Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сенсибилизация к клещам домашней пыли и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме и аллергическом рините

На правах рукописи

Суровенко Татьяна Николаевна

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ К КЛЕЩАМ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

14.00.36. - аллергология, иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Владивосток - 2005 год

Работа выполнена в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Член-корресиондент РАМН, д.м.н., профессор Гельцер Борис Израилевич Доктор медицинских наук, профессор Ильина Наталия Ивановна 1

Официальные оппоненты: 1

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии Беседнова Наталия Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Кириллович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2005 г. в -71/_часов на заседании Диссерта-

ционного совета Д 208.007.02 при ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете по адресу:

690990 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета по тому же адресу (кор-

пус 3).

Автореферат разослан «

разослан «¿/Д» _ 2005 г.

доцент

Ученый секретарь Диссертацис

Диго Р.Н.

Актуальность проблемы.

Конец XX -начало XXI века ознаменовались бурным ростом числа аллергических заболеваний во все странах, но в большей степени в тех из них, для которых характерен так называемый «западный стиль жизни» (Балабол-кин Н.И., 2002; Богорад А.Е. с соавт., 2000; Гавалов С.М., 1998; Елкина Т.Н., 2000; Кондюрина Е.Г., 1999; Aas К., 1997; Asher I., 1998, 2000; Doyle R„ 2000). Распространение БА и аллергии в странах Западной Европы почти в 15 раз превышает уровень развивающихся стран, что многие исследователи связывают с разным уровнем аэрополлютантов и аэроаллергенов, в том числе клещевых, в окружении человека (Величковский Б.Г., 2003; Вельтищев Ю.Е., 1991; D'Amato G., 2002). Наиболее часто при этой патологии встречается сенсибилизация к клещам домашней пыли (КДП) (Чучалин А Г., 2001; За-рицкая Л.В., 2004; Downie S. R. et al„ 2004; El Sharif N. et al., 2004). Спектр и частота развития сенсибилизации к КДП при аллергопатологии дыхательных путей в Приморском крае не изучены.

К настоящему времени получены доказательства этиологической роли КДП в развитии аллергического ринита (АР) и аллергической бронхиальной астмы (БА), хотя конкретные механизмы их развития остаются неясными (Балаболкин И.И. с соавт, 1992; Федосеев Г.Б. с соавт., 1998; Юлдашев И Р., 2002; Downie S. R. et al, 2004) Предполагается, что структура акарокомплек-са региона может оказывать влияние на спектр сенсибилизации проживающего в нем населения и частоту развития аллергических заболеваний ДП (Желтикова Т М., 1998; Зарицкая JI В с соавт., 2002; Sanche7-Borges М et al, 2003, 2004).

Следует отметить, что изучению акарофауны домашней пыли в регионах России посвящены единичные исследования, а ее влияние на состояние слизистой оболочки ДП не изучалось. В Приморском крае акарологические исследования в последние 30 лет не проводились, неизвестна структура ака-рокомплекса, численность составляющих ее пылевых клещей и их влияние на частоту и спектр сенсибилизации у пациентов с аллергопатологией ДП.

Предполагается, что ранний контакт с клещевыми аллергенами у части людей запускает иммунологические механизмы поляризации иммунного ответа в сторону про-аллергенного ответа по Th 2 типу, что и создаст основу для развития аллергического воспаления ДП (Del Prete G., et al., 1994; Croft M., Swain S.L., 1995; Mazzarella G., 2000; Lehmann I. et al. 2002). Баланс про-и противовоспалительных цитокинов, по-видимому, включает конкретные механизмы развития воспаления, в котором участвует множество биологически активных веществ, в том числе оксид азота и белок острой фазы аг кислый гликопротеин (Alving К. et al., 1993; Barnes P.J.et al, 1995,1998; Невзорова В.А. с соавт., 2001). Влияние контакта слизистой ДП с КДП на секрецию этих биомаркеров воспаления не изучалось, неизвестна их роль в развитии и ограничении воспаления, а также диагностические возможности их определения для топической диагностики воспаления и эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий.

РОС НАЦИОНА.!Ы|\Я BUbJJHOTFKA С Пегербург

Многие исследователи в последние годы обратили внимание на взаимосуществование и взаимовлияние двух заболеваний дыхательных путей -АР и БА (Ильина Н.И., 2000; Lundback В., 1998; Leynaert В., 2000; Plaschke P.P., 2000; Емельянов А В. с соавт., 2002,2003). Активно обсуждается новая терминология, одобренная ВОЗ - Combined allergic rhinitis and asthma syndrome (CARAS), united airways disease или аллергический ринобронхит (Simons F.E.,1999; Passalacqua G. et al., 2001). АР считается одним из важнейших факторов риска развития БА (ARIA, 2002) Однако, остается открытым вопрос, существуют ли иммунологические прогностические критерии развития БА у пациентов с АР.

Цитокиновая регуляция формирования иммунного ответа непосредственно на слизистых оболочках, в месте первичного контакта с аллергеном и последующего аллергического воспаления только начинает изучаться (Bradding Р., 1996; Benson М, et al. 2000; Chakir J. et al., 2000). Выявленные изменения могут стать потенциальным объектом для ранних иммунологических вмешательств, целью которых могут быть как отдельные цитокины, так и продуцирующие их клетки (Warner J.О., 2004; Kay A.B., 2004).Ежегодные конгрессы Европейского респираторного общества и Европейского общества иммунологов и аллергологов уделяют пристальное внимание вопросам ранней неинвазивной диагностики заболеваний органов дыхания и поиску биологической среды, отражающей активность воспаления слизистой оболочки верхних и нижних ДП Залогом успешного решения этой актуальной проблемы является комплексное изучение иммунологических и биохимических маркеров воспаления в различных биологических средах и их динамики в зависимости от экспозиции причинно значимых аллергенов, в том числе клещевых, и активности аллергически о воспаления. Выявленные закономерности могут быть полезными для разработки методов диагностики, лечения, первичной и вторичной профилактики аллерг ических заболеваний ДП.

Цель работы: изучить закономерности и причины развития аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли и на их основе разработать концептуальную основу для ранней неинвазивной диагностики, лечения и профилактики связанных с ней аллергических заболеваний дыхательных путей - аллергического ринита и бронхиальной астмы

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Установить частоту, предрасполагающие факторы развития клещевой сенсибилизации и оценить ее роль в развитии аллергического ринита и аллергической бронхиальной астмы.

2. Определить патогенетические закономерности цитокиновой регуляции аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей при аллергическом рините и бронхиальной астме.

3. Уточнить роль оксида азота и al-кислого гликопротеина в развитии аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой и установить воз-

можные взаимосвязи между изменениями в системе цитокинов и биохимическими маркерами воспаления в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

4. Изучить региональные особенности таксономической, пространственной и временной структуры акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока и влияние естественной экспозиции клещей домашней пыли на слизистую оболочку дыхательных путей и иммунобиохими-ческие маркеры воспаления в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха у пациентов с аллергической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

5. Разработать неинвазивные методы ранней диагностики аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

6. Оценить эффективность элиминационных противоклещевых мероприятий и топической цитокинотерапии на снижение активности аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей у сенсибилизированных лиц.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые выяснены особенности структуры сенсибилизации к КДП у пациентов с аллергической БА и АР в г. Владивостоке.

Впервые дана комплексная характеристика акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока. Выявлены как общие, универсальные, так и специфические, региональные особенности формирования акарокомплекса домашней пыли в условиях города Показано соответствие спектра сенсибилизации пациентов с аллергической БА и АР структуре акарокомплекса их жилых помещений.

Впервые изучена системная цитокиновая регуляция аллергического воспаления у пациентов с БА и АР при сенсибилизации к КДП и выявлены особенности цитокинового профиля в зависимости от клинического течения аллергопатологии ДП.

Впервые выявлена динамика концентрации ^Е и оппозиционных пулов цитокинов (ИЛ-4 и ИНФу) в конденсате паров выдыхаемого воздуха (КВВ) и жидкости назального лаважа (ЖНЛ) в зависимости от естественной экспозиции КДП, что расширяет представления о механизмах развития аллергического воспаления при контакте слизистой оболочки ДП с причинно значимым аллергеном.

Впервые изучена сопряженность цитокинового статуса, концентрации ^Е и биохимических маркеров воспаления - метаболитов оксида азота (N0) и аг кислого гликопротеина (агКГП) в ЖНЛ и КВВ у пациентов с аллергической БА и АР, что позволило уточнить их дифференциально-диагностическую и прогностическую значимость.

Использование комплекса клинико-иммунологических и биохимических методов исследования позволило подтвердить эффективность элиминационных противоклещевых мероприятий и топической цитокинотерапии лейкинферо-ном и ронколейкином на снижение активности аллергического воспаления ДП при аллергической БА и предложить оптимальные схемы терапии.

Практическая значимость работы

Показана ведущая роль сенсибилизации к клещам домашней пыли 3 основных видов D. pteronyssinus, D. farinae и Т. putrescentiae в развитии бронхиальной астмы и аллергического ринита.

На основе определения иммунобиохимических маркеров воспаления в КВВ и ЖНЛ показано неблагоприятное влияние высокой естественной экспозиции КДП на состояние слизистой оболочки верхних и нижних ДП.

Определен количественный и качественный состав акарофауны жилищ г. Владивостока, сезонная и многолетняя динамика содержания КДП в 3 биотопах жилья. Показано большее влияние клещей, находящихся в постели, на состояние слизистой оболочки ДП. Показано, что противоклещевые мероприятия существенно снижают активность аллергического воспаления и обоснована необходимость акарологического мониторинга в качестве обязательного компонента лечебной стратегии при аллергических заболеваниях ДП. Комплексное изучение акароценоза домашней пыли позволило внести коррективы в схемы профилактических мероприятий.

Расширены представления о патогенетической роли цитокиновой дис-регуляции как на системном, так и локальном уровне в развитии аллергическою воспаления ДП при аллергической БА и АР при сенсибилизации к КДП.

Определены наиболее информативные биохимические и иммунологические маркеры воспаления, которые позволяют мониторировать течение и тяжесть этих заболеваний и оценивать эффективность применяемых лечебных и профилактических мероприятий.

Установлены иммунобиохимические прогностические критерии про-1рессирования АР и развития БА при клещевой сенсибилизации.

Ведущая патогенетическая роль цитокиновой диерегуляции в развитии аллергического воспаления легла в основу разработки методов топической цитокинотерапии препаратами лейкинферона и ронколейкина. Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику

Данные мониторинга численности КДП внедрены в практику Владивостокского городского аллергореспираторного Центра с целью оптимизации элиминационных мероприятий в жилых помещениях пациентов с аллергическими заболеваниями ДП и здоровых людей из групп риска.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение и учебный процесс методическое пособие: «Клещи домашней пыли и профилактика бытовой аллергизации человека» (Железнова Л.В., Суровенко Т.Н., 2002) и методические рекомендации «Клинико-иммунологические аспекты применения циюкинового препарата - ронколейкина в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы у часто болеющих детей» (Гущина Я.С , Маркелова Е.В., Суровенко Т.Н., 2004)

Изобретения «Способ определения цитокинов и иммуноглобулина Е в конденсате выдыхаемой влаги» (Патент № 2222015 от 29 мая 2002г Авторы Суровенко Т Н., Маркелова Е.В., Чикаловец И.В., Костюшко A.B., Корявчен-кова И.В.) и «Способ лечения больных с бронхолегочной патологией» (Па-

тент № 2205659 от 10 июня 2003г Авторы: Маркелова Е.В., Костюшко A.B., Просекова Е.В , Суровенко Т.Н., Корявченкова И.В., Шелудько Я.С., Турмо-ва Е.П.) применяются в работе Владивостокского городского аллергореспи-раторного Центра и научно-исследовательской работе в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете.

Методы исследования жидкости назального лаважа, конденсата паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроты, акарологическое исследование внедрены в практику работы Владивостокского городского аллерго-респираторного Центра МУЗ «поликлиника № 4 г. Владивостока» (Главный врач - Щеголева Е.Б.).

Апробация материалов диссертационной работы проведена на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: X Европейском респираторном конгрессе и 1 мировом конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Флоренция, 2000), XI (Берлин, 2001), ХП (Стокгольм, 2002), ХШ (Вена, 2003), XIV (Глазго, 2004) Конгрессах Европейского респираторного общества, VFI-XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (М., 1998, 1999, СПб, 2000, М., 2001, 2002, СПб, 2003, М, 2004), V1-1X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» ( М., 1999, 2000, 2001, 2002), 1V-V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии (М., 2001, 2002), Международной конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (С-П., 2002), 6,7 Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Дни иммунологии в С-Петербурге» (СПб., 2002,2003), 17 Всемирном конгрессе по астме (СПб, 2003), заседании Примориои о обеления РААКИ (2004) и некоторых других.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 95 научных работ, в том числе 23 - в международной печати, по 5 из них получены гранты Европейского респираторного общества, 56 - в центральной российской и 16 - в региональной печати. Материалы изложены также в двух монографиях (3 главы) и 2-х методических пособиях: «Клещи домашней пыли и профилактика бытовой аллергизации человека» (Железнова JI.B., Суровенко Т.Н., 2002) и «Клинико-иммунологические аспекты применения цитокинового препарата - ронколейкина в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы у часто болеющих детей» (Гущина Я.С., Маркелова Е.В., Суровенко Т.Н., 2004)

Методические подходы к изучаемой проблеме защищены вышеупомянутыми 2 изобретениями.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 354 страницах компьютерного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение, библиографического списка использованной литературы, включающего 210 отечественных и 376 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 62 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аллергическое воспаление дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли характеризуется локальным цитокиновым дисбалансом в слизистой оболочке дыхательных путей. Изменения в цитокино-вом профиле и содержании ^Е в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемой влаги могут служить иммунологическими маркерами аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей

2. Исследование биохимических маркеров воспаления (метаболитов оксида азота и а1-кислого гликопротеина) в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха позволяет оценить активность аллергического воспаления дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли, его локализацию, эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий в широкой клинической практике.

3. Региональные особенности акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г Владивостока характеризуются высокой общей численностью клещей, абсолютным доминированием клещей рода Руго§1урЫ<1ае, среди которых максимальную численность и встречаемость имеют клещи видов Пегггшор1^о1с1е8 р(егопуя5ти5 и Вегта1ор11а§о1<1е5 Гаппае. Вид ТугорЬа-

рШгеясепПае из сем Асап<3ае сравним по численности в ряде жилых помещений г. Владивостока с пироглифидами Эти 3 вида клещей домашней пыли могут быть основными причинами развития клещевой сенсибилизации.

4 Высокая естественная экспозиция клещей домашней пыли в жилых помещениях приводит к усилению цитокинового дисбаланса и повышению содержания маркеров воспаления в жидкости назального лаважа и конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой с клещевой сенсибилизацией Поддержание на низком уровне численности клещей в жилье сенсибилизированных лиц, особенно в их постели, снижает активность аллергического воспаления дыхательных путей.

5. Дифференцированное применение топической цитокинотерапии лейкин-фероном и ронколейкином в комплексном лечении пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от типа цитокинового дисбаланса способствует положительной динамике иммунобиохимических маркеров воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и улучшению клинического течения заболевания.

Общая характеристика работы

Контингент, материалы и методы исследования

Проводилось динамическое наблюдение за 395 пациентами с аллерго-патологией дыхательных путей. Пациенты были условно разделены по локализации аллергического воспаления на 3 группы наблюдения: 1 группа - 187 пациентов с БА, т.е. с преимущественным воспалением нижних ДП. П

группа - 162 пациента с сочетанной патологией БА и АР, т.е. с воспалением нижних и верхних ДП Ш группа (сравнения) - 46 пациентов с персисти-рующим АР, при котором наблюдалось преимущественно воспаление верхних ДП В дальнейшем сравнительную клинико-иммунологическую оценку эффективности проводимых лечебно - профилактических программ осуществляли в открытом параллельном исследовании в течение года у 118 пациентов с аллергической БА с сенсибилизацией к КДП. Обследование проводилось в различные периоды заболевания: при обострении и ремиссии аллергического процесса. Контрольная группа состояла из 30 здоровых добровольцев-взрослых и 22 детей I группы здоровья - без клинических, лабораторных и функциональных признаков патологии верхних и нижних дыхательных путей. Эпидемиологическое исследование особенностей течения БА и АР при сенсибилизации к КДП проводилось путем анкетирования 395 наблюдаемых пациентов и 494 подростков, считающих себя практически здоровыми. Изучение влияния КДП на дыхательные пути здоровых лиц было проведено 69 жителям 24 квартир с численностью КДП более 10ОО экз/гр Влияние проводимых лечебных и профилактических мероприятий на биомаркеры аллергического воспаления ДП изучено при проведении деакарологических мероприятий в жилых помещениях - 44 пациента и после проведения топической цитокинотерапии: лейкинфероном - 38 пациентов, ронколейкином - 36 пациентов.

Исследования проводились в нескольких направлениях'

1. Эпидемиологическое обследование С целью выявления особенностей формирования и течения аллергических заболеваний ДП при клещевой сенсибилизации проведено анкетирование всех обследованных пациентов с применением 2 анкет Первая, применявшаяся у детей - стандартизированная анкета ISAAC- Международного исследования астмы и аллергии у детей (1998). Вторая, применявшаяся у пациентов любого возраста, была разработана нами и включала вопросы, касающиеся дебюта, особенностей течения и лечения заболеваний, а также экологии окружающей среды.

2. Клиническое обследование: Диагностика аллергической патологии ДП и оценка эффекшвносш ее лечения у наблюдаемых больных проводилась с помощью следующих методов: оценки анамнеза, общеклинического и аллергологического обследования, исследования биохимических маркеров воспаления в ЖНЛ и КВВ, оценки функции внешнего дыхания (ФВД). Ал-лергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, кожные пробы со стандартизированными аллергенами, определение общего и аллергенспецифического IgE в сыворотке крови, цитологическое исследование назального секрета и индуцированной мокроты, при необходимости - назальный провокационный тест с клещевыми аллергенами.

Клиническое течение Б А оценивали по критериям GINA (1998г). Клиническая эффективность различных программ терапии БА определялась по изменению клинической картины заболевания, оцениваемой с использованием дневников самоконтроля; ежедневной фиксации данных утренней и вечерней пикфлоуметрии; суточной потребности в использовании бронходилататоров.

Оценка клинической картины проводилась по динамике дневных и ночных симптомов, измеряемых в баллах по специальной шкале от 0 до 5 согласно методике.

Клиническое течение ЛР оценивали согласно Международному консенсусу в лечении ЛР (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000). Больные с симптомами АР ежедневно оценивали выраженность 5 классических симитомов АР (чихание, заложенность носа, ринорею, зуд в носу/небе/глотке и снижение обоняния) по 5-ти балльной шкале.

3. Акарологическое обследование : определение количества и видового разнообразия клещей домашней пыли в жилищах было проведено морфологическим методом на кафедре зоологии Дальневосточного государственного университета (ректор - д.ю.н В.И.Курилов) совместно с ассистентом кафедры Л.Ю.Железновой.

С целью определения базисного количества клещей в домашней пыли в жилищах г. Владивостока до проведения обучающих программ было обследовано 239 квартир: из них 187 квартир людей, имеющих сенсибилизацию к КДП и 52 квартиры здоровых лиц Изучение сезонной динамики численности пылевых клещей в течение года было проведено в 21 жилом помещении из разных районов г.Владивостока. Учет численности пылевых клещей проводили раз в месяц с января по июнь в 1998 г и с января по декабрь в 1999 г.

4. Иммунологическая диагностика: Определение ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ-у в сыворотках крови и ИНФ-у и ИЛ-4 в КВВ и ЖНЛ проводили методом сендвич-варианта твердофазного иммуно-ферментного анализа (ИФА) с помощью реактивов фирмы «R & D Diagnostics Inc.» (USA) с чувствительностью 1 пг/мл согласно прилагаемой инструкции. Для определения содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови, ЖНЛ и КВВ применяли также метод ИФА с использованием тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» и НИИВС им. И И. Мечникова (Россия).

5. Определение биохимических маркеров воспаления: определение активных метаболитов оксида азота: нитрит-аниона (NO2 ) и нитрат-аниона (NO3") - стабильных продуктов аэробного окисления NO в КВВ и ЖНЛ было выполнено NO-колориметричсским методом при помощи реактива Griess по стандартной методике (Brett S.J. et al., 1999; Gratziou С.,1999). Определение концентрации m-кислого гликопротеина (ai-КГП) в КВВ и ЖНЛ проводили методом ИФА (Luk'yanov P.A. с соавт ,1996).

б.Оцснка эффективности иммуноориентированной терапии: для оценки степени изменения иммунных показателей и активности аллергического воспаления дыхательных путей использовали формулу A.M. Земскова (1995)'

Показатель конкретного больного (п - - 1) х 100

Показатель, принятии за норму

Если рассчитанная величина имела знак минус, у пациента определялась недостаточность, при знаке + - констатировали увеличение этого пока-

зателя по сравнению с условной нормой. Суммировав степени недостаточности или увеличения отдельных показателей составляли рейтинговый алгоритм иммунных нарушений при аллергическом воспалении ДП (Пример:

ИНФуг И Л-11 +IgE3+HJI-44).

7.Статистическая обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере типа IBM-PC с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0 for Windows 2000» с подсчетом следующих показателей: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней арифметической (±ш), квадратичное отклонение (ст), доверительные интервалы Достоверность различий средних величин и частоты признака определяли с помощью критерия Стьюдента - коэффициента достоверности показателя (t) и различий (р), исходя из условий независимости данных. Для выяснения статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовали определение коэффициента линейной корреляции (±г), ошибки и достоверности коэффициента корреляции.

Результаты собственных исследований и их обсуждение:

Наше исследование затрагивает наиболее важные аспекты развития аллергического воспаления ДП при контакте с КДП: анализ факторов, предрасполагающих к развитию клещевой сенсибилизации и последующей аллер-гопатологии ДП, спектра сенсибилизации при уже развившихся БА и АР, структуры акарокомплекса жилых помещений пациентов и ее влияния на состояние слизистой оболочки и клиническое течение заболеваний ДП, разработку методов ранней неинвазивной топической диагностики воспаления и его коррекции.

При анализе возрастной структуры обследованных лиц отмечено, что среди обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью по поводу ал-лергопатологии дыхательных путей 37,73±2,4% составили пациенты младше 20 лет, причем в группе пациентов с АР и сочетанной патологией БА+АР дети составили более половины всех обследованных. Относительное количество пациентов с АР было максимально в возрасте с 3 до 10 лет и постепенно с возрастом снижалось.

При анализе обследованных по полу выявлено, что в детском возрасте более подвержены аллергопатологии дыхательных путей мальчики - в нашем обследовании мальчиков было в 4 раза больше среди больных БА и БА в сочетании с ринитом. Напротив, больных БА женщин среди обследованных в 3 раза больше, чем мужчин. По поводу АР чаще также обращались женщины. Полученные данные не противоречат мировой статистике. Известно, что мужской пол - один из факторов риска развития БА в детском возрасте (Кон-дюрина Е Г., 1999; Гельцер Б.И с соавт., 2000; Елкина Т.Н.,2000; Wallaert В. et al., 2001) Это может быть частично объяснено как анатомо-физиологичсскими особенностями органов дыхания у мальчиков, так и особенностями развития у них иммунного ответа.

Анализ сроков возникновения первых симптомов показал, что у 36,2±2,01% пациентов аллергопатология ДП начиналась до 5 лет жизни, у 53,42±2,51% пациентов до 20 лет По данным анкетирования родителей де-

тей с сочетанной патологией, у 34,72±4,09% детей АР и БА начались одновременно, у 34,72±4,09% АР предшествовал развитию БА около 3-4 лет, в 27,78+3,94% БА развилась раньше, чем АР Данные литературы по этому вопросу противоречивы Проспективные исследования G.Settipane, 1994; J. Danielsen, 1997; P.P. Plastche, 2000, показали, что чаще АР является рисковым фактором для начала БА и предшествует БА С другой стороны, T.Kapsali et al.(1997) наблюдали, что около 50% больных БА с течением времени приобретают АР В нашем исследовании, как дети, так и взрослые, которые заболели в молодом возрасте в большинстве случаев имели сочетанную патоло-I ию - БА и АР Тс из взрослых, которые заболели после 40 лет, как правило, |

не имели сопутствующего ринита Таким образом, эпидемиологические особенности БА с наличием клещевой сенсибилизации характеризуются дебютом в детском возрасте, преобладанием заболеваемости мальчиков, сочетанием с АР, который в большинстве случаев предшествует или развивается j одновременно с астмой.

При анализе генеалогического анамнеза пациентов было выявлено, что наличие одновременно кожной и респираторной аллергии у родственников пробандов является фактором высокого риска развития аллергических заболеваний ДП Анализируя возможные воздействия неблагоприятных факторов во время беременности и в раннем возрасте, слсдуе1 отметить, что у пациентов всех групп достаточно высока встречаемость аллергических заболеваний матери, ранних гестозов беременности, употребления в пищу обли-1атных аллергенов во время беременности, искусственного вскармливания ребенка, а также наличия коллекторов пыли и животных в доме Развитию проявлений БА способствовали перенесенные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии.

Условия проживания во многом определяют бытовую экспозицию клещевых аллергенов При анализе социально-экономических условий больных детей оказалось, что у 79,9±3,3% имелись коллекторы пыли в жилых помещениях, у 63,6±10,3% пациентов с АР возраст мягкой мебели был более 10 лек Напротив, у 87,1±6,0% больных БА возраст мягкой мебели был менее 10 лет. Бытовые привычки в семьях больных БА и АР сличались редкими влажными уборками в 57,7±4,4 % случаев, обработкой постели и ковров пылесосом 1 или реже в неделю в 73,3±3,6% случаев. Только 3 семьи (2,3±1,2%) имели пылесосы с HEPA или водяным фильтром, 16 семей (12,1±2,3%) - очи- 1

стители воздуха. Каждый пятый ребенок был пассивным курильщиком Замена пуховых подушек на синтепоновые была проведена 57±4,0%, одеял -38,9+4,0% пациентами и только в 4 (2,6±0,9%) семьях использовалось гипо-аллергеннос белье для больного ребенка Так же редко при уборке помещений и стирке белья использовались акарициды -3 (2,3±1,2%) семьи Частота содержания живожых и птиц в жилищах была примерно одинаковой у всех групп больных дегей - 30-35% и была значительно выше, чем в квартирах взрослых пациентов Надо отмстить, что почти в половине квартир (48,5±4,1%), где проживали больные дети, был сделан ремонт. К сожалению, из всех отремонтированных квартир только в каждой пятой использовались

преимущественно натуральные материалы

Взрослые пациенты чаще не соблюдали режим элиминации аллергенов в быту При частом содержании животных в доме ( собака-23,47±3,1%, кошка-14,22±2,3%, другие-14,64±2,3%), большого количества цветущих растений (46,7±3,2%), наличии плесени (18,0±2,3%) и коллекторов пыли (73,3±2,8%) только в жилище каждого третьего взрослого больного проводилась ежедневная уборка пылесосом и в каждом четвертом - ежедневная влажная уборка. В половине жилых помещений влажная уборка производилась реже 2 раз в неделю При этом 37,24±3,1% взрослых пациентов сменили подушку на синтепоновую, 23,43±1,1% - на такое же одеяло, 7(3,0±1,1%) человек приобрели матрац с непроницаемым для клещей покрытием В каждой пятой квартире ремонт не производился в течение 10 лет, столько же не менялась мягкая мебель более чем у половины пациентов. Частый контакт с бытовой химией отметил каждый 2 пациент, в основном, это были женщины. Профессиональные вредности достоверно чаще также имели женщины (12,5±6,8%) с АР. Таким образом, условия проживания пациентов способствовали повышению концентрации клещевых аллергенов в жилье

Нами были проанализированы причины первого и последующих приступов удушья. В половине случаев первый приступ был обусловлен вирусной инфекцией, в каждом десятом случае - контактом с домашней пылью, пыльцой растений или физической нагрузкой. При анализе причин возникновения последующих приступов удушья оказалось, что у половины пациентов приступы были обусловлены вирусной инфекцией. На непосредственную связь приступа с аллергеном указали 55,29±2,7% опрошенных, наиболее часто - с домашней пылью и пыльцой растений. Часто (72,4±2,13%) приступы возникали в ночное время, что свидетельствует об их возможной связи с контактом с КДП и/или пером подушки.

При проведении аллергологического обследования (рис. 1), клещевая сенсибилизация при АР выявлена в 80,4±5,92%, при бронхиальной астме в 44, 99±3,65% , при сочетании БА с АР - в 72,22±3,53% наблюдений. Ведущее положение в структуре клещевой сенсибилизации занимали аллергены пи-роглифидных клещей' П> ргегопуяяпи« (60,2±2,46%) и Б/аппае (46,1+2,7%). Наряду с этим, регулярно выявлялась сенсибилизация к клещам амбарно-зернового комплекса Т. ршгеБсеп^аае (13,4±1,7%).

Моновалентная сенсибилизация выявлена у 26,38±4,91% пациентов, из них к клещам В^егопуэБтиз - у 13,9±1,7% пациентов, к ОЛаппае - в 6,8±1,27%, Т.рШтеБсепйае - 3,03±0,86%, поливалентная сенсибилизация клещевыми аллергенами выявлена у 54,38±4,91% пациентов. Сочетание клещевой сенсибилизации с таковой к аллергенам других групп выявлено у 32,50±4,13% пациентов. Из них, сочетание сенсибилизации клещевыми и пыльцевыми аллергенами - у 6,94±2,99%, клещевыми и эпидермальными - у 12,5014,13%, клещевыми и пищевыми, пищевыми и пыльцевыми аллергенами

р<0,001

р<0,001

%

100 - р<0,05

72,2 ±3,53

80,4 ±5,92

40

27,78 ±3.53

19,6 ±5,92

20 -

0

БА (pl)

БА+АР (р2)

АР (рЗ)

Рис 1. Частота встречаемости сенсибилизации к клещам домашней пыли

В Имеют сенсибилизацию □ Не имеют сенсибилизации

и эпидермальными и пыльцевыми аллергенами - по 4,16±2,35% пациентов. Сенсибилизация тремя группами аллергенов выявлена у 15,26±4,23% больных.

Вероятной причиной развития сенсибилизации может быть высокая экспозиция клещевых аллергенов в жилых помещениях, маркером которой является численность клещей в домашней пыли (Жслтикова Т.М.,1998) Среднее количество клещей в первично обследованных нами квартирах было 1868±244 экз/rp пыли с колебаниями в диапазоне от 120 до 7400 экз/гр. Среди обследованных нами во Владивостоке жилых помещений (рис. 2) не было ни одного, где бы содержание клещей было меньше 100 экз/гр, относительно безопасного уровня для атопиков (Harving H.et al.,1994; Platts-Mills T.A.et al., 1994, 1997). Квартир, где количество клещей было менее 500 экз/гр, в нашем исследовании было 56,3±3,3%, от 500 до 1000 - 16,4±2,4%, более 1000 экз/гр - 27,4±2,9%. Эти результаты сопоставимы с исследованиями, проведенными в разных районах мира с высокой влажностью - Таиланде, Англии, Нидерландах, Индии, Корее, Японии, Австралии, Новой Зеландии, США (Fernandez-Caldas Е. et al., 1993; Mahmic A.et al.,1998; Sawyer G.et al., 1998; Mihrshahi S.et al., 2002), но значительно отличаются от результатов, полученных в странах Европы (Harving H.et al, 1993.; Racewicz M. 2001; Solarz К.,2001; Macan J.et al, 2003.; Moscato G.et al, 2003).

Акарокомплекс жилых помещений в i. Владивостоке характеризовался исключительным видовым разнообразием и включал 42 вида из 26 родов, 16 семейств. В жилье одновременно определялось от 2 до 12 видов клещей, в среднем - 4,4±1,2 вида (рис. 3).

р2-рЗ<0,01

рЗ-р1<0,001

1.25 з,7б

р1-р2<0,001

Рис. 2. Квартиры с различным содержанием клещей в домашней пыли

□ < 500 экз/гр пыли (р1) И500 - 1000 экз/гр пыли (р2) ■ > 1000 экз/гр пыли (рЗ)

15,06 23,43

±2,33 ±2,76

Рис. 3. Количество квартир (%) г. Владивостока с различным количеством видов клещей в домашней пыли

□ 2 вида

□ 4 вида В 6 видов

■ 8 видов

■ 10 и более

□ 3 вида В 5 в1щов Я 7 видов

□ 9 видов

р4-р5<0,001

17,0±2,44 5,0±1,42

р3-р4<0,001

р5-р1<0,001 26,7±2,88

р!-р2<0,05 28,0±2,92

14,0±2,26

19,0+2,55 р2-рЗ<0,05

Рис. 4. Жилые помещения (%) с различным сочетанием видов клещей в домашней пыли

□ О^егопузБишв + ЕМ'аппае (р1)

□ О^егопуавтив + Асапс1ае (р2)

9 О.р1егопу551пи8 + П.Галпае+ Асапс1ае (рЗ) В О^егопувБтш + О/аппае + Glyclfagldae (р4) ■ 0.р1егопу551пиз + Glycifagidae (р5) Ш Другие сочетания

В каждом жилом помещении г Владивостока были найдены клещи из сем. Pyroglyphidae. Причем, в большинстве случаев в одном жилом помещении присутствовало более 1 вида этого семейства. Два вида клещей одновременно обнаружено в 28,45±2,94% квартир, 3 вида - в 23,4±2,7%, 4 вида - в 15±2,3%, 5 видов - в 10±1,9%. Максимальное количество видов, идентифицированное нами в жилье, - 12. Квартир, где было обнаружено более 10 видов клещей, было 3,76±1,2%.

Клещи сем. Pyroglyphidae идентифицированы нами в 100% обследованных жилых помещений, ceM.Acaridae - в 29,36±3,8%, сем. Glycyphagidae -в 40,6±3,2%, сем. Cheyletidae - в 6,8±1,64% и клещи отряда Gamazina - в '

8,31±1,8%. Соотношение этих видов специфично для г. Владивостока и характеризуется 100 % встречаемостью пироглифид, в 26,7±2,88% жилищ встречались только пироглифиды (рис. 4). Встречаемость пироглифид в г. 1

Владивостоке значительно выше, чем в регионах Российской Федерации с континентальным климатом (г.г. Москва, Ростов-на-Дону, Чебоксары, Ижевск, Иркутск), а также, чем в отдельных регионах со сходным климатом (Ягофаров Ф.Ф., 1979; Дубинина Е.В., 1985; Желтикова Т.М.,1998; Зарицкая Л.В. ,2004).

Пироглифидные клещи составили ядро акарокомплекса домашней пыли во всех жилищах г. Владивостока (рис. 5). Наиболее часто встречаемый вид пироглифид в г. Владивостоке - D. pteronyssinus (встречаемость 98,44±3,7%).

Этот вид также имел самую высокую численность (средняя численность - 1096±67экз/гр., удельное обилие - 67,24±3,05%) Второй часто обнаруживаемый вид - D. farinae, который встречался реже предыдущего вида - в 67,78±3,5% и был менее многочисленным (средняя численность - 456+47 экз/гр, удельное обилие - 29,11 ±2,3%). В совокупности, клещи этих 2 видов составили 96,38±1,21% общего количества клещей.

Таким образом, в акарокомплексе домашней пыли г. Владивостока D.pteronyssinus как по встречаемости (в 1,5 раза), так и удельному обилию (в 2 раза) преобладал над D.farinae. Клещи других видов пироглифид встречались редко, их численность была незначительна.

Хотя встречаемость клещей амбарно-зернового комплекса в г. Владивостоке достаточно высока, их суммарное удельное обилие составило 3,23± 0,9%, что в 10 раз ниже, чем в Москве в 1993-1997гг. и в 1,5 раза ниже, чем в i

Иркутске в 2000г. (Желтикова Т.М., 1998; Зарицкая Л.В., 2004). Наиболее значимым видом оказался T.putrescentiae из сем. Acaridae. При встречаемости 18,76±1,64% его средняя численность составила 55,9±5,7 экз/гр. В ряде квартир он показал численность до 2000 экз/гр. Клещи других семейств и видов встречались с небольшой частотой, их численность была незначительна.

Численность клещей зависела от влажности и ежегодно имела один подъем в наиболее благоприятный для них летне-осенний период. Большинство исследователей также отмечают единственный пик численности (летне-осенний), как и мы (Harving Н. et al.,1994; Racewicz М. 2001, Solarz К., 2001; Macan J., 2003; Moscato G., Perfetti L., 2003). Два пика численности клещей в жилых помещениях (летне-осенний и зимне-весенний), отмечены в Чувашии,

Москве, Иркутске, Ташкенте, Семипалатинске, Японии (Назруллаева М.Ф. ,1991; Желтикова Т.М.,1998; Петрова Т.И. с соавт.,1999; Зарицкая Л.В., с со-авт.,2002; М1уага\уа Н. е1 а!., 1996).

А)

Сем Ругс^1урЬк1ае О рйтопухвпив БТаппае

Другие Руго;>1ур11к1ае

Клещи амбарно-зернового комплекса

Другие виды

67,24±3,05

Встречаемость, % О 20 40 60 80 100

]г,7±1,05

69,9±2,9 ■ 30,5±3,0|

Рис. 5. Встречаемость (А) и удельное обилие (Б) различных таксонов клещей в домашней пыли жилых помещений г.Владивостока

При многолетнем наблюдении акарокомплекса жилых помещений г. Владивостока оказалось, что встречаемость и численность клещей оставалась постоянно высокой с небольшими сезонными и ежегодными изменениями. Таксономический состав акарокомплекса изменялся незначительно, в основном, соотношение ведущих видов клещей в домашней пыли стабильно сохранялось Структура доминирования оставалась постоянной.

На количество клещей оказывали существенное влияние социально-экономические условия, особенно тип и возраст здания, где находилось жилое помещение Обилие клещей в деревянных домах в нашем исследовании было в 1,4 раза больше, чем в панельных и кирпичных, что, вероятно, было связано с давностью их постройки Количество клещей в квартирах старой застройки больше, чем в 2 раза превышало аналогичный показатель квартир в новых домах. Пироглифиды в тех и других домах составляли ядро акарокомплекса, но соотношение основных видов пироглифид D.pteronyssinus / D.farinae было различным: в домах старой застройки - 6:1, новой застройки - 4:1.

Особенностью акарокомплекса старых жилых построек была высокая встречаемость и численность клещей амбарно-зернового комплекса. Именно в старых домах мы зафиксировали максимальную численность Т. putrescenticiae (2000 экз/гр) и Acarus siró (700 экз/гр). В старых домах велика была распространенность и гамазовых клещей - 18,76±1,64%. Численность гамазовых клещей на 1 этажах старых домов максимально доходила до 1000 экз/гр, в среднем была в 20 раз выше, чем в новых домах. Наличие коллекторов пыли в квартире (ковер, половое покрытие, тяжелые шторы) и старой мягкой мебели определяло повышение общего количества клещей в жилом помещении в 1,5 раза. Количество клещей на полу было максимально в ковровом покрытии. Уборка пылесосом чаще, чем 2 раза в неделю, в 1,8 раза снижала количество клещей в жилом помещении, частая влажная уборка - в 1,4 раза.

При анализе биотопической приуроченности клещей в обследованных жилых помещениях, оказалось, что в биотопе «постель» наблюдается максимальная численность клещей. Акароценоз постели представлен 12 видами из 5 семейств, исключая отряд гамазовых клещей. Среди всех представленных видов абсолютно доминировали пироглифиды. D. pteronyssinus как по встречаемости, так и удельному обилию, превосходил в этом биотопе другой широко распространенный вид - D. farinae Причем, если распространенность 2 этих видов клещей сопоставима (99,5+0,4% и 67,7±3,6%, р<0,05), то удельное обилие первого абсолютно преобладало (87,8+1,3% и 6,1+0,7 % соответственно, р<0,0001). Присутствие остальных видов пироглифид незначительно, так же как клещей семейств Acaridae, Glycyphagidae и Cheyletidae Мы считаем, что биотоп «постель» отражает видовое разнообразие, структуру доминирования и обилие клещей в жилых помещениях и его исследование должно быть приоритетным для оценки клещевой антигенной нагрузки на сенсибилизированного больного.

Акарокомплекс жилых помещений здоровых людей и больных аллергическими заболеваниями ДП не отличался по таксономическому

гическими заболеваниями ДП не отличался по таксономическому составу и соотношению основных видов Однако, среднее количество клещей в жилых помещениях первично обратившихся пациентов было более, чем в 2 раза выше соответствующего показателя у здоровых, особенно в постели и на полу под постелью. Подобная закономерность отмечена и другими авторами: численность клещей в квартирах, где проживают больные с аллергическими заболеваниями по сравнению с квартирами здоровых людей, достоверно выше' в Москве - в 1,5 раза (Желтикова Т.М. с соавт , 1994; Петрова Т.И. с со-авт, 1999), в Санкт-Петербурге - в 6,6 раз (Федосеев Г Б соавт ,1998), в Иркутске - в 2,6 раза (Зарицкая Л.В. с соавт.,2002).

Количество клещей в постели было особенно велико у первично обратившихся пациентов (рис. 6) При наблюдении аллерголога 14,2±2,9% пациентов имели более 1000 экз/гр клещей в постели, тогда как среди первично обратившихся пациентов их было 80±5,2%.

а) первично обратившиеся б) повторно обратившиеся

80,0

±5 2% рЗ-р! <0,001

±3,5%

р1-р2<0,05 р!-р2<0,001 ±4,2%

Рис. 6. Квартиры с различным содержанием клещей в пыли постели в динамике наблюдения

□ < 500 экз/гр пыли р!

□ 500 - 1000 экз/гр пыли Р2 ■ > 1000 экз/гр пыли рЗ

Таким образом, согласно полученным нами результатам, ядро акаро-комплекса жилых помещений г. Владивостока составили пироглифиды, доминируют 2 вида' О^егопуБэтиБ и Р. farinae. Кроме пироглифид, достаточно высокой численности достигал вид Т рЩгевсеп^аае из сем. Асап<1ае.

Именно эти 3 вида клещей чаще вызывают сенсибилизацию у больных с ап-лергопатологией ДП в г. Владивостоке.

При анализе связи возникновения сенсибилизации к определенному виду клеща и численности клещей этого вида в постели оказалось, что у 189 (65,2±2,8 %) пациентов из 290, имеющих положительные СКП к клещевым аллергенам, количество клещей этого вида было от 500 до 1000 экз/гр, у 70 (24,Ш,5 %) пациентов - от 1000 до 2000 экз/гр, у 15 (5,2±1,6 %) превышало 2000 экз/гр и у 15 (5,2±1,6 %) было от 100 до 500 экз/гр.

Таким образом, у 94,5±1,66 % пациентов сенсибилизация развивалась к тем видам клещей, чье присутствие в постели было более чем 500 экз/гр. Нами не найдено корреляционной зависимости дневных симптомов и численности клещей в постели (г=-0,22), зависимость ночных симптомов от количества клещей была слабой (г=0,35). Однако, при исключении из анализа 3 летних месяцев, когда пациенты часто были вне дома, мы выявили сильную корреляционную связь между количеством клещей и шкалой ночных симптомов (г=0,69).

Таким образом, численность клещей домашней ныли в постели пациентов с БА при клещевой сенсибилизации оказывает влияние на клиническую симптоматику заболевания Частота обострений БА также коррелировала с численностью клещей в постели, за исключением летних месяцев (г=0,64).

При активном проведении противоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев (с мая по октябрь) отмечалось улучшение состояния и снижение количества приступов удушья при БА, симптомы ринита чаще в виде заложенности носа сохранялись дольше. При этом снижалась частота определения высоких титров специфических 1§Е-антител не только к клещевым аллергенам.

Следовательно, спектр клещевой сенсибилизации носит региональный характер, отражает особенности структуры акарокомплекса домашней пыли жилых помещений Значительное видовое разнообразие, высокая численность и встречаемость клещей домашней пыли свидетельствуют о существовании сильного аллергизирующего фона в жилых помещениях. Эхо создает общий повышенный уровень бытовой экспозиции клещевых аллергенов, которая отражается на структуре сенсибилизации населения и течении аллергических заболеваний ДП.

В связи с высокой численностью пироглифидных клещей в жилых помещениях г. Владивостока мы разработали комплекс противоклещевых мероприятий, которым были обучены пациенты на занятиях Аллерго- и Астма-школы. Родственники пациентов были обеспечены методическим пособием: «Клещи домашней пыли и профилактика бытовой аллергизации человека» (Железнова Л.В., Суровенко Т.Н., 2002).

Для контроля воспаления ДП при контакте с КДП мы провели поиск неинвазивных методов ранней диагностики, биохимических и иммунологических маркеров, а также биологической среды, тестирование которой позволило бы наиболее точно оценить состояние ДП. Исследование КВВ и ЖНЛ было предпочтено нами, поскольку их качественный состав изменяется одно-

направлено с активностью аллергического воспаления в том или ином отделе ДП, а методы получения неинвазивны, просты и экономичны (Федосеев Г Б. с соавт, 1992; Гельцер Б.И с соавт., 2000; Хасина М.А. с соавт., 2001, ваггеИв 1.М. е1 а1., 1995; Баю М.е! а].,1998; Wieslander в.е! а!., 1999; ЯетЬоИ Р. е1 а1., 2000).

Общепризнано, что в развитии БА и АР ведущая роль принадлежит ^Е-опосредованному воспалению (Адо А.Д., 1978; Гущин И.С., 1998, 1999; БаЫ УЛ., 2001 и др.) ^Е синтезируется, в основном, плазматическими клетками, локализующимися в слизистых оболочках, под воздействием определенных цитокинов. Поэтому топическая диагностика может быть основана на определении активности клеток-эффекторов воспаления в том или ином отделе ДП Мы исходили из предположения, что продукты секреции этих клеток, в том числе ^Е, цитокины и некоторые другие биологически активные молекулы могут попадать в секреты ДП.

Возможность определения в ЖНЛ общего ^Е и некоторых цитокинов показана ранее М.И. Ннлчтеп е! а1., 1999: С. ВасЬеп « а1., 2001, Ь.Кова е1 а!., 2002. В доступной литературе нами не найдено сведений об определении их в КВВ. Нами проведена оценка активности аллергического воспаления и концентрации в этих биологических средах акшвных метаболитов N0, а1-КГП и общего 1§Е, а также уровня оппозиционных пулов цитокинов ИЛ-4 и ИНФу и их соотношения. Одновременно мониторировалось клиническое течение заболевания, ФВД и цитокиновый статус сывороток крови пациентов.

Нами отмечено (рис 7) высокое содержание общего ^Е в сыворотке крови у 62,3±3,5% пациентов с БА и 92,4±4,8% - у пациентов с АР. Если БА сопутствовал персистирующий АР (группа БА+АР), то повышение 1§Е определялось у 79,4±2,4% пациентов. При этом уровень 1§Е при клещевой сенсибилизации превышал уровень здоровых почти в 10 раз. Для решения вопроса о влиянии экспозиции КДП на уровень 1аЕ в сыворотке крови мы определили общий ^Е у детей, спящих в постели с содержанием клещей менее 500 и более 1000 экз/гр. Достоверной разницы мы не обнаружили, но наблюдалась тенденция к снижению ^Е при уменьшении текущей экспозиции КДП. При проведении противоклещевых мероприятий, тем не менее, при контроле через 6 месяцев мы наблюдали снижение этого показателя в сыворотке крови.

Присутствие ^Е в КВВ у здоровых определялось в 50% случаев в концентрации до 20 МЕ/мл. У пациентов с БА уровень ^Е в КВВ был повышен и зависел от степени тяжести заболевания. Секреция ^Е повышалась в приступном периоде, вне зависимости от причины, вызвавшей обострение. После перенесенной вирусной инфекции показатели ^Е в КВВ повышались, как и после контакта с причинно значимым аллергеном При обострении легкой астмы показатели возрастали в 2 раза, по сравнению с периодом ремиссии При БА средней и тяжелой степени тяжести этот рост концентрации был еще более значимым - в 2,5 и 3 раза. Содержание ^Е в КВВ при обострении АР у 1/3 пациентов было таким же, как при обострении БА легкой и средней степени тяжести, у остальных находилось в нормальных пределах. Оказалось, что у тех детей с БА и АР, которые спали на постелях с высоким

а) сыворотка крови

МЕ/мл р>0,05

800 512,3

600 ±16,4

400 -

200 -

0 -

543,2 ±24,8

р<0,05

483,26 ±34,5

586,3 ±36,9

р<0,05

■...........

' ,ч . I» 1

491,2 ±26,3

543,2 ±34.3

щ

|||

БА

БА+АР

АР

б) конденсат выдыхаемого воздуха

МЕ/мл 80 60 40 20 -0

р<0,001

26,3 ±6,8

44,3 ±7,3

р<0,001

34,6 ±9,8

66,3 ±12,6

ШР5!

тй"

р>0,05

28,9 ±7,3

33,4 ±5,8

БА

БА+АР

АР

в) жидкость назального лаважа

МЕ/мл,

500 - р>о,05

400 " ,63,2 «7.4 ±21,6 ±12-7

300 200 100 -

о +

.....г

БА

р<0,001 356,2

2.2,3 ±13<7 ±13,4

ш

БА+АР

р<0'00' 267,85

±33 1 130,87 ^

±22,6 ЩШ,

АР

Рис. 7. Уровень 1§Е в различных биологических средах у пациентов с БА+АР и АР в зависимости от количества КДП в их постели

□ кол-во КДП < 500 ЕД/гр

□ кол-во КДП > 1000 ЕД/гр

содержанием клещей - более 1000 экз/гр, содержание IgE в КВВ было в 2 раза выше, чем в сравниваемой группе. Обнаружена прямая слабая положительная коррелятивная связь количества КДП и уровня IgE в КВВ (R=0,38). При проведении противоклещевых мероприятий в жилых помещениях этой группы детей нормализации показателя достигнуто не было, что может свидетельствовать о частичном влиянии текущей экспозиции аллергена на секрецию IgE в дыхательных путях.

Исследование содержания IgE в ЖНЛ показало, что максимальный уровень наблюдается при персистирующем АР, составляя в среднем 418,4±12,6 МЕ/мл. В период обострения АР показатели были достоверно выше, чем в период ремиссии. Аналогичная направленность вектора IgE в ЖНЛ отмечена и у 68% пациентов с обострением БА: в этой ipynrie среднее значение IgE составило 215,4±18,3 МЕ/мл, что достоверно отличалось от показателей при АР. При исследовании зависимости содержания IgE в ЖНЛ от бытовой экспозиции КДП оказалось, что в группе детей с высоким содержанием клещей в постели, при АР и его сочетании с БА в 2 раза повышалось содержание IgE в ЖНЛ. При смене постели или проведенной противоклеще-вой обработке наблюдалась положительная динамика при контроле через 6 месяцев.

Таким образом, об уровне секреции IgE в верхних и нижних ДП можно косвенно судить по его концентрации в ЖНЛ и КВВ. Повышение содержания анализируемого иммуноглобулина в ЖНЛ преимущественно определяется при АР, в КВВ - при БА. Присутствие его в обоих средах может свидетельствовать об аллергическом воспалении слизистой обоих отделов ДП.

В работах последних лет особое значение придается изучению конкретных иммунных механизмов развития аллергического воспаления слизистой оболочки ДП при контакте с КДП (Bjorksten В et al., 1997; Alvarez J.et al., 2000). Оказалось, что особенности иммунного ответа каждого пациента на аллергены КДП и возможность прогрессирования заболевания сугубо индивидуальны. На уровне слизистой ответ на аллерген обеспечивается эффек-торными клетками аллергического воспаления, в частности, через механизм секреции ими про- и противовоспалительных цитокинов (Vries D., Ganchat J.F., 1991; Ying S. et al., 1995; Mazzarella G.et al, 2000; Wild J.S. et al, 2000). Локальная секреция цитокинов способна также самостоятельно определять гиперреактивность бронхов на бронхоконтрикторные стимулы (Amrani Y.et al., 1998). Поэтому нам представилось интересным изучить диагностическую и прогностическую ценность определения цитокинов в сыворотке крови, КВВ и ЖНЛ у пациентов с БА и АР.

Проведенные исследования цитокиновой регуляции системного и локального иммунитета при БА выявили значимые нарушения, выражающиеся в активации секреции провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНОа, хемокина ИЛ-8, повышении уровня ИЛ-4 в сыворотке крови и на слизистых оболочках при снижении содержания ИНФу и ИЛ-2. По полученным нами данным, уровень ИФНу у пациентов с аллергической БА и АР достоверно ниже контрольных величин как в сыворотке крови, так в КВВ и ЖНЛ. Соот-

ношение оппозиционных пулов цитокинов ИЛ-4/ИНФу изменено при аллер-гопатологии ДП, особенно при АР Вероятно, этот иммунологический механизм важен для инициации IgE- опосредованного аллергического воспаления, а при длительном течении БА большее значение имеют другие механизмы, к примеру, вовлечение эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов и формирование гиперчувствительности замедленного типа с последующим ремоделиро-ванием ДП (Невзорова В А ,1997; Simon H.U.,1999).

Мы выявили особенности цитокинового статуса при клещевой сенсибилизации у пациентов с БА и АР, проявляющиеся в более выраженном повышении концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНОа и значительном снижении ИНФу и ИЛ-2. Повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови может быть обусловлено персистснци-ей воспаления слизистой ДП, на что обратили внимание Самсыгина Г.А. с соавт, 2000; Просекова Е.В.,2000, Зайцева О.В. с соавт, 2000; Бакиров А.Б с соавт., 2002; Ильина Н.И. с соавт., 2003.

Наши наблюдения свидетельствуют о сопряженности этих иммунных изменений, так как при высоких концентрациях провоспалительных цитокинов мы одновременно наблюдали более высокий уровень ИЛ-4 и IgE в сыворотке крови, КВВ и ЖНЛ. Возможно, это связано с неэффективной элиминацией КДП в окружении пациентов и стимуляцией секреции ИЛ-4 и IgE под воздействием причинно значимого аллергена. Более высокая степень изменения показателей в ЖНЛ при клещевой сенсибилизации в ранние сроки заболевания является косвенным доказательством первичной инициации IgE-опосредованного воспаления в назальной слизистой и дальнейшего его распространения в нижние ДП.

При анализе зависимости выбранных маркеров от бытовой экспозиции КДП, мы обследовали 2 ipyinibi детей - у кого в постели выявлено клещей менее 500 экз/гр и более 1000 экз/гр. Нами выявлены значимые различия в содержании ИЛ-4 и IgE в КВВ и ЖНЛ. Максимальными показатели были у детей при числе клещей более 1000 экз/гр пыли.

Согласно полученным нами данным, как при АР, так и при БА отмечается общая закономерность в динамике ИЛ-4, ИФН-у и IgE в КВВ и ЖНЛ. У больных БА нами зафиксирована выраженная активация местной продукции ИЛ-4 и снижение локальной секреции ИФН-у, о чем свидетельствует исследование КВВ (12,5±1,14 и 4,2±1,6 пг/мл соответственно) . При персистирующем АР наблюдалось также повышение содержания ИЛ-4 в КВВ (10,3±0,8 пг/мл), что косвенно свидетельствует о распространении аллергического воспаления и заинтересованности слизистой нижних ДП при АР. На подобный факт также обратили внимание J Chakir et al (2000), которые наблюдали последующее снижение секреции цитокинов в нижних ДП у пациентов с АР при элиминации аллергена У больных БА, напротив, мы наблюдали гиперсекрсцию ИЛ-4 также в верхних ДП, о чем свидетельствует повышение его концентрации в ЖНЛ (5,1±2,4 пг/мл) Нами отмечена положительная зависимость между содержанием ИЛ-4 и IgE в ЖНЛ (R=+0,56; р<0,05) и КВВ (R=+0,69; р<0,001) в период обострения БА.

Мы оценили соотношение ИЛ-4 /ИНФу у каждого больного, которое косвенно отражает баланс Thl/Th2 (рис. 8).

а) сыворотка крови

Здоровые БА БА+АР АР

б) конденсат выдыхаемого воздуха

Здоровые БА

БА+АР

О

АР

_1___и

I 1

в) жидкость назального лаважа

Здоровые БА БА+АР АР

1 1

Рис. 8. Соотношение оппозиционных цитокинов ИЛ-4 и ИФНу у пациентов с БА и АР

1/4 1/2,1

2/3 1/1

3/2

4/1 3,4/1

2,8/1

2/3 1/1

4/1 14/1

□ ИЛ-4

□ ИФНу

Оказалось, что соотношение оппозиционных пулов цитокинов у здоровых людей разное в сыворотке крови, КВВ и ЖНЛ. В сыворотке крови соотношение ИЛ-4/ИНФу 1 4; в КВВ 3 2; в ЖНЛ 2 3 При БА соотношение оппозиционных пулов цитокинов меняется в сторону повышения ИЛ-4 - 1:2, 4:1, 1 • 1 соответственно При сочетанной патологии соотношение в КВВ не менялось, а в сыворотке крови изменилось до 2:3, в ЖНЛ 4:1.

Самый высокий показатель наблюдался при АР в ЖНЛ -141 Можно предположить, что такое соотношение цитокинов предопределяет Th2 поляризацию на уровне слизистой дыхательных путей Возможно, секретирую-щиеся в слизистой оболочке ДП цитокины оказывают через секреты или системный кровоток свое воздействие на смежные отделы слизистых оболочек ДП и опосредуют прогрессирование аллергического воспаления и его миграцию.

Таким образом, результаты проведенного исследования отражают общность иммунных механизмов при аллергическом воспалении слизистой дыхательных путей при АР и БА при сенсибилизации к КДП и определяют необходимость исследования локальной секреции цитокинов и IgE для уточнения локализации и активности аллергического воспаления в ДП.

На развитие иммунорегуляторного дисбаланса в слизистой оболочке ДП определенное влияние может оказывать прогрессирующее накопление оксида азота, который подавляет продукцию Th 1 ИНФу и увеличивает секрецию Th2 цитокинов, таких как ИЛ-4, ИЛ-10 (Chung K.F., 1999; Hirvonen M.R. et al., 1999; Benson M. et al., 2000). Показано также прямое стимулирующее влияние NO на антигенспецифический IgE-отвст (Ohmori Н. et al , 2000) и повреждающее действие его на эпителиальные клетки (Flack Т.А. et al., 1996; Hogan P. Et al., 1998). Исследования последних лет указывают на синхронные изменения концентрации NO в выдыхаемом воздухе и клинических проявлений заболевания при контакте сенсибилизированных лиц с КДП (Simpson А., et al., 1999; Piacentmi G.L.,2000,2001; Lopuhaa С. E. et al., 2003). M.B.Lund et al., 2000 и A.Moody et al., 2000 с успехом применили этот тест при проведении эпидемиологических исследований распространенности ингаляционной аллергии. Исследований по оценке значимости определения метаболитов NO в КВВ при БА и АР и связи концентрации метаболитов NO в КВВ и ЖНЛ и воздействия причинно значимого аллергена в доступной литературе нами не найдено.

Наши исследования содержания метаболитов NO в КВВ (рис. 9) показали его повышение у больных БА, особенно при обострении болезни. Нами установлено, что уровень метаболитов NO в КВВ у пациентов с БА в 3-4 раза выше, чем у практически здоровых людей (9,89±2,43 и 2,21±0,62 мМ/л соответственно, р<0,05). Причем, показатели находятся в зависимости от степени тяжести заболевания и его периода.

Связь содержания метаболитов NO в КВВ у пациентов с БА с тяжестью заболевания наблюдали ранее Б И Гельцер с соавт (2000), Е В Просекова (1998), Ю.В. Майстровская (2000), Я.С Гущина (2004) и другие исследова

а) конденсат выдыхаемого воздуха

БА легкая

БА БА

средней тяжелая тяжести

АР

2,21 ±0,62

Л

здоровые

б) жидкость назального лЗважа

мМ/л

БА тяжелая

тяжести

здоровые

Рис. 9. Содержание метаболитов N0 в различных биологических средах у пациентов с БА и БА в сочетании с АР

■ БА

□ БА+АР

тели, что позволило нам применить этот показатель для оценки активности воспаления ДП. В нашем исследовании у большинства пациентов с АР определялись высокие показатели метаболитов N0 в КВВ, что может быть признаком заинтересованности в патологическом процессе и слизистой оболочки нижних ДП при АР. Это подтверждают данные вгаГгюи С. ег а!., 1999; М.1. А1уагег е1 а1., (2000), которые обнаружили высокие концентрации N0 в выдыхаемом воздухе при рините. С.Е. ЬориЬаа с соавт. (2003) зафиксировали после проведения бронхиальной провокации аллергеном идентичные показатели N0 в выдыхаемом воздухе при АР и БА.

По нашим наблюдениям, сопутствующий АР способствовал повышению метаболитов N0 в КВВ у пациентов с астмой, что может свидетельствовать о большей активности воспаления в нижних ДП при сочетании Б А и АР. Действительно, наши наблюдения, а также исследования Б.М. Ниве с соавт. (1996) свидетельствуют об ухудшении течения астмы при обострении АР.

Нами отмечено большее повышение уровня метаболитов N0 при обострении БА на фоне вирусной инфекции по сравнению с обострением, вызванном контактом с КДП. Такое выраженное повышение уровня N0 при вирусной инфекции направлено на подавление репликации вируса (Малышев И.Ю.,1997; Ершов Ф.И.,2004).

При проведении корреляционного анализа зависимости уровня метаболитов оксида азота в КВВ от количества клещей в постели пациентов, как показателя интенсивности бытовой экспозиции причинно-значимого аллергена, в общей группе пациентов с БА такой зависимости мы не обнаружили (Я=0,29). Однако в постприступном периоде БА легкой и средней степени тяжести найдена прямая корреляционная зависимость различной степени выраженности (БА легкой степени тяжести - +0,68, БА средней тяжести - +0,57) концентрации метаболитов N0 от численности клещей. У здоровых людей корреляционной зависимости не найдено.

При анализе содержания активных метаболитов N0 в КВВ пациентов с разным количеством клещей в постели - менее 500, от 500 до 1 ООО и более 1000 экз/гр зафиксированы максимальные показатели у пациентов с БА, спящих на постелях с высоким количеством клещей. Причем, у 34% здоровых людей, спящих в постелях с высоким количеством клещей (более 1000 экз/гр) мы также зафиксировали повышение метаболитов N0 в КВВ более 2,5 мМ/л.

Снижение численности КДП в постели в результате проведения про-тивоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев привело к значительному падению концентрации метаболитов N0 в КВВ (8,5±0,9 и 3,65±1,1 мМ/л соответственно, р<0,001). Сочетание противоклещевых мероприятий с базисной терапией приводило к нормализации показателя у 87% пациентов с БА. При несоблюдении пациентом рекомендаций по проведению базисной терапии на фоне проведения элиминационных мероприятий наблюдалась тенденция к снижению показателей, но при этом полную нормализацию показателя мы наблюдали у 32% наблюдаемых с легкой степенью тяжести БА. Сходная

динамика описана ранее G.L. Piacentini с соавт. (1999, 2001).

Таким образом, содержание активных метаболитов NO в КВВ отражает степень воздействия причинно значимого аллергена на ДП и их определение может быть использовано как один из критериев для оценки эффективности проведения противоклещевых мероприятий

Многие исследователи в последние годы использовали определение метаболитов оксида азота в ЖНЛ для определения активности аллергического воспаления при АР, а также для оценки реакции слизистой носа на аэропол-лютанты и аллергены в эпидемиологических исследованиях (Hirvonen M.R et al., 1999; Douwes J, 2000; Norback D„ 2000) В нескольких работах показана корреляция между содержанием нитратов в ЖНЛ и шкалой симптомов АР (Olin A.C.et al 1998; Sato M.et al.,1998: Wieslander G et al.,1999). Имеются единичные работы по изучению концентрации метаболитов N0 в ЖНЛ при контакте с причинно значимым аллергеном (Garrelds I.M et al., 1995; Hirvonen M.R et al., 1999; Raulf-Heimsoth M.et al., 2000), которые свидетельствуют о прямой зависимости концентрации метаболитов NO в ЖНЛ от интенсивности экспозиции аллергена и клинических проявлений АР.

Наши исследования показали, что у здоровых людей показатели метаболитов N0 в ЖНЛ достоверно не отличались от показателей в КВВ. У пациентов с БА в период ремиссии они не отличались от контроля, но при обострении БА в 4 раза их превышали Средний показатель по группе БА составил 5,75±0,9 мМ/л, что выше уровня здоровых, но значительно меньше, чем в среднем в группе пациентов с АР (9,22±0,8 мМ/л, р<0,001). Причем, при ремиссии АР показатели продолжали оставаться высокими, хотя по сравнению с периодом обострения были ниже в 2 раза Мы отметили, что высокие показатели метаболитов N0 в ЖНЛ наблюдаются в дебюте БА, преимущественно у детей и подростков Возможно, это связано с высокой частотой и большей тяжестью сопутствующего персистирующего ринита у детей. Причем, при сочетании БА с АР у детей показатели метаболитов N0 в ЖНЛ возрастают соответственно степени тяжести БА. При проведении корреляционного анализа содержания нитрит-нитрат ионов в КВВ и ЖНЛ, оказалось, что при БА без сопутствующего ринита корреляционной зависимости нет (R=0,21) В то же время у детей при аллергической астме с сопутствующим ринитом выявлена сильная корреляционная связь (R=0,76; р<0,05). Таким образом, определение уровня метаболитов N0 в ЖНЛ детей при аллергической астмс може1 служить дополнительным диагностическим критерием степени выраженности воспаления не только в верхних, но и нижних дыхательных путях.

При оценке уровня метаболитов NO в ЖНЛ у пациентов с БА в зависимости о г экспозиции КДП, пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от количества клещей в их постели: менее 500 экз/гр, 500-1000 экз/гр и более 1000 экз/гр (рис. 10).

Оказалось, что показатели у пациентов с высокой экспозицией (более 1000 экз/ip) в 1,5 раза превосходили показатели пациентов с низкой (менее 500 экз/гр) Причем показатели в ЖНЛ во всех 3 группах были достоверно выше, чем показатели в КВВ, что может свидетельствовать о более выражен

а) метаболиты оксида азота (N0)

мМ/л

р1-р2<0,05; р2-рЗ>0,05

р1-р2<0,01; р2-рЗ>0,001

7,34 ±0,54

4,75

2,89 ±0,43 ±0,6

8,83 ±0,9

10,47 ±1,3

14,47 ±1,5

А

конденсат выдыхаемого воздуха жидкость назального лаважа

б) а,- кислый гликопротеин (а,КГП)

нг/мл

200 150 100 50 0 ^

р1-р2<0,01; р2-рЗ>0,05

158,3 ±10,4

114,2 ±12,2

р1-р2<0,05; р2-рЗ>0,05

8,26 ±1,1

13,3 ±1,8

12,9 ±2,4

С

154,8 ±13,2

/ У;;'.

конденсат выдыхаемого воздуха жидкость назального лаважа

Рис. 10. Уровень биомаркеров воспаления (ЫО,а,КГП) в КВВ и ЖНЛ у пациентов с БА в зависимости от количества клещей в постели □ < 500 экз/гр пыли (р 1) □ 500 - 1000 экз/гр пыли (р2)

В > 1000 экз/гр пыли (рЗ)

иной реакции со стороны слизистой оболочки носа на повышение экспозиции причинно значимого аллергена.

При проведении противоклещевых мероприятий на фоне базисной терапии в жилых помещениях сенсибилизированных к КДП пациентов с аллергической БА содержание активных метаболитов N0 в ЖНЛ приблизилось к показателям здоровых (6,24±0,7 и 2,34±0,61 мМ/л соответственно, р<0,01), но при отсутствии базисной терапии они в 2-4 раза их превышали.

При анализе корреляционной зависимости содержания метаболитов N0 и определенных нами цитокинов выявлена сильная прямая связь между уровнем сывороточного ИЛ-10 и N0 в КВВ (К=+0,71, р<0,001) и в ЖНЛ (Я=+0,58, р<0,05). Таким образом, выявленная связь между содержанием активных метаболитов N0 в КВВ и ЖНЛ и уровнем одного из основных про-воспалительных цитокинов в крови свидетельствует в пользу единых патогенетических механизмов воспаления в разных отделах ДП. Исследование содержания метаболитов оксида азота в КВВ и ЖНЛ может быть положено в основу биохимического мониторинга воспалительного процесса при БА и АР при контакте с КДП и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Секреция эффекторными клетками аллергического воспаления ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа приводит к активации синтеза реактанта острой фазы агКГП (Назаров П.Г., 1999, 2000; Сге51аш В. & а1., 1998) Его роль в развитии и разрешении аллергического воспаления при БА и АР до конца не ясна. Нами выявлено наличие а.рКГП в КВВ и ЖНЛ как у здоровых, так и пациентов с БА и АР. Уровень а|-КГП в КВВ при БА в период обострения был в 2 раза выше, чем при ремиссии, и значительно превысил его показатели у здоровых (14,4±2,4; 7,8±1,8; 3,5±0,7 нг/мл соответственно). У пациентов с положительными СКП на клещевые аллергены этот показатель был в 1,5 раза выше, чем у пациентов с отрицательными пробами Уровень этого белка повышался с увеличением степени тяжести заболевания В период ремиссии БА независимо от степени тяжести показатели о^-КГП были достоверно ниже, чем в период обострения, но полной нормализации показателей не происходило при любой степени тяжести БА. У пациентов с АР мы также зафиксировали повышение содержания «,-КГП в КВВ, причем примерно в той же степени, что при БА легкой степени тяжести (9,8±1,7 и 11,2±3,1 нг/мл соответственно, р>0,05)

При анализе его содержания в КВВ в зависимости от экспозиции причинно значимого аллергена, маркером которого мы выбрали количество клещей в постели, оказалось, что его уровень в КВВ растет при увеличении количества клещей до 1 ООО экз/гр, при большем скоплении клещей в постели дальнейшего роста «|-КГП в КВВ мы не зафиксировали. При проведении деака-рологических мероприятий мы наблюдали достоверное снижение о^-КГП в КВВ у пациентов с БА только на фоне проведения противовоспалительной терапии, без проведения базисной терапии показатели оставались в 3-4 раза выше нормы.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно утверждать, что содержание а1-КГП в КВВ при клещевой БА достоверно возрастает при

увеличении бытовой экспозиции КДП, однако ограничивается функциональными возможностями секретирующих оц-КГП клеток

Исследуя aj-КГП в ЖНЛ, мы обратили внимание на тот факт, что показатели «,-КГП в ЖНЛ здоровых людей практически в 20 раз превышали содержание этого гликопротеина в КВВ, как и в индуцированной мокроте (Коновалова Е Н ,2001) Полагаем, что такое различие показателей на разных уровнях бронхолегочной системы является свидетельством активации неспецифических механизмов защиты организма в тех участках, которые выполняют непосредственно «барьерную» функцию при контакте с внешней средой В то же время, различия можно связать с особенностями материала ис- I следования, так как в КВВ вероятность определения таких больших белковых молекул, каким является оц-КГП, намного ниже, чем в бронхиальном и/или назальном секрете и ЖНЛ.

При БЛ в периоде обострения содержание а,-КГП в ЖНЛ более, чем 1

в 2 раза, в периоде ремиссии - на 20-30% выше показателей здоровых лиц. Максимальные показатели cti-КГП в ЖНЛ зафиксированы нами при обострении АР (186,5±8,9 нг/мл) Сопутствующий АР способствовал также повышению содержания ai-КГП в ЖНЛ при БЛ, особенно у детей (156,9±9,5 нг/мл). Известно, что ГКС наряду с провоспалительными медиаторами повышают транскрипцию генов, кодирующих о^-КГЩКиШапн A.B.et а1.,1985). Отсутствие повышения уровня о^-КГП в ЖНЛ при обострении тяжелой астмы и лечении ГКС позволяет предположить возможность утяжеления течения астмы при снижении протективных свойств назального и бронхиального секретов вследствие истощения функциональных резервов клеток, синтезирующих ai-КГП Это подтверждается данными Ю В. Майстровской (2000) и W. Van Dijk с соавт. (1998) об изменении соотношения гликозилированных форм cti-КГП в КВВ при тяжелой астме и данными М.М. Van Den Heuvel с соавт (2000) об изменении его микрогетерогенности. Вследствие изменения пространственной структуры молекулы при утяжелении астмы возможно изменение взаимодействия ai-КГП с нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами и другими эффекторными клетками воспаления (Bories, P.H.,et al., 1990; Vasson M. P.et al., 1994) Подтверждена генетическая детерминация ограничения синтеза а,-КГП и вследствие этого несостоятельность механизмов ограничения повреждения (Libert C.et al.,1994).

При повышении бытовой экспозиции КДП более 1000 экз/гр в пыли <■

постели содержание этого белка в ЖНЛ было в 1,5 раза выше, чем при количестве клещей в постели менее 500 экз/гр (рис. 10). У детей до 10 лет при обилии клещей в постели более 1000 экз/гр показатели си-КГП находились в (

пределах 200-300 нг/мл При проведении деакарологических мероприятий наблюдалось достоверное снижение «i-КГП в ЖНЛ у пациентов с АР и БА. При одновременно проводимой базисной терапии эти показатели сближались с показателями здоровых.

Таким образом, повышение бытовой экспозиции КДП вызывает повышение секреции с^-КГП назальной слизистой Возможно, это защитный механизм для регулирования вязкости назальной слизи и более эффективного вы-

ведения раздражающих веществ и аэроаллергенов из верхних ДП

Наша точка зрения косвенно подтверждается данными A.Yuta с соавт (1997) о наличии гиперсекреции мукогликопротеинов при АР Этот процесс обеспечивается цитокиновой регуляцией секреции oti-КГП, так как известно, что ИЛ-4 способен активировать кодирующие его гены (Dabbagh К. et а!., 1999), а провоспапительные цитокины увеличивают его секрецию и изменяют микрогетерогенность (Van Dijk W.et al.,1998: Su S.J.et al.,1999) ИЛ-6 и ФНОа, повышая секрецию ИЛ-4 и ИЛ-10, активизирует синтез ai-КГП (Davydov I V et al.,1995; Daftarian P.M., 1996). ij Превалирование изменений в ЖНЛ в ранние сроки формирования за-

болевания, преимущественно у детей, позволяют высказать предположение о протективной роли активной секреции 0]-КГП в назальный секрет для ограничения не только активности, но и локализации воспаления Несостоятель-k ность этих механизмов может быть одним из факторов, способствующих

развитию клинических проявлений БА.

Таким образом, проведенные нами исследования цитокиновой регуляции иммунного ответа при БА с наличием сенсибилизации к КДП выявили значимые нарушения, выражающиеся в активации выработки ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, повышении секреции IgE, ИЛ-4 при одновременном угнетении секреции ИНФу - главного активатора макрофагов и ИЛ-2 - основного ростового фактора Т- лимфоцитов Изучение локальной секреции IgE, ИЛ-4 и ИНФу путем определения их концентрации в КВВ и ЖНЛ позволили показать изменение соотношения ИЛ-4/ИНФу в этих средах при БА и АР и его определяющее влияние на развитие локального IgE-ответа. Полученные нами данные послужили основанием для разработки нового подхода к лечению аллергического воспаления ДП - топической цитокинотерапии В последние годы это направление успешно развивается (Ковальчук Л В , Ганковская Л.В.,1997; Ковальчук Л В с соавт., 2003).

В связи с вышеизложенным, мы посчитали целесообразным использовать в комплексной терапии клещевой БА цитокиновый препарат ИЛ-2 -Ронколейкин (РЛ) и природную смесь цитокинов - Лсйкинферон (ЛФН). Применение ЛФН при БА обосновано О В Бондарец (1997) и Е.В. Просеко-вой (1998) Иммунологическое обоснование применения ронколейкина при БА разработано А Т. Перадзе с соавт (2000) Авторы применяли эти препараты 'V парентерально Признаки иммунной девиации по Th2-™ny на уровне слизистых оболочек ДП при БА позволили нам предложить преимущественно локальное их применение. • Нами использовалась методика ингаляций лечебной дозы препаратов через небулайзер Показания к клиническому применению того или иного цитокинового препарата были различны и обусловлены как клиническим течением заболевания, так и иммунологическими параметрами Определение локальной секреции ИНФ-у и соотношения ИЛ-4/ИНФ-у в КВВ, а также уровня ИЛ-2, ИЛ-4 и ИНФ-у в сыворотке крови были выбраны в качестве основных критериев для отбора пациентов, нуждающихся в топической цитокинотерапии (таблица 1)......_______

JJOi и*1''. -

' t , I ">

< I i Oil ? к

Применение небулайзерных ингаляций ЛФН у 38 пациентов при обострении БА, вызванном ОРВИ, способствовало более быстрому разрешению вирусной инфекции и обратной динамике обструктивного синдрома, профилактике бактериальных осложнений на фоне снижения активности воспаления в слизистой оболочке ДП При этом значительно снижалось соотношение ИЛ-4/ИНФу, метаболитов N0 в КВВ и содержание провоспалитсльных цито-кинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови. Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови после лечения ЛФН изменялась неоднозначно: у большинства пациентов снижалась, но примерно у трети пациентов повышалась. Содержание ИФНу как в КВВ, так и в сыворотке крови после лечения повысилось Возможно, это связано с наличием в его составе человеческою ИНФу (Маркелова Е.В., 2000). Учитывая полученные данные, можно предположить, чю заместительная терапия ЛФН может быть более показана пациентам с низкими показателями интерферонов, учитывая также их прямое противовирусное действие Вероятно, нормализация соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов как в системном кровотоке, так и в слизистой оболочке ДП после лечения ЛФН, наряду с прямым его воздействием на вирус, обуславливает его терапевтическое действие

Таблица 1.

Изменение иммунобиохимических показателей

конденсата выдыхаемого воздуха после курса терапии лейкинфероном

Показатель До терапии После терапии Достоверность различий

Метаболиты NO, мМ/л 15,26+0,84 9,36+1,02 р<0,001

И|КГП, нг/мл 14,63+1,8 12,16+0,9 р>0,05

IgE, МЕ/мл 31,53+3,18 32,4±4,8 р>0,05

ИЛ-4, пг/мл 8,43±0,41 9,42±0,78 р>0,05

ИНФу, пг/мл 4,89+1,21 7,59±0,88 р<0,01

Полученные нами данные подтверждают мнение других исследователей о заместительно-инициирующем действии ЛФН (Кузнецов В П. с соавт., 1993; Долгина E.H. с соавт., 1994, Дворецкая С.А., 1995; Анисимова Н.И. с соавт, 1998; Нестерова И.В с соавт, 1998; Маркелова Е В.2000, и др.) Применяемая нами схема лечения показала свою эффективность на снижение активности воспаления слизистой оболочки ДП при лечении обострения БА, вызванном вирусной инфекцией, но оказывала незначительное модифицирующее влияние на клиническое течение заболевания в последующем периоде наблюдения.

36 пациентам, у которых был диагностирован дефицит ИЛ-2 в сыворотке крови, на фоне базисной терапии в постприступном периоде нами был назначен препарат ИЛ-2 - ронколейкин по авторской схеме, с поочередным применением подкожных инъекций и небулайзерных ингаляций (таблица 2).

Клинически эта группа пациентов характеризовалась частой заболеваемостью ОРВИ, наличием хронических очагов инфекции. В период проведения иммунотерапии клинически не зарегистрировано ухудшения самочувствия, не отмечено обострений основного заболевания. По дневникам самоконтроля не наблюдалось снижения показателей пикфлоуметрии, поэтому не возникала необходимость в изменении и усилении базисной терапии. За период лечения отмечен прирост ОФВ, в среднем на 16%. Ранее Я.С. Гущиной (2004) было отмечено влияние проведенного лечения на снижение частоты обострений БЛ у детей в последующем году, снижение длительности обострений, что позволяет говорить о модифицирующем влиянии препарата на течение заболевания. Это подтверждают исследования других авторов. Г.М Курманова (2003) успешно применила ронколейкин в приступном периоде БА, Н.Л. Ша-порова (2002) - для терапии стероидрсзистентной астмы.

Таблица 2.

Изменение иммунобиохимических показателей конденсата выдыхаемого воздуха после курса терапии ронколейкином

Показатель До терапии После терапии Достоверность различий

ИНФу, пг/мл 8,99±1,52 14,47±1,12 р<0,001

ИЛ-4, пг/мл 4,50+0,14 4,58±0Д2 р>0,05

^Е, МЕ/мл 53,4±3,1 36,1±3,7 р<0,001

Метаболиты N0, мМ/л 6,86±0,42 4,55±0,20 р<0,001

<Х|КГП, нг/мл 4,24±0,64 2,26±0,64 р<0,05

Таким образом, при включении в комплексную терапию БА ронколейкина, нами зафиксированы изменения соотношения основных цитокинов как в сыворотке крови, так и локально - в КВВ Увеличение конценфации ИНФу в сыворотке крови и КВВ подтверждает благоприятное действие ИЛ-2 на способность формирования ТИ1 ответа и возможность негативной регуляции активности воспаления при контакте с КДП.

Таким образом, рекомбинантный ИЛ-2, вероятно, опосредованно, через активацию Т-лимфоцитов, преимущественно ТЫ, стимулирует локальную и системную секрецию ИНФу, что может способствовать восстановлению на-

рушенного баланса ТЫ/ТЪ2 и таким образом уменьшать синтез ^Е и угнетать ^Е-опосредованные реакции

Таким образом, оба метода цитокинотерапии (и лейкинферон, и рон-колейкин) через различные механизмы лечебного эффекта приводят к одному результату - уменьшению ^Е-опосредованной активности иммунного воспаления при аллергической бронхиальной астме Следовательно, исходя из современных представлений о важности иммунного воспаления в патогенезе БА и триггерной роли вирусных инфекций, оправданы попытки использования обоих методов иммуноориентированной терапии для снижения числа обострений у пациентов с клещевой БА и модификации ее дальнейшего течения.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми клиническими проявлениями сенсибилизации к клещам домашней пыли в г. Владивостоке являются аллергический ринит и сочетание бронхиальной астмы с аллергическим ринитом Клещевая сенсибилизация при аллергическом рините выявлена у 80%, при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом у 72%, при бронхиальной астме - у 45% пациентов.

2. Акарофауна жилых помещений г. Владивостока в период 1998-2002 г. характеризовалась 100% встречаемостью клещей домашней пыли и была представлена 42 видами из 26 родов, 16 семейств. Средняя численность клещей в домашней пыли жилых помещений составляла 1868±244 экз/г и варьировала в диапазоне от 120 до 7400 экз/г клещей. Клещи сем Руго-£1ур1ис1ае абсолютно доминировали, в совокупности составляя 96% общего количества клещей Наибольшую численность в жилых помещениях имели клещи из ссм. Рутс^1ур1н<1ае: Б. р1егопу55ти5 с максимальной численностью 7200 особей на 1г пыли, П^аппае -до 2000 экз/гр, и клещи Тугор1^и8 р^геБсепиЫае из сем. Асапс1ае - до 2000 экз/гр.

3. Спектр клещевой сенсибилизации пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных пу1ей в г. Владивостоке соответствовал С1рук1уре акарокомплекса в жилых помещениях Ведущее положение в структуре клещевой сенсибилизации по результатам аллергологического обследования занимали аллергены пироглифидных клещей: БегтаЮр11а£о!с1е5 р1его-пуББшиБ (80%) и Вепги-цорЬасснс^ farinae (60 %) Наряду с этим, регулярно выявлялась сенсибилизация к клещам амбарно-зернового комплекса Тугор1^и5 ршгевсепйаае (13%).

4 У пациентов с аллергической бронхиальной астмой с наличием клещевой сенсибилизации выявлен дисбаланс в системе цитокинов с преобладанием цитокинов ТЬ2 типа как на системном уровне, так и на уровне слизистых оболочек дыхательных путей, на что указывают высокие уровни ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОа и дефицит ИНФу в сыворотке крови, а также изменение соотношения оппозиционных пулов цитокинов ИЛ-4/ ИНФу в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха

5. Аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей у пациентов с аллергическим ринитом при клещевой сенсибилизации характеризуется преимущественно повышенным содержанием иммуно-биохимических маркеров воспаления' ^Е, метаболитов оксида азота и аг кислого гликопротеина в жидкости назального лаважа В то же время, у 60 % пациентов с аллергическим ринитом наблюдается повышение этих показателей в конденсате паров выдыхаемого воздуха, что отражает активность воспаления нижних дыхательных путей

6. При аллергической бронхиальной астме, вызванной клещевой сенсибилизацией, наряду с повышением содержания иммунобиохимических маркеров воспаления (1сН, метаболитов оксида азота и о^-кислою гликопротеина в конденсате паров выдыхаемого воздуха) наблюдается повышение этих показателей в жидкости назального лаважа, что отражает активность воспаления верхних дыхательных путей. В свою очередь, сопутствующий аллергический ринит способствует повышению содержания иммунобиохимических маркеров воспаления в КВВ, что может свидетельствовать о большей активности воспаления в нижних дыхательных путях при обострении аллергического ринита.

7. Высокая естественная экспозиция клещей домашней пыли приводит к повышению ИЛ-4, ^Е, метаболитов оксида азота и о^-кислого гликопротеина в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа. При проведении противоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев достигается снижение иммунобиохимических показателей воспаления и частоты определения специфических антител не только к клещевым, но и другим аллергенам.

8. Применение топического лечения лейкинфероном при обострении бронхиальной астмы, вызванной острой вирусной инфекцией дыхательных путей, способствовало более быстрому разрешению вирусной инфекции и обратной динамике обструктивного синдрома на фоне снижения активности воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. При этом значительно снижалось содержание метаболитов оксида азота в конденсате паров выдыхаемого воздуха и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. В результате лечения, содержание ИНФу как в КВВ, так и в сыворотке крови значимо повысилось.

9. Включение рекомбинантного ИЛ-2 - ронколейкина в комплексную терапию клещевой БА в периоде ремиссии, способствовало коррекции иммунных нарушений за счет активации системного синтеза ИЛ-2, ИНФу, снижения секреции ИЛ-8 и увеличения локального уровня ИНФу на фоне снижения активности аллергического воспаления.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ:

1. Повышение общего ^Е, метаболитов оксида азота и о^-кислого гликопро-теина в жидкости назального лаважа характеризует активность воспаления в верхних дыхательных путях. Определение этих показателей может быть использовано для ранней диагностики аллергического ринита, а также контроля эффекгивносш проводимых лечебных и профилакшче-ских мероприяшй У детей оценка эшх иммунобиохимических маркеров воспаления может быть использована для косвенной оценки степени активности воспаления в нижних дыха1ельных путях.

2. Повышение обще! о ^Е, метаболитов оксида азота и а1-кислого гликоиро-теина в конденсате паров выдыхаемого воздуха характеризуют активность воспаления нижних дыхательных путей. Определение этих показателей может использоваться для ранней диа1ностики, контроля эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий при аллергической бронхиальной астме. Метод забора материала для исследования неинвазивен, экономичен, доступен для использования у детей и взрослых в амбулаторных условиях.

3. Высокое содержание ИЛ-4 в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа и изменение соотношения ИЛ-4/ИНФу является иммунологическим маркером аллергического воспаления и является неблагоприятным прогностическим признаком развития и/или прогресси-рования аллергических заболевании дыхательных путей

4. Акарологическос обследование жилых помещений, преимущественно постели больного, морфологическим методом следует включить в комплекс обязательною обследования больного аллергическим заболеванием, так как высокое содержание клещей в домашней пыли может приводить к развитию сенсибилизации к клещам домашней пыли и ухудшению состояния пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей с уже имеющейся сенсибилизацией.

5. Проведение противоклещевых мероприятий в жилых помещениях г. Владивостока для профилактики аллергических заболеваний дыхательных путей (первичной, вторичной и третичной) следует проводить преимущественно в летне-осенний период.

6. Топическое лечение лейкинфероном 10 ООО ЕД, разведенным в 5 мл воды для инъекций, ежедневно в ингаляциях через небулайзер через 10 минут после ингаляции р2-агонистов 1 раз в день в течение 5-7 дней способству-е1 разрешению вирусной инфекции и последующему более быстрому снижению активности аллергического воспаления дыхательных путей и можег быть рекомендовано ири обосфении бронхиальной астмы, вызванном острой вирусной инфекцией дыхательных иу!ей.

7. Применение Ронколейкина по авторской меюдике сочетания подкожного введения ронколейкина (250 ООО ЕД) с ингаляционным введением препарата через небулайзер (250 ООО ЕД сухого вещества, разведенного в 5 мл

физиологического раствора), трехкратно с интервалом 48-72 часа обуславливает нормализацию цитокинового статуса пациентов и способствует быстрому снижению активности аллергического воспаления дыхательных путей и может быть рекомендовано для лечения пациентов в периоде ремиссии аллергической бронхиальной астмы.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Sourovenko T.N., Zheleznova L.V., Pashenko О.Р., Geltser B.I. The contents of al-acid glycoprotein (al-AGP) and metabolites of nitric oxide (NO) in nasal lavage fluid (NLF) of patients with bronchial asthma ( В A) and allergic rhinitis (AR) and house dust mites (HDM) exposure //Europ. Resp. J..

- 2001,- Vol.18. - suppl.33. - P.43s.

2. Sourovenko T.N., Kochetkova Y.A., Geltser B.I. Interleukin-4 (IL-4) and NO metabolites in the exhaled air condensates (EAC) of atopic children as a predictor of BA development // Europ. Resp. J.. - 2001.- Vol.18. - suppl. 33.

- P.38s.

3. Sourovenko T.N., Pashchenko O.P., Kochetkova E.A., Nevzorova V.A. The content of metabolites of nitric oxide (NO) in nasal lavage fluid (NLF) and expired air condensates (EAC) of adolescents with bronchial asthma (BA) and allergic rhinitis (AR) // Europ. Resp. J.- 2001.- Vol.18. - suppl. 33. - P. 39s.

4. Sourovenko T.N., Zheleznova L.V. Association between House dust mites (HDM) level in homes of atopic children and interleukine-4 and IgE in expired air condensate(EAC) // Europ. Resp. J. - 2002. - V.20.- suppl.38.-P.536s.

5. Sourovenko T N., Ovchinnikova O.V., Geltser B.I. Nitric oxide metabolites and total IgE in exhaled air condensate (EAC) of the patients with bronchial asthma (BA) and allergen exposure // Europ. Resp. J. - 2002. - V.20.-suppl.38.- P.604s.

6. Sourovenko T.N., Zheleznova L.V., Nevzorova V.A. Interleukin-4 and IgE level in exhaled air condensate (EAC) of the atopy patients // Europ. Resp. J.

- 2002. - V.20.- suppl.38.- P.509-510s.

7. Sourovenko T.N., Sheludko Y.S., Markelova E. V. Interleukin-2 in blood serum (BS), expired air condensate (EAC) and nasal lavage fluid (NLF) in children with bronchial asthma (BA) // Europ. Resp. J. - 2003. - V.22. -suppl. 45.-P.398-399s.

8. Sourovenko T. N., Zgeleznova L.V., Yashchuk A.S. Natural allergen exposure and nitric oxide (NO) metabolites in exhaled air condensate (EAC) of children with mite bronchial asthma (BA) //Europ. Resp. J. - 2003. - V.22. -suppl.45. - P.131s.

9. SurovenkoT N., GuschinaJ.S., Markelova E.V. The ratio of Interleukine-4 (IL-4) and Interferon-y (IFN-y) in expired air condensate (EAC) of atopic children // Europ. Resp. J. - 2004. - V.24. - suppl. 48. - P.271s.

Ю.Суровенко Т.Н., Железнова Л В. Клещи домашней пыли как фактор экологического благополучия жилья // Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» XI Международный Симпозиум. Тез. докладов - М , 2002.-С.114-118.

11 .Невзорова В Л , Суровенко Т.Н , Коновалова Е Н Апоптоз и воспаление при бронхиальной астме // Терапевтический архив. - 2001. - №12. -С.92-96.

12.Суровенко Т Н., Невзорова В А , Пащенко О.П. Содержание а1- кислого гликопротеина (а1-КГП) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у подростков с бронхиальной астмой // XI национальный Конгресс по болезням органов дыхания - М., 2001.- С.1.

13.Кочеткова ЕА, Петешова Е.В. Суровенко Т.Н, Гельцер Б.И. Функционально-биохимические и психоэмоциональные критерии эффективности альфакальцидола у больных бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2001. - №10.-С 37-41.

14.Кочеткова Е.А., Суровенко Т.Н., Петешова Е.Е., Гельцер Б. Влияние ингаляционных и системных глюкокортикостероидов на плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. -2001. - №10,- С.17-21.

15.Суровенко Т.Н, Шелудько Я С., Боровская Т.Ф., Маркелова Е.В. Ин-терлейкин-2 в сыворотке крови и конденсате влаги выдыхаемого воздуха и эффекторные клетки индуцированной мокроты у детей с клещевой сенсибилизацией // Цитокины и воспаление. - 2002.-Т.1, №2.-С.101-102.

16.Суровенко Т.Н , Железнова Л.В Акарофауна как фактор экологии жилья в г. Владивостоке // Экология человека. - 2002. - №3,- С.12- 15.

17.Суровенко Т.Н , Шелудько Я С., Овчинникова О.В , Маркелова Е.В., Гельцер Б.И. Прогностическое значение исследования ИЛ-4, ИФН-у и 1§Е в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной астме и аллергическом рините у детей // Цитокины и воспаление. - 2002. -№4. -С.38-42.

18.Гущина Я.С , Маркелова Е.В., Суровенко Т Н Динамика уровня "ШР-а у детей с атопической бронхиальной астмой на фоне иммунокоррекции // Медицинская Иммунология. - 2003. - Т.5 , №3-4. - С.450.

19.Суровенко Т Н., Железнова Л.В. Акарофауна жилья и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей //Аллергология. -2003.-№1,- С. 11-14.

20.Суровенко Т Н., Железнова Л В Акарологический мониторинг как составляющая лечебной стратегии при клещевой сенсибилизации // Аллергология. - 2003. - №1. - С.23-30.

21.Суровенко Т.Н., Железнова Л.В. Клещи домашней пыли в жилых помещениях г Владивостока как фактор экологии // Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень. - 2003. - №1 -С 43-46.

22.Суровенко Т Н., Невзорова В А., Овчинникова О.В., Маркелова Е В Системная и локальная секреция интерлейкина - 4 и иммуноглобулина

Е при бронхиальной астме и аллергическом рините // Медицинская Иммунология. - 2002. - Т 4, №4-5. - С.559-564.

23.Суровснко Т.Н., Ящук А В , Янсонс Т.Я, Ежов С.Н. Эффективность кинезо- и гидрокинезотерапии в лечении детей, больных бронхиальной астмой // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2003. - №3. - С.29-32.

24.Суровенко Т.Н., Ящук Л.В , Мирошниченко В.А , Ежов С Н. Качество жизни как критерий эффективности гидрокинезотерапевтических и образовательных программ для подростков с бронхиальной астмой // Педиатрия. - 2003. - №5. - С.24-26.

25.Кочеткова Е А , Волкова М В , Суровенко Т.Н , Гельцер Б И. Цитоки-новый статус больных хронической обструктивной болезнью легких и его связь с функциональным состоянием костной ткани // Терапевтический архив - 2004. - №3. - С.23-26.

26.Просекова Е.В, Гельцер Б И , Маркелова Е.В., Лукьянов П А., Суровенко Т Н., Шестовская Т.Н Динамика ИЛ 1 и ИЛ 6 в оценке активности воспалительного процесса и эффективности терапии при бронхиальной астме у детей // Тихоокеанский медицинский журнал - 1999. -№ 3. - С.25-27.

27.Мирошниченко В А , Суровенко Т.Н., Просекова Е В., Маркелова Е В. Иммунодефицитные состояния у детей - коррекция лейкинфероном // Тихоокеанский медицинский журнал. - 1999. - № 3 - С.73-77.

28.Невзорова В А., Коновалова Е Н , Суровенко Т.Н., Масалов Г И, Май-стровская Ю.В., Матвеева Н.Ю Цитоморфологическое и биохимическое тестирование индуцированной мокроты при некоторых заболеваниях легких // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2000. - № 4 -С.34-36.

29.Суровенко Т Н., Авдеева И А. Оценка эффективности образовательных программ для детей подросткового возраста, страдающих бронхиальной астмой // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001 - № 2.-С.138-141.

30.Суровенко Т.Н., Просекова Е В Распространенность аллергических заболеваний у подростков г Владивостока // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001 - № 2 - С.141-143.

31.Суровенко Т.Н., Железнова Л В. Клещи домашней пыли и их значение в развитии бытовой сенсибилизации// Здоровье Медицинская экология Наука. - 2002. - № 1-2 (5-6).-С.14-19.

32.Кочеткова Е.А , Гельцер Б И , Волкова М В , Суровенко Т Н Цитоки-нопосредованные механизмы остеопенического синдрома при хронической обструктивной болезни легких // Остеопороз и хроническая об-структивная болезнь легких - Владивосток- Дальнаука, 2003 - С 124130.

33.Гущина Я.С., Суровенко Т.Н , Маркелова Е.В., Касснер Л Н Оценка клинической эффективности иммунотерапии ронколейкином у детей с атопической бронхиальной астмой // Здоровье. Медицинская экология

Наука. - 2004. - № 4-5.-С.54.

34.Боровская Т.Ф., Суровенко Т Н., Курпас Э.Х., Мокрецова Е.В. Участие иммунной системы в регуляции процессов клеточного деления и апоп-тоза //Значение иммуноцитов в поддержании гомеостаза слизистых оболочек. / Хабаровск, Хабаровская краевая типография - 2004.-С.43-49.

Список сокращений:

АР - аллергический ринит

ARIA-Allergic rhinitis and its impact on asthma. Executive Summary of the Workshop Report, 2002

ISAAC-The Internationa! Study of Asthma and Allergies in Childhood, 1998.

Europ. Resp. J. -European Respiratory Journal

БА- бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостсроиды

ДП - дыхательные пути

ЖНЛ - жидкость назального лаважа

ИЛ - интерлейкины

ИФН - интерфероны

КВВ - конденсат паров выдыхаемого воздуха

КДП- клещи домашней пыли

ЛФН - лейкинферон

ПВТ - противовоспалительная терапия

РЛ - ронколейкин

ФНО - фактор некроза опухолей

a.i-КГП - aj-кислый гликопротеин *

IgE- иммуноглобулин Е

D. pteronyssinus - Dermatophagoides pteronyssinus

D. farinae - Dermatophagoides farinae ,

T. putrescentiae - Tyrophagus putrescentiae *

экз/гр - экземпляров на грамм пыли

Татьяна Николаевна СУРОВЕНКО

СЕНСИБИЛИЗА1 [ИЯ К КЛЕЩАМ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

Автореферат

Изд лиц ИД № 05497 от 01.08.2001 I. Подписано к печати 17.03 2005 г. Формат 60x90/16 Печать офсетная. Уел п л 2,63 Уч.-изд. л. 2,01 Тираж 100 экз Заказ 60

Отпечатано в типографии ФГУП Издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г Владивосток, ул. Радио, 7

РНБ Русский фонд

2005-4 41854

t t ' ш »

il » »

Ii hrmf

Актуальность:

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, фиксируют рост числа аллергических заболеваний во все странах, но в большей степени в тех из них, для которых характерен так называемый «западный стиль жизни» [3, 12, 19, 31, 53, 93, 211, 226, 227, 308, 378]. К началу 3 тысячелетия аллергические болезни вышли на 4 место по частоте причин хронизации патологии человека [499, 578]. Среди них особое место занимают аллергическая патология дыхательных путей - бронхиальная астма и аллергический ринит, заболеваемость которыми особенно возросла в последние годы [53, 93, 156, 201,227,378, 548,578].

Распространение Б А и аллергии в странах Западной Европы почти в 15 раз превышает уровень развивающихся стран, что многие исследователи связывают с разным уровнем аэрополлютантов и аэроаллергенов, в том числе клещевых, в окружении человека [24, 25,211, 289]. Частота аллергических заболеваний дыхательных путей в г. Владивостоке также высока, особенно у детей [34, 156, 196, 201]. Наиболее часто при аллергических заболеваниях в г. Владивостоке, как и во всем мире, встречается сенсибилизация к клещам домашней пыли [196, 201].

До определенного времени причинно-следственная связь между присутствием в домашней пыли синантропных клещей и аллергическими заболеваниями не была очевидной, но к настоящему времени получены доказательства этиологической роли клещей домашней пыли в развитии аллергического ринита и аллергической бронхиальной астмы, хотя конкретные механизмы неясны [130, 206, 208, 464, 493 и др.]. Предполагается, что структура акароком-плекса региона может оказывать влияние на спектр сенсибилизации проживающего в нем населения и частоту развития аллергических заболеваний дыхательных путей [63, 71]. Поэтому знание особенностей акарокомплекса региона может быть полезным для их первичной и вторичной профилактики.

Действительно, сравнительный анализ результатов исследований, проведенных во многих странах мира, свидетельствует о том, что акарокомплекс домашней пыли имеет региональную специфику, проявляющуюся в таксономическом разнообразии, структуре доминирования, встречаемости, численности клещей и ее сезонной динамике [60, 63, 71, 162,186, 224, 225, 356, 435, 461, 462, 500, 532 и др.]. В Приморском крае акарологические исследования в последние 30 лет не проводились, неизвестна структура акарокомплекса, численность составляющих ее пылевых клещей, сезонная и многолетняя динамика. Следует отметить, что акарофауна домашней пыли в других регионах России изучена фрагментарно, а ее влияние на состояние слизистой оболочки дыхательных путей не изучалось [47, 50, 60, 63, 71, 151, 208].

Не изучены иммунологические механизмы развития сенсибилизации к клещам домашней пыли и аллергического воспаления дыхательных путей. Предполагается, что воздействие клещевых аллергенов включает иммунологические механизмы поляризации иммунного ответа в сторону про-аллергенного ответа по ТЪ2 типу у части людей, что и создает основу для развития аллергического воспаления дыхательных путей [285, 295, 415, 447]. Формирование иммунного ответа по ТЪ2 типу связано с гиперпродукцией некоторых цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13 или, напротив, относительным дефицитом цитокинов ТЪ 1 типа - ИЛ-2, ИФНу и других [230, 238, 240, 279]. Цитокиновая регуляция формирования иммунного ответа непосредственно на слизистых оболочках, в месте первичного контакта с аллергеном и последующего аллергического воспаления только начинает изучаться [239, 262, 271]. Эти исследования затруднены вследствие инвазивности гистологических следований, поэтому поиск среды, отражающей баланс цитокинов в слизистой оболочке дыхательных путей, также является актуальной задачей.

Изучение в последние годы принципов функционирования цитокиновой сети позволило подойти к пониманию конкретных механизмов формирования аллергического воспаления при контакте с клещами домашней пыли. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов, по-видимому, включает конкретные механизмы развития воспаления, в котором участвует множество биологически активных веществ, в том числе оксид азота и белок острой фазы аг кислый гликопротеин [236, 331]. В связи с этим изучение возможности определения этих биохимических маркеров для ранней диагностики и монитори-рования аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей является актуальным и открывает новые перспективы в разработке новых методов лечения и профилактики аллергических заболеваний.

Многие исследователи в последние годы обратили внимание на взаимосуществование и взаимовлияние двух заболеваний дыхательных путей - АР и БА [223, 378, 394, 420, 431, 490], что легло в основу исследования ВОЗ « Аллергический ринит и его влияние на астму», результаты которого опубликованы в 2001 г [223]. Нередко эти 2 заболевания наблюдаются у одного и того же человека. Однако, остается открытым вопрос, у кого из больных аллергическим ринитом может в будущем с большей вероятностью развиться бронхиальная астма. Поэтому изучение особенностей иммунной регуляции аллергического воспаления в верхних и нижних дыхательных путях и поиск иммунологических и биохимических маркеров прогрессирования аллергических заболеваний является актуальной на сегодняшний день проблемой, как для медицинской науки, так и решения конкретных задач при лечении пациентов.

Настоящее исследование — изучение биохимических и иммунологических механизмов аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли и поиск более эффективных подходов к ранней диагностике, профилактике и лечению связанных с ней заболеваний - бронхиальной астмы и аллергического ринита.

Цель работы:

Изучить закономерности и причины развития аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли и на их основе разработать концептуальную основу для ранней неинвазивной диагностики, лечения и профилактики связанных с ней аллергических заболеваний дыхательных путей - аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Задачи:

1. Установить частоту, предрасполагающие факторы развития клещевой сенсибилизации и оценить ее роль в развитии аллергического ринита и аллергической бронхиальной астмы.

2. Определить патогенетические закономерности цитокиновой регуляции аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей при аллергическом рините и бронхиальной астме.

3. Уточнить роль оксида азота и агКГП в развитии аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой и установить возможные взаимосвязи между изменениями в системе цитокинов и биохимическими маркерами воспаления в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа.

4. Изучить региональные особенности таксономической, пространственной и временной структуры акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока и влияние естественной экспозиции клещей домашней пыли на слизистую оболочку дыхательных путей и иммунобиохимические маркеры воспаления в жидкости назального лаважа и кондесате паров выдыхаемого воздуха у пациентов с аллергической бронхиальной астмой.

5. Разработать неинвазивные методы ранней диагностики аллергического воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

6. Оценить эффективность элиминационных противоклещевых мероприятий и топической цитокинотерапии на снижение активности аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей у сенсибилизированных лиц.

Научная новизна:

Впервые выявлены особенности структуры сенсибилизации к клещам домашней пыли у пациентов с аллергической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в г. Владивостоке.

Впервые дана комплексная характеристика акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока. Выявлены как общие, универсальные, так и специфические, региональные особенности формирования акарокомплекса домашней пыли в условиях города. Показано соответствие спектра сенсибилизации пациентов с аллергической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом структуре акарокомплекса их жилых помещений.

Впервые изучена системная цитокиновая регуляция аллергического воспаления дыхательных путей у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой при сенсибилизации к клещам домашней пыли и выявлены особенности цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с астмой в зависимости от ее клинического течения.

Впервые выявлена динамика концентрации ^Е и оппозиционных пулов цитокинов (ИЛ-4 и ИНФу) в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа в зависимости от естественной экспозиции к клещам домашней пыли, что расширяет представления о механизмах развития аллергического воспаления при контакте слизистой оболочки дыхательных путей с причинно значимым аллергеном.

Впервые изучена сопряженность цитокинового статуса, концентрации ^Е и биохимических маркеров воспаления - метаболитов оксида азота и а1-кислого гликопротеина в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха у пациентов с аллергическим ринитом и аллергической бронхиальной астмой, что позволило уточнить их дифференциально-диагностическую и прогностическую значимость.

Использование комплекса клинико-иммунологических и биохимических методов исследования позволило подтвердить эффективность элиминацион-ных противоклещевых мероприятий и топической цитокинотерапии лейкин-фероном и ронколейкином на снижение активности аллергического воспаления дыхательных путей при аллергической бронхиальной астме и предложить оптимальные схемы терапии.

Практическая значимость работы:

На основе определения иммунологических и биохимических маркеров воспаления в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа показано неблагоприятное влияние высокой естественной экспозиции клещей домашней пыли на состояние слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Определен количественный и качественный состав акарофауны жилищ г. Владивостока, сезонная и многолетняя динамика содержания клещей домашней пыли в 3 микробиотопах жилья. Доказано большее влияние акароце-ноза биотопа «постель» на состояние слизистой оболочки дыхательных путей. Показано, что деакарологические мероприятия существенно снижают активность аллергического воспаления и поэтому акарологический мониторинг должен быть обязательным компонентом лечебной стратегии при аллергических заболеваниях дыхательных путей. Комплексное изучение акароценоза домашней пыли позволило внести коррективы в схемы профилактических мероприятий при аллергических заболеваниях дыхательных путей.

Расширены представления о патогенетической роли цитокиновой дисре-гуляции как на системном, так и локальном уровне в развитии аллергического воспаления дыхательных путей при аллергическом рините и бронхиальной астме, обусловленными клещевой сенсибилизацией.

Определены наиболее информативные биохимические и иммунологические маркеры воспаления, которые позволяют мониторировать течение и тяжесть этих заболеваний и эффективность применяемых лечебных и профилактических мероприятий.

Установлены иммуно-биохимические прогностические критерии про-грессирования аллергического ринита и развития бронхиальной астмы при клещевой сенсибилизации.

Ведущая патогенетическая роль цитокиновой дисрегуляции в развитии аллергического воспаления легла в основу разработки методов топической им-муноориентированной терапии препаратами лейкинферона и ронколейкина.

Внедрение результатов в практику.

Данные мониторинга численности пылевых клещей внедрены в практику Владивостокского городского аллергореспираторного Центра с целью оптимизации элиминационных деакарологических мероприятий в жилых помещениях пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, а также здоровых людей из групп риска.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение и учебный процесс методическое пособие: «Клещи домашней пыли и профилактика бытовой аллергизации человека» (Железнова JI.B., Суровенко Т.Н., ,2002) и методические рекомендации «Клинико-иммунологические аспекты применения цитокинового препарата - ронколейкина в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы у часто болеющих детей» (Гущина Я.С., Маркелова Е.В., Суровенко Т.Н., 2004)

Изобретения «Способ определения цитокинов и иммуноглобулина Е в конденсате выдыхаемой влаги» (Патент на изобретение № 2222015 29 мая 2002г. Авторы: Суровенко Т.Н., Маркелова Е.В., Чикаловец И.В., Костюшко A.B., Корявченкова И.В.) и «Способ лечения больных с бронхолегочной патологией» (Патент на изобретение № 2205659 от 10 июня 2003г. Авторы: Маркелова Е.В., Костюшко A.B., Просекова Е.В., Суровенко Т.Н., Корявченкова И.В., Шелудько Я.С., Турмова E.JI.) применяются в работе Владивостокского городского аллергореспираторного Центра и научно-исследовательской работе во Владивостокском государственном медицинском университете.

Методы исследования жидкости назального лаважа, конденсата паров выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроты, акарологическое исследование внедрены в практику работы Владивостокского городского аллергореспираторного Центра (Главный врач - Щеголева Е.Б.).

Апробация работы:

Материалы исследования доложены на национальных и европейских конгрессах по заболеваниям органов дыхания: 10,11,12,13,14 Конгрессах Европейского респираторного общества, 7,8,9,10,11,12,13,14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, 6,7,8,9 Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», 4,5,6 конгрессе РААКИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аллергическое воспаление дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли характеризуется локальным цитокиновым дисбалансом в слизистой оболочке дыхательных путей. Изменения в цитокиновом профиле и содержании ^Е в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемой влаги могут служить иммунологическими маркерами аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей.

2. Исследование биохимических маркеров воспаления (метаболитов оксида азота и а 1-кислого гликопротеина) в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха позволяет оценить активность аллергического воспаления дыхательных путей при сенсибилизации к клещам домашней пыли, его локализацию, эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий в широкой клинической практике.

3. Региональные особенности акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока характеризуются высокой общей численностью клещей, абсолютным доминированием клещей рода Руг^1урЫс1ае, среди которых максимальную численность и встречаемость имеют клещи видов Оегта1орЬа§о1ёеБ ргегопуяБтиз и Бегта1:ор1^о1с1ез Гаппае. Вид Тугор]^из рШтеБсегИлае из сем. Асапёае сравним по численности в ряде жилых помещений г. Владивостока с пироглифидами. Эти 3 вида клещей домашней пыли могут быть основными причинами развития клещевой сенсибилизации.

4. Высокая естественная экспозиция клещей домашней пыли в жилых помещениях приводит к усилению цитокинового дисбаланса и повышению содержания маркеров воспаления в жидкости назального лаважа и конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой с клещевой сенсибилизацией. Поддержание на низком уровне численности клещей в жилье сенсибилизированных лиц, особенно в их постели, снижает активность аллергического воспаления дыхательных путей.

5. Дифференцированное применение топической цитокинотерапии лейкин-фероном и ронколейкином в комплексном лечении пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от типа цитокинового дисбаланса способствует положительной динамике иммунобиохимических маркеров воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и улучшению клинического течения заболевания.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФОРМИРОВАНИИ КЛЕЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Развитие человеческой цивилизации связано с увеличением числа аэро-поллютантов искусственного происхождения (составляющими автомобильного смога, отходов промышленного производства, испарений синтетических строительных материалов и др.) в окружении человека [24, 25, 211, 289]. Строительство домов и квартир с применением энергосберегающих технологий, использование современных искусственных строительных материалов и систем кондиционирования воздуха снижают воздухообмен в жилищах и создают условия для увеличения концентрации внутрижилищных аллергенов: клещей домашней пыли (КДП), плесневых грибов, шерсти домашних животных, синтетических материалов и др. [25, 294, 317, 318, 328, 329, 491]. Изменения окружающей среды, стиля жизни и бытовых привычек жителей развитых стран (современный городской житель до 90% своего времени проводит в закрытых пространствах своих квартир и офисов) приводят к драматичному увеличению времени контакта человека с аэрополлютантами. По мнению многих авторов, этот факт имеет определяющее значение в увеличении частоты аллергических заболеваний дыхательных путей в последние десятилетия [3, 12, 19, 31, 53, 93, 211, 226, 227, 308, 378].

На сегодняшний день существуют убедительные доказательства, что при наличии генетической предрасположенности к развитию ^Е-опосредованных аллергических реакций именно факторы окружающей среды определяют развитие аллергопатологии. Особенно это касается детей в первые годы жизни, что обусловлено особенностями их иммунной регуляции [2,12, 18, 19, 25, 66, 111, 143, 244, 375]. Аллергические заболевания - полигенные с множественными генами, участвующими в их патогенезе [233, 472, 403]. Это подтверждает факт, что ответ по ТЪ2-хелперному типу, который считается биомаркером атопиче-ских заболеваний, регулируется изменением активности широкого ряда цито-кинов и их рецепторов, а также факторов транскрипции. Поэтому у атопиков может быть повреждение любого из генов или сочетания генов, у каждого индивидуально. Генетические исследования позволили выделить несколько генов, включая высоко-афинные IgE рецепторы, ИЛ-4-рецепторы, комплекс гистосов-местимости, В2-адренергические рецепторы, локусы генов ИЛ-4-, ИЛ-5, ИЛ-9 на хромосоме 5 q 31-32 и локус СС - хемокинов на хромосоме 17 q 11.2 b и др. [226, 233,244, 256, 273].

Количество и качество аллергенов, с которыми сталкивается ребенок в первые годы жизни, время и длительность контакта определяют экспрессию этих генов, начало сенсибилизации и развития аллергического заболевания [111, 409, 584]. Возраст до 2 лет называют даже «иммунологическим окном»,когда существует максимальный риск развития сенсибилизации и развития аллергического заболевания [464].

Наиболее неблагоприятен внутриутробный контакт и встреча с высокими концентрациями аллергенов в первые дни жизни. Исследование М.Р. Piccinini с соавт. (1993) показало, что чрезмерная аэроаллергенная нагрузка-на организм женщины после 22 недели беременности вызывает развитие аллерген-специфичного Т-клеточного ответа у ребенка [486]. Последующий контакт ребенка с аллергеном превращает сенсибилизацию в заболевание, причем в пер-, вые месяцы жизни [497, 498, 511]. Увеличенный контакт с аллергенами и другие факторы, влияющие на созревание иммунной системы, могут создавать условия к эволюции иммунного ответа преимущественно по ТЬ2-ответу с последующим развитием бытовой сенсибилизации [450, 464, 546, 564]. Дети с семейной историей атопии имеют больший риск сенсибилизации на низкие концентрации аллергена, чем дети без генетической предрасположенности [464, 525].

Недавние эпидемиологические наблюдения убедительно показали, что факторы окружающей среды имеют даже большее значение для клинических проявлений аллергических заболеваний дыхательных путей, чем генетическая предрасположенность [375, 401, 409, 492, 516, 530, 548].

Аэрополлютанты (диоксид азота, серы, озон, пылевые частицы), концентрация которых особенно высока вблизи дорог в больших городах, повышают риск сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам через прямое повреждающее действие на слизистую дыхательных путей и непрямое действие через механизмы модуляции иммунного ответа [119, 222, 275, 289, 505]. Увеличивающийся риск сенсибилизации к бытовым аллергенам при частом контакте с аэрополлютантами также может быть связан с повышенным проникновением аллергенов через слизистую дыхательных путей, барьерная функция которой нарушается из-за воспалительной реакции на ирританты [275, 289, 362, 494, 538].

Таким образом, увеличивающаяся с каждым годом частота аллергических заболеваний дыхательных путей, главным образом, зависит от окружающей среды и стиля жизни современного человека. Причем, внутрижилищные аллергены имеют особое, если не определяющее значение в увеличении частоты ал-лергозов. Самый распространенный внутрижилищный аллерген, с которым человек сталкивается ежедневно, - клещи домашней пыли [49, 60, 61, 62, 63, 130, 206, 208, 294, 409, 464, 493]. Многочисленные исследования показывают, что сенсибилизация человека к любому виду клещей чаще развивается при двух условиях: способность данного вида к массовому размножению (способность давать вспышки численности) и частый, непосредственный контакт этого вида с человеком [48, 49, 90, 224, 493]. Поэтому так важны исследования, касающиеся структуры, сезонной и многолетней динамики акарокомплекса жилья в различных регионах. По мнению многих исследователей, структура акарокомплекса региона может оказывать существенное влияние на рапространенность и структуру сенсибилизации населения в этом регионе.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частыми клиническими проявлениями сенсибилизации к клещам домашней пыли в г. Владивостоке являются аллергический ринит и сочетание бронхиальной астмы с аллергическим ринитом. Клещевая сенсибилизация при аллергическом рините выявлена у 80%, при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом у 72%, при бронхиальной астме — у 45% пациентов.

2. Акарофауна жилых помещений г. Владивостока в период 1998-2002 г. характеризовалась 100% встречаемостью клещей домашней пыли и была представлена 42 видами из 26 родов, 16 семейств. Средняя численность клещей в домашней пыли жилых помещений составляла 1868±244 экз/г и варьировала в диапазоне от 120 до 7400 экз/г клещей. Клещи сем. Ру1т^1урЫс1ае абсолютно доминировали, в совокупности составляя 96% общего количества клещей. Наибольшую численность в жилых помещениях имели клещи из сем. Руго-glyphidae: Э. р1егопу88тиз с максимальной численностью 7200 особей на 1г пыли, Б.Гаппае -до 2000 экз/гр, и клещи ТугорЬ^ш рЩгезсепйаае из сем. Асапс1ае - до 2000 экз/гр.

3. Спектр клещевой сенсибилизации пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей в г. Владивостоке соответствовал структуре акарокомплек-са в жилых помещениях. Ведущее положение в структуре клещевой сенсибилизации по результатам аллергологического обследования занимали аллергены пироглифидных клещей: Эеппа1:ор1^о1<1ез р1егопуззшиз (80%) и Оегта1;о-phagoides Гаппае (60 %). Наряду с этим, регулярно выявлялась сенсибилизация к клещам амбарно-зернового комплекса ТугорЬ^ш риЦ-еэсепйаае (13%).

4. У пациентов с аллергической бронхиальной астмой с наличием клещевой сенсибилизации выявлен дисбаланс в системе цитокинов с преобладанием цито-кинов ТЬ2 типа как на системном уровне, так и на уровне слизистых оболочек дыхательных путей, на что указывают высокие уровни ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОа и дефицит ИНФу в сыворотке крови, а также изменение соотношения оппозиционных пулов цитокинов ИЛ-4/ ИНФу в лсидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха.

5. Аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей у пациентов с аллергическим ринитом при клещевой сенсибилизации характеризуется преимущественно повышенным содержанием иммунобиохимиче-ских маркеров воспаления: 1§Е, метаболитов оксида азота и аркислого глико-протеина в жидкости назального лаважа. В то же время, у 60 % пациентов с аллергическим ринитом наблюдается повышение этих показателей в конденсате паров выдыхаемого воздуха, что отражает активность воспаления нижних дыхательных путей.

6. При аллергической бронхиальной астме, вызванной клещевой сенсибилизацией, наряду с повышением содержания иммунобиохимических маркеров воспаления (1§Е, метаболитов оксида азота и агкислого гликопротеина в конденсате паров выдыхаемого воздуха) наблюдается повышение этих показателей в жидкости назального лаважа, что отражает активность воспаления верхних дыхательных путей. В свою очередь, сопутствующий аллергический ринит способствует повышению содержания иммунобиохимических маркеров воспаления в КВВ, что может свидетельствовать о большей активности воспаления в нижних дыхательных путях при обострении аллергического ринита.

7. Высокая естественная экспозиция клещей домашней пыли приводит к повышению ИЛ-4, ^Е, метаболитов оксида азота и агкислого гликопротеина в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа. При проведении противоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев достигается снижение иммунобиохимических показателей воспаления и частоты определения специфических антител не только к клещевым, но и другим аллергенам.

8. Применение топического лечения лейкинфероном при обострении бронхиальной астмы, вызванной острой вирусной инфекцией дыхательных путей, способствовало более быстрому разрешению вирусной инфекции и обратной динамике обструктивного синдрома на фоне снижения активности воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. При этом значительно снижалось содержание метаболитов оксида азота в конденсате паров выдыхаемого воздуха и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. В результате лечения, содержание ИНФу как в КВВ, так и в сыворотке крови значимо повысилось.

9. Включение рекомбинантного ИЛ-2 - ронколейкина в комплексную терапию клещевой БА в периоде ремиссии, способствовало коррекции иммунных нарушений за счет активации системного синтеза ИЛ-2, ИНФу, снижения секреции ИЛ-8 и увеличения локального уровня ИНФу на фоне снижения активности аллергического воспаления.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ:

1. Повышение общего ^Е, метаболитов оксида азота и о^-кислого гликопротеи-на в жидкости назального лаважа характеризует активность воспаления в верхних дыхательных путях. Определение этих показателей может быть использовано для ранней диагностики аллергического ринита, а также контроля эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий. У детей оценка этих иммунобиохимических маркеров воспаления может быть использована для косвенной оценки степени активности воспаления в нижних дыхательных путях.

2. Повышение общего ^Е, метаболитов оксида азота и а^кислого гликопротеина в конденсате паров выдыхаемого воздуха характеризуют активность воспаления нижних дыхательных путей. Определение этих показателей может использоваться для ранней диагностики, контроля эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий при аллергической бронхиальной астме. Метод забора материала для исследования неинвазивен, экономичен, доступен для использования у детей и взрослых в амбулаторных условиях.

3. Высокое содержание ИЛ-4 в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа и изменение соотношения ИЛ-4/ИНФу является иммунологическим маркером аллергического воспаления и является неблагоприятным прогностическим признаком развития и/или прогрессирования аллергических заболеваний дыхательных путей.

4. Акарологическое обследование жилых помещений, преимущественно постели больного, морфологическим методом следует включить в комплекс обязательного обследования больного аллергическим заболеванием, так как высокое содержание клещей в домашней пыли может приводить к развитию сенсибилизации к клещам домашней пыли и ухудшению состояния пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей с уже имеющейся сенсибилизацией.

5. Проведение противоклещевых мероприятий в жилых помещениях г. Владивостока для профилактики аллергических заболеваний дыхательных путей (первичной, вторичной и третичной) следует проводить преимущественно в летне-осенний период.

6. Топическое лечение лейкинфероном 10 ООО ЕД, разведенным в 5 мл воды для инъекций, ежедневно в ингаляциях через небулайзер через 10 минут после ингаляции (32-агонистов 1 раз в день в течение 5-7 дней способствует разрешению вирусной инфекции и последующему более быстрому снижению активности аллергического воспаления дыхательных путей и может быть рекомендовано при обострении бронхиальной астмы, вызванном острой вирусной инфекцией дыхательных путей.

7. Применение Ронколейкина по авторской методике сочетания подкожного введения ронколейкина (250 ООО ЕД) с ингаляционным введением препарата через небулайзер (250 ООО ЕД сухого вещества, разведенного в 5 мл физиологического раствора), трехкратно с интервалом 48-72 часа обуславливает нормализацию цитокинового статуса пациентов и способствует быстрому снижению активности аллергического воспаления дыхательных путей и может быть рекомендовано для лечения пациентов в периоде ремиссии аллергической бронхиальной астмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, которое в отсутствие эффективно проводимой терапии приводит к снижению качества жизни пациентов и значительным экономическим затратам семьи и общества [156, 250, 323, 388, 389]. Причиной развития этого заболевания, как указано в докладе Всемирной организации аллергии (World Allergy Organization Guidelines for prevention of allergy and allergic asthma, 2004), примерно у половины взрослых пациентов и у 80% детей с астмой является аллергия [578]. Аллергическая бронхиальная астма у большинства пациентов сочетается с аллергическим ринитом, что отражает заинтересованность в процессе аллергического воспаления разных отделов дыхательных путей [55, 56, 217, 218, 227, 378]. В связи с этим внимание многих исследователей и организаций направлено на разработку профилактических стратегий для предотвращения аллергии и астмы [337, 499, 568, 578]. Одной из наиболее частых причин их развития, особенно в детском возрасте, является сенсибилизация к клещам домашней пыли [379, 457, 479]. Особую роль в развитии клещевой сенсибилизации может иметь качественный и количественный состав акарофауны жилых помещений [60, 62, 244].

Наши исследования показали, что клещевые аллергены во Владивостоке являются ведущими в спектре сенсибилизации при бронхиальной астме и аллергическом рините. Наиболее часто встречается сенсибилизация к D.pteronyssinus - примерно в 80%, чем D. farinae - в 60% случаев. Сенсибилизация к клещам амбарно-зернового комплекса T.putrescentiae определялась у 10 % пациентов. Полученные данные о высокой частоте клещевой сенсибилизации среди пациентов с АР и БА совпадают как с данными, полученными во Владивостоке [172, 194], так и с данными, полученными в других регионах [70, 23]. Наши исследования показали абсолютное преобладание поливалентной сенсибилизации к клещевым аллергенам у обследованных - 55% пациентов. Моновалентная сенсибилизация к клещам D.pteronissinus выявлена у 14% пациентов, к

БТагтае - у 8%, Т.рий-еБсепйае - у 3% . Сочетание клещевой сенсибилизации с сенсибилизацией к аллергенам других групп выявлено у 33 % пациентов. Часть пациентов не имела сенсибилизации к аллергенам, применявшимся нами для скарификационных кожных проб, - 13%, большинство из них - это больные БА старшего возраста.

Абсолютное доминирование клещевой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей в г. Владивостоке может быть обусловлено особенностями акарофауны региона, в связи с чем нами изучена качественная и количественная структура акарокомплекса жилых помещений г. Владивостока.

Впервые проведенное нами акарологическое обследование показало, что структура акарокомплекса домашней пыли имеет как общие черты для всех регионов и стран, так и специфические особенности. Региональные особенности акарокомплекса жилых помещений г. Владивостока отражались в таксономическом составе, количественном соотношении различных таксонов, их встречаемости, численности и ее динамике.

Наши исследования показали, что акарокомплекс жилых помещений в г. Владивостоке характеризовался исключительным видовым разнообразием и включал 46 видов из 26 родов, 16 семейств. В жилье одновременно определялось от 2 до 12 видов клещей, в среднем - 4,4 вида. В каждом жилом помещении г. Владивостока были найдены клещи из сем. Руг^1урЫс1ае, причем в большинстве случаев в одном жилом помещении присутствовало более 1 вида этого семейства. Два вида клещей одновременно обнаружено в 28% квартир, 3 вида - в 23%, 4 вида - в 15%, 5 видов - в 10%. Максимальное количество видов, идентифицированное нами в жилье, - 12. Квартир, где было обнаружено более 10 видов клещей, было 4%.

Клещи сем. Руг^1урЫс1ае идентифицированы нами в 100% обследованных жилых помещений, сем.Асапёае — в 29%, сем. 01усур1^1с1ае -в 41%, сем. СЬеу1е11ёае - в 7 % и клещи когорты ватагта-в 8%. Соотношение же этих видов специфично для г. Владивостока и характеризуется 100 % встречаемостью пироглифид.

Средняя численность клещей в обследованных нами квартирах была очень высокой (1868±244 экз/гр) и варьировала в диапазоне от 120 до 7400. Квартир, в которых было бы обнаружено менее 100 экз/гр пыли, в нашем исследовании не было. Квартир, где количество клещей было менее 500 экз/гр выявлено 56%, от 500 до 1000 - 16%, более 1000 экз/гр - 27%.

Эти результаты сопоставимы с исследованиями, проведенными в разных районах мира с высокой влажностью - Таиланде, Англии, Нидерландах, Гаваях, Индии, Корее, Японии, Австралии, Новой Зеландии, США [321, 442, 455, 512], но значительно отличаются от результатов, полученных в странах Европы [356, 435, 461, 462, 500, 532].

Встречаемость пироглифид в г. Владивостоке также значительно выше, чем в регионах Российской Федерации с континентальным климатом (г.г. Москва, Ростов-на-Дону, Чебоксары, Ижевск, Иркутск), а также, чем в отдельных регионах со сходным климатом [49, 63, 71, 151, 162, 206, 208].

Пироглифидные клещи имели самую высокую численность и удельное обилие абсолютно во всех жилищах г. Владивостока и составили ядро акаро-комплекса домашней пыли. Наиболее часто встречаемый вид пироглифид в г. Владивостоке - Б. р1егопу58ишз (встречаемость 99,5%). Этот вид также имеет самую высокую численность, в среднем 1095,92±67,4 экз/гр. Его удельное обилие составило 67%. Второй часто встречаемый вид - В. Гаппае, который встречался реже предыдущего вида - в 68% и был менее многочисленным (средняя численность -455,5±46,5 экз/гр). Его удельное обилие составило 29%.

Таким образом, в акарокомплексе домашней пыли г. Владивостока В^егопуБзтш как по встречаемости (в 1,5 раза), так и удельному обилию (в 2 раза) преобладает над ВТаппае. Близкое соотношение между двумя этими видами зарегистрировано в городах России - Москве, Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Чебоксарах, Иркутске, а также в Казахстане (г.Семипалатинск), Литве (г.Вильнюс), Германии (г.Гамбург, Бавария), Франции, Пуэрто-Рико [60, 71, 151, 162, 321]. Клещи других видов пироглифид в акарокомплексе жилых помещений г. Владивостока встречались редко, их численность незначительна. Таким образом, среди пироглифид абсолютно преобладают как по встречаемости, так и по численности 2 вида клещей - D. pteronyssinus и D. farinae, в совокупности составляя 96,3% общего количества клещей.

Встречаемость амбарных клещей в г. Владивостоке близка к таковой в гг. Москве и Иркутске, а удельное обилие составляло 2%, что в 10 раз ниже, чем в Москве в 1993-1997гг. и в 1,5 раза ниже, чем в Иркутске в 2000г [63, 71]. Наиболее часто встречающимся видом акарид оказался T.putrescentiae (19%). Его средняя численность 55 экз/гр, но в некоторых квартирах старого жилого фонда он показал численность до 2000 экз/гр. Высокую численность в единичных жилых помещениях показал также вид Acarus siró — до 700 экз/гр. Клещи других семейств и видов встречались с небольшой частотой, их численность была незначительна.

Численность клещей зависела от влажности и ежегодно имела один подъем численности в летне-осеннее время. Большинство исследователей также отмечают единственный пик численности (летне-осенний), как и мы [356, 435, 461, 462, 500, 532]. Два пика численности клещей в жилых помещениях (летне-осенний и зимне-весенний), отмечены в Чувашии, Москве, Иркутске, Ташкенте, Семипалатинске, Японии [148, 60, 71, 129, 458 ].

При многолетнем наблюдении акарокомплекса жилых помещений г. Владивостока оказалось, что встречаемость и численность клещей оставалась постоянно высокой с небольшими сезонными и ежегодными изменениями. Таксономический состав акарокомплекса изменялся незначительно, в основном, соотношение ведущих видов клещей) в домашней пыли сохранялось. Структура доминирования оставалась постоянной.

При-анализе биотопической приуроченности клещей в обследованных жилых помещениях, оказалось, что в биотопе «постель» наблюдается максимальная численность клещей. Акароценоз постели представлен 12 видами из 5 семейств, исключая отряд гамазовых клещей. Среди всех представленных видов абсолютно доминировали пироглифиды. D. pteronissinus как по встречаемости, так и удельному обилию, превосходил в этом биотопе другой широко распространенный вид - D. farinae. Причем, если распространенность 2 этих видов клещей сопоставима (99,5% и 68%, р<0,05), то удельное обилие первого абсолютно преобладает (88% и 6% соответственно, р<0,0001). Присутствие остальных видов пироглифид незначительно, так же как клещей семейств Acaridae, Glycyphagidae и Cheyletidae. Мы считаем, что биотоп «постель» в полной мере отражает видовое разнообразие, структуру доминирования и обилие клещей в жилых помещениях и его исследование должно быть приоритетным для оценки клещевой антигенной нагрузки на сенсибилизированного больного.

Акарокомплекс жилых помещений здоровых людей и больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей не отличался по таксономическому составу и соотношению основных видов. Однако, среднее количество клещей в жилых помещениях первично обратившихся пациентов было более; чем в 2 раза выше соответствующего показателя здоровых, особенно в постели и на полу под постелью. Подобная закономерность отмечена другими авторами: численность клещей в квартирах, где проживают больные с аллергическими заболеваниями по сравнению с квартирами здоровых людей, достоверно выше: в Москве - в 1,5 раза [178], в Санкт-Петербурге - в 6,6 раз [186], в Иркутске - в 2,6 раза [71].

Таким образом, согласно полученным нами результатам, ядро акаро-комплекса составили пироглифиды, доминируют 2 вида D.pteronyssinus и D. farinae. Пироглифиды способны достигать в жилых помещениях большой численности, в наших исследованиях - 7400 экз/гр. Кроме пироглифид, достаточно высокой численности достигал вид Tyrophagus putrescenticiae из сем. Acaridae.

Как известно, иммунный ответ на аллерген зависит от концентрации и длительности контакта с аллергеном, а также от иммунореактивности индивида. Теоретически, эти 3 вида клещей с большей вероятностью могут быть причиной сенсибилизации у проживающих в таких жилых помещениях людей. Действительно, наши исследования показали, что именно эти 3 вида клещей вызывают сенсибилизацию у больных с аллергопатологией дыхательных путей в г. Владивостоке.

Таким образом, структура сенсибилизации также носит региональный характер, отражает особенности структуры акарокомплекса домашней пыли жилых помещений г. Владивостока. Значительное видовое разнообразие, высокая численность и встречаемость клещей домашней пыли свидетельствуют о существовании сильного аллергизирующего фона в жилых помещениях. Это создает общий повышенный уровень бытовой экспозиции клещевых аллергенов, которая отражается на структуре сенсибилизации населения.

Многие исследователи в последние годы обращают внимание на существование зависимости между численностью клещей и развитием, течением аллергических заболеваний [49, 60, 62, 130, 206, 208, 294, 409].

Наиболее частой клинической манифестацией клещевой аллергии дыхательных путей является аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) [10, 18, 20, 63]. В нашем исследовании, клещевая сенсибилизация наиболее часто клинически проявлялась развитием аллергического ринита и сочетанной патологии бронхиальная астма и аллергический ринит.

При анализе связи возникновения сенсибилизации к определенному виду клеща и численности клещей этого вида в постели оказалось, у 95% пациентов сенсибилизация развивалась к тем видам клещей, чье присутствие в постели было более чем 500 экз/гр. Контакт с клещами домашней пыли может влиять также на клиническое течение аллергических заболеваний дыхательных путей у сенсибилизированных лиц [216, 252, 305]. Мы не выявили коррелятивной связи между количеством клещей и шкалой дневных симптомов астмы. При исключении из анализа 3 летних месяцев, когда пациенты часто были вне дома, большее количество времени проводили на свежем воздухе, мы выявили сильную корреляционную связь между количеством клещей и шкалой ночных симптомов бронхиальной астмы (г=0,69). Частота обострений БА также коррелировала с численностью клещей в постели, за исключением летних месяцев (г=0,64).

Анализ естественной эволюции аллергопатологии дыхательных путей показал, что начало аллергопатологии до 5 лет жизни определено у трети пациентов, в первые 20 лет жизни - у половины пациентов. Очевидно, что именно в детском и подростковом возрасте развивается бытовая сенсибилизация, в том числе к клещам домашней пыли, и формируется аллергическая патология дыхательных путей. Анализ предрасполагающих к развитию аллергопатологии факторов показал, что значимы наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, особенно аллергические заболевания матери, ранние гес-тозы беременности, употребление в пищу облигатных аллергенов во время беременности, искусственное вскармливание ребенка, а также наличие коллекторов пыли и животных в доме.

По данным анкетирования родителей детей с сочетанной патологией, у 35% детей АР и БА начались одновременно, у 38%) АР предшествовал развитию БА около 3-4 лет, в 28 % БА развилась раньше, чем аллергический ринит. Взрослые респонденты в более чем половине случаев не смогли ответить на вопрос о начале ринита. Из ответивших на вопрос 38%) отметили, что оба заболевания начались одновременно, 27%>-БА развилась раньше и 35%>-ринит предшествовал астме. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. В детском возрасте, как показали проспективные исследования, АР является рисковым фактором для начала БА и чаще предшествует Б А [490, 516]. В нашем исследовании, как дети, так и взрослые, которые заболели в молодом возрасте, имели сходную эволюцию заболеваний. Те из взрослых, которые заболели после 40 лет, как правило, не имели сопутствующего ринита.

Надо отметить, что бытовая культура населения г. Владивосток и настороженность в отношении развития клещевой сенсибилизации невысока. 80%> семей имели коллекторы пыли в жилых помещениях, у 60%о пациентов с аллергическим ринитом возраст мягкой мебели был более 10 лет. Только развитие симптомов БА побудили пациентов сменить мебель, у 80%> пациентов с БА возраст мягкой мебели был менее 10 лет. Бытовые привычки в семьях больных БА и АР отличались редкими влажными уборками в 60% случаев, обработкой постели и ковров пылесосом 1 или реже в неделю в 73%> случаев. Только 3 семьи

2%) имели пылесосы с Нера или водяным фильтром, 16 семей (12%) - очистители воздуха, 2 семьи имели кондиционеры (1%). Заменили пуховые подушки на синтепоновые 57% пациентов, одеяла - 40% пациентов, 3% отметили использование гипоаллергенного белья для больного ребенка. Так же редко при уборке помещений и стирке белья использовались акарициды - 2%. В связи с высокой численностью клещей в жилых помещениях пациентов нами была разработана схема противоклещевых мероприятий для каждого пациента и проводился акарологический мониторинг жилья при одновременном мониторинге клинических симптомов и активности воспаления дыхательных путей.

Для контроля воспаления мы провели поиск неинвазивных методов ранней диагностики, биохимических и иммунологических маркеров аллергического воспаления дыхательных путей, а также среды, тестирование которой позволило бы наиболее точно прогнозировать развитие и прогрессирование болезни [1, 27, 33, 235, 430, 432, 460]. С этой точки зрения для нас представило интерес исследование конденсата выдыхаемого воздуха и жидкости назального ла-важа, поскольку их качественный состав изменяется однонаправлено с активностью аллергического воспаления в том или ином отделе дыхательных путей, а методы получения неинвазивны, просты и экономичны [33, 328, 503, 510, 572].

Общепризнано, что в развитии БА и АР ведущая роль принадлежит ^Е-опосредованному воспалению [39, 40]. ^Е синтезируется, в основном, плазматическими клетками, локализующимися в слизистых оболочках. Поэтому нами оценена возможность определения общего ^Е в сыворотке крови, жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха в качестве биомаркера аллергического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.

В результате исследования выявлено, что уровень общего ^Е в сыворотке крови был повышен у 62% пациентов с БА и 92% пациентов с АР. Интерес представлял вопрос, как влияет экспозиция причинно значимого аллергена на уровень ^Е в сыворотке крови. При анализе содержания этого иммуноглобулина у детей, спящих в постели с содержанием клещей менее 500 и более 1000 экз/гр, достоверной разницы мы не обнаружили, но наблюдалась тенденция к снижению ^Е при уменьшении текущей экспозиции аллергена. Вероятно, на содержание уровня реагинов в сыворотке крови оказывают влияние и другие факторы. При проведении противоклещевых мероприятий, тем не менее, при контроле через 6 месяцев мы наблюдали снижение этого показателя в сыворотке крови.

Присутствие 1§Е в конденсате паров выдыхаемого воздуха у здоровых определялось в 50% случаев в концентрации до 20 МЕ/мл. У пациентов с БА уровень 1§Е в КВВ был повышен и зависел от степени тяжести заболевания. Секреция 1§Е повышалась в приступном периоде, вне зависимости от причины, вызвавшей обострение. После перенесенной вирусной инфекции показатели 1§Е в КВВ повышались, как и после контакта с причинно значимым аллергеном. При обострении легкой астмы показатели возрастали в 2 раза, по сравнению с периодом ремиссии. При БА средней и тяжелой степени тяжести этот рост концентрации был еще более значимым - в 2,5 и 3 раза. Содержание 1§Е в конденсате паров выдыхаемого воздуха при обострении АР у 1/3 пациентов было таким же, как при обострении БА легкой и средней степени тяжести, у остальных находилась в нормальных пределах. Оказалось, что у тех детей с бронхиальной астмой и ринитом, которые спали на постелях с высоким содержанием клещей - более 1000 экз/гр, содержание 1§Е было в 2 раза выше, чем в сравниваемой группе - менее 500 экз/гр пыли постели. Обнаружена прямая слабая положительная коррелятивная связь количества КДП и уровня ^Е в конденсате выдыхаемого воздуха (К=0,38). При проведении деакарологических мероприятий в этой группе детей содержание ^Е оставалось неизменным в течение 3 месяцев, но при контроле через 6 месяцев зафиксировано его снижение до 36,4±6,3 МЕ/мл (р<0,05). При дальнейшем наблюдении нормализации этого показателя достигнуто не было, что может свидетельствовать о частичном влиянии текущей экспозиции аллергена на секрецию 1§Е в дыхательных путях.

Исследование содержания 1§Е в жидкости назального лаважа показало, что максимальный уровень наблюдается при персистирующем АР, составляя в среднем 418,4±12,6 МЕ/мл. В период обострения АР показатели были достоверно выше, чем в период ремиссии - 436,2±22,3 и 336,13,6 МЕ/мл соответственно, р<0,05). Аналогичная направленность вектора ^Е в жидкости назального лаважа отмечена и у 68% пациентов с обострением БА: в этой группе среднее значение ^Е составило 215,4±18,3 МЕ/мл, что достоверно отличалось от показателей при АР (р<0,001). При исследовании зависимости содержания в ЖНЛ от бытовой экспозиции клещей оказалось, что в группе детей с высоким содержанием клещей в постели, при АР и его сочетании с БА в 2 раза повышалось содержание этого иммуноглобулина в ЖНЛ. При смене постели или проведенной противоклещевой обработке наблюдалась положительная динамика при контроле через 6 месяцев.

Таким образом, об уровне секреции 1§Е в верхних и нижних дыхательных путях можно косвенно судить по его концентрации в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха. Повышение содержания анализируемого иммуноглобулина в жидкости назального лаважа преимущественно определяется при АР, в конденсате паров выдыхаемого воздуха — при БА.

В работах последних лет особое значение придается изучению конкретных иммунных механизмов развития аллергического воспаления слизистой-оболочки дыхательных путей при контакте с клещами домашней пыли [366, 399, 570]. В первую очередь, это касается механизмов развития сенсибилизации, в том числе к клещевым аллергенам. Оказалось, что особенности иммунного ответа каждого пациента на аллергены КДП и возможность прогрессиро-вания заболевания сугубо индивидуальны, зависят от генетических особенностей индивидуума и функционирования основных эффекторных клеток аллергического воспаления, в частности баланса про- и противоспалительных цито-кинов в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей [447, 561, 573, 582]. Локальная секреция цитокинов также определяет гиперреактивность бронхов на бронхоконтрикторные стимулы [220]. Поэтому нам представилось интересным изучить возможность определения цитокинов в сыворотке крови, конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в качестве иммунных маркеров аллергического воспаления.

Проведенные исследования функционирования цитокиновой регуляции системного и локального иммунитета при БА выявили значимые нарушения, выражающиеся в активации секреции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНОа, хемокина ИЛ-8, повышении уровня ИЛ-4 в сыворотке крови и на слизистых оболочках при угнетении выработки ИНФу и ИЛ-2. По полученным нами данным, уровень ИФНу у пациентов с аллергической БА и аллергическим ринитом достоверно ниже контрольных величин как в сыворотке крови, так и в КВВ и ЖНЛ. Соотношение этих оппозиционных пулов изменено при изучаемой аллергопатологии дыхательных путей, особенно при аллергическом рините. Вероятно, этот иммунологический механизм важен для инициации ^Е- опосредованного аллергического воспаления.

Мы выявили особенности цитокинового статуса при клещевой сенсибилизации у пациентов с бронхиальной астмой и ринитом, проявляющиеся в более выраженном повышении концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФИОа и значительном снижении ИНФу и ИЛ-2 в сыворотке крови. На повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови указывали и другие авторы [8, 11]. Эти изменения могут быть связаны с перси-стенцией воспаления слизистой дыхательных путей, в том числе вследствие неэффективной элиминации причинно значимых аллергенов КДП. В свою очередь, описан факт стимуляции секреции ИЛ-4 под воздействием ИЛ-6 и нукле-арного фактора карра-(3 [293]. Действительно, одновременно мы наблюдали более высокий уровень ИЛ-4 и ^Е в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа. Более высокая степень изменения показателей в ЖНЛ при клещевой сенсибилизации в ранние сроки заболевания является косвенным доказательством первичной инициации ^Е-опосредованного воспаления в назальной слизистой и дальнейшего его распространения в нижние дыхательные пути. При анализе зависимости выбранных маркеров от содержания клещей домашней пыли в постели детей, у кого в постели менее 500 клещей на 1 пыли и более 1000 выявлены значимые различия в содержании ИЛ-4 в КВВ и ЖНЛ.

Максимальными показатели ИЛ-4 были у детей при числе клещей более 1 ООО в 1 гр пыли.

Согласно полученным нами данным, как при АР, так и при БА отмечается общая закономерность в динамике ИЛ-4, ИФН-у и ^Е в конденсате паров выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа. Нами в настоящем исследовании у больных БА зафиксирована выраженная активация местной продукции ИЛ-4 клетками слизистой оболочки бронхов, о чем свидетельствует исследование конденсата паров выдыхаемого воздуха. При персистирущем АР у значительного количества пациентов (63%) наблюдается также гиперсекреция ИЛ-4 в нижних дыхательных путях, что свидетельствует о распространении аллергического воспаления и заинтересованности слизистой нижних дыхательных путей при АР. На подобный факт обратили внимание СИаклг I., с соавт. (2000), которые наблюдали последующее снижение секреции цитокинов в нижних дыхательных путях у пациентов с АР при элиминации аллергена [271]. В то же время у больных БА мы наблюдали гиперсекрецию ИЛ-4 в верхних дыхательных путях, о чем свидетельствует повышение его концентрации в жидкости назального лаважа.

Нами отмечена положительная зависимость между содержанием ИЛ-4 и 1§Е в жидкости назального лаважа (Я=0,56; р<0,05) и конденсате выдыхаемого воздуха (11=0,69; р<0,001) в период обострения Б А. Однако, в фазу ремиссии в жидкости назального лаважа и конденсате паров выдыхаемого воздуха корреляции между содержанием ИЛ-4 и ^Е не выявлено. В сыворотке крови ни в периоде обострения, ни в периоде ремиссии уровень 1§Е не зависел от изменений содержания ИЛ-4.

Таким образом, результаты проведенного исследования отражают общность иммунных механизмов при аллергическом воспалении слизистой дыхательных путей при АР и БА при сенсибилизации к клещам домашней пыли и определяют необходимость исследования локальной секреции цитокинов и 1^Е для уточнения локализации аллергического воспаления в дыхательных путях, его активности и оценки эффективности терапии.

Современная концепция аллергического воспаления включает целый ряд механизмов, в реализации которых участвуют ^Е, ряд про- и противовоспалительных цитокинов, острофазовых белков, оксид азота и ряд других биологически активных молекул [366, 399]. Некоторые из них могут служить в качестве биомаркеров для ранней диагностики воспаления, в том числе при контакте с клещами домашней пыли [235,236, 328].

Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение роли в развитии астмы межклеточного мессенджера — оксида азота [20, 27, 88, 109, 213]. Повышение КЮ-продуцирующей функции легких при Б А обусловлено активацией индуцибельной изоформы N0 — синтазы в результате транскрипции ядерного фактора 1сарра-р под действием эндотоксинов и провос-палительных цитокинов [579]. Повышение его при астме, вероятно, имеет защитный характер. Однако его прогрессирующее накопление может усугублять воспаление посредством как прямого повреждения эпителия бронхов [380], так и развития иммунорегуляторного дисбаланса: за счет подавления продукции ТЫ типа гамма-интерферона и увеличения количества ТЬ2 типа и цитокинов, таких как ИЛ-4, ИЛ-10 [240, 279, 366]. Таким образом, нитроксидные радикалы вносят свой вклад в негативную регуляцию ТЫ ответа. Показано также прямое стимулирующее влияние N0 на антигенспецифический 1§Е-ответ [468].

Наши исследования содержания метаболитов оксида азота - нитрит и нитрат-ионов в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) показали его повышение у пациентов с БА, особенно при обострении болезни. В результате наших исследований, установлено, что уровень метаболитов N0 в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с БА составляет в среднем 7,73+0,40 мМ/л, что достоверно превышает эти показатели у практически здоровых людей. (2,21+0,62 мМ/л, р<0,001). Причем, в период обострения заболевания показатели были многократно выше, чем в период ремиссии (9,89+2,43 и 3,6±0,6 мМ/л соответственно, р<0,05). В то же время, у большинства пациентов с аллергическим ринитом мы также зафиксировали высокие показатели нитрит и нитрат-ионов в КВВ 5,63+1,2 мМ/л, что может быть признаком заинтересованности в патологическом процессе и слизистой оболочки нижних дыхательных путей при АР. Повышение активных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с астмой наблюдали ранее Б. И. Гельцер с соавт. [33], Е.В. Просекова [156], Ю.В. Майстровская [108], Я.С. Гущина [41], Р. Barnes [237] и другие исследователи. На взаимосвязь воспаления в нижних и верхних дыхательных путях и обнаружение биомаркеров воспаления в выдыхаемом воздухе при рините обратили внимание M.J. Alvarez с соавт. (2000) [217, 218], С. Е. Lopuhaä с соавт. (2003) [427]. Работ по оценке значимости определения метаболитов оксида азота в КВВ при АР в доступной литературе мы не встретили. По нашим наблюдениям, сопутствующий АР способствовал повышению метаболитов NO в КВВ у пациентов с астмой, больше у детей, что может свидетельствовать о большей активности воспаления в нижних дыхательных путях при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом. Действительно, наши наблюдения, а также исследования D.M. Huse с соавт. (1996) [377] свидетельствуют об ухудшении течения астмы при обострении АР.

Уровень метаболитов NO при обострении астмы зависел от природы фактора, вызвавшего обострение. Нами отмечено большее повышение уровня нитрит и нитрат-ионов при обострении БА на фоне вирусной инфекции по сравнению с провокацией клещевыми аллергенами. Такое выраженное повышение уровня NO при вирусной инфекции направлено на подавление репликации вируса [58]. В то же время у пациентов с Б А наблюдается повреждение целостности эпителиальной выстилки, которое может еще более усугубляться под влиянием высокой концентрации NO [27, 109, 213, 237].

В последние годы внимание исследователей привлекает возможность мониторирования степени воспаления дыхательных путей при помощи определения метаболитов оксида азота в конденсате паров выдыхаемого воздуха [41, 156]. Высокая чувствительность показателей уровня метаболитов NO в КВВ, отражающая степень воспалительного процесса в дыхательных путях, выявленная нами, позволила в дальнейшем использовать динамику данного показателя для оценки действия бытовой экспозиции клещей домашней пыли на состояние слизистой дыхательных путей, а также оценки эффективности различных программ лечения и реабилитации пациентов с БА и АР.

Ранее мы провели корреляционный анализ зависимости уровня метаболитов оксида азота в КВВ от количества клещей в постели пациентов, как показателя интенсивности бытовой экспозиции причинно-значимого аллергена. В общей группе пациентов с БА такой зависимости мы не обнаружили (11=0,29). Однако при анализе такой зависимости в постприступном периоде БА легкой и средней степени тяжести найдена прямая корреляционная зависимость различной степени выраженности (БА легкой степени тяжести - 0,68, БА средней тяжести - 0,57). У здоровых людей корреляционной зависимости не найдено.

При анализе содержания активных метаболитов N0 в КВВ пациентов с разным количеством клещей в постели - менее 500, от 500 до 1000 и более 1000 экз/гр зафиксированы максимальные показатели у пациентов с БА, спящих на постелях с высоким количеством клещей (2,89+0,6 мМ/л, 4,75±0,43 мМ/л и 7,34±0,54 мМ/л соответственно, р<0,05). Причем, у 34% здоровых людей, спящих в постелях с высоким количеством клещей (более 1000 экз/гр) мы также зафиксировали повышение нитрит и нитрат ионов в КВВ более, чем 2,5 мМ/л.

Таким образом, содержание активных метаболитов N0 в КВВ отражает степень воздействия причинно значимого аллергена на дыхательные пути и может быть использовано в качестве критерия для оценки эффективности проведения элиминационных противоклещевых мероприятий.

При проведении противоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев оказалось, что снижение экспозиции причинно значимого аллергена достоверно снижает концентрацию активных метаболитов N0 в КВВ, особенно эффективно на фоне проведения базисной терапии. При сочетании элиминационных мероприятий с базисной терапией нормализация показателя достигнута у 87,3±4,7% пациентов как с БА без ринита, так и БА+АР. При несоблюдении пациентом рекомендаций по проведению базисной терапии на фоне проведения элиминационных мероприятий наблюдалась тенденция к снижению показателей, но при этом полную нормализацию показателя мы наблюдали у 31,5±6,7% детей с БА. Так, при отсутствии базисной терапии показатель метаболитов N0 в КВВ на фоне деакарологичеких мероприятий при БА+АР составил 5,98±0,64 мМ/л против 7,31±1,2 мМУл до их проведения, р>0,05), при БА - 3,65±1,12 мМ/л и 8,44±0,97 мМ/л, р<0,05. Таким образом, деакарологические мероприятия при БА без ринита снижают содержание метаболитов N0 в КВВ более эффективно, чем при БА+АР. Ранее вХ. Рхасепйт с соавт. (1999,2001) описана нормализация содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе при элиминации клещевых аллергенов в окружении детей с астмой и значимое их повышение при возвращении детей в прежние жилые помещения с высокой численностью клещей [482, 485]. Причем, возобновление симптомов астмы проходило параллельно нарастанию оксида азота в выдыхаемом воздухе, назначение иГКС предупреждало их появление [483].

Высокая чувствительность показателей уровня метаболитов N0 в КВВ, отражающая степень воспалительного процесса в дыхательных путях, позволила в дальнейшем использовать динамику данного показателя для оценки действия различной экспозиции клещевых аллергенов на состояние слизистой дыхательных путей, а также оценки эффективности различных программ лечения и реабилитации пациентов с Б А и АР.

Возможность использования определения оксида азота в выдыхаемом воздухе и метаболитов оксида азота в КВВ для оценки влияния различной экспозиции клещевых аллергенов, а также раздражающих бронхи других веществ активно обсуждается в последние годы [430, 460]. Мы провели корреляционный анализ зависимости уровня метаболитов оксида азота в КВВ от количества клещей в постели пациентов, как показателя интенсивности бытовой экспозиции причинно значимого аллергена. В общей группе пациентов с БА такой зависимости мы не обнаружили (11=0,29). Однако при анализе такой зависимости в постприступном периоде БА легкой и средней степени тяжести найдена прямая корреляционная зависимость различной степени выраженности (БА легкой степени тяжести - 0,68, БА средней тяжести - 0,57). У здоровых людей корреляционной зависимости не найдено.

При анализе содержания активных метаболитов N0 в КВВ пациентов с разным количеством клещей в постели - менее 500, от 500 до 1000 и более 1000 экз/гр зафиксированы максимальные показатели у пациентов с БА, спящих на постелях с высоким количеством клещей (2,89±0,6 мМ/л, 4,75±0,43 мМ/л и 7,34+0,54 мМ/л соответственно, р<0,05). Причем, у 34% здоровых людей, спящих в постелях с высоким количеством клещей (более 1000 экз/гр) мы также зафиксировали повышение нитрит и нитрат ионов в КВВ более, чем 2,5 мМ/л.

Таким образом, содержание активных метаболитов N0 в КВВ отражает степень воздействия причинно значимого аллергена на дыхательные пути и может быть использовано в качестве критерия для оценки эффективности проведения элиминационных противоклещевых мероприятий.

При проведении противоклещевых мероприятий в течение 6 месяцев оказалось, что снижение экспозиции причинно значимого аллергена достоверно снижает концентрацию активных метаболитов N0 в КВВ, особенно эффективно на фоне проведения базисной терапии. При сочетании элиминационных мероприятий с базисной терапией нормализация показателя достигнута у 88% пациентов как с БА без ринита, так и с сопутствующим ринитом. При несоблюдении пациентом рекомендаций по проведению базисной терапии на фоне проведения элиминационных мероприятий наблюдалась тенденция к снижению показателей, но при этом полную нормализацию показателя мы наблюдали у 32% детей с легкой БА.

Многие исследователи в последние годы использовали определение метаболитов оксида азота в ЖНЛ для определения степени аллергического воспаления при аллергическом рините, а также для оценки реакции слизистой носа на аэрополлютанты и аллергены в эпидемиологических исследованиях [304, 328, 366, 466, 510). В нескольких работах показана корреляция между содержанием нитратов в жидкости назального лаважа и шкалой симптомов АР [471, 510].

Наши исследования показали, что у здоровых людей показатели метаболитов N0 в ЖНЛ достоверно не отличались от показателей в КВВ. У пациентов с БА в период ремиссии они не отличались от контроля, но при обострении БА в 4 раза их превышали. Средний показатель по группе БА составил 5,75+0,9 мМ/л, что выше уровня здоровых, но значительно меньше, чем в среднем в группе пациентов с АР (9,22±0,8 мМ/л, р<0,001). Причем, при ремиссии АР показатели продолжали оставаться высокими, хотя по сравнению с периодом обострения были ниже в 2 раза (5,65±2,14 мМ/л и 12,79±1,79 мМ/л соответственно, р<0,001). Мы отметили, что высокие показатели метаболитов N0 в ЖНЛ наблюдаются в-дебюте заболевания БА, преимущественно у детей и подростков. Возможно, это связано с высокой частотой и большей тяжестью сопутствующего персистирующего ринита у детей. Причем, при сочетании БА с АР у детей показатели метаболитов N0 в ЖНЛ возрастают соответственно степени тяжести БА. При проведении корреляционного анализа содержания нитрит-нитрат ионов в КВВ и ЖНЛ, оказалось, что при БА без сопутствующего ринита корреляционной зависимости нет (1^=0,21). В то же время у детей при аллергической астме с сопутствующим ринитом выявлена сильная корреляционная связь (11=0,76, р<0,05). Таким образом, определение уровня метаболитов N0 в ЖНЛ детей при аллергической астме может служить, дополнительным диагностическим критерием степени^ выраженности воспаления не только в верхних, но и нижних дыхательных путях.

При анализе корреляционной зависимости, содержания метаболитов N0 и определенных нами цитокинов выявлена сильная прямая связь между уровнем сывороточного ИЛ-1(3 и N0 в КВВ ( Я=н-0,71, р<0,001) и в ЖНЛ (11=0,58, р<0,05). Таким образом, выявленная связь между содержанием активных метаболитов N0 в КВВ и ЖНЛ и уровнем одного из основных провоспалительных цитокинов в крови свидетельствует в пользу единых патогенетических механизмах воспаления в разных отделах дыхательных путей. Выявленная зависимость содержания активных метаболитов N0 в КВВ и ЖНЛ у детей, отражающая взаимосвязь активности воспаления в верхних и нижних дыхательных путях, позволила нам использовать мониторинг этого показателя в ЖНЛ для оценки влияния КДП на слизистую дыхательных путей и эффективности проводимых противоклещевых мероприятий.

При оценке уровня метаболитов оксида азота у пациентов с БА в зависимости от экспозиции причинно значимого аллергена, маркером которого служило количество клещей в постели больных, оказалось, что показатели у пациентов с высокой экспозицией причинно значимого аллергена в 1,5 раза превосходили показатели пациентов с низкой. Причем показатели в ЖНЛ во всех 3 группах были достоверно выше, чем показатели в КВВ, что может свидетельствовать о более выраженной реакции со стороны слизистой оболочки носа на повышение экспозиции причинно значимого аллергена.

При проведении противоклещевых мероприятий на фоне базисной терапии в жилых помещениях пациентов с аллергической бронхиальной астмой с положительными СКП на клещевые аллергены содержание активных метаболитов N0 приблизилось к показателям здоровых (10,88±1,2 мМ/л и 2,67+1,01 мМ/л соответственно, р<0,001) , но при отсутствии базисной терапии элиминация аллергена хотя и достоверно снизила показатели, но они в 2-4 раза превышали уровень здоровых. Возможно, это свидетельствует о продолжающемся активном аллергическом воспалении назальной слизистой при неэффективной элиминации причинно значимого аллергена.

Таким образом, исследование содержания метаболитов оксида азота в КВВ и ЖНЛ может быть положено в основу биохимического мониторинга воспалительного процесса при БА и АР при контакте с клещами домашней пыли и оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий.

Секреция эффекторными клетками аллергического воспаления ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа приводит к активации синтеза реактанта острой фазы арКГП. Его роль в развитии и разрешении аллергического воспаления при БА и АР до конца не ясна. Нами выявлено наличие арКТП в КВВ и ЖНЛ как у здоровых, так и пациентов с БА и АР. Уровень с^-КГП в КВВ при БА в период обострения был в 2 раза выше, чем при ремиссии, и значительно превысил его показатели у здоровых. У пациентов с положительными СКП на клещевые аллергены этот показатель был в 1,5 выше, чем у пациентов с отрицательными пробами. Уровень этого белка повышался с увеличением степени тяжести заболевания, особенно в период обострения. В период ремиссии БА независимо от степени тяжести показатели (Х1-КГП были достоверно ниже, чем в период обострения, но полной нормализации показателей не происходило при любой степени тяжести БА. У пациентов с АР мы также зафиксировали повышение содержания с^-КГП в КВВ, причем примерно в той же степени, что при БА легкой степени тяжести.

При анализе его содержания в КВВ в зависимости от силы и длительности экспозиции причинно значимого аллергена, маркером которого мы выбрали количество клещей в постели, оказалось, что его уровень в КВВ растет при увеличении количества клещей до 1000 экз/гр, при большем скоплении клещей в постели дальнейшего роста сн-КГП в КВВ мы не зафиксировали. При проведении деакарологических мероприятий мы получили достоверное снижение ой-КГП в КВВ у пациентов с аллергической БА с положительными СКП на клещевые аллергены только на фоне проведения противовоспалительной терапии, без проведения базисной терапии показатели оставались в 3-4 раза выше нормы.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно утверждать, что содержание с^-КГП в КВВ при клещевой БА достоверно возрастает при увеличении бытовой экспозиции клещей домашней пыли, однако ограничивается функциональными возможностями секретирующих сц-КГП клеток.

Исследуя (Х1-КГП в ЖНЛ, мы обратили внимание на тот факт, что показатели (Х1-КГП в ЖНЛ здоровых людей практически в 20 раз превышали содержание этого протеина в КВВ. Полагаем, что такое различие показателей на разных уровнях бронхолегочной системы, является свидетельством активации неспецифических механизмов защиты организма в тех участках, которые выполняют непосредственно «барьерную» функцию при контакте с внешней средой. В то же время, различия можно связать с особенностями материала исследования, так как в парах выдыхаемой влаги вероятность определения таких больших белковых молекул, каким является сц-КГП, намного ниже, чем в бронхиальном и/или назальном секрете и ЖНЛ.

При БА в периоде обострения содержание сц-КГП в ЖНЛ более, чем в 2 раза превышает нормальные показатели, в периоде ремиссии показатели (Х)-КГП в ЖНЛ примерно на 20-30% выше показателей здоровых лиц. Максимальные показатели сц-КГП в ЖНЛ зафиксированы нами при персистирующем АР. Так как при АР мы наблюдали максимальное содержание этого белка в ЖНЛ, то мы проанализировали, как сопутствующий АР влияет на показатели а] -КГП в ЖНЛ при астме. Оказалось, что сопутствующий АР способствует повышению содержания ai-КГП в ЖНЛ при бронхиальной астме. Известно, что глю-кокортикостероиды наряду с провоспалительными медиаторами повышают транскрипцию генов, кодирующих о^-КГП [410]. Отсутствие повышения уровня ai-КГП в ЖНЛ при обострении тяжелой астмы позволяет предположить возможность утяжеления течения астмы при снижении протективных свойств назального и бронхиального секретов вследствие истощения функциональных резервов клеток, синтезирующих aj-КГП. Это подтверждается данными Ю.В. Майстровской (2000) и W. Van Dijk с соавт. (1998) об изменении соотношения гликозилированных форм а]-КГП в КВВ при тяжелой астме [108, 552] и данными М.М. Van Den Heuvel с соавт. (2000) об изменении его микрогетерогенности [550]. Процесс изменения степени ветвления молекулы ои-КГП находится под контролем провоспалительного цитокина ИЛ-1 [254]. Вследствие изменения пространственной структуры молекулы при утяжелении астмы происходит изменение взаимодействия щ-КГП с нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами и другими эффекторными клетками воспаления [254, 496, 558]. Возможна генетическая детерминация ограничения синтеза а]-КГП и вследствие этого несостоятельность механизмов ограничения повреждения [421, 533, 574].

Мы предположили возможность реагирования слизистой носа на постоянное присутствие причинно значимого аллергена в окружении больного не только большей выработкой назального секрета, но и повышением содержания в этом секрете оц-КГП. Действительно, при повышении бытовой экспозиции клещей домашней пыли более 1000 экз/гр в пыли постели содержание этого белка в ЖНЛ было в 1,5 раза выше, чем при количестве клещей в постели менее 500 экз/гр. У детей до 10 лет при обилии клещей в постели более 1000 экз/гр показатели он-КГП находились в пределах 200-300 нг/мл. При проведении деакарологических мероприятий наблюдалось достоверное снижение ai—КГП в ЖНЛ у пациентов с ринитом и аллергической БА с наличием положительных СКП на клещевые аллергены. При одновременно проводимой базисной терапии эти показатели сближались с показателями у здоровых.

Таким образом, повышение бытовой экспозиции клещей домашней пыли вызывает повышение секреции с^-КГП назальной слизистой. Возможно, это защитный механизм для регулирования вязкости назальной слизи и более эффективного выведения раздражающих веществ из верхних дыхательных путей. Наша точка зрения косвенно подтверждается данными A.Yuta с соавт. (1997) о наличии гипер'секреции мукогликопротеинов при аллергическом рините [583]. Мы предполагаем наличие механизмов активной секреции aj-КГП в секреты дыхательных путей как защитной реакции организма на поступающие ингаляционным путем аллергены, в том числе клещевые. Возможно, что этот процесс обеспечивается цитокиновой регуляцией секреции сц-КГП, так как известно что ИЛ-4 способен активировать кодирующие его гены [290], а провоспалительные ци-токины увеличивают его секрецию и изменяют микрогетерогенность [410, 536, 552]. В свою очередь, ИЛ-6 и ФНОа влияют на повышение секреции ИЛ-4 и ИЛ-10 и таким образом способствуют еще большему синтезу ai—КГП [291, 293].

Превалирование изменений в ЖНЛ в ранние сроки формирования заболевания преимущественно у детей позволяют высказать предположение о про-тективной роли активной секреции ai-КГП в назальный секрет для ограничения не только активности, но и локализации воспаления. Несостоятельность этих механизмов может быть одним из факторов, способствующих развитию клинических проявлений БА.

Из вышеизложенного следует, что содержание ai—КГП в КВВ и ЖНЛ характеризует локализацию и активность воспаления и может быть использовано для мониторинга течения аллергической астмы и ринита, а также оценки влияния клещей домашней пыли на состояние слизистой оболочки дыхательных путей.

Известно, что наиболее частым триггером БА является вирусная инфекция дыхательных путей, и атопики чаще болеют ОРВИ [23, 161, 172]. В наблюдении G. Ciprandi с соавт., (1999) в результате длительного лечения терфенади-ном детей с сенсибилизацией к КДП удалось на 50% снизить заболеваемость ОРВИ при снижении активности назального воспаления [280]. При 6-месячном лечении цетиризином детей с клещевым ринитом и астмой наблюдалось значительное снижение числа обострений и потребности в медикаментах [281].

Поэтому целью иммунотерапии при БА, по мнению многих авторов, является профилактика вирусных инфекций дыхательных путей как важнейших триггеров обострения БА [41, 156]. В последние годы в иммунотропной терапии БА для уменьшения частоты и тяжести обострений БА, снижения вероятности формирования вирусно-бактериальных ассоциаций развивается новое направление иммунокоррекции - цитокинотерапия [85, 86, 89, 175]. Целью терапии могут быть отдельные цитокины, IgE и/или секретирующие их клетки [65, 79, 89, 115, 116, 121].

Проведенные нами исследования цитокиновой регуляции иммунного ответа при БА с наличием сенсибилизации к клещам домашней пыли выявили значимые нарушения, выражающиеся в активации выработки ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, повышении секреции IgE, ИЛ-4 при одновременном угнетении секреции ИНФу и ИЛ-2. Эти изменения связаны с персистенцией воспаления слизистой оболочки дыхательных путей, в том числе вследствие неэффективной элиминации причинно значимых аллергенов КДП. Проведенные нами исследования локальной секреции IgE, ИЛ-4 и ИНФу путем определения их концентрации в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа позволили показать изменение соотношения ИЛ-4/ИНФу в этих средах при бронхиальной астме и аллергическом рините и его влияние на развитие локального IgE-ответа. При исследовании локального цитокинового профиля - соотношения основных цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа, мы обнаружили признаки иммунной зального лаважа, мы обнаружили признаки иммунной девиации по ТЬ2-типу на уровне слизистых оболочек дыхательных путей.

По мнению некоторых авторов, препараты цитокинов лейкинферон и ронколейкин способствуют переключению иммунных реакций с ТЬ2-типа (преобладающего при Б А) на ТЫ-тип иммунного ответа [6, 41, 85, 99, 156].

В связи с вышеизложенным, мы посчитали целесообразным использовать в комплексной терапии клещевой бронхиальной астмы цитокиновый препарат ИЛ-2 — Ронколейкин (РЛ) и природную смесь цитокинов - Лейкинферон (ЛФН) в авторской методике с преимущественно локальным их воздействием на слизистую дыхательных путей. Для локального воздействия использовали методику ингаляций лечебной дозы через небулайзер. Отбор пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Показания к клиническому применению того или иного цитокинового препарата были различны и обусловлены как клиническим течением заболевания, так и иммунологическими параметрами, зафиксированными при первичном исследовании пациентов. Определение локальной секреции ИНФ-у и соотношения ИЛ-4/ИНФ-у, а также уровня ИЛ-2, ИЛ-4 и ИНФ-у в сыворотке крови мы избрали в качестве основного критерия для отбора пациентов, нуждающихся в топическом лечении цитокиновыми препаратами — лей-кинфероном и ронколейкином.

Применение небулайзерных ингаляций лейкинферона у 38 пациентов при обострении бронхиальной астмы, вызванной острой вирусной инфекцией дыхательных путей, способствовало более быстрому разрешению вирусной инфекции и обратной динамике обструктивного синдрома, профилактике бактериальных осложнений на фоне снижения активности воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. При этом значительно снижалось соотношение ИЛ-4/ИНФу, метаболитов N0 в КВВ и содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови. Содержание ИФНу как в КВВ, так и в сыворотке крови после лечения, напротив, повысилось. Увеличение в сыворотке крови, КВВ концентрации ИНФу после терапии лейкинфероном может быть связано с наличием в его составе человеческого ИНФу [113]. Учитывая полученные данные, можно предположить, что заместительная терапия ЛФН может быть более показана пациентам с низкими показателями интерферонов, учитывая также их прямое противовирусное действие.

Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови после лечения ЛФН изменялась неоднозначно: у большинства пациентов снижалась, но примерно у трети пациентов повышалась. Возможно, на основании динамики ИЛ-10 в сыворотке крови можно выделить два патогенетически различных варианта заболевания.

Вероятно, нормализация соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов как в системном кровотоке, так и в слизистой- оболочке дыхательных путей после лечения ЛФН, наряду с прямым его воздействием на вирус, обуславливает его терапевтическое действие.

Полученные нами данные подтверждают мнение других исследователей о инициирующе-заместительном. действии ЛФН и обоснованном его применении-при воспалительных и инфекционных заболеваниях [6, 42, 44, 100, 113, 137, 183]. Применение лейкинферона при БА обосновано О.В. Бондарец и Е.В. Просеко-вой [21, 156 ,157], которые применяли этот препарат парентерально. Применяемая нами схема лечения показала свою эффективность на снижение активности воспаления слизистой оболочки дыхательных путей при лечении обострения БА, вызванном вирусной инфекцией, но оказывала меньшее модифицирующее влияние на клиническое течение заболевания в последующем периоде наблюдения.

Тем пациентам, у которых был диагностирован дефицит ИЛ-2 в сыворотке крови, на фоне терапии иГКС в постприступном периоде нами был назначен препарат ИЛ-2 - ронколейкин по авторской схеме, с поочередным применением подкожных инъекций и небулайзерных ингаляций. Клинически эта группа пациентов также характеризовалась частой заболеваемостью ОРВИ и возникновением приступов бронхообструкции на фоне вирусной инфекции.

Иммунологическое обоснование применения ронколейкина при БА разработано А.Т. Перадзе с соавт. (2000) [146]. Г.М. Курманова (2003) успешно применила ронколейкин в приступном периоде БА [103], Я.С. Гущина (2004) -для лечения часто болеющих детей с Б А, Н.Л. Шапорова (2002) - для терапии стероидрезистентной астмы [199]. Е.В. Волкова сообщила о положительном влиянии ронколейкина на клиническое течение атопического дерматита [30]. Ронколейкин также успешно применялся для лечения инфекционно-воспалительных и онкологических заболеваний [52, 69, 84, 91, 153].

Мы применяли рекомбинантный цитокиновый препарат ИЛ-2-ронколейкин у 36 пациентов с клещевой бронхиальной астмой, имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит), частые ОРВИ (более 4-х раз в год), рецидивы острых бронхитов, пневмонии в анамнезе.

В период проведения иммунотерапии клинически не зарегистрировано ухудшения самочувствия, не отмечено обострений основного заболевания. По дневникам самоконтроля не наблюдалось снижения показателей пикфлоумет-рии, поэтому не возникала необходимость в изменении и усилении базисной терапии. За период лечения отмечен прирост ОФВ1 в среднем на 16%. В совместных с Я.С. Гущиной (2004) работах ранее было отмечено влияние проведенного лечения на урежение частоты обострений БА у детей в последующем году, снижение длительности обострений, что позволяет говорить о модифицирующем влиянии препарата на течение заболевания [41].

При мониторинге содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов, получавших ронколейкин, через 1 месяц после иммуноориентированной терапии, мы зафиксировали значимые изменения в цитокиновом статусе пациентов. Согласно нашим результатам, на фоне лечения ронколейкином достигнута нормализация ИНФу в КВВ и соотношение основных иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-4/ИНФу с 1:2 изменилось до 1:3,2. На концентрацию ИЛ-4 терапия при контроле через один месяц влияния не оказала. В сыворотке крови при достаточно высоких показателях ФНОа наблюдалось снижение уровня сывороточного ИЛ-6 и ИЛ-8, ИЛ-4 и повышение ИНФу.

Таким образом, при включении в комплексную терапию БА ронколейкина, нами зафиксированы изменения соотношения основных цитокинов как в сыворотке крови, так и локально - в конденсате выдыхаемой влаги. Увеличение концентрации ИНФу в сыворотке крови и КВВ подтверждает благоприятное действие ИЛ-2 на способность формирования ТЫ-1§0 ответа и возможность негативной регуляции активности воспаления при контакте с клещами домашней пыли.

Таким образом, рекомбинантный ИЛ-2, вероятно, опосредованно, через активацию Т-лимфоцитов, преимущественно ТЫ, стимулирует локальную и системную секрецию ИНФу, что может способствовать восстановлению нарушенного баланса ТЫ и ТЬ2 и таким образом уменьшать синтез ^Е и угнетать ^Е-опосредованные реакции. Эту точку зрения подтверждает цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных БА после терапии ронколейкином, проведенное А.Т. Перадзе с соавт. (2000) [146]. Я.С. Гущина (2004) показала положительную динамику биомаркеров воспаления в КВВ и ЖНЛ при лечении часто болеющих детей с аллергической БА [41].

Таким образом, оба метода иммуноориентированной терапии (и лей-кинферон, и ронколейкин) через различные механизмы лечебного эффекта приводят к одному результату - уменьшению ^Е-опосредованной активности иммунного воспаления при аллергической бронхиальной астме. Следовательно, исходя из современных представлений о важности иммунного воспаления в патогенезе БА и триггерной роли вирусных инфекций, оправданы попытки использования обоих методов иммуноориентированной терапии для снижения числа обострений у пациентов с клещевой бронхиальной астмой и модификации ее дальнейшего течения.