Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии у женщин репродуктивного периода

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

НОВИКОВА Елена Владимировна

РОЛЬ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Предтеченская Альфия Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Окладников Геннадий Иванович

доктор медицинских наук

Некрасова Марина Федоровна

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск).

Диссертационного Совета К 208. .01 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан »¿¿/¿ШцА*^ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Грибачева И. А.

Защита состоится «.

^_2005 г. в ч

часов на заседании

lOOGf

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Л/ 7-9 313

Актуальность темы

Гиперпролактинемия (ГГТ) является одним из проявлений гипоталамо-гипофизарной дисфункции и самым распространенным нейроэндокринным синдромом, чаще встречающимся у женщин репродуктивного возраста. Вопросы этиологии, патогенеза, совершенствования диагностики клинических проявлений ГП являются одной из актуальных проблем теоретической и клинической нейроэндокринологии, перспективного и современного направления медицины.

В основе развития ГП лежат патологические изменения нейромедиатор-ных систем головного мозга, главным образом, дофаминергической и ГАМК-ергической (И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, 1985; Иен С. С. К., Джаффе Р. Б., 1998). Дофамин оказывает более сильное тормозящее действие, чем ГАМК (Йен С. С. К., Джаффе Р. Б., 1998; Кэттайл В. М., Арки Р. А., 2001). Любые патогенные факторы, способствующие снижению функциональной активности дофаминергической и ГАМК-ергической систем приводят к клинической и/или лабораторной ГП (Левин Я. И., 1991).

Несмотря на многолетнее изучение ГП, остается много вопросов, связанных как с инициирующими механизмами развития ГП, так и с клиническими внерепродуктивными ее проявлениями. Очень мало работ, посвященных церебральным аспектам ГТ1, как ее проявлениям, так и возможным причинным факторам развития. Широко известна историческая связь ГП с аденомами гипофиза, и лишь этот аспект имеет достаточное отражение в литературе: рассматривается роль аденом в возникновении зрительных и глазодвигательных расстройств.

Так, первые симптомы рассеянного склероза могут быть обусловлены поражением гипоталамуса (Петер Дуус, 1997; Tanaka М. et al., 1997) с развитием ГП (Kira J. et al.,1991; Gade-Andavolu R. et al.,1998; Azar S. T. et al., 1999; Miyamoto T. et al., 2000; Yamasaki K. et al.,2000). ГП может быть основным проявлением опухолей мозга, отдаленных от турецкого седла или параселлярного региона (Kemeny A., Afshar F. Б.,1990; Santosh I. P. et al.,2001), внутричерепных сосудистых аномалий (Аверкиева Е. В., 2000; Matsuda М. et al.,1999; Kahn S. R. et al.,1997; Ekinki G. et al.,2001). Карлов В. A.,1990; Gattereau A. et al.,1990; Lin Y. Y. et al.,1997; Tumani H. et al.,1999; Lusic I. et al.,1999; Opeskin K. et al.,2000; Bauer J.,2001, обнаружили ГП у больных с эпилепсией.

Распознавание ГП в структуре гипоталамо-гипофизарных нарушений при органическом поражении центральной нервной системы является одной из актуальных и вместе с тем нелегких задач, так как все же традиционными проявлениями ГП являются репродуктивные нарушения. В силу исторической привычки именно этот узкий обзор: ГП - нарушение менструального цикла / бесплодие / привычное невынашивание, - и является сферой интересов гинекологов-эндокринологов. Однако, доказанное отсутствие параллелизма между ГП и томографически верифицированной аденомой гипофиза (при исключении других симптоматич 1 4 проблему вы-

яснения надгипофизарной причины ГП. Кроме того, обращает внимание высокая частота гипертензионных головных болей (без аденом) и офтальмоскопических отеков у больных с ГП. Эти проблемы послужили основанием для формирования цели и задач настоящей работы.

Цель исследования

Изучить роль и характер церебральных расстройств в развитии гипер-пролактинемии у женщин репродуктивного периода.

Задачи исследования

1. Определить основные неврологические проявления, ассоциированные с гиперпролактинемией.

2. Изучить томографические признаки структурного поражения центральной нервной системы при гиперпролактинемии.

3. Провести анализ зависимости уровня гиперпролактинемии и объективных проявлений (офтальмоскопических и томографических) синдрома внутричерепной гипертензии.

4. Представить нозологическую характеристику церебральной патологии при гипепролактинемии.

Научная новизна

• впервые проведено исследование гиперпролактинемии в неврологическом аспекте; показана высокая частота пирамидного, мозжечкового и глазодвигательного синдромов у женщин репродуктивного возраста с гиперпролактинемией;

• впервые изучены томографические экстраселлярные признаки структурного поражения центральной нервной системы при гиперпролактинемии;

• впервые показана ведущая роль внегипофизарных церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии;

• впервые показана корреляция между уровнем гиперпролактинемии и выраженностью структурного внегипофизарного поражения центральной нервной системы;

• впервые проведен сравнительный анализ уровня гиперпролактинемии и объективных (офтальмоскопических) признаков гипертензионного синдрома.

Практическая значимость

Полученные данные позволят расширить существующие представления об этиопатогенезе гиперпролактинемии и роли церебральных нарушений в развитии репродуктивных нарушений у женщин.

Высокая частота синдрома внутричерепной гипертензии при гиперпролактинемии позволит включить в повседневную неврологическую практику исследование уровня пролактина в диагностике причин внутричерепной гипертензии.

Неврологическое участие в диагностике и лечении репродуктивных нарушений, связанных с гиперпролактинемией, оказывается ведущим и патогенетически оправданным^

Положения, выносимые на защиту:

1. Органическая гиперпролактинемия у всех женщин сопровождается изменением неврологического статуса.

2. Преобладающей структурной патологией центральной нервной системы у женщин с гиперпролактинемией является внегипофизарная.

3. У половины женщин с гиперпролактинемией при аденоме гипофиза выявляются другие структурные церебральные изменения.

4. Внегипофизарными нозологическими формами, связанными с гиперпролактинемией, являются объемные процессы полушарной локализации и гидроцефально-гипертензионный синдром различного происхождения.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XII и XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск - 2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 172 источника, из них 126 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 24 рисунками и томографическими картинками.

Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика клинического материала

Исследование проведено у 81 женщины репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с первично выявленной гиперпролактинемией (уровенем ПРЛ в сыворотке крови >530тШ/Ь) и наличием фертильных расстройств: бесплодие, нарушение менструального цикла, самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Критериями исключения больных из исследования являлись: возраст младше 18 лет и старше 45 лет; признаки гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита (лабораторные и ультразвуковые); надпочечниковая гиперанд-рогения; тяжелая почечная, печеночная патология; беременность.

Работа выполнена в Центре планирования семьи и репродукции имени А. П. Гумилевского города Новосибирска (главный врач Малкина В. В.). В данном исследовании представлены материалы деятельности за период 1999-2003 годов.

Исследование отобранной группы проводилось по программе, составленной согласно цели и задачам диссертационной работы (рисунок 1).

1 Отбор пациентов

2 Обследование по программе

гормо- невроло- офтальмо- МРТ

нальный гический скопия

статус статус

женщины с ГП > 530 п=81

3 Анализ данных МРТ

структурн патология без аденом

п=29 "фуппа I"

4 Деление на группы

объемные гидроцеф -

процессы гипертенз

п=7 синдром

п=22

"1а" "Ib"

аденомы аденомы

гипофиза гипофиза+

п=22 др патол

п=18

"II а" "II Ь"

аденомы гипофиза п=40

"группа II"

отсутствие патологии п=12

"группа III"

Рис. 1. Этапы исследования женщин репродуктивного возраста с гиперпролактинемией

Изучались жалобы, анамнез заболевания с детальным рассмотрением фер-тильных нарушений (у всех наблюдаемых собирался подробный гинекологический анамнез), анамнез жизни, данные объективного статуса (с определением индекса массы тела, измерением артериального давления, пульса).

2. Хемилюминесцентный анализ спектра гормонов

Спектр гормонов исследован методом усиленной хемилюминесценции с помощью анализатора Immulite (DPC - USA), использующего собственный набор реактивов (закрытая автоматизированная система).

Хемилюминесцентный анализ занимает особое место в люминесцентных методах. Это реакции окисления, при которых происходит возбуждение молекул продуктов реакции и выделение квантов света. Хемилюминесцентные вещества используют как индикаторы при детекции конечного результата. Они имеют явные преимущества при детекции мутных сред.

Хемилюминесцентный анализ спектра тропных и периферических гормонов проводился в лаборатории иммунной диагностики Медицинского центра «Здоровье» (зав. лабораторией к. м. н. В. В. Романов).

Забор крови проводился в фолликулиновую (на 5-7 дни цикла) и лю-теиновую фазы менструального цикла (на 21-23 дни цикла) и независимо от дней последних менархе у женщин с аменореей.

Исследовался спектр тропных гормонов сыворотки крови: пролактина; ТТГ - тиреотропного гормона. Периферических гормонов: свободного Т4; тестостерона; дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

3. Традиционное неврологическое обследование

Неврологическое исследование проводилось по общепринятой методике и включало оценку состояния черепно-мозговых нервов, мышечной силы и тонуса, глубоких и поверхностных рефлексов, чувствительности и коорди-наторных проб (А. А. Скоромец, 1996). Для проведения оценки симптомов использована Шкала Оценки Неврологического Статуса Национального Института Здоровья США (National Institute of Health - National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH-NTNDS) - Goldstein L. В., Berteis C., Davis J. N., опубликованная в Archive of Neurology (1989).

4. Офтальмологическое обследование

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения, полей зрения, офтальмоскопию.

5. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ)

Этот метод нейровизуализации структур головного мозга входил в стандарт обследования женщин.

МРТ выполнялась в томографическом отделении Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Росздрава (НИИТО) (директор - докт. мед. наук, профессор Н. Г. Фомичев, зав. отделением - канд. мед. наук А. В. Стрыгин) на томографе «Signa - profile -0,2 Т» фирмы «General electrics medical sistems» с постоянным магнитом открытого типа, напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла, разрешающей способностью 512x512 Pixel.

Исследование проводилось в положении лежа на спине сериями томографических срезов толщиной 1,5 мм в двух проекциях (фронтальной и сагиттальной) в режимах Т1- и Т2- взвешенных изображений.

Для анализа использовались снимки и заключения, составленные рентгенологами отделения МРТ НИТО.

При проведении МРТ аденома гипофиза была верифицирована у 40 женщин (из этого числа у 22 (27 %) на МРТ выявлена только аденома гипофиза, у 18 (22 %) - аденома гипофиза сопровождалась другой структурной патологией). У 29 женщин выявлены другие структурные изменения головного мозга (объемные образования у 7 (9 %), признаки гидроцефаль-но-гипертензионного синдрома у 22 (27 %)). Из 81 женщины лишь у 12 (15 %) МРТ не выявила никаких отклонений от нормы (рисунок 2).

ОАГ

27% ПАГ с другой i патологией

ШОбъемные процессы

9%

22%

□ Гидроцефально-гипертензионный синдром

ШБез патологии

Рис. 2. МРТ характеристика больных с гиперпролактинемией

6. Специальные электронейрофункциональные методы исследования. Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ)

При оценке КЭЭГ особое внимание было уделено рассмотрению тета-ритма. По данным Кулаичева А. П., 1998, патологическими считают ЭЭГ, содержащие тета-колебания, превышающие по амплитуде 40 мкВ и занимающие более 15 % от общего времени регистрации. На основании этих показателей у исследуемых женщин выделялись ЭЭГ с высоким индексом и амплитудой тета-активности, а также ЭЭГ только с высоким индексом тета-активности.

7. Дополнительные методы исследования

Всем женщинам с ГП в рамках единого диагностического алгоритма проведены исследования, не использованные в расчетах, однако необходимые для исключения симптоматических форм ГП. Выполнялось лабораторное исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимическое исследование крови с определением концентраций белка, белковых фракций, билирубина, ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов малого таза. Привлекались специалисты (эндокринолог, гинеколог), заболевания классифицировали по МКБ-10.

8. Методы статистической обработки

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ «Ехсе1-2000» и «Statistica». Вычислялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т) с представлением данных по форме М±т. Достоверность различий показателей оценивалась по критерию Стьюдента (t). Достоверной считалась разница р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование вошла 81 женщина с первично выявленным лабораторным синдромом гиперпролактинемии, что явилось причиной фертильных расстройств: бесплодие у 38 (46,9 %), нарушение менструального цикла у 46 (56,8 %), самопроизвольные выкидыши в анамнезе у 14 (17,3 %) больных. Исключались случаи с функциональной и симптоматической ГТТ. Ги-перпролактинемия в общей группе обследования имела среднее значение = = 1378,67±132 mIU/L.

Результаты нашего исследования были сконцентрированы на выявлении структурных церебральных внегипофизарных поражений, которые сопровождали лабораторный синдром ГЛ.

Для достижения поставленных цели и решения задач, нами выделено 3 группы больных по томографическим признакам структурного поражения головного мозга.

I. ГП при структурной патологии без аденом гипофиза:

1а. ГП при объемных процессах головного мозга.

Ib. ГТТ при гидроцефально-гипертензионном синдроме.

II. ГП при аденомах гипофиза:

Ila. ГП при «чистых» аденомах гипофиза.

lib. ГП при аденомах гипофиза с другой структурной патологией.

III. ГП без структурных изменений.

Гииерпролактинемия в группе I с отсутствием аденомы гипофиза на

МРТ. При значительном разнообразии структурных повреждений, выявленных при МРТ у женщин с гиперпролактинемией, в 7 (8,6 %) случаях нами обнаружены объемные процессы головного мозга. Эти женщины составили I а подгруппу. Для нас эти больные представляли наибольший клинический интерес, учитывая тот факт, что в отечественной литературе отсутствуют, а в зарубежной имеются лишь единичные наблюдения о роли объемных процессов головного мозга (помимо аденом гипофиза и краниофа-рингиом) в возникновении гиперпролактинемии (Kemeny A., Afshar F. В., 1990; Matsuda М. et al., 1999; Santosh I. P. et al„ 2001). Неврологический статус у этих больных представлен основными клиническими синдромами, соответствующими локализации объемных процессов головного мозга. Чаще наблюдались пирамидный - 3, мозжечковый - 3, глазодвигательный - 3 и эпилептический - 3 синдромы. Несколько реже отмечались - концентрическое сужение поля зрения на красный цвет - 2, гемитип чувствительных расстройств - 2. Офтальмические признаки гипертензионного синдрома не выявлены ни в одном случае. На 2 ЭЭГ регистрировался высокий индекс те-та-активности. Эпилептиформная активность была на 4 (57 %) ЭЭГ.

Большинство объемных образований (5) - это полушарньте кисты, в 2 случаях предположен их контузионный генез, 2 - опухоли полушарной локализации. Это «отдаленные» экстраселлярные образования, лишь 1 из них опухоль средней линии (краниофарингиома). Это «отдаленные» экстраселлярные образования, лишь 1 из них опухоль средней линии (краниофарингиома), оказывающая воздействия на ножку гипофиза.

Результаты гормонального исследования определили самый высокий уровень пролактина у женщин с объемными процессами головного мозга со средним значением = 2356,54±213mIU/L.

У 22 (27,2 %) женщин этой же группы был выявлен гидроцефальио-гипертензионный синдром (подгруппа I Ь).

В неврологическом статусе преобладали синдромы: пирамидный - в 12 (54,5 %) и мозжечковый - в 9 (40,9 %) случаях. Реже отмечались верхнестволовые глазодвигательные расстройства - у 6 (27,3 %) и в единичных случаях экстрапирамидный и эпилептический синдромы. Офтальмические признаки гипертензионного синдрома наблюдались в 7 (31,8 %) случаях, при этом у 4 (18 %) с застойными явлениями на глазном дне. При анализе ЭЭГ в 14 (63,6 %) случаях выявлен высокий индекс тета-активности. Эпилептические пароксизмы имели место на 5 (22,7 %) ЭЭГ.

У 13 (59 %) больных на МРТ выявлены признаки арахноидита: расширение субарахноидальных щелей равномерное либо неравномерное, деформация, значительное расширение с образованием различной формы и величины участков пониженной плотности - кистозные полости, а также утолщение мозговых оболочек (Корниенко В. Н. и соавт,1987). Арахноидит был конвекситальной локализации - у 6 (27,3 %), базальной - у 5 (22,7 %) женщин. Сочетание конвекситального и базального арахноидита наблюдалось у 2 (9 %) женщин, задней черепной ямки - у 1 (4,5 %) женщины.

При проведении МРТ у 10 (45,5 %) больных выявлены признаки ПТС. МРТ характеристиками ПТС являлись: расширение оптико-хиазмальной цистерны, пролабирование диафрагмы турецкого седла со сдавлением гипофиза, ткань гипофиза визуализировалась в виде тонкой однородной полоски на дне турецкого седла, полость турецкого седла была расширена.

У 2 (9 %) женщин на МРТ обнаружены признаки наружной гидроцефалии (расширение субарахноидальных пространств полушарий головного мозга), у 2 (9 %) - симметричной внутренней необтурационной гидроцефалии (расширение III и боковых желудочков), смешанной гидроцефалии - у 1 (4,5 %).

У 3 (13,6 %) женщин выявлены признаки внутричерепной гипертензии (сужение желудочков, смазанность границ базальных ядер) (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика результатов МРТ-исследования у женщин с гиперпролактинемией в группе lb

МРТ данные Число наблюдений

N %

Арахноидит 13 59

СПТС 10 45,5

Гидроцефалия 5 22,7

вчг 3 13,6

В литературе много работ, касающихся исследования СТТТС (Вейн А. М., 1987; Бабарина М. Б., 1999; Макаров А. Ю., 2002). Большое значение придается сдавлению ножки гипофиза, следовательно, нарушению гипоталамиче-ского контроля за секрецией пролактина. В то же время, лишь в единичных источниках упоминается о возможности развития ГТТ при гидроцефалии, внутричерепной гипертензии без уточнения этиопатогенетического механизма (Дедов И. И., 1992).

Гиперпролактинемия в этой подгруппе со средним значением (М±т)= = 1224± 120mIU/L.

ГТТ у больных в этой группе расценивается как первично-гипоталами-ческая, связанная с дисбалансом секреции пролактинингибирующих и про-лактинстимулирующих гипоталамических нейромедиаторов. Дефицит ТТИФ головного мозга, особенно гипоталамического дофамина, приводят к утрате контроля за выработкой пролактина и развитию клинического синдрома TTI.

Гиперпролактинемия при аденомах гипофиза (II группа)

В нашем исследовании аденомы гипофиза обнаружены у 40 (49,4 %) женщин с ГП.

Из общего числа женщин у 22 (55 %) этой группы на МРТ имели место только аденомы гипофиза (И а подгруппа). Неврологические синдромы в этой подгруппе наблюдались лишь в единичных случаях и в основном были связаны с поражением неврологических структур, находящихся в непосредственной близости с турецким седлом. Офтальмический гипертензионный синдром не был выявлен ни у одной больной. При анализе ЭЭГ больных на 2 ЭЭГ убедительных изменений корковой активности не выявлено. ЭЭГ с регистрацией высокого индекса и/или амплитуды тета-активности наблюдались в 17 случаях. По данным МРТ локализация аденомы гипофиза была центральной в 9 случаях, правосторонней медиолатеральной в 7 случаях; левосторонней медиолатеральной в 5случаях. Величина аденом от 1 мм в диаметре до 5x7 мм, чаще размерами 3 мм в диаметре. Лишь у 1 женщины размеры аденомы были более 10 мм (макроаденома) с супра- и латеросел-лярным ростом, сдавлением хиазмы и левого кавернозного синуса. Уровень ГП в этой подгруппе составил: M±m = 1590,7±125mIU/L.

Следует отметить, что в 45% случаев (у 18 женщин) этой группы по данным МРТ аденомы гипофиза сопровождались другой структурной патологией головного мозга. Эти больные представляют наибольший клинический интерес (подгруппа ИЬ).

Неврологические синдромы наблюдались у всех женщин в этой подгруппе (пирамидный - у 8 (44,4 %), глазодвигательных расстройств - у 8 (44,4 %), мозжечковый - 6 (33,3 %), в единичных случаях - битемпоральная гемианопсия и гиперкинетический синдром) и являлись объективными проявлениями церебрального дефицита. Также, наличие офтальмоскопических признаков гипертензионного синдрома у 5 (27,8 %) женщин этой подгруппы было обусловлено не микроаденомой гипофиза, а структурными церебральными изменениями, либо ГП. Результаты ЭЭГ показали наличие эпиактив-ности в 22,2 % случаях в этой подгруппе больных.

По данным MPT размеры аденом составляли от 3 мм до 6 мм В 1 случае выявлена аденома гипофиза диаметром более 10 мм (макроаденома) с суп-раселлярным ростом.

В литературе мы не обнаружили подобных работ, указывающих на связь церебральной патологии и ГП. ГП у этих больных однозначно расценивается как гипофизарная. В нашем же исследовании структурные изменения (помимо аденом) были выявлены в виде конвекситального арахноидита у 8/18 (44,4 %) - расширения и деформации субарахноидальных пространств в лобных, височных, теменных и параконвекситально в теменных областях с утолщениям мозговых оболочек. У 4/18 (22,2 %) больных - признаки банального арахноидита в виде расширения, деформации большой затылочной цистерны и базальных цистерн мозга, в 5 (27,8 %) случаях с образованием арахноидальных кист или глиоза в веществе (18x9 мм). Кисты были обнаружены на конвекситальной поверхности левой теменной области у 2, правой теменной области у 1, левой лобной области у 1 женщины. В 1 случае имели место кистозно-глиозные изменения в области базальных ядер.

У 5 (27,8 %) женщины выявлены признаки внутричерепной гипертензии (сужение желудочков, смазанность границ базальных ядер). У 2 больных имела место асимметричная внутренняя гидроцефачия необтурационного генеза (желудочковая система асимметрична за счет расширения заднего рога левого бокового желудочка, размеры боковых желудочков увеличены до 24 мм, норма до 18 мм). У 1 - наружная и внутренняя гидроцефалия (таблица 2).

Таблица 2

Общая характеристика результатов МРТ-исследования у больных с гиперпролактинемией в подгруппе IIb

MPT данные Количество наблюдений

N %

Арахноидит 12 66,6

ВЧГ 5 27,8

Гидроцефалия 3 16,6

Гиперпролактинемия в этой подгруппе составила М±т = 947,8± ±102 mIU/L.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что общая доля структурных изменений головного мозга составляет 85 %, из них внегипофизарных -68 % и гипофизарных - 32 %.

При сравнении подгрупп IIa (с аденомой гипофиза) и IIb (с аденомой гипофиза и другой структурной патологией) выявлено ряд отличительных особенностей:

— основные неврологические синдромы (пирамидный, мозжечковый, глазодвигательных расстройств) достоверно чаще имели место у больных подгруппы IIb;

— офтальмические признаки гипертензионного синдрома выявлены только у больных, на МРТ которых помимо аденом гипофиза была другая структурная патология (в подгруппе IIb) в 5 (27,8 %) случаях;

— результаты ЭЭГ показали наличие эпиактивности только у женщин с гиперпролактинемией в подгруппе IIb в 4 (22,2 %) случаях;

— несмотря на доминирование неврологической симптоматики в подгруппе IIb, достоверное повышение концентрации пролактина сыворотки крови наблюдалось у женшин в подгруппе IIa (р<0,05) (947,8±102mIU/L и 1580,7±125 mIU/L, соответственно).

Таким образом, в подгруппе IIb больше вероятных факторов риска развития ГП, учитывая наличие эпиактивности и гипертензионного синдрома у этих больных. Можно предположить и разный механизм формирования ГП: гипофизарный у женщин IIa и гипоталамический у больных IIb подгрупп.

Однако, при сравнении больных подгрупп lb (с гидроцефально-гипер-тензионным синдромом без аденомы гипофиза) и IIb (аденомы гипофиза и другой структурной патологией) были выявлены общие черты:

— частота основных неврологических синдромов достоверно не отличалась в этих группах (р>0,05);

— офтальмический гипертензионный синдром встречался со схожей частотой (31,8 % и 27,8 %, соответственно);

— выраженность ГП сыворотки крови не имела достоверных различий (1224+120 и 947,8+102 mIU/L, соответственно);

— структурные изменения по МРТ в подгруппах lb и IIb совершенно схожи: гидроцефально-гипертензионный синдром как изолированный, так и в сочетании с аденомой является сопутствующей (или инициирующей) патологией ЦНС, при которой развивается ГП.

Таким образом, причиной ГП у женщин в подгруппе IIb может быть не столько микроаденома гипофиза, сколько экстрагипофизарные гипоталами-ческие факторы, связанные с повреждением дофамин-компетентных структур головного мозга.

Из 81 больной лишь у 12 (14,8 %) на МРТ головного мозга не было обнаружено признаков какой-либо структурной патологии (III группа).

Следует подчеркнуть, что у больных этой группы в результате исследования были выявлены основные органические неврологические синдромы: пирамидный у 5 (41,7 %), мозжечковый у 4 (33,3 %), в единичных случаях - экстрапирамидный и эпилептиформный. Офтальмический гипертензионный синдром не был выявлен ни в одном случае. На ЭЭГ регистрировался высокий индекс тета-активности у 5 (41,7 %), эпилептиформная активность у 3 (25 %) больных. Нормальная активность фона имела место у 3 (25 %) женщин.

Несмотря на то, что на МРТ не выявлено признаков структурного поражения головного мозга, наличие клинических признаков неврологического дефицита свидетельствует о более тонких изменениях церебральных структур.

Среднее значение ПРЛ сыворотки крови в этой группе было самым низким при сравнении с другими группами и составило (М±ш) = 928,5± ±105mIU/L.

Показатели частоты основных клинических симптомов ТТТ, полученные в нашем исследовании, совпадают с данными литературы (Вейн А. М., 1987; Ма-рова Е. И., 1999; Романцова Т И., 2001; Sobrinho L. G., 1998; Ross D. A. et al., 1992; Arafah В. M. et al., 2000). Из субъективных церебральных симптомов доминирующими были головные боли у 51 (63 %) (от 45 до 77 по группам) больных, сопрововождавшиеся тошнотой или рвотой, болью в глазах, преходящим затуманиванием зрения. Значительно реже наблюдались: головокружение несистемного характера у 11 (13,5 %), снижение остроты зрения у 3 (3,7

Основными проявлениями вегетативной дисфункции являлись повышение веса (индекс массы тела > 25) у 20 (24,7 %), снижение веса у 1 (1,2 %), нарушение терморегуляции (гипертермия) у 5 (6,2 %), нарушение эмоционально-аффективной сферы у 21 (25,9 %) больной. Следует отметить, что психоэмоциональные нарушения достоверно чаще встречались у женщин без МРТ признаков структурной патологии, что созвучно с литературными данными (Reavley A. et al., 1997).

Вегетативные сосудистые симптомы наблюдались у 39 женщин (48 %), безусловный приоритет принадлежал симпатикотропной форме вегетативной дистонии. Вегетативная дистония симпатотонического типа (эрготроп-ного) типа - преобладающая форма (наблюдалась у 30 женщин - 37 %). Дедов И. И. (1992) связывает артериальную гипертензию при гиперпролакти-немии со стимуляцией бета 1 -адренорецепторов. Кроме того, не исключен и метаболический эффект пролактина на клетки интимы и мышечную стенку артериол с их пролиферацией и повышением чувствительности этих сосудов к вазопрессорньтм эффектам. Вегетативная дистония парасимпатического (трофотропного) типа по частоте уступает симпатотонической форме, наблюдалась у 9 женщин (11,1 %) (таблица 3).

Таблица 3

Клинические симптомы при гиперпролактинемии в зависимости от структурного поражения головного мозга

Симптомы 1а lb Па II b III Итого

Субъективные Головная боль 5 (71,4%) 17 (77,3 %) 10 (45,4 %) 12 (66,6 %) 7 (58 %) 51 (63 %)

Эмоциональные нарушения 2 (28,6 %) 5 (22,7 %) 5 (22,7 %) 4 (22,2 %) 5 (41,7 %)* 21 (25,9 %)

Головокружение 1 (14,3 %) 4 (18,2 %) 3 (13,6 %) 2 (11,1 %) 1 (8%) 11 (13,6 %)

Снижение зрения - 1 (4,5 %) 1 (4,5 %) 1 (5,5 %) - 3 (3,7 %)

Объективные Артериальная гипер-тензия 3 (42,9 %) И (50 %) 5 (22,7 %) 8 (44,4 %) 3 (25 %) 30 (37 %)

Окончание табл. 3

Симптомы 1а 1Ь На IIЬ III Итого

Объективные Избыток массы тела 3 (25 %) 6 (27,3 %) 3 (13,6 %) 6 (33,3 %) 2 (17 %) 20 (24,7 %)

Артериальная гипотония 1 (14,3 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 2 (11 %) 2 (16,7%) 9 (11,1 %)

Гипертермия - - 3 (13,6 %) 1 (5,6 %) 1 (8%) 5 (6,2 %)

* - достоверность различий с другими группами больных (р<0,05).

Рисунок 3 демонстрирует преобладание пирамидного (34,6 %), мозжечкового (28,4 %) и глазодвигательного (24,7 %) синдромов при неврологическом исследовании.

л 5

0

о. сС

1

О) з:

о а>

У ^

I-

о с о а. ш 0) И

I 2,50 /о —---г—

6,20% 4,90% ,70%

28,40 2Й,70%

--

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

Частота, %

34

50%

25,00% 30,00% 35,00%

36,60% пирамидный; 28,40% мозжечковый;

24,70% глазодвигательный; 6,20% эпилептический;

4,90% хиазмальный; 3,70% экстрапирамидный; 2,50% чувствительный расстройств

Рис. 3. Неврологические синдромы у женщин с гиперпролактинемией

Исследование показало, что невропогические проявления наблюдались у всех женщин с ГП в виде следующих основных синдромов: пирамидный синдром наблюдался у 28 (34,4 %) больных; мозжечково-вестибулярный синдром в 23 (28,4 %) случаях; глазодвигательные расстройства отмечены у 20 (25 %) женщин; эписиндром с общесудорожными припадками в 5 (6,2 %) случаях; хиазмальный синдром в виде битемпорального сужения полей зрения (битемпоральной гемианопсии) в 4 (5 %) случаях; экстрапирамидный синдром в 3 (3,7 %) случаях;

синдром чувствительных расстройств в виде гемигипестезии в 2 (2,5 %) случаях.

В литературе отсутствуют данные о неврологических синдромах у женщин с ГП. Единственный синдром, отраженный в литературе - хиазмальный. Отмечен высокий процент (13 — 62 %) сужения полей зрения у больных с ГП (Марова Е. И. 1999, Макаров А. Ю. и соавт. 2002), в нашем же исследовании сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия) выявлена в 5 % случаев. Такое несоответствие объясняется низким процентом (2,4 %) женщин с макроаденомой гипофиза в нашей работе.

Показатели гормонального статуса у женщин с гиперпролактинемией демонстрировали наибольший уровень пролактина в группе с объемными процессами головного мозга, различие статистически достоверно (р<0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Гиперпролактинемия в зависимости от структурного поражения головного мозга

Показатель Объемные процессы 1а Гидроце-фально-гипертен-зионный синдром 1Ь Аденома гипофиза Па Аденома гипофиза с др. патолог. IIЬ Без патологии III

ПРЛ крови (тШ/Ь) -(М±т) 2356,5+213* 1224±120 1590,7+125 947,8±102 928,5+105

* - достоверность различий с другими группами больных (р<0,05).

Пароксизмальные расстройства сознания и гиперпролактинемия

При изучении роли церебральных нарушений в развитии ГП мы обнаружили, что у 7 (8,6 %) женщин в анамнезе имели место пароксизмальные рас-стройтва сознания (обмороки) независимо от существования структурных изменений со стороны вещества мозга или гипофиза. На ЭЭГ у 85,7 Ус из них регистрировалась эпилептиформная активность. Гиперпролактинемия в этой группе составила М±ш=1642,67±129 шШ/Ь. При сравнительном анализе с

уровнем ГП в общей группе выявлена тенденция к повышению выраженности ГТГ у больных с пароксизмальными расстройствами сознания (рисунок 4).

з

Е

с; о. с

-о х (U m о

CL >

Рис. 4. Уровень гиперпролактинемии в группе с пароксизмальными расстройствами сознания

Наличие эпилептиформной активности и ГП у больных с пароксизмальными расстройствами сознания (обмороками) может являться косвенным подтверждением в пользу бессудорожных форм эпилепсии. ГП у этих больных может являться диагностическим тестом в дифференциации пароксизмальных расстройств сознания (эпилептических и синкопальных неэпилептических приступов). Эта проблема обсуждается также в работах Alving J.,1998; Petroni F. et al.;1998 Lusic I. et al.,1999; Opeskin K. et al.,2000, что созвучно и с нашим представлением о связи ГП и эпилептического синдрома. По данным Cosolini et al., 1990, первична ГП, так как пролактин является гормоном стресса (который сопровождается снижением активности дофаминергической системы), вызывая индукцию эпилептиформной активности коры в реализации припадка. Не случайно выделена катамениальная эпилепсия (Newmark M. Е., Penry J. К., 1980; Карлов В. А., 1990), которая встречается в 10% среди больных эпилепсией женщин (Власов П. Н., 2000), со специфической циклической формой течения заболевания: жесткой приуроченностью припадков к менструальному периоду, возникновением заболевания в период активных гормональных пертурбаций (период полового созревания, беременность), склонностью к повышению про-лактина и фертильным нарушениям. Однако имеется и противоположное мнение о первичности эпилептогенеза коры в развитии ГП (Gattereau A. et al., 1990; Lin Y. Y., 1997; Tumani H. et al., 1999; Bauer J., 2001). Более частое возникновение при левосторонней височной локализации эпилептического очага (Herzog A. G. et al., 1986) обусловленно определенной функциональной асимметрией гормо-

□ медиана пролактина в норме

В М+/-т пролактина в общей группе

В М+/-т пролактина в группе с расстройствами сознания

нального профиля в результате асимметричных влияний медиобазальных отделов височных долей (Вейн А. М. и соавт., 1991).

Значение гипертензионного синдрома в развитии гиперпролактине-мии. При изучении и выяснении роли и места гипертензионного синдрома в развитии синдрома ТТТ, была выделена группа больных с офтальмоскопическим гипертензионным синдромом. В связи с тем, что пролактин не имеет большого значения в осморегуляции и, следовательно, не оказывает заметного влияния на экскрецию воды и солей (Baumann G. Et al., 1976), трудно объяснить его гипергидратационный эффект. Однако даже незначительный местный ги-пергидратационный эффект на уровне замкнутых внутричерепных пространств может создавать прецедент задержки Na+ и воды при гиперпролактинемии (Дедов И. И., 1992). Возможно, конечный гидратационный эффект реализуется через иные, опосредованные, (Nicoll С. S., 1980) эффекты пролактина: так, известно, что пролактин стимулирует образование надпочечниковых андрогенов, в особенности ДЭАС (Lobo R. A., Kletzky О. А., 1983).

Офтальмоскопический гипертензионный синдром выявлен у 12 женщин и представлен отечностью предисковой сетчатки, стушеванностью границ дисков зрительных нервов, расширением вен, выраженными застойными явлениями на глазном дне.

Ни в одном случае не наблюдалось снижение зрительных функций.

Все женщины в этой группе страдали головной болью гипертензионного характера (имеющую максимальную интенсивность в ночное время или в ранние утренние часы, «распирающего», давящего характера, сопровождавшуюся рвотой).

Гипертензионный офтальмический синдром обнаружен у больных из I и П групп со структурным поражением головного мозга, верифицированным МРТ:

• 7 женщин из группы с гидроцефально-гипертензионным синдромом;

• 5 женщин из группы, где аденомы гипофиза сопровождались другой структурной патологией.

Сходными были структурные поражения в I и II группах.

На МРТ у всех больных с офтальмоскопическим гипертензионным синдромом имели место признаки внутричерепной гипертензии (сужение желудочков, смазанность границ базальных ядер).

Этот синдром мог стать как последствием перенесенной черепно-мозговой травмы, воспалительных и инфекционных заболеваний с поражением оболочек мозга (продуктивных изменений в них), так и результатом эндокринных нарушений, вызвавших осмотические внутричерепные эффекты.

Диапазон пролактина сыворотки крови в этой группе составил 687,4 -1986mIU/L, среднее значение пролактина (М±т) =1420+116 mIU/L. Однако, у больных из этих же групп, но без офтальмоскопических признаков гипертензионного синдрома средний уровень пролактина составил (М±т)= = 1145+108 mIU/L.

Сравнительная оценка уровней ГП у больных с офтальмоскопическими признаками гипертензионного синдрома представлена на рисунке 5.

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

1420

1145 1

!

»

*

□ Группа без офтальмоскопических признаков внутричерепной гипертензи В Группа с офтальмоскопическим гипертензионным синдромом

Рис. 5. Сравнительная оценка уровней пролактина у больных с офтальмоскопическим гипертензионным синдромом

Т. е. у больных с офтальмоскопическими признаками гипертензионного синдрома выявлена тенденция к повышению уровня ГП в сравнении с группой без признаков внутричерепной гипертензии, что может свидетельствовать в пользу прямой корреляции этих признаков - ГП и гипертензионного синдрома.

Таким образом, офтальмоскопические признаки синдрома внутричерепной гипертезии не связаны с тяжестью структурного поражения, а вероятно, ассоциированы с выраженностью ГП.

Проведенные нейрофизиологические исследования, выявили у больных с ГП высокую суммарную мощность ритмов за счет низкочастотных составляющих с акцентом на тета-ритме, а также регистрацию эпилептиформной активности. Эти данные созвучны с результатами исследования Вайчис Ч. М., 1988, Левина Я. И., 1991, Мельниченко Г. А., 1997. Полученные нейрофизиологические показатели связаны с нестабильностью гомеостатических механизмов мозга (Л. Р. Зенков, П. В. Мельничук, 1985) и повышенной чувствительностью к различным экзогенным, либо эндогенным факторам.

В заключение, следует отметить, что церебральные нарушения играют ведущую ропь в развитии ГП. Дофамин, как основной пролактин-ингибиру-ющий нейромедиатор, представлен во всех структурах головного мозга с преимущественной локализацией в нейронах коры и подкорковых образований головного мозга. Поэтому очевидно, что структурное поражение головного мозга (гидроцефалия, арахноидит, внутричерепная гипертензия, объемные процессы головного мозга) приводя к повреждению нейронов, соответственно к дисбалансу нейромедиаторов (в том числе к снижению дофамина), вызывает развитие ГП. Наличие сходств (клинических, лабораторных, томографических) между группой «аденома гипофиза в сочетании с

другой структурной патологией» и группой «гидроцефально-гипертензион-ный синдром без аденомы» свидетельствует в пользу вторичного образования аденомы гипофиза на фоне уже существующей структурной патологии головного мозга (в нашем исследовании аденомы гипофиза в половине случаев сопровождались другой структурной патологией). К тому же, при томографическом исследовании часто описывают неоднородность гипофиза, которая предшествует формированию аденомы.

Наличие у всех больных с ГП неврологических синдромов, выявление у 15 °1с больных офтальмоскопических проявлений синдрома внутричерепной гипертензии в результате субкомпенсации ликвородинамики на фоне существующей структурной патологии головного мозга также свидетельствует о церебральном неблагополучии, которое приводит к развитию ГП, с последующим формированием репродуктивных расстройств.

Схема предполагаемого патогенеза ГП при церебральных нарушениях представлена на рисунке 6.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о первичной роли церебральных поражений в развитии ГП, в том числе и сопровождаемой томографическим феноменом микроаденомы. Эти результаты также подтверждают данные литературы о концепции первичного гипоталамиче-ского генеза аденом гипофиза (Moro М. Et al., 1997; Марова Е. И., 1999; Се-ребрянский О. Ю., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И., 2000).

Рассмотрение ГП с точки зрения нарушения функций нейромедиаторных систем (преимущественно дофаминергической) как неполноценности церебральных «внегипофизарных» структур является важным этапом в познании патогенеза и симптомообразования ГП. В этом направлении сделаны лишь первые шаги, так как ранее изучалась ГП только в «нишах» отдельных специальностей - эндокринологии, гинекологии и нейрохирургии. Проведенные исследования демонстрируют ведущую роль церебральных внегипофизарных факторов в развитии ГП.

А

кора головного мозга подкорковые структуры

структурное церебральное повреждение - медиаторный дисбаланс

нейротропные факторы: черепно-мозговая травма нейроинфекнии

¿дофамин

гипоталамус

Т нрл

¿дофамин

I

гипофиз с нормальными лактотрофами

1

111РЛ

гиперплазия лактотрофов гипофиза

| ПРЛ

микроаденома гипофиза

} ПРЛ

макроаденома 1 ипофиза

Рис. 6. Схема предполагаемого патогенеза гиперпролактинемии при церебральных нарушениях.

Выводы

1. Органическая гиперпролактинемия в 100 % сопровождается неврологическими синдромами: пирамидным (34,5 %), мозжечково-вестибулярным (28 %), глазодвигательных расстройств (25 %), офтальмическим гипертен-зионным (15 %), реже - эпилептическим (6 %), хиазмальным (5 %), экстрапирамидным (4 %) и чувствительных расстройств (2,5 %).

2. При томографическом исследовании у 85 % женщин из общей группы обследования выявлена внегипофизарная и гипофизарная структурная церебральная патология, из них у 68 % внегипофизарные структурные изменения вещества и/или оболочек головного мозга и лишь у 32 % - «чистые» аденомы гипофиза.

3. Ведущими внегипофизарными нозологическими формами, связанными с гиперпролактинемией, являются объемные процессы полушарной локализации в виде крупных кист и гидроцефально-гипертензионный синдром различного происхождения.

4. Наибольшая гиперпролактинемия выявлена в группе с внегипофизарными объемными полушарными процессами (2356,5±213 тШ/Ь) в сравнении с группой «чистые аденомы» (1590,71125 тШ/Ь).

Практические рекомендации

1. Больным с гиперпролактинемией при комплексном обследовании необходима консультация невролога.

2. Исследование неврологического статуса следует включить в диагностический алгоритм ГП состояний.

3. ГП может иметь дифференциально-диагностическое значение в квалификации пароксизмальных расстройств сознания.

4. Уровень пролактина крови следует учитывать в неврологической практике, когда диагностируется так называемый доброкачественный или идиопатический синдром внутричерепной гипертензии.

Список опубликованных работ

1. Предтеченская А. В., Новикова Е. В. Классификация и диагностика головных болей у беременных. // Тезисы Международного семинара «Проблемы беременности высокого риска». - Проблемы беременности. - Москва. - 2001. - № 4. - С.65- 66.

2. Предтеченская А. В., Новикова Е. В., Малкина В. В. Нейроэндокрин-ные синдромы у беременных. // Тезисы докладов XII научно - практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2002. - С.330 - 331.

3. Предтеченская А. В., Новикова Е. В., Малкина В. В. Цефалгический синдром у беременных. // Тезисы докладов XII научно- практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2002.-С.331.

4. Предтеченская А. В., Новикова Е. В. Синдром гиперпролактинемии при объемных процессах головного мозга. // Тезисы докладов ХГП научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2003. - С.308.

5. Новикова Е. В., Предтеченская А. В. Гиперпролактинемия у женщин с церебральной патологией // Тезисы докладов ХШ научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2003. - С.53.

Список сокращений

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ГАМК- гамма-аминомасляная кислота

ГП - гиперпролактинемия

ДЭАС - дегидроэпиандростерон сульфат

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПРЛ - пролактин

ПТС - «пустое» турецкое седло

СПТС - синдром «пустого» турецкого седла

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 06.09.05 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 112п/05

Отпечатано в типографии НГМА 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52 Тел/факс: (3832) 2-25-24-29, E-mail: sibmedizdat@yandex.ru

Соискатель

Новикова Е. В.

IS 16 1 08

РНБ Русский фонд

2006-4 14995

Актуальность работы

Гиперпролактинемия (ГП) является одним из проявлений пшоталамо-гипо-физарной дисфункции и самым распространенным нейроэндокринным синдромом, чаще встречающимся у женщин репродуктивного возраста. Известна ведущая роль ГП в возникновении фертильных расстройств (бесплодия, нарушения менструального цикла, привычного невынашивания). Интерес к развитию ГП давно выходит за рамки традиционной эндокринологии и гинекологии: в последние годы выделено много факторов развития ГП. Вопросы этиологии, патогенеза, совершенствования диагностики клинических проявлений ГП являются одной из актуальных проблем теоретической и клинической нейроэндокриноло-гии, перспективного и бурно развивающегося направления медицины.

В основе развития ГП лежат патологические изменения нейромедиаторных систем головного мозга, главным образом, дофаминергической и ГАМК-ерги-ческой (И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, 1985; Йен С. С. К., Джаффе Р. Б., 1998). Дофамин оказывает более сильное тормозящее действие, чем ГАМК (Йен С. С. К., Джаффе Р. Б., 1998; Кэттайл В. М., Арки Р. А., 2001). Поэтому ГП считается индикатором поражения дофаминергических и ГАМК-ергических систем головного мозга. Любые патогенные факторы, способствующие снижению функциональной активности дофаминергической и ГАМК-ергической систем приводят к клинической и/или лабораторной ГП (Левин Я. И., 1991).

Несмотря на многолетнее изучение ГП, остается много вопросов, связанных как с инициирующими механизмами развития ГП, так и с клиническими внерепродуктивными ее проявлениями. Очень мало работ, посвященных церебральным аспектам ГП, как ее проявлениям, так и возможным причинным факторам развития ГП. Широко известна историческая связь ГП с аденомами гипофиза, и лишь этот аспект имеет достаточное отражение в литературе: рассматривается роль аденом в возникновении зрительных и глазодвигательных расстройств. В литературе обсуждается и так называемая идиопатическая ГП. По определению Романцовой Т. И., Мельниченко Г. А., Черноголова В. А.

2001), генез идиопатической формы заболевания не ясен; предполагается, что главным фактором является нарушение контроля продукции гормона на гипо-, таламическом уровне. По мнению Голубева В. JI, Вейна А. М., 2002, самая частая причина всех ГТТ - идиопатическая ГП на фоне гипоталамической недостаточности. Соловьева А. Д., Вознесенская Т. Г. (1998) считают: поскольку ГП развивается нередко на фоне хронической внутричерепной гипертензии, и у многих больных имеются признаки эндокраниоза, не исключена роль нейроин-фекции или травмы черепа, в том числе пре- и постнатальном периодах, как причины неполноценности гипоталамических структур. Эти данные согласуются с результатами исследования Liberman S. A. et al.,2001, в которых показано возникновение нейроэндокринной патологии у больных после травматического повреждения головного мозга. Другие авторы подчеркивают роль эмоциональных факторов в формировании ГП, полагая, что отрицательные эмоции, особенно в пубертатном периоде, могут стать причиной стрессиндуцированной ГП и ановуляции (Дедов И. И., 1992; Судакова О. Д., 1998; Павлова М. Г., 2000; Мельниченко Г. А. и соавт., 2001; Reavley A. et al., 1997; Sobrinho L. G., 1998).

С другой стороны, интерес многих отечественных и зарубежных клиницистов представляют и неврологические проявления ГП. Как выяснилось, ГП может быть дебютом серьезных неврологических заболеваний. Так, первые симптомы рассеянного склероза могут быть обусловлены поражением гипоталамуса (Петер Дуус, 1997; Tanaka М. et al., 1997) с развитием ГП (Kira J. et al.,1991; Gade-Andavolu R. et al.,1998; Azar S. T. et al., 1999; Miyamoto T. et al., 2000; Yamasaki K. et al.,2000). ГП может быть основным проявлением опухолей мозга, отдаленных от турецкого седла или параселлярного региона (Kemeny A., Afshar F. Б., 1990; Santosh I. P. et al.,2001), внутричерепных сосудистых аномалий (Аверкиева Е. В., 2000; Matsuda М. et al.,1999; Kahn S. R. et a]., 1997; Ekinki G. et al.,2001).

Карлов В. A., 1990; Gattereau A. et al.,1990; Lin Y. Y. et al.,1997; Tumani H. et al.,1999; Lusic I. et al.,1999; Opeskin K. et al.,2000; Bauer J.,2001, обнаружили ГП у больных с эпилепсией.

Распознавание ГП в структуре гипоталамо-гипофизарных нарушений при органическом поражении центральной нервной системы является одной из актуальных и вместе с тем нелегких задач, так как все же традиционными проявлениями ГП являются репродуктивные нарушения. В силу исторической привычки именно этот узкий обзор: ГП - нарушение менструального цикла / бесплодие / привычное невынашивание, - и является сферой интересов гинекологов-эндокринологов. Однако, доказанное отсутствие параллелизма между ГП и то-мографически верифицированной аденомой гипофиза (при исключении других симптоматических форм) поднимает проблему выяснения надгипофизарной причины ГП. Кроме того, обращает внимание высокая частота гипертензионных головных болей (без аденом) и офтальмоскопических отеков у больных с ГП.

Эти проблемы легли в основу данной работы, цель которой сформулирована следующим образом:

Цель работы

Изучить роль и характер церебральных расстройств в развитии гиперпро-лактинемии у женщин репродуктивного периода.

Задачи

1. Определить основные неврологические проявления, ассоциированные с гиперпролактинемией.

2. Изучить томографические признаки структурного поражения центральной нервной системы при гиперпролактинемии.

3. Провести анализ зависимости уровня гиперпролактинемии и объективных проявлений (офтальмоскопических и томографических) синдрома внутричерепной гипертензии.

4. Представить нозологическую характеристику церебральной патологии при гиперпролактинемии.

Научная новизна

• впервые проведено исследование гиперпролактинемии в неврологическом аспекте; показана высокая частота пирамидного, мозжечкового и глазодвигательного синдромов у женщин репродуктивного возраста с гиперпролактинемией;

• впервые изучены томографические экстраселлярные признаки структурного поражения центральной нервной системы при гиперпролактинемии;

• впервые показана ведущая роль внегипофизарных церебральных нарушений в развитии гиперпролактинемии;

• впервые показана корреляция между уровнем гиперпролактинемии и выраженностью структурного внегипофизарного поражения центральной нервной системы;

• впервые проведен сравнительный анализ уровня гиперпролактинемии и объективных (офтальмоскопических) признаков гипертензионного синдрома.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволят расширить существующие представления об этиопатогенезе гиперпролактинемии и роли церебральных нарушений в развитии репродуктивных нарушений у женщин.

Высокая частота синдрома внутричерепной гипертензии при ГП позволит включить в повседневную неврологическую практику исследование уровня пролактина в диагностике причин внутричерепной гипертензии.

Неврологическое участие в диагностике и лечении репродуктивных нарушений, связанных с ГП, оказывается ведущим и патогенетически оправданным.

Положения, выносимые на защиту

1. Органическая гиперпролактинемия у всех женщин сопровождается изменением неврологического статуса.

2. Преобладающей структурной патологией центральной нервной системы у женщин с гиперпролактинемией является внегипофизарная.

3. У половины женщин с гиперпролактинемией при аденоме гипофиза выявляются другие структурные церебральные изменения.

4. Внегипофизарными нозологическими формами, связанными с гиперпролактинемией, являются объемные процессы полушарной локализации и гидроцефально-гипертензионный синдром различного происхождения.

ВЫВОДЫ

1. Органическая гиперпролактинемия в 100 % сопровождается неврологическими синдромами: пирамидным (34,5 %), мозжечково-вестибулярным (28 %), глазодвигательных расстройств (25 %), офтальмическим гипертензион-ным (15 %), реже - эпилептическим (6 %), хиазмальным (5 %), экстрапирамидным (4 %) и чувствительных расстройств (2,5 %).

2. При томографическом исследовании у 85 % женщин с гиперпролактинемией из общей группы обследования выявлена внегипофизарная и гипофи-зарная структурная церебральная патология, из них у 68 % внегипофизарные структурные изменения вещества и/или оболочек головного мозга и лишь у 32 % - «чистые» аденомы гипофиза.

3. Ведущими внегипофизарными нозологическими формами, связанными с гиперпролактинемией, являются объемные процессы полушарной локализации в виде крупных кист и гидроцефально-гипертензионный синдром различного происхождения.

4. Наибольшая гиперпролактинемия (2356,5+213 mlU/L) выявлена в группе с внегипофизарными объемными полушарными процессами в сравнении с группой «чистые аденомы» (1590,7±125 mlU/L).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гиперпролактинемией при комплексном обследовании необходима консультация невролога.

2. Исследование неврологического статуса следует включить в диагностический алгоритм ГП состояний.

3. ГП может иметь дифференциально-диагностическое значение в квалификации пароксизмальных расстройств сознания.

4. Уровень пролактина крови следует учитывать в неврологической практике, когда диагностируется так называемый доброкаческтвенный или идиопа-тический синдром внутричерепной гипертензии.