Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Роль премоляров в формировании нейро-мышечно-окклюзионного равновесия

На правах рукописи УДК: 616.314.26/28-079

Гареев Пётр Тимурович

Роль премоляров в формировании нейро-мышечно-окклюзионного

равновесия

14.01.14- «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Я НОЯ 2013

Москва-2013

005540170

005540170

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Перегудов Алексей Борисович Официальные оппоненты:

Козлов Сергей Викторович- доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующий кафедрой Ортопедической стоматологии стоматологического факультета).

Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой Клинической стоматологии и имплантологии института повышения квалификации ФМБА России. Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России).

диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

2013 г. в/^Яі

[асов на заседании

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

Общая характеристика работы Актуальность

Вопросы исследования окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, неизменно являются одними из самых актуальных в стоматологии (Абакаров С.И., 2001; Аболмасов H.H., 2004; Гросс М.Д., Метьюс Дж.Д., 1986; Карлсон Д. Е., 2009; Burlacu V., Fala V., at al., 2005). В современной литературе хорошо освещен вопрос одонтоглифики (Быков B.JL, 1999; Ветчинкин A.B., 2001; Ломиашвили JI.M., Аюпова Л.Г., 2004; Новиков В., 2001; Радлинский C.B., 1996; Фишер В., 2000; Шульц Д., 2009) и функционального разделения зон окклюзионной поверхности (Баданин В.В., 2000; Карлсон Д. Е., 2009; Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г., 2004; СлавичекР., 2008; ХватоваВ.А., 1982; Шульц Д., 2009 ).

До появления трудов М.Д. Гросса и Дж.Д. Мэтьюса было принято считать, что все зубы смыкаются одномоментно. Гросс и Мэтьюс отмечали, что у большинства людей, при нормальном состоянии зубных рядов, скольжение нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии происходит по направлению вперед и вверх. При этом, путь скольжения составляет в среднем около 1 мм. Перемещение происходит вдоль скатов малых и больших коренных зубов, находящихся при этом движении в контакте (Гросс М.Д., Метьюс Дж.Д., 1986).

До недавнего времени, не было объективных прецизионных методов оценки последовательности смыкания. Сравнительно недавно появились компьютеризированные методы оценки окклюзии. Одним из таких является аппарат Т-скан, который позволяет производить оценку окклюзионных параметров с временным шагом в 0,001 сек (Карлсон Д. Е., 2007).

Научные данные, полученные в последние годы с помощью компьютерной окклюзиографии показали, что в подавляющем большинстве случаев вектор смыкания зубов имеет направление спереди назад, а первое касание зубов происходит во фронтальном отделе (Маленкина O.A., 2013; Орджоникидзе Р., 2008; Перегудов А.Б., Мурашов М.А., 2008).

Таким образом, движение нижней челюсти состоит из двух компонентов: при подъеме нижней челюсти до момента появления первых контактов она совершает движение вперёд и вверх, а далее - назад и вверх для обеспечения формирования МБК.

В подтверждение этой закономерности говорят морфологические исследования сенсорного аппарата периодонта зубов (Быков B.JL, 1999; Гемонов В.В., Малик М.В., Саносян Г.В., 2001).

Таким образом, возможно сделать выводы, что передние зубы имеют важную роль в мышечном позиционировании нижней челюсти, что находит подтверждение в работах ряда зарубежных исследователей ( Карлсон Д. Е., 2009; Славичек Р., 2008; X. Смуклер, 2006).

Независимо от точки зрения более ранних или поздних исследователей, можно предположить, что в области премоляров проходит воображаемая ось, которая "дробит" смыкание зубов на стадии:

1).Стадия позиционирования

2).Стадия «дробления» окклюзии

3).Стадия формирования максимального межбугоркового контакта. Однако, премоляры, в результате развития кариозного процесса (Walker В. N., Makinson O.F., 1998), неадекватной реставрации, удаления по различным причинам, в том числе, в случае ортодонтического лечения (Персии JI.C., 1999; Проффит Уильям Р., 2006; Славичек Р., 2008), зачастую утрачивают данную функцию (формирования воображаемой "оси дробления" окклюзии).

Таким образом, остается неуточненным, какие изменения претерпевает эта 'ось" в случае патологии расположения или утраты премоляров, куда она смещается, а также как это отражается на формировании нейромышечного окклюзионного равновесия. Кроме того, вопрос выраженности морфологии премоляров при их реставрации, также неоднозначно трактуется разными исследователями (Ломиашвили JI.M., Аюпова Л.Г., 2004; Славичек Р., 2008; Хватова В.А., 2001; Шульц Д., 2009).

Цель исследования

Выявление "оси дробления" окклюзии и подтверждение связи морфологии премоляров и их патологии с формированием нейро-мышечно-окклюзионного равновесия.

Задачи исследования

1) Подтвердить гипотезу наличия "оси дробления" окклюзии с помощью исследований проведенных аппаратом Т-scanIII и BioEMG III.

2) Изучить возможные особенности расположения "оси дробления" окклюзии с помощью исследований, проведенных аппаратом Т-scanIII и BioEMG III.

3) Исследовать особенности формирования множественных межбугорковых контактов в зубных рядах с утратой морфологии окклюзионной поверхности в области премоляров.

4) Определить изменения в нейромышечном аппарате зубочелюстной системы при полной и частичной утрате морфологии премоляров.

5) Оценить изменения в зубочелюстной системе, происходящие в случае полной утраты оси дробления окклюзии.

Научная новизна

В результате исследования получены новые данные, характеризующие параметры окклюзонно-мышечного равновесия зубочелюстной системы, а также дана новая функциональная оценка зубов группы премоляров. Доказано, что утрата коронковой части зубов группы премоляров, одномоментно ведет к разбалансировке мышечного и окклюзионного равновесия.

Практическая значимость

Обоснованна необходимость коррекции окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью синхронизированного модуля программ «T-scan III» и «Bio EMG III» у пациентов с полной реконструкцией зубных рядов, при ортопедическом и ортодонтическом методах лечения.

Доказана значимость учета роли премоляров на этапе функционально-физиологической реабилитации пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Научно обосновано наличие «оси дробления» окклюзии.

2) Выявлено, что «ось дробления» это не какая-либо виртуальная линия, пересекающая небный шов в области премоляров, а полоса, шириной в пределах окклюзионной поверхности этих двух зубов, с расположенными на ней точками окклюзионного контакта, при взаимодействии которых в различных стадиях формирования МБК и в зависимости от их топографии в границах обозначенной полосы, происходит координация нейромышечной активности в которой премоляры являются своеобразными «сенсорными переключателями».

3) Подтверждено с помощью электромиографии (Bio EMG III) и окклюзиографии (T-scan III) наличие физиологической обособленности зубов группы премоляров.

4) Выявлено с помощью электромиографии наличие изменений в нейромышечном аппарате, происходящих в случае утраты зубов группы премоляров.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствования стоматологической помощи населению Российской Федерации». 17-20 сентября 2012г. Москва.

Межкафедральных конференциях молодых ученых МГМСУ по ортопедической стоматологии 2012-2013 гг.

Совместном заседании сотрудников кафедр Комплексного зубопротезирования, Клинической стоматологии №2 МГМСУ и лаборатории материаловедения отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации 5 ноября 2013 года.

Личное участие автора Автором лично выполнено: клиническое стоматологическое обследование 124-х человек в возрасте от 18 до 30 лет, из которых было отобрано 60 добровольцев для проведения компьютеризированных методов исследования (22 мужчины и 38 женщин). Из них по 30 человек в первой (контрольной) и второй группах.

Автор освоил методики и использовал в своей работе аппараты: компьютерной электромиографии «Bio EMG III» фирмы BioRESEARCH (США), компьютерной окклюзиографии «T-scan III» фирмы Tekscan (США), программный модуль «T-scan link» для синхронизации аппаратов «Bio EMG III» и «T-scan III» (США).

В результате компьютерных исследований автором было получено и проанализировано 120 окклюзиограмм, 180 электромиограмм. Проведена статистическая обработка материала, корреляционный анализ полученных результатов, написаны статьи, диссертация и автореферат. Также в качестве клинического примера, проведено обследование и лечение одного из добровольцев. Произведено протоколирование всех результатов на всех этапах лечения с подтверждением полной реабилитации на этапах заключительного лечения и диспансерного наблюдения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России:

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Результаты собственных исследований», обсуждения результатов и заключения, выводов, клинического примера, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 150 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована (20) таблицами, (64) рисунками, (9) диаграммами.

Основное содержание работы В первой главе представлен анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по вопросу современного состояния проблемы роли премоляров в формировании нейро-мышечно-окклюзионного равновесия. В начале главы рассматриваются исторические предпосылки к углубленному изучению роли премоляров в гармонии стоматогнатической системы. Вторая часть представляет собой описания морфогенеза группы премоляров. Далее подробно разбирается положение премоляров в современных окклюзионных теориях и их физиология. В заключительной, пятой части описываются проведенные различными авторами исследования функции группы премоляров.

Материалы и методы исследований Для отбора пациентов с целью инструментального обследования нами проводилось предварительное клиническое обследование. Нами было проведено предварительное анкетирование 458 студентов МГМСУ из которых были отобраны претенденты с интактными зубными рядами для дальнейших обследований. Индивидуальная карта состояла из зубной формулы и личных данных (Ф.И.О. и даты рождения).

Предварительное обследование проводилось с помощью сокращенного «Гамбургского» обследования (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А., 2006).

Результат предварительного обследования оценивали следующим образом:

1)При наличии одного положительного признака пациент оценивался как функционально здоровый;

2)Определение двух положительных признаков указывало на вероятность наличия дисфункционального заболевания;

3)Определение 3 и более «положительных» признаков - свидетельство наличия дисфункции.

Для решения поставленных задач, из числа ранее анкетированных студентов с помощью клинического опроса и осмотра, проведения сокращенного гамбургского теста, были сформированы две группы по 30 человек в возрасте от 18 до 30 лет.

В первую (контрольную) группу вошли 13 мужчин и 17 женщин с интактными зубными рядами или реставрациями не затрагивающими вертикальных контактных пунктов и основными признаками нейтрального прикуса.

Вторая (основная) группа исследуемых состояла из 30 человек (9 мужчин, 21 женщина) с дефектами или полным отсутствием окклюзионной поверхности премоляров, или с любой другой формой отсутствия антагонирования между зубами группы премоляров. Критерии включения.

1) Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 30 лет со сформированной зубочелюстной системой.

2) Пациенты с основными признаками физиологической окклюзии.

3) Пациенты относящиеся к первой функциональной группе по короткому Гамбургскому тесту.

4) Пациенты относящиеся к первой и второй функциональным группам по короткому гамбургскому тесту (вторая группа, исключая сочетание 5 пункта теста с остальными).

Критерии не включения.

1)Исследуемые проходившие или находящиеся на ортодонтическом лечении.

2) Исследуемые с соматическими заболеваниями, находящимися в острой стадии или в стадии обострения.

3) Исследуемые с нарушениями нервной деятельности.

4) Исследуемые, которые не могли или не хотели совершать необходимые визиты к врачу.

5) Исследуемые с наличием имплантатов в полости рта.

6) Исследуемые с травмами челюстно-лицевой области, перенесшие оперативные вмешательства на верхней или нижней челюстях.

7) Отсутствие информированного согласия на исследование.

8) Пациенты, относящиеся к третьей функциональной группе, по короткому гамбургскому тесту.

В разделе «Материалы и методы » подробно, пошагово описана методика проведенных исследований с помощью компьютеризированных аппаратов «T-scan III» и «Bio EMG III», а также критерии оценки гармоничной работы мышечного и окклюзионного компонентов, с иллюстрированными примерами.

Сравнительный анализ данных электромиограмм пациентов первой и второй групп производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel на базе Windows 7.

Результаты собственных исследований • Для сравнительной оценки признаков гармоничности окклюзии у пациентов первой (с интактными зубными рядами) и второй групп (с различными формами утраты антагонирования в области премоляров),

нами было обследовано по 30 человек в каждой группе, с помощью аппарата Т-Бсап.

Показатели гармоничности окклюзии сравнивали по 7-ми критериям: Критерий 1. Наличие на окклюзиограмме одиночных симметричных физиологичных контактов, превалирующих по силе в области моляров; Критерий 2. Множественные контакты, преимущественно синего цвета, равномерно распределенные по всей зубной дуге (равномерное двухстороннее увеличение синих столбцов на окклюзиограмме, от резцов к жевательным зубам); Критерий 3. Равномерность процентного участия окклюзионных контактов зубов справа и слева относительно центральной линии;

Критерий 4. Схожесть процентного соотношения долевого участия окклюзионных контактов зубов правой и левой стороны;

Критерий 5. Относительная прямолинейность вектора суммарной нагрузки. Вектор суммарной нагрузки начинается, в области зубов фронтального отдела и заканчивается в центральной зоне, проецируясь при этом на срединный небный шов;

Критерий 6. Время формирования максимального межбугоркового контакта не должно превышать 0.3 секунды;

Критерий 7. График отражающий изменение максимальной силы сжатия датчика должен быть похож на букву "П", где восходящая и нисходящая части графика, это смыкание и размыкание зубов, а соединяющая их части, это максимальное волевое сжатие зубов;

Частота выявления наличия на окклюзиограмме одиночных симметричных превалирующих по силе физиологичных контактов, в области моляров представлена на рис. 1.

35

число

обследованных

л 1-я группа

■ II-я группа

О

Симметричность контактов

Несимметричность Контактов

Рис.1. Сравнительная диаграмма по критерию №1 Среди обследованных первой группы, у всех присутствовали признаки критерия №1, в то время, как во второй группе только у 17. У остальных 13 добровольцев, встречались различные варианты несимметрично расположенных контактов, или одностороннее их расположение, что можно объяснить полным или частичным перераспределением жевательной нагрузки.

Наличие множественных контактов, преимущественно синего цвета, равномерно распределенных по всей дуге, увеличивающихся по высоте от передних к задним зубам, выявлено у представителей первой группы в 29 случаях, в то время как во второй группе только у каждого третьего из обследованных (рис. 2).

35

Число

обследованных

зо

2

20

15

■ 1-я группа

■ 11-я группа

10

5

0

Равномерность физиологичных контактов

Неравномерность физиологичных контактов

Полученные результаты мы объясняем тем, что после утраты зуба, происходит перераспределение в последовательности смыкания каждого зуба в отдельности, и нейромышечный аппарат, с точки зрения функциональной ценности, перенастраивается к новым условиям. С той стороны, где зубной ряд сохраняет свою целостность имеется равномерная сила смыкания зубов, в то время как с другой стороны, происходит прерывание равномерного силового участия.

Анализируя значения третьего критерия, мы установили, что равномерность процентного участия зубов справа и слева относительно центральной линии в первой группе выявлена у 16 человек с разницей долевого участия более 5%, а во второй группе у 23 человек (рис 3).

Число

обслэдован-

Я 1-51 груЛЛЗ

■ Н-я группа

Равномерность Неравномерность

продеил-ого участия процентного участи? оьклюзионных пар о<нл оэионнь х гаэ

Рис.3. Сравнительная диаграмма по критерию №3 Проанализировав оклюзиограммы обследованных добровольцев с нарушением процентного участия окклюзионных контактов зубов антагонистов по сторонам, мы пришли к заключению о том, что это несоответствие у обследованных первой группы возникает только из-за разницы в площади контактов, возникающих между зубами антагонистами, тогда как во второй группе на этот критерий влияет также разница в силовом компоненте.

Схожесть процентного соотношения долевого участия окклюзионных контактов зубов правой и левой стороны в первой группе отмечена нами у

всех исследуемых, в то время, как во второй группе только у трети исследованных (рис. 4).

Рис.4. Сравнительная диаграмма по критерию №4 У обследованных первой группы выявлено процентное различие в долевом участии окклюзионных контактов одноименных зубов с разных сторон, которое нивелируется за счет целостности зубочелюстной системы и её компенсационных механизмов. В то время как у обследованных второй группы признаки дисгармоничности окклюзии (разница долевого участия более 10%) сохраняются у подавляющего большинства добровольцев.

По полученным нами результатам, отклонение от прямолинейного направления вектора суммарной нагрузки встречалось у 15 человек и только во второй группе (рис 5).

Причем у подавляющего большинства, вектор пересекал центральную линию небной мишени по диагонали, начинаясь со стороны отсутствующего контакта между премолярами и заканчиваясь в области противоположной жевательной стороны. Это явление можно объяснить более ранним смыканием зубов на стороне отсутствующего премоляра.

Время формирования максимального межбугоркового контакта превышало 0.3 сек. только у 2 обследованных из второй группы (рис. 6).

__

30

Число 25 -

обследован-

ных 20 - ~---—_

15 —— _________ * я 1-я группа

■ 11-я группа

10 " - —_

5 £ •

0 ^--- /

ДОН Н ГРК — /

Более 0.3 сек.

Рис.6. Сравнительная диаграмма по критерию № 6.

Выявленный факт свидетельствует о том, что отсутствие контакта между премолярами редко приводит к декомпенсации активности жевательных мышц.

Анализируя результаты обследования по критерию №7 в первой группе у 2 человек было увеличено время формирования максимальных межбугорковых контактов, что отразилось на восходящей части графика изменения максимальной силы сжатия датчика на окклюзиограмме (рис 7).

Рис.7. Сравнительная диаграмма по критерию №7.

Подобную картину можно связать с наличием более выраженной компенсационной кривой Шпее и более выраженного вертикального компонента морфологии элементов жевательной поверхности. У остальных 28 участников исследования график имел физиологическое отображение в виде развернутой буквы «П». Во второй группе график изменения максимальной силы сжатия датчика на окклюзиограмме у всех обследованных имел физиологическое отображение в виде развернутой буквы «П», однако, у 9 человек его горизонтальная часть имела синусоидальную форму, что может свидетельствовать о затруднении пациентом, удерживать датчик с равномерным усилием.

• Исследование показателей БЭП жевательных мышц, в состоянии

физиологического покоя и максимального волевого сжатия, полученных с помощью электромиографа Bio EMG III, показало различные результаты у обследуемых первой и второй группы.

>-исло

обследованных 8 СОСТОЯНИИ физиологического гокся

11-я группа ■ 2-я группа

Рис.8. Частота нормальных и повышенных значений БЭП мышц ЧЛО в состоянии физиологического покоя у обследованных 1 и 2 групп. Среди обследованных второй группы нами выявлено превышение БЭП в состоянии физиологического покоя в височной мышце у 5 человек, а в жевательной, соответственно, у 7 (рис 8).

У 13 человек этой же группы нами было выявлено снижение показателей симметрии между жевательными мышцами в состоянии физиологического покоя (рис. 9).

Число обслсдооом

нын

симметрия

Норма

Дисбаланс

Рис.9. Частота нарушения симметрии функции жевательных мышц в состоянии физиологического покоя у обследованных 1 и 2 групп.

Анализ показателей симметрии и синергии в пробе с максимальным волевым сжатием показал, что благодаря разнонаправленности работы жевательных мышц, происходит правильное позиционирование межбугорковых контактов, а также постоянный поиск наиболее стабильного положения, если эти контакты становятся не физиологичными. Показатели синергии имеют связь с показателями симметрии. В случае нарушения показателей симметрии, в качестве компенсационного механизма, начинают изменяться показатели синергии. Низкие показатели синергии с обеих сторон, на фоне физиологичных показателей симметрии, не всегда являются патологией, а могут свидетельствовать о том, что на пути вектора тяги одной из разноименных мышц, с каждой стороны, есть более стабильная опора (рис.10).

Рис.Ю.Окклюзиограмма и ЭМГ обследованного К. Группа 1.Физиологичная картина окклюзии. Двухстороннее снижение синергии на фоне

физиологичных показателей симметрии.

Наличие одностороннего снижения синергии на фоне физиологичных показателей симметрии, можно расценивать как механизм физиологической компенсации, потому как, не всегда количество межбугорковых контактов и их площадь совпадают на обеих сторонах челюстей, что является одним из

главнейших критериев для жевательных мышц при выборе ими развиваемого усилия (рис 11).

Рис.11. Окклюзиограмма и ЭМГ обследованного Е. Группа 1.Физиологичная картина окклюзии. Одностороннее снижение синергии на фоне физиологичных показателей симметрии.

Таким образом, по нашему мнению, синергия, являясь показателем физиологичного состояния нейромышечного аппарата, может выступать дополнительным критерием в оценке степени компенсации или декомпенсации мышечного компонента окклюзии. Можно сделать предположение, что синергия - это физиологичный механизм, позволяющий уравнивать по силе разновекторное взаимодействие собственно жевательной и височной мышц.

Полученные результаты систематизированы в виде таблицы для сравнительной оценки между группами показателей симметричности работы жевательных мышц в состоянии максимального волевого сжатия (таб. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости показателей симметрии и синергии функции мышц ЧЛО у обследованных обеих групп при максимальном волевом сжатии, %

Группа Норма Дисбаланс

Первая группа (п=30) Симметрия МТ ММ МТ ММ

100 100 0 0

Синергия к ь к ь

86 76 14 24

Вторая группа (п=30) Симметрия МТ ММ МТ ММ

86 30 14 70

Синергия К ь К ь

46 73 54 27

Анализ приведенных результатов позволил придти к заключению, что на потерю окклюзионного контакта между премолярами, наиболее активно реагирует собственно жевательные мышцы (р<0.05), что проявляется в виде снижения показателей симметричности их работы и, как следствие, снижает показатели их синергии с височными мышцами. • У всех обследованных лиц первой группы в процессе формирования множественных межбугорковых контактов отмечалось волнообразное изменение долевого участия зубов группы премоляров, а также показателей мышечной активности (р<0.05).

Наибольший всплеск активности исследованных жевательных мышц происходит до момента «дробления» окклюзии. Далее, когда происходит «соскальзывание» по контактным площадкам премоляров в положение максимальных межбугорковых контактов области больших коренных зубов,

отмечается снижение активности тех же мышц, особенно височных. Это можно объяснить тем, что в момент появления плотного дистально ограничивающего контакта на премолярах, височные мышцы получают информацию от ЦНС о том, что к дистальному компоненту (за который отвечает височная мышца) движения нижней челюсти, необходимо подключить вертикальный (за который в большей степени отвечает собственно жевательная мышца). Вышеупомянутые изменения, проявляются в стадии формирования максимальных межбугорковых контактов в виде превалирования биоэлектрической активности собственно жевательных мышц над височными. Несмотря на то, что из 30 обследованных у 23 лиц отмечалось в этот момент увеличение биоэлектрических потенциалов, а у 7 снижение, общая тенденция превалирования БЭП собственно жевательных мышц над височными сохранялась.

После расчета сочетанного долевого участи премоляров с зубами фронтальной группы зубов и моляров на каждой стадии формирования МБК, нами было найдено объяснение этому явлению. В момент «дробления» окклюзии, у 23 человек премоляры находились в зоне сенсорного ответа передних зубов, то есть долевого участия моляров было недостаточно для нейромышечного аппарата, чтобы начать формировать устойчивое положение МБК. В то время, как у 7-ми исследованных уже отмечалось значительное увеличения долевого участия моляров в стадии «дробления» окклюзии.

Таким образом можно сказать, что «ось дробления» окклюзии это не какая-либо виртуальная линия, пересекающая небный шов в области премоляров, а полоса, шириной в пределах окклюзионной поверхности этих двух зубов, с расположенными на ней точками окклюзионного контакта, при взаимодействии которых в различных стадиях формирования МБК и в зависимости от их топографии в границах обозначенной полосы, происходит

координация нейромышечной активности, в которой премоляры являются своеобразными «сенсорными переключателями».

Также нами был определен средний процент изменения долевого участия премоляров в промежутке от момента появления первого контакта до множественного межбугоркового смыкания, что составило 11.4 %. Согласно полученным результатам, максимальное долевое участие зубов группы премоляров у всех обследованных первой группы происходило на промежуточном этапе формирования множественных межбугорковых контактов, что в совокупности с анализом предыдущих исследований позволяет нам ввести понятие виртуальной «оси дробления» окклюзии, проходящей в области премоляров и являющейся обязательным физиологическим компонентом в формировании множественных межбугорковых контактов (центральной окклюзии).

• Во второй группе, при аналогичном исследовании мы выявили лишь 15 человек с сохраненной премолярной осью дробления. Большинство из них были с частично сохраненной окклюзионной поверхностью премоляров. У подавляющего большинства вектор суммарной нагрузки имел направление от передних зубов к задним. У остальных 50% обследованных, в результате утраты волнообразного возрастания процентного участия премоляров происходило отклонение вектора суммарной нагрузки. Его начало смещалось в сторону отсутствующего премоляра. Долевое участие премоляров изменялось по возрастающей от стороны начала вектора к стороне его окончания. А изменение мышечной активности происходило в соответствии с изменением вектора суммарной нагрузки.

Полученные нами результаты исследований показывают важную роль премоляров в физиологии формирования МБК.

ВЫВОДЫ

1) Комплексом аппаратных клинических исследований, на примере 30 добровольцев с физиологической окклюзией, убедительно доказано наличие виртуальной "оси дробления" окклюзии.

2) Изученная виртуальная "ось дробления" окклюзии проходит в области окклюзионной поверхности премоляров верхней и нижней челюстей.

3) В случае односторонней утраты морфологии окклюзионной поверхности премоляров, происходит смещение начала вектора суммарной окклюзионной нагрузки на причинную сторону.

4) Утрата морфологии окклюзионной поверхности премоляров приводит к перестройке в нейромышечном аппарате, сопровождающейся формированием новой, нефизиологичной модели функционирования зубочелюстной системы.

5) В случае полной утраты «оси дробления» окклюзии, происходит адаптационное перестроение звеньев зубочелюстной системы, которое проявляется в виде снижения показателей симметрии и синергии мышц ЧЛО, и дискоординации взаимодействия зубных рядов на всех этапах формирования множественных фиссурно-бугорковых контактов.

Практические рекомендации Утрата премоляров ведет к разбалансировке мышечного и окклюзионного равновесия и требует обязательного восстановления утраченного элемента окклюзии с учетом его физиологической особенности.

Временные зубные протезы должны выполнять не только защитную функцию, но и полноценно участвовать в окклюзионном взаимодействии.

В случае удаления премоляров по ортодонтическим показаниям, при формировании новых взаимоотношений зубных рядов требуется воссоздавать «ось дробления» окклюзии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) А.Б. Перегудов, Ступников А.А., Гареев П.Т. Роль премоляров в формировании нейромышечноокклюзионного равновесия (клинический пример). Российский стоматологический журнал 2013. №5 стр.30-31.

2) А.Б. Перегудов, Гареев П.Т. Роль премоляров в формировании нейро-мышечно-окклюзионного равновесия в возрастной группе от 18 до 30 лет. Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал), Modern Research of Social Problems, 2013,№9(29), www.sisp.nkras.ru http://journal-s.org/index.php/sisp/article/view/9201349/pdf_368

Словарь терминов и сокращений:

1. БЭП - биоэлектрический потенциал

2. ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

3. ВПО — высшего профессионального образования

4. ГБОУ - Государственное бюджетное образовательное учреждение

5. МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологический университет

6. ЭМГ - электромиография

7.МБК - максимальный межбугорковый контакт.

8. «Ось дробления» - контактные зоны на премолярах, при взаимодействии которых в различных стадиях формирования МБК, происходит координация нейромышечной активности.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 344. Тираж 100 экз.