Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Роль плазменного и клеточного фибринолиза в прогнозе клинического течения и исходов острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у новорожденных и детей грудного возраста

■ ;; ^ ? Ленинградский ордена Трудового Красного Знгш.яы педиатрический медицинский институт

На правах рунглшоп

АБСПИКА Татьяна Борисовна

ршь пламенного и ю1етсчн0г0 й1бр1шшиза в прогнозе клинического течения и исходов острого гематогенного остеомиелита дшшх трушлтнх коош

у новорожденных и детей грудного возраста

14.00.35. Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград,1991

i i;ora выполнена в Свердловском ордена Трудового Красного Зпомчии медицинском институте и в Ленинградском ордена Труцавого Красного Знамени педиатрическом медицинском институте

Научный руководитель: ччои-корреспондент АМН СССР, лауреат Государственной премии ОССГ, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Баиров

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Н.Н.Кузнецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.Н.Григович доктор медицинских наук, профессор Э.К.Цнбулькин

Ведущее учереждение: ПЙосковский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится 1991г

на заседании специализированного Ученого Совета к при Ленинградском государственном педиатрическом медицинском институте /194100, Ленинград, ул. Литовская, 2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЛПМИ

Ученый секретарь Совета, кандидат медицинских наук

И.А.Комиссаров

АКТУАЛЬНОСТЬ ЛРОЕКШЫ. ОстриЙ гематогенный остеомиелит /ОГО/, пи-длется тяжелым гнойным заболеваний«, вызывающим кекротнческоо поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости и близлежащего сустава, а также характеризующееся септическими осложнениями, ведущими к нарушашш фунйиш жизненно ъатшх органов.

Неустанное внимание, которое удаляют детские хирурги данному заболеванию, объясняется трудностями ранной диагностики, полиморфизмом клинических сиилтоиов, изменением вида и антийпотико-устойчивостн возбудителей, поиском новых путей лечения и профилактики осложнений /В.М.Державин, Г965, А.А.Дикова, 0.Я.Колосов, 1974, Д.В.Гаричева, 1982, W'alc/voatt ,.1975, 1985 и др./.

"Среди детей, больных ОГО, дети до I года составляют 32-54,3 % /Л.Н.Дирдовская, 1969, Г.В.Гайно, 1984/, а новорожденные - 4,86,2 % /Е.И.Голбан, Е.С.Матвеева, 1977/. Поражение длинных трус5~

О

чатах костей у новорожденных составляет 11-34,2 % /М.А.Барская, 1982, П.И.Прохоренко, 1983/, септические осложнения развиваются в 43,1-71,9 % /В.В.Гайн о соавт., 1ЭВ5,Н.Н.Лисянская с соавт., 1982/.

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении ОГО,

о

по-прежнему остается высокой летальность новорожденных - 2,4-9,2/t /Г.М.Боян, 1984, М.Мягя с соавт., 1985, WessGees , 1985/и инвалидность детей с последствиями ОГО - 6,7-56,4 % /Г.М.Боян, 1981, И.В.Гайко, IS84/.

Работы, посвященные основному, до конца не изученному механизму остеонекроза, преимущественно указывают на ведущую роль виутрасосудистнх изменений в патогенезе остеомиелита /В.Г.Плеш-ков, 1977, И.В.Нерсесявд, ЗЭ82, М,А.Барская, 1982, Ituut^ f 1959, 1961, 19»~9. и др./. Исследованиям! ряда авто ¡»в доказано наличие шраъошшх расстройств в системе гвмостязя у ногюрощцешшх

з

о гиойно-оентичвекями заболеваниями /Н.П.Шабшгов, 1982, В.В.Дмит-раев, 1981-1990, О.С.Мииарев, 1982, 1939, Т.О.Ьрусонцова, 1985/. Однако, в литературе уделено недостаточно внимания изучению роли протпвосвергываюдей системы крови.

Пусковым механизмом многих патологических процессов в организме служит ограннчесшшй протеолиз, разновидностью которого является гуморальный фибранолиз н ряд внутриклеточных ферментативно управляемых реакций. Нарушение в системе.: протелназа - ингибитор индуцирует целый каскад катаболячвскях реакций, в том числе, распространенную деструкцию костного катрикса /Л.А.Локшша, В.Н.Орехович, Н.И.Соловьева, 198?, ^/Уь^Н ч/, , 1986/.

Способность клетки вырабатывать прокоаГулянтные и фабриноди-тичвские субсталгия является важной адаптивно-приспоообителъной реакцией данокуклеаров и нейрофалов. Наработка этих внутриклеточных субстратов и их катаболизм при прочих равных условиях наряду о кининовой, сишато-адреиалоБой,. иммунной системами определяет фазнооть течения воспалительного процесса и его иоход /Й.В.Нес-, герова, 1989, А.Н.Маянский, Д.Н.Шшнский, 1989, Я.Н.Шойхет с соавт., 1991/. ..''•■

-В свете вышеизложенного представляется актуальным изучите' и проанализировать состояние плазменного и клеточного протеолнза-фабренолиза, их взаимовлияние в динамике патологического процесса у новоровденкых с ОГО'длинных трубчатых костей.

ЦЕЖЬ РАБОТЫ. Раскрыть закономерности течения ОГО длинных трубчатых костей у новорожденных и детей грудного возраста в свете выявленных изменений в системе агрегатного состояния крови и разработать метода лечения и реабилитации, направленные на профилактику развития осложнений.

ЗАДАЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ. I. Изучить особенности клинического течения. ОГО у новорожденных и детей грудного возраста в зависимости от

ареморбцдкого фона, ввда возбудителя я его чуЕотвнтвлшоотн к антибиотикам.

2. Исследовать состояние плазмонного и клеточного фмбранолп--за в динамике патологического процесса и доказать их прогностическое значение.

* 3, В свете выявленных изменений разработать комгаекснуа тори-пню, направленную на коррекцию выявленных нарушений в система гемостаза.

4. Разработать,метода этапной даслдасеризадии и реабилитация, направленные на профилактику формирования ортопедических осложие-кий, ведущих к инвалидности детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование сос-т-оянля плазменного и клеточного фийрияолиза у новоровденга/х и детей грудного возраста с ОГО в динамике патологического процесса, и определена зависимость показателе^ от прешрбвдного $она, формы и фазы заболевания; что позволяло прогнозировать течение острофазного процесса, вероятность формирования осложнений. Определена индивидуальная степень "полома" системы регуляции агрегатного состояния крови у новороздешшх о ОГО. Выявленная высокая чувствительность показателей .плазменного и клеточного фябринолаза

о

свидетельствует о большой клинической значимости выбранных тестов для определения глубины расстройств гемостаза. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана система тестов, позволяющая прогнозировать формирование вторичных пивмических очагов, исход заболевания. Предложены критерии диагностики тяжести эндотоксико-34. а также лабораторные критерии эффективности зкстракорпорашшх методов детоксикации. Предложен дяфЗзеренцированный подход к методом санации гнойного очага, новой метод лечения гнойных артритов. Разработана этапная программа реабилитации больных с последствпя-

ми ОГО, позволяющая снизить уровень инвалидности детей, с 37,0 % до 32,9 %. • ;

РЕАЛИЗАЦИИ РАБОТЫ. Результата исследования внедрены в практику роботы отделения хирургии новорожденных областной клинической больница г.Сведаловека, областного детского консультативного центра. Оформлено и внедрено I рационализаторское предложение, ЛДРОЕМЩ РАБОТЫ. Основные положения и швода доложены на конференциях молодых ученых Свердловского государственного медицинского института /1936, 1987/, заседаниях научных обществ детских врачей и хирургов Свердловской области /1987, 1990/, заседаниях проблемой комиссии Ленинградского, педиатрического медицинского института /1980/, По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Библиография включает 153 источника отечественной и 94 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 14 рисунками, 3 фотографиями, II выпискам! из историй болезней.

ПОЛОЖЕНИЯ, Ш0С31ШЕ НА ЗАЩИТУ. I. Отягощенное течение, внутриутробного периода, интраналкнне травмы, инфицирование новорожденных щщ водит к более тяжелому и продолжительному течению ОГО длинных тщбчатых костей у новорожденных и.детей грудного возраста.

2. При ОГО у новорожденных найдены выраженные нарушения в плазменном и лейкоцитарном звеньях гемостаза и фибринолиза в виде сяиеркоагуляцяи, высоко активированногофибринолиза, повышения прокоагулянтной активности мононуклеаров и фибринолитичеокой активности .нейтрофилов.

3. Выраженность указанных изменений зависит от клинической (|чрмн ОГО, тякестн его течения, {[азы заболевания, связана о ос-

локненним .течением пре- и кнтраналыюго периодов.

4. Сохраняющаяся высокая активность фибршодиза н динамики патологического процесса является црогностипосзш-нвблигопрня-тго!!.'. параметром, связана с развитием пиемичоскнх о ело »¡они Я и нгоггег;-сируюцей деструкцией костного матрикса,

\ 5.• Реабилитация детей доляяа начинаться в острый период заболевания и продолг-яться до полного выздоровления ребенка боа ограничений по времени. Прогрей/я реабилитации долша включать метода медикаментозной терапии и немедикаментозные метода, направлению на улучшение микроциркуляции.

' ШТЕРНАМ И МЕТОДЫ ИССВДОВАИИЯ Для решения "поставленных, задач Сило проведено клиническое обследование 234 детей грудного возраста, находившихся на лечении в детских хирургических стационарах г.Свердловска и г.Ленинграда. 83 детям проведено комплексное исследование состояния системы гемостаза, плазменного и клеточного фибринодиза. 52 ребенка обследованы в динамике триады, 21 - дважды. 64 ребенка била новорож-дешшш, 9 - грудного возраста. Контрольную группу составили 10 здоровых ново рожденных. .

Всём детям проведено клинико-лабораторноо обследование, втиш-

о

чающее общий анализ крови, моча, гематокрнт, определение общего белка сыворотки бяурэтаношм методом, концентрация билирубина по методу Евдрашика в модификации, концентрации остаточного азота л мочевины, протеинограмма. Все дети о б с.чед о ванн клинически, всем проведено ренгенографачекое исследование пораженных сегментов конечности на 6-7, 12, 17-21 сутки от начала заболевания. Часта детей проведено исследование кала на дисбактерпоа, исследование иммуноглобулинов по методу ТПапын;. Всем детям при поступлении в стационар .проводилось бактериологическое исследование крова, гноя, кала .и' моча.

■ 7

Гемостазиологическое исследование) проводилось на базе лаборатории гемостаза областной детской больницы г.Свердловска по следующим тестам: подсчет количества тромбоцитов методом фазово-контрастноЯ микроскопии по Д&^концентрации Фибриногена

по Р.Л.Рутберг, протромбиновое время по Quick в модификации В.Н.Туголукова, протаминсулыТатный тест - по Lift»в мо_ дификации В.Г.Лычзва, этаноловый - по GodaZ- в модификации В.Г.Лычева, тромбоэластографическое исследование на аппарате ГКГМ-02, время эуглобуляноього лизиса по ^pvt/o^i^y в ыода^и-кации В.П.Балудц, фкбринолитическая активность плазмы методом . лизиса фмбринового геля по Jsltrf-M^^rtz в модификации В.Н.Коваленко , фибршолиз цельной крови по И.К.Слобожанкиной в модификации Г.Я.Левина. Прокоагуляптная и фибринолитическая активность лейкоцитов оценивали по методу И.С.Подосинннкова. Наряду с общепризнанными методами для оценки тяжести эндотоксикоза проводили рефрактометрическое исследование цигральной плазмы на рефрактометре РФ-454-Б. Показатель преломления измеряли после добавления g -аминокалроковой кислоты. Для оценки антипротеазной активности сравнивали показатели преломления и показатель А .

Статистическая обработка мате риала проведена по методу вариационной статистики с определением средних величин М, ошибки средней m, квадратичного отклонения & . Показатель достоверности отличий находили по критерию Стъюдента, достоверными считали данные при р 0,05. Многофакторный корреляционный анализ проведен на ЭВМ EC-J.022.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализа анамнеза у 234 женщин, дети которых заболели ОГО, был выявлено наличие хронических очагов инфекции /28 %( с преимущественной локализацией этих очагов в мочевой или половой сфере, обострение хронических заболеваний в период настоящей беременности

в

/13,9 %/, поздние гастозы /31,4 %/, вирусные инфекции второй половины беременности /19,8 %/, патологическое течение родов /23,5 %/', способствующие срыву нейро-гуморальной регуляции новорожденных в период адаптации детей в перинатальный период жизни.

. Для развития септического процесса необходимо било наличие неско'лышх факторов риска как со стороны матари, так л со стороны ребенка. При анализе преморбядного фона было отмечено внутриутробное инфицирование /7,69 $/, задержка внутриутробного развития /4,3 $/, острая гипоксия в родах /6,4 $/, малая гнойная инфекция /11,1 $/. 6? /29?/ детей получали лечение по поводу пост-гипоксической энцефалопатии.

Возбудителем ОГО в 50,6$ был золотистый стафилококк, в 20,5%-грамотрицательная флора. Ассоциации золотистого стафилококка и грамотрицательной флоры отмечены у 13 /7,8 %[ больный. При сравнении результатов бактериологического исследования в различных географических зонах /г.Ленинград и г.Свердловск/ золотистый стафилококк в монокультуре вшшлен в 30,7$ и 19,8$ соответственно, грамотрицательная флора - 6,6$ и 13,8$.

Одним из факторов, влияющих на тяжесть течения и исход заболевания, является своевременная диагностика. Лишь 73 /31,2$/ ребенка поступили в хирургический стационар в раиние сроки, тл. в перше три дня от начала заболевания. При этом имело место несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью /7,6$/, диагностические и тактические ошибки медицинских работников /16,7$/. 5 детей поступили в хирургический стационар в крайне тяжелом состоянии, с явлениякш токсико-бактериального шока, 122 . /52,2$/- в тяжелом состоянии, 90 /38,5%/ в состоянии средней тяжести. В момент поступления у 152 /64,9$/детей имелись местные осложнения в виде параартикулярных флегмон /Ю,6В$/, межмкшечннх флегмон /4.7$/, патологического вывиха бедра /11,1$/.

Руководствуясь классификацией Г.А.Баирова, /1983/, выделяли Форш заболевания; токсико-септяческую и ме'стноочаговуго. С моотноо'пговой формой наблюдали III детей, с токсико-сеПтдческой-1йЗ. Iiри атом у 9?' /70,6^/ имелись пиемичеркие очаги в другие ор~ ггиш, л том числе, у 29 /12,\%/ - в другие кости. - ,

У детей с местноочаговой формой ОГО .отягоценность премор-бидного фона в виде пре-и пнтранальной патологии оказывала влияние на тяжесть интоксикационного синдрома. У этих детей достоверно чаще развивалась лихорадка,•расстройства гемодинамики и гепа-токегвлкя. Также у них чаще формировались параартикулярные • флегмоны.

Если у детей с местноочаговой формой отягощенность фона отмечена лишь у 5д'?4%, то у детей с токсико-септической формой отя-

\ •

гощенностъ фона зарегистрирована у 86%. Влияние внутриутробных.' н ннтранатальных факторов более значимо. Так, лихорадочный период был в 2 раза продолжительнее, эвдотоксикоз сопровождался симптомами поллорганной недостаточности. В 9 раз чаще у детей с отяго-ЧонкнМ фоном формировались пиемическяе очаги в других органах. У детей, перенесших острую гипоксию в.родах отмечалось затяжное течение септического процесса, длительное, медленное течение ре-царэтивних процессов. В этой группа детей в 2 раза чаще отмечались неблагоприятные исходы, в том числе и летальные.

Остеомиелит грамотрлцательной этиологии протекал более тяжело у новорожденных, в большинстве случаев вызывая формирование токсико-септической форда ОГО, и сопровождался высокой и продолжительной лихорадкой, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, нарушением детоксикационной и белоксинтезирующей й'унк"ий печеия, эксикоеом, геморрагической сыпью,.. J№> у 8 большие розвивалксь местные осложнения в виде флегмон. " •'

При» остеомиелите, вызванном золотистым стафилококком, токсикоз бил моаое выражен, отмечалось более частое формирование ше-

мических очагов,: в'2 раза чаще появлялись параартикулярные и •мэжмншечнпе флегмоны.

При анализе гемостазиограмм учитывали преморбидинй фон, сро-

- * ' - * г

ки' посту1шения:в хирургический стационар, .форму заболевания и степень, распростраденноёти деструктивных Изменений в кости. При проведении многофакторного анализа плазменного и клеточного гемостаза и фибринолиза были выявлены достоверные отличия у детей с различными формами ОГО.

Пра местноочаговой форма была зарегистрирована избыточная тромбинемия, выражающаяся в достоверных показателях тромбоэлаето-граммы /ч=675+4-9,8 сек, к=105+15 сек, ;,1а=68,Т+3,Г^Р^ 0,05/, активности протромбинового комплекса, гиперфибриногенемии, тромбо-цитозе. в 10,25? отмечены положительные тесты ка выявление продуктов паракоагуляции. Тосты, характеризующие плазменный фибринолиз, не имели достоверных статистических отличий от таковых у детей контрольной группы, хотя тенденция к активации прослеживается по времени эуглобулинового лизиса /69,4+1,9 шя, р ¿0,05/, увеличение площадей лизиса' фибриношх пластин эуглобулиновой фракцией /47,872,7, р ¿ 0,05/ и 'плазмой /255,1+13,6/.

7 детей с иестноочаговой формой, имевших осложненный премор-бидный фон, более поздними сроками диагностики, отмечалась болев выраженная активация фибринолиза, оцениЬая которую по времега эуглобулинового лизиса и по методикам мы гарипшй к вы-

воду о повышении фибринолитической активности и плазмы, и цельной крови.

Прокоагуллнтная активность мононуклеаров и фибринолитичнокая активность нейтрофплов были чначительно достоверно повышены /р ¿. 0,001/. Вероятно, закономерным я&чпется ранний ответ клот^чних структур яа появление активаторов микробного происхоидошп.

В динамике у детей с мостточаговой рормой ОГО нпблвдплпс!.

и

нормализация показателей гемостазиограмлг: по большинству изучаешь характеристик. Однако, темпы нормализации у детей с неослок-ненннм и отягощенным преморбидным фоном были различны: у детей с благоприятным фоном нормализация показателей отмечена на 7-10 дань пребывания в стационаре, у детей с осложненным фоном - дашь к .15-21 дню.

При ток:сико-септической форме ОГО гемореологические изменения углублялись и носили черты максимально дисрегуляторной гемостазио-патии. У этих больных, 8ь/». которых имели отягощенный преморбидный фон, били тромбоцитов, снижение активности промтромбинового комплекса, гиперфнбриногенемия, структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, которая в тякелых случаях сменилась фазой потребления ДВС-сивдрома: тромбицитопенией, гипофибриногенешюй, резко сниженными показателями ПТ;1, структурной и хронометрической гипокоа-гуляцией. В 76,9$ у этих больных выявлены продукты паракоагуляции-маркеры высокой тромбопл&ин-тромбинеши.

В отличие от местноочаговой формы, все показатели фибриноли-тической активности были достоверны повышены как по сравнении с контрольной группой, так и по сравнению с местноочаговой формой. В данном случав фибринолитическая система утрачивала свое адаптив-но-присиособительное значение и становилась активным участником патологического процесса. Однако, и в характеристиках фибринолиза у этих детей отмечалась "мозаичность" показателей. У большинства детей выражено повышение фабринолитической активности, как в плазменном, так и в нейтрофшшюм звене, выражавшееся в укорочении времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы /52,1+3,7 мин, р ¿. 0,05/ увеличении площади лизиса фибриновых. пластан эутлобули-новой фракцией /74,8+2,С ш?, р ¿-0,05/, в том числе и на прогретых чашках /304,6+1366 мм2, р ¿.0,05/, также и при стимуляции стрептазой /975,4+23,7 мм2, р ¿.С,05/. Отмечено повышение актив-

яости ферментативного и неферменгативного фпбринолиза.

Но под налшм наблюдением находилась малочисленная группа больных /6 детей/, у которых в острый период отмечалось угнетение фибринолиза по большинству изучаемых характеристик. Нейтро-■ фильный фибрлнолпз был незначительно активирован, но иногда находился в пределах нормы. Или наблодалось нетипичное "гнездчатое" формирование зон лизиса фибринового геля. Выраженная степень дис-регуляции всех систем проявлялась у зтих детей в виде дыхательных расстройств, диспептических явлений, снижении физиологических рефлексов новорожденного, даже таких жизненно важных, как сосательный и глотательный, дисрегуляции сосудистого тонуса в виде стойкой "мрдморности" кожи и ограниченных цианозов.

Динамика изменений гемостазиогрвмми у детей о токсико-септи-ческой формой была следующей.

У детей с неосложненным фоном при своевременно начатой тера-. пии отмечалось снижение щсла тромбоцитов, уменьшение ковдентра-ции фибриногена, исчезновение продуктов паракоагуляции,нормализация показателей протромбинового комплекса, ослабление напряжения в тромбиновой и плазминоген-плазминовой системе. Хотя явления структурной и хронометрической гиперкоагуляции еще имели место.

У 24 /38,1$/ детей с отягощенным лреморбиднум фоном, поступавших в хирургический стационар в поздние.сроки от начала заболевания с осложнения?® в виде параартикулярных фяегмон, после проведения интенсивного лечения наступала стабилизация показателей плазменного и лейкоцитарного гемостаза, снижалась степень тромби-немии, но сохранялась высокая активность Дибринолиза. Применение методов экстракорпоральной детоксикацид на короткий период сникало тромби новую и йлазминовую активность. Нарастание фибринолитичоской активности, повышение прокоагулянтной и фибринолитичзской активности лейкоцитов, найтрофилов, совпадало с новой волной септицо-

(Ъ

(.щи, формированием вторичного пиемического очага. Это позволило.', применять данный тест для определения прогноза клинического течения и развития ближайших осложнений. , -

В группе I аиболее тяжелых больных, у которых в острый' период отмечалось угнетение фибринолитической активности, после проведе- . ния экстракорпоральной детоксикацяи наступала нормализация реактивности в виде типичной симпатогонической реакции гиперкоагуля-ции-гиперфибринолиза. После этого состояние больных стабилизировалось, но далее протекало длительно, было вялотекущим. •

Нормализации показателей фибринолитической активности у де-, тей с токсико-септической формой не отмечено даве через 30-35 -дней, но у абсолютного большинства больных зарегистрировано ■ достоверное снижение фибринолитической активности плазмы и нойтро-

г • *

фильного фдбринолпза. Время ауглобулинового лизиса достоверно увеличивается /75,5+1,7 шн, р 0,05/, уменьшаются площади лизиса фибринового геля э.углобулиновой фракцией /55,9+2,6 т?, р ¿. 0,05/, на прогретых чашках /33,2+0,9 мм2/ и при стимуляции стрептазой /406,4+0,5 мм*\ р£0,05/.

Прослеживается завасимоогь между активностью нейтрофилыгаго фибршолиза и степенью деструкции кости, распространением остео-пороза у новорожденных с остеомиелитом. У детей с адекватно фор- л мкруюшимся свертывающим потенциалом или быстрой нормализацией в равновесии свертывающей и протиш свертывающей- систем развивались незначительные изменения в структуре кости, ила их не зарегистрировано ренгенологически совсем. У детей с длительно сохраняющейся высокой фибринолитической активностью, особенно неЗтрофилъного фибринолиза, развивались обширные гнойно-некротические очаги, а также формировались патологические вывихи и тодшвихи, связанные с разруишкзу, коллагеновых структур костного матрикса, внутрисус-тав1шх и о коХо суставных образований.

Основываясь на выявлениях изменениях прокоагуллнтной и фиб-, риколитической активности гуморальных и клеточных элементов гемостаза, в терапию помимо активной дзгоксикации включали- интракор-. поральные методы коррекции - штякоагулянтыи ингибитсуы прбтеаз.

„Детям с местноочаговой формой ОГО,о учитывая незначительные -изменения фнбринолдтачеспой активности, назначали ингибитор! про-теаз путем введения в очаг: интрааргакуяярноа введение контрякала в суточной дозе, что. позволило снизить число 'осложнений'на 4,2 Детлм с токсико-септической формой ОГО назначали системное введете контракала из рассчота 1000 ЕД/кг/сут. При прогрессиро-'вашш гиперплазминвмии, геморрагическом синдроме, если состояние ребенка было тяжелым, дозу увеличивали до 3000 ЦД/кг/сут. У некоторых детей .применяли: и -системное, й местное введение контрикала.'

Реабилитация детей определялась периодами 'заболевания и была направлена на адекватное восстановление функций и структур органов, пострадавших при ОГО. ■ ' ■

Первый период реабилитации - период функционального"восстановления - проводился в 'стационаре и включал: .стимуляцию иммунитета, восстановление биоценоза книга чшка, функциональной активности по-• чени и поджелудочной ивлез'ы. С целью профилактики сокзестров начинали раннюю активацию ребенка, что улучшало мяироцирнуляцию в области пораженного сегмента кояечноста; С этой' же целью применяли препараты, улучшающие шкроцяркуляцию: никотиновую кислоту, кошиамлн, 'курантил.

Второй период - морфо-фунщиотальный, дуатшшшй, проводился после выписки больного г1я стационара амбулаторно .тремя олециалис-таш: хирургом, ортопедом, педиатром. Но этом этало'лмоцолжаап сн-ташиотераииго, стимуляцию иммунитета, эубиотикн и гопатопротекторл препарат кальция. Детям с зядертгой появления ядер окостенения назначали грязелечение, парафинотерапию, электрофорез о гоплршим

iS

что'способствовало росту новых надкосйшх сосудов. Количество неблагоприятных исходов снизилось с 37? при выписке до 32,7% после . ! , проведения 2-х летнего наблюдения. Полностью исчезли тугоподвек-* ноотъ суставов, ;онтршиури. Развитие вертлужной впадины у ряда детей способствовало центрации хорошо васкуляризированной головки бедренной кости.

Найденные изменения в клинических и лабораторных характеристиках свидетельствуют, что фибринолигическая система крови является отражением глубинных поражений организма при ОГО у новорох-декшх.Адекватная активация системы фибринолиза в ответ на разной степени выраженности гиперкоагуляцию является закономерной защатно-нриспособителькой реакцией. Но каковы механизмы регуляции, пх сохранность, гибкость, таковы и меры реакции протеазно-антипротеаз-ного комплекса, что отракается в динамике гемореологических изменений у детей о отягощенным лреморбиднкм фоном. Это и предопределяет подкод к терапии у детей с различным фоном, реактивностью, соответствующими дисметаболкческиш-нарушениями.'

ВЫВОДЫ

1. Отягощенное течение внутриутробного и интраналыюго неводов приводит к более тяжелому течении ОГО в виде токсико-септичес-ких форы, а такке увеличивает продолжительность заболевания.

2. Гешреологические изменения, отражающие механизмрегуляции, меотноочаговой форме ОГО зарегистрированы в виде гиперкоагуляции и адекватно активированного фабринолиза, нормализующегося в динамике патологического процесса .при проведении коштлексной терапии.

3. При токсико-септичёскойформе ОГО отмечается максимальный дисбаланс в виде дисрегуляторной гешстазаопатии, ДВС-сивдрома в фазе гипоркоагудяции и потребления, высоко активированного фабринолиза, а в наиболее тякелнх случаях - угнетенного.

■4. Высокая З&бршодитическая активность крова новорояденшх,

сохршшотбяся в динамике патологического процесса после проведения комплекса лечебных мероприятий, совпадает о формированием вторичных пиемпчаских очагов, усугубляет степень деструкции костной ткаял и коллагено.вых структур околосуставных образований.

-5. В зависимости от вида и степени "полома" регуляции агрегатного состояния крови при различных фордах ОГО следует индивидуально строить программу антикоагулянгкого. п антипротеашюго лечения. .

6. Профилактика инвалидности детей с последствиями ОГО долила начинаться в острый период и состоять из двухэтяпной реабилитации, вюшчающей методы ранней моторной активации и комплекс медикамен--тозной терашш, улучшающей минроциркуляцит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЬШЭДАШИ

1. Полученные наш данные позволяют применять тестн, характеризующие плазменный и нейтрофилызый фабринолиз при определении прогноза заболевания, при формировании вторичных анемических очагов

2. Данные тесты могут быть использованы при' контроле эффективности экстракорпоральной детоксикации и могут служить для определения объема и метода экстракорпоральной детоксикации.

3. Под контролем гемостазиограмш детям с ОГО необходимо проводить антикоагулянтную, антипрогеазнущ м вазоактивную терапию.

4. Диспансеризация детей о последствиями'ОГО должна проводиться тремя специалистами: хирургом, ортопедом и педиатром в течение двух лет с ежеквартальным оомотром и необходим«® методами обследования /ренгенографая, общий анцлиз крови, протеинограмма/.

СПИСОК -РАБОТ, ОДУЕЛИКОВАШШХ ПО ТЕМЕ ДЙССЕРГАЦИЙ .Г-

1. Исходи лечения острого гематогенного остеомиелита у новорок-дешшх// Внедрение результатов научных .исследований в практику здрашохранеш;.., научные исследования .и некоторые озрасли проша-лонности. Свердловск,Г983,с,135-136 /соавт.-Т.С.Киселева/. . .

2. Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста .с' послед-"

- - ' -л*- '

сшшма остеомиелита длинных трубчатых костей// Разработка ¡¡1 внедрение методов восстановления и реабилитации нарушешшх функдай и структур организма. Тезисы докладов. ..Свердловск, 1987, с.3-4.

3. Состояние системы гемостаза при остром гематогенном остеомиелите у детей раннеговозраста//Новые методы диагностики л лечения неотложных состояний в городской клинической больнице скорой медицинской помощи. Свердловск, 1985, с.70.

4. Диагностическое и прогностическое значение исследований системы гемостаза при остром гематогенном остеомиелите у новоровдек-ных//Разр ботка и использование новых.методов лечения, диагностики и профилактики. Свердловск, 1986, с.3-4.

5. Характеристики плазменного и клеточного фабринолиза в остхий период. галатогшшого остеомиелита у новорождешшх и детей грудного возраста//Гезисы докладов научао-практичаской конференции ОДКБ. Свердловск, 1989, с.18-19./Соавт.- Н.Н.Кузнецов, Г.А.Вврши-нтша, Б.ВЛудаков., ' , *

Лечение септию-шешчвски.£ форм-острого гематогенного^ остеомиелита у детей раннего возраста//Гезисы докладов X областной конференции хирургов, 1987. Свердловск, 19.87.с.79./Соавт.- Т.С.Киселева, Б. Б. Чудаков/.

7.Динамика гемостазшлогических показателей при лечении септических форм острого гематогенного остеомиелита у ноБороцценннх с применением методов вкстраг.орнохсльпой детоксчи-та$ш//Ак,гуальшо вопросы сепсиеологли. Тизисы докладов.29-51 мая 1990 г. Тбшшск, 1350,с.£€2-263/Соавт.-А.Ф.йтшков,й.Н.Пуаие)рп,1ЧА.В(?11;г>,Н41на/.