Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль раннего ремоделирования сердца и эндотелиальной дисфункции в течении инфаркта миокарда

На правах рукописи

РАФЕЕНКОВА Виктория Сергеевна

РОЛЬ РАННЕГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ТЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Тябут Тамара Дмитриевна кандидат медицинских наук доцент Филимоненкова Валентина Федоровна

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Защита состоится 2005 г. в ^

часов на заседании

Автореферат разослан сль&с^с- 2005

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В ТИХОНОВА

\Sfl £> -Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем медицины и доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В последние годы настораживает прогрессирующий рост заболеваемости ИБС и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) в России среди людей молодого и среднего возраста, особенно мужчин (В.А. Алмазов и соавт., 2001; Р.Г. Оганов, 2004).

Ведущим механизмом прогрессирования ИБС считается ремоделирова-ние сердца и сосудов, а основой патогенеза всех форм ИБС являются атеросклероз и тромбоз (B.C. Жданов и соавт., 2002; С.Ю. Марцинкевич, 2004). Однако, в литературе недостаточно сведений о распространенности и степени атеросклеротического поражения артерий у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.

В последнее десятилетие внимание ряда исследователей направлено на изучение функции эндотелия сосудистой стенки. Отмечено значительное снижение вазодилатирующей функции эндотелия у лиц с факторами риска ИБС: артериальной гипертонией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией (H.A. Мазур, 2003; Ю.В. Белоусов, 2004). Выявлена корреляция вазомоторных реакций периферических артерий с состоянием коронарных артерий и степенью выраженности коронарного атеросклероза (О.Т. Raitacari et al., 2000). Показано, что в основе патогенеза эндотелиальной дисфункции лежит нарушение продукции или действия вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций (О.Д. Остроумова и соавт., 2005). При функциональной недостаточности эндотелия сосудов резко увеличивается способность артерий к вазоспасгическим реакциям (O.A. Гомазков, 2001). Эндотелиальная дисфункция является ранним этапом в развитии атеросклероза и выявляется еще до формирования бляшек и до клинических проявлений болезни. Повреждение эндотелия и его дисфункция способствуют вазоконстрикции, тромбообразованию с последующей адгезией лейкоцитов и пролиферацией гладкомышечных клеток в сосудистой стенке (В.И. Бувальцев, 2001; O.A. Беркович и соавт., 2003). Таким образом, факторы риска запускают развитие сердечно-сосудистой патологии, а действие их опосредуется через эндотелиальную дисфункцию. Роль факторов риска в развитии и прогрессировании ИБС хорошо изучена (H.A. Грацианский, 2004), однако, актуальным остается выявление региональных особенностей их частоты и характера с целью эффективной первичной и вторичной профилактики ИБС.

В последние годы интерес исследователей направлен на изучение функции эндотелия при разных формах ИБС (С.Д. Маянская и соавт., 2001; Е.В. Шляхто и соавт., 2001; С.С. Казачкина и соавт., 2003), однако, практически отсутствуют клинические работы, посвященные комплексной оценке функции эндотелия при остром ИМ, ее роли в те1 (J^^iyj^jm nti jo miiiiiii.ii о заболевания.

Среди изменений сердца большая роль отводится ремоделированию, которое рассматривается как фактор, играющий независимую роль в прогнозе больных инфарктом миокарда (Л.А. Бокерия и соавт., 2002). Смертность от ИБС нарастает по мере выраженности гипертрофии левого желудочка, которая является важным предиктором плохого прогноза и ведет к увеличению числа ИМ и внезапной смерти (М.Г. Глезер и соавт., 2000). Несмотря на множество исследований, посвященных данной проблеме, практически остается неизученным влияние эндотелиальной дисфункции на течение и характер процессов раннего постинфарктного ремоделирования сердца. Не ясна роль нарушений эндотелий-зависимой вазодилатации в развитии диастолической дисфункции миокарда. Дальнейшее изучение особенностей ремоделирования сосудов и функции эндотелия позволит предложить дополнительные рекомендации для подбора индивидуальной терапии пациентов с ИБС и ИМ. Замедление патологического ремоделирования сердца и сосудов поможет уменьшить число осложнений и замедлить прогрессирование ИБС.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных инфарктом миокарда на основе комплексной оценки функции эндотелия и особенностей ремоделирования сердца и сосудов.

Задачи исследования

1. Уточнить характер и степень атеросклеротического поражения периферических артерий при инфаркте миокарда.

2. Изучить состояние вазодилатирующей функции эндотелия артерий в острый период инфаркта миокарда.

3. Оценить связь эндотелиальной дисфункции с особенностями ремоделирования сердца в разные периоды инфаркта миокарда.

4. Установить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, состояния периферических сосудов и ремоделирования сердца с особенностями течения инфаркта миокарда.

5. На основании особенностей функции эндотелия артерий разработать критерии для подбора индивидуальной терапии больных инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

- Впервые на этапах динамического наблюдения (1-2 сутки и через 6 месяцев) изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.

- Выявлено, что у больных инфарктом миокарда в остром периоде имеет место тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации с высокой частотой вазоконстрикторных реакций.

- Впервые установлено влияние эндотелиальной дисфункции на процессы постинфарктного ремоделирования сердца, выявлена зависимость тяжести и стойкости ремоделирования со степенью нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов —-------

. к " <> '

- Результаты работы расширяют представления о формировании, хрони-зации и прогрессировании ИБС. Выявлено, что в развитии инфаркта миокарда важную роль играет нарушение функции сосудистого эндотелия, которое не только способствует ремоделированию артерий, но и ведет к дестабилизации атеросклеротичеких бляшек.

Практическая значимость работы

Выявленная у больных инфарктом миокарда тяжелая эндотелиальная дисфункция с высокой частотой вазоконстрикторных реакций обосновывает проведение у них дополнительных методов исследования: дуплексного сканирования периферических артерий, ультразвукового метода определения эндо-телиальной дисфункции на модели плечевой артерии.

Эндотелиальная дисфункция может быть использована как дополнительный критерий прогноза течения инфаркта миокарда. Установлено, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов оказывает влияние на процессы раннего постинфарктного ремоделирования и развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Результаты работы свидетельствуют о частичной обратимости эндотелиальной дисфункции, поэтому эндотелий является самостоятельной мишенью для проведения лекарственной терапии. На основании полученных результатов предложены дополнительные рекомендации для повышения эффективности лечения и вторичной профилактики у больных инфарктом миокарда. В терапию больных инфарктом миокарда необходимо рано включать препараты, устраняющие чрезмерную нейрогуморальную активацию, улучшающие функцию эндотелия и нормализующие процессы постинфарктного ремоделирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов является одним из критериев, определяющих течение инфаркта миокарда, характер и обратимость процессов ремоделирования сердца.

2. Ремоделирование сосудов и сердца - взаимосвязанный процесс, при котором нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации частично обратимы.

3. Стойкая эндотелиальная дисфункция способствует развитию в острый и подострый периоды инфаркта миокарда диастолического варианта недостаточности кровообращения.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 и №2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедрах терапии Смоленской государственной медицинской академии. Дуплексное сканирование периферических артерий и ультразвуковой метод определения эндотелиальной дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в

практику кардиологических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Апробация работы

Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на XXIV межобластной научно-практической конференции (Смоленск, 2003г.), конференции молодых учёных СГМА (2004г.), заседании Смоленского областного общества терапевтов (2004г.), межобластной конференции "Новые технологии в медицине и оздоровлении населения" (Смоленск, 2005г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2005г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 6 из которых в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 41 таблицу. Список литературы включает 252 работы, из них 120 отечественные и 132 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Работа выполнена в 2003-2005 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий - профессор P.C. Богачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Плешков) на базе отделения неотложной кардиологии МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска (заведующий - В.Н. Юнников, главный врач - В.К. Фомин).

Представлены результаты обследования 100 мужчин трудоспособного возраста (средний возраст больных - 49,75 лет), находившихся на лечении по поводу инфаркта миокарда (ИМ). Наблюдение проводилось в течение 1-2 суток острого ИМ и через 6 месяцев от начала заболевания.

Диагноз ИМ устанавливали на основании клинической картины; изменений морфологического состава периферической крови; повышения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови; данных ЭКГ в динамике; визуализации зон локального нарушения сократимости при эхокардиографии (Эхо-КГ). По данным ЭКГ оценивали глубину поражения миокарда. У 93% выявлен Q- и QSIM; nonQIM, подтвержденный лабораторно, диагносцирован у 7% больных. Почти у половины (45%) больных ИМ локализовался в нижней стенке, у 39% в передней и/или боковой, у 16% развился циркулярный ИМ.

У 54% больных ИМ стал дебютом ИБС, у 30% ангинозные боли появились в течение последних трех лет и только 16% длительное время страдали стенокардией.

Клиника острейшего периода ИМ у 90% больных характеризовалась развитием типичного ангинозного приступа, у 10% на первый план выступали нарушения ритма или симптомы ОЛЖН.

У 75% больных клиническое течение ИМ осложнилось развитием нарушений ритма. Комбинированные нарушения ритма выявлены у 17%, желудочковая и предсердная экстрасистолия у 49%, мерцание предсердий у 7%, нарушения проводимости по А-В соединению и ножкам пучка Гиса у 16%, фатальные аритмии (пароксизмы желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков)-у 7%.

Среди других осложнений у 25% больных в острый период выявлена недостаточность кровообращения (НК), из них у 9% острая левожелудочковая недостаточность сочеталась с кардиогенным шоком. Другие осложнения -тромбэндокардит, синдром Дресслера - выявлялись значительно реже - у 5% и 3% больных соответственно.

Факторы риска ИБС выявлены у 100% обследованных: артериальная гипертония (АГ) у 81%, курение у 80%, избыточная масса тела у 77%, гиперхоле-стеринемия у 70% (средний уровень общего холестерина 5,940±0,128 ммоль/л), сахарный диабет у 9% больных. Более половины обследованных имели отягощенную по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, вели малоподвижный образ жизни. Наиболее часто встречались комбинации из 4-х (у 35%) и 5-ти (у 26%) факторов риска. Преобладало сочетание АГ, гиперлипиде-мии, избыточной массы тела и курения.

Лечение в остром периоде ИМ проводилось согласно Российским и международным стандартам и включало: анальгетики, нитраты (5 мг нирмина или 10 мл 0,1% раствора изокета внутривенно капельно, при необходимости с последующим переходом на пролонгированные нитраты), антиагреганты (аспирин 0,25-0,5 мг в сутки), антикоагулянты (гепарин внутривенно, затем подкожно с постепенным снижением дозы; низкомолекулярные гепарины), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). У 28% больных, госпитализированных в первые 6 часов от момента развития ИМ, проведен тромболизис. По показаниям назначались антиаритмические препараты и диуретики. В постинфарктном периоде всем пациентам были назначены ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаггоры, антиагреганты, нитраты по требованию; 30 больных получали статины.

Помимо общеклинического, лабораторного обследования и ЭКГ всем пациентам в 1-2 сутки ИМ и 65-ти через 6 месяцев от начала заболевания проведено ультразвуковое сканирование сонных и бедренных артерий, функциональная проба с реактивной гиперемией (РГ) плечевой артерии (ПА) для оценки вазодилатирующей функции эндотелия, комплексное ЭхоКГ исследование.

Оценка характера и степени атеросклеротического поражения периферических артерий, а также исследование вазодилатирующей функции эндотелия

проводилось с помощью ультразвукового аппарата Sonos 4500 "Hewlett Packard" линейным датчиком 3-11 МГц. Для исследования артерий использовалась методика дуплексного сканирования. В B-модальном режиме оценивали характер хода артерий, диаметр, состояние сосудистой стенки, толщину комплекса интима-медиа (КИМ). При обнаружении бляшек оценивали их локализацию, протяженность, характер поверхности и степень сужения просвета артерии по 4-х бальной системе, предложенной J. Hulth с соавт. в 1997г. В режиме доппле-рографии изучали скорость кровотока в систолу и диастолу. Для более четкой визуализации гомогенных бляшек низкой плотности использовали режим цветового картирования.

Исследование вазодилатирующей функции эндотелия проводили с помощью ультразвукового сканирования и допплерографии кровотока в плечевой артерии (ПА) по методике, предложенной Celermajer D.S. в 1992г. Пробу проводили с 800 до 900 утра, натощак, после 10-минутного отдыха. Исследование всем пациентам проводилось на фоне временной (в течение 12 часов) отмены лекарственных препаратов. В B-модальном режиме фиксировали изменения в диаметре ПА и линейной скорости кровотока в ответ на возрастающий поток крови при проведении пробы. Эндотелий-зависимую вазодклатацию (ЭЗВД) рассчитывали как разность между диаметром ПА при реактивной гиперемии и в исходном состоянии, отнесенную к исходному диаметру сосуда. Значения ЭЗВД менее 8% считали патологическими. В режиме допплерографии измеряли пиковую систолическую скорость кровотока. Реактивную гиперемию (прирост скорости) рассчитывали как разность между пиковой систолической скоростью после декомпрессии и в исходном состоянии, отнесенную к исходному значению скорости кровотока в ПА.

В зависимости от величины ЭЗВД все больные были разделены на 3 группы: 1) с нормальной ЭЗВД (п=26); 2) со сниженной ЭЗВД (п=44); 3) с вазоконстрикторной реакцией (п=30). Повторное обследование проведено у 65 больных: 18-ти из 1 группы, 27-и из 2 группы и 20-ти из 3 группы. Показатели всех исследований сравнивались строго по группам в зависимости от величины ЭЗВД.

Комплексное Эхо-КГ исследование проводили на аппарате Sonos 4500 "Hewlett Packard". В М- и B-режимах оценивали размеры полостей и толщину стенок левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, конечный систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы (Teicholz L., 1979), индекс относительной толщины стенок (2Н/Д) левого желудочка. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали по формуле: ФВ=(КДО-КСО)/КДОхЮО%, массу миокарда ЛЖ по формуле Devereux R. с соавт. (1986). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли путем индексирования к площади поверхности тела. ЛЖ считали гипертрофированным, если ИММЛЖ превышала 134 г/м2. В режиме допплерографии определяли наличие или отсутствие диастолической дисфункции ЛЖ по характеру трансмитрального кровотока.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программного пакета "STATGRAPHICS 5.0". В первую очередь

определялся характер распределения переменных. В случае параметрического распределения применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. При непараметрическом распределении использовались критерии Уилкоксона и Манн-Уитни, а также критерий Колмогорова-Смирнова. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат. Результаты были представлены в виде М±т. Использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение * В последние годы отмечена тенденция к более раннему развитию атеро-

склероза, особенно у мужчин. Ряд исследований показали, что у практически ■, здоровых мужчин моложе 50 лет при профилактических осмотрах выявляются

' признаки атеросклеротического поражения сосудов (И. Сидлина и соавт., 2003;

А.Л. Комаров и соавт., 2004)

В нашем исследовании, включающем больных трудоспособного возраста (49,75 ± 0,72 лет), в остром периоде ИМ только у 6% больных не выявлено изменений периферических артерий. У 94% обнаружены признаки атеросюгеро-тического процесса - у 4% - изолированное утолщение КИМ, у 90% - наряду с утолщением КИМ, атеросклеротические бляшки. Поражение периферических артерий у 61% больных носило комбинированный характер с вовлечением как сонных, так и бедренных артерий. Изолированное расположение бляшек в сонных или бедренных артериях встречалось значительно реже - у 9% и 20% больных соответственно. Наиболее часто бляшки располагались в бифуркации общих сонных артерий, в устье внутренних сонных артерий, по задней стенке общих бедренных артерий и в устье глубоких бедренных артерий, то есть в местах наибольшей турбулентности потока крови. У 63% обследованных выявлены деформации сосудов в виде С- и S-образных изгибов.

В то же время, степень выраженности атеросклеротического стеноза сосудов не имела прямой связи с тяжестью ИБС и риском развития острых коро-i нарных событий. У 82% больных выявлены гемодинамически незначимые

бляшки, причем у половины (47%) - плоские с небольшой степенью стенози-рования (до 29%). Только у 8% обследованных отмечены крупные гемодинамически значимые бляшки с высокой степенью стенозирования (более 59%). Как известно, существует тесная корреляционная связь периферического и коронарного атеросклероза, что позволяет по данным ультразвукового сканирования периферических артерий косвенно судить о состоянии коронарного русла (К.Е. Sorensen et ah, 1997). Полученные нами данные позволяют считать, что в развитии ИМ основную роль играет не степень сужения просвета сосуда, а дестабилизация атеросклеротической бляшки с разрывом покрышки и последующим атеротромбозом, этой же точки зрения придерживаются и другие исследователи (И.В. Першуков и соавт., 2000; В.А. Алмазов и соавт., 2001).

Помимо образования атеросклеротических бляшек уже на ранних стадиях процесса наблюдается утолщение слоев сосудистой стенки (комплекса ингама-медиа - КИМ), что предшествует формированию атеромы. В острый период ИМ у 94% обследованных выявлено утолщение КИМ периферических артерий более 1,0 мм, изменение его эхогенносги и эхоструктуры. Средняя величина КИМ составила: 1,007±0,019 мм в правой общей сонной артерии, 1,041±0,020 мм в левой общей сонной артерии, 1,229±0,091 мм в правой общей бедренной артерии и 1,196±0,078 мм в левой общей бедренной артерии. Проведенный анализ показал, что наибольшее утолщение КИМ в общих сонных артериях выявлено у пациентов с парадоксальной вазоконстрикторной реакцией, а наименьшее в группе с нормальной ЭЗВД, но различия в группах были статистически недостоверны (р>0,05). Динамика толщины КИМ в общих сонных и бедренных артериях в постинфарктном периоде представлена в таблице 1.

Таблица 1. Динамика толщины КИМ у обследованных больных

Толщина КИМ в мм Справа Слева

Срок наблюдения

1-2 сутки Через 6 месяцев 1-2 сутки Через 6 месяцев

В общей сонной артерии 1,007±0,019 0,923±0,020** 1,041 ±0,020 0,914±0,022***

В общей бедренной артерии 1,229±0,091 1,164±0,121* 1,196*0,078 1,1104=0,104

Примечание данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

В постинфарктном периоде произошло статистически достоверное уменьшение толщины КИМ в правой ОСА (на 8,3%), в левой ОСА (на 12,2%), в правой ОБА (на 5,3%). В левой общей бедренной артерии также выявлено уменьшение величины КИМ, однако, статистически недостоверное (р>0,05). В то же время, число атеросклеротических бляшек в периферических сосудах не уменьшилось, хотя у половины больных, обследованных в динамике, отмечены признаки их стабилизации - выравнивание поверхности, более равномерная эхоспруктура. Статистически достоверных изменений диаметра, систолической и диастолической скорости кровотока как в общих сонных артериях, так и в сосудах подвздошно-бедренного сегмента не произошло (р>0,05).

Данные результаты, с одной стороны, подтверждают теорию волнообразного течения атеросклероза и возможность частично-обратимых изменений сосудов, особенно на ранних стадиях ремоделирования, когда бляшки еще не сформировались, но уже имеется утолщение стенки. Под влиянием терапии могут стабилизироваться уже существующие бляшки. Полученные результаты обосновывают необходимость и эффективность проведения вторичной профилактики у данной категории больных.

Проведена оценка вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия в разные периоды течения ИМ. В остром периоде ИМ у 74% больных выявлено нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД): у 44% - уменьшение дилатации, у 30% - парадоксальная вазоконстрикторная реакция. ЭЗВД у больных в 1-2 сутки ИМ находилась в диапазоне значений от минус 9,8% до 15,2%, в среднем составила 4,376±0,608%, что почти в два раза меньше физиологической величины.

Таблица 2. Показатели ультразвукового исследования ПА в группах с нормальной, сниженной ЭЗВД и вазоконстрикторной реакцией _ в остром периоде ИМ__

Исследуемый Группа обследованных

показатель 1 (п=26) 2(п=44) 3 (п=30)

Исходный диаметр ПА, мм 4,646*0,139 4,93640,084 5,397±0,094"

Исходная скорость кровотока в ПА, см/сек 64,223±3,267 64,827±2,328 68,010±2,533

Максимальная скорость кровотока в ПА, см/сек 122,992±8,160 122,716*4^11 127,577±4,593

Эндотелий-зависимая дилата-иия ПА, % 11,110±0,389 4,562±0,249ЛЛА -3,367±0,420***

Реактивная гиперемия (увеличение скорости кровотока), % 102,062± 13,723 96,434±8,529 92,953±8,166

Примечание: данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение 1 стандартная ошибка среднего. Различия между 1 и 2 группой' *** - р<0,001, Различия между 1 и 3 группой ** - р<0,01, *** - р<0,001

Как видно из представленных данных, ЭЗВД была достоверно больше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й.

При динамическом исследовании через 6 месяцев достоверно (р<0,05) увеличилось количество больных с нормальной ЭЗВД (до 56,9%) и уменьшилось количество больных с парадоксальной вазоконстрикторной реакцией (до 1,5%), у 41,6% обследованных отмечено снижение вазодилатации.

В 1-й группе больных нормальная ЭЗВД у 77,8% больных сохранялась и через 6 месяцев. У 22,2% ЭЗВД снизилась, однако, вазоконстрикторной реакции в динамике ни у одного больного не отмечено. При исходно сниженной ЭЗВД (2 группа) почти у половины больных (48,2%) в динамике произошла нормализация данного показателя. Как и в 1-й группе, вазоконстрикции не выявлено. Несколько хуже показатели у больных с исходной вазоконстрикторной реакцией (3 группа). У 45% ЭЗВД в постинфарктном периоде оказалась сниженной, а у одного пациента вазоконстрикция усилилась (с минус 2,5% до минус 4,5%).

В постинфарктном периоде диапазон значений ЭЗВД находился в пределах от минус 4,5% до 21,8%, что значительно лучше, чем в острую стадию ИМ (от минус 9,8% до 15,2%). Точное сравнение динамики показателей ультразвукового исследования ПА у одних и тех же больных представлено в таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей ультразвукового исследования плечевой

артерии 5 обследованных больных (п=65)

Исследуемый показатель Срок наблюдения

1-2 супси Через 6 месяцев Р

Исходный диаметр ПА, мм 4,905±0,092 4,901+0,094 РХ),05

Исходная скорость кровотока в ПА, см/сек 65,831±1,864 68,703± 1,772 Р>0,05

Максимальная скорость кровотока в ПА, см/сек 122,766*4,210 150,545±4,724*** Р<0,001

Эндотелий-зависимая дилатация ПА,% 4,657±0,766 8,459«),649*** Р<0,001

Реактивная гиперемия (увеличение скорости кровотока), % 94324±7,171 121,769±6,481** Р<0,01

Примечание данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего.

Как видно из таблицы, в постинфарктном периоде на фоне лечения произошло достоверное увеличение основных исследуемых показателей: ЭЗВД (на 81,6%), максимальной скорости кровотока в ПА (на 22,6%), реактивной гиперемии (на 29,1%).

При анализе показателей ультразвукового исследования ПА по группам наиболее отчетливая динамика отмечена у больных с исходно сниженной ЭЗВД, у которых в постинфарктном периоде достоверно возросли показатели ЭЗВД (с 4,463±0,354 до 8,163±0,854%), максимальной скорости кровотока по артерии (с 121,419+5,149 до 150,107+5,961 см/сек) и реактивной гиперемии (с 94,382±10,233 до 118,970±8,489%).

При нормальной ЭЗВД через 6 месяцев после ИМ показатели достоверно не изменились и в целом оставались в пределах нормы (среднее значение ЭЗВД 9,794±0,987%), но отмечено достоверное увеличение исходного диаметра ПА (с 4,556±0,164 до 5,007±0,204 мм), максимальной скорости кровотока (с 119,006±8,983 до 155,250±6,670 см/сек) и реактивной гиперемии (с 89,506±14,736 до 135,761 ± 12,204%).

Даже при исходной вазоконстрикции также отмечена положительная дина- •

мика: ЭЗВД достоверно увеличилась (с минус 3,869±0,723 до 7,300±1,832%), хотя и не достигла нормальной величины. Достоверно возросла максимальная скорость кровотока в ПА (с 123,077±5,781 до 144,954±9,227 см/сек) и реактивная гиперемия *

(с 88,600±12,873 до 119,73 Ш 7,069%).

Выраженные нарушения функции эндотелия в 1-2 сутки ИМ, вероятно, бьши обусловлены как имеющимися у больных множественными и длительно существующими факторами риска, так и новыми гуморальными и гемодинамическими влияниями. При некрозе миокарда активизируются мощные адаптационно-защитные механизмы, направленные на поддержание достаточного кровообращения в создавшихся патологических условиях. Происходит активация нейрогумо-ральных систем - симпаго-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдосгероновой. На клетках эндотелия расположена масса рецепторов к различным биологически-

активным веществам, поэтому системная нейрогуморальная активация ведет к нарушению тонуса сосудов вплоть до вазоспазма. Данные проведенного нами исследования показывают, что нарушение вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия является частично обратимым процессом, особенно это заметно при исходно сниженной вазодилаггации (2-я группа больных). Положительная динамика в данной группе позволяет говорить о значительных компенсаторных возможностях сосудистого тонуса у данных больных и возможности коррекции этих нарушений.

При оценке состояния структурно-геометрических и функциональных показателей сердца в остром периоде ИМ только у 5% не отмечено признаков ремоде-лирования. Изолированная дилатация полостей выявлена у 16%, изолированная гипертрофия ЛЖ у 11%, диастолическая дисфункция у 95% (из них у 8% изолированная диастолическая дисфункция). У 60% отмечено сочетание дилатации и гипертрофии (рис.1).

Полученные результаты подтвердили известные данные, что ИМ протекает на фоне значительных структурно-геометрических изменений сердца. Это обусловлено длительно существующими факторами риска, особенно артериальной гипертонией. Выраженное нарушение функции эндотелия, выявленное у данных больных, усугубляло процессы ремоделирования. Нарушение функции эндотелия способствует не только снижению вазодилатации, но и ускоренной пролиферации гладкомышечных клеток, приводя к развитию гипертрофии сосудистой стенки и ремоделированию сосудов. Повышение тонуса артерий и общего периферического сопротивления способствует увеличению постнагрузки на ЛЖ, развитию дилатации левых камер и диастолической дисфункции ЛЖ. Вероятно, нарушается коронарный кровоток, что усугубляет процессы ремоделирования.

Как видно из рисунка 1, через 6 месяцев количество больных без признаков ремоделирования уменьшилось почти в 3 раза.

Анализ характера ремоделирования сердца в зависимости от состояния вазодилатирующей функции эндотелия показал, что в остром периоде ИМ во всех группах преобладало сочетание дилатации полостей и гипертрофии, причем в 3-й группе (с вазоконстрикторной реакцией) по сравнению с 1-й (нормальная вазодилатация) количество больных с сочетанными изменениями было достоверно большим (р<0,05). Во 2-й группе (сниженная вазодилатация) по сравнению с 1-й у большего числа больных встречалась дилатация полостей без гипертрофии (р<0,05). У 7,8% больных в 1-й группе, 9,1% во 2-й группе и 15% в 3-й группе в острый период ИМ была выявлена изолированная диастолическая дисфункция при отсутствии признаков ремоделирования. В постинфарктном периоде уменьшилось количество больных с изолированной диастолической дисфункцией до 5,5% в 1-й группе и 6,8% во 2-й группе; в 3-й группе больных с изолированной диастолической дисфункцией не выявлено. Представляет интерес динамика характера ремоделирования внутри групп: через 6 месяцев после ИМ во 2-й и 3-й группах достоверно увеличилось количество больных с дилатацией полостей (р<0,05).

1 -2 сутки через 6 месяцев

Рис 1 Характер ремоделирования миокарда в разные периоды ИМ.

В целом в постинфарктном периоде отмечено достоверное увеличение количества больных с дилатацией левых камер сердца и расширением конечного диастолического размера ЛЖ (р<0,05). В то же время, достоверно уменьшилось число больных с гипертрофией ЛЖ (р<0,05), но возросло с диасголической дисфункцией (табл.4).

Таблица 4. Состояние основных эхокардиографических показателей

у обследованных больных

Эхокардиографический показатель Срок наблюдения

1-2 сутки п=100 Через 6 месяцев п=65 Р

Дилатация левых камер сердца 69% 79,6%* Р<0,05

Дилатация правых камер сердца 23% 32,8% Р>0,05

Увеличение КДР 32% 43,8%* Р<0,05

Увеличение КСР 32% 32,8% РХ),05

Увеличение ТМЖП 67% 62,1% РХ),05

Увеличение ТЗСЛЖ 60% 45,6%* Р<0,05

Увеличение ИММЛЖ 71% 41%* Р<0,05

Увеличение 2 Н/Д 59% 60,4% РХ),05

Повышение СДЛА 33% 34,5% РХ),05

Диастолическая дисфункция 95% 99,2% Р>0,05

Процессы ремоделирования сердца подтверждены средними количественными параметрами ЭхоКГ. В остром периоде ИМ наблюдалась дилалация левых камер в среднем на 2,4%, утолщение МЖП на 13,3%, утолщение ЗСЛЖ на 10,8%, увеличение ИММЛЖ на 2,6% и 2Н/Д на 4,5%. При динамическом наблюдении большинство показателей, характеризующих дилатацию полостей, несколько увеличились, а показатели, характеризующие гипертрофию ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ) несколько уменьшились, хотя и статистически недостоверно. Через 6 месяцев достоверно возросла величина ФВ почти на 6%.

Представляет интерес тип ремоделирования миокарда у обследованных больных в разные сроки ИМ. В острый период ИМ у 37% отмечена конценгриче-

ская гипертрофия ЛЖ, несколько реже (у 21%) встречалось концентрическое ре-моделирование. Через 6 месяцев достоверно (р<0,05) увеличилось число больных с концентрическим ремоделированием до 34,5%, за счет уменьшения числа больных с концентрической гипертрофией (25,9%).

Анализ типа ремоделирования по группам в зависимости от величины эндотелий-зависимой вазодилатации показал, что в 1-2 сутки ИМ во всех группах преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (достоверно больше в 3-й группе). Концентрическое ремоделирование достоверно чаще встречалось в 1-й группе, а эксцентрическая гипертрофия во 2-й группе (р<0,05). Через 6 месяцев в 1-й и 2-й группах преобладало концентрическое ремоделирование (достоверно больше в 1-й группе), концентрическая гипертрофия встречалась достоверно чаще в 3-й и 2-й группе по сравнению с 1-й. При оценке динамики типов ремоделирования внутри фупп отмечено, что через 6 месяцев после ИМ в 1-й и 2-й группах достоверно увеличилось количество больных с концентрическим ремоделированием ЛЖ. Концентрическая гипертрофия выявлялась достоверно чаще в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й (р<0,05).

При оценке степени гипертрофии ЛЖ оказалось, что в остром периоде ИМ она была легкой и умеренной у 52% больных и тяжелой у 19%. Через 6 месяцев количество больных с легкой и умеренной степенью гипертрофии уменьшилось на 10,5% за счет достоверного увеличения количества больных, у которых гипертрофия ЛЖ не выявлялась (р<0,05).

Анализ динамики степени гипертрофии ЛЖ по группам показал, что во 2-й группе в постинфарктном периоде произошло достоверное увеличение числа больных без гипертрофии ЛЖ (р<0,05). В 3-й группе через 6 месяцев несколько возросло количество больных с тяжелой степенью гипертрофии. В целом количественные показатели, характеризующие гипертрофию ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ) несколько уменьшились в группах с нормальной и сниженной ЭЗВД и возросли в группе с вазоконстрикгорной реакцией, то есть при вазоконст-рикторной реакции сосудов процессы ремоделирования сердца протекают с большей скоростью.

На фоне нарушения эндотелиальной функции сосудов и патологического ремоделирования сердца несомненный интерес представляет систолическая функция ЛЖ как важный компонент сохранения и поддержания гемодинамики в условиях выключения части миокарда из активной инотропной функции

Несмотря на выраженные изменения миокарда, в остром периоде ИМ сократимость ЛЖ у большинства больных оставалась сохранной (ФВ 45-50% у 41% и ФВ более 50% у 29%); только у 2% отмечена ФВ<35%. В постинфарктном периоде произошло достоверное увеличение количества больных с ФВ более 50% (у 56,9%), низкой ФВ<35% не выявлено.

Проведена оценка сократительной способности миокарда в зависимости от состояния вазодилатирующей функции эндотелия. В остром периоде ИМ во всех группах независимо от величины ЭЗВД у больных преобладали показатели ФВ в пределах 45-50%, причем в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й данное значение ФВ отмечено достоверно чаще. В постинфарктном периоде во всех группах произошло достоверное увеличение числа больных с нормальной сократительной способностью миокарда (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на тяжелый ИМ (у 93% больных О- и С?81М, у 37% - распространенный передний и передне-боковой, у 16% - циркулярный), в 1-2 сутки значительного снижения сократительной функции ЛЖ не произошло. Вероятно, компенсаторные механизмы, направленные на

подцержание адекватного кровообращения, оказались эффективными. Однако у 25% больных клиническое течение ИМ осложнилось развитием недостаточности кровообращения, диастолической по механизму развития. Это подтверждено и характером процессов ремоделирования сердца (выраженные диастолические нарушения в острый период). Значительное нарушение ЭЗВД сосудов в острый период ИМ способствует, а, возможно, запускает процессы ремоделирования сердца, приводит к развитию стойкой диастолической дисфункции и частично обратимой гипертрофии. Учитывая стойкость диастолической дисфункции полостей сердца, со временем она завершится систолическим нарушением, утяжелением или развитием недостаточности кровообращения.

Полученные результаты расширяют представления о процессах формирования, хронизации ИБС и развития ее тяжелых форм.

Как и большинство авторов (Ю.А. Карпов и соавт., 2003; H.A. Грацианский, 2004), мы подтвердили роль факторов риска в развитии ИБС, уточнили их региональные особенности. В то же время, мы выявили, что в развитии ИМ играет роль не столько степень атеросклеротического поражения, сколько состояние эндоте-лиальной функции, которая в одних случаях, защищает сердечно-сосудистую систему от развития тяжелых форм ИБС (при сохранной ЭЗВД), в других, может способствовать дестабилизации даже гемодинамически незначимых бляшек. При развитии инфаркта миокарда ЭЗВД во многом определяет его течение, влияет на исход данного заболевания. Нормализация эндотелиальной функции способствует уменьшению гипертрофии ЛЖ. Тяжелое нарушение ЭЗВД (вазоконстрикция) ведет к стойкому ремоделированию, ухудшению прогноза, риску летального исхода в первый год после ИМ. В то же время, нарушение ЭЗВД частично обратимо при нормализации нейрогуморальных нарушений, развивающихся в остром периоде ИМ, хотя миокард в данной ситуации остается более уязвимым, труднее поддается восстановлению даже по прошествии 6 месяцев, когда на месте некроза формируется стойкий рубец. Подобный диссонанс между функцией сосудов и миокардом небезопасен, так как формирующиеся изменения (если в процесс не вмешаться лекарственной терапией) могут стать необратимыми.

Полученные результаты позволяют предложить дополнительные рекомендации по лечению больных ИМ.

Препаратами с доказанной клинической эффективностью в отношении про-тективного действия на сосудистый эндотелий являются некоторые ингибиторы АПФ. Представители данной группы снимают вазоконстрикгорный эффект ангио-тензина И, предотвращают разрушение брадикинина, который является стимулятором синтеза вазорелаксантов и сам обладает вазодилатирующими свойствами. В результате нивелирования вазоконстрикции снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и, следовательно, постнагрузка на ЛЖ, замедляется ремо-делирование сердца, уменьшается риск развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ способствуют восстановлению функции эндотелия не только периферических, но и коронарных артерий, оказывая противоишемическое действие. Назначать ингибиторы АПФ следует всем больным ИМ с первых дней развития заболевания. Могут быть рекомендованы и дифференцированные схемы лечения. При сохранной ЭЗВД срок назначения данных препаратов может ограничиваться (при отсутствии других показаний) острым и подострым периодами ИМ. При нарушении ЭЗВД оправдано длительное назначение иАПФ до восстановления эндотелиальной функции и нормализации параметров полостей и функции миокарда, у ряда больных, вероятно, пожизненно. Учитывая, что большинство

больных, наряду с ингибиторами АПФ, получали бета-адреноблокаторы, возможно, имеется их положительное комплексное воздействие.

Роль статинов в предупреждении коронарных катастроф несомненна, но значение их в нормализации вазодилатирующей функции эндотелия при инфаркте миокарда требует отдельного исследования.

Таким образом, проведенное исследование раскрывает новые механизмы патологии сердечно-сосудистой системы, роль эндотелиальной дисфункции в течении инфаркта миокарда, обосновывает новые подходы к профилактике и лечению данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Инфаркт миокарда у 100% мужчин трудоспособного возраста протекает на фоне множественных сочетанных факторов риска, распространенного атеросклероза с утолщением комплекса интима-медиа у 94%, деформацией артерий у 63% и формированием гемодинамически- незначимых атеросклеротических бляшек у 82% и гемодинамически-значимых бляшек у 8% больных.

2. В остром периоде инфаркта миокарда у 74% больных наблюдается нарушение функции эндотелия - у 44% снижение эндотелий-зависимой вазодилата-ции, у 30% парадоксальная вазоконстрикторная реакция.

3. Ремоделирование сердца в острый период инфаркта миокарда отмечается у 95% больных. Длительность и стойкость ремоделирования зависит от степени нарушения функции эндотелия: более выраженная и длительная дилатация полостей с диастолической дисфункцией и ранним развитием концентрической гипертрофии левого желудочка обусловлена вазоконстрикторной реакцией сосудов.

4. Одним из критериев для прогноза течения инфаркта является степень нарушения эндотелий-зависимой вазодилаташш, которая определяет характер ремоделирования сердца, риск развития диастолического варианта недостаточности кровообращения, возможность обратимости начальных стадий атеросклероза. При нормализации эндотелий-зависимой вазодилатации уменьшается толщина комплекса интима-медиа в среднем на 5,3% - 12,2%.

5. Эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим звеном, определяющим течение инфаркта миокарда, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации частично обратимо, что обосновывает возможность и необходимость ранней коррекции данного нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня индивидуального выбора лечения больных инфарктом миокарда в комплекс диагностических исследований необходимо включать дуплексное сканирование периферических артерий с ультразвуковым определением функции эндотелия на модели плечевой артерии.

2. Дополнительным критерием прогноза инфаркта миокарда является степень нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации. Наиболее неблагоприятный прогноз при вазоконстрикторной реакции сосудов, данным больным требуется длительное, индивидуальное лечение с включением для постоянного приема эн-дотелиопротективных препаратов.

3. При динамическом наблюдении за больными инфарктом миокарда, в выборе методов вторичной профилактики, предупреждении и раннем лечении недостаточности кровообращения обязательным является комплексное ультразвуковое исследование с оценкой характера ремоделирования сердца и сосудов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рафеенкова B.C., Морозова Н.Ю., Богачев P.C. Региональные аспекты развития и течения инфаркта миокарда // ИБС: Стандарты и перспективы диагностики и лечения: Тезисы докладов 3 межрегиональной научно-практической кардиологической конференции центра России. - М., 2003. - С. 118-119.

2. Рафеенкова B.C. Современные методы визуализации (ультразвуковое дуплексное сканирование) в оценке атеросклеротического поражения артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда // Современные информационные технологии в медицине и экологии: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием. - М., 2003. - С. 160-162.

3. Рафеенкова B.C. Влияние основных факторов риска на степень атеросклеротического поражения периферических артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда // Тезисы докладов 32 конференции молодых ученых и 56 научной студенческой конференции. - Смоленск, 2004. - С. 45-46.

4. Богачев P.C., Рафеенкова B.C. Значение нарушения вазорегулирующей функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда // Российская кардиология: от центра к регионам: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 63-64.

5. Рафеенкова B.C. Клинико-функциональные и прогностические параллели особенностей эндотелиальной дисфункции у больных инфарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2004. - №5. - С. 75-79.

6. Рафеенкова B.C. Особенности функционального состояния эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2004. - №1. - С. 43-45.

7. Рафеенкова B.C. Региональные особенности развития и клинического течения инфаркта миокарда // Науки о человеке: Тезисы докладов 5 конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 61-63.

8. Базина И.Б., Богачев P.C., Ковалев О.И., Ивантеева Т.В., Лифке М.В., Рафеенкова B.C., Шутова А.П. Эпидемиологические и социальные аспекты артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (по результатам обследования организованного трудового коллектива Смоленска) // Терапевтический архив. - 2004. -№1.- С. 31-33.

9. Рафеенкова B.C. Динамика атеросклеротического процесса и эндотелий-зависимой вазодилатации у больных в разные сроки инфаркта миокарда// Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2005. - №1. - С. 27-30.

10. Богачев P.C., Базина И.Б., Рафеенкова B.C., Костина Н.И. Распространенность эссенциальной артериальной гипертонии в молодом возрасте и особенности сосудистой патологии // Проблемы профилактики и лечения артериальной гипер-тензии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи: Материалы 3 Международной научно-практической конференции. - Витебск, 2005. - С. 10-11.

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 2455 Тираж ЦШ экз Формат А5

_Подписано в печать 08.08 05 г_

Отпечатано а типографии «Принт-Экс пресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25

• 1 3 0 7 9

РНБ Русский фонд

2006-4 9707

i

Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее актуальных проблем медицины и доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В последние годы настораживает прогрессирующий рост заболеваемости ИБС и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) в России среди людей молодого и среднего возраста, особенно мужчин [2,24,78,79,93].

Ведущим механизмом прогрессировать ИБС считается ремоделирование сердца и сосудов, а основой патогенеза всех форм ИБС являются атеросклероз и тромбоз [4,5,9,43,44]. Однако, в литературе недостаточно сведений о распространенности и степени атеросклеротического поражения артерий у больных ИМ молодого и среднй-спвсзрдакяг десятилетие внимание ряда исследователей направлено на изучение функции эндотелия сосудистой стенки. Отмечено значительное снижение вазодилатирующей функции эндотелия у лиц с факторами риска ИБС: артериальной гипертонией, сахарным диабетом, гиперхолесте-рннемией [10,21,30,48,53]. Выявлена корреляция вазомоторных реакций периферических артерий с состоянием коронарных артерий и степенью выраженности коронарного атеросклероза [204,208]. Показано, что в основе патогенеза эндотелиалыюй дисфункции (ЭД) лежит нарушение продукции или действия вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций [76,168,172,187]. При функциональной недостаточности эндотелия резко увеличивается способность артерий к вазоспастическим реакциям [36,47,187]. Эндотелиальная дисфункция является ранним этапом в развитии атеросклероза и выявляется еще до формирования бляшек и до клнннческих проявлений болезни. Повреждение эндотелия и его дисфункция способствуют вазоконстрикции, тромбообразованию с последующей адгезией лейкоцитов и пролиферацией гладкомышечных клеток в сосудистой стенке [18,27,64,217,243]. Таким образом, факторы риска запускают развитие сердечно-сосудистой патологии, а действие их опосредуется через эндотелиальную дисфункцию. Роль факторов риска в развитии и прогрес-сировании ИБС хорошо изучена [37,45,51,58], однако, актуальным остается выявление региональных особенностей их частоты и характера с целыо эффективной первичной и вторичной профилактики ИБС.

В последние годы интерес исследователей направлен на изучение функции эндотелия при разных формах ИБС [2,20,41,73,117], однако, практически отсутствуют клинические работы, посвященные комплексной оценке функции эндотелия при остром ИМ, ее роли в течении и прогнозе данного заболевания.

Среди изменений сердца большая роль отводится ремоделированию, которое рассматривается как фактор, играющий независимую роль в прогнозе больных инфарктом миокарда [13,14,19,32,104,112]. Смертность от ИБС нарастает по мере выраженности гипертрофии левого желудочка, которая является важным предиктором плохого прогноза и ведет к увеличению числа ИМ и внезапной смерти [19,32,131]. Несмотря на множество исследований, посвященных данной проблеме, практически остается неизученным влияние эндотелиальной дисфункции на течение и характер процессов раннего постинфарктного ремоделирования. Не ясна роль нарушений эндотелий-зависимой вазодилатации в развитии диастолической дисфункции миокарда. Дальнейшее изучение особенностей ремоделирования сосудов и функции эндотелия позволит предложить дополнительные рекомендации для подбора индивидуальной терапии пациентов с ИБС и ИМ. Замедление патологического ремоделирования сердца и сосудов поможет уменьшить число осложнений и замедлить прогрессировать ИБС.

Цель работы — повышение эффективности лечения больных инфарктом миокарда на основе комплексной оценки функции эндотелия и особенностей ремоделирования сердца и сосудов.

Задачи исследования

1. Уточнить характер и степень атеросклеротического поражения периферических артерий при инфаркте миокарда.

2. Изучить состояние вазодилатирующей функции эндотелия артерий в острый период инфаркта миокарда.

3. Оценить связь эндотелиальной дисфункции с особенностями ремоделирования сердца в разные периоды инфаркта миокарда.

4. Установить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, состояния периферических сосудов и ремоделирования сердца с особенностями течения инфаркта миокарда.

5. На основании особенностей функции эндотелия артерий разработать критерии для подбора индивидуальной терапии больных инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые на этапах динамического наблюдения (1-2 сутки и через 6 месяцев) изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.

Выявлено, что у больных инфарктом миокарда в остром периоде имеет место тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации с высокой частотой вазоконстрикторных реакций.

Впервые установлено влияние эндотелиальной дисфункции на процессы постинфарктного ремоделирования сердца, выявлена зависимость тяжести и стойкости ремоделирования со степенью нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов.

Результаты работы расширяют представления о формировании, хронизации и прогрессировании ИБС. Выявлено, что в развитии инфаркта миокарда важную роль играет нарушение функции сосудистого эндотелия, которое не только способствует ремоделированию артерий, но и ведет к дестабилизации атеросклеротичеких бляшек.

Практическая значимость работы

Выявленная у больных инфарктом миокарда тяжелая эндотелиальная дисфункция с высокой частотой вазоконстрикторных реакций обосновывает проведение у них дополнительных методов исследования: дуплексного сканирования периферических артерий, ультразвукового метода определения эндотелиалыюй дисфункции на модели плечевой артерии. Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 и №2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедрах терапии Смоленской государственной медицинской академии. Дуплексное сканирование периферических артерий и ультразвуковой метод определения эндотелиалыюй дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в практику кардиологических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Эндотелиальная дисфункция может быть использована как дополнительный критерий прогноза течения инфаркта миокарда. Установлено, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов оказывает влияние на процессы раннего постинфарктного ремоделирования и развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Результаты работы свидетельствуют о частичной обратимости эндотелиалыюй дисфункции, поэтому эндотелий является самостоятельной мишенью для проведения лекарственной терапии. На основании полученных результатов предложены дополнительные рекомендации для повышения эффективности лечения и вторичной профилактики у больных инфарктом миокарда. В терапию больных инфарктом миокарда необходимо рано включать препараты, устраняющие чрезмерную нейрогуморальную активацию, улучшающие функцию эндотелия и нормализующие процессы постинфарктного ремоде-лирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов является одним из критериев, определяющих течение инфаркта миокарда, характер и обратимость процессов ремоделирования сердца.

2. Ремоделирование сосудов и сердца - взаимосвязанный процесс, при котором нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации частично обратимы.

3. Стойкая тяжелая эндотелиальная дисфункция способствует развитию в острый и подострый периоды инфаркта миокарда диастолического варианта недостаточности кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Инфаркт миокарда у 100% мужчин трудоспособного возраста протекает на фоне множественных сочетанных факторов риска, распространенного атеросклероза с утолщением комплекса интима-медиа у 94%, деформацией артерий у 63% и формированием гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек у 82% и гемодинамически значимых бляшек у 8% больных.

2. В остром периоде инфаркта миокарда у 74% больных наблюдается нарушение функции эндотелия - у 44% снижение эндотелий-зависимой ва-зодилатации, у 30% парадоксальная вазоконстрикторная реакция.

3. Ремоделирование сердца в острый период инфаркта миокарда отмечается у 95% больных. Длительность и стойкость ремоделирования зависит от степени нарушения функции эндотелия: более выраженная и длительная дилатация полостей с диастолической дисфункцией и ранним развитием концентрической гипертрофии левого желудочка обусловлена ва-зоконстрикторной реакцией сосудов.

4. Одним из критериев для прогноза течения инфаркта миокарда является степень нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации, которая определяет характер ремоделирования сердца, риск развития диастоличе-ского варианта недостаточности кровообращения, возможность обратимости начальных стадий атеросклероза. При нормализации эндотелий-зависимой вазодилатации уменьшается толщина комплекса интима-медиа в среднем на 5,3% - 12,2%.

5. Эндотелиальная дисфункция является важным патогенетическим звеном, определяющим течение инфаркта миокарда, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации частично обратимо, что обосновывает возможность и необходимость ранней коррекции данного нарушения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуального выбора лечения инфаркта миокарда в комплекс диагностических исследований необходимо включать дуплексное сканирование периферических артерий с ультразвуковым определением функции эндотелия на модели плечевой артерии.

2. Дополнительным критерием прогноза инфаркта миокарда является степень нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации. Наиболее неблагоприятный прогноз при вазоконстрикторной реакции сосудов, данным больным требуется длительное, индивидуальное лечение с включением для постоянного приема эндотелиопротективных препаратов.

3. При динамическом наблюдении за больными инфарктом миокарда, в выборе методов вторичной профилактики, предупреждении и раннем лечении недостаточности кровообращения обязательным является комплексное ультразвуковое исследование с оценкой характера ремоделирования сердца и сосудов.

123