Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль ультразвукового исследования в выявлении структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных при подготовке к эндопротезированию крупных суставов

На правах рукописи

Акуленко Анна Владимировна

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Казань-2013

005541727

Работа выполнена в Федеральном государственном, бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ■■■•.'•

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Галина Викторовна Дьячкова Официальные оппоненты:

- Тухбатуллин Мунир Габдулфатович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики.

- Булашова Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «20» декабря 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного . профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11). .......

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан «_»_ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Улучшение результатов лечения больных, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов зависит от многих факторов, к одному из важнейших можно отнести общесоматический статус, так как наличие сопутствующих заболеваний создает предпосылки для развития осложнений в послеоперационном периоде (Юшков А. Г., 2005; Зоря В. И., 2006; Мендель О. И., 2010; D. М. Lloyd-Jones, 2006). Для повышения эффективности лечения у данных больных необходимо углубление представлений о функциональных и морфологических изменениях сердечнососудистой системы, применение ранних способов их диагностики (Денисова Е. А. 2008, Belenkov I. N. 2007).

Оценка степени риска неинвазивными методами в основном проводится у больных, подвергающихся операциям на сосудах. У таких больных риск развития инфаркта миокарда и других осложнений ишемической болезни сердца выше среднего, поэтому эти данные не могут использоваться для большинства больных (>90%), которым проводятся крупные некардиологические операции (Юшков А. Г., 2005; Репникова Р. В., 2011; De Bels D.,2003; Mori F., 2003; De Hert S. G., 2009).

При наличии остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, так и при их отсутствии, для оценки факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, оценки прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии рекомендуют проводить суточное мониторирование артериального давления, электрокардиографию (ЭКГ), определять уровень маркеров воспаления, СРБ, проводить контроль уровня липидов, углеводного обмена, измерять жесткость плечевой артерий (Прощаев К. И., 2004; Побегай О. В., 2009; Харитонова И. А., 2009; Алексеенко Е. Ю., 2011; Репникова Р. В., 2011; Шамуилова М. М., 2011; Van Leuven S. I., 2008; Stannus О., 2010). Использование такого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Для адекватной оценки предоперационного состояния больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией целесообразно выявлять поражение органов-мишеней, нарушение гемодинамики,

атеросклеротическое поражение артерий, методом выбора является наиболее доступное и высокоинформативное ультразвуковое исследование (Прощаев К. И., 2004; Алексеенко Е. Ю., 2009; Побегай О. В., 2009; Харитонова И. А., 2009; Репникова Р. В., 2011; Шамуилова М. М., 2011).

В литературе не так много работ, посвященных полному обследованию больных с артериальной гипертонией и остеоартрозом для выявления гемодинамических и структурных изменений сердца и сосудов перед оперативным лечением ортопедических больных. Выполнение в предоперационном периоде в скрининговом режиме

эходопплерокардиографии, ультразвукового триплексного сканирования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей могут обеспечить необходимый объем информации для обоснования оптимального объема диагностического процесса и предоперационной подготовки.

Остаются актуальными проблемы, связанные с прогнозом течения заболевания, определением показаний к оперативному лечению, выбору тактики предоперационной подготовки больных ОА и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановой операции эндопротезирования.

Цель исследования: оценить методом эходопплерокардиографии и ультразвукового триплексного сканирования состояние сердца, сонных артерий и артерий нижних конечностей у больных остеоартрозом, имеющих сопутствующую артериальную гипертонию перед операцией эндопротезирования крупных суставов для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Выявить возможные изменения артерий шеи и артерий нижних конечностей у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией при подготовке к операции эндопротезирования крупных суставов.

2. Изучить гемодинамические показатели, структурные изменения, особенности геометрии сердца, систолической и диастолической функций у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией в процессе подготовки к операции эндопротезирования.

3. Выявить возможные изменения и количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с сопутствующей артериальной гипертонией после операции эндопротезирования крупных суставов.

4. Разработать алгоритм обследования ортопедических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед операцией эндопротезирования крупных суставов для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Выявлены возможные изменения артерий шеи и артерий нижних конечностей, функция сердца у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией перед операцией эндопротезирования крупных суставов комплексом диагностических методик для оценки сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Предложен алгоритм обследования ортопедических больных перед операцией для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений при эндопротезировании крупных суставов.

Применение комплекса эхокардиографических методик оценки состояния сердца у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией с определением систолической и диастолической функций левого желудочка, ремоделирования и гипертрофии миокарда левого

желудочка, позволило выявить группу пациентов, нуждающихся в консультации кардиолога и коррекции структурно-функциональных показателей сердца с целью предотвращения возможных осложнений во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Показано значение ультразвукового триплексного исследования сонных артерий и артерий нижних конечностей перед операцией эндопротезирования, как скринингового метода для предварительной стратификации риска : сердечно - сосудистых осложнений в периоперационном периоде у пациентов с ОА и сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Практическая значимость. Данная работа показала возможность оптимизации прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений на основе ультразвуковых критериев атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей, структурных и функциональных изменений сердца у больных остеоартрозом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые готовятся в плановом порядке к эндопротезированию крупных суставов.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм предоперационного обследования ортопедических больных с сердечнососудистыми заболеваниями, применение данной методики позволит значительно улучшить ведение послеоперационного периода у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Применение ультразвукового исследования сердца, артерий шеи и нижних конечностей позволило разработать алгоритм предоперационного обследования ортопедических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, выявить группы пациентов, имеющих различную степень риска развития послеоперационных осложнений, рекомендовать дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, проведение корригирующего лечения у пациентов с выраженными нарушениями структурно-функционального состояния сердца, такими как, концентрическое ремоделирование левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункция.

Выявление атеросклеротического поражения артерий важно для решения вопроса о возможности проведения операции эндопротезирования больным с выраженными, гемодинамически значимыми стенозами и изгибами артерий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для выявления и лечения субклинического атеросклеротического поражения артерий у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией перед операцией эндопротезирования необходимо проводить исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей методом ультразвукового триплексного сканирования сосудов

2. Критерием необходимости дополнительной консультации кардиологом больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной

гипертонией перед оперативным вмешательством является выявление с помощью эхокардиографии концентрического ремоделирования или гипертрофии левого желудочка и систолической и/или диастолической дисфункции сердца для коррекции, лечения и предупреждения нежелательных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования. Предложенный в диссертации алгоритм своевременной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией используется в работе лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, в отделениях ортопедии № 7, № 8, № 14 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, в отделе ортопедическом № 1 ФГБУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования были представлены на: научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», г. Курган, 2010; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО», г. Курган, 2011; научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Николая Ивановича Пирогова, г. Курган, 18 ноября 2010; научно-практической конференции «Аспирантские чтения», г. Курган, 21 октября 2011; региональном конкурсе на лучшую научную работу среди студентов, аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений и научных учреждений Курганской области на 2012 год в номинации «Медицинские и биологические науки»; совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации работ по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ в отечественных изданиях, в том числе, 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов исследований кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них отечественных - 166, зарубежных - 94. Иллюстрирована 12 таблицами и 37 рисунками.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

Обследовано 80 пациентов (61 женщина и 19 мужчин) в возрасте 50 - 75 лет (средний возраст 60,7 ± 0,9 лет) с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, имеющих сопутствующую артериальную гипертонию I - III стадии в анамнезе. Артериальная гипертония I стадии диагностирована у четырех пациентов, II стадии у 46 пациентов, III стадии у 22 пациентов, у восьми пациентов не было выявлено артериальной гипертонии до поступления на лечение.

Критериями включения в исследование являлись: наличие артериальной гипертонии I - III стадии, коррегированная и некоррегированная вегето-сосудистая дистония; возраст пациентов старше 50 лет.

Критерии исключения: наличие острых и обострения хронических заболеваний; наличие острой стадии инфаркта миокарда; гипертонический криз; инсульт.

Диагноз сопутствующей артериальной гипертонии был установлен терапевтами и кардиологами в соответствии с классификацией ВОЗ, 1999. Стратификация степени риска проводилась по международной оценке поражения органов мишеней и сердечно-сосудистых осложнений, 1999.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Все пациенты дали информированное согласие на обследование и публикацию результатов исследования без идентификации личности.

Пациенты распределены по трем возрастным группам: 50-54 года, 55-64 года, старше 65 лет. Всем до операции эндопротезирования выполняли ЭКГ, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий,

эходопплерокардиографию. До операции ультразвуковое исследование сердца выполнено 79 больным, артерий нижних конечностей — 76 больным. После операции ультразвуковое исследование сердца и артерий нижних конечностей проведено выборке 32 больных, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения.

Для проведения ЭКГ использовали 3/6 канальный электрокардиограф ECG 9020К. С помощью ЭКГ оценивали ритм, частоту сердечных сокращений, расположение ЭОС сердца, метаболические изменения в сердечной мышце, наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка, нарушение проводимости, ишемические изменения.

Для оценки структурно-функциональных изменений сердца применялся метод эходопплерокардиографии. Для исследования использовали ультразвуковые сканеры Voluson 730PRO GE Medical Systems Kretztechnik GmbHS&CoOHG секторным датчиком РА2-5Р с диапазоном частот 1,3-4,0 МГц и Logiq е General Electric Со секторным фазированным датчиком 3s-rs с диапазоном частот - 1,5-4,0МГц. Использовали стандартные

эхокардиографические доступы: левый парастернальный, апикальный, субкостальный, супрастернальный. При проведении ЭхоКГ оценивали структурные изменения стенок аорты, клапанов сердца, состояние систолической и диастолической функций, размеры камер и толщину стенок сердца, наличие патологических потоков через клапаны.

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей проводили на ультразвуковых аппаратах Logiq S6, Logiq е General Electric Со линейными датчиками с диапазоном частот 4,512,0Мгц. Сканирование осуществляли в продольной и поперечной плоскостях. При этом оценивали ход артерий, просвет сосудов, выявляли структурные изменения стенки сосуда, состояние комплекса интима-медиа (КИМ), наличие атеросклеротических бляшек, при допплерографическом анализе измеряли пиковую скорость кровотока, объемную скорость кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat (И.П. Гайдышев, 2000), встроенной в MicrosoftExcel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова). Статистически значимыми считали различия при р<0,05, где р-уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде М ± а, где М - выборочное среднее, а- стандартное отклонение.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Ультразвуковое триплексное сканирование артерий

Увеличение КИМ в общих сонных (ОСА) и общих бедренных артериях (ОБА), а также наличие атеросклеротических бляшек в артериях, по данным ультразвукового исследования, используются как суррогатные маркеры атеросклероза (Куликов В. П., 2008; Шарафеев А. 3., Зыятдинов К. Ш., Акберов Р. Ф., 2011) За нормальную толщину КИМ принимали значение не более 0,9 мм, за атеросклеротическую бляшку принимали локальное утолщение КИМ от 1,5 мм и более (Куликов В. П., 2008). КИМ измеряли по методике P. Pignoli (Pignoli Р. et al., 1986) как расстояние между характерной эхо-зоной, образованной поверхностями просвет-интимы и медиа-адвентиции. При визуализации КИМ оценивали эхогенность комплекса, его дифференцировку на слои, структурные изменения КИМ, а также измеряли его толщину в продольном и поперечном сечении ОСА и ОБА. Признаки утолщения КИМ, как раннего маркера атеросклеротического процесса,

выявлены у 71 пациента (88,75%). Утолщение КИМ чаще встречалось в возрастной группе старше 65 лет (рисунок 1).

■ утолщение КИМ в БЦА

□ утолщение КИМ в артериях нижних конечностей 19(26,8%)

Ш

13(18,3%)

17(23,9%) К

10(14,1%)

4(5,6%)

I

8(11,3%)

ИМ - комплекс интима-медиа БЦА - брахиоцефальные артерии

50-54 лет 55-64 лет старше 65 лет

Рис. 1. Распределение пациентов по утолщению КИМ в брахиоцефальных артериях и артериях нижних конечностей в зависимости от возраста (р<0,05).

Повышение эхогенности КИМ и нарушение дифференцировки на слои выявлено у всех пациентов, что связано с возрастными изменениями в стенке артерий. Средняя толщина КИМ в ОСА составила 0,8 ± 0,02 мм, в ОБА 1,0 ± 0,03 мм, как справа, так и слева.

Наблюдалось достоверное различие толщины КИМ ОСА и ОБА в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1

Толщина комплекса интима-медиа в общих сонных и общих бедренных

Показатель Распределение больных по возрасту, лет

50-54 (п=25) 55-64 (п=29) Более 65 (п=261

1 2 3

КИМ ОСА справа 0,7±0,023 0,8±0,033 1,0±0,04

слева 0,7±0,023 0,8±0,043 1,0±0,03

КИМ ОБА справа 0,9±0,053 1,0±0,043 1,1 ±0,06

слева 0,9±0,042'3 1,0±0,033 1,2±0,08

Примечание: 2 - достоверные отличия показателя от второй группы, 3 -достоверные отличия показателя от третьей группы, р< 0,05.

Атеросклеротические бляшки выявлены у 43 (53,75%) пациентов, из них у 16 (20%) в сонных артериях, у 13 (16,25%) в артериях нижних конечностей, у 14 (17,5%) пациентов выявлено сочетанное поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей.

При оценке атеросклеротической бляшки определяли ее структуру и эхогенность, наличие покрышки, а также гемодинамическую значимость стеноза. Гомогенные бляшки являются нестабильными и с высокой вероятностью приводят к изъязвлению и кровоизлиянию (Лелюк В. Г., 2003; Куликов В. П., 2008). Гомогенные атеросклеротические бляшки выявлены у 12 (15%) пациентов, при этом атеромы пониженной и повышенной эхогенности выявлены в 50% случаев.

Гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные бляшки чаще встречаются у асимптомных больных и характеризуются как стабильные. Преимущественно гипоэхогенные бляшки выявляются у больных с симптомами хронической цереброваскулярной недостаточности и связаны с высокой частотой мозговых инсультов (Лелюк В. Г., 2003; Куликов В. П., 2008). Гетерогенные атеросклеротические бляшки выявлены у 33 (41,25%) пациентов, при этом преимущественно гиперэхогенные атеромы выявлены у 31 (93,9%) пациента, преимущественно гипоэхогенные - у 2 (6,1%) пациентов. Атеромы с включением кальция, с наличием эхотени выявлены по данным ультразвукового исследования у 23 (28,75%) пациентов.

Одностороннее выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях имело место у 10 (12,5%) пациентов, двустороннее - у 20 (25%) пациентов. Одностороннее выявление атеросклеротических бляшек в артериях нижних конечностей было у 11 (13,75%) пациентов, двустороннее -у 18 (22,5%) пациентов. Атеросклеротические бляшки равномерно локализовались как в сонных артериях, так и в артериях нижних конечностей (рисунок 2).

14(33%) сонные артерии и артерии нижних конечностей

13(30%) артерии нижних

16(37%)-сонные

Рис. 2. Распределение пациентов по локализации атеросклеротических бляшек.

Степень стеноза в В-режиме оценивали по отношению к диаметру артерии, измеренной по границе медии и адвентиции на уровне максимального сужения артерии. Степень стеноза расчитывали по следующей формуле (Куликов В.П., 2008):

30=(О1-О2)/О1х 100% 10

Где Бв - процент стеноза сосуда, рассчитанный по диаметру, О, -истинный диаметр сосуда, 02 — диаметр свободного от бляшки просвета сосуда.

Гемодинамически значимые стенозы (более 50%) выявлены у 5 (6,25%) пациентов, у одного из них стеноз был выраженным - 78% по диаметру. Стеноз артерий до 50% выявлен 51 (63,75%) пациента.

При сравнении показателей артериального кровотока у группы больных до и выборки больных в послеоперационном периодах, были получены следующие значения (таблица 2).

Таблица 2

Значения показателей кровотока в до и послеоперационном периодах в артериях нижних конечностей (М±т)._

Время после операции

Показа- Арте- До 3-5,9 мес 6-11,9 мес 12 и более

тель рия операции п=76 (п=7) (п=14) месяцев (п=15)

1 2 3 4

ЛСК, ОБА 92,1±5,62 98,3± 11,0 91,1±10,6 102,9±12,6

см/с ПБА 86,6±5,6 95,7±15,63 101,7±9,7 81,7±6,6

ГБА 80,4±5,4 67,4±8,2 87,4±7,8 73,1±8,7

ПК А 70,1 ±4 76±11,8 73,8±6,6 72,4±7,1

ЗББА 69,3±3,2 73,7±14,8 71,9±10,5 77,9±8,9

ОСК ОБА 312,8 ±29 256,1 ±9,9 230±51,24 324,3±49,8

мл/мин ПБА 146,3±17,4J 130,4 ±0,7 169,1 ±25,9 140,4±22,7

ГБА 89,2±13,92'J 120,7 ±22,2 112,1 ± 19,7 108,6±25,9

ПКА 68,7±6,7 93,1±29,4 89,0±14,0 85,3±15,6

ЗББА 11,5±1,5J 11,9±2,9 10,8±1,9 13,5±3

Ш ОБА 1,4±0,03 1,4±0,05 1,4±0,05 1,3±0,03

ПБА 1,4±0,02 1,4±0,05 1,4±0,04 1,3±0,04

ГБА 1,3±0,02 1,4±0,04 1,3±0,03 1,3±0,02

ПКА 1,3±0,02 1,4±0,06 1,4±0,05 1,3±0,02

ЗББА 1,3±0,02 1,3±0,05 1,3±0,05 1,3±0,04

РІ ОБА 9,8±1,3 7,8±0,8 11,7±2,34 7,5±1,1

ПБА 9,4±0,8 8,5±0,5 13,6±3,1 10,6±1,9

ГБА 10,7±0,9 8,0±1,1 8,9±1,1 10,2±1,5

ПКА 13,1±1,14 12,0±3,9 11,9±1,6 9,6±1,0

ЗББА 10,7±1,0J 12,9±3,5 14,9±3,7 8,5±0,9

Примечание: р < 0,05; 2 — достоверные отличия показателя от второй

группы, 3 - достоверные отличия показателя от третьей группы, 4 -

достоверные отличия показателя от четвертой группы.

Достоверные отличия выявлены для линейной скорости кровотока по общим бедренным артериям через 3-5,9 мес. после операции, и поверхностным бедренным артериям через 6-11,9 мес. после операции в сравнении с дооперационными значениями (увеличение показателя). Достоверные отличия выявлены для объемной скорости кровотока по общим бедренным артериям через 12 месяцев после операции в сравнении с предыдущими периодами обследования, а также поверхностным и глубоким бедренным артериям (увеличение показателя через 3-5,9 мес. и 6-11,9 мес. после лечения в сравнении с дооперационными значениями). Достоверные отличия для пульсационного (PI) индекса выявлены для общей бедренной артерии через 12 месяцев после операции в сравнении с предыдущими периодами обследования и для подколенной и задней большеберцовой артерии (снижение показателя через 6-11,9 мес. и 12 мес. в сравнении с дооперационным). Достоверные отличия для индекса периферического сопротивления (RI) в до и послеоперационном периодах не выявлены. Полученные данные позволяют предположить, что современные методики эндопротезирования не оказывают явное влияние на состояние кровоснабжения оперированной конечности, поскольку основная часть показателей, характеризующих кровоток, не имела достоверных отличий от дооперационных значений.

При проведении ультразвукового триплексного сканирования нами были выявлены S-образные, С-образные извитости сонных артерий. При этом не выявилось значимых нарушений гемодинамики. Нарушение хода сонных артерий выявлено у 54 (67,5%) пациентов, из них справа у 14 (17,5%), слева у 5 (6,25%) пациентов, с обеих сторон у 35 (43,75%) пациентов. Преобладали, в основном, S - изгибы ОСА. Деформация сонных артерий наблюдалась в основном у пациентов со II-III степенью артериальной гипертонии (рисунок 3).

■ I степень АГ ОН степень АГ

■ III степень АГ

30

20

И

.............................4...........................................

Рис. 3. Распределение пациентов по наличию деформации сонных артерий в зависимости от уровня артериального давления.

Деформация сонных артерий преобладала у пациентов старше 55 лет (рисунок 4).

■ 50-54 лет »55-64 лет более 65 лет

_24%

37%^

39%

Рис. 4. Распределение пациентов по наличию деформации сонных артерий в зависимости от возраста.

Высокий процент нарушения хода сосудов свидетельствовал об изменениях в артериях возрастного и гипертонического характера.

У восьми пациентов, которые не имели в анамнезе артериальную гипертонию, были выявлены следующие изменения: изгиб сонных артерий у четырех, утолщение КИМ ОСА и артерий нижних конечностей у трех пациентов, атеросклеротические бляшки в сонных артериях у одного пациента, в артериях нижних конечностей у одного пациента. Полученные данные подтверждают сведения о широком распространении латентно протекающего атеросклероза среди больных остеоартрозом, который может явиться причиной многих сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Эхокардиография

Для выявления признаков гипертрофии и ремоделирования левого желудочка измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка. Исходя из этих данных, рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка.

ММЛЖ рассчитывали по методу Penn:

ММЛЖ = 1,04 * [(МЖП + ЗСЛЖ + КДРЛЖ)3 - КДРЛЖ3] - 13,6

За нормальную ММЛЖ у мужчин принимали значение до 224 г, у женщин до 162 г.

Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали ОТС по формуле: ОТС = (МЖП + ЗСЛЖ)/КДРЛЖ

За нормальный показатель ОТС принимали значение до 0,45.

ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (BSA):

ИММЛЖ = ММЛЖ/BSA

За нормальный показатель ИММЛЖ у мужчин принимали значение до 125 г/м2, у женщин до 100 т/и1.

В соответствии со значениями ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия левого желудочка (НГЛЖ), концентрическое ремоделирование левого желудочка (КРЛЖ), концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ), эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ).

По данным эхокардиографии ГЛЖ выявлена у 34 (43%) пациентов, сочетание гипертрофии и КРЛЖ диагностировано у 11 (13,9%) пациентов, КРЛЖ у 27 (34,2%) пациентов. Таким образом, нарушение геометрии левого желудочка по данным эходопплерокардиографии имело место у 61 (77,2%) пациента перед оперативным вмешательством.

При этом в возрасте 50-54 лет преобладала нормальная геометрия левого желудочка, в возрасте 55-64 лет - концентрическое ремоделирование левого желудочка, у пациентов 65 лет и старше преобладала гипертрофия левого желудочка (рисунок 5).

■ 50-54 лет «55-64 лет ■ старше 65 лет 12(48%) 12(42,8%)

| НГЛЖ КРЛЖ КГЛЖ ЭГЛЖ

НГЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

Рис. 5. Распределение пациентов в зависимости от вида ремоделирования левого желудочка и возраста.

В первой возрастной группе наблюдали изменение геометрии сердца у 13 (52%) пациентов, во второй группе у 24 (87,5%) пациентов, в третьей группе у 24 (92,3%) пациентов. Это свидетельствует о высоком проценте

изменений в сердце у больных старше 50 лет, которые усугубляются с возрастом.

Изменение показателей функции сердца в зависимости от выраженности ремоделирования левого желудочка приведено в таблице 3.

Таблица 3

Средние значения показателей функции сердца в зависимости от

Показатель Пациенты с НГЛЖ (п=19) Пациенты с КРЛЖ (п=27) Пациенты с ГЛЖ (п=34)

1 2 3

ФВ, % 62,7 ± 1,8 60,7 ± 1,5 59,8 ± 1,3

ФУ, % 34,1 ±1,4 32,6 ± 0,9 31,9 + 0,9

УО, мл 61,5 ±3,12 40,4 ± 2,0 64,3 + 2,9

МЖП, см 0,9 ± 0,08J 1,1±0,03J 1,2 + 0,03

ЗСЛЖ, см 0,9 ± 0,09' 1,04 ± 0,02J 1,1 ±0,02

ОТС 0,39 ± 0,04J 0,54 ± 0,023 0,5 ±0,02

КДР, см 4,59 + 0,34' 3,97 ± 0,09J 4,77 ±0,09

КДО, мл 97,3 ± 4,22 68,4 ± 3,4J 108,5 ±5,3

КСР, см 3,03 ± 0,372J 2,67 ± 0,08J 3,25 ±0,09

КСО, мл 36,6 + 2,б11 27,3 ± 1,9' 44,2 + 3,2

Примечание: 2 - достоверные отличия показателя от второй группы, 3 — достоверные отличия показателя от третьей группы, р< 0,05.

Из таблицы 3 следует, что пациенты с КРЛЖ и ГЛЖ имеют более высокие показатели толщины МЖП, ЗСЛЖ и величины ОТС, а также сниженные показатели фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения (ФУ) по сравнению с пациентами, имеющими нормальную геометрию сердца. Было отмечено достоверное увеличение МЖП и ЗСЛЖ с возрастом (таблица

Таблица 4

Средние значения толщины стенок левого желудочка в различных возрастных группах, см (М±т).

Показатель Возрастные группы, лет

50-54 (п=25) 55-64 (п=29) 65 лет и старше (п=26)

1 2 3

ТМЖП 1,0±0,032J 1,11 ±0,03J 1,18 ±0,04

ТЗСЛЖ 0,96 ± 0,0323 1,06 ±0,02"' 1,09 ±0,03

ОТС 0,44 ± 0,022'j 0,49 ±0,01 0,52 ± 0,03

Примечание: 2 - достоверные отличия показателя от второй группы, 3 — достоверные отличия показателя от третьей группы, р< 0,05.

Были выявлены достоверные различия ММЛЖ и ИММЛЖ в зависимости от возраста, у женщин увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ выше нормы наблюдалось уже в возрасте старше 55 лет (таблица 5).

Таблица 5

Средние значения ММЛЖ и ИММЛЖ в различных возрастных группах

Показатель Возрастные группы, лет

50-54 (п=25) 55-64 (п=29) 65 лет и старше

1 2 3

ММЛЖ, г Жен 162,7 ± 11,7^ 206,5 ± 12 213,7 ±9,8

Муж 185,6 ± 15,2"' 176,4 ± 17,9м 246,7 ± 49,7

ИММЛЖ, г/м2 Жен 90,5 ± 22,7' 109,2 ±7,2 113,4 ±6,1

Муж 87,8 ± 19' 83,8 ±7,8' 114,7 ± 19,8

Примечание: 2 - достоверные отличия показателя от второй группы, 3 -достоверные отличия показателя от третьей группы р< 0,05.

Увеличение массы миокарда отрицательно влияет на систолическую и диастолическую функции сердца. При распределении пациентов в зависимости от стадии артериальной гипертонии было выявлено, что изменения геометрии сердца, нарушение диастолической функции имеются уже в начальной стадии артериальной гипертонии, в том числе выявлены у пациентов, у которых при поступлении не было в анамнезе артериальной гипертонии. У пациентов со II стадией артериальной гипертонии преобладало КРЛЖ, но уже при III стадии начинала преобладать гипертрофия левого желудочка, что говорит о прогрессировании процесса (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов по изменению сердечной деятельности в

зависимости от степени артериальной гипертонии.

Количество пациентов

Стадия НГС КРЛЖ КГЛЖ ЭГЛЖ Наруше- Сниже-

АГ ние ДФ ние ФВ

п % п % п % п % п % п %

0 5 62,5 2 25 - - 1 12,5 5 62,5 - -

I 3 75 - - 1 25 - - 4 100 - -

II 7 15,2 18 39,1 12 26,1 9 19,6 31 67,4 10 21,7

III 4 18,2 7 31,8 7 31,8 4 18,2 18 81,8 7 31,8

Распространенным и важным показателем сократимости сердца является величина фракции выброса, определение которой при проведении эхокардиографии отличает высокая точность и воспроизводимость, что было доказано при ее сопоставлении с данными инвазивных методов. Фракция выброса - важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть конечно-диастолического объема крови

выбрасывается из желудочков во время их систолы (Коваленко В. Н., 2008). При исследовании сократительной функции сердца снижение ФВ выявлено у 17 (21,69%) пациентов, при этом снижение ФВ < 45% отмечено у 3 (3,79%) пациентов, снижение до 45-55% у 14 (17,7%) пациентов. Снижение ФВ в сочетании с диастолической дисфункцией наблюдалось у 12 (15,2%), в сочетании с нарушением геометрии сердца у 16 (20,3%) пациентов. Было выявлено достоверное снижение ФВ, ФУ через 3 месяца после операции, затем наблюдалось ее увеличение.

При сравнении показателей сердечной деятельности у больных в дооперационном периоде и выборки больных с осложнениями в послеоперационном периоде у 10 пациентов отмечалось ухудшение сердечной деятельности после операции (снижении ФВ на 10%, снижение ФУ на 6 %, возникновение диастолической дисфункции), с постепенной нормализацией в дальнейшем (таблица 7).

Таблица 7

Средние значения показателей сердечной деятельности по отношению к

времени оперативного лечения (М±т).

Показатель до оперативного лечения Время после операции

3-5,9 мес. 6-11,9 мес. 12 и более мес.

1 2 3 4

ФВ, % 60,3 ± 2,5 56,5 ± 3,33 64,7 ± 1,5 61,1 ±2,3

ФУ, % 31,8 ± 1,9 30,6 ± 2,б3 35,2 ± 1,1 32,4 ± 1,7

УО, мл 47,6 ± 8,7^ 51,7 ±6,6 59,6 ± 4,9 52,7 ±5,7

КДР, см 4,1 ± 0,3 4,4 ± 0,2 4,4 ±0,1 4,3 ± 0,2

КДО, мл 77,7 ± 13,8 89,9 ± 10,93 91,5 ±6,7 87,6 ± 10,1

КСР, см 2,8 ± 0,24 3,1 ±0,2 2,9 ± 0,08 2,9 ± 0,2

КСО, мл 30,0 ± 5,4" 38,2 ±6,1 31,8 ±2,3 35,9 ±5,4

МЖП, см 1,06 ±0,07 1,14 ±0,06 1,07 ±0,05 1,06 ±0,08

ЗСЛЖ, см 1,05 ± 0,07 1,08 ±0,06 1,02 ±0,03 1,03 ±0,05

ОТС 0,53 ± 0,07 0,51 ±0,03 0,48 ± 0,034 0,5 ± 0,05

Примечание: р< 0,05, 2 - достоверные отличия показателя от второй группы, 3 - достоверные отличия показателя от третьей группы, 4 -достоверные отличия показателя от четвертой группы.

В послеоперационном периоде выявили следующие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления наблюдали у 40 (50%) пациентов; жалобы на чувство страха, дискомфорт, давящие боли за грудиной, одышку возникли у 6 (7,5%) пациентов; у одного больного отмечено повышение артериального давления. Пониженное артериальное давление сохранялась до 5 - 7 дней, 10% пациентов нуждалась в инотропной поддержке. При этом гипотония возникла у 10 (12,5%)

больных со сниженной ФВ до операции и у 37 (46,25%) пациентов с изменением геометрии и/или диастолической функции сердца.

Нарушение диастолической функции сердца является одной из главных причин возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности. У многих больных симптомы хронической сердечной недостаточности в начальных стадиях выражены незначительно, поэтому подтвердить предположение о наличии диастолической дисфункции можно с помощью эхокардиографии, обязательно включая допплеровский режим исследования (Коваль Н. В., 2008). При оценке диастолической функции изучали трансмитральный кровоток в допплеровском режиме с определением пиковой скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (волна Е, м/с), пиковой скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка (волна А, м/с), времени изоволюмического расслабления (1УЯТ, мс), времени замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка (ОТ, мс).

При изучении диастолической функции сердца признаки диастолической дисфункции по 1 типу (нарушение релаксации) выявлены у 59 (74,7%) пациентов, при этом диастолическая дисфункция левого желудочка выявлена у 32 (40,5%) пациентов, диастолическая дисфункция правого желудочка - у 2 (2,5%) пациентов, дисфункция левого и правого желудочков - у 25 (31,6%) пациентов. В возрасте 50-54 лет нарушение диастолической функции выявлено у 14 (56%) пациентов, в возрасте 55-64 лет - у 24 (85,7%) пациентов, в возрасте 65 лет и старше - у 21 (80,8%) пациента. Нарушение диастолической функции сердца и ГЛЖ -взаимосвязанные процессы. Нарушение геометрии левого желудочка в сочетании с диастолической дисфункцией имело место у 46 (58,2%) больных. Сочетание ГЛЖ и диастолической дисфункции выявлено у 27 (34,2%) больных, диастолическая дисфункция без ГЛЖ - у 11 (13,9%) больных, а в сочетании с КРЛЖ- у 19 (24,1%) больных.

При проведении эходопплерокардиографии возрастные изменения в сердце выявлены практически у всех пациентов, к таким изменениям относили: уплотнение, атеросклероз и кальциноз стенок аорты и створок клапанов, уплотнение хордального аппарата, регургитацию с клапанов. Также были выявлены признаки легочной гипертензии - деформация потока на легочной артерии у 36 (45,6%) пациентов, увеличение полостей сердца у 10 (12,7%).

На основании проведенного исследования предложен алгоритм обследования и консультаций ортопедических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями для предупреждения развития осложнений после операции эндопротезирования крупных суставов (рисунок 6).

Рис. 6. Алгоритм предоперационного обследования больных остеоартрозом с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Электрокардиография;

Изменения на электрокардиограмме наблюдали у 65 (81,25%) пациентов. При этом изменения в возрасте 50-54 лет выявлены у 19 (76%) пациентов, от 55 до 64 лет - у 24 (82,8%) пациентов, в возрасте 65 лет и старше - у 22 (84,6%) пациентов. Диффузно-метаболические - у 47,5% пациентов, нарушение ритма сердца (синусовая тахи- и брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) - у 12% пациентов, нарушение проводимости у - 30%, ишемические изменения - у 5% больных. Гипертрофия миокарда левого желудочка имела место у 32 (40%) пациентов, из которых у 10 пациентов по данным эхокардиографии выявлено концентрическое ремоделирование левого желудочка, а не гипертрофия левого желудочка.

Проведенное обследование показало высокую распространенность структурно - функциональных изменений сердца у пожилых больных, готовящихся к операции эндопротезирования крупных суставов. При этом, информативность эходопплерокардиографии значительно превосходила информативность ЭКГ, способствуя более полному выявлению изменений структуры и геометрии сердца, но только совместное использование этих методик даст более полное представление о нарушении сердечной деятельности.

Выводы

1. Атеросклеротическое поражение артерий у больных остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертонией проявляется утолщением комплекса интима-медиа у 88,75% пациентов, наличием атеросклеротических бляшек у 53,75% пациентов, гемодинамически значимыми стенозами (более 50%) - у 6,25% пациентов, нарушением хода сонных артерий - у 67,5% пациентов и прогрессирует с возрастом и стадией артериальной гипертонии. .

2. Больные остеоартрозом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями имели изменения на электрокардиограмме в 81,25% случаев. Нарушение геометрии левого желудочка в виде концентрического ремоделирования и гипертрофии левого желудочка до операции выявлены у 77,2% пациентов, что влияло на нарушение диастолической функции сердца у 74,7% и привело к снижению фракции выброса (менее 55%) у 21,69% пациентов.

3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде наблюдали у 50% пациентов. При этом снижение артериального давления возникло у 12,5% больных со сниженной ФВ до операции и у 46,25% пациентов с изменением геометрии и/или диастолической функции сердца. Достоверное снижение фракции выброса на 10%, фракции укорочения на 6% (р < 0,05) выявлено через 3 месяца после операции у 10 пациентов.

4. Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявить ранние структурные и функциональные изменения сердца и сосудов у больных

20

остеоартрозом, которые могут явиться факторами риска и должны учитываться при определении объема диагностической и лечебной предоперационной подготовки перед эндопротезированием суставов.

Практические рекомендации

1. С целью выявления латентно протекающего атеросклероза, прогностически неблагоприятных форм атеросклероза, гемодинамически значимых извитостей сонных артерий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при подготовке к оперативному лечению необходимо проводить скрининговое УЗТС различных сосудистых регионов -брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей для предупреждения осложнений со стороны сердечнососудистой системы в послеоперационном периоде.

2. При наличии стеноза сонных артерий более 50%, гемодинамически значимом нарушении хода брахиоцефальных артерий (при увеличении в месте стеноза или изгиба пиковой скорости кровотока более 150 - 180 см/сек,) в предопреционном периоде рекомендована консультация кардиолога и сосудистого хирурга для выявления риска сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

3. При снижении ФВ менее 45% необходимо полное обследование сердечно-сосудистой системы у кардиолога и проведение операции после нормализации функции сердца. Больным со сниженной фракцией выброса менее 55%, с нарушением диастолической функции сердца в обязательном порядке необходима медикаментозная коррекция этих нарушений в пред- и послеоперационном периодах.

4. Больным остеоартрозом с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проведение эходопплерокардиографии с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины стенок левого желудочка для выявления концентрического ремоделирования или вида гипертрофии левого желудочка; определение систолической и диастолической функции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Акуленко А. В. Атеросклеротические изменения сосудистой стенки у больных старше 55 лет с сопутствующей артериальной гипертензией перед операцией эндопротезирования крупных суставов / А. В. Акуленко // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования : материалы конференции. - Курган, 2011. - С. 13-15.

2. Акуленко А. В. Выявление субклинического течения атеросклероза периферических артерий у больных остеоартрозом по данным ультразвукового сканирования / А. В. Акуленко, Г.В. Дьячкова // Вестн. Рос.науч. центра рентгеиорадиологии. 2012. - № 12. ULR: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl2papers

3. Акуленко А. В. Изменения сердца у больных с сопутствующей артериальной гипертензией перед операцией эндопротезирования крупных суставов / А. В. Акуленко // Илизаровские чтения : [материалы] науч.-практ. конф. - Курган, 2012. - С. 33-34.

4. Акуленко А. В. Структурно-функциональные изменения сердца у больных, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию, перед операцией эндопротезирования крупных суставов / А. В. Акуленко // Гений ортопедии.- 2012. - № 3. - С. 47-52.

5. Вебер Э. Е. Подготовка ортопедических больных с сопутствующей артериальной гипертонией, имеющих высокую степень риска сердечнососудистых осложнений к эндопротезированию крупных суставов / Э. Е. Вебер, Е. А. Волокитина, А. В. Акуленко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Николая Ивановича Пирогова. - Курган, 2010. - С. 116-117.

6. Дьячкова Г. В. Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка у больных деформирующим артрозом с сопутствующей гипертонической болезнью / Г. В. Дьячкова, А. В. Акуленко // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО". - Курган, 2011.-С. 318.

7. Дьячкова Г. В. Состояние стенки крупных артерий по данным УЗДС у больных артериальной гипертензией перед операцией эндопротезирования крупных суставов / Г. В. Дьячкова, А. В. Акуленко // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО". - Курган, 2011.-С. 319.

8. Дьячкова Г. В. Эхокардиография в оценке систолической и диастолической функции левого желудочка у больных деформирующим артрозом с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями : материалы V Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2011" / Г. В. Дьячкова, А. В. Акуленко // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5 № 2 : Приложение. - С. 157.

9. Дьячкова Г. В. Клинические аспекты современной лучевой диагностики в травматологии и ортопедии / Г. В. Дьячкова, Ю. Л. Митина, К. А. Дьячков Д. А. Алекберов, А. Н. Бакарджиева, Р. В. Степанов, Е. В. Скрипкин, Ю. М. Александров, А. В. Акуленко И Гений ортопедии. - 2011. - № 2. - С. 91-97.

10. Дьячкова Г. В. Клинические аспекты современной лучевой диагностики в травматологии и ортопедии / Г. В. Дьячкова, Ю. Л. Митина, К. А. Дьячков, А. Н. Бакарджиева, Р. В. Степанов, Е. В. Скрипкин, Ю. М. Александров, А. В. Акуленко // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО". - Курган, 2011.-С. 527-528.

11. Дьячкова Г. В. Остеопороз в симптомокомплексе деформирующего артроза : тез. Всерос. науч.-практ. конгр. "Рентгенорадиология в онкологии" (к 115-летию открытия рентгеновских лучей) / Г. В. Дьячкова, К. А. Дьячков, А. В. Акуленко, Е. В. Скрипкин, Ю. М. Александров. - (Лучевая диагностика) // Вестн. РНЦРР МЗ РФ. - 2011. - Т. 4 № 11.

Получен патент № 2487669, МПК А61В 8/13, А61В 6/03, Способ определения степени изменения губчатой кости при деформирующем артрозе коленного сустава./ Дьячкова Г.В. (RU), Дьячков К.А. (RU), Скрипкин Е.В. (RU), Акуленко A.B. (RU), ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Минздравсоцразвития России» (RU). - № 2011152407/14; Заявл. 21.12.2011; Опубл. 20.07.2013; Бюл. 20.

Список сокращений

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно систолический размер

ЛСК - линейная скорость кровотока

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГС - нормальная геометрия сердца

ОБА - общие бедренные артерии

ОСА - общие сонные артерии

ОСК - объемная скорость кровотока

ОТС - относительная толщина стенок

УО - ударный объем .

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭКГ - электрокардиография

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ГБА - глубокая бедренная артерия

ПКА — подколенная артерия ,

ЗББА - задняя болыцеберцовая артерия

Подписано в печать 18.11.2013г. Формат 60x84'Ле. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-89. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru