Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сальмонеллезная инфекция в детском возрасте (клинические варианты, иммунопатология и терапия)

N I'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РООСИЛСКОУ! ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННА ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ■ЖДкЬМЮЫ иНСТиТУТ

йа правах рукописи

КАГАН Юда Давидович

УДК 616.33/.34-022+616,9-022

САЛЪМОНЕЛЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ / КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ,ШЛМУНОПАТОЛОШ И ТЕРАПИЯ-/

Специальность 14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 1992

Работа выполнена в Оренбургском государственном медицинском институте

Научный консультант- заслуженный деятель науки Российской <1 дарации, член-корреспондент Российской АН, доктор медицине? наук, профессор О.В.БУХАРИН .

Ведущее учреждение : Российский государственный медицински! университет .

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Э.А.КДШУБА ,

доктор медицинских наук, профессор А.М.ЧЕРЕДНИЧЕНКО ,

доктор медицинских наук, профессор Л.Я.ЭБЕРТ .

в Уральском государственном медицинском институте. Адрес института : 620219 , г.Екатеринбург,ул.Репина 3 .

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библио' института

Защита диссертации состоится

Дата рассылки автореферата

Учений секретарь специализированного Совета Д.084.10.01 , доктор медицине наук, профессор Е.Д.Рокдественская

, I вг.'зл (

ЬИй^ШО Гелл -----1

ДУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ! . В последние три десятилетия сальмонсл-!зная инфекция стача одной из наиболее важных проблем мнфвк-юнной патологии / В.И.Покровский,1976 /.

Значительный рост заболеваемости при этой никаким» произо-!л в основном за счбт поражения детского возраста, причём осо-1ННО резко возросла заболеваемость детей самого раннего воз-юта / Н.Р.Иванов и соавторы,1979 /.

Есл1' у старших детей и взрослых сальмонеллёзноя инфекция ¡нчно протекает ввида пищевой токсикоинфокции или стертых и гбклинических форм и имеет вполне благоприятное течение,то детей раннего возраста,особенно у детей первого года жизни, 1болеванае протекает преимущественно тяжело и средаетякело.с штельннми лихорадкой,интоксикацией и кишечными расстройствами: сопровождается значительной летальностью / Л.В.Макарова и ,И.Мамон,1979; Р.И.Рудакова и В.В.Фоменко,1979,1980; М.Я.Сос-)ва и Н.В.Негря.1981; Ь.Я.й. ВаЮоиг* ,1975; М.Н.ВигпеС а1. ,1977, я другие /.

Резкий рост заболеваемости 'сальмоноллйзной инфекцией в дот-гам возрасте, многообразие ее клинических проявлений,тяжесть длительность течения у детей раннего возраста,значительная этальность поставили перед клиницистами ранее не разработанные знросн,решение которых имеет важное значение в борьбе с этой Секцией / С.Д,Носов,1986/.

Выраженные возрастные различия в течении сальмоноллйзной ¡фекции у детей заставляют предполагать,что эта различия 5условлешз возрастит®! особенностями иммунитета и резистент-)сти. Ме::сду тем имеющиеся в литературе исследования в основ-

ноы посвящены определению специфических антител в сыворотю крови и выяснению их диагностического значения, в то время как основными механизмами в борьбе макроорганизма с салмош лёзной инфекцией являются реакции клеточного иммунитета / А.А.Обгодьц и Ю.Я.Тендетнпк, 1977; А.И.Смолягш и В.А.Кри: нос,1987; Т«К.И.ве1^е3.п вt О.Й.Апевгшап ,1978,/.

Одна из важнейших реакций клеточного иммунитета -фаго' тоз нойтрофиллов и макрофагов в значительной степени завис: от ряда компонентов бактерицидной системы сыворотки крови /комплемент,лизоцнм,нормальные антитела и.другие/. В связи с этим достаточно полное представление об иммунологических нарушениях при сальмоноллйзной инфекции у детей мокно полу чить лишь при комплексном исследовании гуморальных и клето ных специфических и не специфических факторов.

Сальмонеллёз вызывается всё увеличивающимся количеством сероваров сальмонелл при явном преобладании В.-ЪурМ " -ииг1ш),которая является основной причиной "внутрибольничне сальмопеллеза. Факторы патогенности сальмонелл недостаточк изучены. Исследованиями О.В.Бухарина и сотрудников /1982,] обнаружен новый ранне неизвестный'фактор патогенности сал! нелл-антипипоцимная активность/АЛАС/. Работ по изучению ю нического значения этого, фактора при салвмонеллёзе в детском возрасте не имеется.

Чрезвычайно сложной проблемой сальмонеллёза в раннег, детском возрасте остаётся антибиотикотерапия.Полирезистеш большинства штаммов сальмонелл к ан тиб и о тикам,внутриклето1 параплтированпе возбудителя приводят к частой неэффективне г.нтибактеряальиой терапии. Поэтому ¡ряд авторов считает це .«оссю^разиш ограничиться ири салылонвллёзе патогенен

жой терапией,направленной на оорьбу с обезвоживанием, [•оксикацией л гемодинамическшли нарушениями.Однако эти юприятия,при всей важности и необходимости,не решают пробле-лечения сальмонеллйза в раннем детском возрасте. На фо-подобнсй терапии сохраняется длительный кишечннй синдром, зникают 'частые рецидивы интоксикации и обезвоживания,что ряде случаев приводит к гибели ребйнка .несмотря на интен-зную патогенетическую терапию.

В связи с этим является актуальным отбор наиболее эффек-зних антибактериальных препаратов, а также клиническоо питание их сочетаний с лизоцимом,способным потенцировать гибактериальное действие.

В условиях слабой Эффективности антибактериальных средств о бое значение приобретает вьючение в комплекс лечебных роприятий при сальмонеллйзе у детей раннего возраста ра-ональиой стимулирующей терапии,которая мокет быть разрабо-на лишь в результате изучения состояния естественной ре-стентности и Т- и В-систем иммунитета.

ЛЬ РАБОТЫ, Целью работы являлось выяснение практически важ-х вопросов этиологии,иммунологии п клиники сальмоноллёзной фешши у детей различного возраста и разработка рациональ-х схем антибактериальной и стимулирующей терапии.

ДАЧУ! йСШПЗДОВАНйЯ*:

I,Установить особенности точения салшонвллвзноК кн?ск-и в завис;,;юстп от вида возбудителя и его алтотзоцлыно!» ;тивноств. Определить значение алтиллзсдашой ак-.'ишюстп

сальмонелл и патогенезе длительного персистирования возбудителя и в развитии реконвалесцентного бактерионосительства.

2. На основании установления особенностей клиники и иммунологических изменений у детей раннего возраста обосноват: наиболее рациональную классификацию сальмонеллёзной инфекции Внявить факторы,обусловливающие тяжёлое и неблагоприятное течение сальмонеллаза у детей раннего возраста.

3. Разраоотать рациональные схемы антибактериальной терапии сальмонеллёза у детей с использованием сочетания антибиотиков и бактериофага с лязоцимом и разработать показа ния для включения в комплексную терапию гадаа-глобулииа и де карпса,

4. Вияснить особенности течения периода реконвалесценци у детей,перенесших сальмонеллез.и разработать тактику диспан свризации этих детей в условиях поликлиники.

ЗАЩИЩАЕМЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ :

1. Сальмонеллёзная инфекция у детей по тяжести,течению прогнозу значительно отличается в зависимости от возраста бс них. Неблагоприятное течение сальмонеллёзной инфекции у j тей раннего возраста в значительной степени связана с тяжЗ-лыми нарушешщда естественной резистентности и Т- и В-систе иммунитета, а также неблагоприятным преморбидннм.фоном,

2.Существенное влияние на течение сальмонеллйза у дете!: оказывают особенности возбудителя,в частности выраженность антллнзоцимной активности сальмонелл, а зшкке наличие смешанной бактериально-бактериальной и вирусно-бактериальной ¡н фекщгд. Неблагоприятное влияние большинства факторов опосредуется усугублением нарушений резистентности и и.\тнитета,

3. Лучший эффект при антибактериальной терапио сачъмопеллй-у детей можно получить сочетанным применением гентшлпщна с зоцшлом и бактериофага с лизоцимом.

4, Результат» проведенных исследований позволяют обосновать талекс мероприятий по профадактике неблагоприятного точения шлоноллйза в раннем детском возрасте, а тагасо разработать стшсу диспансерного наблюдения за детьми,перенесшими сальмо-1л03.

ЗИЗНА РАБОТА. Впервые при салъмон'еллёзной инфокн,ии у детей гановлено клиническое значение фактора патогенности садьно-тл-антилизоцимной активности и разработан способ прогнози-зания вероятности возникновения реконваиесцентного бакторио-знтельства / авторское свидетельство й 1303163 /, В работе впервые при саль;»;онеллйзной инфекции у детей ироиз-ст.ено сопоставление клинического течения с состоянием гутораль-к,клеточных и местных факторов естественной резистентности ор-яизма и состояния Т- и В -систем иммунитета в зависимости от зраста болыгах,сопутствующих заболевший и особенностей эти-эгического фактора. Показано значение ряда клинических и им-чологичосклх показателей в диагностике форг заболевания,э основании различных методов терапии ив прогнозировании те-аия сашлопеллЗза .

ОРЕТПЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ диссертации состоит в установлении за-ноглерноотек изменений состояная естественной резистентности ганязг.!а и Т- и В -спсте:/. лг.з.унптета при садылонеллРзной ин-105Л1 у детей в зависимости от различных факторов,характери-•яцих состояние шкро- и т.'.икрооргатзма.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ диссертации заключается в обосновании целесообразности выделения при тяжЗлых и среднетяжёлых формах сальмонеллезной инфекции форм с преобладанием токсических явлений,с преобладанием кишечных явлений и смошаиннх.

Предложены лабораторные методы ранней диагностики григгпо подобной формы сальмонеллбзной инфекции и ей дифференциации от острнх респираторных заболеваний,метод диагностики субкли нических форм сальмонёллёза.а такие метод ранней диагностики шцшцировашюсти' детей при вспышках сальмонеллёза в, детских коллективах с использованием определения лизоцимной и бета-литичоской активности копрофильтратов.

Разработаны и предложен« метода наиболее эффективной антибактериальной терапии сальмонеллбзной инфекции в детском возрасте и показания к применению этой терапии в зависимости от Форм и тяжести болезни.

Выявлены факторы риска возникновения затяжного и рецидивирующего течения салыЛшоллвзной инфекции в детском возрасте и предложен комплекс мероприятий по профилактике неблагоприятного течения заболевания. При этом показана эффективность включения в комплексную терапию гамма-глобулина и декариса и разработаны показания для их применения.

Выявлены особенности течения периоды рьконвалесцентш после выписки больных саяьмонеллвзом из стационара и обоснована методика и тактика диспансеризации рекорвалесцентов в условиях поликлиники.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ. Основные положения работы доложены и обсуй дены:

I. На I научно-практической конференции врачей ин^екпи-

онистов Оренбургской области / Оренбург,1978 /.

2.На заседании Оренбургского областного научного общества эпидемиологов и инфекционистов '^Оренбург, 1982 /.

3. Па П научно-практической конференции врачей инфекционистов Оренбургской области /Оренбург,1982 /.

4. На научной конференции курса детских инфекций,кафедры гидробиологии,проблемной лаборатории по изучению механизмов иммунитета Оренбургского медицинского института / Оренбург, 1985 /.

5. На заседании Оренбургского научного общества детских врачей./Оренбург,1986 /.

6.Основные практические рекомендации работы оформлена вви-де информационного письма "Диагностика,лечение и профилактика сальмонеллёзной инфекции в детском возрасте",которое в 1986 году разослано Оренбургским облздравотделом во все территории области.

ПУБЛИКАЦИИ : По теме диссертации опубликовано 10 работ,получено авторское свидетельство на изобретение и удостоверения на три рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОВЬЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Текст диссертации изложен на 237 страницах машинописи,содержит введение, шесть глав, заключение, выводы и указатель литературы,содержаний 428 отв~ чественння и 153 иностранных лоточника. Иллюстрации представлены 40 таоллиами и 30 рнсушсаш.

ОБЪЕМ РАБОТЫ Я МКТ0ДЫ ИССЛЕЛЯНАШ'Л .

кпп решения поставленных задач нами ярыдедепс к.; ш.!ч«с~ коо наблюдение,об елоя,0Еанл: и лечение 877 доте;? г> <гг

В дней до 14 лет,дольних бактериологически подтверждённой саг монеллбзной инфекцией. У подавляющего большинства больных с£ монеллез вызывался Э.typhiшuгiuш . Этот возбудитель явился г чиной заболевания у 839 детой / 95,ЬТ/о больных /,у остальных 38 детей сальмонеллёз вызывался 6 другими сероварами сальмоне преимущественно группы В .

Кроме клинического,бактериологического и серологической обследования, у 436 больных различного возраста в динамике зг болевания были определены гуморальные,клеточные и местные фа) торы естественной резистентности организма и показатели сост< яния Т- и В-систем иммунитета.

В качестве гуморальных факторов естественной резистентности организма в сыворотке крови определялись: уровень лизо-цима по методике К.А.Каграмановой и З.В.Ермольевой / 1966 / : модификации О.В.Бухарина / 1971 /.уровень бета-лизинов по мв' тодаке О.В.Бухарина,Б.А.Фролова и А.П.Луда / 1971 /.уровень комплемента по методике А.Г.Резниковой / 1967 /.бактерицидна активность по отношению к кишечной палочке / БАСк/ и ?уто-штамму сальмонелл / БАСс / по методике О.В.Смирновой и Т.А.К миной / 1966 /.уровень нормальных антител / агглютининов и г агглютининов / по классической методике Видаля / 1896 /.

Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови определялась по общепринятой методике А.Д.Адо / 1961 /.индекс завершённости ■ фагоцитоза определялся по методике З.Е.М туссис и С.М.Пнлаевой /1972 /.

Факторы местной резистентности организма- лизоиим и бет лигшнн копроЛильтратов- рпределялись по методике 0.3.Бухарин А.Н.Во:;кова,М.В.Скачкова.Л.А.Филатканой / К78 /.

3 качестве показателей состояния Т- и В- систем иммунитета проявлялись относительное и абсолютное количество Е- и ЕАС-озеткообразующих клеток периферической крови / Е-ГОК и ЕАС-РОК/ о методике Р.В.Петрова,Л.А.Стениной и К.А.Лободсва / 1976 /, еакция бластной трансформации лимфоцитов крови под влиянием итогемагглютинина / РЕИ / по методике Н.А.Самошшной и '.И.Полянской / 1979 / и концентрация иммуноглобулинов в сы-оротке крови / иммуноглобулинов классов А, в и М / по в.Мап -1п1 /1965 /.

Все перечисленные иммунологические показатели били иссле-;овачм у групп практически здоровнх детей различных по числен-ости / от 20 до 126 дотай /. Результаты исследования показа-■елей естественной резистентности организма и уровень иммуноглобулинов крови у здоровж детей соответствуют данным,Полуниным Г.П.Бондаренко / 1975 /при обследовании большого коли-юства здоровых детей различного возраста,проводйнного теш же ютодами в той же лаборатории. Результаты исследования осталь-[нх показателей у практически здоровых детей вполне соотвотст->уют данным литературы.

У 124 штаммов 8.ЪурМтиг1иа .выделенных от болышх детей, >нла определена антшшзоцимная активность / АЛАС / по мато-1ИК0 О.В.Бухарина,£..Я.Усвяцова,А.П.Малыпшша и Н.В.Немцовой ' 1984 /.

Все выделенные от бальных шташы сальмонелл исследовались >а чувствительность к антибиотикам методом дисков..

У 122 штатов Э^урМтих^иш определена гаништьная бактерицидная концентрация антибиотиков методом серийных разведе-гий последних в плотной питательной среде / С.М.Наваппш и

И.Л.Фомина, 1932,/. Кроме того у тех :>в штаоттов определена чувствительность в разведениях в хшдкой питательной среде к поливалентному сальмонеллйзному бактериофагу. У тех же 122 штаммов сальмонелл определена чувствительность к сочетанию антибиотиков с лизоцюом методом двойных градиентных пластинок по Г.Р.Финну и Л.М.Тетериной / 1972 /.

Dca полученные результаты обработан« методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической Л'/, сродно-квадратичного отклонения / Л / и средней ошабки средней арифметической /в /,а также показателя достоверности различий средних величин / Р /.Проведён также коррелят:опций анализ с вычислением коэффициента корреляции / ^ / и достоверности коэффициента корреляции / Р /. Математическая обработка проведена по методикам,описанным Р.П.Бирюковол/1562, 1965 /.

Клиническое наблюдение,обследование п лечение больних проведено в Оренбургской" городской клинической инфекционной больнице / главный врач В.Н.Мещеряков /,

Определение гуморальных н клеточных факторов естественной резистентности организма,а.также микробиологические исследования проведены в межкафедральной лаборатории, кафедры микробиологии Оренбургского медицинского института /заг кяоюдрой заслуженный деятель науки РСФСР профессор О.В.Бухари Определение ллзоцимной н бета-литичаской активности коп-ро^пльтратов проведено в лаборатории кафедры инфек'шоннпх болезней Оренбургского медицинского института / зав.кафедрой 1 i 1 !Офс ссор А ЛI. Валков/.

Онродолошю показателей состояния Т- и В- систем жалу--катета п;.оь-злшо в проблошой лей ораторш по азучошго î.'oxa-

шзмов естественного иммунитета Оренбургского медицинского •шститута / зав.лабораторией профессор Б.Л.Фролов/.

Научные сотрудники,оказавшие помощь в выполнении работы, ивляются соавторами наших совместных публикаций.

Автор искренне благодарен заведующим и сотрудникам кафодр 1 лабораторий за существенную помощь в выполнении диссертации.

ЖУЛЬТАТН СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В данной работе впервые,в отличии от многих исследователей, «упавших проблему сальмонеллйзной инфокцин в детском возрасте, 7роведено комплексное исследование показателей естественной резистентности организма и Т- и Б -систем иммунитета,которое позволило выявить иммунологический синдром,характерный для данной

акции и явлгеацийся одной из основных причин её особенно тяжёлого и неблагоприятного течения.

В остром периоде заболевания для сальмонеллЗзнон инфекции у хетей характерно / смотрите таблицы I и 2 / значительное снижение БАСс и тенденция к снижению БАСк и комплемента,резкое почтение уровня бета-лизинов и титра нормальных антител в си-юротке крови,резкое изменение показателей фагоцитоза нейтро-лгллов /увеличение индекса Гамбургера при снижении индекса РаЙ-'а и ИЗ? /по отношению к обеим тест-культурам бактерий,умень-юние .относительного и склонность к уменьшайте абсолютного коли-1ества Е-РОК,значительное увеличение относ,(тельного и абсолют-юго уаапчостЕа ЕАС-РОК,склонность к уменьшению РЬТЛ.псвишанид юицентрйции иммуноглобулина М, значительное увеличение лиэо-[имной • и ¿ета-литачэскои активпссти колрофмьграгои.

Роз-коо снлхеиие «З&ктерицикяой активности кршш вероятно? все-

*f «

s t

H Ä1

ö ^ ■X

й- t:

5

tv

8 £

«i

6

í

in

i „¡ í Jsij

!• й! í!Í I

I VI СЧ t t t-i Ol t

las ■

I fei t « {Slü .4.

! Ц S5 S

I •>} n

liil tlë-«U

S H

CUt-l НП « » О«»—* t- IX) гллл МОч 8P CJ40 «--0 OCA f—чо ил WV

3S& NM ÄS' ►-♦f > AW »-■»(> мн ciö' ¿W 0 SO ьп

xM <V|M Мн rjt-í №

М1Л 0<\í <MO «л »л NOUJ lA-tr sßC\ 1Лал сл tr

MO о О Л»' AW on ¿K' OO 00 Of) ¿it« лк1 OO ¿V 0 á'

vo«ö ИИ и»»-* НИ P~\ aj И ■»ÍNJ

»л «л •ХМ оп foiî. OO WS "Ч •SJQ OO 00 niv 00 o» MM 00 ►■i rs 0

см J ¿tt' -rjr? ■stirt cío ла* -т-r ос J Ol J ж 00 CJ40 CK > № + 1Л 0"

оо OO OO ÛU OO 00 OO <J

шгч 35 oo 2c* ОчС» 00 ЙЙ OCÏ S3 IT»0 fvjcvj 00 »-4 o

№ №> 1Л1Л шел r\r\ OO СО»-« oVr AW ¿r o'tj 00 ♦w» í^ílA 0 <í' rj

О о OO Jo Ou oV* 00 o"o 0

ЙЙ OO 00 ■toi • * (ViO ОМЛ (\¡H CjVv? t-o * 0 \D

СЧ/СГ ЛЙ' á»1 ¿B1 ГУМ да Л«' OJ 41 r-

«.»-т СМЛ MM *u> Ovp sOÍS С"» UN сГиэ Ю-» r>rí 1Л1Л \D()\ ft

vom ríen ir» ir» ni^ eq in» ИМ r.fô rur> № M

rí»-* ¿fe» • * <\JM ¿It1 № ИН f-K) лГ

гмл JT f Í¥ mu« UV- ÙJ-tr ■T -if * * ¡Й? fj to

^ CJOJ MOJ tí) ¿r t-CJ •в-U"» Msû <r»í\5 •ля M

1 >•'." gun Oí? слСп ci»-? éK' <rr\ OO ¿k1 COtT» OO op л«' ¿и1 ríf'í i

tfv* so

n г» vO-e- 8Я ora СЗил BS (УЙ 1Л <*"\ OJ m

ÍS' ate1 OJCJ Л&» * « <моГ ЛЙ' * » rTrJ ÍVJV-I ¿a1 < ) ■4

1Л1П VJCi PSH Níjirv ЯЗ Ol

S3" o Oví- ss ЙЗ Йич rtq vu

M* * Г> ли,1 лк1 ¿K' ÍNjrJ rTcj л»' ¿ü' t-îfM rC

ÍOfVJ so «Л C\<\J 1Л1Л sV «ûm üvto ^•rS fNJ tt lAiA ичг» <NJ t-

« к CD « Ll\ SO s

ta m Ü) fc

к к 5

-в 5 M E СО 8 n« и t w H r. M) t к *> к f. « к л «t и tx

.4/ J£ к Ь № r ». Ь .ti £ s tí- 5 Ô- «I а- a к

3 £ S

s a SI

в»

a. h

a H

- и'-

ТМккиа 2 .

пакта клаенсипЯ тчпэтгш 1агсцитоза «йксчитов периферической «рсаи и Т- и В • систем кунит«-« при сел1*оне««?зноя ии{екиии у гпей » зависимости от т*ж«сти вайоаежм*» я сшм-рот.опрмекияего тя'чсть ( й* »> ),

коногичссгие Т______________СЙ355_____

эетечи _

г X" | Г-!*

____ _

лтвхи

леИкоцйтоу по енио х стафк-«У

_________________

! Станетя мп^сп^вьи ом

Тз»"'?" I г '" ' "

1 я » 08 ! л • 60 ! л «69

' __ __1„" Т Жоро ¡»¡( ~

;1Д"Г»еп I Л«ти

^¡¡эрма____I _

вургсре в £ гс,й*г,ог тв » едннм. 4,59*0,04

♦.еттс.ег I «ИМИШ1Х • з,29*о,25 Г.ГКС.ОЗ

н со мер к онелче

бург«;« » i

г5,аг,во- »е.ся.ьг. «.згТо.ос- е.*£с.тв

5.75ГС,Г6 5,45ТС,17

51.0*1.50 51 .«1,31

те » ммиш. 4,15*0,Сб г,71тЗ,07

> «линиях

4,62*3,13

уром з:

Я-ЕО В I Я

П3

I * то-'

♦е, Й*О.Г9

«4,610,19

г,5и*о,14 2,7Ж\22

г,й.?.с,гб з, ?р*З, 64

54,0*2,Е4 65,312.71

2,9370.92

2,67*0,07

:,е:7о,оз

«,55*0.25

5f.77o.tr

56.2«. 18

3,67*С,28 2,II

г,5е*ол4 I, езто, м

50.7*1,02 ч6,СТЗ,С2

г,п£7о,12 5 л'/.•о, : 5 2,Г:7С,07

4,57*0.17

Аг.еТг.о? 52,ето,го

г, зт*с,17 г.ьао.и

37,7.1,27

зг,сто.го 5,ЗО7О,ГЗ 5,47*0,10

г.о:7олг

2,>.*0,С5

36,5*1,95 43,С»1,Ьб 4,1?+?,15 5,6ЙМ,гО

г.оь7с,гз

2,4010,19

58,Г*!.30 54!'.-.-1,42 2,4В70,05

2,1510,05

г.бзГо.гг г.зяэ.ог 5о,г7о,е1 50.4*1,п

62,0*1,62

2,52*0, С4 2, »ТО, 07

г,го*с, з;ггй;&

49.77l.CK 57.ГТ0.63

35,»!,37

♦.si7o.it ♦.бзто.п

ШШ

56,6*1,?Й'

52. ста, 25

г.зк7о,са

3,2« ТО, О?

1.5Т7злЗ

3,00ТО,15

5о,г7х.з4

53,е*1,4з

29,4*0,99 23,5*0,70

ЗД6ГО.69

♦ 3.8*0.92 20,0*0,» 47,2*1,62

3,14*ОЛО 5,0.0,06

г. «гго. 15

ЗЛ^Э.35 12,0*1, СО г,43тол5

6*0,56 »,7,1,»

2,06*0.10 3,75*0.23 3,62*0,32

з^дао.гг з.очтс.ю 4.г;«.4 3

50,4*2,4? 61,7*1.96 40,5*1,26 ________

54,9+0,95 61,7*0,93 45,2*1,12 ♦?.«!.62

47,5*0,52 54,5*1,17 — 46.611,06

■ОГС крогя 19,4*1,34 26,9*1,64 19,9*0.58 15,3*0.60 16,1*0,74 16,411,11 23,9Т1.21 I6.7T0.I5 19.5ГГЛ9 гз,5*глз

5б,е*1.05 5E.racO.f-5

19,5*1,05 15,2*0,48

3.32*0,06 3,56<0,Си 3.51*0,14

52,1*!, 5 0 53,0*1,42 54;»0,79

17,3.0,81 2I.CTI.07

10,5*0.50

СК в-во г ! ] . ¡с ГС®

¿¡9ето;й

юпобулина :отки «ролл в

0,4С*0,05 0,С6Г0,С9

10,2*0,53 14,6+0,99

1,71*0,12 1.43ТС,!*

1,01*0,18 1.13*0.09

о,бг*о,об о,зг*о,сз

9.25*0,69 lt.4T0.71

1,44*0,11 1,30*0,С9

г,ое*о,с5 0.97*0,01

0.9<;*0,03 1.37*0,17 1,4е*0,13 1,04*0,0» 0.64*0,№9 2,6 КО, се 1.45Т0ЛО £.7210,04 [,43К>,09

0,54*0,04 0,33*0,03 0,25*0,04

0.45*0.02 с.зсто.оз о.гко.ог

Ю.г*0.е0 ГЗ.0*0,79 7,67*0,32

14,7Т0,Я Г4,ГТО,5£ И,770,74

Г, 39*0,08 2.02*0.07 1.4СТ0.Ю Г,54Т0,09

С.«Е*д,07 0,9Э0,С4

0.37+0,03 0,32*0.02 0,6М0.£>45 0, ЗЗТ0.02 о! 35К.03

10,В*0,62 10,0*0,34 10,9*0,44

!г,6£0,44 10,5£0,5?

г,25*0,гг г.г5*о.са 0,59*0,041

1Л6Т0.С7 1ЛОТО.М

1е-чвипв :первея стрсгл кигдсго псквзптеся -ие!ичиии у остром периоде забояеьаник.гторвк отрога -гегкукна поксзвт'ля » пгрвсда 1'кадоров»««ай.

V

В

го связано с нарушением компонентов,составляющих этот интог-рашшК показатель. Снижение, бактерицидной активности сыворотки крови может бить одной из причин склонности сальмонел-лбзпой инфекции у детей к бактериемии и генерализации,особенно на ранних этапах заболевания до включения специфических механизмов защиты.

Наш проведен корреляционный анализ между различными пс кязателями естественной резистентности и Т- и В систем иммунитета.

Как уже было отмечено, для сальмонеллбзной инфекции в детском возрасте чрезвычайно характерно значительное увеличение В-лимфоцитов, на соответствующее снижению количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. Механизм увеличения количества В-лимфоцитов объясняется данными А.Л.Обгольца и Ю.Я.Тендетника / 1977 / и Т.К.К.еепгИ;е1п вЬ С.Н.Аодегшад /1978 /»показавшими,что липополисахарид сальмонелл своим непосредственным действие^ па В-лшроциты вызывает их значител нут пролпферащш. Увеличение количества В-ли?ифоцитов сопрово дается адекватным / г =+0,242 , Р< 0,02 / увеличением концентрации в сыворотке крови иммуноглобулина М. Увеличение иммуноглобулина М не коррелирует по срокам и величине с титром специфических антисадьыонвллёзных анти-; ел, определяемых в РИГА. Увеличение уровня иммуноглобулина М происходит с'первы дней заболевания,в то время как у больных детей специфические антитела обнаруживаются лишь с конца второй кодели заболевания, причЭм у детей раннего возраста при постоянном рез коп увеличении концентрации иммуноглобулина Ы специфических антител часто вообще не обнаруживается. В тоже время увеличе »ше кокшштратш иммуноглобулина М коррелирует /£=+0,254, 14 0,02 / с хпрактории:,; д«я сапк;он9лл8зной ин.Т.етпп роькпм

/величениом тигра нормальных антител сыворотки,новидимому пос-юдние составляют известную часть увеличенной фракции иммуноглобулина.

Увеличение титра нормально антител в свою очередь корро-шрует /г=+0,263 , Р<0,02 / с резким увеличением индекса Гам-)ургера и вероятно является одной из причин повышения фагоцитар-юй активности пейтрофиллов. Последнее обеспечивает усиленный ¡ахват возбудителя '/агоциташ, однако этот процесс сопровождайся резким снижением индекса завершённости фагоцитоза.

Обнаружена высокая корреляция мег.ду БАС и И31< /г=ч0,75 , 5 -< 0,001 /.Вероятно для эффективного протекания последнего имоет тжное значение. предварительная обработка оболочки бактерий юкоторн'.м бактерпциднипи факторами сыворотки кроен. Снижение >АС,конечно,не является единственной причиной резкого уменьшения >авершённости фагоцитоза.Сальмонеллы имеют вероятно насколько )акторов, препятствующих их пэроварилапшо ферментами фагоцитов.

Увеличение 'фагоцитарной активности нейтрофиллов спосоост->ует захвату возбудителя, а резкое снижение завершённости фа-■оцитоза обеспечивает внутриклеточное паразитировашш бактерий, делая их недоступными для антител и химиотерапевтачеекпх нрепа->атов и обеспечивая их длительную перси стенщпо в организме.

Хоти фагоцитоз и осуществляется двумя различны!,:/, популн-ыими клоток.ятот процесс осуществляется благодаря одним и тем :е физцко-хшд.'чеекпм механизмам, поотог-'у изучение фаг*лу:тоза яей-:оц;!тов позволяет судить об аналогичных процессах в макрдфагах. !акрофаги переводят антиген в иммунслоги^ескя а.<г'кину> форму, •то имеет з&тасе значение в пойзодуюецей кооверыим кзкрофы'оп , Т-яи?*ршнтоа. Резкоз снижение доверенности «рад-оку ?о?а »'опят •:,>: ь одной .13 ирич.'П отсутствия адекватной рвавши

- -

на инфекционный процесс при сальмонеллОзе у .ногой. Одним из про явлений птого является прямая корреляционная связь между ИЗФ н ГШ / г =+0,23,'! , Р< 0,02 /.

Таким образом,комплексной изучение гуморальных и клеточ-Ш£х факторов естественной резистентности организма и показателей т- и Б -систем иммунитета позволило нам впоршо представить схему взаимосвязанных и взапыоопредоляющих нарушений резистентности, характерных дчя сальмонеллйзноП инфекции в детском возрас то.

Паг'Л внорвне выявлено диагностическое значение определения лиэоцпмиой и бетп-литлчесиой иктпвноста копрофильтратов при нокоторых вариантах сальмонеллбзной инфекции у детей.

Источником избыточного лизоцима в копро. ¡ип тратаа могут быть как активированные клетки Паннета так и распадающиеся в воспалительных очагах неЙтро^ил)(ы. Увеличение бета-литической активности копрофмльтратов вероятно связано с гшюркоагуляцией и распадом тромбоцитов / лоно бета-лизлнов /в очаго воспаления,

По нашим данным, у 15,1$ больных с гастроинтестинальной формой сальмонвллбза в начало заболевания отмечается длящийся 2-3 дня своеобразный "гршгаоподоб1шй"снндроы без кишечных проявлений.Нами показано,что ухо в этот период роз ко возрастаю' лиэовдмная и бета-литичсская активность копрофильтратов,что позволяет своевременно изолировать этих болышх.в связи с непр. внльной диагностикой представляющих значительную эпидешологич кую опасность.

Исследование лизоцкмиой и бета-литической активности копро ф;:аьтратов способствует предварительной диагностике трудной дл распознавания гриппоподобной формы са/ш.:онеллЗза.

- L7 -

Нами nnnppuo обнаружено резкое уьоличе:ье лииоцимноН и оота-итической активности копрофильтратов у всех детой,выделяющих опрокультуру сальмонолл при отсутствии клинических симптомов, то позволяет нам утверждать,что часто употребляемой „шогими аа-орамп термин "здоровое бактерпоносительотоо" является неверным, в подобных случаях речь лдйт о субюшначеской и пи .шачарантной ормо инфекции.

Представляется.что определение лизоцм-пю? и бота-литической актив-ости копрофнлы.'атоо необходимо использовать при обследовании д<.;— эй,контактировавших с больными саяьмоноллвзом в различных уч-сждониях с пельл воз'/огно более раннего и о>>лео полного выявле-ия инфицированных.

Степень обнаружит« нами изменении естественной резистентности рганиэка и показателей Т- и В- систем и:.''лут .ста соотьетствова-л тяжести гастропнтестинального са~ьмоиелл(!за. Особенно корро-ировали с тяжестью заболевания степень увеличения индекса Гам-ургера по отношении к сальмонеллам /г--0,29, Г<0,01 при. оравне-ии тязквлой и лёгкой форм заболевания/,степень снижения кон-ентрошги иммуноглобулина Л в сыворотке крови / r=-0,26; Р < ü,00I ри сравнении тяжвлои и лёгкой 1ор:./лтепень снижения количест- • а Е-РОК /г =-u,2I; Р ^ Q,u5 при сравнении среднетяжйлой и лЯгтай орм, т =-0,24, Р<0,02 при сравнения тягЯлнх и лЭгких форм/ уровень лпзоцпма конро'ильтратов /г =0,29, P<.Q0ÜI при сравнена тлтОлой и лйгкой г орм заболевания /.

При изучении особенностей клинической картины сальмон&ллёзной н;егаип у детзй, мы как и р.щ других лсслодовачолой,установили, то основные критерии тяжести заболевания: выраженность интоксн-

каши; и выраженность кииечних явлений,часто не соответству ют друг другу. Предполагая значение особенностей реактивно ти организма в индивидуальных проявлениях заболевания, мы впервые при тяжёлых и среднетякёлнх формах сальмоио.плбза изучили изменения иммунологических показателей не только и зависимости от тяжести,но и в зависимости от синдрома,опре деляющего тяжесть / см.таблицы I и 2 /.

Нами установлено,что степень характерных для сальмонел лЭэной инфекции иммунологических изменений в неменьшей ме< ре зависит от преобладающего синдрома, чем от тяжести как т. ковой. Оказалось,что наиболее резкое снижение БАСк и БАСс, наименьшие изменения абсолютного количества Е-РОК крови и показателя РБТЛ, наименьшая концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови и наибольшая величина лязоцимной и бета-литической активности копрофильтратов имеет место при тяжб' лнх и среднетязкёлых нормах заболевания с преобладанием ки-гаочннх явлений. Воличини этих показателей в остром периоде заболевания шло отличались друг от друга при однотипшк формах тяжёлого и среднетяжелого сальмонеллЭза , в то вр мя как г;ежду формами с преобладанием токсических явлений и формами о преобладанием местного процесса' внутри каздой по тякести группы имелись статистически достоверные различия.

Наиболее характерна.! лабораторным признаком интоксика-• ции можно считать степень увеличения уровня йета-лизйаов в сыворотке крови / количество больных с увеличением бота-лк-зиноа сыворотки крови было достоверно выше при .формах с пр>

бладанием токсических явлений по сравнению с формами с пре-элзданием местного процесса / Г - 0,216, Р < 0,05 /. Внра-внность кишечного синдрома чётко коррелировала с лизоцим-ой и бета-лнтической активностью конрофильтратов / когУфщ-ионт корреляции мег.ду максимальной частотой стула и этими эказателями составил:.0,32, Р<'0,001;,и 0,226; Р< 0,02 ответственно/.

Изучение особенностей дальнейшего течения сальмонеллйя-эй инфекции у детей з зависимости не только от тяжести за-элевания,но и от синдрома,определяющего тягость,позволило аы установить,что наиболее неблагоприятно протекают тя-Злые и среднетяжёлые формы гастроинрестпначьного сальио-зллёза с преобладанием кишечных явлений. При этих нормах гмечались наибольшие длительность заболевания и бакторио-зделения и наибольшая частота затяжных и рецидивирующих зрм. При тяжёлой и среднетяжёлой Формах сальмонеллёза, зотекаыщих с преобладанием токсических явлений, били наи-жьшими длительность заболевания и бактериовиделения и уменьшая частота затяжного и рецидивирующего течения за-злевания.

Результата этих исследований,показавших,что различные раз-звидности тяжёлого и среднетяхёлого сальмонеллёза у де-;й протекают на фоне различной степени изменении р-зактнв-)стп организма и характеризуется различным точением,поз войн нам рекомендовать при тяжёлых и среднетяг.йлчх формах ютроинтестиналыюго саль;/онелл»за выделять тор:« А- с пропаданием токсических явлений, фермы Б- с преобладанием [иечннх явлений и формы В -смешаимне. Помимо неогиоог/чес-

кого знпчония,выделение этих ; >орм важно для назначения ди^о-рошшроешшой терапии.

При сальмонеллОзе в большой степени,чел при любой другой кишочно!! инфекции, выражены возрастш/о различия в клинике, точошш и прогнозе заболевания. Если у старших детей и шфослых' сальмоноллёз преимущественно протекает ввиде итце-иой V о к с 11 кои 11: кщ! и или стйртнх и субюпшичоских '{юрм и закапчивается быстрым внздоровлошюм, то у детей ранне го, возраста, особенно у детей первого года шзни,заболевание протопает тш;оло с выраженными лихорадкой, интоксикацией и обезвоживанием, с тяжёлым и длительным диаройныи синдромом, с рецидивами и обострениями и с значительной летальностью / В.В.Ф монко,ЮГ.МОШ; М.Я.Соснова и Н.В.НогряДЭИ, и другио /.

Наши наблюдения,проведённые за больными различного возраста / детей первого года било 544,второго года я-изни-- 123, третьего года кизни- 52 ребёнка,детей дошкольного возраста -67 и детей школьного возраста было 81 / подтвердили существенные возрастные различия в клинической картине и течении сальмонеллйза.

Особенно тягело и неблагоприятно протекает сальмонеллёзн инфекция у детей первого года жизни. У больных этой возрастной группы заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает в тяжёлой и среднетажйлой формах / 75 ¡¿/ с преобладанием колитического синдрома / 59,2% больных /. Средняя максимальная высота лихорадки в остром периоде заболевания составила у этих больных 38,5 градусов, более чем у каждого пято-

о ребёнка развивался синдром обозируицания , у гшачлтолмю-о процента большое отмечались гепато- и сплекомегалня.

СальмонеллЭзнан ин ¡'акция у детей грудного возраста осо-енио резко отличалась от бальных других возрастных групп райно неблагоприятным течением. У больных первого года :глз-и была наибольшая длительность заболевания / 25,1+1,43 дня/, аиболее упорное бактериовиделение.имол место наиболыжй про-9ht больных с обострением и рецидивами заболевания / 37, 2,Об / и с затяжным его течением / 31,2+1,97 /,б>та значи-ельной летальность / 2,0$ /.

Несколько более благоприятно по срашгени.ч с грудными деть-и протекала сальмонеллвзнал ин-акция у детой второго года изнл,хота к в этой группе больных бмла значительной длитачь-ость заболевания / 13,2+0,55 дня /.часто OTi ;чалпсь рецидп-ы и обострения заболевания / у 33,3+4,25 % больных/,имались еталыше исходы / у 0,8% больных /.

Существенно благоприятнее протекала сальмонеллёяная шг-¡екция у больных старше 2 лет,особенно у детей дошкольного и жольного возраста . Это проявлялось прежде всего небольшой яктелыюстью заболевания / от 7,83+1,96 до 3,70^.0,68 дней/, ¡едкостью обострений и рецидивов сальконеллв&а и отсутствием .етальных исходов.

Вняв.ленные нами ктакичеекпе различия т> тяжести гочашги и [рогаозе сальмокеллёзной инфекции в зависимости от возраста юльных вызвало предположение,что они обуслоъдепи различной ;тепеньа характерных для сачьмонеллйза нарушений естествон-¡ой резистентности и иммунитета.

Иммунологическое обеледование,провйденное у.детей различного возраста / у 300 детой первого года жизни, у 72 детей второго года жизни,у 26 детей третьего года жизни, у 26 детей дошкольного и 12 детей школьного возраста / показали,что наиболее грубые отклонения от нормы имели место у детей до 2 лет.особенно у детей первого года жизни.

У детей грудного возраста обнаружено особенно резкое снижение БАСк и БАСс / 48,8 ± 0,94$ и 49,7+0,92^ соответственно/, резкое снижение показателя РБТЛ /52,4^0,68$ / и крайне низкая концентрашя в сыворотке крови иммуноглобулина А /0,40^ £0,024 г/литр /. Средние величины этих показателей бани статистически достоверно ниже у детей этой группы не только по сравнению с нормой,но и по сравнению с группами больных старше 2 лет. В группе больных первого года гизни было статистически достоверно больше детей со снижением БАСк и БАСс / Р*0,02, г =-0,2б и ,г =-0,24 соответственно/, РБТЛ /Р< 0,02 , г=-0,2X5 / и концентрация иммуноглобулина А /Р< 0,001, г =-0,27 / по сравнению с детьми старше года..

Хотя средние величины Е-РОК и концентрации иммуноглобулина в сыворотке крови у детой первого года леизни существенно не отличались от таковых у детей более старшего возраста, в первой группе было статистически достоверно больше больных со снижением этих показателей / г =-0,31; Р< 0,001 и г -'-0,27, Р< 0,01 сботвитственно/.

При всём значении ; влияния возрастных особенностей реактивности организма на течение саяьмонеллёзной инфекции,било бы слишком схематичным и односторонним только этим объяснять край-

но тяжёлое и неблагоприятное течение заболевания у детой раннего возраста. Практически все авторц отмечают,что сальмонел-лйзная инфекция у детей до 2 лет развивается на крайне неблагоприятном преморбидном фоне. Гипотрофия,рахит,железодефицит-ная анемия,эксудативний диатез,воспалительные заболевания респираторного тракта и другие заболевания обнаруживаются у большинства больных этого возраста / Л.О.Вяияшвецкая и соаа-торн,1975; М.А.Лебензон и соавторы, 1977 и другие /.

Наиболее частыми преморбидннми факторами у обследованных наш больных сальмонеллёзом первых двух лет жизни били: гипотрофия / у 16,9$ больных/,рахит в периоде разгара / у 12,9$ детей/,келезоде-.шцитная анемия / у 18$ детей/. У 264 детой /30,1$ всех больных / сальмоиеллёзная инфекция развивалась на Фоне текущих острых заболеваний,преимущественно респираторного тракта.

С увеличением возраста детей отмечалось уменьшение процента оольных с отягощённым преморбидннм фоном. Различные неблагоприятные преморбидные факторы и их сочетания имели место у 2/3 детей первого года жизни,менее чем у половины детей второго года тазни, примерно у 1/6 части детей третьего года жизни и дошкольного возраста ;: лишь у 1/16 части детей школьного возраста.

Из 554 больных первого года лзгни на естественном вскармливании находилось только 154 ребёнка / 27,8$/.

В отлич.м от оолшинства исследователей лишь кон^тат 'руо-щих наличие у оольных сальмонеллёзом детей отягощенного пра-морбидного фона и предтюлагаю чгх неблагоприятное влияние '»того Фактсра на течение заопдеЕ&1т.ч,мы привели нлиа-лхо-ии-унологи-

чоские исследования хяг. изучения влияния на течение сальмо-ноллёзнои 1111-екц;:и искусственного вскармливания / у детей до С .месяцев /.рахита,анемии и хронических нарушений питания.

Результаты исследований показали,что у детей до 6 месяцев, находящихся па искусственном вскармливании,тягёлые «юр— мн заболевания,в основном протекающие с вирауенннми токсичес к!'ми явлениями.встречается в 1,5 раза,синдром обезвоживания в 4,5 раза чаще,а летальность более чем а 4 риза в!йю по сра ночи» с детьми,находящимися на естественном вскармливании. У детей,находящихся на искусственно;.; вскармливании, в остром периоде забо.юнаьия отмечались значительно более шкчше величины РьТЛ по ораиненио с детьми, вскар.'.пиваег.пя.м грудью / 34,7+0,82/» против 52,5+1,5 % соотоетствонно, Р< 0,001 /.

У детей до 2 летного возраста наиболее неблагоприятное влияние среди преморбидных факторов на течение саяьмонеллбз-ной инфекции оказывали гипотрофия и анемия. У больных с гипо трофией и анемией по сравнению с больными контрольной группы заболевание отличалось более выраженной тяжестью,в 2 раза ча ще отмочалось обезвоживание,значительно длительнее сохраняли лихорадка и интоксикация. У больных с анемией было статистически достоверно больше случаев заоолевания с обострениями и рецидивами. Сальмонеллйзнал инфекция,протекающая на фоне гипотрофии сопровождается большой летальностью / 4,42;£ /,

У оольных с сальмонеллёзпой инфекцией,протекавшей на фо гипотрофии,в динамике заболевания отмечалось быстрое и резкое снижение БАСс л величины ГБТЛ,так,что эти величины ста-

тистически достоверно отличались по сравнению с их величиной у больных контрольной группы.

У больных с сальмоаеллёзной инфекцией,протекавшей на фоне анемии,в остром периоде заболевания при относительно высоких показателях БАСк и БАСс по сравнению с больными контрольной группы имели место статистически достоверно более низкие показигели ИЗФ,абсолютного количества Е-РОК и процента ГБТЛ.

Согласно данным литературы,на тяжесть и характер течения салы.шнеллёзной инфекции в детском возраста крайне неблагоприятно сказывается присоединение к ней другой кишечной ин..екции как экзо- так и эндогенного происхождения.

Смешанная кишечная инфекция имела место у 103 из 677 больных сачьмонелёзом детей , из них у 141 ребёнка грудного возраста и у 42 детей старше года. У больных первого года ;.лзш1 смешанная кишечная инфекция встречалась примерно в 2 раза чаще / у ?Л>% больных/чем у детей старше года болъ-ннх/.Наиболее частыми видами смешанной кишечной инфекции у обследованных нами оолишх были сальмонеллёзно -шигеллЭз-ная ингекция / у 44 детей /,сальмонеллёано-ста|>илококковая инфекция / у 44 детей / и сальмонеллёзно -протейная инфекция / у 22 бальных/. У 36 детей сальм.:;юллёэ сочетался с несколькими кишечными инфекциями,вызванными патогенными и усл ;вно-пачогенными бактериями.

. Хотя клтдая фор?/:, смешанной кчгаочной цнфоюьш с участие... енл'ь:.:оне.1л характеризовалась нокотррым оьооооразнвм, ь поло..* по сравнению и салмллнеллвя -.о;1, :до*1син<рекцаев оча протопал-» А';ит'.:льно / .',':.:те^ы1ссть даарон.чигэ слио-ша

составила 24,511,65 дня против 19,31.1,4? дня у больных контра ной группы /,с более длительным бактерповиделонием /IV,5± ¿0,79 дней против 14,0+1,33 дня у больных контрольной группы/, с большей частотой обострений и рецидивов / 55,6+3,67 против 30,3+3,59^ больных в контрольной группе / и затяжного течени, заболевания / у 34,7+3,46^ больных против 23,3^.2,91% больных в контрольной группе/.

По сравнению с больными сальмонвллёзной моноин.екцией у больных со смешанной кишо1шой инфекцией в остром периоде заболевания обнаружены более низкие величины БЛСк и оета-лизи-нов сыворотки крови и ИЗФ по отношению к сальмонеллам и более низкие величины всех трёх классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Наряду с этим,у бсшных со смешанной кишечной инфек циой отмечались статистически достоверно более высокие показатели лизоцима и комплемента в сыворотке крови и белее высокий уровень бета-лизинов копрофильтратов. В группе иольных со смешанной кишечной инфекцией был значительно большим удель ннй вес больных со снижением уровня РЬ'ГЛ и значительно меньше больных с нормальной или повышенной величиной этого показате ля по сравнению с больными сальмонвллёзной моноинфвкцией.

Не менее неблагоприятна сказывалось на течении с алы.'оно л лёзной инфекции и присоединение к ней острой респираторной ви русной инфекции,что имело место у 206 из 877 больных саяьмоне лёзом детей / 23,5$ /. Подавляющее большинство больных с при соединением ОРВИ были детьми самого раннего возраста / детей первого года жизни было 162,второго года жизни-25,третьего года жизни-9 и детей старше 3 лет-Ю /.

Наслоение ОРШ способствовало возни ¡сноиению обострений и цидивов солшонеллёза / у этой групгш большое обострения рецидив?/ имели место в 42,3+3,44,* случаев против 25,3± 02/1 в контрольной группе / и способствовало его зажиму течению.

Присоединение к сальмонеллезпой инфекции ОРБИ сопро-здалось статистически достоверна по сравнения с больны-контропьной группы снижением относительного количества и ЕЛС -РОК крови и снижением показателя РБТЛ.при неко-ром увеличении 'концентрации иммуноглобулинов Ли M в . Еоротке крови,

Проведйшшв исследования показали,что характер влияя ряда сопугствутеси.заболеваний,а таксе наслоопие дру-х клшечнкх а острих респираторных вирусних /.¡¡Лекций на нинку и течение салъмонеллёза соответствует вняплепннм ми особенности:.! точения последнего у детей раннего воз-.ста, особенно у детей первого года ;кпзни. Это вполне по-, гко,так как перечисленппе неблагоприятные факторы ripe— ущественно встречались у самых маченькзх детей.

Установлено,что различине неблагоприятные преморбид-9 факторы,а также присоединение к сатьмонелдЭзу бакта-альннх и вирусннх инфекций оказывают различное влиянио , состояние естественной резистентности и лнлунитота,одно наиболее вкракенио при них изменяется величина имсн-тех показателей естественной резистентности и иммуните-значительное нарушение которых отличает иммунодогичес-й fçOH сальмспеллйзной инфекции у детей раннего Еозрас-особенно у детей первого года жизни. Этот итялунологн-

чеокий синдром заключается в резком снижении Б АС к и БАСс, уменьшении количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, значительном снижении сывороточного иммуноглобулина А, а часто и иммуноглобулина У,

Тагам образом тяжёлое и неблагоприятное точение саль-монеллезной инфекции у детей раннего возраста обусловлено не только особенностями возрастной резистентности организма,но и большим количеством сопутствующих заболеваний и значительном удельным весом смешанной бактериально-бактериальной и бактериально-вирусной инфекций. Их влияние на тяжесть и течение сальмонеллёза в значительной степени опосродовано усугублением характерных для этой инфекции им мунологическнх нарушений.

Влияние возрастит« особенностей реактивности организма на клинику и течение салшонеллёзной ин екции должно наиболее ярко проявляться в тот период жизни ребёнка .когда стремительно происходит развитие и станоачеине н г/.уной системы. Мы впервае провели клинико-иммунологическую характеристику салшонеллёзной инфокшш у детей первого года жизни в различные возрастные периода / I группу составило 24 ребЭнка первого месяца кизни, П группу-103 рёбенка второго и третьего месяцев лизни ,Ш группу-203 ребёнка в возрасте от 3 до б месяцев, 1У группу -119 детей в возрасте от 6 до 9 месяцев и У группу составило 105 детей в возрасте от 9 до 12 месяцев^

Особенно тяжело и неблагоприятно протекала сальмонел-лёзная инфекция в возрастных группах детей до 6 месяцев. Течение заболевания в этом возрасте существенно отличалось

от такового у больных второй половины первого года жизни. Это проявлялось значительным преобладанием среди детей рер-вого полугодия жизни форм тяжёлого и среднетяжйлого саль-монеллёза .протекающего с преобладанием кишечных явлений, значительно большей частотой стула в остром периоде заболевания и большей длительность» диарейного синдрома,большей частотой тяжйлых обострений и рецидивов заболевания, затяжным его течением бапее чем у 1/3 больных,значительной ле- , тальностью / 8,3$ у новорожденных,2,9$ у детей от I до 3 месяцев,2,Ъ% у детей от 3 до 6 месяцев,по сравнению с у детей от 6 до 9 месяцев и отсутствием летальных исходов у детей от 9 месяцев до I года /. •

Иммунологические исследования,проведённые у дотай различных возрастных, групп показали, что для детой до 6 месяцев,по ервненига с больными старше 6 месяцев,характерно особенно резкое снижение БАСк и БАСс,значительно меньшие титры нормальных антител сыворотки, а у детей до 3 месяцов очень низкая концентрация иммуноглобулина А в сыворотке крови .

При евльмонеллёзе ,как при всяком ин екционном процессе, существенное влияние на тяжести и течение заболевания могут оказывать но только особенности макроорганизма, но и свойства возоудителя.

!Жюгие авторы,указывая, на особые свойства штатов рЫтиг. .вчзивапуих вну |'р.1больнпчный сальмонеллёз .отмечают более тяжёлое и длительное точение последнего.

Виугр'лоолмшмюе зир.-лонив са1ь:донолл8зной инцхз:; -цнеп н -ело -мет > у 267 а* 87? З-саанх /' в 32,7* /. Солос-

тавление клиники внутрнболышчного и внебольничногб сальмоне; лбза показало,что различия в клинической картине могут бить вполне объяснены различными механизмами заражения,контактно-бытовым при внутрибольничном и преимущественно пищевым при внебольничном сальмонеллёзе. 'Гак при внутрибольничном сальмонеллёзе бил статистически достоверно меньшим процент больных с острым началом заболевания, в 2 раза меньшим процент больных , у которых в начале заболевания была рвота и значительно меньше отмечалось гастритических Форм болезни. В соответствии с большей заражающей дозой при пищевом заражении ) больных с внеболышчным сальмопеллёзом был статистически дос товерно большим суммарный процент тяжёлых и среднетяжёлых форм и меньшим процент больных с легкой формой заболевания.

В отличии от данных ряда авторов,мы не обнарукллп при внутрибольничном сальмонеллёзе ни более частого вовлечения в процесс толстого кишечника,ни большей склонности к рецидивирующему и затяжному течению.

Иммунологические разлитая между группами больных с внутри- и Енебольничным сальмонеллёзом были незначительны.

Таким образом,наши данные не подтвердили большую патоген ность внутрибольничных штаммов в.ьурЫшигзЦш по сравнению с внебольничными.

Большой интерес вызывает изучение клинического значения нового фактора патогенности грамотрицательных бактерий,в ток числе и сальмонелл,открытый работали О.В.Бухарина и сотрудников / 1982,1983 / и названный авторами ианиш1зоц:;:.шая активность" / АЛЛ /. Оказалось,что способность бактерии :.'ка;:гиш1-роватъ .пизоцим связана с ввделяаинм ими во внеин»;.м среду <хли-гспопгн закошрозаияим специальной плаз:идоЛ. Этот фактор

беспечинает бактериям большую устойчивость к псровариваю-ему действию фермонтов фагосом / D.M. Бондаронко и А.А.Яб-очков.1987 /.

Hat® впервые исследовано клиническое значоние антилизо-имной активности сальмонелл / АЛАС / при сальмонеллйзной пфэкции в детском возрасте.

Этот фактор определён у 124 штаммов G.typhimurium , мделенннх от больных детей. По величине АЛА,выраженной в кон-зптрациях лизоцима,которую способны нейтрализовать сальмонол-[I, у 77 штаммов отмечена низкая АЛА / от I мхсг/мл до 5 мкг/шт/ у 47 штаммов -высокая МА / от 6 мкг/мл до II мкг/мл /.

Изучение особенностей клинического точения заболевания зависимости от величины MAG показало,что у больных с низкой АЛАС остров начало заболевания было в 1,5 раза чаще э сравнению с группой большее с низкой АЛАС. У детей о низкой АЛАС в 2,5 раза чаще в начале заболевания была рвота» больных с высокой АЛАС были статистически достоверно болыи:-I средняя максимальная высота лихорадки и средняя максимальна частота стула.

У больных с высокой MAC отмечалось значительно болео торное и длительное течение заболевания. Средняя длительность 1хорадочного периода / 12,6+2,48 дня / и средняя длительность гарей / 23,7+0,86 длен / били у больных этой группой оутцеот-зпно большими по сравнению с группой больных с низкой АЛАС 6,3+0,98 дня и 17,3+0,93 дня соответственно /.Получена вы-лсая корреляционная связь ме^ду величиной АЛАС и длительностью аболевзнил,метлу величиной АЛАС и длительностью бактирковп-злегшя / .г -0,63 /.

У больных с высокой МЛС реконваюснентное бактерионосительство сальмонелл развивалось более чем в 4 раза чаще по сравнению с больными с низкой АЛЛС.Особенно часто реконва-лосаонтное бактерионосительство отмечалось у больных с АЛЛС, превышающей 8 мкг/мл / у 57,7$ больных /.причём в основном оно длилось от 3 до 5 месяцев.

У больных с высокой MAC было значительно Сольдо по орш ионию с болыилчи с низкой А.1АС обострении и рецидивов заболевания / 53,2£71против 37,7+5,52$ / и в 2 раза чаде cam монйллбз принимал затяжное течение.

Тагам образом,экспериментальные данныо о новом факторе патогонности сальмонелл,обеспечивающим последним длительную перси стешшю в организме,нашли полное подтверждение в налмх клинических исследованиях. Определение АЛА у сальмонелл модпн рекомендовать для внедрешш в работу бактериологических лабораторий,так как выраженность этого фактора значительно облег-чаот прогностическое заключение.

Одной из наиболее характерных и неблагоприятных особошк тей сальмонеллёзной инфекции в детском возрасте является ча; тое возникновение обострений и рецидивов заболевания,которое значительно отдаляют сроки выздоровления я омрачают прогноз.

На основании обсуждённых выше результатов исследования можно выделить факторы риска рецидивирующего течения заболев; пия. Одним из наиболее важных факторов риска является ранний возраст больных,особенно велика вероятность возникновения обострений и -рецидивов заболевания у детей до 6 месяцев,стра дающих анемией и гипотрофией.

Значительны.'.! фактором риска рецидивирующего течения с ал

•лоиоллйза является высокая МЛ возбудителя, а тагако наличие смешанной ютшочноЧ инфекции с участием сальмонелл и присоединение к сальмонеллбзу острых респираторных вирусных инйкций.

Из изученных нами иммунологических показателей на большой риск рецидивирующего течонля заболевания указывает очень резкое снижение в остром периоде заболевания уровня БЛСс / у боль-1шх с последующим рецидивирующим рецидивирующим течением этот показатель в начальном периоде болезни составлял в среднем 47,0±1,73^ /.

Динамическое обследование больных показало, что если у ре-бйнка вопреки улучшению состояния или исчезновению клиничос-!шх симптомов,обнаруживается резкое падение по сравнению с предшествующим периодом БАСк и особенно БЛСс и резко нарастает лизоцимная и бета-литичсская активность копрофильтратов.то чороз 2-4 дня возникает обострение или рецидив сальмонеллСза.

Затжпое течение сальмопеллйзной шцокцин б большинстве случаев есть следствие нескольких обострений и рецидивов заболевания. Лишь у 28,3% больных с затяжным течением сальмо-неллёза имело место непрерывное его течение. В связи с этим и факторы риска затяжного течения заболевания аналогичны факторам риска его рецидивирующего течения.

Ух:е в остром периоде заболевания обнаруживается ряд им-гл/нологических различий меаду группами больных.у которых в последующем били различии« варианты течения салылоне.глбзе. Так на вероятность затяжного или хронического течения заболевания могут указывать в остром периоде сальмоколлбга очень резкое сн:шогаэ БАСк и БАСс,сравнительно ниакий уровень гюр-млль-

них антител в сывороткс крови.высокис лизоцимная и бета-днти-чоская активность кспрофильтратов,очень резкое снижение ИЗФ по отношению к сальмонелле.

Значительным фактором риска рецидивирующего и затяжного течения с&'шлонеллёзной инфекции в детском возрасте является нерациональная и неэффективная антибиотикотерапин.

Ужо выраженная склонность сальмонелдёзной. инфекции в детском возрасте к рецидивирующее и затяжному течению и значительная детальность свидетельствуют об недостаточной эффективности терапии. Это прежде всего относится к антибиотикотсрани« Высокая устойчивость сальмонелл к многим антибиотикам и хи-миотерапевтпческим препаратам, внутриклеточное паразитирование саньмопелл,делающее их труднодостил:ныы.'.ы для антибактериальных средств,быстрое развитие под влиянием антибиотиков кишоч-ного дисбактериоза убедило большинство авторов в нецслесооб-разности антибактериальной терапии сальмоноллёза у взрослых.

Хотя последствия применения антибиотиков при салылонел-лёзе у детей но менее неблагоприятны чем у взрослых,от.каз от антибактериальной терапии у детей раннего возраста,имеющих выраженные нарушения естественной резистентности и иммунитета,невозможен и опасен.

В связи с этим является актуальным отбор наиболее эффективных антибактериальных препаратов, а также клиническое испытание нх сочетаний с лнзоцимом,учитывая важное значение АЛА сальмонелл в их внутриклеточном паразитнровашш.

На\'Д проведено определение чувствительности ьаделошгах от больних штаммов' сальмонелл к 8 наболев часто применяемом антибиотикам и нолль&чентному сальмоиедлёзнолу бактериозу.

Наши давние подтвердили результат» многих исследователей, 1наруглвших полирезистентность сальмонелл к антибиотикам. 1к чувствительность к тетраолеану,левомицет1шу-сукп;шату,амтт-ллину.мономтшну и нефамизнну имела место лишь у 1,43-6,67$ ■ачмов 8^урМ.тиг1шп. Выявлена высокая чувствительность пы-ленннх от больных штаммов сальмонелл к поликмикскну / 92,3$ •вствителышх штаммов/,к гентамшшну / 96,5/» чувствительных аммов / и рифампищшу / 95% чувствительных штаммов/.Чувстви-льность внделенш« штаммов к поливалентному сальмоноллйзно-бактерио^агу была невысокой.

Результаты антибактериальной терапии сальмонеллёза у де-й названными 8 антибиотиками и поливалентным бактериофагом одинаковых по возрасту и тлкеетп заболевания группах боль-х показали,что наиболее эффективными являются гента\шцян и ливалонтныи бактериофаг,в то время как применение полишк-на и ритампицина по имело преимуществ по сравнению с другими табиотикакн.

Однако влияние гентампцпна и поливалентного бактериофага основные клинические критерии эффективности были различны. Так при лечении гонташцином било статистически достовер-меньше случаев рецидивирующего и затяжного точения забо-вания по сравнению с больныш других групп,в том числе и по. авнению с больными,которые лечились бактериа5агом.В то же змя при лечении бактериофагом у бальных били наименьшими стельность лихорадки и бактерловыделения.

В связи с этим мы провели клиническое испытание эг^юк-зности сочетанной терапии генташцином и бактериофагом, станке гептамкцина и бактериофага приводило к зна*шт&ль-*у с::нергаднсму эффекту ,заштачаоще:!уся в снижении длитель-

нооти диарои,лихорадки и бактериовыделения / 12У4±1,Ю ; 5,0Ii.1,05; и 11,0+1,57 дней соответственно / по сравнению с применением одного гентамицина / 15,7+1,66;8,02+1,52 и 16,0+ 3,20 дной соответственно / и значительному уменьшению частота рецидивирующего и затяжного / 28,6+8,54$ и 10,7+5,84$ соответственно / по сравнению с применением одного бактериофага / 46,1^5,72/1 и 25,0+4,94% соответственно/. Однако и при сочзтанпом применении генташцина и бактериофага сохранялись довольно длительные сроки диареи и бактериовыделения и почти у 1/3 больных отмечались рецидивы заболевания.

В связи с этим мы впервые пропели изучение эффективное!, сочетания генташцина и сальмонеллйзного бактериофага с ли-зоцимом при лечении сальмонеллбза у детей. Лабораторные исследования с использованием методов градиентных пластинок по капали,что лизоцим в сочетании с гентачицином примерно в 8 раз уменьшает минимальную подавляющую концентрацию последнег а при сочетании бактериофага и лизоцима уменьшается концентр ция бактериофага,оказывающего антибактериальный эффект.

Результаты наших исследований показали,что сочетание ге ташпщна с лизоцимом привело к статистически достоверному по сравнению с применением одного генташцина снижению в 2 раза длительности диареи и лихорадки,уменьшению з 2,5 раза дяител ности бактериовыделения,уменьшению почти в 2 раза частоты ре цидивирующего и затяжного течения заболевания.

Результаты проведенных нами исследовании позго.чяют нам рекомендовать для антибактериальной терапии салылонеллёзной инфекции в детском возрасте сочетание лизоцима с гентагицинб

лизоцима с бактериофагом.

Выявленные нами при сальмоиеллёзной инфекции у детей ыражонные нарушения естественной резистентности организма Т- и В -систем иммунитета и взаимосвязь наиболее выранен-ых нарушений с неблагоприятным течениен заболевания ставит опрос о необходимости стимулирующей терапии.

Сряди 436 больных сальмонеллйзом детей .обследованных :ммунологически,ми в остром периоде заболевания у 96 больных гбнаружили значительно снижение концентрации в сыворотке кро-1И иммуноглобулина О / от 7,и до 3,0 г/л /. Снижение концент-)ации в сыворотке крови иммуноглобулина е у значительного ко-шчоства больных вызвало особый интерес в связи с возможностью 1амоотлтольной терапии гамма-глобулином.

В группе больных,имевших в остром периоде заболевания сни-сение концентршши иммуноглобулина 0 ,в последующем в 2 раза ¡аще имело место присоединение к сачьмоиеллёзной инфекции )РВИ по сравнению с детьми с нормальной величиной отого показателя.

У 51 больного со снижением концентраций иммуноглобулина О ли .включллп в комплексную терапию внутримышечное введение нормального человеческого гамма-глобулина по 3,0 через день, 3-4 введения на курс. Влияние терапевтического применения г&м-ла -глобулина на клиническое течение сальмоиеллёзной инфекции изучалось V сравнении с группой из 45 дальних,¡пивмх в ост-;;ом периоде заболевания снижение уровня иммуноглооул«:на а , яо ас получавши .< гамма-глобулина.

В группе большие,получавших в остром периоде заболевания лечение гамма-глобулином,по сравнению с детьми контрольной группы,значительно и статистически достоверно уменьшался процент больных с последующим наслоением на сальмонеллёз-иуга инфекцию острых респираторных вирусных заболеваний / 18, 72$ больных против 42,7+7,3?$ больных в контрольной группе Плилния на другие особенности течения сальмонеллёза терапия гаша-глобулиыом не оказывала. У больных,получавших гамла-гл буллия.в последующем отмечались большие цифры концентрации иммуноглобулина с по сравнению с больны,ш контрольной груп ни.

Результаты проваленных исследований позволяют нам рекомендовать заместительную терапию гамма-глобулином у больных сашлонеллёзом детой, у которых в остром периоде заболевали обнаруживается выраженное сшшоние концентрации иммуноглобулина о

Наличие при сальмонеллёзной инфекции у детей депрессии завершенности фагоцитоза нейтрофиллов.а такке обнаруженное у многих больных снижение относительного и абсолютного количества Е-РОК и РБТЛ могут служить показанием для включения в комплексную терапию сальионеллёзной инфекции в детском возрасте декариса.

Однако декарис мы применяли у больных с названными выше иммунологический! ишененижи при неблагоприятно!.! течении заболевания- длительности более 30 дней при сохраняющейся В1'.ра::енноК активности процесса. . .

Ло«енне декарпсох было назначено 23 больным дэ-тям с затяжнкл; течением саш/.онеллёза с 30 дня болезни по 8 мг I

i в сутю: в.течении 3 дней. Контрольной группой а«у:даш 1ыше с затятшим течением заболевания,имевшие теле нммуноло« ¡еские нарушения,но не получавшие декариса.

Результат« проведенных испытаний показали,что у .петой, ¡учавтих докарис,по сравнению с аналогичными больными,но ¡учавшш препарата,после 30 дня заболевания в 1,5 раза :ращаяась длительность лихорадки,более чем в 2,5 раза сок-далась длительность диареи и в 2 раза сокращалась длитель-5ть бактерповиделешш. У больных,лечившихся декарисом,пос-проведенной терапии было в 3 раза меньше рецидивов по iBiiemno с болышми контрольной группы. Под влиянием при-гения декариса у больных значительно улучшались показа-ш фагоцитоза неитрофпллов,нарастало количество S-P0K и шчкна РБТЛ крови.

СальмоналлЭзпая intóoiatim в детском возрасте сопровозг.-зтея настолько значительным нарушением естественной ре-îtoiîthocth организма я Т- л В-систсм жвдунятета, что внг конные нарушения п.тауналогического статуса сохраняются п ?ед выпиской больных. Так к периоду реконвалесценции ] более значительно снижались БЛСг. ir БЛСс,отмечалось пате первоначального уровня лизоцима в сыворотке крови, гавалпсь существенно изменййными показатели фагоцитоза, жалась концентрация ипжлуноглобулпна Л, оставалась повы-шой бета-литпчестсая активность копрофильтратов.

Столь значительное изменение игалунолотачоских показа-тей у детей перед втпшекой заставляет предполагать,что к <енту клинического выздоровления'у многих больннх патоло-зеский пропзсс не завсршЭн, что яшгязтея показанием дяя ■лтапсэрлзйплп зьишеапиых дотой.

На>® проведено иабляде'чио в катаг-аюзе з течаапл G m-

сяцев после выписки 138 детей,перенесших клинически выраден-ную гастроиитестипальную форму сальмонеллёза ,

Катамнестическое наблюдение показало,что выписанные дети по характеру течения периода реконвалесценции могут быть распределены на 6 групп. Полное выздоровление наступило у 33,3$ детой. У 34,1$ выписанных больных обнаружено реконва-леоцентное бактерионосительство сальмонелл, У 13,8/« больных в точение ближайших 2 месяцев после выписки отмечался рецидив сальмонеллёза . Четвёртую группу составило 12,больных, у которых в период наблюдения отмечался неустойчивый ст} без положительных бактериологических данных,не имелся и кишечный дисбактериоз. Мы предполагаем,что у этих больных бьш Функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с дисферментоза»я;. Пятую группу составило 6 детей, у которых желудочно-кишечные расстройства были еле; ствием выраженного дисбактериоза, 6 группу составило 3 ребёнка , у которых при отсутствии клиники был обнаружен выраженный дисбактериоз.

Течение периода реконвалесценции существенно зависало < возраста больных. Чем меньше возраст детей,тем меньше проце! больных с паяным выздоровлением и больше процент больных с ; цидивами сачьмонеллёза и реконватсецентнч,., бактерионосител ством.

Результаты катамнестического наблюдения позволили разр ботать тактику диспансеризации детей,выписанных госле пере-'посеино;! сальмснеллбзной инфекции .

В и Б О Д Ы

1. Сальмоиел;'ёзная инфекция в детском возрасте характе-шзуется выраженными возрастными особенностями клиники, те-[ения и прогноза. У детей первого года жизни,особенно у де-'ей первых 6 месяцев,отмечаются значительная тяжесть забодг?-зания,развитие у большой части больных обезвоживания,частые юострония и рецидивы,склонность к затяжному течению болез-щ и значительная летальность. .

2. Сальмонеллёзная инфекция в детском возрасте характеризуется выраженными нарушениями естественной резистент-юсти организма и Т- и В -систем иммунитета. Наиболее су-цественними из них являются : снижение бактерицидной активиста сыворотки крови.резкое снижение завершённости фагоцитоза лейкоцитов,уменьшение количества и функциональной активности Т-лим1;оцитов и снижение концентрации ишуноглобули-за А в сыворотке крови.

3., Степень иммунологических изменений соответствует тяжести заболевания и синдрому,определяющему тяжесть,существенно зависит от возраста больных и наиболее значительна у детей раннего возраста,что в большой,степени определяет неблагоприятное течение заболевании у этих детей.,

4. Крайне неблагоприятное влияние на течение салылснеллёз-ной шгрекции у детей раннего возраста оказывают сопутствующие заболевания, особенно гипотрофия и анемия, а так^.е смешанная бактериально-бактериальная и бактериально-вирусная инфекция. Их влияние на тякость и течение сальмонеллёза опосредовано усугублением характерных л"я этой инфекции ;:.«му«ологкчесю'Х нарушений.

5.3ноокая антилизоцлмная активность сальмонелл опреде ляет особую тяжесть заболевания в остром пориоде,способст г.уот затяжному п рецидивирующему течению заболеваш!я, а такте формированию роконвалесцептного бактерионосительств

Б.Наиболее эОДектпвтсли метода;.!! антибактериально;! те рапми салъыонеллОза является сочетанное прлмонение гента-млцина с лпзоцимом и бактериофага с лизоцимом,позволяющим значительно сократить длительность основных симптомов бол ни и частоту затяжного и рецидивирующего течения.

7. Факторами риска возникновения рецидивирующего и за 7я>:шого течения сальмонеллйза у детей являются : возраст оолышк до 6 месяцев,высокая антилизоцш.шая активность вс будителя,присоединение к сальмонеллйзу другой бактериальи и острой респираторной вирусной ин'-окции,депрессия реакци клеточного иммунитета,нерациональная антибактериальная те рапия,неблагоприятный преморбидный фон заболевших детей. Выделение этих факторов позволяет разработать комплекс ме роприятий,предупреждающихзатякное и рецидивирующее течей основными из которых являются : проведение терапии гейта'; щшом и- лизоцимом л применение по соответствующим показах: стимулирующей терапии гамма-глобулином и декарисом.

8. Полное выздоровление после выписки из больницы име место лишь у 1/3 детей .перенесших сальмонеллёз.У остальн: детей отмечаются рецидивы заболевания,реконвалесцентное с тсрноноип'ельство,функциональные кишечные расстройства и кишечный дисбактерпоз.что определяет необходимость и осос пост;! тактшек диспансеризации детей,перенесших данную ин]

9. При обследовании больных дотей,страдавших сальмонол-ной ин¿екгтей,значительную ипформацию для диагноза,нрог-а и назначения рациональной терапии способно дать нсслэ-ание бактерицидной активности сыворотки крови,показато-фагоцитоза нейтрофиллов,количества Е-розоткообразующих ток крови,реакции властной трансформации лим^оцито'з крови рисутствии фитогемагглютпшна,концептрашш нммуноглобу-ов сыворотки крови,лизоцпмной и бета-литнчоской активнос-копро^ильтратов, а таю::е определенна аптнлизоцимпои ак-ности сальмонелл.

пвшкчвшв. реко^кш^ .

1. При тяжёлых и среднетлжёлнх формах гастроинтестипаль-о сальмонеллёза рекомендуется выделять формы А,с преоб-анием токсических явлений; формы Б,с преобладанием кишеч-

явлений, и форш В,смешанные. Помимо важности выделения х форм для проведения дифференцированной терапии .нами по-ано.что их выделение имеет прогностическое значение.

2. В комплекс обследования детей, страдающих сальмопсллйз-ин^екцией,рекомендуется включать определение бактерицид-активности сыворотки крови,определение показателей ¿аго-

оза лейкоцитов, определение количества Е-розеткообразую-клеток крови и реакции бластной трансформации лимфоцитов , влиянием йатогемагглютинича, уровня иммуноглобулинов сы-откл 1фови и показателей лизоцимной и бета-литической ак-ности копраТильтратов.

3. В комплекс микробиологических исследований при сальмо-лёзе рекомендуется зклачохже определения антклизоцимной ивности сальмонелл,величина которой имеет вакнее лрогпос-оское значение.

4,Для антибактериальной терапии сальмонеллёзной инфекции в детском возрасте рекомендуется сочетанное применение лизоцима с гентамицином и лизоцима с бактериофагом. Рекомендуются следующие варианты применения лизоцима: А.Сочетание внутримышечного введения лизоцима и внутримышечного введения генталищша показано £ а. При тяжёлых и среднетяжёлых формах гастроинтестннального сальмонеллёза,протекающих с преобладали токсических явлений,у детей до 2 лет. б. При септических,грип поподобных.тифоподобных формах сальмонеллёза,а также при вне-кишечннх сальмонеллёзных поражениях при гас-троинтестинальной форма сальмонеллёза у детей любого возраста. Б.Сочетание пер-орального применения лизоцима с внутримышечным введением гейтами цина показано у детей первых 2 лет жизни при тяжёлых и среднетяжёлых формах гастроинтестннального сальмонеллёза, протекающих с преобладанием кипечных явлений,и смешанных . В.Пероралькое применение лизоцима в сочетании с поливалентным бактериофагом показано при лёгких формах гастроинтестннального сальмонеллёза у детей до 2 лет. Г.Сочетание внутри-мшечного введения генташцина и лизоцима и перорального назначения лизорма и бактериофага показано при крайне тяжёлых формах сальмонеллёза , протекающих с резко выраженными явлениями интоксикации и тяжёлыми кишечными явлениями, у детей

до 2 лет. '

5. С целью профилактики затяжного и рецидивирующего течения сальмонеллёзной инфекции, у детей раннего возраста , на основании выявленных нами .факторов риска, рекомендуется :

а/ Больные с сальмонеллёзом в возрасте до 6 месяцев должни госпитализироваться с возможно большим разобщением во избе-

шии внутрибольничного заражения условно-патогенными бакге-[ями кишечной группы и острили респираторными забодевани-м. б/ Антибактериальную терапию сальмонеллйза следует продать сочетаниен гентамицина с лизощшом или бактериофага с гонимом, в/ У больных со снижением в остром периоде забо-шания уровня иммуноглобулина $ рекомендуется заместитель-ал терапия гамма-глобулином по 3,0 мл через день 3-4 раза. ' У больных со склонностью, к затягиванию заболевания на >не значительного уменьшения количества и функциональной ак-шности Т-лим1)оидтов рекомендуется назначение 3 дневного фса лечения декарисом.

6.Диспансерное наблюдение рекомендуется проводить за ;еш виписанними из стационара больными сроком не менее 3 эсяцев после выписки. Учитывая,что большинство патологнчес-IX явлений после выписки реббнка возникают в течение пор-IX 2 недель,рекомендуется первый осиотр реконвалесцентов в Секционном кабинете детской поликлиники проводить через недели поело выписки с цитологическим и бактериологическим ^следованием кала. В случае отсутствия какой-либо патологии збйнок в последующем может осматриваться ежемесячно в то-эние 3 месяцев,затем после повторного отрицательного бактери-тогического исследования оп снимается с диспансерного учЗта, зги с реконвалесцея'гнш бактерионосительством, а такие дети дабактериозом издаются в лечении биопрепаратами в течении -4 недель. У детей с Оушщиокальнш.и расетройгтьа-дл со сто-они жгдупочно-гаоечного тракта рекомендуется примершие ¡»эр— ентов. Больные с рсцидпваш еатьыоиеллёза' иузд^тгви и позорной госшггаллзнши.

СПИСОК 0ПУЕЛКК03А1ПЖ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДЛССЕРТАЦЫД

1.Каган Ю.Д. ,Лн,\ гарова Т.А.,Матияш И.П.,Смолягин А,И«

Т- и В-системи иммунитета при сальмонеллезе у детей.// Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологичесгшх состояниях.-Челябинск.-1980.-Вып.7.-С.63.

2.Каган 10.Д. .Лимарева Т.А.,Лосин Е.И. Некоторые вопросы антибактериальной и стимулирующей терапии сальмонеллеза у детей раннего возраста. //Второй Всероссийский съезд кнфекццонис тов. -Москва-Кемерово.-19 83.-С.82-85.

3.Каган Ю.Д.,Лосин Е.И. Влияние декариса на фагоцитарную активность макрофагов мышей по отношению к сальмонеллам. //Фагоцитоз и иммунитет. Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. -Москва.-19 83.-С.103-104.

4.Каган 10.Д. .Лимарева Т.А. Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови при сальмонеллезе у детей раннего возраста.//Фагоцитоз и иммунитет.Тезисы догсладов Всесоюзного симпозиума.-Москва.-1983.-С.137.

5.Каган Ю.Д,.Лымарева Т.А..Стрельцова Т.Х..Смолягин А.И. Клинико-'июлунологическая характеристика и вопросы стимулирующе терапии сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста,

// Факторы естественного иммунитета.-Куйбышев.-1983.-С.9-13.

6.Каган Ю.Д..Лымарева Т.А. Состояние клеточного иммунитет при сальмонеллезе у детей. //У1 Всесоюзная конференция по клинической биохимии,морфологии и иммунологии инфекционных болезней .-Рига.-Г983.-С,IC3-I05.

7.Каган Ю.Д..Стрельцова Т.Х.Некоторые показатели естественной резистентности организма при сальмонеллезной инфегдии у детей раннего возраста.//Ш. ¡кукол огля и ишунопатсдогические состг,;ш;я у детей.Тезисы докладов Всесоюзной конференции.-

"ю сквд.-1983.-0.2S5-S5S.

8. Бухарин О.В.,Усвяцов Б.Я.,Лосин Е.И.,Малишкин Л.П., Михайлов С.Г1. .Каган Ю.Д.Способ прогнозирования реконвапес-центного сальмонэллезного бактерионосительства.-Авторское свидетельство № 1303163 от 15 декабря 1986 г.

9. Каган Ю.Д..Стрельцова Т.X.,Лимарева Т.А* Кллкико-им-мунологическая характеристика сальмонелле зной инфекция у детей в возрастном аспекте. //Педиатрия.-1988.- № II.-С.25-28.

10, Каган Ю.Д. ,Лшарева Т.I. »Стрельцова Т.Х. Клинико-пммунологические особенности сальмонеллезной инфекции у детей грудного возраста в различные возрастные периода. //Вопросы охраны материнства и детства.-1989.- К- 3.-С.20-23.

Рационализаторские предложения.

1. Каган Ю.Д.,Лимарева Т.А, Способ прогнозирования осложнений при сальмонеллезе у детей раннего возраста. -Оренбург.-1983,- 822.

2. Каган Ю.Д..Т.Х.Стрельцова. Способ диагностики стертых Форм сальмоиеллоза у детей раннего возраста.-Оренбург.-1983.-№59. "

3. Каган Ю.Д»,Стрельцова Т.Х. Способ диагностики энтеритов и колитов при сальмонеллезе.-Оренбург.-1983,- №846.

Формат 60x90/16. Заказ №1259. Тир. 100 экз. П.листов 2.

Ж ВНИИМСа. г.Оренбург ул. 9 Января, 29.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РВД1УЕШ1 АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ' ■им. Н.НАРИМАНОВА

На правах рукописи

РАФИЕВА СВЕТА КАМАЛ кызы

Уда 616.-053.5-056.52-ю16.12-073.48

ЮШИКО-ЭХОКАРДИОГРАШЧЕСКАЯ 'ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА ПРИ КОНСТШУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННОМ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

/

диссертации на соискание ученой степени кандидата мздицинских наук

Баку - 1992

Работа выполнена в Азербайджанском медицинском универс тете им. Н.Нариманова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А.ГДЩЖВ

Научный консультант: каццццат медицинских наук, доцент И.И.ИСАЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.Г.ГУСЕЙНОВ к.м.н. - старший научный сотрудник ЕМ кардиологии Министерства здравоохранения Азербайджанской республики Р.Й.САЩЦОВ

Ведущее учреждение - Российский медицинский университет

Защита состоится "_"_1992г. в _ча

на заседании специализированного Ученого совета (Д.076.01.О при Азербайджанском медицинском университете им. Н.Наримано (370022, Баку, ул. Бакиханова, 23)

С диссертацией можно, ознакомиться в библиотеке институт Автореферат разослан "_" _1992г.

Ученый секретарь специализированного совета,

д.м.н., профессор А.А.ГДЦЖИЁВ

■ртаци! /А1ГГУалькость проблемы. Но данным рцда авторов истоки гипертонической, ишеыической болзгнл сердца я атеросклероза начинаются уже в детском возрасте и дети с оаирзкизм сосуавляат группу риска по развитию вышеуказанных заболеваний. (Л. И.Клиоркн,ISf7ü; Ян.Татонь,19а1; В.Г.Спесивцева, И.В.Шиян и соавт. ,1977; S.GOih IS69 ).

Поэтому актуальным является своевременное выявление ранних нарушений в морфо-функцкоиальном состоянии сердца у больных детей с озхирениен с помощью наиболее информативных методов исследования и применения т их основе профилактических мероприятий, епособатвуацих к сниавшш сердечно-сосудистых заболеваний ко,:с среди детского, z-s.it. и среди взрослого населения. В этом отношении представляет большой интерес зхокардиографил, которая отли» t-'аэтся от других, объектизшгх инвазивких методов исследования более гысокой информативностью при оценке морфо-функционального состояния миокврда,

С введением в практичзекуп медицину метода эхокардиографии появилась зозмс-.таоеть более точно опродолить морфо-функциональноа состояние сердца цуг&м поучения внутрисердечных объемных пара-tcerpca и сократительной способности миокарда в динамике (В.В.Зо-рзцккй и соавт. ,1979'М. Popp 17,6iQ.C0ni/Mt q Т0 m ия литературные сведзшш, касающиеся изучения уункционального сос5ояи!л сердца пр<! ак»рниа у детей методом эхокардиографии, отсутствуют.

В последнем десятилетии г практической кардиологии важное значение придается к пробам с физической нагрузкой, как одному из диагностических критэрчзз для оценки резервных возможностей сердца и выявления скрытой недостаточности сердечно-сосудистой систэкн. Офаха, ь литэратуре сведения по изучению функционально-

г

го состояния сердар доходом ехокардиографии у детей с конститу-ционально-экзогеннда ожирением (КВО) в состоянии покоя и после физической нагрузки отсутствует.

Но современны» представлениям 8 развитии атеросклероза .гипертонической я ишемической болезни сердар большое значение имеет нарушение дшюпротеидаых фракций, в частности, изменение . соотношения лиаояротзидов низкой и -высокой плотности. Однако, до сих пор ¡з литературе недостаточно освещено состояние липопро-теидов а шаоротке крови в вавкеимости от формы и степени тяыес-ти НЭО у детей» а также «а научена информативность отдельных ли-падных показателей дня прогнозирования исхода заболевания.

Вышеизложенные ирэдаосыйки язмлксь основанием для проведения насгоящай работы.

Цель работы» Разработка наиболее информативны» эхокардиог-рафических и метаболических (липидкый обман) критериев для выявления среди детей с конституционаяьяонакаогенным ожирением группу риска развития ранних признаков нарушения в иорфо-функциональ-нои состоянии сердца и прогнозирования исхода заболевания.

В соответствии с намеченной цель» были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить эхокардиографичаскин методом морфо-функциональ-ное состояние сердца у здоровых детей школьного возраста в состоянии покоя и после субмаксимальной физической нагрузки.

2. Выявить методом эхокардиографии наиболее характерные

01 /.лонения в морфа-функциональном состоянии сердца в зависимости от степени тяжести и формы конституционального-экзогенного ожирения у детей и состоянии покоя и после субмаксимальной физичес-' кой нагрузки.

3. Изучить показатели лигмл,.-!.)^ обмена у детой с конститу-

ционально-экзогенным ожирением в зависимости от степени тядести и формы заболевания»

4. Определить наиболее информативные ехокардиогрГркчэекие параметры и показатели липидного обмана у Детей с конституционально-экзогенным ожирением с целью разработки прогностической таблицы дяя определения исхода заболевания.

Научная новизна работы: Впервые в педиатрической литературе методом эхокардиографии:

- установлено возрастное различие в механизмах адаптации

к условиям субмаксимальной физической нагрузки у здоровых детей школьного возраста.При этом определено, что нарастание ударного объема в возрасте 7-13 лет обеспечивается за счет уменьшения конечно-систолического объема, а в возрасте 14-16 лет почти в равной степени как уменьшением конечно-систолического, так и увеличением конечно-диастолнческого объема;

- изучено морфо-функциональное состояние сердца у детей с конституционально-экзогенным ожирением ъ зависимости от степени тяжести заболевания. Выявлено, что у больных зхокардиографические параметры о состоянии покоя подвергается определенным изменениям в зависимости от степени тяжести и фора заболевания» При 1-й степени ожирения у большинства больных обнаружено снижение конт-рактильносги сердечной ндацы» при И-й степени снижение сократительной и насосной функции гаюкардз сопровсадается дилатацией полости левого желудочка, а при ¿¿-ей степена забслзвания на фоне усугубления вышеуказанных эхакардиографических изменений у части детей наблюдается явление гипертрофии левого желудочка;

- изучены механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы

к условиям субмаксимальной физической нагрузки у больных конституционально-экзогенным ожирением. Установлено» что при 1-й сте-

•

пени ож ^ения эти механизмы ш отличаются от таковьзс у здоровых детей. При П и Ш-ей степенях ширения у детей в возрасте 7-13 лет компенсаторные реакции сердца к условиям фиэичоской нагрузки обеспечиваются, в отличие от эдоровых детзй указанного возраста, дополнительным включением механизма Франка-(лардинга, У детей же в возрасте 14-16 лет с Ш-ей степенью заболевания адаптационные рзакции сердца проявляются недостаточно, в связи с неэффективностью мзханизма Франка-Стерлинга, что указывает на истощение у этих больных резервных восыоаиостей сердца;

-изучено шрфо-фушсциональное состояние сердца у детей II-16 лет при различных шшнических формах конституционально-экзогенного ожирения в соетоешк покоя. Выявлена, что у больных при простой форма зайоасБааил зхокардиогр'фмзскио параметру сердца почти не омичшгся от таковых у здорозых детей. В то не время ври переходной фотжэ- аабовгвамия у большинства детей отмечено кг только снижзнке сократительная и насосной функции миокарда, ко и выявлены прнзнга;й дилак-цци полости левого желудочка, Масса миокарда лсжого шлудочко у 85% случаев детей ?-13 лет находится в пределах нормы» а у детей 14-16 лот отьгчаотся у:.вре»иоо её увеличение. Ирм осложненной форме заболевания на фоне усиления вышеуказанных эхокордиографичеешх изменений у большинства детей независима от их возраста установлено достоверно© увеличение массы левого жзлудочка;

~ изучена механизмы адаптации сердечно-сосудистой сиатекы к условиям субмаксимальной физической нагрузки при различных клинических формах конституционально-экзогенного ожирения. Установлено, что при простой форме ояирения эти механизм почти нэ отличаются от таковых у здоровых детей, при переходкой форма отмечаются начинающиеся недостаточность сократительной функции мио-

карда» а при осложненной"же форме наблюдаются более глубокие сдвиги в виде снизкения компенсаторно-адаптационных возможностей еордца;

- математическим мётодом установлена информативность эхокар-диографичвских параметров, характеризующих морфо-функциональное сосюшие сердца и показателей лшшднога обмена у детей с кон-е?й?уцио"аяьно-экэогеиным ожирением. Среди эхокардиографических параметров наиболее информативными дня выявления нарушений мор-фо-^ункцконального состояния сердца при вбнституционально-экзо-генном оясирении являются: увеличение кокечно-диастолическ<..?о,ко~ нечно-ексюлического размеров, ах обгамов и снижения фракции изгнания, процзнт утолщения диаметра задней стенки левого желудочка;

- среди показателей липвдного обмена наиболее информативным для включения детей с конституционально-экзогенным ожирением в » • группу риска раннего развития атеросклероза являются: повышение уровня триглицерццав» липопротеидов очень низкой плотности С.ШЮНШ и снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПШ), соотношение ШВП/ЛПШ, а также присутствия I и II типа лилопротеи-дограммы.

Епервые в педиатрической литературе на основании кяинико-метаболических и клинико-эхокардиографичесних данных разработаны прогностические таблицы, применение которых окажет • помощь в практической работе педиатра пр отборе детей для включения в группу риска по нарушению морфо-функционального состояния сердца и раннему развитию атеросклероза.

Практическая значимость работы. Выявленные в настоящей работ« эхокардиографические показатели в состоянии покоя и после физической нагрузки у здоровых детей школьного возраста могут быть использованы в качестве контроля при оценке функционального состояния сердца при различных патологических состояниях.

Установленные в работа морфо-функцпоналы-ше изменения еоо-гоглтя серди,а методом охокардиографни и показатели липидаого сбг:ена при различных клинических формам: о»крения у детей указываю* на необходимость индивидуального и дифференцированного подхода к нас» яечебцо-врофвдакткческгсс мероприятий отим больным*

йз ос.йЭ2~;:ки ::аучзшш клинпко-меуаболических и клинико-эхо-гардчогрефических изменений у 6vibHax конституционально-экзогенным огшрешюм разработана прогностические таблицу, применениэ которую окажет пометь в кракгичзсксй работе педиатра при отборе Ь-зтей для вклечания в группу риска ко ранкзку развитии нарушений ^р&о-футкциоиального состояния сердца » сгерооклэроза, гилерю-шквскоЯ ¡г кземической балеени езэдца.

Основные пояе:;зния, конооктся на аацигу.

I. lia основании вхокердио?раф:1ческого ьетода установленное оо'зраст1Г.,.-з различия в мах'лиомах адаатации сердечно-сосудистой сису."ш « условиям суб-чаксимальной фисической нагругкз у сдоро-ьых дохой е:;олы!сго восраста.

Z, Обиарусг'.и;^-- в сссгоямп аско»; и после субмаксималькой физ1п»язкой нагр^кк, вхокардио- -рсфичзские сдвиги с морфо-^унк-циональлом состоянии сердца у детей с конституционально-экзогенным ожирением в зависимости от степени, чгякести и формы заболевания.

3. На основании юншико-эхокаряиогр:^и'.!!-?ских < кллшко-sa-таболич-есгсих сдвигов, разработанные прогностические таблицы для включения детей с конституционально-экзогенным ожирением в группу риска развития ранних нарушений морф>-функционального состояния сердца и раннею развития атеросклероза.

Реализация результатов. Материалы диссертации обсуждены и опубликованы в "Материалах" на научно-итоговой конференции молодых ученых и СНО Азербайджанского медицинского университета, научных конференциях "Актуальные вопросы современной диагностики" (Баку-1991); "Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и детей инвалидов" (Саратов - 1991) и посвященной к 120-летия Н.Нариманова, а также на 1-ом съезде терапевтов Азербайджана (Баку - 1991) и Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва-1991). Результаты работы внедрены в практику в детвкой поликлинике № 20 г.Бану. Апробация проведена на совместном заседании педиатрических кафедр Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова в 1991 года. П^б^ишашя. Но теме диссертации опубликованы 7 науиных работ.

объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 37Ф страницах машинописи, включая иллюстрированный материал представленный 29 таблицами и 5 рисунками, и состоит из введения, о глав, заключения, выводов и приложения. Указатель литературы включает 150 отечественных и 72 зарубежных источников.

СсДеЖАН.к. РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Било обследовано 260 детей: ¡¿4 здоровых дегеП в возрасте 7-16 лет и 184 - с КЭО* Диагноз заболевания идентифицировался на основании анамнестических, клинических и лабораторных методов исследования с использованием классификации О.А.Князева и соавт», (1971,1979,1932). Наряду с тщательным изучением анамнестических и клинических дачных,всем детям проводилось специальное эхокардиографическое исследование с синхронной эалисьо ЭКГ, а также у Ш детей определена лидидныз показателе в сыворотке крови. Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике (Ю.Мухарлямов и соавт. ,1974, 19сЯ; За ре цс кий и соавт. ,1979; К.ф ¿п<?ел197В) с помощью '

а

ультразвукового диагностического аппарата ЭХ0Ш011-Т1 в состоянии покоя и после физической нагрузки. В качестве теста с нагрузкой была выбрана непрерывная дозированная, ступенчато-возрастающая нагрузка на велоэргометре (ВЭМ) до достижения субмаксимальной величины. Субмаксимальная нагрузка равнялась 60-75%, от максимальной, определяемой по таблице в зависимости от частоты пульса (&Н.Беденхов, 1975; И.В.Аулив, I990j3.fi ССоиьВПШ»), Тест проводился в положении лежа на спине, после 30 мин адаптации в указанном положении, учитывая, что в таком положении изменяются условия кровообращения у человека и работа при этом возрастает кг 20-25%, потому наиболее высокие величины ЧСС достигаются систрее, чем в положении садя (Г.В.Яновский и соавт.,1962)

Продтгзнтельность одной ступени нагрузки 4-5 минут, с трех-мацутйш перерывом мезду ниш. Начальная нагрузка 1,0 Вт/кГ, на слсдущэй ступанк интенсивность нагрузки повышалась до 1,5 Вт/кГ Скорость педалирования на обеих ступенях 5&-60 оборотов б мин. Осдюдашака» едедуедаз вжокардаографическиэ параметры г конечно«

(Дг|М) к коначно-систоличесаий (ДеЛЮ диамэтрц гааого жэдудвдка; даастодическая (Хзсл^.д) и систолическая (Таслж*с> Еогщина аздзей стенки левого желудочка; диастоличес-вая в систоада»зсквя <Тмш *с) толщины меюкелудочковой

шретеродки; аншкгуда скстеги-тской. экскурс«! аадкай сгзнки лавого ае^удачка (Ааслк) и дагшмвддогково^ лзрогородки (ЛлсяО; довдшНРзсодшаэдшЗ (ЩО) и кошчка^схс^х объемы Левом КШВгШЭЧЖЙ 1972), ударгшй (У0) и минут-(Ш> ©Йшад сердца, сардачный индекс (СИ); фракция изгнания (ФЩ* предай'? систолического утолщения диаметра левого калу-ДС1Ш скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда С ), средмяа С^ср), средняя нормализованная (Н^ср);сте-

пень систолического утолщения задней стенки левого желудочка (СС/зелд) и межжелудочковой перегородки (ССУмяп) по формуле Шпгуе.амт) и ¿.Н/гдсН/е^ (1975).

При определении массы миокарда левого желудочка (ЫМЛК) использовались методом В • Т'ъОЦ (1972) и измененным Ю.И.Бэлен-ковым. Для коррекции влияния физического развития на значение ахокардипграфических показателей, изучали отношения наиболее' важных параметров левого желудочка (ДцЛЖ„ ДсЛЖ, КДОШ, КСОЖ, УО л МО кровообращения, а также Ш) к поверхности тела ребенка.

Оценка липидаого обмена у Ш наблюдаемых больных и у 45 здоровых детей проведена путем определения общих липидов(О/Л)по методу цветной реакции сульфофосваниловым реактивом), триглнф-ридовОТ , по методу СвъРьвП) и общего холестерина (ОХС по методу ). Содержание липолротеидов (Л110НП,ЛПШ,ЛПВ11) оп-..

ределяли »этодом высоковольтного дискового электрофарезе в по-лиакриламидном геле (Е.А.Маграчева, 1973)

Все полученные данные обработаны методом биологической статистики Ш.Ф.Рокицкий, 1973) с вычислением среднего арифметического (М),. среднего квадратического отклонения (, средней ошибки показателей (М ) доверительного коэффициента (£ ) и показателя достоверности (Р), С целью выявления наиболее существенных связей швду изучаемыми показателями (ЭХОКГ и ли-пидного обмена) и клиническими параметрами нами использован корреляционный анализ, ¿.-я. индивидуального прогнозирования возможности развития тех или иных осложнений при 1Ш0 нами в работе был использован кзтод последовательного статического анализа А.Вольда (1976).

■ Результаты исследований и их обсуждение. Учитывая что правильная интерпретация'полученных результатов эхокардиографических исследований сердца при тех или иных

патологических состояниях возможна лишь при сопоставлении полученных отклонений с нормальными величинами у здоровых детей,были изучены эхоиардиограымы у 84 здорового ребенка в возрасте 7-16 лет в состоянии покоя и после физической нагрузки. Анализ вхокардиогрофических показателей был проведен в грезе аоэрасгккх группах: 1-я - в возрасте 7-10 лет; 11-я -II-I3; Ш»я - 14-16 дет. В кавдой возрастной группе мальчиков и девочек было почти поровну, Эхокардиографичйские параметры сердца у здоровых детей школьного возрасте в состоянии покоя шали определенную возрастило особенность. lio мэре роста ребёнка происходило увеличение ко~ нечно-диастолического, конеч^э-систолического диаметров, их соответствующих объемов и массы миокарда левого желудочка. Причём с воарастом Дц левого желудочка имел более значительную эен-денцию а увеличении, чем конечно-систолический диаметр, Абсолютные параметры митральной гемодинамики (Ш,У0) так же имели возрастную динамику, по шрв росте и развития отмечалось увеличение их величин, 4ри изучении сократительной способности миокарда у здоровых школьников возрастное различие не установлено, У здоровых школьников независимо о? их возраста между массой тела ребенка и ехокврдиографическими параметрами имелись высокодостоверная положительная корреляция <ч=+1,0),

При изучении реакции сердечно-сосудистой системы на ступенчато-непрерывно возрастающую нагрузку на велоэргоыетре в горизонтальном положении тела ребёнка,нами установлено, что для здоровых детей школьного возраста величина субмаксимальной нагрузки равняется 1,5 В® на ^ массы тела. После указанной негрузки ЧОС здоровых детей »окольного возраста увеличивается по сравнению с исходными данными в среднем на ü2-tí35£>. Выявлено, чту при субмаксимальной физической нагрузке нарастание УО у детей 7-13 лет обеспечивается в основном за счёт уменьшения КСО, а у детей 14-16 лет

II'■ - ■ о

почти в равной степени как уменьшением КСО, ток и увеличением КДО левого желудочка. Увеличение МО у всех детей обусловлено главным образом повышением ЧСС (таб.1) Показатели насосной и сократительной функции миокарда (ФИ, VV ср, нУср) возрастают линейно, пропорционально тяжести физической нагрузки» Состояние сердца эхокардиографическим методом нами исследовано у 184 ребенка с КЭО. Б зависимости от степени ожирения больные были разделены на 3 подгруппы. В 1-ую подгруппу включены 69 (37,71%) больных с 1-ой степенью ожирения, 11-ую - составили 62 (33,04%) ребенка со 11-ой степенью, в Ш-ей подгруппа находились 53 (2а,96%) ребёнка с Ш-ей степень» заболевания. Простая форма ожирения нами наблюдалась у 76 детей (42,62%), переходкая у 60 (32,74%), осложненная у 46 (24,59%).

фи изучении ахокардиографии функции сердца в состоянии сокоя у детей с КЗО в зависимости от степени тяжести и формы заболевания установлено, что у большинства большее имели место определенные изменения со стороны размеров полос»« сердца,показателей центральной я внутрисердечной гемодинамики, а также сократительной функции миокарда. Причем по мерз развития заболевания наблюдаемые изменения усугублялись. -

Так, у детей с 1-й степенью ожирения, независима от их возраста объеш левого кзлудочка в систолу и диастолу практически на отличались о? соствгствуяхцих показателей у здоровых детей (Ру0,05). У эпх дотзн :<асса миокарда'ш выходила за пределы нормальных величин, отсутствовали существенные изменения со стороны параметров центральной гемодинамики (Р? 0,05). Наряду о этим отмечалось достоверное снижение показателей конт-рактильности сердечно.й мышцы, такие как ,н¥ср (Р^- 0,05).

У большинства детей со II и Иьей степенью ожирения, отмзча-лось выраженное расширение полости левого желудочка, преиму-

Таблица I.

Геноггааническяе показатели у здоровых детей поя етупегпато-возрвстагщей нагрузке по донным эхояардйографии(мдт)

Иска за т. группа Исходное соетояние 1,0В^/кГ Р 1,5 Вт/кГ Р

ЧСС вХ, I II Ш «2,31+2,78 78,88+3,18 76,24+2,27 125,74+3,04 124,63+2,67 Ш»3н+3,13 <0,001 £0,001 ?0,001 149,8б±3,11 144,55+3,3 138,92+2,01 С 0,001 ' <0,001 <о!оо1

БДО мл I II III 62,47*^,18 81,^1+^,67 90,11+2,23 54,68±3,01 8<4^3 22 08,01+2,33 ?0,05 '0,05 *0Р05 63,41±2,13 82,38+2,41 95,31+2,10 > 0,05 ' 0,05

дСО мл I II III 21,54+1,20 26,00+1,15 30,£1+1,29 18,42+1,04 22,53+1 30 28,55+1171 <0,05 4 0,05 >0,05 17,69+1,17 22,01+1,31 27,С 4+1'22 <0,05 <0,05 ^ 0,55

НО ил. I II III 41,12+2,07 55,41+2,22 ЬО, 46+2,01 47,12+2,С5 62,03+1,97 68,67+1/62 < 0,05 <0,05 с 0,05 45,02+2,41 ' 67103^,86 > 0,05 ? 0,05 <0,05

УО мл I II ■ III 3,68±0,12 4,71*0,20 4 98+0 24 5,94+0,51 7,67+0,79 6,03+0.68 <0,001 ' <0,001 < 0,001 6,64+0,68 8,72*1,02 9,33-Ю 96 < 0,001 <0,001 <• 0,001

? -по сравнении с исходными даяныет

щественно за счет систолического объема. Наряду с этим изменялась и масса миокарда левого желудочка. Следует отметить, что наиболее выраженные изменения констатированы у детей с Ш-ей стенанью ожирения.

У детей 7-10 лет и 11-13 лет со П-оЙ степень« ожирения в среднем отмечалось умеренное увеличение массы миокарда (Р>0,05), на выходящиеся практически за пределы нормальных величин. У больных при II -ой степени в возрасте 14-16 лет и при Ш-ей сте-пзни ояирения независимо от их возраста отмечалось существенное увеличение этого показателя (Р^ 0,05-0,001). Повышение его величины у детей с Ш-ей степенью ожирения сопровождалось умеренным увеличением толщины задней стенки левого желудочка и снижением ССУэелж, что свидетельствует о наличии гипертрофии сердечной мышцы у этих детей.

У детей со 11-Ш-ей степенью ожирения показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда подвергались изменению. Если при П-ой степени ожирения отшчались снижение величины таких показателей, как ,V ср, нУср» то для детей с Ш-ей степенью ожирения наряду с изменениями этих параметров было характерно еще уыаньаение величины ССУзслк.Притом По мэре увеличения степени ожирения - происходило уменьшение их Ееличин.

При изучении с помощью эхокардиог.рафии функции сердца в зависимости от формы заболевания установлено, что по мере нарас-таш'я тяжести заболевания происходили существенные изменения объемов левого нелудочка и сократительной функции миокарда. Так, у детей с простой формой ожирения объемы левого желудочка в систолу и дкестолу масса миокарда, показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокврда левого желудочка прач-

ткчески не отличались от соответствующих показателей у здоровых детей (Р7 0,05).

Что касается детей с переходной формой ожирения, то у них отмечалось расширение полости левого желудочка в систолу и диастолу, которое было более выраженное у детей в возрасте 14-16 лег со II - ш степенью ожирения (Р< 0,001).Масса миокарда имела лишь тенденции к увеличению (Р?0,05). Показатели центральной гемодинамики (£И,УЮ сократительной функции миокарда Н Уср, Уср »ССУмхсп и ССУзслж) отличались от аналогичных параметров у здоровых детей и больных простой формой заболевания. У этих больных было характерно уменьшение перечисленных параметров (Р < 0,05), что указывает на снижение контрактильнсюти сердечной шщы и насосной функции миокарда. Следует обратить внимание на тог факт, что при переходной форме заболевания с 1-с-Л степенью ожирения особенно чаще встречалось снижение сок-рашкссщ миокарда. При осложненной форме ожирения наряду с суще стбс.йиг,« изменениями объемов левого аелудочка ш сократительной функции миокарда отмочалась выраяенная дилатация полости левого желудочка в систолу и диастолу. Увеличение 1СС0 преобладает над повышением КДО. У этих детей нарастание массы миокарда сопровождалось увеличением толщины задней стенки ЛЖ и в конечном счете эти сдвиги, приводили к снижению ССГэсллс (Р< 0,05), что указывает на наличие гипертрофии сердечно;, и^тан. Гплзртрофия миокарда встречались далеко не у всех детей с осложненной формой заболевания. При 1-й степени ожирения гипертрофия выявлена у 4%, при II- у 26/5, а при Ш- у 52% детей. Отновительные показатели центральной, внутрисердечной гемодинамики (ВД0/4Т, КС0/5Т, УИ,Ш) и сократительной способности миокарда %л5,У ср,

НУср, ССУмжп.ССУзслж) при осложненной форме заболевания у

наблюдаемых нами больных оказались резко сниженными (Р<0,001).

Дня своевременного прогнозирования нарушения морфофункцио-нального состояния сердца при ожирении нас интересовала информативность изучаемых: ЭХОКГ-ких параметров. Для этой цели мы анализировали информативность и прогностическую ценность клкни-ко-анамнестичесних и эхокардисграфических параметров у детей с КСО, чтобы отобрать среди них детей с высоким риском развития осложнения со стороны сердца.Анализ полученных данных в этом аспекте показал, что среди изучаемых эхокардиографических параметров наиболее высокую прогностическую ценность и информативность имеют такие эхокардиографические показатели,как ДцЛ®,

дсж.вдо, мсо., ксо/5 т, ш, Уц( , %<а5.

Для определения резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с КЭО эхокардиографическое исследование проведено поело применения субмакспмал&ной физической нагрузки*

Выявленные нами изменения в геыодинакических показателях в ответ на физическую нагрузку-снижение КСО на фонэ почти неизмененного ОДО,увеличение ударного объема за счет центральных механизмов»повышение минутного объема в большей степени за счет ЧСС и сократимости миокарда у наблюдаемых нами больных с 1-й степенью ожирения позволит заключить, что несмотря на некоторое снижение в состоянии пссоя сократительной способности миокарда у этих больных все же к-шенсаторно-адаптационниэ резервные возмошости сердца еще сохранены.Благодаря этому у этих ■ больных при физических „нагрузках поддерживалось сбалансированное функционирование сердца с сохранением на должном уровне его насосной функции. ■*

Следует отметить,что ответная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у детей со ¡1 и Ы степенью ожирения отличалась от таковой при 1-й степени заболевания. У детей

16 - .

со П-й степенью ожирения независимо от их возраста после субмаксимальной физической нагрузки выявлено достоверное увеличение конечно-диастолического объема (Р< 0,001) на фона неизмененного конечно-систолического объема сердца» При таких случаях увеличение диастолического наполнения желудочка в соответствии с ш-ханизмов «Ьранка-Старлинга обеспечивается повышением ударного объема. Если учесть, что включение механизма Франка-Старлиига является действующим в корме одним из кардинальных факторов адаптации сердца к повышенной нагрузке, то по нашим данным у большинства детей с II - Ш-ей степенью ожирения, независимо от их возраста, за исключением детей в возрасте 14-16 лет с Ш-ей степенью ваболевания,'компенсаторные резервные возможности сердца пока сохранены.

Что касается детей в возрасте 14-16 лет с Ш-ей степенью ожирения, то у них эффективность механизма Франка-Старлшга снижалась» Это обусловлено тем, что у них увеличение диастолического наполнения хог'я ведет к повышению ударного объема, но оно не сопровождается увеличением сократительной способности миокарда (скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда, средняя и нормализованная скорость задней стенки левого желудочка, степень систолического утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (таб.2), т.е. потенциальные возможности гипертрофированной сердечной мышцы не обеспечивают увеличения силы и сокращения миокарда (Н.К.Фуркалс и соавт.,1963) По-видимому, все это указывает на истощение резервных возможность» миокарда у больных в возрасте 14-16 лет с Ш-ей степенью ожирения. При таком состоянии компенсаторная реакция увеличения конечно-диастолического объема сердца прирастает т патологию.

Итак, у детей 14-16 лет с Ш-ей степенью ожирения на йубиак-

с

Таблица 2.ЭхойГ-кие показатели сокрптнтмьног функции täEQKapKa левого-'зелудочка у детей 14—16 лет с онкрстаем до и после физической нагрузки(Mifrtj

—„!GHa-зате- • ЛИ зДооозиа п= 28 I степень п=2б II степень п=22 III степень п=18

ясх.сост. noc.irarp. исх.саст. пое.нагр. ¡1С х. с ост. пос.кагр. ксх.сост. пос.яагр.

1,43*0,05 2,10±0,06 " I,22iDt06 1,79±0,06 <о,оо1: <o,ooi <0,01 1,0940,07 <0,001 1,48^,08 0,84+0,06 I,03j£,Q3 <0,00l 7-0,05 <0,001

№ \ На <0*001 *0,б0Г г 0.05 ¿7,07+1, о;» <0,001 УУ,<аШ7Л.....'¿Ь,40+1,57 Jy.«b+i,64 <-0,001 <0,00 г ¿0,001

41*-94+2,07 60,93+1,73 35,84+2,31 46,59+2,44 <0,С01 ¿0,01" ' 0,05 32,19+1,98 ^0,001 38,62+2,12 27,23+2,21 31.02+2; 30 <0,05 ~ ?0,05 ~ <0,001

нУу % 0,95+0,04 1,44^0,05 0,73*1,06;- 1,01+0,08 <0,001 " <0,001 <0,001 0,60*3,05 <0,001 0.76+0,06 0,53+0,07 0,63+0,08 • <6,09 ?б,05 0,001

ССУ ? мгп .0,38±Р,03 0,52+0,05 0,39+0,05 0,53+0,06 <6,01 ? " <0,05 70,05 С,35+0,04 ?0,05 0,47+0,05 0,34+0,04 0.45+0,06 <0,05 - ' 76,05 ?0,05

ее? - Р ЗСЛЖ р 0,45+0,04 0,64+0,05 0,43+0,06 0,59+и,04 ¿0,01 " <0,05 • /0,05 0,54+0,05 ?0,05 0,70+0,06 0,32+0,04 0,40+0,06 <0,05 ?0,05 <Г0,01

?-по сравнении с исходными данными ?,-по сравнении с данными здоровых

симальную физическую нагрузку компенсаторные возможности миокарда истощены и они существенно отличаются от таковых у здоровых детей и у больных I и П степень» ожирения.

На следующем этапе мы изучеди: резервные возможности сердца а зависимости от формы КЗО, При этмо установлено, что после физической нагрузки у детей при простой форма заболевания, независимо от их возраста не наблюдалось дополнительное увеличение ко-нечно-диастолкчаского объема (Р>0,05)» Что касается конечно-систолического объема сердца, то оно по сравнению с исходным данными уменьшалось и не отличалось от такового у здоровых детей (Р7 0,05), Эти данные указываютс что у детей с простой формой ожирения левый желудочек выполняя дополнительную работу, как у адоровых детей баз увеличения конечно-диастолического объема, сопровождаясь лишь повшюкиом сократительной способности миокарда. Увеличение же у них сердечного индекса объясняется повышением минутного с&ьег/л всладствкэ с нарастанием ЧСС.

ВжвуЕззаннш нами ыехенизш адаптации на физическую нагрузку говорит о сохранении ре оервк ж возможностей миокарда у детей при простой фор:-,«е огиреиия»

Ч^'о кесаэуся детей с пзр-.чсодной формой ожирения , то у них включение шханизма Франка-Старяинга при физической нагрузке способствует увеличению ударного объема. После физической нагрузки увеличение сердечного индекса у детей с входной формой ожирения по сравнению с исходными данными, а д данными детей с простой формой заболевания и с таковыми у здоровых детей указывает на начинахцуюея недостаточность сократительной функции'миокарда, о чем свидетелвствует снижение прироста показателей.таких как ,\/ср, НУср, ССУаслж (Р< 0,05)

Результат исследований показал, что после физической негруз-

ки у больных с осложненной формой заболевания отмечалось чрезмерное увеличение конечно-диастолического объема сердца по сравнений! с данными у здоровых детей,а «акте с даннами детей с простой и переходной формами заболевания на фоне отсутствия уменьшения конечно-систолического объема сердца »В увеличении минутного объема приняли участив как ударный объем, так и ЧСС,

Фракция изгнания как а покое, так и .посла субмакаимальных нагрузок у этих больных ниже по сравнений с данными не только у здоровых, но и у детей с простой и переходной формами. Вместе с тем необходимо отметить, что по мере нарастания "тяжести заболевания , прирост фракции изгнания в ответ на нагрузку был более выраженным (Р< 0,05). Это позволило предположить, что на гипертрофию миокарда у детей о осложненной формой заболевания можно рассматривать как компенсаторная реакция, направленная на под- ,. держание функции миокарда в условиях* физической нагрузки. У этих детей в ответ на физическую нагрузку ушренный прирост параметров сократительной функции по сравнение с таковыми у здоровых детей, а также у детей простой и переходной формами заболевания указывает на значительное снижение у них резервных функциональных возможностей сердечной мышцы. .

В результата аналиаа клинико-эхокардиографических параметров в состоянии покоя и после физической нагрузки показали, что назначение больным с лечебной целью двигательного рекииа должно иметь дифференцированный подход. При 1-й степени ожирения двигательный режим соответствует таковым, как у здоровых детей. При II и особенно при Ш-ей степени ожирения, при переходной и осложненной формах заболевания начальная нагрузка двигательного режима с целью оздоровления детей долгие быть ограничена на оп- . ределенный срок с учетом реакции ребенка ка физическую нагрузку, а а дальнейшем с постепенным увеличением дозы физических нагрузок.

В последние годы ожирение у взрослых и у детей рассматривается как один из существенных факторов развития атеросклероза Ц.С.1£фимов и ссавт,, 1979; Д. Д, Дроздов и соавт. ,1969; 0.0. 1971; №. 5 1970) и в развитии последнего большое значение придается нарушению липопротеадных фракций. Ш у 66 больных с МО изучали спектр дилиднкх показателей в сыворотке крови.

Результаты исследований показали, что характерными особенностями нарушения липидного обмена у детей ¡три ожирении явились гиперлипидемия (6,56+0,50; при норш 5,03+0,48 Р< 0,001) гипер?-риглицэридемия (1,51+0,02; при норш 0,64+0,04; Р< 0,001)гипер-ходастеринемия (166,11 + 1,16; при норш 167,35+2,2; Р< 0,001) нарушение липопрогеедных фракций, выражавшееся 8 высокодостоверном повышении ЛДОНП (10,62+1,6®; при норме 3,8+1,6%; Р< 0,001) умеренном нарастании Л1Ш11 (35,66+1,67% при норма 30,42 + 2,2; Р<0,05) и высокодостоверном снижении ЛШЭД (24,84+^,34$ при нор-

ме'39,46+1,4; Р< 0,001). А также установлено, что отчетливая — о

раемица в уровнях липидных спектров крови в зависимости от степени ошрения у наблюдаемых нами больных отсутствует (Р?0,05).

Ка основании нашзго клинико-биохимического материала у де-те£. о ожирением обнаружены -.» типа лшопротеидограмлш. I тип характеризовался резким снижением уровня ЛШИ (Р< 0,001) и достоверным увеличением ЛШ11 (Р< 0,05), п также умеренным нарастанием ШОНП. Более выраженное увеличение содержания и снижение ЛПШ у обследованных нами детей с ожир ^""-- а., -обствуег значительному уменьшению отношения антиатерогенной фракции к атеро-генной (Л1ЮП/ЛШ1=Ю,46+0,06 (Р< 0,001).

II -тип ЛЦ-граммы характеризовался умеренным снижением и выраженным уменьшением ЛПШ, а также резким увеличением ШОШ. У больных коэффициент ЛЛВ11/ЛШ1 был достоверно ниже (0,94+0,12; Р< 0,001), чем у здоровых детей (1,31+0,1).

Ш-тил характеризовался высоким содержанием ШВД, несущественным отклонением фракции ЖШ1 и нормальной концентрацией фракции ЖШ. Коэффициент- ЖВН/ДШП. у больных ожирением находился в пределах нормы. Очевидно, выраженное увеличение концентрации ЛИШ1 у больных с Ш типом ДН-граммы,по-видимому, способствует 1 предупреждении развития сосудистого осложнения путем торможения проникновения ЛПШ в клетки.

При анализе ЛИ-граммы нами установлено» что среди больных неослсжненноЯ формой КЭО I тип встречался в 44,2% случаев,П- в 29%, а Ш-тип - в 27,0%, а у большинства больных у осложненной формой КЭО наблюдался В тип, у 9,2% детей 1 - тип, лшь у 1,8% детей отмечался I тип липопротеидограиш.

Итак, при ожирении у детей наиболее часто встречается П тип липопротеидограммы (4В,9% среди всех наблюдаемых больных) и по мере прогрессировали осложнения заболевания П тип липопротеи-дограмми является основным типом.

Снижение уровня антиатерогенной фракции ЛПШ и резкое повышение содержания ЖШ чаще отмечались у больных с осложненной формой заболевания, что очеввдю,создается у них предпосылки дяя развития атеросклероза. Это ярэдполагеяиэ находи? свое отражение такие в литературе. Так, по мнению А,И*Кяишва (1984) из всех классов липопротевдов, ШОНП обладают наиболее зырааенныш аутогенными свойствами и на них могут образоваться антитела с последующим формированием в&.зяг&униых комплексов. Последние вызывают иммунологические повреждения эвдотелия, ускоряя тем самым развитие атеросклероза.

Нами анализирована и прогностическая ценность клинико-анам-нестических данных и дипидных показателей, чтобы отобрать среди них больных с высоким риском раннего развития втеросклеротичес-ких изменений. На основании полученных данных разработана прог- ,

ностичее"1я таблица, из которой видно, что из анамнестических сведений наиболее' информативными явились масса при роздении более 4-х кг., паратрофия в раннем детском возрасте, отягащенная наследственность по ожирению, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, несбалансированное питание; из клинических данных - артериальная гипертония, неравномерное развитие подкожной жировой клетчатш у больных.

Среди лабораторных данных наиболее информативными бьши ги-пертриглицзридемия свыше 0,94 ммоль/л, гилерхолестеринемия свыше 5,2 шоль/л, повышение уровня лшопротеидов очень низкой плотности свыше 10,4%, снижение уровня лилопротеидов еысокой плотности ниже 29,7% и коэффициента ШВЦ/ЛПНП шшз нормы, а таю® наличие у больного I и И типа лшюпротеидограммы.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых детей школьного возраста в механизмах адаптв-ци.", сердечно-сосудистой системы к условиям субмаксимальной физической нагрузки (1,5 Вт/кГ) ниблюдается возрастное различие. Нарастание ударного объема у детей в возрасте 7-13 лет обеспечивается в основном за счет уменьшения конечно-систолического объема» а у детей 1з возрасте 14-16 лет почти в равной степени как уменьшением конечно-систолического объема, так и увеличением кс-кечно-диастолическсго объема.

2. У детей с конституционально-экзогенным ожирением эхокар-диографнческие параметры в состоянии покоя подвергаются существенным изменениям в зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

3» У больных с 1-ой степенью оаирения обнаружено снижение контрактильности сердечной мышцы, при 11-й степени заболевания наблюдаемые эхокардиографические изменения имеют возрастную

особенность. У дзтей ке в возрасте 7-13 лег установлена сни:~2н;:з насосной и сократительной функции мяогсарда, дгйатация полости левого :я>лудочка. У детей ;::е в возрасте 14-16 лет наряду с этими и»"ззт место умеренная гипертрофия левого желудочка, При Ш-сй яэ степени заболевания на фоке усугубления вышеуказанных ЭХОКГ-ких изменений обнаружена более выросшая гипертрофия М.

4. У больных с простой формой КЗО ЭХЩСГ паргметры в состоянии покоя не отличаются от таковых у адсровшс детей, при переходной же форма заболевания наблюдав:,<ыз ЭХОКГ-кие изменения имеют возрастное различие, у детей г.з в возрасте П-13 лег наблсдается дилатация полости левого иелудочка и умеренное снижение сократи-тзльной функции миокарда, а у детей ке в ¡зоарасте 14-16 лет наряду с ешзуказапныш сдвигами имзют место снижение насосной функции левого келудочка.

При ослогненнсй формз заболевания независимо от возраста б&шшх наОлюдаатся гипертрофия левого желудочка, снижение его касс^нсй и сократительной функции.

5« ¡Азхакизг.з адаптации сердечно-сосудистой сисгеш к условия!.! субкаксичальной физической нагрузки у 'больных с 1-й степенью конституционально-ркзсгенного ояиренг.я не отличаются от таковьсс у здоровых детей. У дзтай пз б возрасте 7-13 лет со Д-степеньв заболевания компенсаторные реакции сердца, в отличие от здороснх детей указанного возрап; обеспечиваются дополнительным включением-механизма Франка-СгЕг У детей 14-16 лет с Ш-й степенью сгаирения адаптационнео ;'.с«кцли сердца на субмаксдоадьную физическую нагрузку проявляются недостаточно в связи с неэффективностью механизма Франка-итаряинга, что указывает на истощение у этих больных резервных возможностей сердца.

6. Наиболее информативными эхокардиографическими показателям, характеризующими функциональное состояние левого налу дочка

у детей с ожирением являются увеличение конечно-диастолического, конечно-систолического размеров и их объемов, нормированного индекса конечно-систолического объема и снижение фракции изгнания скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, процента утолщения диаметра левого желудочка.

7 У детей с конституционально-экзогенным оаирением лишздн&я обман подвергается существенным изменениям. У больных обнаружены гиперлияидемия, гдпэрхоластеринемия, гшар^-ригдицеридения, дислк-попротгидемия ел снижением Л1В11 и повышением Д1ШЯ и ЛПОНН. Среди больных ожирением установлены 3 ¡сила липопротеидоградаы. Дая осложненной форма заболевание характерен прогностически неблагоприятный II тип липопрохеидогцаищ.

8. На основании клинико-мзтаболических и клинико-эхокардиог-рафических изменений при КЭО, у дзтей разработаны прогностические таблицы, применение которых к окажут помощь в практической работе педиатра при отборе детей для включения а группу риска по ран-с

нзму развитию атеросклероза и нарушения ьюрфо-функцяонального состояния сердца.

103АКГ№СЮ1£ РЕШаЕНДЩЩ

1. Полученные нами эхоиардиографические параметры у здоровых детей школьного возраста в соето нии покоя и после субмаксимальной физической нагрузки могут служить в кааестве контроля при оценке функции сердца яри различных патологических состояниях в повседневной деятельности педиатра.

2. Установленные нами сдвиги в эхокардиографических пара/ метрах в состоянии покоя и после физической нагрузки при КЭО указывает на целесообразность дифференцированного подхода при назначении отим больным с лечебной целью двигательного режима.

3. На основании изучения клинико-метаболических и клинико-

эхокердиографических изменений у больных ИЗО разработаны две прогностические таблицы, применение которых окажут помощь з практической работе педиатра при отборе детей для включения ъ группу риска по раннему развитию атеросклероза и нарушении монофункционального состояния сердца.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Значение метода эхокардиографии с применением пробы физической нагрузки у здоровых детей школьного возраста // Тез,док. научно-итоговой 57-й конференции молодых ученых с НО АШ им.

' Н.Нариманова. -Баку.-1990.-0.74»

2. Состояние внутрисердечной гемодинамики и одохарда левого желудочка у детей с ожирением по данный эхокардиографии// Материалы Всесозэн.конф.,посвященной 60-легкэ /УУ им.Н.Нариманова. -Баку.-1991.-С.87-Ш (соавт.й.И.Исаев)

3. Диагностическое значение субмаксиыаяьноЯ физической нагрузки при эхокардиографическом исследовании внутрисердечной гемодинамики у здоровых детей// . . Актуальные вопросы мэд.диагностики. Тез.докл. научно-практической нонф.-Баку.-1990„-С. 76-77.(

4. Субмаксимальная физическая нагрузка при изучении функционального состояния сердечно-сосудистой- система у здоровых детей

с помощью эхокардиографии // . .'.; Актуальные вопросы мед. диагностики, Тез.докл. научно-практической конференции,-Баку»-1990. -С.52-53 (соавт. И,И.Исаев).

5. Эффективность велозргоматрических тренировок в лечении детей с ожирением // Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и детей инвалидов. Тез.докл.-Саратов.-1991.

(соевт.Л.И.Исаев, В.В. ¿¡угарраб-Сзмеди).

ь, Применение пробы с субмаксимальной физической нагрузкой и изу-

У

чем; 1С функционального состояния сардца детей и подростков

страдаэдих ожирением// Теа.докл. 1-го съезда терапевтов Азербайджана.- Баку.-1991.11 книга.-С. 161-162 (соавт.И.И.Исаев,В.В.

Сологубова),

7. Эхокардиог лкфия в оценка состояния внутрисердечной и центральной гемодинамики при субмаксимальных физических нагрузках у здоровых детей // Материалы 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва.-1991. С.55 (соавт.И.И.Исаев).

Езслдстно

ЛЗЗРБАЛЛН НСПУБЖЗСЛСьЬШ GGhIIJJS • НАЗКРЛШ h.H3?IÎ,ÎAK03 пдцна A3SPEÄJ4AH TÎ-ffiB УШ!БЕ?С1ПЕТИ

Злзаа;,:асы Ьугугз'нда PSSIJSBA С32ТА КШЛ гызы

кснст:гг/сионлл - екзокен ш^глгиглесл от мэктгв

JAEH шгларда YPSJiîI BSKÜJSEíffilH КЛШЕК BS ШШ%:0ГРАШ хусусшетлзрп

I4.CC.C9. _ Пе^гатрп^а

T::So зл?:дзр:: кв:.~;згдп рл::ылик д?рэч5с;; jaffi.:ar Y4YH тзгд;;:.: дсгссертаслдашн

AB ТО РЕНЕГАТЫ

Ьйуц - 1992