Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль вызванных потенциалов мозга в прогнозировании течения и исходов энцефалитов у детей

2 О ДВ Г 2009

САВИНА Маргарита Владимировна

РОЛЬ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МОЗГА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЭНЦЕФАЛИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.13- нервные болезни 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034 ГЬЛ^о

Санкт-Петербург 2009

003475328

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор

Команцев Владимир Николаевич Скрипченко Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится «2009 года в ^

ал

~ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82). Автореферат разослан "&Р' Д^у <туте>_ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Энцефалиты у детей являются актуальной проблемой ввиду их широкого распространения, тяжелого течения и высокой частоты инвалидизирующих последствий, достигающих 60% [Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004]. Уточнение тяжести поражения мозга при энцефалитах рассматривается как одно из важнейших составляющих диагностического процесса, так как определяет тактику лечения больных в острый период заболевания и позволяет прогнозировать течение болезни [Осетров Б.А., 2001].

Традиционно, тяжесть поражения мозга при энцефалите оценивается методом неврологического осмотра, при котором проводится анализ выраженности общемозговых, менипгеальных проявлений и очаговых симптомов [Fowler A, Stodberg Т. et al., 2008; Лобзин B.C., 1989]. Для оценки структурных нарушений мозга в последние годы широко используются методы нейровизуализации, особенно МРТ в Т1, Т2 - режимах взвешенного изображения, Flair-последовательности, которые позволяют объективизировать распространенность воспалительного поражения ткани мозга, характер процесса и отслеживать динамику нарушений в процессе саногенеза [Трофимова Т.Н., 2006; Одинак М.М., 2007]. Описаны подходы к прогнозированию течения энцефалитов, основанные на комплексном иммунологическом исследовании и определении площади поражения мозга в остром периоде на МРТ срезах [Старпшнов Я.Ю., 2003]. Однако степень нарушения функции мозга при энцефалите связана с выраженностью не только структурных, но и функциональных нарушений, что требует дополнительного использования в диагностике методов функционального исследования центральной нервной системы (ЦНС) [Жулев Н.М., 2005; Команцев В.Н., 2007]. С этой целью широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), которая дает возможность охарактеризовать преимущественно общую интегративную активность и диффузные изменения головного мозга, а также выявлять эпилептиформную активность [Петрухин A.C., 2005; Зенков Л.Р., 1996]. В то же время у детей раннего возраста в острый период энцефалита ЭЭГ изменения могут быть неспецифичоскими или вообще отсутствовать [Гузева В.И., 2006; Oliveira М., Carmo F., 2003J. Метод вызванных потенциалов (ВП) основан на выделении ответов мозга -на слуховые, зрительные или электрические стимулы и служит для объективного тестирования функции как головного, так и спинного мозга, позволяет оценить локализацию и тяжесть поражения [Гнездицкий В.В., 2001]. Данный метод нашел широкое применение в диагностике проявлений рассеянного склероза с целью определения распространенности поражения мозга, а также прогрессирования заболевания, даже при отсутствии клиничеашх и МРТ признаков обострения [Irkec С. et al, 2001; Iriarte J., 1993; Скоромец АА., 2006]. Имеются единичные сообщения о применении ВП в нейроинфекционной практике, данные которых противоречивы и неоднозначны. Так, одни авторы отмечают низкие диагностические возможности вызванных тютенциалов в выявлении нарушений при японском и клещевом энцефалитах [Kalita J., Misra U., 2000,

2002], в то время как другие исследователи эффективно используют метод вызванных потенциалов для прогнозирования течения и исходов клещевого энцефалита у взрослых [Надеждина М.В., 2001]. Сведения об использовании вызванных потенциалов в детском возрасте при нейроинфекционной патологии отсутствуют.

Цель исследования: определить роль вызванных потенциалов мозга в диагностике и прогнозировании течения и исходов энцефалитов у детей.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинических проявлений энцефалитов у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания

2. Представить характеристику вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания.

3. Установить диагностические возможности вызванных потенциалов в определении тяжести и характера течения заболевания.

4. Сопоставить данные МРТ обследования с результатами вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей для определения их значимости в диагностике функциональных нарушений ЦНС.

5. Определить прогностическое значение вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей.

Научная новизна исследования. Разработаны возрастные нормативные показатели соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию болыпеберцового (ССВП п. tibialis) и срединного (ССВП п. medianus) нервов у детей. Установлены особенности изменений вызванных потенциалов различных модальностей при энцефалитах у детей в зависимости от этиологии и характера течения заболевания. Доказана взаимосвязь изменений вызванных потенциалов с тяжестью клинических проявлений при энцефалитах. Установлены диагностические возможности вызванных потенциалов разных модальностей в определении нарушений функции ЦНС при энцефалитах, а также для оценки динамики нейроинфекционного процесса. Определено прогностическое значение вызванных потенциалов при энцефалитах у детей. Разработана тактика комплексного прогнозирования течения и исходов энцефалитов.

Практическая значимость работы. Благодаря исследованию вызванных потенциалов мозга разных модальностей при энцефалитах у детей усовершенствована функциональная диагностика тяжести поражения центральной нервной системы у детей. Определена технология прогнозирования исходов энцефалитов у детей путем комплексной оценки клинико-неврологических и нейрофизиологических параметров с последующим расчетом линейно-классификационных функций, что способствовало ранней диагностике неблагоприятных исходов заболевания, коррекции терапии и вследствие этого снижению частоты резидуальных неврологических проявлений.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Тяжесть поражения головного мозга при энцефалитах у детей определяется этиологической специфичностью, возрастом и характером

течения заболевания, а также нейрофизиологическими возрастными особенностями функционального состояния ЦНС.

2. Для диагностики функциональных нарушений при энцефалитах у детей высокую информативность (до 76,1%) имеют ССВП на стимуляцию болынеберцового нерва с оценкой показателей проведения и амплитуд вызванных ответов по сравнению с ССВП на стимуляцию срединного нерва (до 51,2%) и АСВП (до 54,3%).

3. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов мозга, таких как ССВП п. tibialis и АСВП, при энцефалитах у детей позволяет уточнять как тяжесть и распространенность поражения вещества головного мозга, выявлять в 46,3% случаев субклинические нарушения функции ЦНС, так и осуществлять мониторинг восстановительных процессов.

4. Прогнозирование течения и исходов энцефалитов у детей осуществляется путем комплексной оценки возрастных, клинико-неврологических параметров, распространенности очагов патологического MP-сигнала, амплитуд корковых потенциалов ССВП на стимуляцию болыпеберцового нерва и динамики показателей ССВП с расчетом линейно-классификационных функций, достоверность которых достигает 99%.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и обработке медицинской информации, выполнении исследований вызванных потенциалов, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов. Разработана компьютерная база данных, включающая 119 показателей, которые анализировались при проведении комплексного обследования пациентов.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на XXV, XXVI, XXVIII, XXIX,XXX, XXXI Итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на заседании Ассоциации детских неврологов (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Результаты исследования удостоены диплома I степени в конкурсе научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2008» (Санкт-Петербург, 2008г.), диплома за I место в конкурсе молодых ученых, проходившем в рамках I ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009 г.).

Внедрение результатов научных исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейроинфекций ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Санкт-Петербурга, отделения функциональной диагностики института мозга человека, инфекционных отделений гг. Архангельска и Минска, Ленинградской и Архангельской областей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованной ВАК, 1 - пособие для врачей, 1 - усовершенствованная медицинская технология, 16 - в материалах научно-практических конференций.

По результатам проведенных исследований получен патент «Способ оценки тяжести инфекционного поражения ЦНС» № 2005111575 от 20.04.2005г. (Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В., Иванова Г.П.), имеется решение о выдаче патента «Способ прогнозирования исходов вирусных энцефалитов у детей» № 2008116896 от 15.04.2009 г. (Скрипченко Н.В., Савина М,В, Иванова Г.П., Григорьев С.Г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 17 рисунками. Список литературы, включает 156 источников, из них 48 отечественных и 108 иностранных авторов. В приложении представлены патенты, акты внедрения результатов исследования в практику.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 95 детей в возрасте от 2 до 17 лет, больных энцефалитами, получавших лечение в ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава» в период 2002-2007 гг. Критериями включения детей в основную группу являлось наличие инфекционного анамнеза, общемозговой, менингеальной симптоматики в сочетании с очаговыми неврологическими симптомами. Средний возраст больных составил 9,4±4,9 лет, с преобладанием детей в возрасте от 2 до 6 лет (38,9%) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика этиологической структуры энцефалитов у детей в

зависимости от возраста, абс. / %

Возраст Этиология энцефалита 2-6 лет, ii=37 7-11 лет, п=23 12-17 лет, п=35 Всего

ввз 23/62,2 4/17,4 - 27 / 28,4

впг 2/5,4 4 /17,4 6/17,1 12/ 12,6

цмв 1/2,7 - 1/2,8 2/ 2,2

ВЭБ 2/5,4 2/5,7 4/4,2

Энтеровирусная 1/2,7 - - 1/1,1

Вирус КЭ - 6/26,1 4/11,4 10/10,5

Боррелиозная 1 /2,7 1 /4,3 4/11,4 6/6,3

Неустановленная 7/ 18,9 8 / 34,8 18/51,4 33/34,7

Итого 37/39 23 / 24,2 35/36,8 95/ 100,0

Этиология энцефалита подтверждалась стандартными методами в лаборатории вирусных и молекулярно-генетических методов исследования (руководитель лаборатории д.б.н. Е.А. Мурина) и/или в лаборатории микроэкологии человека НИИДИ (руководитель д.м.н. проф. A.C. Кветная). В

66,3% случаев при энцефалитах выявлен этиологический фактор. В этиологии энцефалитов до 67% составляли вирусы, среди которых наибольшее значение имели герпес-вирусы (43,1 %), в том числе, вирусы простого герпеса 1-2 и 6 типов (ВПГ), вирус варицелла-зостер (ВВЗ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) (4,2 %); в 10,5 % - вирус клещевого энцефалита (КЭ), реже энтеровирусы (1,1 %). В 6,3% имел место энцефалит боррелиозной этиологией. В 34,7% случаях этиологию энцефалита верифицировать не удалось.

Клинико-неврологическое обследование больных проводилось с момента поступления в клинику с последующим мониторинговым осмотром в стационаре и в катамнезе через 6 мес. - 1 год, тю показаниям чаще. Неврологически оценивалось состояние черепных нервов (ЧН), двигательной, чувствительной сферы, координации движений, речевых и корковых функций. При выявлении менингеальных, очаговых неврологических и общемозговых нарушений тяжесть энцефалита расценивалась как средне-тяжелая, при дополнительном выявлении признаков нарушения сознания и судорожного синдрома - как тяжелая.

Магнито-резонансная томография проводилась всем детям при поступлении в стационар на базе СПб МАЛО, а также в медицинском центре ГП "Адмиралтейские верфи" на сверхпроводящем магнитном томографе "Vectra" фирмы General Electric (руководитель отдела магнитно-резонансной томографии д.м.н., проф. Трофимова Т.Н.). Программа лучевого обследования включала проведение следующих импульсных последовательностей: SE ИП (Т1 ВИ, Т2 ВИ), FLAIR ИП.

С целью изучения функционального состояния ЦНС всем детям при поступлении и повторно на 7-10 день заболевания, тгри выписке из стационара, через 3 и 6 месяцев и по показаниям через 1 год проводилось исследование мультимодальных вызванных потенциалов таких, как акустические стволовые (АСВП), соматосенсорные вызванные потенциалы при стимуляции болынеберцового (ССВП п. tibialis) и срединного нервов (ССВП п. medianus), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на реверсивный шахматный паттерн по стандартной методике [Mauguiere F., Allison T., Babilone С. et al., 1999] на 4-х канальном электромиографе «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (Россия). Все исследования проводились после получения информированного согласия родителей. Для регистрации АСВП применялась двухканальная система регистрации, с использованием ипсилатерального и коптралатерального отведений. Использовалась монауральная стимуляция через наушники короткими щелчками длительностью 0,1 мс прямоугольной формы с частотой подачи сигнала 11,1 Гц и интенсивностью сигнала на 60 дБ выше индивидуального порога слухового восприятия. При анализе акустических стволовых вызванных потенциалов учитывались амплитуды I, III и V пиков, показывающие уровень активности нейронов ствола мозга на различном уровне, рассчитывались межпиковые интервалы I-V, I-III, III-V, отражающие скорость проведения импульса по стволовым структурам мозга. Исследование коротколатентных ССВП проводилось при чрезкожной

электрической стимуляции срединного нерва на уровне запястья и большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки. Интенсивность стимуляции подбиралась вручную, так, чтобы было заметно движение большого пальца кисти и стопы, и в среднем составила от 5 до 10 мА, частота стимуляции составляла не более 2 Гц. Исследование ССВП как на стимуляцию срединного, так и большеберцового нервов у детей с энцефалитами проводилось с сокращением количества стандартных отведений ввиду тяжести состояния при энцефалите и для облегчения переносимости процедуры у детей - использовались только 2 канала регистрации. При записи ССВП n, medianus на первом канале активный электрод располагался в проекции С5 шейного позвонка, на втором - на голове на 2 см кзади от точек СЗ и С4 международной системы «Ю-20%». При регистрации ССВП п. tibialis на первом канале проводилась запись потенциала поясничного утолщения N22 (активный электрод располагали над остистым отростком первого поясничного позвонка), на втором - корковый потенциал Р37, отображающий уровень функциональной активности нейронов корковых проекционных зон стопы (активный электрод располагался в проекции Cz международной системы «10-20%»). Для анализа учитывались потенциалы N13 (потенциал шейного утолщения), N20 (потенциал нейронов корковых проекционных зон руки), Р37 (корковый потенциал проекционных зон стопы), рассчитывался межпиковый интервал N13-N20 и N22-P37, показывающие скорость проведения импульса по центральным афферентным проводникам, или время центрального афферентного проведения (ВЦП). Дополнительно к рутинному анализу ССВП п. tibialis был введен коэффициент нормированного показателя амплитуды (КНПА) коркового потенциала Р37 к амплитуде спинального N22, учитывая, что последний стабильно регистрируется у детей и мало подвержен изменениям при энцефалитах. В норме данный показатель составил 2,2-4,5 относительных единиц (о.е.) [Команцев В.Н., 2005]. При снижении КНПА<2,2 о.е. диагностировалось снижение активности корковых нейронов вследствие функциональных и/или органических изменений, развившихся вследствие энцефалита, а при увеличении КНПА>4,5 о.е. -раздражение корковых структур без существенного органического дефицита.

При исследовании ЗВП проводилась стимуляция реверсивным шахматным паттерном с размером ячеек 50'. Для регистрации ЗВП активный электрод располагался в проекции Oz, референтный электрод - в проекции Fz. При анализе учитывались амплитуда и латентность зрительного коркового потенциала Р100.

Для изучения возрастных особенностей функционального состояния ЦНС в исследование была включена контрольная группа, состоящая из 34 здоровых детей аналогичного возраста: 10 детей в возрасте от 2 до 6 лет, 12 детей - от 7 до 11 лет, 12 детей - от 12 до 17 лет.

Учет результатов клинических и дополнительных исследований проводился путем создания общей базы данных в виде электронной таблицы Microsoft Excel ХР. Анализ полученных данных выполнялся с помощью персонального компьютера с применением пакета прикладных программ

Statistica 7 for Windows, Microsoft Excel XP общепринятыми методами [Реброва О.Ю., 2006; В.И. Юнкеров, 2005]. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием непараметрических методов вариационной статистики. Проводился расчет средних величин, стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий применялся F-критерий Фишера, х2-Пирсона, t-критерий Стьюдента, различия считались значимыми при р<0,05. Результаты проводимых клинических и лабораторных исследований также оценивали в сопоставлении с группой сравнения и в динамике методом парного корреляционного теста. Наличие корреляционной связи между явлениями оценивали путем расчета коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена. При "наличии достоверной связи между признаками проводился дискриминантный анализ с построением математических моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-неврологическая характеристика энцефалитов у детей. Анализ клинико-неврологических нарушений показал, что энцефалиты отличаются полиморфизмом клинической симптоматики, обусловленной различной этиологией заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Частота клинических симптомов в зависимости от этиологии энцефалит, абс/%

^^^ Этиология Клинические^--^^ симптомы ВВЗ (ч=27) ВПГ (п=12) Вирус КЭ (п=10) ВЭБ (п=4) Боррелиоз ная (п=6)

Общеинфекционный синдром 27/100,0 10/83,3 8/ 80,0 1/25,0 1 /16,7

Общемозговой синдром 27/ 100,0 10/83,3 10/100,0 1/25,0 1 /16,7

Нарушение сознания - 2/16,7 2 / 20.0 - -

Нарушения функции ЧН 11/40,7 9/75,0 2 ] 20,0 4/100,0 5/83,3

Рефлекторные нарушения ,11/40,7 9 / 75,0 8/80,0 4/100,0 5/83,3

Парезы 2/7,4 3 / 25,0 7/70,0 3 / 75,0 1 /16,7

Дизартрия 16/59,3 0 - 1/25,0 1 /16,7

Нарушения чувствительности - 3 / 25,0 - 1 / 25,0 4 / 66,7

Мозжечковые нарушения 25 / 92,5 4/33,3 2/20,0 3 / 75,0 3 / 50,0

Подкорковые нарушения - 1/8,3 1 /10,0 - -

Нарушения корковых функций 1/3,7 0 4/40,0 1/25,0 -

Судорожный синдром 1/3,7 3/25,0 6/60,0 1/25,0 -

Общеинфекционные проявления были характерны для энцефалитов герпесвирусной и клещевой этиологии (от 80 до 100%), при которых также часто встречались общемозговые нарушения, проявляющиеся головной болью, тошнотой, рвотой и нарушения сознания. У большинства обследованных детей с энцефалитами выявлялись двигательные нарушения, причем при энцефалитах, вызванных ВВЗ, преобладали нарушения рефлексов и только в

7,4 % отмечались парезы легкой степени выраженности. В большинстве случаев при энцефалитах наблюдалась мозжечковая симптоматика различной степени выраженности: от легких-умеренных координаторных нарушений (70,4%) до грубой статической и динамической атаксии в 29,6%, затрудняющей движения. Нарушения чувствительности встречались

преимущественно при энцефалитах боррелиозной этиологии (57,1%). Судорожный синдром был характерным для герпетических и клещевых энцефалитов (25% и 60% соответственно). Выявлена зависимость выраженности неврологической симптоматики при энцефалитах от возраста заболевших детей. Так, у детей в возрасте до 6 лет с большей частотой встречались общеинфекционный синдром (78,4%) и общемозговые нарушения (91,9%) по сравнению с детьми 7-11 лет (65,2% и 52,2%) и старше 12 лет (14,3% и 42,8 % соответственно). У детей до 12 лет нарушение сознания наблюдалось в 4,3-8,1 %, в то время как старше 12 лет энцефалиты протекали без нарушения сознания. Нарушения в двигательной сфере приблизительно с равной частотой наблюдались у всех детей, однако у детей до 6 лет нарушения рефлексов значительно превалировали (40,5%) над парезами (5,4%), в то время как у детей 6-11 лет и старше 12 лет парезы наблюдались в 21,7 и 48,6% случаев. Нарушения чувствительности во всех случаях регистрировались только у детей старше 12 лет, тогда как у детей до 6 лет преобладали нарушения координаторных функций (89,2%).

В ходе проведенного исследования выявлен различный характер течения энцефалитов у детей. Наиболее частым было острое течение заболевания - в 52,6%, тогда как подострое имело место у 22,3% пациентов, а хроническое - в 25,1% случаев. Острое течение характеризовалось монофазностью развития и нарастанием симптоматики в течение 7,0±5,0 дней со стабилизацией в течение 8,0±3,0 дней, У 33 детей с острым течением отмечалось отсутствие патологических изменений головного мозга на МРТ, при этом период регресса клинической симптоматики составил в среднем 3-4 недели. У 17 детей с острым течением и с очагами на МРТ период обратного развития составил 11,5 месяца. При остром течении достоверно чаще встречались менингеальные симптомы (24,4%), мозжечковые нарушения (84,8%) и дизартрия (42,4%) по сравнению с подострым и хроническим течением. Подострое течение отличалось более длительным периодом нарастания в среднем 22,5+8,5 дней, периодом стабилизации до 4,5+1,5 недель и затяжным периодом восстановления в течение 3-4 месяцев. При хроническом течении наблюдалось постепенное нарастание неврологических симптомов с медленным обратным регрессом. Длительность нарастания неврологической симптоматики во всех случаях превышала 6 месяцев. При подостром и хроническом течении энцефалита у детей преобладали двигательные нарушения, причем в 20,8% наблюдались монопарезы, в 23,8-29,2% - гемипарезы, в 9,5% - тетрапарез. Подострое и хроническое течение отличались от острого большей вовлеченностью в патологический процесс черепных нервов (61,9 и 87,5% по сравнению с острым - 51,5%) и наличием в 8,3-14,3% нарушений функции зрительного нерва. Подострое и хроническое течение энцефалитов

характеризовалось появлением в 96% случаев диссеминированных очагов патологической плотности по данным МРТ, которые располагались преимущественно в теменных, лобных, перивентрикулярных областях, в области подкорковых ядер, в 22% - в стволе головного мозга.

Анализ этиологии энцефалитов в зависимости от характера течения заболевания позволил установить, что при остром течении наибольший удельный вес имел вирус варицелла-зостер (до 52,9%). Возникновению хронических форм заболевания способствовала ВПГ и вирус КЭ (50%). Часто хроническое течение наблюдалось прн неустановленной этиологии заболевания.

Благодаря проведенному исследованию установлены различные исходы в зависимости от характера течения энцефалита. Острое течение энцефалитов во всех случаях заканчивалось полным клиническим выздоровлением в сроки до 6 месяцев от начала заболевания, несмотря на то, что на момент выписки из стационара от 50 до 75% детей имели легкие неврологические симптомы в виде анизорефлексии, легкой интенции при выполнении координаторных проб, неустойчивость в усложненной пробе Ромберга. При подостром течении полное выздоровление через 6 месяцев от начала болезни отмечалось только у 27,3% детей. При хроническом течении энцефалитов у всех детей наблюдался резидуальный неврологический дефицит различной степени выраженности.

Возрастная характеристика вызванных потенциалов мозга. В результате проведенной работы впервые разработаны нормативные параметры ССВП п. tibialis и ССВП п. medianus у детей разного возраста (табл. 3).

Таблица 3

Показатели соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых детей 2-17 лет, М ± 5_

Возраст Показатели ССВП Возрастные группы Достоверность различий в группах (р)

2-6 лет (I), п=10 7-11 лет (Щ, п=12 12-17 нет (Ш). п=12 1-Й I-III И-Ш

ССВП п. tibialis

Межпиковый интервал N22-Р37, мс 19,2±1,2 17,3*1,4 <0,05 <0,05 >0,05

Межпиковый интервал N22-N30, мс 12,7±3,0 9,5±2,б б,4±0,3 <0,05 <0,05 <0,05

Межпиковый интервал N30-Р37,мс 7,0±2,5 10,8±2,3 1Я&Ы.4 <0,05 <0,05 >0,05

Амплитуда N22, мкВ 2,2±0,8 1,4±0,6 0,7±05 <0,05 <0,05 <0,05

Амплитуда Р37, мкВ 4,1±1,2 4,7*1,9 5,4±1,1 >0,05 >0,05 >0,05

ССВП п. medianus

Межпиковый интервал N13-N20, мс 6,7±0,б 5,6±0,5 5,7±0,19 >0,05 >0,05 >0,05

Амплитуда N20, мкВ 3,4±1,2 4,8±1,9 >0,05 <0,05 >0,05

Анализ ССВП у здоровых детей показал, что функциональное состояние ЦНС в разные возрастные периоды отличается. Так, максимальные показатели ВЦП у здоровых детей наблюдаются в возрасте до 6 лет (19,2±1,2 мс) и постепенно снижаются с возрастом к 12 годам (16,б±0,7 мс), что связано с возрастными особенностями миелинизации центральных волокон. У детей 2-6 лет и 7-11 лет амплитуды корковых потенциалов ССВП п. medianus, отображающие функциональную активность нейронов коры головного мозга, достоверно ниже по сравнению с детьми старше 12 лет (3,4-4,8 и 5,8 мкВ соответственно, при р<0,05). Амплитуда спинального потенциала N22 ССВП п. tibialis имеет максимальные показатели у детей до 6 лет (2,2±0,8 мкВ) и достоверно снижается с возрастом (р<0,05), что можно объяснить низким уровнем церебральных нисходящих влияний на активность спинальных центров вследствие функциональной незрелости головного мозга у детей до 6 лет. Не исключено, что выявленные нейрофизиологические возрастные особенности функционального состояния ЦНС обусловливают различные частоту и характер изменений вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей в зависимости от возраста (табл. 4). Так, у детей до 6 лет при энцефалитах преобладают частота и степень увеличения межпикового интервала N22-P37 ССВП п. tibialis, что указывает на выраженность демиелинизиирующих изменений ЦНС в данном возрасте.

Таблица 4

Показатели вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей в

зависимости от возраста, М ± 5

^—^ Возраст Показатели ВП Возрастные группы Достоверность различий в группах, р

2-6 лет (1), п- 37 7-11 лет (II), п=23 12-17 лет (III), п=3 5 1-Й 1-Ш И-Ш

ССВП п. tibialis

Межпиковый интервал N22-P37, мс 21,2± 4,7 19,3 ±5,7 19,7± 4,5 <0,05 <0,05 >0,05

Амплитуда N22, мкВ 2,1 ± 1,4 1,2± 0,6 0,8 ±0,6 >0,05 >0,05 >0,05

Амплитуда Р37, мкВ 3,4 ±4,2 4,1 ±4,3 10,S ±8,5 <0,05 <0,05 <0,05

КНПА, o.e. 3,2 ±4,2 4,7 ± 6,8 11,9 ± 21,9 >0,05 <0,05 <0,05

ССВП п. medianus

Межпиковый интервал N13-N20, мс 7,5 ±1,7 6,3 ± 1,2 6,7 ± 1,9 <0,05 <0,05 >0,05

Амплитуда N20, мкВ 3,4 ±1,5 6,4 ±3,7 2,1 ± 1,5 <0,05 >0,05 <0,05

АСВП

Межпиковый интервал I-V, мс 4,1 ±0,3 4,0 ±0,3 3,9 ±0,3 >0,05 >0,05 >0,05

Амплитуда III пика, мкВ 0,2 ±0,4 0,2 ±1,0 0,2±0,2 <0,05 <0,05 >0,05

Амплитуда V пика (соотношение V/I) 1,8 ± 1,2 1,9 ± 1,1 1,3 ±0,7 >0,05 >0,05 >0,05

В 12,5% случаев имеет место увеличение амплитуды спинального потенциала N22 при отсутствии патологического снижения амплитуды коркового потенциала, что коррелирует с преобладанием общемозговой симптоматики у пациентов до 6 лет и тяжестью течения заболевания. Тогда как у детей старше 12 лет в 50% случаев отмечается снижение амплитуды коркового потенциала Р37 ССВП п. tibialis, что клинически соответствует высокой частоте очаговых неврологических нарушений.

Характеристика вызванных потенциалов мозга в зависимости от клинических особенностей и характера течения энцефалита. В результате проведенного исследования установлены особенности изменений ВП разных модальностей в зависимости от этиологии и характера течения энцефалита. Наиболее значимые и с большей частотой изменения ССВП и АСВП выявлялись при энцефалитах, вызванных ВПГ, ВВЗ, вирусом КЭ, энцефалитах боррелиозной этиологии, что, вероятно, связано с выраженным повреждающим действием герпес-вирусов, вируса КЭ и боррелий на нейроны головного мозга. Степень патологического увеличения межпикового интервала N22-P37 ССВП п. tibialis достоверно преобладает при энцефалитах, вызванных вирусом варицелла-зостер (25,53±4,45 мс), ВПГ (23,19±3,28 мс), и энцефалитах боррелиозной этиологии (23,81±9,43 мс), что указывает на демиелинизирующие изменения ЦНС при боррелиозном и герпес-вирусном инфекционном процессе. Для клещевых энцефалитов характерна выраженная степень снижения амплитудных параметров корковых ответов ССВП п. tibialis и амплитуды V пика АСВП, сохраняющиеся в динамике, что связано со снижением функциональной активности нейронов (рис. 1).

Рис. 1. Амплитуда коркового потенциала Р37 ССВП п. tibialis при энцефалитах в зависимости от этиологического фактора в остром периоде (Р37-1) и в динамике (Р37-2).

Таблица 5

Средние показатели вызванных потенциалов при энцефалитах в зависимости от характера течения энцефалита и возраста, М ± 8_________

Показатели ВП Характер течения энцефалита

Острое(п=50) Подострое (п=21) | Хроническое (п=24)

2-6 лет 7-11 лет 12-17 лет 2-6 лет 7-11 лет | 12-17 лет j 2-6лет 7-11 лет | 12-17 лет

ССВПп. tibialis

Межпиковый интервал N22-P37, мс 20,9±4,9 17,6±2,7 16,9±1,7 23,2±1,1 # 19,9±4,41 21,3±4,9 # 23,4±2,04 # 23,4±10,1 # 19,9±4,6

Амплитуда N22, мкВ 2,0 ±1,3 1,0±0,7 0,7± 0,5 0,3±0,1 2,2*1,1 0,8± 0,4 зд±1,з 1,6 ±0,4 0,9±0,7

Амплитуда Р37, мкВ 4,3±2,9 4,6±3,2 9,8± 9,0# 4,2± 0,1 3,7±2,4 3,8±3,2 1,8±1,8 #* 2Д±2,0 #* 1,8± 1,8#*

КНПА, o.e. 3,0±2,9 7,5±7,4 19,0±18,2 16,6±4,8 1,7±0,7 #* 9,4± 9,2 0,8±0,8#* 1,5 ±1,2 Г 1,7±1,б Г

ССВП п. medianus

Межпиковый интервал N13-N20, мс 7,2±1,2 6,9±1,2 6,0±1,1 6,5±0,6 7,6± 2,6 6,6±2,3 6,3±0,9 7,4±3,7 # б,8±1,8

Амплитуда N20, мкВ 4,3±2,6 3,9±2,1 9,1±5,5 4,7±2,1 4,3±1,5 4,8± 2,2 5,6 ± 4,2 4,7±3,1 4,6±3,9

АСВП

Межпиковый интервал IV, мс 4,1±0,3 3,9±0,2 4,0±0,3 4,2± 0,1* 4,1±0,4 4,1±0,4 4,1±0,2 4,2±0,3* 4Д±0,3

Амплитуда III пика, мкВ 0,3±0,2 0,4±0,5 0,3±0,2 0,3±0,1 0,2±0,2 0,3±0,2 0,1±0,09 0,2±0,1 0,2±0,1

Амплитуда V пика (соотношение У/[) 1,8±1,2 1,6 ±0,9 1,9±1,1 1,5±0,4 1,0±0,7 1,8± 1,2 1,4± 0,5 1,5± 0,7 1,4±0,7

звп

Латентность Р 100, мс 102,0±4,5 103,3±0,9 109,3±1,2 I 109,0±5,7 # 1 # 116,0±18,2 #* 110,8±13, 9# 120,0±13, 9# * 113ДЫ5, 7# 114,2±13,6

# - достоверность отличий с группой контроля аналогичного возраста, (р<0,05)

* - достоверность отличий с группой с острым течением энцефалита, (р<0,05)

Установлены особенности изменения ВП разных модальностей в зависимости от течения заболевания. Так, при остром течении в 44,1% наблюдений амплитуды корковых потенциалов ССВП соответствуют возрастным нормативным показателям, а в 29% случаев отмечается их увеличение. По сравнению с острым течением при подостром и хроническом течении энцефалита преобладают частота увеличения межпикового интервала N22-P37 и N13-N20 (45-60,5%) ССВП и частота снижения амплитуды коркового потенциала Р37 (52,6% и 68,8%). Определяется различная степень нарушения амплитуды коркового потенциала Р37 ССВП п. tibialis в зависимости от характера течения энцефалита (табл. 5). Степень снижения амплитуды Р37 достоверно преобладает при хроническом течении энцефалита (1,77±1,76 мкВ) по сравнению с подострым (3,74±3,18 мкВ) и острым течением (4,29±2,92 мкВ). При хроническом характере заболевания в 71,4% наблюдается увеличение латентности Р100 ЗВП, связанное с демиелинизирующими изменениями зрительного анализатора.

Выявлено, что от характера течения энцефалита так же зависит динамика ССВП и АСВП (1=0,27 и 0,34 соответственно, при р<0,001). При остром течении наблюдается восстановление амплитуды коркового потенциала Р37 ССВП п. tibialis и показателя межпикового интервала I-V АСВП, при подостром течении - положительная динамика показателей, а при хроническом течении энцефалита отмечается отсутствие достоверной динамики показателей ВП, несмотря на проводимую терапию (р>0,05).

В результате проведенной работы установлено диагностическое значение не только показателей проведения, но и амплитуд ВП (рис.2).

29%

! 1 i I:

V 1; | 9 $ $ » з щ 2 §

£ I s: 2 Д: л: 21 g = v v

5 to : , ^ i !

I

I

j Межпиковый AMiL imy ia КНПА Межпикпвын Амшппуца! Межгтиковый Смииение ОтжЕние

f интервал R37, мкВ интервал N20, мкВ > интервал I-V, мс: амплтуды V Л

1 ¡N22-P37, мс ¡¡S13-N20, мс . Шпика, ,

ССВП п. tibialis

ССВП п. medianus

АСВП

Рис. 2. Структура нарушений показателей ССВП и АСВП у детей при энцефалитах, п=95 (%)

Так, при анализе ВП с учетом только патологически увеличенных показателей проведения нарушения ССВП п. tibialis при энцефалитах выявлялись в 43,5% случаях, ССВП п. medianus только в 38%. В 49-62% наблюдений время центрального афферентного проведения ССВП при энцефалитах соответствовало возрастным нормативным показателям. Нарушение амплитуды коркового потенциала Р37 ССВП п. tibialis наблюдалось в 62% случаев, причем у 49% детей в остром периоде энцефалита амплитуды корковых потенциалов были снижены, что указывало на снижение функциональной активности корковых нейронов. В 13% случаев в остром периоде энцефалита имело место повышение амплитуд корковых потенциалов ССВП п. tibialis, что можно объяснить изменениями функциональной активности корковых нейронов ирритативного характера. Нарушение амплитуд корковых потенциалов ССВП п. medianus отмечалось в 36% случаев. Увеличение межпикового интервала I-V АСВП выше 4,3 мс наблюдалось только в 13% наблюдений. Амплитуда V пика по данным межамплитудного соотношения V/I АСВП была снижена у 36% детей с энцефалитами. В 46% наблюдений при энцефалитах отмечалось снижение амплитуды III пика, связанное с вовлеченностью в патологический процесс нейронов на уровне моста головного мозга.

При комплексном анализе как показателей проведения, так и амплитуд вызванных ответов диагностическая эффективность ВП в выявлении нарушений при энцефалитах значительно повышалась: нарушения методом ССВП п. tibialis выявлялись у 76,1% детей, ССВП п. medianus - в 51,2%, АСВП в 54,3% случаях. При исследовании у детей с энцефалитами ВП разных модальностей таких, как ЗВП, АСВП и ССВП п. tibialis и/или ССВП п. medianus, нарушения функции ЦНС регистрировались в 100% случаях, что указывает на высокую диагностическую значимость при энцефалитах мультимодальных ВП.

Сопоставление вызванных потенциалов мозга и структурных нарушений (топики поражения). В результате проведенного исследования было установлено, что вызванные потенциалы мозга при энцефалитах являются диагностически информативным методом в выявлении субклинических нарушений функции ЦНС, в том числе при отсутствии изменений по данным МРТ. Сопоставление неврологической симптоматики с данными ВП при энцефалитах показало, что изменения ВП при наличии очаговых неврологических нарушений отсутствуют в зависимости от модальности ВП только в 9,5-17% случаях (табл. 6). Установлено, что в 44,250,9% наблюдений данные ВП соответствуют проявлениям неврологической симптоматики. В 32,1-46,3% с помощью исследования ССВП диагностировались нарушения в больших полушариях мозга при отсутствии нарушений двигательной и сенсорной функций. Исследование зрительных ВП на реверсивный шахматный паттерн у всех детей с нарушением зрения определялись нарушения функции зрительного анализатора, причем с двух сторон. У детей без клинических проявлений нарушений зрительных функций изменения ЗВП отсутствовали только в 28,6% случаях, в 22,9% -выявлялись субклинические нарушения функции зрительного анализатора с одной стороны, в 48,6% случаях - с двух сторон.

Таблица 6

Частота изменений ВП при энцефалитах в зависимости от наличия неврологических нарушений (п=95)___

ССВП п. tibialis ССВП п. medianus АСВП

абс. % абс. % абс. %

Изменения ВП соответствуют неврологической симптоматике 42 44,2 27 50,9 53 60,2

Изменения ВП отсутствуют при наличии неврологической симптоматики 9 9,5 9 17,0 12 13,7

Изменения ВП при отсутствии неврологической симптоматики 44 46,3 17 32,1 23 26,1

Итого 95 100,0 53 100,0 88 100,0

Сопоставление ССВП и АСВГТ с данными нейровизуализации при энцефалитах, имеющих структурные изменения головного мозга, показало, что несовпадение нейрофизиологических нарушений и данных МРТ в зависимости от модальности ВП наблюдались только в 10-15,5% случаев, что можно объяснить расположением очагов вне путей центральной афферентации, которые тестировались методом вызванных потенциалов (табл. 7).

Таблица 7

Лучевые и нейрофизиологические корреляции при энцефалитах у детей с

наличием структурных изменений головного мозга (п=58)

Модальность ВП ССВП п. tibialis ССВП п. medianus АСВП

абс. % абс. % абс. %

ВП соответствуют данным МРТ 39 67,2 29 70,7 25 43,1

ВП не соответствуют данным МРТ 9 15,5 11 26,9 6 10,3

ВП дополняют данные МРТ 10 17,3 1 2,4 27 46,6

Итого: 58 100,0 41 100,0 58 100,0

В 43,1-70,7%) наблюдений данные ВП соответствовали расположению очагов патологической плотности, обнаруженных методом МРТ. В 16,7% наблюдений с помощью ССВП п. tibialis выявлялись нарушения на стороне, противоположной очагам патологической плотности. При энцефалитах с отсутствием очаговых изменений головного мозга (по данным МРТ) нарушения ЦНС методом ССВП и АСВП выявлялись в 92,1% случаях.

Характеристика вызванных потенциалов мозга в динамике нейроинфекционного процесса. Благодаря исследованию ССВП в динамике нейроинфекционного процесса выявлено отставание нормализации показателей ВП от регресса клинических нарушений при энцефалитах: в 55,6% наблюдений ВЦП и амплитуды корковых потенциалов к моменту выписки из стационара оставались нарушенными, несмотря на клиническое выздоровление или улучшение. Установлено, что наиболее значимым

показателем, отображающим динамику нейроинфекционного

процесса, является межпиковый интервал N22-P37 ССВП п. tibialis. Имели место различные варианты динамики показателей ССВП при повторном исследовании через 3 и 6 месяца, зависящие от первоначальных изменений и особенностей течения энцефалита. Первый вариант (44,4%) характеризовался легкой степенью нарушений ССВП в остром периоде с увеличением центрального проведения в среднем до 19,42±4,75 мс, нормальных или повышенных показателях амплитуд корковых потенциалов (4,6±2,9-9,04±2,31 мкВ). Нормализация показателей ВП наблюдалась через 3 недели, а клинически отмечалось полное выздоровление пациентов к моменту выписки из стационара. При втором варианте (28,8%) имели место умеренные нарушения показателей ССВП с увеличением центрального афферентного проведения до 22,4±3,1 мс, снижением амплитуды корковых потенциалов < 3 мкВ (1,5±1,1 мкВ). Восстановление показателей ВП имело затяжной характер и отставало от регресса клинической симптоматики. Первоначально сниженные амплитуды корковых потенциалов в период реконвалесценции увеличивались до показателей, значительно превышающих нормативные показатели (13,2 ± 2,5 мкВ) с одной и/или с двух сторон вследствие компенсаторных процессов ЦНС, после чего постепенно снижались до средних нормативных показателей. В целом, как время центрального афферентного проведения, так и амплитуды корковых потенциалов у больных с энцефалитами восстанавливались в сроки от 6 месяцев до 1 года. Третий вариант (26,8%) нарушений ССВП характеризовался выраженным снижением амплитуд корковых потенциалов (1,83±1,68 мкВ) и стойкостью нарушений (изменения сохранялись более 1 месяца). Показатели ССВП через 6 месяцев от начала энцефалита оставались нарушенными, клинически наблюдалось неблагоприятное течение энцефалита с формированием органической неврологической симптоматики.

Прогнозирование исходов энцефалитов у детей. В результате проведенного корреляционного и пошагового дискриминантного анализа клинических, МРТ и нейрофизиологических параметров у детей с различными исходами энцефалитов созданы липейно-классификационные функции (ЛКФ), позволяющие по разработанным критериям прогнозировать исход энцефалита. Предложены шесть критериев прогнозирования: тяжесть течения энцефалита (О или 1 балл) - XI, тяжесть неврологических нарушений (1- 3 балла) - Х2, возраст заболевшего ребенка (в годах) - ХЗ, распространенность очаговых нарушений на МРТ (1-3 балла) - Х4, амплитуда коркового потенциала ССВП п. tibialis в первые дни заболевания (1-4 балла) - Х5, динамика ССВП на 7 день заболевания (1-4 балла) - Х6. С помощью полученных коэффициентов и константы рассчитывались значения линейно-классификационных функций, специфичные для благоприятного (ЖФ 1) и неблагоприятного (ЛКФ 2) исходов энцефалита по формулам:

ЖФ 1 =-12,45+б,66*Х1+1,97*Х2+0,18*ХЗ+1,21*Х4+1,59*Х5+2,91*Х6 ЖФ 2 —22,85+8,18*X1+3,78*X2+0,25*X3+1,91 *Х4+1,9*Х5+3,53*Х6, При ЖФ1>ЖФ2 прогнозировался благоприятный исход энцефалита с полным выздоровлением ребенка через 6 месяцев от начала заболевания, а при ЛКФ 2 > ЛКФ 1 - неблагоприятный исход энцефалита с наличием очаговых

неврологических симптомов различной степени выраженности

через 6 месяцев от начала заболевания.

Оценка чувствительности решающих правил, отражающая теоретическую вероятность правильного прогнозирования показала достаточную информативность метода прогнозирования с чувствительностью 83,6% и статистической достоверностью выше 99% (р<0,00001). Наибольшая чувствительность способа отмечалась в прогнозировании благоприятных исходов энцефалитов - 93%. Менее чувствительным, но достаточно эффективным, способ оказался в прогнозировании неблагоприятных исходов заболевания - 60% (табл. 8).

Таблица 8

Соотношение прогнозируемых и реальных исходов энцефалита (п=72)

Истинный исход энцефалита Точность прогноза Прогнозируемый исход энцефалита

Неблагоприятный Благоприятный

Благоприятный 47 (93%) 5(7%) 52 (72%)

Неблагоприятный 12 (60%) 8 (40%) 20 (28%)

Всего 58 (83,8%) 13(16,2%) 72(100%)

Сравнительный анализ разработанного способа с другими ранее используемыми методами прогнозирования, основанными только на оценке клинико-лучевых нарушений, но без учета показателей ВП показал, что при комплексной оценке клинико-лучевых и нейрофизиологических нарушений отмечается улучшение прогнозирования неблагоприятных исходов энцефалитов на 10% (табл. 9)

Таблица 9

Диагностическая точность различных способов прогнозирования исходов

энцефалитов у детей (п=87), %

ч Способ прогнозирования Точность прогноза \ С оценкой клинико-неврологичес ких нарушений С оценкой нарушений по МРТ С оценкой клинико-неврологичес ких и лучевых нарушений Комплексная оценка клинико- яеврологичес ких, лучевых и нарушений ВПпо предлагаемому способу

Благоприятный исход 94,4 85,5 89,1 93

Неблагоприятный исход 45 20 50 60

Информативность метода 81,1 68 78,7 83.6

Таким образом, благодаря определению роли вызванных потенциалов мозга в диагностике энцефалитов у детей, уточнению тяжести и прогнозированию течения и исходов заболевания, сокращено пребывание

больных в стационаре на 7±2,2 дня и снижена частота резидуальных неврологических нарушений у реконвалесцентов на 16%.

ВЫВОДЫ:

1. У детей энцефалиты в 63,2% случаев встречаются в возрасте 2-11 лет, причем в этиологической структуре у 67% пациентов составляют вирусы, среди которых до 43,1% приходится на герпес-вирусы. Заболевания у 52,6% больных имеет острое течение, у 22,3% - подострое, у 25,1% - хроническое течение, что является определяющим в формировании исходов заболевания.

2. Характер изменений вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей зависит от возраста: у детей до 6 лет преобладают нарушения показателей проведения, в то время как у детей старше 12 лет - нарушения показателей амплитуд соматосенсорных вызванных потенциалов, степень изменений которых зависит от этиологии заболевания.

3. Исследование вызванных потенциалов мозга с учетом показателей проведения и амплитудных параметров ответов позволяет определять характер, тяжесть поражения головного мозга при энцефалитах у детей, в 46,3% случаев выявлять субклинические нарушения функции ЦНС и проводить мониторинг восстановительных процессов.

4. В диагностике функциональных нарушений при энцефалитах значимость зрительных вызванных потенциалов составляет 87,5%, ССВП tv. tibialis -76,1%, ССВП п. medianus - 51,2%, акустических стволовых вызванных потенциалов - 54,3%, что в совокупности позволяет увеличить на 46,6% диагностику распространенности поражения ЦНС по сравнению с данными МРТ.

5. Для прогнозирования течения и исходов энцефалитов у детей могут быть использованы амплитуды корковых соматосенсорных потенциалов, а также степень и продолжительность их нарушений, комплексный анализ которых в сочетании с данными клинико-неврологических нарушений и последующим расчетом линейно-классификационных функций позволяет достоверно уточнить течение заболевания с эффективностью до 71,7%, а исход заболевания - до 83,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выявления субклинических нарушений ЦНС при энцефалитах исследование вызванных потенциалов мозга необходимо проводить с оценкой проведения и амплитудных параметров вызванных ответов и учетом возрастных нормативных показателей.

2. Для прогнозирования течения энцефалитов у детей рекомендуется однократное исследование акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга на стимуляцию болыпеберцового нерва, а для прогнозирования исходов энцефалитов - двукратное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов мозга в первые дни заболевания и в динамике на 7-й день заболевания с последующим расчетом линейно-классификационных функций по разработанным математическим моделям.

3. В дополнение к стандартной схеме диспансерного мониторинга реконвалесцентов энцефалита рекомендуется исследование соматосенсорных вызванных потенциалов через 3, 6 и 12 месяцев для оценки степени «функционального» выздоровления детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Савина М.В. Соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке эффективности терапии демиелшшзируюшда энцефаломиелитов у детей / М.В. Савина, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Я.Ю. Старшинов // Материалы 1 Международной конференции. - Ереван, 2003. - С. 306.

2. Иванова Г.П. Клинико-лучевые и нейрофизиологические особенности инфекционных лейкоэнцефалитов у детей/Г.П. Иванова, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Т.Н. Трофимова, М.В. Савина // Материалы III конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». - Москва, 2004. — С. 84-85.

3. Команцев В.Н. Роль функциональных методов исследования в диагностике инфекционных заболеваний у детей / В.Н. Команцев, Ю.А. Росин, М.В.Савина, Е.А. Козырева // Материалы Всероссийской НПК «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». - СПб., 2004. - С. 77.

4. Савина М.В. Диагностические возможности вызванных потенциалов мозга при демиелинизирующих энцефаломиелитах у детей / М.В. Савина, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко И Успехи современного естествознания. - 2004. -Т. 2, №6, Приложение № 1. - С. 165-167.

5. Иванова Г.П. Прогностические критерии течения инфекционных лейкоэнцефалитов у детей / Г.П. Иванова, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Т.Н. Трофимова, JI.A. Алексеева, М.В. Савина // Материалы Всероссийской НПК «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы».-СПб., 2005. - С. 57-58.

6. Савина М.В. Особенности оценки вызванных потенциалов мозга при диссеминированных энцефаломиелитах у детей / М.В. Савина, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 212.

7. Команцев В.Н. Метод вызванных потенциалов мозга в оценке тяжести и динамики поражения ЦНС у детей при вирусных энцефалитах / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, Г.П. Иванова // Материалы Всероссийской НПК «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей». - СПб., 2006. - С. 38.

8. Команцев В.Н. Способ оценки тяжести инфекционного поражения ЦНС у детей / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, Г.П. Иванова // Патент Российской Федерации № 2295281. - 20.03.2007 г. - 9 с.

9. Скрипченко Н.В. Возможности нейрофизиологических методов исследования в диагностике энцефалитов у детей / Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, Г.П. Иванова, Н.В. Моргацкий // Материалы Юбилейной Всероссийской НПК «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (к 80-летию НИИ детских инфекций). - СПб., 2007. - С 95.

10. Савина M.B. Методы количественной оценки соматосенсорных вызванных потенциалов в определении тяжести и прогнозировании течения энцефалитов у детей / М.В. Савина, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова // Материалы Всероссийской НПК «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». - СПб., 2007. - С. 79-80.

11. Скрипченко Н.В. Роль нейрофизиологических методов диагностики в клинико-терапевтическом мониторинге энцефалитов у детей / Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, Г.П. Иванова, Ю.А. Росин // Материалы Всероссийской НПК «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». - СПб., 2007 - С. 90.

12. Скрипченко Н.В. Диагностическое значение нейрофизиологических методов исследования при энцефалитах у детей / Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, В.Н. Команцев, Г.П. Иванова // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - СПб., 2007. - С. 172.

13. Скрипченко Н.В. Диагностические возможности вызванных потенциалов мозга при инфекционных поражениях ЦНС у детей. Учебное пособие / Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, В.Н. Команцев, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, A.A. Вильниц, В.В. Карасев, Н.Ф. Пульман, Е.Ю. Горелик - СПб, 2007. - 48 с.

14. Скрипченко Н.В. Алгоритм диагностики и терапии острых вирусных поражений нервной системы у детей / Н.В. Скрипченко, A.A. Вильниц, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, Е.Ю. Горелик, В.В. Карасев, Н.Ф. Пульман, В.Н. Команцев, Е.А. Мурина, P.A. Насыров, М.В. Маньков, М.В. Савина, З.А. Осипова, О.В. Пархаева, Т.В. Бессонова, К.Б. Кованов // Усов. Медицинская технология в сборнике методических рекомендаций и пособий для врачей «Новые технологии диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний у детей» - СПб., 2007. - С. 47-58.

15. Скрипченко Н.В. Нейроинфекции у детей: возможности восстановительного лечения / Н.В. Скрипченко, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, A.A. Вильниц, Е.Ю. Горелик, В.В. Карасев, Н.Ф. Пульман, М.В. Савина, Е.С. Егорова // Сборник материалов II Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. СПб- 2008». - С. 192-195.

16. Савина М.В. Диагностические возможности вызванных потенциалов при энцефалитах у детей / М.В. Савина, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - СПб., 2008. - С. 108— 110.

17. Скрипченко Н.В. Роль вызванных потенциалов в прогнозировании течения и исходов энцефалитов у детей / Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, В.Н. Команцев // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологию) - Витебск, 2008. -Т.1.-С. 193-194.

18. Савина М.В. Диагностика тяжести поражения мозга при вирусных энцефалитах у детей / М.В. Савина, Н.В. Скрипченко, Г.П. Иванова // Материалы Всероссийской НПК «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» - СПб., 2008. - С. 91.

19. Скрипченко H.B. Диагностическая значимость вызванных потенциалов мозга при вирусных энцефалитах у детей / Н.В.Скрипченко, М.В. Савина, В.Н. Команцев, Г.П. Иванова // Инфекционные болезни. - 2008. - Т. 6, № 4. - С. 5-9.

20. Савина М.В. Современные неинвазивные технологии прогнозирования исходов энцефалитов у детей / М.В. Савина, Н.В. Скрипченко, В.Н. Команцев, Г.П. Иванова // Материалы I Ежегодного ¡Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням - М., 2009. — С. 187.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 8 - среднее квадратичное отклонение М - среднее значение

N22 - спинальный потенциал поясничного утолщения ССВП п. tibialis

N13-N20 - межпиковый, интервал соответствующий ВЦП ССВП п. medianus

N22-P37 - межпиковый, интервал соответствующий ВЦП ССВП п. tibialis

N20 - корковый потенциал ССВП п. medianus

N30 - спинальный потенциал шейного-утолщения ССВП п. tibialis

Р37 - корковый потенциал ССВП п. tibialis

PI00 - корковый зрительный потенциал

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВВЗ - вирус варицелла-зостер

ВИ - взвешенное изображение

ВП - вызванные потенциалы

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЦП - время центрального афферентного проведения

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барра

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ИП - импульсная последовательность

КНПА - коэффициент нормированного.показателя амплитуды

КЭ - клещевой энцефалит

ЛКФ - линейно-классификационные функции

МРТ - магнитно-резонансная томография

мкВ - микровольт

мс - миллисекунда

o.e. - относительных единиц

ССВП п. medianus - соматосенсорные вызванные потенциалы на стимуляцию срединного нерва

ССВП п. tibialis - соматосенсорные вызванные потенциалы на стимуляцию

болынеберцового нерва

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧН - черепные нервы

ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60x84 1/16. Объем усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 02-11. Бесплатно.

Подписано в печать 22.06.09. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность темы.

Энцефалиты у детей являются актуальной проблемой ввиду широкого распространения, тяжелого течения и высокой частоты инвалидизирующих последствий, достигающих 60% [Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., 2004]. Уточнение тяжести поражения мозга при энцефалитах рассматривается как один из важнейших составляющих диагностического процесса, так как определяет тактику лечения больных в острый период заболевания м позволяет прогнозировать течение заболевания.

Традиционно, тяжесть поражения мозга при энцефалите оценивается методом неврологического осмотра, при котором проводится анализ выраженности» общемозговых, менингеальных проявлений и очаговых симптомов [Fowler A. et al., 2008]. Для оценки структурных нарушений мозга в последние годы широко используются, методы нейровизуализации, особенно МРТ в Tl, Т2 - режимах взвешенного изображения, Flair-последовательности, которые позволяют объективизировать распространенность воспалительного поражения ткани мозга, характер процесса и отслеживать динамику нарушений в процессе саногенеза [Трофимова Т.Н., 2006; Одинак М.М., 2007]. Описаны подходы к прогнозированию течения энцефалитов, основанные на комплексном иммунологическом исследовании и определении площади поражения мозга в остром периоде на МРТ срезах [Старшинов Я.Ю., 2003].

Однако степень нарушения функции мозга при энцефалите связана с выраженностью не только структурных, но и функциональных нарушений, что требует дополнительного использования в диагностике методов функционального исследования центральной нервной системы (ЦНС) [Жулев Н.М., 2005]. С этой целью широко используется электроэнцефалография (ЭЭГ), которая дает возможность охарактеризовать преимущественно общую интегративную активность и диффузные изменения головного мозга, а также выявлять эпилептиформную активность [Зенков Л.Р., 1996]. В то же время у детей раннего возраста в острый период энцефалита ЭЭГ изменения могут быть неспецифическими или вообще отсутствовать [Oliveira М., Carmo F., 2004]. Метод вызванных потенциалов (ВП) основан на выделении ответов мозга на слуховые, зрительные или электрические стимулы и служит для объективного тестирования функции как головного, так и спинного мозга, позволяет оценить локализацию и тяжесть поражения [Гнездицкий В.В., 2003]. Данный метод нашел широкое применение в диагностике проявлений рассеянного склероза с целью определения распространенности поражения мозга, а также прогрессирования заболевания, даже при отсутствии клинических и МРТ признаков обострения [Irkec С. et al, 2001; Iriarte J., 1993]. Имеются единичные сообщения о применении ВП в нейроинфекционной практике, данные которых противоречивы и неоднозначны. Так, одни авторы отмечают низкие диагностические возможности вызванных потенциалов в выявлении нарушений при японском и клещевом энцефалитах [Kalita J., Misra U., 2002], в то время как другие исследователи эффективно используют метод вызванных потенциалов для прогнозирования течения и исходов клещевого энцефалита у взрослых [Надеждина М.В., 2001]. Сведения об использовании вызванных потенциалов в детском возрасте при нейроинфекционной патологии отсутствуют.

Цель исследования. Определить роль вызванных потенциалов мозга в диагностике и прогнозировании течения и исходов энцефалитов у детей.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинических проявлений энцефалитов у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания

2. Представить характеристику вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания.

3. Установить диагностические возможности вызванных потенциалов в определении тяжести и характера течения заболевания.

4. Сопоставить данные MPT обследования с результатами вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей для определения их значимости в диагностике функциональных нарушений ЦНС.

5. Определить прогностическое значение вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей.

Научная новизна исследования. Разработаны возрастные нормативные показатели соматосенсорных вызванных потенциалов на стимуляцию болынеберцового (ССВП п. tibialis) и срединного (ССВП п. medianus) нервов у детей. Установлены особенности изменений вызванных потенциалов различных модальностей при энцефалитах у детей в зависимости от этиологии и характера течения заболевания. Доказана взаимосвязь изменений вызванных потенциалов с тяжестью клинических проявлений при энцефалитах. Установлены диагностические возможности вызванных потенциалов разных модальностей в- определении нарушений функции ЦНС при энцефалитах, а также для оценки динамики нейроинфекционного процесса. Определено прогностическое значение вызванных потенциалов при энцефалитах у детей. Разработана тактика комплексного прогнозирования течения и исходов энцефалитов.

Практическая значимость работы. Благодаря исследованию вызванных потенциалов мозга разных модальностей при энцефалитах у детей усовершенствована функциональная диагностика тяжести поражения центральной нервной системы у детей. Определена технология прогнозирования исходов энцефалитов у детей путем комплексной оценки клинико-неврологических и нейрофизиологических параметров с последующим расчетом линейно-классификационных функций, что способствовало ранней диагностике неблагоприятных исходов заболевания, коррекции терапии и вследствие этого снижению частоты резидуальных неврологических проявлений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть поражения головного мозга при энцефалитах у детей определяется этиологической специфичностью, возрастом и характером течения заболевания, а также нейрофизиологическими возрастными' особенностями функционального состояния ЦНС.

2. Для диагностики функциональных нарушений при энцефалитах у детей высокую информативность (до 76,1%) имеют ССВП на стимуляцию болыпеберцового нерва с оценкой показателей проведения и амплитуд вызванных ответов по сравнению с ССВП на стимуляцию срединного нерва (до 51,2%) и АСВП (до 54,3%).

3. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов мозга, таких как ССВП п. tibialis и АСВП, при энцефалитах у детей позволяет уточнять как тяжесть и распространенность поражения вещества головного мозга, выявлять в 46,3% случаев субклинические нарушения функции ЦНС, так и осуществлять мониторинг восстановительных процессов.

4. Прогнозирование течения и исходов энцефалитов у детей осуществляется путем комплексной оценки возрастных, клинико-неврологических параметров, распространенности' очагов патологического MP-сигнала, амплитуд корковых потенциалов ССВП на стимуляцию болыпеберцового нерва и динамики показателей ССВП с расчетом линейно-классификационных функций, достоверность которых достигает 99%.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и обработке медицинской информации, выполнении исследований вызванных потенциалов, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов. Разработана компьютерная- база данных, включающая 119 показателей, которые анализировались при проведении комплексного обследования пациентов.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на XXV, XXVI; XXVIII, XXIX,XXX, XXXI. Итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2006,- 2007, 2008; 2009 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на заседании Ассоциацишдетских неврологов (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Результаты исследования удостоены диплома I степени конкурсе научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической^ и* экспериментальной медицины, -2008» (Санкт-Петербург, 2008г.), диплома5 за I»место* в конкурсе молодых ученых, проходившем* в рамках I ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009 т.).

Внедрение результатов научных: исследований в практику. Результаты исследования- внедрены в практику работы отделения нейроинфекций ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», Санкт-Петербурга, отделения функциональной диагностики» института мозга человека, инфекционных отделений гг. Архангельска и Минска, Ленинградской и- Архангельской областей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованной ВАК, 1 - пособие для врачей, 1 - усовершенствованная медицинская' технология, 16 — в материалах научно-практических конференций.

По результатам проведенных исследований получен патент «Способ оценки тяжести инфекционного поражения ЦНС» № 2005111575 от 20.04.2005г. (Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В., Иванова Г.П.), имеется решение о выдаче патента «Способ прогнозирования исходов вирусных энцефалитов у детей» № 2008116896 от 15.04.2009 г. (Скрипченко Н.В., Савина М.В, Иванова Г.П., Григорьев С.Г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 17 рисунками. Список литературы включает 156 источников, из них 48 отечественных и 108 иностранных авторов. В приложении представлены патент, акты внедрения результатов исследования в практику.

ВЫВОДЫ

1. У детей энцефалиты в 63,2% случаев встречаются в возрасте 2-11 лет, причем в этиологической структуре у 67% пациентов составляют вирусы, среди которых до 43,1% приходится на герпес-вирусы. Заболевания у 52,6% больных имеет острое течение, у 22,3% - подострое, у 25,1% - хроническое течение, что является определяющим в формировании исходов заболевания.

2. Характер изменений вызванных потенциалов мозга при энцефалитах у детей зависит от возраста: у детей до 6 лет преобладают нарушения показателей проведения, в то время как у детей старше 12 лет - нарушения показателей амплитуд соматосенсорных вызванных потенциалов, степень изменений которых зависит от этиологии заболевания.

3. Исследование вызванных потенциалов мозга с учетом показателей проведения и амплитудных параметров ответов позволяет определять характер, тяжесть поражения головного мозга при энцефалитах у детей, в 46,3% случаев выявлять субклинические нарушения функции ЦНС и проводить мониторинг восстановительных процессов.

4. В диагностике функциональных нарушений при энцефалитах значимость зрительных вызванных потенциалов составляет 87,5%, ССВП п. tibialis - 76,1%, ССВП п. medianus - 51,2%, акустических стволовых вызванных потенциалов -54,3%, что в совокупности позволяет увеличить на 46,6% диагностику распространенности поражения ЦНС по сравнению с данными МРТ.

5. Для прогнозирования течения и исходов энцефалитов у детей могут быть использованы амплитуды корковых соматосенсорных потенциалов, а также степень и продолжительность их нарушений, комплексный анализ которых в сочетании с данными клинико-неврологических нарушений и последующим расчетом линейно-классификационных функций позволяет достоверно уточнить течение заболевания с эффективностью до 71,7%, а исход заболевания - до 83,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления субклинических нарушений ЦНС при энцефалитах исследование вызванных потенциалов мозга необходимо проводить с оценкой проведения и амплитудных параметров вызванных ответов и учетом возрастных нормативных показателей.

2. Для прогнозирования течения энцефалитов у детей рекомендуется однократное исследование акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга на стимуляцию болыпеберцового нерва, а для прогнозирования исходов энцефалитов - двукратное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов мозга в первые дни заболевания и е динамике на 7-й день заболевания с последующим расчетом линейно-классификационных функций по разработанным математическим моделям.

3. В дополнение к стандартной схеме диспансерного мониторинга реконвалесцентов энцефалита рекомендуется исследование соматосенсорных " вызванных потенциалов через 3, 6 и 12 месяцев для оценки степени «функционального» выздоровления детей.

151