Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль пищевой сенсибилизации при атопических заболеваниях у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК: 616—053. 2056. 3+612.392

РГб ол

МУСАЕВ Каир Ахмедгаджиевич

РОЛЬ ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ ПРИ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

*-) , ( МОСКВА — 1993

/// - ( г' . > ~, ' V .

/ -¿у

Работа выполнена в Московском ордена Труд.ового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (директор—академик АМН РФ, профессор Ю. Е. Вельтищев).

Научный руководитель

— доктор медицинских наук, профессор

Г. М. ЧистякЬв; ,

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор И. В. Балаболкин;

— доктор медицинских наук В. Н. Нестеренко;

Ведущая организация

— Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится « » 199 г. в час.

на заседании Специализированного ученого совета Д. 084, 15,0] при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии I! детской хирургии Минздрава РФ (127412, Москва, ул. Талдомская, д. I. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослал «__» _199_г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук 3. К- Землянская.

ОБЩА)) ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пищевая аллергия представляет собой одну из актуальныяпроблем современной педиатрии. Следует отметить, что часто-на различных патологических состояний, обусловленных сен-сибизацией к пищевым продуктам, имеет постоянную тенденцию к нарастанию. Вместе с тем многие вопроси, касающиеся диагностики, лечения и профилактики этих состояний остаются окончательно нерешенными. Согласно клиническим наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, среди лиц с аллергическими заболеваниями более чем у 65 проц начало последних относится к раннему детскому возрасту. При этом преимущественно развитье того или иного аллергоза в своей основе имеет сенсибилизацию к алиментарным аллергенам. Имеются указания на то, что примерно у НО проц. больных с возрастом появляется толерантность к ранее непереносимым продуктам. Однако это положение основано на субъективном впечатлении, не подтвержденном конкретными объективными данными. Клинические наблюдения последних лет показывают, что умеренно выраженные проявления пищевой аллергии (строфулюс, ограниченный дер. матит) в дальнейшем нередко трансформируются в тяжелые формы поражения кожи (атопический дерматит). Кроме того, на фоне пищевой аллергии особенно при присоединении других видов сенсибилизации, могут развиваться и другие различные атопические заболевания, в том числе бронхиальная астма. Этим и определяется актуальность рассматриваемой проблемы. Нерешенным остается вопрос о сроках назначения элиминационных диет, об оценке различных медикаментозных и немедикаментозных воздействий, оказывающих положительное влияние на течение и прогноз патологического процесса. Решение данных вопросов, как мы полагаем, может быть осуществлено на основании детального анализа результатов отдаленных наблюдений за детьми с пищевой аллергией с оценкой клинических, параклинических данных, а также параметров, отражающих «аллергологический» профиль и иммунный статус больного.

Сказанное определило цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: на основании выявления роли пищевой сенсибилизации при атопических заболеваниях у детей повыспгь эффективность лечебно-профилактических мероприятий и представить объективные критерии прогноза данного вида патологии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Провести анализ клинических данных, результатов аллергологи-ческих и иммунологических исследований у детей с минимальными и

3

выраженными проявлениями пищевой аллергии.

2. Осуществить катамнестическое наблюдение за детьми с повторным проведением аллергологических и иммунологических исследовании

3. Выявить зависимость динамики клинического течения патологического процесса ог сроков соблюдения элиминационных диет, методоч медикаментозной и немедикаментозной терапии. '

4. На основании результатов отдаленных наблюдений и выявления функциональных резервов иммунной адаптации определить наиболее эф фективные воздействия при пищевой аллергии и прогнозирование фор мировапия тяжелых форм патологии а^опичсского генсза на ее фоне.

Научная нозизна. Впервые на основании анализа результатов отдаленных наблюдений за детьми с пищевой аллергией представлены объективные клинико-аллергологические и иммунологические, критерии, характеризующие динамику течения патологических процессов, обуслов. ленных алиментарной сенсибилизацией. Показано, что длительно пров> димая элиминационная диета (не менее 3—4 лег) приводит не только к состоянию клинической ремиссии, но и способствует положительны сдвигам в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Последнее заключается в снижении уровня общего иммуноглобулина Е в крови и повышении числа клеток, относящихся к супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов. Представлена значимость исследований резервов иммунной адаптации, определяемых «ин витро» в качестве объективного контроле за эффективностью проводимой терапии. Кроме того, выявлено, что 1 и 2 типы реагирования Э-розеткообразующих клеток в ответ на стимулирующие воздействия «ин витро» (тималин, гидрокортизон, охлаждение: являются критериями благоприятного прогноза атопических заболевании, обусловленных пищевой сенсибилизацией. Научно обосновано назначение элиминационных диет как базисной терапии и недопущение поли прагмазии при различных клинических формах пищевой аллергии у д.: тей.

Приведены убедительные доказательства значения аллергологических методов исследования у детей с атопическими поражениями кожи желудочно-кишечного тракта и респираторной системы для выявления пищевой сенсибилизации.

Практическая значимость. Определен наиболее оптимальный сроь проведения элиминационных диет при пищевой аллергии у детей, состав ляющий 2 года. Представлены также объективные клинико-аллергологч. ческие и иммунологические параметры, позволяющие судить о благоприятной динамике патологического процесса, обусловленного сенсибилизацией к пищевым продуктам. Установлено, что к числу наиболее информативных показателей относятся уровень общего иммуноглобулина число Т-супрессорных лимфоцитов.

Показана целесообразность определения резервов имункой адапта ции «ин витро» для определения прогноза атопических заболеваний, связанных с пищевой сенсибилизацией.

Доказано, что назначение антигистзминных препаратов, местного лечения кожи целесообразно только при обострениях патологического процесса в качестве симптоматического лечения.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано э работ. Основные ее положения доложены на пленуме Всероссийского научного общества детских врачей (Москва, 1992 г.); на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992 г.i; на 19 Научной сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. (Москва, 1992 г.).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического отделение Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, детской поликлиники № 86 Железнодорожного района г. Москвы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах маши, лописи, содержит таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает отечественных и иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мы проанализировали 90 историй болезни детей, больных атопиче:-ким дерматитом. Из них у 50 — было только поражение кожи, в вид-» экземы или нейродермита, у 21 ребенка атонический дерматит сочетался с атопическнм гастродуоденитом, у 12 — с отеками Квинке и крапивницей, у 7 — с атопическнм бронхитом. Для решения цели и задач исследования мы выбрали только тех детей, у которых отмечалась сенсибилизация исключительно к пищевым продуктам, не сочетавшаяся с ги-перчувствителыюстыо к бытовым, пыльцевым и другим видам аллергенов. Таких больных было 65, что составило 72 проц. от числа детей с моно- и полиорганными проявлениями атопии, обусловленными полива лентной сенсибилизацией. Таким образом, под нашим наблюдением находилось 65 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Мальчиков было 2ó, девочек 40. Атопическим дерматитом болело 37 детей, одновременна атоническим дерматитом, отеком Квинке и крапивницей — 8 детей. У 17 больных отмечались атопический дерматит и атопический гастродуо-денчт. Атопический дерматит в сочетании с атоническим бронхитом имел место у 3 детей. У всех больных изучались анамнесимческие данные по специально разработанной нами схеме, осуществлялись длительные клинические наблюдения и специальные аллергологнческие и иммунологические исследования. Исходя из поставленных задач вся работа проводилась в три этапа. На первом этапе была проведена детальная оценка анамнеза и клинических данных на основании анализа истории болезни детей с пищевой аллергией, находившихся на стационарном лечении в клинико-диагностическом отделении института в 1986—1990 г. Основное?

внимание при этом уделяли оценке не только данных анамнеза, традиционного параклинического обследования, но и результатов аллерголо-гических, иммунологических исследований. Кроме того, учитывали динамику клинических проявлении в периоде первоначального пребывания в стационаре с выявлением эффективности проводимых методов лечения. На 2-м этапе работы проводился анализ ответов родителей на анкету опросник. Данная анкета предусматривала те вопросы, ответы на которые могли бы дать всесторонние представления о характере течений патологического процесса после выписки детей из клиники. Следует отметить, что помимо изучения присылаемых анкет, проводился тщательный опрос родителей, которые по собственному желанию приходили в клинику для специальной беседы. Непосредственные ответы родителей на дополнительно поставленные вопросы также принимались во внимание при оценке динамики патологического процесса, обусловленного пищевзи аллергией, отмечавшейся после первоначального пребывания детей в стационаре. На оосновании анализа анкет, состоявших из соответствующих ответов на поставленные вопросы, судили о необходимости повторной госпитализации в стационар для проведения клинического наблю дения в катамнезе и повторного аллергологического и иммунологического обследования. По существу, это составило 3-й этап нашей работы, про. веденной в условиях клинико-диагностического отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Данный этап также вклп. чал, помимо анализа анамнестических сведений с момента выписки из стационара до повторного поступления, тщательный клинический ос мотр, параклиническое обследование, аллергологические и иммунологи ческие исследования, аналогичные тем, которые проводились на первом этапе работы. Они заключались в определении результатов кожны> скарификационных проб с пищевыми аллергенами. При сомнительные данных кожного тестирования для выявления атопической гиперчувствительности к тому или иному аллергену проводилась реакция Праус-нитц—Кюстнера. Специальные иммунологические исследования заклю чались в определении общего, а также специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови иммуноферментным методом. Число Т-лимфоци-тов определяли с помощью методики спонтанного розеткообразования, д количество клеток, относящихся к их оупрессорной субпопуляции —тео-филлинчувствительным методом. Кроме того, определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), суммарную комплементарную активность крови. Эти исследования осуществлялись в иммуно-бактериологической лаборатории (заведующая — кандидат биологических наук Н. А. Изачик). Резерв иммунной адаптации изучали «ин ви.-ро» по методике, разработанной в лаборатории иммунологии и иммунохимии (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Д. С. Стефани) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации, совместно со старшим научным сотрудником данной лаборатории, кандидатом медицинских наук Е. А. Ружицкой.

В качестве нагрузок на Е-розеткообразующие лимфоциты «ин витро» мы использовали гидрокортизон в концентрации 7 /мл, тималнн в концентрации 10 /мл и холодовые воздействия (экспозиции при +4градд. в течение часа). Указанные нагрузки воздействуют на соответствующие рецепторы клеточных популяций, изменяя содержание в них циклических иуклеотндов. Для суждения о резервных способностях иммунокомпетенг-ных клеток осуществлялись спонтанный н нагрузочный варианты дан ных тестов. Затем высчитывался коэффициент, отражающий отношение среднеарифметического значения числа всех Е-розеткообразующих клеток в стимулированном тесте к числу такового в спонтанном.

Согласно проведенным ранее в лаборатории иммунологии и иммуно. химии исследованиям, выделяются три типа реагирования иммунокомпо-гентных клеток. При первом —коэффициент превышает значение, равное 1,1'!; при втором — его величины находятся в диапазоне 0,78—1,14. при третьем — он составляет значение менее 0,78. По мнению профессора Д. В. Стефани с соавг. (1992), 1 н 2 типы реагирования свидетельствуют о выраженных резервных возможностях иммунной системы, 6 тип — об их снижении. Если при I типе реагирования коэффициент превышает 2,0, можно говорить об истощении резервных возможностей функциональных способ:;».тел иммунокомпетевглыл клеток.

Совместно со старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук А. И. Хавкиным а лаборатории аллергодиагностики Института вакцин и сывороток имени И. И. Мечникова (руководитель—доктоу медицинских наук, профессор В. Б. Гервазиева) определяли иммуноглобулины А и Е в слюне и в желудочном соке, иммуноглобулин Е определялся иммуноферментным методом, иммуноглобулин А —методом радиальной нммунодиффузии. Эти исследования проводились на третьем этапе нашей работы.

Как I! многие другие клиницисты,-мы считали, что только длительное динамическое наблюдение за детьми с различными клиническими формами пищевой аллергии может выявить значимость последней з формировании того или иного вида патологии.

Следует отметить, что при изучении родословных было выявлено наличие отятощенности по аллергическим заболеваниям у 55 больны.-:. У этих детей ближайшие родственники страдали такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, отек Квинке, экзема, нейродермит. При сборе акушерского анамнеза оказалось, что патология беременности имела место у всех 65 матерей. У 50 из них отмечались осложнения родов (слабость родовой деятельности, быстрые или затяжные роды).

Клиническая симптоматика патологических состояний,- обусловленных пищевой аллергией, имели свон особенности. У всех больных, ка,< уже было отмечено, имел место отогшческип дерматит. Начало последнего относилось к грудному возрасту и, как правило, совпадало с введением прикорма. У 51 ребенка изменения кожи появились в трехмесяч

ном возрасте, у остальных 14 — в возрасте 4—9 месяцев. У детей раннего возраста наблюдались, главным образом, инфильтративно-экзама тозные изменения кожи с минимальной лихенификацией, но выраженным к постоянным зудам.

Клиническая картина атопического дерматита у детей всех возраст ных групп характеризовалась преобладанием выраженных и умеренно выраженных симптомов поражения кожи.

У всех больных сопутствовавшие атопическому дерматиту отеки Квинке, крапивница присоединялись спустя шесть месяцев — один год посел его выявления. Длительность заболевания отеками Квинке и кра пивнецей составляла от трех месяцев до семи лет. Гастродуодениты у детей с пищевой аллергией также имели свои особенности: у больных раннего возраста отмечалось ущание стула до 4—5 раз в сутки. Стул был разжиженным, но без патологических примесей. Дети более старшего возраста предъявляли жалобы на боли в животе, обычно возникавшие после приема пищи. При глубокой пальпации живота наблюда лась локальная болезненность в гастродуоденальной зоне. Эндоскопическая картина характеризовалась изменениями, свойственными повер?-ностному гастриту или гастродуодениту (бледность, шероховатость слизистых оболочек, отечность и сомкнутость привратника).

Аллергический бронхит характеризовался появлением сухого кашля, который через два—три дня приобретал влажный характер. При аус. культации выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы без четкой локализации.

При анализе крови у всех 65 аетей в пищевой аллергией имело место эозинофилия от 9 до 29 проц.

Обращало на себя внимание снижение числа клеток, относящихся к Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов (М±т 1!,2±2,6 проц.). Опре. делениеуровня общего сывороточного иммуноглобулина—Е у всех больных выявило его значительное повышение (от 720 до 2000МЕ). Содер жание ЦИК, а также комплементарная активность крови находились з пределах нормальных значений (ЦИК: от 0,090—0,110 усл. ед., комплементарная активность крови: Э,6—4,0 усл. ед.). Уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, также находился в пределах нормы.

При постановке кожных проб определялась повышенная чувствительность к следующим пищевым аллергенам: яйцо, рыба, молоко, цитрусовые, гречка, горох, пшено, геркулес, рис, картофель, морковь. Среди этих аллергенов наиболее часто встречались яйцо, рыба и молоко. При этом у одного и того же ребенка нередко отмечалась сенсибилизация к нескольким пищевым продуктам.

Следует подчеркнуть, что сопоставление клинической картины заболевания с результатами аллергологических проб показало, что градаци.) тяжести патоолгическот процесса со стороны кожи, его распространенность зависели как от числа пищевых аллергенов, к которым определялась повышенная чувствительность, так и от степени выраженности

ожных скарификационных гроб. А именно — у детей с поливалентно« шцевой сенсибилизацией и выраженностью кожных скарификационньи роб на три и четыре плюса агопический дерматит носил более распро-транеиный характер. Также в большей степени были выраженными ги. еремия и инфильтрация кожи, зуд отличался более упорным характе-ом. Кроме того, имела место явная зависимость клинических форм ищевой аллергии от спектра специфической сенсибилизации. Так, при очетании атопического дерматита с отеками Квинке, крапивницей илл топическим бронхитом, по данным аллергологического обследования, ыявлялась гиперчувствительность главным образом к яйцу, рыбе, мо-оку.

Оценку характера динамики течения патологического процесса мы роводили в зависимости от лечебно-профилактических мероприятии, существляемых после выписки больных из стационара. Из 65 детей 45 облюдали элиминационную диету, назначенную в зависимости от ре-ультатов аллергологического обследования. 20 больных ее не придерживались. Однако среди детей, придерживавшихся диеты, только !2 юльных получали ее в соответствии с рекомендациями, данными при ыписке из стационара. А именно — в состав их пищевого рациона не ходили комбинированные блюда, содержащие «виновные» в сенсибилн-ации продукты. 33 ребенка получали элиминационную диету только астично. Почти половина детей (30 больных) получали диету длитель-о —от одного года до трех лег. Остальные в течение короткого срока до шести месяцев). Следует подчеркнуть, что у детей, получивших трогую элиминационную диегу с полным исключением «виновных» проектов, обострения патологического процесса не отмечалось на протяжс ine всего периода ее соблюдения.

Следовательно, эти больные не нуждались в назначении какой-лиГо ерапии и, согласно сведениям, представелнным родителями, никакого 1едикаментозного лечения не получали. Однако среди этих детей трл ребенка получали указанную диету только в течение шести месяцев ¡атем родители произвольно стали ее расширять, включая в рацион пн-ания «ответственные» за сенсибилизацию продукты. Через 10—15 дш-й юсле расширения диеты возникло обострение кожного процесса в виг.е юявления гиперемии, инфильтрации на местах первоначальной ее лока-[изации.

У одного ребенка после употребления рыбы появились признаки топического бронхита (кашель, физикальные изменения в легких в ви ie сухих и разнокалиберных влажных хрипов). После приема антиги стаминных препаратоь внутрь в соответствующих возрастных дозах, отучалось улучшение состояния, однако, это улучшение не достигало топ тепени выраженности, которое отмечалось при выписке из стационара. 1етыре ребенка получали строгую элиминационную диету в течение roía, на протяжении которого обострения процесса не отмечалось. Зател юсле расширения ассортимента питания возникло обострение атопичес-

кого дерматита. Этим больным также были назначены антигистаминныс препараты с относительным терапевтическим эффектом. Пять детей получали диету с полным исключением из пищевого рациона «виновных» продуктов в течение трех лег. Эти больные на протяжении всего указанного периода переносили данную диету, легко, поскольку у них че отмечалось поливалентной сенсибилизации к пищевым продуктам. У всех этих детей имела место полная клиническая ремиссия. Таким образом, в целом динамика течения патологического процесса после выписки из стационара определялась мероприятиями, проводи мыми в домашних условиях. А именно, при соблюдении строгой элими национной диеты обострения патологического процесса, обусловленного пищевой аллергией, не было. При ее нарушении возникали обострение атонического дерматита. Кроме того, у трех детей вновь стали появ. лятьсз рецидивирующие отеки Квинке и крапивница. У одиннадцати--возобновились боли в животе. Эти дети получали почти постоянно ту или иную медикаментозную терапию, чаще всего в виде повторных курсов по 10—15 дней антигистаминных препаратов (димедрол, супрастич, перитол). В качестве местного лечения 41 ребенок получал аппликации мазей, в состав которых входили картикостероидные гормоны. Указанные терапевтические воздействия оказывали лишь временный эффект. Отмечавшееся на фоне их применения улучшение было кратковремен ным,. и при отмене антигистаминных средств и гормональных мазей во. зобновлялось обострение кожного процесса.

Через один год после выписки из стационара 38 детей были прокок, сультированы в консультативном отделении МНИИ педиатрии и детском хирургии МЗ Российской Федерации. Была вновь назначена строга.* элимииационная диета, которую 21 ребенок получал непрерывно в тече ние двух лет. 17 детей соблюдали диету, но периодически ее нарушали. Каждый раз при этом отмечалось обострение атопического дерматита, у 3 из этих детей появились боли в животе. При подобных ситуациях родители вновь обращались 31 консультативной помощью в МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации, при котором настоятельным образом рекомендовалось соблюдать строгую элиминацн онную диету. При возобновлении песледней состояние улучшалось у 1-' детей, а у 8 оставалось без изменения. При проведении повторного аллергологического обследования у этих 8 больных была выявлена, ранее не отмечавшаяся, повышенная чувствительность к аллергену из до. машней пыли. Кожная скарификационная проба с ним оказалась поло жительной на 2—3 плюса. Очевидно, присоединение бытовой сенсибили зацни сыграло отрицательную роль в течении заболевания у данных юльных.

Последнее свидетельствует о том, что иммунологическая голеран.-:ость, наступающая в отношении пищевых аллергенов под влияние».. элимннационной диеты, не является , гарантией появления иного видт сенсибилизации, в частности к домашней пыли. Иными словами,, на сме-

у пищевой может прийти бытовая аллергия. Следовательно, под вли.; ием специфических воздействий, несмотря на клиническое улучшение, е устраняется аллергическая конституция как таковая, а на фоне этой оиституцип может снова возникнуть любая форма аллергической пато югии, связанная с сенсибилизацией самыми разнообразными видами ллергенов —бытовых, пыльцевых и т. д.

Вместе с тем, на основании анализа—опросников, непосредственныч ¡есед с родителями больных детей и результатов консультативных о»;-ютров можно было констатировать, что положительная динамика в те-енне патологического процесса, обусловленного пищевой аллергией, он-оделялась соблюдением строгой элиминационной диеты.

Кроме того, большое значение имели сроки ее осуществления. ,у днничных детей положительная динамика в течение патологического [роцесса наступила при сроке соблюдения данной диеты в течение года. Эднако, согласно нашим наблюдениям, оптимальным сроком проведе [ия диетических мероприятий является два—три года. Очевидно, чтз олько в течение данного времени отсутствие постоянного антигенного аллергенного) воздействия способствует «сведению на нет» возникнове-те иммунных конфликтов, обусловленных иммуноглобулин—Е зависи-шии реакциями гиперчувствительности к пищевым аллергенам.

Следует подчеркнуть, что существенное значение имеют результаты ¡тдаленных наблюдений, аллергологическнх и иммунологических иосло-девании, проведенных через два—три года с момента выписки детей по-:ле первоначального пребывания их в клинике. У 57 детей из 65, сгра »авших различными клиническими формами пищевой аллергии, через 1ва—три года с момента начала проведения элиминационной диеты, рекомендованной при повторных консультативных осмотрах, наступала (лнническая ремиссия. Последняя сохранялась и в течение последующего года наблюдения.

Кроме того, мы провели сопоставление показателей иммунитета у 1етей с пищевой аллергией до назначения элиминационной диеты и спу ;тя два—три года от начала ее проведения. Если при первоначальном обследовании только у единичных детей показатели уровня нммуногло 5улина—Е не превышали 175 МЕ, то при повторном—максимальное его шаченне составляло всего лишь указанное выше. Согласно нашим нао-■поденпям, под влиянием элиминационной диеты увеличилась такж-.1 Г-супрессорная активность лимфоцита (М± до лечения — 11,2±2,6проц тосле —19,1 ±1,2 проц., Р < 0,05). Такие изменения иммунологических токазателей свидетельствуют о «затухании» патологического процесса ч выходе больных в стадию клинико-лабораторной ремиссии. Что каса .-тся сывороточных иммуноглобулинов А, М, -классов, циркулирую щих иммунных комплексов, комплементарной активности крови, то мы че могли констатировать существенных изменений показателей, отражу ощих их уровень в процессе длительного наблюдения.

Что касается состояния местного иммунитета (иммуноглобулин А ,

Е в слюне и желудочном сбке), го, как показали исследования, провк денные нами на третьем этапе, изменения показателей, отражающих это состояние, имели место. А именно, наблюдалось увеличение уровня им муноглобулина Е в слюне и в желудочном соке по сравнению с соогвет ствующими показателями, установленными у детей, не страдавших ато. пией (М± т иммуноглобулина Е в слюне детей с пищевой аллергией -5,0 ± 0,7 К ед/л; у детей контрольной группы —0,4 ± 05 ед л, Р < 0,001. Соответственно в желудочном соке — 2,89 ± 0,7 К ед/л и 0,8 ± 0,09, Р < 0,05). Содержание иммуноглобулинов А как в слюне, так и в же лудочном соке не выходило за пределы нормальных величин (М ± т 0,07 ± 0,02 г/л в слюне, в желудочном соке —0,5 ± 0,003 г/л).

Таким образом, на третьем этапе клинического наблюдения выяв лена высокая степень эффективности элиминационной диеты. О последнем свидетельствовали не только результаты осмотров детей в катамне-зе, но и повторного определения показателей гуморального и клеточногл звеньев иммунитета, проведенные спустя два—три года с момента первоначального поступления детей в клинику.

При проведении повторного аллергологического обследования было выявлено, что результаты положительных проб совпали с позитивными данными определения специфического иммуноглобулина Е. При этом аналогичные совпадения касались также и степени выраженности положительных аллергологических тестов как «ин виво», так и «ин витро*.

Существенный интерес представляют данные о функциональных ре зервах иммунной адаптации. Это исследование, как уже указывалось, было проведено на 3-м этапе наблюдения у 17 детей, находившихся в состоянии клинической ремиссии. У 5 из них отмечался первый тип ре. агироваиия (К—1,16±0,01, у 12—второй (К—,0,98±0,09), что указывало на выраженные функциональные резервы состояния иммунной системы. Последнее дало основание полагать, что прогноз у данные больных должен быть благоприятным. В пользу достоверности указан ного предположения свидетельствовали результаты консультационного осмотра этих 17 детей через 1 год после проведенного обследования. всех из них сохранилась стойкая клиническая ремиссия.

ВЫВОДЫ

1. У детей среди нозологических форм, обусловленных пищевой сенсибилизацией, доминирующее место занимает атопический дерматит Последний часто сочетается с атопическим гастродуоденитом, отекамн Квинке, крапивницей, реже — с атопическим поражением респираторнор системы. Пищевая сенсибилизация при атопическом дерматите в изолированной форме или сочетающемся с другими выше указанными-патологическими состояниями наблюдается у 72 проц. больных.

2. Полиморфизм клинических проявлений патологических процессов, связанных с пищевой аллергией, а также градация их тяжести определяются возрастом детей и числом аллергенов, «ответственных» за сенсибилизацию.

3. Полиорганность поражения у 17 проц. детей наблюдается при одновременном наличии специфической гиперчувствительностл к яйцу, молоку, рыбе.

4. Для всех клинических форм нищевдй аллергии характерным яв ляется закономерное для атопии увеличение уровня общего иммуноглобулина Е, снижение числа клеток, относящихся к Т-супрессорной субно-пуляцни лимфоцитов.

5. Базисной терапией всех клинических форм пищевой аллергии яр. ляется строгая длительно проводимая элиминационная диета. Под ее влиянием, наряду, с наступлением полной клинической ремиссии, отм.е чается положительная динамика со стороны показателей, отражающих иммунологическую реактивность: снижается уровень общего иммуноглобулина Е, повышается число Т-лимфоцитов - супрессоров.

6. При наличии стойкой клинической ремиссии отмечаются выражен, ные функциональные резервы иммунной системы (по данным нагрузоч ных тестов «ин витро»), что позволяет определить прогноз заболевание как благоприятный. Последнее подтверждают результаты отдаленных наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, страдающим атопическим дерматитом, отеками Квинке, крапивницей, атопическим гастродуоденитом и атопическим поражением респираторной системы, необходимо проводить аллергологическое обследование по выявлению пищевой аллергии.

2. При ее наличии необходимо назначение строгой элиминационноч диеты сроком не менее, чем на 2 года. Назначение антигистамииныч препаратов, различного рода местных воздействий показано лишь при обострении процесса в качестве методов симптоматической терапии.

3. В качестве контроля для объективной оценки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать определение иммунологи ческнх показателен: уровня иммуноглобулина Е в крови, "числа клеток, относящихся к Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов. Для определения прогноза заболевания целесообразно определение функционала ных резервов иммунитета «ин витро».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение пищевой аллергии при гастроинтестинальных аллергоза\ у детей. — Материалы 19 научной сессии Центрального научно-исследо вательекого института гастроэнтерологии: М., январь 1992 г. — С. (Соавт. Г. М. Чистяков, А. А. Чебуркин, С. Ю. Смолкин, Т. Ф. Деева)

2. Гастрит и гастродуоденит как компоненты полиорганного атогш ческого заболевания (материалы I Всероссийского съезда акушеров-п; некологов и педиатров, Челябинск, 1992 — С. 366 -367. (Соавт. С- Ю. Смолкин, А. А. Чебуркин, Г. М. Чистяков, Е. А. Соболева, Т. Ф. Деева).

3. Клинико-патологические аспекты общей аллергологии детского возраста. (Материалы 3 Объединенного съезда детских врачей и аку шеров-гинекологов Чувашской республики. Чебоксары, 1992. — Ч. I. — С. 184—185. (Соавт. С. Ю. Смолкин, Г. М. Чистякове, А. А. Чебуркин, Е.А. Соболева, Т. Ф. Деева).

4) О реабилитации детей с полиорганными атопическими заболева ниями. (Материалы пленума Всероссийского научного общества детски? врачей. М., 1992. —С. 251. Соавт. Ю. С. Смолкин, А. А. Чебуркин, Г. М Чистяков, Е. А. Соболева, Ю. П. Харченко).

5. Терапия атопических гастритов и гастродуоденитов у детей. (Материалы научно-практической конференции, г. Саратов, 1993. II раздел. -С. 91. (Соавт. А. А. Чебуркин, Г. М. Чистяков, Е.А.Соболева).