Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Роль сенсибилизации в нарушении функционального состояния миокарда у больных хроническим бронхитом

i1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ И МП РФ

ОД

fía правах рукописи \ УДК 616.24-002-616.24-005.3-007

ВОСТРЯКОВА Татьяна Григорьевна

РОЛЬ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ В НАРУШЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в лаборатории клинической физиологии кровообращения Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ (г. Санкт-Петербург).

Научный руководитель: доктор медицинских наук А. Л. АЛЕКСАНДРОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. И. ТРОФИМОВ доктор медицинских наук профессор О. И. КОРОЛЬ

Ведущая организация: Медицинская академия последипломного образования им. С. М. Кирова

Защита состоится 16 января 1996 года в _ часов на

заседании специализированного Совета Д.074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ и МП РФ (Санкт-Петербург, 197089, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан . "_1995 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н. А. Богданов

АКТУАЛЬНО СТЪ ТЕМЫ

В настоящее время большинство врачей-клиницистов и целый ряд научных исследователей в понимании сущности изменений сердца при ХОБ руководствуются определением Комитета экспертов ВОЗ, согласно которому ХЛС - это гипертрофия, развивающаяся вследствие заболеваний нарушающих функцию и (или) структуру легких, за исключением тех случаев, когда эти нарушения являются результатом болезней, преимущественно поражающих левую половину сердца или врожденных заболеваний сердца. Следовательно, в их понимании, легочное сердце - гипертрофия правого желудочка, которая на определенном этапе приводит к декомпенсации.

Абсолютное большинство исследователей исходит из того, что при легочной патологии перегрузка правого желудочка может достигать таких величин, что не справляется с ней, декомпенсируется. Основную роль в перегрузке правого желудочка отводят легочной гипертензии (ЛГ). Но в настоящее время получены данные о том, что ЛГ у больных ХОБ выполняет компенсаторную роль для улучшения газообмена в неповрежденных участках легочной ткани (Лебедева Е. С. и др.. 1987), а также что ЛГ у больных ХОБ не может превышать 45 мм рт. ст. (Александров А. Л.. 1983), а правый желудочек способен выдержать пятикратную перегрузку давлением (Ка-занбиев Н. К.. 1982).

Таким образом, ЛГ способствует развитию гипертрофии правого желудочка у больных ХОБ, но очень мала вероятность, что она может привести к декомпенсации правого желудочка у этих больных.

Но все же у больных ХОБ в ряде случаев наблюдаются симптомы декомпенсации правого желудочка. Неизвестно, как часто они связаны с поражением миокарда правого желудочка или могут быть обусловлены легочной патологией (Буторов И. В. и др., 1987, Александров А. Л. и др., 1988) на фоне интактного правого желудочка.

Также неясно, в силу каких причин может наступить истинная декомпенсация правого желудочка у больных ХОБ, когда имеется незначительный уровень легочной гипертензии и (или без нее) незначительная гипертрофия.

Необходим поиск новых звеньев патоген'еза ХЛС при ХОБ и, видимо, связанных с ними новых критериев диагностики поражения сердца при ХОБ. Данные о том, что сократительная способность миокарда у больных ХОБ страдает уже на ранних этапах дыхательной недостаточности (Барт Б. Я. и др., 1987) позволяют предположить, что возможен общий механизм поражения легких и сердца при ХОБ. В последнее время появились многочисленные сообщения об участии аутоиммунных процессов в патогенезе хронических неспецифических заболеваний легких (Сильвестров В. П. и др., 1984,

Походзей И. В. и др., 1988). Следовательно, можно предположить об участии иммунных нарушений в развитии хронического легочного сердца. Таким образом, актуальными для изучения представляются вопросы и о том, как поражается сердце при ХОБ и возможно ли участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ХЛС при ХОБ.

Цель исследования . Изучение функционального состояния хронического легочного сердца и роли аутоиммунных процессов в поражении миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом.

Основные задачи исследования.

1. По показателям индекса миграции лейкоцитов определить наличие аутосенсибилизации у больных хроническим бронхитом и ее связь с сократительной способностью миокарда.

2. По наличию в крови антител к мембранным белкам кардиоми-оцитов определить наличие аутосенсибилизации у больных хроническим обструктивным бронхитом и ее связь с сократительной способностью миокарда.

3. Определить надежность связи клинических симптомов декомпенсации хронического легочного сердца с показателями нарушения сократительной способности миокарда правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом.

Научная новизна. Впервые выявлена гиперчувствительность к сердечному антигену, наличие антител к мембранным белкам кар-диомиоцитов у больных хроническим обструктивным бронхитом, что свидетельствует об возможном участии аутоиммунных процессов в патогенезе поражения сердца при этой патологии.

В отличие от общепринятой причины нарушения сократительной функции хронического легочного сердца в виде перегрузки давлением (легочной гипертензии) впервые выявлена четкая связь между снижением сократительной функции миокарда и наличием и выраженностью аутосенсибилизации.

Получены доказательства справедливости гипотезы о том, что у части больных классические симптомы декомпенсации сердца по правожелудочковому типу могут быть обусловлены факторами экстракардиального генеза и слабо коррелируют с нарушениями сократительной способности миокарда.

Практическая значимость. Результаты исследования будут способствовать коррекции методов терапии хронического легочного

- 5 -1-

сердца и улучшению диагностики декомпенсации сердца по право-желудочковому типу.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При хроническом обструктивном бронхите возникает аутоиммунный процесс, характеризующийся сенсибилизацией клеточному и сердечному антигенам, появлением в крови антител к мембранным белкам кардиомиоцитов.

2. Снижение сократительной функции миокарда при хроническом легочном сердце обусловлено в первую очередь аутоиммунным поражением кардиомиоцитов и в меньшей мере - перегрузкой вследствие легочной гипертензии, как правило, очень незначительной.

3. Классические симптомы декомпенсации хронического легочного сердца (цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, пастозность голеней) у части больных хроническим обструктивным бронхитом слабо коррелируют со снижением сократительной способности миокарда и легко могут быть объяснены действием факторов экстракардиального генеза.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования включены в практическую работу ГНЦ пульмонологии МЗ и МП РФ г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации докладывались на Ленинградской конференции молодых ученых 1989, 1990, 1991 гг.. были предъявлены в стендовом докладе на конференции молодых ученых и специалистов (ГИДУВ. Ленинград. 1989). В конкурсе работ молодых ученых ВНИИ пульмонологии МЗ СССР 1990г. работа по материалам диссертации заняла 1 место. По материалам диссертации написано 8 статей, сделано одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 отечественных и 69 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на материалах обследования 142 больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), находившихся на лечении во ВНИИ пульмонологии с 1987 по 1992 гг. Группы сравнения составили 58 больных хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и 20 практически здоровых лиц. Группа практически здоровых лиц использовалась для сравнения иммунологических параметров.

Кроме общепринятого клинико-лабораторного и инструментального обследования больным проводили углубленное исследование функционального состояния сердца в лаборатории клинической физиологии кровообращения (все вышеперечисленные исследования осуществлялись в течение полутора недель со дня поступления ' в клинику), а также проверяли специфические иммунологические реакции в лаборатории иммунологии ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (зав. лабораторией профессор И. В. Походзей).

Диагностика хронического обструктивного бронхита проводилась в соответствии с общепринятыми клиническими и лабораторными характеристиками данного заболевания (Путов Н. В. и др., 1984).

Все 142 больных ХОБ были мужского пола, средний возраст обследованных составил 55,3±1,50лег.

У всех больных ХОБ была одышка, в среднем на протяжении 8,0±1,70 лет, причем у 46 (0,32) больных одышка появлялась при умеренной нагрузке, у 61 пациента (0,43) - При незначительной нагрузке, а у 35 (0,25) больных - в покое.

У всех больных ХОБ были выявлены клинические признаки эмфиземы легких.

У ряда больных ХОБ были выявлены клинические симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: у 41 пациента (9,29) наблюдались цианоз, акроцианоз, у 14 больных (0,10) были отеки и пастозность голеней, у 45 (0,31) пациентов пальпаторно находили увеличенную печень (край печени выступал из-под реберной дуги по срединно-ключичной линии) , причем болезненность при надавливании отмечалась у 4 больных ХОБ (0,03). У 9 пациентов (0,07) с выступающим краем печени были сопутствующие заболевания печени или алкоголизм в анамнезе.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось в лаборатории клинической физиологии дыхания ГНЦ пульмонологии МЗ и МП РФ (зав. лабораторией к. м. н. В. К. Кузнецова). По данным функции внешнего дыхания жизненная емкость легких у больных ХОБ составила в среднем 2,9±0,20 л (66% Д), при этом у 40 (0,28) больных определилось выраженное снижение ЖЕЛ (менее 50% Д), у 6 (0,03) больных - умеренное снижение ЖЕЛ (от 50 до 70% Д), а у 41 (0,29) - легкое снижение ЖЕЛ (не ниже 70%Д). Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) у больных ХОБ составил в среднем 1,3+0,12 л (39%Д). Тест Тиффно у данных пациентов составил 49+3,3 (64%Д). Резкое нарушение бронхиальной проходимости отмечалось у 79 (0,56) больных ХЛБ, умеренно выраженное - у 40 (0,280 больных, а бронхиальная проходимость в пределах нормы или легкое снижение - у 23 больных (0,16) исследуемых.

Величина напряжения кислорода в артериальной крови у больных ХОБ составила в среднем 68±2,0ммрт.сг., а напряжение углекислого газа в артериальной крови - в среднем 40 ±1,4 ммрт.ст.

Анализ клинических данных больных ХОБ и результатов исследования функции внешнего дыхания, состояния газового состава крови показал, что в целом по группе наблюдалась, как правило дыхательная недостаточность, при этом не было дыхательной недостаточности у 17 больных (0,12). ДН 1 степени выраженности выявлялась у 20 больных (0,14). ДН П степени - у 92 больных (0.65). Ш степени - у 13 больных ХОБ (0,09).

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы были выявлены у 6 (0,04) больных ХОБ. У 3 больных ХОБ (0,02) была гипертоническая болезнь, у 1 (0,006) - ИБС, атеросклероз, кардиосклероз, у 2 (0,014) - облитерирующий эндоаргериит. Но жалобы на боль в области сердца предъявляли 25 (0,19) пациентов, у 28 (0,20) исследуемых в период наблюдения было повышено артериальное давление, в среднем до 173+4,0,адиастолическоедо10б±5,0ммрт.ст. Холестерин в сыворотке крови обследуемых был в предела нормы, в среднем5,1+0,04 ммольл ).

Среди больных ХНБ было 48 мужчин (0,83) и 10 женщин (0,17). Возраст больных колебался от 37,5 до 41,7 лет (средний возраст составил 39,6+2,10 лет). Длительность заболевания - ог 10,0до 17,7лет (в среднем-11,4±1,30лег).

На одышку при умеренной физической нагрузке жаловался I (0,02) пациент с ХНБ, что было связано с выраженной интоксикацией вследствие присоединившейся острой вирусной инфекции. Признаки эмфиземы были выявлены у 15 (0,19) больных ХНБ.

Показатели функции внешнего дыхания у больных ХНБ были следующие: жизненная емкость легких -4,0+0, Юл (87% Д), причем у 50(0,88) пациентов отмечалосьлегкоеснижениеЖЕЛ;объемфорсиро-ванного выдоха за 1 с составил 3,1±0,09л (85% Д); тестТифо - 75+1,7 (93% Д); у 53 пациентов ХНБ (0,92) не было нарушения бронхиальной проходимости, у 5 больных (0,09) наблюдалось умеренное снижение, у 3 исследуемых (0,05) было слабо выраженное снижение бронхиальной проходимости.

В целом по группе у больных ХНБ клинические данные и показатели функции внешнего дыхания свидетельствовали об отсутствии дыхательной недостаточности.

В группу практически здоровых вошло 20 человек - все мужского пола, средний возраст 25±1,70лет.

С целью изучения характера и причин поражения сердца при хроническом обструктивном бронхите осуществлялись следующие исследования:

1) регистрировали электрокардиограмму больных;

2) проводили эхо- и допплеркардиографическое исследование сердца и легочной артерии ведущим научным сотрудником лаборатории клинической физиологии кровообращения ГНЦ пульмонологии к. м. н. В. Е. Перлеем, зав. отделением функциональной диагностики им. акад. И. П. Павлова Н. Н. Дундуковым.

3) определяли сенсибилизацию больных к тканевым антигенам (легочному (ЛА) и сердечному (СА)) с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI);

4) выявляли и идентифицировали антитела к белкам мембраны кардиомиоцитов с использованием иммунного блотинга.

Статистическая обработка полученных данных производилась на ЭВМ серии 7072 по программе вычислительного центра. Видеозапись эхокардиографических исследований обрабатывали на компьютерном видеоанализагоре фирмы "Micro-sonics" (США).

Полученные результаты и их обсуждение.

При изучении функционального состояния сердца у больных ХОБ было установлено, что размер правого желудочка в диастолу у больных ХОБ в среднем был увеличен (3,5±0,03см)истатистически достоверно отличался от такого же показателя в контрольно больных ХНБ (2,8+0,02 см, р,05). При этом остальные показатели, характеризующие толщину стенок и размеры полостей левого и правого желудочков, были в среднем в пределах нормы в обоих группах больных хроническим бронхитом.

У 51 (36%) больного ХОБ была обнаружена выраженная гипертрофия правого желудочка (толщина передней стенки правого желудочка в диастолу превышала 0,50 см и составила 0,60+0,051 см, дилатация правого желудочка - у 31 (22%) больных, размер полости правого желудочка составил в среднем 4,1±0,08 см.

У 14 (10%) больных ХОБ была выявлена дилатация левого желудочка, в среднем до 5,5+0,06 см (у 3 таких больных была выявлена сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы). У 7 (5%) больных ХОБ наблюдалась гипертрофия левого желудочка, при этом размер задней стенки левого желудочка был увеличен в диастолу до 1,3±0,09см.

Таким образом установлено, что в диагностике поражения сердца при ХОБ необходимо учитывать то, что выраженная гипертрофия и дилатация правого желудочка у больных ХОБ с тяжелым клиническим течением и давностью заболевания 16,5+1,3 лет встреча более чем у трети больных, гипертрофия и дилатация могут при данной патологии наблюдаться и в левом желудочке.

Группа больных ХОБ была неоднородна по эхокардиографичес-ким показателям сократительной способности миокарда левого и правого желудочков.

У 67 (47%) больных ХОБ показатели сократительной способности миокарда были не снижены, а ряд параметров, характеризующих сократительную способность миокарда правого желудочка, были даже повышены.

У 19 больных ХОБ (13%) показатели сократительной способности миокарда левого и правого желудочков были снижены.

У 30 больных ХОБ (21%) наблюдалось снижение показателей сократительной способности только левого желудочка.

У 26 пациентов ХОБ (19%) наблюдалось снижение показателей сократительной способности только правого желудочка.

Все показатели сократительной способности миокарда у больных ХНБ были в пределах нормы.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что существует сильная связь (Кч = 0,84) между такими характеристиками функционального состояния миокарда, как сниженная сократительная способность и гипертрофия желудочков. Единственно, чем можно объяснить эту связь, так тем, что указанные процессы имеют не только общую причину, но и общий патогенетический фактор, вызывающий как дезорганизацию и повреждение биохимической структуры 'сарколеммы так и увеличение биогенеза клеточных структур.

В то же время у больных ХОБ не было выявлено достоверной связи между такими признаками как снижение сократительной способности миокарда желудочков и дилатация желудочков (при сравнении показателей для правого желудочков Кч = 0,28, для левого а Кч = 0,35). Это указывает на то, что данные признаки развиваются независимо друг от друга и отсутствует этапность их появления, тем более, что снижение сократительной способности миокарда наблюдалось и без дилагации желудочков у 31% больных ХОБ.

Таким образом, при диагностике повреждения сердца у больных ХОБ необходимо помнить о том, что более характерным и чувствительным, чем выраженная гипертрофия и дилатация, признаком повреждения миокарда является снижение сократительной способности миокарда, причем не только правого, но и левого желудочков.

Легочная гипертензия по данным допплеркардиографии была обнаружена у 51 больного ХОБ (36%) - систолическое давление в легочной артерии составило в среднем Зб±1,4 мм рт. ст., у 91 исследуемого (64%) ХОБ систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы. Максимальное значение СДЛА не превышало 45 мм рт. ст. Из полученных данных следует, что легочная гипертензия у тяжелых больных ХОБ, осложненным декомпенсированным хроническим легочным сердцем и дыхательной недостаточностью П-Ш степени,

наблюдалась только у трети больных и не достигала величин более 50 мм рт. ст.

По результатам исследования было обнаружена лишь умеренная связь легочной гилертензии и выраженной гипертрофии правого желудочка у больных ХОБ (Кч = 0,67). Это указывает на то, что у больных ХОБ помимо легочной гипертензии , возможны и другие развития гипертрофии* правого желудочка.

Не было обнаружено связи легочной гипертензии с такими характеристиками состояния миокарда правого желудочка, как ди-латация (Кч = 0,20) и снижение сократительной способности миокарда (Кч = 0,14). Это так же свидетельствует о том, что только одна легочная гипертензия у больных ХОБ не может вызвать декомпенсацию правых отделов сердца.

Проведенное исследование позволило оценить достоверность диагностики правожелудочковой недостаточности у больных ХОБ по клиническим признакам декомпенсации правого желудочка. Цианоз, акроцианоз наблюдались у больных ХОБ как со сниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка (у 40% больных), так и с не сниженной сократительной способностью миокарда правого желудка (у 6% больных). Не было выявлено сильной связи со снижением сократительной способности миокарда правого желудочка (Кч = 0,53), что свидетельствовало о том, что цианоз, акроцианоз не могут быть бесспорными признаками декомпенсации правого желудочка, так как вполне могли развиться и из-за нарушения газообмена в легких.

Периферические отеки и пастозность голеней наблюдались практически с одинаковой частотой как у больных со сниженной сократительной способностью миокарда (у 14% больных), так и у больных с несниженной сократительной способностью миокарда (у 11% больных). Эти признаки декомпенсации правых отделов сердца встречались даже у больных ХНБ (у 7% больных). Связь их со сниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка оказалась слабой (Кч = 0,24), следовательно, эти признаки также не являются достоверными в плане диагностики истинной декомпенсации ХЛС у больных ХОБ.

Увеличение печени встречалось чаще у больных ХОБ со сниженной сократительной способностью миокарда (у 62% больных), чем у больных с несниженной сократительной способностью миокарда (у 30% больных), но также было выявлено и у больных ХНБ (у 12% больных), что объяснялось сопутствующей патологией печени у этих больных. При математическом анализе связь выступания края печени из-под реберной душ со сниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка оказалась слабой (Кч = 0,23).

Частота такого клинического симптома, как набухание шейных вен также не имела достоверной связи со сниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка (Кч = 0,31).

Только у 17% больных ХОБ со сниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка были выявлены одновременно все клинические признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Однако эти же клинические признаки, хотя и в единичных случаях, были выявлены и у больных ХОБ с несниженной сократительной способностью миокарда правого желудочка.

Таким образом ни один из рассмотренных клинических признаков декомпенсации правого желудочка не оказался информативным в плане диагностики декомпенсации ХЛС у больных ХОБ. Следовательно, о состоянии сократительной способности миокарда правого желудочка у тяжелых больных ХОБ с резкими нарушениями бронхиальной проходимости нельзя судить только по общепринятым клиническим признакам декомпенсации правого желудочка.

Полученные результаты позволили предположить, что ускорение развития ХОБ связано с процессами, вызывающими нарушение и сократительной способности миокарда. Кроме того, вполне реально и то, что на этот процесс могут оказывать влияние наследственность, табакокурение и профессионально вредные факторы. Общее, что может связывать перечисленные факторы, это то, что они влияют на иммунную систему. Тем более, что в последнее время в единичных исследованиях упоминается о возможном участии иммунологических механизмов в поражении миокарда у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, в том числе и при ХОБ (Пашкова Т. Т. и др., 1983; Макаревич А. Э., 1990; Сильвестров В. П. и др., 1990, 1991).

Определение сенсибилизации лимфоцитов к миокарду - важный этап обследования больного с подозрением на аутоиммунную природу поражения миокарда.

В результате проведенных исследований (РТМЯ с ЛА и СА) было выявлено следующее: у большинства больных ХОБ (75%) имелась сенсибилизация к ЛА как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания, что нехарактерно для больных ХНБ. Это, несомненно, свидетельствует о включении аутоиммунных процессов в механизм поражения бронхолегочной системы у больных ХОБ. Что касается сенсибилизации к сердечным антигенам, то данные по всей группе больных ХОБ были разнородны, но при сравнении групп больных ХОБ со сниженной и с несниженной сократительной способностью миокарда был выявлен ряд закономерностей. При обострении воспалительного процесса в группах больных со сниженной и с несниженной сократительной способностью миокарда

определялась сенсибилизация к сердечному антигену (0,70 ±0,040 и 0,33±0,050соответственно).Впериодремиссииубольныхснормальной сократительной способностью миокарда сенсибилизация не сохранилась (0,87 ±0,040). А в группе больных со сниженной сократительной способностью миокарда сенсибилизация к сердечному антигену сохранилась (0,40 ±0,060). Если сенсибилизация к СА выявлялась только в период обострения воспалительных процессов, а в период ремиссии исчезала, то это, скорее всего, могло свидетельствовать о неспецифичности реакции и могло быть обусловлено воспалительным процессом, но не включением аутоиммунных механизмов. Сохранение же сенсибилизации и в период ремиссии заболевания могло свидетельствовать уже о включении аутоиммунных механизмов поражения миокарда у больных ХОБ. Таким образом в результате проведенного исследования удалось выявить статистически достоверную связь сохранения сенсибилизации к СА и в период ремиссии у больных ХОБ со сниженной сократительной способностью миокарда.

Специфичность оценки результатов РТМЛ с СА у больных со сниженной сократительной способностью миокарда состоит именно в сохранении сенсибилизации в период ремиссии основного заболевания, а не в ее наличии и выраженности в период обострения ХОБ. Необходимо отметить, что не было различия в результатах в сенсибилизации к СА в период ремиссии по группам больных со сниженной сократительной способностью миокарда, что также можно объяснить участием аутоиммунных механизмов в поражении миокарда как правого, так и левого желудочков.

Вторым не менее важным этапом выявления аутоиммунной природы поражения миокарда у больных ХОБ явилось определение антител и идентификация аутоантигенов, против которых осуществляется иммунный ответ. Это было произведено с использованием иммунного блотинга. Данный метод является высокочувствительным и высокоспецифичным (Терещенко С. Е. и др., 1988).

В результате проведенного обследования с помощью имммунного блотинга установлено, что положительные результаты с ним (обнаружение АТ к белкам мембраны кардиомиоцитов) были характерны только для больных со сниженной сократительной способностью миокарда, причем независимо от того, снижена сократительная способность левого, правого желудочка или обоих одновременно. У больных с несниженной сократительной способностью миокарда положительной реакции с иммунным блотингом не было выявлено. Полученный результат исследования сыворотки крови больных на наличие АТ к белкам мембраны кадиомиоцитов подтвердил предположение об участии аутоиммунных механизмов в поражении сердца при ХОБ. Обнаружение тенденции к более частому выявлению у больных ХОБ с положительной реакцией на наличие АТ к белкам

мембраны кардиомиоцитов с молекулярной массой 24-30 тыс. ММ (у 56% больных) дает возможность предположить антигенную специфичность аутоиммунного процесса у больных ХОБ, а также то, что вероятнее всего, аутоиммунный процесс направлен против транспортных нуклеопротеидов, молекулярная масса которых 24-29 ты с. ММ (Попович М. И., 1988). Это позволяет связать теоретический вывод об аутоиммунном поражении миокарда с теорией кальциевой перегрузки миокарда, вследствие которой нарушается расслабление желудочков в период диастолы.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить участие аутоиммунного механизма в поражении миокарда у больных ХОБ, что является важным моментов в понимании механизмов повреждения сердца у больных с заболеваниями легких и будет способствовать более достоверной и своевременной диагностике истинного хронического легочного сердца у больных с бронхолегоч-ной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Хронический необструктивный бронхит характеризуется кратковременной сенсибилизацией к легочному и очень редко к сердечному антигену в период обострения заболевания, а в период клинической ремиссии сенсибилизация не наблюдается.

2. Хронический обструктивный бронхит характеризуется стойкой и выраженной сенсибилизацией к легочному и сердечному антигенам и появлением в крови антител к мембранным белкам кардиомиоцитов, что, возможно, является причиной хронизации процесса.

3. Появление в крови антител к мембранным белкам кардиомиоцитов и выраженная сенсибилизация к сердечному антигену сочетаются со снижением показателей сократительной способности миокарда либо обоих желудочков сердца, либо одного из них. В патогенезе декомпенсированного хронического легочного сердца при хроническом обструктивном бронхите высока вероятность участия аутоиммунного поражения миокарда.

4. Легочная гипертензия при хроническом бронхите не может рассматриваться как единственный фактор существенной перегрузки миокарда и основной причиной декомпенсации сердца по пра-вожелудочковому типу. На всех стадиях развития хронического бронхита легочная гипертензия остается слабо выраженной (СДЛА не более 45 мм рт. ст.), лишь у 1/3 больных она вызывает гипертрофию правого желудочка. Снижение показателей сократительной способности миокарда правого желудочка встречается и при отсутствии легочной гипертензии и гипертрофии миокарда.

-14 —

5. Общепринятые клинические симптомы декомпенсации сердца по правожелудочковому типу (цианоз, акроцианоз, набухание шейных вен, реличение печени, пастозность голеней и периферические отеки) у ряда больных хроническим обструктивным бронхитом не имеют статистически достоверной связи с нарушением сократительной способности миокарда правого желудочка и могут быть обусловлены факторами экстракардиального генеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические симптомы - цианоз, акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, пастозность голеней и периферические отеки, - не подкрепленные данными эхокардиографии о нарушении сократительной функции миокарда, не могут служить надежными критериями в диагностике декомпенсации хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом.

2. Для выявления активности клинического течения и прогнозирования исхода хронического обструктивного бронхита следует рекомендовать постановку реакции торможения миграции лейкоцитов сердечным и легочным антигенами и определение соответствующих аутоантител периферической крови больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние нитроглицерина на некоторые показатели гемодинамики больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным легочной гипертензией //Александров А. Л., Матковский С. К., Чернякова Т. Г. //Тер. архив. 1985. - т. 57. - N 5. - с. 45-47.

2. О возможности применения иглорефлексотерапии в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом. //Александров А. Л., Вострякова Т. Г., Рыбкин А. Г. //Депонирована во ВНИ-ИМИ МЗ РФ N 115-88 рукоп. 6 страниц.

3. Аутоиммунизация и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом. //Вострякова Т. Г., Дундуков Н. Н., Перлей В. Е. и Александрова Н. И. // Сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита. Л. - 1989. - с. 49-54.

4. Сенсибилизация к тканевым антигенам у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным легочным сердцем. //Александров А. Л., Блинова. Т. В., Вострякова Т. Г., Дунду-

ков Н. Н. //Тез. докл. Первого всесоюзного иммунологического съезда. Сочи, 5-1 ноября 1989 г. - М., 1989. - т. 11 - с. 317.

5. Оценка состояния иммунной системы у больных хроническим обструктивным бронхитом с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов//Александров A. JI., Вострякова Т. Г., Перлей В. Е. // Сборник резюме: 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 9-12 октября 1990 г. Киев. 1990. - N 285.

6. Возможность иммунологической диагностики хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Александров А. Л., Вострякова Т. Г., Дундуков Н. Н., Перлей В. Е. Александрова Н. И. //Сб.: Клиника, профилактика туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания. Алма-Ата. 1990. - с. 167-171.

7. Состояние сократительной способности миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Александров А. Л., Вострякова Т. Г., Перлей В. Е. // Тер. архив. 1992. - N 3. - с. 6-9.

8. Myokardial Contractility in patients with chronic obstructive Bronchitis //Alexandrov A. L., Vostryatova T. G., Perley V. E.// Soviet Arch, of Internal Med. 1992. - v. 64. - N 12. - p. 148-150