14 18,7

9. Уменьшение боли при подведении анестетика к верхушке шиловидного отростка 75 75 100

10. Удлинение в сочетании с увеличением угла медиального отклонения шиловидного отростка, его искривление, определяемые на 75 72 96

Анализ и сопоставление результатов комплекса топографо-анатомических, рентгеноанатомических, клинических и функциональных исследований позволили разработать концепцию и схему патогенеза шилоподъязычного синдрома.

Возможность развития синдрома обусловлена, прежде всего,

вариабельностью размеров, формы

прпгтрянггорнтуео положения

шиловидных отростков и их близким расположением к глотке, сосудам и нервам шеи. структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, что и приводит его давлению на соседние анатомические структуры.

Чрезмерное отклонение отростка возникает из-за морфо-функциональных нарушений в элементах шилоподъязычного комплекса.

Возникающие структурные нарушения в отростке (остеопороз, остеосклероз, перелом) или связках (снижение упругости) нарушают динамическое равновесие в системе отросток - мышцы - связки, что постепенно приводит к чрезмерному отклонению отростка в медиально-заднем направлении под действием тяги мышц.

Шилоподъязычный синдром возникает, как правило, у людей старше 35 -40 лет. Это связано с тем, что у части взрослых людей продолжается удлинение отростков и появляется риск заболевания синдромом. Увеличение длины отростков в зрелом возрасте обусловлено нарушением их эмбрионального развития - длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Анатомические нарушения в элементах шилоподъязычного комплекса приводят к хронической травматизации отростком соседних нервных, сосудистых и мышечных образований, вызывая их раздражение. Формирование очага раздражения тканей в зоне расположения отростка является тем механизмом, посредством которого структурные нарушения вызывают функциональные изменения в организме больного и клинические проявления заболевания.

Синдром возникает от воздействия комплекса предрасполагающих факторов врожденного и приобретенного характера, которые при определенных сочетаниях друг с другом приобретают патогенные свойства и вызывают заболевание.

Патологические изменения в элементах шилоподъязычного комплекса у большинства больных не вызывают грубых нарушений в соседних

структурах в виде пережатия нерва, сужения просвета артерий или глотки. Эти изменения, приводя к формированию очага раздражения в тканях, нередко исполняют роль только пускового механизма для рефлекторных патофизиологических реакций, вызывающих клинические проявления синдрома. Патогенетические подходы к лечению этого заболевания включают медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения или его устранение путем резекции отростка.

Для консервативного лечения синдрома разработана методика введения растворов анестетиков и гидрокортизона-ацетата в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка). После антисептической обработки полости рта больной максимально открывает рот, шприц с иглой длиной 5 см помещается под вторым премоляром верхней челюсти на противоположной от выполнения блокады стороне. Вкол иглы производится на середине небно-язычной дужки у её переднего края. Не изменяя направления иглы, выпускается небольшими порциями раствор для гидропрепаровки тканей и профилактики повреждения мелких сосудов, одновременно игла проводится на глубину 1,5 см. Её конец проникает в окологлоточное пространство, располагаясь на расстоянии 13-16 мм от наружной сонной артерии. Внутренняя сонная артерия и языкоглоточный нерв находятся на расстоянии 10-12 мм латеральнее и на 68 мм кзади от острия иглы. Восходящая глоточная артерия при такой технике выполнения блокады располагается на 7-8 мм кзади от иглы. Введение 1% растворов новокаина или лидокаина в количестве 5 мл повторяли через 2-3 суток, курс лечения включал 3-5 блокад.

Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики приводит к исчезновению или значительному уменьшению боли, улучшению кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии и электроактивности мышц. Дополнительное пероральное применение в стандартных дозировках антидепрессанта (ципрамил), транквилизатора (феназепам), нестероидного противовоспалительного

препарата (ксефокам) способствует купированию хронической боли при синдроме. Исчезновение или значительное уменьшение боли и других симптомов после курса консервативного лечения наступило у всех больных. Положительные результаты терапии сохранялись у 5,6% больных в течение 4-5 недель, у 78,8% - в течение 5 -6 месяцев, у 15,5% - около года. После указанных сроков боль возобновилась, но она стала менее интенсивной, купировалась приемом анальгетиков, поэтому улучшилось качество жизни больных. Показаниями к проведению консервативного лечения служат нерезкая выраженность симптомов заболевания у больного, отказ от оперативного вмешательства или наличие противопоказаний к его выполнению.

Хирургическое лечение синдрома показано у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, которые в короткие сроки возобновляются после проведения курса консервативной терапии. Наиболее оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства обеспечивает разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» №2149590 от 27 мя 2000 года). Способ позволяет резецировать отросток под контролем зрения с сохранением участка прикрепления к нему мышц, удалить резецированный фрагмент и оссифицированную шилоподъязычную связку с минимальным риском повреждения крупных сосудов и нервных стволов шеи. Его основными этапами являются выделение наружной сонной артерии ниже и выше шилоподъязычной мышцы, отведение её вместе с мышцами в латеральном направлении от отростка, его субфасциальное выделение, пересечение на расстоянии 1 см от основания и удаление.

В результате проведенной работы разработаны и обоснованы концепция патогенеза шилоподъязычного синдрома, клинические и рентгенологические основы его диагностики, тактика и методики консервативного и хирургического лечения больных.

ВЫВОДЫ

1. Шиловидные отростки височной кости у здоровых людей характеризуются значительными индивидуальными, половыми, возрастными различиями длины, диаметров, величин углов отклонения от вертикали. Их длина изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения - от 8° до 32°, 41,7% отростков искривлены. По обобщенным данным у женщин отростки короче, тоньше, а углы их отклонения больше, чем у мужчин.

2. Особенностью топографии шиловидного отростка является его близкое расположение к языкоглоточному нерву, наружной и внутренней сонным артериям, боковой стенке глотки. Давление на эти структуры отросток оказывает при чрезмерном отклонении в медиально-заднем направлении в сочетании с его удлинением и искривлением.

3. Шиловидный отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки образуют динамичную анатомо-функциональную систему. Вектор тяги мышц направлен в медиально-заднем направлении от продольной оси отростка, а его устойчивость к действию мышечной тяги и стабилизацию пространственного положения обеспечивают механические свойства костной ткани и фиксирующее действие связок.

4. Чрезмерное отклонение отростка, приводящее к развитию синдрома, возникает под действием тяги прикрепленных к нему мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения вызываются структурными изменениями в отростке (наличие включений хрящевой ткани, остеопороз, перелом), снижением упругости его связок (возрастные изменения, растяжение), повышением тонуса прикрепляющихся к нему мышц (мышечная дисфункция).

5. Формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща, в котором продолжаются процессы его пролиферации и новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за счет увеличения в нем массы хрящевой и костной ткани, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков

6. Шилоподъязычный синдром возникает при сочетанием воздействии комплекса врожденных и приобретенных факторов. Патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного или искривленного шиловидного отростка вызывает хроническое раздражение соседних анатомических структур и цепь патофизиологических реакций, проявляющихся клиническими симптомами шилоподъязычного синдрома.

7. Выявленный комплекс характерных жалоб больных, патогномоничных и специфических признаков шилоподъязычного синдрома может служить основой для установления и обоснования его диагноза, проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы.

8. Принципы патогенетического лечения шилоподъязычного синдрома включают медикаментозную блокаду очага раздражения тканей в окологлоточном пространстве или его устранение путем резекции шиловидного отростка.

9. Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики введения растворов анестетиков и гидрокортизона - ацетата в зону расположения шиловидного отростка в сочетании с приемом антидепрессантов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет купировать или значительно уменьшить боль и другие симптомы заболевания на сроки от 1-го до 12 месяцев.

10. Хирургическое лечение больных синдромом показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии. Разработанный способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает наиболее оптимальные условия для выполнения операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачу-клиницисту необходимо помнить, что среди пациентов, имеющих боль и функциональные нарушения в органах головы и шеи, значительную часть составляют больные шилоподъязычным синдромом.

2.Основанием для предположения о наличии синдрома служит несоответствие между выраженностью жалоб и незначительностью органических изменений в органах головы и шеи, обнаруживаемые при клиническом обследовании больных.

3. Наиболее характерными субъективными проявлениями синдрома являются постоянная боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, корень языка, глотку, зубы; дисфагия, чувство инородного тела в глотке; ограничение движений головы.

4. Диагностическими признаками синдрома служат пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку, наличие болезненности при пальпации в зонах проекции элементов шилоподъязычного комплекса на кожу и слизистую оболочку: позадинижнечелюстная ямка, поднижнечелюстной треугольник, большой рог подъязычной кости, задний отдел дна полости рта и боковая поверхность корня языка, передняя небная дужка.

5. Для уточнения диагноза синдрома целесообразно введение 1% растворов новокаина или лидокаина в передний отдел окологлоточного пространства через переднюю нёбную дужку по разработанной нами методике. Исчезновение или значительное уменьшение боли после инъекции подтверждают диагноз синдрома.

6. Рентгенографическое изображение отростка можно получить на обзорных снимках черепа в прямой задней проекции и ортопантомограммах лицевого скелета, однако на этих рентгенограммах тени отростков часто закрыты тенями других костей черепа. В этих случаях получение качественного изображения отростка вне теней других костных структур обеспечивает разработанный способ прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости.

7. Для диагностики синдрома на рентгенограммах необходимо определять не только длину отростка, но и величину угла его медиального отклонения от вертикали, проведённой через место прикрепления к пирамиде височной кости. Рентгенологическими признаками заболевания служат увеличение угла отклонения тела отростка свыше 22° в сочетании с его удлинением более 30 мм и искривлением. При интерпретации полученных данных целесообразно использовать в качестве ориентира наши данные о величинах длины и углов отклонения, при сочетании которых верхушка отростка оказывает давление на боковую стенку глотки.

8. Выделенный комплекс характерных жалоб, клинических и рентгенологических признаков синдрома может использоваться для проведения дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями органов головы и шеи, имеющими сходные симптомы.

9. Лечение больных синдромом должно быть индивидуальным и поэтапным. Вначале проводится консервативное лечение, и только при отсутствии эффекта устанавливаются показания к резекции отростка.

10. Для консервативного лечения синдрома целесообразно применение разработанной схемы терапии, включающей введение анестетика и гидрокортизона в передний отдел окологлоточного пространства с одновременным приемом антидепрессанта, транквилизатора, нестероидного противовоспалительного препарата.

11. Разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает достаточный обзор в ране отростка и соседних анатомических структур, что уменьшает риск случайного повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомо-топографические варианты шиловидных отростков и их значение для развития болевого синдрома в глотке //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. -Оренбург,1998.-С.21-22.

2. Оториноларингологические симптомы при патологии шиловидного отростка. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. - Оренбург, 1998. -С. 22-23 (в соавт с ИА Шульга, С.Н. Блиновой).

3. Рентгенологическая характеристика шиловидных отростков. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. - Оренбург, 1998. - С.23-24 (в соавт. с И.А Шульга, Н.К. Овчинниковой).

4. Топографо-анатомическое обоснование шейного доступа к шиловидному отростку височной кости при хирургическом лечении шилоподъязычного синдрома. //Морфология, 1999, -№5. - С. 37-40 (в соавт. с И.А Шульга).

5. Некоторые аспекты клиники и диагностики шилоподъязычного синдрома //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции.- Оренбург - Бугуруслан, 1999. -С. 14-15.

6. Рентгенологическое исследование шиловидных отростков височной кости. //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции. - Оренбург-Бугуруслан, 1999. -С. 15-16 (в соавт. с Н.К. Овчинниковой, И.А. Артищевым).

7. Оториноларингологические проявления шилоподъязычного синдрома //Астана медицина - лык журналы, 1999.-№2. -С. 60 (в соавт. с И.А Шульга).

8. Рентгенодиагностика удлиненных шиловидных отростков височной кости как причины болевого синдрома //Астана медицина-лык журналы, 1999.-№2.-С. 60.

9. Анатомические предпосылки глоточных болей при шило-подъязычном синдроме //Астана медицина-лык журналы, 1999. -№2. -С. 61.

10. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза шилоподъязычного синдрома //Спорные вопросы оториноларингологии. Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения основателя кафедры оториноларингологии и лор-службы области проф. А.О. Шульги. - Оренбург, 2000.-С. 5-8.

11. Анатомические основы боли при шилоподъязычном синдроме //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 149-150.

12. Боль в горле как проявление шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 132-133.

13. Исследование состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у больных шилоподъязычным синдромом 111-я международная конференция Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2000». Тезисы докладов. -Россия, Сочи, 2000. -С. 220-221 (в соавт. А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.).

14. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при шилоподъязычном синдроме // Труды: 8-я международная конференция и дискуссионный научный клуб. Новые информационные технологии в медицине и экологии. 2-я Восточно-европейская конференция: эпилепсия и клиническая нейрофизиология. -Украина, Крым, Гурзуф, 2000. -С. 41 (в соавт. с А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.)

15. The problem of genesis in case of the styloid syndrome //Laryngo-Rhino-Otologie. 4-th Europen Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts. - 2000, suh.79, №1. - P. 294-295 (в соавт. с LA. Shulga, LI. Kagan, V.V. Lebedyancev)

16. Боль в лор-органах как проявление шилоподъязычного синдрома //Сборник трудов 9-го съезда оториноларингологов Украины. -Киев, 2000. -

С. 85-86 (в соавт. с И.А Шульга).

17. К генезу риногенных проявлений шилоподъязычного синдрома //Российская ринология, 2001. -№2. -С. 15 (в соавт. с И.А. Шульга).

18. О диагностике шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 2-й научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -Оренбург, 2001. -С. 173-177 (в соавт. с СМ. Пащенко, В.М. Пащенко)

19. К патогенезу шилоподъязычного синдрома //Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001. -№2. -С. 32-36 (в соавт. с И.А Шульга, И.И. Каган).

20. Рентгеноанатомические и гистологические особенности шиловидных отростков височной кости //Вестник оториноларингологии. Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» -Москва,2002. -С. 297-298 (в соавт. И.А. Шульга).

21 Топографо-анатомические особенности шиловидного отростка височной кости и их значение в патогенезе шилоподъязычного синдрома //Морфология, 2002, № 2-3. -С. 90-91.

22. The rhinogenous manifestation of a stylopharyngeal syndrome //Rhinology, Abstract book. 19-th Congress of the European Rhinologic Society including the 22-th I.S.I.A.N, 2002.-P. 50 (в соавт. I. Shulga).

23. Дифференциальная диагностика шилоподъязычного синдрома и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 3-й научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. -С. 201-204 (в соавт. СМ. Пащенко, ВМ Пащенко).

24. Хирургический доступ при резекции шиловидного отростка //ЦНИИ стоматологии — 40 лет. История развития и перспективы. Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. -Москва, 2002. -С 107-109.

25. Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных шилоподьязычным синдромом //Новости оториноларингологии, 2002. -№3. - С. 33-35 (в соавт. с И.А. Щульга)

26. К проблеме рентгенографии шиловидного отростка височной кости // Новости оториноларингологии, 2002. -№3. -С. 31-33 (в соавт.с Н.К Овчинниковой, ИА.Шульга).

27. Некоторые морфологические характеристики шиловидного отростка височной кости человека /ВВ. Лебедянцев, ИА Шульга, НВ. Зайцев. //Морфология. 2004.-№5.-С. 58.

28. .Диагностика и клиника шилоподъязычного синдрома //Российская оториноларингология, 2003. -№2(5). -С. 167-170.

29. Топографо-анатомическое обоснование и техника резекции шиловидного отростка височной кости //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2003. -С. 132-134.

30. Функциональное состояние мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку, у больных шилоподьязычным синдромом /ВВ. Лебедянцев, //Материалы областной научно-практической (в соавт. А.Е. Якобс, Т.К Вахмистровой).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебедянцев В.В., Каган И.И., Шульга И.А. Способ резекции шиловидного отростка височной кости. Патент РФ на изобретение №2149590 от 27 мая 2000 г.

2. Лебедянцев В.В., Овчинникова Н.К. Способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости Патент РФ на изобретение №2187963 от 27 августа 2002 г.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

^24169

Актуальность проблемы. Шилоподъязычный синдром - заболевание, причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, ирра-диирующей в корень языка, глотку, ухо, дисфагией, симптомами дисциркуля-торных нарушений кровообращения головного мозга.

Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом Игла, остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. В отечественной литературе он упоминается в некоторых справочниках (А.Г. Лихачев, 1971, Б.В. Шеврыгин, Г.П. Мчелидзе 1998), отдельных монографиях (В.А. Карлов, 1991, Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, 2001), случаи наблюдений больных приведены в небольшом количестве журнальных статей (А.Г. Шантуров 1963, П.Ф. Калитеевский, Б.З. Карасин, 1967, JIM. Гринберг, П.М. Егоров, А.Б. Лысиков, 1982, И.С.Корчемский, Е.А. Маргулис, 1987, П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, 1987, Р.Ф. Акберов, Р.У. Ахмедов, 1992, Р.И. Шмурун, 1996).

Заболевание из-за малой осведомлённости о нём практическими врачами, как правило, не диагностируется. Больные с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным (L.M. Ghosh, S.P. Dubey, 1999).

Вместе с тем синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность (L. Ir. Balbuena, D. Hayes, S.D. Ramirez, R. Johnson, 1997), что определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.

Трудности в диагностике и неудовлетворительные результаты лечения синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях. В литературе существует мнение, что синдром возникает вследствие удлинения шиловидного отростка височной кости или оссификации шилоподъязычной связки, которые раздражают окружающие их анатомические структуры (L. Montalbetti, D. Ferrandi, P. Pergami, F. Savoldi, 1995). Однако удлинённые отростки и оссифицированные связки часто обнаруживаются у здоровых людей, а заболевание развивается примерно у 4% лиц, имеющих эти аномалии (W.W. Eagle, 1958, 1962). Следовательно, кроме удлинения отростка и оссификации связки необходимы какие-то другие факторы для возникновения синдрома. Поэтому для выяснения структурных основ патогенеза синдрома особую значимость приобретает изучение особенностей топографических взаимоотношений отростка с сосудами, нервами, мышцами шеи и глоткой при различных вариантах его длины, формы и положения. Детальное исследование клинической анатомии зоны расположения элементов шиловидного комплекса необходимо не только для установления механизмов развития синдрома, но и для разработки приемов мануального обследования больных, обоснования оперативного доступа к отростку.

Рентгено-анатомическое изучение параметров длины, положения, формы отростков у здоровых людей и больных синдромом позволит уточнить роль каждого из этих факторов для развития заболевания.

В основе любого заболевания лежат не только дезорганизация структур, но и нарушения функций организма (Д.С. Саркисов, 1981, А.Д. Адо, 2001). Однако патофизиологические механизмы развития синдрома, определяющие его клиническую картину и состояние больного, не изучены.

Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет (E.Grossman, G.Paiano, 1998). Однако нет целостной концепции патогенеза заболевания, объединяющей эти факты в единую систему причинно-следственных отношений.

Для совершенствования диагностики синдрома необходимо обоснование генеза его симптомов, выделение комплекса наиболее характерных жалоб, выявление типичных объективных признаков, разработка критериев для дифференциального диагноза.

Рентгенологическое исследование предоставляет возможность изучения анатомических особенностей отростка. Однако для улучшения диагностики синдрома требуется разработка способа прицельной рентгенографии отростка, который позволил бы гарантировано получать его качественное изображение на снимках. Удлинение отростка, определяемое на рентгенограммах, в литературе считается признаком синдрома (W.W. Eagle, 1962), однако оно встречается не только у больных, но и у здоровых людей. Поэтому необходимы поиск дополнительных рентгенологических симптомов заболевания и разработка методики их выявления.

Наиболее распространённым методом лечения синдрома является резекция шиловидного отростка с оперативным доступом из полости рта через дно миндаликовой ямки (V. Miyar, D. Moráis, J. Santos, 1997). Однако, внутри-ротовой доступ применим только у части больных, у которых значительно удлиненный отросток удается нащупать перед операцией через толщу небной миндалины. Он не обеспечивает достаточного зрительного контроля за манипуляциями в ране, что исключает возможность резекции отростка на оптимальном уровне, сопровождается высоким риском повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи (D.S. Chas, A. Zarmen, W.C. Digelow, J.M. McCoy, 1986). Поэтому необходима разработка техники резекции из наружного доступа через кожу шеи, обеспечивающего хороший обзор в ране как самого отростка, так и расположенных вблизи его сосудов и нервов.

Некоторые авторы считают, что многие больные шилоподъязычным синдромом могут быть излечены консервативными методами. По их мнению выраженность симптомов при этом заболевании не зависит от степени удлинения отростка и оссификации шилоподъязычной связки. Клиническую картину синдрома определяют не столько анатомические изменения этих структур, сколько характер реакций окружающих отросток тканей, индивидуальные особенности патофизиологических и психоэмоциональных нарушений у больных (S. Suzuki, 1984, S. Yetiser, M. Gerek, Y. Ozkaptan, 1997). Обоснование и разработка новых консервативных методов будут способствовать совершенствованию лечения синдрома.

Таким образом, для улучшения медицинской помощи больным синдромом необходимо раскрытие структурных и патофизиологических основ его патогенеза, разработка на этой основе новых методик диагностики и способов лечения.

Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения шило-подъязычного синдрома на основе разработки концепции его патогенеза и принципов патогенетической терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую анатомию зоны расположения шиловидного отростка височной кости, выяснить условия, при которых он оказывает давление на окружающие структуры шеи, выявить механизмы развития этой патологии.

2. Определить на рентгенограммах варианты формы, размеров, пространственного положения шиловидных отростков височной кости у здоровых людей и больных шилоподъязычным синдромом, выявить зависимость этих параметров от возраста и пола.

3. Выяснить роль раздражения мышц, нервных стволов шеи, периарте-риальных симпатических и окологлоточного нервных сплетений в патогенезе шилоподъязычного синдрома.

4. Систематизировать обнаруженные у больных клинические и рентгенологические симптомы, обосновать их генез, выделить среди них наиболее значимые в качестве критериев для дифференциального диагноза.

5. Разработать концепцию патогенеза синдрома на основе результатов морфологических, рентгенологических, функциональных и клинических исследований.

6. Выработать патогенетически обоснованные подходы к консервативному и хирургическому лечению больных синдромом, разработать технику введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка височной кости и способ его резекции через шейный оперативный доступ.

Научная новизна. На основе проведенных исследований разработаны и обоснованы концепция патогенеза шилоподъязычного синдрома, клинические и рентгенологические основы его диагностики, тактика и методики консервативного и хирургического лечения больных.

Получены новые сведения о топографической и хирургической анатомии зоны расположения элементов шилоподъязычного комплекса, позволившие выяснить структурные основы патогенеза шилоподъязычного синдрома.

Впервые показано, что возможность давления шиловидных отростков на соседние анатомические структуры и развитие синдрома обусловлена широкой вариабельностью их размеров, формы и вариантов пространственного положения. Длина отростков изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения - от 8 до 32°, 41,7% из них искривлены.

Впервые установлено, что структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, и это приводит к его давлению на окружающие мышцы, языко-глоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. Значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления.

Впервые выявлены причины и механизмы формирования удлиненных отростков и их чрезмерного отклонения от вертикали.

Установлено, что величины углов медиального отклонения отростков находятся в обратной нелинейной зависимости от величин их диаметров. Выяснено, что отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки, образуют динамичную анатомо-функциональную систему. Смещению тела отростка от действия мышечной тяги, направленной в медиально-заднем направлении к его продольной оси, в норме препятствуют силы упругости костной ткани и удерживающее действие связок.

Установлено, что величины углов отклонения отростков у здоровых людей в течение жизни остаются постоянными, лишь в пожилом возрасте появляется тенденция к их увеличению.

Впервые показано, что чрезмерное отклонение отростка в медиально-заднем направлении у больных происходит от действия тяги мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения обусловлены возникающими в отростке структурными изменениями (остеопороз, остеосклероз, перелом) или снижением упругости фиксирующих его связок.

Впервые обнаружено, что с увеличением возраста обследованных лиц среди них возрастает частота встречаемости длинных отростков. Установлено, что формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Хрящевая ткань сохранят способность к пролиферации, в ней продолжаются процессы эндо - и перихондрального новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за счет увеличения в нём массы хрящевой и костной тканей, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.

Впервые показано, что патофизиологической основой патогенеза ши-лоподъязычного синдрома является формирование хронического очага раздражения тканей в зоне расположения отростка. Выяснен характер патологических реакций, обуславливающих функциональные нарушения в организме больного и клинические проявления заболевания.

Впервые дано обоснование структурных и патофизиологических механизмов возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома, разработана их патогенетическая классификация.

Обнаружены новые клинические признаки этого заболевания.

Разработан способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости (Патент на изобретение № 2187963 от 27. 08. 2002 г.), позволяющий получать его изображение вне теней других костей черепа.

Выработаны патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома, включающие медикаментозную блокаду патологической импуль-сации из очага раздражения тканей или его устранение путем резекции отростка.

Разработана методика введения лекарственных растворов в передний отдел окологлоточного пространства к зоне расположения раздражаемых отростком тканей.

Разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из под-нижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» № 2149590 от 27 мая 2000 года).

Практическая значимость. Для диагностики шилоподъязычного синдрома выделены характерные жалобы больных, предложен комплекс его клинических патогномоничных и специфических признаков, разработаны приемы их обнаружения.

Разработаны рентгенологические признаки синдрома и методика их обнаружения на рентгенограммах.

Для обоснования диагноза шилоподъязычного синдрома разработаны методики проведения его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы.

Предложена патогенетически обоснованная схема консервативного лечения синдрома, включающая введение в окологлоточное пространство растворов анестетиков с гидрокортизоном, позволяющая купировать боль и Другие симптомы у большинства больных.

Разработанный способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника позволяет резецировать его на оптимальном уровне с минимальном риском повреждения крупных сосудов и нервов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Топографо-анатомической основой шилоподъязычного синдрома служит патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного шиловидного отростка, приводящее к давлению его верхушки на языкоглоточный нерв, мышцы, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки.

2. Патофизиологические механизмы шилоподъязычного синдрома включают формирование очага раздражения тканей в зоне давления отростка, вызывающего хроническую боль, дисфункцию мышц, гиперсимпатико-тоническую реактивность и патологические сосудистые реакции в бассейне внутренней сонной артерии.

3. Установление диагноза и проведение дифференциальной диагностики синдрома основаны на обнаружении выделенного комплекса типичных жалоб больных, характерных клинических и рентгенологических признаков заболевания.

4. Патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома включают прерывание патологической импульсации из очага раздражения тканей с помощью лечебных медикаментозных блокад окологлоточного пространства или резекцию шиловидного отростка с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.

Внедрение результатов в практику. Полученные данные о диагностике и лечении шилоподъязычного синдрома внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципальной городской больницы скорой помощи №1, стоматологической поликлиники Муниципальной клинической больницы №5 г. Оренбурга, стоматологического отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно - практических конференциях стоматологов (Оренбург, 1998), оториноларингологов (Оренбург, 1998, 2000), практических врачей (Бугуруслан, 1999), 4-ом Международном симпозиуме по тонзиллитам и аденоидам (Ghent, Belgium, 1999), научно-практической конференции «Спорные вопросы в оториноларингологии» (Москва, 1999), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002), научно-практической конференции Областного клинического онкологического диспансера (Оренбург, 2000), 4-ом Европейском конгрессе по оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Berlin, Germany, 2000), 8-ой Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2000), 7-ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000), 9-ом съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000), 16-ом съезде оториноларингологов России (Сочи, 2000), Итоговой научной сессии Центрального научно-исследовательского института стоматологии Минздрава России (Москва, 2001), 19-ом Конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002), 6-ом конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (Москва, 2002), областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной Диагностики (Оренбург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликована 30 печатных работ, получены патенты на 2 изобретения.

ВЫВОДЫ

1. Шиловидные отростки височной кости у здоровых людей характеризуются значительными индивидуальными, половыми, возрастными различиями длины, диаметров, величин углов отклонения от вертикали. Их длина изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения - от 8° до 32°, 41,7% отростков искривлены. По обобщенным данным у женщин отростки короче, тоньше, а углы их отклонения больше, чем у мужчин.

2. Особенностью топографии шиловидного отростка является его близкое расположение к языкоглоточному нерву, наружной и внутренней сонным артериям, боковой стенке глотки. Давление на эти структуры отросток оказывет при чрезмернм отклонении в медиально-заднем направлении в сочетании с его удлинением и искривлением.

3. Шиловидный отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки образуют динамичную анатомо-функциональную систему. Вектор тяги мышц направлен в медиально-заднем направлении от продольной оси отростка, а его устойчивость к действию мышечной тяги и стабилизацию пространственного положения обеспечивают механические свойства костной ткани и фиксирующее действие связок.

4. Чрезмерное отклонение отростка, приводящее к развитию синдрома, возникает под действием тяги прикрепленных к нему мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения вызываются структурными изменениями в отростке (наличие включений хрящевой ткани, остеопороз, перелом), снижением упругости его связок (возрастные изменения, растяжение), повышением тонуса прикрепляющихся к нему мышц (мышечная дисфункция).

5. Формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща, в котором продолжаются процессы его пролиферации и новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за счет увеличения в нем массы хрящевой и костной ткани, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.

6. Шилоподъязычнй синдром возникает при сочетанном воздействии комплекса врожденных и приобретенных факторов. Патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного или искривленного отростка вызывает хроническое раздражение соседних анатомических структур и цепь патофизиологических реакций, проявляющиеся клиническими симптомами шилоподъязычного синдрома.

7. Выявленный комплекс характерных жалоб больных, патогномонич-ных и специфических признаков шилоподъязычного синдрома может служить основой для установления и обоснования его диагноза, проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы.

8. Принципы патогенетического лечения шилоподъязычного синдрома включают медикаментозную блокаду очага раздражения тканей в окологлоточном пространстве или его устранение путем резекции шиловидного отростка.

9. Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики введения растворов анестетиков и гидрокортизона -ацетата в зону расположения шиловидного отростка в сочетании с приемом антидепрессантов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет купировать или значительно уменьшить боль и другие симптомы заболевания на сроки от 1-го до 12 месяцев.

10. Хирургическое лечение больных синдромом показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии. Разработанный способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает наиболее оптимальные условия для выполнения операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачу-клиницисту необходимо помнить, что среди пациентов, имеющих боль и функциональные нарушения в органах головы и шеи, значительную часть составляют больные шилоподъязычным синдромом.

2.Основанием для предположения о наличии синдрома служит несоответствие между выраженностью жалоб и незначительностью органических изменений в органах головы и шеи, обнаруживаемые при клиническом обследовании больных.

3. Наиболее характерными субъективными проявлениями синдрома являются постоянная боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадии-рующая в ухо, корень языка, глотку, зубы; дисфагия, чувство инородного тела в глотке; ограничение движений головы.

4. Диагностическими признаками синдрома служат пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку, наличие болезненности при пальпации в зонах проекции элементов шилоподъя-зычного комплекса на кожу и слизистую оболочку: позадинижнечелюстная ямка, поднижнечелюстной треугольник, большой рог подъязычной кости, задний отдел дна полости рта и боковая поверхность корня языка, передняя небная дужка.

5. Для уточнения диагноза синдрома целесообразно введение 1% растворов новокаина или лидокаина в передний отдел окологлоточного пространства через переднюю нёбную дужку по разработанной нами методике. Исчезновение или значительное уменьшение боли после инъекции подтверждают диагноз синдрома.

6. Рентгенографическое изображение отростка можно получить на обзорных снимках черепа в прямой задней проекции и ортопантомограммах лицевого скелета, однако на этих рентгенограммах тени отростков часто закрыты тенями других костей черепа. В этих случаях получение качественного изображения отростка вне теней других костных структур обеспечивает разработанный способ прицельной рентгенографии шиловидного отростка височиой кости.

7. Для диагностики синдрома на рентгенограммах необходимо определять не только длину отростка, но и величину угла его медиального отклонения от вертикали, проведённой через место прикрепления к пирамиде височной кости. Рентгенологическими признаками заболевания служат увеличение угла отклонения тела отростка свыше 22° в сочетании с его удлинением более 30 мм и искривлением. При интерпретации полученных данных целесообразно использовать в качестве ориентира наши данные о величинах длины и углов отклонения, при сочетании которых верхушка отростка оказывает давление на боковую стенку глотки.

8. Выделенный комплекс характерных жалоб, клинических и рентгенологических признаков синдрома может использоваться для проведения дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями органов головы и шеи, имеющими сходные симптомы.

9. Лечение больных синдромом должно быть индивидуальным и поэтапным. Вначале проводится консервативное лечение, и только при отсутствии эффекта устанавливаются показания к резекции отростка.

10. Для консервативного лечения синдрома целесообразно применение разработанной схемы терапии, включающей введение анестетика и гидрокортизона в передний отдел окологлоточного пространства с одновремённым приемом антидепрессанта, транквилизатора, нестероидного противовоспалительного препарата.

11. Разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает хороший обзор в ране отростка и соседних анатомических структур, что уменьшает риск случайного повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи.

220