Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Пути оптимизации лекарственного обеспечения больных шигеллезом на основе фармакоэкономических исследований в Нижегородской области

На правах рукописи

МУРАШОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИГЕЛЛЕЗОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Специальность: 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Самара, 2007

003159932

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук Кононова Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Олейннк Галина Анатольевна кандидат фармацевтических наук, доцент Гладунова Елена Павловна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «30» октября 2007 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.085.03 при ГОУ ВПО «Сам( VIУ Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, д. 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан «29» сентября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К 208.085.03, кандидат фармацевтических наук, доцент

Е.В. Авдеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.Ъ настоящее время заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ), в том числе шигеллезами, несмотря на наметившуюся стабилизацию, остается высокой и характеризуется выраженной территориальной неравномерностью (Шкарин В В с соавт, 2004)

Наибольшее значение во всех странах мира, в том числе в России имеют шигеллы Боппег и Р1ехпеп При этом в последнее время практически во всех регионах страны отмечается смена возбудителя дизентерии, происходит снижение заболеваемости дизентерией, вызванной шигеллой Боппег, и активация эпидемического процесса, вызванного шигеллой Мехпеп (Ющук Н Д, Фролов В М , Пересадин Н А, 1991)

Наиболее высокая заболеваемость наблюдается среди взрослого населения, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях и домах престарелых Более чем у половины пациентов отмечается тяжелое течение заболевания (Сергевнин В И и соавт, 2000) При этом регистрируются тяжелые осложнения, такие как инфекционно-токсический шок, перфорация кишечника, перитонит, пневмония, приводящие к летальному исходу (Зимушко Е И, Белозеров Е С , Митин Ю А , 2001)

Комплексная терапия шигеллеза включает этиотропное и патогенетическое лечение Этиотропное воздействие на возбудителя дизентерии предусматривает назначение антибиотиков, фторхинолонов, нитрофуранов, сульфаниламидных препаратов, антисептиков Основным классом антимикробных препаратов для лечения шигеллезов у взрослых в большинстве регионов мира в настоящее время являются фторированные хинолоны (Сергевнин В И и соавт, 2000, Оиеггапх Я Ь et а1, 2001) Перспективным классом препаратов для эмпи-ричекой терапии шигеллезов являются также цефалоспорины Ш поколения (РИауюЬИг N, Сайо-БпиШ А 0 , 2003)

Патогенетическая терапия решает задачи дезинтоксикации и восполнения потери жидкости, купирования диарейного синдрома, стимуляции иммунной системы организма, усиления процессов регенерации в кишечнике, коррекции .

и профилактики пищеварительной недостаточности, а также лечения дисбакте-риоза (Малиновская А И и соавт, 2002, Грачева И А и соавт, 2003)

При анализе лекарственного обеспечения больных различными заболеваниями, в том числе шигеллезами, важное значение имеют фармакоэкономиче-ские и маркетинговые исследования, предоставляющие важную информацию по применению лекарственных средств в реальной клинической практике и качеству лекарственной терапии (Белоусов Ю Б , 2003)

Одним из основных элементов маркетинговых исследований является прогнозирование перспектив изменения потребления лекарственных средств При этом наиболее приемлемым является нормативный метод, как один из самых доступных (Кобзарь Л В , 1981, Багирова В Л , 2004)

Вместе с тем, систематические исследования по изучению объемов потребления лекарственных средств при лечении шигеллезов по региональному принципу не проводились

В литературе отсутствуют сведения о номенклатуре и потребностях в лекарственных средств, используемых для лечения шигеллеза в Нижегородской области, а также экспертной оценке качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель и задачи исследования. Разработать пути оптимизации лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи

1 Изучить и теоретически обобщить данные литературы по проблемам лекарственного обеспечения больных шигеллезом в этом направлении

2 Провести маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области,

- провести анализ заболеваемости шигеллезом в Нижегородской области за период 2001-2005 гг ,

- провести анализ номенклатуры лекарственных средств, используемых для лечения шигеллеза в Нижегородской области

3 Разработать методический подход к определению потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза

4 Провести экспертную оценку качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом

5 Обосновать методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных шигеллезом

Объекты и методы исследования. Методологической основой исследования послужили современная концепция маркетинговых и фармакоэкономи-ческих исследований, методология системного анализа и научного прогнозирования, законодательные и нормативные акты Российской Федерации (РФ) в области обращения лекарственных средств

Исследование проводилось с использованием методов системного и экономического анализа, комплекса статистических методов, в том числе методов сравнения, наблюдения, группировки, анкетирования, коллективной экспертной оценки и др

Объектами исследования служили: статистические данные о заболеваемости шигеллезами Территориального Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области за 2001-2005 гг, нормативные документы, регламентирующие фармацевтическую деятельность и лечение шигеллеза в РФ и Нижегородской области, официальный источник информации о зарегистрированных в РФ лекарственных средствах Государственный реестр лекарственных средств, а так же Энциклопедия лекарств, Регистр лекарственных средств за 2001-2005 гг, истории болезни пациентов, получавших лечение по поводу шигеллеза на базе инфекционной больницы № 9 г Нижнего Новгорода, инфекционной больницы № 2 г Дзержинска и инфекционного отделения Центральной районной больницы г. Арзамаса Нижегородской области в 2001-2005 гг (585 историй болезни), анкеты экспертной оценки качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом (14 анкет врачей-инфекционистов)

Обработку собранной информации осуществляли при помощи компьютерных программ «Stadia 4 10» и Microsoft Excel

Научная новизна работы. Впервые проведены маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области, выполнен анализ заболеваемости шигеллезом и номенклатуры лекарственных средств, применяемых при лечении шигеллеза в Нижегородской области в динамике за период 2001-2005 гг

Разработан методический подход к определению потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза Определены нормативы и коэффициенты интенсивности потребления лекарственных средств, а также ожидаемое количество больных шигеллезом на 2008 г Определена годовая потребность в 17 наименованиях лекарственных средств, относящихся к 4 фармакологическим группам

Впервые, с учетом уровня профессионального потенциала врачей-инфекционистов, проведена экспертная оценка лечения больных шигеллезом, исследованы их информационные потребности врачей - инфекционистов

Обоснованы организационно-методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных шигеллезом

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Полученные результаты позволяют повысить качество лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области

Материалы исследований являются основанием для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов на основании научно обоснованного подхода к осуществлению закупок лекарственных средств, применяемых при лечении шигеллеза

Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля в Нижегородской области и используются Департаментом здравоохранения Нижегородской области при разработке формулярных списков (акт о внедрении от «14» сентября 2007 г , утвержден Департаментом здравоохранения Нижегородской области)

Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов на кафедре управления и экономики фармации и фармацевта-

ческой технологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от «10» сентября 2007 г , утвержден ГОУ ВПО НижГМА Росздрава)

Апробация работы. Результаты исследований докладывались на ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), VII конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2005), VII международной конференции МАКМАХ/Е8СМГО «Антимикробная терапия» (Москва, 2005), I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» с международным участием, приуроченной к 20-летию кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии (г Казань, 2005), II Всероссийском съезде фармацевтических работников (г Сочи, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Общество, здоровье, лекарство», посвященной памяти проф Я В Костина (г Саранск, 2005), международной научно-практической конференции «Фармация и здоровье» (г Пермь,

2005), ежегодной научной сессии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г Нижний Новгород,

2006)

По результатам исследования опубликовано 7 статей, 4 тезисы, в том числе 5 публикаций в ведущих издпниях

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по проблемам «Фармация».

Положения, выдвигаемые на защиту:

1 Результаты анализа заболеваемости шигеллезом в Нижегородской области за 2001-2005гг

2 Результаты анализа потребления и номенклатуры лекарственных средств ЛПУ инфекционного профиля Нижегородской области для лечения шигеллеза

3 Методология прогнозирования потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза

4 Методические подходы к оптимизации организации лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, литературного обзора, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Изложена на 163 страницах машинописного текста Содержит 55 таблиц, 7 рисунков Библиографический список включает 203 источника, из которых 77 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Характеристика возбудителей и принципов терапии шигеллезной инфекции.

В настоящее время принята концепция, в основу которой положено представление о дизентерии как о социальной болезни, уровень заболеваемости которой определяется комплексом социально-экономических и санитарно-гигиенических факторов, включающих диагностические, лечебные, профилактические и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологические особенности шигеллезной инфекции, клиническое течение заболевания и соответственно особенности фармакотерапии определяются видом возбудителя В настоящее время практически во всех регионах страны происходит смена возбудителя дизентерии и снижение заболеваемости дизентерией, вызванной шигеллой Зоппег, на фоне спада производства и потребления молока и молочных продуктов, а также активация эпидемического процесса, вызванного шигеллой Р1ехпеп, что связано с изменившимися социально-гигиеническими условиями жизни населения

Комплексная терапия шигеллеза включает в себя этиотропное воздействие на возбудителя дизентерии с использованием антибиотиков, фторхиноло-нов, нитрофуранов, сульфаниламидных препаратов, антисептиков и патогенетическую терапию, включающую препараты для снятия интоксикации, регид-ратационную терапию, противовоспалительные, спазмолитические, обезболивающие средства, препараты, усиливающие регенерационные процессы в ки-

шечнике и укрепляющие иммунную систему организма, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника При этом в соответствии с принципами лечения щигеллезов применение антибиотиков широкого спектра действия при этой инфекции должно быть строго ограниченным, этиотропная терапия не показана больным гастроэнтерическим вариантом дизентерии, а продолжительность терапии должна определяться индивидуально

Следует учитывать, что рост антибиотикорезистентности возбудителей серьезно осложняет лечение шигеллезов Шигеллы в большинстве случаев проявляют высокие способности адаптации к химиотерапевтическим воздействиям, поэтому при выборе антибиотика необходимо учитывать данные доказательной медицины, полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований На основе их проводятся маркетинговые исследования, основным элементом которых является прогнозирование перспектив потребления лекарственных средств

Обзор научных публикаций подтверждает необходимость проведения фармакоэкономических и маркетинговых исследований лекарственного обеспечения больных шигеллезом на региональном уровне

2. Объекты и методы исследования

На первом этапе исследования проводился сбор первичной информации и ретроспективный анализ заболеваемости шигеллезами в Нижегородской области в динамике 5 лет (2001-2005 гг ) на основании отчетов отдела эпидемиологического надзора Территориального Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области Кроме того, отбирались истории болезни пациентов, получавших стационарное лечение по поводу дизентерии на клинических базах г Нижнего Новгорода и Нижегородской области в течение 2001-2005 гг (585 историй болезни)

В последующем осуществлялось формирование групп пациентов, которые методом случайной выборки были разделены на три группы в зависимости

от клинической базы, на которой проходили лечение 1-я группа - пациенты, получавшие стационарное лечение по поводу шигеллеза на базе инфекционной больницы № 9 г Нижнего Новгорода (216 человек, в т ч. 111 мужчин и 105 женщин), 2-я группа — пациенты, получавшие стационарное лечение по поводу шигеллеза на базе инфекционной больницы № 2 г Дзержинска (252 человека, в тч 126 мужчин и 126 женщин), 3-я группа - пациенты, получавшие стационарное лечение по поводу шигеллеза на базе инфекционного отделения ЦРБ г Арзамаса (117 человек, в т ч 58 мужчин и 59 женщин) При этом каждая группа пациентов была разделена на три подгруппы 1-я подгруппа - пациенты с бактериологически подтвержденным диагнозом «шигеллез Флекснера», 2-я -больные с дизентерией Зонне и 3-я подгруппа — клинически установленная дизентерия

Проведенные на следующем этапе фармакоэномические исследования включали анализ динамики заболеваемости шигеллезами в течение 2001-2005 гг как в целом по Нижегородской области, так и в г Нижнем Новгороде, г. Дзержинске и г Арзамасе Нижегородской области Анализ проводился с учетом выделения отдельных видов дизентерии (Флекснера, Зонне, клинически установленная дизентерия)

Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных ши-геллезом были посвящены анализу номенклатуры лекарственных средств, применявшихся для лечения шигеллезов в Нижегородской области в течение анализируемого периода и относящихся к разделу «обязательно назначаемых» при шигеллезной инфекции в соответствии с требованиями Стандарта лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002) (антимикробные препараты, средства для перо-ральной регидратации, спазмолитические средства и препараты ферментов) При этом учитывались особенности применения препаратов (доза и кратность назначения, путь введения препарата в организм, длительность приема препарата, переносимость препарата, нежелательные эффекты)

На следующем этапе проводилось прогнозирование потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза, с помощью норма-

тивного метода При этом определялись нормативы потребления лекарственных средств, коэффициенты интенсивности их потребления, а также ожидаемое количество больных шигеллезом на предстоящий период При расчете ожидаемого количества больных шигеллезом определялась прямолинейная тенденция многолетней динамики числа больных с этим заболеванием с использованием метода регрессионного анализа Проводилась экспертная оценка качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом с помощью метода очного анкетирования врачей-инфекционистов, занимающихся лечением шигеллезов на изучаемых базах Опрос осуществлялся с помощью специально разработанной, оригинальной анкеты

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием программ «Stadia 4 10» и Microsoft Excel

3. Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области

Анализ уровня заболеваемости дизентерией и различными ее формами показал, что по Нижегородской области средний показатель заболеваемости дизентерией в 2001 г составил 102,30 на 100 тыс населения, в 2002 г - 69,85, в 2003 г - 47,91, в 2004 г - 55,78, в 2005 г - 41,88, то есть отмечалась тенденция к снижению заболеваемости дизентерией Заболеваемость дизентерией Флекс-нера в 2001 г составила 15,11 на 100 тыс населения, в 2002 г - 18,70, в 2003 г - 18,28, в 2004 г - 26,46 , в 2005 г - 17,06, а заболеваемость дизентерией Зонне соответственно 51,08, 21,47, 9,37, 8,28 и 9,19 на 100 тыс населения Заболеваемость клинически установленной дизентерией в 2001 г составила 36,08 на 100 тыс населения, в 2002 г - 29,67, в 2003 г - 20,15, в 2004 г - 21,02, в 2005 г -15,57 на 100 тыс населения

Как свидетельствуют представленные данные, в Нижегородской области в 2001 году преобладала дизентерия Зонне, в 2002 и 2003 гг - клинически установленная дизентерия, а в 2004 и 2005 гг - дизентерия Флекснера (рис 1)

По сравнению со средними показателями по Нижегородской области уровень заболеваемости дизентерией в г. Нижнем Новгороде был ниже в течение всего анализируемого периода - на 34,72%, 36,95%, 45,88%, 32,36% и 41,43% соответственно в 2001, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг При этом в г Нижнем Новгороде в 2001 году преобладала дизентерия Зонне, а в период с 2002 г по 2005 г - клинически установленная дизентерия

Заболеваемость дизентерией в г Дзержинске, напротив, в течение всего анализируемого периода была выше, чем в среднем по Нижегородской области на 61,13%, 42,03%, 48,01%, 62,81% и 64,48% соответственно в 2001, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг В течение всего анализируемого периода на этой территории преобладала клинически установленная дизентерия

В г Арзамасе заболеваемость дизентерией в 2001, 2003 и 2004 гг превышала средние показатели заболеваемости по Нижегородской области соответственно на 28,76%, 46,84% и 33,37%, а в 2002 и 2005 гг. была ниже, чем в среднем по Нижегородской области на 47,04% и 50,40% В 2001 и 2002 гг преобладала клинически установленная дизентерия, а начиная с 2003 г и по 2005 г включительно - дизентерия Флекснера

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости различными формами дизентерии в Нижегородской области за 2001-2005 гг (на 100 тыс населения)

2001 2002 2003 2004 2005

года

-*—дизентерия Флекснера —^—дизентерия Зонне - - * - клиническая дизентерия

Сравнительный анализ уровней заболеваемости дизентерией в г Нижнем Новгороде и двух центрах Нижегородской области (г Дзержинске и г Арзамасе) выявил неравномерность в уровнях заболеваемости шигеллезами на этих территориях в течение анализируемого периода Наиболее высокий уровень заболеваемости дизентерией из трех изученных территорий отмечался в г Дзержинске Нижегородской области, причем в течение всего анализируемого периода, а наименьшие показатели заболеваемости дизентерией регистрировались в 2001, 2003 и 2004 гг - в г Нижнем Новгороде, а в 2002 и 2005 гг - в г Арзамасе Нижегородской области

Кроме того, выявлена неравномерность заболеваемости различными формами дизентерии, в частности клинической дизентерией, бакподтвержден-ной дизентерией Флекснера и Зонне

Выполненный анализ выявил также тенденцию к смене возбудителя, что отражает общую закономерность эпидемического процесса шигеллезов, происходящую на всей территории России

Для лечения шигеллеза в г Нижнем Новгороде и двух центрах Нижегородской области (г Арзамасе и г Дзержинске) в 2001-2005 гг применялись лекарственные средства из следующих фармакологических групп антимикробные средства, средства для регидратации и дезинтоксикации, спазмолитические, препараты ферментов, желчегонные, пробиотики, препараты витаминов, противорвотные, антидиарейные, антигистаминные, средства, усиливающие регенерацию, антисекреторные и секреторные, антациды

При этом в соответствии со Стандартом лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002) к перечню обязательных препаратов, которые должны назначаться при лечении шигеллеза, относятся антимикробные средства (нитрофураны, сульфаниламиды, антибиотики (ампициллин, гентамицин, цефалоспорины III-IY поколений), фторхинолоны, антисептики («Интетрикс»), средства для перо-ральной регидратации, спазмолитические средства и препараты ферментов, поэтому при анализе номенклатуры особое внимание уделялось именно этим группам лекарственных средств

Выявленные различия между перечнями антимикробных средств, применявшихся в течение анализируемого периода на различных клинических базах при лечении различных клинических форм шигеллеза, являются несущественными и касаются, в основном, различий в перечне препаратов, а не фармакологических групп, что, по-видимому, обусловлено врачебными предпочтениями

При этом наиболее часто назначаемыми группами антимикробных средств являются препараты нитрофуранового ряда, дизентерийный бактериофаг, сульфаниламидные препараты, антибиотики, фторхинолоны Кроме того, при лечении шигеллеза применялся также антисептик («Интетрикс»)

Перечень групп антимикробных препаратов в течение анализируемого периода, в основном, соответствовал Стандарту лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002), как при лечении различных клинических форм дизентерии на каждой из изучаемых баз, так и на различных базах Вместе с тем, в некоторых случаях, кроме групп антимикробных препаратов, включенных в указанный Стандарт (нитрофураны, сульфаниламиды, антибиотики (ампициллин, гента-мицин, цефалоспорины Ш-1У поколений), фторхинолоны, антисептики («Интетрикс»), назначались антимикробные препараты из других групп, такие как хлорамфеникол (левомицетин), полимиксины, тетрациклины, 8-оксихинолины и противогрибковые (табл 1)

Таблица 1 — Соответствие назначаемых лекарственный средств нормативным документам Нижегородскому областному формулярному списку и Стандартам лечения шигеллезов

Наименование ЛС 2003 г. 2004 г 2005 г

Наличие вФС Наличие в стандартах Наличие в ФС Наличие в стандартах Наличие в ФС Наличие в стандартах

Фуразолидон 50 мг №20 + + + + + +

«Ко-тримоксазол» 480 мг №20 + + + + + +

Фталазол 0,5 №10 + + +

Сульгин 0,5 №10 + + +

Ампициллин 500 мг №10 + + + + + +

Гентамицин 40 мг/1 мл №10 + + i- + +

Цефоперазон (це-фобид) 1,0 + + +

Цефотаксим (кла-форан) 1,0 + t- +

Ципрофлоксацин (цифран) 250 мг №10 + + +

Пефлоксацин (абак-тал) 400 мг/1 мл №10 + + +

Интетрикс №10 +

Кроме того, при лечении дизентерии у значительной части пациентов назначались дизентерийный и сальмонеллезный бактериофаги, которые в соответствии со Стандартом лечения дизентерии (№ 379-в от 14 05 2002) относятся к перечню препаратов, которые должны назначаться только при наличии соответствующих показаний

Проведенный анализ показал, что перечень антимикробных лекарственных средств, применявшихся для лечения шигеллеза в г Нижнем Новгороде и Нижегородской области в течение анализируемого периода в некоторых случаях не соответствовал «Нижегородскому областному формулярному списку лекарственных средств» 2001, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг

Сравнение полученных результатов с данными литературы свидетельствует, что тактика назначения некоторых противомикробных средств не всегда является обоснованной В частности, препараты нитрофуранового ряда, хотя и предлагаются многими авторами в качестве препаратов выбора для лечения шигеллезов, все же результаты изучения их фармакокинетики очень разнород-

ны, клиническая эффективность плохо прогнозируема, а профиль безопасности неудовлетворителен «Ко-тримоксазол» утратил свое клиническое значение при лечении шигеллеза К пенициллинам установлена резистентность или умеренная резистентность По этой же причине следует признать нецелесообразным назначение «Ампиокса»

Токсические эффекты хлорамфеникола (левомицетина) нивелируют его полезные свойства препарата Кроме того, необоснованное применение хлорамфеникола в предыдущие десятилетия обусловило рост устойчивости ши-гелл к этому препарату, в связи с этим хлорамфеникол утратил свое клиническое значение

К тетрациклину природные штаммы шигелл характеризуются высокой исходной чувствительностью Однако в настоящее время вследствие увеличения числа резистентных к ним штаммов шигелл тетрациклины также утратили свое клиническое значение Применение «Олететрина» по вышеуказанной причине также в настоящее время является нецелесообразным

Вместе с тем, положительным является тот факт, что при лечении шигеллеза на всех трех объектах применялись фторхинолоны, которые являются в настоящее время основным классом антимикробных препаратов для лечения шигеллезов у взрослых в большинстве регионов мира и цефалоспоринов III поколения

Различия между перечнями средств для регидратации и дезинтоксикации, применявшимися в течение анализируемого периода на трех изучаемых базах при лечении различных клинических форм шигеллеза, также являются незначительными

При этом из средств для регидратации и дезинтоксикации применялись растворы солей электролитов («Регидрон», «Ацесоль», «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль», «Цитраглюкосолан», натрия хлорид, раствор Рингера, калия хлорид, кальция глюконат), раствор глюкозы, препараты декстрана («Реополиглюкин») и препараты, содержащие другие полимерные вещества, в частности, поливи-нилпирролидон («Энтеродез» и «Гемодез»)

Следует отметить, что в соответствии со Стандартом лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002) к перечню обязательных средств, которые должны назначаться при лечении шигеллеза, относятся только средства для пероральной регидратации, а плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства для парентерального применения относятся к перечню препаратов, которые должны назначаться только при наличии соответствующих показаний Учитывая, что в исследование вошли пациенты со средней степенью тяжести шигеллеза вызывает сомнение целесообразность парентерального назначения некоторых средств для регидратации и дезинтоксикации у достаточно большого числа пациентов

Кроме того, выполненные исследования свидетельствовали, что перечень средств для регидратации и дезинтоксикации, применявшихся для лечения шигеллеза в г Нижнем Новгороде и Нижегородской области в течение анализируемого периода, в некоторых случаях, не соответствовал «Нижегородскому областному формулярному списку лекарственных средств» 2001, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг

Анализ номенклатуры спазмолитических средств, применяемых при лечении шигеллеза, показал, что перечень спазмолитиков как при лечении различных клинических форм шигеллеза, так и на различных базах существенно не отличался При этом назначались миотропные спазмолитики, такие как но-шпа и папаверина гидрохлорид, М-холиноблокаторы, в частности, атропина сульфат и платифиллина гидротартрат, а также препараты, содержащие атропин - «Бекарбон», «Беллалгин», «Белластезин» и «Бесалол»

Назначение указанной группы лекарственных средств является целесообразным и соответствует требованиям Стандарта лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002)

Анализ номенклатуры препаратов ферментов, которые назначались при лечении шигеллеза в г Нижнем Новгороде и двух центрах Нижегородской области, свидетельствовал, что перечень применяемых препаратов этой группы

существенно не отличался, причем как при лечении различных клинических форм шигеллеза, так и на отдельных базах

Применение препаратов ферментов при лечении шигеллеза являлось обоснованным и соответствовало требованиям Стандарта лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002) Вместе с тем, следует отметить, что согласно стандарту препараты ферментов относятся к перечню обязательно назначаемых при шигеллезе, а фактически эта группа средств, в большинстве случаев, применялась у незначительной части пациентов

4. Методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных шигеллезом

При проведении настоящих исследований было выполнено прогнозирование потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза Прогноз потребности рассчитывался для препаратов, относящихся к перечню лекарственных средств, которые должны обязательно назначаться при лечении данного заболевания согласно Стандарту лечения шигеллеза (№ 379-в от 14 05 2002), включенных в «Нижегородский областной формулярный список лекарственных средств», с учетом фактического их применения в реальной практике

Для расчета потребности в конкретном лекарственном средстве рассчитывались следующие показатели норматив потребления лекарственного средства, коэффициент интенсивности его потребления и ожидаемое количество больных шигеллезом

Полученные значения указанных показателей позволили рассчитать прогнозируемую потребность в лекарственных средствах, относящихся к перечню обязательно назначаемых при шигеллезе, в количественном и стоимостном выражении на 2008 г (табл 2)

Таблица 2 - Потребность в лекарственных средствах при лечении шигел-

леза

Лекарственное средство Потребность в лекарственном средстве

Кол-во упаковок Сумма (руб )

1. Антимикробные средства

- фуразолидон 50 мг №20 5034,00-7047,60 7853-10999

- «Ко-тримоксазол» 480 мг №20 67,12-187,94 2822-7902

- ампициллин 500 мг №10 335,60-671,20 2735-5470

- гентамицин 40 мг/1 мл №10 125,85-251,70 2466-4933

- цефоперазон (цефобид) 1,0 335,60-1342,40 50340-201360

- цефотаксим (кдафоран) 1,0 50,34-100,68 4578-9156

- ципрофлоксацин (цифран) 250 мг №10 610,79-1221,58 20505-41010

- лефлоксацин (абактал) 400 мг/1 мл №10 7,05-14,10 3143-6286

- «Интетрикс» №10 12,59-33,56 2414-6438

2. Средства для регидратации и дезинтоксикации

- «Регидрон» 18,9 пор №1 33546,58-53914,14 483070-776363

- «Цитраглюкосолан» пор №1 755,10-4195,00 8457-46984

- «Энтеродез» 5 г пор №1 939,00-8809,50 18038-189404

3 Спазмолитические средства

- но-шпа 2 мл №25 92 29-387,62 4767-20021

- платифиллин 0,2% 1 мл №10 16,78-46,98 144-404

- атропин 0,1% 1 мл №10 17,45-93,97 217-10184

4. Препараты ферментов

- панкреатин 25 ЕД №60 424,03-596,19 9019-12679

- «Мезим-форте» №20 62,93-264,29 2275-15520

В результате выполненных исследований определена потребность в 17 наименованиях лекарственных средств, относящихся к 4 фармакологическим группам

Результаты проведенных исследований являются основанием для оперативного определения потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза

Проведенный анализ результатов экспертной оценки качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом свидетельствует, что врачи-инфекционисты, занимающиеся лечением шигеллеза на трех изучаемых базах, имеют достаточно большой стаж работы, как в данных лечебно-профилактических учреждениях, так и по специальности

Основная часть респондентов прошла повышение квалификации в установленные сроки, то есть в течение последних пяти лет

Для повышения уровня профессиональных знаний основная часть врачей-инфекционистов использует данные из специализированных журналов Кроме того, значительная часть врачей принимает участие в работе внешних научно-практических конференций, а также в работе внутрибольничных конференций В качестве формы профессионального образования врачи-инфекционисты используют и работу в системе Интернет

Основными источниками информации о лекарственных препаратах, применяемых при лечении шигеллеза, являются встречи с медицинскими представителями фирм-поставщиков и рекламные листовки, неофициальные коммерческие издания - Регистр лекарственных средств и справочник Видаль Информация так же предоставляется врачам главными специалистами по профилю При этом только незначительная часть врачей-инфекционистов принимает участие в работе научных конференций и съездов инфекционистов, организуемых за пределами Нижегородской области

Практически все врачи считают, что информации о лекарственных препаратах, применяемых при лечении шигеллеза, достаточно

Положительным является тот факт, что мнение большей части врачей-инфекционистов учитывается при составлении заявки на лекарственные средства Однако, знания врачей по вопросам закупки лекарственных средств, в частности, о том, кто конкретно осуществляет закупку, весьма противоречивы

В качестве недостатка следует отметить, что только 50% врачей участвует в работе комиссий по рациональному назначению и использованию лекарственных средств в их лечебно-профилактических учреждениях

ВЫВОДЫ

1 Методом исследования официальных данных и использования простой однопараметрической регрессии установлено, что заболеваемость шигеллезом в Нижегородской области характеризуется выраженной неравномерностью как на различных территориях Нижегородской области (в г Нижнем Новгороде, г Дзержинске и г Арзамасе), так и его различными формами на этих территориях

2 Установлен перечень лекарственных средств, применяемых при лечении шигеллеза на изученных территориях, при различных его формах и объемы потребления Номенклатура лекарственных средств соответствует требованиям Стандарта лечения дизентерии № 379-в от 14 05 2002 при отмеченных в некоторых случаях отклонениях

3 Разработана методология определения потребности в лекарственных средствах, применяемых при лечении шигеллеза, которая включает такие исходные данные как сложившаяся динамика потребления лекарственных средств, динамика изменения индекса роста цен, частота заболеваемости

4 Разработаны методические подходы и пути оптимизации лекарственного обеспечения больных шигеллезом в Нижегородской области, включающие

- анализ динамики заболеваемости шигеллезом в Нижегородской области,

- оценку номенклатуры лекарственных средств, применяемых при лечении шигеллеза с точки зрения целесообразности применения,

- рациональное ограничение ассортимента лекарственных средств через Нижегородский областной формулярный перечень,

- определение потребности в лекарственных средствах с учетом прогнозного уровня числа больных шигеллезом на предстоящий период,

- повышение степени информированности врачей-инфекционистов, занимающихся лечением шигеллеза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мурашова, НЮ Оптимизация фармакотерапии шигеллезов на основе фармакоэпидемиологических исследований в Нижегородской области /Н Ю Мурашова // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов -М,2005 -С 193

2 Мурашова, Н Ю Анализ заболеваемости и терапии шигеллезов в Нижегородской области /Н Ю Мурашова // Паллиативная медицина и реабилитация М, 2005 - № 2 - С 33

3 Кузин, В Б Антибактериальная терапия шигеллеза в Нижнем Новгороде в динамике трех лет / Кузин В Б , Н Ю Мурашова, Сборнова Л С , Лов-цова Л В, Конышкина Т М // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия » Тезисы докладов М , 2005 — Т 7 - № 2 (Приложение 1) — С 45

4 Калинина, Т В Фрмакоэпидемиологические особенности терапии шигеллезов и сальмонеллезов в Нижегородской области /Калинина ТВ , НЮ Мурашова // Клиническая фармакология — от теории к практике Сборник науч трудов (под ред проф В А Батурина) - Ставрополь СтГМА, 2005 -С 42-44

5. Мурашова, НЮ Изучение особенностей и фармакотерапии кишечных инфекций (шигеллезов и сальмонеллезов) в г Нижнем Новгороде /Н Ю Мурашова // Клиническая фармакология и терапия Тезисы докладов М , 2005 -№ 4 (приложение) - С 124-125

6 Калинина, ТВ Фармакоэпидемиологический анализ кишечных инфекций (шигеллеза и сальмонеллеза) за период 1999-2003 гг по Нижегородской области / Калинина Т.В , Н Ю Мурашова II Общество, здоровье, лекарство Материалы Всерос науч -практ конф, посвященной памяти

проф Я В Костина, Саранск, 20-21 октября 2005 г - Саранск, 2005 - С 15

7 Кузин, В Б Анализ фармакотерапии шигеллеза в г Нижнем Новгороде за период с 2000-2002 / Кузин В Б , Н Ю Мурашова, Сборнова Л С , Ловцо-ва Л В , Конышкина Т М, Монахов А А // Фармация и здоровье Материалы международной научно-практической конференции - Пермь, 2005 -С 193-194

8 Калинина, Т В Фармакоэпидемиологическое исследование заболеваемости и терапии кишечных инфекций (шигеллезов и сальмонеллезов) в Нижегородской области / Калинина Т В , Н Ю Мурашова // Актуальные вопросы современной медицины (теория и практика) Сборник статей -Нижний Новгород, 2006 -С 103-107

9 Калинина, ТВ Оптимизация лекарственного обеспечения и фармакотерапии шигеллезов и сальмонеллезов в Нижегородской области / Калинина Т В , НЮ Мурашова // Материалы II Всероссийского съезда фармацевтических работников Тезисы докладов Сочи, 2005, С 4

10 Мурашова, НЮ Методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения больных шигеллезом /Н Ю Мурашова // Вестник РУДН, серия «Медицина» — М, 2007 — С

11 Мурашова, НЮ Экспертная оценка качества лекарственного обеспечения больных шигеллезом /Н Ю Мурашова // Современные вопросы фармацевтической науки и практики Сборник научных трудов — Ярославль, 2007 - С

МУРАШОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИГЕЛЛЕЗОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Специальность 15 00 01 — технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано к печати Формат бумаги 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №164

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г Нижний Новгород, ул Трудовая, 6 Лиц сер ПД №18-01150 от 08 02 2002 г Тел 436-86-40