Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Шигеллезы. Современные научные и практические аспекты эпидемиологического надзора

\ \ №

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

РУБИНОВ ГЕННАДИЙ ЕФИМОВИЧ

ШИГЕЛЛЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА.

14,00.30 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Солодовников Ю.П. Официальное оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шаханина И.Л.

Доктор медицинских наук Минаев В.И.

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев В.В.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи РАМН

Защита диссертации состоится 25 апреля 1997 г. в И часов на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте' эпидемиологии (111123,Москва, ул.Новогиреевская,д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ. Автореферат разослан "¿У "М&^гМЯ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

Пименова М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хорошо известно, что среди широко и повсеместно распространенных острых кишечных инфекций постоянно доминирующее положение занимают шигеллезы. Следует указать, что в настоящее время на ряде территорий Российской Федерации наблюдается обострение ситуации по острым кишечным инфекциям в целом и по шигеллезам, в частности. Ежегодный ущерб, причиняемый кишечными инфекциями, исчисляется огромными финансовыми и социальными потерями. В связи с указанным, борьба с острыми кишечными инфекциями и, в первую очередь, с шигеллезами, до самого последнего времени остается одной из приоритетных народнохозяйственных проблем.

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам профилактики и эпидемиологического надзора за шигеллезами, некоторые весьма важные для научного осмысления и практической работы вопросы требуют дальнейшего глубокого изучения. Так, в частности, до настоящего времени в литературе практически не были освещены вопросы эпидемиологии и профилактики дизентерии Григорьева-Щита в современных условиях, когда эта забытая нозоформа "внезапно" вновь появилась на эпидемиологическом горизонте в бывшем СССР в 80-е годы.

Чрезвычайно важной составной частью, без которой невозможна эффективная система эпидемиологического надзора, профилактика и борьба с дизентерией, является своевременная адекватная лабораторная диагностика шигеллезов и поиск новых эпидемиологических маркеров пшгелл.

До сих пор остается спорным этиологическое значение терморе-зистенгных шигелл в эпидемиологии дизентерии, которые достаточно часто обнаруживаются на многих территориях России.

Не описаны особенности эпидемиологии шигеллезов на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию.

На основании изложенного, а также принимая во внимание, что реализация механизма передачи инфекции при шигеллезах не может быть осуществлена без участия окружающей среды, факторы которой неизбежно оказывают активное воздействие на биологические свойства возбудителя (степень воздействия различных факторов на отдельные виды возбудителей совершенно недостаточно исследованная проблема), становится очевидным, что именно на путях изучения биологических свойств возбудителей различных нозоформ дизентерии, в том числе их экологических особенностей, лежит решение важной и актуальной народнохозяйственной проблемы, связанной с совершенствованием системы эпидемиологического надзора за пшгеллезами.

Вполне естественно, что исследование упомянутых выше аспектов проблемы необходимо проводить с обязательным учетом конкретных социальных условий, в которых реализуется эпидемический процесс, представляющий собой результат взаимодействия биологической и социальной экосистемы.

Эволюция шигеллезов является также недостаточно исследованным вопросом; его диалектическое рассмотрение даст возможность осмыслить не только ретроспективные аспекты возникновения и распространения дизентерии, но и позволит, в определенной степени, прогнозировать судьбу отдельных нозоформ этой полиинфекции.

Цель настоящего исследования заключается в совершенствовании эпидемиологического надзора за шигеллезами : на основе изучения, современных социальных и экологических аспектов эпидемиологии основных нозоформ дизентерии и биологических свойств микроорганизмов рода Shigella.

Задачи работы:

- изучить распространение и установить основные детерминанты эпидемического процесса дизентерии Григорьева-Шига на территории бывшего СССР;

- на основе углубленного изучения биологических свойств шигелл уточнить отдельные элементы лабораторной диагностики дизентерии и предпринять попытку к выявлению дополнительных эпидемиологических маркеров S.sonnei и S.disenteriae 1;

- по единой методике изучить терморезистентность шигелл и определить этиологическое значение термоустойчивых штаммов в эпидемиологии дизентерии;

- изучить заболеваемость ОКИ и этиологическую структуру ши-геллезов на территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, а также некоторые свойства возбудителей дизентерии, выделенных от людей, постоянно проживающих на этих территориях;

- определить наличие и характер изменений биологических свойств штаммов шигелл, субкультивировавшихся на предметах бытовой обстановки, в пищевых продуктах и воде;

- предпринять попытку теоретического обоснования путей эволюции эпидемического процесса (эпидемических процессов) шигелле-зов.

Научная новизна. В результате выполненного исследования нами впервые охарактеризованы эпидемиологические особенности распространения дизентерии Григорьева-Шита на территории бывшего СССР; показано, что бытовой путь передачи этой нозоформы шигеллеза сохраняет свое ведущее эпидемиологическое значения в условиях крайне неудовлетворительного санитарно-коммунального благоустройства жилищ и низкого уровня санитарной культуры населения.

Впервые среди шигелл Григорьева-Шига, циркулирующих на территории бывшего СССР, обнаружены пггаммы З.ёузейепае 1, обладающие аргининдегидролазной активностью.

Впервые научно обоснованы критерии, позволяющие дифференцировать штаммы возбудителей основных нозоформ дизентерии на терморезистентные и термочувствительные; доказано, что термоустойчивые штаммы Б.БОПпе! и Б.Аехпеп характеризуются, как правило, более низкой вирулентностью по сравнению с термочувствительными.

Впервые исследована вирулентность (инвазивность) штаммов шигелл основных нозоформ дизентерии в зависимости от длительности их "субкультивирования" на (в) различных объектах окружающей среды.

Впервые охарактеризованы заболеваемость ОКИ (сумма) и шиге-лезами на территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, а также биологические свойства штаммов возбуди-

телей основных нозоформ дизентерии (ферментативная активность, устойчивость к антибактериальным препаратам, вирулентность, плазмидный профиль ДНК), выделенных от людей, постоянно проживающих на этих территориях.

Впервые, используя методологические подходы современных эпидемиологических теорий и концепций, представлена рабочая гипотеза эволюции эпидемического процесса (эпидемических процессов) шигеллезов.

Практическая значимость работы. Определен ареал циркуляции возбудителей дизентерии Григорьева-Шига в бывшем СССР; установлено, что некоторые регионы Узбекистана должны рассматриваться как очаги вторичного эпидемического укоренения, с их территорий может происходить активная диссеминация инфекции на сопредельные территории, в том числе в Российскую Федерацию.

Разработана новая схема типирования штаммов S.dysentiriae 1 по особенностям их ферментативной активности; усовершенствована схема типирования штаммов S.sonnei II биохимического варианта.

Новая питательная среда на отечественных ингредиентах (ксилоза-лизин-дезоксихолат-агар) рекомендована для использования в качестве селективной среды для лабораторной диагностики дизентерии.

Предложена новая методика определения термоустойчивости ши-гелл; доказано, что шкгеллы Зонне являются наиболее устойчивыми к температурному фактору среди других видов возбудителей рода Shigella; определена частота выделения термоустойчивых штаммов возбудителей основных нозоформ дизентерии на различных терри-

ториях СНГ; установлена роль термоустойчивых штаммов шигелл в формировании эпидемических вспышек дизентерии.

Определены конкретные сроки выживания возбудителей основных нозоформ дизентерии в воде, молоке, молочных продуктах и на объектах бытовой обстановки, которые (сроки) следует учитывать при организации и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных шигеллезах.

Установлено, что по сравнению с другими сходными по социально-бытовым условиям проживания населенными пунктами, на территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, регистрируются более высокие показатели заболеваемости ОКИ (сумма), шигеллезами, а также вирусным гепатитом А; штаммы шигелл, выделенные от больных дизентерией, постоянно живущих на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию, характеризуются выраженной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

Внедрение в практику. Материалы диссертации были использованы при составлении следующих утвержденных инструктивно-методических документов:

1. Приказ Минздрава СССР N 475 от 16.08.89 г. о мерах по дальнейшему совершенствованию заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране.

2. Инструкция о проведении противоэпидемических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций. Приложение 2 к Приказу МЗ СССР N 475 от 16.08.1989 г.

3. Методические указания "Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями" Приложение 3 к Приказу МЗ СССР N475 от 16.08.1989 г.

4. Методические рекомендации: дизентерия Григорьева-Шига. Лабораторная диагностика и биохимическое типирование возбудителя. (Изданы в 1990 г.)

5. Новая питательная среда Ксилоза-лизин-дезоксихолат-агар для выделения энтеробактерий - рекомендована к промышленному выпуску и использованию в лабораторной практике (1989 г.).

6. Информационные бюллетени Всесоюзного Центра по шигелле-зам(Ш: 5,6,8,9).

7. Авторское свидетельство (N 1682381 от 08.07.91 г.) на способ идентификации Shigella dysenteriae 1 для постановки этиологического диагноза.

8. Санитарные правила и нормы. Общие требования профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний. N 28 от 24.10.96 (код 3.1./3.2.-558-96).

Апробадия работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на:

- Научной конференции "Эволюция эпидемического процесса инфекционных болезней", Москва, 1988 г.;

- Научной конференции Института экспериментальной эпидемиологии МЗ ГДР, Вернигероде, 1988 г.;

- Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики кишечных инфекций", Москва, 1989 г.;

- XVIH съезде Всесоюзного научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Алма-Ата, 1989 г.;

- Заседании Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Мурманск, 1990 г.;

- Региональной (Северо-западный регион) научно- практической конференции специалистов санэпидслужбы по вопросам профилактики ОКИ, Петрозаводск, 1990 г.;

- Индийско-Советском семинаре, Национальный институт холеры и кишечных инфекций, Калькутта, 1990 г.;

- VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 1997 г.

В полном объеме материалы диссертации прошли экспертизу на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии 5 февраля 1997 г.

Публикации. Основные результаты исследований отражены а 26 научных публикациях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит го введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (136 источников).

Работа изложена на <5 79 листах машинописи, иллюстрирована 45 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены официальные отчетные данные, характеризующие заболеваемость ОКИ, этиологическую структуру шигеллезов, уровень санитарно-коммунаяьного благоустройства населенных мест, которые получали из Минздрава СССР, Минздравов бывших союзных республик, Госкомсанэпиднадзора России, управлений по статистике Республик Белоруссии и Армении. Детальному анализу подвергали материалы Алтайского краевого Центра сан-эпиднадзора и МЧС России, касающиеся особенностей "эпидемиологического фона" территорий, подвергавшихся длительному радиационному воздействию в результате экспериментальных взрывов ядерных устройств на Семипалатинском полигоне. Согласно распоряжению ГУКИ Минздрава СССР с 1986 по 1991 гг. мы получали эпидемиологическую информацию о каждом официально зарегистрированном случае дизентерии Григорьева - Шига на территории СССР, а также все выделенные штаммы возбудителя. Отдельные сведения получали из опорных баз бывшего Всесоюзного Центра по шигеллезам.

Экспериментальные материалы диссертации базируются на результатах исследования более 1000 свежевыделенных (в России, Украине, Белоруссии, Армении, Узбекистане, Таджикистане, Латвии) штаммов пшгелл подгрупп А (86), В (366), С (31), D (755). В процессе экспериментальной работы применяли современные эпидемиологические, микробиологические, химико-аналитические и статистические методы исследований.

Методологической основой работы служили учение об эпидемическом процессе Л.В. Громашевского, эпидемиологическая "теория соответствия" (Покровский В.И., Солодовников Ю.П.,1979; и социально-экологическая концепция эпидемического процесса (Черкасский Б. Л., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В первой половине 80-х годов на территории Советского Союза после более 40 летнего отсутствия зарегистрированы заболевания дизентерией Григорьева-Шига. При этом, с 1981 г. по 1991 г. случаи этого шигеллеза были обнаружены в 12 из 15 Союзных республик. Тем не менее, широкого эпидемического распространения инфекция не получила, ограничившись несколькими десятками официально зарегистрированных случаев.

Появление дизентерии Григорьева-Шига в стране произошло на фоне ее паццемического распространения во многих развивающихся государствах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Центральной Африки, наиболее активная эпидемиологическая роль в заносе инфекции в СССР принадлежала ограниченному контингенту Советских войск в Афганистане.

Вследствие не полного выявления заболеваний и при отсутствии целенаправленных противоэпидемических мероприятий инфекция получила достаточно широкое географическое распространение в стране и, наконец, временно укоренилась на ряде территорий Средней Азии, которые оказались своеобразным плацдармом, откуда дизентерия Григорьева-Шига могла заноситься в другие регионы.

На территориях временного эпидемиологического укоренения инфекция, как правило, распространялась преимущественно посредством реализации водного пути передачи. Бытовой путь передачи сохранял свое ведущее эпидемиологическое значение в условиях крайне неудовлетворительного санитарного содержания жилищ и грубых нарушений личной гигиены.

Современная дизентерия Григорьева-Шига на территориях бывшего СССР характеризовалась, как правило, тяжелым клиническим течением; особо следует подчеркнуть, что среди заболевших детей в возрасте до 2 лет летальность составляла 100%.

В настоящее время ввиду огромного числа беженцев и переселенцев, а также "неуправляемого" потока коммерсантов из республик бывшего СССР и других регионов, где дизентерия Григорьева-Шига имеет достаточно широкое распространение, вероятность заносов этой инфекции (со всеми вытекающими эпидемиологическими последствиями) на территорию России возрастает.

Анализируя полученные результаты, следует указать, что многие авторы отмечали "всплеск" заболеваемости дизентерией Григорьева-Шига в странах, охваченных военными конфликтами, а также в соседних с ними государствах. Примерами могут служить Гватемала, Иран, Ирак, Сомали, Руанда, Бурунди, Бангладеш .(Hossain at all.,1990; Red Book ,1994). В связи с этим наше заключение о ведущей эпидемиологической роли ограниченного контингента Советских войск в Афганистане в заносе инфекции на территорию бывшего Советского Союза вряд ли может иметь веские контраргументы. Дело в том, что за время 9-летнего конфликта в Афганистане (где

инфекция была широко распространена) побывали не менее 1 млн. граждан СССР.

Мировой опыт борьбы с дизентерией Григорьева-Шига в период ее последнего пандемического распространения также свидетельствует о ее способности "переключаться" с эпидемического распространения бытовым путем на эпидемическую передачу водным путем. Также отмечается высокая летальность, особенно среди детей (Е>ийаР.а1 а11.Д989;ШЮ, 1991).

Совершенно очевидно, что лабораторная диагностика является необходимым и чрезвычайно важным составным элементом эпидемиологического надзора. В рамках настоящей работы мы пытались (на основе изучения некоторых биологических свойств возбудителей дизентерии Зонне II биохимического варианта - как наиболее распространенного в стране этиологического агента дизентерии и возбудителя шигеллеза Григорьева-Шига - как наименее изученного се-ровара - возбудителя одной из основных нозоформ дизентерии, а также ростовых свойств отечественной питательной среды для ши-гелл) усовершенствовать лабораторную диагностику шигеллезов.

В результате изучения 450 свежевыделенных штаммов Б.вопле! П биохимического варианта, полученных с опорных баз бывшего Всесоюзного центра по шигеллезам, была доказана их гетерогенность в отношении глицерина.

При установлении принадлежности штаммов шигелл Зонне к тому или иному биохимическому варианту нами предлагается помимо определения ферментативной активности к рамнозе, ксилозе и мальтозе (субстраты традиционно используемые для биохимического ти-пирования) исследовать также активность к глицерину. При этом штаммы, относящиеся к биовару Н§ (утилизирующие рамнозу,

инертные к ксилозе, ферментирующие мальтозу в течение 1-2 суток), и окисляющие глицерин в течение двух суток, могут быть отнесены к подбиовару [Л#+], не окисляющие глицерин в течение двух суток -подбиовару [1^-]. Штаммы, относящиеся к биовару Пе (утилизирующие рамнозу, инертные к ксилозе, не ферментирующие мальтозу в течение 2 суток), и окисляющие глицерин в течение 2 суток могут быть отнесены к подбиовару [Пе +], не окисляющие глицерин в течение 2 суток - подбиовару [Пе -].

Что касается штаммов возбудителей дизентерии Григорьева-Шига, была установлена их исключительная биохимическая инертность и высокая чувствительность к качеству искусственных питательных сред. Это в свою очередь может привести (а на практике достаточно часто приводит) к неверному учету результатов ферментативной активности из-за необычно замедленных и (или) ложно отрицательных реакций и, в итоге, ведет к далеко неполному выявлению инфекции. В связи с указанным, возникает необходимость корректировки действующих Методических рекомендаций по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных эшеробакте-риями в плане увеличения посевной дозы возбудителя при постановке тестов "пестрого ряда". *

Необходимо указать, что нами впервые на территории бывшего СССР обнаружены штаммы З^уэетепае 1, обладающие аргининде-гидролазной активностью. Ранее такие штаммы были обнаружены

*Новый подход к постановке тестов "пестрого ряда" и учету результатов изложен в разработанных нами Методических рекомендациях: Дизентерия Григорьева-Шига. Лабораторная диагностика и биохимическое типирование возбудителя (1990).

лишь в Центральной Америке в начале 70-х годов (Еушщ \У.Н.,1973).

В отличие от возбудителей других основных нозоформ дизентерии Б^узеШепае 1 представляет собой единый серовар шигелл подгруппы А,который до начала наших исследований не был дифференцирован на биовары, что в известной степени затрудняло проведение оперативного эпидемиологического надзора за шигеллезом Григорьева - Шига.

На основании результатов углубленного изучения ферментативной активности имеющихся в нашем распоряжении штаммов возбудителей дизентерии Григорьева-Шита, полученных с территории СССР, Танзании, Индии, Шри-Ланки, Бангладеш была разработана принципиально новая схема типирования возбудителя на два самостоятельных биовара, каждый из которых в свою очередь может быть дополнительно дифференцирован на три подбиовара. Настоящая схема, основанная на разной биохимической активности штаммов возбудителя к аргинину, глицерину, мальтозе и трегалозе, защищена авторским свидетельством N1682381 (8.07.91).

При исследовании генетических свойств было установлено, что в подавляющем большинстве случаев штаммы Б.ёузег^епае 1 характеризовались наличием плазмид ДНК молекулярной массой 140, 6, 4, 2 МД. При этом, по плазмидному профилю штаммы, выделенные на территории СССР были сходными со штаммами "афганского" происхождения, что подтверждает наше заключение о ведущей эпидемиологической роли в заносах инфекции на территорию страны Советского воинского контингента в Афганистане в период известного конфликта.

В результате исследования ростовых свойств новой питательной среды на отечественных ингредиентах ксилоза - лизин - дезоксихо-лат - агар (Ксшшдеза)в отношении возбудителей основных нозоформ дизентерии было установлено, что она не является оптимальной для выделения S.dysenteriae 1. Тем не менее, Ксилидеза не уступала прототипу -XLD производства фирмы Serva. По нашей рекомендации Ксилидеза в качестве селективной питательной среды была апробирована в бактериологических лабораториях Московской областной опорной базы ВЦП! и получила высокую оценку при выделении возбудителей дизентерии Зонне и Флекснера.

Следующее направление работы - изучение свойств терморезистентных штаммов шигелл и определение их этиологического значения в эпидемиологии дизентегзии.

Необходимо указать, что согласно действующим до последнего времени методическим указаниям, к терморезистенгным относятся штаммы шигелл, выдерживающие прогревание при 59 °С в течение. 15-20 минут. Однако научного обоснования этого критерия в литературе мы не обнаружили. Кроме того, лабораторная методика изучения терморезистентности не была стандартизована.

После эмпирического уточнения ряда методических особенностей, позволяющих получать стабильные и воспроизводимые результаты, нами (впервые на основе единого методического подхода) была изучена терморезистентность 296 свежевыделенных штаммов шигелл Зонне *, 158 шигелл Флекснера, 21 шигелл Бойда, 64 шигелл Григорьева-Шига, циркулировавших в России и некоторых других странах СНГ.

* При спорадической заболеваемости

Установлено, что устойчивость (величина Моды) популяции ши-гелл Зонне к прогреванию при 59е составляет 28,6 мин, шигелл Флекснера - 19 мин, шигелл Бойда - 12,6 мин, шигелл Григорьева-Шига -10,3 мин. Принимая во внимание, что 95% свойств любой генеральной совокупности находится в границах М ± 36, к терморезистентным следует относить те штаммы, устойчивость которых при 59 °С превышает величину, составляющую сумму средней арифметической устойчивости популяции и утроенного среднеквадратиче-ского отклонения - М + 36.

В результате математической обработки полученных результатов показано, что к терморезистентным следует относить штаммы шигелл Зонне и Флекснера, сохраняющие жизнеспособность при температуре 59 °С более 31 минуты и 23 минут соответственно. (В связи с недостаточным числом исследованных штаммов шигелл подгрупп А и С критерии терморизестенгности для них не исчислялись).

Необходимо отметить, что на территориях наблюдения циркулирует значительное число терморезисгентных штаммов. В популяции шигелл Зонне в Астрахани их обнаружено более 12%, в Ереване -около 20%, в Москве - около 30%. В Ереване удельный вес терморезистентных шигелл Флекснера был равен 40%.

Характеризуя основные биохимические свойства терморезистентных шигелл, следует указать, что штаммы Б.Аехпеп не имели каких-либо существенных особенностей; они сохраняли типичную биохимическую активность, чувствительность к поливалентному дизентерийному бактериофагу, агглютинабельносгь. Что касается терморе-зистенгных штаммов Б^оппе!, они имели некоторые отклонения. Отмечено более частое наличие положительной и замедленно положительной реакции с лактозой и сахарозой, а также (реже) с дульци-

том. По данным литературы удельный вес обнаружения подобных культур обычно не превышает 1-2% (Прямухина Н.С.,1989). Помимо этого, снижалась агглютинабельность (агглютинация на стекле оценивалась на + или ++).

Характерной особенностью терморезистенгных штаммов шигелл является их более низкая вирулентность по сравнению с термочувствительными возбудителями.

Также изучалась термоустойчивость свежевыделенных штаммов шигелл, полученных из 10 эпидемических вспышек дизентерии Зон-не,3- Флекснера, 1- Бойда, 1 -Григорьева - Шига, имевших место в России, Белоруссии и Узбекистане. Было установлено, что "вспышечные" штаммы также оказались гетерогенными по устойчивости к температурному фактору, однако их резистентность оказалась достоверно ниже, чем у возбудителей дизентерии, выделенных от людей при спорадической заболеваемости. Величина Моды популяции шигелл Зонне к прогреванию при 59° С составляет 22,4 мин, Флекснера -12,9 мин, Бойда и Григорьева - Шига - 5 мин. Из 15 эпидемических вспышек только в одной, от вовлеченных в нее людей были выделены терморезистентные нгагеллы Зонне - устойчивость к температуре 59°С составляла 40 минут. Во всех других случаях штаммы возбудителей дизентерии оказались термочувствительными.

Результаты настоящего раздела работы позволили сделать заключение, что в популяции шигелл, циркулирующих в настоящее время на территории России и сопредельных территориях, удельный вес терморезистентных штаммов является весьма значительным. Все терморезистентные штаммы отличаются сниженной вирулентностью; кроме того терморезистентные штаммы шигелл Зонне характеризуются некоторыми нетипичными признаками ферментативной

активности на фоне пониженной агглютинабельности. Эти особенности способны затруднить лабораторную, диагностику шигеллезов, что в свою очередь может способствовать распространению инайк-рантных форм дизентерии, снижая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. В связи с указанным, для усиления эпидемиологического надзора за дизентерией при проведении микробиологического мониторинга целесообразно проводить дополнительные исследования по определению терморезистентности шигелл.

Для изучения особенностей эпидемического процесса шигеллезов и некоторых других кишечных болезней с фекально-оральным механизмом передачи в регионах, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, в качестве территорий наблюдения выбраны 4 административных района Алтайского края *, три из которых (Угловский, Рубцовский, Локтевский) были опытными, один (Тюменцевский) - контрольным.

Следует указать, что настоящий фрагмент работы выполнялся в рамках Федеральной программы "Полигон" (раздел "Экология и здоровье"). Однако некоторые материалы, которые могли бы способствовать более детальному раскрытию проблемы, оказались недоступны по известным причинам.

* Алтайский край, непосредственно находился в зоне воздействия Семипалатинского полигона, где с начала пятидесятых до конца восьмидесятых годов производились испытания ядерного оружия. В Угловском, Рубцовском, Локтевском районах суммарная поглощенная доза составляет 100, 50, 50 условных единиц на 1км2 поверхности соответственно, в Тюменцевском - 0.

Исследование проводилось в трех основных направлениях: изучение основных характеристик эпидемического процесса ОКИ; выявление основных детерминант эпидемического процесса шигелле-зов; характеристика биологических свойств шигелл, циркулирующих на территориях наблюдения.

В результате исследования установлено, что показатели заболеваемости ОКИ (сумма), шигеллезами, а также вирусным гепатитом А на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию достоверно выше, чем на контрольной территории. В этиологической структуре ОКИ на опытных территориях бактериологически подтвержденные шигеллезы составляют от 40 до 50%,на контрольной -23,7%.

На опытных территориях пики сезонной заболеваемости шигел-лезом Зонне и шигеллезом Флекснера приходятся на сентябрь( совпадают), на контрольной - не совпадают и приходятся на разные месяцы.

На территориях Алтайского края как подвергавшихся, так и не подвергавшихся радиационному воздействию, циркулируют все известные виды шигелл. Доминирующими в этиологической структуре дизентерии являются шигеллы Флекснера сероваров 2а, 1в, и 6, а также шигелл Зонне II биохимического варианта. В 1988 и 1992 гг. на территории края дважды регистрировались заносы дизентерии Григорьева-Шига. При этом заносы инфекции на территорию края в первом случае были осуществлены воинским контингентом, передислоцированным из Узбекистана, во втором - беженцами из Таджикистана.

В Локтевском и Угловском районах активно действует хронический водный путь передачи ОКИ; в Рубцовском районе на фоне ак-

тивности водного пути передачи, также имеет место активная реализация пищевого пути за счет неудовлетворительной (низкого качества по микробиологическим показателям) продукции местного молокозавода.

В Тюменцевском районе, несмотря на наличие большого числа нецентрализованных источников водоснабжения и значительного удельного веса неудовлетворительных проб питьевой воды по микробиологическим показателям, выраженное доминирование дизентерии Флекснера над дизентерией Зонне (их соотношение составляет 3:1), однозначно свидетельствующее о высокой эпидемиологической активности водного пути передачи, заболеваемость всеми анализируемыми нозоформами инфекционных болезней оказалась статистически достоверно ( р<0,05) ниже, чем на опытных.

Анализируя полученные результаты, а также принимая во внимание, что контрольные и опытная территории были альтернативны лишь по радиационному фону, длительное радиационное воздействие следует рассматривать в качестве социально-экологического фактора, способствующего активизации эпидемического процесса

оки.

Циркулирующие на территориях наблюдения штаммы возбудителей основных нозоформ дизентерии характеризуются в основном типичными биологическими свойствами. Однако у них обнаруживаются некоторые отличительные особенности - по биохимической активности, агглютинабельности и плазмцдному профилю ДНК. Ши-геллы Зонне и Флекснера, в частности, обладают широким спектром антибиотикоустойчивости и чувствительны практически только к гентамицину и налидиксовой кислоте.

В связи с тем, что данный раздел исследования был ограничен рамками частного технического задания заказчика, значительная часть вопросов, имеющих научное и практическое значение не были раскрыты полностью. Работа может быть продолжена в следующих основных направлениях:

- Провести дополнительные ретроспективные исследования заболеваемости шигеллезами с учетом даты имевших место испытаний ядерного оружия и его мощности.

- Поскольку на опытных территориях высок процент лабораторно не установленных этиологических агентов ОКИ, а значительная часть кишечных заболеваний детей сопровождается явлениями кишечного дисбактериоза, целесообразно специально изучить вопрос формирования нормальной кишечной микрофлоры детей, исследовать биологические свойства микроорганизмов - естественных обитателей кишечника, а также разработать рекомендации по реабилитации больных с явлениями дисбактериоза.

- Штаммы, выделенные из районов с разной экологической ситуацией и характеризующиеся отличиями в плазмидном составе и фенотипами лекарственной устойчивости должны быть исследованы с использованием методов "геномной дактилоскопии", с целью определения их геномного полиморфизма.

В дальнейшем, при получении достоверных научных данных о наличии и характере стабильных генетических изменений у штаммов, циркулирующих на подвергавшихся радиационному воздействию регионах, они (эти изменения) могут послужить своеобразным маркером "благополучия" той или иной территории по радиационному фону.

Судьба возбудителей шигеллезов вне организма человека (длительность выживания на (в) факторах передачи, резистентность к химическим обеззараживающим агентам, изменения некоторых биологических свойств при длительном субкультировании на (в) объектах внешней среды) во многом определяет эпидемиологическую активность реализации фекально-орального механизма передачи дизентерии.

В результате сравнительного изучения устойчивости во внешней среде возбудителей основных нозоформ дизентерии было подтверждено мнение о наименьшей толерантности S.dysenteriae 1. Тем не менее на предметах бытовой обстановки возбудители дизентерии Григорьева-Шига способны достаточно длительно сохранять жизнеспособность - наиболее устойчивые штаммы выживали до 6 суток на детских игрушках и до 14 дней на загрязненном выделениями больного человека белье. Самыми длительно выживающими на объектах бытовой обстановки, как и ожидалось, оказались штаммы S.sonnei. Они, как правило, не отмирали полностью на белье в течение 21 дня, на детских игрушках и столовой посуде - в течений 8-9 суток. По срокам длительности выживания шигеллы Флекснера занимали "среднее'' положение.

Изучив чувствительность возбудителей основных нозоформ дизентерии к наиболее распространенным в России и других бывших союзных республиках дезинфицирующим средствам, мы установили, что в 0,01% растворах хлорамина, фенола в разведении 1:90 и 1% перекиси водорода (по АДВ) штаммы S.dysenteriae 1 отмирали в течение 13; 2 и 18 минут соответственно. Для шигелл Зонне в тех же дезинфеятантах время гибели составляло 28; 4 и 38 минут, а для шигелл Флекснера 23; 4 и 30 минут соответственно.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что принятые режимы дезинфекции, регламентирующие обеззараживание предметов бытовой обстановки в окружении больных острыми кишечными заболеваниями, несомненно являются эффективными в эпидемических очагах дизентерии Григорьева-Шига.

При изучении выживаемости шигелл в воде было установлено, что лишь в натуральной водопроводной воде (остаточный хлор 0,50,7 мг/л.) все исследованные штаммы возбудителей дизентерии независимо от их видовой принадлежности сохраняли жизнеспособность не более 3 часов. В других образцах воды (дехлорированная водопроводная, открытых водоемов) выживаемость штаммов Э.ёузетелае 1 характеризовались меньшей продолжительностью по сравнению со штаммами Б.йехпеп и З.эоппеь В частности если возбудители дизентерии Григорьева-Шига сохраняли жизнеспособность в открытых водоисточниках в течение 3-5 дней, то шигеллы Флекснера и Зонне в тех же самых пробах воды полностью отмирали в течение 9-21 и 14-36 суток соответственно.

Что касается выживаемости шигелл в кипяченом молоке, вне зависимости от их видовой принадлежности при температуре 6±2° С и 20±2°С все они сохраняли жизнеспособность не менее 2-х месяцев (срок наблюдения). В сметане максимальный срок сохранения жизнеспособности штаммов Б.ёузеШепае 1 составлял 2 суток; штаммы Б.Яехпеп и Б.зопле! не отмирали полностью в течение 4 дней.

После субкультирования на (в) объектах окружающей среды у тест-микроорганизмов наблюдались определенные изменения. На объектах, моделирующих предметы домашнего обихода, наиболее глубокие изменения наблюдались у шигелл Зонне: после 8-12 суток их субкультирования на бязевых тест-объектах отмечалась диссо-

циация колоний, снижение чувствительности к дизентерийному бактериофагу и агглютинабельность со специфической агглютинирующей сывороткой, и, что особенно важно, полностью утрачивалась инвазивность. У шигелл Флекснера снижалась агглютинабельность и инвазивность (приблизительно на два значения десятичного логарифма). При субкультировании на объектах бытового назначения штаммов БЛуБеЩепае 1 в течение 2 суток каких-либо изменений их биологических свойств не наблюдалось. .

После субкультирования в воде наиболее выраженные изменения биологических свойств также были отмечены у шигелл Зонне - после 7-14 дней пребывания тест-культур в воде наблюдалась "обвальная" диссоциация колоний, полностью утрачивалась инвазивность; некоторое тест-штаммы приобретали способность замедленно утилизировать лактозу. У шигелл Флекснера в отличие от шигелл Зонне в течении всего периода наблюдения не отмечалось каких-либо изменений по сравнению с исходными биологическими свойствами.

У шигелл Григорьева-Шига во всех пробах воды из открытых водоемов изменения (снижение агглютинабельности со специфической агглютинирующей сывороткой, чувствительность к специфическому бактериофагу, утрата инвазивности) наблюдалась после 3-х суток их субкультирования, а в кипяченой водопроводной воде - после 7-10 дней.

Субкультирование шигелл в кипяченом молоке в течение. 16-21 дня не вызвало каких-либо изменений свойств штаммов Б-вопт и Б.йехпеп. Что касается Б.сметете 1 - спустя 4-8 дней у 40% исследованных штаммов было обнаружено изменение биохимической активности в отношении сахарозы (замедленно положительная реакция).

Таким образом в результате выполненного раздела исследований нами уточнена продолжительность выживания шигелл Флекснера и Зокне на (в) объектах окружающей среды и определены конкретные сроки сохранения жизнеспособности возбудителей дизентерии Гри-горьева-Шига на (в) потенциальных факторах передачи.

Наличие изменений некоторых биологических свойств шигелл, возникающих под воздействием факторов окружающей среды, могут существенно затруднять их (шигелл) верификацию при санитарно-бактериологическом исследовании объектов (вода, пищевые продукты, предметы бытовой обстановки), имеющих эпидемиологическое значение.

Несмотря на то, что возбудитель дизентерии Зонне обладал значительно более длительной выживаемостью почта на всех объектах внешней среды по сравнению с возбудителями других основных но-зоформ шигеллезов, именно у штаммов Б.зотш наблюдались наиболее выраженные изменения биологических свойств (вплоть до полной потери инвазивности) при их субкультировании на предметах бытовой обстановки и воде.

У штаммов шигелл Флекснера при их субкультивировании в воде (водопроводная, вода водохранилища) в течение максимального срока их выживаемости практически не наблюдалось каких-либо изменений по сравнению с исходными биологическими свойствами.

Что касается шигелл Григорьева-Шита, их биологические свойства при субкультировании в природной воде были неизменными в течение лишь 2-3 дней. После этого срока происходило резкое снижение инвазивности.

После субкультирования микроорганизмов на хлопчатобумажном белье наименьшие изменения биологических свойств отмечались у штаммов S.flexneri и S.dysenteria 1.

Наиболее "благоприятной" средой для всех видов возбудителей дизентерии оказалось кипяченое молоко. При длительном (в течение 3-х недель) инкубировании шигелл в этом субстрате в диапазоне температур от 4 до 22°С утраты инвазивности, тест-микроорганизмов не наблюдалось.

Полученные нами результаты с учетом данных о вирулентности шигелл для людей - Du Pont H at al, 1971, 1972 - позволяют высказать ряд весьма важных положений, объясняющих неодинаковую эпидемиологическую активность различных факторов передачи при основных нозоформах дизентерии.

Шигеллы Зонне, изначально характеризующиеся весьма низкой вирулентностью, несмотря на длительное выживание на предметах бытовой обстановки и в воде, достаточно быстро утрачивают инва-зивность на (в) указанных объектах. В молоке наблюдается интенсивное накопление этого возбудителя и длительное выживание без утраты инвазивных свойств. Также следует иметь в виду очень высокую устойчивость штаммов S.sonnei к воздействию сапрофитной микрофлоры молока и гораздо большую энергию размножения в молочных продуктах по сравнению в возбудителями других видов шигелл. Следовательно, наиболее адекватным "с позиции микроба" фактором передачи при дизентерии Зонне является молочный.

Шигеллы Флекснера, (ИД25 для добровольцев по экспертным оценкам составляет порядка 200 м.к.) в отличие от возбудителей других видов шигелл наиболее "адаптированы" к водному фактору передачи - их биологические свойства, в том числе инвазивность, не

претерпевают никаких изменений практически в течений всего срока сохранения их жизнеспособности в различных водных объектах.

Относительно возбудителя дизентерии Григорьева-Шита (ИД25 для добровольцев по экспертным оценкам составляет несколько десятков клеток) наиболее "эффективным" следует рассматривать бытовой путь - при тесном постоянном контакте с источником инфекции в условиях несоблюдения правил личной гигиены, низкого уровня коммунального благоустройства жилищ и отсутствия очаговой дезинфекции. Реализация водного пути передачи по-видимому может осуществляться только при очень непродолжительном нахождении возбудителя в воде после ее инфицирования. Несмотря на длительное выживание Б^узег^епае 1 в кипяченом молоке, учитывая высокую термочувствительностъ возбудителя (принятые режимы пастеризации молока являются надежным способом его деконтаминации) можно заключить, что "молочный фактор" в современных условиях вряд ли может привести к массовому эпидемическому распространению этой инфекции.

Предлагаемая нами рабочая гипотеза эволюции пшгеллезов базируется на анализе причинно-следственных связей, детерминирующих проявления эпидемического процесса острых кишечных инфекций на различных исторических и социальных этапах развития (эволюции) человеческого общества с учетом экологических особенностей возбудителей основных нозоформ дизентерии.

По нашему мнению становление шигеллеза Зонне, как одной из основных нозоформ дизентерии произошло на том (или таком) этапе развития человеческого общества, когда, во-первых, "появился" "подходящий" продукт питания, в котором возбудитель был бы способен интенсивно размножаться (молоко и молочные продукты) и,

во-вторых, сформировалось молочно-товарное производство, объединяющее значительное число производителей продукции (контаминирование возбудителем хотя бы одной партии молока приводило к инфицированию значительного объема продукции), т.е. эпидемическое распространение дизентерии Зонне произошло вслед за организацией широкомасштабного общественного производства молока и молочных продуктов и существенным усилением при этом централизованного пищевого (молочного) пути передачи.

Формирование шигеллеза Флекснера, по-видимому, произошло в высокоразвитых странах Средней Азии, полуострове Индостан, долинах Нила. Именно в этих регионах в У1-Х веке сложились условия, максимально способствующие постоянному и тесному контакту людей с водоисточниками, массивно инфицируемыми возбудителями ОКИ. Иными словами, именно здесь происходило формирование высокой эпидемиологической активности (централизованного) водного пути передачи. В связи с высокой вирулентностью шигелл Флекснера эта нозоформа дизентерии несомненно распространялась и ранее, в том числе и бытовым путем, однако "пусковым" механизмом к ее эпидемическому распространению послужил водный путь передачи.

Мы полагаем, что систематизированные сведения о массовых заболеваниях, называемых "дизентерия" или "утроба кровавая", или "мыть" вначале описанные Гиппократом, а затем Артеем, и характеризующиеся высокой летальностью, этиологически были обусловлены шигеллами Григорьева - Шага. Наше предположение базируется на постулате о ведущей (главенствующей) эпидемиологической роли бытового пути передачи дизентерии Григорьева - Шига. Бытовой путь передачи кишечных инфекций был наиболее древним ( когда еще не могло идти речи ни о централизованном водном, ни тем бо-

лее, о централизованном пищевом). В силу отсутствия необходимых гигиенических навыков у подавляющего большинства жителей древности реализация бытового пути передачи происходила достаточно свободно. Интенсивная циркуляция возбудителя в цепи "человек -объекты ближайшего окружения - человек" привела в конечном счете к формированию, с одной стороны, высоковирулентного, а с другой - лишенного способности к длительной выживаемости во внешней среде возбудителя.

Таким образом, направление эволюции шигеллезов явилось, в решающей степени, "отражением" эволюции эпидемиологической активности тех или иных путей передачи кишечных инфекций.

В современных условиях в результате неблагоприятных экономических и социальных последствий, связанных с дезинтеграцией Советского Союза, на многих территориях Российской Федерации наблюдаются неблагоприятные изменения в водоснабжении, уменьшении потребления молока и молочных продуктов на душу населения; появилось значительное число беженцев и вынужденных переселенцев как из бывших Союзных республик, так и Северного Кавказа в результате конфликта в Чечне. В последние годы как отражение этих неблагоприятных процессов прослеживается отчетливая тенденция роста заболеваемости ОКИ (сумма) и пшгеллезами в частности. При этом в результате эволюции эпидемиологической активности путей передачи кишечных инфекций на многих территориях наблюдается изменение "привычной" этиологической структуры дизентерии -существенно возрастает удельный вес дизентерии Флекснера. В Москве и Санкт-Петербурге это происходит, в первую очередь, вследствие высокой заболеваемости среди асоциальных групп населения, беженцев и не устроившихся переселенцев, не имеющих элементар-

ных социально-гигиенических условий для нормальной жизни (Солодовников Ю.П. с соавт.,1997;Филатов H.H. с соавт,1997). На многих других территориях увеличение заболеваемости шигеллезом Флекснера происходит в результате возрастающей эпидемиологической активности водного пути передачи.(Беляев Е.Н.Д994; Монисов A.A. с соавт.,1996).

Дальнейшая активизация бытового пути передачи, вследствие ухудшающихся санитарно-бытовых условий проживания населения, будет способствовать еще большему приросту заболеваемости дизентерией Флекснера, а при массовых заносах шигеллеза Григорье-ва-Шига может привести к резкому обострению эпидемической ситуации по этой инфекции в стране.

Таким образом, в результате выполненного исследования:

- Определены эпидемиологические детерминанты эпидемического процесса дизентерии Григорьева-Шига в России и других бывших республиках Советского Союза.

- Показано, что из-за особенностей ферментативной активности S.disenteriae 1 шигеллез Григорьева-Шига выявлялся не полностью и внесены соответствующие дополнения в Методические рекомендации по лабораторной диагностике энтеробактерий.

- Выявлены дополнительные эпидемиологические маркеры у наиболее распространенных в стране S.sonnei, а также у наименее изученных шигелл Григорьева- Шита.

- Дана характеристика терморезистентности и определено этиологическое значение терморезистентных штаммов шигелл в эпидемиологии дизентерии.

- Показано, что на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию, мероприятия, направленные на нейтрализацию главных путей передачи основных нозоформ дизентерии, являются приоритетными для снижения заболеваемости ОКИ.

- Исследованы экологические аспекты возбудителей основных нозоформ дизентерии вне организма человека и дана эпидемиологическая интерпретация этих результатов.

- Для внедрения в практику предложена новая питательная среда на отечественных ингредиентах для использования в лабораторной диагностике шигеллезов Флекснера и Зонне.

С использованием методологии, заложенной в учении об эпидемическом процессе Л.В. Громашевского, теории "соответствия" и концепции соцэкосистемного подхода разработана рабочая гипотеза эволюции шигеллезов.

Реализация результатов исследования позволяет:

- повысить результативность лабораторной диагностики шигеллезов, в первую очередь дизентерии Григорьева - Шита;

- расширить возможности проведения оперативного эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне и Григорьева - Шита;

- определять в качестве дополнительного эпидемиологического маркера термоустойчивость шигелл Зонне и Флекснера;

- осмыслить эпидемиологическое значение объектов окружающей среды в качестве реальных или потенциальных факторов передачи дизентерии в зависимости от вида возбудителя и длительности его пребывания вне организма человека;

- на территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, сосредоточить основное внимание на нейтрализации эпидемиологической активности главных (первичных) путей переда-

чи шигеллезов, как наиболее эффективного мероприятия профилактики ОКИ;

- прогнозировать тенденции заболеваемости и этиологической структуры шигеллезов в зависимости от изменения эпидемиологической активности водного, бытового, пищевого путей передачи инфекции на конкретной территории.

ВЫВОДЫ

1.Дизентерия Григорьева - Шита, "появившаяся" в бывшем СССР в середине 80-х годов, явилась следствием заноса инфекции из Афганистана. На территориях временного эпидемиологического укоренения заболевания возникали, как правило, вследствие реализации водного пути передачи; бытовой путь сохранял свое ведущее эпидемиологическое значение в условиях неудовлетворительного санигар-но-коммунального благоустройства жилищ и низкого уровня санитарной культуры населения.

2.При лабораторной диагностике шигеллезов для полноты выявления циркуляции возбудителя дизентерии Григорьева- Щига следует учитывать его крайне низкую биохимическую активность и возможность получения в связи с этим ложноотрицательных результатов при их идентификации. Для объективной оценки ферментативных свойств шигелл Григорьева -Шига требуется увеличение посевной дозы возбудителя в субстраты пестрого ряда и продолжительности сроков учета результатов.

3.На основе изучения ферментативной активности шигелл разработана новая схема биохимического типирования возбудителей шигел-леза Зонне. Результаты типирования позволяют выявлять дополнительные эпидемиологические маркеры Б^узейепае 1 и Б.Боппе! П биохимического варианта и могут быть использованы для целей оперативного эпидемиологического надзора за дизентерией.

4.Штаммы шигелл, циркулирующие в России и других странах СНГ, характеризуются выраженной гетерогенностью к температурному фактору. К терморезистентным следует относить штаммы шигелл Зонне и Флекснера, которые при температуре 59° С выживают не менее 31 и 23 минут соответственно.

5.В популяции шигелл Зонне доля терморезистентных штаммов на разных территориях составляет от 15 до 30%, шигелл Флекснера - от 10 до 40%. В отличие от термочувствительных терморезистенгные штаммы характеризуются меньшей выраженностью инвазивных свойств (на 2-3 значения десятичного логарифма). Установлено, что термоустойчивые штаммы Б^ошта могут служить этиологическим фактором эпидемических вспышек дизентерии.

6.На территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, показатели заболеваемости ОКИ (сумма), шигеллеза-ми, а также вирусными гепатитом А достоверно выше, чем на сходных по условиям проживания территориях, не подвергавшихся радиационному фактору. Длительное радиационное воздействие следует рассматривать как социально-экологический фактор, способствующий активизации эпидемического процесса острых кишечных инфекций.

7.На территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию, бактериологически подтвержденные шигеллезы составляют от 40 до 50 % всех регистрируемых случаев ОКИ (на контрольной - 23,7%), что свидетельствует о приоритетности мероприятий, направленных на нейтрализацию главных и второстепенных путей передачи основных нозоформ дизентерии как важнейшего составного элемента профилактики острых кишечных инфекций. Циркулирующие на территориях наблюдения штаммы шигелл характеризуются в основном типичными биологическими свойствами. Особенностями возбудителей основных нозоформ дизентерии является их выраженная полирезистентность к антибиотикам и чувствительность лишь к гентамицину и налидиксовой кислоте.

8.Вне организма человека у шигелл могут меняться некоторые исходные биологические свойства (форма колоний, чувствительность к специфическим бактериофагам, ферментативная активность, инва-зивность), выраженность которых зависит от вида возбудителя и длительности его субкультивирования на (в) объектах внешней среды, При прочих равных условиях наибольшей длительностью выживания на (в) объектах окружающей среды (потенциальных факторах передачи) обладают шигеллы Зонне .наименьшей - шигеллы Григорьева - Шига.

9.В природной воде полная утрата иявазивных свойств у шигелл Григорьева - Шига происходит через 3-4 дня, у шигелл Зонне - через 8-10 дней, у шигелл Флекснера исходные биологические свойства сохраняются в течение 3 недель. На предметах бытовой обстановки через 10-12 суток у шигелл Флекснера наблюдается частичное уменьшение выраженности инвазивных свойств, в то время как у шигелл Зонне происходит полная утрата этого признака, шигеллы Григорьева - Шига, как правило, сохраняют исходные биологические свойства в течение максимального срока их выживания (4-6 дней). После культивирования в молоке биологические свойства шигелл не изменяются.

Ю.Эволюция эпидемического процесса (эпидемических процессов) основных нозоформ шигеллезов явилась следствием меняющихся экологических условий существования возбудителя (возбудителей) вне организма хозяина и изменяющихся социальных условий жизни человеческого сообщества, отражая, в первую очередь, эволюцию (или инволюцию) эпидемиологической активности главных (первичных) путей передачи: бытового - для дизентерии Григорьева -

Шита, водного - для дизентерии Флекснера, централизованного пищевого (молочного) - для дизентерии Зонне. И.В современных условиях во многих регионах Российской Федерации возросла эпидемиологическая активность водного и бытового путей передачи кишечных инфекций, что явилось основной причиной увеличения удельного веса шигеллеза Флекснера в этиологической структуре дизентерии, а также служит потенциальным фактором эпидемического распространения дизентерии Григорьева-Шига при ее массовых заносах на территорию страны. 12.Полученные научные данные позволили повысить результатив-нбсть лабораторной диагностики дизентерии, расширить возможности проведения оперативного эпидемиологического надзора за ши-геллезами, осмыслить эпидемиологическое значение объектов окружающей среды в качестве потенциальных или реальных факторов передачи при разных нозоформах дизентерии, выявить некоторые особенности эпидемического процесса ОКИ на территориях, подвергавшихся длительному радиационному воздействию.

СПИСОК РАБОТ , опубликованных по теме диссертации

1.Милованова Т.И., Марков В.Ю., Рубинов Г.Е. Методические подходы к изучению причин территориальной неравномерности заболеваемости острыми кишечными инфекциями.//Этиология острых кишечных инфекций. Сб. научн. тр. - М.,1988.- С.31 - 34.

2.Рубинов Г.Е., Морозова Т.Г., Шестаков E.H. Некоторые ошибки при микробиологической диагностике энтеробактерий. //Там же, С. 110-113.

3.Рубинов Г.Е., Солодовников Ю.П. Некоторые методические ошибки при микробиологической диагностике шигеллезов.// Информационный бюллетень Всесоюзного Центра по шигеллезам. -M.,1987.-N5.-C.19 -21.

4.Рубшюв Г.Е., Солодовников Ю.П., Марков В.Ю. К вопросу эволюции шигеллезов.//Современный этап эволюции эпидемического процесса. Сб. научн. тр. - М.,1989. - С.43 - 53.

5.Рубинов Г.Е., Виноградова О.В., Фофана Ада. Некоторые особенности бактериологической диагностики дизентерии Григорьева -Шига.//Информационный бюллетень Всесоюзного Центра по шигеллезам. - М.,1989,- N 8,- С.35 - 36.

6.Рубинов Г.Е., в составе авторского коллектива. Приказ Минздрава СССР N 475 от 16.08.89 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" и приложения к Приказу N 1,2,З.М.1989.

7.Рубинов Г.Е., Морозова Т.Г., Фофана Ади. Усиление эпидемиологического надзора за дизентерией Григорьева- Шига в СССР.//Тезисы XVIII съезда Всесоюзн. об-ва эпидемиологов, микро-

биологов и паразитологов им. И.И. Мечникова. - М.,1989.-Т.1. - С 108-111.

8,Солодовников Ю.П., Рубинов Г.Е. Дизентерия Григорьева - Шига - новая эпидемическая угроза.// Медицина и здравоохранение. Серия " Эпидемиология, вирусология и инфекционные заболевания". -М.,1990.-61 с.

9. Солодовников Ю.П., Рубинов Г.Е.К эпидемиологии дизентерии Григорьева - Шига в Западной Бенгалии.//Информационный бюллетень Всесоюзного Центра по эпидемиологии и профилактике шигел-лезов, брюшнотифозной и других острых кишечных инфекций. -М.,1990,- С.19 - 21.

Ю.Рубинов Г.Е., Виноградова О.В. Устойчивость возбудителей дизентерии Григорьева - Шига в различных объектах окружающей среды (Экспериментальные данные).// Информационный бюллетень Всесоюзного Центра по эпидемиологии и профилактике шигеллезов, брюшнотифозной и других острых кишечных инфекций. - М.,1990.-С.22-23.

11.Дизентерия Григорьева - Шига. Лабораторная диагностика и биохимическое типирование возбудителя./Солодовников Ю.П., Рубинов Г.Е., Виноградова О.В, Трегуб A.B., Фофана Ади.//Метод. ре-коменд. МЗ СССР N 15-6/30 от 13.07.90. - М., 1990. -16 с. ^.Характеристика биологических свойств Shigella dysenteriae 1, циркулирующих в СССР и Индии : биохимическая активность и агг-лютинабельность./Рубинов Г.Е., Солодовников Ю.П., Ади Фофана, Виноградова О.В.// Ж. микробиол., 1990. - N 11,- С. 26-29. 13.Рубинов Г.Е., Солодовников Ю.П. Способ идентификации Shigella dysenteriae 1 для постановки этиологического диагноза.// Авторское свидетельство N АС 1682381. Бюллетень N 37, М.,1991.

14.Рубинов Г.Е., Емутбаева М.Х., Виноградова О.В. Антибиотико-резистенгность пшгелл, циркулирующих в г. Москве.// Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Тез.докл.Всесоюзн.конф.22-24 октября 1991 г. -М.,1991. - С.549 -551.

15. Антибиотикорезистентность микроорганизмов, циркулирующих в СССР./Семина Н.А., Черкасский Б.Л., Солодовников Ю.П., Гладкова К.К., Рожнова С.Ш., Рубинов Г.Е. и др.//Тез. докл. Всесоюзн. конф. 22-24 октября 1991 г. - М.,1991. - С. 581 - 583.

16.К вопросу о терморезистенгности шигелл./Рубинов Г.Е., Солодовников Ю.П., Виноградова О.В., Встлугина Т.С. и др.// Кишечные инфекции. Сб. научн. трудов. -М.,1993. - С. 83-86.

17.Рубинов Г.Е. Микробиологические аспекты эпидемиологического надзора за шигеллезом Зонне в современных условиях.// Актуальные проблемы инфекционной патологии. - Санкт-Петербург, 1993 - С. 65.

18.Изучение геномного полиморфизма штаммов Shigella flexneri изолированных в разных географических регионах./Шагинян И.А., Романова Ю.М., Уткин В.В., Рубинов Г.Е. и др.//Молекулярная генетика, 1993. -N 1. -С.9-13.

19.Ветлугина Т.В., Злобина Л.В., Рубинов Г.Е. Изучение терморезистенгности шигелл, выделенных на территории Астрахани.//Мат. конф. "Эпидемиология, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней". - Тамбов - Астрахань, 1994. - С. 7-8.

20. Некоторые особенности эпидемиологии острых кишечных инфекций и вирусных гепатитов на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию./Рубинов Г.Е., Семина Н:А., Попов В.П., Лукьяненко Н.В.//Мат. конф. "Эпидемиология, лечение и профилак-

тика важнейших инфекционных болезней". - Тамбов - Астрахань, 1994.-С. 10-И.

21.Рубинов Т.Е., Солодовников Ю.П., Виноградова О.В. Некоторые ошибки микробиологической диагностики шигеллезов.// Клиническая лабораторная диагностика, 1994. - N 1. - С.51-53. 22.Эпидемиологические особенности распространения дизентерии Григорьева - Шига на территориях бывшего СССР в последние го-ды./Солодовников Ю.П., Рубинов Г.Е., Виноградова О.В., Баранов A.B. и др.//Ж.микробиол.,1994.-К 1,- С.36 - 40.

23.Рубинов Г.Е. Значение пищевого пути передачи терморезистентных шигеллУ/Меяедунар. симпозиум. Пищевые зоонозы.1-3 марта 1995 г. -М.,1995. - С. 112-113.

24.Рубинов Г.Е. Эффективность транспортной среды Кери - Блер и универсальной селективной питательной среды для пшгелл и сальмонелл при диагностике ОКИ.//Тез. докл. V Рос. съезда специалистов по лабораторной диагностике. Москва, 24 - 26 мая 1995. - С.247 -248.

25.Рубинов Г.Е., Лукъяненко Н.В. Эпидемический процесс некоторых кишечных инфекций на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию.// Тез. стендовых докл. научной сессии РАМН по проблеме "Химия и здоровье" .Ш. Экология человека и инфекционная заболеваемость. 29-30 мая 1995 .- Санкт-Петербург, - С.1-2.

26.Рубинов Г.Е., Малеев В.В. Особенности эпидемического процесса некоторых кишечных инфекций на территориях, подвергавшихся радиационному воздействию./УМатер. VII съезда Всероссийского

общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 1997. С.56-57.