Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета у населения, проживающего в различных геохимических регионах Новосибирской обл.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирская государственная медицинская академия

На правахрукописи

ЧЕСНОЧЕНКО Людмила Ивановна

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В РАЗЛИЧНЫХ ГЕОХИМИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии и государственной Новосибирской областной клинической больнице

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Демин Александр Аристархович доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галенок Валерий Александрович доктор медицинских наук, профессор

Нелаева Алсу Асатовна Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет г. Томска

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.062.02. в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52). ¿ЦЦ>. ¿Р.СЩ- ¿С ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГО Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ' С^,

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных заболеваний. Всемирной Организацией Здравоохранения СД определен как эпидемия неинфекционного заболевания, поэтому Мировым Сообществом приняты нормативные акты (Сент-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г., Веймарская инициатива 1997 г.), направленные на борьбу с этим недугом [Дедов ИЛ, Шестакова М.В., 2003]. Медико-социальная значимость СД определяется его глобальной распространенностью, ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных вследствие тяжелых сердечных и сосудистых осложнений [Балаболкин М.И., 2000; Kaplan N., 2002].

Тяжесть клинического течения и прогноз при СД зависят от характера сердечно-сосудистых осложнений, степени повышения АД и других сопутствующих факторов риска [Бондарь И.А., 2003; Демин А.А., 2003].

В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн больных СД, каждые 15 лет их число удваивается. В России количество больных СД приближается к 8 млн. [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998]. При этом истинная заболеваемость превышает зарегистрированную в 2,5 - 3 раза. В разных экономико-географических регионах России частота СД различная: в центральном она колеблется от 0,75% (в Смоленской области) до 3,6% (в г. Москве), в западносибирском - 4,1%, в северо-западном -1,37% [Лисицын В.Ю. и соавт., 1994].

На распространенность СД могут оказывать влияние многочисленные факторы, в том числе генетическая отягощенность, степень урбанизации и экономического развития, сезонность, географическое положение и климатические условия страны (проживание в северных регионах), принадлежность к определенной этнической группе, сезонность (осенне-зимний период). Кроме того частоту СД 2 типа определяют абдоминальное ожирение, пожилой возраст, дефекты питания, нарушенная толерантность к глюкозе, гипергликемия натощак, гестационный сахарный диабет, рождение ребенка весом более 4,5 кг, артериальная гипертензия, дислипидемия. [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000]. Изучение этих факторов играет важную роль при создании региональных программ профилактики СД и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в изучении гормонально-метаболических маркеров-предикторов сосудистых осложнений СД разработаны рациональные алгоритмы их диагностики и мониторинга. Однако, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда при СД в 2 раз», патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз, гипертонической болезни - более чем в 3 раза выше, чем в общей популяции. Летальность при наличии СД повышается в 2-3 раза, [Мазовецкий А.Г., Великой В.К., 1987; Чазова Л.В., 1996; Panzram G-, 1987]. Структура летальности больных СД изменилась в связи с увеличением продолжительности ЖИЗНИ. На первое место вышли поздние сосудистые осложнения СД: при 2 типе ведущими причинами смерти являются инфаркт

инсульт, при 1 типе - хроническая почечная недостаточность вследствие прогрессирования нефропатии [Шестакова М.В. и соавт., 2001].

В условиях западной Сибири и Новосибирской области не изучена распространенность СД, частота и структура сосудистых и сердечных осложнений в зависимости от геохимических, природно-климатических и социально-экономических особенностей регионов проживания, не разработаны меры первичной профилактики ангиопатий и артериальной гипертензии при СД. Указанное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Изучить распространенность и клинические особенности сердечных и сосудистых осложнений сахарного диабета у населения Новосибирской области в зависимости от геохимических, природно-климатических, социально-экономических характеристик регионов и обосновать меры первичной профилактики артериальной гипертензии - основного фактора риска сосудистых осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность сахарного диабета, частоту и структуру сердечно-сосудистых осложнений у больных в регионах Новосибирской области, контрастных по геохимическим, природно-климатическим и социально-экономическим характеристикам.

2. Выявить особенности клинического течения сердечных и сосудистых осложнений (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нефропатии, ретинопатии, нейропатии) у больных сахарным диабетом в зависимости от региона проживания.

3. Оценить роль различных факторов риска (возраст, пол, длительность заболевания, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, протеинурия, креатинин плазмы, гипертрофия миокарда левого желудочка) в возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений сахарного диабета.

4. Дать анализ летальности при сахарном диабете в зависимости от частоты и структуры сосудистых осложнений и природных особенностей регионов Новосибирской области.

5. Обосновать меры первичной профилактики артериальной гипертензии как основного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета в зависимости от места проживания.

Научная новизна. Впервые определена распространенность, структура сердечно-сосудистых осложнений и летальность при сахарном диабете у жителей Новосибирской области в зависимости от геохимических, природно-климатических и социально-экономических характеристик. Показано, что распространенность сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений достоверно выше в регионах с высокой урбанизацией территории и с высоким содержанием натрия в питьевой воде.

В регионах с высоким содержанием натрия в питьевой воде впервые выявлена высокая частота артериальной гипертензии и ее ведущая роль в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета и летальности от них.

Определены основные факторы риска возникновения сердечных и сосудистых осложнений сахарного диабета, к которым относятся длительность

заболевания, возраст (только при 2 типе) масса тела, АГ, гиперлипидемия, протеинурия, гипергликемия (при 2 типе).

На основании проведенного исследования предложен дифференцированный подход к организации специализированной медицинской помощи и первичной профилактике сосудистых осложнений сахарного диабета.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили установить распространенность сахарного диабета и его осложнений в регионах Новосибирской области и определить факторы риска их возникновения и прогрессирования, что делает возможным планирование профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты ангиопатий.

Выявленная значительная частота артериальной гипертензии в регионах с высоким содержанием натрия в питьевой воде диктует необходимость ограничения потребления поваренной соли в пище населения указанных территорий и включение в терапию больных с артериальной гипертензией диуретиков.

Определена ведущая роль артериальной гипертензии в развитии сердечнососудистых осложнений сахарного диабета и летальности, что обосновывает необходимость достижения не только компенсации углеводного обмена, но и оптимальных показателей артериального давления.

Положения, выносимые на защиту

1. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа встречаются чаще в регионах Новосибирской области с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде.

2. На распространенность сахарного диабета оказывают влияние урбанизация территории и организация специализированной медицинской помощи, особенно при сахарном диабете 2 типа, а также геохимические особенности, региона проживания, высокое содержание натрия в питьевой воде. Распространенность сахарного диабета в Новосибирской области не зависит от широтного градиента, температуры окружающей среды и географического положения региона.

3. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сосудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, нефропатия, ретинопатия, нейропатия) сахарного диабета. Особенности течения сахарного диабета, возникновение и прогрессирование сосудистых осложнений определяются длительностью заболевания, возрастом больных, избыточной массой тела, гиперлипидемией, суточной протеинурией, степенью компенсации углеводного обмена.

4. Связь сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета с геохимческими особенностями региона проживания определяет необходимость дифференцированной организации специализированной медицинской помощи и профилактики ангиопатий.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу областного диабетологического центра и в учебный процесс кафедры эндокринологии Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы работы доложены на областных научно-практических конференциях врачей «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2000, 2001, 2003), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), II Всероссийском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения" (Москва, 2002), Всероссийской конференции "Компенсаторно-приспособительные процессы: Фундаментальные и клинические аспекты" (Новосибирск, 2002), Второй Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003), обществе эндокринологов г. Новосибирска (2002 г.), областной школе терапевтов (2004 г.)

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры эндокринологии лечебного факультета и проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы исследования, двух глав с описанием собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 220 страницах компьютерного текста, 70 таблицах, 10 рисунках. Библиография включает 80 работ отечественных и 282 работы иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ГНОКБ в течение 1995-2000 гг. Для сравнительного анализа вся территория Новосибирской области была разделена на 5 регионов.

Таблица 1

Характеристика регионов

Названия регионов Характерис- Кулундинский Ю-3 Приобский Ю-В Таежный Север Восточно-Барабинский В-Б Западно-Барабинский 3-Б

тика регионов

Население 71700 628500 31600 177700 317100

Городское,% 42,3 54,3 - 20 48,2

Сельское,% 57,7 45,7 100 80 51,8

Минерализа- 680±0,47 350+41 100-500 1170+ 174 1770+80

ция, мг/л

мг/л 215,9+9,4 23+3,1 нет данных 169+20,3 680+ 120

Обозначения (здесь и далее): Ю-3 - юго-запад, Ю-В — юго-восток области

6

Они соответствовали 5 географическим зонам: Кулундинская, Приобская, Таежная, Восточно-Барабинская, Западно-Барабинская. Территория этих 5 провинций совпадает с зональностью распространения подземных питьевых вод и различается по уровню минерализации, химическому составу последних, природно-климатическим и экономическим характеристикам (Табл. 1).

Первый регион включает Баганский и Карасукский районы, расположен на юго-западе области, наиболее удален от областного центра, характеризуется преобладанием сельского населения, средними цифрами минерализации (68О± 0,47 мг/л) и высоким содержанием натрия (215,0+9,4 мг/л) в питьевой воде, повышенным уровнем радиации вследствие влияния Семипалатинского полигона. Второй регион (Приобская зона) включает Колыванский, Коченевский, Искитимский, Черепановский, Ордынский, Сузунский, Маслянинский, Тогучинский, Мошковский, Болотнинский, Новосибирский районы, города Обь и Бердск. Характеризуется высокой урбанизацией местности, плотностью населения и концентрацией промышленных предприятий, хорошей транспортной сетью [Шипицын ЕЛ., 1997]. Имеются пункт захоронения радиактивных отходов и предприятие по переработке отходов ядерного топливного цикла [Никитин Ю.П., Герасименко Н.Ф., 1995]. Это наиболее многочисленный регион, здесь преобладает городское население, средний уровень минерализации (350+41 мг/л) и содержания натрия (23,0±3,1 мг/л) в питьевой воде. Третий регион (Таежная зона) расположен на северо-западе области (Северный, Кыштовский районы), значительно удален от центра, с наиболее низкими температурами. Отличается специфическим загрязнением местности - лом цветных металлов и ракетное топливо, показатели минерализации и натрия не изучены. Население сельское. Четвертый регион находится на территории Восточно-Барабинской (Убинский, Каргатский, Чулымский, Здвинский, Доволенский, Кочковский, Краснозерский), а пятый - Западно-Барабинской (Барабинский, Куйбышевский, Чановский, Татарский, Усть-ТаркскиЙ Венгеровский. Чистоозерный, Купинский районы) зон, существенно не различаются по природно-климатическим и экономическим условиям. Минерализация питьевых вод высокая (1170± 174 мг/л в четвертом, 1770± 180 мг/л в пятом регионах), содержание натрия в пятом регионе самое значительное в области (680,О±120,0 мг/л в пятом, 169,0+20,3 мг/л в четвертом регионах) [Будеев И.А. и соавт., 1985].

Для определения распространенности СД и сердечно-сосудистых осложнений подвергнуто анализу 9724 карт областного регистра СД за 2000 г., из них 1007 карт больных СД 1 типа и 8717 карт больных СД 2 типа. Карты регистра из всех районов области разделены на 5 групп по зонам проживания. Регистр первого региона включал 533 карты (43 с СД 1 типа и 490 с СД 2 типа), второго региона - 6103 (620 с СД 1 типа и 5483 с СД 2 типа), третьего региона - 167 (18 с СД 1типа и 149 с СД 2 типа), четвертого региона - 1270 (129 с СД 1 типа, 1041 с СД 2 типа), пятого региона -1751 (197 с СД 1 типа, 1554 с СД 2 типа).

Количество женщин - 75% (7293) превышало число мужчин - 25% (2431). Анализ возрастного состава больных СД 1 типа показал преобладание лиц в

возрасте до 40 лет — 48,2% (486 больных). При 2 типе превалировала возрастная категории 60-69 лет — 40,5% (3533 больных), в 70 и более лет количество больных сокращалось до 25,7% (2236).

Проанализировано также 1477 карт больных СД, снятых с учета в 2000 г., из них умерших - 513.

Показатели распространенности СД рассчитывали на 100000 населения, частота осложнений СД и АГ показана в процентах от числа больных СД 1 и 2 типов. Летальность рассчитана как доля умерших к числу зарегистрированных больных СД 1 и 2 типов в процентах.

Для оценки особенностей течения сердечно-сосудистых осложнений СД ретроспективно проанализировано 859 историй болезни больных СД.

Оценивали результаты общеклинического обследования больных (общего анализа крови, общего анализа мочи, общего белка, мочевины, холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов, мочевой кислоты, элктролитов в сыворотке крови, гликемического профиля в капилярной крови, гликозилированного гемоглобина, глюкозурического профиля, суточной протеинурии, бактериологического анализа мочи, пробы Реберга - Тареева, пробы Нечипоренко). Проводилось функциональное обследование (ЭКГ, реовазография конечностей, УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов нижних конечностей), исследование глазного дна с широким зрачком, консультация невролога.

Из всех обследованных 471 больной страдал СД 1 типа и 378 СД 2 типа, количество женщин - 478 (55,6%), мужчин -381 (44,4%).

При 1 СД типе 201 пациент (42,7%) был в возрасте до 30 лет, 146 (30,9%) -40-59 лет и 14 (2,9%) были старше 60 лет. При СД 2 типа преобладали больные в возрасте 40-60 лет - 269 (71,2%), 60 лет и старше - 91 (24,1%).

Длительность СД колебалась от нескольких месяцев до 20 и более лет. Основную часть обследованных составляли больные с продолжительностью болезни до 10 лет - 478 (55,6%), со сроком заболевания 10-19 лет - 278 (32,4%), с давностью СД 20 и более лет - 103 больных (12%). При этой давности СД отмечались существенные различия в количестве больных 1 и 2 типов - 15,9% и 7,4% соответственно.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере Intel Celeron 533 MHz с использованием стандартного пакета статистических программ «STATISTICA for Windows» путем расчета средне-арифметических величин (М) и ошибки (m), среднеквадратичного отклонения (D). Различие показателей определяли с помощью критерия Стьюдента и хи-квадрата. Результат считали достоверным при Р<0,05. Использовалось также сравнение двух выборочных долей вариантов. Различие считалось статистически значимым на 5% уровне, если расчетный показатель больше стандартного 1,96 или на 1%, уровне если расчетный показатель больше стандартного 2,58.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность сахарного диабета и сердечно - сосудистых осложнений в районах Новосибирской области. Летальность при сахарном диабете. По

данным исследования распространенность СД по области составила 792,8 на 100000 населения: СД 1 типа - 82,1 (рис. 1), СД 2 типа - 710,7 (рис. 2).

области

Рис. 1. Распространенность сахарного диабета 1 типа в регионах Новосибирской области на 100000 населения

В Российской Федерации эти показатели были в 2 раза выше - 224,5 и 1595, 4 на 100000 [Сунцов Ю.И. и соавт., 2002]. Самая высокая распространенность СД 1 типа зафиксирована в Приобской зоне и составила 98,6 на 100000 населения; далее следовал Восточно- Барабинский (72,5) и Западно-Барабинский (62,2) регионы (3^=98.710, Р=0.000), самые низкие показатели отмечены на севере области - 56,9 на 100000 {¿=АШ, Р=0.Ш7) (рис. 1).

1000] 800 600 400 200

!■ _

ю-з

Ю-В Север В-Б

3-Б

По области

Рис.2. Распространенность сахарного диабета 2 типа в регионах Новосибирской области на 100000 населения

Распространенность СД 2 типа также существенно изменялась в различных регионах: наиболее высокая в Приобском регионе - 872,4 на 100000 населения (х2 =15.602, Р=0.000), далее следуют Кулундинский регион (юго-запад области) -683,4 (х2 =4.637, Р=0.031), Западно-Барабинский и Восточно-Барабинский регионы (запад) - 585,8 (х2 =12.665, Р=0.000) и 490,Ц*2 =3.935, Р=0.047), самые

низкие показатели зарегистрированы на севере области - 471,5 на 100000 (рис. 2). Таким образом, второй регион лидирует по частоте диабета обоих типов, а в Таежной зоне показатели распространенности минимальные.

Проведена сравнительная оценка показателей, влияющих на уровень заболеваемости в регионах: географическое положение и климатические условия; пол; возраст; степень урбанизации и экономического развития, минерализация питьевых вод, организация специализированной помощи.

В отличие от имеющейся в России тенденции, которая состоит в нарастании распространенности с востока и севера на запад, к европейской части, в Новосибирской области напротив, максимальная распространенность СД обоих типов выявлялась на востоке области в Приобском регионе, а на западе (Восточно-Барабинский и Западно-Барабинский регионы), ближе к Европейской части частота диабета уменьшалась (рис.1 и рис. 2).

Не подтверждалась теория широтного градиента, заключающаяся в повышении заболеваемости СД 1 типа с юга на север [Fuller J.H., 1992]. В Новосибирской области такой тенденции не зарегистрировано (на севере распространенность СД 1 типа самая низкая - 56,9 на 100000 населения, рис. 1).

На всей территории области отмечалась значительная распространенность СД 2 типа среди женщин, вне зависимости от места проживания, она превышала таковую среди мужчин в 3,2 раза (981,3 и 291,9 на 100000, рис. 3).

области

■ среди мужчин □ среди женщин

Рис. 3. Распространенность сахарного диабета 2 типа среди мужчин и женщин на 100000 населения.

СД 2 типа в области развивался преимущественно после 50 лет. Если до 40 лет его распространенность составляла 39,3; то в 70 и более лет достигала 2570,9 на 100000, то есть повышалась в 65 раз. На востоке, севере и юго-западе области наблюдалось более раннее возникновение СД по сравнению с западными регионами области (рис. 4). Среди женщин выявлено снижение распространенности в 70 и более лет до 2944,4, тогда как в возрастной категории 60 - 69 лет она составила - 3422,1 в на 100000. У мужчин до 40 лет СД практически не выявлялся - 22,5; а после 50 лет возрастал в 32 раза - 705,7; достигая максимума в отличие от женщин в более старшем возрасте - 70 и более лет-1813,9 на 100000.

Самые высокие показатели распространенности СД 2 тип среди женщин зарегистрированы в Кулундинском регионе - 6933,5 ¡(х3 =23.244, Р=О. ООО),а среди мужнин в Кулундинском (3064,6) и в Приобском (2184,7 на 100000) регионах в возрасте 70 и более пет (£=ПМ,Р=0.000).

Распространенность СД 1 типа по области среди мужчин и женщин достоверно не различалась (82,2 и 68,1 на 100000).

Выявлена зависимость распространености СД от степени урбанизации. В Приобском регионе, в зоне городской агломерации, с высокой плотностью населения, интенсивным производством с накоплением неблагоприятных факторов зарегистрирована самая высокая распространенность диабета 1 и 2 типов. Самые низкие показатели отмечены среди сельского населения Таежной зоны (Рис. 1,2).

Проведена оценка распространенности СД 2 типа от минерализации питьевой воды и содержания в ней натрия. Установлено, что на юго-западе области, где достаточно высокое содержание натрия и средние значения минерализации питьевой воды, распространенность СД 2 типа находилась на втором месте после Приобского региона (Рис. 2). Таким образом, на юге-западе области определенное значение в развитии СД 2 типа могло принадлежать высокому содержанию натрия в питьевой воде.

до 40 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и старше —Ю-3 И 1 Ю-В - А- Север —- -в-Б —Ж—3-Б — По области

Рис. 4. Распространенность сахарного диабета 2 типа в зависимости от возраста на 100000.

Проанализирована распространенность СД в зависимости от организации медицинской службы. В Приобском регионе число ставок врачей-эндокринологов выше, чем в других (11,25 ставок против 5 во всех остальных регионах), поэтому можно предположить, что мероприятия по раннему выявлению СД здесь проводятся более активно.

п

Ю-3 Ю-В Север В-Б 3-Б Пообласш

ВАГ, до40 лет. ■ АГ, 40-49 лет НАГ, >70 лет ШСг, до 40 лет □ Ст, 40-49 лет ■ Ст,>70 лет

Рис. 5. Частота АГ и стенокардии при СД 2 типа в зависимости от возраста.

Анализ распространенности осложнений СД по картам регистра в зависимости от типа показал, что у больных СД 1 типа преобладали микроангиопатии: ретинопатия (45,2%) и нефропатия (29,5%), а в группе больных СД 2 типа на первый план выходили макроангиопатии, такие, как сердечная недостаточность - 21,4%, стенокардия - 20,7%, ОНМК 5,9%, диабетическая стопа - 6,5%.

Генетическая отягощенность по диабету отмечена у 28,2% больных СД 2 типа и у 24,9% пациентов СД 1 типа. Генетическая отягощенность при 2 и 1 типах была сопоставима.

С ИМ, до 40 лет. а ИМ, 40-49 лет И ИМ, >70 лет РОНМК, до40 лег ■ ОНМК, 40-49 лет ИОНМК, >70 лег

Рис. 6. Частота ИМ и ОНМК при СД 2 типа в зависимости от возраста.

При анализе частоты сосудистых осложнений СД в зависимости от длительности заболевания оказалось, что при 1 типе через 10 лет распространенность диабетической стопы возросла в 17, ретинопатии — в 5, нефропатии - в 6,8, сенсорной нейропатии - в 4,9, АГ - в 5,9, ОНМК - в 6,8, ИМ -в 7,3, стенокардии - в 15 раз. В исследовании И.И. Дедова и соавт. [1997] показано, что через 15 лет распространенность ретинопатии у больных СД 1 типа возросла с 35,5% до 79%, нефропатии с 10,3% до 38,8%, нейропатии с 36,6% до 59,7%, частота ИМ увеличилась в 2 раза, ОНМК в 2 раза.

□ Избыточная масса тела В Ожирение ■ Резко выраженное ожирение

Рис. 7. Масса тела у больных сахарным диабетом 2 типа.

При 2 типе частота и темпы прироста осложнений в течение 10 лет болезни ниже: диабетическая стопа возросла в 3,9 раз, ретинопатия - в 3,6, нефропатия - в 4,5, сенсорная нейропатия - в 3,9, АГ - в 1,5, ОНМК - в 2, ИМ - в 1,8, стенокардия - в 2,1 раз.

Выявлена зависимость осложнений от возраста больных при 2 типе СД. В возрастной категории до 40 лет катаракта зафиксирована в 2% случаев, а в 70 и более лет - в 42,6% (в 21,3 раза выше), ретинопатия - 4,6% и 29,1% (6,4 раза), нефропатия - 4,1% и 11,7% (2,8 раза), сенсорная и автономная нейропатия - 4,6% -37,9% (8,2 раза) и 3,6% -11,3% (в 3,6 раза), макроангиопатия конечностей - 6,1% -26,4% (4,3 раза), диабетическая стопа -1,0% - 10,7% (10,7 раз), стенокардия - 2,0% - 35,9% (18 раз. Рис. 5), инфаркт миокарда -1,0% - 6,7% (6,7 раз), ОНМК -1,0% -9,1% (9,1 раз. Рис. 6), артериальная гипертензия - 18,9% - 77,8% (4,1 раза. Рис. 5).

Следовательно, максимальная частота всех осложнений СД в области отмечалась в возрастной категории 70 и более лет, тогда как в г. Рошаль и Мытищинском районе Московской области в 50-54 и в 65-69 лет. В этих районах инсульты выявлялись, начиная с 45 лет, а ИМ в возрасте 50-54 года [Древаль А3. и соавт., 1999]. В Кулундиском и Приобском регионах Новосибирской области отмечалось раннее развитие инсульта (до 40 лет) - в 8,4% и 0,8%, в Приобском регионе - ИМ в 1,7%, диабетической стопы в 1,7% и стенокардии - в 2,5%. АГ до 40 лет регистрировалась в области в 18,9%, встречалась во всех регионах в 20 -25%, кроме Восточно-Барабинского.

Избыточная масса тела была определена у 42,6%, ожирение у 24,6%, резко выраженное ожирение у 14,7% больных СД 2 типа в области. На юго-западе области у 86,9% больных отмечена избыточная масса и ожирение, что несколько

чаще, чем в других регионах (рис. 7). Это могло повлиять на развитие осложнений, особенности клиники СД и частоту АГ.

Артериальная гипертензия, важный фактор прогрессирования осложнений, наблюдалась у 22,9% больных СД 1 типа, являлись преимущественно нефрогенной, и у 56,7% больных СД 2 типа.

Проанализирована частота АГ и осложнений СД в зависимости от региона проживания и состава питьевых вод. Наибольшая частота АГ при 1 типе регистрировалась в Западно-Барабинской зоне. Однако эти цифры были сопоставимы с Кулундинским и Восточно-Барабинским регионами, где фиксировалось высокое содержание натрия и высокая минерализация питьевой воды. Здесь частота АГ достигала 30,5%, 25,6%, 21,7%, соответственно (Рис. 8).

□Нефропатия □ Ретинопатия ИПолинейропатия ВАГ

Рис. 8. Частота микрососудистых осложнений, нейропатии и АГ при сахарном диабете 1 типа (в%), (регистр 2000 г.)

Наибольшая встречаемость микро- и макроангиопатий при СД 1 типа, как и АГ, была зафиксирована там же, в Западно-Барабинском регионе с максимальным значением минерализации питьевых вод и самым большим содержанием натрия, хотя разница с другими регионами была недостоверна (Рис. 8).

Таблица 2

Летальность в регионах области у больных сахарным диабетом

ТипСД Кулундин Приобский Таежный Восточно Западно- По

- ский (Ю-В) (Север) ■ Бзрабияс Барабинс области

(Ю-3) кий кий

л; % п; % п; % п; % п; % п; %

! тип 2; 4,7 29; 4,7 - 4; 3,1 8; 4,1 43; 4,2

2 тип 23;4,7 300; 5,5 11; 7,4 44; 4,2 93; 5,9 471; 5,4

При 2 типе СД частота АГ была максимальна в регионах с высоким содержанием натрия: в Кулундинском и в Западно - Барабинском регионах -65,7% и 60,2% (Х®-4.131, Р=0.042). В Кулундинском регионе АГ при СД 2 типа появлялась рано, до 40 лет и достигала максимальной распространенности во всех возрастных категориях.

Здесь же, в Кулундинском регионе при 2 типе СД выявлены максимальные показатели сосудистых осложнений - микро- (нефропатии - 14,9%, >2==6.656, Р-0.01) и макроангиопатий (сердечной недостаточности 45,3%, XI =36.589, Р=0.000, энцефалопатии - 64,3%, ^=53.770, Р=0.000), частота атеросклеротического кардиосклероза сопоставима с Западно-Барабинской зоной - 48,9%). Можно предположить, что высокое содержание натрия в питьевой воде способствовало повышению АД, ожирению, приводило к более тяжелому течению СД и развитию сосудистых осложнений.

Таблица 3

Структура летальности больных сахарным диабетом 1 и 2 типа

Причина смерти 1тип 2тип

п;% п;%

Комы 3;6,9 6; 1,2

ХПН 12; 27,9 21; 4,6

ИМ 2; 4,7 31; 6,6

ОНМК 5; 11,7 161; 343

Гангрена конечностей 3;6,9 Ю; 2,1

Прочие 18; 41,9 242; 51,2

Таким образом, частота осложнений СД зависела от длительности заболевания, возраста больных 2 типа, распространенности АГ, ожирения. Высокое содержание натрия в питьевой воде могло влиять как на частоту АГ, так и на развитие сосудистых осложнений СД 2 типа на юго-западе области.

Проанализировано 513 карт умерших (42 с 1 типом СД и 471 со 2 типом СД). Летальность составила 4,2% при 1 типе и 5,4% при 2 типе (Табл. 2). Показатели летальности превышали летальность в отдельных регионах России (Центральный округ г. Москвы в 1996 г. - 4,6% при СД 2 типа и 3,02% при СД 1 типа) [Кудрякова СВ., Сунцов Ю.И., 2001]. Оценивали влияние различных факторов на смерть больных СД. Средний возраст умерших при 1 типе СД составил - 47,6±2,7 лет, при 2 типе - 69,4±0,4 лет.

Длительность СД среди умерших была - 14,9± 1,4 лет при 1 типе, - 9,8±0,3 года при 2 типе.

В структуре летальности ведущими причинами смерти при 1 типе явились ХПН (27,9%), ОНМК (11,7%), при 2 типе лидировали ОНМК (343%) и ИМ (6,6%), а ХПН была зафиксирована только у 4,6% больных (Табл. 3).

Смерть от инсульта при 2 типе СД наблюдалась в районах области в 2 раза чаще, чем в России и в 2,9 раз чаще, чем а Европе.

В разных регионах достоверных различий в показателях летальности при 1 и 2 типах СД не отмечено (Табл. 2). Летальность при 1 и 2 типах СД в разных регионах не зависела от возраста и длительности заболевания. Анализ структуры летальности не выявил каких-либо особенностей в зависимости от места проживания при 1 типе СД.

При 2 типе на юго-западе области (Кулундинская зона) наблюдались достоверно более высокие показатели летальности от ХПН - 17,4% в структуре смерти (х,2= 5.029, Р=0.025). Здесь же ранее отмечалась высокая частота нефропатии, ожирения и высокое содержание натрия в питьевой воде.

Следовательно, географическое положение региона (юго-запад), где. преимущественно используется вода с высоким содержанием натрия могло влиять на летальность больных СД 2 типа от сосудистых осложнений (ХПН).

АГ наблюдалась у 33,3% умерших при 1 типе и у 63,7% при 2 типе. При 2 типе достоверной разницы в частоте АГ среди умерших больных СД в разных регионах области не отмечалось, но все же АГ преобладала на юго-западе (Кулундинская зона) - в 87% и на западе области (Западно-Барабинская зона) в 69,9%. АГ играла существенную роль в развитии основных причин смерти при СД-ОНМК,ХПН,ИМ.

Особенности клинического течения сахарного диабета и его сердечнососудистых осложнений

Одной из задач работы явилось оценка особенностей клинического течения СД и факторов, определяющих его прогрессирование по историям болезни.

80-

□АГ ■ ИБС, стенокардия (3 ИБС, ИМ □ Энцефалопатия

■ Катаракта □ Ретинопатия ЯНефропатия ■ Полинейропатия

Рис. 9. Частота поздних осложнений СД 1 типа.

У 256 (54,4%) больных 1 типа и 137 пациентов 2 типа (36,2%) диагностирована диабетическая нефропатия. Стадия выраженной диабетической нефропатии при СД 1 типа зарегистрирована у 222 пациентов (47,1%), при СД 2 типа у 119 (31,5%), стадия уремии - у 34 ( 7,2%), и у 18 больных (4,8%), соответственно [классификация Mogensen С.Е., 1983] (Рис. 9 и 10).

Диабетическая ретинопатия наблюдалась у 232 (49,3%) больных с СД 1 типа и 131 больного (34,7%) с СД 2 типа: непролиферативная ретинопатия у 73 (15,5%) больных СД 1 типа и у 48 (12,7%) пациентов 2 типа, препролиферативная у 89 (18,9%) и у 47 (12,4%), пролиферативная у 46 (9,8%) и у 21 (5,3%) больного, соответственно [классификация Е.КоИпег, М.РоП;а, 1989].

Рис. 10. Частота поздних осложнений сахарного диабета 2 типа в (%)

Поражение нервной системы отмечено у 361 (76,6%) больного СД 1 типа и у 211 больных СД 2 типом (55,8%), периферическая нейропатия встречалась у 298 (63,3%) и 141 (37,3%) пациента соответственно [классификация Балаболкина М.И.,1994].

ИБС диагностирована у 81 (21,4%) больного СД 2 типа и у 9 (1,9%) больных СД 1 типа (классификация Всесоюзного кардиологического общества, 1983 г).

Таблица 4.

Факторы риска микрососудистых осложнений СД 1 типа

Факторы риска Нефропатия Ретинопатия

Возраст, в годах 34±0,74 36±0,8*

Длительность СД, в годах 13,6±0,53* 15,2+0,6*

СДД, мм рт ст 141±4* 142±4,5*

ДАД, мм рт ст 83 ± 0,8* 84±0,8

ИМТ, кг/м2 22,7+5,6 23,3+0,2*

ХС, ммоль/л 5,4 ± 0,1* 5,4 ±0,1*

ТГ, ммоль/л 1,87± 0,06* 2,5+0,1*

Бета-липопротеиды, ммоль/л 4890+ 131* 4840+146*

Суточная протеинурия, г/л 0,98+0,09 *

Креатинин крови, ммоль/л 108 ± 4,9*

СКФ, мл/мин 106±9,4 *

Примечание: * (здесь и далее) - достоверность отличий между группами

17

Частота АГ у пациентов с СД 1 типа составила 29,5% (139 больных), при 2 типе - 70,1% (265 больных) соответственно (классификация ВОЗ и МОАГ, 1999 г.).

Таблица 5

Факторы риска микрососудистых осложнений СД 2 типа

Факторы риска Нефропатия Ретинопатия

Возраст, в годах 55±0,7* 55 ±0,66*

Длительность СД в годах 11,8 ±0,55* 11,4 ±0,58*

САД, мм рт ст 159 ±2,4* 155 ±2,56*

ДАД,мм рт ст 92 ±0,78* 89 ±1,3

ИМТ, кг/м2 29,5±0,4 29,3 ±0,5 *

ХС, ммоль/л 6,0± 0,2* 5,9 ±0,2

среднесуточной гликемия, ммоль/л 12,1±0,3* 12,3±0,2*

ТГ, ммоль/л 2,4 ± 0,12 2,3± 0,1

Бета-липопротеиды, ммоль/л 6010±186* 6070± 197*

Суточная протеинурия г/л 0,85±0,13 *

Креатинин кр., ммоль/л 104 ±3,7*

СКФ, мл/мин 96±6,8*

Таблица 6

Фактора риска ИБС у больных СД 2 типа

Факторы риска Значения

Возраст, в годах 59,7±0,8*

Длительность СД, в годах 10,7±0,77*

САД мм рт ст 155±2,25*

ДАД,мм рт ст 90,6± 1,3*

ИМТ, кг/м2 29,6±0,6*

Бета-липопротеиды, ммоль/л 5030±176*

Мочевая кислота, ммоль/л 250,9± 10,7*

Креатинин крови, ммоль/л 78,8*

ГМЛЖ,% 54,3

На рисунках 9 и 10 видно, что частота осложнений у больных стационара значительно выше, чем по регистру, что обусловлено более тяжелым контингентом больных и полнотой обследования. Тяжесть течения СД 1 типа определяли микроангиопатии и нейропатия (Рис. 9), СД 2 типа макроангиопатия и АГ (Рис. 10).

Проведено сравнение групп больных, имеющих осложнения СД и без осложнений.

Таблица 7

Особенности течения АГ у больных СД 1 и 2 типа

Клинические особенности АГ СД 1 типа СД 2 тип

Возраст, в годах 37,7± 1* 54,3±0,5*

Длительность СД, в годах 16,7±0,7* 8,6±0,4 *

САД, мм рт ст * 155,4± 1,6* 160,4+1,5*

ДА Д, мм рт ст 91,6± 0,9* 93,3±0,8*

ИМТ, кг/м2 24,2 + 0,3* 31,2+0,5*

ХС, ммоль/л 5,8 ± 0,2* 5,8+0,1

Бета-липопротеиды, ммоль/л 5250 ± 191* 5957 ±129*

ТГ, ммоль/л 1,9 ± 0,1* 2,4±0,1*

Суточная протеинурия, г/л 1,4±0,2* 0,5±0,1*

Креатинин крови, ммоль/л 131,6 ±1,7* 84,1±3,9*

СКФ, мл/мин 97,2 ±3,4* 115 ±7,4

ГМЛЖ,% 61,2% 43,3%

Основными достоверными факторами риска и, прогрессирования микроангиопатии при 1 типе СД являлись длительность СД, величина САД и ДАД, гиперлипидемия. Для ретинопатии имел значение больший возраст пациентов и ИМТ, а для нефропатии суточная протеинурия, креатинин и СКФ, наличие очага инфекции в почках (Табл. 4).

При 2 типе к достоверным факторам риска микроангиопатии можно отнести возраст, длительность СД, увеличение САД, гипергликемию, гиперлипидемию. Для ретинопатии были важны более высокий ИМТ, а для нефропатии наибольшую роль играли ДАГ, суточная протеинурия, креатинин и СКФ, наличие

очага инфекции в почках (Табл. 5). В отличие от заключения многих авторов о ведущей роли гипергликемии в развитии микрососудистых осложнений СД [King G. et а1., 1997; DCCT, 1993; Ohkbo Y. et al., 1995; UKPDS, 1998; Vlassara H., 1996] достоверная разница в уровне гликемии между группами больных, имеющих и не имеющих ангиопатии, отмечена только при 2 типе.

Особенностью течения ИБС при СД 2 типа по сравнению с группой больных без сердечно-сосудистой патологии являлись больший возраст, длительность диабета, более высокий ИМТ. У больных с ИБС фиксировались достоверно высокие цифры САГ и ДАГ, бета-липопротеидов, креатинина плазмы и мочевой кислоты. ГМЛЖ при ИБС зафиксирована в 4 раза чаще (Табл. 6). Не получено достоверных отличий в уровне среднесуточной гликемии у больных с ИБС и без нее в отличие от данных J. Kuusisto [1995], в которых ведущая роль в развитии ИБС отводится контролю гликемии, и меньшее значение имеет длительность СД. Не различались также показатели суточной протеинурии и холестерина в обеих группах, повышение которых имеет место у больных ИБС в общей популяции и при СД по литературным данным.

Следовательно, в развитии микро- и макрососудистых осложнений наряду с другими факторами риска важную роль играет АГ.

Клиническое течения АГ при 1 и 2 типах СД характеризовалось большим возрастом больных (Р<0,001, Р<0,01), более длительным течение заболевания (Р<0,001, Р<0,05), больные имели более высокую массу тела (Р<0,001), гиперлипидемию (бета-липопротеиды, Р<0,001, Р<0,001, триглицериды, Р<0,05,Р<0,05), суточную протеинурию (Р<0,05, Р<0,05), креатинин плазмы (Р<0,001, Р<0,05). ГМЛЖ при 1 типе СД и АГ встречалась в 3,9, а при 2 типе в 9 раз чаще, чем без АГ (Табл. 7). Факторы риска АГ у больных СД в исследовании соответствовали данным литературы [Шестакова М.В., 2000].

Данный анализ выявил зависимость течения СД от многих факторов, большая часть из которых может меняться в процессе лечения.

Таким образом, в регионах с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде наблюдалась высокая распространенность АГ у больных СД 1 и 2 типов. На юго-западе области, в Кулундинской зоне, высокое содержание натрия в питьевой воде влияло на раннее возникновение и большую частоту сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа — нефропатии, сердечной недостаточности, атеросклеротического кардиосклероза и энцефалопатии. АГ определяла развитие всех сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, ИБС, нейропатии) 1 и 2 типов СД.

Среди умерших больных СД 2 типа в регионах с высокоминерализованной питьевой водой с высоким содержанием натрия наблюдалалась большая частота АГ, которая влияла на летальность от сосудистых осложнений.

Следовательно, АГ является ведущей причиной возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у больных СД Новосибирской области, особенно проживающих в регионах с высокоминеролизованной питьвой водой с высоким содержанием натрия.

Выявленная взаимосвязь сердечно-сосудистых осложнений СД, АГ с геохимическими особенностями регионов области определяет необходимость

проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты АГ у больных СД и сосудистых осложнений (снижение массы тела, ограничение потребления поваренной соли, повышение двигательной активности и другие).

ВЫВОДЫ

1. Для Новосибирской области характерна различная распространенность сахарного диабета и его сердечно-сосудистых осложнений в разных климато-географических, геохимических и социально-экономических регионах. Высокую распространенность сахарного диабета 2 типа определяют урбанизация территории и высокое содержание натрия в питьевой воде.

2. В регионах с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде достоверно выше распространенность артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 1 типа (Восточно-Барабинском, Западно-Барабинском и Кулундинском регионах). Для сахарного диабета 2 типа у населения, проживающего на юго-западе области (в Кулундинском регионе) характерно раннее возникновение и высокая распространенность сердечнососудистых заболеваний (артериальной гипертензии - 65,7%, сердечной недостаточности - 45,3%, энцефалопатии - 64,3%, атеросклеротического кардиосклероза - 48,9%) и высокая частота нефропатии (14,89%).

3. Летальность от сахарного диабета 1 типа в Новосибирской области составила 4,2%, от 2 типа - 5,4%. Основными причинами смерти при сахарном диабете 1 типа являлись хроническая почечная недостаточность (27,9%) и острое нарушение мозгового кровообращения (11,7%). При сахарном диабете 2 типа причинами смерти были острое нарушение мозгового кровообращения (34,3%) и инфаркт миокарда (6,6%). Среди умерших частота артериальной гипертензии была выше у больных сахарным диабетом 2 типа в регионах с высокоминерализованной питьевой водой с высоким содержанием натрия в 69,9% и в 87% (Западно-Барабинский и Кулундинский). В структуре летальности в Кулундинском регионе хроническая почечная недостаточность регистрировалась значительно чаще и составляла 33,3% при 1 типе и 17,4% при 2 типе сахарного диабета (Р<0.05).

4. Клиническое течение сахарного диабета 1 типа сопровождалось высокой частотой микрососудистых осложнений (ретинопатии - 49,3%, нефропатии -54,4%, периферическая нейропатии 63,3%) и артериальной гипертензии (29,5%). Основными факторами риска и прогрессировачия поздних сосудистых осложнений являлись возраст, длительность сахарного диабета, гиперлипидемия, высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, лротеинурия, наличие очага инфекции в почках.

5.Тяжесть течения сахарного диабета 2 типа определялась развитием атеросклероза, нефропатии и наличием артериальной гипертензии, которые диагностированы в 21,4%, 36,2% и 70,1% случаев, соответственно. Частота сосудистых осложнений при 2 типе сахарного диабета увеличивалась с

возрастом, длительностью заболевания, сопровождалась избыточной массой тела, наличием артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперлипидемии, суточной протеинурии,

6. Артериальная гипертензия является фактором риска сердечнососудистых осложнений сахарного диабета (ишемической болезни сердца, нефропатии, ретинопатии, нейропатии). Формирование артериальнаой гипертензии связано с возрастом больных (Р<0,01)> длительностью сахарного диабета (Р<0,05), избыточной массой тела, гиперлипидемией (бета-липопротеидов, Р<0,001, триглицеридов, Р<0,05), протеинурией (Р<0,05), креатинином плазмы (Р<0,05), более высокой частотой гипертрофии миокарда левого желудочка.

7. При организации специализированной медицинской помощи и профилактики сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета в Новосибирской области следует учитывать региональные особенности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики артериальной гипертензии при сахарном диабете в образовательных и обучающих программах для больных в регионах Новосибирской области с высоким содержанием натрия в питьевой воде, кроме стандартных рекомендаций по уменьшению влияния факторов риска сердечнососудистых осложнений (гипергликемии, курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, низкой физической активности), рекомендуется настоятельно подчеркивать необходимость ограничения в пище потребления поваренной соли.

2. При фармакотерапии артериальной гипертензии и диабетической нефропатии в регионах Новосибирской области с высоким содержанием натрия в питьевой воде рекомендуется, кроме ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, включать в фармакотерапевтические схемы эффективные дозы салуретиков (гидрохлортиазида).

3. В регионах Новосибирской области с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде рекомендуется первоочередное повышение квалификации терапевтов и эндокринологов по вопросам диагностики и лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, оснащение центральных районных больниц средствами ранней диагностики ангиопатий.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Распространенность сахарного диабета в Новосибирской области // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конф. ГОКБ,- Новосибирск. -

1999.- С.23-26.

2. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Особенности клиника сахарного диабета у пожилых и его лечение глюкотролом ХЬ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конфХОКБ.-Новосибирск. -1999.- С. 353.

3. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Особенности клинического течения и частота сосудистых осложнений сахарного диабета в различных районах Новосибирской области // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конф.ГОКБ.- Новосибирск. -1999,- С.301.

4. Сидорова Л.Д, Бондарь И.А.,Чесноченко Л.И. Роль обучения в лечении больных сахарным диабетом // Консилиум.- 1999.- № 6 (9).- С. 19-22.

5. Бондарь И.А., Чесноченко ЛЛ, Шабельникова О.Ю. Особенности течения вирусного гепатита на фоне сахарного диабета // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конфГОКБ.- Новосибирск. - 2000. - С. 242.

6. Бондарь И.А., Чесноченко ЛЛ., Москвина Е.Б. Частота сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конфХОКБ.-Новосибирск. - 2000. - С. 243.

7. Бондарь ИА., Чесноченко Л.И., Грищенко Н.А., Москвина Е.Б. Частота поздних осложнений у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в районах Новосибирской области // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конф.ГОКБ.- Новосибирск,

2000.- С.104-105.

8. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Распространенность сахарного диабета у лиц пожилого возраста // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конф.ГОКБ.- Новосибирск,

2001.-С.261-262.

9. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Чесноченко Л.И., Желтова Л.И. Роль артериальной гипертензии в развитии нефропатии при сахарном диабете 1 типа // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конфХОКБ.- Новосибирск, 2001.- С.263-264.

10. Бондарь И. А., Чесноченко Л.И., Шабельникова О.Ю. Поражение желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практ. конфГОКБ.- Новосибирск, 2001.- С. 287-288.

11. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Характер и особенности течения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // IV Всероссийский Конгресс эндокринологов. Санкт - Петербург, 1-5 июня 2001 года, С. 226.

12. Бондарь И. А., Чесноченко Л.И., Киселева Е. Г. Артериальная гипертензия как независимый фактор риска сосудистых осложнений сахарного диабета // II Всероссийский диабетологический Конгресс "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения" Москва, 3-5 июня 2002 года, С. 8.

13. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Частота и факторы риска ИБС у больных сахарным диабетом 2 тала // Материалы Всероссийской конференции "Компенсаторно-приспособиг'ельные процессы: Фундаментальные и клинические аспекты" Новосибирск, 4-6 ноября 2002, С.174-175.

14. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Особенности клинического течения и новые методы лечения сахарного диабета 2 типа с избыточной массой тела // Материалы конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине". Новосибирск, 21-22 апреля 2003. С. 112-113.

15. Бондарь И.А., Чесноченко Л.И. Влияние минерализации питьевой воды на течение сахарного диабета 2 типа // Вторая Сибирская конференция эндокринологов. Красноярск, сентябрь 2003.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление В-Б - восточно-Барабинский

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДН — диабетическая нефропатия

ДР - диабетическая ретинопатия

3-Б - западно-Барабинский

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ПИКС—постинфарктный кардиосклероз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТГ — триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма Ю-В — юго-восток Ю-3 - юго-запад

Соискатель

Чесноченко Л. И.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60 х 84/16, объем 1,0 пл., тираж 100 экз., заказ № , подписано в печать 17.09.04.

1 769 1

РНБ Русский фонд

2005-4 15001

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных заболеваний. Всемирной Организацией Здравоохранения СД определен как эпидемия неинфекционного заболевания, поэтому Мировым Сообществом приняты нормативные акты (Сснт-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г., Веймарская инициатива 1997 г.), направленные на борьбу с этим недугом [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003]. Медико-социальная значимость СД определяется его глобальной распространенностью, ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных вследствие тяжелых сердечных и сосудистых осложнений [Балаболкин М.И., 2000; Kaplan N., 2002].

Тяжесть клинического течения и прогноз при СД зависят от характера сердечно-сосудистых осложнений, степени повышения АД и других сопутствующих факторов риска [Бондарь И.А., 2003; Демин А.А., 2003].

В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн больных СД, каждые 15 лет их число удваивается. В России количество больных СД приближается к 8 млн. [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998]. При этом истинная заболеваемость превышает зарегистрированную в 2,5 - 3 раза. В разных экономико-географических регионах России частота СД различная: в центральном она колеблется от 0,75% (в Смоленской области) до 3,6% (в г. Москве), в западносибирском - 4,1%, в северо-западном - 1,37% [Лисицын В.Ю. и соавт., 1994].

На распространенность СД могут оказывать влияние многочисленные факторы, в том числе генетическая отягощенность, степень урбанизации и экономического развития, сезонность, географическое положение и климатические условия страны (проживание в северных регионах), принадлежность к определенной этнической группе, сезонность (осенне-зимний период). Кроме того частоту СД 2 типа определяют абдоминальное ожирение, пожилой возраст, дефекты питания, нарушенная толерантность к глюкозе, гипергликемия натощак, гестационный сахарный диабет, рождение ребенка весом более 4,5 кг, артериальная гипертензия, дислипидемия. [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000]. Изучение этих факторов играет важную роль при создании региональных программ профилактики СД и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние десятилетня достигнуты большие успехи в изучении гормонально-метаболических маркеров-предикторов сосудистых осложнений СД, разработаны рациональные алгоритмы их диагностики и мониторинга. Однако, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда при СД в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз, гипертонической болезни - более чем в 3 раза выше, чем в общей популяции. Летальность при наличии СД повышается в 2-3 раза, [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Чазова Л.В., 1996; Panzram G., 1987]. Структура летальности больных СД изменилась в связи с увеличением продолжительности жизни. На первое место вышли поздние сосудистые осложнения СД: при 2 типе ведущими причинами смерти являются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и инсульт, при 1 типе - хроническая почечная недостаточность вследствие прогрессировання нефропатии [Шестакова М.В. и соавт., 2001].

В условиях западной Сибири и Новосибирской области не изучена распространенность СД, частота и структура сосудистых и сердечных осложнений в зависимости от геохимических, природно-климатических и социально-экономических особенностей регионов проживания, не разработаны меры первичной профилактики ангиопатий и артериальной гипертензии при СД. Указанное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Изучить распространенность и клинические особенности сердечных и сосудистых осложнений сахарного диабета у населения Новосибирской области в зависимости от геохимических, природно-климатических, социально-экономических характеристик регионов и обосновать меры первичной профилактики артериальной гипертензии -основного фактора риска сосудистых осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность сахарного диабета, частоту и структуру сердечно-сосудистых осложнений у больных в регионах Новосибирской области, контрастных по геохимическим, природно-климатическим и социально-экономическим характеристикам.

2. Выявить особенности клинического течения сердечных и сосудистых осложнений (артериальной гипертензии, ишемической больезни сердца, нефропатии, ретинопатии, нейропатии) у больных сахарным диабетом в зависимости от региона проживания.

3. Оценить роль различных факторов риска (возраст, пол, длительность заболевания, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, протеипурия, креатинин плазмы, гипертрофия миокарда левого желудочка) в возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений сахарного диабета.

4. Дать анализ летальности при сахарном диабете в зависимости от частоты и структуры сосудистых осложнений и природных особенностей регионов Новосибирской области.

5. Обосновать меры первичной профилактики артериальной гипертензии как основного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета в зависимости от места проживания.

Научная новизна. Впервые определена распространенность, структура сердечно-сосудистых осложнений и летальность при сахарном диабете у жителей Новосибирской области в зависимости от геохимических, природно-климатических и социально-экономических характеристик. Показано, что распространенность сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений достоверно выше в регионах с высокой урбанизацией территории и с высоким содержанием натрия в питьевой воде.

В регионах с высоким содержанием натрия в питьевой воде впервые выявлена высокая частота артериальной гипертензии и ее ведущая роль в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета и летальности от них.

Определены основные факторы риска возникновения сердечных и сосудистых осложнений сахарного диабета, к которым относятся длительность заболевания, возраст (только при 2 типе) масса тела, АГ, гиперлипидемия, протеинурия, гипергликемия (при 2 типе).

На основании проведенного исследования предложен дифференцированный подход к организации специализированной медицинской помощи и первичной профилактике сосудистых осложнений сахарного диабета.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили установить распространенность сахарного диабета и его осложнений в регионах Новосибирской области и определить факторы риска их возникновения и прогрессировать, что делает возможным планирование профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты ангиопатий.

Выявленная значительная частота артериальной гипертензии в регионах с высоким содержанием натрия в питьевой воде диктует необходимость ограничения потребления поваренной соли в пище населения указанных территорий и включение в терапию больных с артериальной пшертензией диуретиков.

Определена ведущая роль артериальной гипертензии в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета и летальности, что обосновывает необходимость достижения не только компенсации углеводного обмена, но и оптимальных показателей артериального давления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа встречаются чаще в регионах Новосибирской области с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде.

2. На распространенность сахарного диабета оказывают влияние урбанизация территории и организация специализированной медицинской помощи, особенно при сахарном диабете 2 типа, а также геохимические особенности региона проживания, высокое содержание натрия в питьевой воде. Распространенность сахарного диабета в Новосибирской области не зависит от широтного градиента, температуры окружающей среды и географического положения региона.

3. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сосудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, нефропатия, ретинопатия, нейропатия) сахарного диабета. Особенности течения сахарного диабета, возникновение и прогрессирование сосудистых осложнений определяются длительностью заболевания, возрастом больных, избыточной массой тела, гиперлипидемией, суточной протеинурией, степенью компенсации углеводного обмена.

4. Связь сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета с геохимческими особенностями региона проживания определяет необходимость дифференцированной организации специализированной медицинской помощи и профилактики ангиопатий.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в областном диабетологическом центре и эндокринологическом отделении государственной Новосибирской областной клинической больницы. Научные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы включены в лекции, практические занятия студентов 4, 5 и 6-го курсов лечебного и педиатрического факультетов Новосибирской государственной медицинской академии.

Работа выполнена на кафедре эндокринологии лечебного факультета (зав. кафедрой - д.м.н. профессор И.А. Бондарь) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор - член-корр. АН ВШ, профессор А.В. Ефремов), на базе эндокринологического отделения и диабетологического центра государственной Новосибирской областной клинической больницы (главный врач - В.В. Степанов).

Материалы работы доложены на областных научно-практических конференциях врачей «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2000, 2001, 2003), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), II Всероссийском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения" (Москва, 2002), Всероссийской конференции "Компенсаторно-приспособительные процессы: Фундаментальные и клинические аспекты" (Новосибирск, 2002), Второй Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003), областном научном обществе эндокринологов (2002), областной школе терапевтов (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Благодарности. Автор выражает искреннюю благодарность за поддержку и квалифицированную помощь научным руководителям д.м.н. профессору Демину А.А. и д.м.н, профессору Бондарь И.А., врачам эндокринологического отделения и диабетологического центра государственной Новосибирской областной клинической больницы, ассистентам кафедры эндокринологии Новосибирской государственной медицинской академии.

Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Для Новосибирской области характерна различная распространенность сахарного диабета и его сердечно-сосудистых осложнений в разных климато-географических, геохимических и социально-экономических регионах. Высокую распространенность сахарного диабета 2 типа определяют урбанизация территории и высокое содержание натрия в питьевой воде.

2. В регионах с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде достоверно выше распространенность артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 1 типа (Восточно-Барабинском, Западно-Барабинском и Кулундинском регионах). Для сахарного диабета 2 типа у населения, проживающего на юго-западе области (в Кулундинском регионе) характерно раннее возникновение и высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии - 65,7%, сердечной недостаточности - 45,3%, энцефалопатии - 64,3%, атеросклеротического кардиосклероза - 48,9%) и высокая частота нефропатии (14,89%).

3. Летальность от сахарного диабета 1 типа в Новосибирской области составила 4,2%, от 2 типа - 5,4%. Основными причинами смерти при сахарном диабете 1 типа являлись хроническая почечная недостаточность (27,9%) и острое нарушение мозгового кровообращения (11,7%). При сахарном диабете 2 типа причинами смерти были острое нарушение мозгового кровообращения (34,3%) и инфаркт миокарда (6,6%). Среди умерших частота артериальной гипертензии была выше у больных сахарным диабетом 2 типа в регионах с высокоминерализованной питьевой водой с высоким содержанием натрия в 69,9% и в 87% (Западно-Барабинский и Кулундинский). В структуре летальности в Кулундинском регионе хроническая почечная недостаточность регистрировалась значительно чаще и составляла 33,3% при 1 типе и 17,4% при 2 типе сахарного диабета (Р<0.05).

4. Клиническое течение сахарного диабета 1 типа сопровождалось высокой частотой микрососудистых осложнений (ретинопатии - 49,3%, нефропатии - 54,4%, периферическая нейропатии 63,3%) и артериальной гипертензии (29,5%). Основными факторами риска и прогрессирования поздних сосудистых осложнений являлись возраст, длительность сахарного диабета, гиперлипидемия, высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, протеинурия, наличие очага инфекции в почках.

5.Тяжесть течения сахарного диабета 2 типа определялась развитием атеросклероза, нефропатии и наличием артериальной гипертензии, которые диагностированы в 21,4%, 36,2% и 70,1% случаев, соответственно. Частота сосудистых осложнений при 2 типе сахарного диабета увеличивалась с возрастом, длительностью заболевания, сопровождалась избыточной массой тела, наличием артериальной гипертензии, гипергликемии, гиперлипидемии, суточной протеинурии.

6. Артериальная гипертензия является фактором риска сердечнососудистых осложнений сахарного диабета (ишемической болезни сердца, нефропатии, ретинопатии, нейропатии). Формирование артериальиаой гипертензии связано с возрастом больных (Р<0,01), длительностью сахарного диабета (Р<0,05), избыточной массой тела, гиперлипидемией (бета-липопротеидов, Р<0,001, триглицеридов, Р<0,05), протеинурией (Р<0,05), креатинином плазмы (Р<0,05), более высокой частотой гипертрофии миокарда левого желудочка.

7. При организации специализированной медицинской помощи и профилактики сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета в Новосибирской области следует учитывать региональные особенности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики артериальной гипертензии при сахарном диабете в образовательных и обучающих программах для больных в регионах Новосибирской области с высоким содержанием натрия в питьевой воде, кроме стандартных рекомендаций по уменьшению влияния факторов риска сердечнососудистых осложнений (гипергликемии, курения, избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, низкой физической активности), рекомендуется настоятельно подчеркивать необходимость ограничения в пище потребления поваренной соли.

2. При фармакотерапии артериальной гипертензии и диабетической нефропатии в регионах Новосибирской области с высоким содержанием натрия в питьевой воде рекомендуется, кроме ингибиторов ангиоггензин превращающего фермента, включать в фармакотерапевтические схемы эффективные дозы салуретиков (гидрохлортиазида).

3. В регионах Новосибирской области с высокой минерализацией и высоким содержанием натрия в питьевой воде рекомендуется первоочередное повышение квалификации терапевтов и эндокринологов по вопросам диагностики и лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, оснащение центральных районных больниц средствами ранней диагностики ангиопатий.