Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль воспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста в патогенезе и диагностике заболеваний шейки матки

На правах рукописи

Мочалова Марина Николаевна

РОЛЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА В ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Г/

Чита - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Хышнктуева Наталья Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Чижова Галина Всеволодовна

Ведущая организация:

ГОУ Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ.

диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии МЗ РФ (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

Защита состоится

июня 2004 г. в 10°° часов на заседании

Автореферат разослан " мая 2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак шейки матки занимает второе по распространённости среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ (1999), ежегодно диагностируется почти 370 тысяч новых случаев рака шейки матки. В результате исследований, проведённых в странах СЭВ, учёные пришли к заключению, что снижение заболеваемости раком шейки матки в основном происходит за счёт старших возрастных групп, а среди женщин до 30 лет заболеваемость, напротив, неуклонно повышается (Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001).

В России в настоящее время ежегодная заболеваемость раком шейки матки составляет 11,3 на 100 тысяч женщин (Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2003) и является одной из важных медицинских и социальных проблем экономики нашей страны.

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: переход дисплазии в преинвазивный рак длится в среднем 3-8 лет, ещё 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму (Полякова В.А., 2001). Учитывая, что эти патологические изменения являются обязательными этапами малигнизации плоского эпителия шейки матки, основной задачей врача-клинициста становится предупреждение прогрес-сирования дисплазии в пре- и инвазивный рак.

Одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии является изучение роли иммунной системы в патогенезе опухолей и возможности применения иммунологических методов для их диагностики и лечения (Бережная Н.М., 2000; Ковальчук Л.В. и соавт, 2000; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000).

Особое значение в реализации противоопухолевого иммунитета в настоящее время уделяется цитокинам - биологически активным веществам, продуцируемым иммунокомпетентными клетками и опосредующим все реакции иммунитета, в том числе, противоопухолевого (Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П., 1998; Бережная Н.М., 2000; Белокриницкая Т.Е., Витковский ЮЛ., Пономарёва Ю.Н., 2001,2003; Павлов Р.В. и соавт., 2001).

Интерлейкины и другие цитокины включаются во все этапы различных форм системного и локального иммунного ответа, в том числе и на опухолевые антигены. Спектр действия цитокинов очень широк: участвуют в созревании клеток, воспалении, коммуникации в иммунном ответе, блокируют гибель клеток (программу алоптоза), способствуют распознаванию опухолевых антигенов, экспрессии молекул адгезии, ответственных за межклеточное распознавание, являются хемотаксическими факторами (Кузник Б И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н., 1989; Фрейдлин И.С., 1998; Райхлин Н.Т., Райхлин А.Н., 2002; Durum S., Oppenheim J.T., 1993). Многообразие биологических эффектов цитокинов и их ключевая роль в поддержании иммунологического гомеостаза объясняет, почему нарушение

ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

баланса в системе цитокинов - важный механизм развития многих патологических процессов (Бережная Н.М., 2000). Развитие иммунного ответа на опухолевый антиген не всегда является гарантией мобилизации противоопухолевой защиты, так как может приводить к индукции тех иммунологических механизмов, которые стимулируют рост опухоли (РгеЬп Я., 1994).

Местный иммунитет шейки матки наряду со специфической деятельностью по обеспечению иммунного "надзора" выполняет морфогенетическую функцию, играя важную роль в процессах физиологической репаративной регенерации, а также опухолевого роста (Бабаева А.Г., 1995). В генезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, фактором травмы шейки матки существенное значение имеет нарушение местного иммунитета, роль которого в защите от возникновения и прогрес-сирования рака шейки матки отмечена в работах К. ТакеИага (1996).

Несмотря на активное изучение роли цитокинов в реализации противоопухолевого иммунитета, а также возможности применения их в диагностике и лечении опухолей различной локализации, особенности цитокинового обмена и динамики продукции ростковых факторов у больных с дисплазией и неоплазией цервикального эпителия на уровне шейки матки изучены недостаточно.

Цель исследования. Изучить роль воспалительных цитокинов (интерлей-кинов ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей трансформирую-

щего фактора роста некоторых показателей гуморального иммунитета и

неспецифической резистентности в развитии заболеваний шейки матки.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска развития заболеваний шейки матки.

2. Определить уровень воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1Р, ИЛ-2, фактора некроза опухолей ФНОа), СЦ, СЗ компонентов комплемента в цервикальной слизи и периферической крови здоровых женщин и пациенток с заболеваниями шейки матки.

3. Исследовать содержание противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, трансформирующего фактора роста ТФР10, секреторного ¡©А, функциональную активность нейтрофилов в цервикальной слизи здоровых женщин и пациенток с заболеваниями шейки матки.

4. Выявить закономерности изменений уровней трансформирующего фактора роста ТФР1Р и воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-ф, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора нскроза опухолей в цервикальной слизи в зависимости от клинической формы заболевания шейки матки, оценить характер корреляционной связи между ними.

5. Установить дополнительные диагностические и прогностические критерии дисплазий и неоплазий цервикального эпителия.

Научная новизна. Впервые в цервикальной слизи пациенток с дисплазией

и неоплазией цервикального эпителия комплексно исследованы содержание воспалительных цитокинов, трансформирующего фактора роста ф, а также некоторые показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности.

Впервые выявлено, что у пациенток с тяжёлой дисплазией и преинвазив-ной карциномой шейки маткж имеется повышение продукции провоспалитель-ных цитокинов, трансформирующего фактора роста 1р в цервикальной слизи.

Предложены новые критерии неинвазивной диагностики и прогноза клинического течения дисплазии и неоплазии шейки матки с помощью исследования провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНОа) и ТФР1Р в цервикальной слизи.

Практическая ценность работы. Комплексное исследование содержания трансформирующего фактора роста провоспалительных цитокинов, а также факторов неспецифической резистентности и гуморального иммунитета в цер-викальной слизи у пациенток с заболеваниями шейки матки повышает точность диагностики неоплазии цервикального эпителия, в сочетании с цитологическим исследованием мазков из цервикалыюго канала на атипические клетки, гистологическим исследованием биоптатов с шейки матки.

Повышение трансформирующего фактора роста 1р и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р и ФНОа) в цервикальной слизи служит ранним маркёром перехода предрака шейки матки в рак и критерием составления прогноза клинического течения заболевания.

Предложен неинвазивный метод исследования цервикальной слизи, который основан на определении содержания трансформирующего фактора роста 1|3 и провоспалительных цитокинов и позволяет проводить ран-

нюю диагностику дисплазии и неоплазии цервикального эпителия.

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе клинической иммунологии кафедры нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии, в лечебную работу клинического родильного дома №1 г.Читы.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на VII международной молодёжной научной конференции "Молодёжь Забайкалья; интеллект и здоровье" (Чита, 2003); на 4-й Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке" (Москва, 2003); на 4-й Международной конференции молодых учёных и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2003); на V Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003); на VIII Международной молодёжной научно-практической конференции "Молодёжь Забайкалья: творчество и прогресс" (Чита, 2004); на совместном заседании кафедр нормальной и патологической физиологии, акушерства и гинекологии Чи-

тинской государственной медицинской академии (Чита, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литерату. ры, включающего 159 отечественных и 79 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. При тяжёлой дисплазии и преинвазивной карциноме шейки матки в церви-кальной слизи происходит повышение продукции трансформирующего фактора роста 1(J и провоспалительных цитокинов.

2. Однонаправленность динамики содержания трансформирующего фактора роста и провоспалительных цитокинов при тяжёлых дисплазиях и преинва-зивной карциноме шейки матки определяет сходный характер их роста и клинического течения.

3. Ранними диагностическими маркёрами малигнизации процесса служат значительное повышение продукции трансформирующего фактора роста 1(3 в цервикальной слизи, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНОос) в цер-викальной слизи и периферической крови у пациенток с дисплазией и нео-плазией цервикального эпителия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ*

В работе со здоровыми женщинами и пациентками с заболеваниями шейки матки соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration ofHelsinki (1964, в редакции 2000).

Всего было обследовано 120 женщин в возрасте от 20 до 60 лет, которые составили 6 исследуемых групп: 1-17 здоровых женщин, не имеющих заболеваний цервикального эпителия (контрольная группа), 2-40 пациенток с фоновыми заболеваниями (осложнёнными эктопиями в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки), 3-17 больных со слабыми дисплазиями, 4-18 женщин с умеренными дисплазиями, 5-14 пациенток с тяжёлыми дисплазиями, 6-14 больных с преинвазивной карциномой шейки матки. Диагностика заболеваний шейки матки проведена в соответствии с Международной статистической классификацией ВОЗ X пересмотра (1995).

Всем пациенткам с заболеваниями шейки матки и женщинам, вошедшим в контрольную группу, проводили исследования содержания воспалительных ци-

* Авторы приносят глубокую благодарность профессору Ю.А. Витковскому за помощь в выполнении лабораторных исследований; врачу кабинета патологии шейки матки МУЗ Роддом №1 г. Читы В.И. Папиной - за помощь в работе с клиническими группами.

токинов (ИЛ-1р, ИЛ-2, ФНОа), СЦ и СЗ компонентов системы комплемента в цервикальной слизи и периферической крови; трансформирующего факторарос-та 1р, противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, секреторного ^А, ЛКТ в цервикальной слизи. Забор цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки производили непосредственно перед диатер-моэлектроконизацией шейки матки, у здоровых женщин - в первую фазу менструального цикла (после окончания менструации).

Все женщины были обследованы на ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, ми-коплазмоз, генитальный герпес). Методом ПЦР и бактериологических посевов из цервикального канала возбудителей ИППП на момент забора цервикальной слизи обнаружено не было.

Диагностика заболеваний шейки матки проводилась следующими методами: осмотр шейки матки в зеркалах, проведение пробы Шиллера, цитологическое исследование мазков из цервикального канала на атипические клетки, простая и расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биопсийного материала и конусов шейки матки после диатермоэлектроконизации.

Лечение в объёме диатермоэлектроконизации шейки матки с последующим гистологическим исследованием конусов шейки матки проводилось 101 (97,9%) больным с фоновыми заболеваниями, дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки, 2 (2,1%) - оперативное лечение в объёме расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки 0 стадии в перименопаузальном периоде.

Определение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа) проводили методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применения пероксидазы хрена (КФ 1.11.1.7) с использованием наборов реагентов ООО "Протеиновый контур - Тест" (г. Санкт-Петербург).

Концентрацию ТФР1р оценивали с помощью тест-систем для иммунофер-ментного анализа компании "ДРГ Биомедикал" (Германия).

Содержание секреторного IgA в цервикальной слизи определяли методом радиальной иммунодиффузии (Мапшш О., 1970).

Для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали лизо-сомально-катионный тест в цервикальной слизи по методу В.Е. Пигаревского и соавт. (1981). Внутриклеточное содержание катионных белков цервикальной слизи оценивали полуколичественно по величине среднего цитохимического коэффициента (СЦК).

Определение концентраций СЦ и СЗ компонентов комплемента цервикаль-ной слизи и периферической крови проводили с использованием иммунофер-ментных тест-систем ("сэндвич" метод) (ФримельХ., 1987).

Цитологическое исследование мазков цервикального эпителия на атипические клетки выполняли в специализированной лаборатории областного онкологического диспансера г.Читы, гистологическое исследование биоптатов и ко-

нусов шейки матки после диатермоэлектроконизации - в областном паголого-анатомическом бюро и специализированной лаборатории областного онкологического диспансера г.Читы.

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программного обеспечения Microsoft Office 2003 Professional for Windows XP на компьютере Intel Pentium 4. При проведении вариационного анализа использовался критерий Стьюдента. В случае ненормального распределения совокупности применялся критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинико-анамнестическее факторы риска развития заболеваний шейки матки

Согласно данным опроса (этот фрагмент исследования проводился путём анонимного анкетирования), в группе женщин с фоновыми заболеваниями, дис-плазиями и раком шейки матки 0 стадии имело место более раннее начала половой жизни по сравнению со здоровыми женщинами. В группе здоровых женщин этот показатель составил в среднем 19,5± 1,3; у пациенток с фоновыми заболеваниями - 19,0±1,6; со слабыми дисплазиями - 18,7±1,2; о умеренными дисп-лазиями - 18,5±1,4; с тяжелыми дисплазиями - 18,4+1,1; с преинвазивным раком шейки матки - 17,8+0,9 лет.

Среднее количество половых партнеров в течение жизни у здоровых женщин составило 1,4+0,5; у пациенток с фоновыми заболеваниями -2,2+1,1 (р>0,05); у пациенток с предраковыми заболеваниями и преинвазивным раком шейки матки

- 3,0+0,7 (р<0,05).

Во всех группах отмечается сочетание различных методов предупреждения нежелательной беременности. В качестве методов контрацепции в контрольной группе 80% женщин использовали презерватив, 60% - гормональные оральные контрацептивы, 30% - периодически прерванный половой акт, 10% - календарный метод, 10% - вообще не пользовались контрацепцией (из-за планируемой желательной беременности). В группе с фоновыми заболеваниями шейки матки применение календарного метода контрацепции составило 21%, презерватива -73,6%, гормональных оральных контрацептивов - 34,2%, спермицидных средств

- 13,2%, внутриматочных контрацептивов - 36,8% (средняя продолжительность ношения ВМС составила 5,3+1,5 года). Женщины с дисплазиями и раком шейки матки 0 стадии в качестве контрацепции применяли презерватив в 37,5%, оральные гормональные контрацептивы - в 18,8%; спермицидные средства - в 12,5%, ВМС - в 40,6% (средняя продолжительность ношения ВМС составила 8,8+2,7 года). При этом 31,3 % женщин этой группы пользовались методами контрацеп-

ции нерегулярно.

У пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки при исследовании вагинальной микрофлоры отмечался высокий уровень генитального кандидоза -68,4%. Также в этой группе женщин в 5,2% в анамнезе имеются указания на перенесённый хламидиоз, в 5,2% - кондиломатоз наружных половых органов, в 7,9% - трихомониаз. Наиболее высокий уровень трихомонадной инфекции отмечен у пациенток с дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки - 15,6%. На наличие в анамнезе своих половых партнёров трихомонадной инфекции указывают 7,9% женщин с фоновыми заболеваниями, а 12,5% пациенток с предраковыми заболеваниями и преинвазивным раком шейки матки отмечают у своих половых партнёров хронический простатит.

Проведённые нами исследования показали наличие совокупности экзогенных и эндогенных факторов риска у пациенток с патологическими процессами цервикального эпителия в сравнении с женщинами, не имеющими заболеваний шейки матки. Высказанное мнение нашло подтверждение в большинстве данных литературы (Бохман ЯЗ., Лютра Ч.К., 1991; Козаченко В.П., 2000; Русаке-вич П.С., 2000; Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001; Полякова В.А., 2001).

V. Содержание провоспалительных цитокинов при заболеваниях шейки матки

Известно,что ИЛ-1 ß и ФНОа продуцируются макрофагами и являются важнейшими регуляторами воспалительных процессов (Кашкин К.П., 1998). Совокупность этих цитокинов обеспечивает неспецифическую антибактериальную, противовирусную и противоопухолевую защиту организма (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А., 1992). Однако в литературе имеются сведения, что формирование определённого микроокружения с локальной продукцией цитокинов воспаления, в частности, может играть существенную роль и

в развитии устойчивости опухолевых клеток к различным химиопрепаратам (Fidler J.I.,1995).

Нами отмечено повышение концентрации ИЛ-lß в цервикальной слизи в 2,5 раза при фоновых заболеваниях, слабой, умеренной и тяжёлой дисплазиях шейки матки в сравнении с контрольной группой (р<0,001) (рис. 1). У пациенток с преинвазивной карциномой наблюдалось 8-кратное повышение его продукции в цервикальной слизи по отношению к женщинам, не имеющим заболеваний шейки матки (р<0,001).

Показатели концентрации ИЛ-lß в периферической крови здоровых женщин и пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки не имели различий. В группах пациенток со слабой, умеренной, тяжёлой степенью дисплазии и пре-инвазивной карциномой отмечено 5-кратное повышение уровня этого провос-палительного цитокина в периферической крови по отношению к контрольной группе (р<0,001).

госг/мл

СИЗ Цервикальяая слизь -4— Периферическая кровь

3 - Здоровые женщины Ф - Фоновые мболевания Д1 • Слабая лнсолюня

ДП » Умеренная дисплазня ДШ - Тяя£лая днсплазия Р- Рак 0 стадии

* - р<0,001 (уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой)

Рис. 1. Соотношение величин концентраций ИЛ-ф в цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки.

пкг/иа

(ИЯ Цервикальная сличь —♦—Периферическая кровь

3 • Здоровые жсящнцы Ф - Фояовые заболевания Д1-Слабая дасшши

ДО * Умеренная дишга I ДЩ 4 Тажсли псолазп Р « Рак 0 стадшн

* - р<0,05 (уровеньзиачимости различий по сравнению с юокгролыгой группой)

Рис. 2. Соотношение величин концентраций ФНОа в цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки.

У пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдалась сходная динамика содержания ФНОа (рис.2). При фоновых заболеваниях, тяжелых дисплазиях шейки матки концентрация ФНОа в цервикальной слизи по отношению к контрольной группе повышалась в 4 раза (р<0,001). При преинвазивной карциноме показатели содержания ФНОа были в 8 раз выше, чем у здоровых женщин (р<0.001).

В периферической крови пациенток со слабой и умеренной степенью дисп-лазий шейки матки содержание ФНОа было в 1,5 раза выше, чем у здоровых женщин (р<0,05), при тяжелой дисплазии - в 4,5 раза (р<0,001), при преинвазивной карциноме шейки матки - в 5 раз (р<0,001).

При сопоставлении полученных данных уровней ФНОа в цервикальной слизи и периферической крови значительное повышение продукции этого цито-кина отмечалось при раке шейки матки 0 стадии.

Таким образом, при тяжёлых дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки имеется дисбаланс провоспалительных цитокинов с увеличением их продукции, как в цервикальной слизи, так и в периферической крови.

3. Содержание интерлейкина-2 при заболеваниях шейки матки

Противоопухолевая активность ИЛ-2 связана с его выраженной способностью индуцировать активность практически всех клонов эффекторов - Т-лимфо-цитов-хелперов, опухолеспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов, НК-клеток и их потомков - неспецифических лимфокинактивированных киллеров, макрофагов (Бережная Н.М., 1992; 2000; Кетлинский С.Л., Калинина Н.М., 1995; Симбирцев А.С., 1998).

В цервикальной слизи при изучаемых заболеваниях шейки матки нами не выявлено какой-либо закономерности динамики содержания ИЛ-2. Все полученные показатели имели низкие значения, находящиеся в пределах погрешности метода ИФА.

В периферической крови пациенток с фоновыми заболеваниями, дисплази-ями и преинвазивным раком шейки матки содержание ИЛ-2 было выше, чем у здоровых женщин. У больных с умеренной дисплазией и преинвазивной карциномой выявлены наиболее высокие показатели ИЛ-2 в периферической крови (рис.3).

Таким образом, высокие показатели концентрации ИЛ-2 в периферической крови получены у пациенток со всеми изучаемыми заболеваниями шейки матки в сравнении с показателями здоровых женщин.

Известно, что повышение содержания ИЛ-2 в биологических средах также индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов при

прогрессии опухолевого роста. Аналогичная динамика ИЛ-2 в периферической крови при неоплазии различной локализации выявлена в исследованиях А.И. Аутеншлюс и соавт. (2003), А.Р. Тугуз и соавт. (2003).

Riczted 100808070 ■ 6050 ■ 403020 ■ 10-о —

3 * Здоровые хмциви Ф • Фоаоьме мбшмипа Д1-Слабая диевлют

ДП • Умерев в*я дкампа Д1П - Тюёлая лша»1 Р-Ра* 0 стадия

* - р<0,001 (уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой)

Рис.3. Содержание ИЛ-2 в периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки.

Следует отметить, что в работах Н.М. Бережной (2000) показано, что достоверное снижение продукции ИЛ-2 отмечено, как правило, на поздних стадиях опухолевого-процесса различной локализации. Возможно, что при исследовании периферической крови у пациенток с заболеваниями цервикального эпителия мы встретились именно с этим феноменом.

4. Концентрация трансформирующего фактора роста 1р при заболеваниях шейки матки

Трансформирующий фактор роста Р (ТФРР) относится к числу важных регуляторов опухолевого роста (Бурлев В.А. и соавт., 1998; Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П., 1998; Кушлинский Н.Е., 2002).

ТФРр угнетает ответ опухолеспецифичных циготоксических Т-лимфоцигов, а также ингибирует образование ЛАК-клеток и аллоспецифических цитготокси-ческих Т-лимфоцитов, деактивирует макрофаги. Значительные количества ТФРР могут явиться причиной системной иммуносупрессии (Зубова С.Г., Окулов В.Б., 2001);

Установлено, что уже при фоновых заболеваниях и слабых дисплазиях шейки матки уровень ТФР1 р в цервикальной слизи возрастает в 2 раза в сравнении с показателями здоровых женщин (табл.1). Повышение уровня ТФР1Р цервикальной слизи в 4 раза зарегистрировано при умеренной дисплазии цервикального эпителия. Выраженная экспрессия ТФР10 отмечена у пациенток с тяжёлой степенью дисплазии и преинвазивным раком шейки матки. При тяжёлой дисп-

з ф № д» дт р

Таблица I

Концентрация трансформирующего фактора роста 1 р в цервикальной слизи при заболеваниях шейки матки (М ± т)

Исслсдуемые группы п ТФР1р, нкг/мл

Здоровые женщины 17 106,9 ±17,5

Фоновые заболевания шейки матки 40 217,8 ± 19,7 р,<0,001

Слабая дисплазия шейки матки 17 222,7 ±27,1 р,<0,001 р2>0,05-

Умеренная дисплазия шейки матки 18 435,7 ±97,9 р1<0,001 рг<0,05 р3<0,05

Тяжёлая дисплазия шейки матки 14- 1311,1 ± 158,7 р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р40,001

Рак нейки магки 0 стадии 14 2149,3 ±416,3 р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р4<0,001 р>0,05

Примечание:

р, - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой;

р2 - уровень значимости различий по сравнению с фоновыми заболеваниями;

р3 - уровень значимости различий по сравнению со слабыми дисплазиями;

р4 - уровень значимости различий по сравнению с умеренными дисплазиями;

р5 - уровень значимости различий по сравнению с тяжёлыми дисплазиями шейки матки.

лазии в сравнении с показателями контрольной группы уровень ТФР1Р выше в 12 раз, а в группе пациенток с преинвазивной карциномой - в 20 раз.

Таким образом, наряду с повышением продукции провоспалительных ци-токинов при тяжёлой дисплазии и преинвазивном раке шейки матки выявлено усиление экспрессии трансформирующего фактора роста 1р. Идентичная динамика содержания провоспалительных цитокинов и ТФР1Р при тяжёлой диспла-зии и преинвазивной карциноме шейки матки, на наш взгляд, во многом опре-

деляет сходный характер их роста и клинического течения.

5. Содержание ИЛ-4 при заболеваниях шейки матки

ИЛ-4 осуществляет контроль за регуляцией продукции цитокинов провос-палительной направленности, усиливает дифференцировку в цитотоксические Т-клетки, активирует макрофаги и переводит их в цитотоксический фенотип, индуцирует пролиферацию естественных киллеров (Бережная Н.М., 2000). Показано, что продукция ИЛ-4 лимфоцитами периферической крови онкобольных не отличается от таковой в контрольной группе (Lissoni P. et э1., 1997).

Исходя из изложенного, при определении уровня ИЛ-4 у пациенток с заболеваниями шейки матки в качестве материала для исследования мы решили использовать только цервикальную слизь.

Концентрация ИЛ-4 в цервикальной слизи пациенток со слабой дисплази-ей была выше в 2,5 раза в сравнении с показателями здоровых женщин и паци-

Таблица 2

Содержание ИЛ-4 в цервикальной слизи при заболеваниях шейки матки (М ± т)

Исследуемые группы п ИЛ-4, пкг/мл

Здоровые женщины 17 90,2 ± 5,4

Фоновые заболевания шейки матки 40 97,2 ± 7,8 Р,>0,05

Слабая дисплазия шейки матки 17 232,6 ± 16,2 р<0,001 р,<0,()01

Умеренная дисплазия шейки матки 18 169,5 ± 23,1 р,<0,01 Р2<0,05 р,<0,05

Тяжёлая дисплазия шейки матки 14 151,4 ±22,2 р,<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

Рак шейки матки 0 стадии 14 111,4 ±5,6 Р,<0,05 Р2>0,05 р,<0,001 р<0,05 р>0,05

Примечание: см. таблицу 1.

енток с фоновыми заболеваниями шейки матки (табл.2). По мере прогрессирова-ния предраковых заболеваний зарегистрировано постепенное уменьшение содержания ИЛ-4 в цервикальной слизи.

При преинвазивной карциноме шейки матки уровень ИЛ-4 снижен в 2 раза в сравнении с показателями в группе со слабой дисплазией шейки матки и приближается по значению к таковым контрольной группы и пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки.

Таким образом, нами выявлено, что значительное повышение экспрессии ИЛ-4 в цервикальной слизи происходит при слабой степени дисплазии. При этом обнаружена обратная сильная корреляционная связь между концентрациями ИЛ-4 и уровнями ИЛ-lß (r= -0,92, р<0,01), которая также сохраняет свое направление при умеренной дисплазии шейки матки (r= -0,46, р<0,05).

Наличие обратной корреляционной связи можно объяснить способностью ИЛ-4 блокировать продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß и ФНОа) (Фрейдлин И.С., 1995). По мере утяжеления диспластического процесса шейки матки концентрация этого противовоспалительного цитокина постепенно снижается.

6. Концентрация секреторного иммуноглобулина А в цервикальной слизи при заболеваниях шейки матки

Определение уровня иммуноглобулинов остаётся важным и надёжным критерием оценки В-системы иммунитета, главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител, которые проявляются в виде длительно протекающих рецидивирующих инфекций, а также злокачественных заболеваний (Burrows P.D., Cooper M.D., 1997).

У пациенток с заболеваниями нервикального эпителия выявлено значительное снижение уровня секреторного IgA в цервикальной слизи по сравнению с женщинами, не имеющими в настоящее время заболеваний шейки матки (таблЗ). Наиболее низкие величины секреторного IgA зарегистрированы при фоновых заболеваниях шейки матки. Уровень секреторного IgA у пациенток этой группы был в 3,5 раза ниже, чем у здоровых женщин.

У больных с преинвазивной карциномой шейки матки отмечено наличие обратной сильной корреляционной связи между концентрациями секреторного IgA и продукцией ТФР13 (г= -0,78, р<0,01). Известно, что в патогенезе селективного дефицита IgA определенную роль играют , который является основным фактором в индукции синтеза IgA В-лимфоцитами, и ИЛ-4, ИЛ-10 (Muller F. et al., 1995; MarconiM., Plebani A., Avanzini M.A., 1998). В наших исследованиях отмечено, что па мере возрастания концентрации ТФР1р и уменьшения уровня ИЛ-4 содержание секреторного IgA снижается.

Таким образом, выявленные низкие величины уровней секреторного IgA в цервикальной слизи свидетельствуют о выраженных локальных нарушениях в

Таблица 3

Содержание секреторного в цервикальной слизи при заболеваниях шейки матки (М ± ш)

Исследуемые группы п МГ/МЛ

Здоровые женщины 17 0,63 ± 0,04

Фоновые заболевания шейки матки 40 0,18 ±0,02 р,<0,001

Слабая дисплазия шейки матки 17 0,25 ± 0,03 р,0,001 Р,<0,05

Умеренная дисплазия шейки матки 18 0,31 ±0,04 р,<0,001 рг<0,01 р3>0,05

Тяжёлая дисплазия шейки матки 14 0,23 ± 0,03 р<0,001 р2>0,05 р>0,05 Р4Х>,05

Рак шейки матки 0 стадии 14 0,31 ±0,03 р,<0,001 р20,001 Р3>0,05 Р>0,05 Р,=0,05

Примечание: см. таблицу 1.

гуморальном иммунитете при изучаемых нами заболеваниях шейки матки и обусловливают высокий риск рецидива заболевания после проведённого лечения.

7. Определение лизосомально-катионного теста в цервикальной слизи. при заболеваниях шейки матки

Функциональную активность нейтрофилов в цервикальной слизи мы оценивали с помощью лизосомально-катионного теста, который позволяет выявлять количественные и качественные сдвиги в гранулоцитах (Пигаревский В.Е., 1981). Известно, что неферментные катионные белки, содержащиеся в лизосо-мах гранулоцитов, играют важную роль в реализации фагоцитарной функции клеток, одновременно являясь медиаторами воспаления (Меньшиков В.В., 1987).

Наиболее высокий показатель СЦК в цервикальной слизи зарегистрирован в группе здоровых женшин (табл.4). Регрессия СЦК отмечена уже при фоновых

Таблица 4

Определение лизосомально-катионного теста при заболеваниях шейки матки

(М±т).

Исследуемые группы . п СЦК

Здоровые женщины 17 0,93 ± 0,03 -

Фоновые заболевания шейки матки 40 0,67 ±0,04 р,<0,001

Слабая дисплазия шейки матки , 17 . 0,65 ±0,03, р,<0,001 р>0,05

Умеренная дисплазия шейки матки 18 0,49 ± 0,04 р,<0,001 Р2<0,01 Р,<0,01

Тяжёлая дисплазия шейки матки 14 0,44 ±0,04 р,<0,001 р<0,001 , р<0,001 р>0,05

Рак шейки матки 0 стадии 14 0,55 ± 0,03 р,<0,001 Р<0,05 р3>0,05 р>0,05 р,<0,05

Примечание: см. таблицу 1.

заболеваниях шейки матки. Значительное уменьшение СЦК наблюдалось в цер-викальной слизи пациенток с умеренной, тяжелой дисплазиями и преинвазив-ной карциномой шейки матки в сравнении с женщинами, не имеющими в настоящее время заболеваний шейки матки.

В группе пациенток с тяжелой дисплазией шейки матки отмечено 2-кратное уменьшение показателей ЛКТ по сравнению с показателями в группе здоровых женщин.

Полученные, нами однотипные изменения показателей лизосомально-ка-тионного теста позволяют сделать вывод о развитии, так называемого, "феномена лейкоцитарной депрессии" в цервикальной слизи у пациенток с умеренной, тяжелой дисплазией и раком шейки матки 0 стадии, при котором угнетаются кис-лороднезависимые функции нейтрофилов.

8. Определение уровней C1q, C3 компонентов комплемента при заболеваниях шейки матки

Важную роль в защите слизистых оболочек половых путей играет комплемент, который вырабатывается слизистой оболочкой шейки матки и влагалища. Комплемент слизистых, в основном шеечной слизи, способен присоединяться к секреторному IgA. В результате этого развивается феномен опсонизации микроорганизмов и их последующий фагоцитоз нейтрофилами слизи (Русакевич П. С., 2000).

Нами оценивалось содержание Clq и СЗ компонентов системы комплемента в цервикальной слизи и периферической крови при изучаемых заболеваниях шейки матки. Соотношение величин Clq компонента комплемента в цервикаль-ной слизи и периферической крови при заболеваниях шейки матки представлено на рис.4.

Отмечено повышение Clq компонента комплемента в цервикальной слизи при преинвазивной карциноме шейки матки в сравнении с показателями контрольной группы. При этом выявлена прямая корреляционная связь средней силы между концентрацией IgA в цервикальной слизи и содержанием Clq компонента системы комплемента (r= 0,55, р<0,05). Снижение концентрации Clq компонента системы комплемента было зарегистрировано в периферической крови при дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки в сравнении с женщина-

MKrfeU

2S0

3 Ф Д1 Д11 ДШ Р

Церв и кальная слизь —♦—Периферическая кровь

3 ■ b«|wu( жешюты Ф • Фоти* ибояеаатя Д1- Слабая дяспи гая

ДП-Умереквм д vca.ru ем Д1Ц-Т*ж£л*я двсшипщ ' Р • Рас 0 падая

* - р<0,001 (уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой)

Рис. 4. Соотношение уровней Clq компонента комплемента в цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки

ми, не имеющими заболеваний экзо- и эндоцервикса. Следует отметить, что при этом полученные величины Clq компонента системы комплемента не были ниже нормативных показателей для плазмы, установленных заводом-изготовителем реактивов.

Соотношение величин СЗ компонента комплемента при заболеваниях шейки матки в цервикальной слизи и периферической крови изображено на рис.5. Повышение концентрации СЗ компонента системы комплемента в цервикальной слизи и периферической крови происходило при слабой, тяжёлой дисплази-ях и преинвазивной карциноме шейки матки в сравнении с контрольной группой. При этом уровни СЗ компонента комплемента в периферической крови и цервикальной слизи пациенток с преинвазивным раком шейки матки имели сходные значения.

Таким образом, при неоплазии цервикального эпителия происходит повышение уровня Clq компонента в цервикальной слизи и СЗ компонента в обеих биологических средах в сравнении с показателями в контрольной группе. Значительное повышение уровня Clq и СЗ компонентой системы комплемента в сочетании с низкими концентрациями секреторного IgA и сниженной функциональной активностью нейтрофилов в цервикальной слизи у пациенток с преинва-зивным раком шейки матки обусловливают высокий риск инфекционно-воспа-лительных осложнений у таких больных, так как классический путь активации

МКГ/МЛ

900 т

3 Ф - Д1 ДН ДШ Р

СИ Цсраикаяьная слизь ♦ ■ Периферическая кровь

З-Здороыкяееящкяы Ф - Фоновые зяболеяяння Д1 - Слабея дмсплазня

ДП - Умеренная дяенлямя ДШ - ТяжЕлая диенляэня Р-РякФспцяя

* - р<0,05 (уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой)

Рис.5. Соотношение уровней СЗ компонента комплемента в цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с заболеваниями шейки матки

системы комплемента может приводить не только к лизису инфекционных агентов, но и к повреждению собственных клеток и тканей организма (Frank M., Fries L., 1991).

Обнаруженные изменения в локальной и общей продукции воспалительных цитокинов, ТФР1Р, показателей гуморального иммунитета и неспецифической резистентности достоверно отражают степень тяжести дисплазии и нео-плазии цервикального эпителия, и, возможно, являются триггерами в развитии данных патологических состояний шейки матки.

9. Зависимость уровней изучаемых цитокиыов от степени тяжести дисплазии шейки матки

Для выявления наиболее информативных критериев диагностики предрака и рака шейки матки 0 стадии нами проведён корреляционный анализ между концентрациями изучаемых цитокинов и степенью тяжести дисплазии шейки матки.

Выявлено наличие прямой корреляционной связи средней силы между величинами ТФР1р в цервикальной слизи и слабой, умеренной степенью тяжести дисплазии цервикального эпителия (табл.5). При тяжёлой дисплазии и преин-вазивной карциноме прямая корреляционная связь становится сильной.

Обнаружена прямая корреляционная связь средней силы уровней ИЛ-IP со слабой дисплазией, которая при умеренной дисплазии шейки матки становится меньше, но сохраняет параметры средней. У пациенток с преинвазивным раком шейки матки зарегистрирована прямая сильная корреляционная связь с величинами ИЛ-1р.

При дисплазии тяжёлой степени отмечено наличие прямой корреляционной связи средней силы с уровнями ФНОа, которая сохраняет свое направление и силу при раке шейки матки 0 стадии.

Между показателями концентрации ИЛ-4 и слабой степенью дисплазии шейки зарегистрирована прямая, сильная корреляционная связь, которая при умеренной и тяжёлой степенях дисплазии становится средней силы.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции между уровнями цитокинов в цервикальной слизи и степенью тяжести дисплазии шейки матки

"—Цитокины Тяжесть процесса —-—__ ТФР1р ил-ip ФНОа ИЛ-4

Дисллазия I 0,33* 0,51* - 0,71**

Дисплазия П 0,48** 0,36* - 0,47»*

Дисплазия Ш 0,83** - 0,39* 0.42**

Рак 0 стадии . 0,72** 0,73 ** 0,59**

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01 18

, Полученные данные о наличии средних и сильных прямых корреляционных связей уровней ТФР1р, ИЛ-1р и ФНОа в цервикальной слизи с тяжелой дисплазией и прсинвазивной карциномой шейки матки позволяют рекомендовать определение локальных концентраций этих цитокинов в качестве дополнительных критериев диагностики степени тяжести неоплазии цервикального эпителия.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми клинико-анамнестическими факторами риска развития заболеваний шейки матки являются: раннее начало половой жизни; 3 и более половых партнёров при нерегулярном использовании барьерных методов контрацепции; инфекции, передаваемые половым путем; длительное (более 6 лет) использование ВМС.

2. При фоновых заболеваниях, дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки по мере прогрессирования степени тяжести патологического процесса кратно повышается продукция трансформирующего фактора роста 1)3 в цер-викалльной слизи.

3. У пациенток с преинвазивной карциномой шейки матки в цервикальной слизи увеличены уровни провоспалительных цитокинов на фоне снижения концентраций противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. При фоновых заболеваниях, дисплазиях и раке шейки матки 0 стадии в периферической крови концентрация ИЛ-2 выше, чем у здоровых женщин.

4. При умеренной, тяжёлой дисплазиях и преинвазивном раке шейки матки снижается локальная функциональная активность нейтрофилов. При заболеваниях шейки матки понижается концентрация секреторного в цервикальной слизи. При дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки в цервикальной слизи повышен уровень СЦ, С3 компонентов системы комплемента.

5. Увеличение локальной экспрессии ТФР1Р в 12 раз и б рда ФН0<Х - в 8 раз и более на фоне снижения показателей ЛКТ и концентраций секреторного при тяжёлой дисплазии и преинвазивном раке шейки матки отражает сходный характер их роста и клинического течения и может служить дополнительными диагностическими и прогностическими критериями тяжести данной патологии.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование содержания ТФР1Р, ИЛ-1р, ФНОа в цервикаль-ной слизи является неинвазивным методом и рекомендуется в качестве дополнительного обследования пациенток с дисплазиями шейки матки для повышения точности диагностики и составления прогноза течения заболевания.

2. Дополнительными маркёрами опухолевого роста при дисплазии цервикаль-ного эпителия является повышение в цервикальной слизи уровней ТФР1ф в

12 раз, ИЛ-1Р и ФНОа - в 8 раз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мочалова М.Н. Эпидемиологические факторы развития заболеваний шейки матки у женщин Читинской области / М.Н. Мочалова, Т.Е. Белокриницкая // Материалы VII международной молодёжной научной конференции "Молодежь Забайкалья: интеллект и здоровье": Сб. науч. тр. - Чита, 2003. - Часть I. - С. 61-62.

2. Факторы риска развития заболевании шейки матки у женщин г. Читы и Читинской области / О.В. Домановская, Ю.П. Пронько, М.Н. Мочалова, В.И. Панина // Материалы II межвузовской конференции студентов и молодых учёных, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии "Медицина завтрашнего дня": Сб. науч. тр. -Чита, 2003. - С. 37-38.

3. Мочалова М.Н. Факторы риска заболеваний шейки матки у женщин Забайкалья / М.Н. Мочалова, Т.Е. Белокриницкая// IV конгресс молодых учёных и специалистов "Науки о человеке": Сб. науч. тр. - Томск, 2003. - С. 131-132.

4. Мочалова М.Н. Инфекционный фактор в развитии заболеваний шейки матки / M.1L

Мочалова, Т.Е. Белокриницкая, В.И. Панина/ 4-ая Международная научно-практическая конференция "Здоровье и Образование в XXI веке": Сб. науч. тр. - М., 2003. -С.441.

5. Мочалова МЛ. Анализ заболеваемости цервикальной дисплазией и неоплазией у женщин Забайкалья^. Н. Мочалова, Т.Е. Белокриницкая, В.И. Панина //Материалы V Российского форума "Мать и дитя": Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 402.

6. Анализ предрасполагающих факторов развития патологии экзо- и эндоцервикса у женщин г. Читы и Читинской области / M. Н. Мочалова, Ю.Н. Пономарёва, Т.Е. Бело -криницкая, В.И. Панина//Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. - Чита, 2003. - Вып. VII. - С. 120-122.

7.О возможной роли цитокинов и тканевого фактора роста в патогенезе исоплазии цер-викального эпителия ^.Н. Мочалова, Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский, Ю.Н. Пономарёва//Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины": Сб. науч. тр. -Чита, 2003. -С. 150-152.

8. Пономарёва Ю.Н. Эпидемиология заболеваний шейки матки / Ю.Н. Пономарёва, ТЕ. Белокриницкая, M.Н. Мочалова//Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины": Сб. науч. тр. - Чита, 2003. - С. 155-156.

9. Мочалова М.Н. Диагностическое значение исследования цитокинов в цервикальной слизи при дисплазии и неоплазии цервикального эпителия / М.Н. Мочалова // VIII Международная молодёжная научно-практическая конференция "Молодёжь Забайкалья: творчество и прогресс": Сб. науч. тр. - Чита, 2004. - С. 160-163.

10. ТФР1р какдиагностический критерий тяжести дисплазии цервикал ьного эпителия / М.Н. Мочалова, Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский", Ю.Н. Пономарёва//Дальне-восточная региональная научно-практическая конференция "Новые технологии в акушерстве и гинекологии": Сб. науч. тр. - Хабаровск, 2004. - Вып. П. - С. 169-171.

11. Трансформирующий фактор роста 1 р при эпителиальных дисплазиях и преинвазив-ном раке шейки матки / Т.Е. Белокриницкая, ЮА Витковский, Ю.Н. Пономарёва, М.Н. Мочалова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - Т. 1, № 1. - С. 130-133.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИЛ - интерлейкины

ТФР -трансформирующий фактор роста

ФНО - фактор некроза опухолей

ИПГ1П - инфекции, передаваемые половым путём

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Ig - иммуноглобулин

ВМС - внутриматочная спираль

ИФА - иммуноферменгный анализ

Л KT - лизосомально-катионный тест

СЦК - среда шй цитохимический коэффициент

CIN - цервикальная интра}птелиальная неоплазия

п - количество наблюдений

М - средняя арифметическая вариационного ряда

ш - средняя ошибка среднего арифметического

р - уровень значимости различий

г - коэффициент корреляции

Лицеизия ИД №03077 от 23ЛО.ОО. Подписано в печать 05.05.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/]6. Усл.печл-1,0 Тираж 100. Заказ № 542004,

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

'»oes

Актуальность темы. В России в настоящее время ежегодная заболеваемость раком шейки матки составляет 11,3 на 100 тысяч женщин и является одной из важных медицинских и социально-экономических проблем нашей страны (Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2003). Частота встречаемости рака шейки матки значительно отличается в разных странах и на разных континентах (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002).

Смертность от рака шейки матки в 2002 г. составила 5,1 на 100 тысяч населения (Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2003). Рецидивы рака шейки матки после специального лечения чаще возникают через 12-20 месяцев после начала лечения, а их частота колеблется от 3,3% до 40% (Сахарова О.В., Киселёв Ф.Л., Нечушкин М.И., 1999).

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в cancer in situ (преинвазивный рак) длится в среднем 3-8 лет, ещё 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака шейки матки и столько же до перехода в распространённую форму (Полякова В.А., 2001). Учитывая, что эти патологические изменения являются обязательными этапами малигнизации плоского эпителия шейки матки, основной задачей врача-клинициста становится предупреждение прогрессирования дисплазии в пре- и инвазивный рак шейки матки.

Одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии является изучение роли иммунной системы в патогенезе опухолей и возможности применения иммунологических методов для их диагностики и лечения (Бережная Н.М., 2000; Ковальчук Л.В. и соавт., 2000; Хаитов P.M., Пи-негин Б.В., 2000, 2003; Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 2001; Кушлинский Н.Е., 2002; Тугуз А.Р. и соавт., 2003).

Иммунология канцерогенеза активно изучается на протяжении 20 лет. За это время получены данные, подтверждающие роль иммунной системы в противоопухолевой защите организма, изучаются механизмы, ведущие к деструкции клеток новообразования, а также механизмы феномена иммунологической толерантности клеток опухоли (Макаров О.В. и соавт., 2001).

Особое значение в реализации противоопухолевого иммунитета в настоящее время уделяется цитокинам — биологически активным веществам, продуцируемым иммунокомпетентными клетками и опосредующим все реакции иммунитета, в том числе, противоопухолевого (Грачёва JI.A., 1996; Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П., 1998; Бережная Н.М., 2000; Белокри-ницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарёва Ю.Н., 2001, 2003; Павлов Р.В. и соавт., 2001).

Несмотря на активное изучение роли цитокинов в реализации противоопухолевого иммунитета, а также возможности применения их в диагностике и лечении опухолей разной локализации, особенности цитокинового обмена и динамики продукции ростковых факторов у больных с дисплазией и не-оплазией цервикального эпителия на уровне шейки матки изучены недостаточно.

Важной проблемой современной лабораторной диагностики в онкологической клинике являются поиски маркёров опухолевого роста, которые могли бы определяться с помощью малоинвазивных методов исследования.

Цель исследования. Изучить роль воспалительных цитокинов (интер-лейкинов ИЛ-1/5, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей ФНОо:); трансформирующего фактора роста ТФР1/3; некоторых показателей гуморального иммунитета и неспецифической резистентности в развитии заболеваний шейки матки.

Задачи исследования.

1. Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска развития заболеваний шейки матки.

2. Определить уровень воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1(3, ИЛ-2, фактора некроза опухолей ФНОо;), Clq, СЗ компонентов комплемента в цервикальной слизи и периферической крови здоровых женщин и пациенток с заболеваниями шейки матки.

3. Исследовать содержание противовоспалительного цитокина - ИЛ-4, трансформирующего фактора роста ТФР1/3, секреторного IgA, функ циональную активность нейтрофилов в цервикальной слизи здоровых женщин и пациенток с заболеваниями шейки матки.

4. Выявить закономерности изменений уровней трансформирующего фактора роста ТФР1/3 и воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1/3, ИЛ-2, ИЛ-4, фактора некроза опухолей ФНОсе) в цервикальной слизи в зависимости от клинической формы заболевания шейки матки, оценить характер корреляционной связи между ними.

5. Установить дополнительные диагностические и прогностические критерии дисплазий и неоплазий цервикального эпителия.

Научная новизна. Впервые в цервикальной слизи пациенток с диспла-зией и неоплазией цервикального эпителия комплексно исследованы содержание воспалительных цитокинов, трансформирующего фактора роста 1/3, а также некоторые показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности.

Впервые выявлено, что у пациенток с тяжёлой дисплазией и преинва-зивной карциномой шейки матки имеется повышение продукции провоспа-лительных цитокинов, трансформирующего фактора роста 1/3 в цервикальной слизи.

Предложены новые критерии неинвазивной диагностики и прогноза клинического течения дисплазии и неоплазии шейки матки с помощью исследования провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОа) и ТФР1/3 в цервикальной слизи.

Практическая ценность работы. Комплексное исследование содержания трансформирующего фактора роста 1/3, провоспалительных цитокинов, а также факторов неспецифической резистентности и гуморального иммунитета в цервикальной слизи у пациенток с заболеваниями шейки матки повышает точность диагностики неоплазии цервикального эпителия, в сочетании с цитологическим исследованием мазков из цервикального канала на атипические клетки, гистологическим исследованием биоптатов с шейки матки.

Повышение трансформирующего фактора роста 1/3 и провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-1/3 и ФНОо:) в цервикальной слизи служит ранним маркером перехода предрака шейки матки в рак и критерием составления прогноза клинического течения заболевания.

Предложен неинвазивный метод исследования цервикальной слизи, который основан на определении содержания трансформирующего фактора роста 1/3 и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3 и ФНОо;) и позволяет проводить раннюю диагностику дисплазии и неоплазии цервикального эпителия.

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии, на курсе клинической иммунологии кафедры нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии, в лечебную работу клинического родильного дома №1 г. Читы.

Положения, выносимые на защиту:

1. При тяжёлой дисплазии и преинвазивной карциноме шейки матки в цервикальной слизи происходит повышение продукции трансформирующего фактора роста 1 /3 и провоспалительных цитокинов.

2. Однонаправленность динамики содержания трансформирующего фактора роста 1/3 и провоспалительных цитокинов при тяжёлых дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки определяет сходный характер их роста и клинического течения.

3. Ранними диагностическими маркёрами малигнизации процесса служат повышение продукции трансформирующего фактора роста 1/3 в цервикальной слизи, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОо:) в цервикальной слизи и периферической крови у пациенток с дис-плазией и неоплазией цервикального эпителия.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на VII международной молодёжной научной конференции «Молодёжь Забайкалья: интеллект и здоровье» [Чита, 2003]; на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» [Москва, 2003]; на IV Международной конференции молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» [Томск, 2003]; на V Российском форуме «Мать и дитя» [Москва, 2003]; на Всероссийской научно-практической конференции, по-свящённой 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии [Чита, 2003]; на VIII Международной молодёжной научно-практической конференции «Молодёжь Забайкалья: творчество и прогресс» [Чита, 2004]; на совместном заседании кафедр нормальной и патологической физиологии, акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии [Чита, 2004].

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 159 отечественных и 79 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.

-108-выводы

1. Наиболее значимыми клинико-анамнестическими факторами риска развития заболеваний шейки матки являются: раннее начало половой жизни; 3 и более половых партнёров при нерегулярном использовании барьерных методов контрацепции; инфекции, передаваемые половым путём; длительное (более 6 лет) использование ВМС.

2. При фоновых заболеваниях, дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки по мере прогрессирования степени тяжести патологического процесса кратно повышается продукция трансформирующего фактора роста 1/3 в цервикальной слизи.

3. У пациенток с преинвазивной карциномой шейки матки в цервикальной слизи увеличены уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОо;) на фоне снижения концентраций противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. При фоновых заболеваниях, дисплазиях и раке шейки матки 0 стадии в периферической крови концентрация ИЛ-2 выше, чем у здоровых женщин.

4. При умеренной, тяжёлой дисплазиях и преинвазивном раке шейки матки снижается локальная функциональная активность нейтрофилов. При заболеваниях шейки матки понижается концентрация секреторного IgA в цервикальной слизи. При дисплазиях и преинвазивной карциноме шейки матки в цервикальной слизи повышен уровень Clq, СЗ компонентов системы комплемента.

5. Увеличение локальной экспрессии ТФР1/3 в 12 раз и более, ИЛ-1/3 и ФНОа — в 8 раз и более на фоне снижения показателей ЛКТ и концентраций секреторного IgA при тяжёлой дисплазии и преинвазивном раке шейки матки отражает сходный характер их роста и клинического течения и может служить дополнительными диагностическими и прогностическими критериями тяжести данной патологии.

-109

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Комплексное исследование содержания ТФР1/3, ИЛ-1/3, ФНОа в цервикальной слизи является неинвазивным методом и рекомендуется в качестве дополнительного обследования пациенток с дисплазиями шейки матки для повышения точности диагностики и составления прогноза течения заболевания.

• Дополнительными маркёрами опухолевого роста при дисплазии цервикального эпителия является повышение в цервикальной слизи уровней ТФР1/3 в 12 раз, ИЛ-1/3 и ФНОа- в 8 раз.

110—