Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью

Чурина, Елена Георгиевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чурина, Елена Георгиевна Томск 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью

На правах рукописи

ЧУРИНА ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА

РОЛЬ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т-КЛЕТОК В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

14.03.03 - патологическая физиология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

2 9 МАР 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2012

005020624

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Новицкий Вячеслав Викторович Уразова Ольга Ивановна

Агафонов Владимир Иванович Иванова Светлана Александровна Долгих Татьяна Ивановна

Ведущая организация:

НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4

Защита состоится: 2012 г. в на заседании диссертационного

совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях туберкулез легких (ТБ) характеризуется тяжелым клиническим течением, патоморфозом, формированием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП), выраженной функциональной недостаточностью иммунной системы пациента и высоким процентом летальных исходов [Комиссарова О.Г., 2011; Филинюк О.В., 2011; Jeon D.S. et al., 2011; Wells C.D., 2010; Мишин В.Ю. и соавт., 2009]. Следует отметить, что на сегодня МЛУ МБТ у впервые выявленных больных является глобальной общемировой проблемой. По данным ВОЗ (2010), основанным на информации, поступившей из 114 стран мира, первичная МЛУ МБТ составляет около 4 % от всех впервые выявленных случаев ТБ, а на территории стран СНГ данный показатель выше в 3 -6 раз [Филинюк О.В., 2011; Caminero J.А., 2010; WHO, 2010; Wright A. et al., 2009].

В основе патогенеза распространенного деструктивного ТБ лежит дисрегуля-ция антигенспецифического Thl-зависимого иммунного ответа [Orme I.M., 2011; Jacobsen M. et al., 2011; Темчура О.В. и соавт., 2007; Гунтупова Л.Д. и соавт., 2006; Raja А., 2004]. Однако по-прежнему остается открытым вопрос о том, включение каких механизмов иммунного ответа на МБТ и на каком его этапе способствует возникновению «иммунной девиации» и патологическому прогрессирующему течению туберкулезной инфекции.

В течение последнего десятилетия при исследовании особенностей иммуно-патогенеза инфекционных заболеваний, в том числе ТБ, особое внимание уделяется регуляторным Т-клеткам, которые обладают супрессорной активностью и таким образом способствуют снижению интенсивности протективного антигенспецифического иммунного ответа, направленного на эрадикацию патогенов различной природы [Miyara M., Sakaguchi S., 2011; Ярилин A.A., 2010; Koval'chuk L.V. et al., 2010; Курганова E.B. и соавт., 2008; Chen X. et al., 2007; Guyot-Revol V. et al., 2006; Железникова Г.Ф., 2006]. Предполагается, что опосредованное регуляторными Т-клетками угнетение антигензависимой дифференцировки ThO-лимфоцитов и кло-нальной экспансии Th-активированных и Thl-лимфоцитов лежит в основе формирования Т-клеточной и туберкулиновой анергии у больных ТБ [Wergeland I. et al., 2011; Но P. et al., 2010; Geffner L. et al., 2009; Сахно Л.В. и соавт., 2006, 2004]. На сегодняшний день сведения о роли регуляторных Т-клеток в патогенезе различных заболеваний немногочисленны. «Репертуар» регуляторных Т-клеток весьма разнообразен, однако конкретные механизмы, с помощью которых они реализуют свои иммуносупрессорные потенции, остаются неустановленными. Между тем известно, что Т-лимфоциты с иммунофенотипом CD4+CD25+, содержащие внутриклеточный транскрипционный фактор Foxp3 (Treg), отличаются от Thl-, Th2-, Thl7-, Трн-, Th-активированных клеток по спектру секретируемых цитокинов и способны супрессировать функции всех перечисленных клонов Т-хелперов, а также обеспечивать периферическую иммунологическую толерантность к аутоантигенам [Miyara M., Sakaguchi S., 2011; Sakaguchi S., 2011; Хаитов P.M. и соавт., 2011; Хайду-ков C.B., Зурочка А.В., 2011; Козлов В.А., 2010; Ярилин А.А., 2010; Lee D.C. et al., 2010].

Конверсия, индукция Treg и реализация ими супрессорных свойств опосредуются преимущественно иммунорегуляторными цитокинами - интерлейкином (IL) 2, IL-4, IL-10, интерфероном (IFN) у, трансформирующим фактором роста (TGF) р. Допускается также возможность прямого контактного взаимодействия Treg с клеткой-мишенью, влияние Treg на апоптоз и пролиферацию лимфоцитов [Klein S. et al., 2011; Hiinig Т. et al., 2010; Wu Y.E. et al., 2010; Sharma P.K. et al., 2010].

В иммунопатогенезе ТБ тесно взаимосвязаны механизмы врожденного и адаптивного иммунитета, посредниками которых считаются, в том числе, у5Т-клетки [Witherden D.A., Havran W.L, 2011; Xi X. et al, 2011; Spada E. et al, 2010; Beutler B, Hoffmann J., 2008; Moser В., Brandes M, 2006; Zhao H. et al, 2005; Steinman R.M, 2004]. Они играют решающую роль не только в реализации ответа «первой линии защиты» на патоген, но и выполняют регуляторные (иммуносу-прессорные) функции [Хаитов P.M. и соавт, 2011; Vigano P. et al, 2004; Roark C.L. et al, 2004].

В структуре цитокинов, секретируемых регуляторными Т-клетками, наиболее широким спектром супрессорного воздействия обладают TGF0, IL-10, IL-4 и IFNy [Симбирцев А.С, 2011; Miyara М, Sakaguchi S, 2007]. В настоящее время высказывается предположение о связи генетически детерминированной гипер- или ги-попродукции цитокинов с качеством иммунного ответа, тяжестью и продолжительностью инфекционных заболеваний [Абрамов Д.Д. и соавт, 2011; Коненков В.И. и соавт, 2011, 2010; Салина Т.Ю, Морозова Т.И, 2010; Шевченко А.В. и соавт, 2010; Saliu O.Y. et al, 2006; Hodak E. et al, 2005].

В свете указанных выше данных, актуальным аспектом проблемы иммунопа-тогенеза ТБ представляется поиск ключевых механизмов, обусловливающих супрессию противотуберкулезного иммунитета, оценка роли различных субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов и у8Т-клеток в ее формировании и, как следствие, дисрегуляции вторичного иммунного ответа. Понимание этого позволит не только определить новые фундаментальные механизмы патогенеза ТБ, но и разработать комплексные подходы к персонифицированной коррекции иммунодефи-цитных состояний, сопровождающих течение ТБ, а также сформировать теоретическую основу для создания современных методов прогноза и вакцинопрофилак-тики туберкулезной инфекции.

Цель исследования: установить механизмы иммуносупрессии и роль регуляторных Т-клеток в их реализации при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности субпопуляционного состава регуляторных Т-клеток и эффективность вторичного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в зависимости от клинической формы заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам и характера реакции Манту.

2. Выявить механизмы формирования иммуносупрессии при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.

3. Охарактеризовать иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток при туберкулезе легких с лекарственной чувствительностью и множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.

4. Выявить иммуногенетические маркеры цитокинопосредованной супрессии иммунного ответа у больных туберкулезом легких на основе анализа функционального полиморфизма генов IL2 (T-330G), IL4 (С-590Т), IL10 (С-592А), IFNG (+874А/Т), TGFB (С-509Т).

5. Определить иммунологические параметры, позволяющие прогнозировать множественную лекарственную устойчивость Mycobacterium tuberculosis у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование этиопатогенетических факторов супрессии антигенспецифического иммунного ответа при различных клинических формах впервые выявленного распространенного деструктивного ТБ в зависимости от реакции на внутрикожное введение туберкулина (проба Манту) и чувствительности Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП) до начала специфической химиотерапии. Показано, что увеличение количества CD3+CD4+CD25+hi, а также ^охрЗ-позитивных CD4+CD25+ (Treg) и CD4+CD25~ регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью у больных ТБ с положительной и отрицательной реакцией Манту ассоциировано со снижением числа Foxp3-негативных CD4+CD25+ Т-клеток в крови и гиперсекрецией in vitro цитокинов с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью (IL-4, IL-10, TGF(3). При этом указанные изменения более выражены при МЛУ фиброзно-кавернозном ТБ, а туберкулиновая анергия у больных диссеминированным и фиброзно-кавернозным ТБ сопряжена с МЛУ Mycobacterium tuberculosis к основным ПТП.

Наряду с этим у больных ТБ независимо от клинической формы заболевания, характера реакции Манту и чувствительности Mycobacterium tuberculosis к основным ПТП установлено увеличение численности CD3+CD4"CD25+ регуляторных Т-клеток при снижении количества у5Т-лимфоцитов в крови. Обнаружены разнонаправленные изменения содержания CD45R0+ Т-клеток памяти в крови у больных ТБ с наиболее выраженным снижением их количества (в 4,5 раза) при диссемини-рованном МЛУ ТБ с отрицательной реакцией Манту и максимальным увеличением (в 2,5 раза) при инфильтративном и фиброзно-кавернозном МЛУ ТБ.

Показано, что выявленные у больных МЛУ ТБ снижение активности спонтанной и PPD-индуцированной пролиферации и активация апоптоза лимфоцитов коррелируют с увеличением количества CD4+CD25+Foxp3+, CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4~CD25+ регуляторных Т-клеток и снижением количества у5Т-клеток в крови.

гена IL4, АА (С-592А) гена IL10, ТТ (С-509Т) гена TGFB и АА (+874А/Т) гена IFNG. Выделены ключевые иммуногенетические факторы, опосредующие изменения секреции основных цитокинов-регуляторов иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis. В частности установлено, что гипосекреция IL-2 и гиперпродукция IL-10, TGFP и IL-4 in vitro обусловлены носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля А и генотипа АА (С-592А) гена IL10, аллеля Т и генотипа ТТ (С-509Т) гена TGFB и аллеля Г и генотипа ТТ(С-590Т) гена IL4.

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что иммуносупрессия при ТБ с МЛУ МБТ опосредована повышением содержания CD4+CD25+Foxp3+, CD4+CD25"Foxp3+, CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4~CD25+ субпопуляций регулятор-ных Т-клеток в крови, снижением количества циркулирующих у5Т-клеток, генетически детерминированной гиперпродукцией IL-4, IL-10 и TGF-P на фоне дефицита секреции IL-2 in vitro в ассоциации с лимфоцитопенией и подавлением пролифе-ративной реакции лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигеном. При этом су-прессорные эффекты регуляторных Т-клеток не исчерпываются секрецией медиаторов, ингибирующих антигенспецифический иммунный ответ, и реализуются за счет активации апоптоза и угнетения пролиферации эффекторных клонов Т-хелперов при диссеминированном и фиброзно-кавернозном ТБ. Впервые построена модель прогноза МЛУ ТБ по совокупности количественных показателей иммунного статуса пациента и показано, что наиболее информативными для прогноза МЛУ ТБ являются количество CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3+CD4+CD25+hi и CD4+CD25+Foxp3" регуляторных Т-клеток, CD3+CD4+CD25~ Т-хелперов в периферической крови.

Практическое и теоретическое значение работы. Полученные данные значительно расширяют представления об иммунопатогенезе туберкулезной инфекции, вносят существенный вклад в понимание механизмов формирования супрессии иммунного ответа, развития и прогрессирующего течения инфекционного процесса у больных с распространенным деструктивным ТБ с МЛУ Mycobacterium tuberculosis.

Результаты исследования субпопуляционного состава регуляторных Т-клеток крови и секреции in vitro провоспалительных и противовоспалительных (с супрес-сорной активностью) цитокинов в ассоциации с аллельным полиморфизмом им-мунорегуляторных генов (IL2, IL4, IL10, TGFB и IFNG) представляются важными для формирования знаний о взаимосвязи генетического полиморфизма человека с развитием ТБ, позволяют глубже проникнуть в этиопатогенез данной патологии.

Полученные результаты теоретически обосновывают необходимость включения мероприятий по иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунного ответа в целях инактивации механизмов иммуносупрессии и устранения патологической «иммунной девиации», в стандартную программу лечения больных туберкулезом легких. В связи с этим целесообразным и перспективным представляется применение иммуномодуляторов, нормализующих баланс регуляторных и эффекторных клеток-участников иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis, имму-ноактивных препаратов, стимулирующих факторы протективного врожденного иммунитета, а также методов цитокиновой, антицитокиновой и клеточной иммунотерапии в качестве патогенетически обоснованного лечения больных туберкулезом легких.

Разработанная математическая модель прогноза, основанная на оценке количественных показателей иммунного статуса пациента, позволяет прогнозировать МЛУ МБТ у больных туберкулезом легких при выявлении заболевания и применять меры коррекции лечебного воздействия. Положения диссертации могут служить базисом не только для дальнейшего детального изучения иммунопатогенеза туберкулезной инфекции, но и для разработки новых подходов к прогнозированию клинического течения и исходов ТБ, что наиболее значимо у пациентов с туберкулиновой анергией и МЛУ возбудителя (особенно в случае диссеминированной и фиброзно-кавернозной форм заболевания).

Положения, выносимые на защиту:

1. При туберкулезе легких дисбаланс субпопуляционного состава регулятор-ных Т-лимфоцитов крови проявляется увеличением количества ^охрЗ-позитивных CD4+CD25+ и CD4+CD25 Т-клеток с иммуносупрессорной активностью и CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4'CD25+ Т-лимфоцитов в условиях дефицита CD4+CD25+Foxp3~ и убТСЯ-экспрессирующих Т-клеток. У больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis и отрицательной реакцией Манту (туберкулиновой анергией) указанные изменения более выражены, чем у больных лекарственно-чувствительным туберкулезом легких и положительной реакцией Манту.

2. Вариабельность эффективности вторичного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis связана с увеличением количества CD45R0+ Т-клеток памяти при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и туберкулезе легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis и снижением содержания CD45R0"1" Т-лимфоцитов в крови у больных туберкулезом легких с туберкулиновой анергией.

3. Ведущими патогенетическими факторами иммуносупрессии при туберкулезе легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis являются: дефицит секреции IL-2 in vitro и увеличение количества в крови регуляторных Т-клеток, содержащих внутриклеточный транскрипционный фактор Foxp3, Т-лимфоцитов с высокой экспрессией молекулы CD25 и С04-негативных регуляторных Т-клеток, ассоциированное с активацией апоптоза и подавлением пролиферативной реакции лимфоцитов; генетически детерминированная и опосредованная увеличением количества регуляторных Т-клеток в крови гиперпродукция in vitro IL-4, IL-10, TGFß. Данные изменения, учитывая дефицит циркулирующих у5Т-клеток «первой линии защиты» на фоне дисрегуляции вторичного иммунного ответа, свидетельствуют о наличии у больных туберкулезом легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis многокомпонентной функциональной недостаточности иммунной системы.

4. Дисбаланс продукции иммунорегуляторных цитокинов in vitro у больных туберкулезом легких ассоциирован с аллельным полиморфизмом их генов: гипо-секреция IL-2 определяется носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена 1L2, а увеличение продукции цитокинов с супрессорной активностью IL-4, IL-10 и TGFß - носительством аллеля Т и генотипа TT (С-590Т) гена IL 4, аллеля А и генотипа^ (С-592А) гена ILIO, аллеля Ти генотипа ТТ(С-509Т) гена TGFB.

tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких является комплексное определение показателей, характеризующих содержание CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3+CD4+CD25+hi и CD4+CD25+Foxp3" регуляторных Т-клеток, CD3+CD4+CD25" Т-хелперов в крови.

2009), XV и XVI межгородских конференциях молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), XI Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010), Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010), IX Российско-германской конференции форума Коха - Мечникова «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» (Новосибирск,

2010), Всероссийской научной конференции «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Екатеринбург, 2010), 41st Union World Conference on Lung Health (Берлин, 2010), на Президиуме CO РАМН (Новосибирск,

2011), на научно-образовательных семинарах «Патофизиология системы крови и иммунитета» при Центре компетенции по проблеме инфекционных болезней им. И.И. Мечникова и Р. Коха ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2008 - 2011), на научных семинарах кафедр патофизиологии, иммунологии и аллергологии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2008 - 2011).

Исследования проведены при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2013 годы» (ГК №02.512.11.2112 «Молекулярно-генетические основы управления адаптационной реактивностью системы крови человека при инфекции», руководитель - академик РАМН, профессор В.В. Новицкий; ГК №16.512.11.2046 «Разработка комплекса молекулярно-генетических маркеров дизрегуляции иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis для оптимизации диагностики и коррекции вторичной иммунологической недостаточности при туберкулезе легких», руководитель - профессор О.И. Уразова), РФФИ (11-04-98057-р «Разработка комплекса иммунодиагностиче-ских биомаркеров для оптимизации лечения больных туберкулезом легких», руководитель - профессор О.И. Уразова).

Внедрение. Результаты, основные положения и выводы диссертации внедрены в учебный процесс в ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России на кафедрах патофизиологии (в тематических разделах «Патофизиология клетки», «Патофизиология иммунитета», «Воспаление»), иммунологии и аллергологии (в тематических разделах «Функциональная организация иммунной системы», «Регуляция иммунных процессов», «Иммунный статус человека», «Вторичные иммунодефицита», «Аллергические заболевания»), фтизиатрии и пульмонологии (в тематических разделах «Иммунитет и аллергия при туберкулезе», «Патофизиология туберкулезного воспаления»).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 34 научных работы, из них 22 - в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 48 таблицами. Список литературы содержит 529 наименований, из них 247 отечественных и 282 иностранных источников.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке идеи, дизайна и планировании исследования. Результаты достигнуты, проанализированы и обобщены в выводах и положениях лично автором.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 338 больных с распространенными деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза легких (ТБ) (248 мужчин и 90 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст - 47±11 лет). Пациенты находились на стационарном лечении в Томской областной клинической туберкулёзной больнице (гл. врач - канд. мед. наук Г.В. Янова) во фтизиотерапевтических отделениях №1 (зав. отд. - О.И. Новосельцева), №2 (зав. отд. - Т.З. Малиновская).

Диагноз ТБ устанавливался на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования легких, данных микроскопического и бактериологического исследования мокроты. У всех обследованных пациентов отмечался распространенный (более 4 сегментов) деструктивный характер поражения легочной ткани с вовлечением в патологический процесс преимущественно обоих легких. Инфильтративный туберкулез легких (ИТБ) был диагностирован у 209 (61,8 %) пациентов, диссеминированный туберкулез легких (ДТБ) - у 89 (26,6 %), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТБ) - у 40 (12 %) (табл. 1).

Возбудитель туберкулеза выявляли методом прямой световой микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нильсену, а также методом люминесцентной микроскопии с использованием флуорохромов (аурамина). Бактериовы-деление регистрировалось в 100 % случаев заболевания. Для видовой идентификации микобактерий туберкулеза (МБТ) и определения чувствительности к противотуберкулезным химиопрепаратам (методом абсолютных концентраций) произво-

дили посев мокроты на плотные питательные среды Левенштейна - Йенсена и Финн-2. Исследования проводились в бактериологических лабораториях Томской областной туберкулезной клинической больницы (гл. врач - канд. мед. наук Г.В. Янова) и Томского областного противотуберкулезного диспансера (гл. врач -С.П. Мишустин).

У 178 обследованных больных ТБ (99 пациентов с ИТБ, 49 больных ДТБ и 30 больных ФКТБ) была определена лекарственная чувствительность возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП). По данному критерию было выявлено 98 пациентов, выделяющих МБТ, чувствительные к основным ПТП, и 80 пациентов, выделяющих МБТ, устойчивые к препаратам основного ряда (изо-ниазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу) (табл. 1).

У 140 обследованных больных ТБ проводилось внутрикожное введение туберкулина (реакция Манту) в объеме 0,1 мл раствора, содержащего 2 туберкулиновых единицы (ТЕ). В связи с тем, что при статистической обработке результатов не было выявлено значимых различий между группами больных с гиперергиче-ской и нормергической реакцией на туберкулин, их было решено объединить в одну группу с «положительной реакцией на туберкулин». Соответственно по аналогичной причине была сформирована группа пациентов с сомнительной и отрицательной реакцией Манту («отрицательная реакция на туберкулин»). Таким образом, было выделено 94 пациента с «положительной» (нормергической и гиперер-гической) реакцией на туберкулин и 46 пациентов с «отрицательной» (сомнительной и отрицательной) реакцией на туберкулин (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных туберкулезом легких (ТБ) по группам исследования

Принципы деления больных ТБ на группы исследования ИТБ ДТБ ФКТБ Всего

Всего пациентов 209 89 40 338

По чувствительности возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам С лекарственно-чувствительным ТБ 57 27 14 98

С множественно лекарственно-устойчивым ТБ 42 22 16 80

По реакции на внутрикожное введение туберкулина С положительной (нормо- и ги-перергической)реакцией 61 25 8 94

С отрицательной (сомнительной и отрицательной) реакцией 14 16 16 46

Примечание. Здесь и далее в таблицах: ТБ - туберкулез легких, ИТБ - инфильтратив-ный ТБ, ДТБ - диссеминированный ТБ, ФКТБ - фиброзно-кавернозный ТБ.

Группу сравнения составили 118 здоровых доноров с сопоставимыми характеристиками по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе хронических соматических (в том числе аутоиммунных) заболеваний и аллергических реакций, заболеваемость которых острыми респираторными инфекциями составляла не чаще 2-3 раз в год.

Все пациенты с легочным туберкулезом были обследованы при поступлении на стационарное лечение до назначения терапии.

Критерием включения в исследование было наличие у впервые выявленных больных инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного ТБ. В исследование не включались: больные, получавшие на момент исследования терапию противотуберкулезными, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами; больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкопатология, сахарный диабет, бронхиальная астма); больные с им-мунозависимыми, в том числе аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, инфицированные вирусами гепатита и ВИЧ; больные, которым применялась иммунотерапия.

В связи с запланированным дизайном исследования и установлением имму-нопатогенетических взаимосвязей между многочисленными параметрами из общего числа обследованных пациентов с ТБ были сформированы три группы. В первой группе пациентов изучались различные субпопуляции регуляторных Т-клеток, их функциональная активность, а также отдельные параметры врожденного и адаптивного иммунного ответа, опосредованные прямым или косвенным влиянием регуляторных Т-клеток для установления их роли в иммунопатогенезе ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Данную группу составили 140 пациентов, которые подразделялись на подгруппы по клинической форме ТБ (75 пациентов с ИТБ, 41 - с ДТБ и 24 - с ФКТБ), по лекарственной чувствительности возбудителя к основным ПТП (78 пациентов, выделяющих МБТ, чувствительные к основным ПТП, и 62 пациента, выделяющих МБТ, устойчивые к препаратам основного ряда) и по реакции на внутрикожное введение туберкулина (94 пациента с положительной реакцией на туберкулин и 46 - с отрицательной реакцией на туберкулин).

Во второй группе пациентов оценивались пролиферация и апоптоз лимфоцитов крови. Данную группу составили 38 пациентов с ТБ, в основу деления которых на подгруппы были положены два принципа: клиническая форма ТБ (24 пациента с ИТБ, 8 - с ДТБ и 6 — с ФКТБ) и лекарственная чувствительность возбудителя к ПТП (20 пациентов, выделяющих МБТ, чувствительные к основным ПТП, и 18 пациентов, выделяющих МБТ, устойчивые к препаратам основного ряда).

В третьей группе пациентов нами проводилась оценка аллельного полиморфизма иммунорегуляторных генов цитокинов для выявления молекулярно-генетических механизмов дисбаланса иммунного ответа на М. tuberculosis. В данном случае для решения поставленной задачи была сформирована общая группа больных ТБ (160 человек), в которую включались больные со всеми исследованными клиническими формами ТБ (инфильтративной, диссеминированной, фиб-розно-кавернозной). Оценка ассоциаций носительства отдельных полиморфизмов иммунорегуляторных генов с конкретной клинической формой ТБ и изменениями цитокинопродукции in vitro при отдельных клинических формах ТБ проводилась на примере подгруппы больных с ИТБ (110 человек) и ДТБ (40 человек). Пациенты с ФКТБ (10 человек) в виду их малочисленности не были включены в иммуно-генетическое исследование.

Материал исследования

Материалом исследования являлась периферическая венозная кровь, взятая у здоровых доноров и у больных ТБ до назначения специфической химиотерапии, а также супернатанты культуральных суспензий мононуклеарных лейкоцитов крови. Кровь забирали утром натощак из локтевой вены в количестве 10 мл. Исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. -д-р мед. наук, профессор А.Н. Байков) и в лаборатории экспериментальной патофизиологии кафедры патофизиологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Методы исследования

• Проведение пробы Манту (приказ Минздрава РФ № 229 от 27 июня 2001 года).

• Исследование секреции цитокинов мононуклеарными лейкоцитами периферической крови in vitro:

- Культивирование мононуклеарных лейкоцитов периферической крови по методу Е.Д. Гольдберга и соавт. [1992].

- Определение содержания IL-2, IL-4, IL-10, IFNy и TGF0 в супернатантах культуральных суспензий методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA).

• Определение иммунологических фенотипов регуляторных Т-клеток крови методом проточной цитометрии:

- Определение поверхностных молекул CD4, CD25 и внутриклеточного маркера иммуносупрессорной активности Foxp3 в лимфоцитах периферической крови методом проточной лазерной трехцветной цитометрии с использованием моно-клональных антител (МКАТ), меченных флуоресцентными метками («Becton Dickinson (BD)», США).

- Определение поверхностных молекул CD3, CD4 и CD25 на лимфоцитах периферической крови методом проточной лазерной трехцветной цитометрии с использованием МКАТ, меченных флуоресцентными метками («Becton Dickinson (BD)», США).

- Определение количества ySTCR-презентирующих лимфоцитов в периферической крови методом лазерной проточной трехцветной цитометрии с использованием МКАТ Anti-TCR-y/8-l, меченных флуоресцентными метками («Becton Dickinson (BD)», США).

• Определение лимфоцитов крови, экспрессирующих маркер CD45R0, методом лазерной проточной трехцветной цитометрии с использованием МКАТ Anti-CD45R0, меченных флуоресцентными метками («Becton Dickinson (BD)», США).

• Оценка спонтанной и индуцированной пролиферации лимфоцитов крови по методу, предложенному J. Carmichael [1987], основанному на трансформации лимфоцитов в культуральной среде под влиянием митогенов или антигенов в лимфобласты, оцениваемой по изменению цвета, связывающегося с клетками красителя 3-[4,5-диметилтиазол-2ил]-2,5-дифенилтетразолиум бромида (МТТ, тиазо-лил синий) из синего в желтый.

• Оценка пролиферации и апоптоза лимфоцитов крови методом проточной цитометрии по определению популяции клеток, несущих фрагментированную ДНК, и популяции клеток, несущих тотальную ДНК, основанном на реакции, катализируемой экзогенной дезоксинуклеотидилтрансферазой (TdT), функция которой заключается в случайном добавлении бромированного дезоксиуридинтрифос-фата (Br-dUTP) к свободным З'-ОН-концам фрагментов двухцепочечной и одно-цепочечной ДНК.

• Выделение ДНК из периферической крови согласно инструкции, прилагаемой к набору «ДНК-сорб-В» («ИнтерЛабСервис», Россия).

• Исследование полиморфных участков генов цитокинов с использованием аллельспецифичной амплификации специфических участков генома [Кофиади И.А, 2006].

• Статистический анализ результатов исследования.

Анализ первичных данных проводили с применением методов статистического описания и проверки статистических гипотез. Все количественные показатели проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро -Уилкса. Для нормально распределенных выборок вычисляли средневыборочные характеристики: среднее арифметическое (Я"), среднее квадратичное отклонение (о), ошибку среднего (т). Для выборок, распределение которых отличалось от нормального, рассчитывали медиану (М), первый и третий квартили {Q\, Q{). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число (и) и относительная частота встречаемости (%).

При соответствии признака в исследуемых выборках нормальному закону распределения проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Для оценки достоверности различий числовых характеристик выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали критерий Краскала - Уоллиса. Для попарного сравнения показателей в исследуемых группах применяли критерий Манна - Уитни (для независимых групп) и критерий Вилкоксона (для зависимых групп). Различие показателей в сравниваемых группах считали статистически значимым при уровне значимости р< 0,05. Статистическую значимость различий частоты встречаемости качественных признаков в анализируемых группах проверяли с помощью критерия %2 Пирсона с поправкой Йетса.

С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Полученную корреляцию считали статистически значимой при р < 0,05. Для анализа связи между качественными признаками использовался коэффициент ассоциации га. При значениях коэффициента корреляции (коэффициента ассоциации) меньше 0,5 связь считалась сомнительной, от 0,5 до 0,75 - достаточной, более 0,75 - высокой [Боровиков В.П, 2003; Гланц С, 1999; Лакин Г.Ф, 1990].

Распределение генотипов по исследуемым полиморфным локусам проверяли на соответствие равновесию Харди - Вайнберга с помощью точного теста Фишера.

Для построения модели прогноза МЛУ и лекарственной чувствительности (ЛЧ) у пациентов с ТБ был использован дискриминантный анализ [Юнкеров В.И, Григорьев С.Г, 2002]. Для решения задачи прогноза по измеренным у пациента иммуно-

логическим показателям производился расчет дискриминантных функций, соответствующих МЛУ ТБ и JI4 ТБ. Пациента относили к той группе, для которой линейная дискриминантная функция принимала максимальное значение. При проведении расчетов использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 [Реброва О.Ю., 2002].

Наряду с пошаговым дискриминантным анализом была построена прогностическая модель с использованием метода многомерной логистической регрессии, в которую были включены все исследованные иммунологические показатели.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе множественно лекарственно-устойчивого туберкулеза легких

Главные функции регуляторных Т-клеток заключаются в способности обеспечивать периферическую иммунологическую толерантность к аутоантигенам и супрессировать пролиферацию различных клонов Т-хелперов (Th) - Thl, Th2, Thl7, Th-активированных, Th-фолликулярных (TFH) [Sakaguchi S, 2011; Хайдуков C.B., Зурочка A.B., 2011; Хаитов P.M. и соавт., 2011; Ярилин А.А., 2010; Meagher С. et al., 2008; Донецкова А.Д. и соавт., 2007]. С другой стороны, избыточная активность регуляторных Т-клеток связана с ослаблением противоинфекционной защиты организма вследствие снижения интенсивности протективного иммунного ответа, направленного на эрадикацию патогенов различной природы [Lee D.C. et al., 2010; Darrasse-Jèze G. et al., 2009; Swee L.K. et al., 2009; Chen X. et al., 2007; Донецкова А.Д. и соавт., 2007; Guyot-Revol V. et al., 2006].

Выделяют как минимум две разновидности регуляторных Т-клеток: естественные тимические (убТ, NKT, Treg) и индуцированные на периферии (Treg, Tri, Th3, CD8+CD28~) [Хаитов P.M. и соавт., 2011; Lee D.C. et al, 2010; Liston A. et al., 2008]. Предполагается, что естественные Treg-клетки имеют фенотип CD4+CD25+Foxp3+, в то время как к индуцированным CD4+ регуляторным Т-клеткам относятся лимфоциты с иммунофенотипом CD4+CD25Toxp3+, а также CD4+CD25+Foxp3~ - гетерогенная субпопуляция Т-лимфоцитов, включающая в себя как регуляторные Т-клетки, так и активированные CD4+ Т-лимфоциты. При этом супрессорной активностью обладают только -РохрЗ-экспрсссирующие Treg-клетки, т.е. CD4+CD25+Foxp3+ и CD4+CD25~Foxp3+ Т-лимфоциты [Ohkura N, Sakaguchi S, 2011; OhkuraN. et al, 2011; Хайдуков C.B, Зурочка A.B, 2011; Ярилин A.A, Донецкова А.Д, 2006; Pop S.M. et al, 2005].

При анализе субпопуляционного состава Т-хелперов и регуляторных Т-клеток в крови больных ТБ в зависимости от клинической формы заболевания, характера реакции Манту и чувствительности М. tuberculosis к ПТП выявлено, что у пациентов с ИТБ регистрируется повышение количества лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4+CD25~ (Т-хелперы) относительно такового у здоровых доноров, в то время как при диссеминированной и фиброзно-кавернозной формах заболевания количество CD3+CD4+CD25" Т-клеток снижается. При этом у больных ИТБ с отрицательной реакцией Манту количество Т-хелперов было ниже, чем у туберкулинпози-тивных индивидов. В группах туберкулиннегативных больных ДТБ и ФКТБ наблю-

далась аналогичная картина. При ТБ с МЛУ МБТ у больных инфильтративным и диссеминированным ТБ количество Т-хелперов было выше, чем у лекарственно-чувствительных пациентов, в то время как при ФКТБ наличие или отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий не влияло на численность Т-хелперов. Стоит отметить, что данная субпопуляция Т-лимфоцитов является гетерогенной. В структуре CD4+ Т-лимфоцитов выявляются Thl7, адаптивные регуляторные Т-клетки Th3, Tri, Foxp3+, Th-активированные, фолликулярные Т-хелперы (TFH) [Хаитов P.M. и соавт., 2011; Кологривова И.В. и соавт., 2011; Кетлинский С.А., 2009; Хайдуков C.B. и соавт., 2009; Korn T. et al., 2009]

При анализе содержания регуляторных Т-клеток с фенотипом CD3+CD4+CD25+hl в крови пациентов с ТБ в разгар клинической картины болезни и до назначения ПТП нами установлено значительное его повышение при всех клинических формах заболевания (табл. 2). Показательно, что численность CD3+CD4+CD25+h' клеток была выше у пациентов с наиболее тяжелыми формами туберкулеза легких (ДТБ и ФКТБ), равно как и у больных с отрицательной реакцией Манту и при МЛУ ТБ независимо от клинической формы заболевания.

Таблица 2

Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания (%), Ме (<21-(2з)

Группы обследованных лиц CD4+CD25+ Foxp3+ CD4+CD25~ Foxp3+ CD4+CD25+ Foxp3~ CD3+CD4" CD25+ CD3+CD4+ CD25+hi y5T

Здоровые доноры 2,63 (2,00-3,29) 5,12 (4,76-9,75) 25,45 (22,30-27,60) 0,19 (0,13-0,26) 0,56 (0,33-0,72) 4,88 (4,12-6,2 6)

Больные ИТБ 4,48 (3,10-6,00) pi=0,047 6,95 (5,50-11,20) 17,52 (9,40-22,60) Pi ==0,03 6 0,37 (0,28-0,45) Pi=0,042 0,72 (0,62-1,06) p,=0,039 3,35 (2,86-4,15) Pi=0,029

Больные ДТБ 5,35 (3,75-7,14) р{=0,014 6,30 (5,50-8,00) 13,50 (8,40-17,20) Pi=0,005 P2=0,026 0,45 (0,25-0,67) />1=0,021 1,18 (0,94-1,40) />,=0,012 ¿>2=0,024 2,34 (2,11-3,06) />,=0,014 P2=0,046

Больные ФКТБ 4,80 (3,20-6,00) pi =0,045 8,50 (4,20-11,50) p,=0,049 19,50 (13,40-24,30) />1=0,038 />2=0,047 p3=0,049 0,26 (0,22-0,38) />,=0,042 />3=0,041 1,47 (1,22-1,79) />1=0,034 />2=0,021 Рз=0,044 1,72 (1,20-2,21) p i=0,012 />2=0,041 p3=0,044

Примечание: /?, - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой здоровых доноров;рг - у больных ИТБ;/>з - у больных ДТБ.

Данный факт позволяет предположить, что при ТБ, особенно в случае распространенных деструктивных форм заболевания, сопровождающихся туберкулиновой анергией и лекарственной резистентностью возбудителя, баланс между факторами супрессии и активации иммунного ответа сдвигается в негативную сторону. Этот эффект может быть обусловлен не только увеличением количества регу-

ляторных CD3+CD4+CD25+hl Т-клеток, но и повышением их функциональной активности, связанной с подавлением процесса клональной пролиферации лимфоцитов. В подтверждение этому корреляционный анализ позволил установить наличие отрицательной линейной зависимости между количеством CD3+CD4+CD25+hi клеток в крови у больных ТБ и пролиферативной активностью лимфоцитов, как спонтанной (г = -0,72; р < 0,05), так и PPD-индуцированной (г =-0,71; р < 0,05).

Рядом исследователей было продемонстрировано, что у CD8+ Т-клеток можно индуцировать супрессивные свойства [Мейл Д. и соавт., 2007; Collison L. et. al., 2007]. Подобно CD4+CD25+hl клеткам, CD8+ регуляторные Т-клетки могут экс-прессировать внутриклеточный транскрипционный фактор Foxp3. Они снижают уровень экспрессии костимулирующих молекул на дендритных и эндотелиальных клетках. Это в свою очередь индуцирует иммунологическую толерантность (анергию). Однако для осуществления супрессорной функции CD8+ Т-лимфоциты должны быть примированы CD4+ Т-клетками при первичном иммунном ответе, в результате чего они становятся способными супрессировать вторичный иммунный ответ. При этом CD8+регуляторные Т-клетки могут подавлять как Thl-, так и Th2-ответ, а также контролировать ответ CD4+ Т-клеток на суперантиген и супрессировать иммунный ответ посредством секреции цитокинов, включая интерферон (IFN)y, IL-6 и IL-10 [Мейл Д. и соавт, 2007; Murray P. J, 2005].

В ходе проведенных исследований нами установлено выраженное увеличение численности регуляторных Т-клеток с иммунофенотипом CD3+CD4~CD25+ при всех клинических формах ТБ (табл. 2). Отметим, что в случае ИТБ и ДТБ их количество было выше по сравнению с контрольной группой в 2 и 2,5 раза соответственно, в то время как при ФКТБ оно было значительно ниже, чем у больных ТБ с иными клиническими формами заболевания, хотя и превышало аналогичный параметр в группе здоровых индивидов. Увеличение количества СВ4-негативных регуляторных Т-клеток в острый период ТБ, по всей видимости, имеет неблагоприятное значение, поскольку является дополнительным иммуносупрессорным механизмом, способствующим дальнейшему распространению инфекции и хроническому течению заболевания. Кроме того, корреляционный анализ показал наличие отрицательной линейной зависимости между количеством CD3+CD4~CD25+ клеток в крови больных ТБ и спонтанным пролиферативным ответом лимфоцитов in vitro (г = -0,83; р < 0,05). То есть увеличение содержания С04-негативных регуляторных Т-клеток, равно как и числа CD3+CD4+CD25+hi Treg, способствует угнетению бласттрансформации лимфоцитов и в дальнейшем может привести к снижению клональной пролиферации эффекторных Т-клеток в целом.

Известно, что клеточный иммунный ответ, опосредованный цитотоксически-ми лимфоцитами (CTL), более агрессивен, чем воспалительный иммунный ответ СБ4-лимфоцитов, и приводит к массивной гибели инфицированных клеток. Предполагается, что CD8+ (т.е. СВ4-негативные) регуляторные Т-клетки супрессируют именно цитотоксический ответ, однако исчерпывающих сведений по этому вопросу на сегодня нет [Maizels R.M, Smith К.А., 2011; Ohkura N., Sakaguchi S, 2011 ;Yamazaki S. et al, 2008].

Показательно, что у больных ТБ с отрицательной реакцией Манту независимо от клинической формы заболевания нами было зарегистрировано более высокое содержание CD3+CD4~CD25+ клеток по сравнению с туберкулинпозитивными

пациентами. При этом у туберкулиннегативных лиц, страдающих ДТБ и ФКТБ, данный параметр был практически в 5 раз выше, чем у лиц с положительной пробой Манту.

В случае МЛУ ТБ нами установлены не столь однозначные закономерности. Так, при МЛУ ДТБ численность CD3+CD4~CD25+ клеток оказалась в 3 раза выше, чем при ЛЧ ДТБ. В то же время при ИТБ и ФКТБ, напротив, в случае ЛЧ МТБ численность С04-негативных регуляторных Т-клеток в 2 раза превышала таковую при МЛУ-вариантах заболевания.

Идентифицированная нами популяция С04-негативных регуляторных Т-клеток, так же как и популяция С04-позитивных регуляторных Т-клеток, является гетерогенной и может включать в себя как CD3+CD8+ цитотоксические регулятор-ные Т-лимфоциты, так и двойные негативные (DN) «ранние» CD4~CD8~ регуля-торные Т-клетки [OhkuraN., Sakaguchi S., 2011; Sakaguchi S., 2011; Vignali D.A. et al., 2008]. Аналогично CD4+ регуляторным Т-клеткам CD8+ регуляторные T-клетки могут дифференцироваться как в тимусе, так и на периферии в ходе иммунного ответа, при этом основным медиатором, инициирующим этот процесс, является IL-10. Не исключается также образование CD8+ регуляторных Т-клеток из CD8+ CTL-лимфоцитов [Vignali D.A. et al., 2008; Мейл Д. и соавт., 2007; Mills К. Н. G., McGuirk Р., 2004].

Выше мы отмечали, что основной функцией Treg является обеспечение периферической иммунологической толерантности к аутоантигенам. Тем не менее и в обеспечении центральной толерантности им отведена определенная роль [Yun W.-J. et al., 2010; Мейл Д. и соавт. 2007; Chrobak Р., 2003], которая, возможно, опосредована, в том числе, и двойными негативными CD4XD8" регуляторными Т-клетками. Известно, что DN - это незрелые Т-клетки, поступающие в тимус, которые не экспрессируют корецепторные молекулы CD4 и CD8 и составляют около 3 % всех тимоцитов [Хаитов P.M. и соавт., 2011; Ярилин А.А., 2010; Бурместер Г,-Р., Пецутто А., 2009; Мейл Д. и соавт., 2007]. Примечательно, что в периферической крови DN-клетки встречаются крайне редко, поэтому мы можем лишь предполагать, что двойные негативные тимоциты входят в состав исследованной нами субпопуляции CD3+CD4"CD25+ регуляторных Т-клеток.

Как известно, естественные Treg с фенотипом CD4+CD25+Foxp3+ и адаптивные регуляторные CD4+CD25~Foxp3+ Т-лимфоциты являются ключевыми клетка-ми-супрессорами иммунного ответа [Sakaguchi S., 2011; Ito Y. et al., 2009]. Анализ количества Foxp3-nозитивных регуляторных Т-клеток показал, что у всех пациентов с ТБ независимо от клинической формы заболевания устанавливается повышение числа CD4+CD25+Foxp3+ Treg по сравнению с группой здоровых лиц, в то время как количество С025-негативных регуляторных Т-клеток, содержащих молекулу Foxp3, возрастает только у больных ФКТБ (табл. 2). Данный факт позволяет предположить, что в случае хронического деструктивного процесса в Treg-опосредованной специфической иммуносупрессии задействованы регуляторные Т-клетки, как естественные, так и образованные в ходе адаптивного иммунного ответа.

Туберкулез, за исключением остропрогрессирующих форм, принято считать «медленной» инфекцией, особенностью которой является длительно протекающий, но, к сожалению, неэффективный иммунный ответ на фоне избытка постоян-

но персистирующего антигена. Продемонстрированное нами снижение численности Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+CD25+Foxp3~ при всех клинических формах ТБ может быть обусловлено выявленным дефицитом продукции IL-2 и, как следствие, угнетением не только пролиферации, но и дифференцировки ThO в антиген-специфические активированные Thl-лимфоциты.

Как показали проведенные нами исследования, количество CD4+CD25+Foxp3+ Treg-лимфоцитов в крови больных ИТБ и ДТБ вне зависимости от реакции Манту и лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП до начала специфической терапии, т.е. в острую фазу туберкулезной инфекции, возрастает относительно такового у здоровых доноров, так же как и в целом по группам. Схожая картина отмечалась при МЛУ ФКТБ и у больных ФКТБ с положительной пробой Манту.

По-видимому, такие изменения изначально способствуют формированию супрессии Thl-ответа с целью предотвращения развития гиперергических иммунных реакций и повреждения ткани легких. Так, например, в исследованиях S. Raghvan (2005) и D.C. Lee (2010) была показана сдерживающая роль Treg в развитии иммунного воспаления и иммунопатологии, сопровождающей различные инфекционные процессы [Lee D.C. et al., 2010; Webster K.E. et al., 2009; Raghvan S, Holmgren J., 2005]. Однако в конечном итоге эта в определенной степени компенсаторная реакция, связанная с усиленной пролиферацией и дифференцировкой Treg, приводит к негативным последствиям в виде ослабления эффективности протективного иммунитета, способствуя генерализации и хронизации инфекции [Vignali D.A. et al, 2008; Vahlenamp T.W. et al, 2005].

Очевидно, что повышение численности CD4+CD25+Foxp3+ Treg в крови у больных ТБ является неблагоприятным фактором. Основным путем реализации эффекта Treg является тройное контактное взаимодействие, в которое наряду с Treg и клетками-мишенями вовлекаются толерогенные дендритные клетки (ТДК) [Sakaguchi S, 2011; Хаитов P.M. и соавт, 2011; Ярилин А.А., 2010; Klein S. et al., 2011; Vignali D.A. et al, 2008]. Возможно, Treg препятствуют формированию иммунного синапса между ТДК и эффекторной Т-клеткой. Допускается, что в основе этого механизма лежит конкурентное взаимодействие негативного активатора CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte antigen-1) с костимулирующими молекулами В7 (CD80/86) на поверхности клеток-мишеней, способствующее формированию Т-клеточной анергии [Miyara М, Sakaguchi S, 2011; Хаитов P.M. и соавт, 2011]. Таким образом, возрастающее количество Treg практически при всех клинических формах и вариантах течения ТБ позволяет предположить, что именно они осуществляют главную иммуносупрессорную функцию при туберкулезной инфекции.

Известно, что Treg-клетки с фенотипом CD4+CD25+Foxp3+ «обучаются» в тимусе на этапе негативной селекции и покидают тимус как популяция естественных Treg, обладающая максимальной супрессорной активностью. Наряду с этим, Н.С. Dujardin et al. (2004) показали, что субпопуляция CD4+CD25+Foxp3+ Treg пополняется в периферическом отделе иммунной системы за счет их развития из CD4+CD25~ Т-клеток (конверсия Т-хелперов в регуляторные Т-клетки) вследствие межклеточных взаимодействий с участием костимулирующих молекул при действии TGF-(3 и в присутствии ТДК [Miyara М, Sakaguchi S, 2011; Хаитов P.M. и соавт, 2011; Ярилин А.А., 2010; Cupedo Т. et al, 2005; Toubi Е. et al, 2005; Dujardin Н.С. et al, 2004]. Проявлением конверсии является экспрессия молекулы Foxp3

внутри клетки, а также молекул CD25 и CTLA-4 на ее поверхности [Ярилин A.A., 2010].

В связи с изложенным логично предположить, что у больных ТБ достаточно высокое количество адаптивных регуляторных Т-клеток в крови обусловлено не только активацией межклеточных взаимодействий, но и продемонстрированной нами усиленной продукцией цитокина-индуктора Treg - TGF-ß. Отметим также, что источником CD4+CD25+Foxp3+ Т-клеток при этом могли быть CD4+CD25~Foxp3~ Т-хелперы, дифференцирующиеся в тимусе и образующие резервный пул для формирования CD25+ Treg-лимфоцитов [Klein S. et al., 2011; Dar-rasse-Jeze G. et al., 2009; Zelenay A.C. et al., 2005].

В свою очередь, регуляторные Т-клетки с фенотипом CD4+CD25~Foxp3+ в связи с отсутствием экспрессии на их поверхности CD25-MapKepa принято считать индуцированными, т.е. генерированными на периферии под воздействием TGF-ß, так как экспрессии маркера Foxp3 в большей степени способствует TGF-ß, чем IL-10, хотя и сами CD4+CD25"Foxp3+ Т-лимфоциты способны секретировать как IL-10, так и TGF-ß [Maizels R.M., Smith К.А., 2011; Sakaguchi S., 2011; Симбирцев A.C., 2011; Ярилин A.A., 2010; Pop S. et al., 2005].

При оценке количества регуляторных Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+CD25~Foxp3+ у туберкулинотрицательных больных ДТБ и ФКТБ показано его увеличение относительно контрольных значений. При этом у больных с положительной реакцией Манту значения данного параметра были ниже таковых у больных с отрицательной реакцией Манту вне зависимости от формы ТБ, что может быть связано со способностью индуцированных регуляторных Т-клеток косвенно влиять на формирование туберкулиновой анергии. Кроме того, нами выявлено увеличение численности CD4+CD25Toxp3+ регуляторных Т-клеток у больных с МЛУ ТБ по сравнению с лекарственно-чувствительным вариантом заболевания при ИТБ и ФКТБ.

Вероятно, это могло быть индуцировано самими микобактериями. Так, Л.В. Сахно и соавт. (2004) предположили, что штаммы микобактерий, резистентные к стандартной химиотерапии, обладают особыми свойствами в отношении индукции CD4+CD25+hl регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью [Сахно Л.В. и соавт., 2004]. Таким образом, нельзя исключить тот факт, что при МЛУ ТБ, с одной стороны, происходит активация механизмов иммунносупрессии как за счет естественных, так и за счет адаптивных регуляторных Т-клеток, с другой стороны, лекарственно-устойчивые штаммы МБТ могут способствовать угнетению иммунного ответа посредством индукции Treg.

Известно, что главными клетками-мишенями воздействия Treg являются активированные CD4+ и CD8+ Т-клетки - основные эффекторные клетки противотуберкулезного иммунитета. Наивные Т-клетки более чувствительны к действию Treg, чем Thl- и Т112-лимфоциты [Miyara М., Sakaguchi S., 2011; Sakaguchi S. et al., 2008; Pace L. et al., 2005]. Выявленное в настоящем исследовании пониженное содержание Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD4+CD25+, не экспрессирующих транскрипционный фактор Foxp3, у туберкулинположительных пациентов вне зависимости от клинической формы ТБ и в отсутствие взаимосвязи с лекарственной чувствительностью МБТ к ПТП по сравнению с группой здоровых доноров, по всей видимости, может быть обусловлено угнетением IL-2-зависимой пролиферации и

дифференцировки Т-хелперов, а также влиянием регуляторных Foxp3+ Т-клеток, обладающих супрессорной активностью и способных оказывать воздействие на CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты путем непосредственного контакта «cell-to-cell». При этом нужно заметить, что у туберкулинположительных больных ФКТБ зафиксировано более низкое количество Т-клеток с фенотипом CD4+CD25+Foxp3~ по сравнению с туберкулинотрицательными пациентами этой же группы.

В то же время снижение содержания CD4+CD25+Foxp3~ Т-лимфоцитов в периферической крови в условиях абсолютной и относительной лимфоцитопении в целом можно рассматривать как проявление Т-клеточного иммунодефицита, связанного либо с изначальной дезинтеграцией иммунной системы у больных ТБ, либо с формированием иммунологической недостаточности на фоне туберкулезной инфекции.

Известно, что в случае действия Treg-лимфоцитов контактзависимым способом на С04+-клетки сами клетки-мишени приобретают супрессорные функции: у них появляется способность секретировать TGF-ß и IL-10, подавляя таким образом пролиферативную и секреторную активность вторичных мишеней [Dieckmann D. et al., 2005]. В свете показанных изменений и учитывая данные литературы, очевидно, что поддержание эффективного иммунного ответа в такой ситуации становится невозможным, что неизбежно ведет к утяжелению течения ТБ, а также не исключает формирования у туберкулинположительных пациентов туберкулиновой анергии в дальнейшем [Виноградова Т.И. и соавт., 2009; Перельман М.И., 2007; Сахно JI.B. и соавт., 2004].

Туберкулиновая анергия у больных ТБ ассоциирована не только с МЛУ М. tuberculosis, как продемонстрировано нами в ходе проведенных исследований, но и с увеличением количества регуляторных Т-клеток в крови на фоне неспецифической супрессии, проявляющейся в угнетении пролиферации Thl-лимфоцитов [Сахно Л.В. и соавт., 2006, 2004; Инсанов А. Б., 2005; Салина Т.Ю., Худзик Л.Б., 2001]. Данный факт подтверждается наличием отрицательной взаимосвязи между количеством Treg и показателями спонтанной (г = -0,6; р < 0,05) и индуцированной PPD (г = -0,7; р < 0,05) пролиферации лимфоцитов крови у больных ТБ с положительной реакцией на туберкулин вне зависимости от клинической формы заболевания. Это является еще одним доказательством того, что именно Treg-клетки оказывают негативный эффект на пролиферацию лимфоцитов и опосредуют механизмы формирования иммуносупрессии при ТБ. При этом имеются данные, указывающие на сопряженность туберкулиновой анергии с Т-клеточной анергией, а также с более тяжелым характером течения ТБ [Сахно Л.В. и соавт., 2010, 2004; Перельман М.И., 2007; Balikó Z. et al., 1998].

Регуляция иммунного ответа является сложным и многокомпонентным процессом, при этом попытка отделить врожденный иммунитет от адаптивного выглядит, по меньшей мере, искусственной [Ярилин A.A., 2010; Бурместер Г.-Р., Пе-цутго А., 2009; Мейл Д. и соавт., 2007]. убТ-клетки впервые были описаны в середине 1980-х годов Saito et al. (1984) и Brenner et al. (1986) как гетерогенная субпопуляция Т-клеток с Т-клеточным рецептором, состоящим из у- и б- цепей (ySTCR) [Нижегородова Д.Б., Зафранская М.М., 2009]. Принято считать, что эта минорная МНС-нерестриктированная субпопуляция Т-лимфоцитов сочетает в себе свойства клеток как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Относительно недав-

но yST-клетки рядом авторов были отнесены к естественным регуляторным Т-клеткам [Хаитов P.M. и соавт, 2011].

Анализируя количество убТ-клеток в крови у больных ТБ в острую фазу заболевания до назначения специфической химиотерапии, мы установили его снижение по сравнению с контрольной группой при ИТБ, ДТБ и ФКТБ в 1,5, 2 и 3 раза соответственно (табл. 2). Показано, что у пациентов с отрицательной пробой Манту при ИТБ количество убТ-клеток в 2,5 раза ниже, чем у туберкулинпо-ложительных больных ИТБ, и в 4 раза ниже, чем у здоровых доноров. При ДТБ и ФКТБ наблюдалась противоположная картина, - у туберкулинотрицательных больных численность убТ-клеток оказалась сопоставимой с показателями в группе здоровых лиц и выше, чем у туберкулинположительных пациентов. При этом в случае МЛУ ИТБ количество убТ-клеток было ниже, чем при ЛЧ ИТБ. У больных ДТБ, напротив, при МЛУ-варианте заболевания численность у5Т-лимфоцитов повышалась по сравнению с ЛЧ ДБТ. Что касается ФКТБ, то в данном случае количество убТ-клеток не изменялось в зависимости от чувствительности М. tuberculosis к ПТП.

То немногое, что в настоящее время известно о у8Т-лимфоцитах и биологических функциях этой популяции Т-клеток, позволяет предположить, что приоритетная роль принадлежит эффектам действия убТ-клеток на уровне системы муко-зального иммунитета (иммунитета слизистых оболочек) и осуществлении ими функции так называемых «местных киллеров» или клеток первой линии защиты [Witherden D.A, Havran W.L, 2011; Bonneville M, Fournie J, 2005; Carding S., Egan P, 2002]. При проникновении M. tuberculosis в организм человека в первую очередь инициируется мукозальный иммунный ответ в лимфоидной ткани респираторного тракта, после чего возможна миграция альвеолярных макрофагов и дендритных клеток в регионарные лимфатические узлы и развитие во вторичных лим-фоидных органах специфического иммунного ответа с формированием эффектор-ных клеток и клеток памяти. То есть иммунный ответ на патоген развертывается в нескольких местах, соединенных между собой путями рециркуляции (миграции) [Хаитов P.M. и соавт., 2011; Ярилин A.A., 2010; Master S. et al., 2008; Мейл Д. и соавт, 2007].

Выявленный нами дефицит циркулирующих у8Т-лимфоцитов у больных ТБ может быть обусловлен пополнением пула резидентных (BALT-ассоциированных) убТ-клеток в ткани респираторного тракта для поддержания локального иммунного ответа, репарации и интегративности альвеолярного эпителия [Witherden D.A, Havran W.L, 2011; Morita С. et al, 2007]. С другой стороны, гибель циркулирующих убТ-клеток можно связать с активацией антигениндуцированного рецепторного апоптоза при деструктивных формах ТБ, в том числе и опосредованного им-муносупрессорными эффектами регуляторных Т-клеток.

У пациентов с ТБ минимальное количество циркулирующих убТ-клеток было зафиксировано у больных ИТБ с отрицательной реакцией Манту, а также в случае МЛУ ИТБ. Не исключается, что в отсутствие эффективного протективного иммунного ответа на фоне ограниченных возможностей применения ПТП у данных больных в дальнейшем это может привести к быстрому распаду туберкулезных инфильтратов и диссеминации инфекции [Виноградова Т.И. и соавт, 2009; Левашов Ю.Н, Репин Ю.М, 2008; Перельман М.И, 2007].

Интересен тот факт, что при ДТБ и ФКТБ у туберкулиннегативных пациентов и у пациентов с МЛУ МБТ в случае диссеминированного ТБ численность циркулирующих у5Т-клеток не отличалась от таковой у здоровых доноров. Вполне вероятно, что при тяжелых и осложненных вариантах течения ТБ количество резидентных у5Т-клеток в респираторном тракте уже не играет принципиальной «защитной» роли и они частично мигрируют в циркуляцию. С другой стороны, фос-фоантигены микобактерий являются активаторами убТ-лимфоцитов, при этом для ДТБ и ФКТБ в большинстве случаев характерна бактериемия. Следовательно, присутствие у5Т-клеток в периферической крови в этой ситуации необходимо для «сдерживания» распространяющейся инфекции. Кроме того, проведенный корреляционный анализ показал наличие положительной линейной зависимости между количеством у5Т-клеток в крови больных ТБ и спонтанной (г = 0,88; р < 0,05) и PPD-индуцированной (г = 0,83;р < 0,05) пролиферацией лимфоцитов.

Таким образом, логично предположить, что пополнение пула циркулирующих у5Т-лимфоцитов у больных МЛУ ТБ и пациентов с отрицательной реакцией Манту в определенной степени является компенсаторным механизмом, который способствует оптимальному функционированию иммунной системы в сложившихся неблагоприятных условиях. Что касается иммуносупрессорной функции у5Т-клеток, то при туберкулезной инфекции она, по-видимому, не является основной и обеспечивается другими популяциями регуляторных Т-клеток.

Т-клетки памяти - эффекторы вторичного иммунного ответа на М. tuberculosis

Оценка оперативности и эффективности вторичного иммунного ответа на презентируемый антиген, безусловно, связана с определением количества имму-номемориальных CD45R0"1" Т-клеток. Фенотипическим признаком дифференци-ровки наивных Т-клеток в Т-клетки памяти принято считать появление на их поверхности изоформы CD45R0 взамен изоформы CD45RA. Кроме того, молекула CD45R0 является поверхностным маркером ряда субпопуляций Т-хелперов, в том числе Т-хелперов активированных и адаптивных регуляторных Т-клеток [Ohara Т. et al., 2002].

В ходе проведенных исследований установлено, что при ИТБ и ДТБ количество CD45R0"1" Т-клеток памяти не отличается от аналогичного параметра у здоровых доноров, в то время как при ФКТБ их количество в 1,5 раза превышает контрольные значения.

Комментируя вышеуказанные изменения, отметим, что в случае ФКТБ увеличение количества Т-клеток памяти, во-первых, связано с длительной циркуляцией М. tuberculosis в крови больных и соответственно с перманентным пополнением пула «истинных» CD45R0+ Т-лимфоцитов, образующихся под влиянием антигенного распознавания и специфического иммунного ответа. Во-вторых, выявленная нами лимфоцитопения, особенно выраженная у больных ФКТБ и сопровождающаяся гипопродукцией IL-2, является фактором, инициирующим процесс гомеостатической пролиферации лимфоцитов, в ходе которой происходит поли-клональная индукция Т-клеток с одновременной экспрессией на их поверхности

молекулы CD45R0 (в данном случае принято говорить о «суррогатных» Т-клетках памяти) [Хаитов P.M. и соавт, 2011; Ярилин A.A., 2010; Allen A.J. et al, 2009, Козлов B.A, 2006].

Установлено, что помимо классического пути формирования Т-клеток памяти существует механизм образования фенотипически сходных клеток, образующихся в процессе гомеостатической пролиферации, т.е. пролиферации, вызванной не антигенной стимуляцией, а снижением содержания в организме общего пула Т-лимфоцитов [Ярилин A.A., 2010; Козлов В.А, 2006].

Более интересными представляются изменения количества CD45R0+ Т-клеток, выявленные нами у больных ТБ в зависимости от реакции на внутри-кожное введение туберкулина и лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. Так, в группе больных с отрицательной реакцией Манту количество Т-клеток памяти было ниже, чем у туберкулинположительных пациентов в 2,5 раза при ИТБ и в 4 раза при ДТБ. У больных с МЛУ ИТБ и ФКТБ количество Т-клеток памяти превышало не только контрольные значения, но и их численность у пациентов с ЛЧ-вариантами соответствующих клинических форм заболевания. При ЛЧ ДТБ, напротив, количество иммуномемориальных Т-лимфоцитов оказалось выше в сравнении с МЛУ ДТБ и не отличалось от контрольных значений.

Напомним, что отрицательная реакция Манту у больных с верифицированным диагнозом ТБ свидетельствует о неэффективности вторичного иммунного ответа на М. tuberculosis и сопряжена с Т-клеточной анергией. С этой точки зрения снижение численности CD45R0+ Т-клеток памяти у туберкулиннегативных пациентов является вполне закономерным и обоснованным, так как именно данная популяция Т-лимфоцитов играет ключевую роль в ускоренной презентации антигена и реализации вторичного ответа.

Известно, что в процессе презентации антигена Т-клетки памяти могут быть активированы любыми антигенпрезентирующими клетками (АПК) в отличие от наивных CD45RA+ Т-клеток, которые активируются исключительно дендритными клетками [Ярилин A.A., 2010; Sereti I. et al, 2005; Uehara T. et al, 1992]. Не вызывает сомнений, что дефицит иммуномемориальных Т-клеток при отсутствии реакции на внутрикожное введение туберкулина у пациентов с ТБ является негативным фактором в аспекте прогнозирования исходов заболевания. Обнаруженное нами увеличение численности Т-клеток памяти в группах больных МЛУ ИТБ и ФКТБ может быть связано либо с активацией процесса гомеостатической пролиферации, причины и механизм которой рассмотрены выше, либо с наличием определенных иммуномодулирующих свойств у лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis, активирующих вторичный иммунный ответ. Однако это лишь предположение, требующее дальнейшего детального исследования.

В ряде работ показано, что Treg-клетки, так же как и Т-клетки памяти, экс-прессируют молекулу CD45R0. Особенно важным представляется, что регулятор-ной функцией обладают только те субпопуляции CD25+ Т-клеток, которые несут на своей поверхности маркер CD45R0 [Хайдуков С.В, Зурочка A.B., 2011; Vignali D.A. et al, 2008; Мейл Д. и соавт, 2007; Sereti I. et al, 2005]. В свете изложенного, еще одной причиной роста численности CD45R0+ Т-клеток при МЛУ ТБ может быть увеличение их количества за счет различных субпопуляций регуля-торных Т-клеток.

Прогноз множественной лекарственной устойчивости у больных туберкулезом легких

Для построения модели прогноза МЛУ и ЛЧ у пациентов с ТБ был использован дискриминантный анализ [Юнкеров В.И, Григорьев С.Г, 2002]. Решающие правила (дискриминантные функции) представляли собой линейные классификационные функции вида

с1^хкх2,..„ х„) = Ь0и- + Ъчх, + ЪХ]х2 +... + ЬП]ХП,

где с/у - линейная дискриминантная функция для у -й группы пациентов; -константа для у-й линейной дискриминантной функции; Ъх ^ - коэффи-

циенты для признаков х1,х2,...,х„ в ]-тл линейной дискриминантной функции; х^,х2,...,хп - значения признаков классифицируемого пациента.

Для решения задачи прогноза по измеренным у пациента иммунологическим показателям производился расчет дискриминантных функций, соответствующих МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ (табл. 3). Пациента относили к той группе, для которой линейная дискриминантная функция принимала максимальное значение. При проведении расчетов использовался пакет прикладных программ 81аЙ5иса 6.0 [Реброва О.Ю, 2002].

Качество диагностики состояния по построенным решающим правилам представлено в табл. 4.

Таблица 3

Коэффициенты линейных дискриминантных функций (Р (4,25) = 4,50; р < 0,0071)

Показатели Коэффициенты

(группа ЛЧ ТБ) с/2 (группа МЛУ ТБ)

Константа, Ь] 0 -14,0015 -22,6954

Показатели, х

С0451*0\ % -0,0626 -0,1710

С03+С04+С025~: Тії, % 0,5181 0,6689

С03+С04+С025+|", % 2,4285 3,1202

СБ4+С025+РохрЗ', % 0,2255 0,3229

Таблица 4

Классификационная матрица результатов дискриминантного анализа

Вариант течения туберкулеза легких Прогноз варианта течения туберкулеза легких по использованной модели % правильного прогноза

ЛЧ ТБ МЛУ ТБ

ЛЧ ТБ 15 3 83,3

МЛУ ТБ 2 10 83,3

Всего 17 13 83,3

Обучающую выборку составили 12 пациентов с МЛУ ТБ и 18 - с ЛЧ ТБ. У каждого пациента были определены 10 иммунологических показателей, характеризующих количественный состав иммунокомпетентных клеток крови в целом, а также субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток. Лекарственную чувствительность М. tuberculosis к ПТП определяли методом абсолютных концентраций. Клиническую форму ТБ устанавливали на основании данных рентгенологического исследования легких. При этом пациенты объединялись в группы с ЛЧ ТБ и МЛУ ТБ независимо от формы заболевания, поскольку, по данным ряда авторов, риск развития МЛУ не зависит от клинической формы ТБ [Маркелов Ю.М., Нарвская О.В., 2010; Перельман М.И., 2007; Коровкин B.C., 2003].

В результате применения процедуры пошагового дискриминантного анализа из 10 исходных показателей были построены правила классификации, включающие 4 наиболее информативных показателя, представленных в табл. 3. Их использование позволяет прогнозировать вариант течения ТБ с вероятностью более 83 %. Интересно отметить, что в числе наиболее информативных показателей оказались CD45R0+ Т-клетки памяти, регуляторные Т-клетки с иммунофенотипами CD3+CD4+CD25+h! и CD4+CD25+Foxp3", а также CD3+CD4+CD25~ Т-хелперы.

Наряду с пошаговым дискриминантным анализом была также построена прогностическая модель методом многомерной логистической регрессии (табл. 5), в которой нами были учтены все 10 иммунологических показателей:

р_ схр(Ь0+ЬЛ+...Ьпхп)

l + exp(60+Vi+-A*n)'

где р - вероятность отнесения пациента к одной из двух групп (ЛЧ или МЛУ); Ь0 - константа; bx,b2,...,bn - коэффициенты для признаков xi,x2,...,xn.

Результаты моделирования представлены в табл. 5, 6. Видно, что логистическая модель дает в целом такое же качество правильного прогноза, как и дискри-минантная, однако вероятность правильного прогноза для ЛЧ ТБ несколько более высокая по сравнению с МЛУ ТБ.

Таблица 5

Коэффициенты логистической регрессии (/2 (10) = 17,33; р = 0,0674)

Показатели b,

Константа, bo -8,191

Показатели, х¡

CD4+CD25+Foxp3~, % 0,064

CD4+CD25+Foxp3+, % 0,102

CD4+CD25~Foxp3+, % -0,038

Лейкоциты, х10% -0,268

Лимфоциты, % 0,021

CD3+CD4~CD25+, % -0,365

CD3+CD4+CD25+hl, % -0,706

CD3+CD4+CD25 : Th, % 0,149

yST-лимфоциты, % -0,011

CD45R0+ Т-клетки, % -0,135

Классификационная матрица результатов логистической регрессии

ЛЧТБ МЛУ ТБ

ЛЧТБ 16 2 88,9

МЛУ ТБ 3 9 75,0

Всего 19 11 83,3

Следует заметить, что хотя представленные прогностические модели получены нами на обучающей выборке сравнительно небольшого объема, анализ результатов моделирования позволяет сделать вывод, что использование данного комплекса иммунологических показателей для прогноза МЛУ и JI4 при ТБ может оказаться перспективным и эффективным методом выявления больных ТБ, предрасположенных к формированию МЛУ М. tuberculosis к ПТП.

В то же время нельзя не отметить, что в случае использования дискриминант-ной модели прогноза МЛУ ТБ мы можем ограничиться четырьмя выявленными нами наиболее информативными параметрами иммунного статуса. Это принципиально важно в плане методологического аспекта осуществления прогноза МЛУ у больных ТБ, так как данная модель позволит значительно сократить временные и финансовые затраты на проведение обследования пациента.

Активация апоптоза и угнетение пролиферации лимфоцитов как иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток при множественно лекарственно-устойчивом туберкулезе легких

Одна из функций регуляторных Т-клеток - активация апоптоза. В данном случае механизмы апоптоза используются для регуляции развития тимоцитов, формирования «репертуара» Т-клеток, их селекции и для координации событий, ведущих к иммунному ответу на периферии - эндогенный (митохондриальный) апоптоз [Хайдуков C.B., Зурочка А.В., 2011; Pandiyan P. et al., 2007]. В то же время при помощи перфорин/гранзимных путей Treg могут управлять адаптивным иммунным ответом [Maizels R.M., Smith К.А., 2011; Giovannetti A. et al., 2008].

Несомненный интерес представляют полученные нами данные относительно апоптоза и пролиферации лимфоцитов крови в зависимости от клинической формы ТБ и лекарственной чувствительности М. tuberculosis к ПТП. Примечательно, что при оценке указанных параметров наиболее показательные их изменения были зарегистрированы у больных ДТБ - резкое повышение количества апоптотических лимфоцитов в крови на фоне снижения числа пролиферирующих лимфоидных клеток. При ИТБ численность лимфоцитов, вступивших в апоптоз, лишь несколько возрастала, а при ФКТБ и вовсе не отличалась от аналогичного параметра у здоровых лиц.

По-видимому, это объясняется тем, что ДТБ является ареактивной клинической формой заболевания, для которой характерно выраженное угнетение анти-генспецифического Thl-иммунного ответа и активация апоптоза Thl-лимфоцитов.

Вероятно, в такой ситуации усиливается метаболическая активность В-лимфо-цитов за счет повышения продукции цитокинов Treg- и ТЬ2-профиля, в том числе IL-4, IL-10, TGF-P, обладающих проапоптотической и иммуносупрессорной активностью, что приводит к включению гуморальных механизмов иммунного ответа и, как следствие, к отрицательной клинической динамике заболевания [Сим-бирцев А.С., 2011; Ярилин А.А., 2010; Барри Р. Блум, 2002].

Кроме того, по данным М. Alemán et al. (2002), активация циркулирующих moho- и полиморфноядерных лейкоцитов, полученных от больных с активными формами ТБ, к которым, несомненно, относится ДТБ, ассоциируется с индукцией рецепторного апоптоза данного типа клеток. Авторы установили, что биологические эффекты МБТ проявляются ускорением апоптоза мононуклеарных лейкоцитов и гранулоцитов и предположили наличие взаимосвязи данного факта с процессами избыточной активации макрофагов и колонизации их М. tuberculosis [Alemán M. et al., 2002].

Установлено, что Treg могут подавлять иммунный ответ на любой его стадии, активируя апоптоз и угнетая пролиферацию практически всех идентифицированных на сегодня клонов Т-хелперов [Miyara M., Sakaguchi S., 2011; Sakaguchi S., 2011; Хаитов P.M. и соавт., 2011; Хайдуков C.B., Зурочка А.В., 2011]. В подтверждение этому отметим, что анализ взаимосвязей между количеством CD4+CD25+Foxp3+ регуляторных Т-клеток и показателями пролиферации и апоптоза лимфоцитов крови у больных ТБ показал наличие отрицательной корреляции между численностью Treg и пролиферирующих клеток (г = -0,68; р < 0,05) и положительной корреляции между численностью Treg и клеток, вступивших в апоптоз (г = 0,68; р < 0,05). Аналогичные взаимосвязи были установлены между количеством CD3+CD4+CD25+hl, а также CD8+ регуляторных Т-клеток и количеством пролиферирующих и апоптотических лимфоцитов крови (г = -0,89; р < 0,05 и г = 0,89; р < 0,05 соответственно).

Интересно, что совершенно противоположная картина отмечалась при анализе взаимосвязей между содержанием убТ-клеток в крови больных ТБ и показателями пролиферации и апоптоза лимфоцитов крови. Так, между количеством у5Т- и пролиферирующих клеток устанавливалась сильная положительная линейная зависимость (г = 0,92; р < 0,05), в то время как между количеством убТ-клеток и клеток, вступивших в апоптоз, обнаруживалась сильная отрицательная корреляция (г = -0,92;/? <0,05).

Продемонстрированные взаимосвязи позволяют сделать заключение, что хотя у5Т-клетки весьма чувствительны к апоптозу, сами они, возможно, являются позитивными активаторами иммунного ответа, т.е. индуцируют пролиферацию и подавляют апоптоз иммунокомпетентных клеток. Однако об этой предположительной функции убТ-клеток на сегодня данных нет.

В дополнение к изложенному о Treg следует отметить, что адаптивные Treg преимущественно экспрессируют гранзим В и могут лизировать клетки-мишени перфоринзависимым путем, в то же время естественные активированные Treg экспрессируют гранзим А и молекулу CD95, то есть они оказывают свое регулирующее влияние через супрессию, обусловленную цитотоксической активностью и Fas/FasL-индуцированным апоптозом [Maizels R.M., Smith К.А., 2011; Мейл Д. и соавт., 2007; Pandiyan P. et al., 2007]. Также нами показано увеличение численно-

сти апоптотических клеток на фоне снижения количества пролиферирующих лимфоцитов у пациентов с МЛУ ТБ, вероятно, за счет способности лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis к активации апоптоза иммунокомпетентных клеток и угнетению иммунного ответа посредством индукции Treg на периферии [Сахно Л. В. и соавт., 2004; Grossman W.J. et al., 2004].

Таким образом, полученные нами данные при исследовании апоптоза и пролиферации лимфоцитов крови при ТБ можно охарактеризовать неоднозначно. С одной стороны, мы можем рассматривать активацию апоптоза при ДТБ как фактор угнетения клональной экспансии и дифференцировки антигенспецифических Thl-лимфоцитов либо связать ее с индукцией гибели клеток антигенами МБТ, равно как и с реализацией описанных выше иммуносупрессорных эффектов Treg-лимфоцитов. С другой стороны, в случае избытка антигена при ДТБ, возможно, активируется и экзогенный (рецепторный) апоптоз Т-лимфоцитов, выступающий как механизм ограничения гиперактивации антигенспецифических клонов эффек-торных клеток.

Отсутствие выраженных изменений в показателях программированной гибели и пролиферации лимфоцитов крови при ФКТБ, скорее всего, объясняется инактивацией рецепторного апоптоза вследствие анергии клеток-эффекторов иммунного ответа на фоне длительного хронического течения инфекционного процесса.

Напомним, что ФКТБ характеризуется значительным снижением количества и функциональной активности всех клеток-участников иммунного ответа на мико-бактериальные антигены, в том числе различных субпопуляций Т-лимфоцитов (в том числе Thl, Th2, Th-активированных), В-лимфоцитов, а также моно- и поли-морфноядерных лейкоцитов, что свидетельствует о формировании частичной либо полной иммунологической толерантности на воздействие антигенного стимула [Nandi В., Behar S.M., 2011; Левашов Ю.Н., Репин Ю. М., 2008; Перельман М.И., 2007; Воронкова О.В. и соавт., 2007]. Возможно, что у обследованных нами больных ФКТБ значительно индуцирована иммунологическая толерантность к М. tuberculosis, связанная со стабильной рециркуляцией антигена в организме. В этом случае логично предположить включение негативных активаторов сигнальной трансдукции (CD39, CD73, CD 152), блокирующих рецепторный апоптоз [Deaglio S. et al., 2007; Kasprowicz D J. et al., 2003].

Вероятно, на фоне хронического деструктивного воспалительного процесса пролиферация отдельных клонов лимфоцитов частично компенсирует глубокий комбинированный иммунодефицит, характерный для ФКТБ, и поддерживает функционирование иммунной системы в целом во избежание гибели организма. Активацию апоптоза на фоне угнетения пролиферативной активности клеток у больных ТБ с МЛУ можно связать со способностью лекарственно-устойчивых штаммов МБТ стимулировать апоптоз иммунокомпетентных клеток, а также с активацией и индукцией Treg. Немаловажным является то обстоятельство, что им-муносупрессорные эффекты Treg и лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis являются однонаправленными в аспекте активации апоптоза и угнетения пролиферации лимфоцитов.

Особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа и роль функционального полиморфизма генов цитокинов в развитии ее нарушений у больных туберкулезом легких

Цитокиновая регуляция иммунного ответа при туберкулезе легких является сложным многокомпонентным процессом, обеспечивающим поддержание баланса между стимуляторами и ингибиторами как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Функциональная активность исследованных нами различных субпопуляций регуляторных Т-клеток во многом связана с продукцией ими достаточно разнообразного спектра иммуноактивных медиаторов, в том числе с ингибирующей активностью. В то же время иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток обусловлены не только секрецией ими цитокинов, но и воздействием на них местного цитокинового микроокружения [Симбирцев A.C., 2011; Козлов В.А. и соавт, 2009].

Оценивая секрецию цитокинов, ассоциированных с Thl-лимфоцитами (IFNy и IL-2), мы установили, что до назначения противотуберкулезных химиопрепара-тов в разгар клинической картины заболевания у пациентов с ТБ независимо от его клинической формы уровень базальной секреции IFNy значительно превышал контрольные значения. При этом у больных ФКТБ он был несколько ниже, чем в случае ДТБ и ИТБ. Анализ BCG-индуцированной секреции IFNy у больных ТБ также показал ее выраженное увеличение вне связи с клинической формой заболевания. Интересно, что во всех обследованных группах пациентов с ТБ уровень базальной и BCG-индуцированной секреции IFNy был достоверно выше у больных с лекарственно-чувствительными вариантами заболевания в сравнении с МЛУ ТБ. Схожая картина наблюдалась и у больных ТБ с положительной реакцией Манту (в данном случае уровень базальной и BCG-индуцированной секреции IFNy превышал аналогичные значения у больных ТБ с отрицательной реакцией Манту).

Отметим, что в последнее время появились сведения о способности IFNy, наряду с IL-2, выполнять функции контроля за гиперактивацией клеточного иммунитета с участием регуляторных Т-лимфоцитов. IFNy может синтезироваться Treg при их активации и подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы IFNy 1-го и 2-го типов [Sakaguchi S, 2011; Кетлинский С.А, Симбирцев A.C., 2008; Wood К, Sawitzki В, 2006]. Таким образом, можно полагать, что высокая концентрация IFNy в супернатантах культуральных суспензий мононук-леаров периферической крови (МПК) у обследованных нами больных ТБ могла поддерживаться за счет секреторных способностей отдельных субпопуляций Treg-лимфоцитов.

При исследовании секреции IL-2 МПК in vitro у больных ТБ было установлено снижение ее базального уровня при ФКТБ, в то время как угнетение BCG-индуцированной секреции IL-2 отмечалось при всех клинических формах ТБ, а также вне зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП и реакции Манту (коррелирующее с относительной лимфоцитопенией при ИТБ и ДТБ; г = 0,70, р < 0,05). Анализ IL-2-секреторной активности МПК in vitro у больных ТБ с различной чувствительностью возбудителя к ПТП (ЛЧ ТБ и МЛУ ТБ) показал, что в группе больных с диссеминированным и фиброзно-кавернозным МЛУ ТБ дефицит образования IL-2 был более выраженным, чем при аналогичных

клинических формах ЛЧ ТБ. При этом более значимый дефицит базальной секреции IL-2 отмечался у туберкулинотрицательных больных ФКТБ.

Уникальная роль IL-2 в регуляции иммунитета связана не только с выполнением им функций ростового фактора, но и с контролем за гиперактивацией иммунной системы посредством стимуляции пролиферации и дифференцировки Treg-лимфоцитов [Козлов В.А. и соавт, 2009; Malek Т, Bayer А, 2004]. Показано, что нейтрализация IL-2 антителами или его генетически обусловленный дефицит приводят к снижению содержания CD4+CD25+h' регуляторных Т-клеток в крови [Setoguchi R. et al, 2005]. Однако сведения литературы относительно действия IL-2 на дифференцировку и пролиферацию Treg-клеток противоречивы и неоднозначны. По данным А.М. Thornton, Е.М. Shevach (2000), высокие дозы 1L-2, усиливая пролиферацию самих Treg-клеток, подавляют их супрессорную активность, но после завершения экспансии медиатора супрессорная активность Treg-клеток оказывается выше в разы, чем до действия IL-2 [Thornton A.M., 2006; Thornton A.M., Shevach Е.М, 2000]. Вместе с тем имеются сведения иного характера: IL-2, действуя на активированные Treg, не влияет на их пролиферацию, повышая при этом выживаемость и объем популяции Treg-клеток [Bensinger S.J, et al, 2004]. Вероятно, указанные разногласия обусловлены особенностями действия IL-2 на разные этапы дифференцировки, пролиферации и активации Treg-клеток, а также эффектами различных доз цитокина, что объясняет установленное нами увеличение содержания иммуносупрессорных (Foxp3+) Treg-лимфоцитов в крови на фоне снижения секреции IL-2 in vitro.

Исследование содержания в супернатантах культуральных суспензий МПК цитокинов, ассоциированных с Treg- и Th2-лимфоцитами (IL-4, IL-10 и TGFß), обладающих противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью, позволило установить, что повышенный уровень базальной и BCG-индуцированной секреции 1L-4 регистрировался у больных ДТБ (табл. 7), в том числе при МЛУ-варианте ДТБ и у пациентов с ДТБ независимо от реакции на внутрикожное введение туберкулина. У пациентов с ФКТБ, напротив, отмечалось снижение базальной и (как и при ИТБ) BCG-индуцированной секреции IL-4 (табл. 7). На наш взгляд, это связано с тем, что при ДТБ реализуется преимущественно специфический ТЬ2-иммунный ответ с активацией B-лимфоцитов и их дифференцировкой в плазматические клетки-эффекторы гуморального иммунного ответа [Лядова И.В, Гергерт В .Я, 2009; Перельман М.И, 2007].

Как было отмечено выше, Treg обладают способностью ингибировать функции других клеток иммунной системы при непосредственном контакте или опосредованно через секрецию иммуносупрессорных цитокинов: IL-10 и TGFß [Mi-yara M, Sakaguchi S., 2011; Nishikawa H. et al, 2005; Sakaguchi S. 2004]. В настоящее время установлено, что IL-10 подавляет продукцию не только провоспали-тельных цитокинов, но и цитокинов, ассоциированных с Th2- и ТЫ7-лимфо-цитами. Кроме того, показана важная роль IL-10 в ограничении развития реакций врожденного и приобретенного противоинфекционного иммунитета, способных вызывать повреждение тканей организма [Симбирцев A.C., 2011; Ярилин A.A., 2010]. В связи с этим, IL-10 представляется «идеальным» цитокином-супрессором иммунного ответа.

Секреция цитокинов с иммуносупрессорной активностью IL-4, IL-10 и TGF-p in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания, Me (Qi-Q))

Группы обследованных лиц IL-4 (пг/мл) IL-10 (пг/мл) TGF-P (пг/мл)

Без индукции (базальная) При индукции BCG Без индукции (базальная) При индукции BCG Без индукции (базальная) При индукции BCG

Здоровые доноры 39,98 (21,14055,04) 43,69 (26,4668,55) 25,29 (13,5033,56) 26,21 (22,7460,22) 1108,75 (929,801487,20) 1087,80 (500,001412,60)

Больные ИТБ 35,45 (16,2652,27) 26,53 (19,5342,67) pi =0,03 9 р4=0,047 52,29 (27,7361,06) р,=0,017 59,27 (42,6365,18) pi=0,004 812,83 (471,521079,10) pi=0,004 955,30 (317,461147,26)

Больные ДТБ 54,82 (39,7178,20) р,=0,042 р2=0,010 59,72 (44,1289,88) р,=0,012 р2=0,001 19,20 (11,4332,17) pi=0,042 Р2=0,012 26,63 (21,5744,23) р2=0,003 1227,72 (751,301676,20) pi=0,018 712,70 (642,50789,56) pi=0,03 7 р4=0,017

Больные ФКТБ 24,28 (14,6253,17) />1=0,032 />2=0048 />з=0,027 36,29 (29,4548,62) pi=0,043 р2=0,042 рз=0,029 р4=0,036 21,30 (14, 3735,27) /73=0,018 16,55 (10,2025,60) р,=0,050 />2=0,012 рз=0,050 1742,58 (934,552517,13) pi=0,010 р2=0,008 рз=0,018 1431,62 (754,722461,17) pi=0,046 рг=0,049 рз=0,027 р4=0,047

Примечание, pi - уровень статистической значимости различий по сравнению с параметрами у здоровых доноров; pi-у больных ИТБ; рз - у больных ДТБ; рц- с базальной секрецией.

В ходе проведённых исследований нами было зарегистрировано повышение уровня базальной и BCG-индуцированной секреции IL-10 in vitro у больных ИТБ в целом по группе (табл. 7) и вне зависимости от реакции на туберкулин, а также при лекарственно-чувствительном варианте заболевания. Снижение секреции IL-10 in vitro было отмечено только в группах пациентов с ДТБ (табл. 8) и лекарственно-чувствительным ФКТБ (при МЛУ ФКТБ она была, напротив, повышенной). Уровень базальной секреции IL-10 у больных ФКТБ с отрицательной реакцией Манту был сопоставимым с аналогичным показателем у здоровых доноров, в то время как уровень BCG-индуцированной секреции значительно снижался, что, по всей вероятности, свидетельствует о снижении функциональных резервных возможностей CD4-n03HTHBHbIX лимфоцитов, в числе которых могут быть и Treg-клетки.

Что касается TGF-P, то уровень базальной и BCG-индуцированной продукции данного медиатора у больных ИТБ как в целом по группе (табл. 7), так и при

МЛУ-варианте ИТБ был ниже, чем у здоровых доноров и больных фиброзно-кавернозным и (при МЛУ М. tuberculosis) диесеминированным ТБ. В последних случаях, напротив, отмечалось повышение продукции медиатора, при этом у больных ФКТБ регистрировались наиболее высокие ее значения, что является неблагоприятным фактором, поскольку известно, что гиперпродукция TGF-P способствует хронизации воспалительного процесса, формированию фиброза и деструктивных изменений в легочной ткани [Fiehtner-Feigl S. et al., 2006].

Отметим, что активированные Treg-клетки сами по себе энергичны: in vitro они слабо пролиферируют и слабо секретируют цитокины, и лишь IL-10 и TGF-P секретируются Treg-клетками в значительных количествах [Maizels R.M., Smith К.А., 2011; Miyara М., Sakaguchi S., 2011; Pop S.M. et al., 2005], что отчасти подтверждается положительной корреляцией между уровнем продукции TGF-P и количеством в крови регуляторных Т-клеток с иммунофенотипами CD4+CD25+Foxp3+ (г =0,90, ^ < 0,01), CD4+CD25"Foxp3+ (г =0,53, р < 0,05) и CD3+CD4+CD25+hi (/-=0,58, р < 0,05), а также уровнем продукции IL-10 и количеством регуляторных Т-клеток с иммунофенотипом CD4+CD25"Foxp3+ (г = 0,49, р < 0,05).

Для решения вопроса о наличии или отсутствии при ТБ генетически детерминированного дисбаланса базальной и BCG-индуцированной продукции in vitro цитокинов, контролирующих реакции противотуберкулезного иммунитета и ассоциированных с развитием и функциональной активностью регуляторных Т-клеток, актуальным было изучение аллельного полиморфизма генов IL2, IL4, IL10, IFNG, TGFB.

В ходе проведенных исследований показано, что у больных ТБ распределение аллелей и генотипов исследуемых полиморфных сайтов генов цитокинов значимо отличается от такового в группе здоровых индивидов (табл. 8).

Так, было установлено изменение частот аллельных вариантов T-330G гена IL2 среди больных ТБ, заключающееся в преобладании у них гетерозиготного варианта TG над гомозиготными генотипами. У больных ТБ значимо чаще регистрировался генотип GG и значимо реже - генотип ТТ гена IL2, чем в группе контроля (табл. 8). При этом у больных ДТБ генотип GG встречался в 2 раза чаще, а генотип 7Тв 2 раза реже, нежели у больных ИТБ.

Наряду с этим, среди больных ТБ чаще встречались гомозиготы по аллелю А (+874А/Т) гена IFNG. Наиболее редким оказался гомозиготный генотип по аллелю Т (табл. 8). В обеих группах больных ТБ (как и среди здоровых доноров) преобладали индивиды с гетерозиготным генотипом AT полиморфизма +874А/Т гена IFNG. Значимых различий в распределении частот генотипов или аллелей между группами больных ИТБ и ДТБ выявлено не было. Кроме того, была показана положительная ассоциация генотипа АА (+874А/Т) гена IFNG с ТБ (свидетельствующая о предрасполагающем его влиянии к развитию заболевания) и протектив-ный по отношению к ТБ эффект аллеля Т и генотипа ТТ.

В случае полиморфизма C-S90T гена IL4 было обнаружено, что наиболее редким генотипом у здоровых доноров и больных ТБ является гомозиготный вариант ТТ (табл. 8). Однако у больных ТБ аллель Т и генотип ТТ встречались значимо чаще, чем в группе контроля, а при ДТБ - чаще, чем у больных ИТБ. Кроме того, среди больных ИТБ преобладали гомозиготы по аллелю С, а среди пациентов с ДТБ - гетерозиготы СТ(С-590Т) гена IL4.

Распределение генотипов и аллелей полиморфизмов генов цитокинов (%, абс.) среди здоровых доноров и больных туберкулезом легких

Полиморфизм Генотипы и аллели Характеристика обследованных лиц х2 OR (95 % CI)

Здоровые доноры Больные туберкулезом легких

1 2 3 4 5 6

T-330G гена IL2 TT 46,08 (47) 21,25 (34) 21,98 (ркО,05) 0,32(0,18-0,54)

TG 46,08 (47) 55,63 (89) 1,47(0,89-2,42)

GG 7,84 (8) 23,12(37) 3,53 (1,57-7,95)

G 30,88 (63) 50,94(163) 19,62 (pi<0,05) 2,32(1,61-3,36)

+874 А/Т гена IFNG АА 17,65(18) 36,25 (58) 12,80 (рк0,05) 2,64(1,45-4,85)

AT 53,92 (55) 48,13 (77) 0,79 (0,48-1,30)

TT 28,43 (29) 15,62(25) 0,47 (0,25-0,85)

T 55,43 (113) 39,61 (127) 12,38 (pi<0,05) 0,53 (0,37-0,76)

С-590Т гена IL4 CC 69,61 (71) 48,75 (78) 9,39 (рк0,05) 0,42 (0,25-0,70)

CT 26,47 (27) 45 (72) 2,33 (1,33-3,90)

TT 3,92 (4) 6,25 (10) 1,63(0,50-5,35)

T 17,16(35) 28,75 (92) 9,12 (рк0,05) 1,95 (1,26-3,02)

С-592А гена ILIO CC 48,04 (49) 30,62 (49) 9,46 (ркО,05) 0,48 (0,29-0,80)

CA 44,12(45) 53,13 (85) 1,44(0,87-2,36)

AA 7,84 (8) 16,25(26) 2,28(1,01-5,26)

А 29,91 (61) 42,82 (137) 8,83 (рк0,05) 1,75 (1,21-2,55)

С-509Т гена TGFB CC 43,14(44) 21,87(35) 14,38 (pl<0,05) 0,37 (0,21-0,63)

CT 42,16(43) 51,88 (83) 1,48 (0,90-2,44)

TT 14,70(15) 26,25 (42) 2,06(1,08-3,96)

T 35,81 (73) 52,22(167) 13,50 (ркО,05) 1,96(1,37-2,81)

Примечание: р\- уровень статистической значимости различий по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров; - стандартный критерий Пирсона для сравнения частот генотипов и аллелей генов; OR - критерий отношения шансов, отражающий относительный риск развития заболевания при определенном генотипе по сравнению со здоровыми донорами с 95 % доверительным интервалом.

Также в ходе иммуногенетического анализа полиморфизма С-592А гена ILIO удалось выявить, что среди больных ТБ преобладают гетерозиготы CA (табл. 8). При этом обращало на себя внимание увеличение частоты встречаемости аллеля А и гомозиготного генотипа АА в сочетании со снижением частоты обнаружения гомозиготного генотипа СС у больных ТБ как в целом по группе, так и при ИТБ. В то же время у больных ДТБ достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов промоторного сайта С-592А гена ILIO ни по сравнению со здоровыми донорами, ни по сравнению с больными ИТБ не было установлено.

Анализ распределения частот генотипов полиморфизма С-509Т гена TGFB показал, что среди больных ТБ преобладают гетерозиготы CT (табл. 8). Выявлена

положительная ассоциация аллеля Т, а также генотипа ТТ(С-509Т) гена TGFB с ТБ как в группе больных ИТБ, так и ДТБ. Отмечено, что генотип СС (С-509Т) гена TGFB обладает протективным эффектом в отношении подверженности ТБ.

В ходе изучения взаимосвязи ТБ с аллельным полиморфизмом генов цитоки-нов обнаружено также, что наибольший риск развития заболевания связан с носи-тельством гомозиготных генотипов GG (T-330G) гена IL2 и АА (+874А/Т) гена IFNG (OR = 7,97) (рис. 1). В свою очередь наиболее значимый протективный эффект в отношении ТБ опосредован сочетанием генотипов ТТ (T-330G) гена IL2 и СС (С-592А) гена IL10 (OR =0,14) (рис. 1).

При изучении зависимости между содержанием IL-2 в супернатантах МПК и вариантом полиморфного сайта T-330G соответствующего гена выявлено, что у индивидов с генотипом GG базальный и BCG-индуцированный уровень продукции IL-2 in vitro был значимо ниже, чем у здоровых доноров с генотипами ТТ и 1 TG. Наиболее низкий уровень продукции IFNy оказался свойственным носителям гомозиготного генотипа АА. Поскольку носительство «низкопродуцирующего» генотипа АА (+874А/Т) гена IFNG у больных ТБ сочеталось с гиперпродукцей IFNy in vitro можно полагать, что такого рода изменения не связаны с исследованным полиморфизмом гена цитокина. По-видимому, они являются результатом высокой иммуногенности М. tuberculosis и их активирующим воздействием на клетки-продуценты IFNy, в числе которых, как указывалось выше, могут быть и раз- i личные субпопуляции регуляторных Т-клеток.

ТТ IL2/CCIL10 а °'14

ТТ IL2/CCTGFB а °-19

СС IL4/CCIL10 СЗ 0.23

ТТ IFNG / СС IL4 О» 0-26

ТТ IL2/TT IFNG СИ 0,27 I

TTIL2/CCIL4 С® °'28 I

СС IL4 / CCTGFB С® 0.3

TTIFNG/CCTGFB СЕН? 0.41

TGIL2/MIFNG ^zzz» 3.13 i

TGIL2/AAIL10

GG IL2 / САIL10 GG IL2/M IFNG

Рис. 1. Риск развития туберкулеза легких в зависимости от ассоциации аллельных вариантов генов цитокинов. Слева сочетания генотипов полиморфных сайтов генов цитокинов, справа - критерий отношения шансов (OR)

Анализ уровня продукции IL-4 в зависимости от аллельного варианта полиморфизма С-590Т гена IL4 показал, что у гомозигот по аллелю Т уровень секреции IL-4 является максимальным, а у гомозигот по аллелю С - минимальным как у здоровых доноров, так и у больных ТБ. Базальная и BCG-индуцированная секреция IL-4 in vitro у больных ИТБ и ДТБ с генотипом ТТ была значимо выше, чем в случае носительства генотипов СТ и СС полиморфного сайта С-590Т гена IL4. В случае

секреции IL-10 в зависимости от генотипов по полиморфизму С-592А гена IL10 у здоровых доноров и больных ТБ имелись различия. Так, у здоровых доноров с генотипом АА содержание IL-10 в супернатантах было значимо выше, чем у лиц с генотипами СС и СА, в то время как у больных ИТБ и ДТБ, несущих генотипы СА и АА гена IL10, спонтанная и BCG-индуцированная продукция исследуемого цитокина была выше, чем при носительстве генотипа СС. При этом у больных ТБ генотипы ТТ (при ИТБ и ДТБ) и СТ (при ДТБ) гена IL4 и генотипы АА и СА гена III0 (при ИТБ и ДТБ) оказались ассоциированными с более высокой продукцией соответствующих цитокинов in vitro в сравнении с группой здоровых доноров.

Анализ секреции TGF-P in vitro у больных ТБ в зависимости от аллельного варианта полиморфизма С-509Т гена TGFB показал, что у гомозигот по аллелю Т (преобладающих среди пациентов с ДТБ) она является максимальной (при ИТБ и ДТБ в случае индукции МПК BCG - выше, чем у здоровых доноров), а у гомозигот по аллелю С - минимальной. В подгруппе больных ИТБ повышение спонтанной продукции исследуемого цитокина по сравнению с нормой было зарегистрировано только у лиц, несущих генотип СТ, а у больных ДТБ - только у лиц с генотипом ТТ.

Таким образом, выявленная у больных ТБ гиперсекреция цитокинов с имму-носупрессорной активностью на фоне дисбаланса продукции провоспалительных цитокинов является генетически детерминированной и способствует формированию супрессорного режима иммунорегуляции при туберкулезной инфекции.

РЕЗЮМЕ

В ходе настоящей работы было проведено многоуровневое изучение роли ре-гуляторных Т-клеток в механизмах супрессии иммунного ответа, реализующегося при проникновении Mycobacterium tuberculosis в организм человека, с привлечением широкого комплекса современных иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования. Полученные данные в определенной степени представляются неоднозначными. Однако бесспорным является тот факт, что ре-гуляторные Т-клетки играют важную роль в иммунопатогенезе туберкулеза легких. На рис. 2 представлена общая схема, демонстрирующая взаимосвязь факторов, лежащих в основе иммуносупрессии при туберкулезной инфекции.

При анализе субпопуляционного состава и функциональной активности регу-ляторных Т-клеток у больных с различными клиническими формами туберкулеза легких с учетом лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам и характера реакции Манту установлено, что их супрессорные эффекты являются однонаправленными. При этом наиболее выраженная супрессия иммунного ответа отмечается у туберкулиннегативных больных с диссемини-рованным множественно лекарственно-устойчивым и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Особенно следует отметить роль естественных регуляторных у8Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулезной инфекции. у8Т-клетки являются представителями «первой линии защиты» от патогенов и занимают промежуточное положение на границе врожденного/адаптивного иммунитета.

Абсолютно доказанным на сегодня является тот факт, что эффективная реализация антигенспецифического адаптивного иммунитета невозможна без

На схеме: О - по данным P.M. Хаитова и соавт. [2011 ]; Q - по результатам собственных исследований

предварительной активации врожденного иммунитета. Подтверждение этому -Нобелевская премия мира 2011 года в номинации «Физиология и медицина», присужденная В.А. Beutler, J.A. Hoffmann и R.M. Steinman - ученым-иммунологам, в течение трех последних десятилетий активно изучавшим взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета [www.nobelprize.org]. Сегодня у5Т-клетки, наряду с дендритными клетками и макрофагами, считаются ключевыми антигенпре-зентирующими и регуляторными клетками в процессе иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis.

Установленные в настоящей диссертационной работе факты позволяют сделать заключение, что у больных туберкулезом легких снижение количества циркулирующих у8Т-клсток свидетельствует о неэффективном «иммунологическом надзоре» на уровне врожденного иммунитета, увеличение количества регуляторных Т-клеток и их функциональной активности способствует угнетению адаптивного антигенспецифического ответа, дисбаланс количества Т-клеток памяти свидетельствует о дисрегуляции вторичного иммунного ответа и, наконец, генетически запрограммированная гиперсекреция цитокинов-ингибиторов в сочетании с гипо-секрецией Т-клеточного ростового фактора являются важнейшими этиопатогене-тическими факторами вторичной иммунологической недостаточности, сопровождающей течение туберкулезной инфекции. Указанные изменения взаимосвязаны, влияют друг на друга с формированием своеобразных «порочных кругов» в имму-нопатогенезе туберкулеза легких (рис. 2).

Мы отчетливо представляем, что в настоящей работе освещена лишь часть вопросов, касающихся супрессии иммунного ответа при туберкулезе легких, и исследования в данном направлении должны быть продолжены. В указанном аспекте наиболее актуальным представляется исследование роли альвеолярных дендритных и у5Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза с применением иммуногистохимиче-ских методов, а также дальнейшее изучение молекулярно-генетических особенностей функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирующее течение распространенного деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis ассоциировано с увеличением содержания и функциональной активности регуляторных Т-клеток, изменения субпопуляционного состава которых связаны с клинической формой заболевания, характером реакции Манту и чувствительностью Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулезным препаратам.

2. Отрицательная реакция Манту (туберкулиновая анергия), характеризующая неэффективность (супрессию) антигенспецифического иммунного ответа, у больных диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких сопряжена с МЛУ Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулезным препаратам.

3. Изменения субпопуляционного состава СБ4-позитивных регуляторных Т-лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких проявляются увеличением количества клеток с иммунофенотипами CD3+CD4+CD25+hl,

CD4+CD25+Foxp3+ и (при фиброзно-кавернозной форме) CD4+CD25~Foxp3+ в условиях дефицита CD4+CD25+Foxp3~ Т-клеток. У больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis и отрицательной реакцией Манту указанные изменения более выражены, чем у больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких и положительной реакцией Манту.

4. Увеличение числа С04-негативных регуляторных Т-клеток с фенотипом CD3+CD4~CD25+ в крови у больных туберкулезом легких характеризуется наибольшей выраженностью при диссеминированной форме заболевания с отрицательной реакцией Манту и МЛУ Mycobacterium tuberculosis.

5. О дисрегуляции вторичного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis при туберкулезе легких свидетельствуют разнонаправленные изменения количества Т-лимфоцитов памяти, связанные с увеличением числа CD45R0+ клеток при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и МЛУ Mycobacterium tuberculosis (при инфильтративной и фиброзно-кавернозной формах заболевания) и, напротив, его снижением при туберкулиновой анергии, особенно выраженным у туберкулин-отрицательных больных с диссеминированным туберкулезом легких.

6. Дефицит количества циркулирующих у5Т-клеток, наиболее выраженный у больных инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с отрицательной реакцией Манту, способствует ослаблению первичного протективного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis, что на фоне дисрегуляции вторичного иммунного ответа свидетельствует о наличии у больных туберкулезом легких функциональной многокомпонентной недостаточности иммунной системы.

7. В основе иммуносупрессии при МЛУ и лекарственно-чувствительном туберкулезе легких лежат сходные (но более значимые в случае МЛУ Mycobacterium tuberculosis) нарушения, связанные с увеличением количества РохрЗ-экспрес-сирующих Treg-лимфоцитов и CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4"CD25+ регуляторных Т-клеток в крови, дисбалансом пролиферации и апоптоза лимфоцитов, дефицитом IL-2 и гиперпродукцией IL-4, IL-10 и TGF-ß in vitro.

8. Иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток при туберкулезе легких с лекарственной чувствительностью и МЛУ Mycobacterium tuberculosis сопряжены с гиперсекрецией противовоспалительных цитокинов (IL-10, TGF-ß), активацией апоптоза и подавлением спонтанного и PPD-индуцированного проли-феративного ответа лимфоцитов, опосредующих абсолютную и относительную лимфоцитопению, в том числе (при диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) снижение общего количества CD3+CD4+CD25~ Т-хелперов в периферической крови.

9. Цитокинопосредованная супрессия Thl-зависимого иммунного ответа при инфильтративном туберкулезе легких определяется гиперсекрецией IL-10, при диссеминированном - IL-4 и TGF-ß. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких сочетанное повышение базальной и BCG-индуцированной продукции IL-10 и TGF-ß in vitro характеризует гиперергическую реакцию Treg-клеток на Mycobacterium tuberculosis.

10. Риск развития туберкулеза легких ассоциирован с генотипами GG (.T-330G) гена IL2, CT и TT (С-590Т) гена IL4, АА (С-592А) гена ILIO, TT (С-509Т) гена TGFB и АА {+874А/Т) гена IFNG. При этом частота встречаемости аллеля G и

генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля Т и генотипа TT (С-590Т) гена IL4, аллеля Г и генотипа TT (С-509Т) гена TGFB значимо выше при диссеминированном, чем при инфильтративном туберкулезе легких.

11. Гипопродукция 1L-2 и увеличение секреции цитокинов с иммуносупрес-сорной активностью IL-4, IL-10, TGF-ß in vitro у впервые выявленных больных туберкулезом легких ассоциированы с носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена 1L2, аллеля А и генотипа АА (С-592А) гена ILIO, аллеля Ти генотипа TT (С-509Т) гена TGFB и аллеля Т и генотипа ТТ{С-590Т) гена IL4.

12. Согласно построенной прогностической модели с использованием дис-криминантного анализа, наиболее информативным для прогноза МЛУ Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких является определение комплекса иммунологических показателей, характеризующих содержание CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3+CD4+CD25+hi и CD4+CD25+Foxp3~ регуля-торных Т-клеток, CD3+CD4+CD25~ Т-хелперов в крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССРЕТАЦИИ

1. Особенности иммуносупрессии при вирусных инфекциях / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, В.В. Новицкий [и др.] П Бюллетень сибирской медицины. 2009. №4. С. 112-117.

2. Аллельный полиморфизм генов цитокинов при туберкулезе легких / И.О. На-следникова, О.И. Уразова, О.В. Воронкова, А.К. Стрелис, В.В. Новицкий, Е.Л. Никулина, P.P. Хасанова, Т.Е. Кононова, В.А. Серебрякова, O.A. Васильева, H.A. Сухаленцева, Е.Г. Чурина [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. Т. 148. № 8. С. 137-142.

3. Молекулярно-генетические аспекты прогнозирования и иммунотерапии туберкулезной инфекции / В.В. Новицкий, О.В. Воронкова, О.И. Уразова, И.О. На-следникова, А.К. Стрелис, P.P. Хасанова, В.А. Серебрякова, Е.Г. Чурина [и др.] // Успехи физиологических наук. 2009. Т. 40. № 2. С. 40-46.

4. Полиморфизм генов IL-2 и IL-4 при инфильтративном туберкулезе легких / И.О. Наследникова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, О.В. Воронкова, А.И. Рубанова, Ю.В. Стамбула, P.P. Хасанова, Т.Е. Будкина, О.В. Коло-колова, В.А. Серебрякова, Е.Г. Чурина [и др.] II Иммунология. 2009. Т. 30. № 2. С. 88-92.

5. Модулирующее влияние изониазида и рифампицина на секрецию цитокинов in vitro при туберкулезе легких / В.А. Серебрякова, O.A. Васильева, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, О.В. Воронкова, А.К. Стрелис, Т.Е. Будкина, P.P. Хасанова, И.О. Наследникова, Е.Г. Чурина [и др.] II Туберкулез и болезни легких. 2009. № 7. С. 58-64.

6. Allelic Polymorphism of Cytokine Genes during Pulmonary Tuberculosis / I.O. Naslednikova, O.I. Urazova, O.V. Voronkova, A.K. Strelis, V.V. Novitsky, E.L. Nikulina, R.R. Khasanova, Т.Е. Kononova, V.A. Serebryakova, O.A. Vasilyeva, N.A. Sukhalentseva, E.G. Churina [et al.] II Bulletin of Experimental Biology and Medicine. Vol. 148. No. 2. August, 2009. P. 175-180.

7. TGF-ß как фактор иммуносупрессии у туберкулинотрицательных пациентов с различными клиническими формами туберкулеза легких / А.Е. Колосова, Е.Г. Чурина, О.И. Уразова [и др.] // Инновации в медицине. Социально значимые инфекционные заболевания: Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции / под ред. В.В. Степанова, Г. Хана. Новосибирск: ООО «Альфа Виста», 2009. С. 198-199.

8. Молекулярно-генетические аспекты туберкулеза легких / E.JI. Никулина, К.О. Михеева, H.A. Сухаленцева, И.О. Наследникова, О.В. Воронкова, P.P. Ха-санова, Е.Г. Чурина [и др.] // Актуальные проблемы патофизиологии: XV межгородская конференция молодых ученых. СПб, 2009. С. 85-86.

9. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов у больных инфильтра-тивным туберкулезом легких в зависимости от выраженности туберкулиновой реакции / А.Е. Колосова, Е.Г. Чурина, Н.В. Теплова [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2009: Материалы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2009. С. 47.

10. Аллельный полиморфизм генов IFNy и TGFß при туберкулезе легких / E.JI. Никулина, И.О. Наследникова, О.И. Уразова, P.P. Хасанова, О.В. Фили-нюк, Е.Г. Чурина [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии -2009: Материалы научной конференции молодых ученых с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. СПб.: СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2009. С. 48.

11. Модулирующий эффект офлоксацина на апоптоз лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких / В.А. Серебрякова, Т.Е. Кононова, O.A. Васильева, А.Е. Колосова, Е.Г. Чурина [и др.] // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых. СПб, 2010. С. 156-158.

12. Особенности продукции провоспалительных цитокинов у больных инфильтра-тивным и диссеминированиым туберкулезом легких / Е.Г. Чурина, А.Е. Колосова, В.А. Серебрякова [и др.] // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых. СПб, 2010. С. 184-185.

13. Особенности цитокинового профиля у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / А.Е. Колосова, Е.Г. Чурина, В.А. Серебрякова [и др.] // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых. СПб, 2010. С. 79-81.

14. Уровень секреции TGF-ß in vitro и а2-макроглобулина в сыворотке крови у больных деструктивными формами туберкулеза легких / А.Е. Колосова, Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, В.А. Серебрякова // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Новосибирск, 2010. С.169-173.

15. Уровень сывороточного альфа-2-макроглобулина у больных туберкулезом легких с отрицательной реакцией Манту / Е.Г. Чурина, А.Е. Колосова, О.И. Уразова [и др.] // В мире научных открытий. 2010. № 4 (10). Ч. 14. С. 97-99

16. Функциональный полиморфизм гена IL-2 при туберкулезе легких / И.О. На-следникова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, ЕЛ. Никулина, Н.А. Сухаленцева, Ю.В. Колобовникова, О.В. Воронкова, В.А. Серебрякова, Е.Г. Чурина II Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении: Материалы IX российско-германской научно-практической конференции им Р. Коха и И.И. Мечникова. Новосибирск, 2010. С. 234-236.

17. Субпопуляционный состав Т-регуляторных клеток у пациентов с различными клиническими формами туберкулеза легких / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, О.В. Филинюк [и др.] // Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении: Материалы IX российско-германской научно-практической конференции им Р. Коха и И.И. Мечникова. Новосибирск, 2010. С. 257-258.

18. Цитокин-продуцирующая активность мононуклеарных лейкоцитов периферической крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких /

A.Е. Колосова, О.И. Уразова, Е.Г. Чурина [и др.] // Науки о человеке: Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов. Томск, 2010. С. 57-58.

19. Аллельный полиморфизм генов IFNy и TGF[3 как фактор модуляции секреции цитокинов и подверженности туберкулезу легких / E.JI. Никулина, И.О. На-следникова, О.И. Уразова, О.В. Воронкова, Е.Г. Чурина [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 6. С. 15-19.

20. Особенности секреции про- и противовоспалительных цитокинов in vitro у ту-беркулинотрицательных пациентов с различными клиническими формами туберкулеза легких / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, В.В. Новицкий [и др.] // Пульмонология. 2010. № 5. С. 46-50.

21. Аллельный полиморфизм гена IFNy при туберкулезе легких / E.JI. Никулина, И.О. Наследникова, О.И. Уразова, О.В. Воронкова, В.В. Новицкий, Е.В. Некрасов, О.В. Филинюк, Е.Г. Чурина [и др.] II Медицинская иммунология. 2010. Т.12. № 3. С. 259-264.

22. Особенности иммунного дисбаланса при различных клинико-патогенетических вариантах остропрогрессирующего туберкулеза легких / О.В. Воронкова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, Е.Г. Чурина [и др.] И Бюллетень сибирской медицины. 2010. № 3. С. 42-50.

23. Роль убТ- и NK-клеток в иммунном ответе / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова,

B.В. Новицкий [и др.] II Бюллетень сибирской медицины. 2010. № 5. С. 138-142.

24. Цитокин-продуцирующая активность мононуклеарных лейкоцитов периферической крови при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, О.В. Воронкова [и др.] // Цитокины и воспаление. 2010. Т. 9. № 3. С. 74.

25. Реактивность иммунокомпетентных клеток при туберкулезе легких: молекуляр-но-генетическое исследование / О.И. Уразова, В.В. Новицкий, О.В. Воронкова, P.P. Хасанова, И.О. Наследникова, E.JI. Никулина, Е.Г. Чурина [и др.] II Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010. №4. С. 104-107.

26. Генотипическая характеристика М. tuberculosis - возбудителей остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких / О.В. Воронкова, О.И. Уразо-

ва, P.P. Хасанова, B.B. Новицкий, Е.Г. Чурина [и др.] И Бюллетень сибирской медицины. 2011. № 1. С. 12-17.

27. Особенности продукции цитокинов и альфа2-макроглобулина у больных с различными клиническими формами туберкулеза легких / А.Е. Колосова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий , Е.Г. Чурина [и др.] // Туберкулез и болезни легких. 2011.№ 1.С. 48-52.

28. Роль Т-лимфоцитов в иммунопатогенезе туберкулезной инфекции / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, О.В. Воронкова [и др.] II Туберкулез и болезни легких. 2011. № 3. С. 3-7.

29. Факторы иммуносупрессии при различных патологиях / Е.Г. Чурина, В.В. Новицкий, О.И. Уразова // Бюллетень сибирской медицины. 2011. №4. С. 103-111.

30. Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток крови у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / Е.Г. Чурина, В.В. Новицкий, О.И. Уразова [и др.] II Бюллетень сибирской медицины. 2011. №4. С. 183-186.

31. Особенности иммунорегуляции у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / Е.Г. Чурина, В.В. Новицкий, О.И. Уразова [и др.] // Медицинская иммунология. 2011. Т.13. № 2-3. С. 267-272.

32. Эпидемиологические и иммунопатологические особенности Beijing-туберкулеза в Томской области / P.P. Хасанова, О.В. Воронкова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, И.О. Наследникова, З.К. Хаитова, Е.Г. Чурина [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 3(58). С. 4-11.

33. Цитокиновый статус у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / О.И. Уразова, В.В. Новицкий, Е.Г. Чурина И Российский иммунологический журнал. 2011. Т.5 (14), № 3-4. С. 244-253.

34. Показатели апоптоза и пролиферативной активности лимфоцитов у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью М. tuberculosis / Е.Г. Чурина, В.В. Новицкий, О.И. Уразова [и др.] // Медицинская иммунология. 2012. Т.14. № 1-2. С. 119-126.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДТБ - диссеминированный туберкулез легких

ИТБ - инфильтративный туберкулез легких

ЛЧ - лекарственная чувствительность

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МПК - мононуклеарные лейкоциты периферической крови

ПТП - противотуберкулезные препараты

ТБ - туберкулез легких

ФКТБ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких

BCG (Bacillus Calmette - Guérin) - бацилла Кальмета - Герена

PPD (purified protein derívate) - туберкулин

Th - T-helper - субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов-хелперов/индукторов Treg - регуляторные Т-клетки

Подписано к печати 25.01.2012. Формат 60x84/16. Бумага «Снегурочка». Печать XEROX. Усл.печ.л. 2,56. Уч.-изд.л. 2,86. _Заказ 38-12. Тираж 120 экз._

Томский политехнический университет Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001:2008

ISO 9001 Ш1ШШ

ИЗДАТЕЛЬСТВО WW. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 30

Тел./факс: 8(3822)56-35-35, www.tpu.ru

Оглавление диссертации Чурина, Елена Георгиевна :: 2012 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая характеристика туберкулезной инфекции.

1.1.1. Туберкулез. Современные представления, этология, эпидемиология.

1.1.2. Особенности основных клинических форм туберкулеза легких.

1.1.3. Иммунопатогенез туберкулеза легких.

1.1.4. Лекарственная устойчивость при туберкулезе легких.

1.2. Механизмы формирования иммуносупрессии при туберкулезе легких

1.2.1. Роль регуляторных Т-клеток в норме и при патологии.

1.2.2. у5Т-лимфоциты - клетки-регуляторы врожденного и адаптивного иммунитета

1.2.3. Апоптоз и его роль в иммунопатологических процессах. Регуляторные Т-клетки как активаторы апоптоза.

1.3. Роль CD45R0+ Т-клеток памяти в эффективности вторичного иммунного ответа.

1.4. Молекулярно-генетические аспекты туберкулеза легких.

1.4.1. Структурные основы функционального полиморфизма генов цитокинов.

1.4.2. Связь полиморфизма промоторных регионов генов цитокинов с развитием заболеваний

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Материал исследования.

2.3 Методы исследования.

2.3.1. Техника проведения пробы Манту (приказ Минздрава РФ №229 от 27 июня 2001 года).

2.3.2. Определение общего количества лейкоцитов в периферической крови.

2.3.3. Подсчёт лейкоцитарной формулы.

2.3.4. Исследование секреции цитокинов мононуклеарными лейкоцитами периферической крови in vitro.

2.3.4.1. Культивирование мононуклеарных лейкоцитов периферической крови.

2.3.4.2. Иммуноферментный анализ для количественного определения содержания цитокинов.

2.3.5. Определение иммунологических фенотипов регуляторных Т-клеток крови методом проточной цитометрии.

2.3.5.1. Определение количества CD4+CD25+Foxp3+, CD4+CD25+Foxp3", CD4+CD25" Foxp3+ регуляторных Т-клеток в периферической крови.

2.3.5.2. Определение количества CD3+CD4+CD25" Т-хелперов и CD3+CD4"CD25+, CD3 CD4 CD25 регуляторных Т-клеток в периферической крови.

2.3.5.3. Определение количества регуляторных Т-клеток крови, экспрессирующих ySTCR.

2.3.6. Определение количества лимфоцитов крови, экспрессирующих CD45R0.

2.3.7. МТТ-тест для оценки пролиферативной активности лимфоцитов.

2.3.8. Оценка пролиферации и апоптоза лимфоцитов методом проточной цитометрии

2.3.9. Выделение ДНК.

2.3.9.1. Исследование полиморфизма генов цитокинов.

2.3.10. Статистический анализ результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты оценки пробы Манту у больных туберкулезом легких.

3.2. Характеристика лейкоцитарного звена у больных туберкулезом легких.

3.2.1. Количественные показатели лейкоцитарного звена у больных туберкулезом легких.

3.2.1.1. Характеристика показателей лейкоцитарного звена у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания.

3.2.1.2. Характеристика показателей лейкоцитарного звена у больных туберкулезом легких в зависимости от результатов пробы Манту.

3.2.1.3. Характеристика показателей лейкоцитарного звена у больных туберкулезом легких в зависимости от чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.2.1.4. Содержание CD3+CD4+CD25~ Т-лимфоцитов-хелперов в периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания, результатов пробы Манту и чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.3. Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток периферической крови у больных туберкулезом легких.

3.3.1. Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания.

3.3.2. Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и результатов пробы Манту.

3.3.3. Субпопуляционный состав регуляторных Т-клеток периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.4. Содержание CD45R0+ Т-клеток памяти в периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания, результатов пробы Манту и чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.5. Параметры апоптоза и пролиферативной активности лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких.

3.5.1. Пролиферативная активность лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам (по данным МТТ-теста)

3.5.2. Показатели пролиферации и апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам (по данным проточной цитометрии).

3.6. Продукция цитокинов in vitro у больных туберкулезом легких.

3.6.1. Продукция IL-2 и IFNy in vitro у больных туберкулезом легких.

3.6.1.1. Продукция IL-2 и IFNy in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания.

3.6.1.2. Продукция IL-2 и IFNy in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и результатов пробы Манту.

3.6.1.3. Продукция IL-2 и IFNy in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.6.2. Продукция IL-4, IL-10 и TGF-ß in vitro у больных туберкулезом легких.

3.6.2.1. Продукция IL-4, IL-10 и TGF-P in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания.

3.6.2.2. Продукция IL-4, IL-10 и TGF-p in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и результатов пробы Манту.

3.6.2.3. Продукция IL-4, EL-10 и TGF-P in vitro у больных туберкулезом легких в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

3.7. Аллельные варианты и генотипы генов цитокинов у больных туберкулезом легких

3.8. Связь аллельного полиморфизма иммунорегуляторных генов с цитокинопродукцией in vitro.

ГЛАВА 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОСУПРЕССОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ И РОЛЬ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т-КЛЕТОК В ИХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ.

4.1. Общая характеристика специфических и неспецифических механизмов супрессии иммунного ответа при туберкулезе легких.

4.2. Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе множественно лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

4.3. Т-клетки памяти - эффекторы вторичного иммунного ответа на М. tuberculosis

4.4. Прогноз множественной лекарственной устойчивости у больных туберкулезом легких.

4.5. Активация апоптоза и угнетение пролиферации лимфоцитов как иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток при множественно лекарственно-устойчивом туберкулезе легких.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ ИММУННОГО ОТВЕТА И РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В РАЗВИТИИ

ЕЕ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

РЕЗЮМЕ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Чурина, Елена Георгиевна, автореферат

Актуальность проблемы. В современных условиях туберкулез легких (ТБ) характеризуется тяжелым клиническим течением, патоморфозом, формированием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП), выраженной функциональной недостаточностью иммунной системы пациента и высоким процентом летальных исходов [Комиссарова О.Г., 2011; Филинкж О.В., 2011; Jeon D.S. et al., 2011; Wells C.D., 2010; Мишин В.Ю. и соавт., 2009]. Следует отметить, что на сегодня МЛУ МБТ у впервые выявленных больных является глобальной общемировой проблемой. По данным ВОЗ (2010), основанным на информации, поступившей из 114 стран мира, первичная МЛУ МБТ составляет около 4% от всех впервые выявленных случаев ТБ, а на территории стран СНГ данный показатель выше в 3-6 раз [Филинюк

0.В., 2011; Caminero J.А., 2010; WHO, 2010; Wright A. et al., 2009].

В основе патогенеза распространенного деструктивного ТБ лежит дисрегуляция антигенспецифического Th 1-зависимого иммунного ответа [Orme

1.M., 2011; Jacobsen M. et al., 2011; Темчура О.В. и соавт., 2007; Гунтупова Л.Д. и соавт., 2006; Raja А., 2004]. Однако по-прежнему остается открытым вопрос о том, включение каких механизмов иммунного ответа на МБТ и на каком его этапе способствует возникновению «иммунной девиации» и патологическому прогрессирующему течению туберкулезной инфекции.

В течение последнего десятилетия при исследовании особенностей иммунопатогенеза инфекционных заболеваний, в том числе ТБ, особое внимание уделяется регуляторным Т-клеткам, которые обладают супрессорной активностью и таким образом способствуют снижению интенсивности протективного антигенспецифического иммунного ответа, направленного на эрадикацию патогенов различной природы [Miyara M., Sakaguchi S., 2011; Ярилин A .A., 2010; Koval'chuk L.V. et al., 2010: Курганова E.B. и соавт., 2008; Chen X. et al., 2007; Guyot-Revol V. et al., 2006; Железникова Г.Ф., 2006].

Предполагается, что опосредованное регуляторными Т-клетками угнетение антигензависимой дифференцировки ThO-лимфоцитов и клональной экспансии Th-активированных и Thl-лимфоцитов лежит в основе формирования Т-клеточной и туберкулиновой анергии у больных ТБ [Wergeland I. et al., 2011; Но P. et al., 2010; Geffner L. et al., 2009; Сахно Л.В. и соавт., 2006, 2004].

На сегодняшний день сведения о роли регуляторных Т-клеток в патогенезе различных заболеваний немногочисленны. «Репертуар» регуляторных Т-клеток весьма разнообразен, однако конкретные механизмы, с помощью которых они реализуют свои иммуносупрессорные потенции, остаются неустановленными. Между тем известно, что Т-лимфоциты с иммунофенотипом CD4+CD25+, содержащие внутриклеточный транскрипционный фактор Foxp3 (Treg), отличаются от Thl-, Th2-, Thl7-, TFH-, Th-активированных клеток по спектру секретируемых цитокинов и способны супрессировать функции всех перечисленных клонов Т-хелперов, а также обеспечивать периферическую иммунологическую толерантность к аутоантигенам [Miyara M., Sakaguchi S., 2011; Sakaguchi S., 2011; Хаитов P.M. и соавт., 2011; Хайдуков C.B., Зурочка A.B., 2011; Козлов В.А., 2010; Ярилин A.A., 2010; Lee D.C. et al., 2010].

Конверсия, индукция Treg и реализация ими супрессорных свойств опосредуются преимущественно иммунорегуляторными цитокинами -интерлейкином (IL) 2, IL-4, IL-10, интерфероном (IFN) у, трансформирующим фактором роста (TGF) ß. Допускается также возможность прямого контактного взаимодействия Treg с клеткой-мишенью, влияние Treg на апоптоз и пролиферацию лимфоцитов [Klein S. et al., 2011; Hünig T. et al., 2010; Wu Y.E. et al., 2010; Sharma P.K. et al., 2010].

В иммунопатогенезе ТБ тесно взаимосвязаны механизмы врожденного и адаптивного иммунитета, посредниками которых считаются, в том числе, yôT-клетки [Witherden D.A., Havran W.L., 2011; Xi X. et al., 2011; Beutler В., Hoffinann J., 2009; Moser В., Brandes M., 2006; Zhao H. et al, 2005; Steinman R.M., 2004; Spada F.M. et al., 2000]. Они играют решающую роль не только в реализации ответа «первой линии защиты» на патоген, но и выполняют регуляторные (иммуносупрессорные) функции [Хаитов P.M. и соавт., 2011; Vigano P. et al., 2004; Roark C.L. et al., 2004].

В структуре цитокинов, секретируемых регуляторными Т-клетками, наиболее широким спектром супрессорного воздействия обладают TGF(3, IL-10, IL-4 и IFNy [Симбирцев А.С., 2011; Miyara М., Sakaguchi S., 2007].

В настоящее время высказывается предположение о связи генетически детерминированной гипер- или гипопродукции цитокинов с качеством иммунного ответа, тяжестью и продолжительностью инфекционных заболеваний [Абрамов Д.Д. и соавт., 2011; Коненков В.И. и соавт., 2011, 2010; Салина Т.Ю., Морозова Т.И., 2010; Шевченко А.В. и соавт., 2010; Saliu O.Y. et al., 2006; Hodak E. et al., 2005].

В свете указанных выше данных, актуальным аспектом проблемы иммунопатогенеза ТБ представляется поиск ключевых механизмов, обусловливающих супрессию противотуберкулезного иммунитета, оценка роли различных субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов и у8Т-клеток в ее формировании и, как следствие, дисрегуляции вторичного иммунного ответа. Понимание этого позволит не только определить новые фундаментальные механизмы патогенеза ТБ, но и разработать комплексные подходы к персонифицированной коррекции иммунодефицитных состояний, сопровождающих течение ТБ, а также сформировать теоретическую основу для создания современных методов прогноза и вакцинопрофилактики туберкулезной инфекции.

Задачи исследования: 1. Оценить особенности субпопуляционного состава регуляторных Т-клеток и эффективность вторичного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в зависимости от клинической формы заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам и характера реакции Манту.

Показано, что увеличение количества CD3+CD4+CD25+hl, а также Foxp3-позитивных CD4 CD25 (Treg) и CD4 CD25" регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью у больных ТБ с положительной и отрицательной реакцией Манту ассоциировано со снижением числа /чгфЗ-негативных CD4+CD25+ Т-клеток в крови и гиперсекрецией in vitro цитокинов с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью (IL-4, IL-10, TGF(3). При этом указанные изменения более выражены при МЛУ фиброзно-кавернозном ТБ, а туберкулиновая анергия у больных диссеминированным и фиброзно-кавернозным ТБ сопряжена с МЛУ Mycobacterium tuberculosis к основным ПТП. Наряду с этим у больных ТБ независимо от клинической формы заболевания, характера реакции Манту и чувствительности Mycobacterium tuberculosis к основным ПТП установлено увеличение численности CD3+CD4" CD25+ регуляторных Т-клеток при снижении количества у8Т-лимфоцитов в крови.

Обнаружены разнонаправленные изменения содержания CD45R0+ Т-клеток памяти в крови у больных ТБ с наиболее выраженным снижением их количества (в 4,5 раза) при диссеминированном МЛУ ТБ с отрицательной реакцией Манту и максимальным увеличением (в 2,5 раза) при инфильтративном и фиброзно-кавернозном МЛУ ТБ.

Показано, что выявленные у больных МЛУ ТБ снижение активности спонтанной и PPD-индуцированной пролиферации и активация апоптоза лимфоцитов коррелируют с увеличением количества CD4+CD25+Foxp3+, CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4CD25+ регуляторных Т-клеток и снижением количества у5Т-клеток в крови.

С привлечением современных молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования проанализировано модулирующее влияние аллельного полиморфизма генов IL2, IL4, IL10, TGFB, IFNG на секрецию in vitro соответствующих иммунорегуляторных цитокинов при отдельных клинических формах ТБ. Показано, что частота встречаемости аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля Т и генотипа ТТ (С-590Т) гена IL4, аллеля Т и генотипа ТТ (С-509Т) гена TGFB значимо выше при диссеминированном, чем при инфильтративном ТБ. Риск развития ТБ ассоциирован с генотипами GG (T-330G) гена IL2, СТ и ТТ (С-590Т) гена IL4, АА (С-592А) гена IL10, ТТ (С-509Т) гена TGFB и АА (+874А/Т) гена IFNG. Выделены ключевые иммуногенетические факторы, опосредующие изменения секреции основных цитокинов-регуляторов иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis. В частности установлено, что гипосекреция IL-2 и гиперпродукция IL-10, TGF(3 и IL-4 in vitro обусловлены носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля А и генотипа АА (С-592А) гена IL10, аллеля Т и генотипа ТТ (С-509Т) гена TGFB и аллеля Т и генотипа ТТ (С-590Т) гена/£4.

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что иммуносупрессия при ТБ с МЛУ МВТ опосредована повышением содержания CD4+CD25+Foxp3+, CD4+CD25Foxp3+, CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4CD25+ субпопуляций регуляторных Т-клеток в крови, снижением количества циркулирующих у5Т-клеток, генетически детерминированной гиперпродукцией IL-4, IL-10 и TGFß на фоне дефицита секреции IL-2 in vitro в ассоциации с лимфоцитопенией и подавлением пролиферативной реакции лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигеном. При этом супрессорные эффекты регуляторных Т-клеток не исчерпываются секрецией медиаторов, ингибирующих антигенспецифический иммунный ответ, и реализуются за счет активации апоптоза и угнетения пролиферации эффекторных клонов Т-хелперов при диссеминированном и фиброзно-кавернозном ТБ. Впервые построена модель прогноза МЛУ ТБ по совокупности количественных показателей иммунного статуса пациента и показано, что наиболее информативными для прогноза МЛУ ТБ являются количество CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3 +CD4+CD25+ы и CD4+CD25+Foxp3" регуляторных Т-клеток, CD3+CD4+CD25" Т-хелперов в периферической крови.

Результаты исследования субпопуляционного состава регуляторных Т-клеток крови и секреции in vitro провоспалительных и противовоспалительных (с супрессорной активностью) цитокинов в ассоциации с аллельным полиморфизмом иммунорегуляторных генов (IL2, IL4, ILIO, TGFB и IFNG) представляются важными для формирования знаний о взаимосвязи генетического полиморфизма человека с развитием ТБ, позволяют глубже проникнуть в этиопатогенез данной патологии.

В связи с этим целесообразным и перспективным представляется применение иммуномодуляторов, нормализующих баланс регуляторных и эффекторных клеток-участников иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis, иммуноактивных препаратов, стимулирующих факторы протективного врожденного иммунитета, а также методов цитокиновой, антицитокиновой и клеточной иммунотерапии в качестве патогенетически обоснованного лечения больных туберкулезом легких.

Положения диссертации могут служить базисом не только для дальнейшего детального изучения иммунопатогенеза туберкулезной инфекции, но и для разработки новых подходов к прогнозированию клинического течения и исходов ТБ, что наиболее значимо у пациентов с туберкулиновой анергией и МЛУ возбудителя (особенно в случае диссеминированной и фиброзно-кавернозной форм заболевания).

Положения, выносимые на защиту: 1. При туберкулезе легких дисбаланс субпопуляционного состава регуляторных Т-лимфоцитов крови проявляется увеличением количества Fox/73-позитивных CD4+CD25+ и CD4+CD25" Т-клеток с иммуносупрессорной активностью и CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4"CD25+ Т-лимфоцитов в условиях дефицита CD4+CD25+Foxp3" и y8TCR-экспрессирующих Т-клеток. У больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis и отрицательной реакцией Манту (туберкулиновой анергией) указанные изменения более выражены, чем у больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких и положительной реакцией Манту.

2. Вариабельность эффективности вторичного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis связана с увеличением количества CD45R0+ Т-клеток памяти при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и туберкулезе легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis и снижением содержания CD45R0+ Т-лимфоцитов в крови у больных туберкулезом легких с туберкулиновой анергией.

3. Ведущими патогенетическими факторами иммуносупрессии при туберкулезе легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis являются: дефицит секреции IL-2 in vitro и увеличение количества в крови регуляторных Т-клеток, содержащих внутриклеточный транскрипционный фактор Foxp3, Т-лимфоцитов с высокой экспрессией молекулы CD25 и С04-негативных регуляторных Т-клеток, ассоциированное с активацией апоптоза и подавлением пролиферативной реакции лимфоцитов; генетически детерминированная и опосредованная увеличением количества регуляторных Т-клеток в крови гиперпродукция in vitro IL-4, IL-10, TGFß. Данные изменения, учитывая дефицит циркулирующих у8Т-клеток «первой линии защиты» на фоне дисрегуляции вторичного иммунного ответа, свидетельствуют о наличии у больных туберкулезом легких с МЛУ Mycobacterium tuberculosis многокомпонентной функциональной недостаточности иммунной системы.

4. Дисбаланс продукции иммунорегуляторных цитокинов in vitro у больных туберкулезом легких ассоциирован с аллельным полиморфизмом их генов: гипосекреция IL-2 определяется носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, а увеличение продукции цитокинов с супрессорной активностью IL-4, IL-10 и TGFß - носительством аллеля Т и генотипа TT (С-590Т) гена IL4, аллеля А и генотипа АА (С-592А) гена ILIO, аллеля Г и генотипа TT (С-509Т) гена TGFB.

5. Согласно модели прогноза варианта туберкулеза легких (лекарственно-чувствительный или МЛУ), построенной на основе пошагового дискриминантного анализа, высоко информативным при предсказании МЛУ Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких является комплексное определение показателей, характеризующих содержание CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3+CD4+CD25+hi и CD4+CD25+Foxp3- ретуляторных Т-клеток, CD3+CD4+CD25" Т-хелперов в крови.

Реализация и апробация материала работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Euromedica Hannover 2008. Internationaler congress & fachmesse. Modern aspekte der prophylaxe, behadlung und rehabilitation (Hannover, 2008), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2009» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 2009), VIII Международной российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально значимые инфекционные заболевания» (Новосибирск, 2009), XV и XVI межгородских конференциях молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), XI Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010), Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010), IX Российско-германской конференции форума Коха - Мечникова «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» (Новосибирск, 2010), Всероссийской научной конференции «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Екатеринбург, 2010), 41st Union World Conference on Lung Health (Берлин, 2010), на Президиуме CO РАМН (Новосибирск, 2011), на научно-образовательных семинарах «Патофизиология системы крови и иммунитета» при Центре компетенции по проблеме инфекционных болезней им. И.И. Мечникова и Р. Коха ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Томск, 2008 - 2011), на научных семинарах кафедр патофизиологии, иммунологии и аллергологии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2008 - 2011).

Исследования проведены при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2013 годы» (ГК №02.512.11.2112 «Молекулярно-генетические основы управления адаптационной реактивностью системы крови человека при инфекции», руководитель - академик РАМН, профессор В.В. Новицкий; ГК №16.512.11.2046 «Разработка комплекса молекулярно-генетических маркеров дизрегуляции иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis для оптимизации диагностики и коррекции вторичной иммунологической недостаточности при туберкулезе легких», руководитель - профессор О.И. Уразова), РФФИ (11-04-98057-р «Разработка комплекса иммунодиагностических биомаркеров для оптимизации лечения больных туберкулезом легких», руководитель -профессор О.И. Уразова).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 34 научных работ, из них 22 - в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью"

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирующее течение распространенного деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis ассоциировано с увеличением содержания и функциональной активности регуляторных Т-клеток, изменения субпопуляционного состава которых определяются клинической формой заболевания, характером реакции Манту и чувствительностью Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулезным препаратам.

3. Изменения субпопуляционного состава С04-позитивных регуляторных Т-лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких проявляются увеличением количества клеток с иммунофенотипами CD3+CD4+CD25+hi, CD4+CD25+Foxp3+ и (при фиброзно-кавернозной форме) CD4+CD25"Foxp3+ в условиях дефицита CD4+CD25+Foxp3" Т-клеток. У больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Mycobacterium tuberculosis и отрицательной реакцией Манту указанные изменения более выражены, чем у больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких и положительной реакцией Манту.

4. Увеличение числа СБ4-негативных регуляторных Т-клеток с фенотипом CD3+CD4"CD25+ в крови у больных туберкулезом легких характеризуется наибольшей выраженностью при диссеминированной форме заболевания с отрицательной реакцией Манту и МЛУ Mycobacterium tuberculosis.

7. В основе иммуносупрессии при МЛУ и лекарственно-чувствительном туберкулезе легких лежат сходные (но более значимые в случае МЛУ Mycobacterium tuberculosis) нарушения, связанные с увеличением количества РохрЗ-экспрессирующих Treg-лимфоцитов и CD3+CD4+CD25+hi, CD3+CD4" CD25+ регуляторных Т-клеток в крови, дисбалансом пролиферации и апоптоза лимфоцитов, дефицитом секреции IL-2 и гиперпродукцией IL-4, IL-10 и TGF-ß in vitro.

8. Иммуносупрессорные эффекты регуляторных Т-клеток при туберкулезе легких с лекарственной чувствительностью и МЛУ Mycobacterium tuberculosis сопряжены с гиперсекрецией противовоспалительных цитокинов (IL-10, TGF-ß), активацией апоптоза и подавлением спонтанного и PPD-индуцированного пролиферативного ответа лимфоцитов, опосредующих абсолютную и относительную лимфоцитопению, в том числе (при диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) снижение общего количества CD3+CD4+CD25" Т-хелперов в периферической крови.

9. Цитокинопосредованная супрессия Th 1-зависимого иммунного ответа при инфильтративном туберкулезе легких определяется гиперсекрецией IL-10, при диссеминированном - IL-4 и TGF-ß. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких сочетанное повышение базальной и BCG-индуцированной продукции ILIO и TGF-ß in vitro характеризует гиперергическую реакцию Treg-клеток на Mycobacterium tuberculosis.

10. Риск развития туберкулеза легких ассоциирован с генотипами GG (T-330G) гена IL2, CT и TT (С-590Т) гена IL4, АА (С-592А) гена ILIO, TT (iС-509Т) гена TGFB и АА (+874А/Т) гена IFNG. При этом частота встречаемости аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля Т и генотипа TT (С-590Т) гена IL4, аллеля Т и генотипа TT (С-509Т) гена TGFB значимо выше при диссеминированном, чем при инфильтративном туберкулезе легких.

11. Гипопродукция IL-2 и увеличение секреции цитокинов с иммуносупрессорной активностью IL-4, IL-10, TGF-ß in vitro у впервые выявленных больных туберкулезом легких ассоциированы с носительством аллеля G и генотипа GG (T-330G) гена IL2, аллеля А и генотипа АА (С-592А) гена ILIO, аллеля Т и генотипа TT (С-509Т) гена TGFB и аллеля Т и генотипа ТТ (С-590Т) гена IL4.

12. Согласно построенной прогностической модели с использованием дискриминантного анализа, наиболее информативным для прогноза МЛУ Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких является определение комплекса иммунологических показателей, характеризующих содержание CD45R0+ Т-клеток памяти, CD3+CD4+CD25+hl и CD4+CD25+Foxp3"регуляторных Т-клеток, CD3+CD4+CD25" Т-хелперов в крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чурина, Елена Георгиевна

1. Активность альфа2-макроглобулина и его форм у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания / Д.С. Эсмедляева, О.Т. Титаренко, J1.A. Скворцова и др.. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 11. С. 40-43.

2. Активность ПОЛ и апоптоза при туберкулезе легких / В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, С.Б. Ткаченко и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. Т. 140, №11. С. 497-499.

3. Активность системы ДНК-репарации мононуклеаров крови при туберкулезе легких / В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, О.И. Уразова и др. // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2006. №1. С. 53-55.

4. Активность Т-лимфоцитов хелперов 2 типа у больных бронхиальной астмой и туберкулезом легких / A.C. Садыгов, Т.П. Сесь, Г.Л. Мурыгина и др. // Медицинская иммунология. 2001. Т. 3, №4. С. 547-550.

5. Аллельные варианты генов IL-4, IL-10 и TNF-alpha при ВИЧ инфекции / М.В. Смольникова, В.Ф. Прокофьев, Л.П. Сизякина и др. // Цитокины и воспаление. 2002. №1. С. 29-32.

6. Анализ хромосомных делеций TBD1, RD6 и PKS15/1 клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis / Е.Ю. Лихошвай, Н.Е. Курепина, Д. Синсаймер и др. // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2006. №3 С. 30-35.

7. Ананько Е.А. Разработка технологии реконструкции и компьютерногоанализа генных сетей и ее применение в биологических исследованиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2008. 18 с.

8. Антитела к антигенам микобактерий у больных туберкулезом легких /

9. A.И. Аутеншлюс, Ю.В. Туманов, А.Н. Шкунов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 11. С. 37-40.

10. Апоптоз лимфоцитов как возможный механизм нарушения антигенспецифического ответа при туберкулезе легких / H.A. Хонина, JI.B. Сахно, М.Н. Норкин и др. // Медицинская иммунология. 2001. Т. 3. № 1.С. 51-59.

11. Апоптоз лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких /

12. B.В. Новицкий, О.И. Уразова, О.В. Воронкова и др. // Труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов». Новосибирск, 2009. С. 392-396.

13. Апоптоз, микро- и макроэлементный состав лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких / О.И. Уразова, В.В. Новицкий, А.К. Стрелис и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №8. С. 24-26.

14. Аршинова С.С. Иммунный статус и эффективность полиоксидония в комплексном лечении больных активным туберкулезом легких: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 24 с.

15. Баласанянц Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких: диагностика, клиника, лечение: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб, 2000. 35 с.

16. Биохимические аспекты оценки реактивности организма у больных туберкулезом легких / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев, Б.А. Серебряная и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. № 7. С. 62-65.

17. Бойчук, С.В., Мустафин И.Г. Fas-рецептор и его роль при атопических заболеваниях // Иммунология. 2001. № 3. С. 24-28.

18. Боровиков В. П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. 2-е изд. СПб.:ЗАО Издательский дом "Питер", 2003. 344 с.

19. Боровиков В.П., Боровиков И.П. "STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М: Информационно-издательский дом "Филинъ", 1997. 608 с.

20. Бородулин Б.Е. Иммунный гомеостаз при туберкулезе легких // Казанский медицинский журнал. 2003. Т. 84, №2. С. 97-99.

21. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков A.B. Метаболические основы регуляции иммунного ответа. Новосибирск, 1999. 345 с.

22. Бурместер Г-Р., Пецутто А. Наглядная иммунология: пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 320 с.

23. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира // Проблемы туберкулеза. 2002. № 2. С. 48-50.

24. Вахидова Г.А., Еремеев В.В., Убайдуллаев A.M. Иммунологические механизмы патогенеза туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1991. № 5. С. 69-71.

25. Визель A.A., Гурылёва М.Э. Туберкулёз / под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. 208 с.

26. Винтухов A.A. Гамма-интерферон: физико-химические свойства, способы получения и предполагаемые механизмы реализации биологической активности // сб. науч. трудов: Иммунопрофилактика и интерфероно-терапия вирусных инфекций. Л. 1985. С. 104-107.

27. Влияние лекарственной устойчивости на фитнес микобактерий туберкулеза генотипа W-Beijing / О.С. Тунгусова, А.О. Марьяндышев, Д.А. Каугант и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 8. С. 46-50.

28. Влияние наследственных факторов на течение хронической HCV-инфекции / А.О. Романов, Т.В. Беляева, Е.В. Эсауленко и др. // Российский биомедицинский журнал. 2006. Том 7, № 36. С. 378-382.

29. Вторичная иммунная недостаточность и ее коррекция миелопидом у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких / В.М. Аверченков, В.Д. Ломаченков, Н.И. Федотова и др. // Проблемы туберкулеза. 1998. № 2. С. 20-22.

30. Галактионов В.Г. Иммунология: учебник. М.: МГУ, 1998. 480 с.

31. Генерация в культуре in vitro и характеристика регуляторных Т-клеток человека / Е.В. Курганова, Е.Я. Шевела, М.А. Тихонова и др. // Медицинская иммунология. 2008. Т. 10, № 2-3. С. 173-180.

32. Генетический полиморфизм клинических штаммов микобактерий туберкулеза, циркулирующих на территории Новосибирской области / A.B. Мокеева, С.Ф. Орешкова, А.Г. Попова и др. // Вестник РАМН. 2005. № 1.С. 20-23.

33. Геномика и генная инженерия: рациональные подходы для разработки новых средств борьбы с туберкулезом / A.C. Карягина, Б.С. Народицкий, A.C. Апт и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. №4 С. 94-101.

34. Геномные основы подверженности к инфекционным заболеваниям / И.А. Гончарова, М.Б. Фрейдин, A.A. Рудко и др. // Вестник Вавиловского общества генетиков и селекционеров. 2006. Т. 10, № 3. С. 540-552.

35. Генотипирование микобактерий, выделенных от больных туберкулезом из пенитенциарного учреждения / Л.Н. Черноусова, С.Н. Андреевская, Т.Г. Смирнова и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. № 7. С. 60-62.

36. Гергерт В.Я., Космиади Г .А., Абрамова З.П. Цитокины в иммунопатогенезе туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1995. №2. С. 32-35.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1999.459 с.

38. Голышевская В.И. Роль ультрамелких форм микобактерий в патоморфозе туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 3. С. 2630.

39. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1989. 468 с.

40. Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., Шахов В.П. Методы культуры ткани в гематологии. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992. 272 с.

41. Григорьева Е.А., Копылова И.Ф. Исходы лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, прогнозирование степени риска рецидива // Туберкулёз и болезни лёгких. 2009. Том.86, №9. С. 16-19.

42. Громова А.Ю., Симбирцев A.C. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 2. С. 3-12.

43. Дефект антигенпрезентирующих клеток у больных туберкулезом легких / JI.B. Сахно, Ж.М. Распай, М.А. Тихонова, и др. // Медицинская иммунология . 2009. Том 11, № 2-3. С. 245-254.

44. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания / В.Ю. Мишин, С.Е. Борисов, В.А. Аксенов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 3. С. 47-64.

45. Диаскинтест при оценке активности туберкулёза у детей и подростков / В.А. Аксёнова, Н. И. Клевно, Л. А. Барышникова и др. // Туберкулёз и болезни лёгких. 2009. Т.86, №10. С. 13-16.

46. Динамика противотуберкулезных ^в-антител у больных туберкулезом легких / В.Г. Авдиенко, НА. Кондратюк, Н.В. Демьяненко и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. С. 53.

47. Динамика экспрессии СБ25 в лимфоцитах периферической крови человека, стимулированных фитогемагглютинином и интерлейкином-2 /

48. B.В. Зенин, Н.Д. Аксенов, А.Н. Шатрова и др. // Цитология. 2006. Т. 51, №6. С. 506-510.

49. Дисфункция макрофагов, генерированных из моноцитов крови больных туберкулезом легких / Л.В. Сахно, М.А. Тихонова, С.Д. Никонов и др. // Бюллетень СО РАМН. 2010. Т.30, №2. С. 101-108.

50. Еремеев В.В. Майоров К.Б. Взаимодействие макрофаг-микобактерия в процессе реакции микроорганизма на туберкулезную инфекцию // Проблемы туберкулеза. 2002. № 3. С. 54-57.

51. Ерохин В. В., Елыпанская М.П. Морфологические проявления вторичного иммунодефицита // Проблемы туберкулеза. 1990. №2. С. 65-70.

52. Ерохин В.В. Молекулярные, субклеточные и клеточные механизмы патогенеза туберкулезного воспаления легких // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 2. С. 267-269.

53. Ерохин В.В. О некоторых механизмах патогенеза туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т. 86, № 11. С. 3-8.

54. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 3. С. 11-21.

55. Ершов Ф.И. Цитокины новое поколение биотерапевтических препаратов // Вестник РАМН. 2006. № 9-10. С. 45-50.

56. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы. 2005. М.: ГЭОТАР-Медиа. 356 с.

57. Железникова Г.Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8, № 5-6. С. 579-614.

58. Зубова С.Г., Окулов В.Б. Молекулярные механизмы действия фактора некроза опухолей а и трансформирующего фактора роста ß в процессе ответа макрофага на активацию // Иммунология. 2001. № 5. С. 18-22.

59. Ивашкин В.Т. Механизмы иммунной толерантности и патологии печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрактологии. 2009. №2. С. 8-14.

60. Изменчивость полиморфных вариантов генов интерлейкинов и их рецепторов у представителей четырех этнических групп Сибирского региона / А.Н. Кучер, Н.П. Бабушкина, Е.Ю. Брагина и др. // Медицинская генетика. 2009. № 10. С. 43-52.

61. Имангулова М.М., Бикмаева А.Р., Хуснутдинова Э.К. Полиморфизм кластера гена интерлейкина 1 у больных туберкулезом легких // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, №1. С. 36-41.

62. Имангулова М.М., Карунас A.C., Хуснутдинова Э.К. Молекулярно-генетические аспекты туберкулеза легких // Медицинская генетика. 2004. Т.4, №11 С. 505-511.

63. Иммунитет при туберкулезе и аспергиллезе / Е.В. Свирщевская, B.C. Митрофанов, Р.И. Шендерова, Н.М. Чужова и др.// Проблемы медицинской микологии. 2005. Т.7, №1. С. 3-13.

64. Иммунный статус больных инфильтративным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной химиотерапии / В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, В.А. Серебрякова и др. // Иммунология. 2007.1. Т.28, №1. С.27.

65. Иммунный статус больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, страдающих частой респираторной инфекцией / Ю.Г. Суховей, С.А. Петров, A.B. Попов и др. // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2004. № 5. С. 28-31.

66. Иммуногенетический профиль больных туберкулезом легких и возможности совершенствования терапии / Л.И. Арчакова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова, М.Н. Смирнов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. 2009. № 2. С. 61-66.

67. Иммунология / Д. Мейл, Дж. Бростофф, Д.Б. Рот и др.: пер. с англ. М.: Логосфера, 2007. 568 с.

68. Иммунопатология туберкулеза легких / О.В. Воронкова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий и др.. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2007. 194 с.

69. Инновационные технологии в диагностике и лечении туберкулезного поражения / Т.И. Виноградова, Б.И. Вишневский, Л.И. Арчакова и др. // Медицинский академический журнал. 2009. №4. С. 68-74.

70. Инсанов А.Б. Туберкулез: Руководство для врачей и студентов М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 704с.

71. Интерлейкин-2 в коррекции анергии Т-клеток у больных туберкулезом легких / Л.В.Сахно, М.А.Тихонова, A.A.Останин и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. №1. С. 48-52.

72. К вопросу о патологии иммунитета при туберкулезе легких / В.В. Новицкий, О.В. Воронкова, О.И. Уразова и др.// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2008. №1. С. 15-18.

73. Казак Т.И. Морфологические различия очагов туберкулезного воспаления, отражающие иммунную реактивность организма // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 3. С. 36-40.

74. Каралян М.А. Основные субпопуляции лимфоцитов при сочетанной инфекции герпес-вирусами и различными формами туберкулезного процесса // Медицинская иммунология. 2010. Т. 12, № 1-2. С. 139-142.

75. Карпова М.Р. Реакции системы крови при инфекционном процессе, протекающем на фоне цитостатической болезни: дис. . д-ра мед. наук. Томск, 2000.351 с.

76. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. № 11. С. 21-32.

77. Кетлинский С.А. Thl7 новая линия дифференцировки Т-хелперов: обзор данных // Цитокины и воспаление. 2009. Т. 8, № 2. С. 3-15.

78. Кетлинский С.А. Роль Т-хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология. 2002. Т. 23. № 2. С. 77-79.

79. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. 552 с.

80. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Деева Э.Г. Гамма-интерферон: новый цитокин в клинической практике. М.: ГУ Институт Эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, 2007. 246 с.

81. Клинико-иммунологические особенности сепсиса и полиморфизм генов TNFA и ILIO у больных с гнойно-хирургической патологией / Е.В. Курганова, О.В. Голованова, A.B. Шевченко и др. // Цитокины и воспаление. 2007. Т. 6, № 2. С. 40-45.

82. Клинические исследования нового кожного теста "Диаскинтест" для диагностики туберкулеза / В.И. Киселев, П.М. Барановский, И.В. Рудых и др. // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т. 86, № 2. С. 11-16.

83. Козинец Г.И., Погорелов В.М. Консерватизм стабильность кроветворения // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. №12. С.21-32.

84. Козлов В.А. Гомеостатическая пролиферация лимфоцитов в аспекте иммунопатогенеза различных заболеваний // Иммунология. 2006. № 6. С. 378-382.

85. Козлов В.А. Механизмы потери иммунологической толерантности к собственным антигенам щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите: роль регуляторных Т-клеток // Иммунология. 2010. №. 5. С. 255-261.

86. Козлов В.А., Черных Е.Р. Современные проблемы иммунотерапии в онкологии // Бюллетень СО РАМН. 2004. № 2. С. 13-19.

87. Кологривова И.В., Кологривова E.H., Суслова Т.Е. Молекулярные аспекты функционирования Т-хелперов 17-го типа // Бюллетень сибирской медицины. 2011. № 4. С. 93-99.

88. Комиссарова О.Г. Особенности течения процесса и эффективность лечения у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких при различной интенсивности синдрома системного воспалительного ответа: Дис. . докт. мед. наук. Москва, 2011. 290 с.

89. Комплексная оценка уровня СопА-индуцированной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здоровых лиц /

90. B.И. Коненков, В.В. Авдошина, И.Г. Ракова и др. // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8, № 4. С. 517-522.

91. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здорового человека /В.И. Коненков, И.Г. Ракова, В.В. Авдошина и др. // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4. №2. С. 33-37.

92. Коненков В.И., Смольникова М.В. Структурные основы и функциональная значимость аллельного полиморфизма генов цитокинов человека и их рецепторов // Медицинская иммунология. 2003. Т. 5, № 1-2.1. C. 11-28.

93. Коровкин B.C. Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Медицинские новости. 2003. № 9. С.8-14.

94. Кофиади И.А., Ребриков Д.В. Методы детекции однонуклеотидных полиморфизмов: аллель-специфическая ПЦР и гибридихация с олигонуклеотидной пробой // Генетика. 2006. Т. 42, № 1. С. 22-32.

95. Кошечкин В.А. Иванова З.А. Туберкулёз: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.

96. Краснов В.А., Урсов И.Г. Бактерицидная терапия больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 3. С. 21-27.

97. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.

98. Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. Т. 84, № 1. С. 5-9.

99. Левашова Т.В. Минорная субпопуляция гамма/дельта Т-клеток у пациентов старших возрастных групп: автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 2008. 24 с.

100. Левашова Т.В. Определение гамма/дельта Т-лимфоцитов при иммунном ответе на Helicobacter pylori // Человек и его здоровье. СПб., 2007. С. 241242.

101. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Т.А. Худушина, Е.П. Волошина, Н.В. Адамович и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 12. С. 37-39.

102. Лепеха Л.Н. Макрофаги легких // Клеточная биология легких в норме и при патологии. М.: Медицина, 2000. С. 234.

103. Лиманский А.П. , Лиманская О.Ю., Волянский Ю.Л. Компьютерный анализ инвертированных повторов в геноме микобактерий туберкулеза // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. №5 С. 48-52.

104. Лядова И.В., Гергерт В .Я. Реакции Т-клеточного иммунитета при туберкулезе: экспериментальные и клинические исследования // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т. 86, № 11. С. 9-18.

105. Маркелов Ю.М., Дородная И.А. Лекарственно-устойчивый туберкулез в Республике Карелия (2000-2005 гг.) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. Т.84, №8. С. 8-10.

106. Маркелов Ю.М., Нарвская О.В. Циркуляция штаммов возбудителя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью на территории республики Карелия // Туберкулез и болезни легких. 2010. Т.87, №2. С. 54-57.

107. Материалы IX съезда фтизиатров России. М. 2011 Электронный ресурс.: URL: http://www.pih.ru/06/newsarch.html (дата обращения 30.10.2011).

108. Маянский А.Н. Туберкулез (микробиологические и иммунопатогенетические аспекты) // Иммунология. 2001. № 2. С. 53-63.

109. Меньшиков В. В. Клиническая лабораторная аналитика. Том II. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. М.: Лабинформ-РАМЛД, 1999. 352 с.

110. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких // Пульмонология. 2008. № 3.С. 5-14.

111. Мишин В.Ю. К вопросу об оптимизации химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Клинич. микробиол. и антимикроб, терапия. 2002. Т. 4, № 1. С. 4-15.

112. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Клинические проявления и особенности лечения остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Российский медицинский Журнал. 2000. № 5. С. 13-17.

113. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Проблемы туберкулеза. 2002. № 12. С. 18-21.

114. MIRU-VNTR-генотипирование штаммов Mycobacterium tuberculosis в Восточной Сибири: семейство BEIJING против KILIMANJARO / Т.В. Медведева, О.Б. Огарков, О.М. Некипелов и др. // Молекулярная• генетика, микробиология и вирусология. 2004. №4 С. 33-38.

115. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза / М.И. Перельман, Ю.Н. Хомяков, В.И. Киселев и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. № 5. С. 5-7.

116. Молекулярно-эпидемиологический анализ рифампицин-устойчивых штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных на территории Кыргызской Республики / Ж.Т. Исакова, О.А. Пак, Э.У. Юсупова и др. // Пульмонология. 2007. №2. С. 32-38.

117. Молекулярные основы апоптоза / Н.Н. Белушкина, Хасан Хамад Али, С.Е. Северин // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 1998. №4. С. 15-23.

118. Мононуклеарные клетки периферической крови у больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / В.В.Новицкий, О.И.Уразова, А.К. Стрелис и др. // Вестник РАМН. 2006. №2. С. 25-30.

119. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И. Фомина Н.И Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Свердловской области // Проблемы туберкулеза. 2003. № 9. С. 8-11

120. Нижегородова Д. Б., Зафранская М. М. Гамма-дельта-Т-лимфоциты: общая характеристика, субпопуляционный состав, биологическая роль и функциональные особенности // Медицинская иммунология. 2009. Т. 11, №2/3 . С. 115-130.

121. Никитин Н.А., Кузбеков Ш.Р. Роль TGF-beta в офтальмологии // Цитокины и воспаление. 2009. Т. 8, № 1. С. 3-9.

122. Нобелевская премия по физиологии и медицине 2011 года: Нобелевский комитет. Официальный сайт Электронный ресурс. URL: http://www.nobelprize.org/ (дата обращения 02.11.2011).

123. Новицкий В.В., Синицына В.А., Стрелис А.К. Цитокинпродуцирующая активность мононуклеарных лейкоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких до и на фоне химиотерапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №6. С. 36-39.

124. Новицкий В.В., Стрелис А.К., Ткаченко С.Б. Активность ПОЛ и апоптоза при туберкулезе легких // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. Т. 140, №11. С. 497-499.

125. Новицкий В.В., Стрелис А.К., Уразова О.И. Цитогенетический статус лимфоцитов периферической крови при туберкулезе легких до и в условиях стандартных курсов химиотерапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №5. С. 43-46.

126. Основы клинической иммунологии / Э. Чепель, М. Хейни, С. Мисбах, Н. Сновден М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. 416 с.

127. Особенности выявления клинических проявлений и лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией / В.В. Ерохин, З.Х. Корнилова, Л.П. Алексеева и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №10. С. 20-27.

128. Особенности иммунитета у больных с различными формами туберкулеза легких / Н.А Хонина, С.Д. Никонов, C.B. Шпилевский и др. // Проблемы туберкулеза. 2000. № 1. С. 30-32.

129. Особенности иммунологических показателей у больных с различными формами туберкулеза легких / Е.Э. Комогорова, Е.В. Костенко, В.А. Стаханов и др. // Иммунология. 2005. № 1. С. 45-49.

130. Особенности поверхностного фенотипа лимфоцитов крови у больных туберкулезом / В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, О.И. Уразова и др. //

131. Медицинская иммунология. 2005. Т. 7, №. 5-6. С. 583-592.

132. Особенности специфического иммунного ответа у отдельных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / Т.Е. Кисина, И.С. Фрейдлин, Б.Е. Кноринг и др. // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8, №4. С. 501-510.

133. Особенности формирования гуморального иммунного ответа у больных туберкулезом / И.М. Хаертынова, Р.Ш. Валиев, А.П. Цибулькин, и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. Т. 84, № 8. С. 47-50.

134. Особенности функциональной активности лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких / В.В.Новицкий, А.К. Стрелис, О.И.Уразова и др. // Иммунология. 2006. Т. 27, №2. С. 76-79.

135. Особенности полиморфизма промоторных регионов генов цитокинов IL1, IL4, IL5, IL6, ILIO и TNFA у европиоидного населения западной Сибири / A.B. Шевченко, О.В. Голованова, В.И. Коненков и др. // Иммунология. 2010. №4. С. 176-181.

136. Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2007 2008 гг.: статистические материалы / Г.С. Алексеева, Ю.В. Михайлова, И.М. Сон и др.. Тверь: ООО «Издательство "Триада", 2009. 52 с.

137. Пальцев М.А. Значение биомедицинских фундаментальных исследований для фтизиатрии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 2. С.3-7.

138. Патология иммунитета: причина или следствие туберкулезной инфекции? / В.В. Новицкий, О.И. Уразова, А.К. Стрелис и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2006. №2. С. 70-74.

139. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких / И.П. Зиновьев, H.A. Эсаулова, В.Г. Новикова и др. // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т.86, № 4. С. 37-39.

140. Перельман М.И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 2. С. 3-11.

141. Петрухина М.И., Русакова Е.В., Ющенко Г.В. Эпидемиологическийнадзор за туберкулезом в современных условиях // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. №5. С. 93-96.

142. Пичугин A.B. Апоптоз клеток иммунной системы при туберкулезной инфекции // Проблемы туберкулеза. 2005. № 12. С. 3-7.

143. Показатели иммунитета и степень активности аденозиндезаминазы у больных туберкулезом легких / Б.Е. Кноринг, О.Т. Титаренко, И.Я. Сахарова и др. // Проблемы туберкулеза. 2002. №7. С. 32-36.

144. Полиморфизм гена CYP1A2 у телеутов Кемеровской области / A.B. Остапцева, A.B. Шабалдин, Е.А. Шерина и др. // Успехи современного естествознания. 2006. № 2. С. 69-70.

145. Полиморфизм генов IL-lß (+3953) и TNFa (-308) в патогенезе ревматоидного артрита / O.A. Герцог, C.B. Сенников, Л.П. Коненкова и др. // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 1. С. 52-57.

146. Полиморфизм генов антагониста интерлейкина-1 и интерлейкина-4 при репродуктивных нарушениях / A.B. Шабалдин, М.Л. Филипенко, E.H. Воронина и др. //Иммунология. 2005. № 1. С. 6-9.

147. Полиморфизм генов-модификаторов иммунного ответа: влияние на развитие целиакии и вариантов ее клинического течения в Томской популяции / A.A. Рудко, Е.И. Кондратьева, Г.Н. Янкина и др. // Молекулярная биология. 2008. Т. 42, № 1. С. 42-49.

148. Полиморфизм генов цитокинов как один из факторов демографической структуры европеоидного населения Сибири / В.И. Коненков, В.Ф. Прокофьев, A.B. Шевченко и др. // Иммунология. 2011. № 2. С.60-65.

149. Полиморфизм одиночных нуклеотидов в генах цитокинов и их рецепторов: биологический эффект и методы идентификации / Д.Д. Абрамов, И.А. Кофиади, К.В. Уткин и др. // Иммунология. 2011. № 5. С. 275-280.

150. Полиморфизм промоторного региона генов IL-4, IL-6 и IL-10 у пациенток с раком молочной железы / A.B. Шевченко, О.В. Голованова, М.Ю. Коломейчук и др. // Медицинская иммунология. 2009. Т. 11, № 1. С. 21-28.

151. Полиморфизм промоториого региона гена IL-1 бета у пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе / В.И. Коненков, A.B. Шевченко, М.И. Воевода и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С.6-12.

152. Полиморфизм гена TNFA (С-863А, G-308A, G-238A) у больных раком молочной железы / Коненков В.И., Шевченко A.B., Голованова О.В. и др. // Иммунология. 2009. № 2. С.92-94.

153. Применение системного иммуномодулятора ксимедона при деструктивных формах туберкулеза легких / Ю.Д. Слабнов, A.A. Визель, Г.В. Черепнев и др. // Проблемы туберкулеза. 2000. № 3. С. 28-32.

154. Прогнозирование риска развития лекарственной устойчивости возбудителя у больных легочным туберкулезом / М.Д. Сафарян, Г.Р. Минасян, Д.Г. Хачатрян и др. // Туберкулез и болезни легких. 2008. Т. 85, №9. С. 40-43.

155. Пузырёв В.П., Назаренко Л.П. Генетико-эпидемиологическое исследование наследственной патологии в Западной Сибири. Томск: STT, 2000. 192 с.

156. Распространение факторов риска заболевания туберкулезом среди жителей поселков Крайнего Севера с различной эпидемиологической отягощенностью / А.Ф. Томашевский, Р.И. Арчакова, А.Н. Гришко и др. // Экология человека. 2010. № 8. С. 52-55.

157. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTCA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

158. Регуляторные Т-клетки при аллергии у детей / А.Д. Донецкова, Н.И. Шарова, М.М. Литвина и др. // Медицинская иммунология. 2008. Т. 10, №2-3. С. 159-166.

159. Регуляторные Т-клетки при аллергии у детей / А.Д. Донецкова, О.В. Бурменская, М.Н. Ярцев и др. // Российский аллергологический журнал. 2007. №.3. Приложение 1. С. 17.

160. Регуляторные Т-клетки с супрессорной активностью при хирургическом сепсисе / Е.В. Курганова, М.А. Тихонова, Е.И. Стрельцова и др. // Медицинская иммунология. 2006. Т.8, № 1. С. 51-60.

161. Роль РО-1/В7-Н1-опосредованного пути в нарушении антигенспецифического ответа у больных туберкулезом легких / J1. В. Сахно, М. А. Тихонова, О. Ю. Леплина и др. // Иммунология. 2011. №2. С.89-93.

162. Роль клеток-регуляторов CD4+CD25+ в развитии хронических инфекционных заболеваний / A.A. Воробьев, С.Н. Быковская, Е.П. Пашков и др. // Вестник РАМН. 2006. № 9-10. С. 24-29.

163. Роль локальной цитокиновой дисфункции в прогрессировании туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью / Л.К. Суркова, Н.С. Шпаковская, М.И. Дюсьмикеева и др. // Медицинская иммунология. 2007. Т. 9, №2/3. С. 246-247.

164. Рудко A.A., Фрейдин М.Б., Гончарова И.А. Геномные основы подверженности инфекционным заболеваниям // Молекулярная медицина. 2006. №3. С. 39-46.

165. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашова, Ю.М. Репина. СПб., 2008. 544 с.

166. Рыдловская A.B., Симбирцев A.C. Функциональный полиморфизм гена TNF А и патология // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 3. С. 4-10.

167. Рыжов C.B., Новиков В.В. Молекулярные механизмы апоптотических процессов // Российский биотерапевтический журнал. 2002. Т. 1, №3. С. 27-33.

168. Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Особенности продукции фактора некрозаопухоли а при туберкулезе легких и внелегочных локализаций // Цитокины и воспаление. 2010. Т. 9, № 1. С. 45-48.

169. Салина Т.Ю., Худзик Л.Б. Иммунопатогенетические механизмы в течении туберкулезной инфекции // Проблемы туберкулеза. 2001. № 8. С. 32-34.

170. Сахарова И.Я. Показатели иммунитета и биологические свойства микобактерий при инфильтративном туберкулезе легких // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2005. № 11. С. 14-18.

171. Связь локальной продукции цитокинов с особенностями течения туберкулеза легких / Н.С. Шпаковская, Л.К. Суркова, Е.М. Скрягина и др. // Медицинская иммунология. 2007. Т. 9, № 2-3. С. 254-255.

172. Сеитова Г.Н., Буйкин C.B., Рудко A.A. Наследственность и болезни легких. М: Учебное пособие, 2008. Вып. 8. 41с.

173. Сенников C.B., Силков А.Н., Козлов В.А. Аллельные варианты и изоформы цитокинов в диагностике и патогенезе иммунопатологических состояний // Иммунология. 2002. № 4. С. 243-250.

174. Симбирцев A.C., Громова А.Ю., Рыдловская A.B. Роль полиморфизма генов цитокинов в регуляции воспаления и иммунитета // Медицинский академический журнал. 2006. Т. 6, № 1. С. 144-149.

175. Симбирцев A.C. Биология семейства интерлейкина-1 человека // Иммунология. 1998. № 3. С. 9-17.

176. Симбирцев A.C. Интерлейкин-1 : физиология, патология, клиника. М.: Фолиант, 2011. 480 с.

177. Симбирцев A.C. Роль цитокинов в регуляции физиологических функций иммунной системы // Физиология и патология иммунной системы. 2004. № 10.С. 3-10.

178. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. 2004. Т. 3, № 2. С. 16-22.

179. Симбирцев A.C., Громова А.Ю. Функциональный полиморфизм генов регуляторных цитокинов. // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 1. С. 310.

180. Синдром системного воспалительного ответа при туберкулезе легких / Г.О. Каминская, Р.Ю. Абдуллаев, Е.В. Мартынова и др. // Туберкулез и болезнь легких. 2009. Т. 86, №11. С. 40-48.

181. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом в России намного хуже, чем в Европе Электронный ресурс. URL: http://www.zeftera.ru/situaciya-s-zabolevaemostyu-tuberkulezom-v-rossii-namnogo-xuzhe-chem-v-evrope/ (дата обращения 03.11.2011).

182. Скачкова Е.И., Шестаков М.Г., Темирджанова С.Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т. 86, № 7. С. 4-8.

183. Славина Е.Г., Черткова А.И., Заботина Т.Н. Изменение количеств Т-регуляторных лимфоцитов (CD4+CD25+) у больных раком молочной железы при лечении герцептином // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. Т.141, №3. С.338-340.

184. Случай генерализованного туберкулеза на фоне приема препарата инфликсимаба («Ремикейд») у больного с болезнью Бехтерева / Е.В. Некрасов, А.К. Стрелис, Г.В. Янова и др. // Туберкулез и болезни легких. 2009. Т. 86, № 8. С. 56-60.

185. Современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева, A.B. Кочкина и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2009. Т. 90, № 7. С. 13-16.

186. Соколова Ю.В., Сизякина Л.П. Особенности секреции цитокинов и их рецепции в динамике ВИЧ-инфекции // Иммунология. 2007. Т. 28, № 6. С. 324-327.

187. Соотношение основных цитокинов в крови онкологических больных и здоровых доноров / А.Р. Тугуз, Н.Ю. Анисимова, М.В. Вершинина и др. //Иммунология. 2003. Т. 3. С. 184-186.

188. Сравнительная оценка некоторых функциональных изменений при стимуляции PPD-макрофагов и дендритных клеток, полученных из периферической крови здоровых доноров / А.Н. Ильинская, Л.В. Пичугина, Н.С. Олиферук и др. // Иммунология. 2006. № 4. С. 209-211.

189. Стаханов В.А., Васильев H.A. Клиническое значение иммунологических методов исследования при туберкулезе // Российский медицинский журнал. 2001. № 1. С. 26-28.

190. Стрелис А.К. Туберкулез сегодня инфекционный агрессор и бомба замедленного действия / Проблемы туберкулеза и современные пути их решения. Томск, 2004. С. 19-23.

191. Субпопуляционная принадлежность Т-клеток, подверженных анергии и апоптозу у больных туберкулезом легких / Е.Р. Черных, Л.В. Сахно Н.А и др. // Проблемы туберкулеза. 2002. № 7. С. 43-47.

192. Суслов А.П., Коноплева М.В., Третьяков О.Ю. Фундаментальная иммунобиология провоспалительных цитокинов и MIF // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8, № 1. С. 5-22.

193. Суханова Г.А., Акбашева O.E. Апоптоз. Томск, 2006. 172 с.

194. Т-клеточная анергия в патогенезе иммунной недостаточности при туберкулезе легких / Л.В.Сахно, М.А.Тихонова, Е.В.Курганова и др. // Проблемы туберкулеза. 2004. №5. С. 23-28.

195. Туберкулёз в Российской Федерации / Н.Б. Найговзина, В.Б. Филатов, В.В. Ерохин, В.В. Пунга // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. №3. С. 4-11.

196. Туберкулез в Российской Федерации 2009г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации / О.В. Кривонос, Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова и др.. М.: Из-во «Триада», 2010. 224 с.

197. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев и др.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 208 с.

198. Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии: учеб. пособие для врачей / А.К. Иванов, Т.В. Сологуб, Д.С. Суханов и др.. СПб., 2009. 108 с.

199. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль / под ред. Барри Р. Блума. М.: Медицина, 2002. 696 с.

200. Туберкулез: руководство для врачей / под ред. А.Г. Хоменко. М.: Медицина, 1996. 496 с.

201. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О. Молекулярные механизмы формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2001. № 6. С. 48-49.

202. Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. 2008. № 11. С. 48-55.

203. Урсов И.Г. Эпидемиология туберкулеза и диспансеризация населения. Новосибирск, 2003. 182 с.

204. Фенотипическая и функциональная характеристика моноцитов у больных туберкулезом легких / JI.B. Сахно, М.А. Тихонова, B.C. Кожевников, и др. // Медицинская иммунология. 2005. Т. 7, № 1. С. 49-56.

205. Филинюк О.В. Факторы риска, ассоциированные с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом: Дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 2011. 334 с.

206. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций. М.: Финансы и статистика, 1989. 319 с.

207. Формирование локального иммунного ответа при туберкулезе легких у человека / Г.А. Космиади, Т. Ульрихс, В.В. Мищенко и др. // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. С. 31.

208. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети // Иммунология. 1995. № 3. С. 44-48.

209. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции // Иммунология. 2001. № 5. С. 4-7.

210. Фрейдлин И.С. Регуляторные Т-клетки: происхождение и функции // Медицинская иммунология. 2005. Т. 7. № 4. С. 347-354.

211. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 2001. 390 с.

212. Фролова О.П., Якубовяк В.А., Коробицын A.A. Организация противотуберкулёзной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 10. С. 16-20.

213. Фтизиатрия: Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с.

214. Фтизиопульмонология: учебник / В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, A.B. Митронин и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 504с.

215. Функциональная активность альвеолярных макрофагов при обострении туберкулеза легких / О.П. Макарова, JT.H. Шишкина, А.П. Огиренко и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 11. С. 29-31.

216. Функциональная активность фагоцитирующих клеток крови при туберкулезе легких / О.В. Филинюк, В.В. Новицкий, А.К. Стрелис и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. №1. С. 79-81.

217. Хайдуков С.В., Зурочка А.В. Цитометрический анализ субпопуляций Т-хелперов (Thl, Th2, Treg, Thl7, Т-хелперы активированные) // Медицинская иммунология. 2011. №1. С.7-16.

218. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.

219. Хаитов P.M., Ярилин А.А., Пинегин Б.В. Иммунология: Атлас. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 624 с.

220. Характер специфического иммунного ответа и продукция цитокинов мононуклеарами крови больных разными формами туберкулеза легких / Б.Е. Кноринг, И.С. Фрейдлин, А.С. Симбирцев и др. // Медицинская иммунология. 2001. Т. 3, №1. С. 61-68.

221. Характеристика деструктивного туберкулеза легких (по результатам клинико-математического анализа) / О.Т. Титаренко, Н.П. Алексеева, JI.A. Скворцова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №11. С. 10-14.

222. Характеристика клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis семейства А1 / В.Н. Степашина, И.Ю. Иванов, М.Ю. Липин, И.Г. Шемякин // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2006. №2. С. 29-33.

223. Цитогенетический статус лимфоцитов периферической крови при туберкулезе легких до лечения и на фоне химиотерапии /В.В. Новицкий, А.К. Стрелис, О.И. Уразова и др.// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №5. С. 43-46.

224. Цитокиновый профиль при гранулёматозных болезнях лёгких / Л. Д. Гунтупова, С. Е. Борисов, Е. А. Купавцева и др. // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2006. №6. С. 10 -13.

225. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Цитокины и воспаление. 2002. № 1.С. 38-45.

226. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. 2001. Т. 3, № 3. С. 361-368.

227. Чурина Е.Г. Особенности иммунопатологических проявлений атопического дерматита: Дис . канд. мед. наук. Томск, 2007. 109 с.

228. Чучалин А.Г. Новые данные иммунных реакций при туберкулезе // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, №2. С.88-90.

229. Шилова М.В., Лебедева Л.В. Туберкулез у подростков в России // Российский педиатрический журнал. 2010. №3. С. 4-10.

230. Шилова М.В., Хрулева Т.С. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №3. С. 3-11.

231. Шилова М.В. Выявление и диагностика туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети // Главврач. 2005. № 3. С. 6-17.

232. Широкова A.B. Апоптоз. Сигнальные пути и изменение ионного и водного баланса клетки // Цитология. 2007. Т. 49, № 5. С. 385-395.

233. Шкарин А. В., Белоусов С.С., Аникина О. А. Уровень цитокинов в плазме крови у больных активным инфильтративным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни лёгких. 2008. Т. 85, № 8. С. 34-38.

234. Юнкеров В. И., Григорьев С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

235. Ющук Н. Материалы слушаний в Общественной палате Электронный ресурс. URL: http://www.zeftera.ru/category/ infections/tuberkulez-infections/ (дата обращения 30.10.2011).

236. Ярилин A.A. Иммунология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.

237. Ярилин A.A., Донецкова А.Д. Естественные регуляторные Т-клетки и фактор FOXP3 // Иммунология. 2006. № 3. С. 176-188.

238. A general approach to single-nucleotide polymorphism discovery / G.T. Marth,

239. Korf, M.D. Yandell et al. //Nature genetics. 1999. V. 23. P. 452-456.

240. A tumor necrosis factor-a-inducible promoter variant of interferon y accelerates CD4+ T cell depletion in human immunodeficiency virus-1-infected individuals / P. An, D. Vlahov, J.B. Margolick et al. // J Infect. Dis. 2003. V. 188. P. 228-231.

241. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis / Y. Lin, M. Zhang, F.M. Hofinan et al. // Infect. Immun. 1996. V. 64, No. 4. P. 13511356.

242. Activated CD4+CD25+ T cells suppress antigen-specific CD4+ and CD8+ T cells but induce a suppressive phenotype only in CD4+ T cells / D. Dieckmann, H. Plottner, S. Dotterweich and G. Schuler // Immunology. 2005. V. 115. P.305-314.

243. Adenosine generation catalyzed by CD39 and CD73 expressed on regulatory T cells mediates immune suppression / S. Deaglio, K.M. Dwyer, W. Gao et al. //J. Exp. Med. 2007. V.204. P.1257-1265.

244. An investigation of polymorphism in the IL-10 gene promoter / D.M. Turner, D.M. Williams, D. Sankaran et al. // European J of Immunogenetics. 1997. V. 24. P. 1-8.

245. Analysis of mutations in the GM-CSF receptor alpha coding sequence in patients with acute myeloid leukemia and haema-tologically normal individuals by RT-PCR-SSCP / H.M. Wagner, R.E. Gale, R.W. Freeburn et al. // Leukemia. 1994. V. 8. P. 1527-1532.

246. Analysis TGF-beta(l) gene polymorphisms in Hong Kong Chinese patients with asthma / J.C. Mak, H.C. Leung, S.P. Ho et al. // J Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117, No. 1. P. 92-96.

247. Antony P.A. and Restifo N.P. CD4+CD25+ T regulatory cells, immunotherapy of cancer, and interleukin-2 // J. Immunol. 2005. V. 28, No. 2. P. 120-128.

248. Apoptosis and T cell hyporesponsiveness in pulmonary tuberculosis / C.S. Hirsch, Z. Toossi, G. Vanham et al. // J Infect. Dis. 1999. V. 179, No. 4. P. 945-953.

249. Apoptosis in the homeostasis of the immune system and in human immune mediated diseases / A. Giovannetti, M. Pierdominici, A. Di Iorio et al. // Curr. Pharm. Des. 2008. V.14, No. 3. P.253-268.

250. Apoptosis of Thl-like cells in experimental tuberculosis (TB) / G. Das, H. Vohra, B. Saha et al. // Clin. Exp. Immunol. 1999. V. 135, No. 2. P. 324-328.

251. Apoptotic cell death of primed CD45RO+T lymphocytes in Epstein-Barr virus-induced infectious mononucleosis / T. Uehara, T. Miyawaki, K. Ohta et al. // Blood. 1992. V.80, No.2. P.452-458.

252. Associations of IL-2 and IL-4 gene polymorphisms in the Korean population / Y.K. Kim, C.W. Pyo, H.B. Choi et al. // J Dermotol. Sei. 2007. V. 48, No. 2. P.133-139.

253. Associations of interferon gamma and interleukin 10 genes with tuberculosis in Hong Kong Chinese / H.W. Tso, W.K. Ip, W.P. Chong et al. // Genes and Immunity. 2005. V. 6. P. 358-363.

254. Baliko Z., Szereday L. and Szekeres-Bartho J. Th2 biased immune response in cases with active Mycobacterium tuberculosis infection and tuberculin anergy // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1998. V.22, No. 3. P.199-204.

255. Bartram U. and Speer C.P. The role of transforming growth factor beta in lung development and diseases // Chest. 2004. V. 125, No. 2. P. 754-765.

256. Beissert S., Schwarz A. and Schwarz T. Regulatory T cells // J. Investigative Dermatology. 2006. V. 126. P. 15-24.

257. Bellamy R. Susceptibility to mycobacterial infections: the importance of host genetics // Genes and Immunity. 2003. V. 4. P. 4-11.

258. Bermudez L. and Petrofsky M. Host defense against Mycobacterium avium does not have an absolute requirement for Major Histocompatibility Complex class 1-restricted T-cells // Infect. Immun. 1999. V. 67, No.6. P. 3108-3111.

259. Beutler B. and Hoffmann J. What infections actually are // J Innate. Immun.2009. V. 1, No. l.P. 2-3.

260. Boismenu R. and Havran W. Intraepithelial y5T cells exposed by functional genomics // Genome Biology. 2001. V. 2. P. 1031.1-1031.4.

261. Bonneville M. Selection of intraepithelial y5T cells: the holy GrIEL at last? // Nature Immunology. 2006. V. 7. P. 791-792.

262. Bonneville M. and Fournie J. Sensing cell stress and transformation through Vy9V52+T -cell mediated recognition of the isoprenoid pathway metabolites // Microbes Infection. 2005. V. 7. P. 503-509.

263. Bonneville M. and Scotet E. Human Vy9V82+T cell: promising new leads for immunotherapy of infections and tumors // Current Opinion in Immunology. 2006. V. 18. P. 539-546.

264. Boom W.H., Wallis R.S. and Chervenak K.A. Human Mycobacterium tuberculosis-reactive CD4+ T-cell clones: heterogeneity in antigen recognition, cytokine production, and cytotoxicity for mononuclear phagocytes // Infect. Immun. 1991. V. 59. P. 2737-2743.

265. Born W.K., Reardon C.L. and O'Brien R.L. The function of gammadelta T cells in innate immunity // Curr. Opin. Immunol. 2006. V. 18. P. 31-38.

266. Boyum A. Separation of leukocytes from blood and bone marrow // Scand.J.Clin.Lab.Investig. 1968. V.21. P.l-9.

267. Brandes M., Willimann K. and Moser B. Professional antigen-presentation function by human y5T cells // Science. 2005. V. 309. P. 264-268.

268. Brenner D. Gene Probes in Detection and identification of Pathogenic Bacteria // In L. Leive (ed.), Microbiology. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 1986. P. 106-109.

269. Caminero J. A. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. 2010. V. 14, No. 4. P. 382-390.

270. Carding S. and Egan P. y5T cells: functional plasticity and heterogeneity // Nat. Rev. Immunol. 2002. V. 2. P. 336-345.

271. CD 4+CD 25+Foxp3+ regulatory T cells induce cytokine deprivation-mediated apoptosis of effector CD 4(+) T cells / P. Pandiyan, L. Zheng, S. Ishihara et al.//Nat. Immunol. 2007. V. 8, No.12. P. 1353-1362.

272. CD25+ natural regulatory T cells are critical in limiting innate and adaptive immunity and resolving disease following respiratory syncytial virus infection / D.C. Lee, J.A. Harker, J.S. Tregoning et al. // J Virol. 2010. V. 84, No.17. P. 8790-8798.

273. CD28 costimulation of developing thymocytes induces Foxp3 expression and regulatory T cell differentiation independently of interleukin 2 / X. Tai, M. Cowan, L. Feigenbaum et al. // Nat. Immunol. 2005. V. 6, No.2. P. 152162.

274. CD4(+)CD25(+)FoxP3(+) regulatory T cells suppress Mycobacterium tuberculosis immunity in patients with active disease / X. Chen, B. Zhou, M. Li et al. // Clin. Immunol. 2007. V. 123, No.l. P. 50-59.

275. CD4+CD25+ regulatory T cells control Leishmania major persistence and immunity / Y. Belkaid, C.A. Piccirillo, S. Mendez et al. // Nature. 2002. V. 420. P. 502-507.

276. CD4+CD25+ regulatory T lymphocytes in tuberculous pleural effusion / X.-J. Qin, H.-Z. Shi, Q.-L. Liang et al. // Chin. Med. J. 2008. V. 121, No.7. P. 581586.

277. CD4+CD25high regulatory cells in human peripheral blood / C. Baecher-Allan, J.A. Brown, G.J. Freeman et al. // J Immunol. 2001. V. 167, No. 3. P. 12451253.

278. CD40 ligand trimer enhances the response of CD8+ T cells to Mycobacterium tuberculosis / B. Samten, B. Wizel, H. Shams et al. // J Immunol. 2003. V. 170,No.6. P. 3180-3186.

279. CD8+ CD205+ splenic dendritic cells are specialized to induce Foxp3+ regulatory T cells / S. Yamazaki, D. Dudziak, G.F. Heidkamp et al. // J Immunol. 2008. V.181. P.6923-6933.

280. CD28 and IL-4: two heavyweights controlling the balance between immunity and inflammation / T. Hiinig, F. Liihder, K. Elflein et al. // Med. Microbiol. Immunol. 2010. Vol. 199, No.3. P. 239-246.

281. Chess L. and Jiang H. Resurrecting CD8+ suppressor T cells // Nat. Immunol. 2004. No.5. P.469-471.

282. Chrobak P. Control of T cell responses, tolerance and autoimmunity by regulatory T cells: current concepts //Acta Medica (Hradec Kralove). 2003. V. 46, No. 4. P. 131-137.

283. Collins H., Schihle U. and Kauffmann S. Early IL-4 induction in bone marrow lymphoid precursor cells by mycobacterial lipoarabinomannan // J Immunology. 1998. V. 161. P. 5546-5554.

284. Constitutive ablation of dendritic cells breaks selftolerance of CD4 T cells and results in spontaneous fatal autoimmunity / C. Ohnmacht, A. Pullner, S.B. King et al. // J Exp. Med. 2009. V. 206. P. 549-559.

285. Conversion of peripheral CD4+ CD25+ naive T cells to CD4+ CD25+ regulatory T cells by TGFB induction of transcription factor Foxp3 / W. Chen, W. Jin, N. Hardegen et al. // J Exp. Med. 2003. V.198. P. 1875-1886.

286. Cooper A.M. and Flynn J.L. The protective immune response to Mycobacterium tuberculosis // Curr. Opin. Immunol. 1995. V.7, No.4. P.512-516.

287. Cottrez F. and Groux H. Specialization in tolerance: innate CD4+CD25+ versus acquired TR1 and TH3 regulatory T cells // Transplantation. 2004. V. 77, No.l. P. 12-15.

288. Critical role of mitochondrial damage in determining outcome of macrophage infection with Mycobacterium tuberculosis / L. Duan, H. Gan, D.E. Golan et al. // J Immunol. 2002. V. 169, No. 9. P. 5181-5187.

289. Cross-presenting human gammadelta T cells induce robust CD8+ alphabeta T cell responses / M. Brandes, K. Willimann, G. Bioley et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009. V. 106, No. 7. P. 2307-2312.

290. Cytokine gene polymorphisms in patch-stage mycosis fungoides / E. Hodak, L. Akerman, M. David et al. // Acta. Derm. Venereol. 2005. V. 85, No. 2. P.109-112.

291. Cytokine gene polymorphisms in Colombian patients with different clinical presentations of tuberculosis / M.I. Henao, C. Montes, S.C. Paris and L.F. Garcia // Tuberculosis (Edinb). 2006. V. 86, No. 1. P. 11-19.

292. Cytokine gene single nucleotide polymorphisms and susceptibility to and prognosis in cutaneous malignant melanoma / W.M. Howell, S.J. Turner, J.M. Theaker et al.// European J of Immunogenetics. 2003. V. 30. P. 409-414.

293. Cytokines and chronic liver disease / L. Fainboim, A. Chernavsky, N. Paladino et al. // Cytokine Growth Factor Rev. 2007. V. 18. P. 143-157.

294. Decrease in CD4+CD25+FoxP3+ Treg cells after pulmonary resection in the treatment of cavity multidrug-resistant tuberculosis / Y.E. Wu, W.G. Peng, Y.M. Cai et al. // Int. J Infect. Dis. 2010. Vol. 14, No. 9. P. 815-822.

295. Decreased FOXP3 levels in multiple sclerosis patients / J. Huan, N. Culbertson, L. Spencer et al. // J Neurosci. Res. 2005. V. 81, No.l. P. 45-52.

296. Defects in apoptosis increase memory CD8+ T cells following infection of Bim-/-Faslpr/lpr mice / A.E. Weant, R.D. Michalek, K.E. Crump et al. // Cell Immunol. 2011. V.271,No.2. P.256-266.

297. Definition of target antigens for naturally occurring CD4(+) CD25(+) regulatory T cells / H. Nishikawa, T. Kato, I. Tawara et al. // J Exp. Med. 2005. V. 201. P.681-686.

298. Depletion of CD25+ regulatory cells uncovers immune responses to shared murine tumor rejection antigens / D. Golgher, E. Jones, F. Powrie et al. // Eur. J Immunol. 2002. V. 32, No.l 1. P. 3267-3275.

299. Development and activation of regulatory T cells in the human fetus / T. Cupedo, M. Nagasawa, K. Weijer et al. // Eur. J Immunol. 2005. V. 35, No.2. P. 383-390.

300. Development of a bovine ileal cannulation model to study the immune response and mechanisms of pathogenesis of paratuberculosis / A.J. Allen, K.T. Park, G.M. Barrington et al. // Clin Vaccine Immunol. 2009. V. 16. P.453-463.

301. Dicer-dependent microRNA pathway safeguards regulatory T cell function / A. Liston, L.-F. Lu, D. O'Carroll et al. // J Exp. Med. 2009. V. 205, No.9. 1993-2004.

302. Differentiation of regulatory Foxp3+ T cells in the thymic cortex / A. Liston, K.M. Nutsch, A.G. Farr et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2008. V. 105. P. 11903-11908.

303. Distinct IL-2 receptor signaling pattern in CD4+CD25+ regulatory T cells / S.J. Bensinger, P.T. Walsh, J. Zhang et al. // J Immunol. 2004. V. 172, No. 9. P. 5287-5296.

304. Distinct subpopulations of gamma delta T cells are present in normal and tumor-bearing human liver / T. Kenna, L. Golden-Mason, S. Porcelli et al.// Clin. Immunol. 2004. V. 113, No.l. P. 56-63.

305. Double-edged effect of Vgamma9/Vdelta2 T lymphocytes on viral expression in an in vitro model of HIV-1 /mycobacteria co-infection / P. Biswas, M. Ferrarini, B. Mantelli et al. // Eur. J Immunol. 2003. V. 33, No.l. P.252-263.

306. Ellner J.J. Review: the immune response in human tuberculosis implications for tuberculosis control // J Infectious Disease. 1997. V. 176. P.1351-1359.

307. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors / P. Viganô, F. Parazzini, E. Somigliana et al. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004. V. 18, No. 2. P. 177-200.

308. Enhance response to Mycobacterium tuberculosis antigens by human alveolar lymphocytes during active pulmonary tuberculosis / S.K. Schwander, M. Torres, E. Sada et al. // J Infect. Dis. 1998. V. 178. P. 1434-1445.

309. Enhanced production of TGF-ß by blood monocytes from patients with active tuberculosis and presence of TGF-ß in tuberculous granulomatous lung lesions / Z. Toossi, P. Gogate, H. Shiratsuchi et al. // J Immunol. 1995. V. 154. P. 465-473.

310. Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance / A. Wright, M. Zignol, A. Van Deun et al. // Lancet. 2009. V. 373. P. 18611873.

311. Epithelial defence by y8T cells / D. Kabelitz, L. Manschen, H.H. Oberg et al. // International Archives Allergy Immunology. 2005. V. 137. P. 73-81.

312. Evaluation of tetrazoliumbased semiautomated colorimetric assay: assessment of chemosensitivity testing / J. Carmichael, W.G. De Graff, A.F. Gazdar et al. // Canser research. 1987. V. 47. P. 936-942.

313. Expansion of FOXP3-positive CD4+CD25+ T cells associated with disease activity in atopic dermatitis / Y. Ito, Y. Adachi, T. Makino et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2009. V. 103. P. 160-165.

314. Expansion of peripheral naturally occurring T regulatory cells by Fms-like tyrosine kinase 3 ligand treatment / L.K. Swee, N. Bosco, B. Malissen et al. // Blood. 2009. V. 113. P. 6277-6287.

315. Feedback control of regulatory T cell homeostasis by dendritic cells in vivo / G. Darrasse-Jeze, S. Deroubaix, H. Mouquet et al. // J Experimental Medicine. 2009. V. 206, No. 9. P. 1853-1862.

316. Fetal toxicity of benzodiazepines in rats / H. Saito, H. Kobayashi, S. Takeno et al. // Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1984. V.46, No. 3. P. 437-447.

317. Five novel intragenic dimorphisms in the human interleukin-1 genes combine to high informativity / J.F. Guasch, R.M. Bertina and P.H. Reitsma //Cytokine. 1996. V. 8. P. 598-602.

318. Flesch I.E. and Kaufmann S.H. Activation of tuberculostatic macrophage functions by gamma interferon, interleukin-4, and tumor necrosis factor // Infect. Immun. 1990. V.58. P.2675-2677.

319. Flynn J.L. and Chan J. Immunology of tuberculosis // Annu. Rev. Immunol. 2001. V. 19. P. 93-129.

320. Flynn J.L. and Ernst J.D. Immune responses in tuberculosis // Curr. Opin. Immunol. 2000. V. 12. P.432-436.

321. FoxP3+ regulatory T cells suppress effector T-cell function at pathologic site in miliary tuberculosis / P.K. Sharma, P.K. Saha, A. Singh et al. // Am. J Respir. Crit. Care Med. 2009. Vol. 179, No.l 1. P. 1061-1070.

322. Gamma interferon production by bovine gamma delta T cells following stimulation with mycobacterial mycolylarabinogalactan peptidoglycan / B. Vesosky, O.C. Turner, J. Turner and I.M. Orme // Infect. Immun. 2004. V. 72, No.8. P. 4612-4618.

323. Gao G.F., Rao Z. and Bell J.I. Molecular coordination of ap T-cell receptors and coreceptors CD8 and CD4 in their recognition of peptide-MHC ligands // Trends Immunol. 2002. V.23. P.408-413.

324. Genomic analysis of Thl-Th2 cytokine genes in an AIDS cohort: identification of IL4 and IL10 haplotypes associated with the disease progression / A. Vasilescu, S.C. Heath, R. Ivanova et al. // Genes and Immunity. 2003. No. 4. P. 441-449.

325. Goriely S., Neurath M. and Goldman M. How microorganisms tip the balance between interleukin-12 family members // Nature Rev. Immunol. 2008. V. 8. P.81-86.

326. Graham S.M. Impact of HIV on childhood respiratory illness: differences between developing and developed countries // Pediatr. Pulmonol. 2003. V. 36,1. No. 6. P. 462-468.

327. Harris M. and Taylor G. Medical statistics made easy. London: Taylor and Francis, 2006. 114p.

328. Hay day A. and Tigelaar R. Immunoregulation in the tissues by y5T cells // Nat. Rev. Immunol. 2003. V. 3. P. 233-242.

329. Hay day A.C. y8 T-cells: A right time and right place for a conserved thired way of protection // Ann. Rev. Immunol. 2000. V.18. P.975-1026.

330. Helper T cell epitope-mapping reveals MHC-peptide binding affinities that correlate with T helper cell responses to pneumococcal surface protein A / P.K. Sharma, R. Singh, S. Singh et al. // PLoS One. 2010. V. 5, No. 2. P. 9432.

331. Hickman S.P., Chan J. and Salgame P. Mycobacterium tuberculosis induces differential cytokine production from dendritic cells and macrophages with divergent effects on naive T-cell polarization // J Immunol. 2002. V. 168, No. 9. P. 4636-4642.

332. Ho P., Wei X. and Seah G.T. Regulatory T cells induced by Mycobacterium chelonae sensitization influence murine responses to bacille Calmette-Guerin. // J Leukoc. Biol. 2010. V. 88, No.6. P. 1073-1080.

333. Hollegaard M.V. and Bidwell J.L. Cytokine gene polymorphism in human disease: on-line databases, Supplement 3 // Genes and Immunity. 2006. V. 7. P. 269-276.

334. Homeostasis of peripheral CD4+ T cells: IL-2Ra and IL-2 shape a population of regulatory cells that controls CD4+ T cell numbers / A.R. Almeida, N. Legrand, M. Papiernik et al. // J Immunol. 2002. V.169. P.4850-4860.

335. Homeostatic maintenance of natural Foxp3(+) CD25(+) CD4(+) regulatory T cells by interleukin (IL)-2 and induction of autoimmune disease by IL-2 neutralization / R. Setoguchi, S. Hori, T. Takahashi et al. // J Exp. Med. 2005. V. 201, No.5. P. 723-735.

336. Hori S., Nomura T. and Sakaguchi S. Control of regulatory T cell development by the transcription factor Foxp3. // Science. 2003. V. 299. P. 1057-1061.

337. Hori S. and Sakaguchi S. Foxp3: a critical regulator of the development and function of regulatory T cells // Microbes. Infect. 2004. V. 6, No.8. P. 745-751.

338. Howard A.D. and Zwilling B.S. Reactivation of tuberculosis is associated with a shift from type 1 to type 2 cytokines // Clinical and Experimental Immunology. 1999. V. 115, No.3. P. 428-434.

339. Huebner R. E. and Castro K.G. The changing face of tuberculosis // Ann. Rev. Med. 1995. V. 46. P. 47-55.

340. Human granulocyte chemotactic peptide (IL-8) as a specific neutrophil degranulator : comparison with other monokines / J. Willems, M. Jonian, S. Cinque et al. // Immunology. 1989. V. 67, No. 4. P. 540-542.

341. Human IL-23-producing type 1 macrophages promote but IL-10-producing type 2 macrophages subvert immunity to (myco)bacteria / F.A. Verreck, T. de Boer, D.M. Langenberg et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2004. V. 101, No. 13. P. 4560-4565.

342. Human T regulatory cells can use the perforin pathway to cause autologous target cell death. / W.J. Grossman, J.W. Verbsky, W. Barchet et al. // Immunity. 2004. V. 21. P.589-601.

343. IFN-y and IL-12 differentially regulate CC-chemokine secretion and CCR5 expression in human T lymphocytes / G. Losana, C. Bovolenta, L. Rigamonti et al. // J Leukoc. Biol. 2002. V. 72. P. 735-742.

344. IL-10 inhibits cytokine prodaction by activated macrophages / Fiorentino D.F., Zlotnik A., Mossman T.R. et al. //J Immunol. 1991. V. 147, No. 11. P. 38153822.

345. IL-10 is produced by subsets of human CD4+ T cell clones and peripheral blood T cells / H. Yssel, R. De Waal Malefyt, M.G. Roncarolo et al. // J Immunol. 1992. V. 149, No. 7. P. 2378-2384.

346. IL-10-producing T-cells suppress immune responses in anergic tuberculosis patients / V. Boussiotis, E. Tsai, E. Yunis et al. // J Clin. Invest. 2000. V. 105, No. 9. P. 1317-1325.

347. IL-13 signaling through the IL-13alpha2 receptor is involved in induction of TGF-betal production and fibrosis / S. Fichtner-Feigl, W. Strober, K. Kawakami et al. //Nat. Med. 2006. V. 12, No.l. P. 99-106.

348. IL-17 and Thl7 cells. / T. Korn, E. Bettelli, M. Oukka and V.K. Kuchroo // Ann. Rev. Immunol. 2009. V. 27. P. 485-517.

349. IL-2 regulates perforin and granzyme gene expression in CD8+ T cells independently of its effects on survival and proliferation / M. L. Janas, P. Groves, N. Kienzle et al. // J Immunol. 2005. V. 175. P. 8003-8010.

350. IL-3 induces a Piml-dependent antiapoptotic pathway in primary human basophils / S.A. Didichenko, N. Spiegl, T. Brunner et al. // Blood. 2008. V. 112, No.10. P. 3949-3958.

351. Immune responsiveness and lymphokine production in patients with tuberculosis and healthy controls / F.O. Sanchez, J.I. Rodriguez, G. Agudelo et al. // Infection and Immunity. 1994. V. 62. P. 5673-5678.

352. Immunobiology / eds. C.A. Janeway, P. Travers , M. Walport and M. Shlomchik N. Y. - L.: Garland Publishing, 2001. 732 p.

353. Immunological and pathological comparative analysis between experimental latent tuberculous infection and progressive pulmonary tuberculosis / A.K. Arriaga, E.H. Orozco, L.D. Aguilar et al. // Clin. Exp. Immunol. 2002. V. 128, No. 2. P. 229-237.

354. Immunosuppression by CD4+ regulatory T cells induced by chronic retroviral infection / M. Iwashiro, R.J. Messer, K.E. Peterson et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. V. 98, No. 16. P. 9226-9230.

355. In vivo analysis of dendritic cell development and homeostasis / Liu K., G.D. Victora, T.A. Schwickert et al. // Science. 2009. V. 324. P. 392-397.

356. In vivo expansion of CD4+CD45RO-CD25+ T cells expressing foxP3 in IL-2-treated HIV-infected patients / I. Sereti, H. Imamichi, V. Natarajan et al. // J Clin Invest. 2005. V. 115, No.7. P.1839-1847.

357. Increased spontaneous apoptosis of CD4+CD25+ T cells in patients with active rheumatoid arthritis is reduced by infliximab / E. Toubi, A. Kessel, Z. Mahmudov et al. // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2005. V. 1051. P. 506-514.

358. Inducible IL-2 production by dendritic cells revealed by global gene expression analysis / F. Granucci, C. Vizzardelli, N. Pavelka et al. // Nat. Immunol. 2001. V. 2, No.9. P. 882-888.

359. Induction of in vitro human macrophage anti-Mycobacterium tuberculosis activity: requirement for IFN-gamma and primed lymphocytes / M. Bonecini-Almeida, S. Chitale, I. Boutsikakis et al. // J Immunol. 1998. V. 160. P. 4490-4499.

360. Infection par le VIH-1 de l'enfant dans les pays africains / P. Vaz, N. Elenga, P. Fassinou et al. // Med. trop. (France). 2003. V. 63, No. 4-5. P.465-472.

361. Initial sequencing and analysis of the human genome / E.S. Lander, L.M. Linton, B. Birren et al. // Nature. 2001. V. 409. P. 860-921.

362. Insulin-like growth factor I promotes cord blood T cell maturation through monocytes and inhibits their apoptosis in part through interleukin-6 / H.K. Law, W. Tu, E. Liu et al. // BMC Immunol. 2008. V. 9. P. 74.

363. Interleukin gene polymorphisms and breast cancer: a case control study and systematic literature review / S.P. Balasubramanian, I.A.F. Azmy, S.E. Higham et al. // BMC Cancer. 2006. No. 6. P. 188.

364. Interleukin-10 / R. de Waal Malefyt, H. Yssel, M.G. Roncarolo, H. Spits et al. // Curr. Opin. Immunol. 1992. V. 4, No. 3. P. 314-320.

365. Interleukin-10 and tumor necrosis factor-a genes polymorphisms in tuberculosis / O. Ates, B. Mussellim, G. Ongen et al. // J Clin. Immunol. 2008. V. 28. P. 232-236.

366. Interleukin-10 Gene Polymorphism is Associated with Alcoholism but not with Alcoholic Liver Disease / M. Marcos, I. Pastor, R. González-Sarmiento et al. // Alcohol Alcoholism. 2008. V.43, No. 5. P. 523-528.

367. Interleukin-10 induces a long-term antigen-specific anergic state in human CD4+ T cells / H. Groux, M. Bigler, J. de Vries and M. Roncarolo // J Exp. Med. 1996. V. 184. P.19-29.

368. Interleukin-4 and interleukin-13 signaling connections maps / A.E. Kelly-Welch, E.M. Hanson, M.R. Boothby and A.D. Keegan // Science. 2003. V.300, No. 5625. P. 1527-1528.

369. Interleukin-4 promoter polymorphisms: a genetic prognostic factor for survival in metastatic renal cell carcinoma / T. Kleinrath, C. Gassner, P. Lackner et al. // J Clin. Oncol. 2007. V. 25, No. 7. P. 845-851.

370. Jameson J. and Havran W. Skin y5T cell functions in homeostasis and wound healing // Immunological Reviews. 2007. V. 215. P. 114-122.

371. JSNP: a database of common gene variations in the Japanese populations / M. Hirakawa, T. Tanaka, I. Hasimoto et al. // Nucleic. Acids Res. 2002. V. 30. P. 158-162.

372. Kalsotra A. and Cooper T.A. Functional consequences of developmentally regulated alternative splicing // Nat. Rev. Genet. 2011. V. 12, No. 10. P. 715729.

373. Kerr J.F., Wyllie A.H. and Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics // Br. J Cancer. 1972. V. 26. P. 239-257.

374. Kintzel P.E. and Calis K.A. Recombinant interleukin-2: a biological response modifier// Clin. Pharm. 1991. V. 10. P. 110-128.

375. Kronenberg M. and Havran W. Frontline T cells: y5T cells and intraepithelial lymphocytes // Immunological Reviews. 2007. V. 215. P. 5-7.

376. Kuz'mina I.K. and Gubkina M.F. Pulmonary tuberculosis in children and adolescents with hyperergic tuberculin susceptibility: clinical and X-ray characteristics and methods of detection // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. 2009. No. l.P. 20-23.

377. Li L., Lao S.H. and Wu C.Y. Increased frequency of CD4(+)CD25(high) Treg cells inhibit BCG-specific induction of IFN-gamma by CD4(+) T cells from TB patients // Tuberculosis (Edinb). 2007. V. 87, No.6. P. 526-534.

378. Maizels R.M. and Smith K.A. Regulatory T cells in infection // Adv. Immunol. 2011. V.112.P.73-136.

379. Malek T. R. and Bayer A.L. Tolerance, not immunity, crucially depends on IL-2 // Nat. Rev. Immunol. 2004. V. 4, No.9. P. 665-674.

380. Maloy K.J., Salaun L. and Cahill R. CD4+ CD25+ T(R) cells suppress innate immune pathology through cytokine-dependent mechanisms // J. Exp. Med. 2003. V.197. P.111-119.

381. McCoy M.E., Finkelman F.D. and Straus D.B. Th2-specific immunity and function of peripheral T cells is regulated by the p56Lck Src homology 3 domain // J. Immunol. 2010. V. 185, No.6. P. 3285-3294.

382. McGuirk P. and Mills K.H. Pathogen-specific regulatory T cells provoke a shift in the Thl/Th2 paradigm in immunity to infection diseases // Trends Immunol. 2002. V. 23, No. 9. P. 450-455.

383. McManus C.J. and Graveley B.R. RNA structure and the mechanisms of alternative splicing // Curr. Opin. Genet. Dev. 2011. V. 21, No. 4. P. 373-379.

384. Medzhitov R. and Janeway C.A. Jr. Innate immunity: the virtues of a nonclonal system of recognition // Cell. 1997, V.91. P. 295-298.

385. Memory functions and death proneness in three CD4+CD45RO+ human T Cell subsets / T. Ohara, K. Koyama, Y. Kusunoki et al. // J Immunol. 2002. V. 169, No. l.P. 39-48.

386. Mice deficient in CD4 T cells have only transiently diminished levels of IFN-gamma, yet succumb to tuberculosis / A.M. Caruso, N. Serbina, E. Klein et al. //J Immunol. 1999. V.162. P. 5407-5416.

387. Mills K.H. and McGuirk P. Antigen-specific regulatory T-cells-their induction and role in infection // Semin. Immun. 2004. V. 16. P. 107-117.

388. Mincheva-Nilsson L. Pregnancy and gamma-delta T cells: taking on the hard questions // Reprod. Biol. Endocrinol. 2003. No. 1. P. 120.

389. Miyara M. and Sakaguchi S. Natural regulatory T cells: mechanisms of suppression. // Trends. Mol. Med. 2007. V. 13. P.108-116.

390. Miyara M. and Sakaguchi S. Human FoxP3(+)CD4(+) regulatory T cells: their knowns and unknowns // Immunol. Cell. Biol. 2011. V. 89, No. 3. P. 346-351.

391. Molecular characterization of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Poland / A. Sajduda, A. Brzostek, M. Poplawska et al. // J Clin. Microbiol. 2004. V. 42, No. 6. P.2425-2431.

392. Molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis, Buenos Aires,

393. Argentina / X. Gonzalo, M. Ambroggi, E. Cordova et al. // Emerging Infectios Diseases. 2011. V. 17, No.3. P. 528-531.

394. Moore K. and Harding K.G. Analysis of macrophage sub-populations in human chronic and acute wounds (Abstract) // Wound Repair and Regeneration. 2001. P.413.

395. Moser B. and Brandes M. y5T cells: an alternative type of professional APC // Trends in Immunology. 2006. V. 27. P. 112-118.

396. Moser B. and Eberl M. yST cells: novel initiators of adaptive immunity // Immunological Reviews. 2007. V.215. P. 89-102.

397. Mottet C. and Golshayan D. CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells: from basic research to potential therapeutic use // Swiss. Med. Wkly. 2007.V.137. P.625-634.

398. Mouzinho A. Pulmonary complications of HIV // Pediat. Pulmonol. Suppl.2004. No. 26. P. 57-58.

399. Mucin-induced apoptosis of monocyte-derived dendritic cells during maturation / A. Ishida, M. Ohta, M. Toda et al. // Proteomics. 2008. V. 8, No. 16. P. 3342-3349.

400. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response // WHO global report, 2010. 71 p.

401. Murray M. Determinants of cluster distribution in the molecular epidemiology of tuberculosis // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2002. V. 99, No. 3. P. 1538-1543.

402. Murray P.J. The primary mechanism of the IL-10-regulated anti-inflammatory response is to selectively inhibit transcription // Proc. Natl. Acad. Sei. USA.2005. V. 102, No.24. P. 8686-8691.

403. Mycobacterial granulomas: keys to a long-lasting host-pathogen relationship / D.O. Co, L.H. Hogan, S.I. Kim et al. // Clin. Immunol. 2004. V.113, No. 2. P. 130-136.

404. Mycobacterium tuberculosis induced activation accelerates apoptosis in peripheral blood neutrophils from patients with active tuberculosis / M. Aleman, A. Garcia, M. Saab et al. // Am. J Respir. Cell. Mol. Biol. 2002. V. 27. P. 583-592.

405. Mycobacterium tuberculosis prevents inflammasome activation / S. Master, S. Rampini, A. Davis et al. // Cell Host. Microbe. 2008. V. 3, No. 4. P. 224-232.

406. Mycobacterium tuberculosis subverts the differentiation of human monocytes into dendritic cells / S. Mariotti, R. Teloni, E. Iona et al. // Eur. J Immunol. 2002. V. 32, No. 11. P. 3050-3058.

407. Naive human T-cells develop into Thl effectors after stimulation with mycobacterium tuberculosis-infected macrophages or recombinant Ag85 proteins / D. Russo, N. Koslova, D. Lakey et al. // Infect. Immun. 2000. V. 68, No. 12. P. 6826-6832.

408. Nandi B. and Behar S.M. Regulation of neutrophils by interferon-y limits lung inflammation during tuberculosis infection // J Exp Med. 2011. V. 208. No.ll. P.2251-2262.

409. Natural killer cells in antiviral defense: function and regulation by innate cytokines / C.A. Biron, K.B. Nguyen, G.C. Pein et al. // Annu. Rev. Immunol. 1999. V. 17. P. 189-220.

410. Naturally anergic and suppressive CD25(+)CD4(+) T cells as a functionally and phenotypically distinct immunoregulatory T cell subpopulation / Y. Kuniyasu, T. Takahashi, M. Itoh et al. // Int. Immunol. 2000. V. 12, No.8. P. 1145-1155.

411. O'Connor R.A., Wittmer S. and Dalton D.K. Infection-induced apoptosis deletes bystander CD4+ T cells: a mechanism for suppression of autoimmunity during BCG infection // J Autoimmun. 2005. V.24, No.2. P. 93-100.

412. O'Garra A. and Murphy K. Role of cytokines in determining T-lymphocyte function // Curr. Opin. Immunol. 1994. V.6. P.458-466.

413. Ohkura N. and Sakaguchi S. Maturation of effector regulatory T cells // Nat. Immunol. 2011. V. 12, No.4. P. 283-284.

414. Ohkura N., Hamaguchi M. and Sakaguchi S. FOXP3+ regulatory T cells: control of FOXP3 expression by pharmacological agents // Trends Pharmacol Sci. 2011. V. 32, No.3. P.158-166.

415. Okamura H. and Rao A. Transcriptional regulation in lymphocytes // Curr. Opin. Cell Biol. 2001.V. 13, No.2. P. 239-243.

416. Ontogeny of yôT cells in humans / S.C. De Rosa, J.P. Andrus, S.P. Perfetto et al. // J Immunol. 2004. V. 172, No. 3. P. 1637-1645.

417. Orme I.M. Development of new vaccines and drugs for TB: limitations and potential strategic errors // Future Microbiol. 2011. V. 6, No. 2. P. 161-177.

418. Ortiz Z., Pedroni E. and Pasqualini C. Infecciones emergentes en Argentina // Boletín de la Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. 2002. V. 80, No. l.P. 57-77.

419. Pace L., Pioli C. and Doria G. IL-4 modulation of CD4+CD25+ T regulatory cell-mediated suppression//J Immunol. 2005. V. 174, No.12. P. 7645-7653.

420. Pathogenesis of Infectious Disease / A.C. Mims, J.D. Nigel, N. Anthony and S. John. London, San Diego, New York, Boston, Sydney, Tokio, Toronto, 1995.320 p.

421. Paul W.E. and Milner J. Limited T-cell receptor diversity predisposes to Th2 immunopathology: involvement of Tregs and conventional CD4 T cells // J Clin. Immunol. 2008. V. 28, No. 6. P.631-634.

422. Paust S. and Cantor H. Regulatory T-cells and autoimmune disease // Immunol. Rev. 2005. V. 204. P. 195-207.

423. Polyfunctional T cells accumulate in large human cytomegalovirus-specific T cell responses / R. Lachmann, M. Bajwa, S. Vita et al. // J Virol. 2012. V. 86, No.2. P.1001-1009.

424. Polymorphisms in the IL-4 and IL-4RA genes in Colombian patients with rheumatoid arthritis / O. Moreno, C.I. González, D.L. Saaibi et al. // J Rheumatol. 2007. V. 34, No. 1. P. 36-42.

425. Polymorphisms of the human IFNG gene noncoding regions / J.H. Bream, M. Carrington, S. O'Toole et al. // Immunogenetics. 2000. No.51. P.50-58.

426. Polymorphisms within inflammatory genes and colorectal cancer / S. Landi, F.

427. Gemignani, F. Bottari et al. // J Negat. Results Biomed. 2006. V. 5. P. 1-15.

428. Predominance of a single genotype of Mycobacterium tuberculosis in countres of East Asia / D. van Soolingen, L. Qian, P.E. de Haas et al. // J Clin. Microbiol. 1995. V. 33. P. 3234-3238.

429. Progress in understanding the human immune responses to Mycobacterium tuberculosis / P.F. Barnes, B. Samten, H. Shams et al. // Tuberculosis (Edinb). 2009. V. 89. Suppl. l.P. S5-S9.

430. Protection against Mycobacterium tuberculosis infection by CD8+T-cells requires the production of gamma interferon / R. Tascon, E. Stavropoulos, K. Lucacs and M. Colston // Infection and Immunity. 1998. V. 66. P. 830-834.

431. Quantitative and functional impairment of pulmonary CD4+CD25(high) regulatory T cells in pediatric asthma / D. Hartl, B. Koller, A.T. Mehlhorn et al. // J Allergy Clin. Immunol. 2007. V. 119. P. 1258-1266.

432. Raghvan S. and Holmgren J. CD4+CD25+ suppressor T cells regulate pathogen induced inflammation and disease // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2005. V. 44. P. 121-127.

433. Raja A. Immunology of tuberculosis // Indian J Med. Res. 2004. V. 120, No.4. P. 213-232.

434. Randomized trial of adjunctive interleukin-2 in adults with pulmonary tuberculosis / J. L. Johnson, E. Ssekasanvu, A. Okwera et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003. V. 168. P. 185-191.

435. Rasouli M. and Kiany S. Association of the interferon-gamma and interleukin-4 gene polymorphisms with susceptibility to brucellosis in Iranian patients // Cytokine. 2007. V. 38, No. 1. P. 49-53.

436. Raupach B. and Kaufmann S.H. Bacterial virulence, proinflammatory cytokines and host immunity: how to choose the appropriate Salmonella vaccine strain? // Microbes infect. 2001. V.3, No.14-15. P.1261-1269.

437. Recognition of nonpeptide antigens by human V gamma 9V delta 2 T cells requires contact with cells of human origin / A.E. Green, A. Lissina, S.L. Hutchinson et al. // Clin. Exp. Immunol. 2004. V. 136, No.3. P.472-482.

438. Reduction of regulatory T cells in skin lesions but not in peripheral blood of patients with systemic scleroderma / S. Klein, C.C. Kretz, V. Ruland et al. // Ann. Rheum. Dis. 2011. V.70, No.8. P. 1475-1481.

439. Regulatory CD4+CD25+ T cells restrict memory CD8+ T cell responses / M. Kursar, K. Bonhagen, K. Fensterle et al. // J Exp. Med. 2002. V. 196 (12). P. 1585-1592.

440. Regulatory potential and control of Foxp3 expression in newborn CD4+ T cells / H.C. Dujardin, O. Burlen-Defranoux, L. Boucontet et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2004. V. 101, No.40. P. 14473-14478.

441. Regulatory T cells and immune tolerance / S. Sakaguchi, T. Yamaguchi, T. Nomura et al. // Cell. 2008. V. 133. P. 775-787.

442. Regulatory T cells are expanded in blood and disease sites in patients with tuberculosis / V. Guyot-Revol, J.A. Innes , S. Hackforth et al. // Am. J Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173, No.7. P. 803-810.

443. Role of CD4+CD25high+FOXP3+ regulatory T cells in psoriasis / W.-J. Yun, D.-W. Lee, S.-E. Chang et al. // Ann. Dermatol. 2010. V. 22, No. 4. P. 397403.

444. Rowe S.M., Miller S. and Sorscher E.J. Cystic fibrosis // N. Engl. J Med. 2005. V. 352. P. 1992-2001.

445. Sakaguchi S. and Fehervari Z. CD4+ Tregs and immune control // J Clin. Invest. 2004. V. 114, No. 9. P.1209-1217.

446. Sakaguchi S. Regulatory T cells: history and perspective // Methods Mol. Biol. 2011. V. 707. P. 3-17.

447. Scurfin (FOXP3) acts as a repressor of transcription and regulates T cell activation / L.A. Schubert, E. Jeffery, Y. Zhang et. al. // J Biol. Chem. 2001. V. 276, No. 40. P. 37672-37679.

448. Scurfin (FoxP3) controls T-dependent immune responses in vivo through regulation of CD4+ T cell effector function /D.J. Kasprowicz, P.S. Smallwood, A.J. Tyznik and S.F. Ziegler // J. Immunol. 2003. V.171. P. C1216-C1223.

449. Selective expression of a novel surface molecule by human Th2 cells in vivo / K. Nagata, K. Tanaka, K. Ogawa et. al. // J Immunol. 1999. V. 162, No. 3. P. 1278-1286.

450. Selective miRNA disruption in Treg cells leads to uncontrolled autoimmunity / X. Zhou, L.T. Jeker, B.T. Fife et al. // J Exp. Medicine. 2008. V. 205, No.9. 1983-1991.

451. Self7non-self discrimination by human y5T cells: simple solutions for a complex issue? / A. Thedrez, C. Sabourin, J. Gertner et al. // Immunological Reviews. 2007. V. 215. P. 123-135.

452. Self-recognition of CD1 by gamma/delta T cells: implications for innate immunity / F.M. Spada, E. Grant, P. Peters et al. // J. Exp. Med. 2000. V. 191. P. 937-948.

453. Shevach E.M. Biological functions of regulatory T cells // Adv. Immunol. 2011. V.112. P.137-176.

454. Shevach E.M. and Davidson T. Regulatory T cells. Posters //Nat. Rev. Immunol. 2012. V.12, No. 2. P.146-147.

455. Sheppard D. Transforming growth factor beta: a central modulator of pulmonary and airway inflammation and fibrosis // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. V. 3, No. 5. P. 413-417.

456. Shimizu J., Yamazaki S. and Sakaguchi S. Induction of tumor immunity by removing CD25+CD4+ T cells: a common basis between tumor immunity and autoimmunity//J Immunol. 1999. V. 163, No. 10. P. 5211-5218.

457. Single cell analysis shows decreasing FoxP3 and TGFbetal coexpressing CD4+CD25+ regulatory T cells during autoimmune diabetes / S.M. Pop, C.P. Wong, D.A. Culton et al. // J. Exp. Med. 2005. V. 201, No. 8. P. 1333-1346.

458. Spontaneous development of a pancreatic exocrine disease in CD28-deficient NOD mice / C. Meagher, Q. Tang, B.T. Fife et al. // J Immunol. 2008. V. 180, No.12. P. 7793-7803.

459. Starke J.R. and Heifets L.B. Navigating through laboratory reports: Expectations, dreams and realities // Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine: Tuberculosis. 1997. V. 18: P.509-522.

460. Steinman R.M. Dendritic cells: from the fabric of immunology // Clin. Invest. Med. 2004. V. 27, No. 5. P. 231-236.

461. Strain-specific TCR repertoire selection of IL-4-producing Thy-1 dull y5 thymocytes / V. Azuara, K. Grigoriadou, M.P. Lembezat et al. // Eur. J. Immunol. 2001. V.31. P. 205-214.

462. Subset-specific, uniform activation among V gamma 6/V delta 1+ gamma delta T cells elicited by inflammation / C.L. Roark, M.K. Aydintug, J. Lewis et al. // J Leukoc. Biol. 2004. V.75, No.l. P.68-75.

463. Sugawara I., Udagawa T. and Yamada H. Rat neutrophils prevent the development of tuberculosis // Infect. Immun. 2004. V. 72, No.3. P. 1804-1806.

464. Suppressor of cytokine signaling-3 is affected in T-cells from tuberculosisTB patients / M. Jacobsen, D. Repsilber, K. Kleinsteuber et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2011. V. 17, No.9.P. 1323-1331.

465. Synergy of IL-21 and IL-15 in regulating CD8+ T-cell expantion and function / R. Zeng, R. Spolski, S.E. Finkelstein et al. // J Exp. Med. 2005. V. 201, No. l.P. 139-148.

466. Regulatory T cells in atopic dermatitis: epidermal dendritic cell clusters may contribute to their local expansion / A. Szegedi, S. Barath, G. Nagy et al. // Br. J Dermatol. 2009. V. 160, No.5. P.984-993.

467. T regulatory cells and Thl/Th2 cytokines in peripheral blood from tuberculosis patients / X.Y. He, L. Xiao, H.B. Chen et al. // Eur. J Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010. V. 29, No.6. P. 643-650.

468. Tang Q. and Bluestone J.A. The Foxp3+ regulatory T cell: a jack of all trades, master of regulation. // Nat. Immunol. 2008. V.9, No. 3. P. 239-244.

469. The (-590C/T) polymorphism in the interleukin-4 gene is associated with increased risk for early stages of colorectal adenocarcinoma / A. Yannopoulos, N. Nikiteas, A. Chatzitheofylaktou et al. // In Vivo. 2007. V. 21, No. 6. P. 1031-1035.

470. The inhibitory cytokine IL-35 contributes to regulatory T-cell function / L.W. Collison, C.J. Workman, T.T. Kuo et. al. //Nature. 2007. V.450. P.566-569.

471. The integration of conventional and unconventional T cells that characterizes cell-mediated responses / D.J. Pennington, D. Vermijlen, E.L. Wise et al. // Advances in Immunology. 2005. V. 87. P.27-59.

472. The isolation and expansion of gamma delta T cells in peripheral blood and bronchoalveolar lavage fluid / C.Q. Li, Y.J. Xu, S.X. Chen et al. // Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 2004. V. 20, No. 3. P. 337-339.

473. The role of cytokine in regulation of the natural killer cell activity / V. Jurisic, S. Stojacic-Djenic, N. Colovic et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2008. V. 136, No. 7-8. P. 423-429.

474. The sequence of the human genome / J.C. Venter, M.D. Adams, E.W. Myers et al. // Science. 2001. V. 291. P. 1304-1351.

475. The significance of low bcl-2 expression by CD45RO T cells in normal individuals and patients with acute viral infections. The role apoptosis in T cell memory / A.N. Akbar, N. Borthwick, M. Salmon et al. // J Exp. Med. 1993. V.178, No.2. P. 427-438.

476. Thornton A.M. and Shevach E.M. Suppressor effector function of CD4+CD25+ immunoregulatory T cells is antigen nonspecific // Journal of immunology. 2000. V. 164, No.l.P. 183-190.

477. Thornton A.M. Signal transduction in CD4+CD25+ regulatory T cells: CD25 and IL-2 // Front. Biosci. 2006. V. 11. P. 921-927.

478. Toll-like receptor pathways in the immune responses to mycobacteria / V. Quesniaux, C. Fremond, M. Jacobs et al. // Microbes Infect. 2004. V. 6, No. 10. P. 946-959.

479. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis / P. Andersen, M.E. Münk, J.M. Pollock et al. // Lancet. 2000. V.356. P.1099-1104.

480. Transforming growth factor-beta 1 gene polymorphism in tuberculosis patients / V. Kumar, R. Khosla, A. Kumar et al. // Int. J Hum. Genet. 2007. V. 7, No. 3. P. 249-252.

481. Transforming growth factor-beta 1 genotype and susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease / L. Wu, J. Chau, R.P. Young et al. // Thorax. 2004. V. 59, No. 2. P. 126-129.

482. Transforming growth factor-beta 1 polymorphisms, airway responsiveness and lung function decline in smokers / E. Ogawa, J. Ruan, J.E. Connett et al. // Respir. Med. 2007. V. 101, No. 5. P. 938-943.

483. Treatment outcome and mortality among patients with multidrug-resistant tuberculosis in tuberculosis hospitals of the public sector / D.S. Jeon, D.O. Shin, S.K. Park et al. // J Korean Med. Sei. 201 I.V. 26, No.l. P. 33-41.

484. Tumour necrosis factor blockers: differential effects on mycobacterial immunity / O.Y. Saliu, C. Sofer, D.S. Stein et al. // J Infectious Diseases. 2006. V. 194, No. 4. P. 486-492.

485. Uhlig H.H. and Powrie F. The role of mucosal T lymphocytes in regulating intestinal inflammation // Springer Semin. Immunopathol. 2005. V. 27, No.2. P. 167-180.

486. Vignali D.A., Collison L.W. and Workman C. J. How regulatory T cells work // Nat. Rev. Immunol. 2008. V. 8, No.7. P. 523-532.

487. Weiner M.P. and Hudson T.J. Introduction to SNPs: Discovery of markers for disease // BioTechniques. 2002. V. 32. P. 4-13.

488. Wells C.D. Global Impact of Multidrug-Resistant Pulmonary Tuberculosis Among HIV-infected and Other Immunocompromised Hosts: Epidemiology, Diagnosis, and Strategies for Management. // Curr. Infect. Dis. Rep. 2010. V. 12, No. 3.P. 192-197.

489. Wergeland I., Assmus J. and Dyrhol-Riise A.M. T regulatory cells and immune activation in Mycobacterium tuberculosis infection and the effect of preventive therapy // Scand. J Immunol. 2011. Vol. 73, No. 3. P. 234-242.

490. Witherden D.A. and Havran W.L. Molecular aspects of epithelial y8T cell regulation // Trends. Immunol. 2011. V. 32, No. 6. P. 265-271.

491. Whole-genome sequencing and social-network analysis of a tuberculosis outbreak / J.L. Gardy, J.C. Johnston, S.J. Ho Sui et al. // New England J Med. 2011. V.364. P.730-739.

492. Wood K.J. and Sawitzki B. Interferon gamma: a crucial role in the function of induced regulatory T cells in vivo // Trends. Immunol. 2006. V. 27, No.4. P.183-187.

493. Zhao H., Nguyen H. and Kang J. Interleukin 15 controls the generation of the restricted T cell receptor repertoire of y8 intestinal intraepithelial lymphocytes //Nat. Immunol. 2005. V. 6. P. 1263-1271.

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью

Оглавление диссертации Чурина, Елена Георгиевна :: 2012 :: Томск

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Чурина, Елена Георгиевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль регуляторных Т-клеток в иммунопатогенезе туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чурина, Елена Георгиевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций